Affektív zavarok differenciáldiagnóisagyermek ésserdül korban

Affektív zavarok differenciál diagnóisa gyermek és serdül korban

Szegedi Tudományegyetem Gyermek és Ifjúságpszichiátriai Osztály Dr. Vetró Ágnes

1

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

A gyermekkori depresszió mint tünet

• Hangulat jellemz je, átmeneti állapot • Rosszkedv, szomorúság, bánat • Nem patológiás

2


DEPRESSZIÓ mint SZINDRÓMA Rosszkedv, bánat intenzív és hosszan tart Alvászavar, étvágytalanság • Rossz koncentráció képesség • Alacsony önbecsülés, b ntudat • Pszichomotoros változások • Szuicid ideációk

3


DEPRESSZIÓ mint betegség

• • • •

Ha a depresszió szindróma együttjár Specifikus etiológiával Id tartammal Prognózissal Kezelésre való reagálással

4


Az affektív zavarok osztályozása DSM-IV szerint Elnevezés

Tünetek okok

Nincs affektív z. rövid Gyász reakció <2 hó Alkalmazkodási z kezdet <3 hó

Depressziós tünet epizód

Hypoman tünet epizód

Mániás epizód

Kevert epizód

Pszichotikus AZ AZN

Ált. egészs. Pszicho Pszaktív. sz. stressz Súlyosság

± *** ***

± -

± -

-

-

-

± -

-

-

± halál *** ***

I-V -

< 1 év >1 év <2 hó TM >2 hét

*** *** 1+2 ***

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

±

-

-

-

I-V

>1 év >2 hét CTZ (cyklothymia) >1 év <2 hó TM HME (hypoman epizód) 4-7 nap BP-I (bipolaris) >7 nap

***

*** 1+4 ***

-

-

-

-

±

-

-

-

I-V

***

-

***

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

±

*** 1+3 1+4

-

-

-

-

±

±

±

*** 1+3 1+4

-

±

BP-II

>2 hét 5-7 nap

±

***

±

***

2 hét bármi

± ±

± ±

± +

± ±

< 5 nap

±

-

***

-

vége<6 hó

Depr. hangulattal Depr. zavr MNO DTZ (dysthymia) MDZ (major depr) DTZ+MDZ

SAFF (skizoaff.) Ált. egészség Pszichoaktív szer BP MNO Aff. zavar MNO

D 1+4

M ±

±

-

-

±

-

-

I-V

± ±

± ±

± ±

*** ±

***

-

I -V rapid ciklus I-V rapid ciklus ± ±

?

-

-

1+3

Nem lehet dönteni a BP MNO és a Depr. zavar MNO között

TM: Tünetmentes ***Kardinális tünet MNO:Máshol nem osztályozott Z:Zavar AZ:Affektív zavarral AZN:Affektív zavar nélkül

5


6

A major depresszió DSM-IV diagnosztikus kritériumai A következ tünetek közül legalább öt együttesen 2 héten át fennáll és funkcionális romlás észlelhet . Depressziós, diszfóriás hangulat (gyermekkorban irritábilitás is lehet) vagy kifejezett Örömtelenség és a következ tünetek közül legalább négy: Megváltozott étvágy, vagy testsúlyváltozás (s vagy q) Alvászavar Psychomotoros agitatio vagy retardatio Fáradtság, energiavesztés Feleslegesség érzése vagy er s b ntudat Koncentrációképesség csökkenése vagy határozatlanság Visszatér gondolatok a halálról, öngyilkossági gondolatok, kísérlet Nem schizophrenia, organikus (testi betegség, gyógyszer) ok, organikus mentális betegség, vagy komplikációmentes gyász okozta. A tünetek 2 héten át csaknem mindennap megfigyelhet k

6


A dysthymiás zavar DSM-IV diagnosztikus kritériumai A következ tünetek közül legalább négy együttesen 1 éven át fennáll és funkcionális romlás észlelhet . Depressziós, diszfóriás hangulat (gyermekkorban irritábilitás is lehet) és a következ tünetek közül legalább kett : • • • • • • •

