Aanvullende informatie over Taakherschikking Verschillende verpleegkundige disciplines
Juli 2012
Aanvullende informatie over Taakherschikking Verschillende verpleegkundige disciplines
Inleiding Zowel Verenso als de beroepsvereniging V&VN Verpleegkundig Specialisten (VS) gaan voor optimale patiëntenzorg, gegeven door de professional die daar het beste bij past. De vele (snelle) ontwikkelingen in het werkveld waren aanleiding tot dit document met aanvullende informatie voor de specialist ouderengeneeskunde op de bestaande handreiking Taakdelegatie. Status van de handreiking Taakdelegatie De handreiking Taakdelegatie is een document waarmee taakherschikking binnen de verpleeghuiszorg vorm gegeven kan worden en verder ontwikkeld kan worden. De verpleegkundig specialist (VS) en physician assistant (PA) maken samen met de specialist ouderengeneeskunde, op basis van taakherschikking, werkafspraken als partners voor optimale patiëntenzorg. Beschermende titel Verenso adviseert haar leden om de in de handreiking gebruikte term nurse practitioner (NP) te vervangen door de term verpleegkundig specialist. Reden hiervoor is dat de titel nurse practitioner een niet beschermde titel is, de titel verpleegkundig specialist wel. De nurse practitioner en registratie-assessment tot verpleegkundig specialist De term nurse practitioner is niet wettelijk beschermd. De professionals die opgeleid zijn tot nurse practioner kunnen zich (na toetsing) laten registreren als verpleegkundig specialist en vanaf de datum van registratie de titel verpleegkundig specialist voeren. De titel verpleegkundig specialist is een beschermde titel, in het registratie register (Registratiecommissie Specialismen Verpleegkunde). In het BIG-register is te controleren of de professional staat ingeschreven. Het advies is de term nurse practitioner niet langer te gebruiken. Verpleegkundign die in het verleden (voor 2009) een opleiding MANP (Master in Advanced Nursing Practice) hebben gevolgd tot nurse practitioner kunnen bij de opleidingscoördinator (hoofdopleider) van de opleiding een aanvraag indienen om te laten toetsen of de inhoud van die opleiding voldoet aan de geldende eindtermen van de nu geldende erkende opleiding. Voor alle duidelijkheid heeft Verenso besloten een addendum te maken op de handreiking waardoor de lezer hierop wordt geattendeerd. Onderscheid verpleegkundig specialist en physician assistant lastig te duiden1 De vraag wat de verpleegkundig specialist2 en de physician assistant onderscheidt laat zich lastig beantwoorden. Dit komt mede doordat er geen één op één koppeling is tussen opleiding en beroep/ functie. Het komt voor dat het werk dat in het ene ziekenhuis door een verpleegkundig specialist wordt gedaan in het andere ziekenhuis door een physician assistant wordt gedaan. Zowel uit onderzoek als in de praktijk komt het beeld naar voren dat aan de keuze voor het aantrekken van een verpleegkundig specialist of een physician assistant zelden expliciet beleid van de instelling of de afdeling ten grondslag ligt, en dat hun takenpakketten grotendeels overeenkomen.3 Toch is het niet onmogelijk om enkele onderscheidende karakteristieken te benoemen, zij het dat voor elk van onderstaande typeringen voorbeelden zijn te benoemen die de typering logenstraffen. Typering 1: ziekte gerelateerd versus specialisme gebonden Verschillende onderzoekers en partijen in het veld kwalificeren de verpleegkundig specialist als een professional die zich richt op specifieke ziektegerelateerde patiëntengroepen. De physician assistant kent deze koppeling aan een specifieke patiëntengroep doorgaans niet. De physician 1
BMS Brabant Medical School, Nurse Practitioners en Physician Assistants: Positionering en opleiding 2005.
2
Master Advanced Nursing Practice. Internationaal erkende graad Master in Advanced Nursing Practice (MANP)
en registratie als verpleegkundig specialist. 3
Bussemakers, H.J.J.M. (september 2005). Taakherschikking in de huisartsenzorg.
