Abstrak

Peran Faktor Usia, Jenis Kelamin, dan Fraksi Ejeksi terhadap Kematian Pasien dalam 6 Tahun Pascaoperasi Bedah Pintas Arteri Koroner di RS Pusat Jantung Nasional Harapan Kita Tahun 2014 Denys Putra Alim1 dan Bambang Budi Siswanto2 1. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jalan Salemba Raya 6, Jakarta Pusat 10440, Indonesia 2. Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jalan Letjen S. Parman No.Kav 87, Jakarta Barat 11420, Indonesia E-mail: [email protected]

Abstrak Penyakit kardiovaskular merupakan salah satu penyebab utama kematian di dunia. Sensus nasional Indonesia tahun 2001 menunjukkan bahwa kematian karena penyakit kardiovaskular termasuk penyakit jantung koroner (PJK) sebesar 26,4%. Penelitian ini bertujuan mengetahui faktor-faktor yang memengaruhi kematian 6 tahun pasca bedah pintas arteri koroner (BPAK) di RS Pusat Jantung Nasional Harapan Kita. Studi yang digunakan adalah kohort retrospektif pada pasien yang menjalani BPAK tahun 2006 di RS Pusat Jantung Nasional Harapan Kita dan menggunakan total population sampling. Hasilnya terdapat 308 tindakan BPAK di RS Harapan Kita tahun 2006 dengan eksklusi 5 subjek karena data rekam medis tidak lengkap, 1 subjek karena BPAK dengan tindakan bedah lain, 225 subjek karena tidak dapat dihubungi kembali. Didapatkan 77 subjek penelitian dengan angka kematian sebesar 18,2% (14 dari 77 subjek). Faktor prediktor kematian oleh usia > 50 tahun didapatkan nilai p=0,725, faktor jenis kelamin nilai p=0,198, dan faktor fraksi ejeksi < 40% nilai p=0,449. Kesimpulannya faktor usia, jenis kelamin, dan fraksi ejeksi tidak memiliki hubungan yang bermakna terhadap kejadian kematian subjek dalam 6 tahun pasca operasi BPAK di RS Pusat Jantung Nasional Harapan Kita.

The Role of Age, Sex, and Ejection Fraction in 6-Years Mortality After Coronary Artery Bypass Graft at National Cardiovascular Center Harapan Kita in 2014 Abstract Cardiovascular disease is one of the leading causes of death worldwide. Indonesian national census in 2001 showed that deaths due to cardiovascular disease including coronary artery disease (CAD) by 26.4%. This study aims to find factors that influence the 6-year mortality post coronary artery bypass surgery (CABG) at National Cardiovascular Center Harapan Kita. The study design is retrospective cohort study in patients undergoing CABG in 2006 at the National Cardiovascular Center Harapan Kita by using total population sampling. There were 308 CABG procedures at National Cardiovascular Center Harapan Kita in 2006, which were excluded 5 subjects with incomplete medical records, 1 subject with other cardiovascular surgery procedure, 225 subjects lost to follow up. There were 77 eligible research subjects with a mortality rate of 18.2% (14 of 77 subjects). Predictor factors of mortality by age > 50 years (p=0.725), sex (p=0.198), and ejection fraction < 40% (p=0.449). Therefore, there were no significant correlation among age, sex, and ejection fraction to the 6-years mortality outcome for patients undergo CABG at National Cardiovascular Center Harapan Kita. Keywords: 6-years mortality post-CABG; Coronary artery bypass graft; Coronary artery disease; National Cardiovascular Center Harapan Kita.

disebabkan kardiovaskular mencapai 30% Pendahuluan

atau sekitar 17,5 juta penduduk dunia pada

Pada saat ini, penyebab pertama kematian

tahun 2005. Menurut WHO, sekitar 60%

di

dari seluruh penyebab kematian penyakit

seluruh

dunia

adalah

penyakit

kardiovaskular. Persentase kematian yang

Peran faktor…, Denys Putra Alim, FK UI, 2014

kardiovaskular

adalah

dikarenakan

meningkatkan aliran darah menuju ke sel

penyakit jantung koroner (PJK). Indonesia

otot

jantung

yang

berdasarkan survei kesehatan nasional

terganggu dengan cara membuat pintasan

tahun 2001, menyatakan bahwa 26,3%

pembuluh

darah 2,3

vaskularisasinya

melalui

arteri

yang

adalah

penyakit

tersumbat.

oleh

penyakit

digunakan umumnya diambil dari arteri

penyakit

atau vena yang berasal dari V. Saphenous,

pencernaan, keganasan, dan kecelakaan

A. Radialis atau A. Mammaria Interna.

lalu lintas atau trauma.1

Namun,

penyebab

kematian

kardiovaskular, infeksi,

diikuti

penyakit

paru,

Pembuluh

operasi

darah

BPAK

ini

yang

tetap

mempunyai risiko terjadinya kematian Di

Indonesia,

juga

pasca BPAK. Keberhasilan dari operasi

cenderung meningkat sebagai penyebab

BPAK ini bergantung dari kondisi dan

kematian. Sampai dengan saat ini, PJK

keparahan

merupakan penyebab utama kematian dini

sebelum operasi dan juga faktor-faktor

pada sekitar 40% penyebab kematian laki-

yang dapat mempengaruhi kondisi pasien

laki usia dewasa. Etiologi atau penyebab

pasca operasi, yaitu adanya diabetes

PJK sendiri belum dipahami secara pasti

melitus, usia tua, penurunan fraksi ejeksi,

dan

dan infeksi lokal di sternum pasca operasi.3

terdapat

mempengaruhi dikenal

sebagai

Berdasarkan

penyakit

jantung

banyak timbulnya faktor

faktor

yang

PJK

yang

risiko

PJK.

