9 De geneesmiddelenvoorziening in de Derde Wereld laat zeer te wensen over en de farmaceutische industrie speelt daarbij (tot nu toe) een kwalijke rol. Er zijn om die reden al heel wat pogingen gedaan om een en ander onder controle te brengen. De arts-publicist Ivan Wolffers onderzocht welke mogelijkheden er zijn om controle te krijgen over de geneesmiddelenindustrie. 9 Registratie via de Noodwet Geneeskundigen: je moet er maar in durven geloven, maar - voegt de Amersfoortse radioloog B. W. Ike er op praktische, filosofische en ethische gronden aan toe we moeten well -
9 Wie de mogelijkheid hulp te zoeken bij vertegenwoordigers van de aiternatieve geneeswijzen voor een groot deel van de bevolking wfl blokkeren, moet ingaan op de argumenten die van die zijde worden aangevoerd en die weerleggen. W a t e r tot dusver over de bevindingen van de Commissie Alternatieve Geneeswijzen is geschreven, verdient de naam serieuze weerlegging volgens de Drachtense jeugdarts J. W. L. van Eyck nauwelijks of niet.
gen zicht te bieden op een verbetering en differentiatie van de psychogeriatrische hulp in de ambulante sfeer. 9 Voor de specifieke beroepsopleiding tot huisarts hield het van kracht worden van de richtlijnen voor het vrije verkeer van artsen in de EEG anno 1976 een bedreiging in, omdat die richtlijnen alleen spreken over opleidingen tot arts en specialist. In 1979 brak de zon voor de huisarts even door, toen de eerste ontwerp-huisarts-richtlijn verscheen. Thans ligt het derde ontwerp voor, dat uitgaat van een verplichte twee-jarige specifieke beroepsopleiding tot huisarts. Maar het eind is volgens J. I. van der Leeuw, arts, voormalig secretaris van de Huisarts Registratie Commissie (HRC), lid van de Nederlandse delegatie van het Permanent Comit~ van de artsen der EEG en plaatsvervangend lid van het Raadgevend Comit~ voor de medische opleiding in de EEG, nog niet in zicht; hij doet een tussenvoorstel.
9 F. Berends en B. van Niekerk, als psycholoog respectievelijk arts verbonden aan het psychogeriatrisch verpleeghuis Elderhoeve te Arnhem, po-
9 'Everyone is going mobile', ontdekten Mr. M. Boyer en Drs. G. M. van der Ent van de Stichting Sazinon te Hoogeveen, een samenwerkingsverband van vier ziekenhuizen, waarvan er twee een afdeling Nucleaire Geneeskunde bezitten. Die ontdekking deden zij in de Verenigde Staten, waar zij de mogelijkheden van mobiele diagnostische voorzieningen - rijdende ziekenhuisafdelingen - hebben onderzocht.
Brieven .......................................
Protocollaire geneeskunde in de oncoio-
521
~e,doorJ.R.B.Polee
Op uw gezondheid: dagboek van een huisartsinopleiding ........................
522
.....................
Psychiogeriatrie, door F. B e r e n d s e n B . vanNiekerk ..................................
Geneesmiddelen voor de Derde Wereld, door lvan Wolffers .........................
523
Gewetensvragen aan artsen, door P r o f . D r . S. A . d e L a n g e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
533
535
Beroepsopleiding tot huisarts; ontwerprichtlijn Europese Commissie, door J. I. vanderLeeuw
...............................
539
526 Mobiele diagnostiek, door M r . M . B o y -
Noodwet geneeskundigen en civiele verdediging,door B. W. I k e . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
528
Alternatieve geneeswijzen, door J. W. L. v a n E y c k . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............
541
Weer minder dodenin het verkeer .......
542
OFFICIEEL .................................
543
e r e n D r s . G. M . v a n d e r E n t
531
.A'IEDISCH
Jeugdgezondheidszorgdoorgelicht Doordat schoolartsendiensten het overgrote deel van hun tijd besteden aan her onderzoeken van individuele kinderen, komen schoolartsen en verpleegkundigen onvoldoende toe aan her uitwerken van hun bevindingen. Daardoor is er ook te weinig tijd voor overleg met huisartsen, onderwijzend personeel, schooladviesdiensten en anderen. Aldus Mw. R. Huijsman-Rubingh en de beer T. Wagenaar in een gezamenlijk proefschrift: 'De jeugdgezondheidszorg voor 4tot 16-jarigen', waarop zij aan de Universiteit van Amsterdam zijn geprornoveerd. De beide onderzoekers zijn eerst nagegaan welke medische, organisatorische en financi~le factorenvan belang zijn voor de jeugdgezondheidszorg. Daarna maakten ze een uitgebreide vragenlijst, die aan alle 116 schoolartsendiensten in ons land is voorgelegd; alle diensten hebben de lijst ingevuld geretourneerd. Ook werd schoolartsen, verpleegkundigen en andere betrokkenen gevraagd naar hun visie op de doelstellingen van de jeugdgezondheidszorg en naar hun mening over knelpunten en mogelijke oplossingen. Op grond van deze onderzoekgegevens hebben de auteurs de sterke en de zwakke punten van de huidige jeugdgezondheidszorg benoemd. In de praktijk blijkt er een grote verscheidenheid aan benaderingen, werkwijzen en organisatievormen te worden gehanteerd. Ook de kosten verschillen; overigens werkt de jeugdgezondheidszorg in het algemeen be-
Zorg in de eerste lijn
Contourennota Kruiswerk
In de eerste lijn moet actief worden gestreefd naar meer samenwerking en samenhang. De hulpverlening dient integraal te zijn. Dit vraagt om een gei'ntegreerd aanbod. Met deze gedachten als uitgangspunt schreef de Begeleidingscommissie Eerstelijns (gezondheids)zorg van de Nationale Kruisvereniging haar discussienota: 'Contouren eerstelijns(gezondheids)zorg'. De toekomstige eerste lijn zou zich volgens de begeleidingscommissie van het Kruiswerk moeten kenmerken door: een gemeenschappelijke kijk op de hulpverlening; gelijke werkgebieden, groot rondom 30.000 inwoners; betrokkenheid van de bevolking; samenwerking tussen disciplines door het instellen van twee of drie eerstelijnsteams binnen elk werkgebied, die binnen tien jaar zouden moeten werken op grond van een plaatselijk uit te werken landelijke model-overeenkomst; aangepaste ondersteuning, die versneld op bovenlokaal niveau zou moeten worden geintegreerd; en een op dit alles afgestemd kader voor de gehele eerste lijn, waarbinnen bestaande beroepsgroepen en organisaties tot integratie zouden moeten komen. 518
trekkelijk goedkoop. Systematische registratie en rapportage over de gezondheidstoestand van kinderen blijken nog onvoldoende ontwikkeld; dit staat een systematische vergelijking van de resultaten van de verschillende benaderingen in de weg. Behoeftelijn
Het verdient volgens de onderzoekers aanbeveling inhoud en mate van zorgverlening afte stemmen op de behoefte. Met het oog daarop
Gezondheidsraad over hypertensie Een commissie uit de Gezondheidsraad heeft eindadvies uitgebracht over hoge bloeddruk en daarmee samenhangende problemen. In 1978 was al tussentijds gerapporteerd. Hoge bloeddruk komt reel voor: bij benadering heeft 38% van de mannen en 35% van de vrouwen in de leeftijdsgroep van 35-65 jaar in Nederland bij een eerste bloeddrukmeting enigerlei vorm van bloeddrukverhoging, dat wil zeggen een diastolische bloedd~k ('onderdruk') van meer dan 90 mm kwik; 12% van de mannen en vrouwen van deze leeftijd zou bij eerste meting een diastolische bloeddruk hebben van meer dan 100 mm kwik. De commissie stelt vast, dat personen met een diastolische bloeddruk die bij herhaling hoger dan 100 mm kwik blijkt te zijn ten opzichte van personen met een diastolische bloeddruk lager dan 90 mm kwik ongeveer tweemaal zoveel kans hebben op een 'attaque" ofop aandoeningen van de kransslagaders, die kunnen leiden tot een hartinfarct. Anders dan in 1978, worden alle volwassenen tot 65 jaar bij wie bij herhaling een diastolische druk tussen 90 en 100 mm kwik wordt gemeten geachl lichte hypertensie te hebben; zij moeten bepaalde leefregels in acht nemen en moeten regelmatig hun bloeddruk taten meten. Mensen met een diastolische druk van 100-115 mm kwik hebben belangrijke hypertensie. Ook zij moeten zich aan de leefregels houden; komt hun bloeddruk niet onder de 100 mm kwik, dan moeten zij medicamenteus worden behandeld. Ook bij mensen die bij herhaling boven de 115 mm kwik blijken te zitten is behandeling met geneesmiddelen aangewezen. In de gehele problematiek staat de huisarts centraal. Pas als iemands diastolische bloeddruk niet onder de 100 mm kwik is te brengen, zou hij of zij voor nader onderzoek en behandelingsadvies naar een specialist moeten worden doorverwezen. Belangrijk noemt de commissie in dit licht de scholing en nascholing van huisartsen en nader onderzoek naar de optimale aard en vorm van de praktijkorganisatie.
hebben zij het begrip 'behoeflelijn' ontwikkeld. Dit begrip gebruiken zij als uitgangspunt voor hun voorstellen voor de opzet van een herziene jeugdgezondheidszorg, waarin omvang, structuur, taakverdeling en organisatievorm zijn verwerkt. De onderzoekers merken op dat schoolartsen op het ogenblik alle schoolkinderen tussen het vierde en zestiende jaar verschillende keren onderzoeken. Naar hun idee zou de jeugdgezondheidszorg meer effect sorteren als op de kleuterschoolleeftijd de groepen kinderen die extra aandacht nodig hebben worden geselecteerd; deze groepen zouden dan later intensiever moeten worden gevolgd, de andere kindeten zouden nog slechts 66nmaal behoeven te worden onderzocht. Tot de kwetsbare groepen rekenen zij lichamelijk en geestelijk gehandicapte kinderen, kinderen in her buitengewoon onderwijs, kinderen van buitenlandse afkomst en kinderen uit sociaal zwakkere milieus.
Buitenlands kind in het ziekenhuis Op zaterdag28 mei a.s. houdt de Werkgroep Kind en Ziekenhuis Zwolle een symposium over het thema: "ltet buitenlandse kind in het ziekenhuis'. Plaats en tijd: Stadsschouwburg Odeon te Zwolle, van 9.30-16.00 uur. De leiding van de dag berust bij Dr. H. A. van Geuns, die het Overlegorgaan Medische Verzorging Buitenlandse Werknemers voorzit. De entreeprijs bedraagt f 25,--, waata, oor men ook koffie, thee en een lunch krijgt; voor f 8,50 wordt documentatie bijgeleverd. Nadere informatie : Mw. E. Verhoeve (tel. 05206-43500)/ Mw. G. de Jonge (tel. 038-534067). Aanmelding kan gebeuren door f 25,-- over te maken op giro 5404942, Werkgroep Kind en Ziekenhuis Zwolle ; vermelden: 'Symposium'.
Academisch Ziekenhuis Maastricht: 650 bedden Het Academisch Ziekenhuis Maastricht gaat 650 bedden tellen; een compromis: Limburg vroeg er 705, Deetman bood 590. Het beddenreductieplan voor Limburg zal met 30 bedden worden verhoogd. Het t0tale budget van her ziekenhuis is bepaald op f 420 miljoen. Het grondwerk voor de nieuwbouw begint op I november van ditjaar, de feitelijke bouw uiterlijk over een jaar. MC nr. 1 8 - 6 mei 1983
A4EDISCH
Technologie naar de pati6nt Onmiskenbaar speelt de moderne technoIogie een belangrijke rol in de geneeskunde. Ze gaat steeds meer het gezicht van de specialistische en superspecialistische geneeskunde bepalen. Voor het ontdekken en behandelen van ziekteprocessen is deze technologie onmisbaar. Binnen diezelfde moderne geneeskunde zijn er geheel andere ontwikkelingen aan de gang, waarin de arts zich veel meer richt op de mens als psychosomatische eenheid, als persoon, als mens in zijn omgeving. Deze kant van de geneeskunde wordt vooral extramuraal beoefend, door huisartsen, bedrijfsartsen, sociaal-geneeskundigen, psychiaters. Beide kanten van de geneeskunde hebben elkaar nodig, al zien sommigen de ene kant als de achterkant van het gelijk van de andere kant. Beide kanten worden door wetenschappelijk onderzoek ondersteund, al zijn de proporties daarvan z6, dat de overgrote meerderheid van dit onderzoek specialistisch-technologisch is gericht of zich afspeelt in de voorkamer van de klinische geneeskunde: de basiswetenschappen. Uit de onlangs gepubliceerde lijst van 95 universitaire medische toponderzoekers bleek d a t e r zich onder hen slechts twee bevonden die min of meer de tweede kant van de geneeskunde representeren. Dit kan iets zeggen over de toegepaste meetmethoden, maar eerder toch iets over prioriteitstelling in het beleid en de werkelijke ontwikkeling van de medische wetenschap. In de toepassing van de speciaUstische geneeskunde bestaat vanzelfsprekend geen ongedifferentieerde, ongedeelde ontwikkeling. Daarbinnen bevinden zich de koplopers- meer dan de genoemde lijst aangaf die nieuwe theorie~n en methoden ontwikkelen. Per definitie vindt men deze binnen de universiteiten, maar ook wel daarbuiten. De resultaten van hun research werken door in de methoden van de praktizerende specialisten, voor wie de hulp aan pati~nten de kern van hun professionele hestaan vormt. Hun pati~nten kunnen profiteren van aanwinsten op medischtechnologisch terrein; deze kunnen nieuwe mogelijkheden voor onderzoek en behandeling ontsluiten, maar ook oude, en niet zelden riskante of voor de patiimt on-
MC nr. 18-6 mei 1983
aangename, invasieve methoden naar het rijk van de obsolete methoden doen verwijzen.
Een probleem waarvoor we nu meer dan ooit een open oog moeten hebben is echter dat veel modern-technoiogisch onderzoek bijzonder duur is. Om slechts ~ n voorbeeld te geven: de aanschaf van een computertomograaf vergt een investering van ongeveer twee~nhalf miljoen gulden. Het is al lang duidelijk dat de beslissing hierover geen zaak van medici ali66n is. Wie steit de dokter de wet? - titel van de oratie van Van der Mijn -: dat is niet aileen de wetgever, maar in toenemende mate ook de financier van de gezondheidszorg. Artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen levert daarvoor het kader. Aanvankelijk werd de aanschaf van 66n computertomograaf op een half miljoen inwoners toegestaan. In een advies van de Gezondheidsraad 1 wordt een norm van ~ n op 300.000 inwoners aangegeven. Overeenkomstig deze norm zou er in Nederland plaats zijn voor 45 scanners. Daarbij wordt vanzelfsprekend uitgegaan van een bepaald aantal onderzoekingen per jaar. Enkele zijn nodig voor radiotherapeutische centra; van de bestaande ziekenhuizen kan 20-25 % over een dergelijk apparaat beschikken. Een probleem blijft de concrete indicatiestelling voor het uitvoeren van een computertomografisch onderzoek. Deze vioeit voort uit de probleemstelling, maar wordt ongetwijfeld mede bepaald door de beschikbaarheid van of de toegankelijkheid tot de apparatuur. Zoals met zoveel in de gezondheidszorg is de aanwezigheid van een voorziening tevens behoeftenscheppend. Uit bet oogpunt van kostenbesparing is her van belang, dat enerzijds artsen tot een scherpe indicatiestelling komen en dat anderzijds de dicht-
heid van beschikbare apparaten zodanig is d a t e r een niet te grote aanzuigende werking van kan uitgaan. AIs een in een ziekenhuis geplaatste scanner ook enkele andere ziekenhuizen moet bedienen is de kans groot dat toch de behoeftenscheppende werking in eerstgenoemd ziekenhuis groter is dan in de andere. Voor pati~nten uit laatstgenoemde ziekenhuizen moet immers een aantal barri~res worden overwonnen: er moet een verwijzing plaatsvinden, een patient moet reizen. Dit laatste kan frequent nodig zijn: men moet zich realiseren dat qua inwoneraantal slechts de drie grote steden voor ~ n of meer scanners in aanmerking komen; verder zullen steden een scanner moeten delen! Het ligt voor de hand naar andere mogelijkheden uit te kijken, zelfs in een dichtbevolkt land als Nederland. Een oplossing voor een aantal problemen is misschien te vinden in het mobiel maken van apparatuur. Boyer en Van der Ent doen in dit nummer van Medisch Contact (blz. 406) verslag over ontwikkelingen in de Verenigde Staten, waar onder andere scanners maar ook andere apparatuur transportabel worden gemaakt. Een boeiend perspectief is dan een ziekenhuis dat via ~ n of meer terminals periodiek kan beschikken over dure, geavanceerde apparatuur. Dit schept de mogelijkheid de grootte van ziekenhuizen minder afhankelijk te maken van de rentabiliteit van uitrusting en apparatuur. Fkn en ander vergt wel nadere doordenking, onder andere over hetgeen er moet gebeuren met spoedeisende pati~nten. Men moet de ogen niet sluiten voor het feit d a t e r aanzienlijke commerci~le belangen in het geding zijn. Een kosten-batenanaly. se is onmisbaar, v66rdat experimenten worden opgezet. AIs echter Toffler** gelijk krijgt, dat we toegroeien naar een telegemeenschap, waarin kleinschaligheid en hoogwaardige technologie hand in hand gaan, dan past het concept van het 'going mobile' daar wonderwel in. Ook kan dit tegemoet komen aan de van overheidswege beoogde regionalisatie van de gezondheidszorg. 9 * Advies inzake computertomograi'w. 14 december 1981. ** Toffier A. De derde golf. Utrecht/Antwerpen: Veen, 1982.
519
EDISCH c TACT UNIVERSITAIRE BERICHTEN Promoties Aan de Rijksuniversiteit Leiden zijn tot doctor in de geneeskundegepromoveerd: L. J. M. J. BIomen, proefschrift: 'Growth and agglomeration of calcium oxalate monohydrate crystals. A contribution to the physico-chemistry of urinary stone formation'. Promotor: Prof. Dr. O. L. M. Bijvoet. P. J. van den Elsen, proefschrift: 'Studies on the contribution of early regions ela and elb of human adenoviruses in cell transformation'. Promotor: Prof. Dr. A. J. van der Eb. H. F. L. Guiot, proefschrift: 'Parial antibiotic decontamination clinical experiences and experimental studies'. Promotor: Prof. Dr, R. van Furth. C. A. M. Jansen, proefschrift: 'Aspects of fetal oxygenation; Studies of the partial pressure of oxygen and related variables in fetal lambs'. Promotor: Prof. Dr. J. Bennebroek Gravenhorst.
7 mei 1983, NIVONcentrum, Dirk Smitsstraat 76, Rotterdam, studiedag Werkgroep Patifnt Centraal PvdA: 'Hoe progressief of socialistisch zijn niet-reguliere geneeswijzen?" 7-8 mei 1983, Hydeparkconferentie Protestants Christelijke Artsenorganisatie/Samenwerkingsorgaan inzake Gezondheidszorg uitgaande van de Hervormde en Gereformeerde kerken: 'Bijbel en agressie'. 10 mei 1983, De Volckaert, Middellaan 2, Dongen, eeuwfeestsymposium: 'Verpleeghuisgeneeskunde'. 12 en 14 mei 1983, Medische Faculteit Rotterdam, 'spring meeting' Medical Society for the Study of Venereal Diseases (MSSVD). 14 mei 1983, Jaarbeurs Utrecht, lustrumsymposium Parkinsonpati~ntenvereniging: 'Relatie ParkinsonpatiO'nt-huisarts'. lnlichtingen: E. N. H. Jansen, neuroloog Ziekenhuis Ziekenzorg Enschede, tel. 053-302535. 14 mei 1983, Laboratorium voor Fysiologische Chemie, Vondellaan 24a, Utrecht, wetenschappelijke voorjaarsvergadering Nederlansche Internisten Vereeniging: "Receptoren'. 520
S. A. Ktuchert, proefschrift: 'Vena axiltarisobstructie; over de zogenaamde secundaii'e v. axillaristhrombose'. Promotor: Prof. Dr. J. J. Veltkamp. A. S. Lampe, proefschrift: 'Determinatie van nonfermentatieve gramnegatieve bacteriEn in de klinische bacteriologie'. Promotor: Prof. Dr. R. P. Mouton. S. de Lange, proefschrift: 'Stress responses to cardiac surgery; modifying effects of alfentanil and sulfentanil anaesthesia'. Promotoren: Prof. Dr. J. Spierdijk en Prof. Th. H. Stanley.
hey graft transplantation'. Promotor: Prof. Dr. J. de Graeff. G. W. A. M. Padberg, proefschrift: 'Facioscapulohumeral disease'. Promotor: Prof. Dr. G. W. Bruyn. L. J. M. Sabbe, proefschrift: 'Immunological studies in patients with aplastic anemia'. Promotor: Prof. Dr. J. J. van Rood. J. R. N. Schrijver, proefschrift: 'Reusceltumor van het skelet; indeling, behandeling, reconstructie'. Promotoren: Prof. Dr. F. Duijfjes en Prof. Dr. Th. G. van Rijssel.
E. Marani, proefschrift: 'Topografic enzyme histochemistry of the mammalian cerebellum, '5'-nucleotidase and acetylcholinesterase'. Promotor: Prof. Dr. J. Voogd.
R. 1. W. Thomeer, proefschrift: 'Achondroplasia, management of neurological complications'. Promotor: Prof. Dr. W. Luyendijk.
J. H. Mulder, proefschrift: 'Schedule dependency in cancer combination chemotherapy'. Promotor: Prof. Dr. L. M. van Putten.
C. J. L. R. Vellenga, proefschrift: 'Bone scintigraphy in Paget's disease (osteitis deformans)'. Promotor: Prof. Dr. O. L. M. Bijvoet.
M. J. Nube, proefschrift: 'Effects of HLA-A and B matched pretransplant bloodtransfusions on the results of primary cadaveric kid-
A. R. Wintzen, proefschrift: 'Intracranial haemorrhage and oral anticoagulant therapy'. Promotor: Prof. Dr. G. W. Bruyn.
Inlichtingen: centraal secretariaat NIV, Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, tel. 030885411 (tussen 9.00-13.00 uur).
24-27 mei 1983, RAI Amsterdam, 4th European Nutrition Conference: "Nutrition in Europe'. Inlichtingen: Voorlichtingsbureau voor de Voeding (Mw. P. Dijckmeester), Postbus 85700, 2508 CX Den Haag, tel. 070-469512, toestel 126.
14 mei 1983, Congresgebouw Den Haag, symposium Vereniging van Ouders van Couveusekinderen: 'Hoe anders her ook begon; medische en social psychosociale aspecten rond couveusekinderen en hun ouders'. Inlichtingen: Maja Hugenholtz, Oranje Nassaulaan 58, 1075 AS Amsterdam, tel. 020-793742. 17 mei 1983, Hullenoord, Kuiltjesweg I, Beekbergen, symposium tien jaar Stichting Samenwerkende Verpleeghuizen Stedendriehoek: 'Relatie verpleeghuis-eerstelijnszorg'. Inlichtingen: bestuursbureau SSVS, Nieuwstraat 283, 7311 BN Apeldoorn, tel. 055-220914. 20 mei 1983, Katholieke Universiteit Nijmegen, PAOG-cursus voor gynaecologen, huisartsen en andere belangstellenden: 'Fertiliteit; tubaire infertiliteit, kinderloosheid, refertilisatie'. Inlichtingen: Bureau Post-Academisch Onderwijs, Johannes Wierlaan l/Postbus 9101,6500 HB Nijmegen, tel. 080-517050.
25 mei 1983, Congresgebouw Den Haag, jubileumcongres VVAA: 'Lasertechniek in de gezondheidszorg'. 27 mei 1983, De Flint, Amersfoort, studiedag Nederlands Centmm voor Geestelijke Volksgezondheid, Bureau Voorlichting Buitenlanders en anderen: 'Psyehosociale hulpverlening aan migranten'. Inlichtingen: NCGV (Mw. E. van der Lans), postbus 14084, 3508 SC Utrecht, tel. 030-517804, 27 mei 1983, Erasmus Universiteit Rotterdam, symposium: 'Ongezonde gewoonten', Inlichtingen: Bureau Postacademisch Onderwijs Geneeskunde, tel. 010-63501 I. 27 mei 1983, Licht en Kracht, Assen, derde traningsdag voor psychiaters en psychologen werkgroep DSM III, Inlichtingen': Mw. Nijenhuis, tel. 05920-21777, toestel 2200/Mw. Verhallen, tel. 04192-19002, toestel 344. MC nr. 18 - 6 mei 1983
TAAL Zo slecht als collega Geerling (MC nr. 15/1983, blz. 424) vind ik het taalgebruik van Medisch Contact bepaald niet. AIs echter Dr. Van Eijk in hetzelfde nummer (blz. 431) met vette letters zijn bijdrage betitelt met: 'Medicalisering en somatische fixatie', loopt het me koud over de rug. In het begin van de jaren zeventig 'verrijkte' Ivan lllich (of was het Irving Zola?) bet medische jargon met een term 'medicalization'. waarvan hij zelf zegt: "a neologism and not a beautiful one'. Als dit reeds geldt voor her Engels, dan geldt dit afortiori voor het Nederlands. Wij kennen niet, zoals de Engelse taal, het woord 'medical', waarvan 'medicalization' zou kunnen zijn afgeleid. 'Medicalisatie' is een taalkundig, anencefaal monstrum. Zou de redactie het rode potlood durven hanteren en ons verlossen van medicalisatie en ontmedicalisering? Ze zou, in navolging van een ander medisch periodiek (Consult voor de huisarts), deze woorden kunnen vervangen door 'medificatie' en 'demedificatie' en aldus een bijdrage leveren aan verantwoord medisch taalgebruik. Of is het al te laat?
W e n k e n v o o r schrijvers v a n b r i e v e n en a u t e u r s v a n artikelen Brieven Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. Om dit te voorkomen gelieven briefschrijvers hun kopij te beperken tot circa driehonderd woorden. Artikelen Auteurs van artikelen gelieven er rekening mee te houden dat de redactie ernaar streeft zoveel moge|ijk artikelen te plaatsen die niet langer zijn dan tweeduizend woorden ( = twee MC-pagina's). Bij inzending van kopij gaat de redactie ervan uit dat deze kopij niet tevens elders ter publikatie wordt aangeboden: de inzender draagt het auteursrecht aan de redactie over indien publikatie volgt. Kopij gaarne in .tweevoud, op eenzijdig betypte vellen, regelafstand 1% ruime marges. Te publiceren artikelen dienen te zijn voorzien van een korte samenvatting en een summiere beschrijving van de functie van de auteur alsmede een pasfoto. Tabellen en Ulustraties, voorzien van opschrift, gaarne lop een apart vel. Bij voorkeur niet meet dan vijf literatuurverwijzingen.
formeerd, wordt verzocht zich te wenden tot het Bureau Projectgroep Classificatie en Codering in de gezondheidszorg (PCC), Prinses Beatrixlaan 428, 2273 XZ Voorburg.
Hoogeveen, april 1983
chelijk wordt gemaakt (zie MC nr. 14/1983, blz. 414) wordt bet tijd dat de hoofdredacteur laat zien wel nog begrip te hebben voor ethiek en respect voor de levensbeschouwing van pati~nten en collegae, maar o c h . . , war verwacht je van een euthanasiast.
J. Granaada, orthopeed
Rosmalen, april 1983
Drs. W. M. Hirs, Bureau PCC
Mw. J. C. H. Boumans, anesthesiste
~
EEN NADEREND EINDE (I)
Naschrift redactie
ORGANON EN DOKTERS
'Die God liet hem wel mooi barsten'
Wat is een euthanasiast en - zo ja - wie?
Dagboek (31)
~
Aansluitend bij hetgeen collega Linda Bange over het cynisme van Michel van Hout schreef in Medisch Contact d.d. 8 apriljl. (MC hr. 14/ 1983, blz. 394) eenvoudig het verzoek aan de redactie om deze 'stukjes' te stoppen. Gelukkig zijn er hog kinderen die biddend wachten aan bet sterfbed van hun ouders, in de overtuiging dat die God ons nooit 1,4.atbarsten. Het past de heer Van Hout niet deze overtuiging - die ook de mijne is - zo te ridiculiseren. De beschrijving van dit sterfbed door een huisarts in opleiding is beneden alle peil.
GENEESMIDDELEN EN HUN IDENTIFICATIE
Ik was laatst op een avondsymposium, georganiseerd door de firma Organon, en kwam daar tot mijn grote schrik tot de ontdekking d a t e r zulke vooroordelen bestaan over artsen. Daarmee bedoel ik dat men de firma Organon identificeert met dokters. Is de heer Ivan Wolffers hier misschien schuldig aan? Ik dacht dat hij een romanschrijver was?
Hummelo, april 1983 G. van Donselaar, arts
~
~
~
,_~ .....
Y
Door het gedwongen uitstel van plaatsing heeff het van juli 1982 daterende artikel: 'Geneesmiddelen en hun identificatie' (MC nr. 4/ 1983, blz. 109) helaas aan actualiteit ingeboet. In het bijzonder heeft ons onderzoek naar de mogelijkheden van een praktijklijst van termen voor farmaceutische vormen en toedieningswegen geleid tot een sterk verbeterd voorstel: een ontwerp-classificatie van farmaceutische vormen (naar toedieningsweg); een ontwerp-alfabetische index van gebruikte termen voor farmaceutische vor-
Voorburg, april 1983
~
~
.
Amsterdam, april 1983 Mw. M~.van der Molen, arts, GG&GD, Jeugdgezondheidszorg P.S. In de Amsterdamse zwembaden stinkt het ontzettend naar chloor. Kan Ivan Wolffers daar misschien lets meer over vertellen in zijn volgende vlugschrift? Bij voorbaat dank.
men.
