Bestemd voor de bank
■■■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Relatienummer: 0200
Informatie & Advies: T +32(0)2 548 28 51
[email protected]
■■■■ ■■■■ ■■■■ ■■■■
Relationship Manager :
Aanvraag wijzigingen voor zelfstandigen U kunt dit formulier op uw computer invullen. Gebruik hoofdletters als u het met de hand invult. Onderteken het conform de handtekening op uw identiteitskaart en voeg ook volgende documenten bij uw aanvraag: > een recto-versokopie van de identiteitskaart en een recent woonplaatsbewijs van de nieuwe volmachtdrager. Dat kan een kopie zijn van de gegevens op de microchip van de eID of een kopie van een recente telefoon- of energiefactuur van hoogstens 3 maanden oud. > een recent woonplaatsbewijs is ook nodig voor elke wijziging van het officiële adres van de zelfstandige. Stuur alles per post naar Triodos Bank, Customer Administration, Hoogstraat 139/3, 1000 Brussel. We hebben alle documenten nodig om de gevraagde wijzigingen te verwerken. Belangrijk: Deze wijzigingen worden toegepast op alle Triodos-rekeningen op naam van uw zelfstandige activiteit. Wilt u de wijzigingen beperken tot specifieke rekeningen, vul dan hier de rekeningnummers in:
1. Algemene Voorwaarden/Reglementen Alle ondergetekenden verklaren zich uitdrukkelijk akkoord met de Algemene Voorwaarden, het Reglement Internet Banking en in voorkomend geval met het Reglement effectenrekeningen. Alle documenten zijn gratis beschikbaar op www.triodos.be of op vraag bij Triodos Bank.
2. Gegevens van de zelfstandige Naam
Ondernemingsnummer
Voornaam
Nace-code
Bestaande gegevens
(5 karakters)
Nieuwe gegevens Vul hier alleen de gegevens in die wijzigen.
Officieel adres
Officieel adres
Straat
Straat
Nr.
Bus
Postcode
Nr.
Bus
Plaats
Plaats
Land
Land
Tel.
Tel.
Gsm
Gsm
Fax
Fax
E-mail
E-mail
Website www.
Website www.
Postcode
1/3
Bestaand correspondentieadres
Nieuw correspondentieadres
Als dat van toepassing is en verschilt van het officiële adres.
Als dat van toepassing is en verschilt van het officiële adres.
T.a.v. dhr.
■ mevr. ■
T.a.v. dhr.
■ mevr. ■
Naam
Naam
Voornaam
Voornaam
Straat
Straat
Nr.
Bus
Nr.
Postcode
Bus
Plaats
Plaats
Land
Land
Tel.
Tel.
Fax
Fax
E-mail
E-mail
Postcode
Handtekening van de zelfstandige
Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd
3. Te schrappen volmachtdrager
Land
Vermeld hier de persoon die geen volmacht meer heeft voor het beheer van de rekeningen.
Tel. Gsm E-mail
Naam
Website www.
Voornaam
Beroep
Rijksregisternummer
4. Toe te voegen volmachtdrager De titularis geeft volmacht aan de persoon hieronder vermeld als volmachtdrager, die de volmacht voor het beheer van de rekeningen aanvaardt. Naam
■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende ■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd ■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige ■ Lid openbare internationale instelling Politiek actief persoon
■ Ik of iemand waarmee ik nauw verwant ben, oefen(t)
een belangrijk openbaar ambt uit of heb (heeft) dat uitgeoefend in de voorbije 12 maanden (zie punt 6 voor meer info en aanvulling als u dat hokje aanvinkt).
Voornaam Man
■ Vrouw ■
Geboorteplaats Toegang Internet Banking
Geboorteland Geboortedatum
Rijksregisternummer
■
Ik wil een toegang Internet Banking en een nieuwe Triodos-digipass.
■ Ik wil een toegang Internet Banking en zal mijn huidige
Straat
Nr.
(dd-mm-jjjj)
Bus
Triodos-digipass gebruiken. Nr. digipass
Postcode
Plaats
2/3
Bevoegdheden Internet Banking Standaard beschikt u over alle bevoegdheden. Maak hier – indien nodig – een andere keuze.
