Mindenki által ismert tény, hogy a cukorbetegek

y l o h i psp {
j p  z ê {v}
i i r w  z

hꇌ„…ˆ—ˆ–ˆ–ꑈ˜•’“„—‹Œ„±ê„êˆˆ–>–ê >–ê„ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒIꎄ“†–’„—„ {Œêh——Œ„±¡êsŒ““„Œê’—5‘¢ v•–5Š’–êv•™’–Œêyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–êp‘—>ˆ—±êh“˜—5†ŒI–êzˆ…>–ˆ—Œêv–—5œ±¡êmL™5•’–Œêi„†–œ¾–ŒŒ‘–ŽœêrI•‹5±ê t’Š5––ˆ•™Œêyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–êv–—5œ±¢êi˜‡„“ˆ–— j>®ê hê –ˆ•LŽê „••„ê „ê Ž>•‡>–•ˆê Žˆ•ˆ–—ˆŽê ™5„–—±ê ‹’Šœê ˆ‹ˆ—¾ˆê H––ˆ‰QŠŠ>–ê „ê ‡Œ„…ˆ—ˆ–ˆ–ê ‘ˆ˜•’“„—‹Œ„ê ‰ˆ‘‘55–„ê >–ê „ê ˆˆ–>–ê ŽHH——­ê l>•—ê ¢ªª¦ê ˆŠ‹„—5•’’——ê Œ‡L–„Ž5…„‘ê „ê •ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI•„ê ‰ˆ™ˆ——ê †–B“L—5Œê —H•H——±ê Œˆ—™ˆê „–I™>Š—„Š¾„“˜—5†ŒI—ê ŽH™ˆ—Lˆ‘ê †–’‘Ž—•„˜5—ê ˆ–ˆ‘™ˆ‡ˆ——ê …ˆ—ˆŠˆŽˆ—ê ™Œ–Š5—„Žê ˆŠê ‡Œ„…ˆ—ˆ–ê >–ê ‘ˆ˜•’“„—‹Œ„ê ™’‘„—Ž’5–5…„‘­êiˆ—ˆŠˆŽê>–êI‡–ˆ•ˆŽ®êhꙌ–Š5„—ê¨ê‹I‘„“„ꄏ„——ꥣꆖB“L—5Œê—H•>–—ꈏ–ˆ‘™ˆ‡Lꅈ—ˆŠêŽˆ•Q—ê ‰ˆ™>—ˆ•ˆ­ê
—„Š>ˆ—Ž’•˜Žê§¤ê>™ê™’—­êrHQQŽê¢§ê™’—ꆘŽ’•…ˆ—ˆŠ±ê¡©ê‘Lê>–ê¨ê‰>•‰Œ­êhꇌ„…ˆ—ˆ–ꐈŒ—˜–—ê„ê…ˆ—ˆŠˆŽê ˆŠœ‘ˆŠœˆ‡>‘>ê „ê …„ˆ–ˆ—ê ˜—5‘ê ‰ˆ‡ˆ—>Žê ‰ˆ­ê lê Œ‡Lê „„——ê „ê –ˆ…>–ˆ—ˆ‘ê ¢ª¨ê „–I™>Š—„Š¾„“˜—5†ŒIê —H•—>‘—±ê „ŽŒŽê ŽHQê¡¦ê…ˆ—ˆŠêˆ–ˆ——ê•5ê„ꆖ’‘Ž5•„꧱§Üñꡢê‰>•‰Œê>–ê¤ê‘L­êrHQQŽê¡£ê™’—ꆘŽ’•…ˆ—ˆŠ±ê5—„Š>ˆ—Ž’•˜Žê¦¦±¥ê>™ê ™’—­êhêH––ˆ–ꇌ„…ˆ—ˆ–ˆ–ꢧС£ÃêŽHQê†–„ŽêˆŠœê…ˆ—ˆŠ‘>ê5—ꉈ‘‘꡾ˆ–ê—B“˜–RꆘŽ’•…„±ê£©ê…ˆ—ˆŠˆ—ꢾˆ–ê—B“˜–ê …ˆ—ˆŠ–>Šê Œ„——ê Žˆˆ—ˆŽ­ê hê …ˆ—ˆŠˆŽ‘>ê „ê ‘ˆ˜•’“„—‹Œ5•„ê ™’‘„—Ž’Iê Ž>•‡LB™ê ŽŒ—H—>–ˆê ˜—5‘ê ‘ˆ˜•’IŠŒ„Œê ™Œ–Š5„—±ê Ž„Œ…•5—ê ‹„‘Š™Œ„ê —ˆ–—±ê ¶œŒ‘Š¾—’¾–—„‘‡Œ‘Š´ê —ˆ–—ê ™>Š>–ˆê >–ê lrnê „„“5‘ê Ž’••ŒŠ5—ê x{ê –„Ž„–ê >•>–ˆê —H•—>‘—­ê l•ˆ‡>‘œˆŽ®êhꤣꅈ—ˆŠ…Lê¤ªêˆ–ˆ—…ˆ‘ꌊ„’I‡’——ê„ꑈ˜•’“„—‹Œ„­êrH™ˆ—Žˆ—ˆ—>–®êhꙌ–Š5„—ꈕˆ‡>‘œˆŒê„„“5‘ê ˆŠ5„“B—‹„—I±ê‹’Šœê„ꑈ˜•’“„—‹Œ„ꉈ‘‘55–„ꍈˆ‘—L–ê•ŒŒŽI—>‘œˆLˆê„êˆˆ–>–‘ˆŽ­êhꅄˆ–ˆ—ˆŽê–5„ê„ꉌŠœˆˆê ‰’Ž’5–5™„±ê„ꎒ†Ž5„—•„ꌕ5‘œB—5–5™„ê>–ꈏ–L–’•…„‘ê„ꑈ˜•’“„—‹Œ„ꎌ„„Ž˜5–5‘„ŽêˆŠˆL>–>™ˆê†–HŽŽˆ‘—‹ˆ—L­ r˜†––„™„Ž®ê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI±êˆˆ–>–±ê†–B“L—5Œê—H•>–±ê‡Œ„…ˆ—ˆ–ꐈŒ—˜–±ê„“˜—5†ŒI±ê†–’‘Ž—•„˜„±ê‘ˆ˜•’“„—‹Œ„ j’‘‘ˆ†—Œ’‘ê…ˆ—šˆˆ‘ꇌ„…ˆ—Œ†ê‘ˆ˜•’“„—‹œ±ê‰„Œ‘Š¾‡’š‘ê„‘‡ê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ v…ˆ†—Œ™ˆ–®ê {‹ˆê „˜—‹’•–ê –ˆˆŽˆ‡ê „‘–šˆ•ê —’ê —‹ˆê ‰’’šŒ‘Šê ”˜ˆ–—Œ’‘®ê Œ–ê —‹ˆ•ˆê „‘œê †’‘‘ˆ†—Œ’‘ê …ˆ—šˆˆ‘ê ‡Œ„…ˆ—Œ†ê “ˆ•Œ“‹ˆ•„ê ‘ˆ˜•’“„—‹œê „‘‡ê ‰„Œ‘Šê ‡’š‘¸ê p‘ê „ê ‡ˆ—ˆ•Œ‘ˆ‡ê “ˆ•Œ’‡ê ’‰ê ¢ªª¦ê —‹ˆœê ˆ›„Œ‘ˆ‡ê “„—Œˆ‘—–ê šŒ—‹ê •ˆŠ„•‡ê —’ê“’––Œ…ˆê‡Œ„…ˆ—ˆ–ꐈŒ—˜–ê„‘‡ê‘ˆ˜•’“„—‹œ±êš‹’ê‹„™ˆê…ˆˆ‘ꄇŒ——ˆ‡ê—’ê—‹ˆê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ꇈ“„•—ˆ‘—ꉒ•ê—‹ˆŒ•ê ‰•„†—˜•ˆêŒ‘ê—‹ˆêŒŒ„†ê•ˆŠŒ’‘ê„‘‡ê—‹’–ˆêš‹’ê‹„‡ê–—˜“¾—•„˜„ꄉ—ˆ•ê’šˆ•êŒ…ꄐ“˜—„—Œ’‘­êw„—Œˆ‘—–ê„‘‡êˆ—‹’‡–®ê ¥£ê“„—Œˆ‘—–Ꚍ—‹ê‰•„†—˜•ˆ–ꒉꗋˆê‰ˆ˜•ê‘ˆ†Žê„‘‡êŒ‘—ˆ•—•’†‹„‘—ˆ•Œ†ê•ˆŠŒ’‘Ꚉ•ˆê„‡Œ——ˆ‡ê‡˜•Œ‘Šê¨ê’‘—‹–ꒉꗋˆê –—˜‡œ­ê{‹ˆ•ˆêšˆ•ˆê¢§ê“„—Œˆ‘—–Ꚍ—‹ê‡Œ„…ˆ—ˆ–ꐈŒ—˜–ꄐ’‘Šê—‹ˆ±ê¡©ê‰ˆ„ˆê„‘‡ê¨ê„ˆ­{‹ˆê„™ˆ•„Šˆê„Šˆê’‰ê—‹ˆê “„—Œˆ‘—–êš„–ꧤ꜈„•–­êkŒ„…ˆ—ˆ–ꐈŒ—˜–êš„–ꇌ–†’™ˆ•ˆ‡ê’‘œê„‰—ˆ•ê—‹ˆê„††Œ‡ˆ‘—ꌑꢥÜꒉꗋˆê‡Œ„…ˆ—Œ†ê“„—Œˆ‘—–­êp‘ê —‹ˆê–„ˆê—Œˆê—‹ˆê–˜•Šˆ•œê‡ˆ“„•—ˆ‘—ê‹„–꓈•‰’•ˆ‡ê¢ª¨ê’šˆ•êŒ…ꄐ“˜—„—Œ’‘–êš‹ˆ•ˆ„‰—ˆ•ê¡¦ê“„—Œˆ‘—–ꒉꗋˆ–ˆê ‰ˆê’‘ê—‹ˆŒ•ê–—˜“ꧭ§Üñꡢꐄˆê„‘‡ê¤ê‰ˆ„ˆê“„—Œˆ‘—–­ê{‹ˆ•ˆêšˆ•ˆê¡£ê“„—Œˆ‘—–Ꚍ—‹ê‡Œ„…ˆ—ˆ–ꐈŒ—˜–ꄐ’‘Šê —‹ˆ–ˆ­êm•’ê„ê‰’•—œê‡Œ„…ˆ—Œ†ê“„—Œˆ‘—–ê—‹ˆ•ˆêš„–ê’‘œê’‘ˆêš‹’ê‹„‡ê—œ“ˆê¡ê’‰ê‡Œ„…ˆ—ˆ–ꐈŒ—˜–­ê{‹ˆê“„—Œˆ‘—–ê‹„‡ê ‘ˆ˜•’’ŠŒ†„êˆ›„Œ‘„—Œ’‘ê„‘‡êyœ‡ˆ¾zˆŒ‰‰ˆ•Ø–ê—˜‘Œ‘Šê‰’•Žê—ˆ–—±ê´œŒ‘Š¾—’¾–—„‘‡Œ‘Š´ê—ˆ–—ê„‘‡êˆ„–˜•ˆˆ‘—ꒉꆒ••ˆ†—ˆ‡ê x{¾Œ‘—ˆ•™„ê…„–ˆ‡ê’‘êlrn±ê„‰—ˆ•ê‰ŒŒ‘Šê—‹ˆê”˜ˆ–—Œ’‘„•œê‰’•ê‘ˆ˜•’“„—‹œ­êyˆ–˜—–®ê¤ªê’‰ê—‹ˆê–ˆˆ†—ˆ‡ê¤£ê“„—Œˆ‘—–ê‹„‡ê ‘ˆ˜•’“„—‹œ­êj’‘†˜–Œ’‘®êi„–ˆ‡ê’‘ê—‹ˆê•ˆ–˜—–ꒉꗋˆê–—˜‡œêŒ—ꆄ‘ꅈꖗ„—ˆ‡±ê—‹„—ꑈ˜•’“„—‹œêŒ–ê„ê—•˜ˆê•Œ–Žê‰„†—’•êŒ‘ê •ˆŠ„•‡ê’‰ê‰„–­ê{‹ˆê‘˜…ˆ•ê’‰ê„††Œ‡ˆ‘—–ꆄ‘ꅈꕈ‡˜†ˆ‡ê…œêŒ‘†•ˆ„–ˆ‡ê„——ˆ‘—Œ’‘ꇌ•ˆ†—ˆ‡ê—’ê—‹ˆê‹ŒŠ‹ê•Œ–Žê’‰ê‡Œ„…ˆ—Œ†ê ‘ˆ˜•’“„—‹œ±ê„‘‡ê—’ꌗ–ê“•ˆ™ˆ‘—Œ’‘ rˆœš’•‡–®ê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘±ê‰„–±ê“•’›Œ„ê‰•„†—˜•ˆ–ꒉꗋˆê‰ˆ˜•±ê‡Œ„…ˆ—ˆ–ꐈŒ—˜–±ê„“˜—„—Œ’‘±ê–—˜“ê—•„˜„±ê‘ˆ˜•’“„—‹œ yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª¨²ê¡¨Â¡Ã®ê£À©­ sˆ™ˆˆ>–Œê†B®êky­ê{pssêh{{psh±êv•–5Š’–êv•™’–Œêyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–êp‘—>ˆ—±ê ¡¥¢¨êi˜‡„“ˆ–—±ê¡¢£êw‰­ê¡­êl¾„Œ®ê—Œ„——Œ„Í™Œ“„Œ­‹˜ {Œêh——Œ„®êhꇌ„…ˆ—ˆ–ˆ–ꑈ˜•’“„—‹Œ„±ê„êˆˆ–>–ê>–ê„ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒIꎄ“†–’„—„ê

