A VESZPRÉM MEGYEI ÖNKORMÁNYZAT TÜDŐGYÓGYINTÉZETÉNEK RÖVID-,KÖZÉP-, ÉS HOSSZÚTÁVÚ SZAKMAI KONCEPCIÓJA

A VESZPRÉM MEGYEI ÖNKORMÁNYZAT TÜDŐGYÓGYINTÉZETÉNEK RÖVID-,KÖZÉP-, ÉS HOSSZÚTÁVÚ SZAKMAI KONCEPCIÓJA

2 BEVEZETÉS

Statisztikailag igazolt tény, hogy számos népegészségtani szempontból fontos betegséggel ellentétben a tüdőbetegek száma folyamatos emelkedik. A krónikus tüdőbetegségek aránya nemzetközi és hazai vizsgálatok adatai alapján növekvő tendenciát mutat. A vezető 10 halálokból ma is három tüdőbetegség (tüdőrák, tüdőgyulladás, COPD)! Helyzetkép: ágyszámstruktúra 2007. április 1.-től intézetünkben 95 aktív ágy (25%-os csökkentést követően) két osztályon-, és 119 krónikus, ún. légzésrehabilitációs ágy (39 ággyal növelt) három osztályon áll a betegek rendelkezésére. Ellátási kötelezettséggel az aktív ágyainkon a megye-, rehabilitációs ágyainkon a Közép-Dunántúli Régió betegeire rendelkezünk. A betegforgalmi adatokból kiderül, hogy az intézet szakmai munkájának elismeréseként egyre nagyobb számban utalnak be területen kívüli területekről betegeket mint az aktív, mint a rehabilitációs osztályainkra. Az utóbbi évek ágyszámstruktúra változásait az I. melléklet mutatja. Helyzetkép: humán erőforrás A Veszprém Megyei Önkormányzat Tüdőgyógyintézetében jelenleg 10 állandó (14 szakvizsgával rendelkező) és 4 szerződéses, részmunkaidős orvos dolgozik. A szakdolgozói létszám és képzettség megfelelő (58 fő). Az intézet vezetése nagy gondot fordít az intézeten belüli szakdolgozói képzésre, ennek keretében rendszeresen szervezünk megyei/regionális szakdolgozói creditpont szerző képzéseket.

Helyzetkép: diagnosztikai munka Az intézet diagnosztikai tevékenysége az ellátandó feladatainak megfelel, a minimumfeltételek felett áll. (II. melléklet) A 2006-ban telepített –Magyarországon egyedülálló-, autofluorescens videobronchoscoppal megerősített bronchológiai labor európai centrumnak számít. (A technika lényegében egy videokivetítőn nézhető speciális tüdőtükrözési eljárás, mely egy lézer megvilágítás segítségével a hagyományos módszernél jóval hamarabban láthatóvá teszi a hörgőnyálkahártya kóros (daganatos, vagy akár daganatot megelőző elfajulás) elváltozásait, rendkívül pontosan megmutatja a daganatos szövetburjánzás határát). Szintén hazai viszonylatban kiemelkedő technikai felszereltségű a thoracosopos műtő, melynek segítségével műtéti körülmények között tanulmányozni tudjuk a mellhártya betegségeit, szemellenőrzés mellett célzott szövettani mintavételt tudunk végezni. A légzésfunkciós laboratóriumban két pletysmograph (zárt légzésfunkciós rendszer) működik; 1 db 16 éves Piston és 1 db 2008-ban telepített Jaeger pletysmograph. A két műszer hosszú távú megoldást jelent, ráadásul alapot adhat későbbi rátelepített technikáknak (ergo-

3 spirometer, diffúziometria). A modern diffuziometriás készülék alapfeltétele a légzésfunkciós laboratóriumnak. A kiegészítő légzésfunkciós vizsgálatok teljes palettájával rendelkezünk (farmakodinámiás vizsgálatok, provokációs légzésfunkció), melyek elengedhetetlenül szükségesek az asztmás valamint a tüdő kötőszöveti állományának elfajulásával (tüdőfibrózis) járó betegségek pontos diagnosztikájához. A vérgáz és allergiológiai labor felszereltsége szintén megfelelő. Komplex ultrahang (hasi-, mellkas-, és szív ultrahang, 3 dimenziós megjelenítés, video, CD rögzítési lehetőség) berendezésünk 2005-ös fejlesztés. Az ultrahang vizsgálatokat dr. Csányi Péter radiológus szakorvos végzi. Kardiológiai vizsgálatainkért dr. Kutor Gábor kardiológus főorvos felel. Segítségével teljessé tudtuk tenni a tüdőgyógyászati kivizsgálást a szív vizsgálatával, a műtétre bocsátott betegeink valamennyien kardiológiai és belgyógyászati szempontból is fel vannak készítve a nem kis terhet jelentő beavatkozásra. A kerékpárergometriás készülék elavult, nem felel meg a kívánalmaknak. A műtét előtti illetve a postoperatív légzésrehabilitációs kezelés kivizsgálásának alapvető készüléke ergospirometer készülék lenne. Röntgen készülékeink állapota és kora a hazai viszonylatban jónak mondható, azonban a digitális technikára történő átállás (legalábbis részben) számunkra is időszerű. A megyei tüdőgyógyászati integráció kulcskérdése a digitális készülék és leolvasó rendszer telepítése az Intézet területén. Cytológiai labor. Az invazív technikák során nyert minták (cytológiai kenet) még aznap elemzésre kerülnek (cytológus szakasszisztens és pato-cytológus szakorvos segítségével). Évente 1800-2000 tárgylemez (minta) készül. A beavatkozások során nyert szövettani anyagok feldolgozását és értékelését szerződéssel részmunkaidőben dolgozó patológus szakorvos végzi. A mycobacteriológiai (tbc) vizsgálatok (kenet és tenyésztés folyékony és szilárd táptalajon) a megyében az Intézetben működnek a Corden Laboratorium kereteiben. A gyors diagnosztika Magyarországon nem megoldott, bár a folyékony táptalaj nagy előrelépés, de nemzetközi viszonylatban már most elmaradott technika, hiszen 2-3 hét alatt részdiagnózist ad, szemben a molekuláris diagnosztika 4 órás (!) eredményéhez képest. Jelenleg a teljes diagnózis várható ideje 3-4 hónap… Helyzetkép: együttműködés egyéb intézményekkel A diagnosztika területén a képalkotó eljárások közül nem rendelkezünk CT, MR és izotóp laborral. Ezt a megyében jelenlevő centrumok segítségével problémamentesen pótoljuk, a betegek ellátásában időveszteség nem keletkezik, a centrumokkal jó a viszonyunk. A CT vizsgálatok területi megoszlás szerint Ajkán, Pápán és Veszprémben történnek, utóbbi helyen ez év nyarától állandó kontingenssel (heti 18 vizsgálat) rendelkezünk. Az MR és az izotóp vizsgálatok szintén a Megyei Kórházban történnek. Az utóbbi időben teret nyert PET CT vizsgálatokat szintén igénybe vehetjük. A társszakmai konzíliumokat a beutalási rendnek megfelelően látják el a szomszéd intézetek, leginkább a pápai kórház.

