Bestemd voor de bank
■■■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Relatienummer: 0200
Informatie & Advies: T +32(0)2 548 28 51
[email protected]
■■■■ ■■■■ ■■■■ ■■■■
Relationship Manager :
Aanvraag voor het openen van een Triodos-rekening voor feitelijke verenigingen Een feitelijke vereniging is een entiteit zonder rechtspersoonlijkheid, gevormd door verscheidene personen, opgericht op vrijwillige en duurzame basis, met een gemeenschappelijk en welomschreven doel, zonder het oogmerk om opbrengsten te verwezenlijken ten voordele van de leden (maar wel voor zichzelf als vereniging). In een feitelijke vereniging hebben de leden geen recht op hun aandeel in de behaalde winsten of op recuperatie van een door hen gedane inbreng, noch in geval van uittreding, uitsluiting of individueel ontslag, noch in geval van definitieve ontbinding van de entiteit. De leden van een feitelijke vereniging mogen niet allemaal tot eenzelfde familie behoren. In elk geval moeten er minstens twee leden zijn die geen deel uitmaken van dezelfde familie. Voorbeelden zijn: sportclubs, jeugdgroeperingen, sociaal-culturele clubs of verenigingen, hobbyclubs, politieke partijen, vakbonden en andere, zoals alumniverenigingen, verenigingen van parochiale werken. U kunt dit formulier inclusief handtekeningkaart op uw computer invullen. Gebruik hoofdletters als u het met de hand invult. Onderteken het conform de handtekening op uw identiteitskaart(en) en voeg ook volgende documenten bij uw aanvraag: > een kopie van uw basisdocumenten (statuten, reglement, overeenkomst, …) en/of werkingsregels > een recto-versokopie van de identiteitskaart van alle natuurlijke personen die vermeld zijn op dit openingsformulier, ook van de uiteindelijke begunstigden > een recent woonplaatsbewijs van alle natuurlijke personen die vermeld zijn op het openingsformulier, ook van de uiteindelijke begunstigden. Dat kan een kopie zijn van de gegevens op de microchip van uw eID of een kopie van een recente telefoon- of energiefactuur van hoogstens 3 maanden oud. Stuur alles per post naar Triodos Bank, Customer Administration, Hoogstraat 139/3, 1000 Brussel. We hebben alle documenten nodig om uw aanvraag te verwerken en uw rekening(en) te openen. Daarna sturen we u binnen de 5 werkdagen een bevestigingsbrief met het nummer van uw Triodos-rekening(en).
1. Uw keuze
3. Algemene Voorwaarden/Reglementen
(meerdere rekeningen zijn mogelijk)
■ een Triodos zichtrekening IB Business ■ een Triodos spaarrekening Business ■ een Triodos spaarrekening Business Plus ■ een Triodos termijnrekening Business
(minimumbedrag 2.500 EUR)
■ een Triodos effectenrekening Business Een effectenrekening dient voor beleggingsproducten die risico’s inhouden. Lees vooraleer in te tekenen de essentiële documenten (o.a. het prospectus) beschikbaar op www.triodos.be.
2. Online beheer van de rekeningen De feitelijke vereniging beheert alle nieuwe rekeningen via Internet Banking. Voor elke Internet Banking-gebruiker koopt u een digipass aan (zie tarieflijst). Per feitelijke vereniging is de eerste digipass gratis. De aankoopkosten worden van uw rekening gedebiteerd 1 maand na opening van de rekening. Hebt/opent u geen Triodos zicht- of spaarrekening, dan is slechts 1 digipass mogelijk.
Op die rekening(en) zijn de Algemene Voorwaarden van Triodos Bank, het Reglement Internet Banking en, in voorkomend geval, het Reglement effectenrekeningen, van toepassing. Bij het tekenen van dit openingsformulier, verklaren alle ondergetekenden zich uitdrukkelijk akkoord met de Algemene Voorwaarden, het Reglement Internet Banking en, in voorkomend geval, het Reglement effectenrekeningen. Alle documenten zijn gratis beschikbaar op www.triodos.be of op vraag bij Triodos Bank, Belgisch bijkantoor van Triodos Bank nv (Nederland), Hoogstraat 139/3, 1000 Brussel, tel. 02 548 28 51 of via
[email protected].
