A TB jogorvoslati és ellenőrzési rendszere

A TB jogorvoslati és ellenőrzési rendszere dr. Gecse Istvánné 2012.

§

Jogorvoslati szervek: - Országos Nyugdíjbiztosítási Főigazgatóság - Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári szakig. szerve, - OEP. Eljárási határidőket a a Közigazgatási eljárás és hatósági szolgáltatásról szóló 2004.évi CXL (Ket.) tv. szabályozza. Nyugdíj tekintetében a jogorvoslati rendszer A kormányhivatal nyugdíjbiztosítási igazgatósága határozatot hoz az igénybejelentés alapján a nyugellátás + a baleseti járadék megállapításáról, módosításáról, szüneteltetéséről, megszüntetéséről, vagy az elutasításról. A Nyugdíjfolyósító Igazgatóság igényelbíráló szerv és határozatot hoz a hozzátartozói nyugellátásokról, amennyiben már nyugdíjas elhalt személy után igénylik, valamint 2012. január 1.-től a rehabilitációs ellátás keresőképtelenség esetén a szüneteléséről, meghosszabbításáról illetve keresőtevékenység, közfoglalkoztatás miatti szüneteléséről. Nem kell határozatot hozni a megszüntetés tekintetében, ha az igénylő halála miatt következik be, vagy az ellátás lejárati idejét már a megállapító határozat tartalmazza. Három van ilyen: I. fokozatú baleseti járadék, rehabilitációs ellátás és az ideiglenes özvegyi nyugdíj (1 évig jár). A módosítás tekintetében nem kell hozni határozatot, ha a nyugellátás emelése jogszabályban meghatározottak szerint történik (ez az évenkénti emelés). Az elsőfokú határozat ellen a kézbesítéstől számított 15 napon belül fellebbezéssel lehet élni a Országos Nyugdíjbiztosítási Főigazgatósághoz lehet fellebbezéssel élni. Ennek a másodfokú jogerős közigazgatási határozatnak a bírósági felülvizsgálatát lehet kérni a kézbesítéstől számított 30 napon belül benyújtandó keresetben (3 példányban) ezt mindig a munkaügyi bíróságnak kell címezni, de az első fokon határozatot hozó szervnél kell benyújtani és mindig az első fokon határozatot hozó szerv lesz az alperes (aki ellen indítják a pert) és ez a szerv 8 napon belül a szükséges iratanyagot mellékelve beterjeszti a keresetet a munkaügyi bírósághoz. A jogalap nélkül kifizetett nyugellátás visszafizetésére a felvételtől számított 90 napon belüli összegre a nyugdíjfolyósító igazgatóság határozattal kötelezi a felvevőt (akinek a részére kiutalták). 90 napon túli és 5 éven belüli jogalap nélkül kifizetett ellátás visszafizetésére a kormányhivatal nyugdíjbiztosítási igazgatósága határozattal kötelezi az igénylőt amennyiben a jogalap nélküli kifizetésről tudott, vagy maga idézte elő téves adatszolgáltatással, vagy valamilyen adat bejelentési kötelezettségének elmulasztásával. Megtérítési kötelezettség a jogalap nélkül felvett ellátás tekintetében: ha a felvevőtől a 90 nap után kifizetett és 5 éven belüli ellátást nem lehet visszakövetelni, mert neki nem volt felróható, a nyugdíjbiztosítási igazgatóság megtéríttetheti azzal a személlyel, vagy szervvel, akinek a téves adatszolgáltatása, vagy mulasztása idézte elő a jogalap nélküli kifizetést. Ha a felvevő is és az adatszolgáltató is közrehatott a jogalap nélküli kifizetésben, közrehatásuk arányában kötelezik visszafizetésre, illetőleg megtérítésre. Ha a közrehatás aránya nem állapítható meg, akkor egyetemlegesen felelnek.


§

90 nap elteltével felróhatóság hiányában is vissza kell fizetni a bírósági ítélet alapján folyósított nyugellátást, ha a Legfelsőbb Bíróság felülvizsgálat keretében úgy dönt, hogy a nyugellátás megállapítása nem volt jogszerű. 90 belül a jogalap nélkül felvett nyugellátással kapcsolatban a foglalkoztató és az egyéb szerv abban az esetben kötelezhető a megtérítésre, ha a) a nyugellátás jogalap nélküli felvevője meghal, mielőtt visszafizetési kötelezettségének eleget tett, vagy b) a nyugellátás jogalap nélküli felvétele kizárólag a foglalkoztató, illetőleg az egyéb szerv mulasztásának vagy a valóságtól eltérő adatszolgáltatásának a következménye, és a visszafizetésre kötelezettől a jogalap nélkül felvett nyugellátás nem hajtható be.

