25 e jaargang nr. 4 Oktober 2007 Inhoud:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten

25 jaargang nr. 4

Oktober 2007

e

Inhoud:

Colofon, Verenigingsadressen

z.o.z.

Redactioneel

85

Van het bestuur

85

Bestuursmededelingen

86

Het belang van CYP450 in de dagelijkse praktijk Liesbeth Devalkeneer, kinderen jeugdpsychiater in opleiding Jan Schieveld, kinderen jeugdpsychiater O. Bekers, klinisch chemicus

87

Reactie op "Het belang van CYP450 in de dagelijkse praktijk" Wiebe Braam, AVG

Cerebrale parese, klinisch beeld en prognose A.F.Titulaer, revalidatiearts met bijlagen

93 tot pag 100

Gezondheidsindicatoren voor mensen met verstandelijke beperkingen: van belang voor de AVG Henny MJ van Schrojenstein Lantman- de Valk, AVG Marja Y Veenstra , onderzoeker

100

De uitbreiding van de neonatale screening per 1 januari 2007 105 Met toestemming overgenomen uit Dezen en Genen, de periodieke uitgave van de afdeling Klinische genetica van het academisch ziekenhuis Maastricht J.A. Bakker, hoofd laboratorium erfelijke metabole ziekten M.E. Rubio, kinderarts metabole ziekten Met tabellen aandoeningen Taakomschrijving van de AVG/kinderarts werkzaam op een 108 kinderdagcentrum voor kinderen met een verstandelijke handicap gehandicapten; concept met oproep Elsbeth Booij, AVG; Margriet van Duinen, AVG; Stella Goedee, arts; Mayonne Scheper, AVG

■ Redactie TAVG/NVAVG ■ ■ Erasmus MC / AE - 408 ■ ■ Postbus 2040 ■ ■ 3000 CA Rotterdam ■

Ingezonden: Spoor houden Traject en trajectbewaking bij etiologisch onderzoek Frans Ewals, AVG; Sylvia Huisman, AVG Met bijlagen

110

☛ Zie verder pag. 118

Verenigingsadressen

Bestuur: Mw. H. Veeren, voorzitter E-mail: [email protected] Tel. 070-3386007 Mw. K.E. van den Brink, secretaris E-mail: [email protected] Tel. 0174-216190 (werk) 070-3642080 (huis) Mw. A. Wagemans, penningmeester E-mail: [email protected] Tel. 043-3568700 Mw. S. Huisman E-mail: [email protected] Tel. 0299-459498 L. Bastiaanse E-mail: [email protected] Tel. 015-3102210 Mw. T. Kranenburg E-mail: [email protected] Tel. 0575-593900 A. Louisse E-mail: [email protected] Tel: 0172-642434 Mw. B. Tinselboer E-mail: [email protected] Tel: 0341-555400 Secretariaat: Vacature Erasmus MC / AE-408 Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam Tel: 010-4088383, Fax: 010-4088365 E-mail: [email protected]

Colofon Redactie:

mw. G. Nijdam (eindredactie) mw. dr. M.A.M. Tonino W. Braam J. de Geest

Layout:

B. Elffers R.K. Schreuel

Correspondentieadres: mw. G. Nijdam Bogaartsborg 59 6228 AK Maastricht Tel.: 043-3614372 E-mail:[email protected] [email protected] Het TAVG is het verenigingsblad van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijke Gehandicapten (NVAVG). Deze vereniging, opgericht in 1981, stelt zich ten doel: het handhaven, c.q. verbeteren van de kwaliteit van de medische dienstverlening in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap, onder meer door: • het bevorderen van de onderlinge gedachtewisseling en samenwerking van artsen in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap; • het bevorderen van meningsvorming en standpuntbepaling t.a.v. onderwerpen die van belang kunnen zijn voor de organisatie en het functioneren van de medische dienstverlening in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. De vereniging telt ongeveer 250 leden. Het lidmaatschap staat open voor artsen, werkzaam in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. Het TAVG verschijnt minimaal viermaal per jaar. De redactie stelt zich ten doel alle artsen, die werkzaam zijn in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap, op de hoogte te stellen van ontwikkelingen binnen dit vakgebied. Daartoe maakt zij gebruik van verslagen van studiedagen, congressen, van oorspronkelijke artikelen, casuïstiek, boekbesprekingen, het aankondigen van nieuwe initiatieven, van ingezonden stukken en voorts van alles wat aan het bereiken van de doelstelling kan bijdragen. ISSN: 1386-3991 Lidmaatschap € 170,- per jaar. Voor niet-leden bestaat de mogelijkheid een abonnement te nemen op het TAVG door € 30,over te maken op postbankrekeningnummer 2183416 t.a.v. de penningmeester van de NVAVG o.v.v. "abonnement TAVG". Kopij in Word-bestand mailen naar [email protected] voor de volgende data: Verschijningsdatum: 1 oktober 2007 1 januari 2008 1 april 2008 1 juli 2008

