Újszülöttek veleszületett bakteriális fertőzéseinek megelőzése. A szülész lehetőségei.
Dr. med. habil. Sziller István Szent Imre Kórház, Budapest
Nagy szülészeti kórképek
• • • •
Koraszülés (8%) Hypertonia/preeclampsia/HELLP szindróma (0,5 – 3,5%) Intrauterin retardatio (10%) Gestatios diabetes (10-15%)
Fertőzések • Connatalis újszülött fertőzések
• Az ötödik nagy szülészeti kórkép • Mortalitás • Morbiditás – Azonnali – Későbbi » PVL - OR:3,0 (2,2-4,0) » CP – OR: 4,1 (1,6-10,1)
Újszülött fertőzések ? • Connatalis újszülött fertőzések
• Mortalitás • Morbiditás – Azonnali – Későbbi
Újszülött fertőzések ? • Connatalis újszülött fertőzések
• Mortalitás • Morbiditás – Azonnali – Későbbi
Újszülött fertőzések ? • Connatalis újszülött fertőzések
• Mortalitás • Morbiditás – Azonnali – Későbbi
Újszülött fertőzések ? • Connatalis újszülött fertőzések
Méhűri fertőzés terhességben (IAI) • A magzatvíz, a magzatburkok, a lepény és a decidua fertőzése
• Klinikai felosztása • Klinikai tünetekkel járó • Szubklinikus • Szövettani
IAI IAI és IEBR
27. Hét előtt
27-36. hét között
37-41. hét között
41%
15%
2%
A méhüregi fertőzés (IAI) gyakorisága szoros összefüggést mutat a terhesség korával. Minél fiatalabb terhességről van szó, annál magasabb a gyakorisága.
IAI klinikai jelentősége
1. Az újszülöttkori fertőzés legalább 40%-ért felelős 2. Méhen belül SIRS kialakulásához, következményesen a k.i.r. fehérállomány sérüléséhez vezethet 3. Súlyos központi idegrendszeri károsodás (cerebral palsy) oka lehet 4. A súlyos k. i. r. károsodások 70%-ért felelős
IAI következményei Paraméter
Érett AFIS
Érett Nem AFIS
Koraszülött AFIS
Koraszülött Nem AFIS
Perinatalis halál
2%
0
25%
6%
Sepsis
8%
0
28%
6%
Pneumonia
4%
0
20%
3%
IVH: III-IV. gr.
0
0
24%
8%
Apgar-5< 7
3%
2%
49%
16%
RDS
20%
2%
62%
35%
Átlagos hordási idő 40,2 hét
Átlagos hordási idő 30,1 hét
IAI kialakulása
• Ascensio • Haematogen
IAI kialakulása Az ascensio stadiumai • • • •
Vaginitis/cervicitis Chrorioamnionitis Magzatvíz fertőzés A magzat fertőzése, SIRS
Chorioamnionitis (IAI) - bakteriológia Baktérium
Esetszám
Percent
GBS
59
14,6
E. coli
33
8,2
Enterococcusok
22
5,4
G. vaginalis
99
24,5
Peptostreptococusok
38
9,4
B. bivius
119
29,5
B. fragilis
14
3,5
Fusobacterium sp.
22
5,4
Gram negatív anaerobok
155
38,4
M. hominis
123
30,4
U. urealyticum
190
47,1
Összesen 404 terhes (chorioamnionitis klinikai diagnózissal). Az esetek 2/3-ban egynél több baktérium volt kimutatható.
Újszülöttkori fertőzések • Klinikailag • Pneumonia • Meningitis • Sepsis, SIRS
• Kórszövettanilag • • • •
Chorioamnionitis Magzatvíz fertőzés Funisitis Placentitis
Különbség elsősorban a kimenetelben van
Pneumonia • Érett szülések 1%-ban, koraszülések <10% • Az újszülöttek életkora alapján – Early-onset pneumonia • Az első 3 napban – Late-onset pneumonia • A 3. nap után a kórházban vagy már otthon
Újszülött sepsis • Összes gyakoriság: 1-5/ 1000 élveszülés – Érett szülés esetén 1-2/ 1000 érett szülés – Csökkenő tendencia világszerte, a GBS-szűrés bevezetése és az intrapartum antibiotikum profilaxis alkalmazása miatt
Újszülöttkori sepsis • A sepsis formái • Early-onset sepsis • Late-onset sepsis
Az újszülött sepsis kórokozói Baktérium
Korai sepsis
Késői sepsis
GBS
+++
+++
E. coli
+++
++
Klebsiella spp
+
+
Enterbacteriaseae
+
+
L. monocytogenes
+
+
G. negatív bélbaktériumok
+
+
S. viridans
+
+
S. aureus
+
+++
S. epidermidis
0
+
Szülészeti lehetőségek az újszülöttkori bakteriális fertőzések megelőzésére
Teendők 1. A chorioamnionitis (IAI) felismerése 1. 2. 3. 4.
