A SZÜLÉSZETI ELLÁTÁS FEJLŐDÉSE, EREDMÉNYEI ÉS JÖVŐBENI FELADATAI DR. ZSOLNAI BÉLA Az utóbbi évtizedekben a szülészeti ellátás fejlődésében h a zánkban k ét olyan esem ényt lehet m egjelölni, am ely lényegesen előbbre vitte a szakellátást m inden tek in tetb en : az egyik a felszabadulás, a m ásik az 1973. évi népesedéspolitikai határozat. A felszabadulás u tá n a korábbi időszakhoz képest jelentősen javult a szülészeti szakellátás. Az anyai m ortalitás az 1940. évi 150 száz ezrelékről 1960-ban m ár 60 százezrelékre, a perinatális m ortalitás pedig 47 ezrelékről 37 ezrelékre csökkent. Az 1973. évi népesedéspolitikai határo zat — többek között — a születésszám növelését, a vetélések csökkentését és a szülészeti ellátás m utatóinak további jav ítását irányozta elő. Az utóbbiból kiindulva jelen m unkánkban a statisztikai adatok alap ján elem eztük a hazai szülészeti ellátás fejlesztését, a szülészeti esem ények szám ának, valam int a szülé szeti tevékenység és részben a neonatológiai ellátás m utatóinak alakulását országos és m egyei viszonylatban az utóbbi évtizedben és foglalkozunk e szakterület jövőbeni feladataival. A szülészeti ellátás fejlesztése, m űszerezettsége, a gondozás kérdései 1974-től lényeges változás történt a m űszer-, az ágy-, és az orvoslétszám ellátottságában egyaránt. Bizonyos szem léleti válto zás is m egkezdődött, illetve végbem ent, így pl. az integráció és a progresszív ellátás elvei egyre inkább érvényesültek a szülészeti gyakorlatban. 1970-től 1974-ig 72-vel, 1974-től 1979-ig további 120-szal nö vekedett a szülészorvosok száma. Kb. 2000 orvos dolgozik a szü lészetben hazánkban, közülük 1609 szülész-szakorvos. 1970-ben összesen 118 szülészeti osztály és 59 szülőotthon volt az országban. Szakm ai okokból szükségessé v ált a szülőotthonok fokozatos m egszüntetése és egyes kis létszám ú osztályok átszer vezése. 1979-ben 121 szülészeti osztály (6 klinika, 23 m egyei osz tály, 92 városi, járási szülészeti osztály) és 33 szülőotthon m űkö dött.
216
DR.
Z S O L N A I
B É L A
A szülészeti és nőgyógyászati ágyak szám a 1083-mal növeke d ett 1974— 1979 között. Jelenleg 10 592-t ta rta n a k számon, am i a feladatok ellátására elegendőnek tek in th ető [8]. 1970-ig a szülészeti osztályok „m űszerezettségéről” — leg alábbis az in tra u te rin fetális distress felism erése tek intetében — aligha beszélhetünk. 1974-ben az Országos Szülészeti és Nőgyó gyászati Intézet, valam int az Országos Csecsemő- és G yerm ek egészségügyi Intézet elkészítette a különböző szintű szülészeti és neonatológiai osztályok (klinikák, m egyei kórházak, városi és járási kórházak, szülőotthonok) obiigát m űszerezettségére vonatkozó ja vaslatát. K étségtelen, hogy az újszülöttek akut ellátásához, lélegez tetéséhez szükséges felszerelés, inkubátorok m inden osztályon, így a szülőotthonokban is rendelkezésre állnak. Nem állnak rendelke zésre azonban kellő szám ban a m agzat állapotának ellenőrzésére szolgáló diagnosztikus eszközök, laboratórium i vizsgálatok és a szü lés alatti m agzati m onitorizálást szolgáló m ódszerek: kardiotokog ráf (CTG), tokográf, ultrahang-készülék, fetoskóp, folyam atos P 0 2, P C 0 2 m onitorizálás, a p raenatális diagnosztika eszközei stb. Fejlődés és fejlesztés kétségtelenül tö rté n t e tek in tetb en is, am ely egyértel m űen közrejátszott a szülészeti ellátás m utatóinak javulásában. A szülészeti ellátás tárg y i feltételeinek bővítése azonban — anyagi, főleg devizális nehézségek m iatt — m eglehetősen hiányos volt. P él daképpen em lítendő, hogy a 6 klinika közül csupán egy rendelke zett az utolsó 4 évben m egfelelő ultrahang-készülékkel. A regio nális és országos feladatokat ellátó klinikák közül csupán egyiknél (Debreceni Női Klinika) tö rté n t kiem elt, jelentős fejlesztés. — Gon dot okoz egyes helyeken a szülészeti osztályok épületrészeinek rossz állaga és korszerűtlensége. .Az 1970-es évek elején m ég a sztetoszkóp volt az egyetlen „diagnosztikai m űszer” a szülész kezében. Ma m ár a m egyei osz tályok nagy része rendelkezik CTG-vel, vagy egyéb „m űszerrel” . A m űszerellátottság azonban egyenlőtlen. A hazai forrásból szárm azó készülékek kevésbé, vagy alig használhatók. Az „ügyeskedéssel” , kapcsolatok révén beszerzett készülékek nagyon különböző típusúak, szervizelésük, pótlásuk nem m egoldott. A v á rosi, járási kórházak szülészeti osztályai nem rendelkeznek CTGvel. Ma m ég messze vagyunk attó l a kívánatos helyzettől, hogy m inden veszélyeztetett és szövődm ényes terhesség és szülés m onitorizálva legyen (ezért is irreális a hazai m utatók alakulásának m echanikus összevetése a legfejlettebb országokéval). Az egészségügyi vezetésének és a szakhálózatnak a szervezés terü leté n k ife jte tt erőfeszítései, az integráció, a progresszív ellátás csak csökkentik ennek következm ényeit, de teljesen azokat nem küszöbölik ki. Pozitívan értékelendő, hogy fo ly ta tó d o tt a sok szem pontból korszerűtlen szülőotthonok m egszüntetése és fokozatos felszám o lása (az utóbbi 10 év a la tt 24 szülőotthon szűnt meg, illetve olvadt bele a városi, járási kórházba). Fokozódott a szülészeti osztályok progresszív rendszerbe való együttm űködése, és ugrásszerűen nőtt az onkológiai szűrések szám a (1973-tól a növekedés progresszív, a
S Z Ü L É S Z E T I
E L L Á T Á S
217
