aanvraag voor het openen van pensioensparen save plan

aanvraag voor het openen van pensioensparen save plan

Invullen en ondertekend terugsturen naar FORTUNEO BANK Koloniënstraat 11 - 1000 Brussel OM DE OPENING VAN UW PENSIOENSPAREN EFFICIËNT TE LATEN VERLOPEN:

1

Controleer of het verzekeringsvoorstel volledig is ingevuld, gedateerd en ondertekend

2

Vergeet niet bij deze verzending een leesbare recto verso kopie van uw identiteitsbewijs toe te voegen waarvan de geldigheidsdatum nog niet verstreken is en met een foto van goede kwaliteit.

3

Kies de wijze van premiebetaling (onderaan pagina 1 van het verzekeringsvoorstel Pensioensparen Save Plan) - Jaarlijks: indien u kiest voor jaarlijks, ontvangt u rechtstreeks van de verzekeraar Baloise Insurance een overschrijvingsformulier dat u kan gebruiken om uw eerste storting te voldoen. - Maandelijks: indien u opteert voor maandelijks, bent u verplicht het vak “Domiciliëring” onderaan pagina 4 van het verzekeringsvoorstel Pensioensparen Save Plan aan te vullen en te ondertekenen.

4

Maak en bewaar een kopie van uw dossier indien u dat wenst voor u het ons toestuurt

5

Stuur ons uw aanvraag tot het openen van een pensioensparen Save Plan van Baloise Insurance en alle documenten per post.

6

Vul uw beleggersprofiel in. Dit doet u als volgt: 1. Log u in als klant 2. Klik op de pijl naast mijn account (zie afbeelding) 3. Klik op «Mijn beleggersprofiel»

7

Vul de fiche voor het sparen of beleggen met een levensverzekering in en stuur deze eveneens mee. Indien u dit product heeft gekocht nadat u in contact bent geweest met één van onze agentschapmedewerkers dient u delen I, II en III in te vullen. Indien u dit product op eigen initiatief heeft aangekocht dient u alleen delen I en III in te vullen.

8

U ontvangt: - Het definitief contract Pensioensparen Save Plan van Baloise Insurance - Een overschrijvingsformulier dat u dient te gebruiken om uw eerste storting uit te voeren, indien u de keuze heeft gemaakt voor een jaarlijkse premiebetaling. Jaarlijks ontvangt u van Baloise Insurance tijdig een nieuw formulier voor overschrijving. Indien u gekozen heeft voor maandelijkse premiebetalingen, gebeurt de domiciliëring van de premiebetalingen automatisch door uw bank, doordat u deze opdracht op het voorstel ondertekend heeft. Wij willen u er wel attent op maken dat de premie de eerste 3 maanden niet via domiciliëring geïnd kan worden. Hiervoor zal u een overschrijvingsformulier ontvangen. - Jaarlijks een fiscaal attest, nodig voor uw belastingaangifte, rechtstreeks van de verzekeraar Baloise Insurance.

MIK HOGER

FICHE VOOR HET SPAREN OF BELEGGEN MET EEN LEVENSVERZEKERING Fortuneo Belgium is een verzekeringstussenpersoon ingeschreven in het register van een lidstaat van de EER, andere dan België, toegelaten tot de uitoefening van hun activiteit door middel van een bijkantoor in België. Haar nummer is hetzelfde als datgene dat door het l’Organisme de Registre des Intermédiaires en Assurance (ORIAS) aan de moedervennootschap werd toegekend, namelijk n°07 008 441. ORIAS is een instelling naar Frans recht waarbij verzekeringstussenpersonen in Frankrijk moeten worden ingeschreven Lefebvre 75311 Paris CEDEX 9 Via dit document handelt Fortuneo Belgium conform de geconsolideerde versie van de Wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst, de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen, de Wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen die in werking treedt op 1 november 2014 en de Wet van 2 augustus 2002 betreffende het toezicht op de financiële sector en de financiële diensten en de bijhorende uitvoeringsbesluiten.