EEN NADEREND EINDE (II) Dagboek (31)
ledere week een verhaal van Michel van Hout wordt'.,wat veel. Dezejongen kan slechts denigrerend en sadistisch over pati~nten denken, schrijven en mogelijk ook in die trant handelen. Nu echter God door deze snotneus belaMC nr. 1 8 - 6 mei 1983
In de classificatie kan worden volstaan met 167 voorkeurstermen voor farmaceutische vormen, een derde van de in de index opgenomen in de praktijk gebruikte termen. Wie nader over deze recente ontwerpen en de gemodificeerde concept-classificaties? van toedieningswegen afzonderlijk en van farmaco-therapeutische groepen wil worden ge'in-
SPECIALISTENHONORERING Het lijkt mij niet ongepast te midden van de ontwikkelingen aangaande de honoraria van de specialisten enkele woorden van verontrusting kenbaar te maken. Van her bureau Specialistenhonorering en via de laatste specialistenbrief met bijlage wordt ons thans medegedeeld hoe de ontwikkeling in 9 521
TACT
1982 en volgende jaren er uitziet. Op pijnlijke wijze valt mij op dat op geen enkele manier wordt gerept over de meet dan benarde financi~le situatie, welke is ontstaan voor die specialisten die zich rec,entelijk diep in de schulden hebben moeten steken, deels door huisvesting. Werd tot voor kort deze categorie nog wel aangeduid, thans wordt hierover in alle talen gezwegen: geen realisering van de tot nog toe geuite bezorgdheid, ja zelfs geen eufemismen waarmee dreigende faillissementen werden omschreven. Het is de onderhandelaars toch
hopelijk niet ontgaan dat velen onzer met faillissementen worden bedreigd, doordat verplichtingen - aangegaan in een tijd dat een dergelijke ontwikkeling niet kon worden voorzien, of recentelijk omdat de keuze tussen goodwill of werkeloosheid eenvoudig is - na aftrek van de degressie niet meet kunnen w o f den nagekomen? War schrijnend wordt gernist in de huidige regeling is een overgangsfase voor deze categorie specialisten. Her lijkt mij niet onmogelijk een dergelijke degressieverlichting te ontwerpen, welke aansluit bij goodwillbetaling aan-
35: De pillencultus De taak van mijnheer pastoor schijnt overgenomen te zijn door de dokter. Is het oneerbiedig te stellen, dat het geloofin Godplaats heeft gemaakt voor een hog vuriger geloofin pillen ? Neen, vindt mevrouw Wijnhoven, en ze beaamt het nog eens volmondig wanneer ik haar medicatie ter sprake breng: 'Die van daarboyen is voor nd mijn dood, maar van uw geneesmiddelen moet ik het nt~ hebben'. Op de plaats waar vroeger het kruisbeeld stond, staat nu een mandje met pillen. Mevrouw Wijnhoven is grootverbruikster. Als geen ander uit de praktijk koestert zij haar medicamenten. Dokters mogen van haar alles beweren, zolang ze maar niet tornen aan haar pillencultus. Soms denk ik dat deze geestelijk nog heel vieve patignte met haar medicatie de farmaceutische industrie voor een recessie behoedt: eenmaal daags d~n Lasix, driemaal daags twee Aldomet, driemaal daags d~n Persantin, eenmaal daags ~ n tablet acetylsalicylzuur, eenmaal daags d~n Dytac, vitaminetabletten, drie- tot vijfmaal daags Seresta 10 mg en maximaal vijfmaal daags ~ n Glifanan; een dagelijkse insmeerbeurt met loco-Midalgan tenslotte vormt een waardige omlijsting van deze cocktail. Reken maar na: wanneer het een beetje tegen zit zo" n twintig pillen per dag. En dan neemt mevrouw Wijnhoven het m(j kwalijk dat ze geen Ponderal krijgt om a f te slanken, dat ik de Seresta's van 50 mg uit het assortiment heb verwijderd en dat haar permanente schouderklachten niet met steviger pijnstillers worden behandeld. Haar echtgenoot waakt als een Cerberus over het pillendepot. Hij foerageert haar op het juiste moment met de juiste geneesmiddelen en heeft hier een volledige dagtaak aan. En mevrouw slikt alles met een rotsvast vertrouwen in de pillen in plaats van in God. Ze zou Hem voor elke dag dat haar lichaam deze troep zonder noemenswaardige bijwerkingen weet te verwerken Ol) haar blote knieO'n mogen danken, maar daar doen haar knie~'n te veel pijn voor. Wat betreft het aantat piIten valt de medicatie van mevrouw Janssen in het niet bij die van
522
mevrouw Wijnhoven. Maar mevrouw Janssen krijgt van ons dexamfetamine. Daar rust in de medische branche een taboe op. Evenals op morfine, lk weet het. Het geweten van menig arts is blind geworden voor de kilo's tranquillizers die jaarlijks worden voorgeschreven, maar hoed je wanneer er ~ n milligram dexamfetamine o f morfine op tafel moet komen: dan kun je rekenen op een stroom van protesten. Mijn hele studie is met betrekking tot deze middelen ~dn groot stopbord. Dat zwaarwichtige gedoe vind ik een tikkeltje overdreven. Dexamfetamine en morfine zijn de kop van jut geworden, waarop iedereen naar befeven kan slaan. Mevrouw Janssen gebruikt aI jaren dexamfetamine. Het houdt haar op de been en dat is zowaar geen kleinigheid, want haar skelet moet zeker honderdtwintig kilo torsen. Ik heb met deze patie'nte te doen en trek met li(fde een half uur voor haar uit wanneer zij een visite aanvraagt. Ze is allang niet meer in staat ze!f naar de praktijk te komen. Er is geen lichaamsdeel dat geen mistroostigheid uitstraalt. Alles klaagt aan haar. De puf is eruit. En een heel leger hulpverleners heeft hier geen verandering in kunnen brengen. Alleen dexamfetamine laat de zon weer even schijnen. Vorige week was ze jarig. Toen moest ze zes tabletjes innemen, anders had ze de gasten niet kunnen ontvangen. Mevrouw Janssen
gegaan voor 1982. Het gaat hier tenslotte om een regeling met beperkte omvang en beperkte duur. Na verloop van deze duur geldt de degressie derhalve allen. De huidige regeling is 'rficksichtlos' en ongenuanceerd en gaat derhalve voorbij aan dreigend maatschappelijk onheil voor velen onzer. Winschoten. april I983 R. J. Meijer, arts-radiodiagnost
lijdt onder de sieur van haar monotone leven. Maar alles wat deze sieur onderbreekt dreigt zonder onze begeleiding op een crisis uit te lopen. En ook onze hulp is geen garantie dat bet leed binnen de perken blifft. Twee t)['drie jaar geleden nam mevrouw haar pilletjes niet volgens voorschrift in. Toen raakte ze volledig over haar toeren en vlogen alle bloempotten door de kamer. De in alle haast opgetrommelde familie wist wel raad: a.fi,oeren naar het bejaardentehuis. Maar daar wilde Robert niets van weten. Ze had een mooi bejaardenwoninkje en daar zou ze mogen blijven. Mevrouw Janssen heeft mij het verhaal al driemaal verteld en telkens voegt ze er weer haar excuses over het gebeuren aan toe, 'Lust u een bakkie koffie, dokter?' Ik heb eigenlijk geen zin. Maar wanneer ik naar haar gezicht kijk, naar die onder haar half dichtgeknepen ogen opgeworpen wallen - o g e n als leeggelopen ballonnen - en naar haar brede hals, waarom zich de huid als een reel te groot laken drapeert, dan kan ik haar aanbod niet afslaan: een kwartiertje klagen over de dood van haar man, haar ondankbare kinderen, het bittere gevecht tegen alle kwaaltjes en vooral tegen de uitzichtloze eenzaamheid maakt de pijn weer voor enkele dagen draaglijk. Terwijl ze haar levensverhaal vertelt, voel ik mij wegzakken in deze blubber van verdriet; wanneer ik een hond was zou ik gaan janken. Niet ver van het bejaardenwoninkje ligt een kerkhof. Mevrouw Janssen bezweert mij dat ze niet bang is om dood te gaan. Het leven kan haar gestolen worden, lk geloof niet dat zij dit helemaal meent. Wanneer ik zie hoe deze anders zo trage vrouw naar het fornuis snelt om voor mij koffie in te schenken heb ik het gevoel dat ze heus nog wel wat kan. Misschien is het hele verhaal een omkleding van het verzoek om dex amfetamine : zo hoeft ze het van mij niet aan te pakken. Hetzelfde geldt voor de ties sherry die ik na drie kwartier in mijn handen krijg geduwd. Omkoperij, zullen boze tongen beweren. Onzin/ Zonder er ook maar d~n woord aan vuil te maken schrijfik het gevraagde receptje voor haar uit. Laat de gewetensvoile collegae maar barsten/ Michel van Hout
MC nr. 1 8 - 6 mei 1983
WIEDISCH C9 Ivan Wo!~.'fers
Geneesmiddelen voor de derde wereld De roi van de farmaceutische multinationals De geneesmiddelenvoorziening in de derde wereld laat zeer te wensen over en de farmaceutische industrie speelt daarbij (tot nu toe) een kwalijke rol. Er zijn om die reden al heel wat pogingen gedaan om een en ander onder controle te brengen. De arts-publicist Ivan Wolffers onderzocht welke mogelijkheden er zijn om controle te krijgen over de geneesmiddelenindustrie. Onlangs is een aantal boeken verschenen waarin opnieuw met klein aandacht wordt gevraagd voor de gezondheidszorg in de derde wereld en in bet bijzonder voor de rol die de geneesmiddetendistributie daarin speelt. Drie boeken uit 1982 zijn zeer de moeite van bet lezen waard; dit artikel is gebaseerd op deze drie: "Bitter Pills' door Dianna Melrose, 'The Health of Nations' door Mike Muller, en 'Prescriptions for Death' door Milton Silverman en anderen*.
De kruidentuin der radicalen Het lijkt vaak of de wereld te verdelen is in twee kampen. Er zijn mensen die niets geloven van alle informatie die ons over het gedrag der farmaceutische industrie vanuit de derde wereld bereiken; zij doen de stroom informatie af met de opmerking dat het enkele uitzonderingen betreft, die door linkse radicalen in de ge'l'ndustrialiseerde wereld worden opgeblazen omons schuldgevoel nodeloos te vergroten. Er zijn daarentegen ook mensen die menen dat de farmaceutische industrie niets goed kan doen. Deze mensen zouden die industrie zelfs het recht willen ontnemen winst te maken. In deze groep propageert men de terugkeer naar de kruidentuin van de derde wereld, omdat * Melrose D, Bitter Pills: Medicines and the Third World Poor. Oxford: OXFAM (274 Banbur~, Road Oxford OX2 7DZL 1982. Muller M. The Health of Nations. A Nolth-South Investiga tion. London: Faber & Faber. 1982. Silverman M, Lee PhR, Lydecker M Prescriptions fordeath: the drugging of the third world. London: U niversity ofCalifor nia Press. 1982.
MC nr. 18- 6 mei 1983
die net zo effectief zou zijn maar veel veiliger. Bij elke bespreking van de situatie rond de geneesmiddelendistributie in ontwikkelingslanden leggen zij een stapel bewijsmateriaal op tafel om aan te tonen wat de farmaceutische industrie in die derde wereld allemaal fout doet. Het laatste gcbeurde bijvoorbeeld in een eerder boek van Silverman: 'The drugging of the Americas' (1976). Daarin werden de bijsluiters van dezelfde geneesmiddelen (van dezelfde bedrijven) in een aantal verschillende Noord- en Zuidamerikaanse landen vergeleken. De resultaten waren verrassend. Hoe 'zuidelijker' Silverman kwam, des te ruimer werd bet indicatiegebied van de geneesmiddelen en des te minder bezwaren bleek men eraan te verbinden. Dat boek uit 1976 was choquerend, maar wat moeten we denken van het nieuwe boek van Silverman, Lee en Lydecker? Daarin richten zij hun aandacht op Azie en Afrika en vergelijken zij de bijsluiters in die werelddelen met de bijsluiters in Amerika en Engeland. Voor chloramphenicol blijkt bij de 28 (9 verschillende preparaten die in Indonesi6 in de handel zijn een ruimere indicatie te gelden dan in de rijke landen. In Maleisie en Singapore is de situatie nauwelijks anders. Silverman kreeg als reactie van de farmaceutische industrie op zijn vragen over deze zaak te horen dat de artsen niet meer gewaarschuwd hoeven te worden, omdat die al zo goed op de hoogte zijn van het probleem. Daar kunnen we echter de nodige vraagtekens bij zetten. Van de 90 (!) verschillende tetracyclinepreparaten in onwikkelingslanden worden er slechts 13 vergezeld van een waarschuwing dat het middel niet moet worden geslikt bij nierziekten, slechts 9 waarschuwen tegen gebruik bij leveraandoeningen en eveneens 9 bijsluiters reppen over risico's van gebruik tijdens de zwangerschap. Bij 19 van de 35 tetracyclines in indonesie schijnen geen problemen op te treden. Datzelfde geldt voor 10 van de 16 tetracyclinepreparaten in Mateisie en Singapore.
De problemen rond clioquinol zouden ondertussen overal bekend moeten zijn. De discussie rond clioquinot als veroorzaker van het SMON is nooit werkelijk voor honderd procent geluwd, maar gezien de risico's en het niet-aanwezige gewenste effect zijn vele landen ertoe overgegaan clioquinol te verbieden. Tegen amoebedysenterie kan clioquinol een goedkope therapie zijn, maar dan zou een dergelijk middel vergezeld moeten gaan van de duidetijke waarschuwing dat het niet b]j andere diarreeziekten moet worden geslikt, en zeker niet langdurig. Dat gebeurt echter bij geen der 6 clioquinolprodukten in Maleisie en Singapore, en bij slecht 4 van de 13 clioquinolmiddelen in lndonesie. (lnmiddels is clioquinol in Maleisie verboden.) Op die manier zouden we voort kunnen gaan. Wie meent dat hij of zij beter van een en ander dient te worden overtuigd kan in her boek van Silverman meer voorbeelden vinden. Hij schrijft ook: 'Er zijn geen substantiele verschillen tussen bet gedrag van multinationals, nationale ondernemingen, merknaambedrijven, 'generic-name'-bedrijven, bedrijven die in kapitalistische landen gevestigd zijn en bedrijven in socialistische of communistische landen'; met die opmerking duidt Silverman dan speciaal op het omkopen van artsen en regeringsfunctionarissen, lets wat op grote schaal plaatsvindt. De industrie zelf spreekt in zulke gevallen niet van "omkopen' of 'corruptie', maar veel eerder van een "financieel smeermiddel' teneinde allerlei omslachtige en tijdeisende registratieprocedures war te 'versnellen'.
Harde verkooptechnieken Het is opvallend d a t e r plaatsen in de wereld zijn waar men gemakkelijker een flesje Coca Cola kan krijgen dan wat gekookt water: achter de distributie van de frisdrank zit nu eenmaal een enorm verkoopapparaat. Hetzelfde geldt voor geneesmiddelen. Een arts schrijft graag veel voor; hij krijgt immers allerlei aardige cadeautjes van de artsenbezoekers,~, 523
TACT
van wie er in ontwikkelingslanden heel wat meer rondlopen dan in de rijke landen (is er hier ddn artsenbezoeker op elke tien artsen, in Mexico is er ddn op de drie art,sen en datzelfde geldt voor andere ontwikkelingslanden). De apotheker verkoopt graag de merkmedicijnen, want daar verdient hij goed aan. Op duizend capsules krijgt hij er vaak honderd gratis, en hij zou graag zijn oudste zoon willen laten studeren: dat is vreselijk kostbaar in ontwikkelingslanden. In veel apotheken in de derde wereld treft de consument ook slechts een verkoper aan die van geneesmiddelen net zoveel af weet als wie ze willen kopen. Veel geneesmiddelen worden overigens door straatverkopers op de busstations te koop aangeboden; in zo'n geval weet je niet eens of de kwaliteit van de middelen nog wel goed is (tetracycline wordt door lang bewaren in hoge temperaturen bijvoorbeel toxisch). Artsenorganisaties in ontwikkelingslanden zijn niet bij machte hun leden goede voorlichting te geven. Bovendien zien ze elke aantasting van hun recht voor te schrijven wat ze willen als een belediging. In de meeste gevallen zijn ze daarore, wanneer her erop aan komt, te vinden aan de kant van de farmaceutische industrie. De overheid zou wel graag willen voorlichten, maar heeft er het geld niet voor. In Silvermans boek komt een regeringsfunctionaris van een Afrikaans land aan bet woord over verorderingen met betrekkingen tot de geneesmiddelendistributie in zijn land; Volgens hem is het uitvaardigen van dat soort verordeningen nauwelijks mogelijk, omdat de rijke landen reel hulp aan zijn land verlenen en daarom als tegenprestatie eisen dat de markt voor exportartikelen in her hulpland "vrij' blijft. In bet geval van Bangladesh in 1982 bleek weereens hoe waar dat is: nadat de Bengaalse regering een zeer juist geneesmiddelenbeleid (inmiddels gesteund en aangemoedigd door de Wereldgezondheidsorganisatie) had geinitieerd, waren onmiddellijk de ambassadeurs uit de Verenigde Staten, Nederland, Frankrijk, Duitsland en Engeland ter plekke om tegen deze beperkende maatregelen te protesteren. Wanneer een arts in een ontwikkelingsland zijn examen gehaald heeft zal hij daarna vermoedelijk nooit meer of zeer zelden in aanraking komen met objectieve wetenschappelijke informatie over geneesmiddelen. Artsen in ontwikkelingslanden zijn daardoor geheel aangewezen op informatie die artsenbezoekers hun geven. In her kader van dit artikel is her onmogelijk de hele dynamiek van de geneesmid524
delenvoorziening in ontwikkelingslanden te schetsen. Moge duidelijk zijn dat een harde verkooptechnologie de merkgeneesmiddelen op plaatsen krijgt die onbereikbaa," lijken en dat de situatie in her land ervoor zorgt dat misbruik van zulke geneesmiddelen voor de hand [igt. De farmaceutische industrie wijst alle verantwoordelijkheid voor bet misbruik van de hand. Zij vindt dat de artsen goed zijn opgeleid en zegt dat zij alleen aan officieel ingeschreven apothekers levert. Daarmee schijnt de kous voor haar af. Vraagt een land niet om vermelding van de risico's welke aan een middel zijn verbonden, dan meent her bedrijf niet verplicht te zijn die in zijn propagandamateriaal of in de bijsluiters te vermelden. De harde verkooptechnieken blijken succesvol te zijn. In ontwikkelingslanden blijkt 30% of hog meervan war de mensen in de farmaceutische sleet besteden te worden uitgegeven aan niet-noodzakelijke vitaminen, tonica, hoestdrankjes en hormonale "body-builders'. De farmaceutische industrie beweert dat de rijke bovenlaag in de steden van de derde wereid het recht heeft net als de bevolking der westerse landen vitaminen te kopen wanneer hij dat wer3st: ze vragen er toch ore! Die vraag is natuurlijk wel gecre~erd. En bet geld kan ook op een betere manier worden uitgegeven. Bovendien kan de farmaceutische industrie wel beweren dat het de rijke bovenlaag (de "private sector') is die die middelen koopt, maar aangezien er niet of nauwelijks een "public sector' is in ontwikkelingslanden zijn ook de armen aangewezen op de middelen in apotheken (de 'private sector'). Uit onderzoek blijkt dat de teveel voorschrijvende artsen in ontwikkelingslanden bij de vier tot vijf medicijnen die zij op hun receptenbriefje noteren altijd een vitaminepreparaat, een pijnstiller en een tonicum zetten; de allerarmsten in de derde wereld kopen daarom vaak een hoestdrank terwijl ze een tuberculostaticum nodig hebben en slikken vitamines en Orabolindruppels van Organon tegen de ondervoeding. Dit misbruik van geneesmiddelen is door de farmaceutische industrie zelf in de hand gewerkt; dat blijkt ook wel uit her promotiegedrag van bijvoorbeeld onze nationale trots Organon in de derde wereld.
nodig zijn) en dat de farmaceutische industrie daarbij een kwalijke rol speelt (tot nu toe). Er zijn daarom al heel wat pogingen ondernomen om een en ander onder controle te brengen;juist die zaak van het beleid wordt in de drie genoemde boeken op zeer goede wijze aan de orde gesteld. In mei 1984 zal de World Health Assembly weer over geneesmiddelen gaan spreken. Welke mogelijkheden zijn e r o m controle te verkrijgen over de geneesmiddelendistributie? Allereerst is er de 'land-van-herkomstregel'. Er mag geen geneesmiddel in een ander land op de markt worden gebracht, wanneer dat middel in het eigen land niet ook is goedgekeurd voor dezelfde indicaties. Dat lijkt toch geen onredelijke eis. Een dergelijke regel blijkt echter al niet op te stellen. Geen enkel land denkt eraan exportbeperkingen in te voe,'en. Ook Nederland houdt daar niet van. Hoewel de praktijken van Organon in derde-wereldlanden nu niet bepaald van dien aard zijn dat ze ons Nederlanders met trots vervullen, doer de overheid niets aan exportbeperking. In mei 1982 overwoog de regering-Reagan zelfs een al vierenveertig jaar oud verbod op de export van niet goedgekeurde geneesmiddelen op te heffen! De ontvangende landen zouden hun eigen controle maar moeten organiseren. Met welk geld moet dat gebeuren en via welke infrastructuur moet dat worden uitgevoerd en gecontroleerd? Zou zo'n wet er komen dan zou ze overigens geen effect sorteren: multinationals verplaatsen hun bedrijfzo gemakkelijk naar andere landen dat voor hen alle moeilijkheden snel zijn verholpen; zo exporteert Upjohn bet in Amerika verboden depoprovera vanuit z'n fabriek in Belgie. Een tweede mogelijkheid is het 'WHOcertification-scheme' van 1975. Regeringen zouden krachtens deze regeling de farmaceutische kwaliteit van verpakte geneesmiddelen die worden ge~xporteerd garanderen: wanneer een middel in het land van herkomst is geregistreerd betekent dat verder niets; is het nietgeregistreerd, dfin is een certificaat nodig. Nederland en West-Duitsland hebben het desbetreffende verdrag echter nog niet geratificeerd, hoewel de betrokken Nederlandse ministers dit na Kamervragen al wel tweemaal hebben beloofd.
Controlemogelijkheden
Stimtdatie van Iokale geneesmiddelenproduktie zou ook een mogelijkheid zijn
Nee, bet is inmiddels duidelijk dat de geneesmiddelenvoorziening in de derde wereld zeer slecht is (middelen die verkeerd zijn arriveren daar waar ze niet
om te ontkomen aan de afhankelijkheid van ontwikkelingslanden ten opzichte van de internationale geneesmiddelenindustrie. In Mexico, Brazili~, India, 9 MC nr. 18-6 mei 1983
z'IEDISCH CONVACT
Een lijst van essenti61e geneesmiddelen 'Basic drug-list f o r rural health centres' De vaak genoemde, geroemde, maar ook verguisde "drug-list" van de Wereldgezondheidsorganisatie kent verschillende versies. Enkele malen zijn er medicijnen toegevoegd ofafgehaald, omdat ze wel of niet essentieel zouden zijn. Het is uiteraard nogal discutabel ofeen geneesmiddel wel of niet essentieel is. Vaak hangt dat van de situatie af: zo kan men middelen essentieel noemen voor onze samenleving, maar niet voor ontwikkelingslanden. Ook hangt het van de plaats af: een dorpsgezondheidswerker heeft slechts weinig essentifile geneesmiddelen nodig, een plaatselijk ziekenhuisje kan er wat meer gebruiken, een groot ziekenhuis heeft er n6g meer nodig. In verschillende landen probeert men thans op basis van ervaring en selectie formularia op te stellen, zodat er essentifile medicijnlijsten ontstaan voor verschillende werkomstandigheden. Een voorbeeld, de 'Basic drug-list for rural health centres' (Ideas and Action Bulletin nr. 145, FAO): I. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
acetylsalicylzuur paracetamol aluminiumhydroxide metronidazol mebendazon piperazine ampicilline tetracycline chloriquine (sulfaat)
tabletten van 100 en 500 mg tabletten van 100 en 500 mg tabletten van 100 mg tabletten van 200 en 500 mg tabletten van 100 mg tabletten van 500 nag tabletten van 250 en 500 mg tab',et~enyan 250 mg tabletten van 150 mg, siroop 5 ml/50 mg 10. isoniazid tabletten van 100 en 300 mg I 1. streptomycine (sulfaat) injectie I g 12. ergometrine (maleaat) tabletten van 0,2 mg 13. iodine oplossing (2.5%) 14. ferrofumaraat ofsulfaat 60 mg 15. neomycin- en 5 mgen 500 IU 9 bacitricinzalf 16. benzofizuur en huidzalf (6% en 3%) salicylzuur 17. bezoylbenzoaat lotion (25%) 18. tetracycline oogzalf(I%)
kom~s en malaria pijnstiller antacidum anti-amoeba anti-wormmiddel anti-wormmiddel breedspectrum-antibioticum breedspectrum-antibioticum malaria tuberculose tuberculose oxytocine desinfectans anemie huidinfecties huidschimmels scabies ooginfecties
Daar komen dan nog zeven basisgeneesmiddelen bij, afhankelijk van de Iokale omstandigheden: 19. ethambutol 20. suramin 21. di~thylcarbamazinecitraat (DEC-C) 22. metrifonaat 23. natriu'mstilbogluconaat 24. pentamidine
tabletten van 100 mg en 500 mg tuberculose injectie I g onchocerciasis tabletten van 50 mg filiaris tabletten van 100 mg injectie 38% in 3 ml injectie 200 mg
schistosomiasis leishmaniasis leishmaniasis
Waar mogelijk worden de geneesmiddelen in tabletvorm verstrekt. Voor kinderen kunnen ze worden fijngemaakt en met suiker en water worden gegeven, zodat siropen niet noodzakelijk
ziJn.
Enkele middelen kunnen gemakkelijk van deze [ijst worden geschrapt, afhankelijk van de plaatselijke omstandigheden. Waar honing goedkoop aanwezig is zal dat als desinfectans kunnen worden gebruikt. De kruidenfarmacopee in vele ontwikkelingslanden biedt ook nogal wat desinfecterende middelen. In India zal men bijvoorbeeld Neamblad kunnen gebruiken. In dat land zou dapsone ook weer op de lijst kunnen worden gezet, omdat daar erg reel lepra voorkomt. De leprabestrijding is echter nogal centralistisch van karakter; dit omte voorkomen dat leprapatighten elkaar dapsonetabletten verkopen om zo aan de controles te ontsnappen. Op deze lijst zullen we een astmamiddel missen: tat is voor een dorpsgezondheidswerker niet zo'n essentieel geneesmiddel: in een regionaal kliniekje zal men astmamiddelen echter weer wel in voorraad willen hebben. Daar komt nog bij dater in enkele ontwikkelingslanden in zulke gevallen juist weer veel Iokale traditionele therapiefin voorhanden zijn. Behalve tegen de door wormen en amoeber~ veroorzaakte diarree zijn er op deze lijst geen diarreemiddelen te vinden. Toch gaat her om 66n van de ziekten die de plattelandsbevolking van ontwikkelingslanden het meest bedreigen. Tegen de met name zo gevaarlijke uitdroging blijkt een water-suiker-zoutoplossing her best te helpen; in enkele landen is die ook kant en klaar verkrijgbaar, sores zal deze kant en klare rehydratieoplossing in de lijst zijn opgenomen. Discussie is dus blijkbaar mogelijk, maar overduidelijk is dat men in ontwikkelingslanden met heel wat minder geneesmiddelen toe kan. I.W.
MC nr. 18-6 mei 1983
Egypte en Cuba is op dit vlak al her een en ander gebeurd en in Lesotho en Bangladesh is men er mee bezig. Vooral in India zijn er nogal wat problemen geweest met de kwaliteit. Cuba echter is in staat 82% van zijn g e n e e s m i d d e l e n b e h o e f t e n zelfte produceren. Het overdragen van de technologische kennis aan ontwikkelingslanden is helaas een tijdrovende zaak. Het zal nog jaren duren voordat de derde wereid onafhankelijk wordt van de internationale geneesmiddelenindustrie. Een vierde mogelijkheid is het veranderen van het patentsysteem. Dat stuit natuurlijk op e n o r m verzet in de rijke landen en vooral bij de innoverende geneesmiddelenindustrie. Die vreest dat het wegnemen van de profijtprikkel zal leiden tot wegblijven van her ontwikkelen van nieuwe en betere geneesmiddelen. Dat is zeker niet uitgesloten. Een andere oplossing zou echter zijn dat in ontwikkelingslanden andere patentregels gaan gelden, zodat de bewoners van arme landen niet hoeven mee te betalen aan de research naar westerse ziekten, framers, research naar tropische ziekten wordt er nauwelijks verricht. Een w e r k n e m e r bij de farmaceutische industrie zegt daarover: 'Ze hebben de ziekten, maar niet het geld'. In enkele arme landen v o r m e n de p a t e n t e n overigens helemaal geen probleem: die worden daar g e w o o n w e g genegeerd. Een vijfde mogelijkheid to t het besttijden van de wildgroei aan geneesmiddelenmisbruik in ontwikkelingslanden v o r m t her formularium. Het bekendste formulatium is de WHO-lijst van essenti61e geneesmiddelen uit 1977. In 1979 is die lijst herzien. Deze lijst van de Wereldgezondheidsorganisatie betekent een e n o r m e steun v o o r die regeringen die tot een beleid proberen te komen. Natuurlijk heeft elk land het recht zijn geld uit te geven op de wijze die het wenst. Dat is e c h t e r j a m mer als dat geld beter kan worden besteed. Daar komt bij dat aan geneesmiddelen vaak een vast bedrag kan w o r d e n gespendeerd. Arthritis kan heel goed worden behandeld met aspirine; wanneer d a a r v o o r in de plaats ibuprofen wordt v o o r g e s c h r e v e n , dat vijfentwintigmaal zoveel kost, zullen dus vierentwintig arthritispatiEnten minder een geneesmiddel kunnen krijgen. W a n n e e r 66n patient combantrin slikt tegen zijn mijnworminfectie, zijn er meer dan vijftig pati~nten die geen tetrachloorethyleen kunnen innemen. Als iemand met penicilline kan worden behandeld, hoeft niet bet zeventig keer zo dure claxacilline te worden voorgeschreven. 9 525
214EDISCH C@VTAC7
De farmaceutische industrie is niet gelukkig met de lijst essenti~le geneesmiddelen, maar probeert zich daar thans toch aan aan te passen. Zo heeft Ciba-Geigy het bedrijf Servipharm opgezet, dat in vijfenveertig derde-wereldlanden dertig essenti61e geneesmiddelen voor een redelijk betaalbare prijs aanbiedt. Andere multinationals volgen schoorvoetend dit voorbeeld, hoewel ze nog niet veel verder zijn gekomen dan wat plannen maken. Een zesde mogelijkheid is de 'groepsaankoop', lmmers, wanneer de vele vrije-handelimporteurs worden uitgeschakeld en een nationaal inkoopbureau hun taak overneemt, heeft men een veel betere onderhandelingspositie. Dat is onder andere gebleken in Sri Lanka, waar de honderdvijftig importeurs werden vervangen door 6dn nationaal kantoor: het leverde een besparing op van 30%. (Na de regeringswisseling van 1977 werd dit beleid geleidelijk aan ongedaan gemaakt.) Er zijn thans ook internationale organisaties die als intermediair bij massale inkoop fungeren: de Nederlandse organisaties IDA, IMPAS en Memisa zijn daarvan voorbeelden. Een zevcnde mogelijkheid is dat de ontwikkelde landen de derde-wereldlanden helpen bij bet opzetten van een eigen controleapparaat. De Scandinavische landen in de Wereldgezondheidsorganisatie hebben een voorstel in die richting gedaan. Zwitserland, West-Duitsland, Frankrijk en Engeland zitten echter in de oppositie. Aangezien de WHO een nietpolitieke organisatie is en geen beslissingen kan en mag doordrukken, zal ook dit voorstel niet worden aangenomen. Een achtste mogelijkheid is het opstellen
van een internationale gedragscode voor de labeling en de promotie van geneesmiddelen. Her is onbegrijpelijk dat tegen een dergelijk humaan idee bezwaar kan bestaan. Niettemin. De rijke landen laten in dit geval wel heel duidelijk zien dat ze geinteresseerd zijn in de winst en nergens anders in. Nederland maakte zich in 1982 op de World Health Assembly nog sterk voor zo'n code, gesteund door de Scandinavische landen. De andere rijke landen voelden er niets voor. In de New York Times heeft zelfs een artikel gestaan waarin werd vermeld dat de Verenigde Staten de Wereldgezondheidsorganisatie zou verlaten wanneer het tot een dergelijke code zou komen. Amerika betaalt 25% van het budget van de organisatie. Een dergelijk land wil men bij de WHO natuurlijk niet gaarne missen. Hel heeft die organisatie al heel war problemen opgeleverd de babymelkreclamecode erdoor te krijgen (Amerika stemde als enige land tegen). Een negende mogelijkheid is bet opzetten van consumentenorganisaties, die de gebruikers der geneesmiddelen op de hoogte brengen van de daaraan verbonden risico's. Op dit gebied is er thans heel war aan de gang. Een probleem is vaak dat de financi~le middelen niet toereikend zijn om goede informatie te verspreiden. De internationale organisalie van consumentenverenigingen, de IOCU, die in Den Haag is gevestigd, speelt bij dergelijke activiteiten een belangrijke rol; in 1982 heeft de Nederlandse overheid deze organisatie met f I00.000 gesteund. Andere organisaties die op dit terrein bezig zijn, zijn: Social Audit, OXFAM en Health Action International (HAl). Omdat de geldmiddelen
Gewetensvragen aan artsen
voor massa-informatiecampagnes meestal ontbreken, blijft de activiteit van deze groepen beperkt tot Iobbyen in eigen land om politici en journalisten te beinvloeden.
