Vasculitisek Dr. Zeher Margit
Vasculitisek Etiológiai tényezők • valamilyen antigen • külső ágens (gyógyszer, infekció) • megváltozott immunreaktivitás • genetikai tényezők Pathomechanismus 1. Immunkomplex depositio 2. ANCA mechanismus 3. T sejt mechanismus-késői típusú hypersensitiv immunreakció Osztályozás • Primer és szekunder
Szisztémás vasculitisek mechanizmusai 1.
Immunkomplex Immunkomplex vasculitisek (DNA-anti-DNA, HbsAg-At) Komplement Klasszikus PAN PMN SLE
2.
Autoantitestek ANCA AECA
Pauci-immun vasculitisek Wegener-gr. mikroszkópikus PAN
3.
T-sejtes mechanizmus CD4+ T sejtek
Granulomatosisos óriássejtes vasculitisek (Takayasu arteritis, art. temporalis)
Szisztémás primer vasculitisek (indirekt tünetek és jelek)
Klinikai tünetek 1. Általános tünetek (láz, gyengeség, izzadás, testsúlycsökkenés) 2. Reumatikus panaszok (polymyalgia, arthralgia)
Laboratóriumi eltérések 1. Akut fázis fehérjék emelkednek (CRP; vérsüllyedés; IL-1; TNF-a) 2. Leukocytosis Thrombocytosis
Laboratóriumi paraméterek vasculitisekben Diagnózis asszociált: Eosinophilia > 10% Hepatitis Bs-antigén ANCA (Pr3- ANCA) Kryoglobulinaemia pANCA (MPO-ANCA) Endothelsejt ellenes antitest
Churg.-Strauss-szindróma Klasszikus PAN M. Wegener Leukocytoklasztikus vasculitisek Mikroszkópikus PAN M. Kawasaki
Aktivitást jelzők: Komplement szint ANCA titer Faktor VIII Fvs-Thr. Akut fázis fehérjék
Immunkomplex vasculitisek Pauci-immun vasculitisek Valamennyi vasculitis Valamennyi vasculitis (SLE kivétel) Valamennyi vasculitis
Primer formák • •
• • • •
Óriás sejtes vasculitis (polymyalgia rheumatica, arteritis temporalis) Takayasu arteritis Wegener granulomatosis Churg-Strauss vasculitis Polyarteritis nodosa Schönlein Henoch purpura
Secunder formák • • • • •
Poliszisztémás autoimmun betegségekhez társult vasculitisek Fertőző betegségekhez társult: hepatitis B, bakteriális fertõzések, vírusinfekciók Hypersensitiv vasculitisek: szérum betegség, gyógyszer túlérzékenység Cryoglobulinaemiás vasculitis (II. típ.) Egyéb formák (pl. Sweet sy)
Szisztémás primer vasculitisek Granuloma képződés van nincs Nagy erek Óriássejtes vasculitiseka Arteritis temporális Mo. Takayasu Közepes Churg-Strauss-szindrómab.c Klasszikus panarteritis nagyságú erek nodosab.c Értípus
Kis erek
Wegener granulomatosisc
Wegener-Granulomatos is c
a: b: c:
Szeromarker negatív Komplement + Immunkomplex ANCA - asszociáló
Mikroszkópikus panarteritisc
Fauci (1978) osztályozás I. Szisztémás necrotizáló vasculitisek • PAN • Allergiás granulomatosis (Churg-Strauss) • Wegener granulomatosis • Lymphomatoid granulomatosis • Átmeneti (overlap) formák II. Hypersensitiv vasculitisek • Szérum betegség • Schönlein-Henoch purpura • Kötõszöveti betegségekhez társult vasculitisek • Malignus betegségekhez társult vasculitisek
III. Wegener granulomatosis IV. Lymphomatoid granulomatosis V. Óriássejtes vasculitisek • Takayasu arteritis • Arteritis temporalis VI. Egyéb vasculitisek • Kawasaki betegség • Bürger kór
