Allianz Nederland Levensverzekering N.V.
Aanvraagformulier individueel pensioen Allianz Design Pensioen
Deze aanvraag is tot stand gekomen door bemiddeling van Naam intermediair Tussenpersoonnummer Plaats Naam adviseur Telefoon E-mail Bemiddelingscode Offertenummer
1
Checklist bij te voegen/in te vullen formulieren
Kind 4
Gezondheidsverklaring (in geval van DGA)
Naam en voorletters
Verzoek om offerte waardeoverdracht
Geboortedatum
Man
Vrouw
Loonstrook Balans en verlies- en winstrekening van de laatste 3 jaar (in geval van DGA) en kopie belastingaangifte VB
De pensioenregeling Datum indiensttreding
Jaaropgave
Opname in de pensioenregeling
Bedrijfsacceptatieformulier (niet voor DGA)
Pensioenleeftijd
jaar
Overig Dit aanvraagformulier is bestemd voor een Allianz Design Pensioen verzekering;
Is de werknemer directeur-grootaandeelhouder (DGA)*?
De werkgever is verzekeringnemer.
Ja Let op: Er zijn eventueel gezondheidswaarborgen noodzakelijk
1.
Nee
(zie paragraaf 7) Algemene gegevens
Werkgever
*O nder een DGA wordt diegene verstaan die 10% of meer van het geplaatst aande-
Naam bedrijf
lenkapitaal van de vennootschap in bezit heeft.
Contactpersoon Straatnaam
Nr.
Woonplaats
Postcode
De beschikbare premie bedraagt
Telefoonnummer
% Vast bedrag €
Faxnummer
Een percentage van de pensioengrondslag, genoemd in de onderstaande
E-mail
van de pensioengrondslag
leeftijdsafhankelijke tabel.
K.v.K. nummer
leeftijd
percentage
leeftijd
15 t/m 19
%
40 t/m 44
%
Werknemer
20 t/m 24
%
45 t/m 49
%
Naam en voorletters
25 t/m 29
%
50 t/m 54
%
30 t/m 34
%
55 t/m 59
%
35 t/m 39
%
60 t/m 64
%
Geboortedatum
Man
Straatnaam
Nr.
Woonplaats
Postcode
Vrouw
De beschikbare premie wordt verhoogd (mits aangevraagd) met de premie voor:
Nationaliteit
Het partnerpensioen
Telefoonnummer
Het nabestaandenoverbruggingspensioen
E-mail
Het wezenpensioen
Burgerservicenummer Burgerlijke staat
Het arbeidsongeschiktheidspensioen Ongehuwd alleenstaand Geregistreerd partner
De WGA-hiaat verzekering
Gehuwd Ongehuwd samenwonend zonder
2.
De pensioengrondslag (op basis van salaris)
Pensioengevend jaarloon (inclusief diverse toeslagen) op basis van
samenlevingsovereenkomst
fulltime dienstverband
Ongehuwd samenwonend met samenlevingsovereenkomst
Maandelijks Werkt u parttime?
sinds
Vermeerderd met
Gegevens partner
4-Wekelijks ja
Vakantietoeslag van
% %
Dertiende maand
Naam en voorletters Geboortedatum
percentage
Gegarandeerd tantième groot
Man
Vrouw
€
Variabele loonbestanddelen, namelijk
Gegevens kind(-eren)
Kind 1
Franchise
Naam en voorletters Geboortedatum
Man
10/7 x gehuwde AOW, inclusief vakantietoeslag 10/7 x ongehuwde AOW, inclusief vakantietoeslag
Vrouw
anders, namelijk Kind 2
Naam en voorletters
Geboortedatum
Man
Vrouw Bijdrage werknemer
Kind 3
Bijdrage werknemer beschikbare premie % van de pensioengrondslag/premie*
Naam en voorletters Geboortedatum
Man
Vrouw
Bijdrage werknemer partnerpensioen % van de pensioengrondslag/premie* 2
Eigen bijdrage werknemer wezenpensioen
Deze wordt op dezelfde wijze verzekerd als de betaalwijze van de reguliere premie Ik wens voor de extra storting een acceptgiro te ontvangen
% van de pensioengrondslag/premie* Bijdrage werknemer nabestaandenoverbruggingspensioen
Reden extra storting
% van de pensioengrondslag/premie* Eigen bijdrage werknemer arbeidsongeschiktheidspensioen % van de pensioengrondslag/premie* Eigen bijdrage werknemer WGA-hiaat verzekering % van de pensioengrondslag/premie*
5. Beleggingsschema De premie en poliswaarde worden belegd conform de methodiek van Einddatum-
* doorhalen wat niet van toepassing is.
gericht Beleggen Standaard. Beleggen in de andere varianten (zeer defensief, Verhoging van pensioen vindt plaats op
defensief, neutraal, offensief) is alleen mogelijk als in het pensioenreglement de
1 Januari van ieder jaar 01/ Anders, namelijk
mogelijkheid van opting out is opgenomen. Wanneer u gebruik wilt maken van van ieder jaar
opting out dient u vooraf een profieltest in te vullen. Neem hiervoor contact op met uw financieel adviseur.