szülészeti és nőgyógyászati gondozás 1983-ban m ár 1 millió 096 ezer nő onkológiai szűrését végezte). Egyre gyakrabban végzik ve zető intézeteink a korrekciós, illetve m ikrosebészeti m űtéteket, bár az eredm ényeket ténylegesen jav ítan i h ivatott m űszerezettség (ope rációs m ikroszkóp stb.) nem áll rendelkezésükre. A reprodukció szem pontjából jelentős előrehaladásnak tek in t hető a Család- és N ővédelm i Tanácsadó Hálózat (CSNT) kiépítése, am elynek feladata — többek között — a genetikai, andrológiai kivizs gálás biztosítása, illetve a szakvizsgálatokra történő irányítás, az orvosi, a pszichológiai, a házasság előtti tanácsadás és egyes esetek ben a m eddőség kezelése. Bizonyos helyeken család-szociológiai és jogi tám ogatást is nyújtanak. Egyes tanácsadók m odellkísérleteket indítottak ,,az egészséges családi életre nevelés” -i program tám o gatására, hatékonyságának növelésére, m ódszertanának kidolgozá sára. M egkezdődött a különböző szakm ai szintű CSNT-k kiépítése, a speciális feladatok m egoldásának segítésére. Összességében jav u lt a CSNT-k m unkája, b ár sok a tennivaló azért, hogy a form ális tanácsadást tartalom m al töltsék meg. A hatékonyság m ég m indig m egkérdőjelezhető, pl. olyan területen, m int a felvilágosító m unka, az általános egészségügyi k u ltú ra fejlesztése, a család -stru k tú ra erősítése, a nem kívánt terhességek szám ának csökkentése. Széles körűvé vált hazánkban a „korszerű” fogam zásgátlás al kalmazása. Elterjesztése, irán y ítása és az ellenőrzés szintén a gon dozást végző szülészorvosok feladata volt az elm últ 10 évben. Az é rin te tt korcsoport kb. 30% -a alkalm az horm onális fogam zásgát lást. 1981-ben kb. 700 ezer, 1983-ban m ár 806 ezer volt a különböző horm onális fogam zásgátlókat hosszabb, vagy rövidebb ideig alkal mazók száma. Az é rin tett korcsoport kb. 2,5°'o-a (kb. 60 ezer nő/év) használt „ in tra u te rin eszközt” . — A korszerű in tra u te rin eszközök szélesebb körű elterjesztésére — b ár kívánatos lenne — devizális okok m ia tt ez ideig nem volt lehetőség. A terhesgondozás színvonala is ja vu lt az elm últ időszakban annak ellenére, hogy a tanácsadó orvosnak a m inim ális felszerelés (Doppler, hordozható tokográf, a tanácsadást segítő egyéb eszkö zök, pl. gravidogram stb.) nem áll rendelkezésre. Akadozik a spina bifida, anencephalia, ikerterhesség stb. korai felism erését szolgáló ,.alfa-fetoprotein” szűrés országos elterjedése. Nem is szólva arról, hogy a korszerű terhesgondozásnak m a m ár egyértelm ű k ritériu m a m inden egyes terhes rendszeres, legalább 3 alkalom m al történő ultrahang-vizsgálata a terhesség a la tt (a kóros terhesség kiszűré sére, a m agzat in tra u te rin fejlődésének ellenőrzésére). Sajnos a m egyénkénti, vagy régiónként 1—2 kis teljesítm ényű u ltrah an g készülék az országos igények kielégítését messze nem tu d ja biz tosítani. H angsúlyozni kell viszont, hogy a VI. ötéves terv időszakában az anya- és gyerm ekvédelem keretében jelentős fejlesztés történt az ú jszü lö tt- és serdülő-ellátás területén. — A neonatológiai ellátás országosan m egszervezésre került. F olytatódott a P erin atális Intenzív C entrum -ok kialakí-
218
DR.
Z S O L N A I
B É L A
tása és felszerelése. A koraszülöttek ellátására újszülött csecsemő intenzív részlegeket kezdtek kiépíteni, — A serdülők ellátására önálló iskolaorvosi hálózatot hoz tak létre. M egterem tették az első serdülő belgyógyászati osztályokat, a regionális szakosított gyerm ekosztályokat. B ővítették az életkorhoz k ö tött szűrővizsgálatok körét: az anyagcsere, az érzékszervi, a m ozgásszervi és értelm i fogya tékos betegek ellátása területén. Fejlődött a gyerm ek-ideg gondozó és kardiológiai gondozó hálózat. B ővült a csecsemő szívsebészeti ellátás. A gyerm ek-dializáló és m űvese-hálózat m egterem tése is m egkezdődött. A súlyosan fogyatékos gyerm ekek ellátása is fejlesztésre k e rü lt (szűrés, diagnosz tika, prevenció). Ezek egyes elem ei hozzájárultak az utóbbi években a csecsem őhalálozás további csökkentéséhez. A szülészeti esem én yek szám ának alalakulása 1973 után A szülészeti esem ények szám a nagym értékben változott az el m últ 10 évben. Az össz-terhességszám az 1973. évihez (356 ezer) viszonyítva az évek előrehaladásával fokozatosan csökkent, 1983-ban 224 ezer volt. A különbség 132 ezer, a csökkenés m értéke 37% (1- táblázat). E csökkenésben bizonyára a fogam zásgátlók egyre szélesebb körben történő elterjedésének is szerepe van. 1. S zü lészeti esem én yek (1973—1983) Акушерские события (1973— 1983 гг.) O bstetric events (1973—1983)
A népességpolitika kezdeti éveiben a szülések száma á tm ene tileg em elkedett, 1975-ben volt a legm agasabb (195 ezer szülés), m ajd évről évre az „ösztönzők” ellenére fokozatosan csökkent. 1983ban m ár csak 128 ezer szülés történt. A szülésszám -csökkenés az
S Z Ü L É S Z E T I
E L L Á T Á S
219
1975. évi csúcsértékhez v iszo n yítva 35%!. — A 128 ezer évi szü lés önm agában jelentős szám, de figyelem be kell venni, hogy ennek kb. 20% -a pathológiás terhesség (diabetes, toxicosis, R h-incom patibilitás, egyebek), ill. kb. 10% -a (13 ezer) pedig koraszülés, ezek jó7 ism ert következm ényeivel. 1973-ban a terhességm egszakítások szám a m ég 7,6% -kal m eg h aladta a szülések szám át. 1974-ben azonban a terhességm egszakí tások száma közel 68 ezerrel csökkent. 1974-től 1979-ig évről évre további kisfokú csökkenés következett, m ajd az ez utáni években átlagban 78— 80 ezer terhesség k erü lt m egszakításra. A szülésszám hoz viszonyítva a nem kívánt terhességek szám a em elkedett 1979től 1983-ig, 50,0% -ról 61,3% -ra (2. táblázat). 2. A terhességm egszakítás és spontán abortusz gyakorisága % -b a n a szülésszám hoz viszo n yítva Частота прерываний беременности и спонтанных абортов в процентах к количеству родов Incidence of interruptions of pregnancy and spontaneous abortions as per cent of the birth n u m b er
A spontán vetélések szám a 1974-ben több m int 30 ezer volt, am ely 1983-ra 17 ezer alá csökkent. A csökkenés m értéke önm agá ban m integy 45%. A szülésszám hoz viszonyítva azonban csökkenés csak 1979-ig észlelhető, azután lényegében változatlan m aradt. A szülészeti esem ények összetevői közül a m éhen kívü li terhes ség előfordulási gyakorisága az utóbbi 10 évben nem változott, éven ként átlagban 1383 volt. Összesen 15 221 m éhen kívüli terhességet operáltak. 11 év alatt te h á t a szülészet több m in t 3 millió terhest látott el. A szülések szám a közel 1 millió 800 ezer volt. U gyanebben az idő szakban a nem kívánt terhességek (m űvi abortuszok) szám a m eg haladta az 1 m illiót, a spontán abortuszok szám a pedig a 251 ezret. 1973 és 1983 között a terhességek 42% -a abortusszal, 58% -a szü léssel végződött (a pathológiás és a koraszüléseket is beleértve). A népességszám alakulása szem pontjából ez kétségtelenül igen kedvezőtlen arány. A z egészségügy azonban a m aga eszközeivel (felvilágosítás, fogam zásgátlás, CSNT, TEMEB, GYES, intézeti
220
DR.