4. Verklaring Elke wijziging in de vertegenwoordiging van een feitelijke vereniging kan door Triodos Bank enkel worden aangebracht na het akkoord (de handtekening) van alle hieronder geregistreerde vertegenwoordigers, ongeacht interne afspraken over de verdeling van de beslissingsbevoegdheid. De vertegenwoordigers verklaren zich borg te stellen
1/7
tegenover Triodos Bank voor al de gevolgen die zouden kunnen voortvloeien uit eventuele klachten van de leden van de vereniging of hun rechthebbenden aangaande hun aanspraak op de gedeponeerde gelden of het beheer ervan. Zij verklaren uitdrukkelijk dat de tegoeden die de vereniging bij Triodos Bank aanhoudt, niet hun persoonlijk bezit uitmaken en dat zij het beheer ervan alleen voor rekening van de feitelijke vereniging uitoefenen. Zij erkennen dat in geval van hun overlijden, hun erfgenamen en rechthebbenden geen enkel recht kunnen doen gelden op die gedeponeerde sommen.
5. Gegevens van de feitelijke vereniging (titularis)
Nr.
Bus
Postcode
Plaats Land Tel. Fax 5.1. Alleen in te vullen als de feitelijke vereniging (FV) deel uitmaakt van een overkoepelende organisatie of structuur (bv. een vzw of vennootschap). Dat betekent dat het doel van de FV aansluit bij het doel van die organisatie en dat de leden van de FV of sommige ervan, binnen die organisatie of structuur een activiteit uitoefenen. De structuur of organisatie
Naam
Heeft de vereniging een btw-nummer?
■ Nee ■ Ja: btw/ondernemingsnr.
(volledige benaming en adres)
opgericht in de vorm van een (rechtsvorm)
vertegenwoordigd door onderstaande ondertekenaars
Doel of activiteit vereniging
■ verklaart kennis te hebben van het bestaan van de
Over welke basisdocumenten (statuten, reglement, overeenkomst, … ), en/of werkingsregels of andere nuttige documenten beschikt de vereniging? Specifieer dat en voeg een exemplaar of een kopie bij uw openingsdossier:
feitelijke vereniging
(volledige benaming en adres)
■ en bevestigt dat de werkelijke activiteiten van de
feitelijke vereniging overeenstemmen met het bovenvermelde doel of activiteit.
Handtekeningen van de vertegenwoordigers van de overkoepelende organisatie Ontvangt de feitelijke vereniging subsidies?
Naam
■ Nee ■ Ja, van deze instantie
Voornaam Hoedanigheid
Officieel adres Straat
Nr.
Bus
Postcode
Plaats
Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd
Land
Naam
Tel.
Voornaam
Fax
Hoedanigheid
E-mail Website www. Correspondentieadres Alleen invullen als dat verschilt van het officieel adres.
T.a.v. dhr.
■ mevr. ■
Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd
Naam
gedaan te
Voornaam
op
(dd-mm-jjjj)
Straat
2/7
6. Gegevens van de vertegenwoordigers De personen hieronder vermeld verklaren de feitelijke vereniging rechtmatig te kunnen vertegenwoordigen om de tegoeden die de vereniging bij Triodos Bank aanhoudt, te beheren. Zij zullen daartoe als volmachtdrager op de rekening (bestaande en nog te openen rekeningen) van de vereniging worden geregistreerd.
Voornaam Man
■ Vrouw ■
Geboorteplaats Geboorteland
(dd-mm-jjjj)
Rijksregisternummer
Naam
Straat
Voornaam
■ Vrouw ■
Nr.
Geboorteplaats
Bus
Postcode
Plaats
Geboorteland Geboortedatum
(dd-mm-jjjj)
Rijksregisternummer
Land Tel. Gsm
Straat
Nr.
