Aanvraag voor het openen van het pensioensparen Save Plan Invullen en ondertekend terugsturen naar FORTUNEO BANK - Koloniënstraat 11 - 1000 Brussel
OM DE OPENING VAN UW PENSIOENSPAREN EFFICIËNT TE LATEN VERLOPEN:
Controleer of het verzekeringsvoorstel volledig is ingevuld, gedateerd en ondertekend.
Vergeet niet bij deze verzending een leesbare recto verso kopie van uw identiteitsbewijs toe te voegen waarvan de geldigheidsdatum nog niet verstreken is en met een foto van goede kwaliteit.
Kies de wijze van premiebetaling (onderaan pagina 1 van het verzekeringsvoorstel Pensioensparen Save Plan) - Jaarlijks: indien u kiest voor jaarlijks, ontvangt u rechtstreeks van de verzekeraar Baloise Insurance een overschrijvingsformulier dat u kan gebruiken om uw eerste storting te voldoen. - Maandelijks: indien u opteert voor maandelijks, bent u verplicht het vak “Domiciliëring” onderaan pagina 4 van het verzekeringsvoorstel Pensioensparen Save Plan aan te vullen en te ondertekenen.
Maak en bewaar een kopie van uw dossier indien u dat wenst voor u het ons toestuurt
Stuur ons uw aanvraag tot het openen van een pensioensparen Save Plan van Baloise Insurance en alle documenten per post.
U ontvangt: - het definitief contract Pensioensparen Save Plan van Baloise Insurance - een overschrijvingsformulier dat u dient te gebruiken om uw eerste storting uit te voeren, indien u de keuze heeft gemaakt voor een jaarlijkse premiebetaling. Jaarlijks ontvangt u van Baloise Insurance tijdig een nieuw formulier voor overschrijving. Indien u gekozen heeft voor maandelijkse premiebetalingen, gebeurt de domiciliëring van de premiebetalingen automatisch door uw bank, doordat u deze opdracht op het voorstel ondertekend heeft. Wij willen u er wel attent op maken dat de premie de eerste 3 maanden niet via domiciliëring geïnd kan worden. Hiervoor zal u een overschrijvingsformulier ontvangen. - jaarlijks een fiscaal attest, nodig voor uw belastingaangifte, rechtstreeks van de verzekeraar Baloise Insurance.
Save Plan - Pensioensparen Verzekeringsvoorstel Nieuwe zaak Wijziging van polis nr.
Vervanging van polis nr.
..................................................................................................
..................................................................................................
Fiscaal regime Pensioensparen Verzekeringnemer = verzekerde Naam en voornaam
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Straat
................................................................................................................................................
Postnr.
................................................
Telefoon/gsm
........................................................................................................
Geboortedatum
....................
Nr. identiteitskaart
..........................................................................................
man
vrouw
Beroep
Bus
Tel. kantoor ......................................................................... Geboorteplaats
/ .................... / ........................................
Geslacht
Nr. .................................
........................................................
Gemeente .......................................................................................................... Land ........................................................
Burgerlijke staat
Taal
N
F
.....................................................................................................................................
Een kopie van de identiteitskaart (voor- en achterkant) moet worden bijgevoegd (Wet van 10/08/1998).
gehuwd
weduwe/weduwnaar
samenwonend
ongehuwd
gescheiden
wettelijk samenwonend
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Naam echtgenoot (m/v) of wettelijk samenwonende partner
................................................................................................................................................................................................................
Polisduur en premie Aanvang: ……...........…… / ……...........…… / 20 ……...........…… (niet-retroactief)
Eindleeftijd: 65 jaar
Premie op jaarbasis inclusief kosten: ................................................... EUR (minimaal 600 EUR) Instapkosten: 0 % Periodiciteit premiebetaling: jaarlijks zesmaandelijks driemaandelijks maandelijks (domiciliëring verplicht) Indexatie: fiscaal maximum voor Pensioensparen geen indexatie Beleggingsstrategie premie De premie wordt volledig belegd in de Tak21-rekening. Beleggingsstrategie winstdeelname De winstdeelname wordt volledig belegd in de Tak21-rekening.
2
Fortuneo Bank Save Plan - Pensioensparen
Begunstiging Bij leven De verzekeringnemer (verplicht) Bij overlijden (De begunstigde in 1e rang moet ofwel de echtgenoot (m/v) of wettelijk samenwonende partner zijn, ofwel een bloedverwant tot in de 2e graad. Indien niet gekozen wordt voor de standaardbegunstigden, gelieve naam, geboortedatum en verwantschap op te geven.)
Standaard: De echtgenoot (m/v) of wettelijk samenwonende partner van de verzekeringnemer, bij gebreke de kinderen van de verzekeringnemer in gelijke delen, en bij plaatsvervulling in geval van vooroverlijden, hun afstammelingen inrechte lijn, bij gebreke de nalatenschap van de verzekeringnemer. Andere ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ (De verzekeringnemer verklaart dat de begunstigde in 1e rang in leven is.)
