A GLOBÁLIS KARDIOMETABOLIKUS KOCKÁZAT ELMÉLETE ÉS DIAGOSZTIKAI LEHETŐSÉGEI
Szollár Lajos Semmelweis Egyetem, ÁOK Kórélettani Intézet, Budapest Aktualitások a laboratóriumi és mikrobiológiai diagnosztikában Orvosi Laboratóriumi Tanszéki Csoport (kötelező szinten tartó tanfolyam) Budapest, 2008. szeptember 17.
Halálokok Magyarországon 2006-ban A halálozások 50 %-át a keringési (évi ~66 000, azaz minden 8. percben elvesztünk egy honfitársat), negyedét (~32 000) a rosszindulatú daganatos betegségek okozzák.
6
6
5
3
2
2 51 25
Keringés Daganat Egyéb Emésztő-Máj Külső ok Légúti Anyagcsere Mentális
1
A CHD kockázati tényezői: változó „tájkép” Dohányzás
2. típusú diabetes
Hypercholesterinaemia
Hasi elhízás
Hypertensio
Metabolikus szindróma
1950’ – 60’
1990’ – 00’.
• Statin Statinok ok • A magas vérnyomás kezelése • Dohányzás elhagyása
• „Ülő” életmód • ↑ A táplálék energiaenergiasűrűsége
Az LDL-C és HDL-C szintek és a koronária-betegségek kockázata
1% decrease in LDLLDL-C reduces CHD risk by 1%
1% increase in HDLHDL-C reduces CHD risk by 1%
2
LDL-cholesterol: distribution in a Western European population, physiological range, and goals of therapy. Medicalisation.
Population frequency
Goals
Physiological range
0.5
1.5 1.8
2.5 3.0
LDL-cholesterol mmol/L
Adapted from: O. Faergeman, S. M. Grundy. Dyslipidaemia. Elsevier. 2003
A koleszterinkoleszterin-szint gyógyszeres csökkentése a kardiovaszkuláris események gyakoriságát mintegy 30%30%kal csökkenti, tehát a kockázat mintegy 70%70%-a megmarad. Reduction in rate of first major coronary events per each 39 mg/dL reduction in LDL-C*
Atherogenic dyslipidemia
23%
Metabolic syndrome
Residual Risk
Diabetes Hypertension Smoking
*Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Lancet. 2005;366:1267-1278.
3
A sztatinnal kezeltek kb. 20%-a - a lipid-szintet eredményesen csökkentı kezelés dacára – a következı 5 évben arteriosclerosis eredető kórban megbetegszik. The MRC/BHF Heart Protection study
% patients
30
Placebo Statin
20
Risk reduction = 24% (P < 0.0001)
19.8% of statin-treated patients had a major cardiovascular event by 5 years
10
0 0
1
2
3
4
5
6
Years of follow-up Heart Protection Study Group. Lancet. 2002;360:7-22.
A régi és új kockázatok mintegy 90 %-ban megmagyarázhatják az AMI fellépését
Szollár Metabolizmus, 2008/Suppl.1
4
A globális kardiometabolikus kockázat magában foglalja • a „klasszikus” kockázatokat (magas vérnyomás, koleszterinszintek, dohányzás), valamint az • „új” elemeket (metabolikus szindróma. kövérség, hasi elhízás, inzulin iránti érzéketlenség, prediabetes, triglicerid-szint etc.) továbbá • a proinflammatorikus és prothrombotikus kockázatjelzők (pl. CRP és PAI1) összességét. • Ez a cluster („nyaláb”) arra hívja fel az orvos figyelmét, hogy ha akár csak egyet is észlel a felsoroltak közül, azonnal keresse a többit is betegénél, a kockázat annál nagyobb, minél több belőlük jelen van és ennek megfelelően haladéktalanul el kell kezdenie a szakma éppen érvényes szabályai és előírásai szerinti megfelelő preventív intézkedéseket és/vagy a kezelést