4 A daganatos betegek sugárkezelését elsősorban a szombathelyi, kisebb részben a kaposvári és a győri kórházban végzik el, a mellkassebészeti műtétekre a szombathelyi, a budapesti és ritkábban a kaposvári centrumokba utaljuk betegeinket. A megyében a bronchológiai (tüdőtükrözés) és a tüdőgyógyászati konzíliumokat kérés szerint intézetünkben illetve a kérő kórházban látjuk el, nagyobb részben saját költségen. Helyzetkép: finanszírozás Az egészségügyi finanszírozás évről évre nehezedő problémát jelent az intézeteket számára. Az 1994-ben bevezetett teljesítményfinanszírozás (HBCs) szerint az ellátást a diagnosztizált/kezelt betegségek illetve beavatkozások szerint díjazzák, amelyet minimális módon befolyásolhat az ellátás hossza és egyes szövődmények jelentkezése. Az OEP finanszírozás alakulásának adatait a III. sz. melléklet mutatja. A 1999-ben bevezetésre került teljesítmény volumen korlát (TVK) alapján – központilag kijelölt -, teljesítmény feletti HBCs pontokat (súlyszám) kezdetben degresszíven csökkenő finanszírozással, majd később nem térítette az OEP. Intézetünk évről-évre átlépi ezt a határt, ami gyakorlatilag azt jelenti, hogy betegeink egy jelentős részlét lényegében finanszírozás nélkül látjuk el. Az ellátott betegek száma folyamatosan nő, evvel párhuzamosan a teljesítményünk is. Az utóbbi években ki nem fizetett összegek 1-1 havi finanszírozásunk értékét közelítik (ld. IV. sz. melléklet) Természetesen ennek a finanszírozási váltásnak egyértelmű következménye a betegellátásban, hogy törekszünk a minél rövidebb ellátásra (ápolási napok minimalizálása – V. melléklet), és előtérbe helyezzük a rehabilitációs kezeléseket illetve az ambuláns ellátást. A teljesítménymutatók összefoglaló táblázatát a VI sz. melléklet tartalmazza.

NÉPESSÉGMOZGALOM

Veszprém megye korfáját a VII. és VIII. melléklet tartalmazza. Jól látható a Ratkó korszak, majd a 70-s évek gazdaságpolitikai intézkedéseit /GYES, GYED, OTP lakáskölcsön, egyéb szociális juttatások/, tükröző protuberancia majd a 80-as évek közepétől a születések folyamatos, drámai csökkenése. A tüdőgyógyászati morbiditási gyakoriság a 40-75 életév között kulminál, ezért elsősorban ezt a „célpopulációt” vizsgáltuk a megyei össznépesség arányában. A korfákból és a részletes adatokból kiszámítható – jelenleg élő megyei lakosságról van szó -, az elkövetkező évek 40-75 éves populációjának alakulása. Természetesen ezt az abszolút értéket a fogyási index-szel (halálozás, megyéből történő elvándorlás) korrigálni kell. A korrekció persze pontos nem lehet (pl. a születéskor várható élettartam nő stb.), azonban az eltérés a tüdőgyógyászati ellátást célzó populáció számarányán nagyságrendi eltérést nem eredményezhet. Az elöregedő típusú korfának (alacsony élveszülés, magas halálozás következménye) és az 1945. év utáni protuberanciának megfelelően ezen korosztály abszolút száma nő!

5 BETEGFORGALOM A Veszprém Megyei Tüdőgyógyintézet forgalmi adatait a IX. és X. melléklet tartalmazza az 1990-2009 közötti időszakra vonatkozóan. Évek óta dinamikusan nő az intézetben ellátott betegek száma, 2009-ben meghaladta a 11 000 esetet. Fekvőbeteg forgalmunk tovább lineáris emelkedést mutat, mint az aktív, mint a rehabilitációs osztályon. Szakambulanciánkon szintén nő a forgalmunk. A folyamatábrán szemléltetett 1998. évi csökkenés hátterében a tárgyév július 1.-től működő ajkai osztály állt. (Az 1997-es betegforgalmat az Intézet 2003-ban érte ismét el). A mint személyi, mint tárgyi feltételeiben inszufficiens osztály mára megszűnt. A pulmocardialis rehabilitációs forgalom a kórházi fekvőbeteg forgalom 36%-át, míg az összes betegforgalom 15,4%-át adja. A légzésrehabilitáció ha lassan is a megfelelő megbecsülést kapja. Intézetünk 119 ágyon a legnagyobb magyar centrumnak számít. A közelmúltban a szomszéd megyékben/régiókban a légzésrehabilitációs ellátás gyakorlatilag megszűnt, egyedül maradtunk. (Csákvár, Hegyfalu, Mosdós). Nagy felelősség és nagy lehetőséget jelent ez, a betegutak kialakítása, megszervezése komoly szervezési feladat, melyet sürgősen meg kell oldani. A rehabilitációs tevékenység jelenleg 3 részlegen működik; a 80 ágyas pulmocardiológiai rehabilitációs osztályon, és 20, illetve 19 ágyon a két aktív pulmonológiai osztály rehabilitációs részlegén. A rehabilitációs tevékenység kellő személyi és tárgyi feltételeinek megteremtése 2004 és 2006 között történt, részletes protokoll rendszert alakítottunk ki. A betegek száma évről évre nő, az ápolási idő csökkent. Az osztály fő profilját a COPD-s (krónikus hörgőszűkülettel járó tüdőbetegség) és a postoperatív (mellkas műtéten átesett) betegek jelentik, a tüdőbetegség miatt kialakult jobb szívfél betegek mellett. A plusz 39 ágy elhelyezésére az a megoldás született, hogy az aktív osztályokon kialakított ágyakon a CODP-s betegek mellett elsősorban az adott osztályról elirányított műtétes betegeket helyeztük el, vagyis egyfajta „onkológiai” rehabilitációs tevékenységet folytatunk. A tevékenység a műtétre kerülő (elsősorban tüdőrákos betegek) műtét előtti-, és műtét után rehabilitációs kezelését jelenti (pre-, és postoperatív rehabilitáció).

