A plazmaferezis szerepe immunológiai etiológiájú vesebetegségekben Dr. Haris Ágnes, Dr. Polner Kálmán Szent Margit Kórház, Budapest, Nephrológia Osztály Plazmaferezis Részlege
1189 PEX kezelés indikációja (1999-2012.) MM-AVE, hyperviscositás (28)
Guillain-B, myasthenia krízis (32) Egyéb indikációk (6)
HELLP (8)
HUS-TTP (11) FSGS (2) SLE-cerebritis, APLS (6)
RPGN (131)
A rapidan progressiv glomerulonephritisek etiológiai megoszlása Immunkomplex GN (22%)
Anti-GBM betegség (6%)
ANCA asszociált vasculitis (72%)
A plazmaferezis „klasszikus” indikációja, az antiGBM-antitest betegség
A RPGN-es betegek közül 8 anti-GBM betegség 2 nő, 6 ffi, átlagéletkor 45,4 ±14,3 (28-63) év 5 renopulmonalis syndr., 3 esetben anti-GBM betegség A 8 beteg közül 7 szorult dialízisre a dg. felállításakor Terápia: komplex ISU +10 plazmaferezis Betegtúlélés: 100% (gondozási idő 51,6±43; 9-108 hó) Vesetúlélés: 37,5% (1 beteg nem szorult dialízisre, serum kreatinin 177 umol/l, 2 betegnél lehetett a dialízist elhagyni; 1 beteget sikeresen transzplantáltak)
Az ANCA vasculitis diagnosztikája, terápiás protokoll
A 12 éves periódusban 91 beteget diagnosztizáltunk - ANCA vizsgálat + 2000. óta anti-MPO/PR3 meghatározás - vesebiopszia Kombinált immunsuppressiv terápia: - methylprednisolon: lökés 3x500-1000 mg iv. - majd per os 1 mg/tskg 1 hónapig, ezután fokozatosan ↓ - 6 hónap alatt elérve a 4 mg/die fenntartó dózist - iv. bolus cyclophosphamid 8-12 mg/tskg havonta 6x, majd 3 havonta 2x - plazmaferezis 5x - klinikumtól függően azathioprin fenntartó terápia Relapsus esetén újra kombinált ISU a fentiek szerint EDTA kongresszus 2011.
65 évnél idősebb és fiatalabb ANCA vasculitises betegeink
Betegszám Kor (átlag ± SD) (év)
Idősek 40 73 ± 6
Fiatalok 51 52 ± 10
Férfi/nő
14/26
23/28
29 (1-123) 7,1 (1-24)
42 (1-144) 6,5 (1-24)
Megfigyelési idő (hó) Első tünetek → diagnózis (hó)
EDTA kongresszus 2011.
Felvételi laboratóriumi eredmények
Idősek
Fiatalok
613 ± 305
568 ± 329
8,0 ± 0,9
8,5 ± 1,4*
BVAS
22 ± 5
22 ± 6
pANCA/cANCA
28/12
29/22
anti-MPO (IU/ml)
59 ± 35
65 ± 35
anti-PR3 (IU/ml)
80 ± 27
76 ± 31
Se kreat. (µmol/l) Hgb (g%)
(átlag±SD); * p=0.05 EDTA kongresszus 2011.
BVAS és mortalitás
A halálozás relativ kockázata: HR: 1,087 (CI 1,09-1,16) BVAS>21 HR: 2,16 (CI 1,06-4,41) EDTA kongresszus 2012.
Dialízis dependencia az idősekben és a fiatalokban felvételkor és hosszútávon
%
70%
70 60
43%
50
50%
40 30 20 10 0
Idős betegek
26%
Fiatal betegek
1
Felvételkor
2
Hosszú távon
Sekreat-2 a nem-dializáltakban: Idősek:189±65 µmol/l; Fiatalok: 201±113 µmol/l
Tüdővérzés, remmisszió és relapsus ráta az idős és a fiatal betegekben % 80 78% 78% 70 60 50 40 30 33% 20% 37% 20 21% 10 0 Idős betegek Relapsus Fiatal betegek Remisszió Tüdővérzés
EDTA kongresszus 2011.
