A multimédiás oktatás szerepe a cukorbetegek ellátásában

Szakdolgozói rovat

MHEK Honvédkórház, Kardiológiai Rehabilitációs Intézet, Balatonfüred,1 Vanderlich Egészségcentrum, Veszprém,2 Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar, Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék, Szeged3

A multimédiás oktatás szerepe a cukorbetegek ellátásában Szuchy Krisztina Ágnes,(1) Havasi Anett dr.,(2) Kósa István dr.(1,3) Összefoglalás A diabetes a XXI. század népbetegsége. Világszerte 415 millió, Magyarországon mintegy 700 ezer ember szenved cukorbetegségben. A halálokok közül a diabetes szövődményei vezető helyet foglalnak el. A cukorbetegek 5-10 évvel előbb halnak meg szövődményben, mint egészséges társaik. Az edukációnak igen fontos szerepe van a cukorbetegek morbiditási mutatói, az életminőség alakulásában, mert a cukorbetegek tudásszintjében hiányosságok tapasztalhatók az inzulinterápia, a diéta, a mozgás tekintetében. A szövődmények kialakulását is kevesen ismerik. Irodalmi adatok és tapasztalataink szerint interaktív multimédiás oktatóanyagok segítségével a betegek tudásszintje eredményesen javítható, ami hatással lehet életkilátásukra. ■■ Kulcsszavak: betegoktatás, cukorbetegség, inzulinterápia, dietoterápia, multimédiás technika

Role of multimedia education in diabetes care Summary: Diabetes mellitus is an endemic disease of the XXI. century. Worldwide 415 million, in Hungary about 700.000 people are suffering from this disease. Diabetes is a leading cause of death. The life expectancy of diabetic patients is 5-10 years shorter due to complications of diabetes, than their contemporary. Education influences crucially the figures of morbidity as well as the quality of life of diabetic patients because the knowledge level of diabetic patients is insufficient regarding insulin therapy, diet and physical activity. Only a few patients have sufficient knowledge regarding the complications of diabetes. Based as well on literary data as well on our own experiences the knowledge of patients can be improved significantly by using multimedia teaching material, and this may improve life expectancy. ■■ Keywords: Patient education, diabetes mellitus, insulin therapy, diet counselling, multimedia DIABETOLOGIA HUNGARICA 24 (№4) 287–292. 2016. december Rövidítések BMI: testtömegindex (body mass index); DESG: Cukorbeteg Oktatási Munkacsoport (Diabetes Education Study Group); EASD: Európai Diabetes Társaság (European Association for the Study of Diabetes); IDF: Nemzetközi Diabetes Szövetség (International Diabetes Federation); VR: látszólagos valóság (virtual reality)

„Ha nem tudunk rajta változtatni, meg kell tanulnunk elviselni, de az elviselést tehetjük könnyebbé, kellemesebbé magunk és mások számára. Ha tehetünk valamit, ne ingadozzunk! Cselekedjünk!”  (Harry Lorayne, kortárs amerikai szerző)

A

cukorbetegség a XXI. század népbetegsége. A Nemzetközi Diabetes Szövetség (IDF) által 2015-ben elkészített hetedik

Diabetes Atlas1 szerint világszerte 415 millió ember szenvedett cukorbetegségben, és az előrejelzések szerint 2040-ig számuk várhatóan 642 millióra emelkedik, ami a világ népességének 9%-át teszi ki. A legmagasabb prevalencia a közel-keleti, észak-afrikai, ázsiai és észak-amerikai régióban mutatkozik. 2013-as adatok szerint Európában mintegy 53 millió cukorbetegségben szenvedő, 20 és 79 év közötti személy él. Statisztikák szerint 2030-ig számuk 64 millióra emelkedhet. Európán belül az

287

DIABETOLOGIA HUNGARICA  XXIV. évfolyam 4. szám

Orosz Föderációban a betegség előfordulási gyakorisága a legmagasabb, 12,6 millió főt érint. Ezt követi Portugália, Ciprus, Örményország, Lengyelország, Fehéroroszország, Törökország, Lettország és Litvánia következik.2 Ma hazánkban a szénhidrátanyagcsere-zavarban szenvedő betegek száma a különböző becslések szerint 700 000 és 1,2 millió közöttire tehető, és számuk a nemzetközi tendenciákat követve évente 5–10 százalékkal nő. A halálokok között a diabetes szövődményei vezető helyet foglalnak el. A cukorbetegek 5-10 évvel előbb halnak meg, elsősorban cardiovascularis betegségekben, mint a nem cukorbeteg társaik. A betegek közel fele nincs tisztában betegsége jellemzőivel. Ezen tények miatt az edukációnak igen fontos szerepe van ellátásukban, mellyel a betegek morbiditási és mortalitási mutatói, illetve életminősége egyaránt javítható. Abban igen sokan egyetértenek, hogy az egészségügy leginkább költséghatékony módszere a betegoktatás, azonban csak azok az edukációs programok működképesek, amelyeknek sikerül elérni a betegek együttműködését. A technikai fejlődés a kommunikációs eszközök folyamatos átalakulását hozza, ami tetten érhető az emberek mindennapos munkájában, a tanulásban, a szabadidejük alakításában. Az edukációban is az eddigiektől eltérő információs eszközökre, módszerekre van szükség. Az interaktív multimédiás oktatási anyagok új lehetőséget biztosíthatnak a betegek tudásszintjének növelésére, ami hosszabb távon hatással lehet ezen betegek életkilátására.

Az infokommunikációs és tanulási technikák fejlődése Az infokommunikációs technikák fejlődése folyamatos hatást gyakorolt a tanulás-tanítás eszközrendszerére. A taneszközök generációk szerinti csoportosítására Wilbur Schramm, a kommunikáció tudományának megteremtője adott igen jól használható leírást.3

Az első nemzedékbe tartozó eszközök Az első generációs taneszközök az oktatás őskorától napjainkig az oktatás eszköztárának részét

288

Szuchy Krisztina Ágnes

képezik. Minden önálló tárgy, makett, kép ezen körbe tartozik. Egyedi megjelenésűek, bemutatásuk ugyanakkor nem igényel további külső komponenst, technikai eszközt.