Naam
Geboortedatum
6.1. Vertegenwoordiger 1
Man
6.2. Vertegenwoordiger 2
E-mail Bus
Postcode
Beroep
Gsm
■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende ■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd ■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige ■ Lid openbare internationale instelling
E-mail
Toegang Internet Banking
Plaats Land Tel.
Beroep
■ Ik wil een toegang Internet Banking en zal mijn huidige
■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende ■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd ■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige ■ Lid openbare internationale instelling
Toegang Internet Banking
■ Ik of iemand waarmee ik nauw verwant ben, oefen(t)
■ Ik wil een toegang Internet Banking en zal mijn huidige
Triodos-digipass gebruiken. Nr. digipass
■
Ik wil een toegang Internet Banking en een nieuwe Triodos-digipass. Politiek actief persoon een belangrijk openbaar ambt uit of heb (heeft) dat uitgeoefend in de voorbije 12 maanden (zie punt 11 voor meer info en aanvulling als u dat hokje aanvinkt).
Triodos-digipass gebruiken. Nr. digipass
■
Ik wil een toegang Internet Banking en een nieuwe Triodos-digipass.
Handtekening vertegenwoordiger 2
Politiek actief persoon
■ Ik of iemand waarmee ik nauw verwant ben, oefen(t) een belangrijk openbaar ambt uit of heb (heeft) dat uitgeoefend in de voorbije 12 maanden (zie punt 11 voor meer info en aanvulling als u dat hokje aanvinkt).
Handtekening vertegenwoordiger 1
Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd 6.3. Vertegenwoordiger 3 Naam Voornaam
Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd
Man
■ Vrouw ■
Geboorteplaats Geboorteland
3/7
Geboortedatum
(dd-mm-jjjj)
Tel. Gsm
Rijksregisternummer
E-mail
Straat
Beroep
Tel.
■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende ■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd ■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige ■ Lid openbare internationale instelling
Gsm
Toegang Internet Banking
Nr.
Bus
Postcode
Plaats Land
■ Ik wil een toegang Internet Banking en zal mijn huidige
E-mail Beroep
■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende ■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd ■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige ■ Lid openbare internationale instelling Toegang Internet Banking
■ Ik wil een toegang Internet Banking en zal mijn huidige
Triodos-digipass gebruiken. Nr. digipass
■
Ik wil een toegang Internet Banking en een nieuwe Triodos-digipass.
Triodos-digipass gebruiken. Nr. digipass
■
Ik wil een toegang Internet Banking en een nieuwe Triodos-digipass. Politiek actief persoon
■ Ik of iemand waarmee ik nauw verwant ben, oefen(t) een belangrijk openbaar ambt uit of heb (heeft) dat uitgeoefend in de voorbije 12 maanden (zie punt 11 voor meer info en aanvulling als u dat hokje aanvinkt).
Handtekening vertegenwoordiger 4
Politiek actief persoon
■ Ik of iemand waarmee ik nauw verwant ben, oefen(t) een belangrijk openbaar ambt uit of heb (heeft) dat uitgeoefend in de voorbije 12 maanden (zie punt 11 voor meer info en aanvulling als u dat hokje aanvinkt).
Als er meer dan 1 vertegenwoordiger is, geven zij elkaar wederzijdse volmacht, die zij elk aanvaarden.