3

M

indenki által ismert tény, hogy a cukorbetegek száma világszerte és hazánkban is folyamatosan emelkedik. Nemzetközi előrejelzések 2010-re a Földön 200 millió cukorbeteget jósolnak. A diabeteses anyagcsere-állapot mint krónikus megbetegedés a páciens egész életére szóló gondozását jelenti. A cukorbeteg-gondozás fő célkitűzése: a beteg együttélése a krónikus állapottal a lehetőség szerinti optimális életminőség fenntartása mellett. Ma már a cukorbetegség mindkét típusa jól kezelhető, így a diabetológia egyik alapvető kérdése a késői, a cukorbetegséggel összefüggő, specifikus szövődmények megelőzése és kezelése lett. A késői szövődmények megjelenése a betegek életminőségét és élettartamát is kedvezőtlenül befolyásolja. Mivel a késői szövődmények megjelenése a cukorbetegség huzamosabb fennállásához kötött, a szövődmények következményei, kedvezőtlen hatásai a középkorú, illetve ennél idősebb populációt érintik. Igen gyakori, hogy a különböző szövődmények kombinálódnak, egyszerre vannak jelen ugyanazon betegnél, és ezzel tovább súlyosbítják a beteg hátrányos helyzetét. A nemzetközi irodalomban sok közlemény foglalkozik az időskor, a cukorbaj és annak neuropathiás szövődménye, a megváltozott járás, egyensúlyérzés, valamint az elesés kapcsolatával.2,5,12,13,14 Ezek megállapítása szerint a fennálló diabeteses neuropathia nem elhanyagolható rizikótényezője a későbbiekben bekövetkező eleséseknek és traumás sérüléseknek.13 Ismeretes, hogy a fejlett világban folyamatosan növekszik az időspopuláció aránya, ennek következtében az időskorban gyakrabban jelentkező eleséses balesetek jelentősen megnövelik ezekben az országokban az egészségügyi szolgáltatás igénybevételét, és fokozzák az egészségügyi kiadásokat.1 Feltételezéseink szerint hazai viszonylatban is hasonló helyzet várható, illetve található, mivel a cukorbetegség és késői szövődményeinek előfordulása a fejlett európai és észak-amerikai országokéhoz hasonló. Minthogy a hazai egészségügyi és ezen belül a rehabilitációs szolgáltatás igénybevevői között nagyszámú csípőtáji törést elszenvedett beteg található, hasznosnak tűnt egy ez irányú vizsgálat elvégzése. Mivel a rehabilitációs szolgáltatást végtagamputált betegek is igénybe veszik, és ellátásuk során nem ritkán valamilyen okból csonktraumát szenvednek, azaz ráesnek a csonkjukra, emiatt nemegyszer újabb amputációra kerülnek jelentősen megnövelve a rehabilitációs időt és az egészségügyi kiadásokat. Az előzőekből kiindulva a két betegcsoport és a bekövetkezett balesetek, valamint az esetlegesen meglévő, ezekben szerepet játszó diabeteses neuropathia összefüggésének lehetőségére próbáltunk rávilágítani. Ennek érdekében vizsgáltuk az év egy periódusában rehabilitációra került csípőtáji

4

törést elszenvedett betegek, valamint az amputációt közvetlenül követően (30 napon belüli) csonktraumát elszenvedett amputáltak körében a cukorbetegség és a neuropathia együttes meglétét.

Betegek és módszer A vizsgálatba a Bajcsy-Zsilinszky Kórház Mozgásszervi Rehabilitációs Osztálya és az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Amputációs Sebészeti Osztálya beválasztási kritériumok szerinti valamennyi betege bekerült A vizsgálat időtartama 8 hónap volt, 2006. 03. 01. és 2006. 10. 31. között. A vizsgálati időt szándékosan nem a téli hónapokra tettük, mert a megváltozott, téli körülmények szokás szerint fokozzák az utcai eleséses balesetek számát. A betegkiválasztás alapját a Mozgásszervi Osztályon a csípőtáji törés elszenvedése és a diabetes mellitus együttes fennállása szolgáltatta. A törés nem lehetett közlekedési baleset során szerzett, pl. gépjármű általi elütés, hanem csak ismert környezetben, otthonukban, lakásuk körül az utcán, kertjükben elesés következtében keletkező sérülés. Az Amputációs Sebészeti Osztályról szintén ez időszak alatt amputált és a műtétet követő harminc napon belül csonktraumát elszenvedettek kerültek a vizsgálati csoportba. Az amputáltak esetében nem a cukorbaj megléte volt beválasztási kritérium, hanem a csonktrauma. Ezáltal reméltük bizonyítani, hogy az amputáltaknál a fennálló neuropathia fokozott kockázatot jelent a műtét utáni csonktraumák előfordulásában. A csípőtáji törött betegek a rehabilitációs osztályra való felvételük után kitöltötték a neuropathiára vonatkozó kérdéseket tartalmazó kérdőívet, illetve néhány mondatos összefoglalást adtak arról, hogy a baleset miképp történt. A csonktraumát elszenvedett betegek a baleset másnapján az előzővel megegyező kérdőívet töltöttek ki és szintén rövid összefoglalót adtak a trauma bekövetkezésének körülményeiről (hely, napszak, pozíció, transzfer). A helyzet- és helyváltoztatásban szerepet játszó szomatikus, motoros és szenzoros funkciók mellett vizsgáltuk az autonóm idegrendszert is. Utóbbi érintettségéről a pozícióváltást követő vérnyomásváltozás, valamint az EKG alapján számolt korrigált QT távolság megállapításával informálódtunk.

Kérdőív A kérdőív két részből állt (1. táblázat) és a motoros és szenzoros neuropathia tüneteire vonatkozólag az EURODIAB IDDM Szövődmény Vizsgálat kérdéseit tartalmazták.10,15 A válaszok alapján motoros neuropathia fennállása akkor véleményezhető, ha a kérdőív I. részének négy paramétere közül legalább kettő kóros. Szenzoros érintettség abban az esetben van, ha a kérdőív II. részének öt kérdésére legalább három válasz volt kóros, illetve két kóros válaszon kívül kóros vibrációérzet is kimutatható volt. Az EURODIAB IDDM Szövődmény Vizsgálat autonóm neuropathiához kapcsolódó kérdéseit nem tettük fel, mert egyrészt a csípőtáji törést elszenvedett páciensek ismert magas életkora, illetve az amputáltak esetében a meglévő érszűkület következményei miatt a válaszok alacsony relevanciával bírtak volna a neuropathia vonatkozásában,

yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª¨²ê¡¨Â¡Ã®ê£À©­

¡­ê—5…5„—­êuˆ˜•’“„—‹Œ„¾Ž>•‡LB™ê•>–ˆŒ r>•‡LB™êp­ê’—’•’–ꑈ˜•’“„—‹Œ„Ã

•ˆ——¾ˆê–’Ž„—„‘ꑈ‹>–>Šˆ—ê—5•Šœ„Žêˆˆ>–ˆŽ’•¸

•ˆ——¾ˆê–’Ž„—„‘ꑈ‹>–>Šˆ—ꎌ–ê—5•Šœ„ŽŽ„ê„“•I“>‘Ãê …5‘5–ꈖˆ—>‘¸

•ˆ——¾ˆê–’Ž„—„‘ꑈ‹>–>Šˆ—ê–>—55–Ž’•¸

•ˆ——¾ˆê–’Ž„—„‘ꑈ‹>–>Šˆ—ê5•5–Ž’•¸ r>•‡LB™êpp­Â–ˆ‘’•’–ꑈ˜•’“„—‹Œ„à }’—¾ˆê‘ˆ‹>–>Šˆê„ꎈ>…ˆ‘ê>™Lê—5•Šœ„Žê„’‘’–B—5–5…„‘¸ }’—¾ˆê…Œ’‘œ—„„‘–5Š>•ˆ—ˆê5•5–Ž’•¸ {„“„–—„—¾ˆê>•>–ŽŒˆ–>–—ꙄŠœê>•>–—ˆˆ‘–>Šˆ—ê„ê5…5…„‘¸

•ˆ——¾ˆê„ê5…5…„‘ê…Œ–ˆ•Š>–—ꙄŠœê–Œ……„‡5–—¸ }’—¾ˆê„ê5…5…„‘ê…ˆ–LꙄŠœê>ŠLê‰5‡„’>•ˆ—ˆ¸ másrészt az autonóm neuropathia meglétének és következményeinek meghatározását egy későbbi vizsgálatban terveztük.

