RISICOTAXATIE EN DIAGNOSTIEK
Dr. A. Bartels klinisch psycholoog-psychotherapeut, gedragstherapeut en senior stafmedewerker bij het Dr. Leo Kannerhuis
Forensische ASS-diagnostiek Dr. Arnold A.J. Bartels
Forensische problematiek en autisme KAN-congres 23 januari 2008, Ede
Kenmerken/symptomen ASS • Kenmerken ASS worden bekend verondersteld. • Het zal gaan over klassiek autisme (Kannerautisme), het Syndroom van Asperger (Asperger-autisme) en PDD-NOS. • In de forensische (forensisch-psychiatrische en psychologische) context.
Autismespectrumstoornissen 1
2
1: Kanner-autisme
3
4
Toenemend gestoord functioneren
2: Asperger-autisme 3: PDD-NOS 4: Normale functioneren
De overgangen zijn geleidelijk. Veel Kanner-autisten zijn verstandelijk gehandicapt, veel verstandelijk gehandicapten hebben een ASS
Autismespectrumstoornissen Toenemend gestoord functioneren 3 3
2
1
1: Kanner-autisme 2: Asperger-autisme 4
3: PDD-NOS 4: MCDD
Wenselijk voor ideale diagnostiek 1
Redelijk uitgekristalliseerd stoornisconcept.
2
Dus gegevens over symptomatologie, etiologie (oorzaak), vóórkomen en beloop aanwezig.
3
Goede (valide en betrouwbare) diagnostische instrumenten.
4
Geijkte en betrouwbare diagnostische procedures.
Stoornisconcept • Ondanks alle kennis nog niet (volledig) uitgekristalliseerd. • Nog sprake van voortschrijdend inzicht. • Is het één stoornis of meerdere verwante stoornissen? • Welke comorbide stoornissen zijn er? • Zijn ASS-kenmerken stoornissymptomen of een extreme vorm van normale variatie?
Voortschrijdend inzicht 1: Opvoeding of aanleg • Tot begin jaren ’80: autisme meest door de omgeving (moeder!) bepaalde psychiatrische stoornis. • Daarna: minst door de omgeving en meest door de aanleg (inclusief foetale ontwikkeling) bepaalde stoornis. • Derhalve past wetenschappers en practici bescheidenheid.
Voortschrijdend inzicht 2: comorbiditeiten, ADHD • Volgens DSM: indien alleen ADHD is en ASS, moet men kiezen. Beide mogen niet gelijktijdig gediagnostiseerd worden. • Deze regel wordt al minstens 5 jaar niet meer gevolgd. Dat is maar goed ook, want het maakt nogal verschil of er al of niet ADHD is naast ASS.
Voortschrijdend inzicht 3: comorbiditeiten, psychotische stoornissen • Tot zo’n jaar of 5 geleden werd gedacht: het is ASS óf psychose. • We weten nu dat het kan samengaan. • En wel op twee manieren: wisselend van vóórkomen (ofwel de ASS ofwel de psychose) of continu beide herkenbaar.
Voortschrijdend inzicht 4: comorbiditeiten, persoonlijkheidsstoornissen • Geen ASS samen met (volgens DSM): schizoïde, schizotypische (cluster A) en ontwijkende (cluster C) persoonlijkheidsstoornis. • Meningen hierover verdeeld. Praktijk: 1 DSM volgen. 2 Die persoonlijkheidsstoornissen beschouwen als PDD-NOS-vorm.
Schizoïde persoonlijkheidsstoornis • Geen behoefte of plezier in hechte relaties. • Activiteiten doen die alleen kunnen. • Weinig of geen belangstelling voor seksuele ervaringen met een ander. • Weinig of geen genoegen aan activiteiten. • Geen intieme vrienden of vertrouwelingen buiten gezin of familie. • Onverschillig voor lof of kritiek. 4 Of meer hiervan. • Emotioneel kil, afstandelijk.
Persoonlijkheidsstoornissen • ASS met comorbide borderline persoonlijk-
heidsstoornis: kan. • Persoonlijkheidsstoornis kan secundair zijn. • Kan gevolg zijn van de ASS in een opvoedingsomgeving die overbelast was. • Kernvraag: zou de persoonlijkheidsstoornis er geweest zijn zonder de ASS? (Deze vraag is uiteraard vaak niet volledig te beantwoorden, maar is wel richtinggevend.)
Conclusie voortschrijdend inzicht • Stoornisconcept is nog niet uitontwikkeld. • Nog veel te verwachten van allerlei vormen van onderzoek, met name neurobiologisch en klinisch genetisch. • Diagnostische inzichten ontwikkelen zich nog steeds.
Differentiaaldiagnostiek • • • •
ASS en hechtingsproblematiek ASS en dwang, obsessies (OCS/OCD) ASS en lichte verstandelijke beperking Blijven twijfelen?