A Glob Globális ális Kardiometaboli Kardiometabolikus kus Kockázat lényege Tradicionális radicionális Kockázatok
Metabolikus Metabolikus Szindróma
Dohányzás
Hypertensio
Diabetes
Kolesz oleszterin terin
+
Hasi Elhízás
Inz Inzulin rezisztencia rezisztencia Inz Inzulin
„Új” markerek markerek
LDL HDL
Glob Globális ális Kardiometaboli ardiometabolikus kus Kockázat
Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org
5
ATP III 2001/IDF 2005 Metabolikus Szindróma* * 1. + bármely 2 • 1. Haskörfogat: Etnikai csoport specifikus értékek IDF: > 94 cm (ffi), > 80 cm (nő) ATP III, AHA, NHLBI: > 102 cm (ffi), > 88 cm (nő) • 2. Triglicerid: > 1.7 mmol/L (150 mg/dL), vagy kezelés • 3. HDL-C: < 1.0 mmol/L (40 mg/dL) (M); < 1.3 mmol/L< 50 mg/dL (F) vagy kezelés • 4. Vérnyomás: > 130 mmHg szisztolés vagy > 85 mmHg diasztolés vagy kezelés • 5. Glukóz: > 5.6 mmol/L (100 mg/dL) vagy kezelés
6
ATP III és IDF kritériumok alapján diagnosztizált metabolikus szindróma %-os gyakorisága 13 383 egyén (6322 ffi, 7061 nő) hazai háziorvosi praxisokban vizsgált beteganyagán Összesen n=13383 n=13383
Férfi n=6322 6322 n=
Nő n=7061 7061 n=
ATP III
26,1
20,5
31,1
IDF
38,6
41,0
36,5
International Day for the Evaluation of Abdominal Obesity (IDEA) A Study of Waist Circumference, Cardiovascular Disease, and Diabetes Mellitus in 168 000 Primary Care Patients in 63 Countries Circulation. 2007 23 Oct;116:1942-1951.)
ATP III és IDF kritériumok alapján diagnosztizált hasi elhízás %-os gyakorisága
ATP III >102/88 IDF >94/80
Férfi n=64 64 409 n=
Nő n=98 98 750 n=
29 %
48 %
56 %
71%
7
International Day for the Evaluation of Abdominal Obesity (IDEA) A Study of Waist Circumference, Cardiovascular Disease, and Diabetes Mellitus in 168 000 Primary Care Patients in 63 Countries Circulation. 2007 23 Oct;116:1942-1951.)
Android (Apple) vs. Gynoid (Pear) Obesity
A Tribute to a Pioneer: Jean Vague (1947) Vague J. Presse Med 1947;30:339–340.
8
Abdominal obesity and increased risk of cardiovascular events The HOPE study
Adjusted relative risk
Waist circumference (cm):
1.4
Men < 95 95 - 103 > 103
Tertile 1 Tertile 2 Tertile 3
1.29 1.16
1
1
0.8
1.35
1.27
1.17
1.2
Women < 87 87- 98 > 98
1.14
1
CVD death
1
MI
All-cause deaths
Adjusted for BMI, age, smoking, sex, CVD disease, DM, HDL-cholesterol, total-C; CVD: cardiovascular disease; MI: myocardial infarction; BMI: body mass index; DM: diabetes mellitus; HDL: high-density lipoprotein cholesterol Dagenais GR, et al. Am Heart J. 2005;149:54-60.
Risk of MI Across Quintiles of BMI and WHR: INTERHEART BMI (kg/m2)
<20
20–23
23.1–25 25.1–27 27.1–29
>30
4.0
OR (95% CI)
3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 .9 .8 WHR Quintiles 1 2 3 4 5
12 3 4 5
Yusuf S, et al. Lancet 2005;366:1640-1649.
123 45
1 2 345
1 2 345
1 2 34 5 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org
9
A metabolikus szindróma szindróma növeli a kardiovaszkuláris események és halálozás kockázatát
Relativ Kockázat
2,5
2,18 1,91
2
1,65
1,6
1,6
1,5 1 0,5 0 CV esemény CHD halálozás
CHD esemény Össz-halálozás
CV halálozás
Gami A, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49;403-414.