A második nemzedékbe tartozó eszközök A közzététel fejlődésének kulcsfontosságú lépése volt a nyomtatás felfedezése, amellyel a tananyagok, ábrák, tesztek gyorsan, olcsón sokszorosíthatóvá váltak. Ezen generáció kulcsfontosságú jellemzője, hogy a sokszorosított példányok még mindig önhordozók, azaz gépi létrehozásukat követen további külső eszközt, komponenst alkalmazásuk, használatuk során már nem igényeltek.

A harmadik nemzedék A XIX-XX. században jelentek meg az audiovizuális oktatási tartalmak, melyek mind létrehozásuk, mind későbbi alkalmazásuk során külső technikai eszközök igénybevételét igénylik, mint hang- és képrögzítők, illetve filmvetítők, audio-, illetve videomagnók. A technika robbanásszerű fejlődése, a digitális forradalom ezen audiovizuális tartalmak terjesztését, majd használatát egyre egyszerűbbé, olcsóbbá, ezáltal egyre szélesebb körben hozzáférhetővé tette. Mivel az audiovizuális tartalmak a tanuló figyelmét a hagyományos oktatási tartalmaknál lényegesen jobban felkeltik, a tanulás folyamata sokkal intenzívebbé válhat.

A negyedik nemzedékbe tartozó eszközök A negyedik nemzedékhez olyan önálló tanítóprogramok tartoznak, amelyek a tanítást az egyén igényeihez alkalmazkodva, személyre szabottan vezérlik. Ezek a tartalmak alapvetően számítógépeken vagy interaktív videoberendezéseken futnak. A multimédiás megoldások mellett nem egy esetben már virtuális valóság típusú megjelenítéseket is alkalmaznak. A kezdetekben csak a nyelvi laboratóriumokban használt megoldások a tanuló és a tananyag között olyan interaktív kapcsolatot hoznak létre, melyek még hatékonyabbá teszik az átadott információ rögzülését.

A multimédiás oktatás szerepe a cukorbetegek ellátásában

Ötödik nemzedék Az eredeti Schramm-féle felosztást napjainkban egyre többen kiegészítik egy ötödik generációs szinttel, melyben az oktatás kilép a szigetszerű működésből, és a lokális gépen elérhető tartalmak helyett a szinte határok nélküli hálózaton, az interneten elérhető tartalmak válnak az oktatás forrásává. Mivel az internet az interaktív multimédiás képzést immár érdemi földrajzi korlátok nélkül elérhetővé teszi igen széles tömegek számára, a korábbi tanulási modellek alapjaikban fogalmazódnak újra. Napjainkra az internet biztosítja a legnagyobb tanulási lehetőséget a világ meghatározó részén.4

A multimédia megjelenése az oktatásban A multimédia megjelenése az oktatásban a XX. század végére tehető. A számítógépes animációk, a beszédhangok és egyéb hangeffektusok segítségével a tanuló ébersége hosszabb ideig tartható fenn, ezáltal a hagyományos oktatási technikáknál nagyobb mennyiségű információ adható át. A multimédia fogalmát kezdetben az információhordozó megjelölésére használták. A tartalomdigitalizáció általánossá válásával a multimédia gyakorlatilag megkerülhetetlen, általánosan elterjedt információátadási technikává vált. Napjainkban a multimédia már olyan fejlett, nagy számításigényű megoldásokat alkalmaz, mint a látszólagos valóság (virtual reality). Az információ minél könnyebben értelmezhető átadása mellett egyre inkább szemponttá válik az információátadás élményt teremtő karaktere. Ezen fejlődésben „a szórakozva informálódást (infortainment: information + entertainment) felváltja a szórakozva tanulás (edutaintment: education + entertaintment)”.4 Egy kép vagy szöveg változatlan marad, függetlenül attól, hogy mikor nézték meg. A multimédiát ezzel szemben az jellemzi, hogy az időfaktorral változik, hasonlóan a mozgóképekhez vagy a hangfelvételekhez. A multimédiás tartalom akkor válik interaktívvá, amikor a multimédia alkalmazása során a továbblépés sorrendje a tanuló interakciójától függ. A felhasználó ezen interaktív környezetben a témát érdeklődési körének megfelelő perspektívában élvezheti.4 Az interaktivitás meg-

Szakdolgozói rovat

valósítására a gyakorlatban a videókkal gazdagított Power Point vetítéstől az interaktívvá tett videolejátszásig számtalan megoldás létezik.

Multimédia szerepe Napjainkban egyre szélesebb körben alkalmazzák a számítógépes animációkat, hanghatásokat az oktatóanyagokban. A diasor megértéséhez nagyban hozzájárulhatnak ezen hanghatások, zenei bejátszások, melyek a tanulást élménnyé nemesíthetik. A korszerű programok által kínált lehetőségekkel azonban vissza is lehet élni, ami a figyelem indokolatlan elterelésével az információátadást éppen megnehezítheti. A rosszul megválasztott hang, háttér, animáció pont a multimédiás diasor lényegéről vonhatja el a figyelmet. Az alkalmazott eszközök arányos megválasztása elengedhetetlen ahhoz, hogy célt érjünk el. Az oktatott közösség sajátosságaihoz igazodva alkalmanként egy-egy dia cseréje válhat szükségessé.5

Az oktatóanyag minőségi követelményei Nem könnyű feladat a prezentáció összeállításakor a cukorbetegek specifikus csoportjának igényeit kielégíteni úgy, hogy az érthető, egyszerű legyen. Egyes betegek számára a program egyértelmű, míg mások számára nehezen értelmezhető lehet. Az egyszerű, orvosi zsargont kerülő nyelvezet, néhány egyszerű ábra, a fontosabb üzenetek összefoglaló megismertetése alapvető követelmény az oktatócsomag összeállításánál. Figyelmet kell fordítani arra, hogy a program az egészségügyi dolgozók számára alkalmanként magától értetődő lehet, de a betegek nagy többsége számára annak értelmezése gondot jelenthet. A célcsoportot összezavarhatja a túl sok szám- és irodalmi adat, a bonyolult grafikonok.6 Néhány alapvető szempont az oktatóanyag ös�szeállításához: • Az oktatóanyag a cél kézzel fogható meghatározásával kezdődjön. • A célcsoport pontosan legyen kiválasztva. • Az oktatás célja és a tartalom legyen mindig összhangban egymással. • A programok alapvető ismereteket tartalmazzanak, a lényegre koncentráljanak.