Aanleverdatum: 1 augustus 2007 1 november 2007 1 februari 2008 1 mei 2008

Website: http://www.nvavg.nl Inhoud: Vaste rubrieken o.m.: • Literatuur o.a.literatuurlijst opleiding, scripties opvragen • Nascholingsagenda ; Accreditering en Herregistratie • Links: Syndromen, medisch, organisaties • Vacaturebank: gevraagd en aangeboden (gratis plaatsen) • Discussieforum (NVAVG leden) Verder op deze site: • Visiedocument Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg (20-03-2007) • Diverse onderwerpen op de nascholingsagenda

Plaatsen vacature op in het TAVG en op de NVAVG-website. Algemene voorwaarden: 1. Een vacature zal geplaatst worden op de NVAVG-website en eenmalig in het eerstvolgende TAVG-nummer. 2. De vacature zal voor een periode van 3 maanden op de website worden geplaatst 3. De kosten voor deze combinatie-advertentie bedraagt €250. 4. Een vacature moet aangeleverd worden bij [email protected] in PDF-formaat en informatie bevatten over het aantal uren, de functie (AVG/basisarts/huisarts), de werkplek en functie-inhoud. 5. Betaling vindt plaats d.m.v. een factuur die door de NVAVG wordt verstuurd na aanmelding via [email protected]. 6. Deadlines voor kopij voor het TAVG zijn terug te vinden in het TAVG. 7. Voor overige voorwaarden zie www.nvavg.nl.

Redactioneel Het verschuiven van de verschijningsdatum van het TAVG heeft - zoals elke verandering - voor- en nadelen. Het in vakantietijd klaarmaken van de kopij is aardig vakantiewerk, maar het benaderen van auteurs en deskundigen loopt snel vertraging op. Het samenwerken met collega's uit andere disciplines komt in dit nummer weer tot uiting: psychiater in opleiding, revalidatiearts, kinderarts, onderzoekers en AIOS dragen er aan bij. Ze schrijven over geneesmiddelen, een specifiek ziektebeeld, gezondheid en screening.

Veel mensen hebben hiervoor hard gewerkt en ook de AIOSAVG's (wat een woord) hebben de weg naar het tijdschrift gevonden. Ik ben blij met reacties op eerder gepubliceerde stukken en hoop dat ook de oproep om te reageren op de taakbeschrijving arts KDC reacties oplevert. Veel leesplezier gewenst.

Truus Nijdam, eindredacteur

Van het bestuur

Time flies… Je bent pas enkele weken terug van vakantie, maar wat lijkt het alweer lang geleden. De Zuid Franse Alpen waren betoverend mooi in de late zomer. Maar thuisgekomen wachten er helaas alweer andere bergen. Drie heerlijke weken weg, maar de mails, post, verslagen, notulen en overdrachten liggen alweer in bergen opgestapeld op je te wachten. Een col van de eerste categorie is er niets bij. Maar met alle in de vakantie opgedane energie ga je er weer fris tegenaan. De dagen vliegen voorbij als je hard aan het werk bent, dat wel, het is zo alweer tegen half zes en er moeten nog een paar dringende klusjes. Morgen gelukkig weer een dag, denk je, maar ook die vliegt om en voor je het goed en wel door hebt is het alweer weekend. Helaas: ook het weekend schiet weer voorbij, de vakantie vervaagt al weer tot een zomerse herinnering, die gelukkig telkens weer even terug komt als je de uit Frankrijk meegebrachte lavendelzakjes weer ruikt. Time flies… dat denk je ook als je bij het opruimen van de zolder vertederd met een babydraagzak en dat kleine houten loopfietsje in je handen staat. Nu pikt je dochter je nieuwste laarzen of je fiets, omdat ze zelf een lekke band heeft. En aan je zoon moet je uitleggen dat Toppop vroeger een heel cool TV programma was omdat je daar de nieuwste hits kon beluisteren. "Nee, toen hadden ze nog geen I-tunes". Tijd om lang te blijven mijmeren is er niet, die zolder moet leeg om een grotere tienerkamer met computerbureau te kunnen maken. Ook op het werk komt een zeker moment dat je er langer zit dan de meeste managers. Dat heeft ook zo zijn voordelen.