beberapa

penelitian

PJK

yang

diderita

pasien

Berdasarkan alasan-alasan di atas maka penulis

ingin

melakukan

penelitian

sebelumnya, diketahui bahwa seseorang

mengenai kematian yang terjadi pasca

dapat terkena PJK ditentukan oleh interaksi

BPAK dan apakah terdapat hubungan

dua atau lebih faktor risiko seperti

antara faktor usia, jenis kelamin, dan fraksi

herediter/genetik,

ejeksi terhadap kematian tersebut. Dengan

usia,

jenis

kelamin,

hipertensi, merokok, diabetes melitus,

mengetahui

obesitas, maupun stress.1

kematian pasca BPAK maka penelitian ini

faktor-faktor

prediktor

dapat digunakan sebagai dasar untuk Terapi untuk PJK saat ini dilakukan secara

penelitian berikutnya.

medikamentosa dan juga tindakan bedah seperti operasi bedah pintas arteri koroner

Melalui latar belakang yang dipaparkan di

(BPAK) pada pasien yang telah mengalami

atas, peneliti mengidentifikasi masalah

gangguan berat pada arteri koronernya.

penelitian yaitu adanya faktor-faktor yang

Tujuan dari operasi BPAK ini adalah untuk

mempengaruhi kematian pasien dalam 6


tahun pascaoperasi bedah pintas arteri

menerima darah dari sirkulasi pulmonari

koroner (BPAK) di RS Pusat Jantung

menuju ke sirkulasi sistemik. Kedua sisi

Nasional Harapan Kita pada tahun 2006.

jantung memompa darah dalam jumlah

Pertanyaan penelitian ini apakah terdapat

yang sama secara berurutan.4

hubungan antara faktor usia, jenis kelamin, dan fraksi ejeksi dengan kematian pasien

Dua arteri koroner, arteri koroner kanan

dalam 6 tahun pascaoperasi bedah pintas

dan kiri, bercabang dari aorta asenden dan

arteri koroner (BPAK) di RS Pusat Jantung

menyuplai

Nasional Harapan Kita pada tahun 2006?

miokardium. Arteri koroner kiri melalui

Hipotesis

terdapat

bagian inferior menuju ke aurikular kiri

hubungan antara faktor usia, jenis kelamin,

dan bercabang menjadi interventrikular

dan fraksi ejeksi dengan kematian pasien

anterior dan cabang-cabang sirkumfleksa.

dalam 6 tahun pascaoperasi bedah pintas

Cabang interventrikular anterior atau left

arteri koroner (BPAK) di RS Pusat Jantung

anterior descending (LAD) artery berada

Nasional Harapan Kita pada tahun 2006.

di sulkus interventrikular anterior dan

penelitian

adalah

darah

kaya

oksigen

ke

menyuplai darah kaya oksigen ke dinding kedua Tinjauan Teoritis

ventrikel.

Cabang

sirkumfleksa

berada di sulkus koronaria dan menyuplai oksigen ke dinding atrium dan ventrikel

Jantung terletak di rongga dada sekitar

kiri. Arteri koroner kanan menyuplai

garis tengah sternum di anterior dan

cabang-cabang kecil menuju ke atrium

vertebra di posterior. Meskipun jantung

kanan.

secara anatomis terlihat sebagai satu organ,

aurikular kanan dan bercabang menjadi

sisi kiri dan sisi kanan jantung berfungsi

interventrikular

sebagai dua pompa yang berbeda. Jantung

marginalis.

dibagi menjadi sisi kiri dan kanan dan

posterior mengikuti sulkus interventrikular

memiliki 4 ruangan. Ruang yang di atas

posterior dan menyuplai dinding kedua

merupakan atrium dan di bawahnya ada

ventrikel dengan darah kaya oksigen.

ventrikel. Antara sisi kiri dan kana

Cabang

dipisahkan oleh septum yang mencegah

koronaria berjalan di batas kanan jantung

pencampuran darah sisi kiri dan kanan. Sisi

dan membawa darah kaya oksigen ke

kanan

dari

miokardium ventrikel kanan. Kebanyakan

sirkulasi sistemik dan memompanya ke

bagian tubuh memperoleh suplai darah dari

sirkulasi pulmonari sedangkan sisi kanan

cabang-cabang lebih dari 1 arteri dan

jantung

menerima

darah

Berjalan

inferior posterior

Cabang

marginalis


menuju dan

ke

cabang

interventrikular

dibelakang

sulkus

dimana ada dua tau lebih arteri yang

sitokin,

menyupali daerah yang sama maka mereka

hemodinamik, produk lemak, dan jejas-

biasanya

jejas lainnya. Disfungsi endotel sangat

berhubungan.

Hubungan

ini

produk

dari

berperan

rute

pembuluh darah. Disfungsi endotel, baik

yang

disebut

sirkulasi

patogenesis

stres

disebut anastomosis yang menyediakan alternatif

dalam

bakteri,

maupun

kronis,

penyakit

kolateral. Miokardium mempunyai banyak

akut

anastomosis yang menghubungkan cabang-

pertumbuhan

cabang arteri koroner tertentu atau antara

mengganggu keseimbangan antara inhibisi

cabang dari arteri koroner yang berbeda.

dan stimulasi sel otot polos.6

sel

otot

merangsang polos

dengan

Mereka menyediakan jalan memutar untuk darah arteri jika rute utama tersumbat

Aterosklerosis ditandai oleh lesi di intima

sehingga otot jantung dapat memperoleh

yang

oksigen yang memadai jika salah satu

menonjol ke dalam lumen sehingga dapat

arteri koronernya terhambat sebagian.5

menyebabkan obstruksi serta kelemahan

disebut

lapisan

ateroma.

tunika

Ateroma

media

ini

dibawahnya.