MORBIDITÁSI ÉS MORTALITÁSI ADATOK Az aktív betegforgalom diagnózis szerinti bontása a XI. mellékletben látható. A tbc-s ápolások száma a nyugat-Magyarországi viszonyoknak megfelelően nem számottevő. (XII. melléklet). Központi kérdés a tüdő daganatos betegségeinek csoportja. A kezelt esetek száma évről évre emelkedik, az összes ápolási több, mint 50%-a!!. A citosztatikus (kemoterápiás) kezeléseink-, és a kezelt betegek száma is látványos emelkedést mutat (XIII. táblázat). Intézetünk Onkológiai Centrumnak minősül, az onkoteam heti rendszerességgel működik, utóbbit dr. Faluhelyi Zsolt, a megyei kórház onkológiai osztályának vezetője irányítja. Kórházunkban a citosztatikus szerek teljes palettája elérhető. A tumoros betegek gyógyulási aránya évek óta Veszprém megyében a legmagasabb. Ennek alapja a korai diagnózis és a reális gyógyulást jelentő műtét elvégeztetése. Nagy súlyt fektettünk a diagnosztika modernizálására, ennek segítségével a daganat kiterjedésének, szövettani típusának pontos meghatározására, a beteg műtéti felkészítésére (preoperatív rehabilitáció), a műtéti utáni rehabilitációs kezelésre és a rendszeres kontroll vizsgálatok elvégzésére. A műtét utáni sugárterápia és gyógyszeres kezelés (kemoterápia) területén

6 szigorú protokollrendszereket alkalmazunk. (Az utóbbi évek operábilitási arányait illetve a tüdőszűrések hanyatlása okozta kedvezőtlen változásokat a XIV. és XV. táblázat tartalmazza.) Jelentős számban kezelünk légúti szűkülettel járó idült tüdőbetegeket (COPD) és tüdőgyulladásos (pneumonia) megbetegedéseket. Az asztma bronchialeval kezelt betegek számaránya folyamatosan csökken. Ennek egyértelmű oka az utóbbi években megfigyelt asztma gyógyszerek terápiás effektusának jelentős növekedése. Intézetünkben többségében az ún. „terápia-rezisztens” és a differenciált diagnosztikai esetek, valamint a sürgősségi ellátást igénylő súlyos asztmás rohamok (status asthmaticus) kerültek ellátásra.

JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁS Az intézetben az előírtaknak megfelelő II. szintű szakambulancia működik, heti 4x4 órában. Az ellátást 4 szakorvos végzi, a kiemelt, speciális igényű diagnosztikai háttér teljes szélességben rendelkezésre áll. Az ellátott betegek száma jelentősen nőtt. A növekvő betegforgalom oka az intézetben folyó egyre magasabb színvonalú tevékenység, valamint a gondozói és alapellátás fokozott áteresztő képessége. Az ambuláns ellátás előtérbe kerülésének másik oka a fekvőbeteg ellátás finanszírozási korlátozottsága. Teljesítményvolumen-korlát a járóbeteg ellátásban is működik. 2009. évben a teljesítmény értéke meghaladta a volumen-korlátot. A járóbeteg és diagnosztikai ellátás kevés óraszámban működik, volumen-korlát emelés azonban más intézetek által leadott ki nem használt korlát érték átcsoportosításával lehetséges, erre azonban kicsi az esély. Az így ki nem fizetett teljesítmény díj nagyságrenddel kisebb, mint a fekvőbeteg ellátás területén. (ld. XVI. melléklet)

7 AZ INTÉZET SZAKMAI FEJLESZTÉSI PRIORITÁSAI Elsődleges kérdés a rekonstrukció II. ütemének megvalósítása. A rekonstrukció félbehagyása valódi „félhelyzetet” teremtett, az európai színvonalú részlegek mellett működik a barakkrendszer, olyan épületegyüttesben folyik munka, melyek még biztonsági szempontból is kérdéses állagúak. A II. ütem megvalósítása esetén megfelelő helyre kerülne az I. Pulmonológia (61 ágy), és kiegészülhetne a fizioterápiás infrastruktúra, kompletté téve a rehabilitációs ellátást. Egyszóval a betegek teljes ellátása az elvárt körülmények között folyhatna. Részmegoldást jelenthet a közeljövőben tervezett onkológiai TIOP 2.2.5 pályázat keretében megvalósítandó (mint a Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Non profit Zrt konzorciumi partnere) új diagnosztikai központ létrehozása. A pályázat egy új diagnosztikai épület megépítését tűzte céljául, bizonyos gép/műszerbeszerzés mellett. Az új 504 m2-es épület összekötné a fekvőbeteg osztályokat, mindkét részből átjárást biztosítva. Az épület az összes diagnosztikai rendszernek helyet adna; a radiológiai blokkban kerülne elhelyezésre a röntgen átvilágító, a SEF és a leletező. A bronchológiai egység a vizsgálóból, a fertőtlenítő helyiségből és egy öltözőből állna. Két helységben helyeznénk el a pletysmographokat, egyikben a spiroergometerrel, másikban a vérgázkészülékkel kapcsoltan (légzéspatológia I, II). Külön elhelyezést kapna a cytológiai labor, a szakambulancia, a betegfelvétel és az ekg/ultrahang. A különböző szociális helységek is megfelelő számban és méretben állnának rendelkezésre (szakdolgozói tartózkodó, orvosi szoba, mosdók és raktárhelyiségek). A műszerbeszerzés fő eleme a digitális SEF készülék beszerzése, a bronchológiai labor C karos röntgennel való ellátása és a spiroergometer lenne. Fejlesztenénk a bronchológiai műszerparkot (új AF videobronchoscop), a légzéspatológiát (Jaeger pletysmograph fejlesztése diffuziometriával). Szinte valamennyi helység modern bútorzatot kapna. Fejlesztésre kerülne az informatikai hálózat is. Az új épület köré elhelyezendő parkoló kiépítése is része a pályázatnak. A pályázat sikeressége esetén a beruházás 2013-ra teljesülhetne. A szakmai munka kapcsán régóta felvetődő probléma a megyei szakmai integráció megvalósítása. A Veszprém megyei tüdőbetegek járóbeteg ellátásának szakmailag fenntartható működtetése érdekében egy olyan megyei szintű szakmai integráció kialakítása szükséges, amelynek célja a megyei tüdőgyógyintézet centrumú, egységes, központilag irányított és felügyelt tüdőgyógyász hálózat létrehozása. A modell központjában a megerősített Farkasgyepűi Tüdőgyógyintézet állna, melyhez a tüdőgyógyászati ambuláns egységek csatlakoznának. Ezekben az egységekben összekapcsolva folyna tovább a szakrendelés és a gondozói munka illetve a kiterjesztett szakdolgozói tevékenység (asztma nővérek tevékenységei, ambuláns légzés rehabilitáció, dohányzás elleni program). A szűrés szempontjából a legfontosabb lépés a digitális technikára való átállás, - lakosság igényeit leginkább szolgálva -, alapvetően mozgó technikára épülve. Megfelelő színvonalú betegellátás csak egységes szemléletű szakmai munka segítségével képzelhető el. Az integráció segítségével megvalósítható lenne végre –az egyébként egymás nélkül elvesző-, a gondozói-intézeti együttműködés, összhang.

