WMO raden Ik heb twee thema’s uit mijn boek De utopie van de vrije markt, die enigszins los van elkaar staan, voor mijn lezing uitgekozen: a) het huidige marktdenken zoals dat toegepast wordt op de gezondheidszorg; b) het verschijnsel ‘zorg’ op zichzelf, dat ik fenomenologisch wil beschrijven. Wat mijn eerste thema betreft, als historisch georiënteerd filosoof blijf ik mij verbazen over de huidige, schijnbaar niet te stuiten opmars van het marktdenken. In de geschiedenis van de mensheid waren markten namelijk altijd een marginaal verschijnsel. Geïntegreerde nationale markten die zich al snel tot een wereldmarkt ontwikkelden, zijn slechts enkele eeuwen oud. Dat de markt tegenwoordig als een utopie, als een oplossing voor al onze problemen wordt gepresenteerd, vind ik hierbij in het licht van het verleden, helemaal verbazingwekkend. De economische geschiedenis laat zien dat markten altijd als een gevaarlijk verschijnsel werden beschouwd, waar voortdurend het conflict tussen kopers en verkopers dreigde. Jaarmarkten moesten buiten de steden, vaak onder gewapend toezicht, worden gehouden. Verder moest ‘de vrede van de markt’ via allerlei rituelen en ceremonies worden gewaarborgd. Ik geef in dit verband één anekdote door uit ons eigen Europese verleden. Bij de rituele duiveluitdrijving vond een Florentijnse monnik uit de twaalfde eeuw talloze duivels in het klooster, terwijl tot zijn verbazing er zich maar één op de markt verborg. Hoe dit te verklaren? Het antwoord was simpel: omdat iedereen op het marktplein in zijn hart al een duivel koestert, is er daar maar eentje nodig om onenigheid te zaaien. Wanneer de markt zo’n potentieel gevaarlijke plaats is, wordt het ook begrijpelijk dat de handelaren die daar hun werk vonden, traditioneel in laag aanzien stonden. Omdat hun beroep volgens de middeleeuwse theologen nauw verbonden was met de hoofdzonden van hebzucht en begeerte, leken zij het hemelrijk niet te kunnen beërven. Bovendien was het een onderdeel van hun beroep om geld uit te lenen, waardoor ze in botsing kwamen met de kerk die het nemen van rente verbood. Wie dat verbod overtrad, kwam onvermijdelijk in de hel. Met de steeds toenemende handels- en financiële transacties in de late middeleeuwen, kwam de kerk wel in een steeds lastiger parket. De Franse historicus Jacques Le Goff betoogt dat men zich hieruit redde door in de twaalfde eeuw het vagevuur uit te vinden. In dit onaangename tussendomein werden de zielen van bankiers en kooplieden gelouterd voordat ze door konden stromen naar het hemelrijk. Nog weer twee eeuwen later maakte de kerk zelf flink winst met haar nieuwe uitvinding. Via het kopen van aflaten kon je voor bepaalde zielen het verblijf in het vagevuur flink bekorten. Zoals bekend, is de Sint Pieter in Rome deels met het zo verkregen geld gebouwd en werd het verzet van Luther tegen de aflaten één van de bronnen van de reformatie. Waar de opkomst van de markt, ook in ons verleden al, niet toe kon leiden. Wanneer markten traditioneel niet van groot maatschappelijk belang waren en zelfs gevaarlijk werden geacht, hoe regelden voorkapitalistische samenlevingen dan hun productie en consumptie? In de economische antropologie die deze niet-markt samenlevingen bestudeert, onderscheidt men hier meestal drie verschillende sociale mechanismes: wederkerigheid, herverdeling en de gemeenschappelijkheid, de commons. Ik licht ze heel kort toe. De wederkerigheid vinden we met name in het principe van de gift dat veel bekende antropologen uitvoerig beschrijven. In traditionele samenlevingen worden voortdurend giften uitgewisseld in een complex geheel van wederkerigheidrelaties. Dit dient er vanzelfsprekend voor om over en weer diensten die men nodig heeft, te verkrijgen, maar meer nog om de sociale cohesie binnen een groep te waarborgen. In onze marktmaatschappij kennen we dit principe natuurlijk nog steeds. De Utrechtse psychologe Aafke Komter die uitvoerig onderzoek naar de gift heeft gedaan, formuleert het fraai:”Wij geven omdat wij niet verstoken