Endotel vaskular memiliki banyak fungsi

Aterosklerosis terutama mengenai arteri

sintesis dan metabolik serta berperan aktif

elastik (aorta, a. karotis, a. iliaka) serta

dalam interaksi darah dan jaringan. Pada

arteri muskuler besar dan sedang (ateri

umumnya,

koroner dan a. poplitea). Ateroskleorsis

taut

impermeabel

antarsel

namun

taut

bersifat ini

dapat

dapat

menimbulkan

menyerang

hemodinamik (misal tekanan darah tinggi)

jantung (infark miokardium), otak (strok),

dan zat-zat vasodilator (misal histamin).

ginjal, dan ekstremitas bawah (gangren

Jejas

tungkai). Patogenesis aterosklerosis masih

endotel

menyebabkan aterosklerosis,

vaskular

terjadinya dan

dapat trombus,

penyakit

lainnya.

merupakan

yang

apabila

melonggar di bawah pengaruh faktor

di

arteri

gejala

hipotesis

memperdarahi

yaitu

terjadinya

penekanan proliferasi di intima serta

Perubahan status fungsi endotel karena

organisasi

jejas dinamakan sebagai disfungsi endotel.

trombus.

Disfungsi endotel ini dapat bermanifestasi

aterosklerosis sebagai bentuk peradangan

sebagai gangguan vasodilatasi-dependen

kronis dinding pembuluh darah yang

endotel,

dipicu oleh jejas endotel. Patogenesisnya:7

penurunan

sintesis

NO, dan

peningkatan

kadar

endotelin,

pembentukan

radikal

bebas

oksigen.

dan

pertumbuhan

Hipotesis

ini

repetitif

menganggap

1. Jejas endotel kronis menyebabkan peningkatan

Pemicu disfungsi endotel ini dapat berupa


permeabilitas,

perlekatan

leukosit,

dan

kemungkinan trombosis;

ini dapat membuat diameter arteri menjadi lebih kecil atau bahkan tersumbat dan

2. Lipoprotein, terutama LDL, masuk ke tunika pembuluh darah;

memicu terjadinya angina pektoris. Salah satu tatalaksana angina adalah dengan

3. LDL kemudian teroksidasi oleh radikal bebas;

tindakan BPAK. Tindakan BPAK ini memanfaatkan

pembuluh

darah

yang

4. Leukosit (terutama monosit) masuk

diambil dari dada, kaki atau lengan dan

ke tunika pembuluh darah dan

digunakan untuk memintasi pembuluh

menjadi makrofag serta sel busa;

darah yang menyempit atau tersumbat.

5. Trombosit kemudian melekat juga

Tindakan operasi ini tidak menyembuhkan PJK sehingga ada kemungkinan untuk

ke pembuluh darah; 6. Pengeluaran faktor dari trombosit,

terjadi penyumbatan ulang pada pembuluh

makrofag, atau sel vaskular yang

darah yang digunakan untuk pintasan atau

menyebabkan migrasi sel otot polos

pembuluh darah lainnya. Operasi ini hanya

dari tunika media ke tunika intima;

membantu untuk menangani gejala-gejala

7. Terjadi proliferasi sel otot di tunika

PJK maka dari itu pasien perlu merubah

intima, terjadi akumulasi kolagen

gaya

dan

keparahan yang lebih lanjut. Terdapat

peptidoglikan

di

matriks

ekstraseluler;

hidup

untuk

mencegah

tingkat

beberapa alternatif lain bagi pasien CAD

8. Peningkatan deposit lemak baik di

selain melakukan operasi ini yaitu terapi obat-obatan atau melakukan coronary

dalam maupun di luar sel.

angioplasty. Pada terapi menggunakan Arteri koroner adalah salah satu arteri yang

obat biasanya obat yang digunakan adalah

menyuplai oksigen dan zat makanan

penghambat kanal kalsium (CCB), β-

menuju ke sel-sel otot jantung.2,7 Jantung

blockers, statin, dan anti-trombosit yang

bergantung pada zat makanan dan oksigen

dapat memperbaiki gejala atau mencegah

ini karena jantung bekerja secara konstan

agar tidak semakin buruk. Pada coronary

memompa darah ke seluruh tubuh. Jantung

angioplasty menggunakan sebuah kateter

tidak pernah beristirahat seperti otot-otot

yang akan dimasukkan ke dalam pembuluh

lainnya di tubuh dan karena inilah jantung

darah dan digunakan untuk memperlebar

membutuhkan suplai oksigen dan zat

diameter pembuluh yang telah menyempit

makanan

dan

tadi sehingga aliran darah akan lebih

malam.Error! Bookmark not defined. Bila

banyak ke sel otot jantung. Tatalaksana ini

secara

konstan

pagi

seseorang memiliki masalah PJK maka hal


bergantung kepada kondisi dari PJK yang

awalnya menggunakan vena saphenous

dimiliki oleh pasien.2

dari kaki untuk membawa aliran darah memintasi tempat obstruksi. Ujung satu

Prosedur BPAK tergolong relatif aman

vena akan dihubungkan ke aorta dan ujung

meski

satu lagi di arteri koroner setelah titik

masih

terdapat

beberapa

efek

samping atau kekurangannya. Biasanya pasien

yang

menjalani

BPAK

penyumbatan.8

akan

mengalami rasa nyeri, bengkak dan memar

Faktor

di sekitar luka operasi yang dapat ada

Keberhasilan BPAK

hingga 1 bulan dan bisa juga meninggalkan

Faktor Usia

bekas luka pada luka operasi tersebut.

Dewasa ini teknologi dan perkembangan

Komplikasi

prosedur

suatu negara semakin pesat tidak terkecuali

pembedahan antara lain adalah reaksi

juga di Indonesia. Perkembangan ini

anestesi yang tidak diinginkan, infeksi, dan

membuat angka harapan hidup menjadi

pendarahan. Komplikasi spesifik untuk

lebih lama dan menyebabkan jumlah orang

BPAK

yang

jarang

dari

semua

terjadi

dan

mencakup

yang

lanjut

usia

Memengaruhi

(lansia)

meningkat.

serangan jantung, stroke atau kematian dan

Batasan yang digunakan untuk usia lanjut

risiko-risiko ini berbeda-beda pada tiap

adalah

individu.2 Pelaksanaan operasi BPAK ini

harapan hidup ini menyebabkan semakin

dilakukan oleh seorang bedah kardiotorak.

banyak pula lansia yang menjalani BPAK.