Vrijwillige eigen bijdrage werknemer Het is de werknemer toegestaan één keer per jaar een extra aanvullende betaling
6.
Arbeidsongeschiktheidsrente alleen voor de DGA
te voldoen voor zover de fiscale regelgeving dit toestaat en binnen de verzekerings-
(dekking voor de eerste 24 maanden)
voorwaarden (minimaal € 100,- per storting).
Dekking
3.
Arbeidsongeschiktheidsrente Verzekerd bedrag €
Vaststelling pensioenaanspraken
Pensioenaanspraken vanaf de pensioendatum
De wachttijd is 3 maanden (in privé alleen voor DGA’s met meer dan 50% van
De hoogte van het jaarlijkse ouderdomspensioen is afhankelijk van het kapitaal dat
het geplaatst aandelenkapitaal) De arbeidsongeschiktheidsrente is na ingang stijgend met 3%
op de pensioendatum tot uitkering komt. Pensioenaanspraken voor de pensioendatum
Verzekeringnemer (tevens premiebetaler)
Partnerpensioen, voor de pensioendatum, ter grootte van 1,225% van de
De verzekeringnemer is gelijk aan de verzekerde van de pensioenregeling.
pensioengrondslag per dienstjaar. Of anders Wezenpensioen, ter grootte van 20% of anders
% van de
Verzekerde
pensioengrondslag per dienstjaar. Eindleeftijd wezenpensioen
De verzekerde is gelijk aan de verzekerde van de pensioenregeling.
21 jaar 27 jaar. Nabestaandenoverbruggingspensioen
Begunstiging De begunstigde voor de arbeidsongeschiktheidsrente is de verzekerde.
Direct ingaand Uitgesteld (ingangsdatum kind 18 jaar) 8/7 Nominale uitkering ingevolge van ANW, vermeerderd met vakantiegeld
Ingangs- en einddatum
Vast bedrag
De ingangs- en einddatum van de arbeidsongeschiktheidsrente zijn gelijk aan die
€
Alle nabestaandendekkingen stijgen na ingang met 0%
2%
3%
van de pensioenverzekering. 4% Premiebetaling
Arbeidsongeschiktheidspensioen, ter grootte van
70% van het pensioengevend loon
80% van het pensioengevend loon
Een vast bedrag te weten € De wachttijd is 24 maanden.
De premie wordt per maand betaald. De incasso moet geschieden via Automatische incasso *
Het stijgt na ingang met 3% * Alleen als de werknemer DGA is.
Acceptgiro (alleen mogelijk bij een bedrag hoger dan € 250,-) Rekeningnummer 7.
Aanvullende vragen
a. 1. Wat is uw beroep/functie?
4.
WGA-hiaat verzekering (wachttijd 24 maanden)
Vrijstelling van premiebetaling bij arbeidsongeschiktheid (staffelvolgend)
Ja Nee Zo ja, welk(e), sinds wanneer, hoeveel uren besteedt u daaraan per week en
Premiebetaling en fondskeuze
2. Hebt u een nevenberoep of betaalde bestuursfunctie?
tegen welke vergoeding op jaarbasis?
De premie wordt per maand betaald.
De incasso geschiedt via rekening courant
Incasso indien DGA
Automatische incasso Acceptgiro (alleen mogelijk bij een bedrag hoger dan € 250,-) Extra aanvullende betaling
€
3
b. Hoe zijn uw dagelijkse werkzaamheden over onderstaande categorieën verdeeld?
8. Gezondheidswaarborgen
Administratief Handenarbeid
uur per week
Op grond van de Wet op de Medische Keuringen (WMK) is een keuring dan wel het
uur per week
stellen van gezondheidsvragen niet toegestaan.
Toezichthouden/leidinggeven Commerciële werkzaamheden
uur per week
Reizen
uur per week
Keuringen/gezondheidsvragen zijn niet toegestaan
uur per week
- Bij deelname aan een individuele of collectieve pensioenvoorziening in de zin van de pensioenwet (PW);
c. Hieronder gaarne een toelichting geven op de aard van uw werkzaamheden
-B ij deelname aan een aanvullende arbeidsongeschiktheidsverzekering die voortvloeit uit de arbeidsverhouding.