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

Bij de zoveelste reorganisatieronde kan je vrolijk stukken aanleveren met jouw goed uitgewerkte en onderbouwde visie op de medische zorg, die je zo uit je computer weet op te diepen. Time flies… Dat geldt ook voor het werk in het bestuur. Je rolt er zomaar in. De eerste vergadering kan je je eigenlijk alleen nuttig maken door koffie in te schenken, volledig overdonderd door het aantal agendapunten, de vele onbekende onderwerpen maar vooral de enorme hoeveelheid afkortingen die er op je af komt: de VGN, het CVZ, de MAMH, VWS, ZonMw, FMWV, etc. De strakke leiding van voorzitter Frans Scholte, die tijdens de vergadering nauwelijks opviel, maar telkens bleek aan het einde, als we weer precies vijf minuten voor tijd klaar waren, maakte enorm veel indruk. Dat is mij nooit echt gelukt. Maar je leert snel bij, er is veel te doen en kleine klusjes groeien uit tot heel behoorlijke bestuursportefeuilles. En dan ineens blijken je twee termijnen van drie jaar er alweer op te zitten en wordt het tijd om plaats te maken voor de volgende lichting bestuursleden. Dat is goed: een nieuw Meerjarenbeleidsplan, nieuwe bestuursleden, nieuwe ideeën en gezichtspunten en dus ook een nieuwe voorzitter. Er staat enorm veel op het programma de komende jaren, er zijn nog bergen werk te verzetten (van welke categorie dan ook). Maar de energie en het plezier die het je oplevert om zo'n berg te beklimmen… daar doe je het toch allemaal voor. Time flies…especially when you're having fun.

Hanneke Veeren, voorzitter NVAVG

85

Bestuursmededelingen Diverse documenten op besloten deel van de website De afgelopen periode hebben de leden van de NVAVG via een besloten deel van de website de mogelijkheid gekregen om te reageren op diverse documenten: A Conceptrichtlijn Psychofarmaca Op de voorjaarsvergadering van de NVAVG op 20 april 2007 is een eerdere versie al aan de leden gepresenteerd. Inmiddels is de deadline voor reageren op de laatste versie verstreken. De reacties worden verwerkt en het document zal in de najaarsvergadering worden vastgesteld. B Richtlijn Coeliakie/ dermatitis herpetiformis. Een multidisciplinaire richtlijn, mede tot stand gekomen met ondersteuning van het CBO en financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma EBRO (Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling). Namens de NVAVG heeft Marijke Tonino aan de werkgroep deelgenomen. Sluitingsdatum voor reacties was 15 juli 2007. C Concept Meerjarenbeleidsplan NVAVG (MJBP). Het doel van dit MJBP is de richting van het NVAVG beleid voor de komende 5 jaar aan te geven. Met name gaat het er om hoe de beroepsgroep zich zo goed mogelijk kan positioneren om optimale medische zorg te leveren aan mensen met een verstandelijke handicap. Na eerdere raadpleging van de leden is de huidige conceptversie op het besloten deel van de website geplaatst.

86

Reacties waren welkom tot 7 september 2007. De definitieve versie zal in de najaarsvergadering gepresenteerd worden. D Conceptrichtlijn Omgaan met vragen rond het levenseinde Over medische besluitvorming rondom het levenseinde is de laatste tijd veel gepubliceerd. Hierin werd tot nu toe weinig aandacht besteed aan specifieke omstandigheden bij mensen met een verstandelijke handicap. De NVAVG heeft eind 2005 een projectgroep ingesteld om te voorzien in deze leemte en een richtlijn op te stellen om de AVG te ondersteunen bij heldere besluitvorming en verantwoording. Hierin dienen enerzijds wettelijke kaders en ethische uitgangspunten een plaats te krijgen en dient anderzijds de rol van AVG als specialist op dit terrein geconcretiseerd te worden. De conceptversie van de richtlijn heeft recent op het besloten deel van de website gestaan, deadline voor reacties was 17 september 2007. Momenteel worden de reacties verwerkt.

AVG-functie behandeling Naar aanleiding van herregistratieproblematiek is er een discussie ontstaan over het begrip behandeling zoals omschreven in de herregistratie-eisen. Op 15 juni 2007 vond er een invitational conference plaats. Doel was om meer eenduidigheid en visie te krijgen op het begrip `behandeling´ in ons werkveld. De deelnemers aan deze conferentie representeerden alle vormen van beroepsuitoefening binnen de

professie. De resultaten zijn binnen het bestuur besproken en het hieruit resulterende bestuursstandpunt is aan de HVRC voorgelegd.