Teknik tradisional melibatkan pemotongan

Hirose dkk membandingkan BPAK pada

dada melalui tulang dada atau sternum

kelompok pasien non lansia dan lansia

(prosesnya disebut median sternotomy).

(>75

Melalui potongan ini dokter bedah dapat

hasilnya ternyata tingkat mortalitas dan

melihat jantung dan aorta pasien. Pada cara

morbiditas yang lebih tinggi didapatkan

lama, jantung pasien dihubungan ke mesin

pada kelompok lansia namun Hirose dkk

jantung-paru agar jantung dapat berhenti

menyatakan bahwa penyebab tingginya

bergerak dan juga menggunakan senyawa

mortalitas

kimia khusus untuk menghentikan jantung

dikarenakan adanya penyakit komorbid

yaitu kardioplegia. Setelah seluruh proses

yang menyertai pasien (misalnya gagal

pemasangan pembuluh darah pintasnya,

jantung atau gagal ginjal), bukan karena

jantung pasien akan dibuat bekerja lagi

usia lanjut sebagai penyebab utamanya.

dengan mematikan mesin jantung paru

Pada

tersebut.

menyatakan hasil yang serupa bahwa

Seluruh

operasi

bypass

ini

70

tahun.

tahun)

secara

dan

kelompok


Peningkatan

angka

retrospektif

morbiditas

Gursel

dan

tersebut

dkk

juga

tingkat kematian 30 hari pasca BPAK lebih

laki (2.6% dan 1.1%). Pada kelompok usia

tinggi pada kelompok lansia dibanding

yang lebih tua, perbedaan jenins kelamin

kelompok non lansia (4.7% dan 2.3%).

tidak terlihat secara mencolok (p < 0.001

Terlebih lagi pasien lansia memiliki waktu

untuk interaksi antara jenis kelamin dan

rawat inap yang lebih lama dibanding non

usia).10

lansia (1.9 dan 1.7 hari, p=0.006).8 Meski banyak terdapat risiko yang diasosiasikan

Faktor Fraksi Ejeksi Jantung

dengan kelompok lansia, BPAK pada

Pelaksanaan BPAK pada pasien dengan

pasien lansia masih dapat menjadi pilihan

tingkat disfungsi sistolik ventrikel kiri

tatalaksana karena usia secara individual

sedang menunjukkan peningkatan angka

tidak seharusnya dijadikan landasan untuk

harapan hidup. Penggnaan BPAK mungkin

melaksanakan BPAK.9,10

juga dapat meningkatkan prognosis pada pasien dengan CAD dan fungsi sistolik

Faktor Jenis Kelamin

yang

Penelitian Vaccarino et al. menyatakan

melibatkan 379 pasien dengan fraksi ejeksi

bahwa jenis kelamin berpengaruh terhadap

≤ 35% dan melakukan BPAK. Angka

mortalitas dan morbiditas pasien pasca

harapan hidup pasien adalah 94.5% pada

BPAK namun unsur jenis kelamin ini

hari ke 30, 88% pada tahun pertama, 81%

dipengaruhi pula oleh usia pasien. Mereka

pada tahun ke 3.11

parah.

Penelitian

Hilis

dkk

menemukan bahwa dibandingkan laki-laki, wanita lebih banyak memiliki faktor risiko dan komorbiditas dimana perbedaan faktor

Metode Penelitian

risiko dan komorbiditas tersebut lebih nampak pada kelompok usia muda. Wanita

Desain penelitian ini menggunakan cohort

memiliki tingkat mortalitas di rumah sakit

retrospective di RS Jantung Nasional

lebih tinggi dibanding laki-laki namun

Harapan Kita. Penelitian dimulai pada

perbedaan tingkat mortalitas ini lebih nyata

tanggal 1 Januari 2013 sampai 1 Juni 2014.

terlihat pada kelompok muda. Wanita

Sumber data penelitian ini adalah data

dengan

sekunder yang didapatkan dari rekam

usia

<

50

tahun

memiliki untuk

medis pasien di rumah sakit. Populasi

meninggal dibandingkan laki-laki (3.4%

target adalah rekam medis pasien yang

dan 1.1%) sedangkan wanita usia 50-59

menjalani BPAK di kota Jakarta pada

tahun memiliki kecenderungan

2.4 kali

tahun 2006. Populasi terjangkau adalah

lipat untuk meninggal dibandingkan laki-

rekam medis pasien yang menjalani BPAK

kecenderungan

3

kali

lipat


di RS Jantung Nasional Harapan Kita pada tahun 2006. Sampel adalah rekam medis

Kriteria inklusi yang digunakan adalah

yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak

subjek merupakan pasien PJK yang telah

termasuk kriteria eksklusi. Pengambilan

menjalani operasi BPAK di RS Jantung

sampel dilakukan dengan menggunakan

Nasional Harapan Kita pada tahun 2006,

metode total population sampling dari

data subjek yang diperlukan untuk riset

keseluruhan pasien yang menjalani operasi

tercatat di dalam rekam medis pasien, dan

BPAK

Peneliti

rekam medis yang boleh dipinjam untuk

menggunakan nilai α = 5% dan nilai β =

dipelajari. Kriteria eksklusi adalah rekam

20% maka besar sampel yang dibutuhkan

medis pasien hilang atau tidak ada atau

untuk penelitian ini adalah:

pasien menjalani operasi BPAK bersamaan

pada

n1 = n2 =

tahun

2006.

!" !!"!!" !!!!!!!!!

!

dengan operasi lainnya. Sedangkan kriteria

!!!!!

drop out adalah pasien tidak dapat di

n1 = n2 =

follow up sehingga tidak diketahui keadaan

!,!" !!!,!"!!,!"!!,!" !,!!!,!!!,!!!,!

