Aanvraag voor wijzigingen van een feitelijke vereniging

Bestemd voor de bank Informatie & Advies: T +32(0)2 548 28 51 [email protected]

■■■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Relatienummer: 0200

■■■■ ■■■■ ■■■■ ■■■■

Relationship Manager :

Aanvraag voor wijzigingen van een feitelijke vereniging U kunt dit formulier op uw computer invullen. Gebruik hoofdletters als u het met de hand invult. Onderteken het conform de handtekening op uw identiteitskaart en voeg ook volgende documenten bij uw aanvraag: > een kopie van uw nieuwe basisdocumenten (statuten, reglement, overeenkomst, …) en/of werkingsregels > een recto-versokopie van de identiteitskaart en een recent woonplaatsbewijs van alle natuurlijke personen die vermeld zijn op dit formulier, ook van de uiteindelijke begunstigden. Dat kan een kopie zijn van de gegevens op de microchip van uw eID of een kopie van een recente telefoon- of energiefactuur van hoogstens 3 maanden oud. Denk eraan: De leden van een feitelijke vereniging mogen niet allemaal tot eenzelfde familie behoren. In elk geval moeten er minstens twee leden zijn die geen deel uitmaken van dezelfde familie. Stuur alles per post naar Triodos Bank, Customer Administration, Hoogstraat 139/3, 1000 Brussel. We hebben alle documenten nodig om de gevraagde wijzigingen te verwerken. Belangrijk: Deze wijzigingen worden toegepast op alle Triodos-rekeningen op naam van de feitelijke vereniging. Wilt u de wijzigingen beperken tot specifieke rekeningen, vul dan hier de rekeningnummers in:

1. Algemene Voorwaarden/Reglementen Alle ondergetekenden verklaren zich uitdrukkelijk akkoord met de Algemene Voorwaarden, het Reglement Internet Banking en in voorkomend geval met het Reglement effectenrekeningen. Alle documenten zijn gratis beschikbaar op www.triodos.be of op vraag bij Triodos Bank.

2. Verklaring Elke wijziging in de vertegenwoordiging van een feitelijke vereniging kan door Triodos Bank enkel worden aangebracht na het akkoord (de handtekening) van alle hieronder geregistreerde vertegenwoordigers, ongeacht interne afspraken over de verdeling van de beslissingsbevoegdheid. De vertegenwoordigers verklaren zich borg te stellen tegenover Triodos Bank voor al de gevolgen die zouden kunnen voortvloeien uit eventuele klachten van de leden van de vereniging of hun rechthebbenden aangaande hun aanspraak op de gedeponeerde gelden of het beheer ervan. Zij verklaren uitdrukkelijk dat de tegoeden die de vereniging bij Triodos Bank aanhoudt, niet hun persoonlijk bezit uitmaken en dat zij het beheer ervan alleen voor rekening van de feitelijke vereniging uitoefenen. Zij erkennen dat in geval van hun overlijden, hun erfgenamen en rechthebbenden geen enkel recht kunnen doen gelden op die gedeponeerde sommen.

1/8

3. Gegevens van de feitelijke vereniging Nieuwe gegevens

Bestaande gegevens

Vul hier alleen de gegevens in die wijzigen.

Naam

Naam

Doel of activiteit vereniging Ontvangt de feitelijke vereniging vanaf nu subsidies?

■ Nee ■ Ja, van deze instantie Basisdocumenten (statuten, reglement, overeenkomst,… ), en/of werkingsregels of andere nuttige documenten waarover de feitelijke vereniging beschikt. Specificeer dat en voeg een kopie toe.

Bestaand officieel adres

Nieuw officieel adres

Straat

Straat

Nr.

Bus

Postcode

Nr.

Bus

Postcode

Plaats

Plaats

Land

Land

Tel.

Tel.

Fax

Fax

E-mail

E-mail

Website www.

Website www.

Bestaand correspondentieadres

Nieuw correspondentieadres

Als dat van toepassing is en verschilt van het officiële adres.

Als dat van toepassing is en verschilt van het officiële adres.

T.a.v. dhr.

■ mevr. ■

T.a.v. dhr.

■ mevr. ■

Naam

Naam

Voornaam

Voornaam

Straat

Straat

Nr.

Bus

Postcode

Nr.

Bus

Plaats

Plaats

Land

Land

Tel.

Tel.

Gsm

Gsm

Fax

Fax

E-mail

E-mail

Website www.