8 A közeljövőben tervezzük egy ún. alvás labor kiépítését. Az alvászavarok kezelése feltételek hiányában komoly nehézségekbe ütközik, megyénkből a betegek kényszerűek Budapestre utazni, az előjegyzés jelenleg 4-8 hónap. Tovább súlyosbítja ezt a helyzetet, hogy a legnagyobb centrumként működő Budapesti Honvéd kórház is átalakításra került. Terveink szerint tüdőgyógyászati eredetű légzési problémákra visszavezethető alvászavart vizsgálnánk ki (polygraphia, polysomnographia) és gyógyászati segédeszközt biztosítunk a betegeknek (nem invazív otthoni lélegeztető készülékek beállítása, biztosítása a betegek számára). A hosszú távú tervek kapcsán két betegcsoport ellátásával pótolhatnánk a térségben levő nagy űrt. Ez a gyermekpulmonológiai rehabilitáció és a felnőtt cystas fibrózisos betegek kezelése. Az utóbbi években az ajkai Városi Kórházban a gyermekpulmonológiai ellátás színvonala jelentősen emelkedett, akkreditált cystas fibrózis központ alakult. A krónikus tüdőbeteg gyermekek rehabilitációja azonban nincs megoldva., márpedig a pulmonológiai betegségek a gyermekek egyre nagyobb arányában vannak jelen, azaz összességében a tüdőgyógyászati ellátást igénylő gyermekek száma összességében nem csökken. Különösen gyakori az asztma és az allergia előfordulása. A helyi önkormányzatokkal együttműködve meg tudnánk oldani a gyakran hosszas kezelés esetén a gyermekek iskoláztatását, a szülők elhelyezése minimális térítéssel megoldható vendégházainkban, kisebb gyermekek esetén a betegszobákban. Ajkán a gyermekkorú cystas fibrózisos betegek ellátása megoldódott, a beteg gyermekek száma egyre nagyobb. Köszönhetően a lelkiismeretes munkának, illetve a fejlődő terápiás lehetőségeknek a gyermekek egyre nagyobb számban élik meg a felnőtt kort. A felnőtt betegek ellátása a régión kívül valósul meg. A kezelés specifikus és igen drága. Nem véletlen, hogy emiatt számos centrum nehézséggel küzd, a területen kívüli betegeket nem veszik fel, így a felnőtt betegek ellátása komoly problémát jelent. Megfelelő (egyedi) finanszírozás mellett – együttműködve az ajkai gyermekcentrummal, mint háttérrel-, optimális lenne kialakítani egy felnőtt centrumot Intézetünk területén. Amennyiben komplett pulmológiai központot hoznánk létre a távoli jövőben megvalósulhatna légzési intenzív részleg kialakulása is. Itt elsősorban a COPD-s betegek nem invazív lélegeztetése (a légzés segítése éber betegnél) történhetne. Az intézetben jelenleg egy megfelelő tudású lélegeztető gép áll rendelkezésre, a thoracoscopos műtő őrző kórterme megfelelne a részleg kialakítására. A szakszemélyzet kialakítása jelenti a legnagyobb költséget. Emellett azonban tény, hogy az ilyen ellátásra szoruló betegek korrekt kezelése jelenleg hiányt szenved. A régióban 6 ilyen ágyra Székesfehérvár kapott működési engedélyt, de egyenlőre nem működik a centrum. A megyei, kevés ággyal működő intenzív osztályok, amelyekkel Intézetünk kiváló szakmai kapcsolatot ápol, nem tudják felvállalni ezen betegek ellátását, ráadásul egy egészen speciális betegcsoportról van szó. Felmérések szerint 100 000 lakos ellátására 1,2-1,5 légzési intenzív ágy kellene. A közeljövőben tervezzük –az ANTSZ előtt áll-, krónikus ágyaink kapacitás átcsoportosítását. Az átcsoportosítás oka az ágyprofil alakítása jelenlegi betegcsoportoknak megfelelően. Így 24 rehabilitációs ágyból 14 krónikus és 10 hospice ágyat hoznánk létre. Mindkét típusú részlegen légzőszervi betegek ellátása folyna tovább.