Er zal geen uitkering worden verricht als het overlijden dan wel de arbeidsonge-
schiktheid binnen twee jaar na de ingangsdatum dan wel de verhoging van de d. Komt u bij uw werkzaamheden op daken, steigers, bouwwerken, schepen of ladders?
Ja
Nee
verzekering voortvloeit, direct of indirect uit een ziekte, klacht, gebrek of aandoening die reeds bekend was bij aanvang van de verzekering dan wel verhoging van de verzekering.
e. Reist u beroepshalve regelmatig naar het buitenland?
Ja, gemiddeld Nee
dagen per week
Keuringen/gezondheidsvragen zijn wel toegestaan -B ij directeur-grootaandeelhouders;
Indien ja, welke landen?
- Indien de pensioenregeling keuzemogelijkheden biedt voor individuele werknemers en deze een wijziging wensen op een eerder gemaakte keuze;
-V oor privé gesloten arbeidsongeschiktheidsverzekeringen;
- Voor de claimbeoordeling (uitkering bij arbeidsongeschiktheid dan wel overlijden). f. Zijn uw werkzaamheden seizoensgebonden?
Ja
Nee
Allianz zal in deze gevallen acceptatie laten plaatsvinden aan de hand van de benodigde gezondheidswaarborgen. De definitieve voorwaarden en premie voor de
g. Over welke opleiding en diploma’s beschikt u?
verzekering stelt Allianz vast na ontvangst en beoordeling van een volledig ingevuld
Omschrijving opleiding Diploma
aanvraagformulier en de benodigde gezondheidswaarborgen.
Ja
Nee
Ja
Nee
Zijn er op het leven van de verzekerde de afgelopen jaren drie jaar levens
Ja
Nee
verzekeringen met overlijdensrisico afgesloten of aangevraagd?
Ja
Nee
Ja, naam maatschappij verzekerd bedrag
h. Welke beroepen/functies heeft u de laatste drie jaar uitgevoerd?
€
Nee
Omschrijving Periode
Acceptatie op basis van medische waarborgen
Het totaal van de bij Allianz aangevraagde en/of afgesloten levensverzekeringen
vertegenwoordigt samen met de elders in de afgelopen drie jaar aangevraagde en/ of afgesloten levensverzekeringen een zodanig bedrag dat als gezondheidswaar-
i. Ontvangt u momenteel een uitkering uit hoofde van een sociale verzekeringswet of sociale voorziening?
Zo ja, welke uitkering betreft het?
Wat is het bedrag van deze uitkering(en)? €
Ja
borgen noodzakelijk zijn
Nee
Gezondheidsverklaring Huisartsenkeuring (inclusief HIV-test) per jaar
Internistenkeuring (inclusief HIV-test) Een keuring is reeds gepland en vindt plaats op
j. Heeft u (tevens) een dergelijke arbeidsongeschiktheidsdekking elders aan gevraagd of bent u elders reeds verzekerd tegen het risico van arbeidsongeschiktheid?
Ja
Door Nee
(keurend arts of keuringscentrum)
Zo ja, bij welke maatschappij is de verzekering aangevraagd of gesloten? 9.
Datum
Aangevraagd of verzekerd bedrag
€
per jaar
Handtekening(en) voor akkoord
Bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoe-
k. Wat was de hoogte van uw arbeidsinkomen over de laatste drie jaar
ren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voor-
(opgave per jaar)*
koming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische
Jaar
Arbeidsinkomen €
per jaar
analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking
Jaar
Arbeidsinkomen €
per jaar
persoonsgegevens is de Gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële
Jaar
Arbeidsinkomen €
per jaar
Instellingen” van toepassing. Een consumentenbrochure van deze gedragscode
(s.v.p. meest recente salarisstrook of jaaropgave bijvoegen)
* Alleen invullen indien er sprake is van een DGA.
kunt u opvragen bij Allianz.