289

DIABETOLOGIA HUNGARICA  XXIV. évfolyam 4. szám

• Az elkészített oktatóanyag ne tartalmazzon szükségtelen információkat. • Az átadni kívánt információ ne legyen túlzsúfolt, túlrészletezett.

Cukorbeteg-oktatás – történeti áttekintése Az egyes és kettes típusú cukorbetegség egy életen át tartó, idült betegség, állapot. A betegek kezelésének vezetése során a betegek életmódjával való foglalkozás szükségessége már az 1910-es években hangsúlyt kapott. Nem véletlen, hogy a diabetes-munkacsoport emblémáján Eliot P. Joslin amerikai diabetológus három szimbolikus táltos paripája jelenik meg, ami a megfelelő étrend, a testmozgás mellett az inzulinkezelés közös eredményességét kívánja szimbolizálni. Az elmúlt évtizedekben a betegség gyógyításával kapcsolatban vallott nézetek megváltoztak. A múlt század közepéig a beteg csak alanya volt a betegség kezelésének. Az 1950-es évek elején először az angolszász, majd a skandináv területeken, később Európa keleti részében is elterjedt a partnerségre épülő kapcsolat a beteg és az egészségügyi dolgozók között.7 Az inzulinterápia 1920-as évekre tehető elterjedése óta ismert az a tény, hogy a cukorbetegekkel betegségük természetrajzát, kezelésük alapelveit meg kell ismertetni, bár ezen tevékenységre a betegedukáció fogalma csak később vált elfogadottá. Lawrence 1926-ban fogalmazta meg, hogy: „A cukorbeteg gyakorlati készségének növelése a kezelés legfontosabb részét képezi.” Az amerikai Moxon 1929-ben arra a következtetésre jutott, hogy „Diabetesben minden kezelés csupán időpocsékolás mindaddig, amíg a beteget gondosan meg nem tanították, miképpen kezelje saját magát.” 1972-ben L. Miller kaliforniai diabetológus Los Angelesben, szegény mexikói-amerikai közösség körében végzett vizsgálattal igazolta: a betegedukációt követően a kórházi ellátás szükségessége 30%-kal, a szövődmények előfordulása (hyperglykaemia, ketoacidosis, hypoglykaemiás kóma, végtag-amputáció) közel 80%-kal csökkent. Az eredmény eléréséhez az akkor korszerűnek mondható eszközökre és a betegséggel kapcsolatos információ átadására volt szükség.8

290

Szuchy Krisztina Ágnes

A betegedukációra vonatkozó bizonyítékok bővülése ellenére a betegoktatás Európában csak nagyon lassan ment át a mindennapi gyakorlatba. 1977-ben az Európai Diabetes Társaság (EASD) Genfben megalapította a Cukorbeteg-oktatási Munkacsoportját (DESG). Célkitűzésük között szerepelt, hogy a korábban elterjedt terápiaközpontú kezelést betegközpontú ellátási mód váltsa fel, a tevékenység aktív tagja legyen maga a beteg.9 A korszak meghatározó alakja volt J. P. ­Assal, aki a betegedukációs képzések mellett felhívta arra is a figyelmet, hogy nincs értelme ros�szul edukált betegeken újabb és újabb terápiás technológiák eredményét vizsgálni. Érvelése szerint a betegek megfelelő oktatásával sok esetben a régi módszerekkel is annyival jobb eredmények érhetők el, hogy az edukáció nélküli eredmények értelmüket vesztik.10 Hazánkban elsőként dr. Bikich György foglalkozott a cukorbetegek betegségükkel kapcsolatos ismereteinek bővítésével.11

Az egyéni edukáció lehetőségei A betegek kezelésének vezetése során az elsődleges cél a naprakész, hiteles információ átadása, ami a betegek oktatásával valósulhat meg. Az eredményes öngondozáshoz elengedhetetlen az ismeretek megszerzése, a készségek fejlesztése, elsajátítása. A betegoktatás része a helyes gyógyszer-, illetve inzulinadagolás megtanítása, a betegek pszichikai állapotának fejlesztése, a szükséges életmódbeli változtatások sikeres végrehajtása. A diabetes témájú információk ma már számos forrásból (televízió, újságok, internet) elérhetők, de talán legjobb, ha a betegek otthon, nyugodtabb körülmények között is hozzáférnek a szükséges információkhoz. A hagyományos betegoktatás (nyomtatott tájékoztatók, csoportos edukáció) rövid távon eredményesek, ám hosszú távon már nem mutatható ki pozitív hatásuk. A különböző oktatási módszerek közül a szóbeli oktatás a legkevésbé hatékony módszer. A multimédiás módszerek a video- és audioanyagok használatával az írott oktatási anyagoknál hatékonyabbnak bizonyultak. Az illusztrációkkal tarkított írásos anyagok hatékonyabbak, mint a csak szöveget tartalmazók.7

A multimédiás oktatás szerepe a cukorbetegek ellátásában

Betegoktatási programok, betegoktatási lehetőségek cukorbetegekben Már több ország diabetescentrumaiban elérhetők az interaktív oktatóprogramok, melyek speciális témákat ölelnek fel, mint a diabetes korai és késői szövődményei, diéta vagy mozgás. Alkalmazásuk elterjedését leginkább a betegek érdeklődésének, együttműködésének hiánya és az állandó szakmai karbantartási igény befolyásolja.3

X-PERT Health program diabetológiai része Egy igen gondosan kidolgozott cukorbeteg-oktatási program valósult meg Angliában az X-PERT Health Diabetes program keretében. Ezen csoportos cukorbeteg-oktatási program célja a résztvevők tudásának, készségének fejlesztése volt, lehetővé téve számukra a megalapozott önálló döntéshozatalt életvitelük, terápiavezetésük vonatkozásában. A rendszert az Egyesült Királyságban élő cukorbetegek körében tesztelték. A program keretében hat héten keresztül heti rendszerességgel két-két órás csoportos képzéseken vettek részt az intervenciós ág betegei. A kontrollcsoport tagjai rutin ellátásban, diabetesoktatásban részesültek, ami egy 30 perces dietetikusi, illetve egy 15 perces diabetológiai szakápolói egyéni konzultáció formájában valósult meg. A vizsgálat során összesen 149 intervenciós csoportba tartozó és 128 kontrollcsoportos beteg klinikai, életmódi és pszichoszociális mutatóit értékelték. A program eredményességét validált kérdőívvel mérték fel a betegek diabetesre, táplálékbevitelre, fizikai aktivitásra, vércukormérésre, illetve lábápolásra vonatkozó öngondoskodási ismereteik vonatkozásában. A vizsgálat alapján statisztikailag szignifikáns javulás volt elérhető az X-PERT Health betegek intervenciós csoportjában a testtömeg, a BMI, a haskörfogat, az összkoleszterinszint, a diabetesismeretek, a fizikai aktivitás szintje, a lábápolás, a gyümölcs- és zöldségfogyasztás tekintetében.12

