Bestemd voor de bank Informatie & Advies: T +32(0)2 548 28 51
[email protected]
■■■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Relatienummer: 0200
■■■■ ■■■■ ■■■■ ■■■■
Relationship Manager :
Aanvraag wijzigingen in het beheer van een organisatie Als u als feitelijke vereniging of als zelfstandige wijzigingen wilt doorgeven, verwijzen we u naar het formulier in ‘Contact & documenten’ op www.triodos.be. U kunt dit formulier op uw computer invullen. Gebruik hoofdletters als u het met de hand invult. Onderteken het conform de handtekening op uw identiteitskaart en voeg ook volgende documenten bij uw aanvraag: > een kopie van de meest recente publicatie in het Belgisch Staatsblad > een recto-versokopie van de identiteitskaart en een recent woonplaatsbewijs van alle natuurlijke personen die vermeld zijn op dit formulier. Dat kan een kopie zijn van de gegevens op de microchip van uw eID of een kopie van een recente telefoon- of energiefactuur van hoogstens 3 maanden oud. Stuur alles per post naar Triodos Bank, Customer Administration, Hoogstraat 139/3, 1000 Brussel. We hebben alle documenten nodig om de gevraagde wijzigingen te verwerken. Belangrijk: Deze wijzigingen worden toegepast op alle Triodos-rekeningen op naam van uw organisatie. Wilt u de wijzigingen beperken tot specifieke rekeningen, vul dan hier de rekeningnummers in:
1. Algemene Voorwaarden/Reglementen Alle ondergetekenden verklaren zich uitdrukkelijk akkoord met de Algemene Voorwaarden, het Reglement Internet Banking en in voorkomend geval met het Reglement effectenrekeningen. Alle documenten zijn gratis beschikbaar op www.triodos.be of op vraag bij Triodos Bank.
2. Gegevens van de aanvrager Naam organisatie
Rechtsvorm Ondernemingsnr.
3. Verklaring wettelijke vertegenwoordigers (verplicht) Dat zijn de personen die de organisatie rechtsgeldig vertegenwoordigen volgens de statuten. Hun handtekeningen zijn verplicht voor alle door te voeren wijzigingen.
■ De ondergetekenden verklaren dat er geen
wijzigingen zijn in de uiteindelijke begunstigden van de organisatie. OF
■ Er is een wijziging in de uiteindelijke begunstigden
van de organisatie. De ondergetekenden voegen een nieuwe ‘Verklaring voor de identificatie van de uiteindelijke begunstigden’ bij dit wijzigingsformulier. U vindt die verklaring in ’Contact & documenten’ op www.triodos.be.
1/5
Handtekening wettelijke vertegenwoordiger 1
Nieuwe bevoegde persoon 1
Naam en voornaam
■ wettelijke vertegenwoordiger ■ volmachtdrager Naam Voornaam Man
Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd
■ Vrouw ■
Geboorteplaats Geboorteland Geboortedatum
Handtekening wettelijke vertegenwoordiger 2
(dd-mm-jjjj)
Rijksregisternummer
Naam en voornaam
Straat
Nr.
Bus
Postcode
Plaats
Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd
Land Tel. Gsm
Plaats Datum
(dd-mm-jjjj)
E-mail Beroep
4. Wijziging van de gegevens van de bevoegde personen 4.1. Te schrappen Vermeld hier de personen die volgens de gewijzigde statuten de organisatie niet meer rechtsgeldig vertegen woordigen of de personen die geen volmacht meer hebben voor het beheer van de rekeningen.
■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende ■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd ■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige ■ Lid openbare internationale instelling Politiek actief persoon
■ Ik of iemand waarmee ik nauw verwant ben, oefen(t)
een belangrijk openbaar ambt uit of heb (heeft) dat uitgeoefend in de voorbije 12 maanden (zie punt 6 voor meer info en aanvulling als u dat hokje aanvinkt).
Naam Voornaam Rijksregisternummer
Toegang Internet Banking
Naam
Ik wil een toegang Internet Banking en een nieuwe Triodos-digipass.
Voornaam Rijksregisternummer Naam Voornaam Rijksregisternummer Naam Voornaam
■
■ Ik wil een toegang Internet Banking en zal mijn huidige
Triodos-digipass gebruiken. Nr. digipass
Bevoegdheden Internet Banking Standaard beschikt u over alle bevoegdheden. Maak hier – indien nodig – een andere keuze.