GEGEVENS VAN DE CLIËNT (=VERZEKERINGNEMER): NAAM                  VOORNAAM                  ADRES                      NR       BUS         POSTCODE

           GEMEENTE

GEBOORTEDATUM

                     

                                 

RIJKSREGISTERNUMMER                                 

U bevestigt dat u er voor kiest om bepaalde wettelijke, precontractuele en contractuele informatie elektronisch te ontvangen of op de website te consulteren. E-MAILADRES:                                    

DEEL I. UW VERLANGENS EN BEHOEFTEN VOOR HET SPAREN OF BELEGGEN MET EEN LEVENSVERZEKERING Om een analyse te maken van uw verlangens en behoeften, stellen wij u de volgende vragen. Het is belangrijk dat u alle bekende omstandigheden meedeelt die van belang zijn voor het bepalen van uw verlangens en behoeften. WAT WENST U?

Sparen of beleggen: met een lijfrente; in combinatie met een recurrent inkomen. WENST U DAT U OF UW NABESTAANDEN EEN AANVULLENDE UITKERING ONTVANGEN IN ÉÉN VAN DE VOLGENDE SITUATIES?



Overlijden

Invaliditeit

Andere

Geen aanvullende uitkering

Overlijden t.g.v. ongeval

VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT OP WWW.FORTUNEO.BE OF BIJ ONZE KLANTENDIENST OP 02/225.18.18. Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547.58.71 – Fax : 02/547.59.75 - www.ombudsman.as. Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te vinden op www.fsma.be.

WENST U EEN FISCALE AFTREKBAARHEID?

Ja

Neen

HOE WENST U UW PREMIE(S) TE BETALEN?

Eenmalige premie

Periodieke premies

Vrije premies

HOEVEEL WENST U TE BETALEN?

(Gelieve bij keuze voor betaling via vrije premie ten minste de grootorde van het te investeren bedrag te vermelden) € .............. WAT VERTEGENWOORDIGT DIT BEDRAG T.O.V. UW ROEREND VERMOGEN?

Minder dan 10% Tussen 10% en 25% Tussen 25% en 50% Meer dan 10% HOE LANG MAG UW GELD VASTSTAAN?

Minder dan of gelijk aan 3 jaar Minder dan of gelijk aan 8 jaar Minder dan of gelijk aan 16 jaar Langer dan 16 jaar MOET U ONDERTUSSEN GELD KUNNEN AFHALEN?

Neen

Regelmatig

Flexibel

SPECIFIEKE VERLANGENS

Heeft u nog andere specifieke verlangens of is er nog bijkomende informatie die relevant kan zijn voor het bepalen van uw verlangens en behoeften?

U bevestigt exact alle door u gekende omstandigheden te hebben vermeld die redelijkerwijs moeten beschouwd worden als gegevens die de analyse van uw eisen en behoeften kunnen beïnvloeden.

DEEL II. ADVIES DEEL II.A. FORTUNEO BELGIUM VERLEENT EEN ADVIES

Fortuneo Belgium verleent u advies. U bevestigt dat uw beleggersprofiel die u online heeft opgesteld nog steeds actueel is, dat zij mag worden gebruikt in het kader van deze verzekeringsbemiddelingprestatie en er derhalve geen nieuw beleggersprofiel dient te worden opgesteld.



Fortuneo Belgium verleent u advies, maar beschikt niet over uw geactualiseerde beleggersprofiel. Daarom werd een beleggersprofiel opgesteld.



Uw beleggersprofiel vindt u terug in bijlage. Wij bevelen u het/de verzekeringsproduct(en) Starfix/Secure 21/Saveplan(schrappen wat niet past) aan op basis van: • (1) de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een spaar- of beleggingsverzekering; • (2) uw beleggersprofiel dat werd opgesteld op grond van uw kennis en ervaring, uw financiële draagkracht en uw financiële doelstellingen.

VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT OP WWW.FORTUNEO.BE OF BIJ ONZE KLANTENDIENST OP 02/225.18.18. Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547.58.71 – Fax : 02/547.59.75 - www.ombudsman.as. Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te vinden op www.fsma.be.

U bevestigt dat u geïnformeerd werd over uw recht om de naam en het adres van de verzekeringsonderneming(en) waarmee door Fortuneo Belgium zaken wordt gedaan of kan worden gedaan te vragen. Dit/Deze product(en) beantwoordt aan uw verlangens en behoeften, en is/zijn, gelet op uw beleggersprofiel, geschikt voor u. Motivering:

U bevestigt dat u gewezen werd op de risicograad, de draagwijdte en de beperkingen van het/de door u gekozen verzekeringsproduct(en). DEEL II B. FORTUNEO BELGIUM VERLEENT GEEN ADVIES

Fortuneo Belgium verleent u geen advies. U bevestigt dat de antwoorden op de vragen betreffende uw kennis en ervaring die Fortuneo Belgium vroeger heeft gesteld nog steeds actueel zijn, dat Fortuneo Belgium hierop mag voortgaan in het kader van deze verzekeringsbemiddelingprestatie en dat de vragen derhalve niet opnieuw dienen te worden beantwoord. Fortuneo Belgium verleent u geen advies. U hebt de vragen betreffende uw kennis en ervaring beantwoord.