De effecten van taakherschikking op de behoefte aan (para)medici en verpleegkundigen. Leiden: STG. Aanvullende informatie over Taakherschikking
Pagina 2 van 7
assistant is daarmee breder inzetbaar, zij het dat de inzet wel specialisme gebonden is. Physician assistants zijn gebonden aan medisch specialisme gerelateerde patiëntengroepen. Een voorbeeld hiervan is een physician assistant die een gedeelte van de medische zorg op de afdeling Interne Geneeskunde voor zijn/ haar rekening neemt. De physician assistant mag op deze afdelingen medische handelingen uitvoeren (waarvoor hij / zij bekwaam en bevoegd is) onafhankelijk van de medische diagnose. Verpleegkundig specialisten zijn dus in feite meer specialistisch opgeleid dan physician assistants.4 Maar er zijn tevens veel voorbeelden te benoemen van verpleegkundig specialisten die niet ziekte gerelateerd werken. Een voorbeeld hiervan is een aan Fontys opgeleide Verpleegkundig specialist neonatologie.5 Typering 2: cure versus care Een andere gehoorde typering is: VP = care en cure, PA = cure. Ook deze typering kent voor- en tegenstanders. Analoog aan deze verdeling, worden ook genoemd: chronische zorg of langerdurende begeleiding door de verpleegkundig specialist versus kort-cyclische of medisch technische interventies door de physician assistant. Anders gezegd: begeleiding versus interventie. Ook voor deze indeling geldt: voorbeelden te over die de indeling logenstraffen. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg stelt in zijn rapport over taakherschikking 6 “Taakherschikking moet beoordeeld worden op de mate waarin het een bijdrage levert aan de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg. Deskundigheid en competenties van hulpverleners dienen richtinggevend te zijn voor de vraag wie de patiënt kan helpen – niet de hiërarchie van een oude beroepenstructuur.” Ook het MOBG7 stelt een discussie over taakherschikking voor op basis van het uitgangspunt van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ). Niet bestaande beroepenstructuren of bestaande opleidingen zijn het uitgangspunt in de vraag wie welke taken moet uitvoeren. De zorgvraag zou leidend moeten zijn in de discussie. Centraal is de vraag: “Met welke taak- en verantwoordelijkheidsverdeling is de patiënt het beste gediend?”. Zowel aspecten van kwaliteit als van doelmatigheid spelen hierbij een rol. • Welke taken moeten door welke professional worden uitgevoerd? • Welke competenties heeft deze professional nodig? • Welke competenties moeten in aanvulling op eerder verworven competenties worden bijgeleerd? • Via welke opleiding en met welke invulling kan dit het beste worden gerealiseerd?
Wettelijk kader Het wettelijke kader - ook wel bekend onder de verzamelnaam ‘Wet taakherziening’ - verleent verpleegkundig specialisten en physician assistants vanaf 01-01-2012 gedurende vijf jaar onder bepaalde voorwaarden zelfstandige verantwoordelijkheid in de medische zorg (en in het geval van de verpleegkundig specialist tevens behandeling op verpleegkundig expertniveau van patiënten/cliënten). Bij het overnemen van medische taken gaat het in het geval van een verpleegkundig specialist of physician assistant uitdrukkelijk om taakherschikking en niet om taakdelegatie8. Dat wil zeggen dat taken structureel worden overgedragen en dat de 4 5
Deze indeling wordt ondersteund door onderzoek van Roodbol en de NFU. Bruurs, M.J.H. en G.T.W.J. van den Brink (november 2002). Notitie Nurse Practitioners & Physician
Assistants. Nijmegen: HAN, faculteit GGM. Roodbol, P.F. (maart 2005). Dwaallichten, struikeltochten, tolwegen en zangsporen (dissertatie). Groningen: RUG. VAZ-rapport (februari 2004). Nieuwe Professionals in de gezondheidszorg. VAZ-nr: 040258. Utrecht: VAZ. NVNP (2004). Reactie op de notitie van de VAZ, gepubliceerd op www.nvnp.nl. 6
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2002). Taakherschikking in de gezondheidszorg. Zoetermeer: RVZ.