ágazóak lehetnek. A kardiovaszkuláris rendszert érintő autonóm neuropathia vizsgálatára a belgyógyászatban ma már általánosan elfogadott a Ewing-féle öt standard teszt.4 A tesztet elsősorban a diabeteses autonóm neuropathia megállapítására használják, de alkalmazható egyéb eredetű autonóm neuropathia igazolására is. Vizsgálatunk során a fenti tesztből csak a szimpatikus funkcióra utaló, „lying-to-standing” próbát, azaz a fekvő helyzetből a felállást követő vérnyomásmérés regisztrálását használtuk az esetlegesen fennálló posturalis hypotonia-hajlam kimutatására. A kardiovaszkuláris rendszer egyéb jellemzői közül azokat rögzítettük, amelyek viszonylag gyorsan kivitelezhetők, és a szokványos betegfelvétel során különösebb gyakorlat nélkül elvégezhetők. Ezek: pulzus, fekvő és álló helyzetben mért vérnyomás, EKG alapján a QT, illetve „korrigált QT távolság”8,9,11 meghatározása. A korrigált QT távolság értéke a kardiovaszkuláris rendszert érintő autonóm neuropathia esetén növekszik, így azt a fennálló neuropathia jeleként értékelhetjük. Meghatározására a leggyakrabban használt Bazett-féle formulát alkalmaztuk, azaz a korrigált QT-értéket megkapjuk, ha a szekundumban mért QT-távolságot elosztjuk a hozzátartozó RR távolság négyzetgyökével. Kórosnak tekintjük, ha értéke meghaladja a 440 msec-ot.

Vizsgálómódszerek Eredmények A szokványos belgyógyászati vizsgálaton kívül a neurológiában rutinszerűen alkalmazott fizikális vizsgálatokat végeztük el, mind a motorium (különböző reflexek kiváltása), mind a sensorium (hő-, fájdalom-, tapintásérzés és Weber-körzővel két pont elkülönítési teszt) vonatkozásában. A piramis- és extrapiramidális rendszert, a koordinációs zavarok meglétét a szokásosan alkalmazott Babinski-tünet kiváltásával, az ülő Romberg-helyzet, illetve ujj-orr mutatási és kéz pronatiós-supinatiós próbáival vizsgáltuk. Az érzőkör vizsgálatakor a Sebészeti Osztályon a gyors és egyszerű kivitelezhetősége miatt a vibráció- és mélyérzés (pallaesthesia) károsodásának kimutatására az ún. hangvilla-tesztet alkalmaztuk,3,8 a 128 Hz-es Rydel–Seiffer-féle, ún. kalibrált hangvillát használva. A vizsgálat korai diagnózis felállítására alkalmas, mivel ez az érzésfajta gyakran károsodott már akkor is, amikor egyéb neurológiai eltérés még nem található. Az eszköz egyik ágának felső részén fekete, a másikon fehér színű, ék alakban elkeskenyedő, 1–8-ig terjedő beosztás található. A hangvillát megütve rezgésbe hozzuk, és a fekvő, csukott szemű beteg lábán azt valamilyen csontos alapra helyezzük. Általában az öregujj hegyére vagy az első lábközépcsont feszítő felszínére helyezzük az eszközt, de tehetjük a belbokára is. A rezgésbe hozott hangvillán elhelyezkedő skálák mindkét oldalon kettéválnak, majd a rezgés csillapodásával ismételten egybeolvadnak. Akkor olvassuk le a skálákon látható értéket, amikor a beteg jelzi, hogy megszűnt a rezgés érzése. Az 5 vagy az alatti érték a szenzoros neuropathia biztos jele. Hatos érték gyanújelnek tekinthető. A vizsgálat alkalmazható a kézen is, a pontos eredményhez célszerű több alkalommal is elvégezni. Mi mindig három-három alkalommal végeztük el, az amputáltak esetén a meglévő végtag öregujján, illetve belbokáján. Az autonóm neuropathia különböző manifesztációi a szervezet egészét érintik, ebből következően a fellépő tünetek igen szerte-

A vizsgált periódusban a rehabilitációs osztályra 53 csípőtáji törést elszenvedett beteg került felvételre, de beválasztásra csak a 27 cukorbeteg került, közülük 19 volt nő és csak 8 férfi. Átlagéletkoruk 74 év volt, a legfiatalabb 52 éves, a legidősebb 95 éves volt a baleset bekövetkeztekor. A cukorbetegség fennállásának idejét nézve a legrégebbi 40 év, ezzel szemben a betegek egynegyedénél, hét betegnél a balesetet követően derült fény a diabetesre. Minden beteg 2-es típusú cukorbetegségben szenvedett, az alapbetegség átlagos fennállási ideje 11,9 év volt. A baleset körülményeinek elmondása során 17 esetben szerepelt a „megbotlottam valamiben” (10 beteg), vagy az „úgy éreztem, hogy megbotlottam…” (7 beteg) kifejezés, 10-en felállást követő elesésről, illetve leesésről tesznek említést. Ez időszak alatt a sebészeti osztályon 208 alsóvégtag-csonkoló műtét történt, és az amputáltak közül 16-an – az összes operált 7,7 százaléka – szenvedtek csonktraumát, azaz valamilyen okból a csonkjukra ráestek. A nemi megoszlás: 4 nő és 12 férfi, átlagéletkoruk 64 év (45–83 év), a cukorbetegekre vonatkoztatva kicsit magasabb, 66,5 év (50–83 év). Az amputáltak közül csak 3 volt combcsonkolt, a többi lábszárszintű amputáció után esett a csonkjára. A csonktraumát elszenvedettek 3/4-e, tizenkét beteg volt diabeteses. Közülük csak egy volt 1-es típusú cukorbeteg, a többiek a 2-es típusba tartoztak. A diabetes átlagos fennállási ideje szintén 11,9 év volt. Három amputált személy szokványos érszűkületben szenvedett, míg egy

{Œêh——Œ„®êhꇌ„…ˆ—ˆ–ˆ–ꑈ˜•’“„—‹Œ„±ê„êˆˆ–>–ê>–ê„ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒIꎄ“†–’„—„ê

5

nőbeteg, aki a legfiatalabb is volt (45 év), krónikus veseelégtelenség miatt már 7 éve állt művese-keze-

lés alatt. A csonktraumát elszenvedett betegek közül csak egy volt, aki több (három) alkalommal is csonk-

¢­ê—5…5„—êj–B“L—5Œê—H•>–—ꖝˆ‘™ˆ‡ˆ——ê…ˆ—ˆŠˆŽêŽ„•‡Œ’™„–Ž˜5•Œ–ꍈˆLŒê>–ꄝê5—„˜Žê–ˆ‡ˆ——ꊜIŠœ–ˆ•ˆŽ