Z S O L N A I
B É L A
ellátás stb.) a jövőben sem képes változtatni ezen a népesedési szem pontból kedvezőtlen helyzeten. A jelenlegi helyzet m egváltoztatása elsősorban széles értelem ben v e tt társadalom politikai kérdés. A „nem k ív án t” terhességek, ill. terhességm egszakítások szám ának csökkentésében az Egészségügy továbbra is csak a felvilágosítás, a biztonságosabb szakellátás (szülési kedv fokozása), valam int a m eg előzés eszközeivel (pl. a m odern fogam zásgátlás), és következm é nyeinek m érséklésével (a terhességm egszakítás m egfelelő eszközei nek biztosításával: vacuum szívással történő abortusz) n y ú jth a t se gítséget. Az utóbbira annál is inkább szükség van, m ert m int ahogy azt a hazai felm érések is m utatják, előzetes abortusz u tán azok szá m ával egyenes arányban nő a koraszülés potenciális veszélye és kö vetkezésképpen a csecsem őhalálozás m értéke (K linger, 1982). 3. A z élveszü letett m agzatok születési súlya és a csecsemőhalálozás előzetes abortusz után, 1979-ben Вес при рождении плодов, родившихся живыми, и детская смертность после предварительного аборта в 1979 г. B irth w eight of live-born in fa n ts and in fa n t m o rta lity a fter a previous abortion, in 1979
A szülészeti ellátás m utatóinak alakulása hazánkban A szülészeti ellátás (gondozás és gyógyítás) színvonala viszony lag könnyen lem érhető és jól ellenőrizhető, m ivel e tevékenység nek közism erten „érzékeny” m utatói vannak. Ezek a következők: a) az anyai halálozás, b) a koraszülés gyakorisága, c) a perinatális m ortalitás, d) a csecsemőhalálozás. a) A n ya i halálozás 1973— 1983 között A figyelem az utóbbi évtizedben főképpen a m agzati eredm é nyek jav ítására irányult, a szakterület azonban sokat foglalkozott az anyai m ortalitás csökkentésének lehetőségeivel is. A nnál is in kább, m ivel a „M aternal m o rtality rates are im p o rta n t indices of the quality of obstetric care” (K aunitz, 1984).
S Z Ü L É S Z E T I
E L L Á T Á S
221
A népesedéspolitika első évétől kezdve fokozatosan csökkent a szülészeti esem ényekhez (szülés, m űvi vetélés, spontán vetélés, m é hen kívüli terhesség) fűződő anyai m ortalitás vagy legalábbis a csökkenés tendenciája egyértelm űen igazolható. Az Országos Szü lészeti és N őgyógyászati Intézet 1973 u tán i években intézm énye sen foglalkozott az anyai halálesetek adatainak összegyűjtésével, feldolgozásával, a tanulságok levonásával és m indezeket az orszá gos szülész-főorvosai körében m egvitatta. A kórlapok és a bonc jegyzőkönyvek alapján tö rté n t esetelem zések képezték a statiszti kai feldolgozások, és abból levont tanulságok alapjait. A 4. táblázatban évenkénti bontásban láth ató az 1973 óta re gisztrált összes terhességre (m éhen belüli és kívüli) eső halálesetek száma, azok évenkénti változása és százezrelékben fe ltü n te te tt gya korisága. 4. A terhességi esem én y ek ke l kapcsolatos halálesetek szám a 1973— 1983 között Количество смертей, связанных с событиями беременности, в 1973—3983 гг. N u m b er of deaths connected w ith th e events of pregnancy in the 1973— 1983 period
F o rrá so k : 1 D e m o g rá fia i É v k ö n y v . 3 O rszág o s S zü lészeti és N ő g y ó g y ászati In té z e t ad a ta i.
11 év alatt a halálesetek szám a fokozatoosan csökkent; a szü lészeti esem ényekre vonatkoztatva 12—22 százezrelék között vál takozott, átlagban 16,7 százezrelék volt. A több m int 3 m illió szü lészeti esem ényre (szülés, terhesség m egszakítás, vetélés, m éhen kívüli terhesség) eső 16,7 százezrelék anyai halálozási ará n y n e m zetkö zi viszonylatban is kedvező szám érték. M egjegyzendő, hogy az 1981. és 1982. évi, az átlaghoz viszonyított m agasabb arány a spon tán abortuszokhoz fűződő viszonylag nagy szám ú halálesettel m agya rázható (10, ill. 10 eset). A szülésekkel kapcsolatos anyai halálozás 11 év átlagában 23,28 százezrelék volt (5. táblázat), ö rv en d e tese n alacsony — átlag ban 2,1 százezrelék — volt a terhességm egszakítások szám ához
222
DR.
Z S O L N Á T
B É L A
viszonyított anyai halálozás. A spontán vetélésekhez kapcsolódó anyai veszteség 22,2 százezrelék, am i m egközelíti a szülésekhez fű ződő anyai veszteséget és 10-szer m agasabb, m int a terhességm eg szakítások anyai halálozása. A rányaiban kiem elkedően m agas a m éhen kívüli terhesség halálozása: 127,5 százezrelék, am i több m int 5-ször m agasabb a szülés kapcsán előforduló anyai halálozásnál. 5. A különböző szülészeti esem én yekh ez társuló anyai halálozás (n) Материнская смертность, связанная с разными акушерскими событиями (н) M aternal deaths connected w ith d iffe re n t obstetric even ts (n)
Ezek a statisztikai adatok azt m utatják , hogy az anyai veszte ség szem pontjából első helyen a m éhen kívüli terhesség áll, ezt kö veti a szülésekhez, m ajd a spontán vetélésekhez kapcsolódó anyai halálozás. Az utolsó helyet sorrendben a terhességm egszakítások anyai m ortalitása foglalja el. 11 év anyai veszteségének 81%o-a a szülés és gyerm ekágy idő szakára esett, 19% -a pedig egyéb szülészeti esem ény során k ö v e t k e ze tt be (11% а spontán vetélés, közel 4% a m éhen kívüli terh e s ség, ism ét 4% pedig az arteficiális abortusz során). Hasonló m egosz lást ism ertetnek a külföldi szerzők is, am ennyiben az anyai h a lá lozás 2,/3-a a szülés a la tt és a gyerm ekágyban, 1/3-a pedig a te r hesség időszakában történik, beleértve az abortuszhoz fűződő h a láleseteket is (K nörr, 1982). Változás észlelhető a halálokok tek intetében is. A direkt halál okok közül az elvérzés áll első helyen, ezt követi sorrendben a fertőzés-sepsis (6. táblázat), m ajd a terhességi toxicosis. Az elem zésből k itűnik továbbá, hogy a klasszikus halálokok (fertőzés, toxicosis) szám szerűen egyre csökkentek. Bizonyos m ér tékig vonatkozik ez a m egállapítás az elvérzésre is.
S Z Ü L É S Z E T I
E L L Á T Á S
223
6. A n y a i halálokok szülés és gyerm ekágy kapcsán Связанные с родами и послеродовым периодом причины смерти матерей Causes of m aternal death connected w ith childbirth and p u erp eriu m
; D e m o g rá fia i É v k ö n y v .
Lényegesen csökkent a terhességi toxicosis okozta halálozás a korábbi évekhez viszonyítva, am i közvetve a terhesgondozás ja v u lásának jele. 1979 u tán a szülés alatti anyai halálozás fő okait tek in tv e az accidentális vagy m ás néven az in d irek t halálokok k erültek elő térbe, am elyek teljesen, vagy legalábbis nagy részben függetlenek a szülészeti tevékenységtől. Ilyenek pl. az enteritis necrotisans, a vitium cordis, a daganatok, a tüdőem bolia, a sinus sagittalis th ro m bosis, a pancreas necrosis, az aorta anerurism a ru p tu ra , az öngyil kosság és egyebek. Ezen túlm enően az in d irekt haláloki tén yező k előfordulása arányaiban növekedett. Ez utóbbi a fokozott terh e s gondozás (szűrés) és a belgyógyászati, Ш. társkonzilium ok fontos ságára figyelm eztetnek. Az in d irek t haláloki tényezők viszonylagos növekedése összefügghet azzal is, hogy az adott terhes-populáció ban esetleg nagyobb azok száma, akik valam ilyen alapbetegség el lenére terhességet vállalnak. Az anyai m ortalitás csökkentése m a m ég igen nehéz egészségügyi problém a a világ nagyobbik részén. A közölt anyai halálozás számos országban 600— 700 százezrelék, világviszonylatban 1977ben 348 százezrelék volt; vagyis csaknem félm illió anya h alt m eg évente (Rochat, 1981). A fe jle tt országokban azonban az anyai m or talitás az utolsó k ét évtizedben nagym értékben csökkent. A londoni „D epartm ent of H ealth and Social S ecurity” (1975) adatai szerin t az anyai halálozás szülésre és vetélésre vonatkoztatva Svájcban 23,9; Írországban 23,6; Lengyelországban 21,3; Franciaországban 17,2; Csehszlovákiában 16,0 százezrelék. Az észak-európai állam ok ban 7,2 százezrelék (Augensen, 1984). Az U SA -ban a szülésekkel kapcsolatos anyai halálozás 25,7 százezrelékről (1970) 14,3 százezre lékre csökkent 1978-ban (P etitti, 1981). Ezt a csökkenést a m aga sabb életszínvonallal, az aktív antenatális, szociális gondozással, az
224
DR.