Diagnostische instrumenten, specifiek de ASS • Observatie-instrumenten. • Ontwikkelingsanamnese • Gestructureerde interviews met de persoon en/of met mensen die hem (liefst van vroeger) vrij goed kennen. • Vragenlijsten voor de persoon (self report, SR) en voor wie hem (goed) kent (other report, OR)
Diagnostische instrumenten, aanvullend rondom de ASS • Intelligentieonderzoek en sociale- en algemene informatieverwerking • Neuropsychologisch onderzoek • Persoonlijkheidsonderzoek (persoonlijkheidstrekken)
Ontwikkelingsgeschiedenis 1 • Ontwikkelingsanamnese zeer wenselijk. • Vraag evenwel: kan het (niet) zonder? • Want in de forensische context (TBS, FPK) komen veel patiënten voor over wie weinig gegevens van vroeger bekend zijn. En er zijn geen informanten die hem/haar gekend hebben en/of nu kennen. • Onderscheid: ‘current’ versus ‘lifetime’
Ontwikkelingsgeschiedenis 2 • Voor de forensische context is een procedure wenselijk zodat, indien mensen of gegevens uit het verleden niet bekend zijn, men de diagnose op basis van ‘current’, het huidig functioneren, kan stellen. • Daartoe moet men dan over goede observatieinstrumenten beschikken en efficiënt informatie kunnen verkrijgen van mensen die de persoon nú meemaken (vragenlijsten, interviews).
Diagnostiek • Geen ‘gouden standaard’ instrumentarium nog in Nederland. • Wel in ontwikkeling. • Dus oordeel van de deskundige op basis van het te verzamelen materiaal weegt (nog) zwaar. • Tijd die men heeft als diagnosticus om de diagnose te stellen (FPD/NIFPP – TBS)
Vragenlijsten 1 • A(S)Q (PDD-SQ) – voldoet niet bij volwassenen • VISV (SR & OR), afgeleid van VISK (OR) – in ontwikkeling (VISK is goed bestaand
instrument), ervaring aan het komen • MASVL (OR) – in ontwikkeling, al ervaring
mee, geschikt voor de forensische context • Dr. Leo Kannerhuis (OR): op DSM gebaseerde vragenlijst, ervaring mee
Vragenlijsten 2 • SCQ (jeugdigen), afgeleid van ADI-R • ASDASQ, gedragsobservaties, Engels,in Nederland beperkte ervaring • Landelijk circa tien lijsten volwassenen (OR), aantal met ervaring.
Interviews • Interview met schema (onderwerpen), voorbeelden: - Psychiatrie van het UMCG - Dr. Leo Kannerhuis en De Steiger - Timmerman & Foran • Gestructureerd: - DISCO-10 (vertaling in ontwikkeling) - ADI-R (vertaling in ontwikkeling)
Observatie-instrument • ADOS-G, module 4 (volwassenen).
• Engelstalige versie is gouden standaard. • Wordt in Nederland gebruikt (vooral bij onderzoek omdat wetenschappelijke tijdschriften eisen stellen aan de diagnostiek), maar nog niet vertaald en in Nederland genormeerd. • Duurt 45 à 60 minuten. • Onderschat PDD-NOS.
Diagnostiek forensisch 1 • Bevestigen van de eerder gestelde diagnose (ASS). • Stellen van die diagnose wanneer die niet eerder gesteld is, maar het gedrag van de patiënt aanleiding is tot een vermoeden. • Vragenlijst voor sociotherapeuten die de patiënt uit het dagelijks leven kennen.
Diagnostiek forensisch 2 • Ontwikkelingsanamnese. Ondanks haken en ogen daaraan. • Als kan met familieleden (ouders en broers/zussen). • Anders met patiënt en zo mogelijk bezoeken van familieleden.
Diagnostiek forensisch 3 • Probleem: patiënten uit geheel andere cultuur. Men kan dat niet inschatten. Wat betekent een basisschool voor iemand uit Ghana of Nigeria? • Specifieke bijzonderheid: de patiënt verblijft er lang. Men kan steeds opnieuw met hem in gesprek, met het behandelteam overleggen, vragenlijsten laten invullen etc.
Typen ‘ASS-delicten’ 1 ‘Onredelijke’, starre probleemgedrag en
delict(en), doorgaans herhalingsdelicten (vaak begaan) 2 ‘Los komen’ van de sociale werkelijkheid en
tot bizarre delicten komen, in eerste instantie éénmalig. 3 Plotselinge agressie als draagkracht en
adaptatievermogen overschreden wordt. 4 Seksuele delicten met dwang en/of ritueel
karakter, ‘preoccupatie-achtig’
Scenario van jeugdige met ASS 1a ‘Onredelijk’, star, herhaling • Rijdt vaak zonder helm te hard op bromfiets. • Veel bekeuringen en inbeslagnames. • Vraagt ouders bekeuringen en nieuwe bromfiets te betalen. • Zoniet dan zal hij hen doodmaken. • Tot dusver wel altijd voor hem betaald.
