systemische lupus erythematodes (SLE)
Wat is lupus? Lupus Erythematodes (of kortweg lupus) is een auto-immuunziekte, dat wil zeggen een ontregeling van het eigen afweersysteem, waarbij het afweersysteem zich tegen het eigen lichaam keert. Ons afweersysteem beschermt ons tegen lichaamsvreemde indringers zoals bacteriën en virussen. Door een (immunologische) ontregeling kan het voorkomen dat het afweersysteem lichaamseigen bestanddelen niet meer goed van lichaamsvreemde bestanddelen onderscheidt en daardoor afweerreacties, waaronder vorming van afweerstoffen tegen lichaamseigen bestanddelen in gang zet. Zo zijn bij een patiënt met lupus vaak afweerstoffen in het bloed aan te tonen die zijn gericht tegen bestanddelen van de eigen celkernen. Deze antistoffen worden antinucleaire (tegen celkernen gerichte) antistoffen (afgekort ANA) genoemd. Lupus kan zich voordoen als een ziekte die zich beperkt tot de huid zoals chronische discoïde lupus erythematodes (CDLE) en subacute cutane lupus erythematodes (SCLE) of als een aandoening waarbij ook diverse interne organen zijn aangedaan, de systemische lupus erythematodes (SLE). Het ziektebeeld SLE is een complexe aandoening. Lupus van de huid Bij meer dan 75% van de patiënten met SLE komen huidafwijkingen voor. Dit betreft onder andere de varianten CDLE en SCLE, die ook als zelfstandige huidaandoening (dus zonder betrokkenheid van inwendige organen) kunnen voorkomen. CDLE uit zich als rode of paarse, licht jeukende, vaak schilferende plekken die gepaard gaan met littekenvorming . De vaak ronde plekken (discoïde = schotelvormig) kunnen over het hele lichaam voorkomen, maar openbaren zich meestal op zonbeschenen plekken zoals het gelaat, de hoofdhuid en de oren. SCLE uit zich als kleine ronde, schilferende, vaak samenvloeiende rode plekjes of kleine tot grote ringvormige rode plekken, vooral op aan zonlicht blootgestelde huiddelen. Vaak zijn de plekken symmetrisch (links en rechts gelijk) op het lichaam aanwezig. SCLE geneest zonder littekens achter te laten.
Inwendige klachten SLE kent, omdat de ziekte bijna ieder orgaan in het lichaam kan aantasten, heel veel verschillende uitingsvormen. Gewrichtsklachten (vaak vluchtige gewrichtspijnen al dan niet samengaand met gewrichtsontstekingen), huidafwijkingen, spierpijnen en algemene vermoeidheid behoren tot de meest voorkomende klachten. Tot de symptomen die bij SLE kunnen optreden behoren verder onder andere: - koorts - klierzwellingen - haaruitval - bloedarmoede (eventueel veroorzaakt door antistoffen die rode bloedcellen versneld doen afbreken) - laag aantal bloedplaatjes of witte bloedcellen - gewichtsverlies en slechte eetlust - vlindervormige uitslag in het gezicht - zweertjes in de mond-, keel- en neusholte - diverse huidafwijkingen, waaronder CDLE en SCLE - overgevoeligheid van de huid voor zonlicht (UV-straling) - fenomeen van Raynaud (Het onder invloed van koude of emoties optreden van “dode” vingers die van wit tot rood-paars kunnen verkleuren) - nierontsteking (lupus nefritis) - hoge bloeddruk - ontsteking van het longvlies (pleuritis) - ontsteking van het hartvlies (pericarditis) - ontsteking van het buikvlies (peritonitis) - neurologische en psychiatrische klachten (cerebrale lupus) - ontsteking van zenuwen (neuropathie) - vergrote lever of milt - maag- en darmklachten - ontsteking van hartspier of -kleppen - aantasting van de longen
-
bloedvatafsluiting (trombose) secundair Sjögren syndroom (belangrijke klacht: droogte van ogen en/of mond)
Bovenstaande symptomen komen absoluut niet allemaal voor bij iedere patiënt. Meestal blijft het beperkt tot enkele klachten. Diagnose Om tot de diagnose SLE te komen is de combinatie van klachten van de patiënt, de bevindingen bij lichamelijk en gericht laboratorium onderzoek, eventueel aangevuld met röntgenonderzoek en onderzoek van met een biopt verkregen weefel van belang. Er bestaat geen test die op zichzelf zekerheid geeft. Bij lichte en beginnende vormen van een auto-immuunziekte als SLE kan het moeilijk zijn om de diagnose met zekerheid te stellen. Soms moet de diagnose uit het verloop van de ziekte blijken. Bloedonderzoek Wanneer men bij een patiënt aan SLE denkt dan kan het in het bloed vinden van specifieke afweerstoffen steun aan die diagnose geven. Bij meer dan 95% van de patiënten met SLE kan men antistoffen aantonen die reageren met bestanddelen van celkernen (antinucleaire antistoffen, ANA) en dit onderzoek wordt dus aanbevolen als screeningtest bij patiënten met verschijnselen die passen bij de diagnose. Bij het vinden van een positieve ANA-test kan verder onderzocht worden tegen welk bestanddeel van de celkern de antistoffen gericht zijn (bijvoorbeeld tegen dubbelstrengs DNA, antidsDNA antistoffen) Specifieke antistoffen bij systeemlupus: Anti-dsDNA antistoffen Antistoffen tegen dubbelstrengs DNA zijn vrij typisch voor lupus (dat wil zeggen: ze komen maar bij weinig andere ziekten voor). Zij zijn bij circa 50-70% van de patienten met SLE aantoonbaar, vooral bij patienten bij wie de nieren bij de ziekte betrokken zijn (lupus
nefritis). De hoeveelheid in bloed aantoonbare anti-dsDNA antistoffen weerspiegelt vaak de mate van ziekte activiteit. Anti-Sm antistoffen Antistoffen tegen kernbestanddelen die aangeduid worden als het Sm complex zijn slechts bij 10-30% van de SLE-patiënten aantoonbaar, maar zij kunnen grote steun geven bij het stellen van de diagnose omdat ze vrij specifiek zijn voor SLE. Anti-Ro/SSA en anti-La/SSB Antistoffen tegen de cel(kern)bestanddelen die men de naam Ro/SSA en La/SSB heeft gegeven komen bij respectievelijk 30-40% en 1520% van de SLE-patiënten voor. Beide antistoffen houden verband met neonatale lupus en het aangeboren hartblok en zijn er mogelijk rechtstreeks de oorzaak van. Ro/SSA antistoffen komen vaak voor bij patienten met zonlichtgevoelige huidafwijkingen, met name bij SCLE. Antistoffen tegen rode bloedcellen (positieve Coombstest), witte bloedcellen of bloedplaatjes. Antistoffen tegen rode bloedcellen kunnen versterkte afbraak van deze cellen (hemolyse) veroorzaken. Vaak wordt bij SLE een tekort aan witte bloedcellen of thrombocyten ook veroorzaakt door antistoffen die specifiek gericht zijn tegen deze bloedcellen, waardoor hun overleving wordt verkort. Het lupus anticoagulans en anticardiolipine antistoffen Het betreft hier antistoffen die een verhoogde stolbaarheid van het bloed veroorzaken. Zij houden verband met (herhaalde) miskramen en bloedvatverstopping (trombose). Verder is er nog een hele reeks andere autoantistoffen die kunnen voorkomen maar waarvan hun belang nog niet duidelijk is.
ACR-criteria voor het diagnosticeren van lupus Omdat de ziekte in zoveel variaties voor kan komen en op veel andere (vaak reumatische) ziekten kan lijken, heeft de Amerikaanse Vereniging van Reumatologen, de “American College of Rheumatology (ACR)” in 1982 een lijst van criteria vastgesteld om lupus te kunnen vaststellen. De criteria zijn ontwikkeld ten behoeve van het vergelijken van patiëntengroepen bij wetenschappelijke studies, maar deze ACR-criteria worden in de praktijk ook vaak gebruikt voor het stellen van de diagnose. In het kader van wetenschappelijk onderzoek mag er van lupus worden gesproken als vier van de elf criteria gelijktijdig of in het verloop van de ziekte bij de patiënt aanwezig zijn (geweest). ACR-criteria 1. Vlindervormig erytheem; vlindervormige roodheid op neusrug en wangen. De roodheid kan ook aan een kant van het gezicht aanwezig zijn. 2. Discoïde lupus: verheven rode plekken op de huid, vaak schilferig, eventueel gepaard gaande met littekenvorming. Kan overal op het lichaam voorkomen. 3. Overgevoeligheid voor zonlicht. Ongebruikelijke uitslag van de aan zonlicht blootgestelde huid. 4. Zweertjes in de mond- en/of keel- en/of neusholte, meestal niet pijnlijk. 5. Gewrichten: ontsteking in twee of meer gewrichten. 6. Pleuritis of pericarditis: borstvliesontsteking of ontsteking van het hartzakje. 7. Nierafwijkingen: meer dan 0,5 gram eiwit in de urine per dag of celcilinders in de urine. 8. Stoornissen van het zenuwstelsel: toevallen of psychose. 9. Afwijkingen in de bloedaanmaak: bloedarmoede (anemie) ten gevolge van versterkte afbraak van rode bloedcellen, een tekort aan witte bloedlichaampjes (leukopenie), tekort aan bloedplaatjes (trombopenie). 10. De aanwezigheid in het bloed van antistoffen tegen speciale bestanddelen van celkernen zoals dsDNA
11. Antistoffen tegen kernen van cellen (een positieve ANA-test) Zonlicht De zon is voor veel lupuspatiënten een grote vijand die het afweersysteem kan ontregelen. Behalve dat patiënten met SLE abnormale huidreacties kunnen hebben op blootstelling aan zonlicht (fotosensitiviteit) kan ook de ziekte in andere organen opvlammen door blootstelling aan zonlicht. De ziekteverschijnselen openbaren zich soms pas weken nadat men (te) lang in de zon is geweest. Hierdoor legt men niet zo makkelijk het verband tussen de blootstelling aan zonlicht en een plotselinge opvlamming (= actief worden) van de ziekte. Het is voor lupuspatiënten raadzaam om direct zonlicht zoveel mogelijk te vermijden en in de zomermaanden de huid te beschermen met een zonnebrandcrème met hoge factor (sunblock). Lupus en zwangerschap Wanneer een vrouw met SLE een zwangerschap overweegt moeten diverse zaken in ogenschouw worden genomen om het risico op complicaties goed in te schatten. In zijn algemeenheid geldt dat de ziekte vooraf aan zwangerschap tenminste een half jaar rustig moet zijn en dat goed moet worden gekeken welke van de gebruikte medicijnen kunnen worden doorgezet en of aanpassingen in de medicatie nodig zijn. De bloeddruk moet goed (geregeld) zijn. Nierfunctiestoornissen vergroten de kans op complicaties in de zwangerschap. Bij aanwezigheid van anti-Ro/SSA en anti-La/SSB-antistoffen dient men alert te zijn op het ontstaan van neonatale lupus en hartblok. Bij aanwezigheid van het lupus anticoagulans en anticardiolipine antistoffen is er een verhoogde kans op complicaties in de zwangerschap (miskramen, later in de zwangerschap optredende vruchtdood, zwangerschapsvergiftiging en trombose) en kan het aangewezen zijn behandeling met aspirine en/of het stollingswerende medicament heparine in te stellen. De zwangere SLE-patiënt is gebaat bij een goede samenwerking tussen gynaecoloog en internist/reumatoloog (teamwork) om
eventuele complicaties bij moeder en kind vroegtijdig op te sporen en te behandelen. Neonatale lupus en hartblok Het optreden van neonatale lupus houdt sterk verband met de aanwezigheid van anti-SSA en in mindere mate van anti-SSB antistoffen in het moederlijke bloed. Na transport via de moederkoek (placenta) veroorzaken deze antistoffen de afwijkingen bij het kind. De meest voorkomende uiting van neonatale lupus (bij minder dan 5% van de zwangeren met genoemde antistoffen) zijn huidafwijkingen. Deze huidafwijkingen worden binnen enkele weken na de geboorte bij de baby zichtbaar en ze zijn in het algemeen volledig verdwenen op de leeftijd van 6 maanden. De rode huidafwijkingen zijn vaak ringvormig en doen sterk aan SCLE denken. Bij 1-2% van de moeders met anti-SSA/SSB-antistoffen treedt een aangeboren (=congenitaal) hartblok op. Dit is in het algemeen een zich niet meer herstellend probleem, dat het gevolg is van een ontstekingsreactie (in gang gezet door de van de moeder afkomstige antistoffen) die vernielingen aanricht in het systeem dat elektrische prikkels door het hart van het kind moet leiden. Bij deze kinderen daalt de hartslag tot lage waarden. Soms gaat de pompfunctie van het hart daarbij tekort schieten. In ernstige gevallen kan het kind hieraan overlijden. Een kind dat geboren wordt met een hartblok kan met een pacemaker goed geholpen worden. De kinderen die verschijnselen van neonatale lupus hebben, hebben zelf geen lupus. Oorzaak en erfelijkheid De oorzaak van SLE blijft vooralsnog onbekend. De ontstekingen worden uitgelokt door een reactie van abnormale afweerstoffen (autoantistoffen) met normale cellulaire en andere bestanddelen van het lichaam. Zowel genetische als omgevingsfactoren spelen een rol bij het ontstaan van de ziekte.
Verscheidene genetische factoren zijn belangrijk. Het is onwaarschijnlijk dat al deze factoren overgeërfd worden. Daarom is lupus geen erfelijke ziekte, maar heeft men toch een grotere kans op lupus wanneer een eerstegraads verwant(e) de ziekte heeft. Als omgevingsfactor is de negatieve invloed van UV-stralen (zonlicht) goed bekend. Daarnaast blijft men denken aan infecties (met name virussen) die bij een genetisch ‘gevoelig’ individu aanleiding tot SLE zouden kunnen geven. Hormonen spelen ook een rol: in diermodellen bevorderen vrouwelijke hormonen lupus, terwijl mannelijke hormonen tegen lupus beschermen. De ziekte openbaart zich vaak in de puberteit of na een zwangerschap. Hierdoor is ook te verklaren dat ca. 90% van de patiënten vrouwen zijn en 10% mannen. Behandeling en verloop SLE is een chronische ziekte. De ziekte kan niet echt worden genezen. Met leefregels en (tijdelijk) medicijnen zijn veel verschijnselen te onderdrukken. Meestal heeft lupus een op- en neergaand verloop. Opvlammingen worden afgewisseld met rustige periodes. Soms ziet men spontane uitdoving van de ziekte na de menopauze. De levensverwachting is de laatste 40 jaar enorm verbeterd en is nu statistisch praktisch normaal (93% overleving 10 jaar na de diagnose). Dit is op de eerste plaats toe te schrijven aan snelle diagnose, beter gebruik van medicatie en verbeterde mogelijkheden om complicaties van de ziekte (denk aan bloeddrukbehandeling en nierdialyse) en de behandeling (denk aan antibiotica en intensive care mogelijkheden). De zware vormen van lupus die via ernstige activiteit in hersenen of nieren tot de dood leiden zijn uitzonderlijk geworden. Het zijn de complicaties (meestal infecties) of een te laat gestarte behandeling van een opvlamming die fataal kunnen zijn.
Met het beter kunnen behandelen van actieve ziekte en het langer leven van SLE patienten komt steeds meer aandacht voor het duidelijk vaker op relatief jonge leeftijd optreden van hart- en vaatziekten bij patienten met SLE. Het bestrijden van risicofactoren (roken, overgewicht, suikerziekte, hoog cholesterol en te weinig lichaamsbeweging) is van een heel groot belang!