Megváltozott étvágy, vagy testsúlyváltozás (s vagy q) Alvászavar (C v. A ) Psychomotoros agitatio vagy retardatio Fáradtság, energiavesztés Alacsony önértékelés, értéktelenség érzése Koncentrációképesség csökkenése vagy döntési nehézség Reménytelenség

Nem schizophrenia, organikus (testi betegség, gyógyszer) ok, organikus mentális betegség, vagy komplikációmentes gyász okozta. A tünetek 1 éven át csaknem mindennap megfigyelhet k

7


A MDD megjelenése: Az egyes tünetek gyakoriságaa ___________________________________________________________________________ Életkor százalékbanb 6-13 év 14-18 év Tünetek N _____________________________________________________________________________ Depressziós h Örömtelenség Irritabilitás Koncentráció probléma

185c,d,e, 142c,d 185c,d,e, 142c,d 45e 185c,d,e, 142c,d

Suicid gondolatok (igen)200c,d,f, 142c,d

80% - 91%

88% - 92%

67% - 89%

74% - 92%

71%

-----

67% - 80%

79% - 82%

60% - 67%

61% - 68%

Suicid kísérlet (igen) 200c,d,f, 142c,d 12% - 39% 26% - 39% _____________________________________________________________________________ a

klinikailag jelent s tünetek az MDD epizód alatt ; b Approximate grouping; et al., 1987; dMitchell et al., 1988; eKovacs et al., 1994; f Kovacs et al., 1993.

cRyan

8


9

Komorbiditás klinikai anyagbana

Komorbiditás értékek

Életkor

N

%

Átlag

Szorongásos B.

6-18 év

208

23%-51%

39%b

Dysthymia

6-18 év

391

13%-40%

22%c

Viselkedészavar

6-18 év

508

7%-24%

16%d

aMixed

inpatient and outpatient. et al., 1994; Kovacs et al., 1997; Rao et al., 1995; Shain et al., 1991. et al., 1995; Ferro et al., 1994; Mitchell et al., 1988; Kovacs et al., 1997, Rao et al., 1995. dBiederman et al., 1995; Kovacs et al., 1988/89; Mitchell et al., 1988; Rao et al., 1995; Ryan et al., 1987. bFerro

cBiederman

9


Unipoláris depresszió Bipolaritás –ADHDViselkedészavar Differenciál diagnosztika

10


11

Az unipoláris depresszió bipoláris betegséggé változása klinikai példán Követési hossz

Kezdet-év

N

%

Tanulmány

_____________________________________________ 5 éven belül

5-7 év

79

14.1%a

7-17 év

65

7.7%b

13-16 év

60

20.0%

Strober & Carlson, 1982

13-17 év

58

10.4%

Strober et al., 1993

21.0%a,b

Kovacs et al., 1994 &

19.0%

Rao et al., 1995

6.0%b

Weissman et al., 1999

6-12 év

8-13 év 12-18 év

10-15 év

92 26

6-15 év 83

Geller et al., 1994 McCauley et al., 1993

12-17 év c 73 5.5%b Weissman et al., 1999 ______________________________________________________________________________ a Kaplan-Meier

estimate; bBP I & II combined; cLower age is approximate.

11


Bipoláris I. zavar-Mániás epizód DSM IV. A. Abnormálisan és állandóan emelkedett v. irritált hangulat legalább 1 héten át (hospitalizáció) B. A következ tünetekb l legalább három v. négy • • • • • • •

Felfokozott önértékelés Csökkent alvásigény Szokatlan beszédesség Gondolatrohanás Disztraktibilitás Célirányos aktivitás felfokozódása v. agitatio Törekvés örömszerz tevékenységekre

C. A tünetek észrevehet változást okoznak a munkaképességben

12


Bipoláris II. zavar-Hypomániás epizód DSM IV. A. Állandóan emelkedett v. irritált hangulat legalább 4 vagy több napon át B. A következ tünetekb l legalább három v. négy • • • • • • •