Website www.

Postcode

2/8

4. Te schrappen vertegenwoordigers Vermeld hier de personen die de feitelijke vereniging niet meer rechtsgeldig vertegenwoordigen of de personen die geen volmacht meer hebben voor het beheer van de rekeningen. Naam Voornaam Rijksregisternummer Handtekening

te beheren. Zij zullen daartoe als volmachtdrager op de rekening (bestaande en nog te openen rekeningen) van de vereniging worden geregistreerd. Nieuwe vertegenwoordiger 1 Naam Voornaam Man

■ Vrouw ■

Geboorteplaats Geboorteland Geboortedatum

(dd-mm-jjjj)

Rijksregisternummer Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd Naam Voornaam Rijksregisternummer Handtekening

Straat

Nr.

Bus

Postcode

Plaats Land Tel. Gsm E-mail Beroep

Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd Naam Voornaam Rijksregisternummer

■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende ■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd ■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige ■ Lid openbare internationale instelling Politiek actief persoon

■ Ik of iemand waarmee ik nauw verwant ben, oefen(t)

een belangrijk openbaar ambt uit of heb (heeft) dat uitgeoefend in de voorbije 12 maanden (zie punt 9 voor meer info en aanvulling als u dat hokje aanvinkt).

Handtekening

Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd Naam Voornaam Rijksregisternummer Handtekening

Toegang Internet Banking

■

Ik wil een toegang Internet Banking en een nieuwe Triodos-digipass.

■ Ik wil een toegang Internet Banking en zal mijn huidige

Triodos-digipass gebruiken. Nr. digipass

Bevoegdheden Internet Banking Standaard beschikt u over alle bevoegdheden. Maak hier – indien nodig – een andere keuze.

Invoeren van verrichtingen Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd

5. Toe te voegen vertegenwoordigers De personen hieronder vermeld, verklaren de feitelijke vereniging rechtsgeldig te vertegenwoordigen om de tegoeden die de vereniging bij Triodos Bank aanhoudt,

Autoriseren van verrichtingen Uploaden uit een boekhoudpakket

■ nee ■ nee ■ nee

Handtekening nieuwe vertegenwoordiger 1

Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd

3/8

Nieuwe vertegenwoordiger 2

Nieuwe vertegenwoordiger 3

Naam

Naam

Voornaam

Voornaam

Man

■ Vrouw ■

Man

■ Vrouw ■

Geboorteplaats

Geboorteplaats

Geboorteland

Geboorteland

Geboortedatum

(dd-mm-jjjj)

Geboortedatum

Rijksregisternummer

Rijksregisternummer

Straat

Straat

Nr.

Bus

Postcode

Nr.

Bus

(dd-mm-jjjj)

Postcode

Plaats

Plaats

Land

Land

Tel.

Tel.

Gsm

Gsm

E-mail

E-mail

Beroep

Beroep

■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende ■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd ■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige ■ Lid openbare internationale instelling


Politiek actief persoon






■







■



Bevoegdheden Internet Banking

Bevoegdheden Internet Banking

Standaard beschikt u over alle bevoegdheden. Maak hier – indien nodig – een andere keuze.

Standaard beschikt u over alle bevoegdheden. Maak hier – indien nodig – een andere keuze.

Invoeren van verrichtingen Autoriseren van verrichtingen Uploaden uit een boekhoudpakket








4/8

6. Te behouden vertegenwoordigers

Nieuwe vertegenwoordiger 4 Naam

De personen hieronder vermeld, verklaren de feitelijke vereniging rechtsgeldig te blijven vertegenwoordigen om de tegoeden die de vereniging bij Triodos Bank aanhoudt, te beheren. Zij zijn als volmachtdrager op de rekening (bestaande en nog te openen rekeningen) van de vereniging geregistreerd.

Voornaam Man

■ Vrouw ■


(dd-mm-jjjj)

Rijksregisternummer

Voornaam

Straat

Nr.

Naam

Rijksregisternummer Bus

Postcode

Handtekening vertegenwoordiger 1

Plaats Land


Tel. Gsm E-mail

Naam

Beroep




Voornaam Rijksregisternummer Handtekening vertegenwoordiger 2

Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd Naam Voornaam Rijksregisternummer


■ Ik wil een toegang Internet Banking en een nieuwe

Handtekening vertegenwoordiger 3

Triodos-digipass.