4
De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl of van de Nederlandse Vereniging van Banken www.nvb.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon (070) 3338500) of bij de Nederlandse Vereniging van Banken (Postbus 3543, 1001 AH Amsterdam, (020) 5502888). Ondergetekende(n) is/zijn zich ervan bewust dat indien niet of niet volledig aan de wettelijke mededelingsplicht is voldaan, dat ertoe kan leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Het niet nakomen van de wettelijke mededelingsplicht kan ook tot gevolg hebben dat de verzekeraar de verzekering opzegt. De ondergetekende verklaart te hebben kennisgenomen van en akkoord te zijn met de offerte, de toelichting op de offerte, de productbrochure en de informatie met betrekking tot de beleggingsfondsen. De ondergetekende verklaart zich akkoord met toepassing van de verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden kunt u raadplegen via www.allianz.nl of opvragen bij Allianz. De voorwaarden worden de verzekerde bovendien toegezonden bij afgifte van de polis. Werkgever machtigt Allianz om tot wederopzegging de p eriodieke premies van de hiervoor aangegeven rekening(en) er af te schrijven. Deze machtiging geldt niet indien via acceptgiro of rekening courant wordt g eïncasseerd. Handtekening werknemer Datum Plaats Handtekening
Handtekening werkgever Datum Plaats Handtekening
5
10. Verzoek om offerte waardeoverdracht Naam en voorletters Geboortedatum
Man
Vrouw
Burgerservicenummer Straatnaam
Nr.
Woonplaats
Postcode
Datum opname regeling Burgerlijke staat Ongehuwd Samenwonend
Gehuwd geweest Geregistreerd partnerschap
Gehuwd in gemeenschap van goederen Gehuwd op huwelijkse voorwaarden Gehuwd/samenwonend/geregistreerd partnerschap sinds (Ex-) partner Naam en voorletters Geboortedatum Plaats
Postcode
Huidige werkgever Naam Straatnaam Plaats
Nr. Postcode
Vorige werkgever Naam Straatnaam Plaats
Nr. Postcode
Vorige pensioenuitvoerder Naam Straatnaam Plaats
Nr. Postcode
Polis-/registratienummer Ondergetekende verklaart door ondertekening van dit formulier akkoord te gaan met het opvragen en uitwisselen van gegevens die nodig zijn voor het opstellen van een offerte voor waardeoverdracht. Datum Plaats Handtekening Werknemer
6
11. Bedrijfsacceptatie Bij het aangaan van een pensioenaanvraag wordt een bedrijfsacceptatie uitgevoerd. Op grond van de bevindingen worden de risico’s en daarmee de definitieve risicopremies voor arbeidsongeschiktheidsdekkingen voor de betreffende regeling of aanvragen bepaald. Wij verzoeken u dan ook de volgende vragen te beantwoorden. 1. Wat is de aard van uw bedrijfsactiviteiten en tot welke sector behoort uw bedrijf (o.b.v. de bijgevoegde sectorlijst bedrijven van het LISV)? 2. Hoe lang bestaat het bedrijf (in de huidige omvang en structuur)? 3. Heeft het bedrijf buitenlandse vestigingen en komt het voor dat werknemers voor kortere of langere tijd in het buitenland worden gestationeerd (zg. ex-patriates)? 4. Hoeveel werknemers hebben de laatste vijf jaar een arbeidsongeschiktheids uitkering uit hoofde van de werknemersverzekering ontvangen? NB. Het gaat in dit geval om alle werknemers, niet alleen om de deelnemers aan de pensioenregeling. Jaar Aantal Eventuele opmerkingen
5. Wat was het totale aantal werknemers per 1 januari van de laatste vijf jaar?
Aantal per jaar
1 januari
Eventuele opmerkingen
Naam bedrijf Naam contactpersoon Functie contactpersoon Adres bedrijf
Nr.
Vestigingsplaats
Postcode
Datum Plaats Handtekening Werkgever
xfz x
Print deze pagina uit en verstuur deze met de benodigde handtekeningen naar: Allianz Nederland Levensverzekering N.V., t.a.v. afdeling Pensioenen, Antwoordnummer 5375, 3000 VB Rotterdam of naar
[email protected] Wis
Opslaan
Print
7
Sectorlijst Bedrijven No.
Sector
No.