Mobilalkalmazások A cukorbetegek számának növekedésével egy időben az utóbbi években robbanásszerű fejlődés fi-

Szakdolgozói rovat

gyelhető meg az infokommunikációs megoldások tekintetében. Olyan mobilalkalmazások válnak széles körben hozzáférhetővé, amelyekkel a betegség önmenedzselése jelentősen javítható. Vizsgálatok igazolják, hogy a cukorbetegség kezelésének egyik hatékony módszere a mobileszközök használata, eredményesen javítható velük a páciensek életminősége.13 Az életminőség javulását, az életmód-változtatást hívatott segíteni a Lavinia életmód-tükör,14 mely a Pannon Egyetemen csaknem egy évtizede fejlesztett dietetikai adatbázist15,16 tette hozzáférhetővé mobilfelületen (lásd az e szám Ipari rovatában megjelent cikket! – a szerk.). A program adatbázisa hazai ételeket kínál a magyar felhasználók számára. Az adatbázist preklinikai vizsgálatokban validálták,17 majd klinikai vizsgálatokban igazolták a mobilapplikáció alkalmazhatóságát kardiológiai rehabilitációra került cukorbetegek körében.18 A diétás tükör létrehozásának napi maximum 10 perc időráfordítását minden beteg könnyen be tudta illeszteni napi tevékenységeinek sorába. A Lavinia rendszer amellett, hogy segítette a betegeket a napi étkezési gyakorlatuk minél pontosabb megismerésében, egyben folyamatosan bővülő adatbázist képez, melyre a későbbiekben komplex vércukorpredikciós algoritmusok épülhetnek. Az ez irányú első eredményekről a fejlesztő munkacsoport már beszámolt.19,20 Amennyiben a program ezen részének klinikai validációja is megvalósul, a cukorbetegek terápiavezetése egy új szintre léphet.

Következtetések A cukorbetegség korunk egyik leggyorsabban terjedő, nem fertőző népbetegsége, egy olyan világszintű probléma, mely nem válogat korok és nemek között. A cukorbetegek jelentősen hamarabb halnak, mint egészséges társaik, amiben meghatározó szerepe lehet annak a ténynek, hogy a betegek közel fele nincs tisztában betegsége jellemzőivel. A betegek oktatásának ezért igen fontos szerepe van a cukorbetegek ellátásában. A betegoktatás várható hatása: a halálozási mutatók csökkenése, a betegek életminőségének javulása. Az edukációval a betegeket képessé kell tenni a betegségükhöz való „élethossziglan” tartó alkalmaz-

291

Szakdolgozói rovat

kodáshoz. Ki kell alakítani bennük az egészséges életmódra való törekvés szemléletét. A folyamatosan növekvő oktatási igény és az ettől lényegesen elmaradó tempóban bővülő oktatási kapacitások nyíló ollóját sikeresen kezelhetik a multimédiás oktatócsomagok. A multimédiás oktatócsomagok éppúgy célozhatják a betegek egészségi állapotának kézben tartását, mint a hagyományos betegedukációs megoldások. Lényegi részük a betegek egészségi állapotukra vonatkozó „kritikus” tudatosság növelése.

Közlésre érkezett: 2016. március 29. Közlésre elfogadva: 2016. november 10.

A levelezésért felelős szerző: Szuchy Krisztina Ágnes MH EK Balatonfüredi Kardiológiai Rehabilitációs Intézet 8230 Balatonfüred, Szabadság u. 5 E-mail: [email protected]

292

Irodalom 1. Cho NH, Whiting D, Forouhi N, Guariguata L, Hambleton I, Li R, et al.: Diabetes Atlas, Seventh Edition [Internet]. International Diabetes Federation; 2015.: http://www.oedg.org/pdf/1606_IDF_Atlas_2015_UK.pdf 2. 2013-as osztrák jelentés a cukorbetegségről, elérhetőség 2013-10-28, http:// www.irf.gyemszi.hu/hol/cikkh.cgi?id=3088, 2013; 3. Schramm W: Mass media and national development: the role of information in the developing countries. Stanford University Press, Stanford, Calif., 1964. 4. Forgó S, Szabó I (szerk.): A korszerű – a gyors technológia váltások és tudástranszfer lehetőségét támogató – oktatási módszerek és IT technológiák alkalmazásának lehetőségei és gyakorlata a szakképzésben I. Technológia Tudomány - Szakképzés. Kutatási jelentés, 2007; 273-295. 5. Tóth T, Dinya E: A személyre szabott betegoktatás lehetőségei. Orvosi Hetilap 2013; 154: 403-405. 6. 2007/2 sz. oktatólevél (ford. Hidvégi T): Audiovizuális eszközök helyes/nem megfelelő használata és visszaélés azokkal. Diabetologia Hungarica 2007; 15: 141-143. 7. Halmos T, Marton É (szerk.): Cukorbeteg a családban. Magánkiadás, Budapest, 2007. 8. Fövényi J: A diabeteszedukáció hazai története II. http://diabetesonline.hu/ index.php?option=com_content&id=1317&catid=86&Itemid=129 9. Fövényi J: A diabéteszedukáció hazai története VI. http://diabetesonline.hu/ index.php?option=com_content&id=1750&catid=114&Itemid=190 10. Assal JP, Mühlhauser I, Pernet A, Gfeller R, Jörgens V, Berger M: Patient education as the basis for diabetes care in clinical practice and research. Diabetologia 1985; 28: 602-613. 11. Fövényi J: A diabéteszedukáció hazai története I. http://diabetesonline.hu/ index.php?option=com_content&id=1285&catid=78&Itemid=128 12. Deakin TA, Cade JE, Williams R, Greenwood DC: Structured patient education: the diabetes X-PERT Programme makes a difference. Diabetic Medicine 2006; 23: 944-954. 13. ChomutareT, Fernandez LL, Arsand E, Hartvigsen G: Features of mobile diabetes applications: review of the literature and analysis of current applications compared against evidence-based guidelines. J Med Internet Res 2011; 13: e:65. doi: 10.2196/jmir.1874 14. Kósa I, Tamás R, Vassányi I, Nemes M, Kozzmann Gy: Életmód-változtatást támogató mobil informatikai alkalmazások. IME 2013; 12: 58-61. 15. Gaál B, Vassányi I, Kozmann G: A novel artificial intelligence method for weekly dietary menu planning. Methods Inf Med 2005; 44: 655-664. 16. Pinter B, Vassányi I, Gaál B, Mák E, Kozmann Gy: Personalized nutrition counseling expert system (in: Jobbágy Á, /ed/: 5th Eur. Conf. Int. Fed. Med. Biol. Eng. Budapest, Springer Berlin Heidelberg, 2011) pp. 957-960. 17. Kósa I, Vassányi I, Pintér B, Nemes M, Kámánné K, Kohut L: Preclinical tests of an android based dietary logging application. Stud Health Technol Inform 2014; 197: 53-57. 18. Nemes M, Vassányi I, Kámánné HK, Pintér B, Kohut L, Kósa I: Életmódnaplózás pontosságának elemzése kardiológiai rehabilitációra kerülő betegek körében (in: Bari F, Almási L /szerk./: Orvosi Inform. 2014. Szeged, Hungary, Pannon Egyetem, Veszprém; 2014.) 5-9. 19. Gyuk P, Lorincz T, A. H. Karim R, Vassányi I: Diabetes lifestyle support with improved glycemia prediction algorithm (In: Hettinga M, Smedberg Å, Dyb K, Ekeland AG [eds.]: eTELEMED 2015, Seventh Int. Conf. eHealth, Telemedicine, Soc. Med. Lisbon, Portugal, IARIA XPS Press, 2015) pp. 95-100. 20. Gyuk P, Lőrincz T, Karim RAH, Renner I, Vassányi I, Kósa I: Vércukor-előrejelző modell klinikai validációja (In: Kósa I, Vassányi I /szerk./: Új alapokon az egészségügyi informatika. A XXVIII. Neumann Kollokvium kiadványa. Veszprém, 2015. nov. 20-21, ISBN 978-615-5036-10-1) pp. 96-101.