Handtekening vertegenwoordiger 3
7. Identificatie uiteindelijke begunstigden van de feitelijke vereniging
Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd 6.4. Vertegenwoordiger 4 Naam Voornaam Man
■ Vrouw ■
Geboorteplaats Geboorteland Geboortedatum
Rijksregisternummer Straat
Nr. Plaats Land
Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd
Bus
Postcode
(dd-mm-jjjj)
Volgens de wet van 11 januari 1993 zijn de uiteindelijke begunstigden van een feitelijke vereniging de natuurlijke personen die de begunstigden zijn van 25% of meer van het vermogen van de feitelijke vereniging en ook de natuurlijke personen die een invloed op het beheer van de feitelijke vereniging uitoefenen of die een mandaat in het bestuursorgaan hebben. De ondergetekenden die de bevoegdheid hebben om op te treden als vertegenwoordigers van de feitelijke vereniging verklaren dat onderstaande van toepassing is. Zij verbinden zich ertoe de bank onmiddellijk schriftelijk op de hoogte te brengen als er een wijziging aan onderhavige verklaring moet worden aangebracht. De bank behoudt zich het recht voor de relatie met de feitelijke vereniging te beëindigen als zou blijken dat de door haar verstrekte informatie onvolledig of onjuist is. Voor meer info verwijzen we naar de ‘Verklarende nota bij de identificatie uiteindelijke begunstigden van een juridische constructie’ in ‘Contact & documenten’ op www.triodos.be.
4/7
Belangrijk: Vul punt 7.1 én punt 7.2 in.
Beroep
■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende ■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd ■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige ■ Lid openbare internationale instelling
7.1. Gegevens van de natuurlijke personen die de uiteindelijke begunstigden zijn: (beslissers en begunstigden van 25% of meer) Uiteindelijke begunstigde 1 Begunstigde van 25% of meer Beslisser
■
Nee
■
■ Nee ■ Ja
Politiek actief persoon
■ Ik of iemand waarmee ik nauw verwant ben, oefen(t)
Ja Functie
een belangrijk openbaar ambt uit of heb (heeft) dat uitgeoefend in de voorbije 12 maanden (zie punt 11 voor meer info en aanvulling als u dat hokje aanvinkt).
Naam Voornaam Man
■ Vrouw ■
Uiteindelijke begunstigde 3
Geboorteplaats
Begunstigde van 25% of meer
Geboorteland
Beslisser
Geboortedatum
■ Nee ■ Ja
■ Nee ■ Ja Functie
(dd-mm-jjjj)
Rijksregisternummer
Naam
Straat
Voornaam
Nr.
Bus
Man
Postcode
■ Vrouw ■
Geboorteplaats
Plaats
Geboorteland
Land
Geboortedatum
Beroep
■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende ■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd ■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige ■ Lid openbare internationale instelling
(dd-mm-jjjj)
Rijksregisternummer Straat
Nr.
Bus
Postcode
Plaats
Politiek actief persoon
Land
■ Ik of iemand waarmee ik nauw verwant ben, oefen(t)
Beroep
Uiteindelijke begunstigde 2
■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende ■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd ■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige ■ Lid openbare internationale instelling
een belangrijk openbaar ambt uit of heb (heeft) dat uitgeoefend in de voorbije 12 maanden (zie punt 11 voor meer info en aanvulling als u dat hokje aanvinkt).
Begunstigde van 25% of meer Beslisser
■
Nee
■
■ Nee ■ Ja
Politiek actief persoon
■ Ik of iemand waarmee ik nauw verwant ben, oefen(t)
Ja Functie
een belangrijk openbaar ambt uit of heb (heeft) dat uitgeoefend in de voorbije 12 maanden (zie punt 11 voor meer info en aanvulling als u dat hokje aanvinkt).
Naam Voornaam Man
■ Vrouw ■
Uiteindelijke begunstigde 4
Geboorteplaats
Begunstigde van 25% of meer
Geboorteland Geboortedatum
Rijksregisternummer
Plaats Land
■ Nee ■ Ja Functie
(dd-mm-jjjj)
Naam
Straat
Nr.
Beslisser
■ Nee ■ Ja
Voornaam Bus
Postcode
Man
■ Vrouw ■
Geboorteplaats Geboorteland 5/7
Geboortedatum
(dd-mm-jjjj)
Rijksregisternummer Straat
Nr.