Scenario van jongvolwassene met ASS
1b
‘Onredelijk’, star, herhaling • Woede op jonge vrouwen die iemands vriendin zijn of kunnen worden, wat voor de persoon met ASS niet is weggelegd. Deze woede als achtergrond voor agressie. Blijft spelen ondanks uitleg en verstandelijke acceptatie. • Woede jegens mensen die wél een baan hebben of kunnen krijgen, wat voor de persoon met ASS niet is weggelegd. Deze woede als achtergrond voor agressie. Blijft spelen, accepteert de verstandelijke uitleg niet.
Scenario van jongvolwassene met ASS Loskomen van de werkelijkheid • Zit op school, weinig contact met medeleerlingen en leraren. • Dood met een ‘maat’ een buurtgenoot. • ‘Om eens te weten hoe dat is. Je ziet het vaak op TV.’ • Het viel tegen.
2
Scenario’s van personen met ASS
3
Draagkracht overschreden
• Proberen eigen kind (baby) te wurgen als die te lang huilt. • Willekeurig, onbekend kind in winkelcentrum pakken en ermee om zich heen gaan slaan. • Mensen aanvallen.
Scenario’s van personen met ASS
4
Seksuele delicten • Met jong kind, verstandelijk begrip dat dit niet past. • Min of meer ritueel waarbij slachtoffer werd meegenomen en gedwongen zich uit te kleden, waarna verkrachting. • Als vorig, vrouw wilde weglopen, dader in stress, doodde haar (ook draagkracht overschreden).
ASS-patiënten
op totaal 1
November
Totaal
221
100%
ASS
22
10%
2004
Diagnose eerder gesteld
5
23%
ASS-patiënten
Maart 2006
op totaal 2
Totaal
181
100%
ASS
27
15%
Delicten ASSpatiënten Totaal = 22 patiënten
Delicten
N
%
Moord Doodslag Poging doodslag Afpersing Bedreiging Beroving Poging ontploffing Verboden wapenbezit Mishandeling Verkrachting
5
23
4
18
6
28
3
13
3
13
1
5
1
5
1
5
1
5
2
9
Comorbiditeit(en) Over 22 patiënten
Comorbide stoornissen
N
%
Totaal Psychose Andere As-1 (ADHD) Eén over meer persoonlijkheidsstoornissen Psychotische + persoonlijheidsstoornis Verslavingsproblematiek Verslaving (van de verslavingsproblematiek) Psychopathie
18
81
7
32
2
9
12
55
6
28
16
72
9
41
3
13
Risicotaxatie: HKT-30, H-schaal Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Inhoud / omschrijving Justitiële voorgeschiedenis Eerdere schending voorwaarden Gedragsproblemen vóór 12e levensjaar Slachtoffer van geweld in jeugd Hulpverleningsgeschiedenis Arbeidsverleden Middelengebruik (alcohol, soft & hard drugs Psychotische stoornis(sen) Persoonlijkheidsstoornis(sen) Psychopathie Seksuele deviantie
H: Historische items
Scoring: 0-4
Risicotaxatie: HKT-30, K-schaal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Probleeminzicht Psychotische symptomen Middelengebruik Impulsiviteit Empathie Vijandigheid Sociale en relationele vaardigheden Zelfredzaamheid Acculturatieproblematiek Attitude jegens behandeling Verantwoordelijkheid nemen voor delict Seksuele preoccupatie Copingvaardigheden
K: Klinische items
Scoring: 0-4
Risicotaxatie: HKT-30, T-schaal Item 1 2 3 4 5 6
Inhoud / omschrijving Overeenstemming voorwaarden Materiële indicatoren Dagbesteding Vaardigheden Sociale steun en sociale netwerk Stresserende omstandigheden
T: Toekomst items Scoring: 0-4
Risicotaxatie: HKT-30, gegevens Minimale totaalscore Maximale totaalscore Gemiddelde score TBS-patiënten Spreiding Betrouwbaarheid (overeenstemming) Validiteit (voorspellende waarde) Correcte positieven Foute positieven
0 120 52,5 13 - 103
Goed Goed Goed Redelijk
Risicotaxatie • Geen specifieke ASS-items • Wel wenselijk • Voor ASS ook nadruk op sociaal netwerk: betekenis, steun, stress
Betekenis ASS-kenmerken voor mensen zonder ASS: ‘partieel ASS’ • Men treft vaak mensen met één of twee ASSsymptomen (soms zelfs uitgesproken) die niet voldoen aan het hele beeld. • Conclusie is dan: Geen ASS. • Vervolgens worden ze behandeld voor bijvoorbeeld een persoonlijkheidsstoornis. • Men loopt dan daarmee vast. Contra-indicaties. • Beter wellicht: hen te zien als ‘partieel ASS’
ASS-stoornisconcept
en comorbide stoornissen
• Mogelijk komen ASS-kenmerken onafhankelijk van elkaar voor in de populatie. • En spreken we van een ASS bij een bepaalde combinatie en intensiteit. • Mogelijk ontstaat op grond van ‘los’ vóórkomende kenmerken wel ‘secundair’ een persoonlijkheidsstoornis.
Vragen of informatie Forensische problematiek & ASS •
[email protected] •
[email protected]
Diagnostiek & behandeling: CASS18+ •
[email protected] VISV:
•
[email protected]