Chapel Hill-i klasszifikáció I. Nagyereket érintő vasculitis • Takayasu arteritis • Óriássejtes vasculitis II. Középnagy ereket érintő vasculitisek • PAN • Kawasaki sy. III. Kiserek vasculitise • Churg-Strauss sy. • Mikroszkopikus polyangitis (mikroszkopikus polyarteritis) • Schönlein -Henoch purpura • Essentialis cryoglobulinemiás vasculitis • Bőr leukocytoclasticus vasculitise
Anti-neutrophil cytoplasmaticus antitest és a vasculitis (Kallenberg 1994) gyulladás (Staph. aureus, egyéb)
TNFa IL-1 LPS
priming
CD11a, CD11b HLE
FcgR
ROS Pr3
HLE
MPO Pr3 IgG-ANCA
Pr3 Compl. ANCA
T
a1AT Pr3
ROS, Pr3, HLE
ROS
Pr3
Pr3 HLE ICAM-1 MPO E-selectin VCAM-1 Vasculitis / glomerulonephritis
Necrotizáló gyulladás
Granuloma képződés
A vasculitis kialakulásának sejt-közvetített immunmechanizmusa (Fauci 1978) Szenzitizált limfocita MIF Antigén
Monociták- makrofágok akkumulációja
Aktivált makrofág
Lysosomalis enzimek felszabadulása
Immunkomplex
Immunkomplexek fagocitózisa és lysosomalis enzimek PMN közvetített felszabadulása Epithel sejt transzformáció
ÉRFAL KÁROSODÁS
ÉRFALKÁROSODÁS
Granuloma képződés
Polyarteritis nodosa (PAN) I. Necrotisalo vasculitis, a középnagy erek bifurcatioját érinti segmentalis elrendezõdésben Hepatitis B antigén asszociáció
Klinikai tünetek • láz, fogyás, polyarthralgia, myalgia, neuritis, veseérintettség • gastrointestinalis tünetek • coronaritis • bőrtünetek • tüdőelváltozások
Polyarteritis nodosa (PAN) II. Laboratóriumi jellegzetességek • gyorsult We • leukocytosis • haematuria, proteinuria, veseelégtelenség • p-ANCA, c-ANCA pozitivitás Kezelés • Corticosteroidok • Cyclophosphamid
Polyarteritis nodosa
17 éves nőbetegen a polyarteritis nodosa necroticus elváltozásokat okozott
Cutan polyarteritis. Tapintható csomók és livedo reicularis.
Cutan polyarteritis. Bőr punch biopsia. A mély reticularis dermisben lévő középnagy arteria gyulladása.
Takayasu arteritis •
• •
A nagy arteriák, leggyakrabban az aortaiv és ágainak arteritise, occlusioja jellemző. A gyulladás granulomatosus, többmagvú óriássejt képződéssel. Felsővégtag claudicatio, pulzus nélküli betegség.
Takayasa arteritis (aorta metszet)
Takayasa arteritis (aorta metszet)
Wegener granulomatosis -Felső és alsó légutak necrotizáló granulómás gyulladása (rhinitis, sinusitis, pharingitis, pneumonitis) és glomerulonephritis jellemzi -c-ANCA pozitivitás Kezelés • Cyclophosphamid (1-2 mg/taskg) • Corticosteroid • Methotrexate • Trimetoprim/sulfometoxasol • Cyclosporin A
Wegener granulomatosis
Wegener granumolatosis
Wegener granulomatosis
Digitalis necrosisok Wegener granulomatosisban
Churg-Strauss sy. • • •
Kisereket érintõ szisztémás vasculitis Allergiás előzmények Eosinophilia
Tünetei • Pneumonitis, arthritis, neuritis, glomerulitis, purpurák • pANCA pozitivitás
Churg-Strauss syndroma
Churg-Strauss syndroma. Necrotisalo vasculitis a tüdő kisartériájában, jelentős fokú szöveti eosinophylia.
Churg-Strauss syndroma. Necrotisalo vasculitis extrapulmonaris artériában.