¡­ ¢­ £­ ¤­ ¥­ ¦­ §­ ©­ ¡ª­ ¡¡­ ¡¢­ ¡£­ ¡¤­ ¡¥­ ¡¦­ ¡§­ ¡¨­ ¡©­ ¢ª­ ¢¡­ ¢¢­ ¢£­ ¢¤­ ¢¥­ ¢¦­ ¢§­

uˆ

r’•êÂ>™Ã

mˆ‘‘55–

yyꉈŽ™ˆ

yyê5™„

x{†ê–Ã

‰‰Œ ‘L ‘L ‘L ‘L ‘L ‘H ‰‰Œ ‰‰Œ ‘L ‘L ‘L ‘L ‘L ‘L ‘L ‰‰Œ ‘L ‘L ‰‰Œ ‘L ‘L ‘L ‰‰Œ ‘L ‰‰Œ

¥¨ §£ ©¢ §ª §¨ ¨¦ ¨¥ ¨ª ¨£ §¢ §ª ©¥ ¨¤ §£ ¦© §¥ ¨¥ ¨£ ¦ª §¨ ¦© ¦¤ ¨£ ¨¦ §¤ ¥¢

¡¥ê>™ ˆˆ–>–Ž’• ¡¡ê>™ ˆˆ–>–Ž’• ˆˆ–>–Ž’• £¤ê>™ ¢ªê>™ ˆˆ–>–Ž’• ¢¦ê>™ ¡ªê>™ ¡ªê>™ ¤ªê>™ £ªê>™ ¡¦ê>™ ¢¢ê>™ ¡ªê>™ ¡¡ê>™ ¢£ê>™ ˆˆ–>–Ž’• ¨ê>™ ¡¦ê>™ ˆˆ–>–Ž’• ¦ê>™ ¨ê>™ ¥ê>™ ˆˆ–>–Ž’•

¡£ª½¨ª ¡§ª½¨ª ¡¤ª½¨ª ¡£ª½¨ª ¡¤ª½¨ª ¡¢ª½§ª ¡¤ª½§¥ ¡¦ª½©ª ¡¤ª½¨ª ¡¤ª½¨ª ¡£ª½¨ª ¡¢ª½§ª ¡¡ª½§ª ¡£ª½¨ª ¡¤ª½©ª ¡¢ª½¨ª ¡¤ª½¨ª ¡£ª½¨ª ¡£ª½©ª ¡£ª½¨ª ¡¢ª½¨ª ¡£ª½©ª ¡¦ª½¡ªª ¡¦ª½©ª ¡¤ª½©ª ¡¢ª½©ª

¡¡ª½§ª ¡£ª½¨¥ ¡¡ª½§ª ¡¢ª½§¥ ¡£ª½¨ª ¡¡ª½§ª ¡¡ª½¨ª ¡£ª½¨ª ¡¡ª½¨ª ¡¢¥½¨ª ©ª½¦ª ¡¡ª½§ª ©ª½§ª ¡¡ª½§ª ¡¤ª½¨ª ¡¡¥½¨ª ¡£ª½¨ª ¡¢ª½§ª ¡£ª½©ª ¡¡ª½§ª ©ª½§ª ¡¢ª½©ª ¡£ª½¨ª ¡£ª½§ª ¡¡ª½§ª ¡¡¥½¨ª

¤¤¥ ¤¥¦ ¤¥¢ ¢¦£ ££¦ ¤¦§ ¤¥¦ ¤¦¤ ¤¥£ ¤¦¤ ¤¦¨ ¤£¤ ¤¤¢ ¤¤¢ ¤£© ¤ªª ¤£¤ ¤¤£ ¤¢ª ¤¥£ ¤¤© ¤ª¤ ¤¤© ¤¤© ¤¥¢ £¦¥

r„•‡Œ’“•’—ˆŽ—B™

h‘—Œ‹œ“ˆ•—ˆ‘–Œ™ ¡ ¡

¡

¡ ¡

¡ ¢ ¡

¡ ¡ ¢

¡ ¡

¡

¡ ¡ ¡ ¢ ¢ ¡ £ ¡ ¢ ¡

¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¡ ¡ ¡ ¡

£­ê—5…5„—­êj–’‘Ž—•„˜5—ꖝˆ‘™ˆ‡ˆ——ꄐ“˜—5—„ŽêŽ„•‡Œ’™„–Ž˜5•Œ–ꍈˆLŒê>–ê5—„˜Žê–ˆ‡ˆ——ꊜIŠœ–ˆ•ˆŽ

¡­ ¢­ £­ ¤­ ¥­ ¦­ §­ ¨­ ©­ ¡ª­ ¡¡­ ¡¢­ ¡£­ ¡¤­ ¡¥­ ¡¦­

6

uˆ

r’•êÂ>™Ã

h„“…ˆ—ˆŠ–>Š

yyꉈŽ™ˆ

yyê5™„

x{†ê–Ã

r„•‡Œ’“•’—ˆŽ—B™

h‘—Œ‹œ“ˆ•—ˆ‘–Œ™

‰‰Œ ‰‰Œ ‰‰Œ ‰‰Œ ‰‰Œ ‘L ‰‰Œ ‘L ‰‰Œ ‰‰Œ ‰‰Œ ‰‰Œ ‘L ‰‰Œ ‰‰Œ ‘L

¦¥ §¥ ¥ª ¦¢ ¦¨ §§ §¢ ¦¢ ¥¥ §© ¦¨ ¨£ ¤¥ ¦§ ¦£ ¥¦

¡¥ê>™ˆêkt ¢ªê>™ˆêkt ¢¢ê>™ˆêkt ¡¢ê>™ˆêkt ¡¢ê>™ˆêkt ¡¡ê>™ˆêkt ¡ªê>™ˆêkt §ê>™ˆêkt ¡¤ê>™ˆêkt ¦ê>™ˆêkt ¦ê>™ˆêkt ¡ªê>™ˆêkt §ê>™ˆêok hzv hzv hzv

¡¥ª½¨ª ¡§ª½©ª ¡¥ª½©ª ¡¦ª½©ª ¡£ª½¨ª ¡¥ª½¨ª ¡¢ª½¨ª ¡¦ª½©ª ¡¤ª½¨ª ¡¢ª½¨ª ¡¤ª½¨ª ¡¤ª½©ª ¡§ª½©ª ¡¦ª½¡ªª ¡¥ª½©ª ¡¥ª½¨¥

¡£ª½§ª ¡§ª½©ª ¡¢ª½©ª ¡¤ª½©ª ¡¢ª½¨ª ¡£¥½¨ª ¡ªª½§¥ ¡¦ª½©ª ¡£ª½¨ª ¡¢ª½¨ª ¡£ª½¨ª ¡¤ª½©ª ¡¤ª½©ª ¡¥ª½¡ªª ¡¥ª½©ª ¡£ª½¨ª