Bus
Postcode
Plaats
8. Internet Banking-instellingen voor uw rekeningen 8.1. Dagelijkse limiet De standaardlimiet voor verrichtingen is 50.000 EUR per dag per rekening. Geef hier – indien nodig – een andere limiet aan: EUR (onder voorbehoud van goedkeuring door Triodos Bank)
Land Beroep
■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende ■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd ■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige ■ Lid openbare internationale instelling Politiek actief persoon
8.2. Autorisatie van verrichtingen Voor de autorisatie van Internet Banking-verrichtingen is standaard één autorisatie van een gemachtigd gebruiker nodig. U kunt hier - indien nodig – een andere optie kiezen. Belangrijk: hogere bedragen invullen dan de eerder vermelde limiet kan niet. Autorisatie door:
■ meer dan één gebruiker
Voor verrichtingen hoger dan een autorisatie van nodig.
■ Ik of iemand waarmee ik nauw verwant ben, oefen(t) een belangrijk openbaar ambt uit of heb (heeft) dat uitgeoefend in de voorbije 12 maanden (zie punt 11 voor meer info en aanvulling als u dat hokje aanvinkt).
7.2. Vink de optie(s) aan die van toepassing is (zijn):
De Verklarende nota is beschikbaar in ‘Contact & documenten’ op www.triodos.be.
■ De ondergetekenden verklaren dat geen enkele
natuurlijke persoon uiteindelijke begunstigde is van 25% of meer van het vermogen van de feitelijke vereniging. Bijgevolg zijn enkel de beslissers de uiteindelijke begunstigden (zie Verklarende nota punt C).
■ De ondergetekenden verklaren dat één (of meer)
begunstigde(n) van 25% of meer van de bovenvermelde feitelijke vereniging een beursgenoteerde vennootschap, een krediet- of financiële instelling of een Belgische overheidsinstantie is (zijn) met volgende identiteitsgegevens (zie Verklarende nota punt D):
Naam
EUR, is (aantal) gebruikers
■ specifieke gebruiker(s)
Voor verrichtingen hoger dan EUR, is een autorisatie van volgende gebruiker(s) nodig.
Gebruiker 1
(voornaam en naam)
■ en ■ of
Gebruiker 2
(voornaam en naam)
9. Begunstigde rekeningen 9.1. Voor uw spaarrekening
Verplicht in te vullen als u een spaarrekening opent.
U kunt vanuit uw spaarrekening(en) alleen verrichtingen doen ten gunste van een vooraf bepaalde rekening, geopend op naam van uw feitelijke vereniging bij een Belgische bank.
■ een nieuwe Triodos zichtrekening IB Business
Maatschappelijke zetel
Straat
(Duid dat dan aan in punt 1.) OF Rekeningnummer (IBAN):
Nr.
Plaats
Land
Bus
Postcode
BE
BIC-code
(14 karakters)
(8 of 11 karakters)
Op naam van
■ ■ krediet- of financiële instelling ■ Belgische overheidsinstantie
Categorie beursgenoteerde vennootschap
Beurs (als het gaat om een beursgenoteerde vennootschap) Toezichthouder (als het gaat om een krediet- of financiële instelling)
9.2. Voor uw termijn-/effectenrekening
Verplicht in te vullen als u een termijn- en/of effectenrekening opent.
Bij een termijnrekening: rekening voor de uitbetaling van de rente of de storting van het kapitaal op vervaldag van uw contract. Bij een effectenrekening: rekening voor de storting van het tegoed bij dividenduitkering of verkoop.
6/7
commerciële prospectie en de controle op de transacties. U kunt schriftelijk een overzicht en/of de verbetering van die persoonlijke gegevens aan de bank vragen. U kunt bijkomende inlichtingen krijgen bij het openbaar register, gehouden bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer (www.privacycommission.be).
■ een nieuwe Triodos zichtrekening IB Business (Duid dat dan aan in punt 1.)