willen blijven van relaties met onze medemensen, zonder wie wij het niet kunnen stellen. Wie niet geeft, die niet leeft.” De herverdeling, het tweede economische principe, ontstaat wanneer door toenemende arbeidsdeling mensen niet meer in staat zijn om op directe wijze in hun eigen levensonderhoud, hun subsistentie, zoals dat met een technische term wordt aangeduid, kunnen voorzien. Voor het eerst wordt het goed zichtbaar in het oude Mesopotamië, waar niet producerende groepen zoals priesters, staatsbeambten en het leger gevoed moesten worden. Vanuit een centraal punt – de tempel, het stamhoofd, de machthebber in een staat - wordt voedsel bewaard en verdeeld. Uit het Oude Testament kennen wij de graanschuren van Egypte, waaruit zowel het eigen als het joodse volk, bij hongersnood te eten kreeg. Volgens het Bijbelverhaal van Jozef, dat duidelijk later geschreven is, gebeurde dat steeds tegen betaling. Historici zijn het erover eens dat het oorspronkelijk vooral om een herverdeling in natura ging, waarbij geld geen grote rol speelde. Dat wij in onze moderne maatschappij de herverdeling nog volop kennen, zal duidelijk zijn. De staat heeft die hier grotendeels op zich genomen. Met behulp van het geld verloopt ze hier via belastingen, sociale premies en uitkeringen. De gemeenschappelijkheid, het derde principe, zien we het fraaist aan het werk in de ook uit onze eigen Nederlandse geschiedenis, bekende institutie van de meent. Dat betrof een stuk grond dat bij een bepaalde gemeenschap hoorde en waar ieder lid van de gemeenschap vrij toegang toe had. Men kon er zijn vee weiden, heideplaggen voor mest steken, turf of brandstof afhalen en soms ook wat verbouwen. Er was één principe dat de toegang tot de meent regelde: je mocht hem gebruiken om in je levensonderhoud te voorzien, maar nooit om er voor winst op te produceren. Het is bekend dat met de opkomst van het kapitalisme in Europa de meent of de commons te gronde ging. Enerzijds werd het niet-winst principe losgelaten wat tot overproductie van de gemene gronden leidde, anderzijds werden ze onder de rechthebbenden verkaveld tot individueel eigendom waarop men voor geld kon produceren. Toch bestaat dit soort gemeenschappelijkheid nog steeds in de moderne maatschappij. Ze lijkt zelfs een come back te maken. In 2009 kreeg Elinor Ostrum de Nobelprijs voor Economie voor haar onderzoek naar de wijzen waarop mensen collectieve goederen, zoals natuur, visgronden en watervoorraden kunnen beheren. Tot zover de traditionele alternatieven voor de markt. We moeten ze niet romantiseren. Ze functioneerden vooral dankzij een allesomvattende sociale controle. Mensen konden zich nauwelijks aan deze instituties onttrekken op straffe van door de gemeenschap uitgestoten te worden. In dit opzicht betekende de opkomst van de marktsamenleving ongetwijfeld een bevrijding van het individu. Dit korte historische overzicht van de marktsamenleving heb ik vooral gegeven om te laten zien dat markten niet, zoals vaak beweerd wordt, een natuurlijk en spontaan gegeven zijn dat overal en altijd in een of andere vorm heeft bestaan. Markten werden steeds van bovenaf geïnitieerd en steeds met behulp van allerlei regelingen en toezichthouders gereguleerd en vorm gegeven. Mensen pasten nooit spontaan in de marktorde. Ze moesten ertoe gedisciplineerd worden, ze waren niet zoals Adam Smith suggereert zomaar klant of consument, handelaar of producent. Dat is vandaag aan de dag, nu de marktorde zich over nieuwe sectoren van de samenleving uitbreidt, nog steeds het geval. Paradoxalerwijze lijkt de invoering van marktwerking op veel maatschappelijke terreinen alleen via veel nieuwe vormen van toezicht en regulering te kunnen worden ingevoerd. In Niemand regeert. De privatisering van de Nederlandse politiek heeft Marc Chavannes het over de uitdijende “toezichtindustrie”. In 2007 waren er honderden toezichthouders voor taken die of op afstand van de overheid waren geplaatst of die helemaal