Jogszerűen kifizetett ellátások (Tny.87 és 88. §-a) megtéríttetése: A foglalkoztató köteles megtéríteni a baleseti ellátást (Tny.87.§.) (baleseti rokkantsági nyugdíj, baleseti járadék, baleseti hozzátartozói nyugellátás), ha a baleset (ezen foglalkozási megbetegedést is értünk) azért következett be, mert a foglalkoztató, vagy megbízottja a munkavédelemről szóló törvény, valamint a munkavédelmi szabályzatban a munkavédelemre vonatkozó szabályokat megszegte, vagy alkalmazottja (tagja) a balesetet szándékosan idézte elő. Teljes mértékben meg kell téríteni, nem értékelhető a sérült esetleges közrehatása, de kamatmentes a megtérítési igény. Ún. harmadik személyes megtérítési kötelezettség (Tny.88.§): aki a biztosított egészségkárosodásáért, rokkantságáért, haláláért felelős köteles az emiatt nyújtott bármilyen nyugellátást megtéríteni. A megtérítési kötelezettsége olyan mértékben áll fenn, amilyen mértékben a felelőssége megállapítható. A felelősség megállapítására ha a jogszabály kivételt nem tesz a Ptk. szerződésen kívül okozott károkért fennálló felelősségre vonatkozó szabályait kell alkalmazni abban az esetben is, ha magának a sérültnek vagyoni kára nincs – Ptk.339.§. A megtérítési igényét a nyugdíjbiztosítási igazgatóság fizetésre kötelező határozattal érvényesíti, mely ellen 30 napon belül keresettel lehet fordulni a munkaügyi bírósághoz. A megtérítési igény 5 éven belül érvényesíthető. Az egészségbiztosítási pénztár a megtérítési igényét fizetési meghagyásban érvényesíti a felmerült baleseti egészségbiztosítási ellátások tekintetében, de kamatokkal együtt és 5 éven belül érvényesítheti. A kamatfizetés kezdő időpontja amikor az egészségügyi szolgáltatás díját a szolgáltatónak átutalták, vagy amikor a táppénz, baleseti táppénz kifizetésre került. A foglalkoztató megtérítési kötelezettsége ugyanaz mint a nyugdíjnál (Eb.tv.67.§). A harmadik személyes megtérítés (Ebt.tv.68.§) esetén, aki a biztosított megbetegedéséért, keresőképtelenségéért (különbséget kell tenni közte, pl.: eltörik a kezem, de nem biztos, hogy keresőképtelen is vagyok, de egészségügyi szolgáltatás felmerül). 3 hónapon belül folytatja le a megtérítési eljárást. ( 5 év elévülési idő ) Egészségbiztosítás pénzbeli ellátásainak igénylése : (táppénz, tgys, gyed, baleseti táppénz): ezeket a szükséges orvosi igazolások benyújtásával kell igényelni (háziorvosi állományba vételi igazolás, vagy kórházi igazolás) a foglalkoztatónál. Ha a foglalkoztatónál van kifizetőhely, vagy a MÁK, illetménnyel, vagy munkabérrel együtt utalja, vagy fizeti ki. Amennyiben nincs kifizetőhely, úgy 3 napon belül a foglalkoztatói igazolással megküldi az


§

egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnek Az egyéni vállalkozó a egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv-nél igényli ezeket az ellátásokat. Határozatot hozni a kifizetőhelynek és egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnek csak akkor kell, ha az igényt elutasítják, vagy jogalap nélkül kifizetett ellátás visszafizetésére köteleznek. Itt is 90 napon belül felvett ellátásra lehet kötelezni, jó- és rosszhiszeműségre tekintet nélkül vissza kell fizetni, míg ezen időn túl és 5 éven belül attól lehet visszakövetelni, akinek a jogalap nélküli kifizetés felróható. – Itt ugyanaz mint a nyugdíjnál, ha felróható akkor vissza kell fizetni, ha nem róható fel, meg kell nézni, hogy kinek róható fel és azzal fogják megtéríttetni. Ha az ellátás jogalap nélküli megállapításáért, illetőleg a felvételéért több foglalkoztatót vagy egyéb szervet terhel felelősség, a jogalap nélkül felvett ellátás megtérítéséért egyetemlegesen felelnek. Ha az egészségbiztosítási ellátás jogalap nélküli megállapításáért, illetőleg felvételéért a foglalkoztatót vagy egyéb szervet és az egészségbiztosítási ellátásban részesülőt is felelősség terheli, a jogalap nélkül felvett egészségbiztosítási ellátást közrehatásuk arányában kötelesek megtéríteni, illetőleg visszafizetni. Ha a közrehatások aránya nem állapítható meg, a felelősöket egyenlő arányban kell megtérítésre, illetőleg visszafizetésre kötelezni.