¤£¦ ¤¢¨ ¤¦¨ ¤¤ª ¤¢© ¤¢© ¤¦£ £§¨ £§¡ ¤¡£ ¤¢¢ £§¡ ¤¤§ £¦¤ ¤ª¦ £©¤

¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

¡

¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¢ ¡ ¢

yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª¨²ê¡¨Â¡Ã®ê£À©­

jára esett. A csonktrauma után 11 betegnél észleltünk elhúzódó sebgyógyulást. Öt páciensnél kényszerültünk ismételt csonkolásra. A betegek kardiovaszkuláris rendszerére vonatkozó paramétereket a 2. és 3. táblázat tartalmazza, itt tüntettük fel az általuk szedett gyógyszereket is. A kardioprotektív csoportba soroltuk mindazokat a betegek által szedett gyógyszereket, amelyek a szív állapotára és az összműködésre kedvező hatást gyakorolnak, így az ATC rendszerben a C01 és bizonyos C07 és C08 csoportba tartozó szereket. Az antihypertensiv csoportba azok kerültek, amelyek hatása elsődlegesen a vérnyomás csökkentése, tehát az ATC C02, C07 és C09 csoportba tartozó gyógyszerek. A 2. és 3. táblázatban a gyógyszercsoportok alatt feltüntetett számok a betegek által szedett készítmények számát jelölik. A két betegcsoportban „lying-to-standing” teszttel kóros vérnyomáscsökkenést, azaz 30 Hgmm-es, vagy azt meghaladó szisztolés nyomásérték esését, 12 betegnél találtunk és közülük csak kettő volt végtagamputált. Határértéknek tartható 11–29 Hgmm közötti tenziócsökkenést összesen 10 páciensnél, mindkét csoportból 5-5 esetben találtunk. Kórosnak minősíthető, 440 msec feletti korrigált QT távolságot a vizsgáltak felében, összesen 22 betegnél regisztráltunk. A páciensek döntő többsége szedett valamilyen, egy vagy több kardiovaszkuláris hatású szert. Minden szerre kiterjedő, teljes körű gyógyszermentesség a betegeink 1/5énél, 8 esetben szerepelt. A 43 közül a kérdőívre adott válaszok alapján 40 páciensnél lehetett előzetesen véleményezni a neuropathia meglétét. Megoszlásuk: motoros neuropathia 27 (11 amputált, és 16 csípőtáji törött), szenzoros 40 (13 amputált és 27 csípőtáji törött) esetben volt véleményezhető. Az előzetes kérdőív alapján kialakított véleményt a fizikális neurológiai vizsgálatok minden betegnél megerősítették. Megtartott érzőfunkciót csak a szokványos érszűkületben szenvedő amputáltaknál lehetet megállapítani. 39 diabeteses és egy, hét éve művese-kezelés alatt álló betegnél a szenzoros neuropathia megléte kimutatható volt vagy a minden érzéskvalitásra kiterjedő neurológiai vizsgálattal, vagy a hangvilla-teszttel. A szomatikus idegrendszer motoros komponensének érintettségére utaló reflexeltérések mind a 27 csípőtáji törött betegnél megállapíthatók voltak. Gyengült, renyhe reflexek az amputáltak mintegy kétharmadánál voltak kimutathatók. A piramispályák érintettségére utaló Babinski-tünet mindkét csoportban negatív volt. Amíg az amputált csoportban a Romberg-helyzet és az ujj-orr próba negatív volt, és két betegnél észleltünk pronatiós-supinatiós tévesztést, addig a csípőtáji törést szenvedettek között 3 alkalommal volt pozitív az ülő Romberg-helyzet, 8

esetben észleltünk ujj-orr próba során tévesztést és 14 betegnél történt tévesztés a pronatiós-supinatiós próbánál.

Megbeszélés Ismert, hogy a megváltozott diabeteses anyagcsere következtében hosszú távon főleg érrendszeri és idegrendszeri károsodások alakulnak ki. A betegek jelentős részénél az idegbántalom, a neuropathia és a verőerek meszesedéssel járó elváltozása egyidejűleg is fennáll. A verőérszűkület különböző súlyosságban rendszerint a teljes érrendszert érinti, amennyiben az alsó végtagok nagy artériáin jelentkezik, nemegyszer vezet az érintett végtag elvesztéséhez. A neuropathia egyaránt érinti a szomatikus, ezen belül a szenzoros és motoros rostokat,3,6,8,10 valamint az autonóm idegrendszer paraszimpatikus és szimpatikus rostjait.8,9,11 A sensorium zavara a vizsgálatban részt vevők csaknem teljes körében, 43-ból 40 betegben volt kimutatható volt. Gyakorlatilag az összes cukorbetegnél érzészavar állt fenn. Ez alól még az sem kivétel, akinél a baleset bekövetkeztekor derült fény cukorbajára. Nem meglepő eredmény, mivel nagy statisztikák szerint jelenleg hazánkban 9 év telik el a cukorbaj kialakulása és felfedezése közt. Érdekes, hogy egy esetben a neuropathia nem diabetes, hanem krónikus művesekezelést követően alakult ki. Mivel a cukorbaj nem szelektíven károsítja az idegrostokat hosszabb, 10–15 évi fennállása után, a szomatikus idegrendszer motoros komponense is sérül, ennek tudhatók be az észlelt alsó végtagi reflexrenyheségek és reflexkiesések. A diabetesben leggyakrabban a perifériás, distalis típusú szenzomotoros polyneuropathia fordul elő,3,6,8,10 amelyben a szenzoros károsodás a domináló. Vastagrost-károsodás esetén bizonytalanságérzés, a vibrációérzés és a finom tapintás, valamint a végtagreflexek kiesése jellemző. A vékony szenzoros rostok neuropathiája esetén a hő- és fájdalomérzet károsodása a domináló. A proprioceptiv (miotatikus) reflexek az izomműködések során döntően az izmok hosszúsági és feszültségi tartományainak beállítását és annak megtartását szolgálják. Ebből következik, hogy a proprioceptiv funkció intakt volta kiemelt fontossággal bír egy-egy testhelyzet megtartásában. Különösen meghatározó jelentőségű ez az egy lábon való álláskor vagy a járáskor.2,5,12,13,14 Az egy lábon való állás természetesen megfelel az amputációt követő szituációnak. A károsodott proprioceptiv funkció következtében a test súlypontjának elmozdulását késve észleli a beteg, és így késik a korrekció is, ezáltal már kis kibillenés vagy botlás, vagy a cipő sarkának elakadása egyensúlyvesztéshez, eleséshez vezethet.2,5,14 Mint ismeretes, a csípőtáji törések egy része nem a direkt trauma hatására keletkezik, hanem

{Œêh——Œ„®êhꇌ„…ˆ—ˆ–ˆ–ꑈ˜•’“„—‹Œ„±ê„êˆˆ–>–ê>–ê„ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒIꎄ“†–’„—„ê

7

torziós mechanizmussal az egyensúlyából kibillent és elcsavarodott törzsnek a fixált, elakadt lábhoz viszonyított gyors és nagy erővel történő elfordulásakor jön létre. Természetesen az elesésből származó direkt trauma és a torziós mechanizmus hatására keletkezett törések a porotikus csontozatú időspopulációban gyakrabban jelentkeznek. Az amputáltak esetében szintén jól látható, hogy a csonktrauma mindig a test transzferje esetén, egyensúlyi helyzet váltásakor – átülés ágyból kerekesszékbe, kerekesszékből ágyra stb. – történt, amikor a meglévő oldal alátámasztó szerepe elsődleges volt a pozícióváltáshoz. Fontos megjegyezni, hogy a csonktraumát szenvedett betegek majd felében a kerekesszék befékezésének hiánya is szerepet játszott az egyensúly elvesztésében. Viszont érdekes, hogy az amputált betegek balesete mindig azokban a napszakokban – éjszaka, hajnali órákban, késő délutáni órákban – történt, amikor a terápiás foglakoztatások hiányában a személyzet minimális létszámban van jelen az osztályon. Szokványos munkaidőben elvétve történik csak baleset, mivel a betegek élete nagyrészt a személyzet szeme előtt zajlik és a nem megfelelő transzport azonnal korrekcióra kerül. Az is jellemző, hogy a csonktraumák halmozódása a műtétet követő időszak két szakaszához kötődik. Egy részük a műtétet követő első 8 napban következik be, ezek a megváltozott helyzet, fantomérzés vagy a proprioceptiv érzés zavara miatt keletkeznek. Más részük a harmadik hét táján jelentkezik, mivel ekkorra a betegek kezdeti eleséstől való félelme megszűnik, a csonkoltságukat, a megváltozott testképet kezdik megszokni, és az új állapotban már biztosnak, rutinosnak érzik magukat, emiatt figyelmük lankad. A csonktrauma öt betegnél vezetett ismételt csonkoláshoz, a többieknél az elhúzódó sebgyógyulás átlagosan 3,5 héttel növelte meg a kórházi ápolást. A szenzomotoros funkció gyengeségét a betegek főleg a látás segítségével igyekeznek kompenzálni, de ez a kompenzációs lehetőség igen gyakran csökkent vagy külső tényező (sötétség, szürkület, figyelemelterelés stb.), vagy meglévő szembetegség (retinopathia, szürke hályog, gyengült látás stb.) következtében. Az előbbieket látszik megerősíteni az is, hogy az ujj-orr mutatási próba, valamint pronatiós-supinatiós tesztek során pozitív eredményt mutatók majd felében a tévesztések behunyt szem mellett kifejezetten fokozódtak. Ezek az ataxiák tehát nem cerebelláris eredetűek voltak, hanem spinálisak, amelyek a sensorium, a mélyérzés zavarán alapulnak, mivel a szem becsukása után a test helyzetét és mozgását szabályozó centrumok az aktuális testrész helyzetéről nem kapnak megfelelő információt. Felálláskor normális esetben az alsó végtagokba nagyobb mennyiségű vér jut, ennek következtében