Felfokozott önértékelés Csökkent alvásigény Szokatlan beszédesség, beszédkényszer Gondolatrohanás Disztraktibilitás Célirányos aktivitás jelent s felfokozódása Törekvés örömszerz tevékenységekre

C. A tünetek észrevehet változást okoznak a munkaképességben, de nem súlyosat (hospitalisatio nincs)

13


Miért aluldiagnosztizált a mánia? • Azt hiszik, csak nagyon ritka gyermekkorban • Irodalom: A bipoláris betegek 0.4 %-ának els epizódja 10 éves kor alatt van (Kraeplin 1921) • Feln tt vizsgálatok szerint az els mániás epizód 20-40 %ban gyermekkorban volt (Joyce P.R.1984) • Közösségi tanulmány: a bipoláris II prevalenciája serdül knél 1% (Levinson 1995) • Közösségi epidemiológiai vizsgálat a serdül k bipolaritását 0.6-13,3 % közé teszi a kritériumoktól függ en (Carlson 1988)

14


A hypománia-mánia helyett mit diagnosztizálnak? Weller 1986

• Figyelemzavar hyperaktivitás betegség • Viselkedészavar • Schizophrenia

15


Bipoláris I. zavar-Mániás epizód DSM IV. A. Abnormálisan és állandóan emelkedett v. irritált hangulat legalább 1 héten át (hospitalizáció) B. A következ tünetekb l legalább három v. négy • • • • • • •



16


Bipoláris II. zavar-Hypomániás epizód DSM IV. A. Állandóan emelkedett v. irritált hangulat legalább 4 napon át B. A következ tünetekb l legalább három v. négy • • • • • • •



17


Atípusos mánia prepubertásban • A mánia-hypománia prepubertásban gyakran a DSM IV tünetek mellett más tünetekkel is jár, melyek mögött nem veszik észre a az alapdiagnózist Gyakori • Irrtábilitás • Érzelmi labilitás • A ciklusok sokszor dysphoriával kezd dnek • A dysphoria, hypomania és az agitatio gyakran összekeveredik egy epizódon belül (kevert ciklus)

18


Típusos - atípusos mánia pubertásban • Grandiozitás, paranoiditás • A tünetek kifejl désének fejl dési variábilitása • A mániás tüneteket nehéz elkülöníteni a serdül kor egyéb viselkedésbeni sajátosságaitól • A hypo-mániás tünetek egy része a gyermek viselkedési repertoárjába még nem tartozik bele • Temperamentum dysregulatiója • A serdül kori depresszió a bipolaritás els jele lehet • Rapid ciklus 80 %-ban (fémjel) Segít: Családi anamnézis (3 generációra visszamen leg)

19


Figyelemhiányos-hiperaktivitás zavar • Sz r kérdések Figyelmetlen - legalább 6 hónapja Hiperaktív vagy impulzív - legalább 6 hónapja 7 éves kor el tt jelentkezett

• Ha a válaszok 3-as pontot kapnak B részletes interjú Figyelemhiány 9 tünetb l 6 pozitív Impulzivitás 9 tünetb l 6 pozitív Legalább 6 hónapja fennáll és maladaptív Klinikailag jelent s károsodás (legalább két helyen) a m ködésben Más zavarral nem magyarázható

20


Figyelemhiányos /hyperaktivitás zavar • Figyelmetlenség

• Hiperaktív/Impulzív

• •

• • • • • • • • • • •

• • • • • •

Gyakran nem figyel a részletekre Gyakran nehéz a figyelem megtartása Nem figyel, ha beszélnek hozzá Gyakran nem követi az instrukciót Nehezen szervezi a tevékenységét Tartós er feszítést igényl feladatok kerülése Küls ingerek elterelik Feledékeny