Bevoegdheden Internet Banking Standaard beschikt u over alle bevoegdheden. Maak hier – indien nodig – een andere keuze.



Naam Voornaam Rijksregisternummer Handtekening vertegenwoordiger 4




5/8

7. Verklaring identificatie uiteindelijke begunstigden van de feitelijke vereniging Deze verklaring vervangt de vorige verklaring die deel uitmaakt van het openingsformulier voor een Triodosrekening. U moet hier dus alle uiteindelijke begunstigden van de feitelijke vereniging vermelden. Belangrijk: Vul punt 7.1 én punt 7.2 in. Volgens de wet van 11 januari 1993 zijn de uiteindelijke begunstigden van een feitelijke vereniging de natuurlijke persoon of personen die de begunstigde(n) zijn van 25% of meer van het vermogen van de feitelijke vereniging en ook de natuurlijke persoon of personen die een invloed op het beheer van de feitelijke vereniging kunnen uitoefenen of die een mandaat in het bestuursorgaan hebben. De ondergetekenden die de bevoegdheid hebben om op te treden als vertegenwoordigers van de feitelijke vereniging verklaren dat onderstaande van toepassing is. Zij verbinden zich er toe de bank onmiddellijk schriftelijk op de hoogte te brengen als er een wijziging aan onderhavige verklaring moet worden aangebracht. De bank behoudt zich het recht voor de relatie met de feitelijke vereniging te beëindigen als zou blijken dat de door haar verstrekte informatie onvolledig of onjuist is. Voor meer info verwijzen we naar de ‘Verklarende nota bij de identificatie uiteindelijke begunstigden van een juridische constructie’ in ‘Contact & documenten’ op www.triodos.be.

Beroep




Uiteindelijke begunstigde 2 Begunstigde van 25% of meer Beslisser

■ Nee ■ Ja

■ Nee ■ Ja Functie

Naam Voornaam Man

■ Vrouw ■


(dd-mm-jjjj)

Rijksregisternummer 7.1. Gegevens van de natuurlijke personen die de uiteindelijke begunstigden zijn: (beslissers en begunstigden van 25% of meer)

Straat

Uiteindelijke begunstigde 1

Plaats

Begunstigde van 25% of meer Beslisser

■

Nee

■

Nr.

■ Nee ■ Ja

Bus

Postcode

Land

Ja Functie

Tel. Gsm

Naam

E-mail

Voornaam Man

■

Beroep

Vrouw

■


Rijksregisternummer


Straat

Nr. Plaats Land

(dd-mm-jjjj)

■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende ■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd ■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige ■ Lid openbare internationale instelling ■ Ik of iemand waarmee ik nauw verwant ben, oefen(t)

Bus

Postcode


Tel.


Gsm

Begunstigde van 25% of meer

E-mail

Beslisser

■ Nee ■ Ja


Naam Voornaam 6/8

Man

■ Vrouw ■

Beroep


(dd-mm-jjjj)

Rijksregisternummer Straat


Nr.

Bus


Postcode


Plaats Land Tel.

7.2. Vink de optie(s) aan die van toepassing is (zijn):

Gsm

■ De ondergetekenden verklaren dat geen enkele

E-mail

natuurlijke persoon uiteindelijke begunstigde is van 25% of meer van het vermogen van de feitelijke vereniging. Bijgevolg zijn enkel de beslissers de uiteindelijke begunstigden (zie Verklarende nota punt C).

Beroep


■ De ondergetekenden verklaren dat één (of meer)

begunstigde(n) van 25% of meer van de bovenvermelde feitelijke vereniging een beursgenoteerde vennootschap, een krediet- of financiële instelling of een Belgische overheidsinstantie is (zijn) met volgende identiteitsgegevens (zie Verklarende nota punt D):




Begunstigde van 25% of meer

■ Nee ■ Ja


Maatschappelijke zetel

Straat

Naam Voornaam Man

Naam


Beslisser

De Verklarende nota is beschikbaar in ‘Contact & documenten’ op www.triodos.be.

■ Vrouw ■

Nr.

Plaats

Land

Bus

Postcode

■ ■ krediet- of financiële instelling ■ Belgische overheidsinstantie

Categorie beursgenoteerde vennootschap

Geboorteplaats

Geboorteland Geboortedatum

Rijksregisternummer

(dd-mm-jjjj)

Beurs (als het gaat om een beursgenoteerde vennootschap)

Straat

Toezichthouder (als het gaat om een krediet- of financiële instelling)

Nr.