Z S O L N A I
B É L A
anaesthesiológiai szolgálat és gyógyszeripar fejlődésével hozzák összefüggésbe. Ki kell em elnünk, hogy az össz-szülészeti esem ényre vonatkoz ta to tt halálozás tek intetében nem zetközi összehasonlítást tenni gya korlatilag lehetetlen. A legtöbb országban ugyanis a spontán és a m űvi abortuszok szám a nem ism ert. A szüléssel kapcsolatos anyai halálozást is csak a 28. terhességi hét u tán i szülésekre szám ítják, az accidentális szövődm ényt vagy indirekt halálokokat nem ve szik figyelem be, ill. az ilyen eseteket kihagyják a statisztikából. Az általu n k évek óta fo ly ta to tt gyakorlat szerint k észített statisztikai összeállítást egyetlen ország sem közölt az irodalom ban. A hazai statisztika m agában foglalja a gesztáció egész időszakában bekövet kezett halálozást a terhesség u tán i 42 napig, függetlenül attól, hogy a történés m ilyen intézetben (szülészet, intenzív osztály, sebészet stb.) é rt végett. b) A koraszülés gyakorisága A koraszülés gyakorisága csaknem 12% volt hazánban a népe sedéspolitika kezdeti éveiben (1974-ben átlagban 11,7%), m ajd kisfo kú , de folyam atos csökkenés következett (7. táblázat), 1983-ban a koraszülés gyakoriság 9,8% -ra csökkent. 7. A koraszülés gyakorisága Частота преждевременных родов Incidence of p rem a tu re births
H azánk koraszülés gyakorisága kb. m ásfélszer nagyobb, m int egyes fe jle tt országoké és jelentősen m agasabb a szocialista orszá gokéhoz viszonyítva (pl. Lengyelországban 7,6%, Csehszlovákiában 6,3%, az N D K -ban 6,6% volt 1978-ban). E nnek oka — a széles körű klinikai, szociológiai és dem ográfiai kutatások ellenére — eddig
S Z Ü L É S Z E T I
E L L Á T Á S
225
lényegében nem k e rü lt feltárásra. [Némi különbség van a fogalm ak (élveszületés, vetélés stb.) definíciójában és gyakorlati értelm ezésé ben is az egyes országok között, de az döntően nem befolyásolja a m utatók tekintetében észlelhető eltéréseket.] c) Perinatális halálozás Jelentős javulást k ö n y v e lh e tü n k el a perinatális halálozásban az utóbbi 10 évben (I. ábra).
1. Perinatális halálozás 1970— 1983 Перинатальная смертность 1970— 1983 гг. Perinatal m orta lity 1970— 1983
1970 és 1974 között a szülés körüli veszteség 34 ezrelék volt. E zután évről évre fokozatos csökkenés tapasztalható; 1983-ban m ár 18,3 ezreléket regisztráltak. Ezen belül a halvaszületés 10,1 ezre lékről 7,1 ezrelékre, a 0— 6 napos halálozás 24,5 ezrelékről 11,2 ezrelékre csökkent (8. táblázat). A csökkenés több tényezővel m a gyarázható. Szerepet játszik abban a szülészeti gondozás és ellátás javulása — pl. a fenyegető koraszülés kiszűrésére és m egelőzésére való törekvés, a progresszív ellátás, a gondosabb szülésészlelés és kím életesebb szülésvezetés — éppen úgy, m int a színvonalasabb neonatológiai ellátás és a P erin atális Intenzív C entrum ok (PIC) m unkája. B ár a perinatális m ortalitás csökkenése önm agában igen jelen tős, nem zetközi összehasonlításban azonban m ég m indig nem kielé gítő m értékű. A 2500 g-nál kisebb súllyal születettek és ezen belül a nagyon kis súlyúak viszonylagos nagy szám a m agyarázhatja való-
DR.
226
Z S O L N A I
B Ê L A
8. P erinatális halálozás (%o) Перинатальная смертность P erinatal m o rta lity (%0)
5 0. napos halálozás.
színűleg azt a jelentős különbséget, am i hazánk és a szocialista o r szágok vagy egyes fejlett országok között fennáll a perinatális m or talitás és a csecsemőhalálozás tekintetében. d) Csecsemőhalálozás A perinatális halálozáshoz hasonlóan a csecsemőhalálozás is jelentős m értékben, több m in t 14 ezrelékkkel csökkent 1973-tól 1983-ig. 1973-ban a csecsemőhalálozás 33,8% o volt, 1983-ban m ár 19% o (П. ábra). Csökkenés jellem zi a csecsem őhalálozás m indhárom összete vőjét: a korai neonatális, a késői neonatális és a postnatális halálo zást egyaránt. — Az egyes országok csecsem őhalálozásának m u ta tóit reálisan nehéz összehasonlítani, m indenekelőtt az eltérő egész ségügyi, gazdasági és szociális körülm ények m iatt, m ég a szocialista országok tekintetében is. A vizsgált szocialista országok közül Len gyelország, R om ánia és Jugoszlávia csecsem őhalálozási m utatói roszszabbak M agyarország m utatóinál (9. táblázat). — Az össz-csecsemőhalálozásában m utatkozó eltérés az egyes szocialista országok között elsősorban az alacsony születési súlyúak szám ával függ össze. Jelentős szerepet tu lajd o n ítan ak hazánkban a 0— 6 napos halá lozás csökkenésében az igen nagy költséggel m űködő P erinatális Intenzív C entrum ok m unkájának, különösen a 0 napos halá lozás csökkentésében. Term észetesen szerepük nem kizárólagos, hi szen a 0. napos halálozás csökkenése m ár a PIC beindulása előtt regisztrálható volt. A 0. napos halálozás 14,3% o-ről 10,l% o-re csök k en t 1973 és 1977 között (lásd 8. táblázat).
S Z Ü L É S Z E T I
E L L Á T Á S
II. Csecsem őhalálozás alakulása (1000 élveszülöttre) 1975— 1983 Динамика детской смертности (на 1000 детей, родившихся живыми) В 1975— 1983 Г Г . D evelopm ent of in fa n t m o rta lity (per 1000 live-born) in 1975— 1983 9. Csecsem őhalálozás (%0) Детская смертность (%0) In fa n t m o rta lity f%0)
Felm érések szerint a PIC -rendszer önm agában kb. 5%o-kel csök k e n te tte a csecsem őhalálozást, ezen belül főképpen a 0— 6 napos halálozást. Az 1977-ben létrehozott 9 P erin atális Intenzív C entrum az első évben 114 ággyal rendelkezett, 1979-től pedig 160 ágyon dolgoznak. 7 év a la tt 26 494 ú jszülöttet (érett- és kora) lá tta k el. K özülük 11 715 eset (44,2%) légzéstherápiában részesült, különböző
228
DR.
