A dexmedetomidine helye az anesztéziában Dr. Molnár Anna
Dexmedetomidine „near ideal sedative” „magic bullet”
Sholz J, 2000
A dexmedetomidine hatásai Központi idegrendszer: • Szedáció • Anxiolísis • Analgézia (főként spinális szinten) Kardiovaszkuláris rendszer: • Vérnyomás, szívfrekvencia ↓ • BP↑ magas dózis (perifériás vazokonstrikció) •Perctérfogat , O2 igény ↓
M Kuoppamäki/Orio
Egyéb: • Diurézis ↑ • Nyálképződés ↓ • Szem belnyomás ↓ • Didergés, borzongás küszöbértéke↓ • Inzulin kiválasztás↓ • A bélműködés, kiválasztó funkció↓
Farmakokinetika • Intravénás adás: – – – – – –
Disztribúciós T1/2: 6 min Eliminációs T1/2:2-2,5 h (felnőtt) Clearence: első rendű kinetika 94% fehérje kötődés, erősen lipofil Metabolizmus: máj, inaktív metabolit Ürülés: 95%-ban vizelet (4% széklet)
• Intramuszkuláris adás :70% biológiai hasznosulás, szájnyálkahártyán keresztül: 80% .
Adagolás módja • Iv.: hatásbeállás (10-)15 min(-30 min) • Midazolam 3-5 min., propofol 30-50 sec • Gyorsítható:iv. bólus adásával!
• Intranasalis: hatásbeállás 45-60 min • Intrathecalis? • Epiduralis?
• Transdermalis • Buccalis • Intramuscularis Farag et al., Current Pharmaceutical Design, 2012
Mellékhatások: – Bradycardia,sinus arrest – Hypotensio/hypertensio (D függő) – Szájszárazság
Kedvező hatások: • Központi idegrendszer: – CBF ↓, CMRO2 ↓ – Hypercapniás vasodilatatio gátlás – Glutamát felszabadulás gátlás,antiapoptoticus hatás? – Normál alvási mintázat – SSEP-t nem befolyásolja
• Légzés: – Légzésdepresszió nincs
• Egyéb: – Anesztetikum spórolás (25-7590%), opioid igény, fájdalomcsillapító igény ↓ – LA: elhúzódó hatás – nyálelválasztás ↓ – Nincs immunrendszeri diszfunkció
Procedurális szedáció • Bonchoscopia (dex vs. remifentanyl): – Hypoxiás epizódok száma, köhögés, légúti váladékozás ↓, de: több LA, hosszabb „ébredés” • Ryu et al. Br J Anaesth, 2011;12
• Colonoscopia, gastroscopia – RCT, 50 beteg, dex (1 µg/kg bólus/10 min., majd 0,2 µg/kg/h) vs. midazolam, – Kevesebb hypoxia, jobb vizualizáció( p<0,05) • Demiraran et al., Can J Gastroenterol., 2007;21
Procedurális szedáció • MRI vizsgálat • Radioterápia • Endovaszkuláris stroke ellátás – retrospektív vizsgálat, 83/216 beteg dex, többi GA , idősebb, de kevésbé súlyos betegek (NIHSS) – Eredmény: kevesebb vérnyomásváltozás, katekolamin igény, jobb kimenetel (NIHSS), de nem egyértelmű. – Konklúzió: biztonságosan adható, de további… • Whalin et al., J Intervent Surg, 2013
Éber fiberoszkópos intubálás • 0,5-1 µg/kg bólus, majd 0,2-0,7 µg/kg/h • „Tiszta” légút, nincs légzésdepresszió, diszkomfort. • Neumann et al., Obstetric Anaesth 2009;18 • Bergese et al., Am J Ther 2010;17
• Igazolt LA érzékeny betegnél önállóan! • Maldhere et al., J Anaesth ;2011, epub
Premedikáció
Yuen et al., Anaesth Analg 2008;106
MAC („monitored anesthesia care”) • „éber szedáció”: idegsebészet – Követelmények speciális területeket érintő beavatkozásokhoz : • Hamodinamikai stabilitás, megfelelő analgézia • Szedált, de kooperáló beteg – Neurokognitív monitorozás – Brain mapping – Elektrofiziológiai monitorozás
• Betegkomfort, immobilitás (hosszú ideig!) • Megfelelő oxigenizáció és ventilláció (pCO2↑=vazodilatáció, ICP↑) Rozet I, Current Opinion in Anaesthesiology.2008;21 Farag et al.,The Oschner Jornal 2011
MAC („monitored anesthesia care”) • Folyt. – Műtéttípusok.: • • • •
Éber cranitomia (pl. beszédközpontot érintő daganat) DBS (deep brain stimulator) Sztereoataxiás beavatkozások Epilepsia sebészet
– Egyelőre csak kis esetszámú tanulmányok, ajánlott metodika nélkül. – Általában benzodiazepin/propofol és opiod kiegészítés szükséges éber kraniotómiák esetén az infiltrációs érzéstelenítés mellett is.