Uw beleggersprofiel vindt u terug in bijlage.



Het/De door u gekozen product(en): Starfix/Secure 21/Saveplan(schrappen wat niet past). Deze product(en) werd(en) door u gekozen op basis van de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een spaar- of beleggingsverzekering.



Verder te preciseren door Fortuneo Belgium: Gelet op uw kennis en ervaring, is/zijn het/de door u gekozen product(en) passend. Gelet op uw kennis en ervaring, waarschuwt Fortuneo Belgium u dat het/de door u gekozen product(en) niet passend is/zijn. Fortuneo Belgium waarschuwt u dat Fortuneo Belgium niet beschikt over de noodzakelijke informatie om uit te maken of het/de door u gekozen product(en) al dan niet passend is/zijn.

DEEL III. INFORMATIE Fortuneo Belgium heeft samen met u uw beleggersprofiel, de informatiefiche en de voorwaarden van de gekozen verzekeringsovereenkomst overlopen en heeft u die tevens bezorgd. U heeft ook de volgende bijkomende informatie ontvangen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . U bevestigt dat wij de klantenfiche met u hebben overlopen.

OPGEMAAKT IN TWEE EXEMPLAREN, WAARVAN ER ÉÉN AAN DE CLIËNT WORDT OVERHANDIGD.

-

TE                     , OP   

-

  

    

HANDTEKENINGEN

De verwerking van bovenvermelde persoonsgegevens is overeenkomstig artikel 5 c) van de Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, zoals gewijzigd door de Wet van 11 december 1998 (hierna ‘de Wet Privacy’ genoemd), noodzakelijk om te voldoen aan de informatieverplichting zoals die werd opgenomen in de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen, opgeheven en vervangen vanaf 1 november 2014 door de wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen en waaraan Fortuneo Belgium als verantwoordelijke voor de verwerking onderworpen is. Conform de Wet Privacy heeft u het recht op toegang en op verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben. Bijkomende inlichtingen kan u verkrijgen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, te 1000 Brussel, Drukpersstraat 35.

VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT OP WWW.FORTUNEO.BE OF BIJ ONZE KLANTENDIENST OP 02/225.18.18. Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547.58.71 – Fax : 02/547.59.75 - www.ombudsman.as. Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te vinden op www.fsma.be.

Save Plan - Pensioensparen Verzekeringsvoorstel Nieuwe zaak Wijziging van polis nr.

Vervanging van polis nr.

..................................................................................................

..................................................................................................

Fiscaal regime Pensioensparen Verzekeringnemer = verzekerde Naam en voornaam

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Straat

...............................................................................................................................................

Postnr.

...............................................

Telefoon/gsm

.......................................................................................................

Gemeente

Geboortedatum

....................

Nr. identiteitskaart

.........................................................................................

Geslacht

Bus

.......................................................

Land

.......................................................

Taal

N

F

....................................................................................................................................

Een kopie van de identiteitskaart (voor- en achterkant) moet worden bijgevoegd (Wet van 10/08/1998).

Burgerlijke staat

vrouw Beroep

................................

Tel. kantoor ........................................................................ Geboorteplaats

/ .................... / ........................................

man

Nr.

.........................................................................................................

gehuwd

weduwe/weduwnaar

samenwonend

ongehuwd

gescheiden

wettelijk samenwonend

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Naam echtgenoot (m/v) of wettelijk samenwonende partner

...............................................................................................................................................................................................................

Polisduur en premie Aanvang: ……...........…… / ……...........…… / 20 ……...........…… (niet-retroactief)

Eindleeftijd: 65 jaar

Premie op jaarbasis inclusief kosten: ................................................... EUR (minimaal 600 EUR) Instapkosten: 0 % Periodiciteit premiebetaling: jaarlijks zesmaandelijks driemaandelijks maandelijks (domiciliëring verplicht) Indexatie: fiscaal maximum voor Pensioensparen geen indexatie Beleggingsstrategie premie De premie wordt volledig belegd in de Tak21-rekening. Beleggingsstrategie winstdeelname De winstdeelname wordt volledig belegd in de Tak21-rekening.

