LUPUS ERITEMATOSUS DEFINISI Lupus eritematosus merupakan penyakit yang menyerang sistem konektif dan vaskular, dan mempunyai dua varian: lupus eritematosus diskoid dan sistemik. L.E.D. (lupus eritematosus diskoid) bersifat kronik dan tidak berbahaya. L.E.D menyebabkan bercak di kulit, yang eritematosa dan atrofik tanpa ulserasi. L.E.S. (lupus eritematosus sistemik) merupakan .penyakit yang biasa-nya akut dan berbahaya, bahkan dapat fatal. Penyakit bersifat multisistemik dan menyerang Jaringan konektif dan vaskular. SINONIM Di perpustakaan Jerman juga disebut lupus eritematodes. ETIOLOGI Lupus eritematosus merupakan penyakit autoimun. Ada banyak anggapan bahwa penyakit disebabkan oleh interaksi antara faktor-faktor genetik dan imunologik. Selain faktor genetik ada faktor infeksi (virus) dan 'faktor' hormonal. Penyakit dapat pula diinduksi oleh obat, misalnya prokainamid, hidantoin, griseofulvin, fenilbutazone, penisilin, streptomisin, tetrasiklin, dan sulfonamida dan disebut Systemic LE.-like syndrome. PATOGENESIS Kedua bentuk lupus eritematosus dimulai dengari mutasi somatik pada sel asal limfositik (lymphocytic stem cell) pada orang yang mempunyai predisposisi. Faktor genetik memang ada Gejala-gejala pada kedua bentuk mernberi sugesti bahwa keduanya merupakan varian penyakit yang sama. Tanda-tanda klinis dan histologis pada beberapa fase penyakitnya ialah sama. Kelainan-kelainan hematologik dan imunologik pada L.E.D. lebih ringan daripada L.E.S Di bawah ini diuraikan perbedaan antara L.E.D. dan L.E.S walaupun keduanya merupabentuk sebuah clinical entity (label 33-1)
Tabel PERBEDAAN ANTARA LED DAN LES LED -
-
(Lupus eritematosus discoid) Insiden pada wanita lebih banyak daripada pria, usia biasanya lebih dari 30 tahun Kira-kira 5% berasosiasi dengan atau menjadi L.E.S Lesi mukosa oral dan lingual jarang Gejala konstitusional jarang Kelainan laboratorik dan imunologik jarang
LES -
(Lupus eritematosus sistemik) Wanita jauh lebih banyak daripada pria, umumnya terbanyak sebelum usia 40 tahun (antara 20-30 tahun)
-
Kira-kira 5% mempunyai lesi-lesi kulit L.E.D
-
Lesi mukosa lebih sering, terutama pada L.E.S
-
Gejala konstitusional sering
-
Kelainan laboratorik dan imunologik sering
L.E.D Kelainan biasanya berlokalisasi simetrik di muka (terutama hidung, pipi), telinga, atau leher. Lesi terdiri atas bercak-bercak (makula merah atag beroak meninggi), berbatas jelas dengan sumbatan keratin pada folikel-folikel rambut (follicular plugs). Bila lesi-lesi di atas hidung dan pipi berkonfluensi, dapat berbentuk seperti kupu-kupu (butterfly erytherria). Penyakit dapat meninggalkan; sikatriks atrofik, kadang-kadang hipertrofik, bahkan distorsi telinga atau hidung. Hidung dapat berbentuk seperti paruh kakatua. Bagian badan yang tidak tertutup pakaian, yang terkena sinar matahari lebih cepat beresidif daripada bagian-bagian lain. Lesi-Jesi dapat terjadi di mukosa, yakni di mukosa oral dan vulva, atau di konjungtiva. klihis hampak desk Mamasi, kadang-kadarig ulserasi San Sikatrisasi. Varian klinis L.E.D. ialah : 1. Lupus eritematosus tumidus Bercak-bercak eritematosa coklat yang meninggi terlihat di muka, lutut, dan tumit. Gambaran klinis dapat menyerupai erisipelas atau selulitis 2. Lupus eritematosus profunda Nodus-nodus terletak dalam, tampak pada dahi, leher, bokong, dan lengan atas kulit
3. Lupus hipotrofikus Penyakit sering terlihat di bibir bawah dari mulut, terdiri atas plak yang berindurasi dengan sentrum yang atrofik. 4. Lupus pemio (Chilblain lupus, hutcchinson) Penyakit terdiri atas bercak-bercak eritematosa yang berinfitrasi di daerah-daerah yang tidak tertutup pakaian, memburuk pada hawa dingin. PEMBANTU DIAGNOSIS Kelainan laboratorik dan imunologik jarang terdapat, misalnya leukopenia, laju endap darah meninggi, serum globulin naik, reaksi Wassermann positif, atau percobaan Coombs positif. Pada kurang lebih sepertiga penderita terdapat ANA (antibodi antinuklear), yakni yang mempunyai pola homogen dan berbintik-bintik DIAGNOSIS Diagnosishya harus dibedakan dengan dermatitis sebdroika, psoriasis dan tinea fasialis. Lesi di kepala yang berbentuk alopesia sikatrisial harus dibedakan dengan liken planopilaris dan tinea kapitis. PENGOBATAN Penderita harus menghindarkan trauma fisik, sinar matahari, lingkungan yang sangat dingin, dan stres emosional. Sistemik diberikan obat antimalaria, misalnya klorokuin. Dosis inisial ialah 1 -2 tablet (@ 100 mg) sehari selama 3-6 minggu, kemudian 0,5-1 tablet selama waktu yang sama. Obat hanya dapat diberi maksimal selama 3 bulan agar tidak timbul kerusakan mata. Kerusakan kornea berupa halo di sekitar sinar atau visus kabur yang masih reversibel. Kerusakan retina yang ireversibel, ialah perubahan penglihatan warna, visus serta ada gangguan pada pigmentasi retina. Efek samping lain ialah nausea, nyeri kepala, pigmentasi pada palatum, kuku, dan kulit tungkai bawah serta rambut kepala menjadi putih. Selain itu terdapat neuropati dan atrofi neuromuskular.
Kortikosteroid sistemik hanya diberikan pada L.E.D. dengan lesi- lesi yang diseminata. Dosis kecil diberikan secara intermiten, yakni tiap dua hari sekali, misalnya predhison 30 mg. L.E.S. Variasi luas pada gambaran klinis dan terserangnya berbagai alat merupakan tanda-tanda yang khas. Spektrum Minis bervariasi dari penyakit yang akut, fulminan dan sangat berat sampai penyakit yang kronis, ringan atau seperti api dalam sekam. Kriteria diagnosis ialah yang diuraikan oleh A.R.A. (the American Rheumatism Association) yang telah direvisi pada tahun 1982. Diagnosis LE.S. dibuat, jika paling sedikit terdapat 4 di antara 11 manifestasi berikut ini : eritema fasial (butterfly rash); lesi diskoid, sikatrik hipotrofik; fotosensitivitas; ulserasi di mulut dan rinofaring; artritis (non erosif, mengenai 2 atau lebih sendi perifer); serositis (pleuritis, perikarditis); kelainan ginjal (proteinuria > 0,5 g/sehari, cellular casts); kelainan neurologik (kelelahan, psikosis); kelainan darah, yakni anemia hemolitik, leukopenia ( < 4000/nl), limfopenia, atau trombositopenia ( < 100.000/nl); dan gangguan imunologik {(sel L.E., anti DNA, anti - Sm (antibodi terhadap antigen anti otot polos) atau posittf semu tes serologik untuk sifilis)}, antibodi antinuklear. Manifestasi klinis dapat dibagi dalam : 1. gejala konstitusional 2. kelainan di kulit dan mukosa 3. kelainan di alat dalam 4. kelainan di sendi, tulang otot, kelenjar getah bening, dan sistem saraf. 1. Gejala konstitusional Perasaan lelah, penurunan berat badan dan kadang-kadang demam tanpa menggigil merupakan gejala yang timbul selama berbulan-bulan sebelum ada gejala lain.
2. Kelainan di kulit dan mukosa a. Kulit
Lesi yang tersering ialah: (a) lesi seperti kupu-kupu di area malar dan nasal dengan sedikit edema eritema, sisik, telangiektasis, dan atrofi, (b) erupsi makulo-papular, polimorfi, dan eritematosa bulosa di pipi, (c) foto sensitivitas di daerah yang tidak tertutup pakaian, (d) lesi papular dan urtikatial kecoklat-coklatan, (e) kadang-kadang terdapat lesi L.E.D. atau nodusnodus subkutan yang menetap, (f) vaskulitis sangat menonjol (g) alopesia dan pe-nipisan rambut, (h) sikatrisasi dengan atrofi progresif dan hiperpigmentasi, dan (i) ulkus tungkai. b. Mukosa Pada mukosa mulut, mata, dan vagina, timbul stomatitis, keratokon-jurvgtivitis, dan koipitis dengan petekie, erosi, bahkan utserasi. 3. Kelainan di alat dalam Yang tersering ialah lupus nefritis. Tanpa nefritis atau nefrosis pun seringkali ada proteinuri. Selain itu timbul pleuritis, perikarditis dan terdapat efusi pada peritoneum. Kolitis ulserativa serta hepato splenomegak ditemukan pula. Kehamilan Kehamilan hampaknya tidak berpe-ngaruh buruk pada ibu dan janin, tetapi pada waktu pasca partus penyakit dapat timbul kembali. Jumlah abortus spontan dan anak lahir mati pada wanita penderita L.E.S. memang lebih tinggi daripada wanita sehat, tetapi abortus terapetik tidak merupakan indikasi. 4. Kelainan di sendi, tulang, otot, kelenjar getah bening dan sistem saraf Artritis, biasanya tanpa deformitas, bersifat episodik dan migratorik, nekrosis kepala femur dari atrofi muskiilo-skeletal dengan rhialgia telah dilaporkan. Limfa-denitis dapat bersifat regional atau generalisata. reuritis perifer, ensefalitis, konvulsi, dan psikosis dapat terjadi. PEMBANTU DIAGNOSIS Pemeriksaan laboratorlum Kelainan
laboratorium
ialah
anemia hemolitik
dan
anemia
normositer,
leucopenia
trombositopenia, peninggian laju endap darah, hiperglobulinemia dan, bila terdapat sindrom nefroiik, albumin akan rendah. Krioglobulin, Keiainan faal hepar dan penurunan komplemen serum biasanya ada pula. Proteinuria, biasanya bersifat gross proteinuria, merupa-Kan gejala penting.
