Aanvraag voor het openen van een Triodos-rekening voor particulieren

Bestemd voor de bank

Datum

■■■■20■■

■■■■■■ Relatienummer 2: 0200 ■■■■■■ Relatienummer 3: 0200 ■■■■■■ Relatienummer 4: 0200 ■■■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Relatienummer 1: 0200

Customer Services: T +32 (0)2 548 28 51 [email protected]

■■■■ ■■■■ ■■■■ ■■■■

Relationship Manager:

Aanvraag voor het openen van een Triodos-rekening voor particulieren U kunt dit formulier inclusief handtekeningkaart op uw computer invullen. Gebruik hoofdletters als u het met de hand invult. Onderteken het conform de handtekening op uw identiteitskaart en voeg ook volgende documenten bij uw aanvraag: > een recto-versokopie van de identiteitskaart en een recent woonplaatsbewijs van alle personen die vermeld zijn op het openingsformulier. Het woonplaatsbewijs kan een kopie zijn van de gegevens op de microchip van uw eID of een kopie van een recente telefoon- of energiefactuur van hoogstens 3 maanden oud. Stuur alles per post naar Triodos Bank, Customer Administration, Hoogstraat 139/3, 1000 Brussel. We hebben alle documenten nodig om uw aanvraag te verwerken en uw rekening te openen. Daarna sturen we u binnen de 5 werkdagen een bevestigingsbrief met het nummer van uw Triodos-rekeningen.

1. Uw keuze

(meerdere rekeningen zijn mogelijk)

■ een Triodos spaarrekening ■ een Triodos spaarrekening Plus

3. Gegevens van de titularis Naam

Lees vooraf de documenten met essentiële spaardersinformatie beschikbaar in ‘Contact & documenten/Document Center’ op www.triodos.be in de rubriek ‘Sparen’.

Voornaam

■ een Triodos termijnrekening

Nationaliteit

(minimumbedrag 2.500 EUR)

■ een Triodos effectenrekening Een effectenrekening dient voor beleggingsproducten die risico’s inhouden. Beleg nooit zonder eerst de documentatie te lezen. Voor elk beleggingsfonds zijn de essentiële beleggersinformatie, het prospectus en de periodieke verslagen beschikbaar. Voor het certificaat van aandeel Triodos Bank zijn de samenvatting, het prospectus en de periodieke verslagen beschikbaar. U vindt alle informatie in ‘Contact & documenten/Document Center’ op www.triodos.be in de rubriek ‘Beleggen’ en op vraag sturen we ze gratis op. Lees ze vóór elke nieuwe inschrijving.

2. Algemene Voorwaarden/Reglementen Op die rekeningen zijn de Algemene Voorwaarden van Triodos Bank en, in voorkomend geval, het Reglement Internet Banking en het Reglement effectenrekeningen van toepassing. Bij het tekenen van dit openingsformulier, bevestigt u uitdrukkelijk uw akkoord met de Algemene Voorwaarden en, in voorkomend geval, met de eerder vermelde Reglementen. Alle documenten zijn gratis beschikbaar op www.triodos.be of op vraag bij Triodos Bank.

Bestemd voor de bank

■ Man ■ Vrouw Geboorteplaats Geboorteland Geboortedatum



(dd-mm-jjjj)

Rijksregisternummer Beroep

■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende ■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd ■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige ■ Lid openbare internationale instelling Burgerlijke staat

■ Ongehuwd ■ Gehuwd ■ Wettelijk samenwonend ■ Wettelijk gescheiden ■ Weduwe/weduwnaar Officieel adres Straat

Nr.

Bus

Postcode

Plaats Land 1/7

Gsm

Beroep

Tel.

■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende ■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd ■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige ■ Lid openbare internationale instelling

E-mail Toegang Internet Banking

■ De titularis wil de nieuwe rekeningen via Internet

Burgerlijke staat

Banking beheren (vul punt 7 verder aan).

■ Ongehuwd ■ Gehuwd ■ Wettelijk samenwonend ■ Wettelijk gescheiden ■ Weduwe/weduwnaar

Belastingplicht Zie punt 11 voor meer info Ik ben belastingplichtig in België

■ Ja ■ Nee

Officieel adres

Ik ben belastingplichtig in een ander land dan België

Straat

■ Ja ■ Nee In de volgende landen:

Nr.

Bus

Land

Plaats

Belastingidentificatienummer

Land

Land

Gsm

Belastingidentificatienummer

Tel.

Postcode

E-mail

Politiek actief persoon

■ Ik of iemand waarmee ik nauw verwant ben, oefen(t) een belangrijk openbaar ambt uit of heb (heeft) dat uitgeoefend in de voorbije 12 maanden (zie punt 10 voor meer info en aanvulling als u dat hokje aanvinkt). Handtekening titularis Voor een rekening op naam van twee personen geven de titularis en de medetitularis elkaar wederzijdse volmacht, die zij elk aanvaarden.

Toegang Internet Banking

■ De medetitularis wil de nieuwe rekeningen via

Internet Banking beheren (vul punt 7 verder aan).

Belastingplicht Zie punt 11 voor meer info Ik ben belastingplichtig in België

■ Ja ■ Nee

Ik ben belastingplichtig in een ander land dan België

■ Ja ■ Nee In de volgende landen:

Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd

Land

Plaats

Belastingidentificatienummer

Datum

4. Gegevens van de medetitularis

Belastingidentificatienummer Land



(dd-mm-jjjj)

Bestemd voor de bank

Invullen indien nodig.

Politiek actief persoon

■ Ik of iemand waarmee ik nauw verwant ben, oefen(t) een belangrijk openbaar ambt uit of heb (heeft) dat uitgeoefend in de voorbije 12 maanden (zie punt 10 voor meer info en aanvulling als u dat hokje aanvinkt).

Naam Voornaam

■ Man ■ Vrouw Nationaliteit Geboorteplaats Geboorteland Geboortedatum



(dd-mm-jjjj)

Rijksregisternummer

2/7

Handtekening medetitularis Voor een rekening op naam van twee personen geven de titularis en de medetitularis elkaar wederzijdse volmacht, die zij elk aanvaarden.

Toegang Internet Banking

■ De volmachtdrager 1 wil de nieuwe rekeningen via

Internet Banking beheren.

Politiek actief persoon

■ Ik of iemand waarmee ik nauw verwant ben, oefen(t)

Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd

een belangrijk openbaar ambt uit of heb (heeft) dat uitgeoefend in de voorbije 12 maanden (zie punt 10 voor meer info en aanvulling als u dat hokje aanvinkt).

Plaats Datum



5. Gegevens van volmachtdrager 1

(dd-mm-jjjj)

Handtekening volmachtdrager 1

Bestemd voor de bank

Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd

Invullen indien nodig.

De titularissen geven volmacht aan de hieronder vermelde persoon als volmachtdrager, die de volmacht voor het beheer van de rekeningen aanvaardt.

Plaats Datum



(dd-mm-jjjj)

Naam Voornaam

6. Gegevens van volmachtdrager 2

■ Man ■ Vrouw

Bestemd voor de bank

Nationaliteit



Geboorteplaats

De titularissen geven volmacht aan de hieronder vermelde persoon als volmachtdrager, die de volmacht voor het beheer van de rekeningen aanvaardt.

Geboorteland Geboortedatum



(dd-mm-jjjj)

Rijksregisternummer

■ Man ■ Vrouw

■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende ■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd ■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige ■ Lid openbare internationale instelling ■ Ongehuwd ■ Gehuwd ■ Wettelijk samenwonend ■ Wettelijk gescheiden ■ Weduwe/weduwnaar Officieel adres Straat

Land Gsm Tel.

Bus

Nationaliteit Geboorteplaats Geboorteland Geboortedatum



(dd-mm-jjjj)

Rijksregisternummer

Burgerlijke staat

Plaats

Naam Voornaam

Beroep

Nr.

Invullen indien nodig.

Postcode

Beroep

■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende ■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd ■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige ■ Lid openbare internationale instelling Burgerlijke staat

■ Ongehuwd ■ Gehuwd ■ Wettelijk samenwonend ■ Wettelijk gescheiden ■ Weduwe/weduwnaar Officieel adres Straat

E-mail Nr.

Bus

Postcode

Plaats

3/7

8. Begunstigde rekening voor uw termijn-/effectenrekening

Land Gsm Tel.



E-mail

Bij een termijnrekening: rekening voor de uitbetaling van de rente en de storting van het kapitaal op vervaldag van uw contract. Bij een effectenrekening: rekening voor de storting van het tegoed bij dividenduitkering of verkoop.

Toegang Internet Banking

■ De volmachtdrager 2 wil de nieuwe rekeningen via

Internet Banking beheren.

Verplicht in te vullen als u een termijn- en/of effectenrekening opent.

■ een nieuwe Triodos spaarrekening

Politiek actief persoon

(Duid dat dan aan in punt 1.)

■ Ik of iemand waarmee ik nauw verwant ben, oefen(t) een belangrijk openbaar ambt uit of heb (heeft) dat uitgeoefend in de voorbije 12 maanden (zie punt 10 voor meer info en aanvulling als u dat hokje aanvinkt).

OF Rekeningnummer (IBAN): BE



(14 karakters)

Op naam van

Handtekening volmachtdrager 2

9. Rekeninguittreksels Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd

Formaat

■ elektronisch ■ op papier via de post

(gratis beschikbaar als u Internet Banking kiest)

Plaats Datum



(dd-mm-jjjj)

7. Internet Banking-instellingen voor uw spaarrekening

(voor de kosten: zie de tarieflijst)

Periodiciteit (hoe vaak de rekeninguittreksels worden aangemaakt)

■ jaarlijks ■ zesmaandelijks ■ driemaandelijks ■ maandelijks ■ na elke verrichting 10. Politiek actief persoon

Invullen indien nodig.



Dagelijkse limiet De standaardlimiet voor verrichtingen vanaf uw spaarrekening is 5.000 EUR per dag. Als u dat wilt wijzigen, kunt u hier een ander bedrag invullen: EUR (onder voorbehoud van goedkeuring door Triodos Bank)

Begunstigde rekeningen voor uw spaarrekening Verrichtingen vanuit uw spaarrekening kunnen enkel ten gunste van een vooraf bepaalde rekening. Die rekeningen moeten geopend zijn op naam van de titularis en/of medetitularis bij een Belgische bank of bij Triodos Bank België op naam van een familielid tot de tweede graad inbegrepen.

Invullen als dat eerder werd aangevinkt.

Belangrijk openbaar ambt: functies als minister, parlementariër, kabinetschef, voorzitter van een politieke partij, lid van de beheerraad of directieraad van nationale instellingen, voorzitter van een hof of rechtbank, ambassadeur, hogere officier in het leger, hoge politieke verantwoordelijke of hoge ambtenaar in een internationale of supranationale organisatie. Persoon waarmee u nauw verwant bent: echtgeno(o)t(e), kinderen, ouders of kennissen die nauwe banden hebben met u. Vul hier de gegevens van de politiek actieve persoon aan:

Rekeningnummer (IBAN): BE

Naam en voornaam

(14 karakters)

Op naam van

Juiste benaming van het mandaat of de functie

Rekeningnummer (IBAN): BE



(14 karakters)

Op naam van

4/7

11. Belastingplicht/Common Reporting Standard Een nieuwe internationale regelgeving, de ‘Common Reporting Standard of CRS’, verplicht banken vanaf 1 januari 2016, na te gaan in welke landen hun klanten belastingplichtig zijn. Het betreft alle klanten die titularis zijn van een rekening inclusief minderjarigen. In verband met CRS zullen de banken jaarlijks aan de Belgische fiscale administratie rekeninggegevens moeten verstrekken van klanten die in het buitenland belastingplichtig zijn. De eerste informatie-uitwisseling zal in de loop van 2017 gebeuren en gaat over gegevens van 2016. Het belastingidentificatienummer of het Taxpayer Identification Number (TIN) is het identificatie­nummer voor de belastingadministratie en maakt deel uit van de informatie die de bank moet communiceren. Meer informatie vindt u op onze website onder meest gestelde vragen.

12. FATCA - Foreign Account Tax Compliance Act De ondergetekenden bevestigen dat hij/zij geen inwoner, onderdaan of belastingplichtige van de Verenigde Staten zijn. Als de ondergetekenden dat niet kunnen bevestigen, kunnen zij geen klant worden of blijven bij Triodos Bank België.

13. Persoonsgegevens Bij het tekenen van dit openingsformulier, geeft u de bank toestemming om u op de hoogte te houden van haar producten en diensten. Enkel die gegevens die u invult op dit formulier worden in onze database opgenomen. Conform de wet van 8 december 1992 voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, is de bank aansprakelijk voor het bewaren en verwerken van de persoonsgegevens van de klant die zijn geregistreerd in een of meerdere gegevensbank(en), en dat o.a. in het kader van het klantenbeheer, de commerciële prospectie en de controle op de transacties. U kunt schriftelijk een overzicht en/of de verbetering van die persoonlijke gegevens aan de bank vragen. U kunt bijkomende inlichtingen krijgen bij het openbaar register, gehouden bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer (www.privacycommission.be).

Triodos Bank, Belgisch bijkantoor van Triodos Bank nv (Nederland), Hoogstraat 139/3, 1000 Brussel - 1/2016.

5/7

6/7

Bestemd voor de bank

■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■ Rekeningnummer (IBAN): BE

Customer Services: T +32 (0)2 548 28 51 [email protected]

■■■■ ■■■■ ■■■■ ■■■■

Op naam van

Handtekeningkaart particulieren (verplicht) Vul de handtekeningkaart in conform de gegevens op het openingsformulier en teken conform de handtekening op uw identiteitskaart. Op die rekeningen zijn de Algemene Voorwaarden van Triodos Bank en, in voorkomend geval, het Reglement Internet Banking en het Reglement Effectenrekeningen van toepassing. De ondergetekenden gaan uitdrukkelijk akkoord met de Algemene Voorwaarden en, in voorkomend geval, met de eerder vermelde Reglementen. Alle documenten zijn gratis beschikbaar op www.triodos.be of op vraag bij Triodos Bank.

1. Titularissen

2. Volmachtdragers

Voor een rekening op naam van twee personen geven de titularis en de medetitularis elkaar wederzijdse volmacht, die zij elk aanvaarden.

De titularissen geven volmacht aan de hieronder vermelde personen als volmachtdrager, die de volmacht voor het beheer van de rekeningen aanvaarden.

Bestemd voor de bank

Titularis

Bestemd voor de bank

Volmachtdrager 1 Invullen indien nodig.

Naam en voornaam

Naam en voornaam

Handtekening Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd

Handtekening Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd

Medetitularis Invullen indien nodig.

Bestemd voor de bank

Bestemd voor de bank

Volmachtdrager 2



Invullen indien nodig.

Naam en voornaam

Naam en voornaam

Handtekening Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd

Handtekening Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd

Plaats

V.U.: Pieter Vanderick, Hoogstraat 139/3, 1000 Brussel.

Datum

(dd-mm-jjjj)

7/7