Besluit In mei 1984 komt de World Health Assemby weer bijeen om over de geneesmiddelen te praten. Daarvan mag helaas weinig worden verwacht. De crisis heeft in de rijke landen voor een zeer voorzichtige politiek gezorgd. De export van geneesmiddelen (zelfs als die gevaarlijk en onnuttig zijn) levert meet op dan het veilig stellen van de pati~nten in ontwikkelingslanden. Toch is bet te hopen dat Nederland opnieuw de gedragscode, her certificatieplan, de kwaliteitscontrole en eventueel exportbeperkingen aan de orde zal stellen. In elk geval heeft de Tweede Kamer unaniem een motie aangenomen waarin de regering wordt gevraagd bij internationale organisaties te ijveren voor een exportcode met betrekking tot gevaarlijke produkten, waaronder geneesmiddelen. 9
Over 'Nederland en de geneesmiddelenvoorziening in de derde wereld' congresseert de Werkgroep Medische Ontwikkelingssamenwerking ( W E M O S ) dezer dagen in A m s t e r d a m : vHjdag 6 mei in de Universiteit van A m s t e r d a m , R o e w r straat 15; zaterdag 7 mei in het Koninklijk Instituut voor de Tropen, Mauritskade 63.
Prof. Dr. S. A . de L a n g e
Over instelling en intenties Bij lezing van de brief, getiteM: 'Gewetensvragen aan artsen', kon i~ de gedachte niet van tnU afzetten dat iedere arts er goed aan zou doen een eigen antwoord op dit schr(jven te fiwmaleren, ahhans waar bet de niet typisch technische vragen betr
wil zeggen therapieEn die diep ingrijpen in de menselijke (patho)fysiologie in geval van ziekten met een hoge mortaliteit en met een relatief klein succespercentage. De confrontatie tussen arts en patient is in die gevallen hog veel belangrijker, ja crucialer, dan gewoonlijk in de medische praktijk omdat bier zulke diep ingrijpende beslissingen moeten worden genomen.
De aspecten van medisch handelen die hier aan de orde zijn hebben te maken met wat ik zou willen noemen "marginale therapieEn', dat
Her kenmerkende van die confrontatie is dat feitelijk beide partijen niet precies weten waaraan zij beginnen. De arts kan slechts met statis-
526
Confrontatie
tieken werken waaruit niet valt afte lezen hoe in dat ene geval de patient zal varen: zal hij of zij genezen, zal er een remissie optreden, hoe zal de patient de door de therapie geschapen soms zeer moeilijke omstandigheden ervaren? De patient zal, ook indien er van goede voorlichting sprake is. nimmer ten volledig beeld kunnen hebben van water kan worden verwacht. Her is dus een confrontatie met onzekerheden. De instelling van de dokter zal over her algemeen worden gekenmerkt door de inlentie her onderste uit de therapeutische kan te willen halen, soms gecombineerd met de wil medisch 9 MC nr. 18- 6 mei 1983
A4EDISCH CONTACT
lets bijzonders te presteren. Die laatste drijfveer is overigens voor een belangrijk deel de oorzaak van vorderingen op therapeutisch en diagnostisch gebied. De wil tot presteren mag dus niet zonder meer als four en te veroordelen overboord worden gezet. Wel is duidelijk dat de dokter zich goed bewust moet zijn van eigen motivatie en van de eigen filosofie ten opzichte van leven, menselijke waardigheid, geluk, etc. De medicus als vakman s e e kan weliswaar goed ziekten behandelen, maar als dokter mist hij een dimensie die maakt dat hij niet zo goed m e n s e n kan behandelen. De primaire doelstelling van een patient is genezen en in ieder geval van lijden te worden verlost. In geval van een levensbedreigende ziekte zal een pati6nt zelfs zeer ver gaan in het aanvaarden van (tijdelijk) ongemak en lijden, als erdan maar een kans op overleven en genezing is. De bovengeschetste combinatie van instelling en intenties bij zowel arts als pati6nt maakt dat marginale therapie~n over het algemeen niet uit de weg worden gegaan. De arts heeft in het kader van zijn informatieplicht ten opzichte van zijn patient de taak ook de marginale therapie te vermelden; er moeten zwaarwegende argumenten zijn om dat achterwege te laten, en in feite moet de patient daarna aangeven wat hij of zij wel wil en wat niet. De situatie wordt nog extra gecompliceerd door een psychologische interactie tussen arts en patient. De wijze van presenteren van de scala van mogelijkheden aan een patient zal in de meeste gevatlen doorslaggevend zijn voor diens besluitvorming. Daarbij komt dat een goede dokter een figuur is die vertrouwen inboezemt. In de meeste gevallen wordt dat vertrouwen niet versterkt door her torten van (wellicht intellectueel gerechtvaardigde) twijfel. Naar mijn ervaring is slechts een klein deel van de zieke mensheid daartegen bestand; meestal leidt her tot verlies van vertrouwen en niet zelden zelfs tot een wisseling van arts (waar op zich overigens geen groot bezwaar tegen hoeft te bestaan). Communicatie Een andere waarneming uit de praktijk is dat de zieke mens in het contact met zijn arts en vooral als er over de verdere gang van zaken ten aanzien van verdere behandeling moet worden gesproken, gemiddeld erg gespannen is en dan hi, el vaak niet goed luistert. Her voorzichtig zoeken van de dokter naar woorden die de boodschap niet te zwaar, maar ook niet te licht moeten maken, wordt er dan niet mee beloond dat de pati6nt een evenwichtig bericht hoort, maar lets dat of te zwaar of te licht uitvalt. Hetzelfde geldt voor contacten met de familie. Daarbij komt dat de mens moet rijpen naar het aanvaarden van de miserabele boodschap. Vddrdat dat proces heeft plaatsgehad zullen de woorden van de dokter niet doordringen. Daarom zijn er dan ook meerdere gesprekken nodig. D a t e r door medici hog weleens onvoldoende o f ook slecht wordt voorgelicht is diep treurig; ik ben bet dan ook met de briefschrijver eens MC nr. 1 8 - 6 mei 1983
dat daar in de opleiding tot arts veel aandacht aan moet worden besteed. Men make zich overigens niet de illusie dat daardoor bet euvel volledig kan worden bestreden. Medici zijn immers maar gewone mensen, van wie dus ook een deel contactarm zal zijn c.q. niet gemakkelijk zal communiceren. Wel kan men her algemeen niveau van gesprekstechniek en communicatie verbeteren: daar is, zoals gezegd, alle reden voor. Uit het bovenstaande volgt, dat de confrontatie arts-patiEnt - j u i s t bij de meest ernstige toestanden - vol angels en klemmen zit. De arts die erop boogt daarmee nooit moeilijkheden te hebben, misleidt zichzelf. Uit het bovenstaande volgt eveneens, dat her mij zeer onwaarschijnlijk voorkomt dat er in het geval van de briefschrijver sprake was van een k o m e d i e van zijde van de arts. De verklaring voor de discrepantie tussen hetgeen er naar ik aanneem door de arts is gezegd en wat er later bleek te gebeuren is waarschijnlijk te vinden in de door mij aangevoerde onzekerheden.
Controle Wat de specifieke vragen uit de brief betreft: de medisch-technische aspecten onttrekken zich aan mijn oordeel, omdat de oncologie mijn vak niet is en bovendien de gegevens naar her mij voorkomt te summier zijn om bet ook een oncoloog mogelijk te maken een gedetailleerd oordeel te geven. Ik zou mij willen beperken tot een kort antwoord op de achtste vraag: Er zijn de laatste decennia nogal wat marginale therapie~n toegevoegd aan bet therapeutisch arsenaal. Men denke aan sommige transplantatietechnieken. aan zeer geavanceerde operatieve technieken ter verwijdering van gezwellen die zich op moeilijk bereikbare plaatsen bevinden (in mijn specialisme de neurochirurgie, kan ik wijzen op de operatieve verwijdering van vaatanomalie~n in de hersenstam). Maar ook dient er te worden gedacht aan een reeks oncologische therapie6n die berusten op de smalle marge van grotere gevoeligheid van kankercellen voor bepaalde zeer giftige stoffen dan normale cellen; men denke ook in dit verband aan sommige soorten radiotherapie.
Te weinig heeft men zich bij de invoering van deze behandelingen bekommerd om een kosten-batenanalyse, waarbij tot de kosten niet slechts de financi~n worden gerekend maar ook en vooral het menselijk lijden dat door de therapie wordt veroorzaakt, afgezet tegen het nut, dat algemeen kan worden gedefinieerd als gezondheidswinst. Men mag zich zelfs afvragen of bepaalde vormen van diep ingrijpende therapie wel toelaatbaar zijn, indien mocht blijken dat de boven vermelde analyse sterk negatief uitvalt. De tweede vraag is o f h e t niet beter zou zijn de toepassing van marginale therapieim ten behoeve van optimale behandeling en ten behoeve van een goede bewaking van de kosten in relatie tot de baten in de hierboven uiteengezette zin en dus van evaluatie - althans tot een definitief oordeel mogelijk is - in enkele hoog gekwalificeerde instituten in het land (zelfs eventueel in een buurland) te concentreren. Gelukkig zijn er tekenen die erop wijzen dat ook het beleid ten aanzien van de volksgezondheid in toenemende mate wordt toegesneden op een zinnige controle op medisch handelen. Maar zoals uit het woord 'zinnig' blijkt mogen er aan overheidscontrole wel eisen worden gesteld, die erop neerkomen dat het oordeel d~i~r gelegd moet worden waar de hoogste graad van deskundigheid aanwezig is. Wellicht dat een en ander eens door een adviserend lichaam als de Gezondheidsraad zou kunnen worden bekeken.
Overigens daar waar zo ingrijpend gehandeld wordt met mensen als in het medisch veld het geval is, zal het nooit gelukken tot een ideale situatie te komen. In de eerste plaats is de dood inherent aan het leven, iets dat wel eens wordt vergeten. Lijden in lichamelijk en/of psychisch opzicht is daar ook onverbrekelijk mee verbonden: daar kan geen medische wetenschap iets aan veranderen. Waar het hier om ging was echter het voorkomen van nodeloos, in dit geval nogwel iatrogeen lijden. Daar dient in het medisch reid met kracht en fantasie aan te worden gewerkt, desnoods door een stukje autonomie in het medisch handelen op te geyen. 9
Europese strategie produktie medicijnen Het Europees Parlement is ongelukkig met de vaststelling van prijzen voor medicijnen binnen de tien lidstaten van de Europese Gemeenschap. Tijdens een debat over de farmaceutische industrie van de EG heeft het parlement een resolutie aangenomen waarin de Europese Commissie, het dagelijks bestuur van de Gemeenschap, wordt gevraagd een Europese strategie voor de produktie van medicijnen uit te stippeten: de Commissie moet research ondersteunen, de aanmaak van twee medicijnen van dezelfde soort verhinderen, de binnengrenzen voor handel opheffen en in het algemeen wetgeving bevorderen die de industrie in
staat stelt alle voordelen van een gemeenschappelijke markt te plukken. Volgens het Europees Parlement moeten consumenten om diverse redenen vaak te reel betalen voor de produkten van de farmaceutische industrie. Vaak worden concurrentiebevorderende richtlijnen van de EG gewoonweg overtreden. Ook hanteren de diverse lidstaten uiteenlopende regels voor de pdjsvaststelling. In het algemeen, aldus de resolutie, wordt het beginse} geschonden dat in her belang van een hoog niveau van volksgezondheid de geneesmiddelenprijzen zo laag mogelijk moeten zijn en de kwaliteit zo hoog mogelijk. 9 527
TACT
r B. W . I k e
Noodwet Geneeskundigen en civiele verdediging Verplichte voorbereiding op een onaanvaardbare mogelijkheid: een dilemma Registratie via de Noodwet Geneeskundigen: je moet er maar in durven geloven, m a a r - voegt de Amersfoortse radioloog B. W . Ike er op praktische, filosofische en ethische gronden aan t o e - we moeten well
Tegen her uitvoeren van de eerste enqu6teronde in het kader van de Noodwet Geneeskundigen is onder artsen verzet gerezen. Vorigjaar organiseerde de Nederlandse Vereniging voor Medische Polemologie (NVMP) een symposium over de problematiek rond die noodwet. De vorige hoofdredacteur van Medisch Contact gaf in 1981 te kennen': 'De registratie via de Noodwet is en blijft primair bedoeld voor een beperkte oorlogsvoering. En daar moetje dan maar in durven geloven. De overheid houdt er blijkbaar wel rekening mee'. Op her symposium van de NVMP bleek dat de argumenten die tegen de Noodwet worden aangevoerd inhoudelijk gelijk zijn aan de argumenten die een rol spelen bij het verzet van de vredesbewegingen tegen de andere vormen van maatregelen in de sfeer van de civiele verdediging. Een opsomming van de belangrijkste argumenten tegen civiele verdediging werd onlangs in Medisch Contact gegeven2: - Civiele verdediging biedt hoegenaamd geen enkele garantie voor het behoud van menselijk leven, laat staan van een zinvol menselijk leveR. - Zij veroorzaakt een ontoelaatbaar vals gevoel van veiligheid. - Zij is een elitaire zaak (alleen rijken kunnen een schuilkelder betalen). - Zij vraagt financi~le offers, die beterkunnen worden besteed aan vredesonderzoek. - Zij veroorzaakt een verlaging van de atoomdrempel.
Alleen het eerste argument is medisch, de overige zijn niet-medisch en worden naar voren gebracht door de vredesbeweging, in het bijzonder door de zogenaamde anti-schuilkelderbewegingen. De argumenten zijn niet nieuw. Begrippen als 'vals gevoel van veiligheld' en 'verlaging van de atoomdremper komt men al in heel vroege literatuur tegen. Recenter is het zogenaamde derde-wereldargument: geld dat wordt besteed aan civiele verdediging benadeelt de derde wereld in het bijzonder. Dit argument houdt bij een nadere beschouwing echter geen stand, zoals ook bleek tijdens her Noodwetsymposium van de 528
NVMP: er is tusen de nood van de derde wereid en de Noodwet Geneeskundigen geen directe relatie te leggen die niet ook tussen andere maatschappelijke activiteiten in onze wereld en de derde wereld zou kunnen worden gelegd. De andere stellingen werden eerder weersproken 3. De vaak als dogma's gehanteerde stellingen voorzien diegenen die niet zelf verder kunnen of willen nadenken over de situatie n~i een kernoorlog van een alibi. Met zoveel woorden wordt in publikaties uit de vredesbeweging gesteld dat men niet over civiele verdediging m~ig en kfi.n nadenken, 'omdat deze een militair-psychologische functie heeft "4. Het bestrijden van een militair-psychologische functie wordt hier dus gesteld boven de humanitaire functie van civiele verdediging en Noodwet, en dat is een verwerpelijk standpunt. We komen hier op een terrein, dat tot nu toe slechts weinig aandacht heeft gekregen, namelijk de morele en ethische aspecten van dit verzet tegen de civiele verdediging. Tegenstanders van de kernbewapening beroepen zich graag op het immorele aspect ervan, en niet ten onrechte. Wanneer wij hier het verzet van de vredesbeweging tegen de humanitaire aspecten van civiele verdediging en Noodwet eveneens als immoreel veroordelen, dan is er blijkbaar een conflict tusen ethische opvattingen. De vraag is nu welke opvattingen dat zijn en hoe dat conflict zou kunnen worden opgelost, in het belang van het overleven in het nucleaire tijdperk. Preventionalisme
In de NVMP en de buitenlandse zusterorganisaties (IPpNW, MAPW, PSR, etc.) beeft zich een vrij algemeen aanvaard standpunt over de taak en de rol van de gezondheidszorg ten aanzien van kernbewapening en kernoorlog gevestigd. Dit standpunt komt erop neer, dat hulp in welke vorm dan ook bij een kernoorlog onmogelijk is en dat, waar behandeling en genezing onmogelijk is, alleen het voork6men: de preventie van de kernoorlog, als taak voor de gezondheidszorg overblijft. Dit is het preventionalisme in engere zin, uitgaande van een praktische, medisch-technische onmogelijkheid tot hulp. Het preventionalisme in ruimere zin gaat verder, door te stellen dat het niet alleen niet kb,n maar dat voorbereidingen ook niet m6gen, omdat de atoomdrempel wordt verlaagd, etc. Het blijkt nu juist dit laatste preventionalisme te zijn, dat 66k in de artsenorganisaties wordt gehuldigd 2. Voor dit laatste preventionalisme heeft men echter niet-medi-
sche argumenten nodig: strategische, politiekeen ideologische. Het begrip 'preventie' heeft in dit verband een lange voorgeschiedenis. Reeds de oprichter van het Rode Kruis, Henri Dunant, was van mening dat de verantwoordelijkheid van de arts verder gnat dan de behandeling van de oorlogsslachtoffers en dat hij zich tevens moet inzetten voor de preventie van die oorlog zelf. Bij hem was het dus ~n, 6n! In Nederland werd in 1930 door de KNMG de Commissie 'OorIogsprofylaxe' opgericht 5. Na de tweede wereldoorlog heerste er aanvankeliijk hog een zeker optimisme onder medici die over de gevolgen van een atoomoorlog publiceerden. Men vroeg zich bijvoorbeeld afhoe een pati6nt met diabetes na een atoomoorlog moest overleven en wat een fysiotherapeut bij de opvang van slachtoffers kon doen 67. Het besefvan de ware omvang van de vernietiging begon pas in de jaren zestig in bredere kring door te dringen. Toonaangevend is war dit betreft een artikelenreeks in het New England Journal of Medicine geweest s. In de tweede helft van de jaren zestig werd er echter in de medische vakpers relatief weinig over de kernoorlog gepubliceerd. De grote stroom publikaties, vooral van psychiatrische zijde, droogde omstreeks 1965 vrij plotseling op; de oprichting in Nederland van de NVMP in 1969 was dan ook meer een gevolg van de maatschappelijke veranderingen die in de jaren zestig hadden plaatsgevonden dan van een bijzondere actualiteit van de nucleaire problernatiek. Wanneer ann her eind van de jaren zeventig de publieke belangstelling vrij plotseling herleeft door de politieke gebeurtenissen (lran, Afghanistan) worden ook de artsenorganisaties in Nederland en daarbuiten weer actief. Zowel in dit als ook in andere opzichten gedragen artsen als groep zich eerder als trendvolgers dan als trendsetters, ook al omdat artsen als groep gewoon zijn zich 'gouvernementeer op te stellen. Het preventionalisme in ruimere zin blijkt nu onder artsen, die zich met de kernbewapening bezighouden vrij algemeen ingang te hebben gevonden. Treffend is de stroom reacties op het artikel: 'Een pil tegen de atoombom '9 ,0. Arts en politiek
Veel artsen kennen zichzelfinzak'e de kernwapenproblematiek een bijzondere rol toe. Nu heeft een arts door zijn arts-zijn)niet at~tomatisch inzicht in strategische ofpolitieke vraagstukken. Dit probleem wordt terzijde geschoven door te verklaren dat de dreiging van de kernoorlog de grootste bedreiging van de I~' MC nr. 1 8 - 6 m e i 1983
A4EDISCH
volksgezondheid aller tijden is: de preventie van de laatste epidemie als uiterste artsenplicht. Hiermee is theoretisch de weg vrij voor een totale medicalisering van de samenleving. Moeten artsen zich dan ook niet gaan bezighouden met de epidemie van de woningnood, de werkloosheid, het chemisch afval, de rassendiscriminatie, het fascisme? Nu komt er vanuit de samenleving steeds meer verzet tegen de 'verdoktering' van die samenleving, de groeiende invloed van het 'medisch model' op die samenleving. Dit verzet geldt tot dusverre nauwelijks de 'verdoktering' van de kernwapenproblematiek. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat bet verzet tegen de medicalisering van de samenleving uit dezelfde maatschappelijke kringen komt waaruit ook vooral (niet uitsluitend) her verzet tegen de kernbewapening afkomstig is. Een andere verklaring is, dat de kernwapenproblematiek kwantitatief van een dermate andere orde van grootte is, dat kwalitatiefde gebruikelijke ethische normen hun geldigheid verliezen. De normale medisch-ethische beginselen, die zich verzetten tegen de inmenging van artsen als beroepsgroep in politiek-maatschappelijke vraagstukken als woningnood en werkloosheld kunnen dan niet meet worden toegepast op de rol van artsen als groep ten opzichte van de kernwapenproblematiek. Gezien in bet licht van bet verzet tegen iedere vorm van civiele verdediging zou deze hoogste ethische norm dan moeten worden gedefinieerd als: het voorkomen van bet uitsterven van de mens gaat uit boven het belang van de bescherming van individuen ofbevolkingsgroepen. Aan her slot van deze beschouwing zullen wij zien waarom hierdoor ons dilemma niet kan worden opgelost. Op zuiver medische gronden kan men niet aanvoeren dat voorbereiding op hulp aan overlevenden van een kernoorlog schadelijk is; hiervoor geldt: baat het niet, bet schaadt ook niet. Schadelijk worden civiele verdedigingen Noodwet via politieke, strategische en ideologische redeneringen. Wanneer artsen deze argumenten - vaak ongemerkt - bij hun medische argumentatie annexeren, dan dreigen zij verzeild le raken op terreinen waarop zij als arts niet automatisch deskundig zijn, waarover zij tenminste niet meer'als arts' deskundig kunnen oordelen. Doen zij dit met een beroep op hun gezag als arts bij controversi~le politiekeen sociale vraagstukken toch, dan brengen zij her Vertrouwen van hun medeburgers in hun professionele competentie in gevaar ~:. Her specifieke belang van de medische inbreng is nu juist gelegen in de medische deskundigheid, niet in de invloed die artsen net als iedere andere staatsburger op de samenleving hebben. Artsen hebben niet het recht als 'morele arbiters' in de samenleving te fungeren ~'~. Ook her standpunt, dat artsen zich ten aanzien van een kernoorlog alleen mogen bezighouden met de prcventie ervan, moet dus stoelen op een degelijke medische deskundigheid en niet op een politiek-ideologische levensbeschofiwing met een medische franje. MC nr. 18-6 mei 1983
Ethiek Welk ethisch beginsel is nu in het geding bij de discussies over civiele verdediging en Noodwet Geneeskundigen? De x;erplichting zich in te zetten voor de instandhouding van bet zinvoile leven van de medemens. Onder invloed van de snel toenemende technische mogelijkheden moet het begrip 'menselijk leven' steeds nader worden gedefinieerd. De ethische verplichting strekt zich thans niet meer uit tot alle humane individuen, alle schepselen van her genus homo sapiens. De gedecerebreerde mens functioneert niet meer als menselijk persoon; het is niet langer immoreel de stekker uit bet stopcontact te trekken. Evenzo wordt het foetus tot bijvoorbeeld twintig weken niet langer gezien als een persoon met dezelfde rechten als een ouder menselijk wezen; abortus is niet langer hetzelfde als moord. Dit wordt althans door een deel of her grootste deel van de mensen nu zo gevoeld, waarmee deze opvatting een heersende moraal is geworden. D a t e r nog ruimschoots behoefte bestaat aan ethische reflectie op deze nieuwe moraal kan ieder dagelijks constateren. Er wordt ook ernstig gewaarschuwd tegen deze ontwikkeling: bet hek zou van de dam zijn, de moraal zou zich op een hellend vlak bevinden. 'Het begint met het na ampele overwegingen be/~indigen van uitzichtloos lijden en het eindigt met een spuitje op vrijdagmiddag vanwege het vrije weekend.' Het is de vraag ofdat zo is. De wetenschap heeft een aanpassing van de moraal aan nieuwe mogelijkheden tot instandhouding van bet biologisch substraat van de menselijke persoon noodzakelijk gemaakt. Dit is niet zozeer een degradatie van een vroeger bestaan hebbende hogere moraal als wel een nadere precisering en defini/~rin~. Waar het preventionalisme leert dat bet lot van de overlevenden van een kernoorlog geen maatregelen nO waard is, wordt daarmee uitdrukkelijk gekozen voor massale passieve euthanasie van de miljoenen overlevenden, die e r o o k in onze regio na een totale kernoorlog nog kunnen zijn. Het zou een moreel dilemma minder betekenen wanneer wij er zeker van konden zijn d a t e r geen overlevenden zullen zijn. De literatuur geeft die zekerheid echter niet ~3-j~. Velen omzeilen dit probleem door te stellen d a t e r geen zinvol overleven mogelijk zal zijn. Maar er zullen na een kernoorlog menselijke personen overleven. Geen gedecerebreerde lichamen, geen foetussen zonder gevormde hersenen, maar mensen die kunnen handelen, denken en voelen, mensen met verantwoordelijkheidsgevoeljegens andere overlevenden, met een toekomstverwachting, hoe somber ook. Er wordt wel verondersteld dat het overleven van een kernoorlog de mensen zal degraderen tot beesten. Ook door dit aan te nemen wordt bet gemakkelijker zich aan de verantwoordelijkheid voor hun lot te onttrekken. Is dat werkelijk zo waarschijnlijk? Zullen de ]oketbeambte, de onderwijzer plotseling in moordlustige wezens veranderen? Het is minder waarschijnlijk dan men wel doet voorkomen. Overlevenden van een kernoorlog zijn
mensen zoals wij, geen wezens van een andere planeet. Het nalaten van maatregelen die hun voortbestaan kunnen bevorderen en/of hun lijden kunnen verlichten komt praktisch neer op massale passieve euthanasie. Daarbij moeten wij wel onder ogen zien, dat het bespreken van de aard van de maatregelen niet zelden de lachlust opwekt van overigens refile en verstandige mensen. In vergelijking met de catastrofale vernietiging van milieu en samenleving door een kernoorlog lijken voorraden voedsel, medicamenten en landbouwzaden lachwekkend futiel, een belediging van bet gezonde verstand. Meer dan dat. Net als bet invullen van het enqufiteformulier van de Noodwet confronteert het met bet feitelijk mogelijk zijn van een kernoorlog, en dat is angstverwekkend. Kennis nemen van de feiten op het gebied van de bescherming tegen de gevolgen van een kernoorlog doet het geloof in de waarschijnlijkheid van het uitbreken van een kernoorlog toenemen ~6, en dat is angstverwekkend. En t o c h . . . Waar niets meer is, kan heel weinig heel veel betekenen. Wanneer de preventie heeft gefaald, bescherming en behandeling onmogelijk blijken, dan rest de inzet voor revalidatie van de geinvalideerde restanten van onze samenleving. Dit kan alleen als de voorbereidingen voor zo' n revalidatie nO worden getroffen. De medische wereld mag zich niet onttrekken aan haar verantwoordelijkheidjegens de ongelukkige overlevenden. Die verantwoordelijkheid is er, zolang niet met 100% zekerheid vaststaat d a t e r g66n overlevenden zullen zijn.