Invoeren van verrichtingen Autoriseren van verrichtingen Uploaden uit een boekhoudpakket
■ nee ■ nee ■ nee
Rijksregisternummer
Handtekening nieuwe bevoegde persoon 1
4.2. Toe te voegen De wettelijke vertegenwoordigers zijn de personen die de organisatie rechtsgeldig vertegenwoordigen volgens de statuten. De volmachtdragers zijn de personen die een volmacht hebben voor het beheer van de rekeningen, die zij aanvaarden.
Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd
2/5
Nieuwe bevoegde persoon 2
Nieuwe bevoegde persoon 3
■ wettelijke vertegenwoordiger ■ volmachtdrager
■ wettelijke vertegenwoordiger ■ volmachtdrager
Naam
Naam
Voornaam
Voornaam
Man
■ Vrouw ■
Man
■ Vrouw ■
Geboorteplaats
Geboorteplaats
Geboorteland
Geboorteland
Geboortedatum
(dd-mm-jjjj)
Geboortedatum
Rijksregisternummer
Rijksregisternummer
Straat
Straat
Nr.
Bus
Postcode
Nr.
Bus
(dd-mm-jjjj)
Postcode
Plaats
Plaats
Land
Land
Tel.
Tel.
Gsm
Gsm
E-mail
E-mail
Beroep
Beroep
■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende ■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd ■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige ■ Lid openbare internationale instelling
■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende ■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd ■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige ■ Lid openbare internationale instelling
Politiek actief persoon
Politiek actief persoon
■ Ik of iemand waarmee ik nauw verwant ben, oefen(t)
■ Ik of iemand waarmee ik nauw verwant ben, oefen(t)
Toegang Internet Banking
Toegang Internet Banking
■
Ik wil een toegang Internet Banking en een nieuwe Triodos-digipass.
een belangrijk openbaar ambt uit of heb (heeft) dat uitgeoefend in de voorbije 12 maanden (zie punt 6 voor meer info en aanvulling als u dat hokje aanvinkt).
Ik wil een toegang Internet Banking en een nieuwe Triodos-digipass.
■ Ik wil een toegang Internet Banking en zal mijn huidige
Triodos-digipass gebruiken. Nr. digipass
een belangrijk openbaar ambt uit of heb (heeft) dat uitgeoefend in de voorbije 12 maanden (zie punt 6 voor meer info en aanvulling als u dat hokje aanvinkt).
■
■ Ik wil een toegang Internet Banking en zal mijn huidige
Triodos-digipass gebruiken. Nr. digipass
Bevoegdheden Internet Banking
Bevoegdheden Internet Banking
Standaard beschikt u over alle bevoegdheden. Maak hier – indien nodig – een andere keuze.
Standaard beschikt u over alle bevoegdheden. Maak hier – indien nodig – een andere keuze.
Invoeren van verrichtingen Autoriseren van verrichtingen Uploaden uit een boekhoudpakket
■ nee ■ nee ■ nee
Invoeren van verrichtingen Autoriseren van verrichtingen Uploaden uit een boekhoudpakket
■ nee ■ nee ■ nee
Handtekening nieuwe bevoegde persoon 2
Handtekening nieuwe bevoegde persoon 3
Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd
Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd
3/5
Nieuwe bevoegde persoon 4
Handtekening nieuwe bevoegde persoon 4
■ wettelijke vertegenwoordiger ■ volmachtdrager
Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd
Naam Voornaam Man
■ Vrouw ■
Geboorteplaats
Als er meer dan 1 wettelijke vertegenwoordiger is, geven zij elkaar wederzijdse volmacht, die zij elk aanvaarden.
Geboorteland Geboortedatum
(dd-mm-jjjj)
Rijksregisternummer
5. Internet Banking: autorisatie van verrichtingen
Straat
Nr.
Bus
Postcode
Plaats
Voor de autorisatie van Internet Banking-verrichtingen is standaard een autorisatie van één gemachtigd gebruiker nodig. U kunt hier – indien nodig – een andere optie kiezen. Autorisatie door:
Land
■ meer dan één gebruiker
Tel.
Voor verrichtingen hoger dan
Gsm E-mail
een autorisatie van nodig.
Beroep
■ specifieke gebruiker(s)
EUR, is (aantal) gebruikers
Voor verrichtingen hoger dan EUR, is een autorisatie van volgende gebruiker(s) nodig.