aan de markt waren gedelegeerd. Aan toezicht, inspectie en handhaving werd 800 miljoen euro uitgegeven en er zijn ondertussen 10.000 banen in de “toezichtbranche”. Hoe valt deze paradoxale ontwikkeling te begrijpen? Het ging toch om laissez faire, om deregulering, om een vrije marktwerking.? In De utopie van de vrije markt heb ik de negentiende-eeuwse filosoof Jeremy Bentham aangeroepen om dit paradoxale proces te begrijpen. Bentham staat bekend als de vader van het utilisme dat “het grootste geluk voor het grootste aantal mensen” beoogde. Via een rationele calculus viel dat laatste te bereiken. Die rationele calculus werkte volgens Bentham wanneer de mens zich als een homo economicus gedroeg. Maar juist uit het werk van Bentham blijkt dat deze homo economicus er niet spontaan is. Hij moet gecreëerd worden. Het is met name de Franse filosoof Michel Foucault geweest, die in 1975 met zijn grote studie Suveiller et Punir erop heeft gewezen dat Benthams rationeel calculerende mens via een groot proces van beschaving en disciplinering in het leven is geroepen. Het was natuurlijk ook bij filosofen voor de publicatie van Foucault bekend dat Bentham zich evenzeer met praktische voorstellen voor maatschappelijke verbetering als met theoretische filosofische uiteenzettingen bezig hield. Toch kregen de eerste bijna nooit enige aandacht. Dat veranderde in 1975 met de studie van Foucault. Foucault stelde hierin een praktisch voorbeeld van Benthams bemoeienissen centraal en liet zien hoe het principe hiervan de wording van onze moderne marktmaatschappij sterk bepaalde. Het ging om het panopticon, dat ik in mijn eerdere studies over utopieën en welzijnswerk uitvoerig besproken heb. Hier beperk ik mij tot een summiere beschrijving. In 1791 verschijnt van de hand van Bentham het kleine geschrift Het Panopticon. Hierin beschrijft hij een architectonisch principe dat het mogelijk maakt grote groepen mensen te controleren, disciplineren, bewaken, bestuderen, vergelijken, verbeteren, enzovoort. Het panopticon bestaat uit een toren met een ring van cellen eromheen. Die cellen hebben ramen aan de kant van de centrale toren. Men hoeft zo slechts één opzichter in de toren te plaatsen om elke celbewoner nauwkeurig te kunnen waarnemen en beheersen. Het Panopticon kan volgens Bentham vele doelen dienen. Het hoort bij een volkomen geordende maatschappij waarin alles zichtbaar is en beheerst kan worden. Het kan als gevangenis gebruikt worden, maar ook als school, als werkplaats en hospitaal, kortom het kan als model dienen voor alle instellingen waarin mensen gevormd en gesocialiseerd worden. Foucault haalt niet alleen deze bijna vergeten utopie van Bentham weer naar boven, hij laat ook zien dat de idee van het panopticon allerminst uit de lucht kwam vallen. Ze is veeleer de bekroning van een type machtsuitoefening dat zich in de zeventiende en achttiende eeuw met de opkomst van de marktsamenleving langzamerhand ontwikkelt. Deze machtsontwikkeling vond plaats in wat Foucault de “disciplines” noemt. Het gaat hier om kleine en onopvallende technieken die mensen kneedbaar, kenbaar en beheersbaar maken. In zijn utopie van het panopticon breidt Bentham deze technieken uit naar de hele samenleving. Met behulp van de disciplines werd volgens Foucault zo een nieuw mensentype gecreëerd dat paste binnen een kapitalistische maatschappij. Bentham onderstreept dat zijn utilistische calculus alleen geldt voor de volledig rationele mens. Alleen die beseft waar zijn werkelijke (eigen)belang ligt en zal zich daar in zijn keuzeproces naar richten. Hij erkent daarnaast dat er in de praktijk bij mensen helaas vaak sprake is van onvolmaakte rationaliteit. Mensen vergissen zich in waar hun belang ligt of gebruiken niet de meest effectieve middelen om dat te realiseren. Met name in het duistere verleden van de mensheid, waarmee Bentham definitief wil breken, lieten mensen zich eerder door hartstochten, emoties en religieuze overtuigingen leiden. Bentham wil dit volledig veranderen. Het panopticon staat hier model voor een grootscheepse opvoedings- en disciplineringcampagne, die Bentham noodzakelijk achtte om moderne, rationele mensen die in een marktmaatschappij passen, te creëren.