!

!,!

n1 = n2 = 225,21 ≈ 226 subjek

sekarang.

n1 = jumlah sampel kelompok kasus n2 = jumlah sampel kelompok kontrol Zα = deviat baku dari kesalahan tipe I (1,96) Zβ = deviat baku dari kesalahan tipe II

dependen

dalam

penelitian ini adalah kematian dalam 6 tahun

Keterangan:

Variabel

pascaoperasi

independen kelamin,

adalah dan

BPAK. faktor

fraksi

penelitian.

Variabel

kepatuhan

pasien

Variabel

usia,

jenis

ejeksi

subjek

perancu

adalah

untuk

berobat

pascaoperasi BPAK.

(0,84) P2 = Proporsi kelompok yang sudah

mempelajari rekam medis pasien. Peneliti

diketahui nilainya (0,2)

akan mencari data mengenai usia, jenis

Q2 = 1 - P2 (0,8) P1 = Porporsi kelompok yang nilainya oleh

kelamin, dan fraksi ejeksi pasien serta waktu dilakukannya operasi BPAK pada

judgment peneliti (0,3)

pasien tersebut. Kemudian peneliti mencari

Q1 = 1- P1 (0,7) P1 – P2 = Selisih proporsi minimal yang

adanya kejadian kematian pasien tersebut dalam kurun waktu 6 tahun pascaoperasi

dianggap bermakna (0,1) P = Proporsi total ((P1+P2)/2)=(0,15) Q = 1 – P (0,85)

Pengumpulan data akan dilakukan dengan

BPAK

dengan

menghubungi

pasien

apakah masih hidup sampai saat ini. Setelah

seluruh


data

terkumpul

dan

diseleksi, data diverifikasi dan diolah

sebagai syarat untuk memperoleh gelar

menggunakan program SPSS for windows

sarjana kedokteran.

version 17.0. Hasil dari pengolahan data

Definisi

akan disajikan dalam bentuk tabel agar

adalah:

lebih ringkas dan mudah dimengerti.

1. Usia pasien merupakan usia pasien

operasional

yang

digunakan

yang tercantum dalam rekam medis Variabel dependen yang dimiliki oleh

saat menjalani tindakan BPAK. Usia

peneliti merupakan data kategorik dan

pasien dikelompokkan menjadi usia 31-

seluruh

40 tahun, 41-50 tahun, 51-60 tahun, 61-

variabel

merupakan

data

independen kategorik

juga

sehingga

70 tahun, 71-80 tahun, dan > 80 tahun.

analisis data yang digunakan adalah uji

2. Jenis kelamin pasien sesuai dengan

analisis komparatif kategorik 2 kelompok

jenis kelamin yang tercantum dalam

tidak berpasangan yaitu uji chi-square.

rekam

Apabila nilai expected count data melebihi

menjadi laki-laki dan perempuan.

medis

dan

dikelompokkan

20% maka akan dilakukan penggabungan

3. Fraksi ejeksi adalah persentase ejeksi

sel data terlebih dahulu kemudian diuji

ventrikel kiri yang dihitung secara

ulang

otomatis dengan alat ekokardiografi

menggunakan

uji

chi-square.

Apabila setelah penggabungan sel nilai

pada

saat

menjalani

BPAK

dan

expected count masih tetap di atas 20%

tercantum dalam rekam medis pasien.

namun tabel sudah 2x2 maka akan

Fraksi ejeksi pasien dikelompokkan

digunakan uji alternatif dari uji chi-square

menjadi EF 20-30%, 31-40%, 41-50%,

yaitu uji Fisher. Interpretasi data dilakukan

dan >50%.

secara analitik untuk melihat hubungan

4. Kematian yang dimaksudkan adalah

antara variabel independen dan variabel

kematian yang terjadi pada pasien

dependen.

yang

subjek penelitian dalam jangka waktu 6

berpengaruh terhadap variabel dependen

tahun pascaoperasi BPAK dikarenakan

dapat diketahui dari besar nilai p masing-

oleh sebab apapun.

Variabel

independen

masing variabel independen. Bila didapati

Peneliti akan mengajukan proposal kepada

nilai p < 0.05 maka terdapat hubungan

Komisi Etik Independen FKUI untuk

bermakna antara variabel yang diuji. Hasil

mendapatkan persetujuan etik penelitian

analisis data akan dilaporkan dalam bentuk

agar peneliti mendapatkan legitimasi etik

makalah

sehingga

laporan

yang

dikumpulkan

kepada staf pengajar modul riset FKUI

penelitian

dipertanggungjawabkan secara etika.


dapat

Terdapat data 5 subjek dieksklusi karena data rekam medis tidak lengkap, data 1 Hasil Penelitian

subjek karena menjalani BPAK dengan tindakan bedah lain, dan data 225 subjek

Total data rekam medis pasien yang

karena tidak dapat dihubungi kembali.

menjalani BPAK di RS Harapan Kita

Hasilnya didapatkan 77 subjek penelitian

tahun 2006 berjumlah 308 tindakan.

yang dapat dianalisis untuk penelitian ini.

Usia (tahun) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 39404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869 Rata-rata 56,3 ± 6,9 tahun Gambar 1. Sebaran Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan Usia.

Jenis Kelamin 80 70

67

60 50 40 30 20

10

10 0 Laki-laki

Perempuan 87% laki-laki, 13% perempuan


Gambar 2. Sebaran Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan Jenis Kelamin.

Fraksi Ejeksi 30

27

25 18

20 15

12

10

10 5

8

2

0 21-30%

31-40%

41-50%

51-60%

61-70%

71-80%

Median 60% (25%-80%) Gambar 3. Sebaran Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan Fraksi Ejeksi.