■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende ■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd ■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige ■ Lid openbare internationale instelling
Politiek actief persoon
■ Ik of iemand waarmee ik nauw verwant ben, oefen(t)
Gebruiker 1
(voornaam en naam)
■ en ■ of Gebruiker 2 (voornaam en naam)
een belangrijk openbaar ambt uit of heb (heeft) dat uitgeoefend in de voorbije 12 maanden (zie punt 6 voor meer info en aanvulling als u dat hokje aanvinkt).
Toegang Internet Banking
■
Ik wil een toegang Internet Banking en een nieuwe Triodos-digipass.
■ Ik wil een toegang Internet Banking en zal mijn huidige
Triodos-digipass gebruiken. Nr. digipass
Bevoegdheden Internet Banking Standaard beschikt u over alle bevoegdheden. Maak hier – indien nodig – een andere keuze.
Invoeren van verrichtingen Autoriseren van verrichtingen Uploaden uit een boekhoudpakket
■ nee ■ nee ■ nee
4/5
6. Politiek actief persoon
Invullen als dat eerder werd aangevinkt.
Belangrijk openbaar ambt: functies als minister, parlementariër, kabinetschef, voorzitter van een politieke partij, lid van de beheerraad of directieraad van nationale instellingen, voorzitter van een hof of rechtbank, ambassadeur, hogere officier in het leger, hoge politieke verantwoordelijke of hoge ambtenaar in een internationale of supranationale organisatie. Persoon waarmee u nauw verwant bent: echtgeno(o)t(e), kinderen, ouders of kennissen die nauwe banden hebben met u. Vul hier de gegevens van de politiek actieve persoon aan: Voornaam en naam
Juiste benaming van het mandaat of de functie
7. Persoonsgegevens Bij het tekenen van dit formulier, geven alle onderge tekenden de bank toestemming om hen op de hoogte te houden van haar producten en diensten. Enkel die gegevens die u invult op dit formulier worden in onze database opgenomen. Conform de wet van 8 december 1992 voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, is de bank aansprakelijk voor het bewaren en verwerken van de persoonsgegevens van de klant die zijn geregistreerd in een of meerdere gegevensbank(en), en dat o.a. in het kader van het klantenbeheer, de commerciële prospectie en de controle op de transacties. U kunt schriftelijk een overzicht en/of de verbetering van die persoonlijke gegevens aan de bank vragen. U kunt bijkomende inlichtingen krijgen bij het openbaar register, gehouden bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer (www.privacycommission.be).
5/5
Bestemd voor de bank
■■■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Relatienummer: 0200
Informatie & Advies: T +32(0)2 548 28 51
[email protected]
■■■■ ■■■■ ■■■■ ■■■■
Op naam van
Handtekeningkaart professionelen (verplicht) Vul deze handtekeningkaart in conform de gegevens op dit formulier en teken conform de handtekening op uw identiteitskaart. Alle ondergetekenden verklaren zich uitdrukkelijk akkoord met de Algemene Voorwaarden, het Reglement Internet Banking en in voorkomend geval met het Reglement effectenrekeningen. Alle documenten zijn gratis beschikbaar op www.triodos.be of op vraag bij Triodos Bank. Belangrijk: De vermelde volmachten en beperkende voorwaarden zijn van toepassing op alle Triodos-rekeningen op naam van de titularis. Wilt u de wijzigingen beperken tot specifieke rekeningen, vul dan hier de rekeningnummers in:
Titularis: als de titularis vertegenwoordigd is door meer dan één wettelijke vertegenwoordiger, geven de wettelijke vertegenwoordigers elkaar wederzijdse volmacht, die zij elk aanvaarden. Volmachtdragers: de wettelijke vertegenwoordigers geven volmacht aan de personen hieronder vermeld als volmacht drager die de volmacht voor het beheer van de rekeningen aanvaarden.
Bestemd voor de bank
Bestemd voor de bank
Bevoegde persoon 1
Bevoegde persoon 3
Naam en voornaam
Naam en voornaam
■ wettelijke vertegenwoordiger
■ wettelijke vertegenwoordiger ■ volmachtdrager
Handtekening Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd
Handtekening Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd Bestemd voor de bank
Bestemd voor de bank
Bevoegde persoon 2
Bevoegde persoon 4
Naam en voornaam
Naam en voornaam
■ wettelijke vertegenwoordiger ■ volmachtdrager
■ wettelijke vertegenwoordiger ■ volmachtdrager
Handtekening Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd
Handtekening Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd
Enkel invullen als dit van toepassing is: De beperkende voorwaarden voor het beheer van de rekeningen zijn
Plaats V.U.: Olivier Marquet, Hoogstraat 139/3, 1000 Brussel.
Datum
(dd-mm-jjjj)