Engedjen a cukrából!

Rövidített alkalmazási előírások Forxiga 5 mg és 10 mg filmtabletta Ez a gyógyszer fokozott felügyelet alatt áll, mely lehetővé teszi az új gyógyszerbiztonsági információk gyors azonosítását. Az egészségügyi szakembereket arra kérjük, hogy jelentsenek bármilyen feltételezett mellékhatást. Minőségi és mennyiségi összetétel: 5 mg ill. 10 mg dapagliflozinnak megfelelő dapagliflozin‑propándiol‑monohidrát tablettánként. Terápiás javallatok: A Forxiga 2‑es típusú diabetes mellitusban szenvedő, 18 éves és idősebb felnőtteknél a szénhidrátanyagcsere‑egyensúly javítására javallott: Monoterápia: amikor önmagában a diéta és a testmozgás nem biztosít kellő szénhidrátanyagcsere‑egyensúlyt az olyan betegeknél, akiknél a metformin alkalmazását intolerancia miatt nem tartják megfelelőnek. Kiegészítő kombinált kezelés: más vércukorszint‑csökkentő gyógyszerekkel, köztük inzulinnal kombinálva, amikor a diéta és a testmozgás mellett ezek nem biztosítanak megfelelő szénhidrátanyagcsere‑egyensúlyt. Adagolás és alkalmazás: Monoterápia és kiegészítő kombinált kezelés: A dapagliflozin javasolt adagja naponta egyszer 10 mg. Amikor a dapagliflozint inzulinnal vagy egy, az inzulin szekréciót fokozó hatóanyaggal, például egy szulfonilureával kombinálva alkalmazzák, akkor a hypoglykaemia kockázatának csökkentése érdekében alacsonyabb dózisú inzulinra vagy inzulin szekréciót fokozó hatóanyagra lehet szükség. Beszűkült veseműködés: A dapagliflozin hatásossága függ a veseműködéstől. A Forxiga alkalmazása nem javasolt a közepesen és a súlyosan beszűkült veseműködésű betegeknél (CrCl < 60 ml/perc vagy az eGFR < 60 ml/perc/1,73 m2). Az enyhén beszűkült veseműködésű betegeknél a dózis módosítása nem indokolt. Beszűkült májműködés: Az enyhén és közepesen beszűkült májműködésű betegeknél nem szükséges az adagolás módosítása. A súlyosan beszűkült májműködésű betegeknél 5 mg‑os kezdő dózis javasolt. Amennyiben jól tolerálják, akkor az adag 10 mg‑ra emelhető. Idős kor (≥ 65 év): Általánosságban az életkor alapján nem javasolt a dózis módosítása. A vesefunkciót és a volumen‑depléció kockázatát figyelembe kell venni. A korlátozott terápiás tapasztalat miatt a 75 éves és idősebb betegeknél a dapagliflozin‑kezelés elkezdése nem javasolt. Gyermekek: A dapagliflozin biztonságosságát és hatásosságát 0 – < 18 éves gyermekek esetében nem igazolták. Az alkalmazás módja: A Forxiga naponta egyszer, a nap folyamán bármikor bevehető szájon át, étellel vagy anélkül. Ellenjavallatok: A készítmény hatóanyagával vagy bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Termékenység, terhesség és szoptatás: A dapagliflozin alkalmazása a terhesség második és harmadik trimesztere alatt nem javasolt. Terhesség kimutatásakor a dapagliflozin‑kezelést abba kell hagyni. A dapagliflozin nem alkalmazható a szoptatás alatt. Nemkívánatos hatások, mellékhatások: Nagyon gyakori: Hypoglykaemia (szulfonilureával vagy inzulinnal együtt alkalmazva). Gyakori: Vulvovaginitis, balanitis és ezekkel összefüggő genitális infekciók, húgyúti fertőzés, szédülés, hátfájás, dysuria, polyuria, dyslipidaemia, emelkedett haematocrit‑érték, a kreatinin renalis clearance‑e csökkent. A mellékhatások részletes leírását, a kiválasztott mellékhatások (hypoglykaemia; volumen‑depléció; vulvovaginitis, balanitis és ezekkel összefüggő genitális infekciók; húgyúti fertőzések; emelkedett kreatininszint, mellékpajzsmirigy hormon (PTH); malignitások) ismertetését, és a mellékhatások jelentésének módjait lásd az Alkalmazási előírásban. A forgalomba hozatali engedély jogosultja: AstraZeneca AB, SE‑151 85 Södertälje, Svédország. Osztályozás: Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (J). Ár: Forxiga 10 mg filmtabletta ár: bruttó fogyasztói ár: 12 839 Ft; TB támogatás mértéke: 70%; Támogatási összeg: 8 987 Ft; Térítési díj: 3 852 Ft. Forxiga 5 mg filmtabletta ár: bruttó fogyasztói ár: 12 839 Ft; TB támogatással nem rendelkezik; Térítési díj: 12 839 Ft (Az aktuális publikus gyógyszertörzs letölthető az OEP honlapjáról: http://www.oep.hu). Forxiga 5 mg, 30 filmtabletta (EU/1/12/795/004) Forxiga 10 mg, 30 filmtabletta (EU/1/12/795/009). Bővebb információért olvassa el a gyógyszer alkalmazási előírását (http://www.ema.europa.eu/)! Az alkalmazási előírás dátuma: 2016.04.28.