Z S O L N A I
B É L A
eredetű légzészavar m iatt (hyalinm em brán betegség, m econium aspiratio, pneum onia, központi idegrendszeri vérzés) (10. táblázat). A több m int 26 ezer újszülött közül 77% m arad t életben. A lélegezte te tt betegek túlélési arán y a pedig közel 60% volt. 10. A Perinatális In ten zív C en tru m o k betegforgalm i adatai Данные об обороте больных Перинатальных интенсивных центров Data on th e turnover of patients of the Perinatal In ten sive Centres
Az 1973. évi előzetes becslések alapján évenként m integy 2500 idiopathiás respiratórikus distress syndrom ában szenvedő ú jszülött re szám ítottak. Érdekes módon, a szám ítottól eltérően, 1974-ben hyalinm em brán betegségben (IRDS) csak kb. 1100 újszülött szenve d e tt és ez a szám az évek folyam án egyre csökkent, 1981-ben kerek szám ban 700 volt. Az IRDS szám szerű csökkenésében m inden bi zonnyal a szülészeti ellátás javulásának, vagyis a szteroid-profilaxis bevezetésének, a gondosabb szülőszobai ellátás során a hypoxia kisebb arán y b an való előfordulásának is szerepe van. A PIC-ok „teljesítm énye” m egalakulásuk első éveitől kezdve egyes súlykategóriákban ném ileg javult. Ezt m u ta tjá k a súlyspeci fikus bontásban n y e rt adatok is (11. táblázat). A táblázat ad atait elem ezve általánosságban levonható az a következtetés, hogy önm agában a respirációs kezeléssel egy m eg határo zo tt súlytartom ányban, egy bizonyos % -é rté k e n tú l az ered m ények m ár nem javíthatók. Bizonyos az is, hogy a neonatális m or talitás csökkenésben számos tényezőknek, pl. m ás neonatológiai el látási form ának is fontos szerepe van. B ü k y 1981 évre vonatkozó felm érése szerint a lélegeztetetteknél a m aradandó szövődm ény-gyakoriság átlagban 12%, éspedig a kö vetkező m egoszlásban: 2% retro len táris fibroplasia, 9% idegrend szeri, m entális sérülés, 1% tüdődysplasia és egyebek. Egyes külföldi intézetek 15— 20% -os szövődm ény-gyakoriságot ism ertetnek [3,9]. A PIC-ok hasznos tevékenysége m ellett az igen kis súlyúak ese tében a korábbiaknál nagyobb szám ban való életbenm aradás foly tán szám olnunk kell a sérü ltek szám ának növekedésével, m égpedig annál nagyobb arányban, m inél kisebb súlyú újszülött-populáció ellátásáról van szó. E nnek reális felm érése és a potenciális veszély csökkentése az illetékesek egyik fontos feladata.
S Z Ü L É S Z E T I
E L L Á T Á S
229
Összefoglalva: ahhoz tehát, hogy a perinatális- és csecsemőhalálozást és a túlélők között az egészségesek a rá n y á t a neonatális ellátás eszközeivel tovább tu d ju k jav ítan i „m inőségben”, vagyis súlyösszetételben, szülési és hypoxiás sérülés tek in te téb e n „jobb” újszülött-populáció biztosítására van szükség (hiszen a koraszülésfrekvencia csak nehezen vagy alig csökkenthető). 11. A P IC -okban 1977— 1983 között k e ze ltek túlélése súlysp ecifiku s bontásban,
%-ban
Переживание лиц, леченных в Перинатальных интенсивных центрах в 1977— 1983 гг., по весу, в процентах S u rv iva l of patients treated at the P erinatal In ten sive Centres in 1977— 1983 by age, in per cent
A szülészeti ellátás m utatóinak alakulása m egyei szinten Az egyes m egyék szülészeti esem ényei és az ezeket jellem ző m utató k változásai igen eltérőek voltak az 1973. évet követően, de m ég az utóbbi 3 évben is (1981— 1983). Ezek elem zése a feladatok m eghatározása szem pontjából fontosnak látszik. A szülésszám m inden m egyében évről évre csökkent, azonban nem azonos m értékben. 9 m egyében a csökkenés m értéke m eghalad ta az országos átlagot (11%), és csaknem az összes dun án tú li m e gyében 11— 15% volt. Az elm últ 3 évben a szülésszám -csökkenés legalacsonyabb volt B ács-K iskun és Békés m egyében (7, ill. 8%) (12. táblázat). A spontán vetélés abszolút szám a is csökkent az elm últ 3 év ben, országosan m integy 6,3% -kal. A változás irán y a hasonlóan m ás p aram éterekhez különbözőképpen alakult az egyes m egyékben.
230
DR.
Z S O L N A I
B É L A
12. A szü letések terü leti m egoszlása6 Территориальное распределение родов R egional d istrib u tio n of childbirths
c A sz ü lést levezető In té z m é n y k ö z ig a z g a tá si h o v a ta rto z á s a sz e rin t.
B udapesten és a m egyék zöm ében a spontán vetélések szám a csök kent, így: Békés, B orsod-A baúj-Zem plén, Csongrád, Fejér, Heves, Kom árom , P est és V eszprém m egyében; növekedett B aranya, H ajdú-B ihar, N ógrád és Tolna m egyében. A többi m egyében gyakorla tilag változatlan m ara d t (13. táblázat).
S Z Ü L É S Z E T I
13.
E L L Á T Á S
231
A spontán vetélés területi m egoszlása7 (n)
Территориальное распределение спонтанных абортов (n) Regional distrib u tio n of spontaneous abortions (n)
~ A sp o n tá n sz e rin t.
v e té lé st lev eze tő eg észség ü g y i in té z m é n y k ö z ig a z g a tá si h o v a ta rto z á s a
A terhességm egszakítások abszolút szám a országosan növeke d ett az utóbbi 3 évben kb. 300-zal. Csökkenést egyetlen m egyében sem regisztráltak, csupán B udapesten volt észlelhető. A m egyék nagy részében a m űvi abortuszok szám a változatlan volt, „ném i” csökkenés 3 m egyében következett be: B orsod-A baúj-Zem plén, Csongrád és P est m egyében. Növekedési tendencia 5 m egyére vo natkozóan m u ta th a tó ki: Bács-K iskun, H ajdú-B ihar, Szabolcs-Szatm ár, Zala és Tolna m egyékben (14. táblázat).
DR.
232 14.
Z S O L N A I
B Ê L A
A m ű v i ve té lése k terü leti megoszlása:8 (n)
Территориальное распределение искусственных абортов (n) R egional d istrib u tio n of induced abortions (n)
8A sz erin t.
b e a v a tk o z á st v é g re h a jtó
eg észség ü g y i in té z m é n y
k ö z ig a z g a tá si
h o v a ta rto z á s a
Változatos képet m u ta t az élveszületések szám ának alakulása is. Az országos átlaghoz viszonyítva (1000 lakosra ju tó élveszületés : 11,9 ezrelék) az élveszületések szám a 1983-ban csupán 4 m egyében volt m agasabb: B orsod-A baúj-Zem plén, H ajdú-B ihar, SzabolcsSzatm ár és V eszprém m egyékben, és feltűnően, több m int 50% -kal volt alacsonyabb P est m egyében (15. táblázat).
S Z Ü L É S Z E T I
15.
E L L Á T Á S
233
A z élveszületések szám a és aránya az eset helye szerint'-1, 1983
Число и у цельный вес живорождений по месту случая в 1983 г. N u m ber and ratio oj live births by th e place of th e case in 1983
A
szülést levezető egészségügyi intézmény közigazgatási hovatartozása szerint.
Az élveszületések száma lakóhely szerint az utóbbi 3 évben m inden m egyében csökkent, és így csökkent az országos átlag is. Legalacsonyabb volt az élveszületések szám aránya B udapesten, vala m int a következő 5 m egyében: B aranya, Békés, Csongrád, Heves, Somogy m egyékben; az országos átlag körül volt Vas, P est és BácsK iskun m egyékben; jelentősen m agasabb volt annál 4 m egyében: B orsod-A baúj-Zem plén, Fejér, H ajdú-B ihar és Szabolcs-Szatm ár m egyében (cigánylakosság?) (16. táblázat).