A jogorvoslati utat az fogja meghatározni, hogy a kifizetőhely, vagy a MÁK hozta az első fokú határozatot, mert ez ellen 15 napon belül fellebbezéssel lehet élni a egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnek Ennek másodfokú jogerős határozata ellen 30 napon belül bíróságtól lehet kérni keresetben a felülvizsgálatot, melyet szintén a egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnek kell benyújtani. Ha az első fokú határozatot a egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv hozta az ellen 15 napon belül fellebbezéssel lehet élni az OEP-hez. Annak a másodfokú határozata ellen szintén 30 napon belül kereset, amelyet a egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnek kell beadni. Mindig a egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnek ellen (mint alperes ellen) kell indítani a pert akkor is, ha nem ő hozta az első, vagy a másodfokú határozatot. A mérlegelési jogkörben hozott határozat ellen nincs helye fellebbezésnek, csak semmisségre hivatkozással lehet kérni a bírósági felülvizsgálatát , de a bíróság a határozatot nem változtathatja meg. Semmisség : Ket.121.§. A magánszeméllyel szemben fennálló jogalap nélkül kifizetett ellátás megtérítést, illetőleg visszafizetési kötelezettséget méltányosságból mérsékelni, elengedni lehet, vagy részletfizetést lehet engedélyezni – csak magánszemélyeknél! Méltányosságból a kirótt kamatot, késedelmi pótlékot, mulasztási bírságot el lehet engedni, mérsékelni lehet, vagy részletfizetést lehet engedélyezni. Eljárási szabályok :


§

Az ügy érdemében határozatot hoznak, míg egyéb esetben v é g z lé s t . Érdemi vizsgálat nélküli elutasítás: - fellebbezés elkésett, már jogerősen elbírált igényt újból érvényesítenek változatlan tényállás, és jogszabály alapján. ( Ket.102§, Ket.30.§ ) A bíróság n e m p e r e s eljárás keretében dönt a kérelemről

Ellenőrzés A nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv szak- és pénzügyi ellenőrzése kiterjed a nyugdíjbiztosítással kapcsolatos jogszabályok megtartására, illetőleg a nyilvántartási és az adatszolgáltatási kötelezettség teljesítésére a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv hatáskörébe tartozó nyugellátás megállapításával kapcsolatos adatszolgáltatásra. Az ehhez szükséges nyilvántartásokat könyvelési és egyéb okmányokat, illetőleg adatokat rendelkezésére kell bocsátani. Az egészségbiztosítás tekintetében az ellenőrzés során a biztosítás, vagy az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságot ellenőrizhetik, vagy a biztosítási jogviszony törlésére hozhatnak határozatot az egészségbiztosítási szervek,ha nincs járulékfizetéséi kötelezettség, ha van a járulék utólagos megállapítása az az állami adóhatóság körébe tartozik. Az adók, járulékokkal kapcsolatos határozatok bírósági határozatok felülvizsgálata a megyei bíróságok hatáskörébe tartozik. Az egészségbiztosítás ellenőrzése kiterjed: az orvos szakmai ellenőrzés, a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök támogatásának az ellenőrzése, és az egyéb egészségbiztosítással kapcsolatos általános ellenőrzések. Az ellenőrzések általános eljárási szabályai: Vizsgálnunk kell az illetékességet és a hatáskört. A nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv szak- és pénzügyi ellenőrzése kiterjed a nyugdíjbiztosítással kapcsolatos jogszabályok megtartására, illetőleg a nyilvántartási és az adatszolgáltatási kötelezettség teljesítésére a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv hatáskörébe tartozó nyugellátás megállapításával kapcsolatos adatszolgáltatásra. Az ehhez szükséges nyilvántartásokat könyvelési és egyéb okmányokat, illetőleg adatokat rendelkezésére kell bocsátani. Ha a szolgálati idő elismerésére irányuló eljárásban, a nyugellátás megállapítására irányuló eljárásban vagy a nyilvántartási adatokkal kapcsolatos eljárásban a tényállás tisztázása érdekében indokolt, az adatszolgáltatásra kötelezett, illetve az egykorú iratokat őrző más személy vagy szervezet birtokában lévő olyan adatok megismerése céljából, amelynek kezelésére törvény a nyugdíjbiztosítási igazgatási szervet feljogosítja, hatósági ellenőrzést kell lefolytatni. Az egészségbiztosítás tekintetében az ellenőrzés során a biztosítás, vagy az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságot ellenőrizhetik, vagy a biztosítási jogviszony törlésére hozhatnak határozatot az egészségbiztosítási szervek,ha nincs járulékfizetéséi kötelezettség, ha van a járulék utólagos megállapítása az az állami adóhatóság körébe tartozik.