Sector
2. Tussenpersonen t.b.v. de handel
1 Agrarisch bedrijf
46 Zuivelindustrie
3. Coöperatieve aan- en verkoopverenigingen
2 Tabakverwerkende industrie
47 Textielindustrie
4. Fruitpachtersbedrijf
3 Bouwbedrijf
48 Steen-, cement-, glas- en keramische industrie
5. V eilingen op het gebied van het land- en
4 Baggerbedrijf
49 Chemische industrie
5 Houten emballage-industrie, houtwaren- en
50 Voedingsindustrie
borstelindustrie 6 Timmerindustrie 7 Meubel- en orgelbouwindustrie 8 Groothandel in hout, zagerijen en hout bereidingsindustrie
tuinbouwbedrijf, alsmede eiermijnen 43. Zakelijke Dienstverlening I, omvattende:
51 Algemene industrie
1. Kantoren van advocaten en procureurs
52 Uitleenbedrijven (i.e. uitzend- en detacherings-
2. Notariskantoren
branche) 53 Bewakingsondernemingen 54 Culturele instellingen
3. D eurwaarderskantoren en bureaus voor rechts kundige bijstand 4. K antoren van accountants en belasting
9 Grafische industrie
55 Overige takken van bedrijf en beroep
10 Metaalindustrie
56 Schildersbedrijf
5. Octrooibureaus
11 Elektrotechnische industrie
57 Stukadoorsbedrijf
44. Zakelijke Dienstverlening II, omvattende:
12 Metaal- en technische bedrijfstakken
58 Dakdekkersbedrijf
1. Reclameadviesbureaus
13 Bakkerijen
59 Mortelbedrijf
2. Marketing en PR-bureaus
14 Suikerverwerkende industrie
60 Steenhouwersbedrijf
3. E fficiencybureaus en economische advies
15 Slagersbedrijven
61 Overheid: onderwijs en wetenschappen
16 Slagers overig *
62 Overheid: rijk, politie en rechterlijke macht
17 Detailhandel en ambachten
63 Overheid: defensie
5. Softwareontwikkeling
18 Reiniging
64 Overheid: provincies, gemeenten en waterschap-
6. Expertisebureaus
19 Grootwinkelbedrijf
pen
consulenten
bureaus 4. Ingenieurs- en architectenbureaus
45. Zakelijke Dienstverlening III, omvattende
20 Havenbedrijven
65 Overheid: openbare nutsbedrijven
21 Havenclassificeerders
66 Overheid: overige instellingen
22 Binnenscheepvaart
67 Werk en (re)integratie
23 Visserij
68 Railbouw
3. Effectendepots
24 Koopvaardij
69 Telecommunicatie
4. Stamboekverenigingen
25 Vervoer KLM
*Z ie hierna voor de definities van 16, 41, 42, 43, 44
5. T ussenpersonen t.b.v. bank-/verzekerings
26 Vervoer NS
en 45.
27 Vervoer Posterijen
1. E ffectenhandelaren, voor zover geen handels banken zijnde 2. Administratieve en trustkantoren
wezen en onroerend goed 6. Administratiekantoren
28 Taxi- en ambulancevervoer
Definities
7. Beheersmaatschappijen
29 Openbaar vervoer
16. Slagers overig, omvattende:
8. Beleggingsmaatschappijen
30 Besloten busvervoer
1. Vleesgrossierderij,
9. Ziekenhuisverplegingsverenigingen
31 Overig personenvervoer te land en in de lucht
2. Loonslachterij
10. Journalistiek
32 Overig goederenvervoer te land en in de lucht
3. Abattoirs,
11. Nieuws- en persbureaus
33 Horeca algemeen
4. Vetsmelterij,
12. V erenigingskantoren en concern
34 Horeca catering
5. Afvallenhandel (darmen),
35 Gezondheid, geestelijke en maatschappelijke belangen
6. Vleeswarenindustrie 41. Groothandel I (met inbegrip van daartoe
administraties 13. Tolken en translateurs 14. Recherchebureaus
36 Vervallen sector
behorende nevenwerkzaamheden, welke uitslui-
15. Incassobureaus
37 Vervallen sector
tend of praktisch uitsluitend ten behoeve van de
16. Exploitatie onroerend goed
38 Banken
eigen groothandel worden verricht), omvat-
17. B eheren en onderhouden van woningen
39 Verzekeringswezen en ziekenfonds
tende:
door ingevolge de Woningwet toegelaten
40 Uitgeverij
1. Groothandel in bouwmaterialen
woningbouwcorporaties
41 Groothandel I *
2. G roothandel in technische producten en
42 Groothandel II * 43 Zakelijke dienstverlening I *
3. Bandengroothandel
44 Zakelijke dienstverlening II *
42. Groothandel II (met inbegrip van daartoe
45 Zakelijke dienstverlening III *
18. Publiekrechtelijke bedrijfsorganisaties
metalen
behorende nevenwerkzaamheden, welke uitsluitend of praktisch uitsluitend ten behoeve van de eigen groothandel worden verricht), omvattende: 1. O verige groothandel (exclusief groothandel en grossiers in vlees-/slachtafvallen en groothandel in hout) 8
Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Coolsingel 139, Postbus 761, 3000 AT Rotterdam Telefoon 088 - 577 42 42, Fax 088 - 577 73 70, www.allianz.nl AFM nummer 12000417, Inschrijfnummer KvK 30082982
L3205.54i