Relatív Kockázat
MS
2x
5x 3x T2DM
CVD
10
Metabolikus szindróma: Hasi elhízás mint kiváltó ok
FFA
Zsírszövet
Angiotenzinogen
Cytokinek Rezisztin (TNFα α& Leptin IL-6) Adiponektin PAI-1
Atherogen Dyslipidemia Magas Vérnyomás
Genetikus Változat
ProInflammatorikus Állapot ProMagas Thrombotikus Glukóz Állapot
11
Metabolikus szindróma: Insulin Rezisztencia mint kiváltó ok Inzulin Rezisztencia
Elhízás
Reaven Hypothesis
Atherogen Dyslipidemia Magas Vérnyomás
Genetika
T2DM
Metabolikus Kockázatok
ProInflammatorikus állapot ProNagy thrombotikus Húgysav-szint állapot
12
Where does insulin resistance start?
A zsírsav-indukált inzulin rezisztencia mechanizmusa Shulman, J Clin Invest 106:171, 2000
13
14
Pszichoszociális stress, FFA fluxus és inzulin rezisztencia Krónikus idegrendszeri (pszichoszociális) stress
agy zsír és CH bevitel Mozgáshiány
Elhízás Fokozott szimpatikus izgalom
Hyperinsulinaemia MS 2. DM CVD
Elektrolitimbalance
Hypertensio
Hyperglykaemia agy FFA szint
Inzulinrezisztencia
Öröklés
15
A WHO 2001-es nyilatkozata: „a lelki egészség problémái és a krónikus idegi stresszszel (pl.:, szorongás, depres szió, ellenségkép, munk anélküliség, „ingatag” munka, vitális kimerültség, reménytele nség, jövedelemkülönbs ég, hierarchia-deficit etc.) összefüggő kórállapotok az Európában észlelhető korai halálozás legfontosabb okai”
THE TRAGEDY OF KIG RICHARD THE THIRD by William Shakespeare (Act I. Scene I. – London. A Street.) RICHARD, Duke of Gloucester, afterwards King Richard the Third: „ow is the winter of our discontent Made glorious summer by this sun of York;”… “York napsütése rosszkedvünk telét Tündöklő nyárrá változtatta át”...
16
„Status Syndrome” és életesélyek • Képzettség, tanultság • Jövedelem, egyenlőtlenség • Munkanélküliség, „ingatag ” munka • Munkahelyi „stressz” • Otthoni stressz • Általános stressz • Hierarchia-deficit • Financiális „stressz” • Életesemények
• • • • • • • •
Szorongás Vitális kimerültség Depresszió-érzet Reménytelenség Szociális izoláltság Depresszió Hostility Kontroll-vesztés
Szollár Metabolizmus, 2008/Suppl.1
17
A kardiometaboli kardiometabolikus kus kockázat elemei Túlsúly/Obesit Túlsúly /Obesitas as Genetika Geneti ka
LDL ApoB HDL Trigl Trigliicerid
Kor
?
In Inz zulin Re Rezisztencia zisztencia Metabolikus Szindróma
Lipidek BP Glukóz
Abnormális Lipid Abnormális Metabolizmus Metaboli zmus
Kardiometabolikus ardiometabolikus kockázat Globális Diabetes/ Globális CVD Kockázat
Dohányzás, Dohányzás, Fizikai Ina Inaktivitás ktivitás Hypertensio
Kor, Rassz Kor, Rassz,, Nem,, Családi Nem Hialmozódás Hialmozódás Inflammatio, Hypercoagulatio Szollár Slide Metabolizmus, Source Lipids Online Slide Library 2008/Suppl.1 www.lipidsonline.org
1. Haskörfogat: > 102 cm (ffi), > 88 cm (nő) 2. Triglicerid: > 1.7 mmol/L (150 mg/dL), vagy kezelés 3. HDL-C: < 1.0 mmol/L (40 mg/dL) (M); < 1.3 mmol/L< 50 mg/dL (F) vagy kezelés 4. Vérnyomás: > 130 mmHg szisztolés vagy > 85 mmHg diasztolés vagy kezelés 5. Glukóz:
> 5.6 mmol/L (100 mg/dL) vagy kezelés
18
19
20
21
22
23
„Az orvos a szegények ügyvédje. (...) A medicina szociális tudomány és a politika nem egyéb, mint a medicina nagyban.”
Rudolf Virchow (1821-1902)
24