Dat een dergelijk soort permanent toezicht noodzakelijk was en kennelijk tegenwoordig nog steeds is, laat scherp uitkomen dat de mens meer is, meer was en meer wil zijn dan een rationele homo economicus. Het laat ook mooi uitkomen dat de vrije markt nooit op spontane wijze ontstaat en zich evenmin op natuurlijke wijze in stand houdt. Zelfs na twee eeuwen marktwerking blijft het marktprincipe botsen met andere waarden waardoor mensen zich laten leiden en inspireren. Al dan niet panoptisch toezicht en disciplinering blijven steeds nodig om de vrije markt in te richten en te bewaken. “Kwaliteitsmaoïsme en intensieve toezichthouderij” noemt Marc Chavannes dit verschijnsel in de Nederlandse context. Het gaat om een “managementcultuur”, waarin al het professionele handelen in onderwijs, gezondheidszorg en andere diensten in “meetbare processen” wordt uiteengelegd. Bentham zou ongetwijfeld tevreden zijn als hij de ontwikkelingen in het huidige Nederland in ogenschouw zou kunnen nemen.
Wanneer ik nu naar mijn tweede thema kijk, merk ik om te beginnen op dat het woord ‘zorgmarkt’ in mijn woordenboek uit 2005 nog ontbreekt. Zorgen hoorde kennelijk niet bij de activiteiten die traditioneel op de markt werden verricht. Om zich te krijgen op het fenomeen van het zorgen, ga ik nu te rade bij de filosofe Hannah Arendt. Arendt legt het actieve leven van de mens uiteen in de componenten arbeiden, werken en handelen. Voor vandaag zijn vooral de eerste twee van belang. Bij het arbeiden gaat het om de activiteiten die ertoe dienen het leven gaande te houden. Dat gebeurt zowel door het maken en gereedmaken van zaken voor direct menselijke consumptie als door het verzorgen van mens en wereld. In beide gevallen is arbeiden een cyclisch proces. Er komt nooit een einde aan, het moet voortdurend doorgaan. Bij werken gaat het om het maken van een meer bestendig product, het betreft een bezigheid die een einde heeft. Als het product van mijn werk af is, ben ik klaar. Ik geef het verschil tussen beide activiteiten kort en simpel aan. Eten koken of afwassen, zieken verzorgen of het huis schoonmaken zijn vormen van arbeiden, ze moeten dag in dag uit opnieuw gebeuren, hebben een cyclisch karakter. Het bouwen van een huis, het schrijven van een boek, het maken van een blijvend product dat op de markt verhandeld kan worden, valt onder werken, het heeft een einde, kent een lineair karakter. De mythologische figuur die de Grieken, waar Arendt in eerste instantie voor haar onderscheidingen naartoe teruggaat, met arbeiden verbonden, is Sisyfus. Als straf van de goden moet hij in de onderwereld een steen tegen een berg oprollen. Steeds als hij bijna boven is, valt deze weer naar beneden waardoor Sisyfus opnieuw moet beginnen. De antropologische kern van arbeid en zorg is hiermee perfect uitgedrukt. Ook wij hebben het nog over een Sisyfusarbeid. Het zorgend bezig zijn, het behoeden van het menselijk lichaam en de menselijke wereld tegen de natuurprocessen van groei en verval, is hier een onderdeel van. Het arbeiden werd vanaf de klassieke Grieken ook grotendeels op één menselijk domein verricht: het huishouden, de oikia. Het gaat dan niet om het soort gezinshuishouding dat wij kennen. De oikia omvatte vaak meerdere gezinnen, de slaven en landerijen. Maar hoe groot zij ook was, en