Az idősek és a fiatalok halálozása
p < 0,007 Életkor
1,0
<= 64 65+ <= 64-censored 0,8
65+-censored
Túlélés
0,6
0,4
0,2
0,0 0
1000
2000
3000
4000
Gondozási idő
5000
6000
Mortalitás % 50
50%
Idősekben 55%
40 39%
39% 32%
30 20
16 (1-97) hónapos megfigyelés
Fiatalokban 35% 18 (1-82) hónapos megfigyelés
14%
10 11%
0
11% 4%
1
Vasculitis aktivitás
2
Infekció 3 4 Cardiovasc. Egyéb
S2
Idős betegek S1 Fiatal betegek EDTA kongresszus 2011.
SLE
SLE-s betegeink közül 22 beteget fereztünk. Az indikáció - 16 eseteben RPGN (a vesebiopsia ezekben az esetben diffúz proliferációt és félholdképződést mutatott) - 1 betegnél súlyos antiphospholipid syndr. - 5 esetben lupus cerebritis: art.centr.ret. elzáródás → amaurosis; ismételt GM rohamok; motoros aphasia, fluctuáló neurológiai góctünetek, hemiparesis, tudatzavar; – minden esetben MRI-vel igazolt agyi vasculitis képe Komplex ISU + 5 plazmaferezis
Rapidan progressiv lupus nephritises eseteink kimenetele
16 beteg, átlagéletkoruk 35,6±12 év, 15 nő, 1 ffi A 16-ból 9 beteg igényelt azonnali dialízist Hárman dialízis dependensek maradtak, egy beteget ITOra helyeztünk IVIG terápiára → exitált 12 beteg remisszióba került, közülük 10 beteget gondozunk 58±34 hónapja Se kreat µmol/l
Se albumin g/l
Hgb g%
Proteinuria mg/die
Felvétel (16)
297±139
26±6
8,4±1,4
5125±4225
ISU mellett (10)
114±39
41±1,5
12,2±1,4
850±1026
Glomerulonephritisek - cryoglobulinaemia
Immunkomplex GN okozta RPGN – membranoproliferativGN -7 beteg, közülük 2-ben cryoglobulinaemia is -3 igényelt dialízist felvételkor, egy betegben ez (átmenetileg) elhagyhatóvá vált A cryoglobulinaemiás vasculitis, thrombocytopenia, vesefunkció romlás a terápiával remisszióba került, majd ismételten relapsus jelentkezett mindkét betegnél, mindketten exitáltak FSGS – (24 és 25 éves ffi) rendkívül súlyos nephrosis (se albumin 11 g/l ill. 23 g/l, proteinuria 10-14 g) terápia rezisztencia, gyors progresszió, végstádiumú veseelégtelenség, sikertelen transzplantáció
HUS-TTP
11 beteg közül 8 HD-re szorult A 6 primer HUS-TTP-s beteg közül 3-ban végstádiumú veseelégtelenség alakult ki, 3 beteg javult, további kezelésre hematológiai szakintézetbe adtunk át 5 betegnek daganatos alapbetegsége volt, csak egyikőjük javult, nála a HD elhagyhatóvá vált – exitáltak
Se kreat µmol/l
Hgb g%
LDH U/l
Thr G/l
70-1752
6,2±0,8
3748±1655
35±29
Szülészeti komplikáció: HELLP szindróma Haemolysis - Elevated Liver-enzymes - Low Platelet count Nyolc beteget láttunk el (33±4 évesek) Felvételi leleteik: Hgb g%
Thr G/l
9,1±1,2
40±13
LDH U/l
GOT U/l
2363±1564 505±395
GPT U/l
eGFR ml/min
309±192
53±20
1-5 alkalommal végeztünk ferezist 1 beteg szorult HD-re, a dialízist el lehetett hagyni Mindenki meggyógyult, a laboratóriumi leletek normalizálódtak
Összefoglalás
A plazmaferezis alkalmazása megváltozott, modern nephrológiai terápiás szemlélet kialakítását teszi lehetővé Elsősorban az ANCA asszociált vasculitis kimenetelének igen jelentős javulását tapasztaljuk - Idősekben a fiatalokéval megegyező remisszió érhető el, a szövődmények gyakorisága hasonló - Alapvető a betegség mielőbbi felismerése és komplex kezelése A plazmaferezis számos más nephrológiai betegségben is hasznos adjuváns kezelési modalitás