Tabel 4.1 Hubungan antara Usia, Jenis Kelamin, dan Fraksi Ejeksi terhadap Kematian Meninggal Variabel

Ya

Kategori

Usia

>50 tahun ≤50 tahun Laki-laki Perempuan ≤40% >40% Total

Jenis Kelamin Fraksi Ejeksi

Tidak

n

%

n

%

12 2 14 0 3 11 14

30,6 13,3 20,9 0,0 25,0 16,9 18,2

50 13 53 10 9 54 63

69,4 86,7 79,1 100 75,0 83,1 81,8

Nilai Kemaknaan (p value)

OR

0,725

95%CI Min

Max

1,56

0,31

7,86

0,198

0,79

0,69

0,89

0,449

1,64

0,38

7,04

*Uji Fisher

Pada tabel 4.1 menggambarkan hubungan

kemaknaan p berturut-turut sebesar 0.725,

antara kematian sebagai variabel dependen

0.198, dan 0.449.

menurut usia, jenis kelamin, dan fraksi ejeksi

subjek

yang

sebagai

variabel

independen. Pada hasil analisis variabel

Pembahasan

usia, jenis kelamin, dan fraksi ejeksi kematian

tidak

Berdasarkan hasil penelitian didapatkan

hubungan

yang

bahwa usia subjek dalam penelitian ini

bermakna antar variabel dengan nilai

berkisar antara usia 39 tahun hingga usia

terhadap didapatkan

variabel adanya


69 tahun dimana rata-rata usia perempuan

usia muda. Salah satu alasannya adalah

lebih tinggi dibandingkan laki-laki yakni

karena adanya penurunan fungsi global

59.3 tahun dibandingkan 55.8 tahun.

kerja jantung sehingga pasien usia lanjut

Angka kematian pasca operasi BPAK

banyak yang memiliki riwayat gagal

antara 2 kelompok umur didapatkan hasil

jantung kongestif.

yang lebih tinggi pada kelompok usia lebih dari

50

tahun

yakni

sebesar

30%

Pada

penelitian

Sanon

et

al.

yang

dibandingkan 13% pada kelompok usia

menggunakan Texas Heart Institute Risk

kurang

Scoring Technique (THIRST) membagi

dari

50

tahun.

Sedangkan

berdasarkan hasil analisis didapatkan nilai

pasien

p sebesar 0.725 dimana berarti tidak

jantung ke dalam 3 kelompok, yakni

terdapat hubungan yang bermakna antara

kelompok

batas usia pasien 50 tahun pada saat

menengah (skor 15-25), dan tinggi (skor

melakukan operasi BPAK dengan kejadian

>25). Risiko prediksi terjadinya kematian

kematian pasien dalam 6 tahun pasca

sebesar 1.7%, 4.2%, dan 13.4% untuk

operasi BPAK. Hal ini tidak sesuai dengan

setiap kelompok dengan risiko rendah,

studi

dari

Alexander

et

12

al.

yang

yang

akan

risiko

menjalani

rendah

operasi

(skor

<15),

menengah, dan tinggi. Hasil penelitian

menyatakan bahwa pasien usia lanjut di

menunjukkan

atas 80 tahun yang menjalani operasi

merupakan salah satu poin penilaian risiko

jantung memiliki tingkat morbiditas dan

terjadinya

mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan

operasi dengan nilai OR yang semakin

dengan usia yang lebih muda. Tingkat

meningkat seiring dengan bertambahnya

morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi

usia. Hal ini dibuktikan dengan OR pada

pada pasien usia lanjut ini dikarenakan

kelompok usia 50 hingga 59 tahun sebesar

adanya penurunan fungsi fisiologis tubuh

1.5

dan juga adanya kondisi-kondisi komorbid

dibandingkan dengan kelompok usia 80

yang sering menyertai penyakit jantung

hingga 89 tahun yang memiliki OR sebesar

koroner, seperti diabetes melitus, gagal

4.5 (p<0.0001; 95%CI 3.1-6.7).14

ginjal,

dan

lain

sebagainya.

bahwa

kematian

(p=0.0224;

faktor

setelah

95%CI

usia

menjalani

1.1-2.2)

Hasil

penelitian Sabzi et al.13 juga mendukung

Pada penelitian ini didapatkan hasil yang

hasil

tidak sesuai dengan penelitian-penelitian

penelitian

menyatakan

bahwa

sebelumnya usia

tua

yang sering

lain

sebelumnya

yang

serupa.

Hasil

diasosiasikan dengan risiko dan komplikasi

analisis yang menyatakan tidak bermakna

operasi BPAK yang lebih besar dibanding

antara faktor usia dengan kematian pasca


BPAK mungkin dapat disebabkan karena

lain oleh Bukkapatnam et al. menunjukkan

tingginya angka drop out pasien sampel

adanya konsistensi dengan hasil penelitian

penelitian sehingga membuat banyak data

oleh Alam et al. Bukkapatnam et al.

variabel

menyatakan bahwa wanita juga cenderung

yang

penting

menjadi

tidak

untuk berusia lebih tua, memiliki diabetes,

teranalisis.

gagal jantung, atau gagal ginjal sehingga Pada penelitian ini, jumlah subjek yang

risiko operasi menjadi lebih tinggi pada

ikut ada sebanyak 77 subjek dimana 67

wanita (OR 1.61, 95%CI 1.40-1.84). Selain

subjek adalah laki-laki dan 10 subjek

itu, Bukkapatnam et al. juga menemukan

adalah

bahwa wanita lebih banyak dalam kondisi

perempuan.