9 Ambulanciánkon mindenképpen növelni kellene a meglevő óraszámokat. Az ambuláns betegforgalom további növekedése –az esetleges gondozói változtatások miatt-, előjegyzési rendszert tesz szükségessé. A közelmúltban kezdtük el egy ambuláns rehabilitáció kiszervezését veszprémi telephelyen. A légzőszervi rehabilitációs ellátás komplett kivitelezése csak úgy lehetséges, ha a fekvőbeteg intézetben elindított kezelést 6-8 hetes ambuláns kezeléssel egészítjük ki. Ma az összes kezelési protokoll ezt a kezelési formát ajánlja. Emellett a betegek egy része kezelhető csak ambulánsan, a drága fekvőbeteg kezelés kihagyásával is. Kézenfekvő intézkedés volt egy veszprémi telephely létrehozása, mely az ellátást a betegek közelében biztosítja. Az új telephelyen heti 6 órában folyik a rehabilitációs tevékenység. Ennek során diplomás gyógytornász irányítása alatt alsó végtag tréning (tréningkerékpár kezelés), légzőtorna illetve különböző egyéb gyógytorna történik. A gyógytornász mellett heti 1 nap légzésfunkciós készülék kerül kihelyezésre, pulmonológus szakasszisztens irányításával ekkor történnek meg a felmérő (majd a tréning végén a lezáró vizsgálatok): légzésfunkció, fulladás skála, 6 perces járás teszt. Az adatokat egy táblázatban foglaljuk össze, a pontérték alakulás jelzi a beteg állapotának változását. Az elvégzett tevékenységekről, a beteg állapotának alakulásáról írásos dokumentációt kap a beteg. Az új telephely létrehozásával, 6 nem szakorvosi óra kihelyezésével a veszprémi betegek ellátásának színvonala jelentősen növelve, egy új kezelési forma jelent meg a városban. KÖVETKEZTETÉSEK A megyei tüdőgyógyintézet fekvőbeteg struktúráját a népességmozgalmi adatok és a morbiditási mutatók alapján lehet kiszámítani és megtervezni. A bevezetőben látható adatok alapján a tüdőbetegségek célpopulációjának (40-75 éves kor) nagysága 2020-ben éri el a maximumot, a tervezésnél ezt az időpontot lehet alapul venni. A megye akkorra várható lakosság száma 363 ezer, a morbiditási index összlakosságra várhatóan 850-900 százezrelék nagyságrendű. Ez 3000-3300 várható aktív beteget jelent. Az ez alapján tervezett 95 aktív kórházi ágy és 80%-os ágykihasználás esetén 8,4 illetve 9,2 átlagos ápolási napot jelent. (80%-nál nagyobb kihasználtság aktív osztályon nem tervezhető, mert veszélyezteti a fogadóképességet, várakoztatást generál. Másrészt a tüdőbetegségekre jellemző egyfajta évi ingadozás (főleg a tavaszi, kisebb mértékben az őszi csúcs), ami szintén ennek megfelelően változtatja az évi ágykihasználtságot).

A várható aktív betegforgalom arányában évi kb. 1500 krónikus, rehabilitációra szoruló betegre számíthatunk. 119 ágyra tervezett osztály esetében 90%-os ágykihasználtság mellett ez 26,1 átlagos ápolási napot jelent, ami a jelenlegi rehabilitációs protokollok ismeretében elegendő. A hazai és természetesen a megyei korfa elöregedő típusú. Ennek egyértelmű következménye, hogy egyre több az idősebb, így a polimorbid (több krónikus betegséggel is rendelkező) beteg. Ezek a betegek összetettebb ellátást igényelnek (nem lehet szűk látókörűen csak a tüdőbetegséget kezelni), növelik az ápolási, kezelési költségeket és a gyógyításhoz szükséges átlagos ápolási idő is várhatóan növekszik. Ezek a tények társadalmi problémát jelentenek, melynek megoldása a sürgős szociálpolitikai intézkedéseket sürget. Biztosítani kell a házi ápolás rendszerét a megfelelő számú ápolási, krónikus ellátási kapacitást.

10 Az Intézet személyi feltételei megfelelőek, optimális lenne egyes területeken létszámfejlesztés (légzésrehabilitációs szakorvos, pszichológus, szociális munkás), melyre jelentkező folyamatosan van, de a rendelkezésre álló pénzügyi lehetőség szűkös volta ennek határt szab.

A diagnosztikus és terápiás palettánk az országos megyei ellátási szintet meghaladja, de az orvosi munka és gép/műszer technika dinamikus fejlődése miatt a technika állandó megújításra szorul. Az orvos szakmai felszereltség jó, de a jelenlegi (alul)finanszírozás mellett a műszerek amortizációs költségbiztosítása és a különböző fejlesztések problémája megoldatlan. A digitális röntgen készülék illetve az onkológiai pályázat kapcsán beadott műszerfejlesztés megvalósítása mindenképpen szükségszerű. Az Intézet hosszú ideje látja el a bronchológiai ügyeletet az egész megye vonatkozásában. Az anyagi nehézségek miatt a készenlét fenntartása folyamatosan veszélyben van. Megyei feladatról van szó, a készenlét fenntartásához megfelelő eszközpark és szakembergárda csak intézetünkben van. A megye lakosságát készenlét ügyelet nélkül hagyni azonban komoly veszélyt jelentene. A megoldást meg kell találni. Az intézeti műszerbázisára alapozott szakambulancia kapacitása növelhető. A finanszírozott heti 4x4 órás rendelési időt meg kell növelni, ezen óraszám mellett már a jelenlegi betegforgalom ellátása is nehézségekbe ütközik, a működés veszteséges (TVK túllépés). Fontos kérdés a fekvőbeteg intézet és az átalakuló tüdőgondozó hálózat megyei szakmai integrációja. A tüdőgondozói tevékenységre szükség van, mind szakrendelés/gondozás, mind szűrés szinten. A szűrési fegyelem elmúlt időszakban látható romlása következtében a megyében az új tüdőrákos betegek operálhatósága (gyógyulási esélye) 10%-kal csökkent, nem látjuk a tbc szempontjából legveszélyeztetettebb lakosságot. A szűrési effektus további romlásának beláthatatlan epidemiológiai következményei lehetnek a tbc és a tüdőrák tekintetében. A tüdőbetegségek többsége krónikus betegség, amelyek ellátása jelentős része tüdőgondozói illetve intézeti szakambuláns ellátással biztosítható. Ezek a szakmai protokollok kidolgozás alatt vannak, melyek támpontot jelentenek a betegek ellátása terén a háziorvos szinttől felfelé a szakirányú ellátás progresszív fokozatáig. A beteg ellátása azonos elvek szerint történne, más kérdés, hogy az alapellátás mennyire fogadja be a rendszert, probléma az ellenőrzés hiánya is. A fentiekből látható, mennyire központi jelentőségű a megfelelő kapcsolatot kiépítése az alapellátással (háziorvosok). A hosszú távú nemzetközi és hazai egészségügyi koncepció az olcsóbb járóbeteg ellátás felé fordult. Az ellátás bázisául, a beteg igazi gazdájaként a háziorvosi ellátást célozza meg. Sajnálatos módon az alapellátást célzó szakmai programok, szervezett képzések, tanfolyamok effektivitása erősen megkérdőjelezhető, szakmai kontroll pedig gyakorlatilag nincs.

11 A szakmai fórumokon megfogalmazott törekvések szerint regionális központok kinevezését tervezik. Mind a tulajdonos megyei önkormányzatnak, mind az intézetnek ragaszkodnia kell ahhoz, hogy ennek megteremtéséhez mi kapjuk meg a lehetőséget. Erre jó esélyünk van, hiszen a régióban (és Pest megye kivételével a Dunántúlon) egy önálló, tüdőbetegeket ellátó gyógyintézet van, a 214 ágyas megyei tüdőgyógyintézet Farkasgyepűn. Emellett az 58 ágyas székesfehérvári-, és a 33 ágyas tatabányai Pulmonológiai Osztály működik még. A fenti tervek megvalósításával a farkasgyepűi Tüdőgyógyintézet valódi centrummá válhat. Egy olyan dunántúli csúcsintézet jöhet létre, amely nemcsak a megye, hanem a régió határait meghaladóan lenne képes magas szakmai színvonalú tüdőbeteg szakellátást nyújtani. Farkasgyepű, 2010. április 5.

Dr. Medgyasszay Balázs Mb. főigazgató főorvos

I. számú melléklet A FARKASGYEPŰI TÜDŐGYÓGYINTÉZET ÁGYSZÁM VÁLTOZÁSAI

Eredeti állapot

225 ágy

- 195 aktív - 30 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció)

1995. október 1.-től:

225 ágy

- 150 aktív - 75 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció)

1997. január 1.-től:

180 ágy

- 140 aktív - 40 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció)

1998. január 1.-től:

175 ágy

- 140 aktív - 30 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció)

1998. július 1.-től:

162 ágy

- 132 aktív - 30 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció)

1999. január 1.-től:

160 ágy

- 130 aktív - 30 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció)

2001. január 1.-től:

167 ágy

- 127 aktív - 40 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció)

2004. január 1-től:

207 ágy

- 127 aktív - 80 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció)

2007. április 1-től (jelenleg is)

214 ágy

- 95 aktív - 119 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció)

II. számú melléklet A FARKASGYEPŰI TÜDŐGYÓGYINTÉZET FEKVŐBETEG OSZTÁLYAINAK FELSZERELTSÉGE

Előírás

Intézeti helyzet

Személyi feltételek: tüdőgyógyász szakorvos 5 éves tüdőgyógyász szakorvosi gyakorlat tüdőgyógyász szakorvos egyéb szakvizsgával dietetikus diplomás ápoló gyógytornász szociális munkás szakképzett ápolók általános ápoló és asszisztens segédápoló adminisztrátor takarítónő

6 4 4 1 3 4 1 22 19 5 6 11

Tárgyi feltételek: az osztály általános feltételei fizioterápiás helyiség röntgen filmnéző szekrény aeroszol UH-s porlasztó

teljesül 1 db teljesül 10 db

Diagnosztikus háttér: klinikai labor bronchológiai labor transzthoracalis tűbiopszia mikrobiológiai labor

elérhető (Corden) teljesül teljesül elérhető (Corden)

patológia cytológia radiológia (alapkészülés, átvilágító, rétegfelvételi lehetőség) ultrahang Ekg CT, MR izotóp diagnosztika vérgáz

elérhető teljesül teljesül teljesül teljesül elérhető elérhető teljesül

légzésfunkciós labor (spirográfia, pletysmographia, diffuziós kapacitás mérés) Előírások felett:

teljesül

- fizioterápiás munkacsoport - kis műtő invazív beavatkozás elvégzéséhez (pleuroscopia, mellkasi drainage) - pleuroscopia - allergiológiai labor - szakambulancia

Szakmai háttér: intenzív terápiás osztály vértranszfúziós központ Konzíliárus: pszichológus addiktológus neurológus pszichiáter rehabilitációs szakorvos infektológus onkoterápiás munkacsoport

elérhető elérhető elérhető elérhető elérhető elérhető képzés alatt* elérhető teljesül

III. számú melléklet

OEP FINANSZÍROZÁS ALAKULÁSA 2004. ÉS 2009. KÖZÖTT Aktív beteg Rehabilitációs Járóbeteg 1 esetre jutó 1 esetre jutó 1 esetre jutó OEP Esetszám beteg OEP Esetszám OEP Esetszám finanszírozás finanszírozás finanszírozás Megnevezés finanszírozás (fő) finanszírozás (fő) finanszírozás (fő) (Ft/fő) (Ft/fő) (Ft/fő) (eFt) (eFt) (eFt) 2004.

363 556

2 982

121 916,83

144 990

681

212 907,49

8 535

4 020

2 123,13

2005.

371 585

3 135

118 527,91

168 715

844

199 899,29

10 572

4 224

2 502,84

2006.

366 000

3 210

114 018,69

141 666

962

147 261,95

12 347

4 338

2 846,24

2007.

423 081

2 638

160 379,45

217 332

1 381

157 372,92

10 988

3 433

3 200,70

2008.

372 773

2 573

144 878,74

260 198

1 963

132 551,20

10 335

4 456

2 319,34

2009.

391 504

3 023

129 508,44

251 575

1 735

145 000,00

10 438

4 084

2 555,83

IV. számú melléklet A 2007-2009. ÉVI TVK ÉS TELJESÍTMÉNY ADATOK ÖSSZEVETÉSE AKTÍV FEKVŐBETEG ELLÁTÁSBAN

Megnevezés

2007.

Hónapok

TVK nagysága

Január Február Március Április Május Június Július Augusztus Szeptember Október November December Összesen

218,5 223,8 245,3 208,0 204,4 201,2 213,6 188,3 206,2 223,6 222,1 238,3 2593,4

2008. OEP felé lejelentett teljesítmény 263,1 248,1 261,5 241,0 244,5 271,5 244,0 215,1 248,9 2483,9 235,7 229,9 2947,1

TVK nagysága 205,9 192,3 211,0 205,5 201,9 198,8 201,0 184,0 200,8 207,5 206,0 217,6 2432,3

OEP felé lejelentett teljesítmény 234,0 230,0 278,7 287,2 241,9 268,5 250,5 260,6 229,1 261,2 276,1 238,6 3056,3

(adatok HBCs-ben) 2009. OEP felé TVK nagysága lejelentett teljesítmény 188,02 296,9 192,58 273,26 211,07 303,22 218,16 294,1 214,34 283,95 211,03 272,11 213,32 308,5 188,09 265,47 205,93 266,5 185,62 256,04 222,41 219,26 234,85 237,9 2485,4 3268,2

Ki nem fizetett teljesítmény 353,7

624

782,8

V. számú melléklet

ÁTLAGOS ÁPOLÁSI NAPOK ALAKULÁSA (1999-2009.)

VI. számú melléklet

TELJESÍTMÉNYMUTATÓK ALAKULÁSA (1999 – 2009.) Megnevezés Ténylegesen kiírt beteg ebből - aktív osztályon - krónikus osztályon Finanszírozott esetszám (ebből krónikus) Teljesített súlyszám (Kúraszerű ell. súlyszám) Teljesített ápolási nap összesen ebből: - aktív osztályon - krónikus osztályon Ambuláns betegek Egy betegre jutó súlyszám Egy betegre jutó ápolási nap intézeti összesen: ebből: - aktív ellátásban - krónikus ellátásban Ágy forgó összesen: ebből: - aktív - krónikus

1999 2000 3051 3075

2001 3203

2002 3301

2003 3430

2004 3663

2005 3979

2006 4172

2007 4019

2008 4536

2009 4758

2626 2656 2723 2841 3005 2982 3135 3210 2638 2573 3023 425 419 480 460 425 681 844 962 1381 1963 1735 2888 2898 3036 3312 3198 3524 3802 4064 3918 4320 4558 423 418 474 619 527 671 843 939 1165 1737 1715 3129,7 3165 2886,35 2846,07 3007,34 2832,08 2938,26 2790,45 2962,45 3062,40 3265,60 26,33 23,37 14,54 31,13 34,63 24,77 22,53 48008 48053

49783

50133

50177

62342

61083

56590

56630

61335

59169

38330 37979 9678 10074 2310 2425 1,2 1,19

36137 13646 3452 0,9

36076 14057 3825 0,86

36717 13460 4281 1,1

36157 26185 4020 0,95

35019 26064 4224 0,94

32836 23754 4338 0,87

22584 34046 3433 1,12

22888 38447 4456 1,19

21721 37448 4084 1,08

16

16

15

15

14,6

17,00

15,4

13,6

14,1

13

12,44

15 23 19

14 24 19

13 28 19

13 31 19

12,2 31,7 20

12,10 38,50 17,70

11,2 30,9 19,2

10,2 24,7 20,15

8,6 24,7 18,78

8,3 19,6 21,20

7,19 21,58 22,23

20 14

20 14

21,5 12

22,4 11,5

23,7 10,1

23,50 8,50

24,68 10,55

25,27 12,02

27,77 11,61

27,08 16,50

31,82 14,58

VII. számú melléklet

VESZPRÉM MEGYE LAKÓNÉPESSÉGE NEM ÉS ÉLETKOR SZERINT (2006. január 1.) 2006.01.01. valós érték: korcsoport ffi 0-4 8 150 5-9 8 612 10 - 14 11 103 15 - 19 12 084 20 -24 13 526 25 - 29 15 427 30 - 34 14 168 35 - 39 12 773 40 - 44 11 662 45 - 49 13 253 50 - 54 14 276 55 - 59 11 177 60 - 64 9 214 65 - 69 7 324 70 - 74 6 049 75 - 79 4 412 80 - 84 2 392 85 - 89 749 90 376 összes: 176 727 40 - 74 72 955

nő 7 966 8 134 10 478 11 353 12 827 13 986 13 162 12 139 11 312 13 503 15 136 12 189 11 052 10 472 9 330 7 500 5 069 1 785 889 188 282 82 994

2020 kalkulált 40-74 éves korcsoport:

együtt 16 116 16 746 21 581 23 437 26 353 29 413 27 330 24 912 22 974 26 756 29 412 23 366 20 266 17 796 15 379 11 912 7 461 2 534 1 265 365 009 155 949

162 268

százalék 4,4 4,6 5,9 6,4 7,2 8,1 7,5 6,8 6,3 7,3 8,1 6,4 5,6 4,9 4,2 3,3 2,0 0,7 0,3 100,0 42,7

VIII. számú melléklet

IX. számú melléklet

BETEGFORGALMI ADATOK (1993-2009.)

X. számú melléklet BETEGFORGALMI ADATOK (1990-2009.)

Időszak /év/

Ápolt betegek száma

Ambuláns betegek száma

Áplási napok száma

Átlag ápolási nap

1990

2540

663

61619

24,26

1991

2155

678

56387

26,27

1992

2165

658

55886

25,81

1993

2269

512

53537

23,59

1994

2939

626

57543

19,58

1995

3162

732

53270

16,85

1996

3106

843

52359

16,86

1997

3409

862

50216

14,73

1998

3214

1700

50198

15,61

1999

3051

2310

48008

15,74

2000

3075

2425

48053

15,63

2001

3203

3452

49782

15,54

2002

3301

3825

50133

15,19

2003

3430

4281

50177

14,63

2004

3663

4020

62342

17,00

2005

3979

4224

61083

15,40

2006

4172

4336

56590

13,60

2007

4019

3433

56630

14,10

2008

4536

4436

61335

13,00

2009

4758

4776

59169

12,40

XI. számú melléklet

AKTÍV BETEGFORGALMI ADATOK DIAGNÓZIS SZERINTI BONTÁSBAN (2007-2008.)

Kórforma Tbc Pneumonia Empyema (nem spec.) COPD Asthma bronchiale Primer hörgőrák Tüdő jóindulatú daganatai Bronchiectasia Aspergillósis ITST tüdőbetegségek Egyéb tüdőeredetű szívbetegség Tüdőembólia Pneumothorax (légmell) Rosszindulató mellhártya daganat Egyéb mellhártya betegségei Mediastinum rosszindulatú daganatai Rekeszizom rendellenességei Baleset, sérülés utáni állapotok Fejlődési rendellenességek Egyéb légzőszervi betegségek Egyéb primer tumor ÖSSZESEN:

2007. kiírt betegek száma férfi nő együtt 28 12 40 170 86 256 15 3 18 210 131 341 14 48 62 863 439 1302 8 13 21 4 4 8 2 0 2 29 27 56 28 36 64 29 3 32 23 3 26 21 7 28 3 1 4 2 3 5 4 1 5 0 0 0 65 86 151 39 30 69 1 1 2 1 558 934 2492