Aanvullende inlichtingen Is het doel van deze verzekering de dekking of wedersamenstelling van een krediet?
ja
neen
ja ja ja
neen neen neen
Indien op onderstaande vragen ‘ja’ wordt geantwoord, gelieve dan de naam van de maatschappij en de reden te vermelden. Werden er, in hoofde van de verzekeringnemer, levensverzekeringen bij een andere maatschappij: • onderschreven? • geweigerd, uitgesteld of aangenomen aan bijzondere voorwaarden? Is het de bedoeling deze polissen te vernietigen, af te kopen, te reduceren, te vervangen of over te nemen? Politiek prominente personen Bent u of zijn een of meer van de volgende personen een ‘politiek prominente persoon’* die in het buitenland woont? Uw echtgenoot (m/v) of wettelijk samenwonende partner, uw (schoon)ouders, uw kinderen of uw naaste geassocieerden (nauwe zakelijke relaties, juridische entiteiten of constructies waarvan u begunstigde bent): ja neen * Onder ‘politiek prominente personen’ wordt verstaan: staatshoofden, regeringsleiders, (afgevaardigde) ministers, staatssecretarissen, parlementsleden, leden van hoge rechterlijke instanties, leden van rekenkamers en van directies van centrale banken, ambassadeurs, hoge legerofficieren, leden van bestuursorganen en leidinggevende of toezichthoudende organen van overheidsbedrijven, inclusief de personen die een van deze functies minder dan 1 jaar geleden bekleedden.
Verklaringen De verzekeringnemer maakt zich sterk voor aanvaarding van deze bepalingen door de begunstigde(n). • Dit voorstel verbindt noch de verzekeringnemer, noch Baloise Insurance tot het afsluiten van de polis. Binnen 30 dagen na ontvangst van dit voorstel zullen wij de verzekeringnemer een verzekeringsaanbod doen, bijkomende onderzoeken vragen of de verzekering weigeren. Bij gebreke hiervan verbinden wij ons ertoe op straffe van schadevergoeding de polis af te sluiten. • Ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking mee. De verzekeringnemer verklaart hiermee wel dat hij alle gegevens waarvan hij redelijkerwijs kan aannemen dat zij bij onze beoordeling van het risico nodig of nuttig kunnen zijn, nauwkeurig heeft vermeld op dit voorstel. De verzekeringnemer verbindt zich ertoe ons onmiddellijk op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen aan deze gegevens. • Baloise Insurance verwerkt de persoonsgegevens in het kader van risicobeoordeling, beheer van polissen en schadegevallen en voor commerciële doeleinden. De gegevens van de verzekeringnemer en begunstigde(n) kunnen ook worden gebruikt binnen bedrijven van de Baloise Group. De verzekeringnemer en de begunstigde(n) kunnen deze gegevens conform de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer steeds opvragen en laten verbeteren bij het Secretariaat-Generaal (
[email protected]). Wensen de verzekeringnemer en de begunstigde(n) geen commerciële informatie te ontvangen, dan moeten zij dit melden.
De verzekeringnemer geeft ons uitdrukkelijk toestemming om zijn gezondheidsgegevens en gerechtelijke gegevens te verwerken voor het beheer van polissen en schadegevallen. Alle verworven persoonsgegevens kunnen wij ook gebruiken in het kader van fraudebestrijding.
De verzekeringnemer en de begunstigde(n) stemmen er verder mee in dat de persoonsgegevens uitsluitend in het kader van ons polis- en schadebeheer, doorgegeven kunnen worden aan onze herverzekeraar of aan derden waarmee wij contractueel verbonden zijn.
• De verzekeringnemer verbindt zich ertoe zijn arts alle geneeskundige verklaringen te vragen die nodig zijn voor het afsluiten of het uitvoeren van de polis. Hij geeft bovendien uitdrukkelijk opdracht aan de arts die zijn overlijden vaststelt, om een verklaring over zijn doodsoorzaak af te geven aan onze raadgevende geneesheer. • Indien de verzekeringnemer, na een gunstig geneeskundig onderzoek, niet aanvaardt de polis te ondertekenen of de polis opzegt binnen 30 dagen na inwerkingtreding ervan, zullen wij de kosten van de geneeskundige onderzoeken terugvorderen. • Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van Baloise Insurance brengt niet alleen de opzegging van de polis mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek.
Fortuneo Bank Save Plan - Pensioensparen
• De verzekeringnemer verklaart dat hij en de eventueel nominatief aangeduide begunstigde(n) van de polis, geen staatsburger of rijksinwoner zijn van de Verenigde Staten van Amerika (hierna: ’de VS‘), noch een dubbele nationaliteit hebben waaronder de Amerikaanse (VS), noch houder zijn van een US Green Card en in het lopende jaar niet meer dan 31 dagen in de VS verblijven en in de laatste 3 jaar niet meer dan 183 dagen in de VS zijn verbleven
Daarenboven verklaart de verzekeringnemer dat hij geen belastingen verschuldigd is in de VS. Indien de verzekeringnemer gedurende de looptijd van de polis zijn woonplaats (vestigingsplaats) zou overbrengen naar de VS, dan moet de verzekeringnemer aan Baloise Insurance een contactadres buiten de VS meedelen. Baloise Insurance keert polissen enkel uit op rekeningen van financiële instellingen die gevestigd zijn buiten de VS.