*A dapagliflozin nem rendelkezik jóváhagyott indikációval az elhízás kezelésében. A testsúly változását a klinikai vizsgálatok másodlagos végpontjában értékelték. # A dapagliflozin nem rendelkezik jóváhagyott indikációval az elhízás‑, a magasvérnyomás‑betegség kezelésében vagy a kardiovaszkuláris események rizikócsökkentésében. A testsúly‑, a vérnyomás változását a klinikai vizsgálatok másodlagos végpontjában értékelték. Az egyéb kardiovaszkuláris rizikófaktorok és/vagy események csökkenését a klinikai vizsgálatok másodlagos végpontjai vagy a biztonságossági adatainak meta‑analízise során értékelték. Referenciák: 1. Xigduo alkalmazási előírás. (http://www.ema.europa.eu); 2. Merovci A, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2015 May;100(5):1927‑32; 3. Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375:2223–33; 4. Bailey CJ, et al. BMC Med 2013;11:43; 5. Scheerer MF, et al. DDG Jahrestagung 2015; P98.; 6. Inzucchi SE, et al. Diab Vasc Dis Res 2015;12:90–100 alapján; 7. Forxiga alkalmazási előírás. (http:// www.ema.europa.eu); 8. Sonesson et al. Cardiovasc Diabetol (2016) 15:37.

AstraZeneca Kft., 1113 Budapest, Bocskai út 134‑146. Tel.: 36‑1‑883‑6500, www.astrazeneca.hu

PEXD0055HU20160524, Lezárás dátuma: 2016.05.24.

