Plazmaferezis kezelésben részesült Szisztémás lupus erithematosus-os betegünk intenzív osztályos szakápolása
Előadó: Rácz István Társszerzők: Fábiánné Gelsi Eleonóra, Bozóki-Beke Krisztina, Kocsis Zsoltné Témavezetők: Szabóné Törő Anna, Dr. Tarr Tünde, Dr. Soltész Pál DEOEC Belgyógyászati Intézet III.sz. Belgyógyászati Klinika Intenzív Terápiás és Aferezis részleg Magyar Aferezis Társaság II. Terápiás Aferezis Konferencia, Szakdolgozói Szekció Budapest, 2013.szeptember 27.
DE OEC III. sz. Belgyógyászati Klinikán 1975 óta kezelünk és gondozunk SLE-s betegeket. Előadásomban egy SLE-ben szenvedő nőbeteg kórtörténetét szeretném ismertetni
SLE (szisztémás lupus erythematosus) Krónikus autoimmun betegség, melynek következtében a megtámadott szervekben gyulladás alakul ki és azok különböző mértékben károsodnak. Főként fiatal, fertilis korú nők betegsége Hullámzó kórlefolyás, aktív és inaktív szakaszok váltják egymást
SLE tünetei Fáradékonyság Gyengeség Láz Nyirokcsomó duzzanat Fogyás Étvágytalanság Rossz általános közérzet
SLE tünetei
SLE tünetei Vese érintettség (lupus nephritis): melyre hypertonia, lábdagadás, szemkörüli oedema, proteinuria jellemző Idegrendszerei érintettség: epilepszia, stroke, pszichiátria tünetek jellemzik Hematológiai eltérések: pancytopenia, TTP, HUS, ITP
SLE-s beteg intenzív osztályos ellátásának leggyakoribb okai
Alapbetegség aktivitása súlyos nephrosis szindróma súlyos tüdő szövődmények (alveolitis, ARDS, pulmonalis embolia) idegrendszeri tünetek TTP/HUS
SLE-s beteg intenzív osztályos ellátásának leggyakoribb okai
Társuló betegségek, infekciók pneumonia sepsis AMI Szívelégtelenség
Esetbemutatás N. P. (28 éves) nőbeteg
Ismert SLE beteg, terhessége közben alapbetegsége aktiválódott, súlyos nephrosis szindróma tünetei alakultak ki, mely következtében a 28. terhességi héten a szülés beindítására került sor. Császármetszést követően pneumonia miatt légzési elégtelenség, veseelégtelenség és septikus állapot miatt Szülészeti Klinikáról került átvételre Klinikánk Intenzív osztályára
1. Légzési szükségletek kielégítése
3 hetes gépi lélegeztetés (SIMV, PS, CPAP majd O2 TH és extubálás), plazmaferezis terápia, immunszuppresszív és immunmoduláns kezeléssel sikerült állapotát javítani Mind a gépi lélegeztetés mind a leszoktatási időszakban nagy figyelmet kellett fordítani a folyamatos szájtoalettre, rendszeres légúti leszívásra és az, extubálás utáni inhalálásra, légzőtornára. Szoros betegmonitorozást követtünk (pl. légzés, arcszín, SPO₂, levegő párásítása). Odafigyeltünk a tüdőápolásra gyógyszeres inhalálásra, mellkasi vibrációt végeztünk. Lehetőség szerint a beteget ültettük.
Plazmaferezis terápia
2. Gyógyszeres terápia biztosítása
Az orvos által elrendelt gyógyszerek megadása és a kábító fájdalomcsillapítók pontos dokumentálása Dormicum+ Fentanyl kombinációval, mellyel a fájdalmát is csillapítani tudtuk. Csak annyira altattuk, hogy ébreszthető legyen és tudjunk vele kommunikálni. Fontos volt a pszichés vezetés
3. Keringési szükségletek biztosítása
Érkezésekor hypotoniás volt, katekolamin támogatást, plasmaexpandert igényelt, és megfelelő folyadék pótlás után RR normalizálódott, majd hypertónia alakult ki. Artériás kanül behelyezés történt a folyamatos RR illetve vérvétel és astrup kontroll miatt. Figyeltük az artériás középnyomást, hogy 60 Hgmm felett legyen mert a vese optimális működéshez ez feltétlenül szükséges volt. Kanül rendszeres kezelése, kötése a sepsis, asepsis szabályainak betartása mellett.