2

Fortuneo Bank Save Plan - Pensioensparen

Begunstiging Bij leven De verzekeringnemer (verplicht) Bij overlijden (De begunstigde in 1e rang moet ofwel de echtgenoot (m/v) of wettelijk samenwonende partner zijn, ofwel een bloedverwant tot in de 2e graad. Indien niet gekozen wordt voor de standaardbegunstigden, gelieve naam, geboortedatum en verwantschap op te geven.)

Standaard: De echtgenoot (m/v) of wettelijk samenwonende partner van de verzekeringnemer, bij gebreke de kinderen van de verzekeringnemer in gelijke delen, en bij plaatsvervulling in geval van vooroverlijden, hun afstammelingen inrechte lijn, bij gebreke de nalatenschap van de verzekeringnemer. Andere

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(De verzekeringnemer verklaart dat de begunstigde in 1e rang in leven is.)

Aanvullende inlichtingen Is het doel van deze verzekering de dekking of wedersamenstelling van een krediet?

ja

neen

ja ja ja

neen neen neen

Indien op onderstaande vragen ‘ja’ wordt geantwoord, gelieve dan de naam van de maatschappij en de reden te vermelden. Werden er, in hoofde van de verzekeringnemer, levensverzekeringen bij een andere maatschappij: • onderschreven? • geweigerd, uitgesteld of aangenomen aan bijzondere voorwaarden? Is het de bedoeling deze polissen te vernietigen, af te kopen, te reduceren, te vervangen of over te nemen? Politiek prominente personen Bent u of zijn een of meer van de volgende personen een ‘politiek prominente persoon’* die in het buitenland woont? Uw echtgenoot (m/v) of wettelijk samenwonende partner, uw (schoon)ouders, uw kinderen of uw naaste geassocieerden (nauwe zakelijke relaties, juridische entija neen teiten of constructies waarvan u begunstigde bent): * Onder ‘politiek prominente personen’ wordt verstaan: staatshoofden, regeringsleiders, (afgevaardigde) ministers, staatssecretarissen, parlementsleden, leden van hoge rechterlijke instanties, leden van rekenkamers en van directies van centrale banken, ambassadeurs, hoge legerofficieren, leden van bestuursorganen en leidinggevende of toezichthoudende organen van overheidsbedrijven, inclusief de personen die een van deze functies minder dan 1 jaar geleden bekleedden.

Verklaringen De verzekeringnemer maakt zich sterk voor aanvaarding van deze bepalingen door de begunstigde(n). • Dit voorstel verbindt noch de verzekeringnemer, noch Baloise Insurance tot het afsluiten van de polis. Binnen 30 dagen na ontvangst van dit voorstel zullen wij de verzekeringnemer een verzekeringsaanbod doen, bijkomende onderzoeken vragen of de verzekering weigeren. Bij gebreke hiervan verbinden wij ons ertoe op straffe van schadevergoeding de polis af te sluiten. • Ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking mee. De verzekeringnemer verklaart hiermee wel dat hij alle gegevens waarvan hij redelijkerwijs kan aannemen dat zij bij onze beoordeling van het risico nodig of nuttig kunnen zijn, nauwkeurig heeft vermeld op dit voorstel. De verzekeringnemer verbindt zich ertoe ons onmiddellijk op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen aan deze gegevens. • Baloise Insurance verwerkt de persoonsgegevens in het kader van risicobeoordeling, beheer van polissen en schadegevallen en voor commerciële doeleinden. De gegevens van de verzekeringnemer en begunstigde(n) kunnen ook worden gebruikt binnen bedrijven van de Baloise Group. De verzekeringnemer en de begunstigde(n) kunnen deze gegevens conform de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer steeds opvragen en laten verbeteren bij het Secretariaat-Generaal ([email protected]). Wensen de verzekeringnemer en de begunstigde(n) geen commerciële informatie te ontvangen, dan moeten zij dit melden. De verzekeringnemer geeft ons uitdrukkelijk toestemming om zijn gezondheidsgegevens en gerechtelijke gegevens te verwerken voor het beheer van polissen en schadegevallen. Alle verworven persoonsgegevens kunnen wij ook gebruiken in het kader van fraudebestrijding. De verzekeringnemer en de begunstigde(n) stemmen er verder mee in dat de persoonsgegevens uitsluitend in het kader van ons polis- en schadebeheer, doorgegeven kunnen worden aan onze herverzekeraar of aan derden waarmee wij contractueel verbonden zijn. • De verzekeringnemer verbindt zich ertoe zijn arts alle geneeskundige verklaringen te vragen die nodig zijn voor het afsluiten of het uitvoeren van de polis. Hij geeft bovendien uitdrukkelijk opdracht aan de arts die zijn overlijden vaststelt, om een verklaring over zijn doodsoorzaak af te geven aan onze raadgevende geneesheer. • Indien de verzekeringnemer, na een gunstig geneeskundig onderzoek, niet aanvaardt de polis te ondertekenen of de polis opzegt binnen 30 dagen na inwerkingtreding ervan, zullen wij de kosten van de geneeskundige onderzoeken terugvorderen. • Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van Baloise Insurance brengt niet alleen de opzegging van de polis mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek.