Conclusies Het preventionalisme representeert de groepsmoraal van de vredesbeweging en van de NVMP. ledere vorm van civiele verdediging, ook de Noodwet Geneeskundigen, wordt om uiteenlopende niet-medische redehen afgewezen. Het nalaten van maatregelen die her overleven van slachtoffers kunnen bevorderen of hun lijden kunnen verzachten staat in medisch-ethisch opzicht echter gelijk aan massale passieve euthanasie. Dat toch iedere vorm van humanitaire civiele verdediging, zoals de Noodwet, wordt afgewezen, zou kunnen betekenen dat aan deze groepsmoraal een ethisch principe ten grondslag ligt dat uitstijgt boven her ethisch principe dat inzet voor behoud van zinvol menselijk leven eist en dat dit risico van massale passieve euthanasie rechtvaardigt. Een dergelijk principe vinden wij naar voren gebracht door Jonathan Schell in diens boek "Het lot van de Aarde' ": Door de mogelijkheid van het uitsterven van de mensheld wordt ieder ethisch principe zo niet intrinsiek dan toch potentieel waardeloos, als her ware door nul gedeeld. Begrippen als 'vrijheid', 'rechtvaardigheid" en 'menswaardigheid' verliezen hun re61e waarde wanneer bij bet verdedigen ervan de mensheid uitsterft. Dit betekent, dat alles war de karts op een kernoorlog ook maar heel weinig zou kunnen doen toenemen onverbiddelijk moet worden afgewezen, zelfs als de kans bestaat dat daar- 9 529
A4EDISCH C9
door toekomstige slachtoffers hulp moeten ontberen die wel had kunnen worden geboden. Bij nadere beschouwing blijkt dit beginsel in onze discussie geen stand te houden, en wel om een praktische en om een filosofische reden. Praktisch is het zo, dat op dit ogenblik het uitsterven van de mensheid niet in het geding is. Ook als alle kernwapens nu tegelijk op hun doelen zouden ontploffen, zou her grootste d e e l ~ a n de mensheid overleven en zou dat overleven ook op langere termijn door die kernontploffingen niet rechtstreeks in gevaar komen]t Dit zou wel het geval kunnen zijn als het aantal kernwapens nog tienmaal groter zou worden en her zou vrijwel zeker gebeuren als er honderd keer zoveel kernwapens als er nu bestaan zouden ontploffen. Maar praktisch gezien is het uitsterven van de mens bij een totale kernoorlog nu niet aan de orde. Her begrip 'overkill' wordt in dit opzicht meestal verkeerd geinterpreteerd; ook in de tweede wereldoorlog zijn voldoende kogels afgevuurd om de wereldbevolking vele malen uit te roeien. Ook vanuit filosofisch oogpunt lost her "extinctionalisme' - de filosofie van het uitsterven van de m e n s - v a n Schell ons dilemma niet op. Met evenveel recht kan men immers stellen, dat aan maatregelen in de sfeer van de civiele verdediging waardoor een bevolking mogelijk voor totale ondergang wordt behoed een zelfde hoge ethische waarde moet worden toegekend. Er is dan ook geen andere conclusie mogelijk dan dat de verguizing van humanitaire maatregelen een tragische vergissing is. De vredesbeweging en de humanitaire civiele verdediging streven beide naar behoud van zinvol menselijk leven. Deze twee maatschappelijke structuren behoeven niet tegenover elkaar te blijven staat, wanneer het begrip 'preventie' in mimere zin dan tot nu toe wordt verstaan. Voorop blijft natuurlijk staan het streven naar preventie van een kernoorlog zelf. Artsen kunnen daaraan in de eerste plaats bijdragen door vanuit hun specifieke deskundigheid voorlichting te geven over de feitelijke medische consequenties van een kernoorlog. Men heeft daarbij geen overtrokken of uit hun verband gerukte feiten nodig: de werkelijke feiten zijn voldoende om de absurde gruwelijkheid van een kernoorlog aan te tonen. Hierbij in belang verre achterstaand maar in het kader van de discussies over de Noodwet naar voren komend, is preventie van rampen die de overlevenden zullen treffen en die misschien geheel of gedeeltelijk kunnen worden voorkomen of verzacht: preventie van onnodige stralingsslachtoffers door schuilgelegenheden; preventie van de volledige chaos door het organiseren van een basale gezagsstructuur; preventie van epidemie~n door het aanleggen van voorraden medicamenten; preventie van hongersnood door her aanleggen van voorraden voedsel en landbouwzaden. Dergelijke maatregelen worden door velen in de vredesbewegingen als misdadige misleiding en als feitelijke oorlogsvoorbereiding aangemerkt. In het overheidsbeleid wordt die civiele verdediging ook inderdaad als onderdeel van de af530
schrikkingspolitiek gezien~8; dit overheidsbeleid legt een zware hypotheek op het geweten van ieder die zich wil inzetten voor een zuiver humanitaire maatregel, zoals de Noodwet Geneeskundigen. Dit overheidsstandpunt ligt ook aan de basis van her catastrofaal slechte imago van de civiele verdediging. In principe horen humanitaire civiele verdedigingsmaatregelen los te staan van directe bemoeienis door het ministerie van Defensie of her ministerie van Binnenlandse Zaken: ze gaan allereerst Volksgezondheid aan. Dit pleidooi voor humanitaire maatregelen wordt gehouden zonder politieke, ideologische of strategische bijbedoelingen. Omdat bet in wezen een ethisch appel is, kan bet ook niet worden gefalsificeerd (ditzelfde geldt tevens voor her kernstandpunt van de vredesbeweging, dat hier overigens niet aan de orde is, namelijk de immoraliteit van de kernbewapening). Men kan her betreuren d a t e r in de basisstructuur van de materie een allesvernietigende kracht schuilgaat en dat de mens die kracht heeft ontdekt en dat die ontdekking nook meer ongedaan kan worden gemaakt. Men moet protesteren tegen het feit dat ten onrechte wordt gemeend dat deze krachten kunnen worden aangewend voor het bereiken van politieke, strategische of ideologische doelstellingen. Maar men moet zich tevens realiseren dat de ongelukkige overlevenden van een kernoorlog nO niet kunnen actievoeren en voor hun belangen opkomen. Wie neemt her op voor deze stemlozen? Eerst wanneer op feitelijke gronden vaststaat, dat beschermings- en overlevingsmaatregelen nooit zin zullen hebben, pas dan mag men zeggen: aleen preventie van de kernoorlog heeft zin, de rest is slechts 'a lot of eyewash' '~ En zelfs wanneer men het w61 zou k u n n e n - e n ik meen dal her ni6t kan - dan nog mag men degenen die zich met overtuiging inzetten bij de planning van maatregelen onder 'uiterste omstandigheden' niet beschuldigen van oorIogsvoorbereiding, acceptatie van miljoenen doden of misdadige misleiding. Dat dit toch gebeurt, zelfs door artsen, is ook een tragisch misverstand. Wanneer her verzet tegen de humanitaire
maatregelen op medisch-ethische gronden al moet worden afgekeurd, dan moet daarbij bovendien nog gewezen worden op het felt dat de energie en de inzet die dit verzet vereist veel rendabeler zijn besteed wanneer zij worden aangewend ter voorkoming van de kernoorlog zelf. Aan de met betrekking tot de Noodwet Geneeskundigen door de vorige hoofdredacteur uitgesproken en aan het begin van deze beschouwing geciteerde woorden: 'En daar moet je dan maar in durven geloven', wil ik dan ook toevoegen: we moeten wel! 9
Literatuur
1. Bol FA. Medisch Contact 1981; 36: 1059. 2. Verdoorn JA. Mediscb Contact 1982:37: 436. 3. Ike BW. Schuilkeldervraagstuk; een medisch-ethisch probleem. Medisch Contact ]982: 37: 144-15en 678-80. 4. Barge R ten. Hoe overleefje een atoomoorlog? Eibergen: EKOG, 1981. 5. Nooyer PG de. Arts en oorlog; Commissie Oorlogsprofylaxis. Medisch Contact 1980; 35: 761-4. 6. Bergen SS. Survivalof a Patient with Diabetes Mellitus in a Thermonuclear War. New York State Journal of Medicine 1964: 2767-70. 7. Kmmhansl BR. The Physical Therapist in a Nuclear Disaster. Journal of the American Physical Therapy Association 196,1.; Vol. 44, 251-5. 8. Sidel VW et ah The Physician's role in the post-attack period. N Engl J Med 266, 1962: 1126-45. 9. Waaij D van der, Een pil tegen de atoombom Ned Tijdschr Geneeskd 1981, 125: 2111-14. 10. Ingezonden brieven. Ned Tijdschr Geneeskd 1982, 126: 399-404 en 635~. 11. Relman AS. The Physicians, Nuclear war and Politics. N Engl J Med 1982, Vol. 307, 12: 744-5. 12. Gorovitz S. The Physician as Moral Arbiter. In: New Knowledge in the biomedical sciences. Dordrecht: Reidel, 1982. 13. Glasstone S. Dolan PJ. 1"he effects of nuclear Weapons. Washington: US Departments of Defence and Energy. 1980. 14. Rotblat J (SIPRI). Nuclear Radiation in Warfare. London: Taylor& Francis, 1981. 15. Office of Technology Assessment of the Congress of the United States. The effects of nuclear War. London: Croom Helm, 1979. 16. Lerner MJ. The effect of preparatory action on beliefs concerning nuclear war. J Soc Psychol. 1%5; Vol. 65. 225-31. 17. Schell J. Het lot van de aarde. Bussum: Holkema & Warendorf, 1982. 18. Vooriichting over civiele verdediging gewenst of niet? Nederlandse Staatscourant nr. I ~ , 31 augustus 1982. 19. Fazekas S. The medical Aspects of Civil Defence. MAPW-bulletin no. 20. 1959.
Gemeenschappelijke organisatie voor MBD? Een stuurgroep, bemand met bestuursleden van de Stichting lntegratie Buitenbeentjes (SIB), de Stichting Woonvormen Buitenbeentjes (SWB), de Vereniging De Pijler en de Bond van Motorisch Gehandicapten (BOSK). is bezig te bekijken hoe er een stevig samenwerkingsverband tussen deze vier organisaties tot stand kan worden gebracht, dat op den duur zou kunnen leiden tot een nieuwe organisatie. In voorkomende gevallen passen SIB. Pijler en BOSK al sedert enige tijd overleg toe; de SWB heeft zich later bij hen aangesloten. Er zijn afspraken gemaakt om de taakgebieden van de diverse organisaties duidelijk af te ha-
kenen, maar in de praktijk bleken die gebieden elkaar sores toch te overlappen. Volgens de afspraak zou de BOSK zich bezighouden met jonge MBD-kinderen. de SIB metjongeren en jonge volwassenen met MBD. en De Pijler met kinderen met leer- en opvoedingsproblemen, vooral wat de schoolsituatie betreft. Een ad hoc-werkgroep die had besloten de mogelijkheden tot samengaan te onderzoeken, kreeg in mei 1982de opdracht deonderlinge taakverdeling nog eens te bekijken. Blijkens een mededeling hierover in BOSKNieuws (april 1983, hr. 119) zal her nog wel enkele maanden duren v66r het definitieve voorstel zal worden gepresenteerd. 9 MC nr. 1 8 - 6 mei 1983
2HEDISCH J. W. L. van Eyck
Alternatieve geneeswijzen Wie de mogelijkheid hulp te zoeken bij vertegenwoordigers van de alternatieve geneeswijzen voor een groot deel van de bevolking wil blokkeren, moet ingaan op de argumenten die van die zijde worden aangevoerd en die weerleggen. Wat er tot dusver over de bevindingen van de Commissie Alternatieve Geneeswijzen (commissie-Muntendam) is geschreven, verdient de naam serieuze weerlegging volgens de Drachtense jeugdarts J. W. L. van Eyck nauwelijks of niet.
De uitzichtloze patstelling ontstaan na het rapport-Muntendam en de reacties erop vormt een gevaar voor de volksgezondheid 1. De verwarring onder het publiek kan er slechts door toenemen en het wordt, gezien de aanbevelingen in het rapport, nog veel moeilijker ten aanzien van onbevoegde uitoefening der geneeskunst de wet te handhaven. Duidelijk zal in elk geval moeten zijn dat verschillende alternatieve geneeswijzen uit de Nederlandse samenleving niet meer weg te denken zijn. De sociale geneeskunde kijkt vanafenige afstand naar het therapeutisch gebeuren. Misschien zou enige inbreng van die kant mogelijkheden kunnen aandragen om uit deze impasse te geraken. Ondergetekende is als sociaal-geneeskundige geen partij in deze controverse, maar zag wel graag wat meer zindelijkheid in de discussies. Het rapport geeft terecht veel aandacht aan filosofische achtergronden. In de aanbevelingen en ook in de toelichtingen daarop klinkt dit echter niet door. Bezwaren, ook uit alternatieve kring in aanmerking nemend 2 3, wekt het verbazing dat de commissie aanbeveelt geneeskundige beroepsuitoefening door niet-artsen onder zekere voorwaarden te wettigen. Uitbreiding van gekwalificeerde beoefening van 'alternatieve' geneeskunde, zoals het rapport bepleit, zou dit bedenkelijke verschijnsel juist kunnen terugdringen. Wat nu commentaren van 'reguliere' zijde betreft: indien men aanleiding vindt om de mogelijkheid tot hulp zoeken bij deze verschillende richtingen voor een groot deel van de bevolking te blokkeren, dan moet men ingaan op de van die zijde
MChr. 18-6 mei 1983
aangevoerde argumenten en deze weerlegggen; dit gebeurt echter in tot nu toe verschenen publikaties nauwelijks of niet. De discussie Na verschijning van het rapport in 1981 ontstond een ten dele zeer ongenuanceerde discussie in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 4-~. Het laatste nummer van Medisch Contact in 1982 bracht wat constructiever geluiden 3 ~2-~6, opende althans mogelijkheden tot verdere discussie. Prof. Mellenbergh rangschikt het Chinese 'denken' op ander niveau en verschillende wijze' in de acupunctuur wel zeer vlot onder de pseudo-wetenschapJ3; voor het geval hij van dit ongetwijfeld sterk afwijkende denken een zodanige kennis bezit dat een dergelijk oordeel mogelijk is, ware er aanleiding geweest daarvan blijk te geven, lk bezit die kennis niet, maar realiseer mij dat Chinezen vermoedelijk ten aanzien van onze denktrant evenveel vraagtekens zullen hebben als wij ten aanzien van de hunne. Wat het onderscheid holistisch-reductionistisch betreft: de 'reguliere' geneeskunde heeft momenteel meer oog voor de mens als geheel dan een generatie terug, maar de basis van het medisch denken blijft de orgaandiagnose, zulks in duidelijke tegenstelling tot de meeste alternatieve richtingen. De geneeskunde staat, zoals Prof. Mellenbergh terecht stelt, open voor bevindingen van geesteswetenschappen. De taal en denktrant van alfa- en beta-wetenschappen is echter zeer verschillend, wat de communicatie bemoeilijkt, ik schreef hierover eerder naar aanleiding van Meskers neurobiologische benadering van probleemkinderen r ~8. Daarbij is er in zoverre niet van 'alternatief' sprake dat de universitaire geneeskunde er geen andere tegenover stelt. Verschillende in het rapport-Muntendam genoemde aspecten, bijvoorbeeld het 'gesloten circuit' (blz. 21) en de 'tekortkomingen van de scientific community' (blz. 237), zijn echter ook hier duidelijk aanwezig, in commentaren van reguliere kant worden deze en dergelijke overwegingen in het rapport met enkele woorden van tafel geveegd. Daarbij wordt sterk de nadruk gelegd op alge-
meen aanvaarde feiten en normen. Een bron van overmatig conservatisme! Curieus is daarbij dat Prof. Mellenbergh de controverse fond her wentelen van de aarde om de zon als voorbeeld aanhaalt: in 1633 werd Galilei gedwongen deze stelling afte zweren, terwijl de stellingen van Copernicus reeds in 1540 door Joachim Rhaeticus waren gepubliceerd! In het commentaar van de KNMG en in het artikel van Prof. Mellenbergh worden bepaalde passages uit het rapport aldus geinterpreteerd dat belangentegenstellingen centraal komen te staan ~6~3. In her rapport wordt dit niet zo expliciet gesteld. Toch meen ik dat de accenten hier wat anders dienen te worden gelegd dan in her rapport. Het komt mij voor dat de uitspraak van een deken van Harvard Medical School (rapport p. 189) veel meer centraal dient te worden gesteld: ~De intellectuele vrijheid binnen het medisch curriculum, die minder geacht werd dan in welke andere beroepsopleiding'. De beperking van intellectuele vrijheid lijkt in ongeveer anderhalve eeuw een optimaal succes te hebben bereikt. Een groot deel van de medische professie realiseert zich niet meer in welk keurslijfvan denken wij ons hebben laten persen. Onbevooroordeeld kijken naar andere wegen buiten de geijkte patronen is al lang onmogelijk geworden. Nieuwe ontwikkelingen zijn wel mogelijk, maar ze dienen in bet verlengde van de vaststaande denkpatronen te liggen. Alles wat daar buiten gaat is 'pseudo-wetenschap'. Daar ligt naar mijn indruk de kern van de impasse.
Hoe nu verder? In het commentaar van de KNMO wordt gesteld dat het bezwaar tegen onderzoek met het geneesmiddel als variabele niet re6el is 16, daar ook de alternatieve richtingen moeten uitgaan van richtlijnen bij ziektebeelden. Dit laatste is zeker juist, maar deze ziektebeelden bestaan in de universitaire geneeskunde evenmin als de therapie6n, zoals in het rapport vooral voor de antroposofische geneeskunde en voor de homeopathie duidelijk wordt gedemonstreerd 3. Bovendien zou daarmee hooguit kunnen worden betoogd dat het niet noodzakelijk is de geneesmethode als va- I~ 531
2MEDISCH C@NTAC7
riabele te kiezen, niet dat dit onmogelijk ofonjuist zou zijn. Wanneer niet afdoende duidelijk kan worden gemaakt wat overwegend bezwaar is tegen deze weg: de geneesmethode als variabele, dan zal mogen worden verlangd dat beleidsvorming van overheidswege plaatsvindt op basis van uitkomsten van dergelijk onderzoek. Uitgangspunt zal daarbij moeten zijn dat, wanneer niet duidelijk wordt dat bepaalde alternatieve geneeswijzen inferieur zijn aan de reguliere, gelijke rechten hieraan niet langer kunnen worden geweigerd. Daarnaast, en los daarvan, zal de universitaire geneeskunde moeten blijven zoeken naar wegen om verschijnselen te interpreteren en te verklaren. Dat is niet slechts haar goed recht, dat is een deel van haar taak. Daarbij zal in eerste instantie contact moeten worden gelegd met filosofen die zich met filosofische achtergronden van wetenschapsbeoefening bezighouden; methodologische problemen zijn van later orde. Het ziet er echter naar uit dat wij voorlopig zover nog niet zijn. lllustratiefis in dit verband een zin uit het artikel in hetzelfde nummer van Medisch Contact (blz. 1634, al. 2 onderaan, ingekort), inhoudende dat ' . . . wanneer de altematieve behandeling een duidelijk positiefeffect zou hebben op deze klachten en in die zin werkelijk een alternatief zou zijn voor de offici~le geneeskunde, dit zou resulteren in een vermindefing van het aantal bezoeken aan de offici~le geneeskunde' 14 Dat men deze probleemstelling ook zou kunnen omdraaien wordt niet overwogen. ls de offici~le geneeskunde werkelijk een alternatief? Wanneer dit niet een
even acceptabel uitgangspunt kan zijn, is er sprake van een pretentie tot eerstgeboorterecht welke op niets gebaseerd is, tenzij op de machtspositie van het academisch establishment. Wanneer zou blijken dat medewerking tot een benadering als hier omschreven van offici~le zijde niet is te verwachten, dan zou het mijns inziens voor de alternatieve richtingen overweging verdienen uit te zien naar individuele 'reguliere' huisartsen die bereid zouden zijn hun praktijk als vergelijkingsobject in te brengen. Dat zou misschien een oplossing kunnen zijn voor het door Witsenburg omschreven dilemma 19. Therapeutische successen bij individuele pati~nten kunnen eventueel zelfs spectaculair zijn, de bewijsvoering die hij eraan meent te ontlenen is niet haalbaar. Om te beginnen zal men dan echter moeten uitzien naar adviseurs uit verschillende disciplines, vermoedelijk allereerst een statisticus met voldoende autoriteit op zijn vakgebied. Werkmodellen zullen moeten worden ontwikkeld. Over een hoe groot pati~ntenbestand zal een vergelijkende proefopstelling tussen 66n alternatieve richting en reguliere praktijk (of eventueel ook tussen twee alternatieve richtingen!) moeten bestaan? Over hoeveel tijd zou zich dit moeten uitstrekken?
Een aardig boekje uit vroegerjaren: 'Van arts tot arts' van J. A. van der Hoeven 2~ kan daarbij misschien helpen. 9 Literatuur I. Rapport van de Commissie Alternatieve Geneeswijzen. Den Haag: Staatsuitgeverij, 198 I. 2. Riet A van 't. Rapport Alternatieve Geneeswijzen. Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126: 1258-9, 3. Wiersma M. Horneopathie en bewijsvoering. Medisch Contact 1982; 37: 1640-2. 4. Muntendam P. Rapport van de Commissie Ahernatieve Geneeswijzen. Ned Tijdschr Geneeskd I982: ]26: 383-7. 5. Dam FSAM van. Kritische aantekeningen bij her rapportMuntendam. Ned Tijdschr Geneeskd 1981 ; 125: 387-98. 6. Bekkum DW van. Rapport Alternatieve Geneeswijzen. Ned Tijdschr Geneeskd 1981 ; 125: 434-6, 7. Merkelbach JW, Rapport Alternatieve Geneeswijzen in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1981; 125:481-2. 8. Redactionele kanttekeningen. Rapport Alternatieve Geneeswijzen in Nederland, Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126: 381, 9. Arts en Samenleving, Rapport en Alternatieve Geneeswijzen in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd ] 982; 126: 382-3. 10. Zwaveling A. Kwakzalvers in soorten en maten. Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126: 392-4. If. Koninklijke Nederlandse Academie van We~enschappen. Notitie, Rapport Alternatieve Geneeswijzen. Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126: 1459-60. 12. Es JCvan. Alternatiefen regulier. MedischContact 1982; 37: 1623. 13. Mellenbergh GJ. Wetenschapsopvattingen en alternatieve geneeswijzen. Medisch Contact 1982; 37: 1629-32. 14. Groen PN. Alternatieve geneeswijzen en cystic fibrosis; een onderzoek. Medisch Contact 1982; 37: 1633-7. 15. Griffioen RW. Alternatieve geneeswijzen en cystic fibrosis; een commentaar. Medisch Contact 1982; 37: 1638-40. 16. Hoofdbestuur KNMG. Commentaar op het rapport van de Commissie Alternatieve Geneeswijzen in Nederland. Medisch Contact 1982; 37: 1672-80.
Het lijkt de hoogste tijd dat de alternatieve richtingen deze uitdaging aanvaarden. Van de reguliere medische professie zou anderzijds een wat meer genuanceerde, minder zwart-witopstelling mogen worden verwacht.
17. Eyck JWL van. MoIoriscbe ontwikkeling en leermoeilijkheden. Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde 1974; 52: 51-6. 18. Eyck JWL van" C~ De Psycholoog 198 I, 363-6.
~ "de Meskeriaanse hand'"
19. Witsenburg BC. Bewijsvoering waarde antroposofische geneeskunde. Medisch Contact 1982: 37: 1339-41. 20. Hoeven JA van der. Van arts tot arts. Leiden: Stafieu, 1958.
Prckliik oerikelen J
_L
Technisch gesproken
Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Mediseh Contact.
532
Een 60-jarige administratief medewerker krijgt een TIA, waarvan hO"slechts matig herstelt: zijn geheugen en concentratie zijn blijvend verminderd. In overleg met de werkgever krijgt hij voor vier uren per dag aangepast werk. Omdat hij nog jonge kinderen heeft wil hij niet de VUT, zodat hij na eenjaar Ziektewet overgaat naar een WAO van 45-55%. Na verloop van een halfjaar wordt er toch een financiO'le oplossing gevonden door het bedrijf, zodat hij alsnog in de VUT kan. Hij moet dan echter hersteld worden verklaard op de dag dat hij afscheid neemt. Maar dit kan niet: de collega van de GMD maakt bezwaar. Hoewel hij het met mij eens is dat de gevonden oplossing financieel reel gunstiger is voor de man terwifl hem ook het stigma van de afkeuring bespaard blijft, kan dit wetstechnisch niet; hij zal de man daarom voor 80-100% moeten afkeuren. Hij zal ongetwiffeld gelijk hebben, maar toch vraag ik mij af ofin sommige gevallen de wet niet beter naar de geest dan naar de letter kan worden gehanteerd. MC nr. 18 - 6 mei 1983
TACT J. R. B. Polee
Protocollaire geneeskunde in de oncologie Opzet en werkwijze Het opzetten van consultatieve diensten voor volwassen kankerpati~nten, in het werkgebied van het Integraal Kankercentrum Noord-Nederland, waarover in het vorige nummer van Medisch Contact werd geschreven, gaat daar gepaard met het ontwikkelen van protocollen voor diagnostiek en behandeling van diverse tumoren of tumorsoorten. J. R. B. Polee, internist, directeur van het IKN/NOB, bericht hoe in de betrokken regio de protocollaire geneeskunde in de oncologie van de grond komt; interdisciplinair samengestelde werkgroepen spelen daarbij een belangrijke rol. In de regio van het Integraal Kankercentrum Noord-Nederland (IKN) is het opzetten van consultatieve diensten op het gebied van de oncologie (zie MC nr. 17/ 1983, blz. 496) samengegaan met de ontwikkeling van protocollen voor diagnostiek en behandeling van diverse tumoren of tumorsoorten. Ook op andere deelgebieden in de geneeskunde neigt men naar het werken met protocollen. Het lijkt daarom zinvol, dieper in te gaan op het doel, de opzet, de werkwijze en de gevolgde procedures bij het ontwikkelen van de protocollen die in de afgelopen jaren tot stand zijn gekomen ten behoeve van volwassen kankerpatienten in de noordelijke regio. Doel Protocollen in de oncologie worden in wezen ontwikkeld uit een streven naar een zekere mate van standaardisatie van onderzoek- en behandelingsprocedures bij maligne tumoren, aangevuld met algemene informatie en indicaties voor vervolgprocedures. De inhoud moet op de praktijk gericht zijn en het geheel moet kort en zakelijk worden gehouden. E6n facet is dat, bezien in het totale pati~ntenbestand van 66n specialisme, (behalve de radiotherapie) de kankerpati~nt relatief weinig frequent voorkomt maar veel tijd, aandacht en begeleiding vraagt; bovendien is er vaak meer dan 66n speciatisme bij betrokken. MC nr. 18-6 mei 1983
Vanaf de start is gekozen voor het werkgroepsysteem, met deelname van de meest betrokken en in de materie geinteresseerde 'perifere' specialisten enerzijds en academische specialisten met bijzondere kennis, kunde en handvaardigheden op deelgebieden van de oncologie anderzijds. Zorg moet worden gedragen voor deelname van verschillende disciplines, zowel vanuit de medische staven van de algemene ziekenhuizen als vanuit de afdelingen van het deelnemende academisch ziekenhuis, waaronder gemakshalve de pathologische anatomie wordt gerekend. Dit betekent participatie van chirurg, internist, radiotherapeut, patholoog-anatoom, radiodiagnost en indien nodig uroloog, gynaecoloog, longarts en neuroloog. Vaak is van ieder specialisme meet dan 66n vertegenwoordiget in de werkgroep aanwezig. Uit het oogpunt van doelmatigheid dient de omvang van de werkgroep een aantal van twintig personen liever niet te overschrijden, ondanks enkele bezwaren die hieraan kleven. In een schema zijn de hoofdzaken weergegeven. In alle protocollen wordt steeds een bepaalde volgorde als standaardmethodiek aangehouden, namelijk:
-
-
-
inleiding, inclusief incidentie, risicogroepen en dergelijke; anamnese, gericht op bepaalde aandachtspunten; onderzoek/diagnostische procedures; zoals bijzondere aspecten bij fysisch en laboratoriumonderzoek, radiodiagnostiek, scintigrafie, endoscopie en andere bijzondere onderzoeken; stadiumindeling (TNM, FIGO, Dukes, Ann Arbor, enz.); pathologisch-anatomisch onderzoek (histologisch, morfologisch, differentiatiegraad); therapie, verdeeld in curatief en palliatief, met een onderverdeling in chirurgie, radiotherapie, chemotherapie en hormonale therapie; bijwerkingen/dosisaanpassingen; andere hoofdstukken, afhankelijk van het onderwerp;
-
follow-up, in het bijzonder controlefrequentie en het daarbij vereiste onderzoek, maar ook andere zaken, zoals stomaverzorging, oefeningen na mamma-amputatie, eventueel met verwijzing naar brochures. Bij de opzet van een protocol wordt er telkenmale van uitgegaan, dat ereen verdenking op, of een reeds vaststaan van, maligniteit bestaat. Elk protocol wordt dus aan de hand van bovenstaande indeling opgesteld, waarbij een aantal fasen zijn te onderscheiden; een globale weergave~
Fase 1. Samenstelling van de werkgroep op voorstel van de medisch directeur IKN/NOB. Keuze van een voorzitter; hiervoor wordt steeds een 'perifere' specialist gevraagd. Verzoek aan de leden om bijdragen voor de onderscheiden hoofdstukken. Zonodig vorming van kleine taakgroepen. Opstelling van een discussieprotocol aan de hand van de ontvangen bijdragen door de medisch directeur-co6rdinator. Fase 2. Hoofdstuksgewijze bespreking van het discussieprotocol. Verwerking van op- of aanmerkingen, wijzigingen, aanvullingen en dergelijke. Nadere invulling van aangegeven hoofdstukken door taakgroepen. Opstelling van bet eerste concept-protocol door de medisch directeur-co6rdinator. Fase 3. Opnieuw bespreking van relevante onderdelen. Verwerking van op- of aanmerkingen. Opstelling van een tweede concept-protocol. Fase 4. Afrondende bespreking en verwerking van details. Opstelling van een concept-definitief protocol. Verzending naar de leden van de werkgroep voor schriftelijk commentaar. Zo nodig verwerking van het commentaar door. het secretariaat en verzending van het protocol naar Medische Adviesraad van het IKN, bestaande uit 66n specialist per participerend ziekenhuis en drie leden aangewezen door het Conventsbestuur van bet Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG), ter goedkeuring. 533
MEDISCH C9
Slotopmerkingen Schema. Overzicht protocollen per I december 1982.
protocol
datuminvoering
MAMMATUMOREN
mammacarcinoom behandeling metastasen in CZS
mei 1977, revisie maart 1981 september 1979, revisie 1982
GYNAECOLOGIE
ovariumcarcinoom endometriumcarcinoom cervixcarcinoom
februari 1976. revisie 1977, in revisie juni 1979 oktober 1981
UROLOGIE
prostaatcarcinoom niercarcinoom blaascarcinoom testistumoren
september 1976, rev. november 1979 oktober 1977, revisie november 1980 oktober 1977, revisie 1982 augustus 1980
HAEMATOLOGIE
chronische lymfatische leukemie non-Hodgkin lymfoma morbus Kahler chronische myeloide leukemie morbus Hodgkin polycythaemia vera acute leukemie6n
september 1976, revisie mei 198 I maart 1978 september 1978 april 1979 augustus 1980 mei 1982 in bewerking
rectumcarcinoom coloncarcinoom maagcarcinoom slokdarmcarcinoom cardiacarcinoom pancreascarcinoom rectum/colonpoliepen
oktober 1977, revisie november 1980 september 1977 november 1977 mei 1978 november 1978 juni 1979 november 1980
niet-kleincellig longcarcinoom kleincellig longcarcinoom malignen pleura-exsudaat
juni 1982 oktober 1982 maart 1979
schildkliercarcinoom maligne melanoom weke-delentumoren
1976, revisie mei 1982 gereed november 1982 gereed november 1982
WERKGROEP
MAAG/DARMTUMOREN
LONGTUMOREN
ZELDZAME TUMOREN
Fase 5. Na acceptatie en verschijnen in druk, verzending naar specialisten, consulenten, afdelingshoofden AZG, directies ziekenhuizen, bibliotheken ter inzage voor huisartsen, andere kankercentra en diverse instanties. Langs deze weg zijn tot nu toe in een periode van zes jaar achtentwintig protocollen, daarbij reeds een aanzienlijk aantal revisies, tot stand gekomen (zie schema) Op dit moment wordt gewerkt aan de opstelling van richtlijnen voor huisartsen. Aandachtsgebieden zijn onder andere: pijnbestrijding, bijwerkingen van cytostatica en radiotherapie, verties van functies, voeding en risicogroepen. Deze 534
i
werkgroep is ook multidisciplinair samengesteld. Behalve specialisten, zoals een internist, een chirurg en een radiotherapeut, nemen ook twee huisartsen, een di~tiste, een stomaverpleegkundige, een medisch sociologe en een medisch directeur van een ziekenhuis hieraan deel.