234
DR.
Z S O L N A I
B É L A
16. 1000 lakosra ju tó élveszü letések aránya Количество живорождений на. 1000 человек L ive birth rate per 1000 population
A szülészeti esem ények helyét és a terhesek lakóhelyét össze hasonlítva lényeges elvándorlás nem állapítható meg a megyékből. Vonzási te rü le te t inkább a főváros és egyes egyetem i városok, így Szeged és D ebrecen jelentenek. 1981-ben a főváros m integy 7000rel, Szeged kb. 400, D ebrecen pedig 300 esettel volt „terhelve” . G yakorlati szem pontból is lényeges adathoz ju th atu n k , ha az élveszülöttek m egoszlását koraszülöttek és é re tt csoportosításban vizsgáljuk. A m egyék jelentős többségében (m integy 11 m egyében) önm agához viszonyítva a koraszülések szám a — függetlenül az országos értéktől — csökkent. 5 m egyében és B udapesten nem volt lényeges változás a koraszülés gyakoriságában, így Bács-K iskun, Heves, Kom árom , Szolnok, Zala m egyében, míg 3 m egyében enyhe növekedés állapítható meg (Békés, Somogy és Vas megye) (17. táb lázat).
S Z Ü L É S Z E T I
E L L Á T Á S
235
17. A koraszülés gyakorisága és területi m egoszlása10 Частота и территориальное распределение преждевременных родов Incidence and regional d istrib u tio n of prem ature births
10 A sz ü lé st lev ezető eg észség ü g y i in té z m é n y k ö z ig a z g a tá si h o v a ta rto z á s a sz erin t.
Az utolsó 3 évben a koraszülés gyakorisága országos viszonylat ban évről évre csokiként (10,2; 9,9; 9,8%). A koraszülési arány m ind a 3 évben m agasabb volt, m int az országos átlag B udapesten és 6 m egyében: B aranya, B orsod-A baúj-Zem plén, Nógrád, Somogy, Szabolcs-Szatm ár és Szolnok m egyében; jelentősen alacsonyabb volt az országos átlagnál Tolna és Vas m egyében. Igaz, ezen utóbbi m e gyék szülésszám a csupán 3000— 3800 volt évente, 200— 300 kora szülöttel. E zernél több koraszülöttet B orsod-A baúj-Z em plén és Szabolcs-Szatm ár megye, 500-nál többet pedig B aranya, Bács-K iskun, H ajdú-B ihar, P est és Szolnok m egye lá to tt el évente. A halvaszületések száma, ill. arán y a országosan 0,1% -kal csök kent. Ezen p a ra m éte r m indhárom évben csak 4 m egyében volt alacsonyabb az országos átlagnál, ezek: Bács-K iskun, Békés, K om á rom és Nógrád m egye. Egyező volt az országos átlaggal Csongrád és F ejér m egyében a halvaszületések száma, valam int B udapesten. M agasabb volt annál B aranya, H ajdú-B ihar és Szabolcs-Szatm ár m egyékben. — Önm agához képest 10 m egyében, és B udapesten csökkent a halvaszületések száma, növekedett B aranya, H ajdúB ihar és Vas m egyében, és változatlan volt 6 m egyében. Ezek ősz-
236
DR.
Z S O L N A I
B É L A
szességéből adódott az országos kép, m iszerint 0,8-ról 0,7% -ra csök kent a halvaszülöttek szám a az utóbbi 3 évben (18. táblázat). 18. A h alvaszületések aránya % -ban az eset helye szerint, 1981— 1983 Удельний вес мертворождений в процентах по месту случая, 1981— 1983 гг. N u m b er and ratio stillborn by th e place of th e case, 1981— 1983
A csecsemőhalálozás m egyei bontásban történő elemzése is érdekes helyzetképet m utat. Az országos átlaghoz (19,0 ezrelék) viszonyítva jelentősen m agasabb volt a csecsem őhalálozás 1983-ban Pest, Nógrád, és Heves m egyékben, viszont jelentősen alacsonyabb volt annál Csongrád és G yőr-Sopron m egyékben (III. ábra). Ha a csecsemőhalálozás alakulását súlyspecifikus bontásban m egyékre vonatkoztatva vizsgáljuk, a következő kép alakul ki. Az 1000 g alattiak esetében az országos átlagnál szem betűnően roszszabb az eredm ény Bács-K iskun, B orsod-A baúj-Zem plén, Heves és Szabolcs-Szatm ár m egyékben. — Az 1000— 1500 g születési sú lyúak csecsem őhalálozása jelentősen m agasabb az országosnál Vas, Veszprém, Tolna, Heves, valam int B aranya m egyében. 1500— 2000 g születési sú ly ú ak ra vonatkoztatva a csecsem őhalálozás jelentősen m agasabb volt m int az országos átlag Vas, Heves, Tolna és Nógrád m egyékben, jóval alacsonyabb viszont Csongrád és K om árom m e gyékben. A 2000— 2500 g közötti születési súlyúak csecsem őhalá lozását elem ezve kitűnik, hogy az országos átlaghoz viszonyítva
SZÜLÉSZETI ELLÁTÁS
III. A csecsem őhalottak aránya az anya lakóhelye szerin t 1983-ban Удельный вес ум ерш их младенцев по местожительству матери в i983 г. R atio of deceased in fa n ts by th e m o th e r’s residence in 1983
238
DR.
Z S O L N A I
B É L A
szem betűnően m agas volt a csecsemőhalálozás K om árom és Heves m egyékben, viszont jelentősen alacsonyabb Csongrád, Bács-K iskun, B aranya, Somogy és Szolnok m egyékben. Ha pedig a csecsem őhalálozás alakulását az össz-koraszülött állom ányra vonatkoztatva elemezzük, azt találjuk, hogy az országos átlagnál jelentősen rosszabb képet m u ta t Heves, Nógrád, Tolna, Veszprém, Vas és Zala m egye csecsemőhalálozása, viszont jobb a helyzet Borsod-A baúj-Zem plén, Csongrád és Szolnok m egyékben. Az érett m agzati veszteség szem pontjából legrosszabb a helyzet kép Pest, Somogy, Szabolcs-Szatm ár és Veszprém m egyékben (19. táblázat). 19. A csecsem őhalálozások alakulása születési sú ly és az anya lakóhelye szerin t (1983) Динамика детских смертей по весу при рождении и по местожительству матери (1983 г.) In fa n ts m ortality Ъу birth w e ig h t and the m o th e r’s residence (1983)
Összefoglalva: a fenti m egyei „h e ly ze tk é p e k ” arra utalnak, hogy differenciáltan kell a m e g y é k „eredm ényeit” értékelni, továbbá, hogy szülészeti m u ta tó in k országos viszonylatban történő javítása érdekében továbbra is differenciált helyzet-elem zésre, és adott eset ben differenciált támogatásra van szükség. De a m egyéknek első sorban m aguknak kell lépéseket tenni eredm ényeik javítása, az országos „átlag” elérése érdekében.