7
MOBG = Stuurgroep modernisering onderwijs beroepen gezondheidszorg.
8
De definitie taakdelegatie en taakherschikking wordt steeds scherper naarmate de tijd verstrijkt.
Taakdelegatie: het delegeren van taken aan lager opgeleide personen waarbij de verantwoordelijkheid van de delegatie bij de arts blijft (delegeren van voorbehouden BIG-handelingen aan gespecialiseerde verpleegkundigen of HBO-verpleegkundigen. Taakherschikking is het structureel overdragen van arts-taken aan de verpleegkundig specialist/physician assistant, waarbij de specialist ouderengeneeskunde de eindverantwoordelijkheid voor de medische zorg blijft behouden. De handreiking van Verenso gaat over taakherschikking. Aanvullende informatie over Taakherschikking
Pagina 3 van 7
verpleegkundig specialist of physician assistant zelfstandige verantwoordelijkheid draagt voor het uitvoeren van die taken. Bij taakdelegatie/taakherschikking door een verpleegkundig specialist of physician assistant blijft de medisch specialist eindverantwoordelijk voor de medische ouderenzorg. De handreiking Taakdelegatie van Verenso geeft een kader hoe een en ander ingebed kan worden. De handreiking van Verenso gaat uitsluitend over de beroepsgroep verpleegkundig specialist en physician assistant. Verder delegeren In de handreiking Taakdelegatie van Verenso staat dat de verpleegkundig specialist en de physician assistant niet bevoegd zijn tot het verder delegeren van taken die hem/haar zijn opgedragen (voorbehouden handelingen aan derden). Dit behoeft nuancering. De verpleegkundig specialist werkt conform de Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) die is opgenomen in de handreiking. Op basis van de AMvB worden in behandelprotocollen werkafspraken gemaakt over de verdeling van taken en (be)handelingen tussen de specialist ouderengeneeskunde en de verpleegkundig specialist/ physician assistant met behoud van ieders eigen professionele verantwoordelijkheid. Algemene Maatregelen van Bestuur De AMvB van de verpleegkundig specialist is opgenomen in de handreiking van Verenso. De physician assistant kent een eigen (zeer uitgebreide) AMvB. Dit is artikel 36 A. Deze kunt u inzien via: https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stb-2011-658.html. Begeleiding aan verpleegkundig specialist/physician assistant Daar de verpleegkundig specialist en physician assistant een eigen zelfstandige bevoegdheid kennen is het raadzaam de overeenkomt tussen verpleegkundig specialist/ physician assistant en superviserend specialist ouderengeneeskunde een tijdelijk karakter te geven. Hieronder een voorbeeld.
Overeenkomst ten aan zien van afspraken over de begeleiding en verantwoordelijkheden tussen verpleegkundig specialist/physician assistant en de specialist ouderengeneeskunde
Afbakening verantwoordelijkheid van de specialist ouderengeneeskunde en de verpleegkundig specialist/physician assistant De specialist ouderengeneeskunde is eindverantwoordelijk voor het medische beleid van de patiëntengroep die toegekend is aan de verpleegkundig specialist/physician assistant of aan meerdere groepen tijdens dag/avond/nacht/weekend-diensten. De verpleegkundig specialist/physician assistant heeft als professional een eigen professionele verantwoordelijkheid ten aanzien van het medisch handelen zoals omschreven en afgebakend in de wet BIG en AMvB. Gedurende het eerste jaar in dienst van de zorginstelling/zorggroep krijgt de verpleegkundig specialist/ physician assistant een supervisor toegekend. Deze supervisor is een specialist ouderengeneeskunde die gedurende de inwerkperiode o.a. zorg draagt voor: Begeleidingsgesprekken Opstellen inwerkplan/ bijscholingsplan Voortgangsgesprekken Evaluatiegesprekken met verslaglegging naar leidinggevende Vraagbaakfunctie De verpleegkundig specialist/physician assistant ontvangt bij zijn9 indiensttreding: a. een taak-/functieomschrijving; b. een verwijzing naar de protocollen/richtlijnen van de specialist ouderengeneeskunde; c. (een verwijzing naar) de in het verpleeghuis geldende regelingen die relevant zijn voor zijn functioneren en waaraan hij wordt geacht zich te conformeren; d. een binnen het betreffende medisch specialisme geldende roostersystematiek, aan de 9
Overal waar zijn geschreven staat is tevens haar bedoeld.