Dexmedetomidine: ideális szedatívum idegsebészeti betegeknél? • Igen, mert: – Rendszeres neurológiai vizsgálatot tesz lehetővé dózis csökkentés, gyógyszer leállítás nélkül – Parox. dystonia kezelésére alkalmas – Nincs légzésdepresszió – Analgetikus hatású – ICP↓, metabolikus kuplung intakt marad – Direkt vagy szinergikus (pl.hypothermia) neuroprotektív hatás
• Nem, mert: – Nincs antiepileptikus hatása – Bradikardizál (nyaki gerinc sérült, hűtőtt beteg!) – Gyomorürülés lassul – Drága
K.M.Ho, Anaesth Intensive Care 2012;40
Általános anesztézia
– RCT,n= 50, – Módszer: mellkasi EDA bupivacaine vs. Bupivacaine+iv. 1 µg/kg dexmedetomidine iv. indukció után (balanszírozott anesztézia, 0,3-0,5tf% Isoflurane fenntartás). – Eredmények: posztoperatív fájdalomcsillapító igény↓, Isoflurane igény, intraoperatív éberség ↓, paO2 csökkenés↓ Elhakim et al., Acta Anaesthesiol Scand 2010;54
Általános anesztézia
•Egy centrumos, retrospektív vizsgálat, 1134 beteg, 568 beteg (50,68%): dexmedetomidine:0,24-0,6 µg/kg/h bypass után indítva, ITO-n <24 h-ig folytatva. •Eredmények: mortalitás és kedvezőtlen kardiális és cerebrális szövődmények előfordulása ritkább.
Általános anesztézia • „bariatric surgery” – Kettős vak, randomizált vizsgálat, 80 beteg, 3 különböző (0,20,4-0,8 µg/kg/h )dexmedetomide dózis vs. placebo – Kérdések: 1. Dózis függő anesztetikum és analgetikum igény csökkenés? 2. Ébredés gyorsaságára, kimenetelre hatás? – Válaszok: 1. Anesztetikum megtakarítás: 19-22% Des, analgetikum: 2229% fentanyl (PACU) 2. Ébredés gyorsaságában eltérés nem volt, de PACU-n töltött idő 15-25 perccel rövidebb. White et al., Anaest Analg,2008;106
Általános anesztézia
„bariatric surgery”
White et al., Anaest Analg,2008;106
Neuroaxiális blokád The effects of single-dose intravenous dexmedetomidine on hyperbaric bupivacaine spinal anesthesia Jung et al., J Anaesth 2013;27
• 60 beteg, randomizált vizsgálat, 5 perccel a bupivacaine beadása után: placebo, 0,25 illetve 0,5 µg/kg dex/10 min iv. • Eredmény: motoros és szenzoros blokk ideje megnyúlt, mellékhatást nem észleltek.
Regionális anesztézia • Adjuvánsként: – Axillaris bokád-levobupivacaine+dex:hatásbeállási idő rövidül, hatástartam nő, • Esmauglu et al., Anaesth Analg 2010
– IVRA: tourniqet fájdalom↓ • Ramadhyani et al., Anaesthesiol Clin 2011
– Intrartikuláris injekció
Összefoglalás • Elsősorban használandó: – Procedurális szedáció, ha a légzésdepresszió veszély nagy. – Funkcionális idegsebészeti beavatkozások.
• Megfontolandó használata: – Obezitás – Opioid érzékenység – Posztoperatív delírium veszély esetén
Összefoglalás • Önállón szedatívumként kevésbé alkalmas,ha: – Gyors változás szükséges a szedáció mélységében. – A szimpatikus idegrendszeri aktivitás nélkülözhetetlen a CO fenntartásához. – Megbízható amnézia szükséges.