Inhoudelijke aspecten Vooropgesteld wordt, dat de protocollen nooit een statisch karakter mogen dragen en dat zij steeds aan veranderingen onderhevig zullen zijn. Bovendien spelen lokale situaties en opvattingen een rol. Het heeft daarom geen zin uitgebreid op de inhoudelijke aspecten in te gaan.
Van het hanteren van protocollen moet men geen wonderen verwachten. Het geeft richtlijnen aan en het geheel is vervat in een bepaalde systematiek. Toepassing is slechts mogelijk bij regelmatig plaatselijk overleg tussen de specialisten onderling en met deskundigen van buiten. Zo schept men de voorwaarden voor een verantwoord medisch beleid in een ziekenhuis, niet meer en niet minder. Dit houdt ook een waarschuwing in: introductie van richtlijnen, verkregen uit binnen- en buitenlandse centra, is vaak tot mislukken gedoemd, omdat de participanten niet zelf bij de opstelling ervan waren betrokken. De vraag doet zich voor, of hetgeen is aangegeven ook geldt voor andere deelgebieden. Het antwoord op deze vraag moet mijns inziens bevestigend luiden. Het valt buiten dit bestek de hiervoor in aanmerking komende gebieden aan te geyen. De oncologie, gekenmerkt door betrokkenheid van velen, is het gebied bij uitstek waarop langs empirische weg kan worden nagegaan hoe een en ander gestalte kan krijgen en kan als voorbeeld gelden voor andere deelgebieden uit de specialistische geneeskunde.
Samenvatting De protocollaire geneeskunde is in opmars. Ervaringen, opgedaan bij bet tot stand komen van een grote serie protocollen op het terrein van de oncologie in het kader van de activiteiten van her lntegraal Kankercentrum Noord-Nederland, zijn hierboven weergegeven, doel, opzet, werkwijze, vormgeving en fasering beschreven. Benadrukt is, dat vooral dient te worden gestreefd naar het zoveel mogelijk betrekken van meet disciplines, zowel uit de medische staven van de algemene ziekenhuizen als uit de afdelingen van het participerende academische ziekenhuis, bij het tot stand brengen van deze richtlijnen. De oncologie lijkt bij uitstek het gebied waarop langs empirische weg kan worden nagegaan hoe het werken met protocollen gestalte kan krijgen. Toepassingen op andere deelgebieden van de specialistische geneeskunde lijkendenkbaar. 9
MC nr. 18-6 mei 1983
B4EDISCH C01 TACT F. Berends en B. van Niekerk
Psychogeriatrie Wat heet hulpverlening? In weerwil van het feit dat specifiek psychogeriatrische voorzieningen, zoals sociaal-psychogeriatrische diensten (SGPD'en) en dagbehandeling, de handhaving van de oudere in zijn of haar eigen milieu beogen, blijken ze een geringe bijdrage te leveren aan de daartoe benodigde hulpverlening; gewacht wordt op een noodkreet uit de omgeving, met andere woorden tot het moment waarop men doorgaans kan spreken van dermate gevorderde problematiek dat opname schier onvermijdbaar is geworden. F. Berends en B. van Niekerk, als psycholoog respectievelijk arts verbonden aan het psychogeriatrisch verpleeghuis Elderhoeve te Arnhem, pogen zicht te bieden op een verbetering en differentiatie van het psychogeriatrisch hulpaanbod in de ambulante sfeer. in de ambulante hulpverlening nemen de ouderen met psychische en psychosociale problematiek een marginale positie in. Zulke problematiek wordt vaak niet of laat opgemerkt. Adequate hulpverleningsmogelijkheden zijn voor ouderen veelal niet toegankelijk, als zeal bestaan. In een laat stadium, als de mensen in de omgeving om verlichting van de last vragen, wordt er hulp geboden. Het voorschrijven van geneesmiddelen aan 6n opname in het verpleeghuis van oudere cli~nten zijn tot de favoriete hulpverleningsstrategie~n gaan behoren.
Te beperkte definitie Wat wij van de psychogeriatrische problematiek thuis zien wordt mee bepaald door de bril die we daarbij opzetten. Her blijkt, dat instellingen die werken op het terrein van de ambulante psychogeriatrie doorgaans van dezelfde bril gebruik maken: zij defini6ren de doelgroep op dezelfde wijze. Gebeurt dat een enkele keer niet, dan komen er interessante verschillen aan bet licht. Bij analyse van het clii~ntenbestand van de Friese Sociaal Geriatrische Dienst komt Sipsma tot de slotsom dat het merendeel van de bij deze dienst bekende problematiek samenhangt met dementeMC nr. 18-6 mei 1983
ring ~. Meer dan 80% van de cli~nten van deze dienst is ouder dan 75 jaar 2. Bij analyse van het cli~ntenbestand van een andere sociaal-psychogeriatrische dienst (SPGD) komt Engelen tot volledig andere bevindingen3: het merendeel van de cli~nten kampt met psychische en psychosociale problematiek. Niet dementering, maar relatieproblematiek komt het meest voor. De overige problematiek betreft: depressie, eenzaamheid en parano'l"die; van de cli~nten is 50% jonger dan 73 jaar. Beide instellingen, die op hetzelfde terrein werkzaam zijn, richten zich kennelijk op verschil/ende doelgroepen. Psychogeriatrische cli~nten zijn, volgens de meest gangbare definitie: 'pati~nten die door decompensatie van her lichamelijk / psychosociaal evenwicht, dat in de derde levensfase gemakkelijk wordt verstoord, meer of minder ernstige gedragsafwijkingen vertonen '45. In de oorspronkelijke begripsbepaling van de Nationale Ziekenhuisraad was eraan toegevoegd: 'Her gevolg hiervan is dat de zelfhandhaving niet of onvoldoende mogelijk is en/ofde stabiliteit van het leefmilieu wordt aangetast'. Deze definitie geeft aan welke ouderen in aanmerking komen voor ambulante hulp door de SPGD of intramurale hulp door her psychogeriatrisch verpleeghuis. Zo wordt een belangrijke groep ouderen met overwegend psychosociale pronematiek van hulp uitgesloten. De voorwaarde d a t e r sprake dient te zijn van 'meet of minder ernstige gedragsafwijkingen', tot uiting komend in 'onvoldoende zelfhandhaving en/of verstoring van de stabiliteit van het leefmilieu', houdt in dat men de hulpverlening beperkt tot problematiek waarbij sprake is van overbelasting van het omringende 'sociale netwerk'. De volgende zinsnede uit her tweede deel van de gemeenschappelijke NVAGG-GHIGV-nota ter zake illustreert dit treffend6: de client komt in aanmerking voor hulp door een SGD, indien 'de gedragsafwijking van zodanige intensiteit of duur is dat de directe omgeving en de professionele eerstelijnshulpverlener niet langer in staat blijken te zijn de zorg op te brengen'. De oudere die zijn of haar omgeving kennelijk (hog) niet bedreigt, blijft buiten beschouwing. Pas nadat de problemen zozeer zijn opgelopen
dat de omgeving hulp inroept, worden ze psychogeriatrisch genoemd. Pas d~in wordt er ingegrepen. Opname in het verpleeghuis is dan moeilijker te voorkomen, omdat andere vormen van hulpverlening doorgaans niet op dit soort crisissituaties zijn berekend. Zo kan de kiem worden gelegd voor een volgende generatie verpleeghuisbewoners. Wij willen pleiten voor een ruimere opvatting van het begrip 'psychogeriatrie', waarbij het object van de psychogeriatrie niet is beperkt tot bepaalde resultantes van decompensatieprocessen (gedragsstoornissen, overbelasting omgeving) maar zich uitstrekt tot het decompensatieproces zelf (bijvoorbeeld vereenzaming en rouwverwerking).
Falende hulpverlening De indruk bestaat dat de huisarts een zwakke schakel vormt in de psychogeriatrische zorg. Bepaalde psychogeriatrische problemen lijken niet als zodanig te worden onderkend7; pas bij escalatie wordt een SPGD ingeschakeld, meestal met de bedoeling een opname te realiseten. Meer is vaak niet meer mogelijk, omdat 6n thuisfront 6n eerstelijnswerkers niet langer gemotiveerd zijn om de cli6nt thuis te laten blijven. Deze situatie is ten dele verklaarbaar uit het felt dat artsen onvoldoende zijn opgeleid in het herkennen en hanteren van psychogeriatrische problematiek 7 8. De neiging van ouderen hun problemen in gesomatiseerde vorm te presenteren, is hierbij zeker van belang 9. Daarnaast speelt de veronderstelling - waar veel medici van uitgaan - dat afwijkend gedrag op hogere leeftijd voornamelijk samenhangt met irreversibele cerebrale aftakeling, een belangrijke rol; een dergelijke zienswijze legitimeert ten onrechte een afwachtende of afwijzende houding. Dit verschijnsel kunnen we overigens ook bij andere disciplines waarnemen (in het kader van de non-YAVIS-problematiek komen we hier nog op terug). Welke rol gezinszorg en wijkverpleging in de psychogeriatrische thuiszorg spelen, is niet bekend. Onze ervaringen wijzen erop dat deze instanties zich voor een groot deel beperken tot die situaties, waarin de draagkracht van het milieu 9 535
,A4EDISCH C9
wordt overschreden 6n opname in een verpleeghuis wordt overwogen. Herkent de huisarts de psychogeriatrische problematiek van de client w6l als zodanig, dan maakt dit de zaak niet eenvoudiger. Waar tijd of vaardigheden om zelf hulp te bieden ontbreken, wordt de huisarts geconfronteerd met beperkte verwijsmogelijkheden. Slechts in enkele plaatsen bestaan speciale onderzaek- en adviescentra voor oudere cliEnten. Doorgaans zal een beroep worden gedaan op specialisten die niet specifiek gericht zijn op psychogeriatrische problematiek; veelal beperken zij zich tot diagnostiek en medicamenteuze behandeling. Afgezien van enkele SPGD'en zijn extramurale instanties die gericht zijn op behandeling van cliEnten (instituut voor Medische (Multidiscipliniaire) Psychotherapie IMP, Bureau voor Levens- en Gezinsvragen LVG, Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs CAD en algemeen-maatschappelijk werk AMW en dergelijke) vrijwel ontoegankelijk voor ouderen; illustratiefin dit verband is het gegeven dat in 1973 minder dan I% van de cliEnten van het Utrechtse IMP55 jaar of ouder was~~
Taakinvulling SPGD De SPGD'en, en in enkele grote steden de GG&GD, zijn de enige instellingen die speeifiek werkzaam zijn op het terrein van de ambulante psychogeriatrie. Hun centrale doelstelling is het handhaven van de oudere in het eigen milieu. Om dit te bereiken is een ideaal-model ontwikkeld, met een uitgebreid takenpakketS; in grote lijnen ziet dit pakket er als volgt uit: -
-
preventie (onderandere voorlichting, epidemiologisch onderzoek); hulpverlening (onderzoek, bemiddeling bij opname, begeleiding en behandeling); dienstverlening(onderandereadvisering aan hulpverleners).
In de praktijk wordt slechts een deel van dit takenpakket uitgevoerd. Uit een onderzoek van de Ziekenfondsraad naar de waardering van uit te voeren taken door SPGD'en kwam naar voren dat opnamebemiddeling nog enigszins positief werd beoordeeld, terwijl de uitvoering van taken als begeleiding, behandeling, deskundigheidsbevordering en preventie als onvoldoende, volstrekt onvoldoende of als ontbrekend werd aangemerkt 7. indicatiestelling, urgentiebepaling en opnamebemiddeling zijn tot de centrale taken 536
van deze diensten gaan behoren; de begeleiding en behandeling van de oudere client in het eigen milieu is volledig op de achtergrond geraakt. Deze beperkte taakinvulling is slechts voor een deel historisch verklaarbaar. Ze hangt namelijk ook samen met negatief gekleurde attitudes van instellingen en hulpverleners ten aanzien van therapeutische mogelijkheden bij ouderen. Zo komt specifieke ambulante behandeling bij de Friese SGD betrekkelijk weinig voor, omdfit 'de veranderingsbereidheid bij de bejaarde mens niet kan worden gezien in het kader van de groei 'H. Een dergelijke afwijzende houding signaleerden wij al eerder bij de eerste lijn: ook hier weer de problematiek van de oudere als non-YAV1S-cliEnt, waarop we hog nader zullen ingaan. Recente ontwikkelingen De laatste jaren is een aantal ontwikkelingen in gang gezet dat in de toekomst de kwaliteit van de ambulante hulpverlening mogelijk gunstig zal be'lnvloeden. Vooralsnog blijft het de vraag in hoeverre deze ontwikkelingen ook daadwerkelijk zullen leiden tot een betere hulpverlening. Men kan hierbij bijvoorbeeld denken aan de erkenning van de geriatrie als klinisch specialisme. Welke positie de geriater binnen bet geheel van de gezondheidszorg zal gaan innemen is echter nog onduidelijk. Hetzelfde geldt voor de psychogeriatrische dagbehandeling en de SPGD'en die door de regionale instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG's) worden opgezet. De psychogeriatrische dagbehandeling maakt de laatste jaren een sterke groei door. In naam is de behandeling gericht op het handhaven van de client in zijn of haar eigen omgeving. In de praktijk blijkt dat voor veel patiEnten slechts uitstel van opname in het verpleeghuis wordt verkregen~2; de benaming 'dagbehandeling' wekt dan ook verwachtingen die niet worden waargemaakt 13. Ook hier zien we dat de psychogeriatrische 'doelgroep' beperkt wordt opgevat: slechts een deel van de cliEnten met psychogeriatrische problematiek, namelijk vooral cliEnten met dementi~le verschijnselen, kan gebmik maken van de faciliteiten voor dagbehandeling. Ook de vorming van RIAGG's kan nieuwe impulsen geven aan de ambulante psychogeriatrie. Per regio zijn ofworden psychogeriatrische teams opgezet. Ook hier blijft het de vraag of deze verandering leidt tot verbetering van het hulpaan-
bod. Met name de SPGD'en in ontwikkeling neigen ertoe de huidige, reeds bekritiseerde werkwijze, waarin indicatiestelling, urgentiebepaling en opnamebemiddeling centraal staan, over te nemen. Wordt de doelgroep van deze diensten beperkt tot voornamelijk die ouderen bij wie opname wordt overwogen, dan zal specifieke ambulante behandeling en begeleiding van ouderen niet van de grond kunnen komen 14
Onevenwichtig beleid De recentste nota's op het terrein van de psychogeriatrie, van de Nationale Ziekenhuisraad en de Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid15 JE, zijn naar onze opvatting te zeer gericht op selectie van psychogeriatrische cliEnten voor opname en te weinig op de structurele tekortkomingen van de hulpverlening. Het beleidsdenken lijkt te worden bepaald door het reeds aanwezige hulpaanbod. Tegen deze achtergrond zullen we de GHIGV-
nota: 'Psychogeriatrie en her gezondheidszorgsysteem', nader belichten. Beknopt weergegeven luidt bet standpunt van de Geneeskundige Hoofdinspectie: Onderzoek van psychogeriatrische patiEnten geschiedt slechts verantwoord, indien het wordt uitgevoerd door een psychiater, in een psychiatrisch of algemeen ziekenhuis, met gebruikmaking van de huidige diagnostische mogelijkheden (genoemd worden bloedchemie, EEG en CT-scan). Men veronderstelt, dat diagnostiek die wordt verricht buiten de klinische 'setting' leidt tot een ethisch niet te verantwoorden groter foutenpercentage. In beginsel te genezen vormen van 'dementie' (secundaire dementieEn, hersentumor, normal pressure hydrocephalus, subduraal hematoom en andere) zouden buiten de kliniek eerder over her hoofd worden gezien. Daarnaast wordt een wettelijke regeling voorgesteld voor opnamen in psychogeriatrische verpleeghuizen. Opname wordt pas mogelijk na een positief advies daartoe van de SPGD 6n na een min of meer verplicht specialistisch onderzoek. Commentaar. Misschien leidt dit voorstel tot een betere diagnostiek. Wel vragen wij ons afof deze betere diagnostiek ook leidt tot een betere behandeling en begeleiding. Wegen de voordelen van dergelijke onderzoeksprocedures wel tegen de nadelen op? Ons inziens is het bij de huidige stand van zaken in de psychogeriatrie onjuist voorrang te geven aan klinische procedures bij deze groep van I~ MC nr. 18 - 6 mei 1983
,A4EDISCH
grotendeels kandidaat-verpleeghuisbewoners. Wij hebben hiervoor de volgende argumenten: 1. Diagnostisering biedt in veel gevallen weinig zicht op volledig herstel. De gemiddeld zeer hoge leeftijd van deze pati~ntengroep 6n de daarmee gepaardgaande aanwezigheid van multipele pathologie zullen radicaal ingrijpen veelal in de weg staan. Het inzetten van een overmacht aan diagnostiek zal vooralsnog niet veel kunnen veranderen aan het toekomstperspectief van bet meerendeel van de psychogeriatrische cli~nten: hun wacht opname in een verpleeghuis ofontslag naar een eigen huis zonder specifieke behandeling en begeleiding. 2. Er is te weinig aandacht voor de nadelen van klinisch onderzoek. We noemen enkele retie gevaren die zijn verbonden aan tijdelijke hospitalisering van een psychogeriatrische client: - toename van verwardheid en desori6ntatie; - toepassing van psychofarmaca en dwangmiddelen; - beinvloeding van diagnostiek door hospitaliseringseffecten (verwardheid, medicatie en dergelijke); uiteenvallen van het verzorgend netwerk in de thuissituatie; bevordering van de definitieve institutionalisering door psychiatrisch 'labelen' van problematiek; marginale rol voor cli6nten in de besluitvorming. 3. Het voorstel leidt tot een onevenwichtige uitbouw van het psychogeriatrische zorgcircuit. Becijferd wordt d a t e r circa 950 bedden noodzakelijk zijn voor observatie en psychogeriatrisch onderzoek; de kosten hiervan bedragen naar onze schatting meer dan f 100 miljoen per jaar. Voor specifieke ambulante hulpverlening daarentegen worden de kosten conform de desbetreffende nota op slechts f 35 miljoen begroot 6. 4. Groot belang wordt gehecht aan de toepassing van geavanceerde klinische hulponderzoekingen, zoals EEG en CTscan. Deze zijn tot op heden bij de de mentie diagnostiek slechts van betrekkelijke betekenis gebleken, althans volgens Godderis 17. De nota geeft geen antwoord op 66n van de centrale problemen van de psychogeriatrie, namelijk het ontbreken van een flexibel en gemotiveerd hulpaanbod ten behoeve van psych0geriatrische pati~nten die thuis verblijven. Door de nadruk te leggen op uitbreiding en verfijning van MC nr. 18 - 6 mei 1983
de klinische diagnostiek wordt het werkterrein van de intramurale gezondheidszorg vergroot. Dit kan, zeker gezien de beperkte financi~le middelen, ten koste gaan van de directe ambulante hulpverlening. De SPGD groeit dan eenzijdig uit tot een bemiddelingsbureau tussen eerste en tweede of derde lijn: behandelen van cli~nten maakt plaats voor her onderhandelen over pati~nten. Het voorgestelde klinische onderzoek zal in de praktijk voor een groot deel neerkomen op de selectie van psychogeriatrische cli~nten voor definitieve opname. De beantwoording van de hulpvragen van client en milieu wordt zo al zeer verengd tot het al dan niet aanbieden van een verpleeghuisbed. Het voorstel is te beschouwen als een resultante van het denken volgen het medisch model. Dit verklaart wellicht de geringe belangstelling voor de psychosociale problematiek van ouderen, zoals deze door henzelf wordt ervaren. Dit vindt men terug bij veel beleidsvormende en hulpverlenende instanties; dit is opmerkelijk, omdat velen bij de derde levensfase denken aan vereenzaming, depressiviteit en dergelijke. In de laatste paragraaf wordt dieper op dit facet ingegaan. O u d e r e
als
n o n - Y A V I S - c l i ~ n t
De geringe belangstelling van professionele hulpverleners voor ouderen is een weerspiegeling van negatieve attitudes ten aanzien van de therapeutische mogelijkheden bij deze groep: ouderen worden aangeduid als 'niet bereid tot verandering' of 'therapieresistent', psychische verschijnselen worden al gauw toegeschreven aan cerebrale aftakeling. Een dergelijke houding berust op vooroordelen en mist elke wetenschappelijke grond; sterker nog, literatuurstudies over psychotherapie bij ouderen maken wel degelijk melding van positieve resultaten 10. Bij de gangbare psychosociale hulpverleningsprocedures vallen ouderen uit de boot. Deze procedures zijn immers toegesneden op cli6nten diejong, aantrekkelijk, verbaal, begaafd en intelligent zijn 6n in redelijke welstand verkeren: 'Young, Attractive, Verbal, Intelligent, Successfull' = YAVIS-cli~nten 18 19. In dit opzicht zijn ouderen vergelijkbaar met cliEnten die niet aan bovenbeschreven karakteristiek voldoen: non-YAV1S-cli~nten. Deze opvatting kunnen we illustreren aan de hand van onderzoekingen naar de relatie van non-YAVIS-cli~nten tot de psychotherapie. De onderzoekresultaten, die
betrekking hebben op slechts 66n facet van de hulpverlening, achten wij ook relevant bij de verklaring van de negatieve attitudes bij veel hulpverleners en de slechte toegankelijkheid van voorzieningen voor ouderen in her algemeen. Tevens dienen zich mogelijkheden aan die zicht bieden op verbetering van de situatie. Waarin onderscheiden non-YAVIScli~nten zich van anderen in psychotherapeutische behandeling? Zij missen de eigenschappen van de doorsnee-YAViScli~nten: ze zijn ouder, minder aantrekkelijk, verbaal en intellectueel minder begaafd en verkeren op de lagere treden van de maatschappelijke ladder. Daarnaast wordt in de literatuur gewag gemaakt van een minder ontwikkeld vermogen tot introspectie en abstractie, een ander taalgebruik en een normen- en waardenpatroon dat afwijkt van dat van de 'middle class' waarin de psychotherapie wortelt ~920 Een dringend en concreet probleem, dat vaak met een crisis in de omgeving samenhangt, vormt de aanleiding om hulp in te roepen. Meestal gebeurt dit op aandringen van anderen in de omgeving. Tegenover de behandeling nemen deze cli~nten een passieve houding aan. Zij verwachten eerder een concreet advies ofeen recept dan een gesprek, waarin een beroep op eigen verantwoordelijkheid en initiatief wordt gedaan ~9. Vaak worden de problemen beschouwd als komend van buitenaf of als lichamelijk van aard, waardoor een of andere vorm van medicatie al gauw in de lijn der verwachtingen ligt 2~ Eenmaal doorgedrongen tot een of andere vorm van psychotherapie blijkt de non-YAViS-cli~nt vaker: -
-
-
-
-
niet geschikt te worden bevonden voor behandeling; langer op de wachtlijst te staan; een zwaardere diagnose met een slechtere prognose te krijgen; te worden toegewezen aan minder ervaren therapeuten; verwachtingen te koesteren die niet congruent zijn met die van de therapeut; een niet volwaardige relatie met de therapeut te ontwikkelen; het contact voortijdig afte breken; en bijbehandelingmindervooruitgangte boeken 2~
Het is niet terecht dit, zoals te doen gebruikelijk, te wijten aan het 'niet gemotiveerd' zijn van de client ofaan de gestelde diagnose; hoogstens mag eruit worden I~ 537
/'I,'IEDISCH, C9
geconcludeerd dat de meeste therapeuten, doorgaans 'YAVIS ten top', niet uil de voeten kunnen met non-YAVIS-cli~nten. Het centrale probleem is dan ook het niet tot stand komen van een persoonlijke en functionele werkrelatie tussen client en therapeut. Uiteenlopende opvattingen over de aard van de problematiek en uiteenlopende verwachtingen van de behandeling en de de rolverdeling daarbij kunnen beider motivatie ondermijnen. Speciaal de negatieve beeldvorming ten aanzien van de veranderingsmogelijkheden bij ouderen en de overwaardering van de cerebrale insuffici~ntie als causaal agens, spelen de therapeut patten. De motivatie van de oudere client kan negafief worden be'l'nvloed door ervaringen uit het (recente) verleden. Een verminderde controle over de eigen leefsfeer kan de oudere tot de overtuiging brengen dat veranderingen in zijn of haar bestaan meer afhangen van externe factoren dan van eigen ingrijpen. Ook het gegeven dat de oudere zelf zelden met een hulpvraag komt, speelt in dit verband een rol. De hulpverlening start vaak na een dringend beroep van een omgeving die het alle maal niet meer aankan. De oudere client wordt dan geacht hulp te aanvaarden waar hij of zij zelf niet om heeft gevraagd, voor problemen die hij of zij niet zelf heeft genoemd of zelfs ervaren. Bij voortgeschreden psychogeriatrische problematiek komt daar nog bij dat beslissingen over de 'hulpverlening' veelal buiten de betrokkene om worden genomen. Men gaat volledig voorbij aan de bestaande mogelijkheden van de oudere zelf een oordeel te vormen en beslissingen te nemen. Het spreken met maakt plaats voor het praten over, hetgeen overigens op zich al als een pathogeen moment kan worden aangeduid.
Mogelijkheden De afgelopen jaren zijn diverse pogingen ondernomen om psychotherapie toegankelijk te maken voor de non-YAVIScli6nt. Er zijn methoden ontwikketd om de cli6nt 'aan te passen' aan de thempie. Het betreft vormen van pre-therapie waarin wordt gepoogd de klooftussen therapeut en cli6nt te verkleinen en waarin wordt getracht de verwachtingen van de client in overeenstemming te brengen met de mogelijl~heden van de therapeut 2~ Ook wordt gepleit voor een herwaardering van de non-YAVIS-eigenschappen. Hierin ziet men juist specifieke aanknopingspunten voor de behandeling. Niet 538
de client, maar de therapeut past zich aan. Goldstein komt op basis van onderzoek tot de bevinding dat op deze cli~nten toegesneden psychotherapie moet voldoen aan de volgende criteria: kortdurend, directief, gericht op uitbreiding van het 'gedragsrepertoire'; de nadruk wordt gelegd op concreet gedrag, complex abstract taalgebruik wordt vermeden 2~ Recent onderzoek van Beekers toont de effectiviteit van deze werkwijze aan~9. Een andere invalshoek biedt de systeemgerichte benadering 2~. Vragen vanuit het sociale 'netwerk' worden hierbij in eerste instantie beschouwd als hulpvragen van dat netwerk; niet de aangewezen patient, maar het netwerk zelf wordt eventueel object van behandeling of begeleiding. Deze benaderingswijze heeft als voordeel dat niet 66n client verantwoordelijk wordt gesteld voor de verstoring van het evenwicht; nu deze niet als zondebok wordt aangemerkt neemt de kans op bereidheid tot deelneming aan behandeling toe. De ervaringen met non-YAVIS-problematiek lijken niet alleen van belang voor de psychotherapie, maar ook voor de psychosociale hulpverlening aan ouderen in bet algemeen. Bij het ontwikkelen van een gedifferentieerd hulpaanbod voor de psychogeriatrie kunnen deze ervaringen tot steun zijn.
Conclusie Het blijft zeer de vraag of de specifiek op de psychogeriatrie gerichte instellingen (verpleeghuis, dagbehandeling, sociaalpsychogeriatrische dienst) in de toekomst veel kunnen bijdragen aan het streven van ouderen zich in het eigen milieu te handhaven: hun werkterrein wordt te zeer beperkt tot ouderen met een grote hulp- en zorgbehoefte bij wie opname wordt overwogen. De psychogeriatrische hulpverlening dreigt zich op deze wijze te ontwikkelen tot een apparaat dat zich impliciet tot doel stelt het hospitaliseringsproces van ouderen die vanwege psychosociaal dysfunctioneren uit de maatschappij worden geweerd, te reguleren en te begeleiden. Een grote groep ouderen met min of meer ernstige psychosociale problematiek die (nog) niet heeft geleid tot gedragsstoornissen ofoverbelasting van de omgeving, blijft goeddeels van adequate hulp verstoken. De recente uitbreiding van dagbehandeling en sociaal-psychogeriatrische diensten lijkt niet voor deze groep bestemd. Dit kan ertoe leiden dat de kiem voor een nieuwe generatie verpleeghuis-
bewoners wordt gelegd, immers, ook voor deze groep ouderen geldt dat medicatie, afwachten en opname tot de favoriete hulpverleningsstrategie~n behoren. Verwacht men van de gezondheidszorg dat zij bedraagt aan het streven ouderen zo lang mogelijk in bet eigen milieu te laten verblijven, dan is het noodzakelijk de kennis, attitudes en vaardigheden die daarvoor nodig zijn in de eerste lijn tot ontwikkeling te brengen. Voor ambulante psychogeriatrische voorzieningen lijkt hierbij een belangrijke rol te zijn weggelegd. Een bredere opvatting en vooral uitvoering van taken is hierbij van groot belang. 9 Literatuur I. Sipsma DH. Voordracht sectie Sociale Gerontologie Nederlands Instimut van Psychologen, Nijmegen febmari 1982. 2. Smits W. De psychogeriatrische client en de sociaal-geriatrische dienst. Scriptie RU Groningen, 1982. 3. Engelen G. De ambulante psychogeriatrie en haar clienten. Doctoraal-scriptie KU Nijmegen, 1981. 4. Nationale Ziekenhuisraad. Voorzieningen voor psychogeriatrische pati~nten. Utrecht. 1977. 5. Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg, Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid. De sociaal-geriatrische functie binnen de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Utrecht, 1979. 6. ldem. Deel 2. Utrecht, 1979.