S Z Ü L É S Z E T I
E L L Á T Á S
239
A szakellátás jövőbeni feladatai A jelentős fejlődés és fejlesztés ellenére a szülészeti és neonatológiai ellátás egyes eredm ényei a fejlettebb szocialista országoké hoz viszonyítva nem kielégítőek és a főbb m utatók nem javultak kellő m értékben. Ezt tükrözi a koraszülés-gyakoriság, a perinatális m ortalitás és a késői csecsemőhalálozás összehasonlítása, ül. az euró pai országok sorában elfoglalt helyünk a csecsemőhalálozás tek in te tében. Az eltérések — szociális, társadalm i, gazdasági tényezőkön kívül — feltehetően számos m edicinális tényezővel is összefüggnek. Bizo nyos főbb m edicinális tényezők előtérbe helyezésével azonban az eredm ények nagy valószínűséggel tovább javíthatók. Ezek a követ kezők: 1. A társadalmi tudat form álása Jelentős m értékben előbbre kell ju tn i a felvilágosítás, az á lta lános egészségkultúra, az egészséges életm ódra nevelés (pl. a dohányzás, az alkohol, a m űvi abortusz ártalm ainak m egism ertetése stb.) tekintetében. 2. A széles körű, célzott prevenció: a terhesgondozás színvonalának növelése A m egfelelő családi életre nevelés, a házasság előtti tanácsadás p reventív m u nkája csökkentheti a koraszülések szám át. K örülte kintő felvilágosító m unkával pedig fokozható az első terhesség „vé delm e” . Ha m égis in te rru p tió ra k erül sor, az az 5— 8 terhességi hé ten a legkím életesebb m ódon tö rtén jék ; a m éh n y ak prosztaglandin előtágítása után, vacuum aspiratióval. Ez a gyakorlat m ár m egkez dődött hazánkban és rem élhetőleg egyre általánosabbá válik. A terhesgondozás keretében általánossá kell tenni — az alfafetoprotein szűrésen kívül — több szűrővizsgálatot is, így: — A terhesek szűrését klinikai és laboratórum i m ódszerekkel a szövődm ényes terhesség felism erése érdekében m ár a ter hesség első trim eszterében. — A fenyegető koraszülés vagy annak gy an ú ja esetén a hüvelyváladék bakteriológiai vizsgálatára (tenyésztés) is kerüljön sor, akár több alkalom m al. Ma m ár nagy valószí nűséggel állítható, hogy a nagyobb vetélések és a kora szülések egy részénél oki tényezőként m ycoplasm a, ill. ciam ydia fertőzés áll fenn. — A terhesség 25. hetétől kerüljön rendszeres szűrésre az intrauterin m agzati retardáció (a sym phisis-fundus távolság, a haskörtérfogat-m érés, m indenekelőtt az ultrahangvizsgálat alapján).
240
DR.
Z S O L N A I
B É L A
-— Országosan biztosítani kell a terhesek toxoplasm a szűrését, továbbá m inden terhes legalább 3 alkalom m al történő u ltra hang-vizsgálatát, a szakterület által m eghatározott időpon tokban (a 16—20., a 35— 36. és a 39— 40. héten), a pathológia felism erése és a terhes m egfelelő intézetbe történő irá nyítása érdekében. M indezen szűrővizsgálatok szem élyi és tárgyi feltételeit biztosítani kell. 3. A szakellátás fejlesztése Tovább kell javítani a szakellátás személyi, m ég inkább tárgyi felté te le it; felszerelés, m űszerezettség, a szülészeti osztályok fej lesztése, rekonstrukciója, átszervezése, az anaesthesiológiai szolgá lat megfelelő színvonalának biztosítása, a CSNT-k szakm ai vezetése tekintetében. O lyan ultrahang-készülékre van szükség, am ellyel nem csak a koponya, a placenta tapadási helye és a m agzati szív m űködés m u tath ató ki, hanem am ely alkalm as a terhesség első felében a kóros terhesség, a fejlődési rendellenességek, később a m agzati retardáció, a placenta m orfológiai változásai stb. felism e résére is. A kardiotokográf, az infúziós pum pa, a tokográf, a vérgázanalízis és egyebek m a m ár elengedhetetlen kellékei a terhesség és a szülés alatti m onitorizálásnak. K ülönösen vonatkozik ez a koraszülés m egelőzésének, kiszűrésének és ellátásának kom plex tém ájára. — Gondoskodni kell a terhesség hordási ideje prolongálásának és a m agzati tüdőérés in utero fokozásának m egfelelő lehetőségeiről a koraszülés időszakában. A neonatológiai ellátás hiányosságait is — pl. a reanim áció, az újszülött szállítása, a m onitorizálás tek in tetében — feltétlenül fel kell számolni. — Az eredm ények jav ításá nak egyik további alapfeltétele a régiók, a m egyék m unkájának, helyzetének differenciált elemzése, fejlesztése és tám ogatása. 4. A szülészeti tevékenység és az ered m én yek javításának negyedik fő eszköze a szakm ai szem lélet form álása El kell érni, hogy a szakm ai irányelvek m arad ék talan u l érvé nyesüljenek a gyakorlatban; a terhesgondozást és a terhes ellátá sát azonos orvos végezze és ez a tevékenység az integráció k e re té ben ellenőrizhető és szám onkérhető legyen; továbbá, hogy a szak orvosok jobban segítsék az alapellátást végző orvosok m unkáját. Á ltalánosságban teh á t m egállapítható, hogy a szülészeti és neonatológiai eredm ények, ill. m utatók további javításához ko r szerű szakm ai követelm ényekre, a szükséges szem élyi és tárgyi fel tételek biztosítására és a feladatok teljesítésének, a szakm ai irá n y elvek b etartásán ak szigorú ellenőrzésére van szükség. Feladataink a szülészeti tevékenység m u tató in ak javítása tekintetében és a népesedéspolitikai célkitűzések segítése terén rendkívül sokrétűek.
S Z Ü L É S Z E T I
E L L Á T Á S
241
Ezek egy része szervezéssel, továbbképzéssel, gondosabb m u n k á val m egoldható. Nagy részük azonban gazdasági tényezők függ vénye. Összefoglalás A szülészet és perinatológia tudom ánya, ezzel eg y ü tt az orvosi gyakorlat sokat fejlődött az elm últ 10 évben. Az egészségügyi veze tés és m aga a szakterület is komoly erőfeszítéseket te tt az ellátás jav u lásáért és a m utatók javítása érdekében. A két szakterület (szülészet és neonatológia) az elm últ 11 év a la tt több m int 3 millió terh e st láto tt el. Ebből a szülések szám a közel 1 m illió 800 ezer volt, a nem kívánt terhességek, m űvi v e té lések szám a m eghaladta az 1 milliót, a spontán abortuszok száma pedig a 251 ezret. A terhességek 58% -a szüléssel, 42% -a abortuszszal végződött. Az „ösztönzők” ellenére a szülésszám 35% -kal csök kent. A m űvi abortuszok szám ának csökkenése kb. 50%. A szülé szeti, a neonatológiai és a gyerm ekgyógyászati ellátás színvonala egyértelm űen em elkedett az elm últ 10 évben. Az eredm ények jav ultak: — .1973 óta fokozatosan m érséklődött a koraszülés gyakorisága (11,6%-ról, 9,8% -ra csökkent); — szám ottevően jav u lt a perinatalis m ortalitás: 1973-ban 33,6 ezrelék, 1983-ban 18,3 ezrelék volt. A halvaszületések szá m a 1,9 ezrelékkel, a 0. napos halálozás 9,0 ezrelékkel, a 0— 6 napos halálozás 14,3 ezrelékkel csökkent 10 év alatt; a csecsemőhalálozás csökkenése 13,8 ezrelék volt. Ja v u lt a súlyspecifikus csecsemőhalálozás; — az anyai m ortalitás 22,66 százezrelékről 12,45 százezrelékre csökkent. Nem zetközi összehasonlításban a javulás, az elért eredm ények még nem m inden vonatkozásban kielégítőek. A lapvető felad at a terh es és újszülött populáció „m inőségének” javítása, az újszülöttek egészségének védelm e és a sérülések (szülési és postnatalis) lehető legalacsonyabb szintre történő csökkentése. Ezek eszközei: a társadalm i tu d a t form álása, a széles körű célzott prevenció, m indenekelőtt a terhesgondozás színvonalának növelése, a szakellátás fejlesztése (a szem élyi és tárgyi feltételek és a m ű szerezettség javítása), és a szakm ai szem lélet javítása. I R O D A L O M
1. A u g e n s e n K .—B e rg sjo P .: M a te rn a l m o rta lity in th e N o rd ic c o u n trie s 1970—1979. A cta D bstet. G y n eco l. S can d . 63, 115—121 (1984). 2. B ü k y B .: B eszám o ló a P e r in a ta lis In ten zív C e n tru m o k m u n k á já ró l. G yőr. 1984. 3. K ir k le y W. H .: F e ta l su rv iv a l, w h a t price. A m er. J. O b stet. G ynec. 137, 873 (1980). 4. K lin g e r A .: I n fa n t m o rta lity in e a s te rn E u ro p e. 1950—1980. W orld H e a lth O rg a n isa tio n , S ta tis tic a l P u b lish in g H ouse, B u d a p e st, 1982. 107—109. 5. P e titti D. B .—C efalo R . C — S h a p iro S.—W h a lle y P .: I n -h o s p ita l m a te rn a l m o rta lity in th e U n ited S ta te s : T im e tr e n d s a n d re la tio n to m e th o d of d e liv e ry . O b ste tr. G ynecol. 59, 6—12 (1982). 6. R o ch a t R. W .: M a te rn a l m o rta lity in th e U n ited S ta te s o f A m erica. W orld H ealth Btat. 34, 2 (1981).