BOPZ Het bestuur en de commissie weten regelgeving hebben een gezamenlijke reactie gegeven op het rapport van de derde evaluatiecommissie wet BOPZ, dat in mei 2007 verschenen is. De gehandicaptensector is in het evaluatierapport buiten beschouwing gelaten omdat de commissie er van uit is gegaan dat er een aparte regelgeving komt voor de verstandelijk gehandicapten- en ouderensector. Toch heeft de NVAVG een reactie gegeven aangezien er in het rapport een aantal knelpunten besproken worden die ook in onze zorg actueel zijn. Enkele van die knelpunten zijn het opnamegebonden karakter van de huidige wet BOPZ en de constatering dat psychiaters (soms) weigeren een geneeskundige verklaring af te geven omdat zij zich niet bekwaam achten een oordeel te geven over mensen uit onze doelgroep.

Planning 2007 16 november Najaarsvergadering

Kathleen van de Brink Secretaris NVAVG-bestuur

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

Artikelen HET BELANG VAN CYTOCHROOM P450 IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK Liesbeth Devalkeneer, kinderen jeugdpsychiater in opleiding Jan Schieveld, kinderen jeugdpsychiater O. Bekers, klinisch chemicus

Inleiding Binnen onze huidige maatschappij zijn het voorschrijven en het gebruiken van medicijnen dagelijkse fenomenen geworden. Artsen worden echter regelmatig geconfronteerd met grote verschillen in respons en nevenwerkingen van medicatie die niet alleen door dosisverschillen kunnen worden verklaard. Voor artsen die werken met kinderen en verstandelijk gehandicapten wordt dit fenomeen nog complexer door de andere farmacokinetische aspecten en de beperktere mogelijkheden tot verbaliseren van de patiënt in kwestie. Ook voor de kinderpsychiater speelt het voorschrijven van medicatie zich niet langer ver van het bed af, maar rijzen er steeds meer vragen, vooral naar manieren om nevenwerkingen en individuele respons beter te kunnen voorspellen. Zeker gezien het toenemende gebruik van psychofarmaca bij kinderen en de terechte bezorgdheid naar de latere ontwikkeling en levenskwaliteit. Binnen het verstandelijke gehandicaptencircuit staan principes van reïntegratie en menswaardigheid terecht steeds meer voorop, wat nauwkeuriger titraties van de dosis en afwegingen bij het al of niet opstarten van medicatie met zich meebrengt. De toenemende waaier van mogelijkheden binnen de verschillende medicatieklassen vergt tevens van artsen een bewuster en meer gericht kiezen, al naargelang de doelstellingen en de te verwachten nevenwerkingen. Sinds de jaren vijftig is de aandacht voor de farmacogenetica gegroeid en is duidelijk geworden dat een gepersonaliseerd medicatiebeleid een absolute must is. Vooral de werking van het universele detoxificatiesysteem in de lever, met name dat van cytochroom P450, speelt hierbij een voorname rol.

ook extracellulaire lokalisaties zijn gekend, waaronder vooral de enterocyten en in mindere mate het centrale zenuwstelsel, de longen (Clara-cellen, alveolair epitheel, alveolaire macrofagen) en het genito-urinair systeem.1

Functies Het gros van de activiteiten van het cytochroom omvat de katalyse van metabolisatieprocessen van endogene en exogene stoffen in de lever waardoor deze kunnen geëlimineerd worden. Ook de omzetting van pro-drugs (inactieve moleculen) en pro-carcinogenen in actieve metabolieten wordt ondersteund door cytochroom P450. Andere bijkomende functionele activiteiten betreffen vasculaire autoregulatie en de vorming van cholesterol, steroïden en arachidezuur (figuur 2). Geneesmiddelen worden opgenomen in het bloed via het darmepitheel en de biobeschikbaarheid van de moedermolecule wordt voor het eerst gereduceerd ten gevolge van enerzijds de absorptiekenmerken ter hoogte van de darm en anderzijds de cytochroom P450-enzymen die zich bevinden in de enterocyten. Dit is een belangrijk fenomeen dat firstpass effect wordt genoemd. Hierdoor is vaak slechts de helft van de oraal toegediende medicatie beschikbaar. Vaak zijn deze moleculen lipofiel en wordt de excretie erdoor gehinderd. Omzetting in meer hydrofiele stoffen is dus noodzakelijk voor de eliminatie van schadelijke metabolieten uit het lichaam via fase I en II processen in de lever (figuur 3). Cytochroom P450 vervult een belangrijke rol in deze biotransformatie door het katalyseren van de oxygenatie tijdens de zogenoemde fase I detoxificatie.