§

Az adók, járulékokkal kapcsolatos határozatok bírósági határozatok felülvizsgálata a megyei bíróságok hatáskörébe tartozik. Az egészségbiztosítás ellenőrzése kiterjed: az orvos szakmai ellenőrzés, a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök támogatásának az ellenőrzése, és az egyéb egészségbiztosítással kapcsolatos általános ellenőrzések. Az ellenőrzések általános eljárási szabályai: Vizsgálnunk kell az illetékességet és a hatáskört. Az OEP az egészségbiztosítás központi hivatali szerve, ez egy központi államigazgatási szerv és az illetékessége az egész országra kiterjed. A Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve az illetékességi területe a megyék .Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal (NRSZH) annak is regionális igazgatósági vannak, így az ő illetékességi területük is a régiókra terjed ki. A hatáskör: az OEP, valamint igazgatási szervei jogszabályi felhatalmazás alapján az SzMSzben, valamint a Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve ügyrendjében foglalt hatás- és jogkörükben végzik illetékességi területükön az ellenőrzési feladatokat. Az ellenőrzés szabályozása tulajdonképpen az OEP szervezeti és működési szabályzatában van meghatározva, a részletes szabályokat főigazgatói utasítást tartalmaz, valamint a szervezeti egységek ügyrendje és az ellenőrzést végzők munkaköri leírásai. Az ellenőrzés szervezete (kik végezhetnek ellenőrzést): az OEP felügyeleti ellenőrzési főosztálya, a szakterületek ellenőrzési joggal és hatáskörrel felruházott egységei. A Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve ellenőrzési osztály és a szakterületek ellenőrzési joggal és hatáskörrel felruházott egységei. Az ellenőrzés fogalma: az ellenőrzés a kijelölt tárgykörben mindenkor a tényeknek a követelményekhez, szabályokhoz való viszonya megállapítására és értékelésére irányul. Az ellenőrzés tárgya lehet a szervezet irányítási, gazdálkodási, szakmai tevékenysége, illetve annak egyes területei, pénzügyi, vagyoni, jövedelmi helyzete, nyilvántartások, beszámolók, adókötelezettség. A követelmények elsődlegesen a jogszabályokban, jogszabályi előírásokban testesülnek meg, valamint belső szabályzatokban és utasításokban. Az ellenőrzés modellje: A követelmények és a tények összevetése az ellenőrzés tárgya mely keretében, az ellenőrzés során megállapítottak értékelésével, következtetések levonásával, szükséges intézkedések megtételével realizálni , hogy a követelmények megvalósuljanak. Az ellenőrzés alapelvei:: teljesség, rendszeresség, tervszerűség, folytonosság, hézagmentesség, törvényesség, ésszerűség, megalapozottság, függetlenség és hatékonyság. A teljesség az ellenőrzési rendszer lefedi az egészségbiztosítási alap egészét, itt különösen érvényesülnie kell annak a követelménynek, hogy a közpénz ne maradjon ellenőrizetlenül. A rendszeresség, tervszerűség azt jelenti, hogy az ellenőrzéseket meghatározott rendben és időszakonként visszatérően végzik. Erre tervet készítenek az OEP-nek az elemzési orvosszakértői és szakmai ellenőrzési főosztálya adja ki az éves szakmai ellenőrzési tervet.


§

Folytonosság, hézagmentesség: az ellenőrzésre kerülő időszakok folyamatosan, kihagyás nélkül követik egymást, tehát a következő ellenőrzésnél mindig az előző ellenőrzésnél befejezett időtől kell az ellenőrzést végezni. A törvényesség: ezt az ellenőrzést végzőknek, valamint az ellenőrzötteknek is be kell tartani, tehát a jogokat és a kötelezettségeket egyaránt. Ésszerűség: az ellenőrzés körének, a témájának a helyes megválasztása és az ellenőrző szervek részéről pedig egy megfelelő munkamegosztást kell alkalmazni. Megalapozottság: az ellenőri megállapításoknak megdönthetetlennek és objektívnek kell lenni (valóságosnak és bizonyítottnak) és a követelményeknek mindig jogszabállyal alátámasztottnak kell lenni. Függetlenség: befolyásmentesnek kell lenni az eljárásnak. Hatékonyság: Mennyire lesz eredményes egy ellenőrzés a hibák, a szabálytalanságok, mulasztások feltárásában, az okok megállapításában, a felelősök megállapításában. A kockázatelemzés: eredményeként képet kaphatnak egy rendszert fenyegető veszélyforrás bekövetkezési valószínűségéről és az elhárítás lehetőségéről. Szabálytalanságok kezelése: a nemzetközi szerződésekbe, illetőleg a hazai jogszabályokban foglalt előírások, kötelezettségek megsértése esetén országosan egységes intézkedést kell hozni. Az ellenőrzés csoportosítása: Az ellenőrzés tárgya szerinti csoportosítás: átfogó ellenőrzés, témavizsgálat, célvizsgálat, utóvizsgálat. Az ellenőrzés időpontja szerinti csoportosítás: előzetes, egyidejű, vagy utólagos ellenőrzés. Az ellenőrzés gyakorisága szerinti csoportosítás: állandó, időszakos, esetenkénti ellenőrzés. Az ellenőrzés szervezése szempontjából: horizontális, vagy vertikális lehet. A horizontális ellenőrzés lényegében témaellenőrzés, amelynek során megközelítően azonos szervek működését, azonos időpontban egyidejűleg vizsgálják, pl.: költségvetési ellenőrzés. A vertikális ellenőrzés, ha valamely gazdasági folyamatban egymást követő fázisokat ellátó szerveket, szervezeti egységeket együttesen, vagy közel azonos időpontban vizsgálnak. Az ellenőrzést végzők szempontjából: külső ellenőrzés, vagy belső ellenőrzés. Az ellenőrzés irányultsága szerint: szabályszerűségi, vagy teljesítmény ellenőrzés. Az ellenőrzés sajátos fajtái: elővizsgálat, próbavizsgálat, kiegészítő ellenőrzés, kapcsolódó ellenőrzés, önellenőrzés. Az ellenőrző tevékenység munkaszakaszai: Az ellenőrzés tervezése, szervezése ez részben éves terv, az ellenőrzés ütemezése, ezen belül pedig egy operatív terv. Az ellenőrzés előkészítése, itt felkészülés, vizsgálati program készítése, helyszíni ellenőrzés, itt a megállapításoknak az írásba foglalása következik, jegyzőkönyv formában történik és külön feljegyzést kell készíteni az ún. szignalizációról. A szignalizáció tulajdonképpen egy hivatalos értesítési kötelezettség. A megállapítások egyeztetése, majd ezekből a következtetések leszűrése és az ellenőröknek részjelentési vagy összefoglaló jelentési kötelezettségük van e témakörben.


§

Az ellenőrzési tervben az ellenőrizendő feladatokat, az ellenőrzés célját, az ellenőrizendő szervezeteket, az ellenőrzések típusát. Milyen szempontok szerint kell ellenőrizni, mire terjedjen ki az ellenőrzés (milyen idő intervallumra), mennyi idő alatt, milyen határidőre kell az ellenőrzéseket elvégezni. Az ellenőrzés előkészítésének a menete. Itt elsősorban a tárgynak a megjelölése, információk, adatok ellenőrzése (névtelen bejelentés), az ellenőrzési szempontok, feladatok meghatározása, az ellenőrzés módszerének, eszközének kiválasztása. Az ellenőrzés szervezési feltételeinek a biztosítása, megbízólevél adása. Az ellenőrök az ellenőrzési feladat végrehajtása során önhatalmúlag nem térhetnek el. Az ellenőröket megbízólevéllel kell ellátni, ezt az OEP ellenőröknek az OEP igazgatója adja, a REP ellenőröknek pedig a REP igazgatója adja. Az ellenőrzötteket értesíteni kell, melynek tartalmaznia kell az ellenőrzés tárgyát, típusát, a hatáskör- és illetékességi körre való jogszabályi hivatkozást, a helyszíni ellenőrzés várható idejét, az ellenőrzés alá vont időszakot, az ellenőrzésért felelős vizsgálatvezető nevét, beosztását. Az ellenőrzésben résztvevők jogai és kötelezettségei Az ellenőr jogosult a titokvédelmi szabályok betartása mellett az ellenőrzöttnek kérdéseket feltenni, belépni az ellenőrzött helyiségeibe – figyelembe kell venni a biztonsági előírásokat, írásbeli vagy szóbeli nyilatkozatot kérni bármely dolgozótól, valamennyi dokumentumba betekinthet, ezeket átveheti, vagy másolatokat, kivonatokat készíthet. Jogosult az eredeti dokumentumot bevonni és a vizsgálati anyaghoz csatolni, ha súlyos szabálytalanság történt, vagy esetleg irathamisítás, eltüntetés lenne várható és ezt így megakadályozza. Felvilágosítást kérhet, szakértő bevonását kezdeményezheti. Az ellenőrző főorvos jogosult a beteg vizsgálatára. Az ellenőr köteles betartani a vonatkozó jogszabályokat, az ellenőrzési programban foglaltakat, a megbízó rendelkezéseit. Felelős azért, hogy minden lényeges tény feltárásra kerüljön, megállapításai helytállóak és adatszerűen megalapozottak legyenek. Köteles tájékoztatni a szerv vezetőjét a tevékenység megkezdéséről és a megbízólevelet be kell mutatni. Be kell tartani a biztonsági szabályokat, megvizsgálni minden olyan dokumentumot, körülményt, amely az objektív vélemény kialakításához szükséges. Az adatvédelmi szabályokat be kell tartania. Haladéktalanul jelentést kell tennie, ha bűncselekményre utaló körülmény merül fel. Az ellenőrzés befejezését követően a megállapításait ismertetni kell az ellenőrzött szerv vezetőjével. Iratokat vissza kell szolgáltatni. A kötelezettségei megszegésével, vagy késedelmes teljesítésért anyagi és büntetőjogi felelősséggel tartozik. Az ellenőrzött szervek jogai: kérni a megbízólevelet, megismerni az ellenőrzés megállapításait, azokra észrevételt tehet, erre írásban kell választ kapnia. Ha nem tartja be az ellenőr a kötelezettségeit, akkor adott esetben megakadályozhatja az ellenőrzést. Az ellenőrzött szerv dolgozója köteles elősegíteni az ellenőrzést, szóban vagy írásban a kért tájékoztatást, felvilágosítást, nyilatkozatot megtenni, dokumentációkat átadni, nyilatkozni ennek teljességéről. Megadott határidők esetén pedig írásban jelenteni a hibák kijavítását. A felelősség megállapításának menete A szabálytalanság, mulasztás tényének, okának megállapítása. A mulasztás kihatása, előírások a mulasztások, hiányosságok megszüntetésére, valamint ennek visszajelzése.


§

Lehet büntetőjogi felelősség, ami általában köz- és magánokirat hamisítással valósulhat meg. Számviteli fegyelem megsértésével, vagy vagyon elleni bűncselekmények, csalás, sikkasztás, hanyag kezelés, hűtlen kezelés. Orvosszakmai ellenőrzés kiterjed a járóbeteg, fekvőbeteg, szakellátásra, gyógyszerekre, gyógyászati segédeszközre. Vizsgálni kell különösen a közgyógyellátás, valamint a keresőképtelenség megállapítására vonatkozó. Az orvosszakmai ellenőrzés célja az egészségbiztosítás alapból finanszírozott egészségügyi ellátások nyújtásával és igénybevételével felmerült eltérések megállapítása egészségügyi szolgáltatók és a finanszírozási szerződésben foglaltak teljesítése, a szolgáltatói jelentés teljesítésének vizsgálata, a jogosulatlanul igénybe vett ellátások és támogatások megállapítása. Az ellenőrzés jogosult a szolgáltatásokhoz szükséges személyi és tárgyi feltételek vizsgálatára, a biztosított ellátására vonatkozó dokumentumokban, elszámolásokban, nyilvántartásokba betekinteni. A biztosított személy vizsgálatára, a biztosított ellátásnak az orvosi indokoltságának orvosszakmai felülvizsgálatára, személyes vagy írásbeli nyilatkozattételre. Lehet helyszíni ellenőrzés, ezen belül lehet általános ellenőrzés, témaellenőrzés, célellenőrzés, átfogó ellenőrzés, amely valamennyi ellátásra kiterjed, vagy kiemelt ellenőrzés, panaszos levél, bejelentés, rendőrségi felkérés, vagy betegpanasz alapján. Tehát kiterjedhet a keresőképtelenségi diagnózisok ellenőrzésére, szűrési tevékenységek ellenőrzésére, háziorvos gyógyszerrendelési gyakorlatára, gyógyászati segédeszköz rendelési gyakorlatára, jelentési kötelezettség teljesítése, adott esetben számlaadási kötelezettség teljesítésére, veszélyes hulladékok kezelésére. Otthoni szakápolásra, vizsgálni kell az ellátás indokoltságát, személyi és tárgyi feltételek meglétét. Részletes ápolási dokumentációt. Betegszállítási tevékenységet is ellenőrzik, művesebeteg kezelését. Az ellenőrzésekről jegyzőkönyveket kell felvenni, tartalmaznia kell, hogy ki mit állapított meg, milyen jogszabályi háttere van. Gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök ellenőrzése – vizsgálják, hogy jogszerűen, célszerűen, annak jogosultnak írták-e fel. Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének ellenőrzése (1) Az egészségbiztosító összesíti az egészségügyi szolgáltatóknál és forgalmazóknál vezetett hiteles dokumentációk és a rendelkezésére álló adatok alapján a biztosított által a kötelező egészségbiztosítás terhére igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokat. (2) Az egészségbiztosító a biztosított lakóhelyén, tartózkodási helyén - az adatvédelemre vonatkozó jogszabályi rendelkezések figyelembevételével - a biztosított személyes adataira és egészségügyi adataira vonatkozóan adategyeztetést kezdeményezhet, helyszíni ellenőrzést végezhet (a továbbiakban együtt: adategyeztetés). (3) Az adategyeztetésen az egészségbiztosító képviselőjén túl kizárólag az érintett biztosított, valamint az általa erre felhatalmazott személy vehet részt. A biztosítottnak az adategyeztetésen közreműködési kötelezettsége van.


§

(4) Amennyiben a biztosított az (1) bekezdés szerinti összesítésben szereplő valamely egészségügyi szolgáltatás igénybevételét az adategyeztetés során vitatja, az egészségbiztosító az adott egészségügyi szolgáltatást elrendelő, illetve az azt nyújtó egészségügyi szolgáltatónál rendelkezésre álló, a vitatott szolgáltatással kapcsolatos valamennyi dokumentációt ellenőrzi. Záró ellenőrzés Ha az egészségügyi szolgáltató egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó szerződése megszűnik, és az abból származó jogok és kötelezettségek teljes köre tekintetében jogutód személy a szerinti szerződéssel nem rendelkezik, vagy ha a szerződés megszűnését követően nem következik be jogutódlás, az egészségbiztosító a szerződés megszűnését követő 90 napon belül záró ellenőrzést végez. A záró ellenőrzést követően az egészségbiztosító a szolgáltató által kezelt adatokat, az esetleges elszámolásokkal kapcsolatos igényérvényesítés határidejének lejártáig, és kizárólag az igényérvényesítés elbírálásának érdekében kezelheti.

A szerződés teljesítésének ellenőrzése (1) Az egészségbiztosító ellenőrzi az egészségügyi szolgáltatás nyújtására kötött szerződés teljesítését. (2) Az egészségbiztosító jogosult a szolgáltatásokhoz szükséges személyi és tárgyi feltételek vizsgálatára - ideértve a helyszíni ellenőrzést is -, a biztosított ellátására vonatkozó dokumentumokba és az elszámolás alapjául szolgáló nyilvántartásokba való betekintésre, a külön jogszabályban foglaltak szerint a biztosított vizsgálatára, a biztosított ellátása orvosszakmai indokoltságának felülvizsgálatára, valamint a (3) bekezdésben foglaltak ellenőrzésére. (3) Az egészségbiztosító ellenőrzi a finanszírozott egészségügyi szolgáltatások elszámolási rendjét, az elszámolások valódiságát, a folyósított pénzeszközök felhasználásának pénzügyi szabályszerűségét és elkülönítését. (4) Az egészségbiztosító ellenőrzi az egészségügyi dokumentáció vezetésére, a beutalás rendjére, továbbá a támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz rendelésére, készletben tartására, kiszolgáltatására és nyilvántartására, valamint gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére és nyújtására vonatkozó előírások megtartását, érvényesülését. A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére a jogosult orvos az ellenőrzést végző személy rendelkezésére bocsátja az érintett biztosítottra vonatkozó, az ellenőrzés lefolytatásához szükséges egészségügyi dokumentációt. (5) Az ellenőrzéssel érintett személyes és egészségügyi adatok kezelésére az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni. (6) Az egészségbiztosító az ellenőrzés megállapításairól és javaslatairól tájékoztatja a szolgáltatót és a közszolgáltatásért felelős szervet, továbbá az egészségügyi szolgáltató fenntartóját, ha az nem a közszolgáltatásért felelős szerv.


§

(7) Amennyiben gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, illetve gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére jogosult orvos az ellenőrzés során megállapított jogosulatlan rendelés tényét vitatja, akkor az egészségbiztosítónál a jogosulatlan rendeléssel érintett személlyel történő adategyeztetést kezdeményezhet, (8) Amennyiben az egészségbiztosító az (1)-(7) bekezdés szerinti ellenőrzés során a szakmai előírások be nem tartását állapítja meg, erről tájékoztatja a szakmai felügyeletet ellátó szervet. Egészségügyi szolgáltató megtérítési kötelezettségei az ellenőrzés megállapításai alapján 1) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti az elszámolt ellátás finanszírozási összegének 150 százalékát, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató el nem végzett ellátást vagy a finanszírozási szerződésében nem szereplő ellátást számolt el. 2) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti az elszámolt ellátás finanszírozási összegét, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató a) vagy a beutalásra jogosult orvosa nem a hatályos jogszabályoknak vagy szakmai előírásoknak megfelelően járt el az egészségügyi szolgáltatások rendelésénél, b) a miniszteri rendeletben kihirdetett finanszírozási eljárásrendeknek, ennek hiányában az érvényes szakmai protokolloknak vagy szakmai előírásoknak (a továbbiakban együtt: orvosszakmai előírások) nem megfelelően nyújtott ellátást számolt el, vagy c) más forrásból megtérülő ellátást számolt el. 3) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti a kifizetett finanszírozási többletet, ha az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy egy ellátást több vagy magasabb összegű finanszírozásra jogosító jogcímen számolt el. 4) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti az elszámolt ellátás finanszírozási összegének 20 százalékát, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató orvosszakmai szempontból indokolt ellátást nem a hatályos jogszabályoknak megfelelően számolt el. 5) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 150 százalékát, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa a) valótlan mennyiségű gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, gyógyászati ellátást, b) el nem végzett ellátás keretében gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, gyógyászati ellátást, vagy c) a szerződésében nem szereplő gyógyászati ellátást társadalombiztosítási támogatással rendelt. 6) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegét,


§

amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa az orvosszakmai előírásoknak nem megfelelően, indokolatlanul rendelt társadalombiztosítási támogatással gyógyszert, gyógyászati segédeszközt vagy gyógyászati ellátást vagy más forrásból megtérülő gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, gyógyászati ellátást társadalombiztosítási támogatással rendelt. Mulasztási bírság nyugdíj biztosítás (1) Az a kötelezett, aki a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv részére történő, jogszabályban meghatározott bejelentési, nyilvántartási, adatszolgáltatási, illetőleg a nyugdíjbiztosítási feladatok ellátásával kapcsolatos egyéb kötelezettségét nem teljesíti vagy késedelmesen teljesíti, illetve annak nem az előírt módon tesz eleget, 10 000 forinttól 100 000 forintig terjedő, a jogsértés egy éven belüli ismételt megállapítása esetén 200 000 forintig terjedő mulasztási bírságot köteles fizetni. (2) A vállalkozási tevékenységet folytató magánszemélyek 100 000, a foglalkoztatók, egyéb szervek 200 000 forintig terjedő mulasztási bírság megfizetésére kötelezhetők, ha a) a jogszabályokban előírt bizonylatok, könyvelések, nyilvántartások, egyéb okmányok hiányában, vagy azoknak az előírásoktól eltérő vezetésével, b) hibás vagy valótlan adatszolgáltatással, c) nyilatkozattétel elmulasztásával (tanúvallomás jogosulatlan megtagadásával) vagy más módon az ellenőrzést akadályozzák. (3) A mulasztási bírság kiszabásánál a nyugdíjbiztosítási igazgatási szervnek mérlegelnie kell a mulasztás körülményeit, így különösen a mulasztás súlyát, gyakoriságát, továbbá azt, hogy a mulasztó - a magánszemély, illetve a foglalkoztató; egyéb szerv esetén annak intézkedésre jogosult képviselője, alkalmazottja, tagja vagy megbízottja - az adott helyzetben a tőle elvárható körültekintéssel járt-e el. (4) A mulasztási bírságot az elsőfokú nyugdíjbiztosítási igazgatási szervhez kell befizetni. (5)Aki a mulasztási bírságot a jogerős határozatban megállapított határidőn belül nem fizeti meg, - késedelmi pótlék helyett - a kiszabott mulasztási bírság kétszeresét köteles megfizetni. Mulasztási bírság egészségbiztosítás tekintetében A foglalkoztatók, az egyéni vállalkozók és egyéb szervek az egészségbiztosítás pénzbeli és baleseti ellátásainak megállapításához szükséges nyilvántartások vezetésére, valamint adatok bejelentésére kötelezhetők. A foglalkoztatók és egyéb szervek nem kezelhetnek egészségügyi adatot. A nyilvántartások vezetése, illetve az adatszolgáltatás az egészségbiztosító által meghatározott esetben és módon elektronikus adathordozón is teljesíthető. A foglalkoztató e törvényben előírt adatszolgáltatási és nyilvántartási kötelezettségeit a felszámolás és a végelszámolás kezdő időpontjától a felszámoló, illetve a végelszámoló teljesíti. (2) Az egészségbiztosító felhívására a társadalombiztosítási feladatok ellátásához szükséges adatokat tizenöt napon belül kell közölni.


§

(3) Az ellátásban részesülő - ha a jogszabály kivételt nem tesz - köteles az egészségbiztosítónak bejelenteni minden olyan tényt, illetőleg adatot, amely az ellátásra jogosultságát vagy ellátása folyósítását érinti. Az e törvényben meghatározott bejelentési, nyilvántartási, adatszolgáltatási kötelezettséget nem vagy késedelmesen teljesítő, annak nem az előírt módon eleget tevő vagy valótlan adatokat közlő a) természetes személy 10 ezertől 100 ezer forintig, b) a foglalkoztató, és a egyéni vállalkozó 10 ezer forinttól 1 millió forintig terjedő összegű, az elkövetett mulasztással arányos mulasztási bírság fizetésére kötelezhető. A mulasztási bírságot kiszabó elsőfokú végzés ellen önálló fellebbezésnek van helye.

A TB jogorvoslati és ellenőrzési rendszere

Recommend Documents