■ een nieuwe Triodos spaarrekening Business (Duid dat dan aan in punt 1.) OF Rekeningnummer (IBAN): BE
BIC-code
(14 karakters)
(8 of 11 karakters)
Op naam van
10. Rekeninguittreksels 10.1. Formaat
■ elektronisch ■ op papier via de post
(gratis beschikbaar in Internet Banking) (voor de kosten: zie de tarieflijst)
10.2. Periodiciteit (hoe vaak de rekeninguittreksels worden aangemaakt)
■ jaarlijks ■ zesmaandelijks ■ driemaandelijks ■ maandelijks ■ na elke verrichting 11. Politiek actief persoon
Invullen als dat eerder werd aangevinkt.
Belangrijk openbaar ambt: functies als minister, parlementariër, kabinetschef, voorzitter van een politieke partij, lid van de beheerraad of directieraad van nationale instellingen, voorzitter van een hof of rechtbank, ambassadeur, hogere officier in het leger, hoge politieke verantwoordelijke of hoge ambtenaar in een internationale of supranationale organisatie. Persoon waarmee u nauw verwant bent: echtgeno(o)t(e), kinderen, ouders of kennissen die nauwe banden hebben met u. Vul hier de gegevens van de politiek actieve persoon aan: Voornaam en naam
Juiste benaming van het mandaat of de functie
12. Persoonsgegevens Bij het tekenen van dit openingsformulier, geven alle ondergetekenden de bank toestemming om hen op de hoogte te houden van haar producten en diensten. Enkel die gegevens die u invult op dit formulier worden in onze database opgenomen. Conform de wet van 8 december 1992 voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, is de bank aansprakelijk voor het bewaren en verwerken van de persoonsgegevens van de klant die zijn geregistreerd in een of meerdere gegevensbank(en), en dat o.a. in het kader van het klantenbeheer, de
7/7
Bestemd voor de bank
■■■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Relatienummer: 0200
Informatie & Advies: T +32(0)2 548 28 51
[email protected]
■■■■ ■■■■ ■■■■ ■■■■
Op naam van
Handtekeningkaart professionelen (verplicht) Vul deze handtekeningkaart in conform de gegevens op dit formulier en teken conform de handtekening op uw identiteitskaart(en). Op die rekening(en) zijn de Algemene Voorwaarden van Triodos Bank, het Reglement Internet Banking en, in voorkomend geval, het Reglement Effectenrekeningen, van toepassing. De ondergetekende(n) gaat (gaan) uitdrukkelijk akkoord met de Algemene Voorwaarden, het Reglement Internet Banking en, in voorkomend geval, het Reglement Effectenrekeningen. Alle documenten zijn gratis beschikbaar op www.triodos.be of op vraag bij Triodos Bank, Belgisch bijkantoor van Triodos Bank nv (Nederland), Hoogstraat 139/3, 1000 Brussel, tel. 02 548 28 51 of via
[email protected]. Titularis Als de titularis vertegenwoordigd is door meer dan één wettelijke vertegenwoordiger, geven de wettelijke vertegenwoordigers elkaar wederzijdse volmacht, die zij elk aanvaarden. Volmachtdrager(s) De wettelijke vertegenwoordiger(s) geeft (geven) volmacht aan de perso(o)n(en) hieronder vermeld als volmachtdrager die de volmacht voor het beheer van de rekening(en) aanvaardt (aanvaarden). Bestemd voor de bank
Bestemd voor de bank
Bevoegde persoon 1
Bevoegde persoon 3
Naam en voornaam
Naam en voornaam
■ wettelijke vertegenwoordiger
■ wettelijke vertegenwoordiger ■ volmachtdrager
Handtekening Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd Bestemd voor de bank
Handtekening Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd
Bevoegde persoon 2 Naam en voornaam
Bestemd voor de bank
Bevoegde persoon 4 Naam en voornaam
■ wettelijke vertegenwoordiger ■ volmachtdrager Handtekening Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd
■ wettelijke vertegenwoordiger ■ volmachtdrager Handtekening Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd
Enkel invullen als dit van toepassing is: De beperkende voorwaarden voor het beheer van de rekening(en) zijn
Plaats V.U.: Olivier Marquet, Hoogstraat 139/3, 1000 Brussel.
Datum
(dd-mm-jjjj)