Invoeren van verrichtingen Autoriseren van verrichtingen Uploaden uit een boekhoudpakket
■ nee ■ nee ■ nee
6. Politiek actief persoon
Invullen als dat eerder werd aangevinkt.
Belangrijk openbaar ambt: functies als minister, parlementariër, kabinetschef, voorzitter van een politieke partij, lid van de beheerraad of directieraad van nationale instellingen, voorzitter van een hof of rechtbank, ambassadeur, hogere officier in het leger, hoge politieke verantwoordelijke of hoge ambtenaar in een internationale of supranationale organisatie. Persoon waarmee u nauw verwant bent: echtgeno(o)t(e), kinderen, ouders of kennissen die nauwe banden hebben met u.
Handtekening nieuwe volmachtdrager
Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd
Vul hier de gegevens van de politiek actieve persoon aan: Voornaam en naam
5. Internet Banking: autorisatie van verrichtingen Voor de autorisatie van Internet Banking-verrichtingen is standaard een autorisatie van één gemachtigd gebruiker nodig. U kunt hier – indien nodig – een andere optie kiezen.
7. FATCA - Foreign Account Tax Compliance Act
Autorisatie door:
■ meer dan één gebruiker
Voor verrichtingen hoger dan een autorisatie van nodig.
EUR, is (aantal) gebruikers
■ specifieke gebruiker(s)
Voor verrichtingen hoger dan EUR, is een autorisatie van volgende gebruiker(s) nodig.
Gebruiker 1
(voornaam en naam)
■ en ■ of
Juiste benaming van het mandaat of de functie
Gebruiker 2 (voornaam en naam)
De zelfstandige bevestigt dat hij/zij geen inwoner, onderdaan of belastingplichtige van de Verenigde Staten is. Als u dat niet kunt bevestigen, neem dan contact op met ons.
8. Persoonsgegevens Bij het tekenen van dit formulier, geven alle onderge tekenden de bank toestemming om hen op de hoogte te houden van haar producten en diensten. Enkel die gegevens die u invult op dit formulier worden in onze database opgenomen. Conform de wet van 8 december 1992 voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, is de bank aansprakelijk voor het bewaren en verwerken van de persoonsgegevens van de klant die zijn geregistreerd in een of meerdere gegevensbank(en), en dat o.a. in het kader van het klantenbeheer, de commerciële prospectie en de controle op de transacties. U kunt schriftelijk een overzicht en/of de verbetering van die persoonlijke gegevens aan de bank vragen. U kunt bijkomende inlichtingen krijgen bij het openbaar register, gehouden bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer (www.privacycommission.be).
3/3
Bestemd voor de bank
■■■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Relatienummer: 0200
Informatie & Advies: T +32(0)2 548 28 51
[email protected]
■■■■ ■■■■ ■■■■ ■■■■
Op naam van
Handtekeningkaart voor zelfstandigen (verplicht) Vul deze handtekeningkaart in conform de gegevens op dit formulier en teken conform de handtekening op uw identiteitskaart. Alle ondergetekenden verklaren zich uitdrukkelijk akkoord met de Algemene Voorwaarden, het Reglement Internet Banking en in voorkomend geval met het Reglement effectenrekeningen. Alle documenten zijn gratis beschikbaar op www.triodos.be of op vraag bij Triodos Bank. Belangrijk: De vermelde volmachten en beperkende voorwaarden zijn van toepassing op alle Triodos-rekeningen op naam van uw zelfstandige activiteit. Wilt u de wijzigingen beperken tot specifieke rekeningen, vul dan hier de rekeningnummers in:
Bestemd voor de bank
Titularis
Bestemd voor de bank
Volmachtdrager Invullen indien nodig.
Naam en voornaam
Handtekening Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd
De titularis geeft volmacht aan de persoon hieronder vermeld als volmachtdrager die de volmacht voor het beheer van de rekeningen aanvaardt. Naam en voornaam
Handtekening Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd
Enkel invullen als dit van toepassing is: De beperkende voorwaarden voor het beheer van de rekeningen zijn
Plaats
V.U.: Olivier Marquet, Hoogstraat 139/3, 1000 Brussel.
Datum
(dd-mm-jjjj)