Aanvullende informatie over Taakherschikking
Pagina 4 van 7
e. f. g.
hand waarvan de arts wordt ingedeeld op de diverse afdelingen; een overzicht van de specialisten ouderengeneeskunde en/of andere medewerkers, die bij de zorgverlening zijn betrokken; deze instructie. krijgt een supervisor (specialist ouderengeneeskunde) toegewezen, minimaal 6 maanden maximaal 1 jaar.
De verpleegkundig specialist/physician assistant start met een algemene introductie (onder andere de kennismaking met de overige disciplines). De verpleegkundig specialist/physician assistant werkt op een kwalitatief hoog niveau (gedurende de inwerkperiode onder supervisie) zelfstandig als (mede) behandelaar van één van de vaste specialisten ouderengeneeskunde. De verpleegkundig specialist/physician assistant is verplicht, onverlet zijn eigen medische verantwoordelijkheid, de zijn opgedragen werkzaamheden in het kader van de zorgverlening en/of de opleiding naar beste vermogen te verrichten, met inachtneming van: a. geldend recht; b. door of vanwege de raad van bestuur/directie vastgestelde regelingen; c. vigerende medische protocollen/richtlijnen; d. de eventueel bij de opdracht gegeven aanwijzingen. De verpleegkundig specialist/physician assistant heeft het recht op grond van ernstige gewetensbezwaren te weigeren een bepaalde handeling te verrichten. De specialist ouderengeneeskunde10 beslist vervolgens over de verdere behandeling van de patiënt. Bij indiensttreding meldt de verpleegkundig specialist/ physician assistant eventuele gewetensbezwaren, zodat daarmee rekening gehouden kan worden. Na de algemene introductie wordt de verpleegkundig specialist/physician assistant ingewerkt in de patiëntenzorg. In deze periode worden de patiëntgebonden procedures uitgelegd en kijkt de verpleegkundig specialist/physician assistant eerst met de specialist ouderengeneeskunde mee hoe deze zijn werkzaamheden doet. Afhankelijk van de competenties en leerstijl van de verpleegkundig specialist/physician assistant bepaalt de specialist ouderengeneeskunde wanneer de verpleegkundig specialist/physician assistant zelfstandig patiënten gaat behandelen. Vervolgens bewaakt en controleert de specialist ouderengeneeskunde hoe de verpleegkundig specialist/physician assistant deze zijn medische zorg verleent. Een aantal zaken komt hierbij in ieder geval aan bod: lichamelijk onderzoek, analyse van gegevens, opstellen van concept medisch behandelplan, een multidisciplinair overleg, familiegesprekken en het uitvoeren van geprotocolleerde behandelingen. De specialist ouderengeneeskundigen waarmee de verpleegkundig specialist/physician assistant samenwerkt, geeft zijn/haar bevindingen door aan betrokkene en de supervisor gedurende de inwerkperiode. Afhankelijk van de resultaten zal naar verloop van tijd (minimaal zes maanden) de supervisie afgebouwd worden. 1. Opdrachten De specialist ouderengeneeskunde geeft de verpleegkundig specialist/physician assistant alleen die opdrachten waarvan hij/zij redelijkerwijs mag aannemen dat de verpleegkundig specialist/ physician assistant beschikt over de bekwaamheid, die is vereist voor het behoorlijk uitvoeren van die opdrachten. De verpleegkundig specialist/physician assistant aanvaardt alleen opdrachten indien hij/zij redelijkerwijs mag aannemen dat hij beschikt over de bekwaamheid, die is vereist voor het behoorlijk uitvoeren van die opdrachten. Indien de verpleegkundig specialist/physician assistant aangeeft dat bepaalde opdrachten zijn/haar bekwaamheid te boven gaat, zal de superviserend specialist ouderengeneeskunde voor de noodzakelijke begeleiding zorgdragen dan wel de opdrachten zelf uit (laten) voeren. 10 De specialist ouderengeneeskunde zal begeleidingsgesprekken zoveel mogelijk overlaten aan de superviserende specialist ouderengeneeskunde. In de dagelijkse praktijkvoering neemt iedere specialistische ouderengeneeskunde de praktische begeleiding op zich.
