24-‐06-‐12
Omvang/aard van het probleem Wat verandert er in de glucose huishouding } Voorbereiding en behandeling } Na de bevalling ◦ Follow-up van de moeder ◦ Een volgende zwangerschap } }
Zwangerschapswens Wanneer doorverwijzen Beleid na een zwangerschapsdiabetes
}
Langerhans 19 juni 2012
} }
Type 1: 8-10 per jaar Type 2/Diabetes gravidarum: ◦ 2006: 63 ◦ 2007: 62 ◦ 2008: 90 ◦ 2009: 121 ◦ 2010: 136 ◦ 2011: 152! Voornamelijk van niet-Nederlandse afkomst
Verschillen in geboorteplaaning bij de verschillende ethnische groepen } Vragen naar gebruik an
De meeste mensen met type 2 diabetes melden zich/worden aangemeld aan het eind van 1e of zelfs pas in het 2e trimester } Zwangerschap is vaak niet gepland, maar wel gewenst } Preconceptioneel advies is zelden ingewonnen en gebruik van foliumzuur (mede daardoor) beperkt }
}
}
Insuline resistentie
}
Insuline deficientie
1
24-‐06-‐12
}
hPL : humaan Placentair Lactogeen ◦ Homologie met hGH (85%) en prolactine (13%) ◦ Stimuleert : IGF-1, insuline, lipolyse ◦ Insuline-resistentie
}
GH : hGH-V ◦ IGF-1 ◦ Insuline-resistentie
Insuline-resistentie tijdens de zwangerschap
Beta cel functie in de zwangerschap
N ZDM
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
pp1 pp2 pp3
Adjusted beta cel functie
Insuline-resistentie
200
160 NGT
120 GDM 3e trim
80
40 14-16 weken
Maanden
30-32 weken
Duur zwangerschap
Eerste trimester : ◦ 0,6 – 0,8 – 0,7 IU/kg
}
Tweede trimester : ◦ 0,8 – 0,9 IU/kg
}
50 IU
Trimester 1
}
Conceptie
Tijdstippen zwangerschap Post partum
Trimester 2 & 3
65 IU
Derde trimester : ◦ 0,9 – 1,0 IU/kg
80 IU
Na 32 weken vaak afname insuline behoefte
2
24-‐06-‐12
}
Adequate preconceptionele zorg, d.w.z geplande zwangerschap bij perfecte instelling
}
Intensieve begeleiding tijdens de zwangerschap door gynaecoloog, internist, dietist en diabetesverpleegkundige
}
Macrosomie (> 97e% of > 4500 gr) is geassocieerd met: ◦ meer IUVD, ◦ geboortetrauma’s (schouderdystocie, claviculafractuur en/of Erbse paralyse ◦ neonatale hypoglycaemie ◦ Hyperbilirubinaemie ◦ Infant respiratory distress syndrome ◦ Hypertrofische cardiomyopathie
}
Onbegrepen intra-uteriene vruchtdood: 2-4% m.n na de 34e week
}
Intra-uteriene groeivertraging in geval van: ◦ Vaatafwijkingen bij de moeder ◦ Hypertensie ◦ Nierinsufficientie ◦ Pre-eclampsie ◦ Hoog HbA1c in 1e deel zwangerschap
Abortus <20 weken Pre-eclampsie HELLP Preterme bevalling Spontane bevalling Inleiding Sectio Cæsarea Primair Secundair
Type 2 diabetes
Bevolking
13.6 8.9 0.0 21.4 25.0 48.2 42.9 32.1 10.7
≈ 10 ≈ 1.0 7.1
≈ 13
de Valk et al. Rev Diab Studies 2006; 3: 134-42
Type 2 diabetes Macrosomie > p90 Macrosomie >p97.7 Macrosomie >4000 gr Macrosomie >4500 gr Ernstige hypoglycemie Fototherapie Ernstige congenitale afw
41.1 10.6 21.7 3.3 41.5 22.6 5.1
Bevolking
}
10 2.3
}
Ontregeling diabetes in 1e trimester door geleidelijke afname insulinebehoefte: ◦ Hypoglycaemie, vooral ‘s nachts, cave hypounawareness ◦ Hyperglycaemie: misselijkheid etc. Vanaf 20e week geleidelijke stijging insulinebehoefte
≈ 0.4
de Valk et al. Rev Diab Studies 2006; 3: 134-42
3
24-‐06-‐12
Retinopathie kan verergeren: vόόr en tijdens zwangerschap extra controles oogarts } Nefropathie: verhoogde kans op pre-eclampsie, mn bij tevens hypertensie } Neuropathie: alleen autonoom } Vaatlijden: meer risico op mortaliteit }
Preconceptioneel: • Screening op risicovolle medicatie • Risico inventarisatie (zoals bij type 1 DM) • Orale antidiabetica stoppen • Diëtist • Starten met insuline, in 1e instantie alleen kortwerkend analoog bij de maaltijd en z.n. NPH voor de nacht toevoegen • Streven naar HbA1c <6,5% • Oogarts
HbA1c => <7 % (bijvoorkeur <6,5%) Bloedglucose => tussen de 4-7,8 mmol/l } Tensie => < 140/90 }
• Geen ACE-remmer of AT1-receptor blokker • Geen diuretica • Geen orale glucose-verlagende medicatie • SU • Metformine (?) • TZD • Nieuwere middelen zoals DPP-4 remmers en GLP-1 • Metformine als het niet anders kan in combinatie met insuline • Geen statine • Bij hypertensie • Alfamethyl DOPA • Beta blokker
ZDM/DM2
Uitleg
}
TSH <2,5 mmol/l } FT 4 hoognormaal (bij vrouwen met schildklieraandoening)
(Zelf-)behandeling Bevalling
Kind
Vrouw
Korte termijn
Neonatale hypoglycemie, prematuriteit, macrosomie, sectio C
Persisterende hyperglycemie
Lange termijn
Groei, glucosehuishouding
Type 2 diabetes Metabool syndroom
}
4
24-‐06-‐12
Vraag aan elke vrouw met DM2 bij elk bezoek naar gebruik anticonceptie/zwangerschapswens! } Leg uit waarom dit van belang is } Bij zwangerschapswens: }
◦ Beoordeel medicatie die niet gebruikt mag worden in de zwangerschap ◦ Verwijs zo mogelijk naar preconceptioneel spreekuur van gynaecoloog zeker bij al aanwezigheid complicaties
Streefwaarde HbA1c<7; elke 6 weken meten Stop SU en start insuline } Metformine toegestaan preconceptioneel } Bij zwangerschap direct verwijzen naar gynaecoloog/internist/DVK/dietist in ziekenhuis } Na diabetes gravidarum 75% kans op DG in volgende zwangerschap } Na DG: RR op ontwikkelen DM2: 7-12x! } }
5