Klinikai kép Kockázati tényezők Laboratóriumi leletek Magzati állapot diagnosztika alapján
2. A chorioamnionitis antibiotikum kezelése 3. Megelőzés
IAI felismerése - diagnosztika • Klinikai tanulmányokban tünetes IAI diagnózisa • Anyai láz (legalább 38 C) + min. 2 az alábbiakból – – – – –
Anyai fvs-szám > 15.000 Anyai tachycardia > 100/min Magzati tachycardia > 160/min A méh érzékenysége Kellemetlen szagú váladék vagy magzatvíz
• Szubklinikai fertőzés esetén a felismerés nehéz – Amniocentesis – Gram festés, tenyésztés, fvs-szám, leukocyta eszteráz vizsgálata
IAI antibiotikum kezelése
• A dg felállítása egyben a kezelés megkezdése • Széles spektrumú kombináció – – – –
Ampicillin + gentamycin Ampicillin-sulbactam Ticarcillin-clavulánsav Cefoxitin
Chorioamnionitis – antibiotikum kezelés Szerzők
A tanulmány módszere
Hatóanyag
Neonat sepsis Intrapartum kezeléssel
Neonat sepsis Postpartum kezeléssel
Sperling és mtsai (1987)
Retrospektív
Peni/Genta
6/211 (2,8%)
9/46 (9,5%)
Gilstrap és mtsai (1988)
Retrospektív
Peni/Genta/Clinda vagy Ami/Genta vagy Cefazoline vagy Egyéb
2/152 (1,3%)
8/160 (5,2%)
Gibbs és mtsai (1988)
Randomizált
Ampi/Genta
0/26 (0%)
4/19 (21%)
A kezelés időpontjának hatása a neonatalis eredményekre
Connatalis pneumonia megelőzése • Szülész a kockázati tényezők alapján • Korai pneumonia kockázati tényezői – – – –
IEBR> 18 óra Anyai láz (chorioamnionitis) Koraszülés (37. hét előtt) Magzati tachycardia (> 160/min)
• Diagnózis esetén antibiotikum kezelés • Szülés 12 órán belül
Early-onset sepsis megelőzése • GBS sepsis megelőzése – 2002. évig két módszer volt • Kockázat elemzés alapján • Tenyésztés alapján szűrés
– 2002. óta egy módszer • Tenyésztés a 35. hét – 37. hét között
Early-onset sepsis megelőzése • Profilaxisban részesülnek • Pozitív tenyésztési lelet • Korábbi szülésből Streptococcus betegségben szenvedő újszülött • GBS bacteriuria a jelen terhességben • Nincs hitelt érdemlő adat a tenyésztésről/nem történt tenyésztés • Koraszülés esetén, anyai láz esetén, IEBR> 18 óra esetén, szülés alatt a GBS NAAT pozitív lett
Early-onset sepsis megelőzése • A profilaxis • • • •
Mindig intravénás (nem im, nem per os!) Mindig intra partum (nem előtte, nem utána) 1x2 g ampicillin, majd 6 óránként 1 g ampicillin iv Penicillin allergia esetén antibiotikum rezisztencia alapján
• A profilaxis hatékonysága • Az egyének szintjén 85-87% eredményesség • Népegészségügyi szinten 90%-os GBS betegség csökkenés az USA-ban
Early-onset sepsis megelőzése • A jövő útjai • Antibiotikum érzékenység alakulása • Gyors tesztek kidolgozása – diagnosztika • A GBS kérdés megoldása után is lesz ellenfél, akit le kell győzni
Összefoglalva
• • • • •
A méhűri fertőzés ritka, de súlyos szövődmény A connatalis újszülött fertőzések oka Felismerése csak klinikai tünetekkel járó esetben könnyű A szubklinikus fertőzésé nehéz Az újszülött fertőzés megelőzése a diagnózison és az intra partum kezelésen múlik • Bevált ellátás egyelőre csak a GBS sepsis megelőzésére ismert