7. Ell P van. De sociaal-psychiatrische dienst in ontwikkeling. Doctoraalscriptie KU Nijmegen, 1982. 8. Welten JBV. Dementie en geriatr/e. Demen~ie~'n, atgemeen medische en neurologische aspecten. Boerhaavecursus november 1979. Leiden, 1979. 9. SvanborgA. Studiesoftheborderzone betweenthe manifestations of physiological cognitive ageing and the symptoms of definable organic brain disorders in the elderly. In: Reinders Folmer A, Schouten J. Geriatrics for the practitioner. Amsterdam, 1981. t0. Janssen M. Psycbotherapie voor ouderen: en literatuurstudie. Utrecht: Werkgroep gerontologisch onderwijs en onderzoek, 1977. 11. Sipsma DH. De sociaal-geriatrische dienst in Friesland. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 1982; no. I. 12. Bonn MC, Horn GHMM ten. Dagbehandeling voor psychogeriatrische pati~nten in verpleeghuizen anno 1979. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 1982; no. 3. 13. Diekema J, Mous C. Dagbehandeling in verpleeghuizen; omschrijving en plaats van de psychogeriatrische dagbehandeling. Medisch Contact 1982; 37:1515-8. 14. Engelen G, Mastenbruek J. De sociaal-geriatrische dienst in Friesland: her just juiste model? Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 1982; no. I I. 15. Nationale Ziekenhuisraad. De observatie van geestelijk gestoorde bejaarden. Utrecht. 1980. 16. Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid. Psychogeriatrie en her gezondheidszorgsysteem. Leidschendam, 1981. 17. Godderis J. Vruegtijdige diagnostiek van dementie. In: Knook DL, Goedhard WJA (red.), Dementie en hersenveroudering. Alphen aan den Rijn, 1981. 18. Schofield W. Psychotherapy. the purchase of friendship. Englewood Cliffs (N J): Prentice Hall, 1964. 19. Beekers M. lnterpersoonlijke vaardigheidstherapie~n voor kansarmen. Pruefschrift RU Limburg. Lisse, 1982. 20. Goldstein AP. Structured Learning Therapy: towards a psychotherapy for the poor. New-York/London, 1973. 2 I. Weakland JH, Herr JJ. Prublemen van her ouder worden: counselingstechnieken voor de praktijk. Deventer, 198 I.
MC nr. 18 - 6 mei 1983
IEDISCH C9 J. I. van der L e e u w
EEG
Beroepsopleiding tot huisarts Ontwerp-richtlijn Europese Commissie Voor de specifieke beroepsopleiding tot huisarts hield het van kracht worden van de richtlijnen voor het vrije verkeer van artsen in de EEG anno 1976 een bedreiging in, omdat die richtlijnen aHeen spreken van opleidingen tot arts en specialist. In 1979 brak de zon voor de huisarts even door, toen de eerste ontwerp-huisartsrichtlijn verscheen. Thans ligt het derde ontwerp voor, dat uitgaat van een verplichte twee-jarige specifieke beroepsopleiding tot huisarts. Maar het eind is volgens J. I. van der Leeuw, arts, voormalig secretaris van de Huisarts Registratie Commissie (HRC), lid van de Nederlandse delegatie van het Permanent Comit6 van de artsen der EEG en plaatsvervangend lid van het Raadgevend Comit6 voor de medische opleiding in de EEG, nog niet in zicht; hij doet een tussenvoorstel. De voorzitter van de LHV heeft onlangs een lans gebroken voor uitbreiding van de beroepsopleiding tot tweejaar met het oog op een op handen zijnde richtlijn die een dergelijke opleiding verplicht stelt voor artsen die zich als huisarts willen vestigen binnen de EG. A1 in 1973 heeft Nederland als eerste zo'n stelsel - met voorlopig een opleidingsduur van 66n jaar - ingevoerd, maar ook Denemarken en het Verenigd Koninkrijk kennen een dergelijk systeem, weliswaar met opleidingen van drie respectievelijk drie6nhalfjaar. De directe aanleiding tot de oproep vaart te zetten achter deze zaak was bet bekend worden van een nieuw ontwerp-voorstel van de Europese Commissie, dat aansluit bij deze koplopers in de EG. Uitbreiding van de beroepsopleiding tot huisarts is overigens al eerder aan de orde gesteld: - In het rapport van de Adviescommissie Opleiding Geneeskundigen wordt een opleiding van twee jaar geadviseerd; de regering zal hierover nog haar standpunt bepalen. MC nr. 18 - 6 mei 1983
- Het College Huisartsgeneeskunde nam in 1981 het initiatief tot een algehele herziening van de eisen die aan de opleiding moeten worden gesteld, inclusief verlenging tot twee jaar, gezien de overtuiging bij alle direct betrokkenen dat 66n jaar duidelijk te kort is.
Historie Om opzet en inhoud van het huidige ontw e r p - naar ik hoop het laatste- duidelijk te maken moet ik een eind in de historie teruggaan. De nu geldende richtlijnen-artsen, goedgekeurd door de Raad van Ministers van de EG in 1975 en van kracht sinds eind 1976, zijn ontworpen in de startfase van de EEG, omstreeks 1960. Toentertijd begon in Nederland de discussie over een beroepsopleiding tot huisarts op gang te komen (NHG-congres 1958, KNMGrapport 1963, Ministeri~le Commissie Huisartsen 1966, Raamplan IOG 1966). Maar in feite bestonden er in de EEG van de oorspronkelijke zes lidstaten alleen (onderling verschillende) opleidingen tot arts en voor een groot aantal (vaak zeer verschillende) specialismen. Doel van die richtlijnen was bevordering van het vrije verkeer van personen en diensten zoals het verdrag van Rome voorschrijft en wel door middel van onderlinge erkenning van diploma's, certificaten en titels van artsen (onder wie huisartsen) en van specialisten wier opleiding voldoet aan de in de richtlijn bepaalde globale minimum criteria naar inhoud en duur. Het gastland moet aan een houder van zo'n diploma dezelfde rechten toekennen als aan de eigen onderdanen, in casu hen toelaten tot de beroepsuitoefening zonder zwaardere eisen te stellen dan die welke in de richtlijnen als minima zijn vermeld. Het ambtelijk overleg vorderde traag en speelde zich in een soort halfduister af. Geleidelijk bleek evenwel op welk spoor men in Brussel zat; op die manier zou er niets terechtkomen van erkenning van een specifieke beroepsopleiding tot huisarts die door de Werkgroep Huisartsen van het Permanent Comit6 van de artsen
der EEG noodzakelijk werd geacht, lnvoering van zo'n opleiding in Nederland werd in die tijd zelfs strijdig geacht met de toen nog embryonale richtlijnontwerpen en is mede hierdoor jarenlang tegengehouden. Op voorstel van de Union Europ6enne des M6decins Omnipraticiens (UEMO), opgericht in 1967 door representatieve nationale organisaties van huisartsen met als doet onder meet verbetering van de opleiding, nam het Permanent Comit6 in 1970 een rapport aan met richtlijnen voor een beroepsopleiding van twee jaar na het artsexamen, waarvan tenminste een halfjaar onder leiding van een erkende huisartsopleider. Pogingen om de ontwerp-richtlijnen in die zin te wijzigen slaagden evenwel niet. Ook de toetreding tot de EG van Denemarken, Ierland en het Verenigd Koninkrijk, alle met een specifieke beroepsopleiding tot huisarts in ontwikkeling, vermocht geen wijziging te brengen in de eenmaal quasi overeengekomen grondslagen voor de richtlijnen: nog voor hun geboorte heilig verklaard! Het enige effect dat wel werd bereikt, mede doordat Nederland in 1973 de beroepsopleiding tot huisarts invoerde, was dat de Raad van Ministers tegelijk met de goedkeuring der richtlijnen een verklaring aannam waarin werd gewezen op het toenemende belang dat werd gehecht aan de rol van de huisarts en van zijn opleiding. De Commissie werd opgedragen deze taak te onderzoeken en passende voorstellen te doen. Bovendien besloot de Raad tot de instelling van een Raadgevend Comit6 voor de medische opleiding, bestaande uit deskundigen van de zijde van a. de beroepsorganisaties, b. de universiteiten, en c. de regeringen, met als opdracht: het bevorderen van een vergelijkbaar hoog peil van basisen beroepsopleidingen door middel van adviezen aan de Commissie en de lidstaten.
Ontwerp-huisartsrichtlijn In 1979 bracht het Raadgevend Comit6 voor de medische opleiding rapport uit I~
539
TACT
over taken, plaats en functie van de huisarts in de gezondheidszorg, alsmede over zijn opleiding. Aan de voorbereiding hiervan werd deelgenomen door twee adviseurs uit UEMO-kring; de daar heersende opvattingen, inmiddels verder uitgewerkt, klinken duidelijk door in de aanbevelingen. Helaas werd de voorgestelde juridische constructie, althans voorlopig tot een zekere onderlinge erkenning van de bestaande beroepsopleidingen te komen binnen het kader van de bestaande richtlijnen, niet overgenomen. Maar de door het comit6 voorgestelde minimumeisen voor de opleiding kwamen overeen met die in het spoedig gevolgde eerste ontwerp voor een huisartsrichtlijn. Zo'n ontwerp, opgesteld door de Commissiediensten, wordt eerst voorgelegd aan zogenaamde regeringsdeskundigen (voor Nederland: Volksgezondheid en Onderwijs). Daarbij ontmoetten de eerste twee ontwerpen zoveel kritiek dat ze werden teruggenomen. Het lot van het huidige ontwerp lijkt nog onzeker. In hoofdzaak ziet het er als volgt uit: 1. De lidstaten voeren uiterlijk per I januari 1985 een specifieke beroepsopleiding tot huisarts in. Deze leidt tot een erkend diploma, certificaat of titel. Deze titels worden per land opgesomd. Uiterlijk 1januari 1987 worden de eerste diploma's uitgereikt (art. 1). 2. De specifieke opleiding moet voldoen aan de volgende voorwaarden (art. 2): De basisopleiding tot arts moet met goed gevolg zijn volbracht. - De duur is tenminste twee jaar; de opleiding is full-time en staat onder toezicht van de bevoegde instanties. (Art. 3 opent de mogelijkheid, onder bepaalde voorwaarden, van een part-time opleiding.) De opleiding is van praktische en theoretische aard, heeft plaats in een erkend ziekenhuis met onderwijsfaciliteiten en gedurende tenminste zes maanden in een erkende huisartspraktijk, een en ander in contact met andere instellingen/organen op het gebied van huisartsgeneeskunde en gezondheidszorg. De opleiding houdt in dat de kandidaat persoonlijk aan het werk deelneemt met toenemende verantwoordelijkheid. 3. Uitertijk 1januari 1990 stelt iedere lidstaat de toegang tot het beroep van huisarts in het kader van een sociaal verzekeringsstelsel afhankelijk van het bezit van het in artikel 1 bedoelde diploma (art. 4) en kent hij aan de gediplomeerden uit andere lidstaten hetzelfde recht toe (art.
Daarbij worden drie voorbehouden gemaakt, namelijk ten aanzien van huisartsen met verworven rechten, dus reeds gevestigden: dat spreekt vanzelf. Ook huisartsen in opleiding moeten kunnen worden uitgezonderd. Maar een lidstaat kiln ook specialisten ontheffen van de opleiding: akkoord, als dat zou betekenen dat zij uitsluitend als (gediplomeerd) specialist mogen werken voor sociaal Verzekerden. Bedoeld is waarschijnlijk een concessie aan de situatie in WestDuitsland, waar huisartsen en vrij gevestigde specialisten zonder ziekenhuis achter zich in de praktijk nauwelijks van elkaar kunnen worden onderscheiden. Deze bepaling, waarvan de portee voor de toelating als huisarts in andere lidstaten onduidelijk is, is in deze vorm onaanvaardbaar. 4. Art. 8 bepaalt dat die lidstaten die reeds v66r 1990 de vereiste maatregelen hebben getroffen en de opleiding verplicht stellen ook al eerder de bedoelde opleidingseisen aan elkaars onderdanen kunnen stellen in geval van migratie. 5. Art. 9 tenslotte bepaalt dat uiterlijk 1 januari 1995 de Raad een nadere beslissing zal nemen, na een hernieuwd onderzoek, ter aanvulling van de bestaande richtlijnen-artsen met bepalingen uit de richtlijn-huisartsen, refererend aan de dubieuze bepaling inzake specialisten uit artikel 4: een soort intentieverklaring dus, die kan worden gemist. (Mogelijke) nieuwe ontwikkelingen
-
-
-
5). 5 4 0
Tot zover de korte inhoud van dit ontwerp, dat op 24 en 25 maart jl. voorwerp was van overleg tussen de desbetreffende Commissiedienst en regeringsdeskundigen. Belgi6, de BRD en ltali~ bleken ernstige bezwaren te hebben tegen de verplichtstelling. Belgi6 opteerde enkele jaren geleden voor twee soorten huisartsen: ook zonder specifieke beroepsopleiding kan men zich als huisarts vestigen, zij het met lagere 'erelonen', en ondertussen in opleiding (tot huisarts of specialist) gaan, terwijl huisartsen met erkend diploma hogere tarieven mogen rekenen; om praktische redenen wil men dit systeem niet opgeven. In de BRD wordt overwogen de praktische scholing gedurende de basisopleiding, pas enige jaren geleden afgeschaft, nu weer in te voeren. De beroepsopleiding tot 'Allgemeinarzt' - vier jaar, op drie maand in het ziekenhuis n a ! is in handen van de 'Landes-,~rztekammer', waarop de Bondsregering weinig of geen vat heeft; deze instellingen zijn fel
tegen iedere invloed van universiteiten of regering. Tot op zekere hoogte dus een weinig bevredigend resultaat. De vraagis nu wat de Commissie hiermee gaat doen. Zij heeft een eigen verantwoordelijkheid en kan haar ontwerp handhaven of min of meer wijzigen. De tijd dringt: de opdracht van de Raad een voorstel te doen is van 1975, er worden vragen in het Parlement gesteld. Een beroepszaak van een Nederlander die in Belgie als arts was afgestudeerd tegen de HRC, die inschrijving als erkend huisarts had geweigerd, heeft in 1980-1981 geleid tot een uitspraak van het Hof te Luxemburg: erkend werd dat Nederland op zijn grondgebied het recht heeft nadere eisen te stellen aan de toelating als huisarts tot het verzekeringsstelsel; toch moest de HRC deze arts (en velen na hem) inschrijven, omdat hij met zijn Belgisch artsdiploma d~i~ir het recht had zich als huisarts te vestigen. Een absurde situatie, te meer omdat bijvoorbeeld Denemarken in het kader van zijn vestigingsbeleid annex sollicitatieprocedure artsen zonder beroepsopleiding effectief kan weren. Tenslotte heeft de betrokken Commissaris toegezegd nog in 1982 een ontwerp te zullen publiceren. Of publikatie in ongewijzigde vorm verstandig zou zijn lijkt mij twijfelachtig: de discussie wordt dan doorgeschoven van het ambtelijke naar het politieke niveau, mogelijk leidend tot verwarring met andere politieke kwesties en tot verharding van standpunten; immers, in medische zaken is unanimiteit vereist. De andere mogelijkheid is zich beperken tot hetgeen wel aanvaardbaar is bevonden: I. Alle lidstaten voeren binnen zekere termijn de bedoelde specifieke beroepsopleiding tot huisarts in; cf. artt. l, 2 en 3. 2. De lidstaten die deze opleiding verplicht stellen kunnen onderling overeenkomen die opleiding ook van elkaars onderdanen te eisen indien zij migreren. Er ontstaat dan een soort club, bestaande uit Denemarken, Frankrijk, Verenigd Koninkrijk en bij verlenging tot twee jaar ook Nederland, waarbij anderen zich te zijner tijd zullen aansluiten, zoals Ierland en Luxemburg. Een richtlijn op deze basis lijkt haalbaar, hoewel stellig weinig bevredigend. 3. Dat zou kunnen veranderen, als.alle lidstaten hebben voldaan aan hun verplichting tot instelling van de (vrijwillige) opleiding van de vereiste duur en inhoud. Het zou dan mijns inziens niet onredelijk zijn dat van een arts die migreert naar een lidstaat waar die opleiding verplicht is 9 MC nr. 18-6 mei 1983
EDISCH TACT
voor de toegang tot het beroep van huisarts, door het gastland die opleiding kan worden ge~ist. Beter lijkt nog de destijds door de UEMO bepleite oplossing op basis van artikel 8 van richtlijn 75/362/EEG voor specialismen die in 66n of meer of desnoods alle lidstaten v66rkomen waarvoor (nog) geen minimum-opleidingsvoorwaarden zijn overeengekomen en waarvan de diploma's dus niet onderling en wederzijds zijn erkend. In zo'n geval mag het gastland de eisen stellen die het ook aan eigen onderdanen ter zake van de opleiding en het diploma stelt, evenwel rekening hou-
dend met overeenkomstige opleiding in het land van herkomst. Door te bepalen dat dit artikel ook geldt voor diploma's, etc. van een specifieke opleiding tot huisarts ligt een redelijke en betrekkelijk eenvoudige voorlopige oplossing binnen bereik. Voorwaarde is dat men ook in Brussel overtuigd raakt, dat de opvatting dat de omnivalente arts met het wettelijk recht het gehele gebied der geneeskunst te betreden, waaraan niet mag worden getornd (Belgi~ en de BRD) feitelijk een fictie is geworden en nodig moet worden vervangen door een wat moderner visie, namelijk dat een arts, bijzondere noodsi-
tuaties daargelaten, zich dient te beperken tot datgeen waartoe hij door zijn opleiding en ervaring bekwaam is. Maar gevestigde opvattingen en belangen veranderen niet makkelijk. Ook in Nederland heeft dit proces van bewustwording in steeds wijder kring minstens vijftien jaar geduurd (1958-1973) v66r de beroepsopleiding van de grond kwam. De tijd is rijp om op basis van de sedertdien opgedane ervaring deze opleiding nu verder uit te bouwen als fundamentele voorwaarde voor een werkelijke bevordering en versterking van de gezondheidszorgin de eerste lijn. 9
84 Mr. M. Boyer en Drs. G. M. van der Ent
Mobiele
diagnostiek
'Everyone is going mobile', ontdekten Mr. M. Boyer en Drs. G. M. van der Ent van de Stichting Sazinon te Hoogeveen, een samenwerkingsverband van vier ziekenhuizen, waarvan er twee een afdeling Nucleaire Geneeskunde bezitten. Die ontdekking deden zij in de Verenigde Staten, waar zij de mogelijkheden van mobiele diagnostische voorzieningen - rijdende ziekenhuisafdelingen - hebben onderzocht.
Nu steeds meer blijkt dat de gezondheidszorg in het algemeen en de ziekenhuizen in her bijzonder minder geld ter beschikking krijgen, moet worden gezocht naar mogelijkheden om, bij handhaving van de kwaliteit, ook met minder toe te komen. Een van deze middelen is de effici~ntere inzet van relatief kostbare diagnostische apparatuur en hoog opgeleid en daarmee ook 'duur' personeel. In de Verenigde Staten worden al langer methoden toegepast waarbij een betere inzetbaarheid van mensen en materiaal wordt bereikt. Een van deze methoden is het gebruiken van mobiele units voor diagnostiek. Dat deze methode succes heeft blijkt uit een opmerking die wij tijdens een bezoek aan een van de commerci~le firma's die werkt met mobiele units hebben genoteerd: 'Everyone is going mobiMC nr. 18-6 mei 1983
le'. Het succes blijkt uit een jaarlijkse groei van meer dan 20%. Ook grote ziekenhuizen zijn begonnen kleinere ziekenhuizen op deze wijze hun diensten aan te bieden. Er is thans sprake van een scherpe concurrentie tussen de commercirle bedrijven die mobiele diagnostische faciliteiten leveren en dito ziekenhuizen. Voorts is er een fabrikant van transportmiddelen die zich onder meet heeft gespecialiseerd in de aanpassing van trucks voor dit doel. Ook in Engeland is een mobiele unit operationeel, die vanuit het St. Bartholomew's Hospital in London wordt bediend 1. Het samenwerkingsverband waaraan wij zijn verbonden - de Stichting Sazinon te Hoogeveen - bedient vier ziekenhuizen. In twee hiervan is een afdeling voor nucleaire geneeskunde gevestigd, die geheel door de samenwerkende stichting wordt beheerd. De vraag of de beide andere ziekenhuizen eveneens voor een voorziening voor nucleaire geneeskunde in aanmerking komen heeft ons ertoe gebracht het verschijnsel mobiele medische diagnostiek nader te bestuderen; wij hebben daartoe in april 1982 een reis naar de VS gemaakt.
Mobiele units in de praktijk Ongeveer tienjaar geleden startte de ontwikkeling van mobiele units in de Verenigde Staten, zowel in de steden als op het
platteland. Toen begon men rectilineaire scanners voor nucleair geneeskundig onderzoek in gewone commercirle bussen van ziekenhuis naar ziekenhuis te vervoeren. De spreiding van de mobiele voorzieningen is op dit moment landelijk. De basis van deze succesvolle ontwikkeling ligt in een optimale bezettingsgraad. Het door meerdere instellingen gebruiken van dure voorzieningen is de enige manier om toepassing van dit soort nieuwe voorzieningen in een regio zeker te stellen. Afhankelijk van variabelen als afstand en soort onderzoek kan een mobiele unit voor nucleaire geneeskunde per werkdag ongeveer drie ziekenhuizen bezoeken en per ziekenhuis vijf onderzoeken doen. in de Verenigde Staten is een met een gammacamera voor nucleair-geneeskundige diagnostiek uitgeruste auto met 66n analist/chauffeur al bij ongeveer honderd onderzoeken per maand economisch rendabel. De resultaten van bet onderzoek kunnen, naar wens van de aanvragende medicus, worden beoordeeld door de aanvrager zelf of door een deskundige die aan de organisatie die de mobiele units beheert is verbonden. Deze methode is niet voor alle soorten diagnostiek toe te passen. In de Amerikaanse literatuur is een drietal basisvoorwaarden geformuleerd2: 1. Er moet sprake zijn van kostbare ap- 9 541
214EDISCH
paratuur die alleen rendabel is bij een hoge bezettingsgraad. 2. Het toe te passen onderzoek moet klinisch aanvaardbaar zijn en moet betere diagnostische informatie geven dan de in het ziekenhuis aanwezige diagnostische methoden. 3. Het onderzoek moet betrekkelijk non-invasief zijn, zodat het werk door de analist kan worden gedaan met een minimum aan medisch-specialistische bijstand.
/J
Soorten onderzoek
Volledig geaccepteerd zijn nuclCair-geneeskundige diagnostiek, echografie en computertomografie in mobiele vorm. In de staat CaliforniE opereert een mobiele cardiovasculaire dienst en er wordt serieus gesproken over digitale angiografie. Over 'nucleair magnetic resonance' (NMR) in een bus wordt slechts gedroomd, hoewe166n firma een schaalmodel voor een mobiele NMR-unit heeft gebouwd. Zo te zien staan we nog maar aan het begin van een ontwikkeling. Mobiele d i a g n o s t i e k in N e d e r l a n d Hoewel de omstandigheden bier verschillen van die in Amerika, lijkt het stellig niet onmogelijk ook in ons land de medische diagnostiek gedeeltelijk te doen verrichten met behulp van mobiele units. AIs eerste verschil komen de afstanden tussen de verschillende ziekenhuizen naar voren. In de buurt van Chicago bezochten wij een firma die met zes bussen al166n een gebied bestrijkt van ongeveer 450 km doorsnee: een gebied groter dan
Nederland. Op zich is echter de geringere afstand tussen de ziekenhuizen geen bezwaar: bet is immers goedkoper 66n bus naar een ziekenhuis te rijden dan meerdere pati~nten per taxi of ambulance naar een groter ziekenhuis te vervoeren. Een tweede verschil is gelegen in de ziekenhuisgrootte, in de VS komen relatief veel ziekenhuizen voor van minder dan honderd bedden. Het spreekt voor zich dat deze niet over alle moderne (en kostbare!) diagnostische middelen geschikken. Via het mobiele concept kan echter ook in het kleinste ziekenhuis een CTscan worden gemaakt. Weliswaar neemt in ons land het aantal ziekenhuizen met een gering aantal bedden af, maar toch niet elk perifeer ziekenhuis hier beschikt over alle soorten diagnostiek. Bovendien zal niet in elke instelling de apparatuur een optimale bezettingsgraad hebben. Als laatste verschil kan worden genoemd de commerci~le instelling van managers en andere werkers in de gezondheidszorg in de VS, in vergelijking met Nederland. Wat dit betreft nemen wij aan dat onder druk van de omstandigheden er ook in ons land in onze sector commerci61er zal moeten worden gedacht. De basis van de ontwikkeling van mobiele diagnostiek is gelegen in kostenbesparingen. Verwacht mag worden dat in de naaste toekomst de beschikbare middelen nog ver zullen afnemen. De komende budgettering zal leiden tot een herallocatie van de middelen. De mobiele diagnostiek zal een bijdrage kunnen leveren aan het verantwoorder uitgeven van de gelden voor de gezondheidszorg. 9 Literatuur
1. Elliot AI" et. al. The provisionofadistrict nuclear medicine / service. J RadioJ 1979; 52: 419-20. 2. Brown W. Mobile imaging: scanningout of a van. Diagnostic Imaging december 1981, 12-8.
Weer minder doden in het verkeer De trend van een dalend aantal verkeersslachtoffers heefl zich ook in 1982 voortgezet. Dat geldt zowelvoor bet aantal doden in het verkeer," dat met 5, 4% verminderde, als voor het aantal gewonden, dat met 2,3% daalde. Een en ander blijkt nit voorlopige gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek over 1982. Het aantal verkeersdoden in 1982 bedroeg 1.710; in 1981 waren dater 1.807. De vermindering deed zich vooral voor in de categorie6n bestuurders en passagiers van personenauto's en voetgangers, in welke categorie6n respectievelijk 56 en 38 personen minder omkwamen. In de categorie fietsers daarentegen trad ten opzichte van 1981 een stijging op: van 356 542
naar 370 doden, of 4% meer. Het aantal ongevallen met persoonlijk letsel daalde in 1982ten opzichte van 1981 van 46.656 tot 45.500 (ruim 2%). Het aantal personen dat gewond raakte ten gevolge van een verkeersongeval daalde van 53.505 tot 52.250. Eindeaandafing? In een reactie op de CBS-cijfers stelt de Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid (SWOV) dat her einde van de sinds sedert enige jaren ingetreden daling van het aantal verkeersdoden wel eens in zicht zou kunnen zijn.
De daling van de afgelopenjaren is volgens de SWOV voor een deel veroorzaakt door maatregelen als de verplichting tot het dragen van de autogordel en de bromfietshelm, de Alcoholwet en de invoering van de fietsreflector; wegen en kruispunten zijn verbeterd; de ervaring van 6n beleid 6n de weggebruikers is toegenomen. Her aantal kilometers dat in de auto wordt afgelegd daalde. Ondertussen het aantal per auto afgelegde kilometers het laatste halfjaar weer toegenomen. Zet deze tendens door, in combinatie met factoren als het vergrijzen van de bevolking, dan bestaat de mogelijkheid dat het aantal verkeersslachtoffers niet verder daalt en zelfs weer kan gaan stijgen. 9 MC nr. 18 - 6 mei 1983
KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht. Telefoon 030-885411 (17 lijnen). Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969.
Dagelijks bestuur
Dr. J. J. H. M. Daniels, voorzitter; F. N. M. Bierens, ondervoorzitter; Mw. G. S. Kraaijenbrink-de Zeeuw, Dr. R. C. Schokker en Prof. Dr. P. Visser, leden; H. G. Bessem (voorzitter LHV), J. W. H. Garvelink (voorzitter LAD), C. F. A. Heijen (ondervoorzitter LSV) en J. Bosman (voorzitter LVSG), adviserende leden.
Secretariaat
J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen: Prof. Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie. Onder het secretariaat ressorteren o.a. : De Afdeling Ledenbemiddeling (waaronder Het Bureau voor Waarneming en Vestiging), De Afdeling Comptabiliteit, Het Ledenregister, De Afdeling Buitenland, De Permanente Commissie Doktersassistenten, De Commissie Geneeskundige Verklaringen.
Bibliotheek
Prof. Dr. G. A. Lindeboom, bibliothecaris. p/a Universiteitsbibliotheek, Singe1425, Amsterdam.
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice.
Landelijke Speeialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie; Mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse.
Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)
Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen (LVSG)
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, directeur; Mw. J. M. Mantel-Dusamos, secretaresse.
Specialisten Registratie Commissie (SRC)
Dr. H. Fermin, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur
Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.
Huisarts Registratie Commissie (HRC)
L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.
Stichting Nascholing Huisartsen (SNH)
Dr. J. A. E. van der Feen, centrale co6rdinator; Mw. I. Koers, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.
Stiehting Ondersteuningsfonds (OF)
H. Frese, ambtelijk secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, 2861 CB Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.v, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.
LHV-Jaarverslag 1982 I. Algemeen Een van de kenmerken van de huisarts is dat hij zich min of meer automatisch aanpast aan de mate waarop er een beroep op hem wordt gedaan, ook als dat een ver boven de gemiddelde, maatschappelijk aanvaarde, werkbelasting met zich meebrengt. Dat geldt ook voor de beroepsorganisatie van huisartsen, de LHV, waarvoor dan ook geen gebrek aan werk is. In de gezondheidszorgen met name de organisatie ervan is sprake van een turbulente ontwikkeling. Een maatschappelijk ingestelde vereniging staat open voor signalen uit de maatschappij en andere sectoren van de gezondheidszorg en betrekt deze zoveel mogelijk bij de door haar te varen koers. Daarbij moet vaak bij tegengestelde krachten en belangen toch de juiste richting worden gevonden. Zo zijn er enerzijds de bezuinigingen (ook voor de LHV) en anderzijds het streven naar decentralisatie, deregulering en democratisering. Deze laatste processen hebben duidelijk laten zien een groter tijdsbeslag op de huisarts te leggen en aanmerkelijke meerkosten met zich te brengen. De LHV bevindt zich aldoor in het spanningsveld van enerzijds gelden energieverslindende ad hoc activiteiten - met name reagerend op acties en maatregelen van a n d e r e n - e n anderzijds bet streven naar een overall-beleid Wat met name op de toekomst moet zijn gericht. Binnen de artsenwereld-en ook bjnnen de LHV -bestaat enerzijds de roepom saamhorigheid en de noodzaak van meer integratie, terwijl anderzijds het eigen belang van individu ofgroepering leidt tot desintegratie. In dit krachtenveld heeft de LHV ook in 1982 haar koers gevaren.
Aandachtsvelden Het ontwikkelen van beleid is het maken van keuzen en dat betekent dat nooit ieders standpunt het voile pond kan krijgen, dat inzichten divergeren en dat belangentegenstellingen boven tafel komen. De LHV leert hiermee om te gaan en tracht dit in het bijzonder te bereiken door de enige jaren geleden ingezette beleidsontwikkeling: het maken van beleid, waarbij zo zorgvuldig mogelijk de huisartsen/leden worden betrokken. Dit geschiedt vanuit het bestuur op basis van de statutaire doelstelling van de LHV en de visie, welke her Centraal Bestuur in 1979 publiceerde ten aanzien van de ~gezondheidszorg en de plaats en de functie van de huisarts daarin'. Drie aandachtsvelden zijn daarbij te onderscheiden, namelijk het functionele, het financieel-economische en het structurele. Op deze drie velden beweegt zich de beleidsontwikkeling van de LHV, waarbij elk aandachtsveld zijn eigen methoden en procedures kent. In het functionele veld werd de functieomschrijving vastgesteld en wordt her basistakenpakket ontwikkeld. De eerste op basis van wetenschappelijk onderzoek door middel van toetsing bij een a select gekozen representatieve groep van leden en de tweede via een aangepaste procedure. In deze procedure werd een concept opgesteld door deskundigen en op methodologisch verantwoorde wijze getoetst aan de mening van zeven groepen van huisartsen die waren geselecteerd op werksituatie, spreiding en motivatie. Het concept werd op basis daarvan bijgesteld en zal via informatieve ledenvergaderingen en nadere bijstelling uiteindelijk in 1983 ter besluitvorming aan de ledenvergadering worden voorgelegd. Ten aanzien van het financi~le vlak werd de nota 'Naar een nieuwe honorering' vastgesteld via her normale besluitvormingsproces, terwijl het b e s t u u r - mede om op te sporen waar de leemten in informatie 544
over deze ingewikkelde materie zaten -gebruik maakte van een groep probleemgeinteresseerden. Dit idee van een groep die relatie heeft met her LHV-beslissingscircuit werd ook toegepast bij het Modelcontract (her complex overeenkomsten VNZ/LHV en huisarts/ziekenfonds). Deze groep had echter meer een voedende werking, deed zelfstandig voorstellen aan de ledenvergadering en sprak - zij her op de achterhand- mee met de bestuursdelegatie die metde VNZ overleg pleegde. Het derde veld - het stmcturele - geeft in principe antwoord op de vraag in welke setting, op welke plaats in de gezondheidszorg de huisarts zijn werk doet en welke relaties hij daarbij onderhoudt. Het modelcontract (de relatie met het ziekenfonds) is daar een onderdeel van. Duidelijker hog is dat het geval bij het vestigingsbeleid. De flexibiliteit van methodes van beleidsontwikkeling wordt daar het beste zichtbaar. Na drie beeldvormende en opinii~rende ledenvergaderingen besloot de ledenvergadering in juni 1979 dater gezamenlijk zou worden gewerkt aan een vestigingsbeleid voor huisartsen. Een projectgroep werd ingesteld die via schriftelijke informatie aan en van de leden- maar ook via eigen contacten - uitgangspunten voor een vestigingsbeleid opstelde. Deze gingen met de voorstellen van het Centraal Bestuur naar de leden. Na een informatieve ledenvergadering werden de uitgangspunten (geamendeerd) aangenomen door de ledenvergadering van april 1980. Vervolgens werd een Nota "Vestigingsregelingen' voorbereid door een werkgroep, bemand door probleemgeinteresseerden die met hun achterbannen voeling hielden. Deze werkgroep informeerde de leden middels rapportages en de ledenvergadering sprak informatiefover die onderwerpen. Uiteindelijk werd die nota in december 1980 aanvaard op de ledenvergadering als vastgelegde basis voor de verdere uitwerking. Hoe een en ander in 1982 verder werd uitgewerkt kunt u terugvinden in hoofstuk I1 van dfi jaarverslag.
Voortgang Uit dit geheel moge onder andere blijken dat - vaak met hulp van deskundigen van buiten - diverse processen op verschillende manieten in gang zijn gezet. Ideaal Ioopt het nog niet. Verbetering is steeds mogelijk. En inmiddels moet de LHV op de kleintjes gaan letten. AI deze processen moeten worden bekostigd uit de contributie die, ook al is deze dan verdisconteerd in de honorering, toch als hoog wordt ervaren, zeker ten opzichte van een dalend inkomen. Maar moet de LHV beslissingen nemen die her individuele lid raken, zonder dat hij of zij mee heeft kunnen denken en praten? Dat lijkt onverenigbaar met de huidige identiteit van onze vereniging. Deze processen kosten bovendien tijd; resultaten laten sores lang op zich wachten. Dit haalt de rek uit her engagement. Niettemin kiest het Centraal Bestuur voor deze gang van zaken, maar ziet het toe op efficiency en effectiviteit. Het kan dit niet alleen, maar doet daarbij een beroep op alle leden.
Afstemmen In het bovenstaand werd gewag gemaakt van de drie aandachtsvelden. Duidelijk is dat deze op elkaar moeten zijn afgestemd. Ook dit is onderdeel van de zorg van het Centraal Bestuur. In het afgelopenjaar heeft dit de bijzondere aandacht gekregen en is dit nader geformuleerd in de considerans van de instructie voor de directeur van het bureau. Met inachtneming van de diverse verantwoordelijkheden is daarbij getracht een samenwerkingsrelatie vast te leggen die modern management, co6rdinatie en procesbewaking mogelijk maken. II. Functionele aspecten
1. Functieomschr~ing Het in 1979 gestarte project functiebepaling van de huisarts resulteerde begin 1982 in het aanvaarde n van de LHV-functieomschrijvingdoor de organisaties op het terrein van de huisartsgeneeskunde (NHG, U HI's, CHG, HRC, SNH, NHI). Hiermee was het belangrijkste doel van bet project bereikt, namelijk het ontwikkelen en aanvaarden van een MC nr. 1 8 - 6 mei 1983
ii!!iiiiiii!!iii!i
liiiil;iiiii~iiiiiiz~iiiil iliiiiiiiiii~iii!i!i!i!i!i!
gemeenschappelijk raamwerk, hetwelk kan worden uitgewerkt naar de te onderscheiden doelstellingen van de verschillende organisaties. Tevens werd de LHV-functieomschrijving voor commentaar toegezonden aan pati~ntenorganisaties, de overheid en politieke partijen. Een groot aantal - vaak kritische maar positieve - reacties werd ontvangen, onder meet van de minister van Volksgezondheid en MilieuhygiEne.
en gestructureerd de verdere ontwikkeling van de toetsing ter hand te nemen. De subsidie is toegekend voor drie jaar, zodat nu tevens moet worden begonnen om voor de toetsing en de daarvoor nodige organisatie een blijvende plaats in de financiering van de huisartsgeneeskunde te verwerven.
2. Taakomschrijving en taakaanvaarding
Allereerst een korte terugblik: Op 19december 1980 heeft de ledenvergadering de Nota Vestigingsregelingenaanvaard als "vastgetegde basis voor de verdere uitwerking van de vestigingsregelingen'.V66r I januari 1983 zou de ledenvergadering terzake definitief dienen te be sluiten. Daarbij zou aan een zestal voorwaarden moeten zijn voldaan. In 1981 en in 1982 is intensief gewerkt aan het vervullen van deze voorwaarden. Over de stand van zaken werden de leden telkens tussentijds ge'~nformeerd in de vorm van schriftelijke mededelingen, aanvullingen op de Nota Vestigingsregelingenen informatieve bijeenkomsten in het land. Discussie vond in 1982 plaats in een zestal ledenvergaderingen aan de hand van de steeds verder uitgewerkte Nora Vestigingsregelingen. Daarbij werd intensief van gedachten gewisseld over onderwerpen als de financi~le aspecten verbonden aan een vestigingsbeleid, normeringsvraagstukken, wettelijke mogelijkheden, pati~ntenregistratie, overdracht onroerend goed, afdwingbaarheid van de regelingen, parttime werken en normering goodwill. De Nota werd aangenomen in de ledenvergadering van 10 december 1982 met 49 stemmen voor, 4 tegen en 2 onthoudingen. Tevens gafde ledenvergadering het groene licht voor invoering van her LHV-vestigingsbeleid per I maart 1983. Daarbij realiseerde de vergadering zich dat een aantal voorwaarden nog niet was vervuld, waaronder het aanwezig zijn van her wettelijk kader en de financi~le voorw~aarden.
Na bet gereedkomen van de LHV-functieomschrijving is in bet functiebepalingsproces de tweede fase ingegaan, namelijk het aangeven van tenminste die taken waarop elke Nederlandse huisarts aanspreekbaar is. Hiertoe werd de commissie Takenpakket opnieuw samengesteld uit een aantal deskundigen op dit terrein. Tevens werd gebruik gemaakt van de adviezen van het bureau Berenschot. Voor de zomervakantie was de commissie gereed met een eerste rapport. Dit werd ter toetsing voorgelegd aan een zevental waarneemgroepen. Deze toetsing, volgens een kwalitatieve methodiek, werd gerealiseerd door het bureau Berenschot door middel van groepsinterviews e n t e r kennis gebracht aan de commissie Takenpakket. Op grond hiervan kon het concept-rapport basistakenpakket op het einde van het ve rslaNaar aan de leden van de Landelijke Huisartsen Vereniging worden aangeboden. 3.
Taakafbakening
De commissie Verloskunde en Jeugdgezondheidszorg is in het verslagjaar voortgegaan met de nadere uitwerking van het ledenvergaderingsbesluit inzake de verloskundige hulp. Mankracht en middelen beperkte echter de voortgang. Meegewerkt werd aan de Ziekenfondsraadwerkgroep Indicaties Klinisch Kraambed na een poliklinische bevalling o15 medische indicatie. Op het gebied van de jeugdgezondheidszorg werd weinig voortgang geboekt in de onderhandelingen met de Nationale Kruisvereniging inzake de modelovereenkomst ten behoeve van de huisarts/consultatiebureau-arts. Het in de zomer van 1981 door de LHV aangevraagde bestuurlijk overleg met de Nationale Kruisvereniging werd eerst een jaar later door het NationaaI Kruiswerk gehonoreerd. Aan het einde van het verslaNaar kwamen de in 1979gestarte onderhandelingen weer op gang. 4.
Taakoverdracht en k w a l i t e i t s b e v o r d e r i n g
- Opleiding
In het College Huisarts Geneeskunde werd door de LHV-vertegenwoordigers van harte meegewerkt aan met name het tot stand komen van de eerste inhoudelijke uitgangseis van de beroepsopleiding en wel op het gebied van de praktische verloskunde. De verwacbting is dat in de loop van 1983 dit besluit zal worden ingevoerd. Daarnaast is meegewerkt aan de organisatie van een viertal cursussen artsenijbereidkunst. Aan her einde van her versla~jaar is voor de eerste maal de projectgroep Perifere Universitaire Huisartsen bijeen geweest, he~geen een eerste aanzet is tot een landelijke organisatie van huisartsopleiders en gastheren. Belangrijkste aandachtspunt hierbij zal zijn de rechtspositieregeling die op dit moment uiterst gebrekkig is.
III. Vestigingsbeleid
Toetsing
In het verslagjaar werd door de Ziekenfondsraad een subsidie van 1,2 miljoen gulden toegekend aan bet project voorlopig uitvoerend bureau Toetsing Huisartsgeneeskunde dat samen met het N HG is ontwikkeld en zal worden ge~ffectueerd. Dat hierdoor de Stichting Toetsing Huisartsen tot stand zal kunnen gaan komen is voor het Centraal Bestuur en de Vereniging een belangrijke stap. Hierdoor komt een instrument beschikbaar om stelselmatig MC nr. 18 - 6 mei !983
iiiiii!ii!
!i!!i![!:!ijii
i i i!i i i i i
iiiiiiii@i
iiiiii'iii ! ;i!i$)ir,\~},~,!i
iiiiiiiiiii iiii"
Weliswaar is de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg op 19 oktober 1982 in her Staatsblad gepubliceerd, maar deze wet zal waarschijnlijk pas in 1984 via AMvB's daadwerkelijk effect krijgen. Het van start gaan met een eigen beleid werd niettemin van belang geacht om op deze wijze de nodige ervaring te kunnen opdoen met het hanteren van de vestigingsregulering. Ook lijkt her op deze wijze mogelijk de LHVregeling zodanig vorm te geven, dat een soepele inpassing in het wetteijk kader mogelijk zal zijn. Daarnaast is voor te stelten, dat deze inbreng vanuit de praktijk van nut kan zijn bij her ontwikkelen van de AMvB's die de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg effect zullen geven. Om de leden zoveel mogelijk te ondersteunen bij het vormgeven en het hanteren van het vestigingsbeleid ter plaatse is een structuur van regionale platforms opgezet, waarbinnen onderlinge ervaringen kunnen worden uitgewisseld en een informatiestroom tussen periferie en "centraal' tot stand kan worden gebracht. Voor tiet eerst heeft een dergelijke bijeenkomst plaatsgevonden op 16 november van het verslagjaar.
IV. Honorering De honorering van de huisarts heeft in 1982 in her teken gestaan van de twee nieuwe wetten: de Tijdelijke Wet Normering inkomens vrije beroepsbeoefenaren (TWN) en de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG). TWN
-
iii~!!!!!iiiiii
~iiiii!iiiiiii!iiiiiiii:ii ";iiiii~iiiiiiiiiiiiiiiiiii
ii~;~iiiNil
- Nascholing
Op dit terrein vallen de activiteiten goeddeels samen met die van de SNH.
iii~i!ii!iiiiii
De TWN, welke in principe geldt tot en met 1987, maar ongetwijfeld na die datum zal worden omgezet in een gelijkwaardige wet van meer definitieve aard, voorziet in de vaststelling van een aanvaardbaar inkomensniveau voor did groepen van vrije beroepsbeoefenaren die in deze wet zijn genoemd. Zowel huisartsen als apotheekhoudende huisartsen vormen zo'n groep. Het aanvaardbaar functieniveau bestaat uit een schaalsalaris + aanpassing ten behoeve van pensioen + sociale voorzieningen. Via een functievergelijking met ambtenaren in rijksdienst wordt een schaalsalaris vastgesteld dat overeenkomt met dat van de vergelijkbare ambtenaar. Omdat in 1982 nog niet met deze functievergelijking is begonnen, 545
I ii
;illi!ii~ii~
werd voor dit jaar het schaalsalaris vastgesteld op de ons bekende schaal 151 max BBRA. In een Werkgroep Inkomens Vrije Beroepsbeoefenaren werd bekeken hoe de aanpassing ten behoeve van pensioen en sociale lasten gelijkwaardig kan worden gemaakt aan die van de vergelijkbare ambtenaar. Omdat de eindrapportage van deze werkgroep nog niet gereed was, werd voor 1982 het percentage van 45% gebruikt. Het aanvaardbare inkomensniveau van huisartsen werd aldus voor 1982 vastgesteld op 151 max + 45%. Voor apotheekhoudende huisartsen werd voor het jaar 1982 ge6n aanvaardbaar inkomensniveau vastgesteld.
WTG In 1982 ging tevens de WTG van start. Als uitvoeringsorgaan van deze WTG werd bet Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) geinstalleerd. Na het inwerkingtreden van deze wet mogen nog slechts tarieven welke, hetzij goedgekeurd/hetzij vastgesteld door her COTG, rechtsgeldig in rekening worden gebracht. In het kader van de WTG dienen overeenkomsten met de ziekenfondsen of de particuliere verzekeraars aan het COTG ter goedkeuring worden voorgelegd. Het COTG toetst deze overeenkomsten aan de hand van aanwijzingen die door d e overheid worden opgesteld. Zo i~!iiiiiiiiiiiiiiiiii!werd het in het kader van de TWN vastgestelde aanvaardbare schaalniveau, aangevuld met de systematiek Van der Ven en Donner, tot aanwijzing gebombardeerd. Niettemin heeft deze aanwijzing met name bij het secretariaat van het COTG en bij de KLOZ/KPZ tot verwarring geleid, hetgeen heeft geresulteerd in drie aparte beschikkingen voor het particuliere tariefin 1982. Het hanteren van deze nieuwe wettelijke instrumenten heeft overigens, met name in de ziekenfondssector, niet geleid tot het op de juiste hoogte brengen van de feitelijke honorering van de huisarts. Dit komt doordat de overheid vaststelde dat, alhoewel het niveau 151 max. +45% aanvaarbaar was, de tarieven niet meer dan trendmatig mochten worden aangepast. Hierdoor werd de bestaande achterstand in 1982 nog niet weggewerkt.
Werkgroep Honorering Huisartsen De in 1981 opgestarte Werkgroep Honorering Huisartsen (WHH), waarin de LHV met de departementen van Volksgezondheid, Sociale Zaken en Economische Zaken opereert, heeft in 1982 een interimrapport uitgebracht waarin zij zich uitspreekt voor de totstandkoming van een uniform landelijk honoreringssysteem m e t - uit oogpunt van kwaliteit van de z o r g - e e n abonnementskarakter. Op verzoek van de LHV heeft de toenmalige minister van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne bewerkstelligd dater vanafseptember een gestructureerd overleg inzake de huisartsenhonorering is opgestart tussen de LHV enerzijds en de betrokken departementen anderzijds. Het overleg had tot doel: Vbt3r 1 januari 1983 vaststellen via welke methode er procedures en volgens welk tijdpad de votgende elementen van de honoreringstructuur voor huisartsen zullen worden bepaald: a. schaalinkomen; b. zogenaamd aankledingspercentage; c. praktijkkostenbudget; d. omvang van de rekennormpraktijk. Door diverse oorzaken is de termijn van 1 januari niet gehaald. De rapportage is medio maart 1983 tot stand gekomen. V. De apotheekhoudende
huisarts
1. Rechtspositie Het jaar 1982 kan wat betreft de rechtspositie van de apotheekhoudende huisarts worden gekenmerkt als het jaar van: - een voortgaand vergunningenbeleid van de overheid dat ten nadele uitwerkt van de apotheekhoudende huisarts; - de totstandkoming van een ontwerp tot wijziging van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening, dat door de regering voor advies aan de Raad van State is gestuurd; - een duidelijke opstelling van de LHV tegen dit ontwerp en het 546
aanbieden 'van een - in onze ogen - redelijk, goed bmikbaar, consequent en integer alternatief. Kort voor her begin van dit verslagjaar, in november 1981, stelde minister Gardeniers in een brief aan de Tweede Kamer bet vestigingscriterium voor een apotheek vast, te weten: tenminste 8.000 inwoners binnen 3,5 km van de apotheek, waarvan het merendeel in de bebouwde kom dient te wonen waar de apotheek is gevestigd. De verwachting was toen dat huisartsen in plaatsen, waar niet aan dit criterium wordt voldaan, in ieder geval hun apotheek zouden kunnen behouden. Het pakte echter anders uit: ook in sub-norm-gebieden ging de minister door met intrekken van vergunningen. Een mondelinge interventie bij de minister mocht niet baten, evenmin als een protestbriefaan de leden van de Vaste Kamercommissie voor Volksgezondheid, welke voor kennisgeving werd aangenomen. De meest opmerkelijke intrekkingszaken in 1982 speelden in Smilde en Buitenpost. Ondanks het op stapel staan van bovengenoemde wetswijziging wees de minister het beroep van de artsen tegen de intrekking van hun vergunningen af. Noch in Smilde, noch in Buitenpost wonen binnen een afstand van 3,5 km vanaf de daar gevestigde apotheek 8.000 personen, maar slechts circa 5.000 (!) Mede als gevolg van de heftige protesten van de LHV tegen deze beslissingen, heeft de minister besloten in her in september 1982 aan de Raad van State ter advisering toegezonden wetsontwerp de navolgende bepalingen op te nemen: 'De vd6r de datum van inwerkingtreding van de wijzigingswet aan een geneeskundige verleende vergunning tot uitoefening van de artsenijbereidkunst zal niet op basis van bet huidige artikel 6 van de WOG op verzoek van een apotheker kunnen worden ingetrokken indien die apotheker zich heeft gevestigd n~.de dag waarop deze mededeling in de Staatscourant is gepubliceerd en niet tenminste 8.000 personen over een afstand van 3,5 km over de openbare weg de apotheek van die apotheker kunnen bereiken.' Dit impliceert d a t e r geen met de casus Smilde vergetijkbare gevallen meer mogen voorkomen als gevolg van de vestiging van een apotheek na 7 september 1982 (datum van publikatie in de Staatscourant). Op dit moment, maart 1983, is nog niet bekend of de Raad van State zijn advies over her wetsontwerp reeds aan de regering heeft toegezonden. Wij hopen dat dat zo spoedig mogelijk geschiedt, evenals de indiening van bet wetsontwerp bij de Tweede Kamer. De Apotheekhoudende Begeleidings Commissie (ABC) heeft ook in 1982 de apotheekhoudende huisarts met raad en daad krachtig bijgestaan. Dat gebeurde vanaf het onstaan van de ABC in circa 140 plaatsen, vari~rend van een eenmalige advisering tot de begeleiding in procedures tot en met de Afdeling Rechtspraak van de Raad van State. Intrekkingen speelden in 1982 in 23 plaatsen. Drie plaatsen werden apotheekrijp verklaard. Procedures fond aanvragen van vergunningen speelden in 1982 in 32 plaatsen. Een positief gevolg van bet uitlokken van uitspraken van de Afdeling Rechtspraak van de Raad van State is dat langzamerhand een antwoord is gegeven op bijna alle vragen, welke rijzen bij de toepassing van de artikelen 6 en 7 van de WOG. Geconfronteerd met de hoofdlijnen van her concept wetsontwerp heeft het Centraal Bestuur aan de ledenvergadering van 16/12/1982 voorgesteld het LHV-model voor een wijziging van de WOG te wijzigen. De hoofdlijnen van het nieuwe LHV-model lui~ten nu als volgt: - pati~nten dienen in hun eigen woonplaats (lees: bebouwde kom) geneesmiddeten te kunnen krijgen, dus geen streekvoorzieningen; - huisartsen gevestigd in een bebouwde kom waar geen apotheker is gevestigd, zijn bevoegd apotheek te houden; - een apotheker kan zich vestigen in een bebouwde kom indien tenminste 8.000 personen merendeels binnen die bebouwde kom binnen een afstand van 3,5 km gemeten langs voor alle verkeer toegankelijke openbare wegen van de te vestigen apotheek woonachtig zijn (conform brief van de minister aan de Tweede Kamer d.d. 17-11-1981); - huisartsen gevestigd buiten deze afstand zijn bevoegd apotheek te houden, binnen deze afstand eventueel ook, indien dat in het belang van de geneesmiddelenvoorziening noodzakelijk is; - de bevoegdheid van huisartsen geldt voor alle tot de praktijk behorende patiEnten (geen gesplitste praktijken); MC nr. 1 8 - 6 mei 1983
- geassocieerde huisartsen hebben gelijke bevoegdheid; - apotheekhoudende huisartsen zijn bevoegd te bereiden en af te leveren; - er dienen redelijke overgangstermijnen te worden vastgesteld.
2. Kwaliteitsbevordering De Apotheek Commissie heeft zich in 1982 onder meer diepgaand bezig gehouden met her verder ontwikkelen van het model kwaliteitseisen geneesmiddelenvoorziening vanuit de doktersapotheek. De apotheekhoudende ledenvergadering van 26 maart en 16 december 1982 zijn akkoord gegaan met de voorstellen dienaangaande. Deze voorstellen hebben betrekking op de openingstijden, de assistentie in de apotheek, het toezicht op de assistent(e), de medicatiebewaking, controle van specialistenreceptuur, controle door CLaNAG (Controle Laboratorium der Nederlandse Apotheekhoudende Geneeskundigen), scholing en nascholing voor de (aanstaande) apotheekhoudende huisarts en nascholing van de assistenten.
3. Cursus voor de apotheekhoudende huisarts De op instigatie van de LHV in her kader van het PAOG in Utrecht en Nijmegen georganiseerde cursussen bleken in een duidelijke behoefte te voldoen. Er werden in totaal 4 cursussen gehouden met in totaal circa 80 deelnemers. In 1983 zulten deze worden voortgezet.
onderhandelingsdelegatie van het Centraal Bestuur in onderhandeling getreden met de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen. Tussen de besprekingen met de VNZ door heeft de onderhandelingscommissie ruggespraak gehouden met de groep probleemgeinteresseerden inzake het Modelcontract over de voortgang van de onderhandelingen. Vervotgens heeft de delegatie de uiteindetijke resultaten van de onderhandelingen met de VNZ besproken met de groep probleemgemteresseerden teneinde te komen tot voorstellen ten behoeve van de ledenvergadering van 24 september (opini~rend) en 28 oktober (besluitvormend). De behandeling door de ledenvergadering van de voorstellen van de groep probleemgeinteresseerden en het Centraal Bestuur heeft zich met name toegespitst op drie punten die nog niet tot overeenstemming hadden geleid tussen LHV en VNZ namelijk: 1. afwijkingen in de standaardovereenkomst; 2. de toelichting over patiEntenrechten; 3. leeftijdgrens van het medewerkerschap. De onderhandelingsdelegatie heeft vervolgens de VN Z van het standpunt van de ledenvergadering op de hoogte gesteld. Na enige discussie zijn LHV en VNZ op 25 november 1982 ook op deze punten tot overeenstemming gekomen. Het Modelcontract, dat daarna nog technische aanpassing behoefde, is op 22 december 1982 te Zeist door de voorzitters en secretarissen van de LHV en de VNZ ondertekend. In verband met de wettelijk vereiste goedkeuring is het Modelcontract daarna voorgelegd aan de Ziekenfondsraad. In 1983 zullen individuele huisartsen, naar wij verwachten, de, door de Ziekenfondsraad goedgekeurde, overeenkomst met hun ziekenfonds(en) ondertekenen.
VI. Geneesmiddelenvoorziening
VIII. Diversen
1. Werkgroep Geneesmiddelenvoorziening De in 1978 opgerichte werkgroep Geneesmiddelenvoorziening is in 1982 nieuw leven ingeblazen. Deze werkgroep ontving op 12 mei 1982 van bet Centraat Bestuur de navolgende opdracht: 'Het voorbereiden van een discussiestuk ten behoeve van het Centraal Bestuur aangaande de geneesmiddetenvoorziening in de ruimste zin des woords, voor zover de huisarts daarbij betrokken is, ongeacht ofhet een wel ofeen niet apotheekhoudende huisarts betreft.' Aan het eind van 1982 was dit discussiestuk nagenoeg gereed.
2. Wettelijke maatregelen Bezuinigingsoperaties hebben het afgelopen jaar op twee verschillende manieren de geneesmiddelenvoorziening ten behoeve van de ziekenfondspatifinten beperkt. Allereerst ging op 1 oktoberjl, de negatieve lijst van kracht. In feite ging het hier om vier lijsten met geneesmiddelen. De geneesmiddelen welke op de eerste drie lijsten voorkomen kunnen sinds 1 oktober niet meer voor ziekenfondsrekening worden voorgeschreven. De geneesmiddelen op de vierde lijst in principe ook niet, tenzij hiervoor een machtiging is verstrekt door het ziekenfonds. De LHV heeft geweigerd haar medewerking te verlenen aan dit machtigingensysteem. De overwegingen daartoe waren: 1. Het betreffen geneesmiddelen welke door de CMPC negatief werden beoordeeld in het kader van haar advisering aan voorschrijvende artsen en niet ten behoeve van bezuinigingsmaatregelen. 2. Uit de tekst van het besluit volgt niet dat de huisarts deze machtiging moet aanvragen, maar dat dit door ofnamens de verzekerde moet gebeuren. Uit de eerste evaluatie is gebleken dat een zeer beperkt en sterk wisselend gebruik wordt gemaakt van deze machtigingsmogelijkheid. In het voorjaar heeft de minister een adviesaanvraag gezonden naar de Ziekenfondsraad ten aanzien van een eigen bijdrage van f 2,50 voor geneesmiddelen, Het advies dat inmiddels tot een besluit is geworden, ontmoette hevige kritiek van de kant van de LHV, die van oordeet is dat deze maatregel enerzijds drempetverhogend werkt en dat anderzijds juist de zwakkeren in de maatschappij (bejaarden, langdurig zieken) door de effecten van deze maatregel worden getroffen.
VII. Modelcontract Op basis van het besluit van de ledenvergadering van 7 oktober 1981 inzake de aanvullingen c.q. wijzigingen van het Modelcontract is d e
MC nr. 18 - 6 mei 1983
Samenwerking Over 'Sar0enwerking' wordt in het bijzonder gesproken in de Commissie Samenwerkingsverbanden (SaCo). Deze commissie houdt zich enerzijds bezig met bet adviseren van het Centraa] Bestuur over de punten die ten aanzien van het beleid met betrekking tot samenwerking van belang zijn en anderzijds met behartiging van de belangen van samenwerkende huisartsen. In her verslag over 1981 werd gemeld dat binnen SaCo intensief is nagedacht over de manier, waarop naar samenwerking kan worden gekeken. Aan de hand van de gedachten die hierover werden ontwikkeld is in 1982 een discussienota opgesteld die inmiddels aan de leden is aangeboden. Andere onderwerpen die in SaCo aan de orde zijn geweest, waren: - wel of niet een CAO voor huisartsen in dienstverband bij gezondheidscentra? - het functioneren van Nobel en de toekomstige rol van Nobel als platform van de ELGZ; de relatie SaCo-'Landelijke Vereniging van Gezondheidscentra'; - de plaats vande gezondheidscentrain het kadervandeWetTarieven Gezondheidszorg; de financi~le problemen van gezondheidscentra meer in het algemeen; - de positie van het algemeen maatschappelijk werk binnen de ELGZ; her rapport van het Agogisch lnstituut Amsterdam inzake organisatievormen van gezondheidscentra. -
-
-
Werkgroep Vrouwelijke Huisartsen De werkgroep vrouwelijke huisartsen die reeds in 1981 een interimrapportage beeft uitgebracht over de problemen, waarmee in het bijzonder vrouwelijke huisartsen worden geconfronteerd, heeft in november 1982 een tweede rapportage hierover uitgebracht aan bet Centraal Bestuur, In deze rapportage verzocht de werkgroep her Centraal Bestuur over te gaan tot instelling van een 'permanente' werkgroep vrouwelijke huisartsen. Aan dit verzoek heeft her Centraal Bestuur gezien het grote belang van zo'n werkgroep gehoor gegeven. De taakopdracht van de nieuwe werkgroep luidt: 1. het verder volgen van de ontwikkelingen met betrekking tot genoemde en toekomstige problemen (zie de beide rapportages); 2. het volgen van ontwikkelingen binnen de LHV, als zodanig betrok. 547
iiiiiii
iiiiiii!iii!!~
ken worden bij de beleidsvoorbereiding en zonodig gevraagd en ongevraagd zelfstandig komen met adviezen in de beleidsvoorbereiding; 3. leveren van mankracht vanuit deze werkgroep (waardoor ruggespraak en feedback mogelijk is) aan in te stellen c.q. ingestelde commissies/werkgroepen en het CB; teneinde de vrouwelijke huisartsen de mogelijkheid te geven zich binnen de LHV kenbaar te maken, Zodra de situatie zodanig gewijzigd is dat de vrouwelijke invloed anderszins is gewaarborgd zou die werkgroep opgeheven kunnen worden."
Collectieve Arbeids Overeenkomst doktersassistenten De werkgroep CAO-doktersassistenten, bestaande uit bestuurs- en geinteresseerde gewone leden, heeft in begin 1982 haar werkzaamheden ten behoeve van een onderhandelingsvoorstel voor een CAOdoktersassistenten afgerond. Dit onderhandelingsvoorstel is vervolgens door de ledenvergadering op 6 mei 1982 geaccordeerd. Daarna is de onderhandelingsdelegatie in onderhandeling getreden met de Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten die ondersteund wordt door het Gezamenlijk Overleg Beroepsverenigingen. Aan het eind van 1982 was nog geen overeenstemming bereikt tussen de NVDA en de LHV. Het ligt in de lijn der verwachtingen dat in 1983 het resultaat van de besprekingen, de uiteindelijke CAO-doktersassistenten, ter goedkeuring aan de ledenvergadering zal worden voorgelegd.