hoe zij ook precies georganiseerd was, de oikia vormde de afgesloten ruimte waar de zorg voor het levensonderhoud gelokaliseerd was. Daarnaast bestond er de publieke ruimte waar politiek gehandeld werd en de goederenmarkt waar vooral de producten van wat Arendt werken noemt, verhandeld werden. Het eigen particuliere domein van de oikia was de beschutte plaats van wat verborgen moest blijven, van de levensprocessen van geboren worden, leven en sterven, het was de huisvesting van de natuurlijke processen die voor publieke ogen onzichtbaar moesten blijven. Traditioneel waren deze zorgprocessen aan vrouwen toegewezen. Het baren van kinderen, de verzorging
van mensen in hun levensloop was vrouwenarbeid. Het zal duidelijk zijn dat het op geen enkele manier met de markt verbonden was. Het vroegmoderne denken dat vanaf de zeventiende eeuw opkomt, bouwt hierop voort. De historisch nieuwe gestalte van de huisvrouw en de typische zorgplicht die bij haar, ook in een kleiner gezin, zou passen, zien het licht. “Huyselyckheid is ’s vrouwen kroon cieraad”, dichtte onze eigen stichtelijke Vader Cats in de zeventiende eeuw. Tegelijkertijd vond er in de moderniteit een verandering plaats van het arbeiden, los van het zorgaspect. Deze Arendtiaanse activiteit vond steeds meer plaats in de vorm van loonarbeid, die in de publieke of semi-publieke ruimte plaats vond en waarin voor de markt werd geproduceerd. De op het eigen voortbestaan, op de subsistentie gerichte werkzaamheden namen af, in de manufacturen en de fabrieken werd er steeds meer voor de markt geproduceerd. In geef ter illustratie een voorbeeld uit de Verenigde Staten waar de overgang van een subsistentie-economie naar een markteconomie in veel kortere tijd plaats vond dan in Europa. In 1810 was de normale productie-eenheid in New England nog het gemeenschappelijke huishouden. Daar werd het voedsel geproduceerd en geconsumeerd, kaarsen en zeep gemaakt, wol gesponnen, schoenen en kleding gefabriceerd. Soms werd een overschot van de eigen producten voor geld verkocht om aanvullende inkomsten te verkrijgen, maar vaker vormde ruilhandel het complement van de subsistentie. Meer dan 90% van de wolproductie vond bijvoorbeeld nog plaats in de huishoudens. In 1830 zag het plaatje er heel anders uit. Boeren verkochten hun producten voor een groot deel op de markt, voor mannen was loonarbeid vanzelfsprekend geworden, consumptiegoederen werden meer en meer voor geld gekocht. Alleen de zorg bleef grotendeels opgesloten binnen de privéruimte waar de markt ver van was. Ik zei het al, als tegenhanger van de loonarbeid, die al gauw een mannenzaak werd, ontstonden de huishoudelijke arbeid en de zorg als specifieke activiteiten voor de vrouw. De mannen gingen nu de wereld in om loonarbeid voor de markt te verrichten, de vrouwelijke taken lagen tussen de vier muren van de woning. De onderwaardering van het zorgen, die al bij de Grieken begon, werd door deze scheiding tussen hooggewaardeerde loonarbeid en onzichtbare huishoudelijke arbeid, alleen maar versterkt. Ook al is dit recent veranderd nu de zorg ook op de markt haar intrede heeft gedaan, de antropologische en historische gegevenheden rond zorg vlak je niet even uit. Wij beseffen trouwens vaak niet hoe kort geleden deze zogenaamde emancipatie van de zorg plaats