Binnen dit artikel zullen wij, zonder de pretentie te hebben volledig te zijn, trachten wat meer duidelijkheid te verstrekken omtrent het cytochroom P450 systeem en de belangrijke factoren die in rekening gebracht moeten worden bij het opstarten en combineren van medicatie bij elke patiënt. Aansluitend worden enkele relevante en praktische aspecten aangegeven voor de dagelijkse praktijk.

Cytochroom P450 Structuur en lokalisatie Het cytochroom P450 systeem is een verzamelnaam voor heembevattende mono-oxygenasen, ingebed in het interne membraan van de mitochondria of in de cellen van het endoplasmatisch reticulum (figuren 1 en 2). De hoogste concentratie van cytochroom P450 bevindt zich in de lever, in het endoplasmatisch reticulum van de hepatocyten. Maar

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

Figuur 1. biochemische structuur van cytochroom P450 http://www.steve.gb.com/science/molecules.html

87

Figuur 3. Mechanisme van detoxificatie in de lever www.biomatrixone.com/support_liver.html

Figuur 2. Figuur 2: functies van cytochroom P450 Boston University - Biology department www.bu.edu/biology/Faculty_Staff/djw.html

Classificatie Het cytochroom P450-systeem bestaat uit 75 families (cijfer) die elk hun eigen subfamilies (letter) en individuele isovormen (cijfer) hebben. Specifieke allelen die aanwijzingen geven over de al dan niet aanwezige mutatie worden aangeduid met een asterix en een nummer (figuur 4).2 Binnen het menselijke detoxificatiesysteem zijn slechts vier families van belang: CYP1, CYP2, CYP3 en CYP4. Voor de detoxificatie van endogene stoffen komen vooral CYP1A2 en CYP1A1 in aanmerking. De vier isovormen die betrokken zijn bij ongeveer 80% van de oxidatie van exogene stoffen en die verantwoordelijk zijn voor ongeveer de helft van de totale excretie, zijn CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 en CYP3A4.3 Het CYP3A4 neemt het grootste deel van de detoxificatie voor zijn rekening (40 tot 50% van de stoffen), terwijl dit voor CYP2D6 20 tot 25% (vooral antidepressiva en antipsychotica) en voor CYP2C9 10 tot 20% bedraagt (figuur 5).

CYP 2D6*1*2: - cytochroom P450 - familie 2: leden behorende tot dezelfde familie delen een 40% homologe proteïnesequentie - subfamilie D: subfamilies delen 55% homologie - isozyme 6: representatie van een enkel gen - allelen 1 en 2: volgens Mendeliaanse overerving dienen een paterneel en een materneel allel aanwezig te zijn. Meestal is *1 het normale type (in het Engels wild type genoemd). Figuur 4. cytochroom classificatie

Figuur 5. Genotype en fenotype - Polymorfismen4 5 Definities Het fenotype omvat de klinische expressie van een genotype en wordt bepaald door de genetische informatie en omgevingsinvloeden. De informatie in het genetische materiaal van een persoon bestaat principieel uit twee allelen, verkregen van beide ouders, volgens een Mendeliaans overervingpatroon. Vaak echter vinden minimale of extensieve mutaties plaats die aanleiding geven tot het ontstaan van meerdere of andersoortige allelen, wat een weerslag heeft op de functie van het geëxprimeerde eiwit. Dit leidt tot grote verschillen in het fenotype. Voorbeelden hiervan zijn huidskleur en bloedgroep (wikipedia). Ook de genen van proteïnen zijn hieraan onderhevig, waardoor enzymfuncties afwijkend kunnen zijn. Men spreekt van polymorfisme als de genotypische verschillen worden teruggevonden bij meer dan 1% van de populatie.2

88

relatief belang van verschillende enzymen in de metabolisatie van exogene stoffen

Polymorfisme Een polymorfisme binnen het cytochroom P450 systeem kan zorgen voor aberrante expressie van de nodige enzymatische katalysatoren in de detoxificatiereactie. Er worden vier categorieën onderscheiden, gebaseerd op de functionaliteit van het product (figuur 6). - De meest frequente verschijningsvorm is het enzym met normale activiteit, wat overeenkomt met een homozygote en functionele allelpresentatie. Deze vorm wordt ook wel de extensive metabolizer (EM) of wild type genoemd. Een heterozygote allelengroep waarbij één allel deficiënt is ten gevolge van mutatie en het andere allel normaal actief is, zorgt voor een verminderde maar nog aanwezige werking van het enzym en wordt intermediaire metabolizer (IM) genoemd. - Daarentegen kan een mutatie binnen de genetische constitutie van het proteïne dermate ingrijpend zijn dat deze klinisch een belangrijke weerslag heeft op het gebruik van

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

medicatie. Enerzijds spreekt men van een volledig afwijkend allelenpaar waardoor de functionaliteit van het enzym in gebreke blijft. Deze personen worden als poor metabolizers (PM) bestempeld. Anderzijds kan de genotypische samenstelling van het eiwit bestaan uit meer dan twee allelen die zorgen voor een zeer snelle werking, met name de ultra rapid metabolizers (UM). Gevolgen van polymorfisme * Het belang van een specifiek genetisch polymorfisme reflecteert zich voornamelijk op het medicatiebeleid bij deze personen. Vooral poor metabolizers zijn in de literatuur onderzocht en komen in variabele frequenties voor. (tabel 1) - Poor metabolizers: Actieve moedermoleculen worden niet of op een veel tragere manier omgezet naar hun inactieve metabolieten bij de reguliere doses, waardoor plasmaspiegels van de werkzame stof aanzienlijk hoger liggen. Bijgevolg ontstaan sneller nevenwerkingen of toxische concentraties, wat bij geneesmiddelen met een nauwe therapeutische range zeer noodlottige resultaten kan hebben. Doses dienen dus sterk gereduceerd te worden en het monitoren van plasmawaarden is noodzakelijk. Anderzijds kunnen inactieve stoffen, die normaliter via metabolisatie worden omgezet tot actieve substraten, niet worden gemetaboliseerd, waardoor therapeutisch falen opgemerkt wordt. Voorbeeld hiervan is de omzetting van het inactieve codeïne in de actieve metaboliet morfine. - Ultra rapid metabolizers: Voortvloeiend uit de hogere metabolisatiesnelheid van de enzymen, worden moedermoleculen sneller omgezet, resulterend in kortere halfwaardetijden. Het gevolg hiervan is de afwezigheid of minder lange duur van het verwachte effect. Algemeen gesteld zijn bij UM veelvouden van de hoeveelheid toegediende medicatie nodig om enig effect te sorteren. * Een ander belangrijk gevolg van de polymorfe genetische samenstelling is de relatie die wordt vermoed met enkele belangrijke aandoeningen. Meest bestudeerd hierbij is CYP 2D6. Hoewel pro-carcinogenen kunnen worden omgezet tot carcinogenen door tussenkomst van cytochroom P450, is bij CYP 2D6 geen evidentie gevonden voor een verhoogd risico op longkanker. De relatie tussen polymorfismen van deze isovorm en schizofrenie is onduidelijk. Er is een duidelijk verhoogd risico op morbus Parkinson (in combinatie met omgevingsfactoren) en met de Lewy body variant van morbus Alzheimer. Mensen met CYP2D6 PM maken tevens vijf keer meer kans op het ontwikkelen van epilepsie dan CYP 2D6 EM.4

http://www.healthanddna.com/professional/pharmacogenetics.html

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

Figuur 6 A. PM poor metabolizer, afwezig of sterk gereduceerde enzymactiviteit B. IM intermediaire metabolizer. Heterozygoot voor normale en licht gereduceerde activiteit C. EM extensive metabolizer. Normaal D. UM Ultra Metabolizer. Sterk verhoogde enzymactiviteit waardoor verhoogde clearance of activatie http://www.healthanddna.com/professional/pharmacogenetics.html

Interindividuele verschillen7 8 Bij de metabolisatie van een moedermolecule naar afgeleide producten, al dan niet actief, kunnen uitkomsten interindividueel aanzienlijk verschillen. Meerdere factoren spelen namelijk in op het transformatieproces: - Genetica: De interindividuele variatie is voor 80% genetisch bepaald en werd hierboven beschreven (zie genotype en fenotype). - Etnische variabiliteit: De metabolisatiecapaciteit van cytochroom P450 kan bovendien verschillen van populatie tot populatie. (zie tabel 2) Vooral poor metabolizing fenotypes werden onderzocht. - Leeftijd: Onderzoek toont aan dat een baby tot de leeftijd van vijftien maanden voornamelijk poor metabolizer is. Nadien pas verandert in de meerderheid van de gevallen het metabolisme naar extensive metabolizer.9 Bovendien moet bij kinderen rekening gehouden worden met een andere farmacokinetiek ten gevolge van hun kleiner lichaamsoppervlak. - Geslacht: Bij mannen werd een grotere activiteit van CYP 1A2 vastgesteld.10 - Beschikbaarheid van de moedermolecule ten gevolge van farmacokinetische aspecten: De absorptie kan worden verminderd door het gebruik van antacida of anticholinergica, gastrointestinale aandoeningen, het gebruik van actieve kool. Competitie van verschillende geneesmidde-

89

-

-

>

-

len voor dezelfde receptor of hetzelfde transportproteïne kan de vrije fractie sterk veranderen. Aandoeningen, ziektes: Gastrointestinale problemen (verminderde absorptie), leveraandoeningen (stoornis in de proteïnesynthese), porfyrie (stoornis in de heemsynthese). Drug-drug interacties: Vormen een belangrijk element in het voorschrijfgedrag gezien de letale interacties of inactivaties. Wederzijdse interacties kunnen namelijk leiden tot verandering in fenotypische presentatie en aberrante effectiviteit.3 Medicatie kan een inducerend of inhiberend effect hebben op een cytochroomisozym. Inhibitie van enzymen kan reversibel, quasi-reversibel of irreversibel zijn. Een gevolg hiervan is dat een EM-fenotype kan veranderen in een PM-type. Inductie leidt tot verhoogde activiteit en ontstaan van een UM-type. Alle subfamilies beschikken over hun eigen substraten, inhibitoren en inductoren, die in tabellen worden weergegeven. Bij het bestuderen van de tabellen valt vooral op dat SSRI's, antipsychotica, antivirale medicatie en fungiciden zowel substraat als inhibitoren van meerdere enzymen kunnen zijn. Voorbeelden van websites met interactielijsten zijn te vinden in de referentielijst. Leefregels en voeding: Sint-Janskruid, het vrij verkrijgbare en natuurlijke preparaat met antidepressieve eigenschappen, zorgt voor inductie van vele enzymsystemen, waaronder CYP 2C9, CYP 1A2, CYP 2C19 en CYP 3A. (zie figuur 7) Roken heeft een inducerende invloed op CYP1A1 en CYP 1A2. Het drinken van pompelmoessap inhibeert CYP 3A waardoor geneesmiddelen die door dit enzym gemetaboliseerd worden, trager omgezet worden en onderhevig zijn aan stapelingsrisico. Figuur 7: effecten van St. Janskruid op antivirale medicatie12

Praktische implicatie voor de klinische dagelijkse praktijk Als arts maakt het voorschrijven van geneesmiddelen deel uit van dagelijkse interventies. Factoren waar rekening mee moet worden gehouden, zijn zeer divers en omvatten indicaties, dosis, leeftijd, lichamelijke toestand, toedieningswijze, financiële weerslag enzovoort. Hoewel vele artsen het evident vinden dat geneesmiddelen ook een onderlinge weerslag hebben, is het toch frappant hoe weinig dit zichtbaar is in het voorschrijfgedrag. Vooral bij kinderpsychiaters en bij artsen werkzaam binnen het verstandelijke gehandicaptencircuit vormt het voorschrijven van medicijnen een extra evenwichtsoefening gezien de vele factoren waarmee

90

moet rekening worden gehouden. Het vaker ontbreken van richtlijnen in het gebruik van medicatie bij kinderen en verstandelijk gehandicapten maakt farmacotherapie een extra delicate aangelegenheid waardoor opstarten en aanpassen van medicatie de indruk geeft van giswerk. Toch is vooral bij deze artsen het belang van een juist medicatiebeleid zeer groot omwille van de beperktere mogelijkheden tot het verwoorden van de klachten en de grote impact die dit kan hebben op de patiënt en zijn omgeving indien nevenwerkingen optreden. Als eerste stap hierbij kan farmacogenetisch onderzoek een belangrijk hulpmiddel zijn. De meest betrouwbare manier om zicht te krijgen op het genotype van de voornaamste cytochromen gebeurt via bepalingen in gespecialiseerde laboratoria en vindt voorlopig weinig plaats in perifere praktijken.3 Screening en hierdoor preventie van nevenwerkingen gebeurt vooralsnog niet, mede dank zij de kostprijs van de bepalingen en de weinige laboratoria waar deze onderzoeken kunnen gebeuren. Naar schatting bedragen de kosten tussen de 35 en 100 euro per bepaling, afhankelijk van de gebruikte methode. Gemiddeld duurt het één tot twee weken vooraleer de resultaten bekend zijn, wat bij patiënten met een dringende behoefte aan medicatie een aanzienlijk uitstel kan betekenen. In acute situaties echter kan een resultaat sneller beschikbaar zijn. Ook worden vooral artsen binnen hun klinische praktijk geconfronteerd met de implicaties van de genetische variabiliteit door: - hogere frequentie van nevenwerkingen, - falen van therapeutisch effect, - toxische spiegels, vooral bij de medicijnen met een nauwe therapeutische marge, - langere halfwaardetijden. Het voor ogen houden van de mogelijkheid van een polymorf enzym en alertheid bij onverwachte reacties kan een arts veel problemen besparen. Ook het regelmatig bepalen van plasmaspiegels, vooral bij geneesmiddelen met een nauwe therapeutische marge, laat toe de concentraties op te volgen en de dosis aan de hand hiervan aan te passen. Farmacogenetisch onderzoek kan meer duidelijkheid bieden. Bij het voorschrijven van medicatie berust bij de arts de taak om rekening te houden met de omgevingsfactoren, waaronder ook de etnische achtergrond, die een belangrijke invloed kunnen hebben op de respons. De geneesmiddeleninteracties vormen belangrijke overwegingen. Meer specifiek geven we enkele aandachtspunten bij het gebruik van geneesmiddelen in relatie tot de specifieke cytochroomdefecten, waarmee artsen binnen de verstandelijke gehandicaptenzorg te maken kunnen krijgen: - Epilepsie en verstandelijke handicap komen frequenter samen voor dan in de algemene populatie. Anti-epileptica behoren dan ook tot de courant gebruikte medicatie binnen deze sector. Farmacogenetisch zorgen ze voor de