Fortuneo Bank Save Plan - Pensioensparen

• De verzekeringnemer verklaart dat hij en de eventueel nominatief aangeduide begunstigde(n) van de polis, geen staatsburger of rijksinwoner zijn van de Verenigde Staten van Amerika (hierna: ’de VS‘), noch een dubbele nationaliteit hebben waaronder de Amerikaanse (VS), noch houder zijn van een US Green Card en in het lopende jaar niet meer dan 31 dagen in de VS verblijven en in de laatste 3 jaar niet meer dan 183 dagen in de VS zijn verbleven Daarenboven verklaart de verzekeringnemer dat hij geen belastingen verschuldigd is in de VS. Indien de verzekeringnemer gedurende de looptijd van de polis zijn woonplaats (vestigingsplaats) zou overbrengen naar de VS, dan moet de verzekeringnemer aan Baloise Insurance een contactadres buiten de VS meedelen. Baloise Insurance keert polissen enkel uit op rekeningen van financiële instellingen die gevestigd zijn buiten de VS. • Baloise Insurance kan de (polis)gegevens van de verzekeringnemer overmaken aan Belgische belastingdiensten op hun verzoek, zulks in overeenstemming met de Belgische wetgeving. • De verzekeringnemer verklaart kennis te hebben genomen van de Algemene Voorwaarden van de polis en ze te aanvaarden. Deze voorwaarden kunnen eveneens geraadpleegd worden op www.baloise.be/algemenevoorwaarden. Aftoetsing van uw behoeften i.v.m. sparen en beleggen De Wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst en de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen leggen ons op om na te gaan of het aangeboden product niet in strijd is met de verlangens en behoeften die u hebt i.v.m. sparen en beleggen. Daarom vragen wij u om te bevestigen dat u op de hoogte bent van de hierna vermelde kenmerken van de verzekering Save Plan en dat deze verzekering voldoet aan uw verlangens en behoeften in verband met sparen en beleggen. Ik bevestig dat ik een particuliere belegger ben en weet dat: • Save Plan een spaarverzekering is met flexibele premiebetaling die ik afsluit met als doel de premie fiscaal in mindering te brengen in het regime van Pensioensparen. • de looptijd van deze verzekering minimaal gelijk is aan 10 jaar. • mijn reserve wordt samengesteld door iedere nettopremie die ik stort te kapitaliseren tegen de interestvoet die geldig is op het ogenblik van die storting. Indien de technische interestvoet wijzigt, gebeurt de reserveopbouw van de premiebetalingen die gedaan worden na die wijzigingsdatum tegen die nieuwe interestvoet. • ik tijdens de looptijd van mijn polis mijn opgebouwde spaarreserve kan opnemen via afkoop waarvan de bepalingen opgenomen zijn in de Algemene Voorwaarden. • bij mijn overlijden de opgebouwde spaarreserve wordt uitgekeerd aan de aangeduide begunstigden bij overlijden. Ik verklaar dat ik de Financiële infofiche en de Algemene Voorwaarden van Save Plan gelezen heb en dat deze verzekering voldoet aan mijn verlangens en behoeften in verband met sparen en beleggen.

Opgemaakt in ........................................................................................................................................., op..................................................................................... Handtekening van de aanvrager, voorafgegaan door ‘Gelezen en goedgekeurd’ Verzekeringnemer

De verzekeraars zijn voortaan extra waakzaam om fraude op te sporen ... ... u die te goeder trouw bent, kunt op ons rekenen. Betaal niet onnodig voor anderen, help ons misbruik te voorkomen.