Bechet syndroma. Szájnyálkahártya fekély.
Bechet syndroma. Genitalis fekély.
Bechet syndroma. Erythema nodosum szerű bőrtünet.
Bechet syndroma. Pusulofollikularis elváltozások pozitív pathergiás reakció.
Bechet syndroma. Hypopyon uveitis.
Bechet syndroma. Postthromboticus elváltozások.
Schönlein-Henoch purpura Kiserek leukocytoclasticus gyulladása • Tapintható purpura • Hasi panaszok • Arthralgia • Glomerulonephritis (IgA immunkomplex depositio)
Henoch-Schönlein purpura
Henoch-Schönlein purpura
Henoch-Schönlein purpura. A bőrbiopsziában a kis arteriolák közül leukocyta gyülem.
Henoch-Schönlein purpura. Fibrin thrombosis és fibrinoid necrosis az érfalban.
Henoch-Schönlein purpura. Vesebiopsziás minta.
Henoch-Schönlein purpura. Vesebiopsziás minta.
Henoch-Schönlein purpura. Granularis mesangialis IgA depositumok.
Kawasaki betegség Csecsemők és kisgyermekek hirtelen kezdődő lázas betegsége, bőr, nyálkahártya tünetekkel, nyirokcsomó duzzanattal, szívinfarctussal Legsúlyosabb komplikáció: coronaria aneurysma Kezelés: IVIG, Salicylat
Kawasaki betegség. 10 hónapos fiú csecsemő arteria coronariájának panarteritise.
Kawasaki betegség. Panarteritis thrombussal.
Kawasaki betegség. 9 hónapos lány csecsemő jobb coronariája hatalmas aneurysmával és thrombussal.
Kawasaki betegség. A coronaria artéria dilatációja, részleges necrosisa, intima proliferáció és thrombus.
Cutan leukocitoklasztikus vasculitis
Kryoglobulinaemia
SLE-s beteg tenyér és ujjbegy vasculitise
Perivascularis mononuclearis sejtes infiltráció kis arteriolában
Aktív vasculitis nagyobb arteriolában
Aktív vasculitis az izom perimysialis arteriolájában
Inaktív vasculitis
Axonalis degeneráció idegrostban
Axonalis degeneráció idegrostban
Leukocytoclasticus angiitis (korai bőrtünetek)
Leukocytoclasticus angiitis (24-48 órás bőrelváltozások)
Leukocytoclasticus angiitis
Leukocytoclasticus angiitis
Leukocytoclasticus angiitis
Leukocytoclasticus angiitis
Leukocytoclasticus angiitis
Stádium és aktivitás adaptált kezelés ANCA asszociált vasculitisekben
Klinikai kép
gyógyszer
dózis
Trimetoprim/ sulfometoxasol Methotrexate Fauci-séma NIH standard intenzifikáló
Initialis fázis
T/S
2x960mg/die p.o.
moderate
Mtx
0.3mg/kg/hét iv
Aktív Progresszív, fulmináns
Cyc Cyc
2mg/kg/die po 3-4mg/kg/die po
Austin séma Plasmaferesis
mérsékelt Fulmináns (rapid progresszív GN)
Cyc
15-20mg/kg iv 40-60ml/kg (4-7)
Indukciós kezelés
Stádium és aktivitás adaptált kezelés ANCA asszociált vasculitisekben Remisszió fenntartása Trimetoprim/ Sulfometoxasol Methotrexate Azathioprine CyclosporinA
Klinikai kép
Gyógyszer
Dózis
Kompl./részleges remisszió Részleges remisszió Szervátültetés után refrakter
T/S
2x960mg/die p.o.
Mtx AZA CsA
0.3mg/kg/hét iv 2-3mg/kg/d po 3-5mg/kg/d po
Iv.IG
400mg/kg iv 5nap Iv.5-6x 5mg 5mg/kg iv 10 nap
Refrakter állapot Iv immunglob. Monoclonalis Ab Refrakter Antithymocyta refrakter globulin
Anti-CD4 ATG