Slot Dit verslag weerspiegelt, ook enigermate qua omvang, het vele in 1982 verrichte werk. Dit werk heeft grote inzet gevraagd van zeer veel leden van onze vereniging maar ook van het bureau der vereniging, dat haar zeer omvangrijke taak uitvoerde zonder dat uitbreiding van her personeelsbestand mogelijk was. Duidelijk zal zijn dat het LHV-beleid sterk afhankelijk is van de inzet en samenwerking van alle betrokkenen. ledereen verdient dan ook nadrukkelijk dank voor zijn/haar inzet.
Financib'le Commissie A. J. M. Kuijper; W. P. J. M. Pierrot; H. J. P. Vos (vanaf september 1982). Takenpakket H. M~ikel, voorzitter; C. J. Barents; G. J. Kemperman; A. C. J. Gerritsen; Dr. C. Spreeuwenberg; V. Ch. L. M. G. Tielens; M. J. den Engelsman. Verloskunde en Jeugdgezondheidszorg A. C. J. Gerritsen, voorzitter; W. Derksen; A. Dings; A. Groeneveld; D. Meijer; F. Pasdeloup. Randgebieden A. C. J. Gerritsen, voorzitter; Mw. M. T. van Brederode-Zwart; D. Oosthoek; R. E. J. Tubbergen; J. G. de Vries; W. W. J. M. Wolters;W. H. F. Klokke. De Commissie Randgebieden is per I januari 1983 opgeheven. Medische Tarieven Commissie J. B. Schueler, voorzitter; G. C, A. M. van Hattem; A. B. M. van Berkel; P. J. Luijendijk; A. J. H. Staatsen; Th. M, J. van Oss; S. van Randen; J. B. Schueler; W. M. van der Valk; F. M. Vernooy. Farmaceutische Tarieven Commissie G. C. A, M. van Hattem, voorzitter; W. Dekker; A. J. H. Staatsen; A. B. M. van Berkel (tijdelijk); R. P. Ovink; F. M. van Eede; J. B. Schueler. Apotheek Commissie A. J. Bosch, voorzitter; H. I. Batelaan, secretaris-penningmeester; J. B. Hoving; F. M. van Eede; R. P. Ovink; J. Kos; M. J. F. M. Klaassen; H. Hoek; A. M. van Dongen; J. P. Poppinga. Apotheekhoudende Begeleidings Commissie W. Vegelin, voorzitter; J. Posthuma;C. J. van der Harten; M. J. M. van Os; C. J. A. Sprangers; A. J. Bosch; H. J. Batelaan. Commissie Samenwerkingsverbanden A. W. Kessener, voorzitter; W. M. van der Valk; P. Rienstra; M. H. van Tolingen; C. L. M. Appelman; J. G. J. de Boer; M. J. F. Dirven; H. Levelink.
Samenstelling van het bureau der LHV
Gegevens bij het jaarverslag 1982 Ledenaantallen per 01-01-1982 totaal aantal leden aantal gewone leden aantal kandidaat-leden apotheekhoudendeleden
5.938 5.07 I 867 1.140
per31-12-1982 totaal aantal leden 6.096 aantal gewone leden 5.098 waarvan apotheekhoudende leden I. 107 waarvan LHV/LAD-lid 109 kandidaat-leden 859 buitengewone leden 9 rustende leden 130
Overzicht leden Centraal Bestuur en vaste commissies
,',rN::~ r~Ng
Centraal Bestuur H. G. Bessem, voorzitter; W. J. de Regt, ondervoorzitter; J. W. van den Blink, secretaris-penningmeester; A. C. J, Gerritsen; H. M~ikel; J. B. Schueler; G. C. A. M. van Hattem; A. J. Bosch; H. J. Batelaan; A. W. Kessener; G. W. Salemink (vanafdecember 1982). Per 31 december 1982 werd afscheid genomen van A. C. J. Gerritsen. Adviserende leden van het Centraal Bestuur Dr. A. Jansz, namens het HB der KNMG; Dr. Tj. L. A. de Bruine, namens het CB der LSV; H. R. E. de Wild, namens her CB der LAD; M. M. J. van Campen, namens het bestuur van bet NHG; W. J. Waal, lid van de Nationale Raad van de Volksgezondheid; W. Derksen, lid van de Ziekenfondsraad. M. M. J. van Campen heeft per I januari 1982 M. J. den Engelsman opgevolgd. Financib'le Raad J. B. Schueler; J. W. van den Blink; H. J. Batelaan. 548
Departement 1 Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. M. van der Meulen (tevens buitenland); Mw. S. de Wolf, secretaresse. Departement II M. P. Springer, huisarts; Mw. M. Henderik-Van Ee, secretaresse. Departement HI R. Hogenhuis; Mw. N. Henselmans; Mw. M. Westerbeek, secretaresse.
Departement IV Mr. N. van 't Grunewold; Mw. K. Brak, secretaresse. Departement V Mr. J. C. de Hoog; Mw. L. Snoek, secretaresse, Mevr. J. de Graaf, informatrice. F. Seegers, redactioneel medewerker; Mw. Mr. M. G. Slieker, juridisch medewerkster; Mw. A. Bakkerde Jongh, secretaresse.
Overzicht ledenvergaderingen en behandelde onderwerpen 17februari: vestigingsbeleid. 23 februari: vestigingsbeleid. 26 maart: apotheekhoudende zaken. 6 mei: CAO-doktersassistenten; honorering middellange termijn; takenpakket. 4 juni: jaarverslag (financieel en secretarieel); SNH; wijziging statuten; modelcontract; honorering. 17juni: vestigingsbeleid. 24 september: samenwerking; wijziging statuten; modelcontract. 29 oktober: vestigingsbeleid; wijziging statuten; financi6n (begroting); verkiezingen. 26 november: WHH; werkgroep achterwacht; vestigingsbeleid. lO december: vestigingsbeleid. 17 december: apotheekhoudende zaken. MC nr. 1 8 - 6 mei 1983
gelet op artikel 1007 lid 2 en artikel 1008 van het Huishoudelijk Reglement der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst;
heeft besloten
Opleidingseisen urologie herzien Ingevolge artikel 1008, lid 4 van het Huishoudelijk Reglement der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst volgt hieronder publikatie van besluit nr. 6 - 1982 van het Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten dat een herziening bevat van de opleidingseisen voor het specialisme urologie. Het besluit treedt in werking op 9 mei 1983. Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris
De duur van de opleiding voor het specialisme urologie bedraagt zes jaar. Voor deze opleiding gelden de bij besluit nr. 2 1966, laatstelijk gewijzigd bij besluit no. 1 - 1982, vastgestelde algemene eisen te stellen aan de opleiding (A), de opleiders (B) en de opleidingsinrichtingen (C), in samenhang met de hieronder opgenomen bijzondere eisen. De opleiding zal geschieden met inachtneming van betgeen in onderstaand opleidingsschema en nadere voorschriften is weergegeven. Bijzondere eisen A. te stellen aan de opleiding
Besluit nr. 6-1982
Aan de algemene eis van A. 1. wordt het volgende toegevoegd:
Het Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten in vergadering bijeen op 20 december 1982;
De opleiding van zes jaar bestaat uit: twee jaar opleiding in de heelkunde, te volgen in een voor dat specialisme erkende opleidingsinrichting, gevolgd door vier jaar opleiding in de urologie. De opleiding in de urologie wordt, met inachtneming van hetgeen in her opleidingsschema is bepaald, gevolgd in voor dat specialisme erkende opleidingsinrichtingen, welke ten behoeve van de opleiding samenwerken, zoals nader omschreven in de bijzondere eis C.I.
gezien her voorstel van het Bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie tot wijziging van de opleidingseisen voor her specialisme urologie; gehoord vertegenwoordigers van het Bestuur van bovengenoemde Vereniging;
gezien het nadere voorstel van het Bestuur van de Vereniging; gelet op de met het Bestuur van de Vereniging gevoerde correspondentie en gewisselde stukken;
gehoord de Specialisten Registratie Commissie; overwegende dat in 1973 de opleidingsduur voor het specialisme is vastgesteld opdriejaar opleiding in de heelkunde gevolgd door drie jaar opleiding in de urologie;
dat sindsdien de noodzakelijke leerstof, de technieken en het werkterrein van de urologie aanzienlijk zijn uitgebreid, zodat een opleidingsduur van drie jaar urologie onvoldoende wordt geacht en met een jaar dient te worden verlengd; dat de opleiding in de heelkunde van tweejaar voldoende wordt geacht als basis waarop de nadere specialisatie in de urologie plaatsvindt; dat de opleiding in de urologie in een academisch ziekenhuis waar alle wetenschappelijke en onderwijsaspecten voor de urologie aan de orde moeten komen, dient te worden gecombineerd met een opleiding in een niet-academische inrichting, waar meer in het bijzonder de routinematige en praktische beoefening van de urologie wordt onderwezen; in aanmerking nemende dat de ledenvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Urologie op 3 oktober 1980 haar instemming heeft betuigd met de voorgestelde opleidingseisen; MC nr. 18-6 mei 1983
Aan de algemene eisen van A. 13. wordt toegevoegd: f. erop toezien dat de assistent-geneeskundige de zorg heeft voor het aantal pati6nten genoemd in de bijzondere eis C. 11.; g. er zorg voor dragen dat de assistent-geneeskundige tijdens diens opleiding ten minste eenmaal over een wetenschappelijk onderwerp, de urologie betreffende, een voordracht houdt of een artikel publiceert; h. erop toezien dat de assistent-geneeskundige een lijst bijhoudt van de door hem verrichte operaties en urologische instrumentele onderzoekingen. De in de algemene eis A. 17. genoemde beoordeling wordt, wat betreft de opleiding in de heelkunde, aan het einde van het tweede opleidingsjaar gegeven door de opleider voor bet specialisme heelkunde met kennisgeving aan de toekomstige opleiders voor het specialisme urologie. De in de algemene eis A.23. genoemde beoordeling wordt tegen her einde van de opleiding gegeven door de opleider van de opleidingsinrichting waarin de assistent-geneeskundige het laatste deel van de opleiding in de urologie heeft gevolgd. B. te stellen aan de opleiders
Ingevolge B. 12. van de algemene eisen moet in een opleidingsinrichting: a. het aantal opnamen perjaar ten minste 300 zijn; b. het aantal operaties perjaar ten minste 250 zijn; c. een polikliniek ter beschikking van de opleider staan en het aantal nieuw ingeschreven poliklinische pati6nten perjaar ten minste 500 zijn. 549
C. Te stellen aan de opleidingsinrichtingen
l)e algemene eis van C./. wordt met het volgende aangevuld: Een erkende afdeling urologie van een academisch ziekenhuis dient een geinstitutionaliseerde samenwerking ten behoeve van de opleiding voor het specialisme urologie met een of meet erkende afdelingen van niet-academische ziekenhuizen aan te gaan. In de algemene eis van C. I. sub a wordt voor een academisch ziekenhuis het specialisme radiologie vervangen doorde specialismen radiodiagnostiek en radiotherapie en voor een nietacademisch ziekenhuis door het specialisme radiodiagnostiek of radiologie. Ingevolge C.2. van de algemene eisen is bovendien het volgende vereist: 1. Wat betreft een academisch ziekenhuis: a. In de inrichting moeten werkzaam zijn specialisten die voor de specialismen anesthesiologie, cardiologie, dermatologie, kindergeneeskunde, Iongziekten en tuberculose, neurochirurgie, neurologie, orthopedie, plastische chirurgie en radiotherapie in het register van erkende specialisten zijn ingeschreven. b. In de inrichting moeten regelmatig als consulent worden geraadpleegd specialisten die voor de specialismen revalidatie en psychiatrie in her register zijn ingeschreven. c. In de inrichting moeten werkzaam zijn specialisten die voor de specialismen heelkunde, inwendige geneeskunde, radiodiagnostiek en verloskunde en gynaecologie als opleider zijn erkend. d. Er dient een regelmatig contact te worden onderhouden tussen de urologische afdeling en een oncologische werkgroep. 2. Wat betreft een niet-academisch ziekenhuis: a. In de inrichting moeten werkzaam zijn specialisten die voor de specialismen anesthesiologie, neurologie c.q. zenuw- en zielsziekten (hoofdvak neurologie) en verloskunde en gynaecologie in het register van erkende specialisten zijn ingeschreven.
b. In de inrichting moeten regelmatig als consulent worden geraadpleegd specialisten die voor de specialismen cardiologie, dermatologie, kindergeneeskunde, Iongziekten en tuberculose, neurochirurgie, orthopedie, plastische chirurgie, psychiatrie en revalidatie in het register zijn ingeschreven. c. In de inrichting moeten werkzaam zijn specialisten die voor de specialismen heelkunde en inwendige geneeskunde als opleider zijn erkend. Ingevolge C. 1 I. van de algemene eisen is het volgende vereist: a. Met inachtneming van het in B. 12.a vereiste minimum aantal opnames en met inachtneming van de nadere voorschriften, dient de inrichting voor de afdeling urologie over een voldoende aantal bedden voor de opleiding te beschikken, teneinde de assistent-geneeskundigen ook voldoende klinische ervaring te laten opdoen. b. In de opleidingsinrichting dient naast de erkende opleider ten minste 66n specialist, die v0or het specialisme urologie in het register van erkende specialisten is ingeschreven en die zijn hoofdwerkzaamheden in de opleidingsinrichting heeft, bij de opleiding te zijn betrokken. 550
De bepalingen van de algemene eis C.12. sub b wordt als volgt aangevuld: 1. De bibliotheek moet ten minste vijfabonnementen op urologische vaktijdschriften bevatten, alsmede ten minste tien urologische standaardwerken. 2. Het instrumentarium en de apparatuur dienen zodanig te zijn dat een goede opleiding voor het specialisme is gewaarborgd; een en ander ter beoordeling van de visitatiecommissie. Opleidingsschema
I. Wat betreft de opleiding in de heelkunde. 1. De twee jaar opleiding in de heelkunde dient in een voor dit specialisme erkende opleidingsinrichting te worden gevolgd. 2. Het programma voor de twee jaar opleiding in de heelkunde zal door de opleider voor het specialisme heelkunde worden geregeld en vastgesteld in overleg met de toekomstige opleiders voor het specialisme urologie. 3. De assistent-geneeskundige dient gedurende deze periode de theoretische basiscursus heelkundige specialismen, zoals die onder auspici~n van bet Collegium Chirurgicum Neerlandicure wordt gegeven en aan deze cursus verbonden toetsen deel te nemen, een en ander conform besluit van het Centraal College nr. 2 - 1981. II. Wat betreft de opleiding in de urologie. 1. De specifieke urologische opleiding dient als volgt te worden verdeeld: Ten minste twee jaar en ten hoogste drie jaar opleiding in een erkende urologische afdeling van een academisch ziekenhuis en ten minste 66njaar en ten hoogste tweejaar opleiding in een erkende urologische afdeling van een niet-academisch ziekenhuis. 2. Het programma voor de vierjaar opleiding zal in gezamenlijk overleg tussen de opleider in het academisch ziekenhuis en die in de daarmede samenwerkende niet-academische inrichtingen worden geregeld en vastgesteld. 3. De Specialisten Registratie Commissie kan, gehoord de opleider en zo nodig het Concilium Urologicum, onder bijzondere omstandigheden die zich tijdens de opleiding qrologie voordoen, een assistent-geneeskundige op diens verzoek toestaan de voile vier jaar opleiding in een academisch of in een niet-academisch ziekenhuis te volgen. 4. De assistent-geneeskundige dient tijdens zijn opleiding voldoende kennis enervaring op te doen op de gebieden van de kinderurologie en van de nefrologie. 5. De assistent-geneeskundige dient tijdens zijn opleiding ten minste in totaal zes maanden op de polikliniek werkzaam te zijn,
6. De assistent-geneeskundige dient tijdens zijn opleiding bet cursorisch onderwijs, zoals dat onder auspici~n van de Nederlandse Vereniging voor Urologie wordt gegeven, te volgen en aan de hieraan verbonden toetsen deel te nemen. Nadere voorschriften
De assistent-geneeskundige dient bij de aanvang van de opleiding zijn opleidingsschema ter kennis van de Specialisten Registratie Commissie te brengen. Eventuele tussentijdse wijzigingen dienen terstond aan de Specialisten Registratie Commissie te worden gemeld. MC nr. 18-6 mei 1983
De assistent-geneeskundige moet tijdens zijn opleiding in de heelkunde kennis verkrijgen van en vaardigheid in v o r m e n van anaesthesie v o o r z o v e r deze mogelijkerwijs d o o r hem als specialist zullen worden toegepast, b e n e v e n s in de beoordeling van de ademhaling en circulatie tijdens de anaesthesie en in de behandeling van de stoornissen daarbij met inbegrip van de endotracheale intubatie. G e d u r e n d e zijn opleiding in de urologie zal de assistent ten minste 25 nieroperaties, 15 ureteroperaties, 25 blaasoperaties, 50 prostaatoperaties, 25 scrotale ingrepen (exclusief vasectomie) en 300 cystoscopische o n d e r z o e k e n m o e t e n hebben verricht*. Volgens het oordeel van zijn opleider dient hij in staat te zijn tot het zelfstandig uitvoeren van een radicale tumor-nefrectomie, parti61e nefrectomie, pyelumplastiek, niersteenoperatie, ureterimplantatie in respectievelijk blaas, d a r m en huid, totale cystectomie, transurethrale resectie van een blaastumor, een open prostatectomie, transurethrale resectie van de prostaat, (hemi-)castratie, varicoc~le-operatie, spermatoc~le-operatie, hydroc~le-operatie en orchidopexie. De assistent-geneeskundige moet de lijst v a n de door hem verrichte operaties en urologische instrumentele onderzoekingen jaarlijks aan de visitatiecommissie t o e z e n d e n , met een afschrift aan de SRC. * De hier genoemde minima betreffen richtgetallen, welke door de SRC op verzoek van de plenaire visitatiecommissie kunnen worden gewijzigd indien de stand der wetenschap dit wenselijk maakt.
Personalia naar KNMG-afdeling Nieuwe leden J. J. A. M. van Abeelen, Zwolle T. Albertsma, Wageningen J. N. van den Anker, Zuidhollandse Eilanden P. J. Auener, Amsterdam Mw. B. E. van Baalen, Amsterdam J. van Baarlen, Schiedam Mw. M. M. Bartelings, Gooi en Eemland M. T. Bek, West-Friesland Mw. Bentinck-Vroom, Haarlemmermeer R. den Besten, Voorne Putten Rozenburg T. P. A. te Boekhorst, Nijmegen A. de Boer, Amsterdam J. M. G, C. Bonnemayer, Maastricht M. Borst, Amsterdam Mw. C. M. O. Bronkhorst, Nijmegen MC nr. 18-6 mei 1983
J. H. L. Candel, Nijmegen Mw. K. de Clercq, Amsterdam Ph. A. vanDamme, Utrecht Mw. G. Derks-Roskam, Amersfoort W. Distelbrink, Amsterdam R. T. M. van Dongen, Amsterdam M. J. A. van Dooren, Nijmegen F. Eggelmeijer, Leiden G. Engel, Gooi en Eemland J. J. E. van Everdingen, Haarlem J. L. H. Evers, Maastricht Mw. Y. H. J. Faasse-Graenkel, Rotterdam J. F. H. N. de Faber, Rotterdam P. M. M. Gallee, Amsterdam F. E. A. Geisler, Nijmegen J. R. Gelder, Arnhem D. van Geldere, Amsterdam P. Germeraad, Bergen op Zoom Roosendaal Mw. H. C. Geijssen, Amsterdam R. H. P. Greeven, Friesland Noord
I. Groustra, Groningen Mw. M. E. Haasnoot-Smallegange, Zuid en Noord Beveland D. J. M. van Heemstra, Maastricht W. H. J. C. van Heeswijk, Nijmegen H. A. J. M. Hendrikx, Deventer M. P. M. Hermans, 's Gravenhage R. Hes, Amsterdam Mw. B. Ch. Hillen, Leiden P. M. Hoogerbrugge, Rotterdam P. M. J. Hopmans, Zw. Vlaanderen O. Deel Mw. H. P. van de Horst, Amsterdam J. C. van der Horst, Arnhem J. Huisman, Alphen P. A. J. Hulsbos, Haarlemmermeer R. G. Ignatius, Leiden W. P. M. van Jaarsveld, Amersfoort N. T. M. Jack, Slingeland R. G. Jansen, Groningen B. Jas, Amsterdam Mw. N. de Jong, Haarlemmermeer H. J. de Jonge, Leiden J. P. de Jonge, Walcheren E. C. Kanters, Amsterdam F. Kersbergen, Amsterdam Mw. Dr. V. M. Klems, Rotterdam Mw. J. A. M. Klerkx, Utrecht Mw. A. Knegt, Leiden R. Koole, Utrecht H. J. M. Lamers, Deventer Mw. J. M. G. Lanphen, Gooi en Eemland Mw. H. A. M. van Leeuwen-van Houten, Amsterdam Mw. M. B. L. Leijs, Rotterdam Mw. N. van der Linden, Rotterdam Mw. P. J. Lugtenburg, Zuidhollandsche Eilanden J. H. G. Meesters, Leiden W. J. Mees, Utrecht H. H. Meppelder, Groningen H. J. Meijer, Groningen M. J. Middelweerd, Rotterdam J. B. Muskens, Nijmegen M. Nagasari, Haarlemmermeer D. K. Nanlogy, Alphen A. H. Nijhoff, Zwolle N. M. Nijman, Leiden A. R. Nijs, Rotterdam Mw. W. A. Polmans-Nijenhuis, Utrecht P. Portegies, Haarlem M. Qu6r6, Utrecht W. S. van Randen, Amsterdam J. M. van de Riet, Groningen J. Ringers, 's Gravenhage Jhr. D. B. W. de Roy van Zuidewijn, Nijmegen N. M. Rozing, Utrecht L. P. M. Savelkouls, Nijmegen P. E. M. Schoth, Amstelveen J. W. Schouten. Rotterdam F. Sikken, Voorne Putten/Rozenburg
M. G. Smits, Wageningen J. A. J. van Son, 's Hertogenbosch Mw. L. Stofberg, Amsterdam P. J. Streefkerk, Utrecht L. T. Tan, Maastricht Mw. L. Y. Thung, Leiden Mw. J. H. Tjeenk Willink-Dani~ls, Amsterdam C. S. M. Tromp, Delft Mw. M. H. B. M. E. TummersPalmen, Utrecht W. J. Vaarkamp, Amsterdam R. A. Veenendaal, Gooi en Eemland P. J. Verhagen, Gouda H. A. R. Verhoeven, Leiden D. C. Verhoeven, Utrecht R. J. J. M. Vissers, Zaanland F. J. Vos, Zwolle C. A. F. Wabeke, Midden Twente Mw. J. L. M. Walet-Asselbergs, Bergen op Zoom Roosendaal T. J. G. J. Wentink, Haarlem W. J. Wertheim, Haarlemmermeer C. J. Willemse, Nijmegen A. H. van der Willigen, Dordrecht R. J. van Woersem, Amsterdam J. H. M. Wondergem, Tilburg E. C. R. Wong Chung, Leiden N. Ykelenstam, Amsterdam S. J. Zwarts, Utrecht G. A. J. Zwiers, Wageningen
Aspirant-leden F. W. Albeda, Leiden L. A. A. Bakker, Utrecht A. E. Boon, Leiden Mw. M. J. H. Boormans, Tilburg J. N. H. Bos, Haarlem A. J. A. Elferink, Nijmegen J. Erkelens, Rotterdam J. C. S. M. Frensen, Leiden B. D. Frijling, Utrecht J. H. B. Geertzen, Utrecht J. N. Groen, 's Gravenhage P. H. Hendriksen, Rotterdam Y. Hiemstra, Leiden A. A. M. J. Hollander, Leiden P. H. Jongerius, Utrecht F. W. Kok, Rotterdam G. C. Looijen, Rotterdam C. F. Notschale, Rotterdam P. C. F. Paardekooper, Maastricht J. Schipper, Deventer B. Schollaart, Utrecht J. W. van Schoubroeck, Leiden J. A. M. Smeitink, Helmond W. H. Steup, Leiden A. K. F. Tanka, Amsterdam Mw. C. P. Verduijn, Rotterdam M. Vonk, Groningen Ph. H. C. de Vries, Amsterdam Z. O. T. W. De Vries, Zwolle R. J. M. P: van Wiechen, Utrecht Mw. J. F. Wiegman, Enschede D. J. Zweers, Leiden 551
SI T T,
Nascholingsagenda mei/juni 1983
bewegingsapparaat', Leiden. lnlichtingen: Boerhaave Commissie voor PAOG; telefoon 071 - 148333, toeste17781 en 3680. Bij voldoende deelname wordt deze cu~us in het najaar herhaald. 8, 9, 10 juni R 'Huisarts en heelkunde' - blokcursus, l,eiden, lnlichtingen: Boerhaave Commissie voor PAOG; telefoon 071 - 14833, toestel 7781 en 3680.
Nijmegen Kopij voor deze rubriek dient v66r de eerste vrijdag van de maand te worden ingestuurd aan mw. I. Koers, Stichting Nascholing Huisartsen, Lomanlaan 103, 3526 XD UTRECHT; Tel. 030-88 54 I I, toestel 212.
3 mei 'Lage rugklachten in de huisartsenpraktijk', lnlichtingen: Bureau P.A.O. Geneeskunde, Nijmegen, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen; telefoon 080 - 519222.
NB: Her teken 'R', geplaatst achter de cursus-datum, duidt aan, dat op het bureau van de SNH een ingevuld registratieformulier met nadere gegevens over deze cursus aanwezig is. Hier kan een kopie van dit formulier door geinteresseerden worden aangevraagd, ook bijvoorbeeld ten behoeve van het opzetten van een soortgelijke cursus elders. Cursusmakers worden aangemoedigd, zowel cursussen die reeds plaatsvonden als nog te houden cursussen in de SNH-registratie te laten opnemen. Blanco registratieformulieren kan men verkrijgen - e n weer volledig ingevuld inleveren - o p het bureau van de SNH en bij de secretaris en de co6rdinator van uw SN H-regio.
27 april en 18 mei
Landelijke georganiseerde cursussen 18/19 mei 1983 R
Twee identieke cursusdagen over 'Pre- en postnatale zorg voor huisartsen en verloskundigen', Enschede. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Postbus 89, 7500 AB Enschede; telefoon: 053 892922. 9 26/27 mei
'Algemene Endocrinologie voor de huisarts', Leiden. Inlichtingen: Boerhaave Commissie voor Post Academisch Onderwijs Geneeskunde, Leiden; telefoon 071 - 148333, toeste17781 of 3680. 9juni
Borstvoeding in de praktijk. In]ichlingen: Boerhaave Commissie voor PAOG, Leiden; telefoon 071 - 148333, toestel 7781 of 3680. 15 en 16 juni R
'Chronische onderbuikspijnen bij vrouwen' - twee identieke cursusdagen. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Postbus 89, 7500 AB Enschede; telefoon: 053 - 892922. 16-17 juni
9e Workshop 'Gezinstherapie voor huisartsen'. Organisatie: Commissie Medische Psychologie NHG. Leiding: Walt Kempler, gezinstherapeut. Plaats: Huize Bergen, Vught. Kosten: _+ f 400,-- lnlichtingen: R. L. Verhey, huisarts, Oostzeestraat 35, 8262 ES Kampen; telefoon 05202- 13927. 4-5 november
NHG-Congres over 'Geweld-gezin-huisarts'. Plaats: De Koningshof te Veldhoven. Inlichtingen: Mw. S. Vloemans, bureau NHG, Burgemeester Reigerstraat 87, 3581 KP Utrecht; telefoon: 030 - 516741.
"KNO voor de huisarts', lnlichtingen: Bureau PAOG, Nijmegen (zie boven). 20 mei
"Fertiliteit; tubaire infertiliteit, ongewilde kinderloosheid, refertilisatie'. Deze cursus is bestemd voor gynaecologen en huisartsen. Plaats: Katholieke Universiteit Nijmegen. Inlichtingen: Bureau PAOG Nijmegen. 8juni
'Huisarts en Radiodiagnostiek', Nijmegen. lnlichtingen: Bureau PAOG Nijmegen. 10juni
"Pijnbestrijding, met bet accent op oncologische pijn en hoofdpijn'. Inlichtingen: Bureau PAOG, Nijmegen.
Rotterdam 3 t/m 6 mei R Kraanvencursus (Warffum-model), te houden in 'Her Kraanven' te Loon-op-Zand. Inlichtingen: Commissie voor de Artsencursus, Mathenesserlaan 333, Rotterdam; telefoon: 010 - 772200 (Mw. J. K. Bot) 19 en 20 mei R "ArteriOle vaatziekten in de huisartspraktijk', Rotterdam (blokcursus) Inlichtingen: Commissie voor de Artsencursus Rotterdam; telefoon 010 - 772200. 27 mei
Symposium over 'Ongezonde Gewoonten', Rotterdam. Bestemd voor medici, medisch psychologen en medisch sociologen, lnlichtingen: Bureau Post Academisch Onderwijs Geneeskunde EUR, Dr. Molenwaterplein 50, Rotterdam; telefoon 010 - 63501 I.
Utrecht 29 en 30 april R
Blokcursus 'R6ntgendiagnostiek voor de huisarts', Utrecht. Inlichtingen: Bureau PAOG, Catharijnesingel 69, 3511 GL Utrecht; telefoon 030 - 332551.
Regionaal georganiseerde cursussen
C C N N (Commissie Co6rdinatie Nascholing Noorden) afd. Drente 3 mei
Avondsymposium over 'Huisarts en Arthrose'. Inlichtingen: F. G. van Zwieten, huisarts, Meerstraat 20, 7800 AD Emmen; telefoon 05910 12771.
Leiden 6 mei 'Multidisciplinaire Samenwerking', Leiden. Inlichtingen: Boerhaave Commissie voor PAOG; telefoon 071 - 148333, toestel 7781 en 3680. Bij voldoende deelname wordt deze cursus in het najaar herhaald.
Rectificatie agenda Ledenvergadering LHV 3 juni 1983 De agenda voor de ledenvergadering van 3 juni 1983, gepubliceerd in MC d.d. 22 april 1983, is vervallen. Aan de leden van de LHV wordt 6 mei 1983 een gewijzigde agenda toegezonden. J. W. van den Blink, huisarts sec retaris-penningmeester
11 mei, 18 mei
Regionale nascholingscursus voor huisartsen over 'Onderzoek van her 552
MC nr. 1 8 - 6 mei 1983