% 1,6 10,2 0,9 13,8 2,5 52,2 0,9 0,3 0,1 2,2 2,5 1,3 1 1,1 0,1 0,2 0,2 0 6 2,8 0,1 100

2008. kiírt betegek száma férfi nő együtt 32 10 42 192 116 308 13 5 18 206 127 333 13 39 52 1038 324 1362 9 12 21 2 0 2 2 0 2 26 36 62 31 35 66 26 4 30 7 7 14 22 15 37 7 2 9 1 0 1 3 1 4 0 0 0 74 88 162 55 74 129 0 1 1 1 759 896 2655

% 1,6 11,6 0,8 12,5 2 51,2 0,8 0,1 0,1 2,3 2,5 1,1 0,5 1,4 0,3 0 0,1 0 6,2 4,9 0 100

XII. számú melléklet

TBC-S BETEGEK /FARKASGYEPŰ/ (2007-2008.) 2007. gondozási csoport I.a1

kiírt betegek száma férfi nő együtt 20 7 27

% 67,5

ápolási napjaik száma átlaga 610 22,6

meghaltak száma % 2 7,4

2

7

5

12

30

705

58,7

-

-

1

1

-

1

2,5

18

1,8

-

-

2

28

12

40

100

1 333

33,3

2

-

I.a

I.b

I.b II. III. inaktív extrapulmonalis összesen

5

2008. gondozási csoport I.a1

kiírt betegek száma férfi nő együtt 26 10 36

% 85,7

ápolási napjaik száma átlaga 815 22,6

meghaltak száma % -

I.a2

6

-

6

14,3

166

27,6

1

16,6

1

-

-

-

-

-

-

-

-

2

32

10

42

100

981

23,3

1

2,4

I.b

I.b II. III. inaktív extrapulmonalis összesen

XIII. számú melléklet

Cytostaticus kezelések Farkasgyepű 2000-2009 1200

kezelések

1006

1000 800

815

810

251

247

704 600

572

400 337

350

371

347

318

264 200 90

121

124

121

170

194

239

0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

kezelt betegek

XIV. számú melléklet

A FELFEDEZETT PRIMER TÜDŐRÁKOS BETEGEK SORSA SEBÉSZETI SZEMPONTBÓL /FARKASGYEPŰ/ (2006-2008.) Kor műtétre küldve resectio pulmonectomia csak thoracotomia onkológiai ok belgyógyászati ok nem egyezett bele összesen resectio nem volt elvégezhető

Kor műtétre küldve resectio pulmonectomia csak thoracotomia onkológiai ok belgyógyászati ok nem egyezett bele összesen resectio nem volt elvégezhető

Kor műtétre küldve resectio pulmonectomia csak thoracotomia onkológiai ok belgyógyászati ok nem egyezett bele összesen resectio nem volt elvégezhető

2006. -39 40-49 50-59 60-69 70- együtt 1 14 41 19 6 81 1 12 32 17 6 68 0 2 9 1 0 12 0 0 0 1 0 1 0 15 57 62 51 185 0 1 2 23 34 60 0 0 2 2 3 7 1 30 102 106 94 333

% 24,3 20,4 3,6 0,3 55,6 18 2,1 100

2007. -39 40-49 50-59 60-69 70- együtt 0 3 23 15 10 51 0 3 20 14 9 46 0 0 2 1 1 4 0 0 1 0 0 1 2 13 40 51 32 138 0 0 1 6 30 37 0 0 0 1 0 1 2 16 64 73 72 227

% 22,47 20,26 1,76 0,44 60,79 16,30 0,44 100

2008. -39 40-49 50-59 60-69 70- együtt % 1 7 16 20 4 48 17,455 1 6 12 15 4 38 13,82 0 0 4 4 0 8 2,91 1 1 0 1 0 3 1,09 1 17 63 55 27 163 59,27 0 3 9 9 36 57 20,73 0 0 1 3 2 6 2,18 3 27 89 87 69 275 100

XV. számú melléklet

VMÖ Tüdőgyógyintézete Farkasgyepű primer tüdőrák műtéti adatai 1993-2009 70,0 resecalt

60,0 50,0

43,9 45,4 47,0

30,0

27,927,327,4

20,0

26,8 19,5

10,0

43,0

52,0

39,6

40,0

53,0

52,3

48,6

17,2 17,1 15,5

19,2

28,5

27,2

27,3 27,717,8 28,0

29,0

23,2 20,2

bel. inop.

46,4

40,6

41,6 23,0 23,1

40,2 23,9 22,6 24,1

25,0

45,8

55,6

60,8 59,3

22,5 21,3

onk. inop.

32,3 24,0 22,5 20,7 18,3 18,0 16,3 17,5

0,0

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

XVI. számú melléklet A 2007-2009 ÉVI TVK ÉS TELJESÍTMÉNY ADATOK ÖSSZEVETÉSE JÁRÓBETEG ELLÁTÁSBAN

Megnevezés

2007.

2008.

Hónapok

TVK nagysága

Január

469 961,0

OEP felé lejelentett teljesítmény 447 683,0

Február

482 058,0

Március

2009.

498 159,0

OEP felé lejelentett teljesítmény 465 075,0

498 159,0

OEP felé lejelentett teljesítmény 503 975,0

432 713,0

510 982,0

428 934,0

510 982,0

403 783,0

568 550,0

526 325,0

602 663,0

453 305,0

602 663,0

501 178,0

Április

611 639,0

408 589,0

611 639,0

505 852,0

344 701,0

431 739,0

Május

601 384,0

398 922,0

601 381,0

393 690,0

338 920,0

458 494,0

Június

565 478,0

426 257,0

565 296,0

407 997,0

318 686,0

494 474,0

Július

553 296,0

399 573,0

460 973,0

438 397,0

311 821,0

352 750,0

Augusztus

460 973,0

333 192,0

507 135,0

342 642,0

259 791,0

363 119,0

Szeptember

507 135,0

417 776,0

514 828,0

546 898,0

285 806,0

547 962,0

Október

514 828,0

446 643,0

514 828,0

439 386,0

301 102,0

459 688,0

November

529 574,0

393 766,0

529 574,0

386 867,0

349 618,0

503 248,0

December

455 203,0

370 935,0

455 203,0

414 119,0

300 519,0

505 963,0

Összesen

6 320 079,0

5 002 374,0

6 372 661,0

5 223 162,0

4 422 768,0

5 526 373,0

TVK nagysága

TVK nagysága