242
DR.
Z S O L N A I
B Ê L A
T. S á r k á n y J .: M a g y aro rsz ág c se c se m ő h a lá lo z á sá n a k a la k u lá s a 1960 és 1976 kö zö tt, k ü lö n ös te k in te tte l a 6 n a p o n b e lü li m o rta litá s ra . N ép eg észség ü g y , 61, 21—25 (1980). 8. S ta tisz tik a i a d a to k M a g y aro rsz ág 1981. év i eg észség ü g y i h e ly z e té rő l. N épegészségügy, S3, 193—263 (1982). 9. T eb erg A . J .—W u P. Y .—H o d g m a n J. J .—L in d e r k a m p O.: P é rin a ta le K o m p lik a tio n e n u n d S p atfo lg e n bei F rü h g e b o re n e n m it einem G e b u rtsg e w ic h t u n te r 1500 g. In : H u ch A. u n d H uch R. : K lin isch e s M a n a g e m e n t des „ k le in e n ” F rü h g e b o re n e n (<1500 g). T h ie m e G. S tu ttg a rt, 1982. 16—19. 10. T ó th Á . : T ö re k e d jü n k h a rm ó n iá ra . V alóság, 8 , 69—77 (1983). 11. Z so ln a i B .: Az u tó b b i 10 év sz ü lé sz e ti e llá tá s á n a k é rté k e lé s e (1970—1979). M agy. N ő o rv. L. 44, 177—189 (1981). 12. Z so ln a i B .: S zülészeti a n y a i h a lá le s e te k 1983-ban. N ép eg é szség ü g y 66, 107—113 (1985).
T árgyszavak: Egészségügyi intézm ény Egészségügyi szolgáltatás M orbiditás РАЗВИТИЕ, ДОСТИЖЕНИЯ АКУШЕРСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ И ЕГО БУДУЩИЕ ЗАДАЧИ Резюме Наука акушерства и перинатологии, а также медицинская практика раз вивались много за прошедшие 10 лет. Руководство здравоохранения и сама специальная область прилагали большие усилия в интересах улучшения обс луживания и показателей. Две специальных области (акушерство и неонатология) обслуживали больше 3 миллионов беременных женщин за прошедшие 11 лет. В том числе число родов было почти 1 800 000, число нежеланных беременностей, искусственных абортов превысило 1 миллион, а число спонтанных абортов было выше 251 тыс. 58% беременностей кончились родами, 42% — абор тами. Несмотря на стимулирующие мероприятия число родов снизилось на 35%, а число искусственных абортов — примерно на 50%. Уровень обслужи вания в области акушерства, неонатологии и педиатрии повысился едино гласно за прошлые 10 лет. Достижения улучшались: — с 1973 г. частота преждевременных родов снижалась постеленно (с 11,6% до 9,7%). — Перинатальная смертность улучшилась значительно: в 1973 г. она составила 33,6%о, а в 1983 г. — 18,3%о. Число мертворождений снизилось на 1,9%о, смертность в возрасте О дня — на 9,0%о, смертность в возрасте 0—6 дней — на 14,3%о за 10 лет. — Детская смертность уменьшилась на 13,8%о. Детская смертность по весу улучшилась. — Материнская смертность снизилась с 22,66%о до 12,45%о. В международном сопоставлении улучшение, достижения являются удов летворительными во всех отношениях. Улучшение „качества" популяций беременных женщин и новорожден ных, охрана здоровья новорожденных и снижение повреждений (при родах ни после родов) до возможно самого низкого уровня считаются основными задачами. Их средства: формирование общественного сознания, широкая, направленная профилактика, прежде всего повышение уровня обслужвания беременных женщин, развитие специального обслуживания (улучшение пер сональных и объективных условий, снабженное™ инструментами) и улучше ние профессионального воззрения.
S Z Ü L É S Z E T I
ELL Л TA
243
THE DEVELOPM ENT OF THE OBSTETRICAL SERVICE, ITS ACHIEVEM ENT AND FUTU RE TASK Su m m a ry T he science of obstetrics and perinatology and p ara llelly w ith th em the m edical p ractice developm ent m uch in th e la st 10 years. T he m an ag em en t of public h ealth and also the special field itself m ade g reat efforts to im prove th e provision and th e indicators. T he tw o special fields (obstetrics and neonatology) p rovided fo r m ore th an 3 m illion p reg n a n t fem ales d uring th e la st 11 years. Of this the n u m b er of ch ild b irth s w as nearly 1 800 000, th e nu m b er of n on-desired p reg n a n cies, induced abortions w as m ore th a n 1 m illion and th a t of spontaneous abortions surpassed 251 000. 58 per cent of the pregnancies ended w ith ch ild b irth , 42 p er cent of them w ith abortion. D espite th e „stim u lato rs” th e n u m b e r of ch ild b irth s fell by 35 p er cent. T he n um b er of induced abor tions decreased by about 50 p e r cent. T he level of th e provision in the field of obstetrics, neonatology and paed iatrics increased un anim ously d u rin g th e recen t 10 years. T he results im proved: — since 1973 th e incidence of p rem ature births decreased gradually (from 11.6 p er cent to 9.7 per cent); — Perinatal m orta lity im proved m u ch : in 1973 it w as 33.6 per th o u sand, in 1983 18.3 p er thousand. T he num ber of stillb irth s fell by 1.9 p er thousand, th a t of deaths a t th e age of 0 day by 9.0 p er thousand, th a t of death s a t th e age of 0—6 days by 14.3 p er th ousand d u rin g 10 years; — In fa n t m o rta lity declined by 13.8 p e r thousand. T he w eight-specific in fa n t m o rta lity im proved; — M aternal m orta lity decreased from 22.6 p er h u n d red tho u san d to 12.45 p er hun d red thousand. In the in te rn a tio n a l com prasion the im provem ent, the achievem ents are satisfacto ry in all respects. T he im provem ent of the „q u a lity ” of the p reg n a n t and new born popu lation, th e protection of the h ealth of th e new born and the decrease of the in ju rie s (at ch ild b irth and in th e p ostnatal period) to the low est possible le vel are basic tasks. T heir m eans: the form ation of the social consciousness, th e w ide, directed prevention, firs t of all th e increase of th e level of p re n a tal care, the developm ent of the special provision (im provem ent of th e p e r sonal and objective conditions and of th e supply w ith instrum ents) and the im provem ent of the professional view .