Faktor rematoid positif pada kira-kira 33% kasus. Tes serologik untuk sifilis positif hanya pada sekitar 10%. Fenomena sel S.E. dan tes sel L.E. Sel LE. terdiri atas granulosit neutrofilik yarig mengandung bahan nuklear basofilik yang telah difagositosis, segmen nukleamya berpindah ke perifer. Fenomena ini disebab-kan oleh faktor antinuklear (faktor L.E. dan yang lain) yang menyerang bahan nuklear di dalam sel yang rusak. Bahan nuklear yang berubah dikelilingi neutrofil (bentuk rosette) yang memfagositosis bahan tersebut. Tes sel LE. kini tidak penting karena pemeriksaan antibodi antinuklear lebih sensitif. Antibodi antinuklear (ANA) Pada pemeriksaan imunofluoresens tak langsung dapat ditunjukkan (ANA) pada 90% kasus. Terdapat 4 pola ANA ialah membranosa (anular, periferal), homogen, berbintik, dan nuklear. Yang dianggap spesifik untuk LE.S. ialah pola membranosa, terutama jika titemya tinggi. Pola berbintik juga umum terdapat pada L.E.S. Pola homogen kurang spesifik. Lupus band test Pada pemeriksaan imunofluoresens langsung dapat dilihat pita terdiri atas deposit granular imunoglobulin G, M atau A dan komplemen Ca pada taut epidermal-dermal yang disebut lupus band. Caranya disebut lupus band test, spesimen diambil dari kulit yang normal. Tes tersebut positif pada 90 -100% kasus L.E.S. dan 90- 95% kasus LE.D. Anti-ds-RNA Anti-autoantibodi yang lain selain ANA ialah anti-ds-DNA, yang spesifik untuk S.L.E., tetapi hanya ditemukan pada 40 - 50% penderita. Antibodi ini mempunyai hubungan dengan glomerulonefritis. Adanya antibodi tersebut dan kadar komplemen yang rendah dapat meramalkan akan terjadinya hematuria dan atau proteinuria. Anti-Sm
Selain anti-ds-RNA masih ada antibodi yang lain yang spesifik ialah anti-Sm, tetapi hanya terjadi pada sekitar 20 - 30% penderita dan tidak ditemukan pada penyakit lain. DIAGNOSIS Diagnosis dapat dibuat, bila kriteria dari A.R.A. dipenuhi. Harus diingat, bahwa pengumpulan berbagai gejala di semua alat dan kelainan laboratorik serta imunologik harus diadakan untuk memastikan L.E.S. DIAGNOSIS BANDING Dengan adanya gejala di berbagai organ, maka penyakit-penyakit yang harus didiagnosis banding banyak sekali. Beberapa penyakit yang berasosiasi dengan L.E.S. mempunyai gejalagejala yang dapat menyerupai L.E.S., yakni artritis reumatika, sklerosis sistemik, dermatomiositis, dan purpura trombositopenik. PENGOBATAN Penderita harus dirawat. Kortikosteroid sistemik merupakan indikasi, bila penderita sakit kritis, misalnya terdapat krisis lupus nefritis, pleuritis, perikarditis, atau mengalami banyak hemoragi. Dosis kortikosteroid lebih banyak bergantung pada gejala klinis daripada hasil laboratorium, dapat diberikan prednison 1 mg/kg berat badan atau 60-80 mg sehari. Kemudian diturunkan 5 mg/minggu dan dicari dosis pemeliharaan yang diberikan selang sehari. Obat-obat antibiotik, antiviral dan anti-fungal harus diberikan, bila terdapat komplikasi, misalnya infeksi sekunder, pneumonia bakterial atau infeksi virus, dan mikosis sistemik. Pada penderita L.E.S. dengan anemia hemolitik atau lupus nefropatia acapkali dosis tinggi kortikosteroid tidak efektif, maka harus diberi terapi sitostatik, misalnya azatioprin 50 -150 mg per hari, dengan dosis maksimal 200 mg per hari. Dapat pula diberikan siklofosfamid dengan dosis sama.