Aanvullende informatie over Taakherschikking
Pagina 5 van 7
De superviserend specialist ouderengeneeskunde draagt er zorg voor dat hij op de hoogte blijft van de toestand van de door de verpleegkundig specialist/physician assistant behandelde patiënten. De verpleegkundig specialist/physician assistant kan op grond van zijn professionele verantwoordelijkheid bepaalde zaken zelfstandig afhandelen vallend binnen de AMvB en binnen behandelprotocollen. De verpleegkundig specialist/physician assistant is in staat om een adequate inschatting te maken van eigen grenzen ten aanzien van bekwaamheid bij medisch handelen. Naast bovengenoemde zaken (zie 4) waar overleg noodzakelijk is, is het zijn verantwoordelijkheid om supervisie te vragen waar dit nodig is. 2. Overleg Dagelijks is er voor de verpleegkundig specialist/physician assistant een overleg mogelijkheid over actuele medische zaken met de specialist ouderengeneeskunde. Een vast overlegmoment op de dag verdient hierbij de voorkeur. De specalist ouderengeneeskunde is in staat om op verzoek van de verpleegkundig specialist/physician assistant (of op eigen initiatief), op korte termijn (d.w.z. hetzelfde dagdeel) een patiënt mee te beoordelen. Naast overleg op initiatief van de verpleegkundig specialist/physician assistant is het goed om, ook zonder dat er vragen zijn, periodiek met de verpleegkundig specialist/physician assistant te evalueren hoe de medische zorgverlening loopt. De verpleegkundig specialist/physician assistant is verantwoordelijk voor de taken die hem door de specialist ouderengeneeskunde en conform de taakfunctieomschrijving zijn opgedragen. Voor de patiëntenzorg geldt dat de verpleegkundig specialist/physician assistant overlegt met de specialist ouderengeneeskunde over elke patiënt wiens toestand daartoe aanleiding geeft.11 In het bijzonder vindt overleg plaats over: signalen en uitslagen niet passend binnen het behandelprotocol van de patiënt; (dreigende) complicaties van intercurrente aandoeningen en de behandeling hiervan; het in consult roepen van specialisten die nog niet eerder bij de behandeling betrokken waren; invasieve diagnostiek; in- en externe overplaatsingen; medische beslissingen rondom het levenseinde (keuze curatief versus palliatief/ symptomatisch beleid); euthanasie; ontslagbeslissingen en afwijkingen van bestaande protocollen of afspraken; BOPZ-zaken, zoals bijvoorbeeld het aanvragen van IBS; Elke (dreigende) verstoorde relatie met een patiënt, familie of andere hulpverlener of medewerker dient zo spoedig mogelijk bij de superviserende specialist ouderengeneeskunde of een waarnemend specialist ouderengeneeskunde gemeld te worden. 3. Avond-, nacht- en weekenddiensten/ spoedeisende hulp De verpleegkundig specialist/physician assistant kan naar rato van het aantal specialisten ouderengeneeskunde en verpleegkundig specialisten/physician assistants (en dienstverband) deelnemen aan de waarnemingsregeling van het verpleeghuis. De verpleegkundig specialist/physician assistant kan gedurende de dienst altijd terugvallen op een geregistreerd specialist ouderengeneeskunde als achterwacht. Deze is direct telefonisch te bereiken en kan indien nodig (mede afhankelijk van de ervaring van de verpleegkundig specialist/physician assistant) binnen 30 minuten12, na telefonisch overleg, ter plaatse zijn. De verpleegkundig specialist/physician assistant wordt bij de aanvang van ANW-diensten geacht in staat te zijn tot het diagnosticeren van spoedeisende situaties, zoals bijvoorbeeld een astma cardiale, een ernstige exacerbatie COPD of een hart-/ademstilstand. De verpleegkundig specialist/physician assistant kan 11 12
De contact en alarmlijst zijn eerste hulpmiddelen hierbij Contact en alarmlijst Verenso 2011. 30 minuten is de norm die gesteld is in de Norm Verantwoorde Zorg en is van toepassing bij acute situaties.