4. Folyadékháztartás rendezése
Gondoskodtunk a megfelelő folyadékpótlásról és infúziós th, illetve K+ pótlásról Nagyvénát kanüláltunk, a CVP mérése miatt, illetve a megfelelő töltöttségi állapot érdekében követtük a folyadék egyensúly monitorozását és óradiurezist végeztünk.
5. Anyagcsere szükségletek biztosítása I.
A beteg táplálását frakcionáltan kezdtük el. Fontos volt a bél motillitás megőrzése, az atonia kialakulásának megelőzése. Táplálást mindig megemelt felsőtesttel végeztük, hogy ne forduljon elő regurgitatio illevte hányás. A beteg jól bírta az enterális táplálást ezért parenterális táplálásra nem szorult.
6. Anyagcsere szükségletek biztosítása II.
Kezdetben székletlazítókra volt szükség az ágyhoz kötöttség miatt. Ezzel el tudtuk kerülni a beöntést, ami a betegnek további megterhelést jelentett volna. Pontos folyadékegyenleg miatt a hólyagkatéterezés elkerülhetetlen volt. A felülfertőződés kivédésére rendszeres napi hólyagöblítést végeztünk és ezzel egyidejűleg a katéter átjárhatóságát is ellenőriztük.
7. Normális testhőmérséklet biztosítása
A lázas állapot illetve a gyulladás miatt nagy gondot kellett fordítani a normális testhőmérséklet eléréséhez, melyet különböző módszerekkel értünk el. Gyógyszeres kezeléssel (kúp, tabletta, injekció) ami orvosi utasításra történt. Hideg vizes borogatást is alkalmaztunk és mentolos alkoholos bedörzsölést. Jégakku alkalmazásakor vigyáztunk, hogy a bőrrel ne érintkezzen.
8. Bőrvédelem, decubitus prevenció
A betegünk érkezéskor testszerte oedemás volt ezért a bőrvédelemre nagy figyelmet kellett fordítani. Antidekubitor matracra fektettük, ránctalan lepedőt, kényelmi eszközöket használtunk. A beteget gyakran forgattuk, ahogy az állapota engedte. Beteg állapotának fokozott javulásával egyidőben mobilizáltuk. Megelőzésképpen bőrvédő krémeket alkalmaztunk (Sudocream, Neogranorman). A gondos ápolást következtében decubitus nem alakult ki. Mint minden relaxált betegnél fontos a szemápolás. Az öntisztítás kiesése miatt lehetett volna kiszáradás, gyulladásos reakció ezért naponta többször tisztítottuk és kezeltük a szemet.
9. Mozgás szükséglet kielégítése
Mivel, a betegünk hosszú ideig inmobilis volt ágyhoz kötött ezért a kontrakturák kivédése miatt megfelelő mozgást biztosítottunk. Passzív helyzetváltoztatást alkalmaztunk. Ültettük Aktív és passzív tornát alkalmaztunk illetve folyamatos gyógytornáztatást végeztünk, gyógytornász segítségével. Fokozatos mobilizálás következtében betegünk rövid időn belül lábra tudott állni.
Összefoglalás
A gondos intenzív osztályos kezelésnek és az előadásomban részletezett szakasszisztensi feladatok végrehajtásának köszönhetően beteg felépült ebből a súlyos állapotból. Fertőzése meggyógyult, lélegeztetőgépről leszoktattuk, a vesefunkció rendeződött és lelkileg egyensúlyba került, majd általános belgyógyászati osztályra helyeztük. Alapbetegsége további kezelést igényel, ezért rendszeres immunológiai kontrollra jár. Gyermeke most 2 éves.
Köszönöm a figyelmet!