Hasil

penelitian

didapatkan bahwa pada kelompok subjek

tahap

lanjut

saat

menjalani

BPAK.

laki-laki terjadi kematian sebesar 20.9%

Terdapat laporan yang menyatakan bahwa

dalam 6 tahun setelah menjalani operasi

salah satu faktor penyebab keterlambatan

BPAK sedangkan pada kelompok subjek

operasi BPAK pada wanita dikarenakan

perempuan tidak ada yang meninggal

wanita memiliki rasa takut menjalani

dalam 6 tahun setelah menjalani operasi

operasi sehingga hal ini dapat menunda

BPAK. Namun, berdasarkan hasil analisis

proses rujukan dan tatalaksana pada pasien

didapatkan nilai p sebesar 0.198 yang

perempuan.16

berarti tidak terdapat hubungan yang bermakna antara jenis kelamin dengan

Penelitian lain dari Eifert et al. menyatakan

kejadian kematian pasien dalam 6 tahun

adanya

pasca operasi BPAK. Hasil ini penelitian

berlawanan

ini tampak kontradiktif dengan penelitian

lainnya. Eifert et al. menyatakan bahwa

dari Alam et al. yang menyatakan bahwa

jenis kelamin wanita memang merupakan

jenis kelamin wanita memiliki prognosis

faktor yang dapat memperburuk prognosis

yang lebih buruk dibandingkan pria. Alam

hasil operasi BPAK, namun Eifert et al.

et al. menyatakan bahwa jenis kelamin

juga

wanita

mortalitas

pada

cenderung

saat

untuk

menjalani berusia

BPAK

yang

tidak

dengan

hasil

menambahkan wanita

sepenuhnya penelitian

bahwa

pasca

tingkat

BPAK

juga

tua,

dipengaruhi oleh teknik yang digunakan

memiliki diabetes, angina tidak stabil, atau

dalam operasi. Eifert et al. menemukan

gagal jantung kongestif dibandingkan pria

bahwa

sehingga tingkat mortalitas wanita pasca

circulation

BPAK lebih tinggi dibandingkan pria (OR

kematian yang lebih tinggi untuk wanita

15

1.85, 95%CI 1.66-2.05).

lebih

hasil

Hasil penelitian

teknik

operasi

(ECC)

extracorporeal

memiliki

angka

daripada pria untuk prognosis 30 hari


pasca BPAK (5.2% vs 2.5%, p=0.001)

berisiko 4 kali lipat mengalami kematian

ataupun setelah 1 tahun (8.7% vs 4.8%,

(OR 4.2, 95%CI 2.6-6.81) sedangkan

p=0.0008). Angka kematian wanita dengan

pasien dengan fraksi ejeksi antara 35%

teknik operasi konvensional atau off pump

hingga

(OPCAB) didapatkan hasil yang lebih

mengalami kematian (OR 1.9, 95%CI

rendah dibandingkan pria untuk prognosis

1.34-12.69). Hal ini jelas menunjukkan

30 hari pasca BPAK (1.7% vs 2.1%,

bahwa fraksi ejeksi merupakan faktor

p>0.05) dan setelah 1 tahun (1.7% vs

independen untuk kematian pasca BPAK.

3.7%, p>0.05). Meskipun tidak bermakna

Hamad

secara statistik. namun tingkat mortalitas

mengatakan bahwa pasien dengan fraksi

pasien

ejeksi rendah ternyata memiliki banyak

wanita

paling

rendah

dengan

menggunakan metode operasi OPCAB.17

50%

et

berisiko

al.

2

dalam

kali

lipat

penelitiannya

komorbid preoperatif seperti diabetes, New York Heart Association (NYHA) kelas III

Besar nilai rata-rata fraksi ejeksi pada

atau IV, penyakit paru obstruktif kronis

kelompok subjek laki-laki sebesar 56%

(PPOK), disfungsi ginjal, dan operasi

sedangkan

pada

kelompok

subjek

ulang dibandingkan pasien dengan fraksi

perempuan

nilai

rata-ratanya

sebesar

ejeksi normal. Faktor-faktor ini dapat

57.7%. Pada kelompok subjek dengan

berkonstribusi

fraksi ejeksi lebih dari 30% didapatkan

kematian

angka kematian yang lebih kecil yakni

ejeksi rendah. Prognosis 5-year survival

sebesar 17.3% dibandingkan 50% pada

rate pasien dengan fraksi ejeksi < 35%

kelompok subjek dengan fraksi ejeksi

sebesar 64.8% dan 10-year survival rate

kurang

hanya sebesar 44.7%.18

dari

30%.

Berdasarkan

hasil

dalam

tingginya

angka

dengan

fraksi

pasien-pasien

analisis didapatkan nilai p sebesar 0.449 yang berarti tidak terdapat hubungan yang

Hasil

penelitian

bermakna antara fraksi ejeksi dengan

dikemukakan oleh Topkara et al. yang

kejadian kematian pasien dalam 6 tahun

menyatakan bahwa pasien dengan fraksi

pasca operasi BPAK. Hasil ini kurang

ejeksi rendah memiliki risiko kematian 4

sesuai dengan penelitian dari Hamad et al.

kali lipat setelah menjalani operasi BPAK.

yang menyatakan bahwa pasien dengan

Faktor utama penyebab kematian pasien

fraksi ejeksi <50% memiliki prognosis

adalah kondisi hepar yang bermasalah (OR

yang lebih buruk untuk kematian jangka

11.2, 95% CI 2.91-43.18), kedua karena

pendek maupun jangka panjang. Pasien

gagal ginjal dalam hemodialisis (OR 4.1,

dengan fraksi ejeksi kurang dari 35%

95%CI 1.79-9.51), berikutnya faktor infark


yang

serupa

juga

miokard < 6 jam (OR 3.39, 95%CI 1.716.72), operasi ulang (OR 3.37, 95%CI

Saran

2.07-5.48), dan operasi emergensi (OR ini

Sebaiknya dilakukan penelitian lebih lanjut

faktor

mengenai faktor-faktor yang memengaruhi

independen yang memengaruhi tingkat

kematian pasca BPAK karena dalam

mortalitas pada pasien dengan fraksi ejeksi

penelitian ini tidak didapatkan adanya

yang rendah.19

hubungan yang bermakna antara usia, jenis

3.21,

95%CI

menunjukkan

1.65-6.25). bahwa

Hal

banyak

kelamin, dan fraksi ejeksi dengan kematian Berdasarkan EuroSCORE II, fraksi ejeksi

pasien pasca BPAK.

pasien lebih rendah dari 30% akan membuat

risiko

kematian

meningkat

hingga 5.4 kali lipat dibandingkan fraksi

Daftar Referensi

ejeksi lebih dari 30% (p<0.0001). Pada

1.

sistem

skoring

EusroSCORE

II

Supriyono M. Faktor-faktor risiko yang berpengaruh terhadap kejadian

ini,

variabel fraksi ejeksi lebih besar dari 50%

penyakit

tergolong ke dalam kelompok fraksi ejeksi

kelompok usia dibawah 45 tahun.

yang baik sehingga hasil tidak bermakna

Semarang; 2008.

dalam penelitian ini dapat dikarenakan

2.

jantung

koroner

pada

Coronary Artery Bypass Graft. United

penelitian ini memiliki rata-rata fraksi

Kingdom: Bupa's Health Information

ejeksi lebih dari 50% sehingga tidak

Team; [updated 2010 October; cited

tampak hubungan yang bermakna dengan

2012 March 23]. Available from:

kematian pasien pasca BPAK.20

http://www.bupa.co.uk/individuals/hea lth-information/directory/c/con-artbypass-cabg. 3.

Kesimpulan

Feriyawati L. Coronary artery bypass graft (CABG) dengan menggunakan

Faktor usia, jenis kelamin, dan fraksi ejeksi

vena saphenous, arteri mammaria

tidak memiliki hubungan yang bermakna

interna, dan arteri radialis. Medan;

terhadap kejadian kematian subjek dalam 6

2005.

tahun pasca operasi BPAK di RS Pusat Jantung Nasional Harapan Kita.

4.

Sherwood L. Human physiology from cells

to

systems.

5th

ed.

USA:

Thomson Learning, Inc.; 2004. p. 30339.


5.

6.

7.

Tortora GJ, Derrickson B. Principles

ejection fraction undergoing coronary

of anatomy and physiology tortora.

artery bypass grafting: renal function

13th ed. USA: John Wileys & Sons,

and

Inc.2012. p. 757-97.

Circulation 2006; 114: I414-9.

Schoen FJ, Cotran RS. Pembuluh

KP,

3.8

years.

Anstrom

KJ,

Muhlbaier LH, Grosswald RD, Smith

Robbins SL. Buku ajar patologi. 7th ed

PK, Jones RH, et al. Outcome of

vol

cardiac surgery in patients age ≥ 80

2.

Jakarta:

Penerbit

Buku

Kedokteran EGC; 2004. p. 367-78.

years:

Sundt TM. CABG information. USA:

cardiovascular network. J Am Coll

The Society of Thoracic Surgeons;

Cardiol 2000; 35(3): 731-8.

Available

from:

results

from

the

national

13. Sabzi F, Kazerani H, Jalali A, Samadi M. Ghasemi F. Coronary arteries

http://www.sts.org/patient-

bypass grafting in elderly patients. J

information/adult-cardiac-

Teh Univ Heart Ctr 2013; 8(2):76-88.

surgery/cabg-information.

9.

12. Alexander

after

darah. Dalam: Kumar V, Cotran RS,

[updated 2012; cited 2012 March 23].

8.

mortality

14. Sanon S, Lee VV, Elayda MA, Gondi

Yim APC, Arifi AA, Wan S. Coronary

S, Livesay JJ, Reul GJ, et al.

artery bypass grafting in the eldery:

Predicting

the challenge and the opportunity.

cardiovascular surgery by using the

Chest 2000; 117:1220-1.

texas heart institute risk scoring

Oktar GL, Imren VY, Erer D, Iriz E,

technique (THIRST). Tex Heart Inst J

Gokgoz L, Soncul H. Coronary artery

2013; 40(2):156-62.

early

death

after

bypass graft in the eldery patients.

15. Alam M, Bandeali S, Kayani W,

Central European Journal of Medicine

Shahzad SA, Jneid H, Birnbaum Y, et

2009; 4(2): 218-21.

al. Impact of female gender on

10. Vaccarino V, Abramson JL, Veledar

mortality after isolated coronary artery

E, Weintraub WS. Sex Differences in

bypass graft. J Am Coll Cardiol 2013;

hospital mortality after coronary artery

61(10):E1602.

bypass surgery: evidence for a higher mortality

in

younger

women.

Circulation 2002; 105:1176-81. 11. Hillis GS, Zehr KJ, Williams AW, Schaff HV, Orzulak TA, Daly RC, et

16. Bukkapatnam RN, Yeo KK, Li Z, Amsterdam EA. Operative mortality in women and men undergoing coronary artery bypass grafting (from the california

al. Outcome of patients with low


coronary

artery

bypass

grafting outcomes reporting program).

survival after coronary artery bypass

Am J Cardiol 2010; 105:339-42.

grafting: comparison with a matched

17. Eifert S, Kilian E, Fernandez AB, Juchem G, Reichart B, Lamm P. Early and mid term mortality after coronary

general

population.

Journal

of

Cardiothoracic Surgery 2010, 5:29. 19. Topkara

VK,

Cheema

FH,

artery bypass grafting in women

Kesavaramanujam S, Mercando ML,

depends on the surgical protocol:

Cheema AF, Namerow PB, et al.

retrospective analysis of 3441 on- and

Coroanry artery bypass grafting in

off- pump coronary artery bypass

patients with low ejection fraction.

grafting

Circulation 2005; 112[suppl I]: I-344–

procedures.

Journal

of

Cardiothoracic Surgery 2010, 5:90. 18. Hamad

MAS,

Straten

I-350.

AHM,

20. Nashef SAM, Roques F, Sharples LD,

Schonberger JPAM, Woorst JF, Wolf

Nilsson J, Smith C, Goldstone AR, et

AM, Martens EJ, et al. Preoperative

al.

ejection fraction as a predictor of

Cardiothorac Surg 2012; 41: 734–745.

EuroSCORE


II.

Eur

J

Abstrak

Recommend Documents