Xigduo 5 mg/850 mg filmtabletta Xigduo 5 mg/1000 mg filmtabletta Ez a gyógyszer fokozott felügyelet alatt áll, mely lehetővé teszi az új gyógyszerbiztonsági információk gyors azonosítását. Az egészségügyi szakembereket arra kérjük, hogy jelentsenek bármilyen feltételezett mellékhatást. Minőségi és mennyiségi összetétel: 5 mg dapagliflozinnak megfelelő dapagliflozin‑propándiol‑monohidrát és 850 mg metformin‑hidroklorid, ill. 5 mg dapagliflozinnak megfelelő dapagliflozin‑propándiol‑monohidrát és 1000 mg metformin‑hidroklorid tablettánként. Terápiás javallatok: A Xigduo a diéta és a testmozgás mellett a 2‑es típusú diabetes mellitusban szenvedő, 18 éves és idősebb felnőtt betegek szénhidrátanyagcse‑ re‑egyensúlyának javítására javallott: a metformin monoterápia maximális tolerált dózisa mellett nem megfelelő szénhidrátanyagcsere‑egyensúlyú betegeknél; más vércukorszintet csökkentő gyógyszerekkel, köztük inzulinnal kombinálva olyan betegeknél, akiknél a metformin és ezek a gyógyszerek nem biztosítanak megfelelő szénhidrátanyagcsere‑egyensúlyt; külön‑külön tablettában adott dapagliflozin és metformin kombinációval már kezelt betegeknél. Adagolás és alkalmazás: A metformin monoterápiával vagy a metformin más vércukorszint‑csökkentő gyógyszerekkel történő kombinációjával, beleértve az inzulint is, nem megfelelő szénhidrá‑ tanyagcsere‑egyensúlyú betegek: Az ajánlott adag naponta kétszer egy tabletta. Azoknak a betegeknek, akik a metformin monoterápiával vagy a metformin más vércukorszint‑csökkentő gyógyszerekkel történő kombinációjával, beleértve az inzulint is, nincsenek megfelelő szénhidrátanyagcsere‑egyensúlyban, olyan teljes napi dózisban kell kapják a Xigduo‑t, hogy megfeleljen 10 mg dapagliflozinnak, plusz a már önmagában szedett metformin teljes napi adagja vagy legközelebbi, terápiásan megfelelő dózisa. Amikor a Xigduo‑t inzulinnal vagy egy, az inzulin szekréciót fokozó hatóanyaggal, például egy szulfonilureával kombinálva alkalmazzák, akkor a hypoglykaemia kockázatának csökkentése érdekében alacsonyabb dózisú inzulinra vagy szulfonilureára lehet szükség. A különálló dapagliflozin és metformin tablettákról átállításra kerülő betegek: Azoknak a betegeknek, akiket külön‑külön adott dapagliflozinról (10 mg‑os teljes napi dózis) és metforminról állítanak át Xigduo‑ra, ugyanabban a napi adagban kell a dapagliflozint és a metformint kapniuk, mint amit már szedtek, vagy a legközelebbi, terápiásan megfelelő metformin dózist. Beszűkült veseműködés: Az enyhén beszűkült veseműködésű betegeknél a dózis módosítása nem javasolt. Ezt a gyógyszert tilos a közepesen és a súlyosan beszűkült veseműködésű betegeknél alkalmazni (olyan betegek, akiknek a kreatinin‑clearance‑e [CrCl] < 60 ml/perc vagy a számított glomerulus filtrációs ráta [eGFR] < 60 ml/perc/1,73 m2. Beszűkült májműködés: Ezt a gyógyszert tilos beszűkült májműködésű betegeknél alkalmazni. Idősebb betegek (≥ 65 év): Mivel a metformin részben a veséken keresztül eliminálódik, és mivel az idősebb betegeknél nagyobb valószínűséggel csökkent a vesefunkció, ezt a gyógyszert az életkor emelkedésével óvatosan kell alkalmazni. A metforminnal összefüggő laktát acidosis megelőzésének elősegítése érdekében a veseműködés ellenőrzése szükséges. A dapagliflozin mellett a volumen‑depléció kockázatával is számolni kell. A 75 éves és idősebb betegeknél a dapagliflozinnal szerzett korlátozott terápiás tapasztalat miatt a Xigduo‑kezelés elkezdése ebben a populációban nem javasolt. Gyermekek: A Xigduo biztonságosságát és hatásosságát 0 ‑ <18 éves gyermekek és serdülők esetében még nem igazolták. Nincsenek rendelkezésre álló adatok. Az alkalmazás módja: A Xigduo‑t naponta kétszer, és a metforminnal járó gastrointestinalis mellékhatások csökkentése érdekében étkezéssel együtt kell adni. Ellenjavallatok: A készítmény hatóanyagával vagy bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység; diabeteses ketoaci‑ dosis, diabeteses pre‑coma; közepesen súlyosan és súlyosan beszűkült veseműködés (kreatinin‑clearance < 60 ml/perc; eGFR < 60 ml/perc/1,73 m2); olyan akut állapotok, amelyekben fennáll a vesefunkció megváltozásának lehetősége, mint például: dehydratio, súlyos fertőzés, sokk; olyan akut vagy krónikus betegségek, amelyek szöveti hypoxiát okozhatnak, mint például: szív vagy légzési elégtelenség; nemrégiben lezajlott myocardialis infarctus, sokk; beszűkült májműködés; heveny alkoholmérgezés, alkoholizmus. Termékenység, terhesség és szoptatás: A Xigduo terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében nem áll rendelkezésre információ. A kóros vércukorszint következtében kialakuló magzati rendellenességek kockázatának csökkentése érdekében, amikor a beteg terhességet tervez, valamint a terhesség ideje alatt nem ajánlott, hogy a diabetes kezelése ezzel a gyógyszerrel történjen, hanem inzulin alkalmazásával tartsák a vércukorszinteket a lehető legközelebb a normál értékekhez. A gyógyszer alkalmazása nem javasolt a szoptatás alatt. Nemkívánatos hatások, mellékhatások: A dapagliflozinnal és az azonnali hatóanyagleadású metforminnal végzett klinikai vizsgálatokból és a forgalomba hozatalt követő adatokból származó mellékhatások. Nagyon gyakori (≥ 1/10): Hypoglykaemia (szulfonilu‑ reával vagy inzulinnal együtt alkalmazva); gastrointestinalis tünetek. Gyakori (≥ 1/100 ‑ < 1/10): Vulvovaginitis, balanitis és ezekkel összefüggő genitális infekciók, húgyúti fertőzés; ízérzés zavara szédülés; hátfájás, dysuria, polyuria, dyslipidaemia, emelkedett haematocrit, a kreatinin renalis clearance‑e csökkent. A mellékhatások részletes leírását, a kiválasztott mellékhatások (hypoglykaemia; volumen‑depléció; vulvovaginitis, balanitis és ezekkel összefüggő genitális infekciók; húgyúti fertőzések; emelkedett kreatininszint, mellékpajzsmirigy hormon (PTH); malignitások) ismertetését, és a mellékhatások jelentésének módjait lásd az Alkalmazási előírásban. A forgalomba hozatali engedély jogosultja: AstraZeneca AB, SE‑151 85 Södertälje, Svédország. Osztályozás: Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (J). Xigduo 5 mg/850 mg filmtabletta, 60x ár: Bruttó fogyasztói ár: 13 241 Ft; TB támogatás mértéke: 70%; Támogatási összeg: 9 208 Ft; Térítési díj: 4 033 Ft. Xigduo 5 mg/1000 mg filmtabletta, 60x ár: Bruttó fogyasztói ár: 13 625 Ft; TB támogatás mértéke: 70%; Támogatási összeg: 9 419 Ft; Térítési díj: 4 206 Ft. (Az aktuális publikus gyógyszertörzs letölthető az OEP honlapjáról: http://www.oep.hu). Xigduo 5 mg/850 mg filmtabletta, 60 tabletta (EU/1/13/900/004); Xigduo 5 mg/1000 mg filmtabletta, 60 tabletta (EU/1/13/900/010). Bővebb információért olvassa el a gyógyszer alkalmazási előírását (http://www.ema.europa.eu/)! Az alkalmazási előírás dátuma: 2016.04.28.

Egy lövéssel hét találat

Miért ajánljam? 1 nap Bydureon, 6 nap szabadság1# Akár 2% HbA1c csökkentés2 Erőteljes testtömeg-csökkenés3*