Uw veiligheid, onze zorg. www.baloise.be Baloise Belgium nv – Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr. 0096 met FSMA-nr. 24.941 A Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België – Tel.: +32 3 247 21 11 Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België – Tel.: +32 2 773 03 11 [email protected] – www.baloise.be – RPR Antwerpen – BTW BE 0400.048.883 – IBAN: BE31 4100 0007 1155 – BIC: KREDBEBB Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv.

B3216.LEV.01.13

3

SEPA-MANDAAT EUROPESE DOMICILIERING Door ondertekening van dit mandaat geeft u vanaf heden en tot uitdrukkelijke herroeping toestemming aan Baloise Belgium nv een opdracht te sturen naar uw bank om uw rekening te debiteren met een bedrag. Dit mandaat geldt uitsluitend voor het polisnummer/klantnummer/Combi-Packnummer zoals hieronder vermeld. De betaling zal slechts worden uitgevoerd voor zover er voldoende geld op de rekening staat. Het is mogelijk dat er tijdens de eerstvolgende dagen nog premieafrekeningen ter betaling worden overgemaakt. Deze moeten nog voldaan worden tot de domiciliëring effectief ingaat. U kunt uw Europese domiciliëringsbetaling laten terugstorten. Vraag uw eigen bank naar de voorwaarden. Een verzoek tot terugstorting moet binnen 8 weken na de datum van debitering van uw rekening met het bedrag worden ingediend. U kunt uw Europese domiciliëring herroepen door u te wenden tot Baloise Belgium nv, die hieraan op gepaste wijze gevolg zal geven. Bij uw bank kunt u informatie krijgen over uw rechten met betrekking tot dit mandaat. Dit mandaat moet worden ingevuld en ondertekend teruggestuurd aan Baloise Belgium nv, via de frontoffice-applicatie van Baloise Belgium nv of via een e-mail aan [email protected].

SCHULDEISER

VERZEKERINGNEMER

REKENING

HANDTEKENING

BALOISE BELGIUM NV POSTHOFBRUG 16 2600 ANTWERPEN ID: BE74ZZZ0400048883

Polisnummer Klantnummer (1) Combi-Packnummer (2) Type invordering

Mandaatreferentie (in te vullen door de schuldeiser)

:

Naam Straat, huisnummer, bus Postcode, Plaats Land E-mail

: : : : :

IBAN

:

BIC

:

Naam rekeninghouder (1) Straat, huisnummer, bus Postcode, Plaats Land

: : : :

Plaats:

Datum:

Verzekeringnemer

Rekeninghouder (3)

(1) (2) (3)

: : : : T terugkerend

Uitsluitend in te vullen in geval van Budgetplan Indien van toepassing Enkel van toepassing als de rekeninghouder niet de verzekeringnemer is Baloise Belgium nv – Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr. 0096 met FSMA-nr. 24.941 A Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België – Tel.: +32 3 247 21 11 Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België – Tel.: +32 2 773 03 11 [email protected] - www.baloise.be – RPR Antwerpen – BTW BE 0400.048.883 – IBAN: BE31 4100 0007 1155 – BIC: KREDBEBB

SEPA-MANDAAT EUROPESE DOMICILIERING

VERKLARINGEN In onderstaande tekst verstaan wij onder 'u' de verzekeringnemer. Baloise Belgium nv verwerkt de persoonsgegevens in het kader van risicobeoordeling, beheer van polissen en schadegevallen en voor commerciële doeleinden. Uw gegevens en deze van de verzekerde en begunstigde kunnen ook worden gebruikt binnen bedrijven van de Baloise Group. U kunt deze gegevens conform de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer steeds opvragen en laten verbeteren bij het Secretariaat-Generaal ([email protected]). Wenst u geen commerciële informatie te ontvangen, dan moet u dit melden. U stemt er verder mee in dat de persoonlijke gegevens uitsluitend in het kader van ons polis- en schadebeheer kunnen worden doorgegeven aan onze herverzekeraar of aan derden waarmee wij contractueel verbonden zijn en aan Datassur, enkel als ze relevant zijn voor de beoordeling van het risico en het beheer van polissen en/of schadegevallen. U kunt deze gegevens opvragen en laten verbeteren bij Datassur, dienst Bestanden, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel.