28-6 juli - 45e jaargang. Functie huisartsgeneeskunde en honoreringsstructuur. Vrouwen over de pil

Nummer 2 7 / 2 8

- 6 juli - 45e

jaargang

Abonnementshonorering leidt het minst af van de gewenste relatie tussen hulpvrager en huisarts. Daarom, uit de koker van de medisch adviseur van de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen, een pleidooi voor die abonnementshonorering, met als enige differentiatie een functiegerelateerd verschil tussen huisartsen. Medio 1988 hield het Nederlands Instituut voor Seksuologisch Onderzoek (NISSO) een onderzoek onder 1.200 Nederlandse vrouwen tussen de 20 en 40 jaar naar hun ervaring met en opvatting over de pil. Voornaamste bevinding: de pil moet (in het ziekenfonds) blijven! Wat zijn de oorzaken van en wat zijn de oplossingen voor het tekort aan postmortale orgaandonaties? Mw. Mr. W. Kokkedee, werkzaam op de afdeling Gezondheidsrecht van de Juridsche Faculteit te Leiden, keek rond in de Eurotransplantregio en legt een verband tussen nierverwervingsresultaten en transplantatiewetten. Om inzicht te krijgen in de aard van de verschillen in de hulpvraag van oudere en jongere patiEnten werd in het kader van het onderzoeksprogramma over veroudering van de Rijksuniversiteit Limburg een onderzoek verricht. Op 14 en 15 juni jongstleden heeft de KNMG op verzoek van bet ministerie van WVC een conferentie georganiseerd over kwaliteit van zorg. Deze conferentie was een vervolg op de startbijeenkomst die in april 1989 plaatsvond en had tot doel de intentieverklaring van 1989 om te zetten in concrete afspraken. Staatssecretaris Simons van WVC is bij die gelegenheid nader ingegaan op enkele inhoudelijke vragen met betrekking tot het gespreksthema.

MC

nr. 2 7 / 2 8 -

6 j uli 1990- 45

INHOUD Functie huisartsgeneeskunde en honoreringsstructuur A . W. K e s s e n e r - 859

Vrouwen over de pil P. V e n n i x - 8 6 0

Postmortale nierverwerving en transplantatiewetgeving Mr. W. K o k k e d e e - 863

De hulpvraag van oudere huisartspati~nten Drs. J. G. V. M . K l e i j n e n , Dr. A .

Ph.

Visser en Dr. W. M . van Zutphen - 8 6 7

KNMG-vervolgconferentie 'Kwaliteit van Z o r g ' Partijen in de gezondheidszorg maken afspraken over kwaliteit - 871 Afspraken over kwaliteitsbeleid - 872 Staatssecretaris Simons over kwaliteit 875 N E N G L J M E D / L A N C E T / B R M E D J:

Medische rechtszaken en de kwaliteil van de zorg - 879 Toelating huisartsopleiding. van gegadigden - 883

Meningen

Colofon 854 - Hoofdredactioneel commentaar 855 - V o o r z i t t e r s k o l o m L S V 856 - B r i e v e n 857 - D a g b o e k 870 - A g e n d a 878 - O f f i c i e e l 884

853

MED|$CH CONTACT

Medlech Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunat Bestuur Medisch Contact F. N. M. Bierens, voorzitter R. Bekendam, secretaris Wlpstrikkerallee 115, 8023 DX Zwolle Mw. G. A. E. Kreek-Weis Dr. H. W. M. Anten Dr. R. J. E. A. H6ppener Redactie Medisch Contact

Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201; telefax 030.823326.

Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris

Dagelijks bestuur

Mw. Drs. W. G. Juffermans, redactdce Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. M. Suijker, redactlemedewerkster R. A. te Velds, elndredacteur

W. H. Cense, voorzitter, P, B. L. Attema en Dr. M. van Leeuwen, ondervoorzitters, Th. J. M. Beyerinck en J. J. van IJssel

Secretarlaat

Th. M. G. van Berkestijn, secretaris-generaal; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken.

Mw. C. M. Schouten, secretarease De redactie is gevestigd: Lomanlsen 103 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384 De redactie bealist over de inhoud van het redactlonele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verachuldigd sen de Algemene Vergaderlng van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zljn voor de inhoud van her officleel gedselte verantwoordefljk. VOOR EEN ABONNEMENT OP DIT TIJDSCHRIFT BEL GRATIS 06-0224222* Dagelijks van 09.00 tot 20.30 bereikbaar. * Uitsluitend voor het opgeven van nieuwe abonnementen. Adreswijzigingen en informatle: 020. 5182828, afdeling abonnementen-adminlstratle. Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en In Suriname f 144,35 (inclusief BTW); overlge landen )r 254,25 Administratie: Wegener Tijl Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstrset 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-5182.828. Telefax 020-5182.543. Advertenties Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgave: Wegener Tljl Tijdschrlften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-5182.828. Telefax 020-5182.843

Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddeling, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen. Landeliike Huisertsen Vereniging (LHV)

Adres: Australi61aan 16 a-b, 3526 AB Utrecht. Postbus 20056, 3502 LB Utrecht. Telefoon: 030-813713. Drs. Chr. R. J. Laffree, directeur; Mw. G. J. M. Venneman, informatrice.

Landelljke Specialisten Vereniglng (LSV)

Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.

Landelljke vereniging van Artsen In Dienstverband (LAD)

Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Landelljke Vereniging van SoclaalGeneeskundigen (LVSG)

Mw. Mr. H. M. H. de Bruijn-Van Beek, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.

Centraal College voor de erkennlng en reglstraUe van medische epecialisten (CC)

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.

College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisertsgeneeskunde en Verpleeghulsgeneeskunde (CHVG)

A. L. J. E. Martens, arts, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.

Speclallaten Reglstratle Commlssle (SRC)

Dr. J. A. van Wijk, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.

SoclaaI-Genseskundlgen Registratle Commlasie (SGRC)

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur.

Huisarts en Verpleeghulsarts Registratie Commlssle (HVRC)

L G. Oltmans, secretaris HVRC; N. F. de Pijper, secretaris VA; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, cef de bureau. Prof. Dr. D. de Moulin, bibliothecaris, p.a. Universiteitsbibliotheek, Singel 425, Amsterdam.

Bibllotheek

Geldend advertentietarlef: januar11990. Druk: Tijl Offset Zwolle

BiJ de voorplaat: De chiropodist (1910), ollever/op canvas, Kselmlr Malewltch (1878-1935). Amsterdam, Stedelljk Museum.

854

Stichtlng Werkgelegenheid Geneeskundigen

E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030823911.

De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk veer de inhoud van het oflicieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.

MCnr. 27/28- 6 juli 1990-45

M~@U$CH COEEAEE.

Afspraken over kwaliteit Op 15 juni jl. hebben de belangrijkste partijen op het gebied van de gezondheidszorg zich in her kader van de voorgenomen wijziging van de structuur en de financiering van het zorgstelsel op de vervolgconferentie 'Kwaliteit van zorg van uitspraken naar afspraken' jegens elkaar verplicht tot het voeren van een samenhangend kwaliteitsbeleid. Jammer was de afwezigheid van de Nationale Ziekenhuisraad (NZR) die zich vanwege het meningsverschil met de overheid over het wegwerken van de salarisachterstand van het personeel helaas genoodzaakt voelde niet aan de vervolgconferentie deel te nemen. Gezien zijn deelname aan de voorbereiding mag echter worden verwacht, dat de NZR de gemaakte afspraken wel onderschrijft. Bij het begin van de conferentie noemde staatssecretaris Simons twee specifieke belangen van de overheid bij het tot stand komen van kwaliteitsbeleid: het verzekeren dat alle burgers- vooral zij van wie op grond van bepaalde sociaal-economische indicatoren bekend is dat zij een relatief grotere kans Iopen op een slechtere gezondheidstoestand - toegang hebben tot een kwalitatief goede zorg en de reallocatie van cure naar care. Opvallend was zijn indirecte kritiek op de Amerikaanse overheid door een artikel in de New England Journal of Medicine aan te halen waarvan de conclusie was dat de kans dat zwarte mannen in het New Yorkse Harlem de leeftijd van 65 jaar bereiken nog geringer is dan die van mannen in Bangladesh en dat de toestand in Harlem gelijk kan worden gesteld aan die van een gebied na een natuurramp en dus hetzelfde type noodmaatregelen vergt 1. Een andere opmerkelijk punt was dat hij de door de commissie-Dekker gedane aanbeveling om onafhankelijke, privaatrechtelijke certificatie-instituten in te stellen, vergelijkbaar met het KEMA-keuringsinstituut, vooralsnog niet wenst in te voeren. Tenslotte zij vermeld dat de staatssecretaris zich al bediende van her nieuwste jargon op kwaliteitsgebied door te spreken over kwaliteitsborgingwaaronder volgens de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV) wordt verstaan het geheel van alle en systematische acties die nodig zijn om in voldoende mate het vertrouwen te kunnen geven dat een produkt of dienst voldoet aan de geldende kwaliteitseisen 2. Het meest essentieel is natuurlijk dat wat de conferentie aan afspraken heeft opgeleverd. Nog eens is bevestigd dat de aanbieders van zorg - de instellingen en de beroepsbeoefenaren - primair verantwoordelijk zijn voor het formuleren van de MC nr. 27/28-6juli 1990-45

gewenste kwaliteit van zorg en het aan de hand van een beroepscode en een beroepsprofiel waarborgen daarvan. Nodig hiervoor is het ontwikkelen van eenduidige criteria voor kwaliteit en het opzetten van een intern kwaliteitssysteem dat gericht is op genoemde kwaliteitsborging. Belangrijke instrumenten voor het intern beoordelen van kwaliteit zijn de intercollegiale of interinstitutionele toetsing, de herregistratie en de feedback door de gebruikers van zorg. Omdat her succes van het gehele kwaliteitsborgingssysteem afhankelijk is van de medewerking van de beroepsbeoefenaren en instellingen is overeengekomen dat men in eerste instantie het middel van positieve prikkels (incentives) wil gebruiken om het intern kwaliteitssysteem te stimuleren. Pas in laatste instantie wordt het gebruik van sancties overwogen. Hoewel onze beroepsgroep primair verantwoordelijk is voor ons interne kwaliteitssysteem, is door de KNMG ook erkend dat de pati~nten, de verzekeraars en de centrale overheid er een eigen

Dr. C. Spreeuwenberg belang bij hebben dat het interne kwaliteitsbeleid mede betrekking heeft op criteria die hen in het bijzonder regarderen; denk aan de bejegening voor de pati~nten, de doelmatigheid voor de verzekeraars en bepaalde medisch-ethische zaken voor de overheid. Hoe de betrokkenheid van deze actoren precies vorm moet krijgen, is nog een punt voor nadere overdenking en overleg. Hiernaast is iedereen het erover eens dat het intern kwaliteitssysteem extern moet worden beoordeeld. Ook hiervoor moeten de spelregels nog worden vastgesteld. De onlangs tot stand gekomen modelregeling tussen KNMG en LPCP is een voorbeeld van zo'n extern systeem. Een verdergaand extern beoordelingssysteem zou er een van certificatie kunnen zijn, maar over de totstandkoming hiervan hebben partijen nog geen uitsluitsel gegeven. Indachtig de leuze 'in de beperking toont zich de meester' werd er trouwens ook voor gewaarschuwd geen al te perfectionistisch systeem, waarbij in de terminologie van Uwe Reinhardt in Ede allerlei 'apen over de schouder van de beroepsbeoefenaar meekijken', na te streven. Erkend werd dat de positie van de verschillende betrokkenen niet gelijk is. De stelselwijziging brengt met zich mee dat

de verantwoordelijkheid voor de kwa]iteitsborging meer naar de driehoek aanbieder van zorg - patient - verzekeraar verschuift. Van de kant van de overheid is terecht duidelijk gesteld dat zij te allen tijde een eigen verantwoordelijkheid voor de aanwezigheid van een kwalitatief goede zorg heeft en dat zij de mate waarin verantwoordelijkheden worden gedelegeerd moet laten afhangen van de wijze waarop de overige partijen met hun nieuwe verantwoordelijkheid omgaan. Overigens is het voor de overheid effectiever om kwaliteitsbeleid te stimuleren dan dat zij zelf op alle gebieden kwaliteitseisen stelt en dwingend oplegt. De grote winst van de twee gehouden kwaliteitsconferenties is dat de basis is gelegd voor wederzijds vertrouwen. De overheid moet er immers op kunnen vertrouwen dat het veld de verplichtingen die zij nu op zich heeft genomen ook waar zal maken en het veld moet er op kunnen rekenen dat het niet ten gevolge van wat de staatssecretaris 're-regulering' noemde opnieuw door de overheid voor de voeten wordt gelopen. Aandacht wil ik nog vragen voor het punt verslaggeving, dat door de vertegenwoordiger van het KLOZ naar voren werd gebracht. AIs groepen beroepsbeoefenaren (denk aan waarneemgroepen van huisartsen en maatschappen van specialisten) jaarlijks schriftelijk verantwoording geven van produktiegegevens en hun activiteiten op het gebied van kwaliteit is dat niet alleen een aardig instrument voor externe beoordeling; in de eerste plaats gaat hiervan een stimulans voor het eigen interne beleid uit. Het tijdpad dat is afgesproken - twee jaar voor het vaststellen van de gebieden waarop criteria betrekking hebben en om de procedures vast te leggen en vijf jaar om de criteria voor goed medewerkerschap in de overeenkomsten vast te leggen - is realistisch gekozen. Het komt me voor dat de door de KNMG in overleg met de eveneens op de vervolgconferentie aanwezige beroepsverenigingen LHV, LSV, LAD en LVSG - gemaakte afspraken goed aansluiten bij de huidige ontwikkelingen binnen onze beroepsgroep op het gebied van kwaliteit waar zaken als het ontwikkelen van standaarden en andere criteria voor goed professioneel handelen, toetsing en herregistratie in principe al worden aanvaard. 1. McCord C, Freeman HP. Excess mortality in Harlem. N Eng J Meal 1990; 332:173-7. 2. Nationele Raad voor de Volksgezondheid. Algemeen begrippenkader kwaliteitsbevordering. Discussienota. Zoetermeer: 1990.

855

LSV-voorzitter Dr. A. W. Mulder:

Een gerechtelijke uitspraak Wat is de winst? Toen het vijf-partijen akkoord na ampele discussie werd gefiatteerd, was er wel enig vermoeden over de uitvoeringsproblemen die ons restten, maar meer ook niet. Thans echter zitten partijen daar midden in. Met name de huidige wet- en regelgeving blijkt voor partijen in het veld een blok aan het been. Gelukkig kan echter tevens worden geconstateerd dat tussen partijen, ondanks ondervonden tegenslagen, geen enkel spoor van verwijdering zichtbaar is. Integendeel, men blijft hecht aaneengesloten de gemaakte afspraken, zij het enigszins vertraagd, realiseren. Ook vanuit het veld worden ons - een enkele uitzondering daargelaten - geen problemen in de relatie tussen specialisten en verzekeraars gemeld. Onder die omstandigheden kan en mag van de LSV niet anders worden verwacht, dan dat men gezamenlijk met verzekeraars, ook ten aanzien van op zich niet zo plezierige punten uit het vijfpartijen akkoord als de tweeslag en de afschaffing van de tijdelijke toeslag op de particuliere tarieven, niet bij de gerechtelijke pakken neer gaat zitten. Zouden wij dat wel doen, dan is het gevaar immers niet denkbeeldig dat het akkoord wordt opengebroken en wij als specialisten alsnog door het COTG gebakken peren als de kostenmaatregel krijgen voorgeschoteld. De afspraken zoals vastgelegd in het vijf-partijen akkoord omvatten nu eenmaal voor elk van de partijen minnen en plussen die te zamen een evenwichtig totaalpakket vormen. Wordt daar e6nzijdig lets aan afgedaan, dan ligt het voor de hand dat dat wat in het voordeel van de specialisten lijkt, zich morgen - op een voor hen belangrijk punt - tegen hen zal keren. Vandaar dan ook dat de LSV meegegaan is met het besluit van verzekeraars om zich niet bij de beslissing van de voorzitter van het College van Beroep voor het Bedrijfsleven zonder meer neer te leggen en de bodemprocedure door te zetten. Het is in dit licht tevens verheugend dat

856

het (tijdelijk?) van het toneel verdwijnen van de tweeslag niet tot het opzeggen van de contracten heeft geleid. Daaruit kan immers worden afgeleid dat de individuele specialist tot eenzelfde afweging is gekomen. Dit is overigens om m~er dan 6~n reden verstandig, waar de Ziekenfondsraad in zijn junivergadering heeft besloten de staatssecretaris te adviseren het restitutiebesluit in te trekken. De vertraging in de uitvoering is met name voor groeperingen als kinderartsen en reumatologen pi/nlijk, omdat daarmee de voor hen zo broodnodige aanpassing van tarieven wordt uitgesteld. Uitstel, dat g6en afstel zal betekenen, zo kan ik hun verzekeren. Aan de opwaardering mag dan een neerwaartse bijstelling van de tarieven van andere specialismen zijn. gekoppeld, welke

door met name de thoraxchirurgen fel wordt bestreden, partijen - en de LSV vO6rop - zullen zich niet van het rechte pad af laten brengen. Dit onderdeel van het vijf-partijen akkoord vormt in ieder geval voor de LSV, een ware hoeksteen. Wordt die verwijderd, dan stort het hele gebouw in elkaar. Hoewel dit voor hen niet gemakelijk zal zijn, wil ik juist daarom ook aan de kinderartsen vragen het uitstel te dulden. Tot slot een oproep richting politiek enerzijds en een deel van onze eigen achterban anderzijds. Richting politiek zou ik het volgende willen zeggen: Partijen hebben in de afgeIopen maanden bij herhaling laten zien dat het hun wel degelijk ernst is met hun streven om in goed overleg afspraken omtrent volume, prijs en kwaliteit tot

stand te brengen. Kortom, alle bereidheld bij partijen om conform het nieuwe WVC-beleid op die punten verantwoordelijkheid te nemen. Maak dit hun dan ook mogelijk door waar nodig bestaande wet- en regelgeving nu reeds aan te passen, waarbij ik met name denk aan de WlVB en de WTG. Richting een deel van onze eigen achterban moet mi/ het volgende van het hart: Niet zonder respect voor hun vasthoudendheid rijst bij mij toch in toenemende mate de vraag of zij niet met hun persisteren, om te beginnen collegae als de kinderartsen en uiteindelijk ons allen zullen duperen. Immers, indien het vijf-partijen akkoord voortijdig wordt be#indigd, dan zal zich voor de politiek een geheel andere noodzaak tot aanpassing van bestaande wet- en regelgeving aandienen dan door ons beoogd. De afschaffing van de contracteerplicht en de invoering van maximum tarieven vormen in dezen een teken aan de wand. Uitlatingen als 'de specialistenproblematiek moet geregeld, is het niet rechtsom (VPO), dan maar linksom' liggen, mij althans, nog vers in het geheugen. Aldus zou de gang naar de rechter alleen maar verlies betekenen.

Dr. A. W. Mulder voorzitter LSV

MC nr. 27/28- 6 juli 1990-45

MI~i$CH C@~T&~

Pletslng van bljdragen in de rubrlek 'Brleven' houdt nlet In dat de redactle de daarln weergegeven zlenswlJze onderschriJft. De redactie behoudt zich het recht voor brleven in te korten~ Om dit te voorkomen worden schri|vers verzocht de iengte van een ingezonden brief tot circa drlehonderd woorden te beperken.

WAO/AAW-PROBLEMATIEK Wat de neuroloog Dammers stelt onderaan de eerste kolom van zijn betoog over de zieke W A O (MC hr. 21/1990, blz. 669) zal velen aanspreken, niet in de laatste plaats een groot aantal mensen dat een W A O / A A W uitkering geniet, zoals dat heet. Mijn kanttekening bij zijn artikel is dan ook, dat echt misbruik van de uitkeringssituatie opvallend weinig voorkomt maar dat het veel meer het zogenoemde oneigenlijke gebruik is dat het grootste probleem vormt. Vaak blijken in beroepsprocedures de cliEnten zich van dat oneigenlijke gebruik helemaal niet bewust te zijn; ze voelen zich ziek, maar dat blijkt bij verder onderzoek een vlag te zijn die veel meer dekt dan her oorspronkelijke ziektecriterium dat geldt bij Ziektewet en W A O / A A W . Met Dammers ben ik het volledig eens, dat het volumeprobleem in wezen begint bij de medicus die het ziekteverzuim sanctioneert. Dat is echter nict alleen de verzekeringsgeneeskundige of bedrijfsarts, maar evenzeer de huisarts en behandelend specialist. Zoals Spreeuwenberg in zijn hoofdartikel (MC nr. 21/1990, blz. 663) terecht stelt, moet eerst maar eens worden gewerkt aan een werkelijk geintegreerde aanpak, en dan in bet begin van het ziekteverzuim; daar wordt al tientallen jaren over gesproken, maar in de praktijk blijkt er vaak bitter weinig van terecht te komen. Wat Knepper in z/in artikel stelt (MC nr. 21/ 1990, blz. 671) is natuurlijk geen wezenlijk antwoord op het probleem zoals Dammers signaleert. Terecht wijst hij in zijn verhaal op de discrepantie tussen structuur en arbeidseisen als oorzaak voor de arbeidsongeschiktheid, maar hij legt het accent wel erg op de maatschappelijke factoren en besteedt te weinig aandacht aan de structuur van de client. Juist in de problematiek die Dammers schetst, speelt t e n grote rol dat ieder op zijn eigen wijze omgaat met een ziekte of handicap en dat tot uiting brengt in zijn sociaal gedrag, waaronder ook ziektegedrag. In de oorspronkelijke opzet van W A O en A A W (her ideaal van Dammers) is te weinig voorzien welke rol de niet zuiver medische (bedoeld de niet zuiver somatisch of duidelijk psychisch zieke) factoren zouden gaan spelen met betrekking tot de arbeidsongeschikthcid. Mede daardoor is de W A O ziek geworden, maar het herstel kan dan ook niet alleen afhangen van het zorgvuldiger omgaan met de medische criteria, hoewel, zoals boven aangegeven, een betere start wel degelijk mogelijk is. Daarvoor is het bepaald niet nodig de bestaande criteria aan te scherpen, maar wel ze cindclijk weer eens toe te passen in de geest van de opzet van deze wetten. Voor her overige is het een maatschappelijk probleem dat meerdere trekken gemeen heeft MC nr. 27/28-6juli 1990-45

met de hele discussie over de betaalbaarheid van de gezondheidszorg, waarin evenzeer het volumebeleid ter discussie staat, nu het kostenplaatje niet meer kan worden ingevuld. Er valt nog veel meer hierover te zeggen - h e t brandt me op de tong door mijn rapportagewerk - maar daarvoor is deze rubriek niet bedoeld. Meppel, juni 1990 J. M. E. van Zandvoort, zenuwarts

VERVALLEN REGISTRATIE GENEESMIDDELEN Op vrijdag 18 mei jl. vernamen wij via de KNMP, dat op 20 mei jl. de voorlopige registratie van honderdvijftig geneesmiddelen zou vervallen, als gevolg waarvan deze middelen met ingang van 20 mei 1990 niet meer in de handel mogen zijn. Dit is het rechtstreekse gevolg van de ter zake toepasbare EG-richtlijnen. Wij zijn er zeer verbolgen over dat hierover niets aan de voorschrijvers is gemeld en dat de Hoofdinspectie van de Volksgezondheid voor de geneesmiddelen heeft gemeend te moeten volstaan met een brief terzake aan de groothandels, waarop de KNMP eerst medio mei jl. werd geattendeerd. Regelmatig komt het voor dat registraties van geneesmiddelen vervallen, zodat ze uit de handel moeten worden genomen. Omdat het hier gaat om een relatief groot aantal geneesmiddelen, waarvan een deel nog regelmatig werd voorgeschreven, meenden wij er goed aan te doen de leden van de Landelijke Huisartsen Vereniging een lijst toe te zenden waarop deze middelen staan opgesomd. Utrecht, juni 1990 W. L. Bogtstra, huisarts, secretaris LHV

CHOLESTEROL Het vernieuwde 'Advies over cholesterol' wil bij de opsporing van hypercholesterolaemie bij groepen personen met nader omschreven risicofactoren geen leeftijdsgrens stellen ~. "Vitaliteit' wordt belangrijker gevonden dan kalen-

derleeflijd2. Geen leeftijdsgrens dus, maar schatting van de vitaliteit als leidraad. Hiermee wordt een grote mate van subjectiviteit en willekeur ge/ntroduceerd, en een potentiEle bron van een conflict met de patient, die zichzelf vitaler vindt dan zijn arts. Waarom voorlopig niet een leeftijdsgrens gesteld, die zonodig later kan worden bijgesteld? Manifeste of latente atherosclerose zou op latere leeftijd wel eens onomkeerbaar kunnen zijn. Er zijn nog meer redenen om terughoudend te zijn. A. S. Brett stelt in zijn artikel, in vertaling in dit tijdschrift opgenomen3: 1. De resultaten van de onderzoeken van cholesterolverlagende behandelingen worden opgeschroefd door het uitsluitend vermelden van de relatieve risicodaling onder verzwijging van de absolute risicodaling, die slechts marginaal is: in de LRC-CPPT-studie 0,2% per jaar 4, in de Helsinki Heart Study 0,3% per jaar s. Door dit taalgebruik wordt door pro-interventie gerichte auteurs verdoezeld dat de kans op persoonlijk profijt erg laag is. lk wees daar zelf reeds eerder op en in een reactie hierop gaf collega Erkelens toe dat mijn redenering correct was 6. 2, Bovengenoemde interventie-onderzoeken zijn opgezet als een modelonderzoek en dus niet representatief voor de werkelijkheid-vanalledag: zeer gemotiveerde onderzoekers behandelen volgens een strak protocol een geselecteerde groep personen. Het is waarschijnlijk niet terecht dat onderzoeksuitkomsten bij uitbreiding van toepassing worden verklaard op veel minder geselecteerde populaties. De hoogst toegelaten leeftijd bijvoorbeeld was in de LRC-CPPT-studie 59 jaar, in de Helsinki Heart Study 55 jaar. Of dezelfde (geringe!) resultaten ook bij 60-plussers zouden worden bereikt is voor discussie vatbaar. Ook het nut van actieve opsporing wordt dan problematisch. Laat ons verder op deze plaats aan de vergetelheid ontrukken die studies die met een cholesterolverlagende behandeling geen sccundair preventieve winst konden boeken (bij personen die niet ouder waren dan 65 jaar) 7-9. Het valt te verwachten dat ook voor ouderen het resultaat van interventies substantieel wel eens mager zou kunnen zijn. De commissie van de Gezondheidsraad wijst er nota bene zelf op dat leeftijd op zichzelf een zeer sterke risicofactor is en dat bij bejaarden het cholesterol ecn geringe risicofactor is. Dat laatste sluit aan bij een recente publikatie l~ De resultaten van het Honolulu Heart Program wezen uit dat her cholesterol wcl als risicofactor geldt bij 65-plussers I1 , maar dat wil nog niet zeggen dat interventies dus zinvol zouden zijn. Her ging hier dan ook niet om een interventie-onderzoek. Moet ik actief op de cholesteroltoer gaan bij een vitale 78-jarige man met een stabiele angina pectoris bij lichte 857

diabetes mellitus die zich voor het eerst op mijn spreekuur meldt? Moet hem bij een verhoogd serumcholesterol nog een dieet worden voorgcschreven? Kunnen we hem, met het uitzicht op geen of een geringe preventieve winst, niet beter een levensavond bereiden met ontspannen culinaire genietingen in plaats van alsnog meedoen aan de dieetcultuur? En kan hiermee werkelijk een myocardinfarct worden voorkomen? Hoeveel langer zal hi) leven? Brett citeert een artikel dat de toegenomen levensverwachting met een levenslang cholesterol-verlagend dieet 3 dagen tot 1 jaar is. Er moeten toch statistici te vinden zijn die voor mijn 78-jarige patient een dergelijke berekening maken? Een consensus bevat vaak besluiten die in meerdere of mindere mate arbitrair mogen worden genoemd. Dat vloeit nu eenmaal voort uit het karakter van een consensus. Maar overwogen arbitrair beslissen mag opeens niet meer wanneer de leeftijd aan de orde is! Een consensus moet houvast bieden ann de arts die niet grondig is ingevoerd op het desbetreffende gebied. Hi) moet zijn (oudere) patient gedocumenteerd duidelijk kunnen maken dat het voor hem beter is dat een bepaald onderzoek en/of een bepaalde behandeling achterwege wordt gelaten. Wat dat aangaat laat de cholesterolconsensus ons in de steek. Overigens zal ik me er wel aan houden. Het is niet gemakkelijk om als arts je feitelijke onmacht te moeten erkennen die op nog zoveel gebieden bestaat. Met het verstandig toepassen van de cholesterolconsensus heb ik althans het gevoel dat ik 'lets doe'. Bovendien ben ik gelukkig met de terughoudendheid van de commissie bij dc indicatiestelling voor cholesterolverlagende mcdicijnen (tabel op blz. 2611. Bij een strikte toepassing van de cholesterolconsensus waardoor ook 'ouderen' aan het cholcsterolregiem zullen worden onderworpen, inclusief medicamenteuze behandeling (behalve de onduidelijkheidshalve niet nader gedefiniecrdc 'bejaarden') zal veel geld gemocid zijn. De commissie wijst er zelf op dat pcr gewonnen levensjaar van 66n persoon f 10.000 tot meer dan f 50.000 moet worden uitgegeven. Brett noemt voor behandeling met cholestyramine bedragen van $ 36.000 tot $ 1.000.000 pcr gewonnen levensjaar+ Men vraagt zich af of dit geld niet beter kan worden bcstccd. De stiefmoederlijk bedeelde zwakzinnigcnzorg bijvoorbeeld - aldus een recent persbericht - hecft behoefte aan een budgetverhoging van 20%, wat overeenkomt met f 450.000.000 per jaar+ Zouden wij niet eens moeten nadenken over vcrschuiving van prioriteiten? Is cardiovasculaire preventie voor ouderen, die toch al zo boffen dat zij een respectabele leeftijd hebben bereikt, wel zo'n hoge zorgprioriteit? Moet men zich dat niet te meer afvragen in de verwaehting dat alle moeite slechts povere resultaten zal opleveren? Ook vanuit de vaderlandse cardiologische hoek worden gepleit voor 'een cnigszins gereserveerde instelling en een genuanceerde aanpak" bij de benadering van de hypercholesterolaemie ~2. In hetzelfdc hummer waarin het vernieuwde advics is te lezen zet Dr. J. L. A. Boelen, 858

internist, uiteen hoe wij kunnen zorgen voor behoud van het niveau van de gezondheidszorg 13. Het getuigt van nuchterheid waar hi) beweert: 'Het volume van de zorgverlening is voor de beroepsbeoefenaren en instellingen van essenti~le betekenis en bepaalt derhalve hun bedrag+ Beloningsystemen bevorderen het oneigenlijk gebruik van de zorgverlening'. In de curatieve sector bepaalt voornamelijk het pati~ntenaanbod het volume, maar in de preventieve sector zal her veel meer de arts zijn, die immers zelf actief opspoort en daarmee volume schept. Wij moeten er een open oog voor hebben dat al te driftig preventiegedrag (door materieel en/of immaterieel) eigenbelang kan worden gestuurd. Beduchtheid voor eigen leven en welzijn maakt het moeilijk het preventie-aanbod te negeren dat vanuit het medisch circuit wordt opgedrongen (gesteund door lekenpers en farmaceutische industrie). Een waardige en gepaste reactie hierop komt uit een bij uitstek onverdachte hock, namelijk van de voorzitter van het Landelijk Pati~nten/Consumenten Platforml4: 'De huidige dienstverlening is voornamelijk gebaseerd op angst voor de confrontatie met zaken als verlies, ziekte, handicap en de dood. Veel, zo niet alles wordt gedaan om die confrontatie uit de weg te gaan. Verarmd en krachteloos focussen we ons massaal op slechts een deel van het leven. Het zou van een werkelijke ontwikkeling getuigen als wij, als menselijke soort, in staat zijn deze angst te overwinnen en het leven in al zijn schoonheid en droefenis kunnen aanvaarden.' Bussum, juni 1990 Th.W. Donkerlo Literatuut 1. Een advies over cholesterol, Medisch Contact 1990~ 45: 2611-1. 2. Cholesterol. Brieven. Medisch Contact 19911;45: 537-8.

DE TITEL

'ARTS'

EN DE EEG

Na mijn brief aan de redactie over de titel 'arts' en de E E G (MC nr. 16/1990, blz. 507) als reactie op Prof. Van der Plaats' eerdere brief (MC nr. 50/1989, blz. 1641) ontving ik van hem een schrijven met waardevolle suggesties in de zin van titulatuur-unificatie. Mijn eerste (negatieve) ervaring met de titel +arts' had ik in de bij Los Angelos behorende zeehaven, waar mij door de quarantainedienst dringend werd verzocht de letters 'MD' achter mijn naamstempel in het scheepsziekenjournaal te plaatsen, opdat de inklaring van het M.S. Damsterdijk, waarop ik per 9 juni 1937 als schrijver-scheepsarts was aangemonsterd, vlot kon worden afgehandeld. (De tweede ne+ gatieve ervaring betrof de ongelijkheid van het altijd vermelden van 'lr' en 'Mr' en het meestal weglaten van 'arts'.) Later, in Nederland, schafte ik mij een extra naamstempel aan, met +MD' crop in plaats van 'arts', dat mij in functies als scheepsarts, pelgrimsarts en wervingsarts vaak goed van pas is gekomen. Over de titulatuur van de Nederlandse arts heb ik in de loop der jaren een aantal artikelen en brieven verzameld, zowel van eigen hand als van anderen. Uit de VS en van Europese artsenorgansaties (Belgische, Duitse, Franse, Engelse en Oostenrijkse) ontving ik ter zake duidelijke antwoorden; het bleek dat de regeling van land tot land verschilde. De medische aanduiding 'MD', die in de VS reeds jaren gebruikelijk is, leek mij de meest praktische titet voor de Nederlandse arts in het bijzonder in de toekomstige EG. Maar misschien is her nuttig in KNMG-verband een werkcommissie samen te stellen die de kwestie nader bestudeert en ooit tot een gerede oplossing weet te komen. Heiloo, juni 1990 P. J. C. van der Loo, bedrijfsarts

3. Brett SA. Behandeling van hypercholesterolaemie. Medisch Contact 1990: 45: 391-5. 4. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial Results. JAMA t984; 251: 351-74. 5. Helsinki Heart Study. Primary Prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. N Engl J Med 1987; 317: 1237-45. 6. Ingezonden. Ned Tijdschr Geneesk 1987; 131: 1928-9. 7. Research Committee, Low-fat diet in myocardial infarction. Lancet 1965 ii: 501-4, 8. Research Committee, Controlled trial of soya-bean oil in myocardial infarction. Lancet 1968 ii: 693-7t8). 9. Coronary Drug Project Research Group. Clofibrate and Niacin in Coronary Heart Disease. JAMA 1975: 231: 3611-81. It). Wilson PWF, Christiansen JC, Anderson KM, Kannel WB. Impact of National Guidelines for Cholesterol Risk Factor Screening. JAMA 1989: 262: 41-4. I 1. Bcfante R, Reed D. Is Elevated Serum Cholesterol Level a Risk Factor For Coronary Heart Disease in the Elderly? JAMA 1990; 263: 393-6. 12. Cholesterol en overconsumptie (Red.). Nederlands Tijdschrift voor Cardiologie 1989; 3: 125-6. 13+ Boelen JLA. Perspectief voor de gezondheidszorg. Zelf orde op zaken stellen. Mediseh Contact 1990; 45: 262-3. 14. NRC Handelsblad+2juni 199[).

KLACHTENBEHANDELING Naar aanleiding van het artikel 'Kwaliteitszorg in relatie tot klachtbehandeling' van mevrouw Drs. M. M. Govaart en drs. J. Lips in Medisch Contact nr. 23/1990, blz. 737 kunnen belangstellenden desgewenst contact opnemen met mevrouw Govaart, Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn/NIZW, sector Thuiszorg en Preventie, Postbus 19152, 3501 DD Utrecht, telefoon 030-306369.

RECHTZETTING De tweede auteur van 'Geneeskunde en kwaliteit van leven' (MC nr+ 2211990, blz. 701) was S. A. Reijneveld, arts, werkzaam bij bet Instituut voor Sociale Geneeskunde ann de Medische Faculteit van de Vrije Universiteit te Amsterdam. Diens naam is bij het artikel tot tweemaal toe verkeerd gespeld. MCnr. 27/28-6juli 1990-45

Functie huisartsgeneeskunde en honoreringsstructuur Pleidooi voor een a b o n n e m e n t s h o n o r e r i n g 'Structure follows function' - een gevleugelde uitspraak bij beleidsmakers. Immers, als men wil dat een bepaalde functie haar doel bereikt, dan dient de structuur waarbinnen die functie wordt uitgeoefend aan de aard van die functie te zijn aangepast. Echter, het hoofddoel is daarbij vaak zo vanzelfsprekend dat de nevendoelen het hoofddoel in belangrijkheid dreigen te verdringen. Dat lijkt nu ook te gebeuren met de honoreringsstructuur van huisartsen. Bij de voorgenomen overgang van de huisartsenzorg naar de AWBZ, inmiddels weer vooruitgeschoven naar 1 januari 1992, bestaat het terechte voornemen c.q. verlangen ook een uniforme honoreringsstructuur voor huisartsen te hebben, zowel voor ziekenfonds- als voor particulier verzekerden. Dat lijkt Iogisch, en het is per slot onderdeel van een voor de gehele bevolking geldend recht op dit type zorg, en waarom zou er dan onderscheid moeten zijn in de wijze van betalen aan de huisarts tussen Jan, Piet en Klaas, en/of tussen verzekeraars? Dit zou dus het moment moeten zijn om te abstraheren van de historisch gegroeide wijze van betalen - een structuur waarbinnen de huisarts functioneert - en deze te vervangen c.q. aan te passen aan een wijze van financieren en betalen die de doelgerichtheid van die huisartsfunctie bevordert. Bij het denken daarover zou zowel: 1. bet gewenst doel (wat wil je dat de functie doet?); als 2. de verwachtingen en inschattingen over hoe de samenhangende gezondheidszorg zou moeten zijn; en 3. de nu bestaande werkelijkheid tot een begrijpelijke en hanteerbare synthese moeten worden gebracht. De eerste twee zijn uiteraard het voorwerp van verschillen in opvatting, bet laatste onderwerp is gelukkig dankzij het onlangs gepresenteerde resultaat van de pas voltooide nationale studie naar morbiditeit in de huisartspraktijk en het handelen van huisartsen van het Nivel (zie ook MC nr. 19/ 1990; Red.), een stuk helderder. Dit artikel is een pleidooi voor een abonMC nr. 27/28- 6 juli 1990-45

A. W. Kessener Abonnementshonorering leidt het minst af van de gewenste relatie tussen hulpvrager en huisarts. Daarom, uit de koker van de medisch adviseur van de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen, een pleidooi voor die abonnementshonorering, met als enige differentiatie een functiegerelateerd verschil tussen huisartsen. nementshonorering, met als enige differentiatie daarin een functie- (of onderdeel daarvan) gerelateerd verschil tussen huisartsen, al naar gelang zij (dat onderdeel van) die functie meer moeten of kunnen vervullen. Dat correspondeert niet geheel met de gedachten die daarover leven bij de beroepsgroep, de overheid en de particuliere verzekeraars. WENSEN ( B E L A N G E N ) G R O E P E N De LHV wenst, geheel legitiem, een vorm van honorering waarin ook de inzet, deskundigheid en werkbelasting bij de beroepsuitoefening naar hun verschil wordt gehonoreerd. Ze wil onder meer af van de wel eens geuite beschuldiging, dat het abonnement een premie op de luiheid betekent en het verschil in inzet en inspanning tussen huisartsen niet honoreert (alsof alle loontrekkenden als 'lui' kunnen worden bestempeld). Dus zowel een honorering voor inzet en werkbelasting (algemene verrichtingen als consuiten en visites) als een honorering voor specifieke deskundigheid of taakuitoefening (specifieke verrichtingen) naast een abonnementshonorering voor de beschikbaarheid en bereikbaarheid van de huisartsdeskundigheid. De particuliere verzekeraars hebben het stellige gevoel - maar dat hebben zij van de gehele A W B Z - dat zij met de abonnementshonorering hun handelings- en sturingsmogelijkheden verliezen, geen grip

meer hebben op wat is verzekerd en derhalve geen zicht meer in de te lijden schade, en in feite worden gedegradeerd tot uitvoeringsorgaan. De overheid lijkt in ieder geval de vrede te willen bewaren met de particuliere verzekeraars en de huisartsen en hoopt op een omkering van de stroom patiEnten richting goedkope eerste lijn, als de huisartsen maar voldoende inkomensprikkels hebben om zelf meer te doen. Afgezien van de vraag of het introduceren van betalingen voor algemene verrichtingen (consulten en visites) inderdaad de door ieder der partijen gehoopte effecten te weeg zal brengen - quod non in mijn ogen - is glashelder, dat al de nagestreefde doelen niets meer te maken hebben met de huisartsfunctie zelf. Voor de LHV zijn het meer onderlinge solidariteit, sociale controle en aanzien, voor de particuliere verzekeraars zijn het meer de (machts)positie en schaderisico's en voor de overheid lijken het meer de collectieve lastendruk en de bezuinigingen te zijn die als doelen figureren en het hoofddoel lijken te verdringen. Bij een discussie over structuur zouden deze doelen niet, of slechts zijdelings, in de overwegingen moeten worden betrokken; dat nu lijkt in genen dele het geval te zijn. Daarom een pleidooi voor een abonnement, met mogelijk functiegerelateerde differentiatie. Om dat in grote lijnen aan te geven zouden we moeten duidelijk maken waarom we huisartsgeneeskunde willen c.q. nodig hebben, wat dan de functies zijn die de huisarts moet uitoefenen, welke samenhang we wensen in de zorg, war de huisarts nu doet en welke financiEle structuur die wensen en werkelijkheid kan bevorderen.

FUNCTIE HUISARTS Het hulpverleningsproces in de gezondheidszorg heeft als kenmerken: een aanzienlijk verschil in kennis tussen vrager en aanbieder, nog afgezien van de beoordelingsmoeilijkheid voor de vra-

-

859

E@D$CH r162

ger door zijn persoonlijke betrokkenheid en het gevoelde belang; - e e n search-type proces, waarbij aanvankelijk noch doel noch in te zetten middelen bekend zijn, welke pas duidelijk worden in het waarbij gaandeweg het gewenste voor de vrager en het mogelijke door de aanbieder tot een gezamenlijk doel worden bijeengebracht; - een pars pro toto-proces, waarbij de aanbieder slechts op een aspect van het menszijn ingaat, maar de vrager vanuit zijn gehele menszijn de vraag stelt en het antwoord moet en wii inpassen, ook in de tijd gezien; en - een complex stelsel van hulpverlening met veel specialisaties, hulpverleners, technologie, instituties en vormen, met een sterk naar binnen gerichte oriEntatie. Die kenmerken vereisen, om de huipvrager een karts te geven, een getrapte toegang tot dit systeem, waarbij de hulpvrager zijn positie kan versterken door een coalitievorming met een insider, die hem de volgende functies aanreikt: - brede algemene deskundigheid over de mogelijkheden in het systeem, vanuit - e e n brede oriEntatie op het gehele menszijn, zowel in de tijd (levensloop) als ten aanzien van de sociale context (gezin, etc.); - een probleemverhelderende en zo mogelijk probleemdefiniErende functie; een advies- en begeleidingsfunctie; - een selectiefunctie (dat wil zeggen het helpen kiezen van de vrager van wat, waarom, hoe en door wie); een co6rdinatiefunctie (het helpen af-

i

n

t

e

r

a

c

t

i

e

p

r

o

c

e

s

,

-

-

stemmen van de hulpverlening in tijd en plaats en qua inhoud en volgorde); een vertaalfunctie (het reciprook begrijpelijk en hanteerbaar maken van de door vrager en aanbieder gebruikte taal en begrippen); een behandelfunctie, voor (eenvoudig) op te Iossen problemen c.q. beoordeling, advisering en ondersteuning; en - een realistische kijk op de mogelijkheden van de technische geneeskunde om het welzijn en welbevinden van de patient te bevorderen. Uit het Nivel-onderzoek blijkt dat de huisarts deze functies - en er is daarbij nog best ruimte voor verbetering - ook inderdaad biedt. Om die rol in de gezondheidszorg goed te kunnen spelen, heeft de huisarts specifiek vorm gegeven relaties nodig, zowel met de hulpvrager als met de overige hulpverleners in de gezondheidszorg. Om die relaties qua inhoud en vorm te faciliteren is een structuur dienstig en nodig. Hoe kan die relatie met de hulpvrager worden gekenmerkt? In mijn ogen door: een vrijwillig aangegane, op vertrouwen en affiniteit gebaseerde, continue, vooral qua persoon en in tijd, - op de hulpvrager als gehele mens gerichte, samenwerkingsrelatie, die gemakkelijk bereikbaar, goed beschikbaar, in eigen leefomgeving, in een vertrouwde en hanteerbare setting aanwezig is. Die relatie, naast uiteraard de deskundigheid en beroepsoriEntatie gericht op de bovengenoemde functies, vormt de kern van het huisarts-zijn. -

-

-

-

-

-

HONORERINGSSTRUCTUUR Zo'n relatie, te kenmerken dus als een langlopende samenwerkings- en vertrouwensrelatie, verdraagt zich niet goed met een structuur die vooral is 'gefocust' op de actuele contacten c.q. prestaties. Hooguit zou in differentiErende zin aandacht kunnen worden gegeven aan het wel of niet c.q. beret of slechter uitoefenen van bepaalde functieonderdelen, dan wel de beschikbaarheid van bepaalde specifieke deskundigheden die anders elders moeten worden betrokken. Honorering per verrichting, niet gerelateerd aan een toegevoegde waarde aan de beschreven relatie, deskundigheid of taken, gaat voorbij aan de kern van de huisartsfunctie en introduceert een voor de functie irrelevant aspect, namelijk kwantiteit van contacten en handelingen. Iedere hulpvrager behoeft echter zijn eigen interactieproces met de huisarts; beiden zijn daarin gelijkelijk als variabele te zien en kunnen dus invioed uitoefenen op die kwantiteit. De abonnementshonorering is daarom in mijn ogen de beste structuur, die het minst afleidt van de gewenste relatie en geen oneigenlijke motieven introduceert (inkomen). Goed voorstelbaar zijn wel differentiaties in vergoedingen van bepaalde functies of specifieke deskundigheden, zoals nu bijvoorbeeld in de pas afgesloten overeenkomst ten aanzien van specifieke verrichtingen, automatisering, nascholing en thuiszorg. Algemene verrichtingen (in consulten en visites) bieden geen goede structuur voor de gewenste relatie, t~

Vrouwen over de pil De pil moet (in het ziekenfonds) blijven Medio 1988 hield het Nederlands Instituut voor Sociaal Seksuologisch Onderzoek NISSO een onderzoek onder 1.200 willekeurige Nederlandse vrouwen in de leeftijdsklasse van 20 tot 40 jaar naar hun ervaring met en opvatting over de pil en andere vormen van anticonceptie. De resultaten zijn onlangs gepresenteerd tijdens een studiedag over anticonceptie. 860

ONDERZOEKSRESULTATEN

Paul Vennix Vrouwen over de pil. Voornaamste bevinding: de pil moet (in het ziekenfonds) blijven. Ondervragende instantie: het NISSO.

Op de voigende twee bladzijden worden de belangrijkste onderzoeksresultaten weergegeven, alsmede een aantal suggesties voor aanbevolen beleid gedaan. Voor een uitgebreider verslag en literatuurreferenties wordt verwezen naar bet desbetreffende onderzoeksrapport 1. MC nr. 27/28- 6 juli 1990- 45

Aantal ongewenste zwangerschappen afgenomen Ongeveer anderhalf miljoen Nederlandse vrouwen slikken de pil. Laten we ons hier allereerst over verheugen! Immers, eind jaren zestig, toen geboortenregeling in ons land nog niet algemeen werd toegepast was slechts 66n op de drie zwangerschappen van het eerste kind gepland. Nu is nog slechts 66n op de twintig zwangerschappen van het eerste kind onbedoeld. Dit betekent d a t e r een enorme vooruitgang is geboekt ten aanzien van de geboortenregeling. Bij Nederlandse vrouwen in de leeftijdsklasse van 20 tot 40 jaar zijn nu wat ongeplande zwangerschappen betreft geen bepaalde risicogroepen meer aanwijsbaar. Een en ander betekent dat het anticonceptiebeleid op dit punt voor Nederlandse vrouwen in deze leeftijdsgroep nauwelijks nog kan worden verbeterd. Het in Nederland in vergelijking met andere landen hoge percentage pilgebruiksters is mede in belangrijke mate van invloed op dit succes. Het grote aantal pilgebruiksters in ons land betekent echter niet zonder meer dat we in een anticonceptieparadijs leven. Anticonceptie dient namelijk niet alleen te worden beoordeeld naar de mate waarin er ongewenste zwangerschappen door worden voorkomen. Ook het lichamelijk en psychisch welbevinden als gevolg van het gebruik van anticonceptie dient zwaar te wegen.

Ambivalente houding ten opzichte van de pil Uit het onderzoek blijkt duidelijk dat van alle anticonceptiemiddelen de pil niet alleen het meest wordt gebruikt, maar ook verreweg her positiefst wordt beoordeeld. Ik geef wat cijfers: 6% van de vrouwen vindt geen geslachtsgemeenschap tijdens her vrijen zeer geschikt als anticonceptiemethode, hetzelfde percentage geldt voor bet spiraattje, het mannencondoom scoort 3% en periodieke onthouding 2%. Van de 67 vrouwen uit het onderzoek die geen geslachtsgemeenschap zeer geschikt vinden past echter niemand deze methode toe. De pil wordt door 37% van de vrouwen zeer geschikt gevonden. Desondanks zijn de meesten van haar (60%) van mening dat het slikken van de pil op den duur riskant is voor de gezondheid. Deze mening wordt ook door nogal wat vrouwen die nu de pil slikken gedeeld (42%). Daar staat tegenover dat 66n op de drie vrouwen van mening is dat door het slikken van de pil de kans op kanker kleiner wordt. Andere belangrijke nadelen van MC nr. 27/28-6 juli 1990-45

de pil vinden veel vrouwen de bijverschijnselen en het alleen verantwoordelijk zijn voor anticonceptie. Naast de genoemde bezwaren en bedenkingen noemen vrouwen ook een aantal belangrijke voordelen van de pil zoals de betrouwbaarheid (92%), de regelmatige menstruatie (85%), geen storingen tijdens het vrijen (85%), minder menstruatieklachten (74%) en het gemak in het gebruik (73%). Deze combinatie van voor- en nadelen van de pil leidt ertoe dat vrij veel v r o u w e n - ook de pilgebruiksters ambivalent staan tegenover de pil. Desondanks zien zes op de tien pilgebruiksters die nog kinderen willen, geen geschikt alternatief naast de pil. Niet alleen een negatieve berichtgeving, ook klachten of bijverschijnselen als gevolg van het slikken van de pil kunnen deze vrouwen klem zetten. Men vindt dan het blijven slikken van de pil niet langer verantwoord, maar ziet ook geen andere opiossing. Dit kan ertoe leiden dat nogal war vrouwen dan met de pil stoppen zonder op andere anticonceptie over te gaan. Ongeveer 1,5% van de Nederlandse vrouwen gebruikt dan ook geen anticonceptie omdat ze niet goed weten wat ze zouden moeten gebruiken. Daarnaast gebruikt 2% geen anticonceptie omdat ze principieel tegen voorbehoedmiddelen zijn. Verder bleven vrouwen die vanwege de bijverschijnselen wilden stoppen gemiddeld nog een half jaar de pii slikken voor ze uiteindelijk besloten echt te stoppen. De oorzaak moet ook hier vooral worden gezocht in het niet zien van een geschikt alternatief. Omdat veel vrouwen geen alternatief zien naast de pil, veel vrouwen bijverschijnselen hebben als gevolg van het slikken v a n de pil en veel vrouwen ambivalent zijn in hun houding ten opzichte van de pil, is her noodzakelijk onderzoek naar en - bij gebleken geschiktheid - toelating van nieuwe anticonceptiemethoden krachtig te stimuleren.

-

Huisartsen verschaffen weinig informatie over anticonceptie Huisartsen schrijven nog steeds te vaak automatisch de pil voor, zonder informatie over alternatieven te verschaffen. Dit geldt in het bijzonder ten aanzien van meisjes tot 16 jaar en laagopgeleide vrouwen. Mede hierdoor komt condoomgebruik onder jongere vrouwen (tot 25 jaar), die relatief vaak wisselende seksuele contacten hebben, minder voor dan bij oudere vrouwen. Met name bij jongeren is extra informatie juist noodzakelijk: er dient op gewezen te

worden dat de motivatie voor het slikken van de pil afneemt naarmate men minder regelmatig seksuele contacten heeft of vrijt om de partner tegemoet te komen. Condoomgebruik dient, zeker bij wisselende contacten, te worden overwogen. Onvoldoende voorlichting over de pil blijkt bovendien duidelijk bij te dragen tot een minder gemotiveerd pilgebruik.

Kwart van pilgebruiksters heeft last van bOverschijnselen Naar schatting hebben ongeveer 400.000 van de anderhalf miljoen pilgebruiksters dat is 28% - last van de bijverschijnselen van de pil. Dit zijn tweemaal zoveel vrouwen dan tot nu toe werd aangenomen. Het gaat hier niet om het percentage pilgebruiksters dat ooit last heeft gehad (dat is 70%), maar om het aantal vrouwen dat nu nog last heeft. De volgende bijverschijnselen werden tot nu toe voldoende opgemerkt door huisartsen: tussentijdse bloedingen, te hoge bloeddruk en pijnlijke borsten. De volgende bijverschijnselen van de pil zijn veel omvangrijker dan tot nu toe werd aangenomen en worden door huisartsen te weinig gesignaleerd: te dik worden, minder zin in seks, hoofdpijn, vermoeidheid, duizeligheid en nervositeit. Door met de pil te stoppen waren volgens de ex-pilgebruiksters met klachten in 85% van de gevallen de klachten opgeheven of sterk verminderd. Dit wijst erop dat her met de pil in verband brengen van bepaalde klachten meestal re~el is. In de thans geldende richtlijnen voor huisartsen (standaard NHG) wordt geadviseerd af te zien van vervolgconsulten bij pilgebruik. Een belangrijk bezwaar is, dat de kans dat het menig huisarts zal ontgaan dat waarschijnlijk minstens 66n op de vier pilgebruiksters uit het cli~ntenbestand last heeft van bijverschijnselen toeneemt. In voorlichtingsbrochures en pilbijsluiters dient verder te worden opgenomen welke maatregelen vrouwen zouden kunnen hemen tegen duurzaam optredende pilklachten!

-

Pilgebruiksters boven 35 jaar roken rneer dan andere vrouwen In de geldende richtlijnen voor huisartsen wordt terecht aandacht besteed aan de pil in combinatie met roken. Veel huisartsen brengen de risico's van de pil in combinatie met roken niet ter tafel. Uit een zeer recente Amerikaanse overzichtsstudie over de risico's van de pil voor de gezondheid op lange termijn blijkt dat juist rokende pilgebruiksters boven de 35 jaar de belangrijkste risicogroep vormen. Ech861

ter, pilgebruiksters boven de 35 jaar blijken relatief vaak en veel te roken: ruim 66n op de drie pilgebruiksters boven de 35 jaar steekt dagelijks 15 of meer sigaretten op. Dat de meeste van deze vrouwen al jaren de pil slikken zonder op een andere vorm van anticonceptie over te gaan, kan wijzen op een algemene 'ongezonde' basishouding, waarin weinig rekening wordt gehouden met consequenties van gedrag voor de gezondheid op de lange termijn. Het lijkt noodzakelijk dat huisartsen, alvorens het pilrecept van pilgebruiksters boven de 35 jaar te verlengen, vragen naar het rookgedrag en naar een andere oplossing dan 'roken 6n de pil' zoeken. Op de verpakking van de pil dient zich verder een sticker te bevinden met de tekst: 'Zie voor gevaren in combinatie met roken de bijsluiter.' Vrouwen die al jaren de pil slikken gaan ter gelegenheid van hun 35ste verjaardag meestal niet opeens de pilbijsluiter lezen. In de bijsluiter dient nauwkeurig in procenten te worden aangegeven hoe groot het risico is dat men loopt. Ook voorlichtingsbrochures dienen op het gevaar van de pil in combinatie met roken in te gaan. Vrouwen boven de 30 jaar slikken vaker z waardere pillen

Aan vrouwen boven de 30 wordt - ondanks de verhoogde risico's voor de gezondheid op lange termijn - vaker dan aan jongere vrouwen een zwaardere pil voorgeschreven. Ongeveer een kwart van de vrouwen boven de 30 jaar slikt een 50(plus-)pil tegen slechts 15% van de jongere vrouwen. Een voor de hand liggende oorzaak is, dat toen deze vrouwen met de pil begonnen nog vaker een zwaardere pil werd voorgeschreven; veel huisartsen hebben deze pil automatisch verlengd. Hoewel het aantal vrouwen voor wie dit geldt steeds meet afneemt, lijkt het voorlopig nog zinvol te overwegen dat huisartsen her cli~ntenbestand regelmatig op piltype screenen en waar mogelijk bijstellen. Vrouwen weten niet hoe te handelen na vergeten pil

Veel vrouwen weten niet wat ze moeten doen indien ze de pil vergeten. Op sommige bijsluiters van de pil en nogal wat anticonceptiebrochures wordt hier dan ook met geen woord over gerept. Echter, ook onder huisartsen bestaat weinig eensgezindheid op dit punt. Ook hier lijkt de ontwikkeling van een protocol dat aan alle huisartsen wordt toegezonden, noodzakelijk. Tevens dienen bijsluiters van pillen en voorlichtingsbrochures hierover adequate informatie te verschaffen. 862

V E R D E R E SUGGESTIES Duidelijk is dat in nascholingscursussen van huisartsen meer aandacht dient te worden besteed aan adequate voorlichting en hulpverlening met betrekking tot anticonceptie. Dit is echter onvoldoende. In de praktijk zullen door het wegvallen van vervolgconsulten in het bijzonder pilklachten te weinig gesignaleerd blijven. Dat meer dan een kwart van de pitgebruiksters last heeft van bijverschijnselen, mag beleidsmatig dan ook niet leiden tot het afschaffen van pilcontroles zonder dat daar iets tegenover staat. Juist in Neder-

land, waar het pilgebruik en hierdoor ook waarschijnlijk ook de pilklachten relatief vaker voorkomen dan elders ter wereld moet alles in het werk worden gesteld om deze klachten te signaleren en zo mogelijk te verhelpen. Verder vragen adequate anticanceptievoorlichting en -hulpverlening veel tijd, veel meer tijd dan tot nu toe voor een anticonceptieconsult werd uitgetrokken. Naar schatting ging in een doorsnee-huisartspraktijk ongeveer 15% van de consulten over de pil. Welnu, door het wegvallen van vervolgconsulten komt een belangrijk deel van deze tijd vrij. Het is niet alleen billijk, maar zelfs noodzakelijk dat deze tijd dan ten goede komt aan het eerste antieonceptieconsult, en indien tot de pil wordt besloten aan het vervolgconsult. Pas hierdoor wordt het mogelijk de richtlijnen van de standaard, in 'de pil en haar alternatieven' genoemde verdere aanbevelingen en in nascbolingscursussen opgedane inzichten werkelijk in praktijk te brengen. Door de loskoppeling van pilgebruik en inwendig onderzoek ontstaat er een tweede mogelijkheid de voorlichting en hulpver[ening op her terrein van anticonceptie te verbeteren. In navolging van de Rutgershuizen zouden ook elders anticonceptiespreekuren door gespecialiseerde verpleegkundigen kunnen worden ingevoerd. Op de eerste plaats wordt bier gedacht aan gezondheidscentra, maar ook kleinere huisartspraktijken zouden, indien de mogelijkheid hiertoe is, hiervan gebruik kunnen maken; deze verpleegkundigen zouden over meerdere gezondheidscentra en huisartspraktijken kunnen rouleren. Tijdens de studiedag werd nog een derde mogelijkheid voorgesteld: de invoering van een vaste 06-anticonceptielijn. Het weekblad Margriet heeft gedurende een korte periode een dergelijke lijn geopend. De belangstelling hiervoor bleek overweldigend.

Verder wil ik wijzen op de noodzaak van nieuwe op deze tijd afgestemde voorlichtingsbrochures. De Rutgers Stichting zou mogelijk deze taak, inclusief de verspreiding ervan onder huisartspraktijken, op zich kunnen nemen. Dat de pil in het ziekenfonds moet blijven, behoeft na het voorafgaande in feite geen betoog. Gelet op de kwetsbaarheid van de pil ais gevolg van de overwegend ambivalente houding van veel vrouwen ten opzichte van het gebruik van de pil, is het niet verantwoord de pil uit het ziekenfonds te nemen. []

Literatuur 1. Vennix P. De pil en haar alternatieven. Delft: Eburon, 1990.

MC nr. 27/28- 6 juli 1990- 45

IIIII!@I$Ii)III @ @ ~ A ~

Postmortale nierverwerving en transplantatiewetgeving Recente ontwikkeling in de Eurotransplantregio Het transplanteren van nieren uit postmortale donors in het lichaam van een zieke medemens heeft, als gevolg van geperfectioneerde operatietechnieken, verruimde inzichten in de immunogenetica en de introductie van steeds betere immuunsuppressiva, een in de geneeskunde nauwelijks gekende ontwikkeling doorgemaakt. Deze ontwikkeling betreft zowel de kwalitatieve zijde (transplantaat- en patiEntoverleving) als de kwantitatieve zijde (hoeveelheid jaarlijks uitgevoerde transplantaties). Om ons tot het laatste aspect te beperken: in 1968 bedroeg het aantal uitgevoerde niertransplantaties in de Eurotransplant-regio (Benelux, West-Duitsland en Oostenrijk) 54, in 1989 waren dat er 3073*. Hoe indrukwekkend ze ook zijn, deze cijfers staan in geen verhouding tot de vraag naar de therapie niertransplantatie, die, met name in de afgelopen tien jaar, explosief is gestegen. Deze stijging is voor een belangrijk deel het gevolg van de verruiming van de ontvangercriteria welke optrad parallel aan de snelle ontwikkeling van de transplantatiegeneeskunde. Op dit moment staan meer dan 10.000 dialysepatiEnten op de Eurotransplant-wachtlijst voor een niertransplantatie en is de gemiddelde wachttijd opgelopen van 66n jaar in 1979 tot meer dan drie jaar in 1989. In 1986 becijferde de Gezondheidsraad dat in ons land jaarlijks minstens 600 niertransplantaties zouden moeten worden uitgevoerd om de wachtlijsten alleen maar constant te houden 1. Dat cijfer is de afgelopen jaren bij lange na niet gerealiseerd, integendeel: het aantal verrichte niertransplantaties daalde van 413 in 1987 naar 366 in 1989. Gevolgen van dit tekort: een onnodige kostenstijging (niertransplantatie is aanmerkelijk goedkoper dan de alternatieve therapie hemodialyse), het gevaar van commercialisering van de nierverwerving, en moeilijke selectievraagstukken. Oorzaak van dit tekort: een onvoldoende aanbod van donornieren. *Het cijfermateriaal in dit artikel is, tenzij anders vermeld, afkomstig van de Eurotransplant Annual Reports en Newsletters.

MC nr. 27/28- 6 juli 1990- 45

Mr. W. Kokkedee Wat zijn de oorzaken van en wat zijn de oplossingen voor het tekort aan postmortale orgaandonaties? Mw. W. Kokkedee, werkzaam op de afdeling Gezondheidsrecht van de Juridische Faculteit te Leiden, keek rond in de Eurotransplantregio en legt een verband tussen nierverwervingsresultaten en transplantatiewetten. Hoewel een nier ook kan worden afgestaan door een levende donor, is het overgrote deel van het nieraanbod afkomstig van postmortale donors. Uit retrospectief statusonderzoek is gebleken dat het aantal potentiEle, dat wil zeggen medisch geschikte, postmortale nierdonors groot genoeg is om aan de vraag naar transplantatienieren te kunnen voldoen 2 3. Het tekort is dus in principe vermijdbaar. Op het gebied van de postmortale nierverwerving scoort Nederland in vergelijking met ons omringende landen de laatste jaren slecht: bezette ons land binnen Eurotransplant jarenlang de eerste plaats, thans staan we helemaal onderaan en worden bijvoorbeeld in Oostenrijk tweemaal zoveel nieren per miljoen inwohers per jaar verworven als in ons land. Dit feit was voor ons aanleiding voor een beschouwing over de verschillen in postmortale nierverwerving in de lidstaten van Eurotransplant. Kengetal in ons onderzoek is bet aantal postmortaal verworven nieren per miljoen inwoners per jaar. Per lidstaat zal vervolgens worden bezien welke rechtsregels van toepassing zijn op de uitname van transplantatieorganen en hoe die toepassing in de praktijk geschiedt. Daarnaast zal, waar mogelijk, worden aangegeven 6f en zo ja welk verband bestaat tussen de relevante rechtsregels en de geboekte nierverwervingsresultaten. Daarbij is voorzichtigheid geboden, omdat orgaanverwervingsresultaten niet alleen worden beinvloed door rechtsregels maar ook door zulke uiteenlopen-

de omstandigheden als de activiteiten van transplantatieco6rdinators, beschikbare financiEie middelen, voorlichtingscampagnes, demografische en culturele factoren, etc. Ofschoon het relatieve gewicht van deze factoren moeilijk te bepalen is, mag wel worden aangenomen dat het recht een belangrijke rol speelt, hetgeen wordt ge'fllustreerd door de grote veranderingen in orgaanverwervingsresultaten die meestal volgen op introductie van toepasselijke rechtsregels. NEDERLAND Nederland scoorde op het gebied van nierverwerving jarenlang (1975-1983) hoger dan de andere landen in de Eurotransplantregio (zie tabel en figuur). De procentuele groei in de jaarlijkse hoeveelheid beschikbare donornieren was aanmerkelijk groter dan in de andere deelnemende staten. In 1985 komt een abrupt einde aan die situatie; het aantal beschikbaar gekomen donornieren daalt scherp. In 1986 en 1987 vindt enig herstel plaats, maar 1988 en 1989 laten weer een daling zien, waardoor ons land thans de onderste plaats inneemt in de Eurotransplantsamenwerking. Deze teruggang bewijst dat postmortale nierverwerving in Nederland nog altijd een delicate en allerminst stabiele aangelegenheid is. De tijd dat Amerikaanse onderzoekers bewonderend naar de Nederlandse resultaten keken en concludeerden, dat ' . . . the Dutch procurement system is more effective than the United S t a t e s . . ?4 lijkt voorlopig voorbij; de verwervingsgraad in de Verenigde Staten ligt al jaren beduidend hoger dan die in Nederland. Nederland kent - n o g - geen wettelijke regeling voor de postmortale orgaandonatie. Bij gebrek daaraan worden de regels voor de sectie, geschreven in de Wet op de Lijkbezorging (1869), analoog op orgaandonatie toegepast. Deze toepassing geeft het volgende beeld: Voor orgaanexplantatie uit een overleden donor is toestemming nodig. Die toestemming kan worden verleend door de donor, bij leven (het codicil is daartoe het meest 863

~A 9169

gebruikte document); of door de nabestaanden, na overlijden. Bovendien moet, indien de donor een niet-natuurlijke dood is gestorven, alvorens tot lijkopening mag worden overgegaan, toestemming worden verleend door de Officier van Justitie. Dit in verband met de lijkschouw door de gemeentelijk lijkschouwer. Dit laatste voorschrift geeft in de praktijk minder problemen dan men wellicht zou verwachten; explantatie kan geschieden alvorens de lijkschouw heeft plaatsgevonden, onder de voorwaarde dat verslag wordt uitgebracht door het medisch team aan de Officier van Justitie 5. Ofschoon vrijwel de gehele Nederlandse bevolking (99%) het fenomeen orgaantransplantatie in hoge mate waardeert, zegt slechts 56% toestemming te zullen verlenen tot verwijdering van organen uit een overleden familielid en verklaart 38% in te stemmen met verwijdering van de eigen organen na overlijden. Van de Nederlanders heeft 18% een codicil ondertekend, slechts 9% draagt het dagelijks bij zich6. Het document speelt bij de postmortale orgaanverwerving in ons land nauwelijks enige praktische rol. In de praktijk zijn het de nabestaanden die toestemming verlenen tot orgaanexplantatie; zij doen dat desgevraagd in ongeveer 75% van de gevallen 7. Overigens worden zij altijd geconsulteerd, ook als er een codicil voorhanden is. Hebben zij in het laatste geval bezwaar tegen de orgaanuitname, dan gaat deze, ondanks de positieve wil van de overledene, niet door. Nu duidelijke rechtsregels voor de postmortale orgaandonatie nog ontbreken en het codicil een uiterst marginale rol speelt als her gaat om bet verkrijgen van toestemming, kan niet worden gezegd dat Nederland een gunstig klimaat biedt voor het verwerven van donornieren. De omstandigheid dat de arts bij confrontatie met een potentiele orgaandonor vrijwel altijd in het ongewisse verkeert over de wil van de overledene, maakt dat de consultatie van de nabestaanden, geroepen tot her verlenen van toestemming, emotioneel geen eenvoudige taak is. Veel artsen deinzen terug voor deze zware opgave, zeker in (niet-academische) ziekenhuizen, waar de motivatie door collegae transplantatieartsen ontbreekt. Zodoende worden, met name in perifere ziekenhuizen, jaarlijks honderden potentiEle * In 1988 w e r d c n bij E u r o t r a n s p l a n t 345 p o s t m o r t a l e n i e r d o nors a a n g c m c l d . 144 d a a r v a n w a r e n a f k o m s t i g v a n d e 7 ( a c a d e m i s c h e ) t r a n s p l a n t a t i e z i e k e n h u i z e n , d e o v e r i g e 201 m e l d i n g e n k w a m c n wm d e 155 p e r i f e r e z i e k e n h u i z e n 7.

864

--

--

~

-

-

@9

-

-

7

"

? v,

Tabel. Postmortale nierverwerving in de Eurotransplant-regio 1980-1989, uitgedrukt in het aantal verworven nieren per miljoen inwoners; waarden verwerkt in de figuur. '80 '81 '82 '83 '84 '85 '86 '87 '88 '89 Oostenrijk. Belgi~ ....... Duitsland .. Nederland

12,515,218,714,4 29,9 27,630,942,539 52 16,715,714 19,520,821,326,837,438 41 12 13,715 16,220 20,425,826 26,929 16,722 22,1 23,625,918,825,728,625,524

geerakkoord voor bet derde kabinetLubbers echter gaf weer hoop. Geschrokken door berichten over commercialisering van de orgaanverwerving in ons land, stelde de regering dat binnen drie maanden een ontwerp van wet op de orgaantransplantatie bij de Tweede Kamer moest worden ingediend. Dat is ook gebeurd, zij het dat die termijn inmiddels was verlopen. WEST-DUITSLAND

Bron:

Eurotransplant. .

_

.

.

-

.

Figuur. Postmortale nierverwerving in de Eurotransplant-regio 1980-1989, uitgedrukt in het aantal nieren verworven per miljoen inwoners. 00STENRIJK.'

i t'O ;" ,,'. . . . . ~LGIE ., ,, ~. 30

;..

.."

.:

,,

9

BJITSLAND ~RLANO

,.:~

~ 20

'80

'81

'82

'~

'84

jeer

'85

'~

'87

'~

'89

Bron." Eurotransplant. .

..

~ .

~

,

~. . . . . . .

..

donors 'gemist'*. Dat ons land jarenlang toch goed heeft gescoord in vergelijking met de ons omringende landen is voor een groot deel te danken aan de inzet (sinds 1979) van zogeheten transplantatiecoOrdinators, van wie er thans zeven werkzaam zijn. Duidelijke regelgeving, bij voorkeur zo ingericht dat orgaandonatie wordt gestimuleerd, is een eerste voorwaarde voor een succesvollere orgaanverwerving hier te lande. Zowel binnen de medische als binnen de juridische wereld wordt de roep om een transplantatiewet al gehoord sinds het begin van de transplantatieactiviteiten in ons land. Ook in de politiek wordt de noodzaak van zo'n wet onderkend. In 1968 kondigde staatssecretaris Kruisinga een aparte wet op de orgaantransplantatie aan. Lange tijd werd van deze transplantatieregeling weinig meer vernomen. Verklaarde de regering in juli 1982 dat de indiening van een wetsontwerp ter zake werd nagestreefd in het volgende parlementaire jaar, in de rijksbegroting van 1986 heette het dat het wetsontwerp niet op korte termijn aan de Kamer kon worden aangeboden. Het re-

Gedurende de jaren zeventig en de eerste helft van de jaren tachtig heeft WestDuitsland doorgaans de onderste positie in de Eurotransplantregio bezet, de tweede helft van de jaren tachtig afwisselend met Nederland (zie tabel en figuur). De nierverwervingsgraad is de laatste jaren vrij constant, met ongeveer 26 nieren per miljoen inwoners. In Duitsland is postmortale orgaandonatie net zomin als tot dusver in Nederland wettelijk geregeld. Bij het ontbreken van regels dienaangaande wordt vooralsnog een toestemmingssysteem gehanteerd. Bij leven kan middels een codicil ('Organspenderausweis') toestemming tot post~ mortale orgaandonatie worden verleend. Na het overlijden kan toestemming worden gegeven door de nabestaanden. Omdat slechts 2% van de potentiele orgaandonors een codicil bij zich draagt, wordt in de praktijk de noozakelijke toestemming tot orgaanverwijdering gegeven door de nabestaanden; zij doen dat in 80% ~ 90% van de gevallen 8. 'Vieles ist umstritten und bedarf dringend der Kl~irung...', schreef Sturm in 1979 over de juridische aspecten van postmortale orgaandonatie in zijn land 9. Kort daarvoor hadden in West-Duitsland twee wetsvoorstellen ter zake bet levenslicht gezien. Een ervan was afkomstig van de Bundesregierung en bevatte een geen-bezwaarsysteem, het andere, van de Bundesrat, ging uit van bet toestemmingssysteem. Deze voorstellen veroorzaakten heftige publieke en politieke discussies, zonder dat de Bondsdag tot overeenstemming kon komen over het te codificeren systeem inzake de toestemming. Daarom besloot de regering tot een 'Besinnungsund Oberlegungspause', die tot op de dag van vandaag voortduurt. Inmiddels wordt in Duitsland de noozaak van een transplantatiewet als voorwaarde voor succesvollere orgaanverwerving betwijfeld. In 1986 verklaarde de Bundesregierung een wettelijke regeling niet noodzakelijk te achten zolang de artsen orMC nr. 27/28- 6 juli 1990-45

MEDISCH r 1 6 2

gaanverwijdering af laten hangen van de toestemming van de overledene of van de nabestaanden en laatstgenoemden in 90% van de gevallen bereid zijn hun toestemming te verlenen l~ De Duitse regering besloot daarentegen wel aan de Bundes~irtzekammer advies te vragen inzake een wettelijke plicht voor de arts om bij iedere potentiEle donor te informeren naar een codicil, respectievelijk de nabestaanden om toestemming tot orgaanuitname te vragen. OOSTENRIJK Opvallend is de grote stijging in het aantal verworven nieren sinds 1984 in Oostenrijk (zie tabei en figuur). Daarvoor scoorde dit land matig; meestal bezette het de derde plaats binnen Eurotransplant. Daarna scoort het uitzonderlijk goed: met 52 postmortaai verworven nieren per miljoen inwoners in 1989 heeft Oostenrijk thans de hoogste verwervingsgraad ter wereld. Tot 1982 bestond in Oostenrijk geen wettelijke regeling inzake postmortale orgaanexplantatie. In de transplantatiepraktijk werd de sectieregeling, vervat in art. 25 van het Krankenanstaltengesetz, analoog op orgaanuitname toegepast. Volgens dat artikel mag sectie worden verricht op een ieder die in een openbaar ziekenhuis is overleden indien een algemeen of wetenschappelijk belang dat vergt. Toestemming is hiervoor niet noodzakelijk, effect sorterend bezwaar kan hiertegen niet worden gemaakt. Deze vergaande sectiebevoegdheid, ingesteld door Von Swieten, lijfarts van keizerin Maria Theresia, was reeds opgenomen in de Constitutio Criminalis Theresiana (1769) en verklaart de oude en diepgewortelde Oostenrijkse traditie op het gebied van ingrepen in het lichaam van een overledene. Het maakte het de Oostenrijkse artsen gemakkelijk - toen niertransplantatie eind jaren zestig mogelijk was geworden-organen te verwerven zonder dat daarvoor toestemming werd gevraagd aan de donor (bij leven) of de nabestaanden (na overlijden). Het Oostenrijkse volk, indien al op de hoogte van de ontstane praktijk, leek er vrede mee te hebben, gewend als het was aan de ruime regels inzake de sectie. Niettemin werd door sommige juristen wel getwijfeld aan de juistheid van anaioge toepassing van de sectieregels op orgaanuitname: 'Sectie heeft toch een heel ander doel dan orgaanverwijdering voor transplantatie ( . . . ) Orgaanuitname zonder meer kan nooit de reden zijn voor een MCnr. 27/28-6 juli 1990-45

sectie overeenkomstig art. 25 van her Krankenanstaltengesetz', schreef EderRieder ll. Deze twijfel bleek in 1978 terecht, toen een arts in wiens opdracht bij een dodelijk ongevalslachtoffer botsplinters waren verwijderd voor transplantatiedoeleinden zonder dat daarvoor toestemming was gevraagd, in eerste instantie schuldig werd bevonden aan 'StOrung der Totenrtihe' (w 190, Abs 1, w 12 Strafgesetzbuch). In tweede instantie volgde vrijspraak op strafprocesrechtelijke gronden, zonder dat de beroepsrechter was toegekomen aan beoordeling van de materiEie rechtsvraag. Als gevolg van deze strafprocedure gingen steeds meer stemmen op die vroegen om een wettelijke regeling van de postmortale orgaanverwerving. Niet verwonderlijk, gezien de vigerende sectiepraktijk, ging het eerste regeringsvoorstel in die richting uit van het zogeheten Notstandsmodell, waarbij organen mogen worden uitgenomen indien ' . . . door transplantatie het leven van een ander mens gered of zijn gezondheid verbeterd kan worden'. De donor, bij leven, noch de nabestaanden, na overlijden, zouden enige inspraak hebben op het punt van orgaanverwijdering voor transplantatiedoeleinden. Dit voorstel ging de parlementaire commissie voor Volkgezondheid en Milieu te ver. Een amendement werd ingediend en aangenomen dat luidde: 'De uitname is ongeoorloofd, indien de artsen een verklaring voorligt, waarmee de overledene of, voor zijn dood, zijn wettelijk vertegenwoordiger orgaanuitname uitdrukkelijk heeft g e w e i g e r d . . . ' w62a Abs. 1 Krankenantstaltengesetz). Hiermee koos Oostenrijk voor een geenbezwaarsysteem, waarbij verder geen details zijn vasgtelegd over de wijze waarop bezwaar kan worden aangetekend. Voorts behoeven de nabestaanden niet te worden ingelicht over de voorgenomen donoroperatie en heeft de arts generlei verplichting om te zien naar een eventuele verklaring van bezwaar zijdens de donor of diens wettelijke vertegenwoordiger: 'De verklaring van bezwaar moet op zodanige wijze worden afgegeven dat zij de artsen rechtstreeks ter kennis komt. Blijven de artsen onbekend met de verklaring, of is er reden tot twijfel over de wil van de overledene of diens wettelijke vertegenwoordiger, dan is uitname geoorloofd', werd in de toelichting gesteld 12. Duidelijk is dat een zodanig ingericht geen-bezwaarsysteem in de praktijk functioneert als het eerder door de Oostenrijkse wetgever verworpen Notstandsmo-

dell. Het is een Oostenrijker vrijwel onmogelijk gemaakt postmortale orgaanuitname daadwerkelijk te voorkomen. Voorts zij gewezen op de totale afwezigheid van publieke voorlichting inzake postmortale orgaandonatie. Het Oostenrijkse volk is daarom op dit gebied al even onwetend als het was voor de invoering van het geen-bezwaarsysteem: 'We kunnen ons dus niet erop laten voorstaan een van de modernste en humaanste transplantatiewetten te hebben en een volk te zijn van orgaandonoren; veeleer zij wij een yolk van onwetenden of onge'l'nteresseerden', karakteriseerde Gruber de situatie in zijn land ~3. Orgaanverwijdering kan in Oostenrijk in de praktijk plaatsvinden zodra de arts daartoe het initiatief heeft genomen. Naar een eventueel bezwaar wordt niet gezocht, de nabestaanden worden niet over de donoroperatie ingelicht. Mochten zij evenwel toch op de hoogte zijn van de voorgenomen uitname en maken zij daartegen bezwaar, dan blijft orgaanexplantatie naar alle waarschijnlijkheid achterwege. De grafiek in de figuur toont een sterke stijging van de postmortale nierverwerving in de jaren volgend op de invoering van het Oostenrijkse geen-bezwaarsysteem. Een van de doelstellingen bij het invoeren van wettelijke regels, vergroting van de hoeveelheid transplantatiemateriaal, lijkt dus in ieder geval te zijn bereikt. De verhoogde nierverwervingsgraad wordt in Oostenrijk voor een belangrijk deel toegeschreven aan de medewerking van perifere ziekenhuizen op het gebied van postmortale nierverwerving 14. Die medewerking lijkt door de recente wetgeving een nieuwe impuls te hebben gekregen. BELGII~ Tot 1986 lag de postmortale nierverwervingsgraad in Belgie ongeveer op het niveau van het gemiddelde binnen de Eurotransplantregio (20 nieren per miljoen inwoners per jaar; zie ook tabel en figuur). Gedurende de laatste drie jaar is er sprake van een spectaculaire stijging (41 nieren per miljoen inwoners in 1989), waardoor Belgie thans m6t Oostenrijk de beste nierverwervingsresultaten ter wereld boekt. AIs gevolg daarvan kon Belgie in 1988, ofschoon het een netto export van 35 nieren had, voor het eerst in de geschiedenis van Eurotransplant haar wachtlijst voor niertransplantatie verkleinen ten opzichte van die van het jaar daarvoor. 865

Tot 1987 kende Belgie geen wettelijke regeling inzake postmortale orgaanexplantatie. Er bestonden hoogstens lokale afspraken tussen ziekenhuizen en de procureur des Konings (Officier van Justitie). AIs men tot orgaanverwijdering over wilde gaan, vroeg men de nabestaanden van de potentiEle donor daartoe om toestemming. In 1987 werd een Wet betreffende het wegnemen en transplanteren van organen van kracht. Volgens de toelichting wil de wet rechtszekerheid creEren en her aanbod van organen verhogen. Postmortale orgaanuitname is volgens de nieuwe regels geoorloofd ' . . . bij elke overleden Belg die zijn woonplaats in Belgie heeft, behalve indien vaststaat dat tegen een dergelijke wegneming verzet is geuit.' Dat verzet kan worden geuit door iedere Belg ouder dan 18jaar, tenzij hij of zij niet in staat is zijn wil te doen kennen. In dat geval kan verzet worden aangetekend door de wettelijk vertegenwoordiger. Een Belg jonger dan 18 jaar ' . . . maar in staat zijn wil te doen kenhen...' kan ook verzet aantekenen evenals ' . . . zijn nabestaanden die met hem samenleven . . .' Is de minderjarige Belg niet in staat zijn wil te doen kennen, dan kan verzet alleen worden aangetekend door diens nabestaanden. Voorts geldt dat de nabestaanden, na overlijden van de potentiEle donor, indien deze geen verzet heeft geuit, dat alsnog uit eigen hoofde kunnen doen; dat recht komt de nabestaanden echter niet toe als de overledene uitdrukkelijk heeft toegestemd in orgaandonatie (zie verder hieronder). Een Koninklijk Besluit regelt de wijze waarop het verzet tegen respectievelijk de uitdrukkelijke toestemming voor orgaanverwijdering kan worden uitgedrukt. Dat geschiedt middels de diensten van het Rijksregister. Iedere Belg die verzetsrecht toekomt kan zich bij het gemeentebestuur in zijn woonplaats vervoegen om daar door middel van een gestandaardiseerd formulier verzet tegen orgaanverwijdering na overlijden aan te tekenen; met hetzelfde formulier kan ook expliciet toestemming tot orgaandonatie worden verleend. De gegevens worden doorgegeven aan het Rijksregister dat via een computersysteem door de transplantatiecentra kan worden geraadpleegd bij confrontatie met een potentiEle donor. Wijziging van de geregistreerde wilsbeschikking geschiedt eveneens via het gemeentebestuur. Overigens is ook het verzet geldig dat door de donor is uitgedrukt ' . . . op een andere wijze en voor zover aan de geneesheer daarvan kennis is gegeven.' De Belgische wet maakt, zoals Akveld al 866

eerder constateerde 15, een enigszins tweeslachtige indruk. Is in de eerste plaats gekozen voor een geen-bezwaarsysteem, daarnaast is er de mogelijkheid expliciet toestemming te geven voor postmortale orgaanuitname. De afwezigheid van bezwaar geldt als een 'inferieure' toestemming; de nabestaanden mogen op hun beurt alsnog bezwaar maken. De expliciete toestemming is 'superieur'; de nabestaanden hebben geen bezwaarrecht meer. In de praktijk wordt hen dit overigens w61 verleend. Een zelfde tweeslachtigheid kenmerkt ook de wijze waarop her verzet kan worden uitgedrukt. Naast de 'officiEle' weg via het gemeentebestuur naar het Rijksregister (geregeld in het Koninklijk Besluit), is er de 'officieuze' weg van verzet, ' . . . uitgedrukt op een andere wijze en voor zover aan de geneesheer daarvan kennis is gegeven.' Wat de beoogde verhoging van het orgaanaanbod betreft, lijkt de wet succesvol. Vanaf 1987 vindt een scherpe stijging plaats van het aantal verworven nieren. Die verhoging wordt niet veroorzaakt doordat zoveel Be|gen nu bewust een beslissing nemen inzake postmortaal donorschap; medio 1989 bleken slechts circa 170.000 Belgen (1,7%) verzet te hebben aangetekend en registreerde niet meer dan 0,02% expliciet toestemming voor postmortale orgaanuitname ~6. Het lijkt erop, dat her het Belgische votk al evenzeer ontbreekt aan informatie dan wel aan interesse inzake het 'geen-bezwaarsysteem' als het Oostenrijkse volk. Dat de nieuwe wetgeving toch is gevolgd door een sterke stijging van het nieraanbod, wordt toegeschreven ann een toegenomen bereidheid binnen de medische professie in met name perifere ziekenhuizen om mee te werken aan postmortale nierverwerving. Het grootste transplantatiecentrum van BelgiE, de Katholieke Universiteit Leuven, berichtte bijvoorbeeld dat her aantal donor meldende ziekenhuizen in haar regio is gestegen van gemiddeid vijf in de periode 1978-1985 tot vijftien in 1987. Daardoor is sinds 1987 het aantal in de perifere ziekenhuizen verworven nieren groter dan het aantal in het transplantatiecentrum verworven nieren ~7. CONCLUSIE Postmortale nierverwerving in de Eurotransplantregio geschiedde tot voor kort zonder dat de lidstaten wettelijke transplantatieregelingen bezaten. In die periode, 1968-1982, scoort Nederland relatief goed. De aantallen verworven organen

zijn evenwel bescheiden; de vraag naar niertransplantatie stijgt sterk. In 1982 respectievelijk 1987 codificeren Oostenrijk en Belgie vormen van het zogeheten geen-bezwaarsysteem. Hoewel inhoudelijk sterk verschillend, worden beide codificaties gevolgd door een aanzienlijke toename van het aantal verworven orgahen. In West-Duitsland en Nederland kwam het - in het laatste geval tot voor heel kort - niet tot wetgeving. De Duitse nierverwervingsresultaten stegen hoogstens lineair, in Nederland is de laatste jaren sprake van een teruggang. Opmerkelijk genoeg leidde de invoering van de wettelijke regels in Oostenrijk en Belgie niet tot grote veranderingen in de klinische praktijk; het Oostenrijkse geenbezwaarsysteem betekent praktisch een voortzetting van de oude sectieregel uit de 18e eeuw, en in Belgie wordt, net als voorheen, toestemming van de nabestaanden gevraagd als men tot orgaanuitname wenst over te gaan. Waarom dan toch zoveei meer organen? In de eerste plaats moet worden gewezen op de juridische duidelijkheid die de wet heeft gecreEerd. Dat die wet in Oostenrijk naar de letter (mogelijkheid van bezwaar) minder gunstig is voor nierverwerving dan de situatie van wetteloosheid erv66r (geen mogelijkheid van bezwaar) blijkt minder belangrijk dan de verhoogde rechtszekerheid die de wet de artsen heeft gebracht. In de tweede plaats moet worden gewezen op de omstandigheid dat de benadering van de nabestaanden onder een geen-bezwaarsysteem door veel artsen gemakkelijker wordt gevonden dan onder een toestemmingssysteem. Geconfronteerd met een potentiEle donor kan een Belgische arts nagaan of de overledene bezwaar heeft laten registreren. Zo niet, dan kan hij de nabestaanden van zijn bevinding op de hoogte stellen en informeren of zij op hun beurt bezwaar hebben tegen orgaanuitname. Hoeveel gemakkelijker is deze gang van zaken in vergelijking met die onder een toestemmingssysteem! Daar moet om toestemming in plaats van bezwaar worden gevraagd, van nabestaanden die doorgaans al even onbekend zijn met de wensen van de overledene als de arts. De bereidheid van de medische professie om in voorkomende gevallen het donatieproces te initiEren, is een conditio sine qua non voor succesvolle orgaanverwerving. Die bereidheid wordt in hoge mate bepaald door de omstandigheden waaronder de consultatie van de nabestaanden dient plaats te vinden. In Oostenrijk kan MC nr. 27/28- 6 juli 1990-45

M~DU$CH CO~'ACT

het donatieproces doorgaans worden afgewikkeld zonder dat de nabestaanden ervan op de hoogte worden gebracht. In Beigi/~ dienen de nabestaanden weliswaar te worden geconsulteerd, maar weet de arts zich gesteund door de afwezigheid van geregistreerd bezwaar zijdens de overledene. De Duitse en Nederlandse artsen ontberen deze voordelen hog, hetgeen zich heeft gemanifesteerd in een duidelijk lagere nierverwervingsgraad. []

Literatuur

9. Sturm R. Zum Regierungsentwurf eines Transplantatioosgesetzes. Juristenzeitnng 1979; 34: 697.

1. Gezondheidsraad. Advies inzake dialyse en niertransplantatie. 's-Gravenhage: Gezondheidsraad, 1986: 126.

i0. Borchmann M. Die Bundesgesetzgebung zum Gesundheitsreeht im Jahre 1986 (11). Medizinrecht 1987: 104.

2. Bart KJ, Macon EJ, Whittier FC, et al. Cadaverie kidneys for transplantation. Transplantation 1981; 31: 379-82.

11. Eder-Rieder MA. Die gesetzliche Grundlage zur Vornahme yon Transplantationen. Osterreichische Juristen Zeitung 1984; 39: 289.

3. Jonkman EJ, Ploeg ILl. Nierdooatie, mogelijkheden en beperkingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128: 1843-6.

12. In: Kopetzki Chr+ Organgewinnung zu Zwecken der Transplantation. Wien/New York: Springer Verlag, 1988:237.

4. Prottas JM. Organ Procurement in Europe and the United States. Milbank Memorial Fund Quarterly 1985; 63: 113.

13. Gruber Chr. Organtransplantation. Gesetzesstand und Gesetzeshandhabung in Osterreich. Mensch Medizin Gesellschaft 1988; 13: 208.

5. Fassaert LDM. Hersendood en orgaandonatie. Het moment van lijkschouwing door de gemeentelijk lijkschouwer. Medisch Contact 1987; 42: 561-3.

14. Persoonlijke mededeling R. Margreiter, Universiteitsklinick Innsbriick, 1 juni 1989.

6. Uitkomsten van een vierde kwantitatieve meting ten dienste van de Werkgroep Donorwerving. Amsterdam, 1988.

15. Akveld JEM. Transplantatie en wetgeving; werkelijkheid en ideaal. Lelystad: Vermande, 1987:116-7.

7. Jaarverslag Transplantatieco6rdinatoren 10.

Nederland 1988:

16. Roels L. Donoraanbod en lijkniertransplantaties in Belgie+ Horizon 1989: 32: 6.

8. Buehborn E. Probleme der Organgewinnung. Verhandlungen des Deutschen Gesellschaft fur Innere Medizin 1987; 93: 249.

L7. Vanrenterghem Y, Waer M, Roels L, et al. Shortage of Kidneys, a Solvable Problem? The Leuven Experience. Clinical Transplants 1988: 94.

De huipvraag van oudere huisartspati

nten

Verandering zorgverlening door vergrijzing De vergrijzing van de samenleving leidt ook tot veranderingen in de zorgverlening door huisartsen 13. In de huisartspraktijk zal tussen 1980 en 2000 onder invloed van een toegenomen morbiditeit het aantal verwijzingen naar en opnamen in het ziekenhuis met 5% stijgen 4. Ook het aantal terugbestelcontacten op het spreekuur zal groeien. De consultduur neemt eveneens toe vanwege de gemiddeld hogere consultduur van bejaarden ten opzichte van niet-bejaarden 2. Deze veranderingen kunnen nog groter worden wanneer de overheidsplannen, gericht op de substitutie van de intramurale zorg, door gefinancierde thuiszorg werkelijkheid worden. Naast de genoemde gevolgen is de ver-. grijzing van de samenleving ook van invloed op de samenstelling van het morbiditeitspatroon; met name is te verwachten dat het aandeel van chronische aandoeningen toeneemt. Zo zal in de toekomst de huisarts in toenemende mate worden geconfronteerd met aandoeningen als arthrosis deformans, hypertensie, ischemische hartziekte en doofheid 4. Opmerkelijk is dat in het kader van deze gevolgen van de vergrijzing nog weinig MC nr. 27/28-6 juli 1990-45

Drs. J. G. V. M. Kleijnen, Dr. A. Ph. Visser en Dr. W. M. van Zutphen Om inzicht te krijgen in de aard van de verschUlen in de hulpvraag van oudere en jongere pati~nten werd in Limburg onderzoek verricht. Conclusies: oudere patir doen vaker dan jongere pati~nten een beroep op hun huisarts vanwege de diagnose hypertensie of diabetes en voor het voorschrijven van medicatie. Verder blijkt de hulpvraag van oudere patir goed te typeren te zijn naar chronische of kortdurende hulpvragen. Een studie in het kader van het onderzoeksprogramma over veroudering van de Rijksuniversiteit Limburg. onderzoek is verricht naar de omvang en aard van de hulpvraag van pati/~nten, dat wil zeggen de problemen die huisartsen door de pati~nten zelf krijgen voorgelegd. Dergelijke gegevens zijn van be-

lang, omdat de inhoud van het werk van huisartsen doorgaans is gekoppeld aan de hulpvraag die de patient presenteert 5. De samenstelling van de hulpvraag van pati~nten zal in de toekomst meer worden bepaald door specifieke ouderdomsproblemen, zoals: kortademigheid, huidklachten, algemene moeheid, duizeligheid, buikpijn, been-, knie- en voetklachten en oorklachten 6. Een toenemend deel van de hulpvraag zal chronische aandoeningen betreffen vanwege de boge prevalentie van deze aandoeningen bij bejaarden. Daarbij zijn dan tevens aanzienlijke verschillen tussen praktijkpopulaties te verwachten 7. Bij de geschetste veranderingen in de samenstelling van de hulpvraag van pati~nten aan de huisarts dient te worden aangetekend dat huisartsen in de zorg voor bejaarden slechts in aanraking komen met een deel van de problemen van deze groep pati~nten 8. Dit lijkt vooral het geval te zijn ten aanzien van psychosociale problemen 7 9. Bij het vaststellen van verschillen tussen bejaarden en niet-bejaarden in hun hulpvraag aan de huisarts zal met deze onderrapportage rekening moeten worden gehouden. 867

In dit artikel beschrijven wij de hulpvraag van bejaarde patiEnten aan hun huisarts. Deze beschrijving gebeurt aan de hand van een vergelijking van de hulpvraag tussen jongere en oudere patiEnten. De hulpvraag wordt hierbij opgevat als alle door de huisarts geregistreerde contactredenen die de pati6nten tijdens het consult presenteren. Bij de beschrijving wordt tevens de aandacht gevestigd op enkele kenmerken die relevant kunnen zijn voor een nadere karakterisering van de hulpvraag, te weten: de sekse van de patient, de plaats van het arts-patiEntcontact, her aantal problemen per contact en de chroniciteit ervan. ONDERZOEK De hulpvraag van de patiEnten is beschreven aan de hand van de door de huisarts geregistreerde contactredenen: 1. klachten, zoals bij buikpuin of hoofdpijn; 2. verzoeken om verrichtingen, bijvoorbeeld medicijnen voor te schrijven; en 3. diagnosen, zoals een contact vanwege hoge bloeddruk. De tijdens het consult door de huisarts uitgevoerde diagnostische verrichtingen en de ingestelde therapie(en) blijven buiten beschouwing. Voor de beschrijving van de hulpvraag is gebruik gemaakt van gegevens die zijn verzameld in het kader van een proefregistratie van een internationaal opgezette 'trial' van de Wereldgezondheidsorganisatie 1~ De gegevens zijn afkomstig uit acht huisartspraktijken in Zuid-Limburg, met een totale praktijkpopulatie van 17.000 patiEnten. De hulpvraag van de patiEnten is vastgelegd met gebruik van de Reason For Encounter Classification (RFEC), bestaande uit een component- en een hoofdstukgedeelte 11. Met her componentgedeelte is de hulpvraag te onderscheiden naar klachten, verzoeken om verrichtingen en diagnosen. Met het hoofdstukgedeelte wordt het orgaansysteem van de hulpvraag aangeduid, zoals het bewegingsapparaat of het hart-vaatstelsel. Van elk huisarts-patiEntcontact is op deze wijze elke hulpvraag via een code vastgelegd. Tevens is bij elke hulpvraag aangegeven of deze oud of nieuw is. Een huipvraag is oud als ze in een periode van drie maanden voorafgaande aan het contact al eerdcr door de patient aan de huisarts is gesteld. Is dit niet het geval, dan is zij nieuw. Verder zijn steeds de plaats van het contact (huisbezoek of spreekuurcontact) en de sekse en de leeftijd van de patient vastgesteld. Voor de vergelijking van patiEntkenmer868

ken en de beschrijving van de hulpvraag van de huisartspatiEnten worden vier leeftijdscategorieEn gehanteerd: 25 t/m 44 jaar; 45 t/m 64jaar; 65 t/m 74 jaar; en 75 tim 96 jaar. In elk van de vier leeftijdscategorieEn worden de kenmerken en de afzonderlijke hulpvragen aangeduid met een percentage ten opzichte van het totaal in de desbetreffende categorie. Van een verschil in kenmerk of hulpvraag tussen oudere en jongere huisartspatiEnten is sprake als de ratio van de percentages 1,5 of groter is; deze grenswaarde is gekozen om ook relatief geringe verschillen tussen patiEnten uit de verschillende leeftijdscategorieEn te kunnen aangeven. Voor het vaststellen van het chronisch of kortdurend karakter van de hulpvraag van oudere huisartspatiEnten zijn ratio's berekend van de percentages oude en nieuwe hulpvraag: bij een ratio van 2 of groter wordt de betreffende hulpvraag opgevat als een chronische hulpvraag; bij een ratio van 0,5 of kleiner heeft de hulpvraag een kortdurend karakter. Deze grenswaarde n wijken iets af van de voorgaande om het overzicht in de typering van de hulpvragen te bevorderen. Door vergelijking van de percentages oude en nieuwe hulpvraag voor alle praktijkpopulaties kan eveneens worden nagegaan of er sprake is van interpraktijkvariatie, door te kijken of deze uitkomsten overeenkomen met de bevindingen volgens de eerder vastgestelde ratio's voor de totale populatie bejaarden; bij discrepanties tussen de uitkomsten is er sprake van interpraktijkvariatie. Voor de beschrijving van de hulpvraag is in dit onderzoek materiaal beschikbaar van in totaal 6.959 arts-patiEntcontacten en 10.613 huipvragen. Verdeeld naar bejaarden en niet-bejaarden zijn dit respectievelijk 1.516 contacten met 2.285 hulpvragen en 5.443 contacten met 8.328 hulpvragen. Voor verdere details over het onderzoek wordt verwezen naar Kleijnen c.s. 12. RESULTATEN Het onderzoek wijst uit dat bij bejaarden (vanaf 65 jaar) viermaal zoveel huisbezoeken worden afgelegd als bij niet-bejaarden (43,0% versus 10,4%). Verder blijkt dat op hoge leeftijd het aandeel van vrouwen in de hulpvraag groter is dan op jongere leeftijd (61,8% versus 54,9%), terwijl de hulpvraag ook voor een groter deel van chronische aard is (46,3% versus 35,1%). Voor het aantal hulpvragen per contact zijn er g66n aanwijzingen dat dit

op oudere leeftijd groter is dan op jongere leeftijd. Aard en omvang van de hulpvraag

Voor een aanzienlijk deel blijken de hulpvragen met de leeftijd van de patiEnten samen te hangen. Op oudere leeftijd (vanaf 45 jaar) betreft een groter deel van de hulpvraag het hart-vaatstelsel en het endocriene systeem. Het gaat dan vooral om hypertensie (vanaf 45 jaar en ouder), pijn aan het hart (+65 jaar), verzoeken voor medicaties voor het hart-vaatstelsel (+45 jaar) en diabetes (+65 jaar). Ook andere specifieke klachten als kortademigheid (+65 jaar), duizeligheid (+65 jaar), algemene slapte of moeheid (+75 jaar) en huidjeuk of irritatie van de huid (+75 jaar) nemen in de hulpvraag van oudere patiEnten een grotere plaats in dan in die van jongere patiEnten. Voorts blijkt, dat de aard van de hulpvraag op oudere leeftijd vaker een verzoek om behandeling of medicatie betreft (+75 jaar) of een ziektebeeld of diagnose (+ 65 jaar). Soms worden bepaalde problemen op oudere leeftijd relatief minder vaak aan de orde gesteld: problemen met het bewegingsapparaat (tot 65 jaar), problemen met de luchtwegen (-75 jaar), problemen met het vrouwelijk genitale stelsel (-65 jaar), problemen met het mannelijk genitale stelsel (-45 jaar) en sociale problemen (-65 jaar). Ook ten aanzien van specifieke klachten als hoesten (-75 jaar), hoofdpijn (-45 jaar), pijn op de borst (-65 jaar), buikpijn (-65 jaar) en rugklachten (-65 jaar) maken ouderen een kleiner deel uit van de hulpvraag. Opvallend is ook dat de aard van de hulpvraag op oudere leeftijd minder vaak verzoeken om diagnostische of screeningsactiviteiten betreft (-45 jaar) en minder vaak vragen om testuitslagen (-65 jaar). Voor details is het onderzoeksrapport te raadplegen TM. Chronisehe en kortdurende hulpvragen

Het onderzoek levert een nadere typering van de chronische of kortdurende hulpvragen van de oudere patiEnten (vanaf 65 jaar). De chronisehe hulpvraag betreft vooral het hart-vaatstelsel en het endocriene systeem. Vaak is daarbij de aard van de chronische hulpvraag een diagnose, zoals in geval van hypertensie en diabetes, of een verzoek om het uitvoeren van een verrichting, zoals het schrijven van recepten van psychofarmaca of hartvaatmiddelen en het onderzoeken van de luchtwegen. De hulpvraag van bejaarden is voor een deel ook te typeren als kortdurend of van MC nr. 27/28- 6 juli 1990- 45

voorbijgaande aard, zoals bij algemene klachten en oogklachten. Specifieke kortdurende en vaak voorkomende klachten van bejaarden zijn hoesten, kortademigheid, duizeligheid, koorts, algemeen gevoel van ziek zijn, buikpijn en huidjeuk of irritatie van de huid. In het algemeen lijkt de aard van kortdurende hulpvragen van de oudere huisartspatiEnten symptomen en klachten te betreffen.

lnterpraktijkvariantie

Bij een deel van de nader gekarakteriseerde hulpvraag blijkt de interpraktijkvariatie een rol te spelen. Voor chronische hulpvragen treedt interpraktijkvariatie in het algemeen op met betrekking tot verzoeken om verrichtingen, zoals vragen om herhaling van recepten van psychofarmaca en hart-vaatmiddelen en onderzoek van de luchtwegen. Bij de kortdurende hulpvragen speelt interpraktijkvariatie alleen een rol bij de klachten kortademigheid en algemeen gevoel van ziekzijn. CONCLUSIE De onderzoeksbevindingen over de verschillen in de hulpvraag tussen oudere en jongere patiEnten geven aanwijzingen voor veranderingen in de samenstelling van de hulpvraag van huisartspatiEnten die kunnen optreden ten gevolge van de vergrijzing. Het zou van belang zijn in een landelijke steekproef de verkregen inzichten verder te onderzoeken. Oudere patiEnten blijken van jongere patiEnten te verschillen in de hulpvraag door het grotere aantal oudere vrouwen, doordat de hulpvraag m66r een chronisch karakter heeft en doordat de plaats van het contact duidelijk vaker thuis bij de patient is. Ten aanzien van het aantal gepresenteerde redenen per contact lijkt er sprake te zijn van onderrapportage van de hulpvraag van oudere huisartspatiEnten. Er zijn aanwijzingen dat de aard van de hulpvraag van de huisartspatiEnten voor een aanzienlijk deel samenhangt met de leeftijd van de patiEnten. Oudere patiEnten raadplegen hun huisarts vaker dan jongere patiEnten vanwege diagnosen (zoals hypertensie en diabetes), verzoeken om verrichtingen (herhaling van medicatie voor her hart-vaatstelsel en psychofarmaca) en vragen om onderzoek van de luchtwegen. Opmerkelijk is overigens dat voor enkele hulpvragen de oudere huisartspatiEnten, in tegenstelling tot hetgeen te verwachten is op grond van de samenstelling van het morbiditeitspatroon van bejaarden, hun huisarts relatief MC nr. 27/28-6 juli 1990-45

minder vaak (of in ieder geval niet frequenter) raadplegen dan jongere patiEnten. In dit verband kan vooral worden gewezen op de problemen met het bewegingsapparaat en sociale problemen, maar ook op het aantal redenen dat in een contact wordt gepresenteerd. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn dat bejaarden vaker voor 66n probleem contact hebben met de huisarts. Ook is het mogelijk dat huisartsen minder problemen percipiEren bij bejaarden, of dat bejaarden minder klachten uiten dan in werkelijkheid aanwezig zijn. Het is van belang bij oudere patiEnten aandacht te hebben voor een eventuele onderrapportage van gezondheidsproblemen, vooral doordat niet onderkende gezondheidsproblemen op termijn kunnen leiden tot ernstige en invaliderende gevolgen, die de kwaliteit van leven van de patient aantasten of tot opname in ziekenhuis of verpleegkliniek leiden. Er is dus een taak weggelegd voor huisartsen en andere hulpverleners in de eerste lijn bij het tijdig onderkennen van gezondheidsproblemen 8. Dit betekent een toenemend beroep op een anticiperende houding van de huisarts. Ook zou het gewenste gedrag van de patiEnten kunnen worden bevorderd door in te spelen op de determinanten van onderrapportage, zoals een verhoogde klachttolerantie. Met behulp van gezondheidsvoorlichting kan worden getracht deze verhoogde klachttolerantie te veranderen en eventuele misopvattingen over kenmerken van het ouder worden te bespreken 13. Uit de analyse van de hulpvraag van bejaarde huisartspatiEnten is gebleken, dat deze in ruime mate is te typeren naar chronische en kortdurende hulpvragen. Eveneens werd duidelijk dat bij sommige van deze hulpvragen interpaktijkvariatie een rol speelt. Dit is met name bet geval bij verzoeken voor verrichtingen. Een verklaring voor deze interpraktijkvariatie kan wat betreft de verzoeken voor onderzoek van de luchtwegen zijn gelegen in de ligging van een industrieel gebied nabij twee van de acht praktijken. Bij de interpraktijkvariatie voor verzoeken voor medicatie van het hart-vaatstelsel en van psycho-farmaca moet eerder worden ge-

Het rapport waarover dit artikel handelt is op te vragen (Postbus 616, 6200 MD Maastricht).

dacht aan individuele verschillen tussen huisartsen, zoals opvattingen over het instellen van medicatietherapieEn. Deze interpraktijkvariatie duidt erop dat de gevolgen van de vergrijzing voor de aard van de hulpvraag van huisartspatiEnten kunnen verschillen voor de individuele beroepsbeoefenaar. Nader onderzoek naar deze aspecten is gewenst, gezien de betrekkelijke gedateerdheid van eerder verricht longitudinaal onderzoek naar de gezondheid van bejaarden 1. []

Literatuur 1. Deeg DJft, Zonneveld RJ van. Tot op hoge leeftijd, Tweede rapport landelijk Iongitudinaal gezondheidsonderzoek onder bejaarden, met medewerking van huisartsen. Leiden: NIPG-TNO, 1987. 2. Post D. Door vergrijzing toenemende gezondheidszorg op te vangen? Medisch Contact 1987: 42: 985-7. 3. Schellekens JWG, Hilderink CMA. Morbiditeit van ouderen in de huisartspraktijk - Gegevens uit de Continue Morbiditeits Registratie van het Nijmeegs Universitair Huisartsen lnstituut. Huisarts en Wetenschap 1985; 28: suppl.: 7-9. 4. Hoogeu HJM van den, Schellekens JWG, SchrOder PBM, Velden HGM van der, Voorn ThB. Huisarts en vergrijzing Een onderzoek naar veranderingen in het morbiditeitspatroon in de huisartspraktijk als gevolg van de vergrijzing van de bevolking. Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde 1982; 6(t: 870-4. 5. Tielens VCL, Mokkink H, Mesker P. Het medisch-diagnostisch handelen van de huisarts. Huisarts en Wetenschap 1985: 28: 44-8. 6. Wevers CWJ, Leeden J van der. De hulp van de huisarts ann ouderen. Huisarts en Wetenschap 1987: 30: 3-8. 7. Copeland JRM, Dewey ME, Wood N, Searle R, Davidson IA, William CM. Range of mental illness among the elderly in the community prevalence in Liverpool using the GMSAGECAT package. British Journal of Psychiatry 1987: 150: 815-23. 8. Minaker KL, Rowe J. Health and disease among the oldest old: a clinical perspective. Mildbank Memorial Fund Quatcrly 1985; 63: 324-49. 9. Zee B van der. Oudere patient en psychosocialc problematiek. Huisarts en Wetenschap 1985: 28: 126-8. I0. Zutphen WM van, Saenger G, Hendrix J. Psychological and social complaints reported by dutch patients to their family doctors. Scandinavian Journal of Primary Health Care 1988; 6: 73-6. I 1. Horst F van der, Seelen A, Vissers F, Plagge H, H6fen R van, Geus C de, Kleijnen .I, Registratie in de huisartspraktijk Over de betrouwbaarheid, praktische hanteerbaarheid en adequaatheid van het RFE-classificatiesysteem. Huisarts en Wctenschap 1985; 28: 229-34. 12. Kleijnen .IGVM, Visser APh, Zutphen WM van. Oudere huisartspati~nten en hun hutpvraag. Intern Rapport Maastricht: Vakgroep Economie van de Gezondheidszorg, sectie veroudering, Rijksuniversiteit Limburg, 1989. 13, Visser APh. De effectiviteit van gezondheidsvoorlichting aan oudere pati~nten. In; R. Jonkers, WFM de Haes, GJ Kok, PC Liedekerken, JAM Saan. Effecliviteit van gezondheidsvoorlichting en -opvoeding. Rijswijk: Uitgeverij voor Gezondheidsbevordering, 1988.

869

Dagboek van een bedrijfsarts 33: Huisarts/bedrijfsarts Jan van Duits is huisarts in de stad. AI v66rdat in de regio de bedriffsgezondheidsdienst werd opgericht, werkte hij in een bedriff dat zich later bij de dienst heeft aangesloten. Hoewel hi1 niet de intentie had (en heeft) de bedriffsartsenopleiding te volgen, is hi] bi] de dienst 'blijven hangen', enerzijds omdat hij het werk als bedriffsarts een plezierige afwisseling vindt met zijn werk als huisarts en anderzijds omdat op zijn werk niets valt aan te merken. Dat hi] de opleiding tot bedrijfsarts niet kan volgen is duidelijk: bijna drie jaar lang d(n dag per week uit je praktijk is niet haalbaar, nog afgezien van de themaweken en de stage van drie maanden bi] een erkende bedriffsgezondheidsdienst. Jan is een plezierige, rustige vent, die zijn werk als bedriffsarts (hij werkt een uur o f twaalf per week voor de dienst) zeker niet laat 'ondersneeuwen' door zijn drukke praktijk. Daar staat tegenover dat je hem zelden op de dienst ziet: je kunt natuurlijk niet alles hebben. Wel haalt hij iedere week trouw zijn post op. Bij een van die gelegenheden tref ik hem aan het eind van een lange keurings- en spreekuurmid(lag in de keuken. 'Wat drinken?', vraag ik hem, terwijl ik toekijk hoe hij zijn stapel post uit het yak haalt en voor zich uitspreidt op de lange tafel. 'Graag, Frank. Geef maar een Buckler.' lk pak er zelf ook maar ddn en ga tegenover hem zitten. Yvonne, de eerste doktersassistente, die juist binnenkomt vraagt enigszins sarcastisch: 'Van je geloof af, Frank?' (Aan Jan durft ze dat kennelijk niet te vragen.) We schieten in de lach, de oudejaarsconference van Youp van 't Hek indachtig. 'Hoe staat het leven, Jan?', vraag ik. 'Druk,' zegt Jan, 'maar goed te doen.' Hij vertelt war over de organisatie van zijn praktilk en over zijn dagindeling, lk vraag hem wat hij nou leuker vindt, huisartsenwerk o f het werken als bedriffsarts. 'Huisartsenwerk', zegt hi] eerlijk. 'Maar dat neemt niet weg, dat ik het werken ats bedrijfsarts ook erg aantrekkeli]k vind. Vooral als je een paar gevallen meemaakt zoats in de afgelopen weeL Je kent ze wel, dingen waar een huisarts nooit achter komt en waar je als bedrijfsarts toch een hoop problemen bij kunt voorkomen. ' 'Vertel 'es?', vraag ik. Ik heb de tijd, want m'n vriendinnet]e heeft vanmiddag afgebeld, en Jan zit kenneli]k ook niet met een spoedvisite. "Sluit jij af, Frank?', vraagt Yvonne. 'Het is kwart voor zes en iedereen is her gebouw al uit. En met die Bucklers zal het wel een latertje worden!" 'Dag Yvonne', zwaaien we en weg is ze.

870

Jan vertelt van een 45-jarige secretaresse die vorige week op zijn bedriffsartsenspreekuur kwam. Ze wilde zich ziek melden. Ze vertelde doodmoe te zijn en zich niet meer op haar werk te kunnen concentreren. ToenJan verder vroeg, bleek dat ze voor vier bazen werkte. Theoretisch was de werklast voor iedere baas ongeveer een kwart werktijd, maar in de p r a k t i j k . . . Ik knik. Ik ken dat soort afspraken. Iedere baas vindt, dat zijn werk er nog wel even tussendoor kan en voor je het weet zit je met een forse overbelasting. Het bleek, dat de secretaresse ruim tien uur per dag werkte en haar lunch- en koffiepauzes maar oversloeg om het werk klaar te krijgen. Kun je nagaan wat haar twee jongste dochters van zeventien en negentien, die nog thuis zijn, aan hun moeder hebben. Jan vertelt, dat hij met de vrouw had afgesproken een week lang op te schrijven hoeveel tijd ze aan ieder van de bazen besteedde. 'Je kunt bazen vaak alleen maar met harde eiffers overtuigen', zegt Jan. Nou, dat was zo. Uit het tijdschrOven bleek dat ze meer dan vifftig uur per week werkte, terwi]l iedere baas de hem toegemeten tijd ruim had overschreden. Ze schrokken er zetf van, vertelt Jan. Gisteren is in d(n gesprek besloten de secretaresse een paar

Frank van der Waarde extra vrije dagen te geven dner een half-time medewerker bij te nemen. 'Stel je voor,' zegt Jan, 'dat ze in de Ziektewet was gegaan en zonder uitzicht op het aanpakken van de werkelijke oorzaak door de behandeld arts een aantal weken thuis was gehouden. . .' Jan is na het gesprek vol optimisme over de afloop en de betrokken mevrouw is dat zeker ook. Dit verhaal brengt Jan op een andere secretaresse, die hi] vorige week op het spreekuur kreeg met nekklachten. Ze vertelde minstens zeven uur per dag aan een beetdscherm te werken. Jan is zelf maar even gaan kijken na afloop van her spreekuur. Doorgaans is bet werkplekonderzoek her terrein van de bedriffsverpleegkundige, maar in dit geval kwam Jan op weg naar buiten zo ongeveer langs de kamer waar ze werkte. De ergonomische aspecten gaven geen aanleiding tot opmerkingen, maar toen ze achter het beeldscherm ging zitten bleek dat de vloer afliep en dat ze zich met ~ n voet moest tegenhouden, zodat ze scheef voor het scherm kwam te zitten. De oplossing van van her probteem was hog een heel gezeur: het egaliseren van de vloer was te duur, niet mogelijk, enzovoorts. Uiteindelijk

bleek een herinrichting van de ruimte de oplossing te bieden. Na vier dagen waren de nekklachten al grotendeels verdwenen. 'Kijk,' zegt Jan, 'dat zijn van die dingen die eigenlijk net zo leuk zijn als een goeie oplossing op curatief gebied, die ik als huisarts natuurlijk wel vaker meemaak.' Hi] ki]kt op zijn horloge. 'Ik moet weg', zegt hij. En, met een grijns: 'Nog ~ n visite voor het avondeten. Ddt is wel eens het nadeel van de huisarts: nooit klaar!" We staan o p e n ik sluit de postvakken af. Jan zegt: 'Successen zijn er om door te verteUen, over negatieve zaken praat je niet zo gauw." Kennelijk moet hij nog even wat kwijt. Hij vertelt van een leerling-verpleegkundige die met rugklachten was uitgevallen. Haar specialist was van oordeel dat ze ongeschikt was voor haar werk. Tijdens haar ziekte wordt ze op de herplaatsingslijst gezet en na reel inspanning van het ziekenhuis wordt een functie voor haar gevonden die niet belastend is voor haar rug. Inmiddels blijkt dat her meisje is verhuisd naar haar geboortestreek. Hoewel haar rugklachten nagenoeg zijn verdwenen, wordt ze door de verzekeringsgeneeskundige ter plaatse in de Ziektewet gehouden, niet meet omdat een recidief is te verwaehten door her werk, maar omdat de afstand van haar nieuwe woonplaats tot het werk te groot is. Ze zit inmiddels driekwart jaar in de Ziektewet. 'Soms denk ik wel eens,' zegt Jan met de deurknop in de hand, 'dat je de verzuimbegeleiding veel dichter bij de werkplek zou moeten houden. Maar dat past nou eenmaal niet in ons systeem.' lk beaam dat. Ook ik heb zo mijn voorbeelden van onnodig in de Ziektewet verblijven. Overigens staan ook de verzekeringsartsen vaak machteloos. Er zou een reel betere afstemming tussen de behandelend arts en de beide sociaal-geneeskundigen moeten zijn. Jan zegt goedendag en ik loop door het lege gebouw om de zaak af te sluiten. Ik denk nog wat na over Jan. Ben ik een beetje jaloers? Was ik ook niet liever huisarts? Maar dan had ik nu hog visite moeten rijden in ptaats v a n . . . Opeens bedenk ik dat ik anders met m'n nieuwe vriendin was gaan eten en dat ze heeft afgezegd. Was bet een smoes? Ik sluit de voordeur a f nadat ik her alarm op 'aan" heb gezet. Door de zomeravond loop ik naar mijn auto. Als ik nog even omkijk, zie ik dat boven in her gebouw de lichten nog branden. M'n humeur wordt er niet beter op. ~l

MC nr. 27/28- 6 juli 1990- 45

MEDE CH

Partijen in de gezondheidszorg maken afspraken over kwaliteit Driehoeksrelatie centraal in opzet kwaliteitsbeleid Op 14 en 15 juni jongstleden heeft de KNMG op verzoek van het ministerie van Welzijn, VolksgezondheiO en Cultunr een conferentie georganiseerd over kwaliteit van zorg. Deze conferentie was een vervolg op de startbijeenkomst die in april 1989 plaatsvond. Tijdens deze startconferentie spraken de representanten van de vier actoren in de gezondheidszorg, te weten patienten/ consumenten, aanbieders, verzekeraars en overheid, de bereidheid uit te komen tot een samenhangend kwaliteitsbeleid binnen de gezondheidszorg. Die bereidheld werd neergelegd in een tien punten omvattende intentieverklaring. Deze conferentie had tot doel de intentieverklaring van 1989 om te zetten in concrete afspraken. Hiertoe namen nagenoeg dezelfde organisaties die in de startconferentie hadden geparticipeerd deel aan een intensieve discussiebijeenkomst in Leidschendam. De conferentie leidde tot belangrijke resultaten. AANPAK De stuurgroep die de startconferentie had voorbereid nam tevens de werkzaamheden voor deze conferentie ter hand. De stuurgroep, bestaande uit vertegenwoordigers van de vier betrokken partijen binnen de gezondheidszorg, hield in de eerste maanden van 1990 interviews met alle organisaties die aan de startconferentie hadden deelgenomen. Doel van deze gesprekken was inzicht te krijgen in de initiatieven die op basis van de intentieverklaring van 1989 waren ondernomen. Daarnaast was her de bedoeling er achter te komen welke meningen en visies er bij de organisaties leefden over de nadere concretisering van een kwaliteitsbeleid. Uit de interviews bleek dat zeer veel activiteiten zijn ondernomen om invulling te geven aan een kwaliteitsbeleid. Voorbeelden hiervan zijn projecten kwaliteitsbevordering binnen instellingen, het hanteren danwel ontwikkelen van protocollen, richtlijnen en dergelijke, de ontwikkeling van een systeem voor herregistratie van medische beroepsbeoefenaren en bet stellen van verplichtingen aan her voIgen van bii- en nascholing. MC nr. 27/28- 6 juli 1990- 45

Op basis van de interviews kon worden gesteld dat ook in deze tijd van schaarse middelen vee] wordt gedaan aan de ontwikkeling van een kwaliteitsbeleid in de gezondheidszorg. DISCUSSIELEIDRAAD Onder meer op basis van de interviewresultaten stelde de stuurgroep 'Kwaliteit van Zorg' voor de vervolgconferentie een discussieleidraad op, getiteld: 'Van uitspraken naar afspraken'. Centraal in deze leidraad stond de driehoeksrelatie gevormd door de aanbieders van zorg, te onderscheiden in beroepsbeoefenaren en instellingen, de patiEnterffconsumenten en de verzekeraars. De rol van de overheid, zo was uit de interviews gebleken, werd door velen gezien als die van kadersteilende partij. In de discussieleidraad kwam naar voren, dat voor een samenhangend kwaliteitsbeleid er afspraken zouden moeten worden gemaakt tusen partijen uit de driehoeksrelatie. Dergelijke afspraken vormen geen nieuw fenomeen in de gezondheidszorg. Bekend zijn reeds de modelovereenkomst KNMG-LPCP, de in ontwikkeling zijnde overeenkomst tussen de LPCP en de N Z R en de kwaliteitsaspecten opgenomen in het zogenaamde Vijf Partijen Akkoord. De afspraken die met de conferentie werden beoogd zouden betrekking moeten hebben op een viertal thema's te weten: 1. de verantwoordelijkheden van de afzonderlijke partijen ten aanzien van kwaliteitsbeleid; 2. de criteria aan de hand waarvan kwaliteit in de gezondheidszorg zou moeten worden beoordeeld; 3. de systemen die kunnen worden gebruikt om de kwaliteit van zorg te bevorderen, te waarborgen en te controleren; 4. de middelen die nodig zijn orn een goed kwaliteitsbeleid tot stand te brengen en te waarborgen. In de leidraad stonden over deze thema's uitspraken opgenomen, gebaseerd op de uitkomsten van de interviews. Deze uitspraken waren zodanig opgesteld dat zij enerzijds de grootste gemene deter weergaven van de visies van de gei'nterviewde

organisaties en anderzijds voldoende ruimte boden voor discussie. In de ieidraad werd aangegeven dat vanuit de koepels van betrokken partijen de vertaalslag zou moeten worden gemaakt van de uitkomsten van de conferentie naar de concrete uitwerking binnen instellingen, door beroepsbeoefenaren, verzekeraars, regionale pati~ntenplatforms e.d. GEEN 'RE-REGULERING' Bijna honderd personen namen deel aan de twee dagen durende conferentie in Leidschendam. Het openingsoord werd gehouden door KNMG-voorzitter W. H. Cense. Hij belichtte de discussie rond de positie van verpleegkundigen en verzorgenden in de gezondheidszorg en plaatste dit in relatie tot het onderwerp 'Kwaliteit van Zorg'. Tevens vroeg hij aandacht voor de toekomstige ontwikkeling in het kader van het openstellen van de Europese binnengrenzen in 1992. Hij vond het komen tot afspraken over samenhangend kwaliteitsbeleid niet alleen voor Nederland belangrijk, maar wees ook op het belang van het op de juiste waarde kunnen schatten van zorgaanbod uit andere Europese landen. Vervolgens hieid staatssecretaris H. J. Simons van WVC een inleiding (zie verderop in dit nummer). De staatssecretaris gaf onder meer aan dat de kwaliteit van zorg niet in de wettelijke omschreven model-overeenkomst tussen aanbieders en verzekeraars zal worden opgenomen, maar dat het bij wet verplicht wordt om afspraken over kwaliteit en doelmatigheid in individuele overeenkomsten op te nemen. De staatssecretaris zei ervan uit te gaan dat er kaderafspraken worden gemaakt over gespecificeerde kwaliteitseisen. Immers, zo stelde hij: 'De afspraak was en de afspraak is nog steeds: deregulering, zelfregulering en g66n 're'-regulering.' INTENSIEF O V E R L E G Nadat de voorzitter van de stuurgroep, KNMG-secretaris-generaal Th. M. G. van Berkestijn, nader de werkwijze van de stuurgroep had aangegeven en het 871

~9

doel van de conferentie had belicht, gaf Mw. M. A. G. Frissen voor de conferentiegangers de rode draad van de leidraad aan. Vervolgens vond onder voorzitterschap van oud Tweede-Kamervoorzitter Dr. D. Doiman de discussie over de verschillende thema's plaats. Deze vier discussiethema's werden nader ingeleid door leden van de stuurgroep. De heer J. van der Wilk (LPCP) besteedde aandacht aan het thema verantwoordelijkheden. De onderwerpen criteria, kwaliteitssystemen en middelen werden achtereenvcolgens behandeld door de heren F. Lapr6 (Landelijke Vereniging voor Thuiszorg), J. Kasdorp (NRV) en C. Glerum (KLOZ). Vervolgens vonden over de uitspraken zoals opgenomen in de leidraad intensieve discussies plaats. Tussen de bedrijven door werkte de stuurgroep aan het vertalen van de resultaten van de discussie naar concrete afspraken. Geleid door de strakke hand van voorzitter Dolman kwamen de partijen na 15 uren van overleg tot een groot aantal van afspraken voor een samenhangend kwaliteitsbeleid. SAMEN V E R A N T W O O R D E L I J K Hieronder vindt u de integrale weergave van de afspraken die tijdens de conferentie zijn gemaakt. Algemeen bestond na afloop van de conferentie het gevoel dat een belangrijke stap was gezet op weg naar verdere samenwerking op het gebied van kwaliteit. Met name de corperatieve sfeer tijdens de bijeenkomst heeft bijgedragen tot een arrangement waarin alle betrokken partijen zich kunnen vinden. Het centrale element van de discussieleidraad, de driehoeksrelatie tussen aanbieders, pati~nten/consumenten en verzekeraars, zal de komende jaren de basis vormen voor een actief beleid dat uitgaat van de gezamenlijke verantwoordelijkheid van partijen in de gezondheidszorg. Concrete afspraken zijn gemaakt over verantwoordelijkheden, criteria, kwaliteitssystemen en middelen. Voor de implementatie van het kwaliteitsbeleid zijn procedures en termijnen aangegeven. Onder meer is afgesproken dat partijen binnen twee jaar tot afspraken komen over de gebieden waarop criteria betrekking hebben. Het initiatief om te komen tot afspraken over criteria zal binnen een half jaar door de aanbieders worden ondernomen. Binnen een termijn van vijf jaar zullen de ontwikkelde criteria in overeenkomsten tussen partijen zijn opgenomen. Tevens zullen binnen een termijn van vijf jaar interne kwaliteitssyste872

9

men operationeel zijn. Bij de invoering van de stelselwijziging gezondheidszorg zullen de afspraken omtrent middelen, onder meer bet opnemen van kwaliteit in de overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar en de afspraken over financiering van de kosten van kwaliteitsbewaking, -beoordeling en -bevordering, operationeel zijn. AI deze afspraken moeten ervoor zorgdragen dat in de toekomst daadwerkelijk uitvoering wordt gegeven aan samenhangend kwaliteitsbeleid. Door hun verantwoordelijkheden op zich te nemen kunnen de partijen in de gezondheidszorg voorkomen dat de rijksoverheid te zijner tijd met regels zal moeten interveni~ren. Gegeven de kwaliteit en intensiteit van de discussie in Leidschendam mag worden worden verwacht dat de partijen in de gezondheidszorg het niet zover zullen laten komen.

~

S

.

.

.

'lntentieverklaring betreffende een te ontwikkelen kwaliteitsbeleid'- opgesteld tijdens de conferentie 'Kwaliteit van Z o r g ' - Leid~chendarn, 6 en 7 april 1989. 'Van uitspraken naar afspraken'- programma en leidraad ten behoeve van de discussie over Kwaliteit van Zorg op 14 en 15 juni 1990 te Leidschendam. In deze leidraad zijn als bijlage de resultaten van 27 interviews schematisch opgenomen.

Drs. M. A. G. Frissen, secretaris stuurgroep 'Kwaliteit van Zorg'

Afspraken over kwaliteitsbeleid Opgesteld tijdens de vervolgconferentie 'Kwaliteit van Z o r g ' op 14 en 15 j u n i 1990 te L e i d s c h e n d a m I Preambule

Binnen her huidige tijdsbestek met zijn herziening van her stelsel van ziektekostenverzekering en kwaliteitswetgeving kan het nader concretiseren van een samenhangend kwaliteitsbeleid tussen de vier betrokken actoren worden uitgewerkt aan de hand van de onderstaande driehoeksrelatie. De drie partijen die deel uitmaken van deze relatie zijn de aan-

bieders, de patirnten en de verzekeraars*. De overheid wordt in deze benadering gezien als een kaderstellende partij. Tijdens de conferentie 'Kwaliteit van Zorg' op 6 en 7 april 1989 is een aantal uitspraken geformuleerd, welke inhouden dat het beleid van de overheid afhankelijk moet worden gesteld van initiatieven die door aanbieders, patirnten en verzekeraars in * Er zijn weliswaar andere zorgfinanciers dan verzekeraars zoals de gemeenten als financiers van GGD-en (Gemeenschappelijke/Gemeentelijke Gezondheidsdiensten) en het AMW (Algemeen Maatschappelijk Werk). In deze hoedanigheld passen zij niet in het model dat tijdens de conferentie is besproken.

MCnr. 27/28-6 juli 1990-45

ME@m$r COHTA~

onderlinge samenhang tot stand komen. De verantwoordelijkheid van de overheid ligt derhalve in de randvoorwaardelijke sfeer conform het streven naar een meer afstandelijke overheidsbemoeienis. De verantwoordelijkheden van overheid en veld zijn op te vatten als communicerende vaten in die zin dat als de rol van 66n van deze actoren verandert, dit automatisch ook wijziging voor de anderen tot gevolg heeft.

Verzekeraars

I

Pati~nten/Consumenten

Aanbieders

IV Overheid (kaderstellend en stimulerend)

vertaalslag te worden gemaakt van de uitkomsten van de conferentie naar een concrete operationalisering op de overige niveaus; dit dient mede te worden gebaseerd op datgene wat op deze niveaus reeds is ontwikkeld of in ontwikkeling is.

Thema 2: criteria Criterium is een begrip dat op verschillende manieren wordt uitgelegd. In het kader van het tot stand komen van een samenhangend kwaliteitsbeleid zal een eenduidige definitie moeten worden gehanteerd. Gekozen is voor de definitie zoals geformuleerd in de onlangs verschenen 'Discussienota Algemeen Begrippenkader Kwaliteitsbevordering' van de NRV: "Kenmerk of maatstaf, op grond waarvan beoordeling plaatsvindt'. De drie partijen dienen elk hun eigen criteria te ontwikkelen op grond van hun verantwoordelijkheid met betrekking tot kwaliteit. Dit laat onverlet dat ook door of namens de overheid criteria kunnen worden ontwikkeld.

Gesteld kan worden dat om te komen tot een samenhangend kwaliteitsbeleid er een nadere invu|ling moet plaatsvinden van de afzonderlijke zijden van de driehoeksrelatie. Deze benadering zou uiteindelijk moeten leiden tot afspraken inzake kwaliteit van zorg tussen patiEnten/consumenten - aanbieders I patiEnten/consumenten - v e r z e k e r a a r s - II aanbieders - v e r z e k e r a a r s - III Afspraken in de bovenbeschreven relaties zijn geen nieuw fenomeen binnen de zorg. In dit kader kan verwezen worden naar de modelovereenkomst KNMG-LPCP, de in ontwikkeling zijnde overeenkomst tussen de LPCP en de NZR en de kwaliteitsaspecten opgenomen in het zogenaamde Vijf Partijen Akkoord. Dit laatste onderstreept dat de afspraken niet beperkt blijven tot bilaterale overeenkomsten.

Gelet op de 'Discussienota Algemeen Begrippenkader Kwaliteitsbevordering' en het rapport 'Certificatie van Instellingen' (mei 1990, beide van de NRV) wordt hier een onderscheid gemaakt tussen interne kwaliteitssystemen en externe kwaliteitsbeoordeling. Interne kwaliteitssystemen zijn met name gericht op het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van zorgverlening en van de kwaliteit van de geleverde zorg. Externe kwaliteitsbeoordeling is beoordeling van de kwaliteit van de verleende zorg door een terzake kundige instantie die onafhankelijk staat ten opzichte van degene die beoordeeld wordt.

Thema 1: verantwoordelijkheden

Thema 4: middelen

Ten aanzien van het aspect verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg dient allereerst te worden vastgesteld op welk niveau (individu, koepel, instelling, gemeente, provincie, regio, rijk) deze verantwoordelijkheid ligt. In de intentieverklaring zoals overeengekomen tijdens de startconferentie wordt de primaire verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de verleende zorg gelegd bij de aanbieders. Het beleid van de verzekeraars moet het leveren van goede kwaliteit mogetijk maken. Tevens dienen de verzekeraars de gewenste kwaliteit te contracteren. De patient krijgt meer verantwoordelijkheid. De overheid voert een zodanig beleid dat partijen hun verantwoordelijkheid ten aanzien van de kwaliteit van zorg kunnen waarmaken. De vraag is op welk niveau die verantwoordelijkheid ligt. Voortvloeiend uit de eerste eonferentie kan, ten behoeve van nadere afspraken tijdens de vervolgconferentie, gesteld worden dat de landelijke 'koepels' van de betrokken partijen worden geacht het voortouw te nemen bij de uitvoering van de afspraken van de vervolgeonferentie. Vanuit het landelijk niveau dient de

Voor het tot stand brengen van een samenhangend kwaliteitsbeleid kunnen de volgende soorten middelen worden onderscheiden: overeenkomsten, financiEle middelen en wetgeving.

MC nr. 27/28- 6juli 1990- 45

Thema 3: kwaliteitssystemen

II Afspraken Thema I: verantwoordelijkheden 1.a. De gewenste kwaliteit van zorg wordt in eerste aanleg door de aanbieders geformuleerd en gewaarborgd. Om her kwaliteitskader voor de individuele beroepsbeoefenaar te kunnen aangeven dient de beroepsgroep in ieder geval een beroepscode te hebben (hierbij kan ook gedacht worden aan standaarden, criteria en richtlijnen) en een beroepsprofiel. b. Aanbieders van zorg dienen zich blijvend toetsbaar op te stellen, hetgeen onder andere tot uiting dient te komen in een periodieke openbare verslaglegging, op een nader te bepalen aggregatieniveau. c. Het uitwerken van het kwaliteitsbeleid moet gebeuren aan de hand van de 'Discus-

sienota Begrippenkader kwaliteit van de beroepsuitoefening' van de NRV (1986) (hoofdindeling hiervan is: methodisch-technisch handelen, attitude en organisatie) en een rapport inzake begrippenkader kwaliteit van instellingen, dat momenteel wordt voorbereid door de NRV. Afhankelijk van het aan de orde zijnde kwaliteitsaspect gebeurt het vaststellen van het kwaliteitsbeleid in overleg met patiiSnten en/of verzekeraars. 2. Het is errerzijds de verantwoordelijkheid van de diverse beroepsbeoefenaren zelf kwaliteitssystemen voor de beroepsuitoefening te ontwikkelen en anderzijds van het management van de instellingen om samen met de beroepsbeoefenaren kwaliteitssystemen te ontwikkelen betreffende de organisatorische structuur, de verantwoordelijkheden, de procedures, de processen en de voorzieningen voor het ten uitvoer brengen van kwaliteitszorg. 3. PatiEnterdconsumenten hebben een verantwoordelijkheid bij her medebeoordelen van de kwaliteit van zorg. Voor de te beoordelen aspecten wordt verwezen naar de passage hierboyen onder 1.c. PatiEnten/consumentenorganisaties zullen vanuit hun specifieke betrokkenheid naar deze kwaliteitsaspecten kijken. Zo kunnen algemene patiEntenverenigingen zich meer richten op de aspecten attitude en organisatie en kunnen de categorale patiEntenverenigingen meer gericht zijn op de beoordeling van het aspect 'methodisch-technisch' handelen. De verantwoordelijkheid van patiEnten/consumenten wordt met aanbieders van zorg in afspraken vastgelegd. De in de afspraken vastgelegde verantwoordelijkheden kunnen zowel rechten als plichten voor de patient inhouden. 4. De verantwoordelijkheid van de verzekeraars is het beoordelen van de kwaliteit van zorg, in het bijzonder wat betrefl de aspecten doelmatigheid en organisatie. Ook aspecten als methodisch-technisch handelen en attitude kunnen onderdeel zijn van beoordeling door verzekeraars. Tevens is het de verantwoordelijkheid van verzekeraars mede op grond van kwaliteit te contracteren en daarover verantwoording af te leggen. Daarnaast scheppen de verzekeraars in overleg met patiEntenorganisaties, aanbieders en overheid de voorwaarden om tot een verantwoord kwaliteitsniveau te komen, 5. De landelijke overheid is verantwoordelijk voor het scheppen van (wettelijke) voorwaarden voor het formuleren en realiseren van een adequaat kwaliteitsniveau door de drie betrokken partijen. De overheid formuleert in eerste instantie niet zelf kwaliteitseisen, maar kan de gebieden aangeven waarvoor deze eisen moeten worden opgesteld. De overheid formuleert de eisen indien het veld niet tot een te operationaliseren pakket van kwaliteitseisen komt. De overheid dient een stimulerend beleid te voeren om betrokkenen gelijke mogelijkheden te bieden om te komen tot afspraken op her gebied van kwaliteit. Tenslotte legt de overheid de basiskwaliteitseisen wettelijk vast zoals die door het veld zijn geformuleerd. De overheid draagt er zorg voor dat ingrijpen in geval van gebrek aan kwaliteit wettelijk 873

ItltlI:)IICItl I;;@I~T~CT

wordt mogelijk gemaakt, waarbij sancties niet zijn uitgesloten. In dat kader dient de overheid duidelijkheid te schepen over de bevoegdheden van het Staatstoezicht en over de normen op basis waarvan de overheid kan ingrijpen. 6. het Staatstoezicht zal naast de gebruikelijke repressieve toezichtstaken eontroleren of er kwaliteitstoetsings- en kwaliteitsbevorderende systemen zijn en kan tevens, indien het daartoe aanleiding ziet, de deugdelijkheid en effectiviteit daarvan eontroleren. Daarnaast wordt het Staatstoezicht in adviserende zin betrokken bij het ontwikkelen van kwaliteitsbeleid door aanbieders, verzekeraars en pati~nten/consumenten.

Thema 2: criteria

c. structurele feedback van de gebruikers van zorg. 3. In eerste instantie wordt door middel van positieve incentives kwaliteitsbevordering respectievelijk de opzet van een intern kwaliteitssysteem gestimuleerd. In een later stadium moet eventueel correctie van de gestimuleerde activiteiten plaatsvinden. Als dit alles niet tot het gewenste resultaat leidt, worden sancties uitgevoerd volgens een nader uit te werken systematiek. 4. Interne kwaliteitssystemen dienen zodanig te zijn dat zij externe beoordeling van de kwaliteit van zorg mogelijk maken. De aanwezigheid van een intern kwaliteitssysteem is een basiskwaliteitseis. Externe kwaliteitsbeoordeling

1. Kwaliteitscriteria, zoals bij voorkeur te formuleren door de beroepsgroepen en instellingen, al dan niet in overleg met patiEnten/consumenten* en verzekeraars (zie hiervoor de preambule), dienen betrekking te hebben op de aspecten zoals geformuleerd in de discussienota~egrippenkader kwaliteit van de beroepsuitoefening en het rapport inzake begrippenkader kwaliteit van insteilingen (dit laatste is zoals vermeld nog in ontwikkeling). De drie partijen formuleren ieder hun eigen kwaliteitscriteria op grond van hun eigen verantwoordelijkheden voor kwaliteit van zorg. 2. De kwaliteitscriteria dienen zodanig te worden ontwikkeld dat zij slechts op 66n manier te duiden zijn en onderwerp kunnen zijn van toetsing. 3. Alle criteria kunnen onderdeel vormen van afspraken die worden overeengekomen tussen de partijen die deel uitmaken van de driehoeksrelatie. 4. Alle criteria dienen onderdeel van kwaliteitsbewakings-, bevorderings- en beheersingssystemen te zijn welke door de overheid wettelijk kunnen worden vastgesteld.

Thema 3: kwaliteitssystemen Interne kwaliteitssystemen 1. De aanbieders (de beroepsbeoefenaren en de instellingen) werken aan het opzetten van een intern kwaliteitssysteem dat gericht is op het bewaken, bevorderen en beheersen van de kwaliteit volgens de afgesproken criteria. 2. Een onderdeel van het interne kwaliteitssysteem is het beoordelen van kwaliteit. Kwaliteitsbeoordeling vindt plaats aan de hand van de kwaliteitscriteria (zie afspraken onder thema 2). lnstrumenten ten behoeve van de beoordeling zijn onder meer: a. interollegiale/interinstitutionele toetsing: intercollegiale toetsing/interinstitutionele toetsing kan worden gekoppeld aan een systeem van registratie/herregistratie. b. registratie/herregistratie/re-examinering; ten behoeve van herregistratie kan - ter beoordeling van de desbetreffende beroepsgroep bij- en nascholing verplieht worden gesteld.

*Ook beroepsbeoefenarenkunnenafnemerszijn. 874

1. Externe kwaliteitsbeoordeling dient bij voorkeur haar aangrijpingspunt te hebben op interne kwaliteitssystemen. Tevens kan zij de resultaten van zorg tot onderwerp hebben*. 2. In de op te stellen afspraken tussen de drie partijen dienen nadere bepalingen te worden opgenomen ten aanzien van het functioneren van het interne kwaliteitssysteem. 3. Ten aanzien van de openbaarheid van gegevens dienen tussen de drie partijen afspraken te worden gemaakt. 4. Een instrument voor kwaliteitsbeoordeling betreft een procedure voor onafhankelijke klachtenopvang en/of -behandeling en uitvoering van pati6nten/consumentenonderzoek. De uitkomsten van klachtenbehandeling en pati6nten/consumentenonderzoek dienen teruggekoppeld te worden naar de kwaliteitscriteria. Tevens kunnen in nadere afspraken tussen de drie partijen bepalingen omtrent sancties naar aanleiding van klachten worden opgenomen. 5. Indien voor een groep beroepsbeoefenaren en/of instellingen wordt besloten tot de invoering van een systeem van certificatie, dienen hieraan de volgende voorwaarden te worden gekoppeld (gebaseerd op het NRV-advies): - 'certificatie is per definitie een vorm van onafhankelijke toetsing' - certificatie dient op basis van een groeimodel, zoals gepresenteerd in het rapport van NRV 'Certificatie van Instellingen' te worden ingevoerd; bij voorkeur: a. als de ontwikkeling van modellen van interne kwaliteitssystemen heeft plaatsgevonden; b. als de betrokkenheid van potenti~le belanghebbenden nader is ingevuld. Op korte termijn dient hierover op bestuurlijk niveau tussen de aanbieders, patiEnten/consumenten en verzekeraars nader te worden besloten. Her Staatstoezicht dient hierbij in adviserende zin te worden betrokken.

Thema 4: middelen 1.a. Kwaliteit moet onderdeel uitmaken van de overeenkomst tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. De derde partij (pati6nten/

De conferentie 'Kwaliteit van zorg' werd voorbereid door representanten van de voigende organisaties en instellingen: Centraal Begeleidingsorgaan IntercollegialeToetsing Koninklijke Nededandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Kontaktorgaan Landelijke Organisaties van Ziektekostenverzekeraars Landelijk Pati6nten/Consumenten Platform Ministerie van WVC Nationale Kruisvereniging Nationale Raad voor de Volksgezondheid Nationale Ziekenhuisraad

Nededandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg Staatstoezicht op de Volksgezondheid Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen Raad voor Gezondheidsonderzoek De volgende organisaties namen deel aan de vervolgconfemntie: Centraal Begeleidingsorgaan Intercollegialetoetsing Co~rdinatie-commissie ter bevordering van de kwaliteisbeheersing van het Laboratoriumonderzoekop het gebied van de gezondheidszorg (CCKL) Geneeskundige HoofdinspectieVo4ksgezondheid Geneeskundige HoofdinspectieGeeslelijke Volksgezondheid Gezamenlijk Overleg Beroepsverenigingen in de gezondheidszorg Gezondheidsraad Koninklijk NededandsGenootschap voor Fysiotherapie Koninklijke Nsdedandsche Maatschappijtot bevo~deringder Pharmacie Kontaktorgaan Landelijke Organisaties van Ziektekostenverzekeraars Landelijke Huisartsen Vereniging Landelijk Pati~nten/Consumenten Platform Landeiijke Speciatisten Vereniging Landelijke vereniging van Arisen in DiensWerband Landelijke Vereniging van SociaaI-Geneeskundigen Ministerie van WVC Nationale Kruisvereniging (per 11 juni Landelijke Vereniging voor Thuiszorg) Nationale Raad voor de Volksgezondheid Nationaal Ziekenhuis Instituut Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid Nederlands Instituut van Psychologen Nededands Instituut voor Onderzoek van de Eerstelijnszorg Nedeflandsche Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde Nederlandse Maatschappii voor Verpleegkunde Nederlandse OrganisaUevan Vedoskundigen Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg Raad voor Gezondheidsonderzoek Stichting Centrale Raad voor de Gezinsverzorging Stichting Nededands Ontwikkelings-en Ondersteuningsinstituut voor huisartsen en eerstelijnszorg (O & O) Vereniging van NederlandseZiekenfondsen Vereniging van InsteUingen voor Algemeen Maatschappelijk Werk ~VIVAM) Ziekenfondsraad Vereniging van Nededandsegemeenten als waamemer

*Tenaanzienvan het begrip'resultatenvan zorg' vindttussen partijen naderoverlegplaats. MC nr. 27/28- 6juli 1990- 45

comsumentenorganisaties) behoort daarbij betrokken te zijn. b. In overeenkomsten kunnen incentives worden opgenomen tot kwaliteitsbevordering. 2.a. De financiering van aanloop- en ontwikkelingskosten moet beschikbaar komen als resultaat van overleg tussen de daarvoor in aanmerking komende groeperingen binnen de vier actoren. b. Kosten van kwaliteitsbewaking, -beoordeling en -bevordering behoren tot de bedrijfsvoering van de gezondheidszorg. Het financieringssysteem moet daarop toegesneden zijn. Deze kosten dienen verdisconteerd te worden in de prijs per eenheid produkt. 3. Wetgeving kan worden beschouwd als middel om het kwaliteitsbeleid, zoals dit tot stand moet komen tussen partijen in de beschreven driehoeksrelatie, te stimuleren en te waarborgen. Indien wordt gekomen tot een wet op de kwaliteit van zorg, dient deze het karakter te hebben van een raamwet, wat inhoudt dat deze wet niet primair gericht is op de kwaliteitscriteria zelf doch voornamelijk op procedures en verantwoordelij kheden/bevoegdheden via welke totstandkoming van kwaliteitseisen en kwaliteitssystemen wordt gestimuleerd en gewaarborgd. 4. De aanbieders, patiEnten/consumenten en verzekeraars maken afspraken ten einde te waarborgen dat voldoende (dat is: valide en relevante) informatie voor kwaliteitsbeoordeling en -bewaking beschikbaar komt en blijft voor alle partijen, met inachtneming van de privacy-voorschriften. 5. De overheid en/of de verzekeraars voeren een beleid dat crop gericht is patiEnten-/consumentenorganisaties zodanig toe te rusten dat zij in staat zijn de kwaliteit van zorg te beoordelen en dienaangaande activiteiten te ontwikkelen.

6, De verzekeraars zullen overgaan tot her instellen van verzekerdenraden, 7. Verzekerden kunnen een actieve rol vervullen ter zake van kwaliteit, indien zij de vrijheid krijgen om van verzekeraar te wisselen. Daarbij dient een acceptatieplicht (zonder risicoselectie) te gelden. 8. Er is onderzoek nodig ten behoeve van het kwaliteitsbeleid. Dit onderzoek dient een onderbouwing te zijn van de inhoudelijke ontwikkeling van criteria en systemen voor kwaliteitsbevordering, waaronder de beoordeling van kosten en baten. 9. De overheid zal in overleg met het veld de totstandkoming van de klachtenwetgeving met kracht continueren. III

Planning

Thema 1: verantwoordelijkheden Tijdsplanning is hierop niet van toepassing. Thema 2: criteria 1, Binnen twee jaar zullen partijen - het initiatief hiertoe zal binnen een half jaar door de aanbieders worden genomen - komen tot afspraken over: - de gebieden waarop de criteria betrekking hebben en de partijen die daarover met elkaar tot afspraken zullen komen; - een procedure om tot formuleren van de criteria te komen door de ter zake belanghebbende partijen; - een procedure om te komen tot prioriteitenstelling en de behandeling van de criteria; - een procedure om geschillen over formulering en prioriteitenstelling op te lossen; - een procedure om tot implementatie van de - r e e d s in het verleden -geformuleerde criteria te komen.

2, Binnen een termijn van vijf jaar zullen aan de hand van de onder 1 gestelde procedures de ontwikkelde criteria in overeenkomsten tussen betrokken partijen zijn opgenomen: - specifiek wordt hierbij bedoeld de criteria voor goed medewerkerschap en goed verzekeraarschap; - tussen aanbieders en patiEnten zullen de positie en de rechten en verantwoordelijkheden van de patient hierin worden betrokken; - in overleg tussen pati~ntenorganisaties en verzekeraars zullen kwaliteitsbepalingen ten behoeve van polissen worden opgesteld. Thema 3: systemen 1. Analoog aan het ontwikkelingstraject van kwaliteitscriteria (zie thema 2) dienen partijen in de driehoeksrelatie binnen een termijn van twee jaar procedure-afspraken te hebben gemaakt over het ontwikkelen van kwaliteitssystemen. 2. Binnen een termijn van vijf jaar moetcn interne kwaliteitssystemen operationeet zijn. Thema 4: middelen Met uitzondering van de punten 4 en 9 dienen deze afspraken operationeel te zijn bij invoering van de stelselwijziging gezondheidszorg. De punten 4 en 9 dienen binnen een jaar te zjin gerealiseerd. IV

Voortgangsbewaking

De NRV zal worden gcvraagd een commissie te formeren die de voortgang controlecrt en jaarlijks rapporteert. De NRV zal deze commissie binnen een half jaar samenstellcn in overleg met de geledingen binnen de gezondheidszorg.

Staatssecretaris Simons over kwaliteit 'PatiEnten w e t e n steeds m e e r en v o o r a l o o k beter wat ze willen' O p d e v e r v o l g c o n f e r e n t i e ' K w a l i t e i t van Z o r g ' is s t a a t s s e c r e t a r i s S i m o n s van W V C nader en uitvoerig ingegaan op enkele i n h o u d e l i j k e v r a g e n m e t b e t r e k k i n g tot h e t g e s p r e k s t h e m a . Hij s t e l d e bij die g e l e genheid onder meer het volgende: 'Waarom zoveel aandacht voor kwaliteit? Wat is toch het probleem? De samenleving Verandert en wat mij opvalt is dat sprake is van een algemene tendens naar kwaliteitsbesef: van de kwaliteiI van industriEle produkten tot de kwaliteit van her drinkwater. Ik meen dat een eerste reden voor de aandacht van kwaliteit in de gezondheidszorg een veranderende zorgvraag is. Pati~nten weten steeds meer en vooral MC nr. 27/28 - 6 j uli 1990- 45

ook beter wat ze willen. Bovendien gelovcn patiEnten niet alles meer wat hun wordt aangeboden. 'Ook veranderingen in het zorgaanbod dragen er toe bij dat kwaliteit 'in' is, Binnen de beroepsgroepen is sprake van een toenemcnd kwaliteitsbewustzijn hetgeen tot uitdrukking komt in de tendens tot professionalisering. Professionalisering uit zich door de ontwikkcling van codes en systemen van zelfevaluatic binnen de beroepsgroepen. De aanwezigheid van dit kwaliteitsbewustzijn blijkt ook uit de explosie van artikelen over kwaliteit in de gezondheidszorg, lk denk dat de recente reeks van arlikelen over kwaliteit in Medisch Contact mede daartoe heeft bijgedragen. Binnen de medische beroepsgrocp speelt daarbij hog 875

de ontwikkeling en toepassing van nieuwe technologie6n een belangrijke rol. In toenemende mate worden daarbij vragen gesteld of sommige technologie~n niet erger zijn dan de kwaal. Ook dat leidt er toe dat meer bij kwaliteit word! stilgestaan. "De derde reden voor aandacht voor kwaliteit is te vinden binnen de instellingen. Binnen instellingen is kwaliteit een belangrijk gesprekspunt. In sommige sectoren is mede door de beheerste loonontwikkeling de werkdruk dusdanig gestegen dat kwalitatief goede zorg door met name verpleegkundigen en verzorgenden sores niet meer is te leveren. Daarenboven blijkt door de vertragende werking van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen in sommige sectoren hot bouwvolume en de capaeiteit te krap te worden. Ook om budgettaire redenen zijn in sommige instellingen wachtlijsten ontstaan. 'Ook binnen de verzekeringswereld is een toenemende belangstelling voor kwaliteit. Verzekeraars vragen om meer zelfregulering en meer mogelijkheden zelf incentives te ontwikkelen voor meet doelmatigheid en kwalitatief beter gebruik van de beperkte middelen. OVERHE[D 'Tot slot de overheid zelf: zijn er redenen te noemen die de overheid tot meer aandacht voor kwaliteit in brede zin moeten aanzetten? Bij twee redenen wil ik stilstaan. De eerste heeft betrekking op de toenemende aandacht met name in de Verenigde Staten voor de relatie tussen d e toegankelijkheid tot kwalitatier goede zorg en het optreden van gezondheidsverschillen, Dit wil zeggen verschillen in ziekte en sterfte tussen bevolkingsgroepen met verschillende achtergronden. De tweede aanleiding voor de overheid om meer aandacht voor kwaliteit in brede zin te hebben heeft le maken met de gevolgen van prioriteitenstelling, met de mogelijke gevolgen van een andere verdeling van financi~le middelen over cureen care-sectoren van de zorg', aldus de staatssecretaris die in dit verband verwees naar een groot onderzoeksprogramma dat hij van start tie! gaan met he! doe] risicofactoren die leiden tot sociaal-economische gezondheidsverschillen beter in kaart te brengen. Simons: 'Ik wil weten of in Nederland bepaalde bevolkingsgroepen, zoals allochtonen, onvoldoende gebruik we!on te maken of kunnen maken van ons zorgstelsel. Uit zulk onderzoek zou kunnen blijken waar de kwaliteit van ons stelsel mogelijk verbetering behoeft. Met al ons meso- en macrodenken over de kwaliteit van zorg in enge zin en over kwaliteit van het stelsel in brede zin is he! van belang telkens n a t e gaan welke zieke, gehandicapte of hulpbehoevende individuen op microniveau om war voor reden dan ook uit de boot dreigen te vallen: De toegang tot kwalitatief goede zorg vraagt continue aandacht en is expliciet een taak van de overheid. 'De tweede specifieke aanleiding voor de overheid om in de toekomst meer aandacht te wijden aan kwaliteit in brede zin heeft te maken met macro-allocatie, met de verdeling van 876

NIET ROKEN Onderzoek heeft aangetoond dat roken schadelijk is voor de gezondheid, alsmede dat de voorbeeldfunctie van de arts in verband met niet roken grote invloed heeft op het (niet)rookgedrag van pati~nten. Derhalve is het roken door artsen en door onder hun verantwoordelijkheid werkend personeel in he! bijzijn van pati~nten geen gezondheidsbevorderend gedrag. De Algemene Vergadering van de KNMG heeft dan ook besloten de volgende gedragsregel in de 'Gedragsregels voor artsen' op te nemen onder het hoofd 'Gedragsregels in relatie tot pati~nten', punt 41A: Artsen wordt het zwaarwegend advies gegevon in het bijzijn van pati~nten niet te roken. Van onder de verantwoordeli/kheid van artsen werkend personeel en van pati~nten kunnen artsen in beginsel hetzelfde vragen, opdat er geen overlast ontstaat door roken in behandel- en spreekkamers.

geld over de diverse cure- en care-sectoren in de gezondheidszorg. Sommige zogenoemde artike! 18-voorzieningen ats neonatotogie, radiotherapie en transplantaties zouden meer financi~le middelen nodig hebben. Is het denkbaar dat de kwaliteit van bijvoorbeeld de neonatologische zorg onder druk zal komen te staan indien de financi~le intensivering voor curatieve voorzieningen gebruikt zou gaan worden voor care-voorzieningen? Men spreekt dikwijls van de vloer in de care. Maar hoe zal het straks met de vloer in de cure zijn? Beperkt gestelde extra financi~le middelen op een rechtvaardige wijze verdelen lijkt steeds meer op de verdeling van pijn. De vraag voor de overheid is of dit zonder kwaliteitsverlies in sommige sectoren wel mogelijk is. STRUCTUUR 'Inhoudelijk beleid en aandacht voor kwaliteit ~n aandacht voor zorgvernieuwing werken door in de structuur en de financiering van de zorg. Het is niet a|leen van be|ang of een bepaalde voorziening in kwalitatieve en kwantitatieve zin voldoet aan de behoefle van een individuele gebruiker, maar evenzo of het stelsel als geheel voldoet aan de eisen die d e samenleving stelt. Dit maatschappelijk belang kan alleen worden gerealiseerd indien de organisatie van het zorgstelsel zo is ingericht dat zij een waarborg vormt voor de toegankelijkheid, voor een rechtvaardige verdeling, spreiding en capaciteit van voorzieningen en voor doelmatigheid in gebruik en beheer. 'Op 7 juni jl. is de Memorie van Antwoord op hot wetsvoorste[ maximumtarieven en beperking contraeteerplicht ten aanzien van vrije beroepsbeoefenaren naar de Tweede Kamer verzonden. Evenals in de Memorie van Toelichting bij dit wetsvoorstel, is opnieuw aangegeven dat de kwaliteit van zorg niet in de wettelijke omschreven model-overeenkomst tussen aanbieders en verzekeraars zal worden opgenomen, maar dat het bij wet w~l verplicht

zal zijn om afspraken over kwaliteit en doelmatigheid in de individuele overeenkomsten op te nemen. Dit laat onverlet d a t e r kaderafspraken over gespecificeerde kwaliteitseisen kunnen worden gemaakt; sterker nog: daar wordt van uitgegaan. De afspraak was en de afspraak is hog steeds: deregulering, zelfregulering en g66n r~-regulering! 'Wat betreft de kwaliteitswetgeving wil ik noemen de toekomstige regulering van produkten, van hulpverleners en tenslotte van voorzieningen. 'Medische hulpmiddelen, geneesmiddelen, sera en vaccins vormen een eigen terrein waarop in toenemende mate hot Europese recht van toepassing is. Opmerkelijk is de goede vooruitgang op dit terrein. Kennelijk hebben de verschillende Europese landen mede onder invloed van 1992 dezelfde ideei~n over consumentenbescherming en produktveiligheid. Mijn inschatting is dat Europa '92 invloed zal hebben op ons kwaliteitsbeleid. 'De Wet BIG zal regelingen treffen omtrent de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg. De tegenhanger van de BIG is een nieuwe kwaliteitswet die van toepassing is op voorzieningen ongeacht de wijze van financiering van deze voorzieningen. De kwaliteitswet zal globaal aangeven waaraan voorzieningen dan wel instellingen in het algemeen moeten voldoen. 'In de kwaliteitswet wil ik grote nadruk leggen op de aanwezigheid en functionering van een intern kwaliteitsborgingssysteem dat extern moot kunnen worden getoetst, Vooralsnog voel ik niet voor een wettelijke verplichting van externe toetsing, zoals bijvoorbeeld via onafhankelijke, privaatrechtelijke certificatie-instituten. Ik wil eerst eens de voordelen en nadeIon van certificatie op een rijtje hebben alvorens ik tot een definitief standpunt kom. Wel overweeg ik de verplichting op te leggen van openbare jaarverslaglegging van het interne kwaliteitsbeleid. 'De nieuwe kwaliteitswet za] voor aanbieders MC nr. 27/28- 6juli 1990- 45

ME@B~ CO~AC~

minder directe overheidsbemoeienis tot gevolg hebben. In samenhang met het nieuwe verzekeringsstelsel zal de nieuwe kwaliteitswetgeving ruimte bieden om via zelf geformuleerde afspraken tussen betrokken partijen tot een samenhangend kwaliteitsbeleid te komen. Deze afspraken zullen mede betrekking hebben op de eisen van kwaliteit, op eisen van te leveren prestaties en zo meer. 'De veranderingen in het stelsel vragen om een nieuwe positionering van het Staatstoezicht. De huidige werkwijze van het Staatstoezicht kan men indelen in drie manieren van toezicht houden: naast crisistoezicht, kennen we het thematisch toezicht cn in de derde plaats is er her systematisch toezicht. ~Crisistoezicht door de Inspecties vindt plaats en zal in de toekomst plaats blijven vinden bij calamiteiten. Misstanden zullen ook in bet nieuwe stelsel acuut door het Staatstoezicht kunnen worden onderzocht en tot actie van een medisch tuchtcollege kunnen leiden. Aan deze wijze van toezicht houden, aan het crisistoezicht verandert dus niet zoveel in de toekomst. 'Ondcr thematisch toezicht wordt verstaan dat het Staatstoezicht op grond van signalen een bepaald kwaliteitsaspect in een zorgsector in de diepte onderzoekt. Denk daarbij bijvoorbecld aan onderzoek naar de procedure bij aanvragen tot opname in een algemene psychiatrisch ziekenhuis, of aan de kwaliteit van RIAGG, of van radiotherapie. 'Zo een thema van onderzoek kan worden aangedragen op grond van signalen uit het veld, bijvoorbeeld via klachtenmeldingen. Thematisch toezicht maakt dus gebruik van klachtenopvang niet primair voor genoegdoening voor individuele patiEnten, maar klachtenopvang ten behoeve van kwaliteitsbevordering. Docl van dit thematisch toezicht is te komen tot specifieke beleidsvoorstellen voor de nationale of Iokale overheid dan wel voor partijen in het veld. Aan thematisch toezicht zal in de toekomst meer aandacht worden gegeven. 'De verandering in de taken van Staatstoezicht heeft vooral betrekking op de wijze van systematisch toezicht houden. Kort geformuleerd zal het systematisch toezicht toezicht op afstand inhouden. De inspecties zullen vooral op systematische wijze moeten bewaken dat de uitvoerendc partijcn hun kwaliteit zelf bewaken. 'Samenvattend kom ik dan tot het volgende: de ovcrheidsinstrumenten om tot uitvoering van het kwaliteitsbeleid te komen zullen met name zijn te vinden in verzekeringswetgeving en in de te ontwikkelen kwaliteitswetgeving. Ook patiEntenwetgeving zal hierbij van belang zijn. De wetgevingstrajecten zullen dwarsverbindingen bevatten waardoor de mogelijkheid tot ingrijpen wordt geboden indien de betrokken partijen het laten afweten. Belangrijker is echter dat het nieuwe wetgevingsstelsel ruimte biedt tot daadwerkelijke zelfregulering en zelfordening. KWALITEITSBORGING 'Welke maatregelen, initiatieven, activiteiten MC nr. 27/28-6juli 1990-45

op het gebied van kwaliteit heeft u zelf de laatste tijd genomen? AIs een belangrijke gebeurtenis wil ik de totstandkoming van de modelregeling KNMG-LPCP noemen. Ik verwacht dat van deze modelregeling een normerende werking zal uitgaan, met name omdat de betrokkenheid van beide partijen zo groot is geweest. Ik hoop dat met voortvarendheid wordt gewerkt aan de invulling van de kwaliteitseisen op te nemen in de NZR-LPCP-overeenkomst. 'In het kader van afspraken wil ik ook noemen het Vijf Partijen Akkoord, Ook in deze landelijke overeenkomst tussen LSV, N Z R en financiers is een begin te zien van concrete afspraken op het gebied van doelmatigheid en kwaliteitsbevordering. Wellicht dat in de toekomst kwaliteitsborging door een systeem van herregistratie in een akkoord kan worden opgenomen. 'De Nationale Raad heeft in haar rapport over 'goed medewerkerschap' een aanzet gegeven op welke wijze in toelatingscontracten en medewerkers-overeenkomsten kwaliteit geregeld zou kunnen worden. Met een ander rapport van de Nationale Raad, over certificatie van instellingen, moet er voldoende materiaal op tafel liggen om tot afspraken en initiatieven te komen. Dat initiatieven worden genomen maak ik ook op uit bijvoorbeeld de diverse certificatie-experimenten die mede met steun van de overheid van start zijn gegaan. 'Tot slot wil ik als activiteit vanuit het veld nog noemen het advies van de Raad voor Gezondheidsonderzoek over onderzoek naar de kwaliteit van zorg. De R G O adviseert op overtuigende wijze dat v66r alles indicatoren voor de kwaliteit van zorg moeten worden ontwikkeld. Dat lijkt me correct want 'meten is weten' en dat vormt vervolgens de basis van waaruit kwaliteitsbevorderende maatregelen worden genomen. 'Daarnaast geeft de R G O drie velden van zorg aan waarop met name het onderzoek naar kwaliteit zich zou moeten richten. Deze drie prioritaire velden van zorg zijn: thuiszorg, zwakzinnigenzorg en verzorging van chronisch zieken. Ik vroeg mij af of deze drie sectoren van zorg ook tevens de drie sectoren zijn waarbinnen men nog het minst ver is in de ontwikkeling van kwaliteitsnormering, kwaliteitsborging en kwaliteitsbevordering. Als dat zo is, dan hoop ik van harte dat de vertegenwoordigers uit de sectoren thuiszorg, zwakzinnigenzorg en uit de verzorgende sector duidelijk van zich zullen laten horen! Voor mij staat vast dat de kwaliteit van zorg in bijvoorbeeld bejaardenoorden en psycho-geriatrische verpleeghuizen minstens zo belangrijk is als de kwaliteit van specialistische geneeskunde.

'Ik meen dat in het nieuwe stelsel voorwaarden zijn ingebouwd en ook daadwerkelijk aanwezig zijn die maken dat een samenhangend effectief kwaliteitsbeleid tot stand kan komen. Ik noem u in vogelvlucht enkele gunstige voorwaarden voor zo'n beleid. Ten eerste worden de verantwoordelijkheden beschreven, zijn ze vastgelegd en mede dankzij deze conferentie worden de kwaliteit-neuzen gericht. In de tweede plaats hoop ik via wetgeving de eigen verantwoordelijkheid van partijen tot uitdrukking te brengen. Bovendien wil ik het procesgericht denken wettelijk ondersteunen en ik wil daarbij beslist niet meer regelen dan strikt noodzakelijk is. Tenslotte meen ik dat de prognose van al uw activiteiten en inspanningen gunstig is omdat uw wederzijdse belangen en uw betrokkenheid dusdanig zijn dat de acceptatie van het beoogde stelsel groot zal zijn. 'Is kwaliteit nu materieel of ideEel? AIs ik aan kwaliteit denk, associeer ik dat met degelijk. Ik wil bij wijze van spreken waar voor mijn geld. Zeggen we in Nederland ook niet 'goedkoop is duurkoop'? Met een iets andere invalshoek, met een mogelijk iets meer elitaire instelling, is kwaliteit ook te associ~ren met deugd. Dus met deugd in plaats van degelijk. Kwaliteit kan dan worden geassocieerd met deugd, schoonheid, met gedistingeerd, met exclusief en persoonlijk. De huidige aandacht voor kwaliteit binnen de industrie, binnen het onderwijs en binnen de gezondheidszorg richt zich met name op dat degelijke, op het houdbare en dus op dat wat op den duur voordelig is. En om dat materi~le te bereiken worden hele borgingssystemen bedacht en ontwikkeld. Zulke degelijke systemen en solide structuren zijn nodig. 'Maar laten we de ide8le aspecten van kwaliteit vooral niet uit het oog verliezen. De individuele patient vraagt ook in de toekomst niet primair of zijn chirurg geregistreerd is en zeker niet of de blindedarm protocollair de buik wordt uitgehaald. Een toekomstige patient vraagt evenmin of de operatiekamer wel is gecertificeerd. De individuele patient vraagt compassie, vraagt met name ook kwaliteit in ide~le zin.' []

PROGNOSE 'De derde vraag uit mijn inleiding luidt: zal het straks beter gaan in de gezondheidszorg? Zal er een relatie aantoonbaar zijn tussen bijvoorbeeld een instelling met een keurmerk en de kwaliteit van de uiteindelijk geleverde zorg? Tot slot daarom nog een enkel woord over mijn prognose. 877

MECC te Maastricht: "Geronto '90', internationale vakbeurs voor dienstverlening aan ouderen. Inlichtingen: Maastrichts Expositie & Congres Centrum, R. P. M. Wolfs, Postbus 1630, 6201 BP Maastricht, tel. 043-838383.

l O l u l i - Mercury hotel in Nieuwegein: huisartsensymposium 'De oncologische patient; een voorbeeld van samenwerking tussen huisarts en di~tist'. Inlichtingen: Kruiswerk stad Utrecht, Mw. M. L. Eras-Hagoort, Postbus 24024, 3502 MA Utrecht, tel. 030-540833.

Leiden: zomercursus epidemiologie. Inlichtingen: bureau PAOG, Mw. M. Wenckebach, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam, tel. 010-4087880. 20 augustus tot en m e t 7 s e p t e m b e r -

21 tot en m e t 2 4 o k t o b e r -

te Amsterdam: symposium 'Persoonlijkheidsstoornissen'. Inlichtingen: bureau PAOG Amsterdam, Tafelbergweg 25, 1105 BC Amsterdam, tel. 020-5664801. APZ Reinier van Arkel: symposium: ~Zelfdoding en depressie bij ouderen: wat heeft dat met elkaar te maken?', lnlichtingen: APZ Reinier van Arkel, W. J. M. van Hezewijk, Postbus 90107, 5200 MA 's-Hertogenbosch, tel. 073-125191.

28 s e p t e m b e r -

- 't Spant in Bussum: symposium 'Verandering gemeten'. Inlichtingen: stichting K1SG, Mw. L. van Rhenen, Prins Bernardweg 65, 3991 DE Houten, tel. 03403-92590.

5 september

7 s e p t e m b e r - Rotterdam: start applicatiecursus voor consultatiebureau-artsen. Inlichtingen: bureau PAOG, Mw. M. L. van Ginneken, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam, tel. 0104087880.

te Utrecht: symposium 'Ethische en financiEle grenzen van de zorg'. lnlichtingen: Prof. Dr. G. A. Lindeboom Instituut, Postbus 224, 6710 BE Ede, tel. 0838030230.

Abdijhuis in HeeswijkDinther: Huisartsentraining met Walter Kempier. Inlichtingen: Walter Kempler Instituut Nederland, Hans Bach, Tolhuis 7473, 6537 RR Nijmegen, tel. 080-445797.

28 en 29 s e p t e m b e r -

Academisch Medisch Centrum te Amsterdam: tiende internationale symposium 'Respiratoire psychofysiologic', lnlichtingen: AMC, Dr. B. Garssen, Meibergdreef 15, 1105 A Z Amsterdam, tel. 020-5663935.

20 tot en m e t 22 s e p t e m b e r -

O k t o b e r - Leiden: applicatiecursus medische milieukunde. Inlichtingen: NIPG-TNO, afdeling onderwijs, Mw, P. E. M. Lindeman-CIoquet, tel. 071-178888. 1 en 2 o k t o b e r - Amsterdam: congres over anorexia nervosa en bulimia 'Vroege onderkenning en behandeling'. Inlichtingen: Gezondheidsraad, Postbus 90517, 2509 LM 's-Gravenhage, tel. 070-3471441,

Rotterdam: tweedaagse cursus 'Ontwikkelingen in de geneeskunde'. Inlichtingen: bureau PAOG, Mw. Wenckenbach, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam, tel. 010-4087879.

o k t o b e r - Jaarbeurscongrescentrum te Utrecht: congres 'Borstvoeding? Natuurlijk!'. lnlichtingen: Congres Buro Amersfoort, tel. 033-632079.

Medisch Spectrum Twente te Enschede: Van Hoytema cursus 'Laserbehandeling bij diabetische retinopathie'. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting Twente, secretariaat Universiteit Twentc, Postbus 89, 7500 AB Enschede, tel. 053-892409.

2

Medische faculteit van de Erasmus Universiteit Rotterdam: basiscursus echografie in de gynaecologie en verloskunde, Inlichtingen: bureau PAOG, Erasmus Universiteit Rotterdam, Mw. M. E. Schroot, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam, tel. 010-4087879.

3, 4 en 5 o k t o b e r -

congrescentrum Leeuwcnhorst te Noordwijkerhout: second European Conference 'Traumatic stress reactions - prevention, coping and treatment'. Inlichtingen: congressecretariaat, Mirjam Bossink, Stichting ICODO, postbus 13362, 3507 LJ Utrecht, tel, 030-730811.

23 tot en m e t 27 s e p t e m b e r -

hotel De Zwaan te Delden: cursus 'De probleemdrinker'. Inlichtingen: secretariaat Universiteit Twente, J. J. B, Bosch, Dr. L. van Bergeijk, Postbus 89, 7500 AB Enschede, tel. 053-892409.

26 en 27 s e p t e m b e r -

auditorium OPG te Utrecht: najaarsbijeenkomst sectie Geneesmiddelengebruiksstudies en Farmaco-epidemiologie van de NVFW. Inlichtingen: Rijksuniversiteit Utrecht, Praktische en Sociale Farmacie, Drs. H. G. M. Leufkens, Croesestraat 79, 3522 AD Utrecht.

27 s e p t e m b e r -

Katbolieke Universiteit Nijmegen: symposium "Basisarts: bevoegd, maar waartoe bekwaam?'. Inlichtingen: bureau PAOG, Mw. B. Hachmang-Rissenbeek, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel. 080-517050. Amsterdam: nascholingscursus 'Logopedie voor consultatiebureau-artsen', lnlichtingen: bureau PAOG, Aatwoordnummer 409, 1100 WC Amsterdam Z.O., tel. 020-5664802.

28 s e p t e m b e r -

11 en 12 o k t o b e r - Beatrixgebouw Jaarbeurs te Utrecht: Nederlands intensive care congres. Inlichtingen: stichting Venti-Care, Mw. A. M. IJtsma, Postbus 13141, 3507 LC Utrecht, tel. 030-333687,

878

26 o k t o b e r -

Laboratorium voor Chirurgie te Rotterdam: eendagscursus laserchirurgie. Inlichtingen: bureau PAOG, Mw. M. E. Schroot, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam, tel. 010-4087880.

29 en 30 o k t o b e r -

Ouwehand congrescentrum te Rhenen: conferentie 'Gezondheidszorgonderzoek bij chronische ziekten'. Inlichtingen: bureau PAOG, Louis J. A. van Beck, Tafelbergweg 25, 1105 BC Amsterdam, tel. 020-963228. t november-

5 o k t o b e r en 2 n o v e m b e r -

27 s e p t e m b e r -

Academisch Medisch Centrum

25 en 26 o k t o b e r -

5 oktober-

11 o k t o b e r - U t r e c h t : symposium 'Van keuringen naar medische beoordelingen: van mystificatie naar realiteit', lnlichtingen Drs. W. E. L. de Boer, tel. 030-315841 of Dr. P. J. H. Laurs, tel. 030-393125.

Beatrixgebouw Jaarbeurs te Utrecht: studiedag 'Psychosociale hulpverlening AIDS'. Inlichtingen: NcGv, S. Aarts, Postbus 5103, 3502 JC Utrecht, tel. 030935141.

Scheepvaartmuseum te Amsterdam: symposium 'De sociale psychiatrie 50jaar na Querido'. Inlichtingen: Prof. Dr. A. Querido Stichting, Postbus 250, 2100 AG Heemstede, tel. 023-280872 (maandag en donderdag 09.00 uur - 12.00 uur).

25 o k t o b e r -

25 o k t o b e r - congrescentrum De Eenhoorn te Amersfoort: tweejaarlijks St. Elisabeth Symposium 'Angina Pectoris'. lnlichtingen: St. Elisabeth Ziekenhuis, symposiumcommissie, C. J. van Vlaanderen-de Haan, Ringweg Randenbroek 110, 3816 CP Amersfoort, tel. 033750444.

7september-Jaarbeurs

12 s e p t e m b e r - congrescentrum Koningshof te Veldhoven: symposium 'Meet your future'. Inlichtingen: buro CODA, Willaertplein 13, 5654 LN Eindhoven, tel. 040-551105.

congresgebouw in Den Haag: congres 'Pati~ntenbeleid & toegankelijkheid; het pati~ntenbeleid in de negentiger jaren'. lntichtingen: NRV, afdeling externe betrekkingen, Mr. H. J. Stoop, Postbus 7100, 2701 AC Zoetermeer, tel. 079-517644.

24 o k t o b e r -

1 n o v e m b e r - Stadsschouwburg te Nijmegen: symposium 'Met her oog op Intensive Care'. Inlichtingen: congresbureau Van Namen & Westerlaken, Mw. Susanne Butterhof, tel. 080-234471.

Rijksuniversiteit Utrecht: internationaal symposium Eijkman centennium. Inliehtingen: Dr. J. P. Verhave, afdeling Medische parasitologie K.U.N., Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel. 080-516484. 1 en 2 n o v e m b e r -

Amsterdam: PAOG-cursus "Perioperatieve hypertensie'. Inlichtingen: bureau PAOG, Tafelbergweg 25, 1105 BC Amsterdam, tel. 020-5664801.

9 november -

MC nr. 27/28- 6 juli 1990- 45

THE NEW ENGLAND JOURNAL O F MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL

M e d i s c h e r e c h t s z a k e n e n d e k w a l i t e i t v a n d e zorg

Onzekerheid over toekomstige ontwikkelingen Een van de belangrijkste redenen w a a r o m artsen zich zorgen maken over het toenemende a a n t a l klachten die voor de rechter worden uitgevochten is de vrees dat deze tendens ten koste g a a t van de kwaliteit van de zorg. Men is b a n g dat deze ontwikkeling zal leiden tot een defensieve vorm van g e n e e s k u n d i g h a n d e l e n (waarbij risico's niet a l l e e n zoveel mogelijk worden beperkt m a a r ook worden vermeden) en n a d e l i g e gevolgen zal hebben voor de kwaliteit en de beschikb a a r h e i d van de medische zorg. Als dat klopt, d a n zou dit betekenen dat medische rechtszaken een belangrijk obstakel vormen voor het streven n a a r een h o o g w a a r d i g e medische zorgverlening. Zijn deze zorgen gerechtvaardigd en zijn er concrete aanwijzingen in deze richting?

Aan wijzingen De belangrijkste aanwijzingen zijn afkomstig uit Amerikaanse onderzoeken van de l a a t s t e dertig jaar waarbij verscheidene groepen artsen werd gev r a a g d n a a r veranderingen in hun eigen praktijk 1-6.De onderzoeksuitkomsten laten zich echter moeilijk interpreteren. Bij vrijwel alle onderzoeken bleef de respons beperkt tot 35% van de a a n g e s c h r e v e n artsen (op e~n onderzoek na waarbij de respons 65%

I

bedroeg% Verder is er ongetwijfeld sprake geweest van 'recall bias' als gevolg van het retrospectieve onderzoeksontwerp waarbij artsen werd gev r a a g d hoe hun klinische g e d r a g in de loop der jaren w a s veranderd. Bovendien werd de respondenten g e v r a a g d a a n te geven in hoeverre de angst voor klachten over de medische behandeling h a d b i j g e d r a g e n tot deze veranderingen. Gezien deze methodologische problemen kunnen dergelijke onderzoeken de eventuele ongunstige effecten van medische rechtszaken alleen identificeren en geven zij geen b e t r o u w b a a r beeld van de gevolgen van deze effecten. Dit l a a t s t e kan gedeeltelijk worden bereikt door uit te g a a n van een quasi-experimenteel onderzoeksontwerp dat voorziet in vergelijkbare populaties met een verschillend patroon van klachten die voor de rechter worden gebracht. Slechts een onderzoek (waarbij California, dat een hoog p e r c e n t a g e klachten heeft, werd vergeleken met North Carolina, w a a r het klachtenpercentage betrekkelijk l a a g is) w a s op deze manier opgezet 2. De uitkomsten van dit onderzoek, dat een respons h a d van 54%, geven geen a a n l e i d i n g te veronderstellen dat medische rechtszaken n a d e l i g e gevolgen hebben voor de kwaliteit van de gezondheidszorg. Het onderzoek dateert ech-

THE NEW ENGLAND JOURNAL O F MEDICINE

THE LANCET

ter al van een jaar of twintig g e l e d e n en zegt dus weinig over de tegenwoordige relatie tussen het p e r c e n t a g e klachten en de kwaliteit van de zorg. Ondanks het ontbreken van goed opgezette onderzoeken kunnen we deze relatie onderzoeken door te kijken n a a r de indirecte aanwijzingen waarop men zich over het a l g e m e e n baseert. Er zijn vier potentieel n a d e l i g e gevolgen die in dit v e r b a n d een nadere beschouwing verdienen.

Vermijden van risico's Het is d e n k b a a r dat artsen uit angst voor klachten over de b e h a n d e l i n g bep a a l d e ' r i s k a n t e ' specialismen, procedures en pati~nten g a a n vermijden. Zo houden veel A m e r i k a a n s e gynaecologen zich niet langer bezig met verloskunde 7. A m e r i k a a n s e huisartsen zijn met b e p a a l d e procedures gestopt en maken bijvoorbeeld geen intraveneuze p y e l o g r a m m e n meer v a n w e g e het risico van een allergische reactie op de contrastvloeistof. Uit een survey-onderzoek dat in 1987 werd uitgevoerd bleek dat 17% van de internisten, 32% van de huisartsen en 38% van de gynaecologen/obstetrici in Maryland verklaarde b e p a a l d e risico's uit de weg te g a a n (negatief defensief g e n e e s k u n d i g handelen) 6. Heeft een dergelijke opstelling n a d e l i g e gevol-

BRITISH MEDICAL JOURNAL

I i

MC nr. 27/28-6juli 1990-45

879

THE N E W E N G L A N D J O U R N A L O F M E D I C I N E - THE L A N C E T - BRITISH M E D I C A L J O U R N A L

g e n voor d e k w a l i t e i t v a n d e b e s c h i k b a r e zorg? Als het v e r m i j d e n v a n risico's leidt tot e e n c o n c e n t r a t i e v a n med i s c h e d i e n s t e n in d e h a n d e n v a n e e n kleiner a a n t a l a r t s e n e n i n s t e l l i n g e n , komt dit m i s s c h i e n juist ten g o e d e a a n d e k w a l i t e i t v a n d e zorg. O p verschill e n d e t e r r e i n e n b i n n e n d e gezondh e i d s z o r g w o r d e n i m m e r s b e t e r e res u l t a t e n g e b o e k t bij e e n groter activit e i t e n v o l u m e 9. Een a n d e r v o o r b e e l d v a n risicovermijd e n d g e d r a g bij a r t s e n is d e n e i g i n g b e p a a l d e p a t i ~ n t e n te w e i g e r e n . Bij een onderzoek onder artsen tegen wie ooit e e n k l a c h t w a s i n g e d i e n d c o n s t a teerden Charles en medewerkers s dat 49% v a n d e r e s p o n d e n t e n s i n d s d i e n klaagzuchtige pati~nten weigerde. Een a n d e r o n d e r z o e k l e v e r d e a a n w i j z i n g e n op d a t a r t s e n t e g e n w o o r d i g s p e c i a a l op hun h o e d e zijn voor querulanten, h o e w e l g e e n n a d e r e bijzond e r h e d e n zijn v e r m e l d over d e gevolgd e o n d e r z o e k s m e t h o d e n 8. Dat sommig e p a t i ~ n t e n op deze m a n i e r misschien helemaal geen medische hulp m e e r krijgen hoeft niet a l l e e n e e n gevolg te zijn v a n d e a n g s t voor k l a c h t e n over d e b e h a n d e l i n g : ook in GrootBrittanni~ kost het k l a a g z u c h t i g e p a ti~nten v e e l m o e i t e e e n h u i s a r t s te v i n d e n d i e b e r e i d is h e n in te schrijven. Het v e r m i j d e n v a n risico's k a n ook bet e k e n e n d a t a r t s e n hun praktijk neerl e g g e n . In d e V e r e n i g d e S t a t e n b l e e k het p e r c e n t a g e a r t s e n d a t o v e r w o o g om v e r v r o e g d met p e n s i o e n te g a a n o n d e r a r t s e n t e g e n wie ooit e e n k l a c h t w a s i n g e d i e n d s i g n i f i c a n t h o g e r te zijn d a n o n d e r h u n c o l l e g a ' s d i e niet met e e n k l a c h t w a r e n g e c o n f r o n t e e r d (43% v e r s u s 30%); h e t z e l f d e g o l d voor het p e r c e n t a g e a r t s e n d a t hun kinderen e e n m e d i c i j n e n s t u d i e zou ontrad e n (32% v e r s u s 19%)5. O o k in Engel a n d en W a l e s zijn d e r g e l i j k e t r e n d s a l g e s i g n a l e e r d . Zo v e r k l a a r d e d e vicevoorzitter v a n het Royal C o l l e g e of O b s t e t r i c s a n d G y n a e c o l o g i s t s onl a n g s d a t hij ' e r n s t i g b e z o r g d (was)

over d e toekomst e n over het teruglop e n d e a a n t a l a a n m e l d i n g e n ' in zijn d i s c i p l i n e (BMA Information Sheet, 1 S 161/16.1.89). De r e d e n e n voor d e z e terugloop zijn niet duidelijk. A n d e r e factoren d i e e e n rol k u n n e n s p e l e n zijn het t o e n e m e n d e a a n t a l v r o u w e n binn e n d e p r o f e s s i e voor wie e e n carri~re in het z i e k e n h u i s m i n d e r a a n t r e k k e lijk is d a n voor h u n m a n n e l i j k e colleg a ' s en d e k w a l i t e i t v a n d e o p l e i d i n g d i e ( v e r g e l e k e n met d i s c i p l i n e s a l s h u i s a r t s g e n e e s k u n d e e n psychiatrie) in v e e l z i e k e n h u i s s p e c i a l i s m e n slecht is g e o r g a n i s e e r d . Beperken van risico's Er wordt ook wel b e w e e r d d a t medische r e c h t s z a k e n ertoe l e i d e n d a t m e n risico's zoveel mogelijk g a a t b e p e r k e n (positief d e f e n s i e f g e n e e s k u n d i g h a n delen). Uit a n g s t voor d e c o n s e q u e n ties v a n e v e n t u e l e o m i s s i e s verrichten a r t s e n m e e r o n d e r z o e k e n e n bes l u i t e n zij v a k e r tot i n t e r v e n t i e s d a n zij a n d e r s zouden h e b b e n g e d a a n . De a a n h a n g e r s v a n deze s t e l l i n g wijzen in dit v e r b a n d met n a m e op t w e e voorb e e l d e n : d e t o e p a s s i n g v a n d e keiz e r s n e d e e n her g e b r u i k v a n d i a g n o s tische tests. A n g s t voor k l a c h t e n wordt v a a k gen o e m d a l s r e d e n w a a r o m het percent a g e k e i z e r s n e d e n d e a f g e l o p e n twintig j a a r in d e m e e s t e ge~ndustrialis e e r d e l a n d e n is g e s t e g e n 1~ In l a n d e n met e e n zeer v e r s c h i l l e n d k l a c h t e n p a troon blijkt het p e r c e n t a g e keizersned e n e c h t e r e v e n sterk te zijn g e s t e g e n 11. A n g s t voor k l a c h t e n heeft w a a a r s c h i j n l i j k relatief w e i n i g bijgedragen aan de wereldwijde toename v a n het p e r c e n t a g e k e i z e r s n e d e n e n is in e l k g e v a l m i n d e r v a n i n v l o e d gew e e s t d a n v e r s c h i l l e n d e a n d e r e factoren, z o a l s d e d e m o g r a f i s c h e v e r a n d e r i n g e n d i e ertoe h e b b e n g e l e i d d a t v r o u w e n g e m i d d e l d l a t e r m o e d e r worden; d e a l g e m e n e i n v o e r i n g v a n foetale hartbewaking; nieuwe indicaties z o a l s e e n s t u i t l i g g i n g of e e n l a a g ge-

boortegewicht; p e r s o n e e l s t e k o r t e n waardoor een natuurlijke bevalling v a k e r te r i s k a n t wordt g e a c h t ; d e voord e l e n d i e het heeft w a n n e e r m e n het tijdstip v a n d e b e v a l l i n g zelf k a n bep a l e n ; n i e u w e a n a e s t h e t i c a d i e hebb e n g e l e i d tot e e n g u n s t i g e r e risicob a t e n v e r h o u d i n g en, tenslotte0 e e n h o g e r e v e r g o e d i n g d a n voor e e n natuurlijke b e v a l l i n g . K l a c h t e n over d e b e h a n d e l i n g h e b b e n ook g e l e i d tot een toenemend gebruik van diagnostische tests 3 s. Net a l s in het vorige v o o r b e e l d moet ook hier e c h t e r reken i n g w o r d e n g e h o u d e n met verschill e n d e a n d e r e factorenm: d e ontwikkeling v a n v e r s c h i l l e n d e t e s t s voor zelfd i a g n o s t i e k ; het feit d a t d i a g n o s t i sche tests in l a n d e n met concurrerend e l a b o r a t o r i a r e l a t i e f g o e d k o p e r zijn g e w o r d e n (zeker v e r g e l e k e n bij a n d e re kosten in d e gezondheidszorg); systemen van kwaliteitstoetsing die een groter a a n t a l o n n o d i g e t e s t s in d e h a n d w e r k e n (als d e k w a l i t e i t v a n d e zorg g e m a k k e l i j k e r is af te m e t e n a a n het a a n t a l tests d a n a a n d e h o e v e e l h e l d tijd d i e m e n a a n e e n p a t i e n t heeft b e s t e e d , zal dit tot g e v o l g h e b b e n d a t a r t s e n s t e e d s m e e r t e s t s l a t e n d o e n in" p l a a t s v a n m e e r tijd te b e s t e d e n a a n hun pati~nten) e n b e t a l i n g s s y s t e m e n als de'fee-for-service'-regeling waarbij a r t s e n f i n a n c i e e l v o o r d e e l h e b b e n bij het a a n v r a g e n v a n d i a g n o s t i s c h e tests. W a t g o l d voor her p e r c e n t a g e k e i z e r s n e d e n g e l d t ook voor het perc e n t a g e d i a g n o s t i s c h e tests: a l s w e kijken n a a r e e n l a n d a l s West-Duitsl a n d w a a r d e z e l f d e t r e n d s zijn te zien zonder d a t e r s p r a k e is v a n e e n toenemend aantal medische rechtszaken, lijkt het w a a r s c h i j n l i j k d a t a n g s t voor k l a c h t e n s l e c h t s e e n g e r i n g e rol heeft g e s p e e l d ~3. Uit onderzoek is g e b l e k e n d a t a r t s e n uit a n g s t voor k l a c h t e n m i n d e r s n e l g e n e i g d zijn om hun w e r k klinisch te t o e t s e n s. In O n t a r i o b e s l o o t m e n zelfs niet m e e r m e e te w e r k e n a a n k l i n i s c h e t o e t s i n g e n toen b l e e k d a t d e b e v i n d i n g e n w e r d e n g e b r u i k t bij m e d i s c h e

!

I 880

THE N E W E N G L A N D J O U R N A L O F M E D I C I N E

THE L A N C E T

BRITISH M E D I C A L J O U R N A L MCnr. 27/28-6juli 1990-45

THE NEW ENGLAND JOURNAL O F MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL

rechtszaken. Andere onderzoeken hebben d a a r e n t e g e n aanwijzingen opgeleverd die doen vermoeden dat artsen uit angst voor klachten juist vaker proberen de kwaliteit van hun werk te toetsen en te verbeteren. Bij een A m e r i k a a n s survey-onderzoek v e r k l a a r d e 57% van de respondenten dat zij zorgvuldiger waren geworden bij het maken van a a n t e k e n i n g e n 3. Bij een ander survey-onderzoek verklaarde 59% van de respondenten dat zij hun pati~nten zorgvuldiger onder controle hielden, terwij144% a a n g a f dat zij vaker d a n voorheen een collega consulteerden over de b e h a n d e l i n g van een patient 4. W e i s m a n en medewerkers ~constateerden dat artsen het idee h a d d e n dat zij hun pati~nten meer informatie gaven over de risico's en de baten van b e p a a l d e procedures. Beschikbaarheid van m e d i s c h e zorg

Er wordt wel b e w e e r d dat medische rechtszaken de b e s c h i k b a a r h e i d van medische zorg op drie manieren beperken: ze nemen artsen v a a k langdurig in beslag, ze h e b b e n een slechte invloed op de gezondheid van de betrokken artsen en ze jagen de kosten van de gezondheidszorg omhoog. Hoewel rechtszaken artsen van hun werk kunnen houden, is het niet erg waarschijnlijk dat dit grote gevolgen heeft voor de b e s c h i k b a a r h e i d van medische zorg: uit onderzoek is gebleken dat in de Verenigde Staten tussen 1978 en 1983 per a a n g e k l a a g d e arts g e m i d d e l d slechts 3,7 w e r k d a g e n verloren g i n g e n 3. Er zijn aanwijzingen dat medische rechtszaken een slechte invloed hebben op de gezondheid van de betrokken artsen s . Artsen tegen wie ooit een klacht w a s ingediend maakten significant vaker melding van stress g e r e l a t e e r d e a a n d o e n i n gen d a n hun collega's. Zelfs als hier sprake is van een c a u s a a l verband is echter niet duidelijk welke factor de oorzaak is en welke het gevolg. Bovendien werd er geen significant ver-

schil gevonden in de prevalentie van d e p r e s s i e v e symptomen of het onts t a a n of verergeren van psychische a a n d o e n i n g e n . Er zijn twee redenen waarom medische rechtszaken tot gevolg kunnen h e b b e n dat de kosten van de gezondheidszorg stijgen: in de eerste p l a a t s zijn er de rechtstreekse kosten van verzekeringspremies of de contributies die artsen betalen a a n 'defence organizations' (organisaties waarbij artsen een persoonlijke beroepsverzekering kunnen afsluiten), proceskosten en gederfde inkomstenS; in de tweede p l a a t s kan het streven de risico's zoveel mogelijk te beperken onnodige b e h a n d e l i n g e n tot gevolg hebben. De kosten hiervan zullen uiteindelijk worden v e r h a a l d op de patient, in de Verenigde Staten in de vorm van hogere tarieven 6 en in Groot-Brittanni~ (waar met beperkte budgetten wordt gewerkt) door beperking van het voorzieningenpakket. In hoeverre medische rechtszaken grote financi~le gevolgen hebben voor de gezondheidszorg is echter moeilijk te beoordelen. In de Verenigde Staten worden de premies voor medische aansprakelijkheidsverzekeringenelk jaar met 15% tot 50% verhoogd 14. Hierdoor zullen de ziekenhuiskosten met ongeveer 3% per jaar zijn gestegen, wat neerkomt op een derde van de totale kostenstijging in de Amerik a a n s e gezondheidszorg. Hoewel medische recht szaken aanzienlijk bijdragen a a n de explosieve stijging van de kosten van de gezondheidszorg zijn ze dus niet (zoals door sommigen wordt beweerd) de belangrijkste oorzaak van de kostenstijging. In Groot-Brittanni~ b e d r o e g e n de premies voor medische aansprakelijkheidsverzekeringen in de periode 1987-1988 zo'n 60 miljoen pond sterling (ongeveer 0,25% van de totale uitgaven a a n medische zorg) n. Het a a n t a l claims zou wel erg sterk moeten stijgen voordat dit grote gevolgen zou hebben voor de stijging van de kosten van de gezondheidszorg.

Beschou w i n g

Klachten over de medische b e h a n d e ling lijken geen n a d e l i g e gevolgen te hebben voor de kwaliteit van de gezondheidszorg. Er zijn m a a r weinig aanwijzingen dat artsen steeds vaker proberen de risico's zo beperkt mogelijk te houden 12, de gevolgen voor de kwaliteitsbewaking zijn niet duidelijk en de gevolgen voor de b e s c h i k b a a r heid van medische zorg lijken over~ dreven. Tegelijkertijd zijn er redenen a a n te nemen dat het vermijden van risico's juist ten goede komt a a n de kwaliteit van de zorg doordat 'riskante' b e h a n d e l i n g e n worden geconcentreerd in de h a n d e n van een kleiner a a n t a l artsen en instellingen met een groter activiteitenvolume. Op dezelfde manier kan de terugloop van het a a n t a l a a n m e l d i n g e n binnen b e p a a l de s p e c i a l i s m e n ertoe leiden dat men snel verbetering g a a t brengen in de opleidings- en carri~re-mogelijkheden. Ook al worden deze conclusies door toekomstige onderzoeken bevestigd, een belangrijke a l g e m e n e v r a a g zal onbeantwoord blijven. W a n n e e r zijn s p e c i a l e wettelijke regelingen bevorderlijk voor de kwaliteit van de zorg en wat kunnen de n e g a t i e v e gevolgen zijn? Voorstanders van het huidige systeem stellen dat de individuele a a n s p r a k e l i j k h e i d van artsen een a a n s p o r i n g kan zijn om te streven n a a r het verlenen van h o o g w a a r d i g e medische zorg, terwijl a n d e r e n van mening zijn dat het bij dit systeem ontbreekt a a n voldoende controle op de kwaliteit van de zorg. Een alternatief is het systeem van de 'no-fault compensation' waarbij in geval van medische fouten, ongeacht de schuldvraag, een vast b e d r a g wordt uitgekeerd teneinde langdurige rechtszaken te omzeilen. Bij een dergelijk systeem komt de schuldvraag echter niet a a n de orde, zodat er geen stimulans van uitgaat om de kwaliteit van de zorg te verbeteren ~1. In het systeem

THE NEW ENGLAND JOURNAL O F MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL MC hr. 27/28-6juli 1990-45

881

.MEDm$r COHTA9

I

THE N E W E N G L A N D JOURNAL O F MEDICINE - THE L A N C E T - BRITISH M E D I C A L JOURNAL

d a t met i n g a n g v a n 1990 v a n kracht is g e w o r d e n voor a r t s e n in d i e n s t v a n d e National Health Service is d e a a n s p r a k e l i j k h e i d v a n d e i n d i v i d u e l e artsen verlegd naar de werkgevers. W e r k g e v e r s in d e g e z o n d h e i d s z o r g zullen v o o r t a a n v o l l e d i g v e r a n t w o o r delijk zijn voor d e h a n d e l i n g e n v a n a r t s e n d i e bij h e n in d i e n s t zijn e n zullen er d u s op toe d i e n e n te zien d a t hun p e r s o n e e l h o o g w a a r d i g e medische zorg verleent. Er zullen k l i n i s c h e protocollen e n richtlijnen m o e t e n kom e n w a a r i n d u i d e l i j k wordt omschreven hoe m e n in v o o r k o m e n d e g e v a l len d i e n t te h a n d e l e n e n w a a r o p m e n zich k a n b e r o e p e n in g e v a l v a n klachten over d e b e h a n d e l i n g Is i s Het gebruik v a n k l i n i s c h e richtlijnen is alleen aanvaardbaar als de werkgevers zich juridisch e n f i n a n c i e e l v o l l e d i g v e r a n t w o o r d e l i j k v e r k l a r e n voor d e h a n d e l i n g e n v a n a r t s e n d i e bij h e n in d i e n s t zijn, zoals zij d a t op dit m o m e n t a l d o e n voor a n d e r e p e r s o n e e l s l e d e n 17. Een d e r g e l i j k s y s t e e m zou er niet a l l e e n voor k u n n e n zorgen d a t k l a c h t e n over d e b e h a n d e l i n g g e e n n a d e l i g e g e v o l g e n h e b b e n voor d e k w a l i t e i t v a n d e zorg, m a a r k a n ook e e n k a d e r b i e d e n voor het s t r e v e n naar verbetering van de medische zorg. Voor w e dit soort c o n c l u s i e s kunh e n trekken m o e t e n w e e c h t e r eerst n a g a a n hoe d e k w a l i t e i t van, bijvoorb e e l d , d e v e r p l e e g k u n d i g e zorg is b e i n v l o e d door d e zeer v e r s c h i l l e n d e juridische positie van verpleegkundigen. W o r d e n h a n d e l i n g e n d i e niet in o v e r e e n s t e m m i n g zijn met b e s t a a n d e richtlijnen ook g e d e k t door d e 'defence s o c i e t i e s ' ? En a l s d a t niet zo is,

THE N E W

882

m o e t e n a r t s e n d i e zich b e z i g h o u d e n met k l i n i s c h e r e s e a r c h d a n h o g e r word e n verzekerd? In d a t g e v a l z o u d e n researchprojecten veel meer geld g a a n k o s t e n e n zal d e a n i m o voor b e t verbeteren van bestaande behandel i n g s m e t h o d e n sterk v e r m i n d e r e n . Tot slot d i e n e n w e ons te r e a l i s e r e n d a t m e d i s c h e rechtszaken, o n g e a c h t de gehanteerde aansprakelijkheidsr e g e l i n g , in d e t o e k o m s t a l s n o g e e n n a d e l i g effect h e b b e n op d e k w a l i t e i t v a n d e zorg. Als d e k o s t e n d i e met dit soort r e c h t s z a k e n zijn g e m o e i d in Groot-Brittanni~ met zo'n 75% p e r j a a r blijven stijgen, zouden ze t e g e n 1992 o n g e v e e r 2% u i t m a k e n v a n d e t o t a l e u i t g a v e n a a n m e d i s c h e zorg t e g e n 0, 25% in 1987. U i t g a a n d e v a n e e n gel i j k m a t i g e stijging v a n 2% p e r j a a r voor d e m o g r a f i s c h e t r e n d s e n n i e u w e t e c h n o l o g i e ~ n zou het a a n d e e l v a n deze kosten in 1996 a l zijn g e s t e g e n tot 12%. Bij e e n f i n a n c i e r i n g s s y s t e e m d a t werkt met v a s t e b u d g e t t e n k u n n e n dit soort v e r a n d e r i n g e n a l l e e n w o r d e n o p g e v a n g e n ten koste v a n d e beschikb a a r h e i d v a n d e m e d i s c h e zorg. Hoew e l er op dit m o m e n t n a u w e l i j k s concrete a a n w i j z i n g e n zijn d a t m e d i s c h e recht s z a k e n n a d e l i g e g e v o l g e n hebb e n voor d e k w a l i t e i t v a n d e gezondheidszorg, k a n d e s i t u a t i e in d e toekomst h e e l a n d e r s k o m e n te liggen.

Literatuur

1. Wyckoff RL. The effects of a malpractice suit upon physicians in Connecticut. JAMA 1971; 176: 1096-1101. 2. Tancredi LR, Barondess JA. The problem of defensive medicine. Science "~976;200: 879-82. 3. Zuckerman S. Medical malpractice: claims, legal costs, and the practice of defensive medicine. Health Affairs 1984; 3: 128-34. 4. American College of Obstetrics and Gynaecology. Profes+ sional liability insurance and its effects: report of a survey of ACOG's membership. Washington DC: ACOG, 1985. 5. Charles SC, Wilbert JR, Franke KJ. Sued and nonsued physicians' self-reported reactions to malpractice litigation. Am J Psychiatry 1985; 142: 437-40. 6. Weisman CS, Morlock LL, Teitelbaum MA, Klassen AC, Celentano DD. Practice changes in response to the malpractice litigation climate. Results of a Maryland physician survey. Medical Care 1989; 27: 16-24. 7. Davenport OW. A survey of obstetrical practice activity in Florida. J Florida Med Assoc 1983; 70: 293-96. 8. Perry S, Lehrman D. Defensive medicine, malpractice, and patient satisfaction. In: Shanaha M, ed. Proceedings of an international symposium on quality assurance in health care. Chicago: Joint Commission on Accreditation of Hospitals, 1987. 9. Luft HSA, Garnick DW, Mark D, McPhee SJ, Telreault J. Volume of services in hospitals or performed by physicians. In: The quality of medical care: information for consumers, Washington DC: Congress of US office of Technology Assessment, 1988: 165-83. 10. Macfadane A, Mugford M. An epidemic of caesareans? J Maternal Child Health 1986; 11 : 38-42. 11. Ham C, Dingwall R, Fenn P, Harris D. Medical negligence. Compensation and accountability. London: Kings Fund Institute, 1988. 12. Danzon PM. Medical malpractice, Theory+ evidence, and public policy. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press, 1985. 13. Somers HM. The malpractice controversy and the quality of patient care. Milbank Memorial Fund Quarterly, Health and Society 1977; 55: 193-232. 14. Jessee WF. Litigation, quality, and use ol health services. In: Shenahan M, ed. Proceedings of an international symposium on quality assurance in health c a r e . Chicago: Joint Commission on Accreditation of Hospitals 1987. 15. Hill G. We shall all be changed (editorial). J Med Defense Union 1988; 49. 16. Jones MA, Morris AE. Defensive medicine: myths and facts. J Med Defence Union 1989, 40-42.

Black N+ Medical litigation and the quality of care. The Lancet 199Q;Vo1335: 35-7.

ENGLANDJOURNAL OF MEDICINE

17. Harvey IM, Roberts CJ. Clinical guidelines, medical litigation, and the current medical defense system. Lancet 1987; i: 145-47.

- THE L A N C E T - BRITISH

MEDICALJOURNAL MC nr. 27/28-6juli 1990-45

MEDm$CH r162

Toelating huisartsopleiding

Tabel I. Her aantal opleidingsplaatsen voor huisartsgeneeskunde zou moeten worden . . . 1. 2. 3. 4.

Tabel 2. Relatie tussen aanrneldingsstatus en antwoord op vraag t.

Meningen van gegadigden In recente discussies over de toelatingsprocedure voor de beroepsopleiding huisartsgeneeskunde ontbrak een systematische inventarisatie van de meningen van de gegadigden zelf omtrent aspecten van die procedure. Daartoe werd in oktober 1989 een enqu#te gehouden onder 540 personen die per september van dat jaar als gegadigden stonden ingeschreven. De respondenten werd verzocht zich bij hun antwoorden te laten leiden door wat ze in algemene zin wenselijk achtten.

RESULTATEN Het responspercentage bedroeg 55%. Er zijn geen aanwijzingen voor duidelijke vertekeningen door non-respons voor wat betreft geslacht, jaar van artsexamen en aanmeldingsstatus (uitgeloot/ingeloot en afgewezen/geplaatst/reservelijst). Hier de uitslagen per vraag, met telkens een korte toelichting. Vraag 1. Zou her aantal opleidingsplaatsen voor huisartsgeneeskunde moeten worden verhoogd? (tabel 1) Het betreft hier een prealabele vraag: het zou niet elegant zijn, respondenten vragen te stellen over toelating zonder hen eerst de gelegenheid te hebben gegeven zich uit te spreken over hetgeen daaraan voorafgaat, namelijk de aantaisbeperking. Geslacht en jaar van artsexamen vertohen geen significante relatie met het antwoordpatroon. Aanmeidingsstatus doer dat wel (tabel2). De uitkomsten zijn deels inzichtelijk, deels opmerkelijk (bijvoorbeeld het feit dat de meeste 'support' voor de huidige aantalsbeperking bij afgewezenen wordt gevonden). Vraag 2. Wat zou, als het aantal plaatsen beperkt is, de procedure dienen te zijn? (tabel 3) Ook bij de antwoorden op deze vraag maakt alleen aanmeldingsstatus verschil (tabel 4). Bij alle categorieen is een mengvorm (zie vraag 3) het populairst en Ioting het impopulairst; wachtlijst en selectie wisselen van plaats naar gelang aanmeldingsstatus.

MC nr. 27/28- 6 juli 1990-45

verhoogd ...................................................................40% verlaagd .................................................................... 5 % noch verhoogd, nog verlaagd .................................... 4 2 % geen mening ............................................................. 13%

uitge- afgege- resetloot wezen plaatst velijst

Vraag 3. Stel dat een mengvorm zou worden gekozen, welke zou dat dienen te zijn? De conclusie, in samenhang met de vorige vraag, is dat procedures met een element van Ioting een gering draagvlak hebben. Geen van de personalia (geslacht, jaar van artsexamen, aanmeldingsstatus) beinvloedt het antwoordprofiel. Vraag 4. Stel dat voor selectie zou worden gekozen, waarop zou dan dienen te worden geselecteerd? (tabel 6) Als enkelvoudige procedure vindt alleen het (huidige) sollicitatiegesprek weerklank. De personalia beinvloeden de antwoorden niet. Vraag 5. Als bij vraag 4 voor een combi-

natie is gekozen, welke was dat dan? Het aantal combinaties is uiteraard groot. Het meest overzichtelijk is een vermelding van het percentage antwoorden waarin een bepaald onderdeel voorkwam (tabel 7). De meer 'klinische' onderdelen, te weten een sollicitatiegesprek en - op afstand - stagebeoordeling, scoren het hoogst. Vraag 6. Welke soort procedures achtte men verkieslijk? (tabel 8). Hoewel een

argumentatie valt te formuleren zowel ten gunste van 'once-and-for-all' procedures (bijvoorbeeld 66n keer aan loting of selectie mogen meedoen) als ten gunste van procedures met een element van herkansing, kiezen de respondenten in grote meerderheid voor de laatste. Deze uitkomst onderstreept de resultaten bij de vragen 3 en 4, waar de combinatie van wachtlijst en selectie (lees: selectie met herkansingsmogelijkheid) de hoogste ogen gooide. CONCLUSIE De meest acceptabele toelatingsprocedure kenmerkt zich door afwezigheid van ioting, stelt het sollicitatiegesprek centraal, en biedt herkansingsmogelijkheden (waarbij eerdere afwijzing niet als zodanig van invloed zou dienen te zijn).

1, 2. 3. 4.

verhoogd ............................. verlaagd .............................. l n o c h 2 ............................... g e e n m e n i n g ........................

50% 0% 46% 5%

31% 0% 51% 17%

32% 9% 40% 18%

56% 4% 30% 11%

Tabel 3. Wat zou, gegeven een beperkt aantal plaatsen, de procedure dienen te zijn? 1. 2. 3. 4.

wachtlijst ...................................................................16% Ioting ......................................................................... 1% setectie (zie vraag 4) .................................................. 2 7 % een m e n g v o r m (zie vraag 3) ...................................... 57%

Tabel 4. Relatie tussen aanmeldingsstatus en antwoord op vraag 2. uitge- afgege- reserroot wezen plaatst velijst 1. 2. 3. 4.

wachtlijst .............................. Ioting .................................... selectie ................................ mengvorm ...........................

25% 0% 19% 56%

26% 6% 23% 46%

7% 0% 33% 60%

19% 4% 26% 52%

Tabel 5. Mengvorm van voorkeur. 1. 2. 3. 4.

Ioting en wachtlijst ..................................................... 6 % wachtlijst en selectie .................................................. 79% selectie en Ioting ........................................................ 8 % alle drie ..................................................................... 7 %

Tabel 6. Procedure van voorkeur bij keuze voor selectie. 1. 2.

3. 4. 5. 6. 7.

..................................................... 17% beoordeling van stage huisarts-geneeskunde ........... 1% speciaal te ontwikkelen toetsen ................................. 1% gemiddeld cijfer artsexamen ..................................... 1% psychologische tests ................................................. 0 % anders, nl .................................................................. 2% e e n c o m b i n a t i e v a n 1 t / m 6 ......................................... 7 9 % sollicitafmgesprek

Tabel 7. Indien bij een keuze voor selectie de voorkeur werd uitgesproken voor een meervoudige procedure: percentage antwoorden waarin een onderdeel voorkwam. 1. 2. 3, 4. 5,

sollicitatiegesprek ..................................................... 9 2 % beoordeling stage ..................................................... 47% toetsen ...................................................................... 30% cijfer artsexamen ....................................................... 11% 29% psychologische tests .................................................

Tabel 8. Voorkeur voor procedures met of zonder definitieve afwijzing. 1. procedures met definitieve afwijzing .......................... 15% 2. procsdures zonder definitieve afwijzing ..................... 85%

883

OFFICIEEL

[Z89

KNMG-workshop WPR groot succes

In het kader van de uitvoering van de Wet persoonsregistraties (WPR) vond op 31 mei jl de tweede KNMG-workshop 'omgang met medische gegevens/WPR' plaats. Opnieuw was de belangstelling voor deze workshop groot, zodat door het KNMG-studiecentrum overwogen wordt een vervolg te organiseren. Gedurende deze dag werd een aantal in het kader van de WPR relevante onderwerpen nader uitgediept zoals de de verplichtingen ingevolge de WPR, het inzagerecht, beroepsgeheim, gegevensverstrekking in het kader van wetenschappelijk onderzoek etc. Naast deze workshops over dit specifieke onderwerp is reeds enige malen in MC hieraan aandacht besteed. Zo worden de KNMG-leden in de gelegenheid gesteld om een 'informatieset WPR' aan te vragen, immers de reglementsplicht gaat op 1 juli in. (zie MC nr. 21-1990) In deze informatieset zijn de voor het opstellen, aanmelden en bekend maken van het privacyreglement benodigde stukken opgenomen. De door de arts als houder van de registratie te ondernemen activiteiten kunnen daardoor worden beperkt. Voor nadere informatie kunt u uiteraard contact opnemen met de afdeling ledenservice KNMG, tel. 030-823201. Bijgaand een foto-impressie van de workshop.

Afgevaardigden Ledenvergadering Verkiezing vaste afgevaardigden ter Ledenvergadering District I, Amsterdam, Haarlemmermeer Huidige samenstelling Afgevaardigden afdeling A: Dr. P. Stevens, internist, Amsterdam Mw. N. Verburgh-van der Zwan, dermatologe, Amstelveen H. J. Buitenhuis, oogarts, Amstelveen J. Berkovits, iongarts, Hoofddorp Plaatsvervangers: A. Voorwinde, chirurg, Heemstede W. Nijenhuis, uroloog, Amsterdam Dr. P. J. Vuursteen, plast, chirurg, Amsterdam H. A. Simons, uroloog, Laren

884

Afgevaardigden afdeling B: Dr. H. S. Postuma, chirurg, Amstelveen S. Ekkelkamp, chirurg, Nes a/d IJssel R. W. Griffioen, kinderarts, Amsterdam Dr. M. R. Esseveld, internist, Naarden Plaatsvervangers: H. J. Hulsebosch, dermatoloog, Amsterdam F. M. T. Rasker, uroloog, Amsterdam B. Kal, anesthesioloog, Amsterdam vacature De verkiezingsprocedure in dit District is afgerond.

MCnr. 27/28-6juli 1990-45