adású exenatid biztonságosságát és hatásosságát 18 évesnél fiatalabb gyermekeknél és serdülőknél nem igazolták. Az alkalmazás módja: Az elnyújtott hatóanyagleadású exenatidot a beteg saját magának adja be. Alkalmazásának elkezdése előtt feltétlenül javasolt, hogy az egészségügyi szakemberek oktassák ki erről a betegeket és gondozóikat. Minden készletet csak egy személy alkalmazhat és egyszeri használatra alkalmas. Minden adagot szubkután injekcióként kell beadni a hasba, a combba vagy a felkar hátsó részébe, közvetlenül a pornak az oldószerben való szuszpendálását követően. Ellenjavallatok: A készítmény hatóanyagával, vagy bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Terhesség és szoptatás: Az elnyújtott hatóanyagleadású exenatid terhesség és szoptatás ideje alatt nem alkalmazható. Nemkívánatos hatások, mellékhatások: Az elnyújtott hatóanyagleadású exenatid klinikai vizsgálatokban és spontán bejelentések alapján azonosított mellékhatásai: Nagyon gyakori (≥1/10): hypoglykaemia (egy szulfonilureával)1, hányinger1, hasmenés1, Gyakori (≥1/100 – <1/10): csökkent étvágy1, fejfájás1, szédülés1, hányás1, dyspepsia1, hasi fájdalom1, gastro oesophagealis reflux1, hasi distensio1, székrekedés1, flatulentia1, pruritus és/vagy urticaria1, fáradtság1, pruritus, erythema és kiütés az injekció beadásának helyén1, gyengeség1. (1Az arányok az elnyújtott hatóanyagleadású exenatid befejezett hosszú távú hatásossági és biztonságossági vizsgálatain n = összesen 2868 (szulfonilureát kapó beteg n = 1002). A mellékhatások részletes leírását, és a mellékhatások jelentésének módjait lásd az Alkalmazási előírásban. A forgalomba hozatali engedély jogosultja: AstraZeneca AB, SE-151 85 Södertälje, Svédország. Osztályozás: Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (J). Bydureon 2 mg por és oldószer retard szuszpenziós injekcióhoz (minden egyadagos készlet 2 mg exenatidot tartalmazó injekciós üvegből, egy 0,65 ml oldószerrel előretöltött fecskendőből, egy csatlakozóból és két injekciós tűből áll /ebből egy tartalék/); 4 egyadagos készlet; EU/1/11/696/001. Bydureon 2 mg por és oldószer retard szuszpenziós injekcióhoz, előretöltött injekciós tollban (minden kétrekeszes injekciós toll exenatid port és oldószert tartalmaz /a szuszpendálás után minden injekciós toll 2 mg-os dózist ad le 0,65 ml-ben/, a két rekeszt gumidugattyú választja el egymástól, injekciós tollanként egy tű, ill. egy tartalék tű van mellékelve); 4 egyadagos előretöltött injekciós tollat tartalmazó kiszerelés; EU/1/11/696/003. Ár: Bruttó fogyasztói ár: 28694 Ft; TB támogatás mértéke: 70%; Támogatási összeg: 20086 Ft; Térítési díj: 8608 Ft (az aktuális publikus gyógyszertörzs letölthető az OEP honlapjáról: www.oep.hu). Bővebb információért olvassa el a gyógyszer alkalmazási előírását (http://www.ema.europa.eu/)! Az alkalmazási előírás dátuma: 2016. 02.18.

Irodalmi hivatkozások 1. BYDUREON alkalmazási előírás (http://www.ema.europa.eu/) 2. Buse JB, et al. DURATION-1: exenatide once weekly produces sustained glycemic control and weight loss over 52 weeks. Diabetes Care 2010;33:1255-1261 3. Drucker DJ, Buse JB, Taylor K, et al. Exenatide once weekly versus twice daily for the treatment of type 2 diabetes: a randomised, open-label, non-in feriority study. Lancet 2008;372:1240–1250. *A BYDUREON nem javallt az elhízás kezelésére és a testtömeg változás másodlagos végpont volt a klinikai vizsgálatok során. # Adagolás és alkalmazás: 2 mg exenatid hetente egyszer1

AstraZeneca Kft. 1113 Budapest, Bocskai út 134-146. Tel.: 36-1-883-6500, www.astrazeneca.hu

AstraZeneca szakmai microsite, a Magyar Diabetes Társaság honlapján

PEBD0391HU20160304, A lezárás dátuma: 2016.03.04.

Rövidített alkalmazási előírás Bydureon 2 mg por és oldószer retard szuszpenziós injekcióhoz Bydureon 2 mg por és oldószer retard szuszpenziós injekcióhoz, előretöltött injekciós tollban Minőségi és mennyiségi összetétel: 2 mg exenatid injekciós üvegenként, ill. előretöltött injekciós tollanként. Terápiás javallatok: 2-es típusú diabetes mellitus kezelésére, együttesen alkalmazva: metforminnal, szulfonilureával, tiazolidindionnal, metforminnal és szulfonilureával, metforminnal és tiazolidindionnal, olyan felnőtteknél, akiknél a fenti orális készítmények maximálisan tolerálható adagjaival nem biztosítható a megfelelő vércukorszint. Adagolás és alkalmazás: 2 mg exenatid hetente egyszer. Azok a betegek, akik az azonnali hatóanyagleadású exenatidról (Byetta) térnek át az elnyújtott hatóanyagleadású exenatid (Bydureon) alkalmazására, a vércukorszint átmeneti emelkedését észlelhetik, amely általában javul a kezelés elindítását követő első két héten belül. Ha a korábbi metformin- és/vagy tiazolidindion terápia kiegészítéseként kerül alkalmazásra, a metformin- és/vagy tiazolidindion aktuális adagja folytatható. Ha a szulfonilurea terápia kiegészítéseként kerül bevezetésre, a hypoglykaemia kockázata csökkentése érdekében a szulfonilurea adagjának csökkentése mérlegelendő. Az elnyújtott hatóanyagleadású exenatidot heti egy alkalommal kell alkalmazni, minden héten ugyanazon a napon. A heti egyszeri adagolás napja szükség esetén megváltoztatható, amennyiben a következő adagot legalább egy nappal (24 órával) később adják be. Bármelyik napszakban alkalmazható, étkezéssel együtt vagy attól függetlenül. Amennyiben egy adag kimarad, olyan hamar be kell adni, ahogy csak lehetséges. A következő injekciónál a betegek visszatérhetnek a kiválasztott injekciós napjukhoz. Egy 24 órás időtartam alatt azonban csak egy injekció adható be. Az elnyújtott hatóanyagleadású exenatid alkalmazása nem igényli a vércukorszint addig megszokotthoz képest további önellenőrzését. A szulfonilurea adagjának beállításához ugyanakkor szükség lehet a vércukorszint önellenőrzésére. Amenynyiben az elnyújtott hatóanyagleadású exenatid-kezelés leállítása után másik antidiabetikus kezelést indítanak el, a gyógyszer tartós felszabadulását figyelembe kell venni. Idősek: Nem szükséges a dózis életkortól függő módosítása. 75 éves kor felett a klinikai tapasztalat igen korlátozott. Vesekárosodás: Adagját enyhe vesekárosodás (kreatinin-clearance: 50-80 ml/min) esetén nem szükséges módosítani. Közepesen súlyos vesekárosodás (kreatinin-clearance: 30-50 ml/min), végstádiumú vesebetegség vagy súlyos vesekárosodás (kreatinin-clearance <30 ml/min) esetén alkalmazása nem javasolt. Májkárosodás: Adagját nem szükséges módosítani májkárosodásban. Gyermekek és serdülők: Az elnyújtott hatóanyagle-