8

csökken a vérnyomás. Ép viszonyok mellett ezt a tenzióesést a gyorsan bekövetkező perifériás vasoconstrictio kompenzálja. Diabetesben az orthostaticus hypotonia létrejöttének legfontosabb oka az előbb említett kompenzáló vasoconstrictio elmaradása, aminek hátterében szimpatikus autonóm neuropathia (autosympathectomia) áll. Az elesések és csonktraumák keletkezésében az autonóm neuropathia szerepének megítélésében számos kételyünk merült fel. Ugyanis ismert tény, hogy az orthostaticus hypotonia általában az egyénen belül is jelentős ingadozást mutat, emellett több tényezőtől is függ, úgymint folyadékbevitel, vesefunkció, gyógyszerhatás stb. A vizsgálatba beválasztott pácienseink közül tisztán, kizárólag a fennálló autonóm neuropathia miatt bekövetkezett elesést csak egy 92 éves nőbetegnél mernénk kimondani, mivel semmiféle gyógyszert nem szedett, a korrigált QT ideje a kóros felett volt. Viszont a magas kor miatt bizonyosan fennálló érszűkület és a hirtelen felállás eredményezhet eleséshez vezető cerebrális keringészavart. A többi esetben inkább tekinthetjük az eseményt együtthatásukban kiváltó okok egyikének, különösen ott, ahol határ- vagy kóros tartományban találtuk a „lying-to-standing” teszt eredményét. A vizsgáltak majd felénél megállapított megnyúlt korrigált QT-érték azonban az autonóm idegrendszer valamilyen mértékű érintettségét jelzi, és az értékének növekedése, nagy valószínűség szerint a neuropathia súlyosságával mutat összefüggést.8,11

Következtetések A vizsgálat végül a feltételezéseinket majdnem teljes mértékben igazolta. Megállapíthattuk, hogy a rehabilitációra kerülő idősebb korosztályhoz tartozó betegek jelentős része 2-es típusú diabetes mellitusban szenved. Sajnálatos, de a cukorbetegség a betegek egynegyedénél a baleset bekövetkezte után került felismerésre, pedig az anyagcserezavaron alapuló idegbántalom már jelen volt. A diabeteses anyagcserezavar hosszú idejű, általában egy évtizedes fennállása a szomatikus és autonóm idegrendszer károsodásához, neuropathiához vezet. Jellemzően perifériás típusú polyneuropathia alakul ki, amelynek vezető tünete a sensorium és ezen belül a mélyérzés zavara. A károsodott proprioceptio következtében a test egyensúlyi helyzetének megtartása, különösen egy lábon való állás, illetve járás és egyéb transzferek kivitelezésekor problematikussá válik, egyensúlyvesztés jön létre, a nem megfelelő korrekció miatt a beteg elesése következik be. Az eredmények alapján kimondható, hogy a cukorbeteg csípőtáji töröttek és alsóvégtag-amputáltak eleséseinek létrejöttében meghatározó szerepe van a mélyérzés károsodásának. yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª¨²ê¡¨Â¡Ã®ê£À©­

A fennálló diabeteses polyneuropathia kezelésére a klinikai gyakorlatban számos szer, főleg B-vitaminok terjedtek el a minél szorosabb vércukorkontroll és a normoglycaemiás állapotra törekvés mellett.7,16 Az amputációt követően a jelentkező fantomérzés és a polyneuropathia együttesen fokozzák a csonktrauma bekövetkeztének esélyét, ezért célszerű a műtét után

a betegek oktatása arra, hogy minden transzfer esetén fokozott figyelemmel legyenek. Bizonyosodjanak meg a szituáció teljes veszélytelenségéről, bizonytalanságérzés esetén kérjenek segítséget. Ezzel remélhetően csökkenthető a posztoperatív balesetek bekövetkezése és a kórházban eltöltött idő.

pyvkhsvt ¡­ê hˆ›„‘‡ˆ•êio±êyŒ™„•„êmw±ê~’‰êtl®ê{‹ˆê†’–—ê„‘‡ê‰•ˆ”˜ˆ‘†œê ’‰ê‹’–“Œ—„Œ„—Œ’‘ꉒ•ê‰„¾•ˆ„—ˆ‡êŒ‘˜•Œˆ–ꌑ꒏‡ˆ•ê„‡˜—–­êhêqê w˜…Œ†êoˆ„—‹ê¡©©¢²ê¨¢®ê¡ª¢ª¾¡ª¢£­ ¢­ê j„™„‘„˜Š‹êwy±êkˆ••êqh±ê|…•ˆ†‹—êqz±êˆ—ꄏ­®êw•’…ˆ–Ꚍ—‹êŠ„Œ—ê „‘‡ê “’–—˜•ˆê Œ‘ê ‘ˆ˜•’“„—‹Œ†ê “„—Œˆ‘—–ê šŒ—‹ê Œ‘–˜Œ‘¾‡ˆ“ˆ‘‡ˆ‘—ê ‡Œ„…ˆ—ˆ–ꐈŒ—˜–­êkŒ„…ˆ—ˆ–êtˆ‡ê¡©©¢²ê©®ê¤¦©¾¤§¤­ £­ê j„˜–ê k±ê z“Œ—ˆ•ê h±ê oŒê tq®ê kŒ„Š‘’–ˆê ‡ˆ•ê “ˆ•Œ“‹ˆ•ˆ‘ê ‡Œ„…ˆ—Œ–†‹ˆ‘ê w’œ‘ˆ˜•’“„—‹Œˆ­ê kŒ„…ˆ—ˆ–ê ˜‘‡ê z—’‰‰šˆ†‹–ˆê ¡©©¢²ê¡®ê£¤¾¤¡­ ¤­ê lšŒ‘Šê kq±ê t„•—œê ju±ê €’˜‘Šê yq±ê ˆ—ê „­®ê {‹ˆê ™„˜ˆê ’‰ê †„•‡Œ’™„–†˜„•ê„˜—’‘’Œ†ê‰˜‘†—Œ’‘ê—ˆ–—–®ê¡ªêœˆ„•–ꈛ“ˆ•Œˆ‘†ˆ–ê Œ‘ꇌ„…ˆ—ˆ–­êkŒ„…ˆ—ˆ–êj„•ˆê¡©¨¥²ê¨®ê¤©¡¾¤©¨­ ¥­ê o˜•™Œ—êlh±êyŒ†‹„•‡–’‘êqr±ê~ˆ•‘ˆ•êyh±êˆ—ꄏ­®ê|‘Œ“ˆ‡„ê–—„‘†ˆê —ˆ–—Œ‘Šê „–ê „‘ê Œ‘‡Œ†„—’•ê ’‰ê ‰„ê •Œ–Žê „’‘Šê ’‡ˆ•ê ’˜—“„—Œˆ‘—–­ê h•†‹êw‹œ–êtˆ‡êyˆ‹„…Œê¢ªªª²ê¨¡®ê¥¨§¾¥©¡­ ¦­ê qˆ•ˆ‘‡œênœ®êhꑈ˜•’“„—‹Œ„ꇌ„…ˆ—Œ†„ê—ˆ•5“Œ5„­êo5Œ’•™’–ê {’™5……Ž>“Lêzˆˆê¢ªª¥²ê¡ª®ê¢§¥¾¢§©­ §­ê qˆ•ˆ‘‡œênœ±êoˆ•‘„‘‡ˆêl±êu5‡„–êq®êkŒ„…ˆ—ˆ–ˆ–ê>–ꄏŽ’‹’’–ê ˆ•ˆ‡ˆ—Tꖈ‘–’•’–ê“’œ‘ˆ˜•’“„—‹Œ„êtŒŠ„„Àuꎈˆ>–>™ˆê –ˆ•ˆ——ê —„“„–—„„—’Ž­ê tˆ‡Œ†˜–ê |‘Œ™ˆ•–„Œ–ê ¡©©¥²ê ¢¨®ê ¢¡§¾ ¢¢ª­ ¨­ê qˆ•ˆ‘‡œênœ±êr’—„œêt±êw’Š5—–„ên®êx{ꌑ—ˆ•™„ê“•’’‘Š„—Œ’‘ê Œ‘ê —œ“ˆê ¢ê ‘’‘¾Œ‘–˜Œ‘¾‡ˆ“ˆ‘‡ˆ‘—Ãê ‡Œ„…ˆ—Œ†ê “„—Œˆ‘—–ê šŒ—‹ê †„•‡Œ„†ê„˜—’‘’Œ†ê‘ˆ˜•’“„—‹œ­êh†—„êkŒ„…ˆ—’ês„—ê¡©©ª²ê¢§®ê ¢©¥¾£ª¡­ ©­ê rˆ“ˆ•êw®êhꋌ“ˆ•—I‘Œ„±ê„ꇌ„…>—ˆ–ê>–ê„ꎄ•‡Œ’™„–Ž˜5•Œ–ê „˜—’‘Iê ‘ˆ˜•’“5—Œ„ê Ž„“†–’„—„­ê tˆ—„…’Œ˜–ê ¢ªª¥²ê ¢®ê ¦¡¾¦¥­