Bus

Postcode

Plaats Land Tel. Gsm E-mail

7/8

8. Internet Banking: autorisatie van verrichtingen Voor de autorisatie van Internet Banking-verrichtingen is standaard een autorisatie van één gemachtigd gebruiker nodig. U kunt hier – indien nodig – een andere optie kiezen. Autorisatie door:

■ meer dan één gebruiker

Voor verrichtingen hoger dan een autorisatie van nodig.

EUR, is (aantal) gebruikers

■ specifieke gebruiker(s)

Voor verrichtingen hoger dan EUR, is een autorisatie van volgende gebruiker(s) nodig.

Gebruiker 1

(voornaam en naam)

■ en ■ of

Gebruiker 2

(voornaam en naam)

9. Politiek actief persoon

Invullen als dat eerder werd aangevinkt.

Belangrijk openbaar ambt: functies als minister, parlementariër, kabinetschef, voorzitter van een politieke partij, lid van de beheerraad of directieraad van nationale instellingen, voorzitter van een hof of rechtbank, ambassadeur, hogere officier in het leger, hoge politieke verantwoordelijke of hoge ambtenaar in een internationale of supranationale organisatie. Persoon waarmee u nauw verwant bent: echtgeno(o)t(e), kinderen, ouders of kennissen die nauwe banden hebben met u. Vul hier de gegevens van de politiek actieve persoon aan: Voornaam en naam

Juiste benaming van het mandaat of de functie

10. Persoonsgegevens Bij het tekenen van dit formulier, geven alle onderge tekenden de bank toestemming om hen op de hoogte te houden van haar producten en diensten. Enkel die gegevens die u invult op dit formulier worden in onze database opgenomen. Conform de wet van 8 december 1992 voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, is de bank aansprakelijk voor het bewaren en verwerken van de persoonsgegevens van de klant die zijn geregistreerd in een of meerdere gegevensbank(en), en dat o.a. in het kader van het klantenbeheer, de commerciële prospectie en de controle op de transacties. U kunt schriftelijk een overzicht en/of de verbetering van die persoonlijke gegevens aan de bank vragen. U kunt bijkomende inlichtingen krijgen bij het openbaar register, gehouden bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer (www.privacycommission.be). 8/8

Bestemd voor de bank

■■■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Relatienummer: 0200

Informatie & Advies: T +32(0)2 548 28 51 [email protected]

■■■■ ■■■■ ■■■■ ■■■■

Op naam van

Handtekeningkaart professionelen (verplicht) Vul deze handtekeningkaart in conform de gegevens op dit formulier en teken conform de handtekening op uw identiteitskaart. Alle ondergetekenden verklaren zich uitdrukkelijk akkoord met de Algemene Voorwaarden, het Reglement Internet Banking en in voorkomend geval met het Reglement effectenrekeningen. Alle documenten zijn gratis beschikbaar op www.triodos.be of op vraag bij Triodos Bank. Belangrijk: De vermelde volmachten en beperkende voorwaarden zijn van toepassing op alle Triodos-rekeningen op naam van de titularis. Wilt u de wijzigingen beperken tot specifieke rekeningen, vul dan hier de rekeningnummers in:

Titularis: als de titularis vertegenwoordigd is door meer dan één wettelijke vertegenwoordiger, geven de wettelijke vertegenwoordigers elkaar wederzijdse volmacht, die zij elk aanvaarden. Volmachtdragers: de wettelijke vertegenwoordigers geven volmacht aan de personen hieronder vermeld als volmacht drager die de volmacht voor het beheer van de rekeningen aanvaarden.



Bevoegde persoon 1

Bevoegde persoon 3

Naam en voornaam

Naam en voornaam

■ wettelijke vertegenwoordiger

■ wettelijke vertegenwoordiger ■ volmachtdrager

Handtekening Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd

Handtekening Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd Bestemd voor de bank


Bevoegde persoon 2

Bevoegde persoon 4

Naam en voornaam

Naam en voornaam





Enkel invullen als dit van toepassing is: De beperkende voorwaarden voor het beheer van de rekeningen zijn

Plaats V.U.: Olivier Marquet, Hoogstraat 139/3, 1000 Brussel.

Datum

(dd-mm-jjjj)

Aanvraag voor wijzigingen van een feitelijke vereniging

Recommend Documents