vond. Mensen van mijn generatie hebben allemaal nog meegemaakt dat veel onderdelen van de zorg als een soort charitatief liefdeswerk voor vrouwen werden beschouwd. De betaling was er dan ook naar. Pas in de jaren zestig van de vorige eeuw vond hier, mede onder invloed van het feminisme, een inhaalslag plaats. Verpleging hield bijvoorbeeld op een roeping te zijn, het werd een beroep. In bredere zin werd toen de publieke sociaaleconomische ruimte voor nieuwe beroepen in de zorg opengesteld. Toch blijft de relatie tussen zorg en markt ingewikkeld. De onderwaardering van zorgen uit de westerse traditie mag deels verdwenen zijn, de antropologische noties die met zorg samenhangen zijn dat niet. Een uitwerking ervan zou wel eens duidelijk kunnen maken dat zorg geen normaal product is dat op de markt verhandeld kan worden, dat de patiënt geen simpele klant is en dat hij zeker geen koning mag heten. Ik werk dit nog op twee punten kort uit. In de eerste plaats gaat het om de vraag of de zorgmarkt mag worden beschouwd als een normale markt waarop normale economische wetmatigheden gelden. Op 29 mei 2010 bevatte De Volkskrant een dubbele pagina waarop de argumenten voor en tegen marktwerking in de zorg netjes tegenover elkaar werden gezet. Het zou veel te ver voeren om deze lijst van voors en tegens inhoudelijk te bespreken. Hier wijs ik er alleen maar op dat alle pro-argumenten
ervan uitgingen dat zorg een normaal product was. In plaats van zorg had je in deze argumenten ook kattenbrokjes, wijn of televisies kunnen invullen. Ik noem één centrale argumentatieve vooronderstelling die dit marktdenken over de zorg bepaalt:”Zorgaanbieders stemmen hun aanbod af op de vraag en (medische) behoeften van patiënten”. Dat klinkt simpel en zo gebeurt het ook op de normale markt. Maar helaas niet op de zorgmarkt. Hier doet zich namelijk het verschijnsel van de medicalisering voor, dat door sociale wetenschappers diepgaand bestudeerd is, maar waar door economen meestal stilzwijgend aan wordt voorbijgegaan. Grof gezegd worden bij medicalisering menselijke tekortkomingen en ongemakken vertaald in medische behoeften die door medische deskundigen dienen te worden aangepakt en behandeld. Van een eigen autonome definiëring van behoeften door patiënten/consumenten is zo lang niet altijd sprake. Niet alleen het verschijnsel van de medicalisering maakt van zorg een allesbehalve gewoon product op de markt van vraag en aanbod. Zorgen zelf is, dit is mijn tweede kanttekening, geen gewoon product dat simpel op de markt zijn eigen juiste prijs vindt. De fenomenologische beschrijvingen van Arendt laten zien dat zorgen onderscheiden dient te worden van de zo efficiënt mogelijke productie van waren voor de markt. Mijn analyses uit het desbetreffende hoofdstuk van De utopie van de vrije markt wil ik hier niet uitgebreid herhalen. Ik onderstreep alleen maar dat de nadruk op efficiency en tijdsmeting de inhoud van het zorgproces miskent en vaak vernietigt. Wat we van Arendt kunnen leren is dat het menselijk fenomeen van het zorgen zijn eigen logica heeft, die vaak sterk afwijkt van de logica’s van het maken van producten of de uitruil op de markt. Een politiek van zorgverstrekking waarin de marktlogica centraal staat, miskent deze eigen aard van de activiteit van het zorgen. Hans Achterhuis
