LEIDRAAD DIABETES_BINNENWERK-BSL_100 x 150 4-4 01-09-11 15:01 Pagina 1
3. Diagnostiek en risico-inventarisatie
3.1 Diagnostiek Indien een patiënt de klassieke symptomen van diabetes heeft, is de diagnose zeer waarschijnlijk. Als een willekeurige capillaire bloedglucosemeting op dat moment > 11 mmol/l aangeeft, is de diagnose bevestigd. Maar bij type 2 ontbreken de klassieke symptomen nogal eens. De beste test om de diagnose te stellen is dan de nuchter bepaalde glucosewaarde. Nuchter betekent: gedurende 8 uur vóór de meting geen voedselinname, hoogstens wat vocht zonder glucose. Deze bepaling wordt in de huisartspraktijk meestal via de vingerprik (capillair) met behulp van een glucosemeter uitgevoerd. Bloedglucosebepaling (NHG-standaard) • Bij klachten als dorst, polyurie, vermagering, pruritus vulvae op oudere leeftijd, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen; 19 —
D I AG N O ST I E K E N R I S I CO - I N V E N TA R I S AT I E
LEIDRAAD DIABETES_BINNENWERK-BSL_100 x 150 4-4 01-09-11 15:01 Pagina 2
• Driejaarlijks bij spreekuurbezoekers > 45 jaar met een verhoogd risico op DM (bij personen van Hindoestaanse afkomst > 35 jaar); • Driejaarlijks bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes doormaakten.
Tabel 3.1
Referentiewaarden bloedglucose (mmol/l) Capillair volbloed
Veneus plasma
– glucose nuchter
< 5,6
< 6,1
– glucose niet nuchter
< 7,8
< 7,8
> 5,6 en ≤ 6,0
≥ 6,1 en ≤ 6,9
– glucose nuchter
> 6,0
> 6,9
– glucose niet nuchter
> 11,0
> 11,0
normaal
Gestoord – glucose nuchter Diabetes mellitus
Bij een waarde die wijst op DM: verricht enkele dagen later een controlebepaling bij nuchtere patiënt. Stel de diagnose DM bij twee glucosewaarden boven de afkapwaarden voor DM op twee verschillende dagen of bij een willekeurige glucosewaarde > 11,0 mmol/l in combinatie met hyperglykemische klachten. 20 —
LEIDRAAD DIABETES MELLITUS TYPE 2
LEIDRAAD DIABETES_BINNENWERK-BSL_100 x 150 4-4 01-09-11 15:01 Pagina 2
Het is dus belangrijk om bij het ontbreken van klassieke klachten en marginaal afwijkende waarden niet te snel de diagnose diabetes mellitus te stellen. Verder zijn er factoren die tijdelijk een ontregeling van de glucose kunnen geven, zodat een herhaling van de meting verstandig is. Voorbeelden hiervan zijn: • gebruik van medicatie: prednison; • stress; • infectieziekten.
Tabel 3.2
HbA1c als diagnosticum
• ADA guidelines 2010: ≥ 6,5% = DM 39 mmol/mol (5,7%) tot 46 mmol/mol (6,4%) = prediabetes
• OGTT bij twijfel Noot 1: Indien HbA1c < 46 mmol/mol (6,4%) dan nog heeft 10-15% DM Noot 2: Niet toepasbaar bij alle populaties
Ten slotte: met nadruk is internationaal de nuchtere glucosewaarde verkozen als de beste test om de diagnose te stellen. De HbA1c-bepaling (zie tabel 3.2) blijkt niet betrouwbaar te zijn voor de diagnostiek van diabetes. Door de diagnostiek op basis van nuchtere waarden wordt bij sommige mensen de diagnose diabetes gemist, namelijk bij degenen die een normale nuchtere waarde 21 —
D I AG N O ST I E K E N R I S I CO - I N V E N TA R I S AT I E
LEIDRAAD DIABETES_BINNENWERK-BSL_100 x 150 4-4 01-09-11 15:01 Pagina 2
Tabel 3.3 Voor conversie oud HbA1c (mmol/l) in % naar nieuw HbA1c (mmol/mol) in relatie tot gemiddelde bloedglucose in voorgaande 6-8 weken (in mmol/l) HbA1C (mmol/l) in % 5
HbA1C in (mmol/l)
6
42
6,5
48
7
7
53
8
31
gemiddelde glucose laatste 6-8 weken in mmol/l 4,5 6
7,5
58
9
8
64
10
8,5
69
11
9
75
12
9,5
80
13
10
86
14
11
97
17
12
107
19
hebben maar verhoogde twee-uurswaarden. Toch wordt de orale glucosebelastingsproef vooralsnog afgeraden voor de dagelijkse praktijk, omdat de test te belastend is en aan te veel invloeden blootstaat.
22 —
LEIDRAAD DIABETES MELLITUS TYPE 2
LEIDRAAD DIABETES_BINNENWERK-BSL_100 x 150 4-4 01-09-11 15:01 Pagina 23
3.2 Risico-inventarisatie bij vastgesteld DM2 (NHG) • Vraag naar HVZ bij patiënt en/of bij ouders, broers of zussen voor het 60e levensjaar. • Vraag naar roken, lichaamsbeweging, voedingsgewoonten en alcoholgebruik. • Bepaal BMI en bloeddruk. • Bepaal HbA1c, totaal cholesterol (TC), HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden (nuchter), creatinine; bij een levensverwachting ≥ 10 jaar de albumine/creatinineratio of albumineconcentratie in eerste ochtendurine. • Bereken de creatinineklaring (met de formule van Cockroft en Gault). • Laat binnen drie maanden de oogfundus beoordelen op de aanwezigheid van diabetische retinopathie. • Verricht voetonderzoek (inspectie, sensibiliteitsonderzoek, palpatie voetarteriën). Cockroft-Gault-formule De kreatinineklaring kan bij benadering worden geschat uit alleen het nuchter serum-creatinine gehalte, met behulp van de Cockroft-Gault formule: (140 – leeftijd in jaren) x (gewicht in kg) _______________________________ 0,81 x serum-creatinine in mmol/l
23 —
D I AG N O ST I E K E N R I S I CO - I N V E N TA R I S AT I E
LEIDRAAD DIABETES_BINNENWERK-BSL_100 x 150 4-4 01-09-11 15:01 Pagina 24
Voor vrouwen moet de uitkomst met 0,85 worden vermenigvuldigd. Een Cockroft van 90 of hoger wordt beschouwd als normaal. Voor het bepalen van het absolute risico op HVZ wordt verwezen naar: – risicotabel in de nieuwe Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement (2011); – de ‘UKPDS-risk engine’.
24 —
LEIDRAAD DIABETES MELLITUS TYPE 2