¡ª­êrˆ“ˆ•ê w±ê rˆ•>‘œŒê –±ê h…‡˜„ê th±ê ˆ—ê „­®ê hê l|yvkphiê pkktê zH™L‡>‘œê }Œ–Š5„—ê ¥®ê hê ‘ˆ˜•’“„—‹Œ„ê “•ˆ™„ˆ‘†Œ5„ꌑ˜Œ‘‡ˆ“ˆ‘‡ˆ‘–êÂp­ê—B“˜–RÃꆘŽ’•…ˆ—ˆŠ–>Š…ˆ‘ê t„Šœ„•’•–5Š’‘­êshtê¡©©¥²ê¥®ê¢¤¾£¡­ ¡¡­ê rˆ“ˆ•ê w±ê }5•„‡Œê h±ê oˆ•5‘œŒê –±ê ˆ—ê „­®ê hê x{ê —5™’–5Šê ˆŠ‘œR5–„ê „˜—’‘Iê ‘ˆ˜•’“„—‹Œ„ê ŽH™ˆ—Žˆ—>…ˆ‘ê Œ‘–˜Œ‘‡ˆ“ˆ‘‡ˆ‘–ê >–ê ‘ˆê Œ‘–˜Œ‘‡ˆ“ˆ‘‡ˆ‘–ê ‡Œ„…ˆ—ˆ–ê ˆŒ—˜–…„‘­êt„Šœ„•êiˆ’•™êh•†‹ê¡©©£²ê¤¦®ê¢¨¡¾¢¨£­ ¡¢­ê yŒ†‹„•‡–’‘ê qr±ê z„‘‡„‘ê k±ê }ˆ„ê z®ê hê ‰’†˜–ˆ‡ê ˆ›ˆ•†Œ–ˆê •ˆŠŒˆ‘ê Œ“•’™ˆ–ê †Œ‘Œ†„ê ˆ„–˜•ˆ–ê ’‰ê …„„‘†ˆê Œ‘ê “„—Œˆ‘—–ê šŒ—‹ê “ˆ•Œ“‹ˆ•„ê ‘ˆ˜•’“„—‹œ­ê h•†‹ê w‹œ–ê tˆ‡ê yˆ‹„…Œê ¢ªª¡²ê ¨¢®ê¢ª¥¾¢ª©­ ¡£­ê yŒ†‹„•‡–’‘ê qr±ê h–—‹’‘¾tŒˆ•ê qh±ê sˆˆê zn±ê ˆ—ê „­®ê t’‡ˆ•„—ˆê “ˆ•Œ“‹ˆ•„ê ‘ˆ˜•’“„—‹œê Œ“„Œ•–ê šˆŒŠ‹—ê —•„‘–‰ˆ•ê „‘‡ê ˜‘Œ“ˆ‡„ê …„„‘†ˆê Œ‘ê —‹ˆê ˆ‡ˆ•œ­ê h•†‹ê w‹œ–ê tˆ‡ê yˆ‹„…Œê ¡©©¦²ê §§®ê ¡¡¥¢¾¡¡¥¦­ ¡¤­ê yŒ†‹„•‡–’‘êqr±êo˜•™Œ—êlh®êwˆ•Œ“‹ˆ•Œ„ê‘ˆ˜•’“„—‹œ®ê„ê—•˜ˆê•Œ–Žê ‰„†—’•ê‰’•ê‰„–­êqênˆ•’‘—’’Šœê¡©©¥²ê¥ªh®êt¢¡¡¾t¢¡¥­ ¡¥­ê {„5–ê nœ±ê rˆ•>‘œŒê –±ê h‹ˆ‡ê ht±ê ˆ—ê „­®ê hê l|yvkphiê pkktê –H™L‡>‘œê ™Œ–Š5„—®ê ¡®ê hê ™Œ–Š5„—ê †>„±ê ˆB•5–„±ê I‡–ˆ•ˆŒê >–ê „ê ‡Œ„…ˆ—ˆ–¾–“ˆ†Œ‰ŒŽ˜–ê –H™L‡>‘œˆŽê Šœ„Ž’•Œ–5Š„ê t„Šœ„•’•–5Š’‘­ê t„Šœ„•ê iˆ’•™ê h•†‹ê ¡©©£²ê ¤¦®ê¢¥¥¾¢¦ª­ ¡¦­ê ~Œ‘Žˆ•ê n±ê y5†ê p±ê w5ê i®ê tŒŠ„„¾uê †„“–˜5™„ê –ˆ•ˆ——ê —„“„–—„„—„Œ‘Žê „ê ‡Œ„…ˆ—ˆ–ˆ–ê ‘ˆ˜•’“„—‹Œ„ê Žˆˆ>–>…ˆ‘­ê kŒ„…ˆ—’êo˜‘Šê¡©©¥²ê£®ê¡¡¾¡¥­

{Œêh——Œ„®êhꇌ„…ˆ—ˆ–ˆ–ꑈ˜•’“„—‹Œ„±ê„êˆˆ–>–ê>–ê„ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒIꎄ“†–’„—„ê

9