• Baloise Insurance kan de (polis)gegevens van de verzekeringnemer overmaken aan Belgische belastingdiensten op hun verzoek, zulks in overeenstemming met de Belgische wetgeving. • De verzekeringnemer verklaart kennis te hebben genomen van de Algemene Voorwaarden van de polis en ze te aanvaarden. Deze voorwaarden kunnen eveneens geraadpleegd worden op www.baloise.be/algemenevoorwaarden. Aftoetsing van uw behoeften i.v.m. sparen en beleggen De Wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst en de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen leggen ons op om na te gaan of het aangeboden product niet in strijd is met de verlangens en behoeften die u hebt i.v.m. sparen en beleggen. Daarom vragen wij u om te bevestigen dat u op de hoogte bent van de hierna vermelde kenmerken van de verzekering Save Plan en dat deze verzekering voldoet aan uw verlangens en behoeften in verband met sparen en beleggen. Ik bevestig dat ik een particuliere belegger ben en weet dat: • Save Plan een spaarverzekering is met flexibele premiebetaling die ik afsluit met als doel de premie fiscaal in mindering te brengen in het regime van Pensioensparen. • de looptijd van deze verzekering minimaal gelijk is aan 10 jaar. • mijn reserve wordt samengesteld door iedere nettopremie die ik stort te kapitaliseren tegen de interestvoet die geldig is op het ogenblik van die storting. Indien de technische interestvoet wijzigt, gebeurt de reserveopbouw van de premiebetalingen die gedaan worden na die wijzigingsdatum tegen die nieuwe interestvoet. • ik tijdens de looptijd van mijn polis mijn opgebouwde spaarreserve kan opnemen via afkoop waarvan de bepalingen opgenomen zijn in de Algemene Voorwaarden. • bij mijn overlijden de opgebouwde spaarreserve wordt uitgekeerd aan de aangeduide begunstigden bij overlijden. Ik verklaar dat ik de Financiële infofiche en de Algemene Voorwaarden van Save Plan gelezen heb en dat deze verzekering voldoet aan mijn verlangens en behoeften in verband met sparen en beleggen.
Opgemaakt in ........................................................................................................................................., op..................................................................................... Handtekening van de aanvrager, voorafgegaan door ‘Gelezen en goedgekeurd’ Verzekeringnemer
De verzekeraars zijn voortaan extra waakzaam om fraude op te sporen ... ... u die te goeder trouw bent, kunt op ons rekenen. Betaal niet onnodig voor anderen, help ons misbruik te voorkomen.
Uw veiligheid, onze zorg. www.baloise.be Baloise Belgium nv – Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr. 0096 met FSMA-nr. 24.941 A Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België – Tel.: +32 3 247 21 11 Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België – Tel.: +32 2 773 03 11
[email protected] – www.baloise.be – RPR Antwerpen – BTW BE 0400.048.883 – IBAN: BE31 4100 0007 1155 – BIC: KREDBEBB Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv.
B3216.LEV.01.13
3
Fortuneo Bank Save Plan - Pensioensparen
Domiciliërings- opdracht
Als u de betaling van uw polis wenst te verrichten via domiciliëring, gelieve dan onderstaand domiciliëringsbericht te voorzien van uw rekeningnummer en uw handtekening. Wij zorgen ervoor dat de domiciliëring tot stand komt. Wij willen u er wel attent op maken dat de premie de eerste 3 maanden niet via domiciliëring geïnd kan worden. Bericht van domiciliëring Ik ondergetekende (naam en adres van wie betaalt): .........................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
geef hierbij toelating aan Baloise Insurance (referentienr.: ................................................................) om vanaf heden en tot uitdrukkelijke herroeping de premie te innen bij mijn financiële instelling (gegevens van het kantoor invullen, niet de hoofdzetel): ...................................................................................................................................................................................................................................................................................... door afname van mijn financiële rekening: BIC IBAN Handtekening: Datum:
Voorbehouden voor de domicilie-instelling Domiciliëringsnummer: Identificatienummer van Baloise Insurance: 16.529
Handtekening:
Datum:
De verzekeraars zijn voortaan extra waakzaam om fraude op te sporen ... ... u die te goeder trouw bent, kunt op ons rekenen. Betaal niet onnodig voor anderen, help ons misbruik te voorkomen.
Uw veiligheid, onze zorg. Baloise Belgium nv – Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr. 0096 met FSMA-nr. 24.941 A Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België – Tel.: +32 3 247 21 11 Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België – Tel.: +32 2 773 03 11
[email protected] – www.baloise.be – RPR Antwerpen – BTW BE 0400.048.883 – IBAN: BE31 4100 0007 1155 – BIC: KREDBEBB Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv.
B3216.LEV.01.13
www.baloise.be