Hiperaktivitás Babrál, fészkel dik Elhagyja a helyét Rohangál, ugrál Nehéz a nyugodt játék Izeg-mozog, „felhúzták” Sokat beszél Impulzívitás Belebeszél dolgokba Nehezen várakozik Félbeszakít másokat, játékokat

21


Bipoláris / ADHD BP

ADHD

Emelkedett hangulat

+

nincs

Grandiozitás

+

nincs

Irritábilitás

+

+

Csökkent alvásigény

+

+

Beszédesség

+

+

Gondolat csapongása, rohanása

+

+

Figyelem elterelhet sége

+

+

Kockázatkeresés

+

+

Célirányos tevékenység fokozódása, pszichomotoros nyugtalanság

+

+

22


Viselkedészavar • Id keret: elmúlt 1 év ill. el tte • Id tartam: legalább 1 éven át • Sz r kérdések Súlyos szabálysértés, csalás, lopás, vagyonrongálás, agresszió • Viselkedészavar 15-b l 3 ban 3-as pontot kap Ezek ugyanabban a 12 hónapban voltak jelen Legalább egy az elmúlt 6 hónapban volt jelen Klinikailag jelent s károsodást okozott

23


Viselkedészavar • • • • • • •

Emberek és állatok iránti agresszió Terrorizál, fenyeget másokat Verekedést kezdeményez Fegyvert használ Fizikai kegyetlenség (ember, állat) Rablótámadás, er szak Szexuális bántalmazás

• • •

Vagyonrongálás Gyújtogatás Szándékos károsítás

• • • •

Csalás, lopás Betörés, autó feltörés Hazudozás Nagyérték lopás

• • • •

Szabályok súlyos megsértése Éjszakai kimaradás (13 év el tt) Szül t l elrohanás (éjszakára is) Iskolából elcsavarog

24


Oppozíciós zavar • Id keret: elmúlt 6 hónap ill. el tte • Id tartama: legalább 6 hónapon át • Sz r kérdések diszruptív magatartásra utal ⇒ viselkedészavarra áttérni oppozíciós zavarra utalnak ⇒ oppozíciós zavart folytatni • Oppozíciós zavart diagnosztizálunk, ha 8-ból 4 tünet 3-as pontot kap Klinikailag jelent s károsodás Mással (pszichózis, hangulatzavar) nem magyarázhatók

25


Oppozíciós zavar tünetei • • • • •

Önmérséklet gyakori elvesztése Gyakori vitatkozás feln ttekkel Gyakran aktívan szembeszegül a feln ttek elvárásaival, normáival Gyakran szándékosan bosszant másokat Gyakran és könnyen hibáztat másokat a saját hibáiért és rossz viselkedéséért • Gyakran dühös és megsértett • Gyakran bosszúálló és rosszakaratú A viselkedészavar klinikailag jelent s károsodást okoz a szociális iskolai vagy foglalkodási m ködésben

26


Bipoláris - ADHD - Viselkedészavar • ADHD Els sorban a figyelem és nem a hangulat zavara Állandó, nem epizódikus 7 éves kor el tt kezd dik • Viselkedészavar „Ragadozó” Krónikus irritábilitás „hadviselés” Nincs grandiozitás, ötletszökellés, csökkent alvásigény, realitáskontroll elvesztése

27


Tovább nehezíti a diagnózist: Komorbiditások ADHD (Reddy 2000) • A bipoláris betegség korai manifesztációjának a formája • Fejl dési markere a nagyon korai kezdet bipoláris betegségnek • Bizonyíték a 2 betegség magas (57-98%) komorbiditása Viselkedészavar (Kovács 1989) • Life time komorbiditás 64% epizód komorbiditás 54% Több tanulmány ezeket a magas komorbiditásokat nem er sítette meg (follow up)

28


Fontos támpont az elkülönítésben • • • •

Megjelenési életkor (7 év el tt – után) Periodicitás Családi anamnézis Grandiozitás

29


Köszönöm a figyelmüket

30


Affektív zavarok differenciáldiagnóisagyermek ésserdül korban

Recommend Documents