Aanvullende informatie over Taakherschikking
Pagina 6 van 7
na overleg en bij medische spoedsituaties, eventueel zonder overleg met de specialist ouderengeneeskunde, besluiten een beroep te doen op de centrale post ambulancevervoer. Uiteraard mag de verpleegkundig specialist/physician assistant spoedeisende handelingen, zonder overleg, verrichten wanneer dit noodzakelijk is. De aanrijtijd die gehanteerd wordt bij oproepen in de ANW-dienst is vastgelegd in de werkafspraken ANW-dienst. 4. Verslaglegging medisch dossier Onverlet de verplichting in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) voor de behandelend specialist, houdt de verpleegkundig specialist/physician assistant een dossier/status conform de binnen het verpleeghuis gebruikelijke procedures bij met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Dit wil zeggen, dat hij aantekeningen maakt over de gegevens omtrent de gezondheidstoestand van de patiënt, de uitgevoerde handelingen/behandelingen en van de aan de patiënt gegeven informatie. Hij neemt andere stukken, bevattende zodanige gegevens, daarin op, een en ander voor zover dit voor een goede zorgverlening van de patiënt noodzakelijk is. 5. Slotbepalingen Indien de verpleegkundig specialist/physician assistant van de modelinstructie afwijkt dient, indien de omstandigheden dit toelaten, te allen tijde overleg plaats te vinden met de specialist ouderengeneeskunde. In alle gevallen met betrekking tot de zorgverlening van een patiënt door een verpleegkundig specialist/physician assistant waarin de modelinstructie niet voorziet, beslist de specialist ouderengeneeskunde. Voorbereiding overleg en casuïstiek De verpleegkundig specialist/physician assistant draagt zorg dat hij voor het inhoudelijke patiëntenoverleg zijn patiënten in kaart heeft gebracht. De vragen en zorgen rondom de patiëntengroep heeft hij op schrift gezet zodat adequaat de probleemstelling helder is. De verpleegkundig specialist/physician assistant neemt deel aan de casuïstiekbesprekingen en zorgt voor een actieve inbreng en voorbereiding van zijn kant. Gezamenlijke verantwoordelijkheid De specialist ouderengeneeskunde die supervisie geeft en de verpleegkundig specialist/physician assistant dragen er zorg voor dat geplande overleggen en evaluaties doorgang vinden. De superviserend specialist ouderengeneeskunde en de verpleegkundig specialist/physician assistant dragen er zorg voor dat de overleggen, evaluaties en rapportages tijdig op papier staan. Na de inwerkperiode zijn de verpleegkundig specialist/physician assistant en groep specialisten ouderengeneeskunde daar gezamenlijk verantwoordelijk voor. Conflictsituatie Indien in de evaluaties tot uiting komt dat het functioneren van de verpleegkundig specialist/ physician assistant onvoldoende is op het gebied van de ouderengeneeskunde draagt de (gedurende de inwerkperiode de superviserende specialist ouderengeneeskunde in overleg met de vakoudste, na de inwerkperiode de vakoudste in samenwerking met de collega’s) specialist ouderengeneeskunde de verpleegkundig specialist/physician assistant over aan de manager met onderbouwde rapportage en aanbeveling. De manager neemt vanaf dat moment de managersrol op zich. De specialist ouderengeneeskunde blijft eindverantwoordelijk voor het medische beleid ten aanzien van de patiëntengroep waar de verpleegkundig specialist/physician assistant zich mee bezighoudt gedurende dit traject. Ondertekening Verpleegkundig specialist/physician assistant Naam: Datum: Handtekening:
Aanvullende informatie over Taakherschikking
Pagina 7 van 7