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

inductie van CYP 3A4. Gevolg hiervan is dat substraten van CYP 3A4, waaronder anticonceptiva, sneller gemetaboliseerd zullen worden en dus minder werkzaam zijn in de gebruikelijke dosering. Ook benzodiazepines en glucocorticoïden (hydrocortison, prednisolon) kunnen minder en korter durende effecten sorteren. - Gedragsproblemen dienen zich vaak aan bij verstandelijke gehandicapten. Dit kan gaan van storend gedrag tot rigiditeit, ticstoornissen en ADHD-achtige kenmerken. Amfetaminederivaten, zoals methylfenidaat en risperidon, die vaak aangewend worden om moeilijke gedragingen te hanteren, worden gemetaboliseerd door CYP 2D6. Bij slow metabolizers echter gebeurt de inactivatie echter niet (voldoende) waardoor de plasmaconcentratie van het actieve molecule toeneemt. Klinisch constateert men bij methylfenidaat dan vaak effecten die paradoxaal lijken aan de te verwachten respons, waardoor de dosis soms verhoogd wordt. De dosis verlagen is in deze gevallen de aangewezen oplossing. - Angst- en slaapstoornissen vormen eveneens belangrijke problemen bij kinderen en verstandelijke gehandicapten. Vaak wordt voor het behandelen hiervan terug gegrepen naar antihistaminica en benzodiazepines (zoals diazepam, alprazolam). Beiden worden vooral door CYP 3A4 geïnactiveerd en de inhibitie van dit enzym kan leiden tot verhoogde en zelfs letale plasmaconcentraties. Inhibitie kan onder meer door het drinken van een glas pompelmoessap, door gebruik van protonpomp inhibitoren en systemisch toegediende antimycotica. - Antibiotica van het type macroliden en chinolonen hebben een belangrijk inducerend effect op CYP3A en CYP1A2, waardoor antipsychotica en antidepressiva sneller gemetaboliseerd worden. Gelijktijdig gebruik zorgt voor een lagere plasmaconcentratie van antipsychotica en antidepressiva waardoor klinisch de indruk van een falen van de therapie kan ontstaan.

Uit deze algemene overwegingen dient de voorschrijvende arts beslissingen te nemen omtrent dosisaanpassingen van individuele medicatie of zelfs het overschakelen naar een andere medicatieklasse. Dit alles leidt tot een sterk op maat van de patiënt toegesneden medicatiebeleid waardoor veel problemen vermeden kunnen worden. Een zorgvuldig medicatiebeleid is zeker bij ouderen en geïnstitutionaliseerde patiënten met een polyfarmaceutische waslijst een cruciaal element om nevenwerkingen en acute of chronisch toxische reacties te vermijden.

Tot slot mag niet worden vergeten dat de leefregels en voedingsgewoonten hun effect kunnen hebben op metabolisatie van geneesmiddelen. - Zo is gekend dat binnen de schizofrene populatie meer gerookt wordt dan binnen de normale populatie. Tabak heeft echter een belangrijke inducerende werking op CYP 1A2, waardoor de plasmaconcentratie van antipsychotische medicatie verlaagd wordt. - Het Sint-Janskruid, een in de natuur voorkomende plant die gekend is om zijn antidepressieve eigenschappen, is tevens een belangrijke inductor van verschillende enzymsystemen, waardoor de dosering van allerhande geneesmiddelen verhoogd dient te worden. - Het gebruik van antacida, prokinetica en actieve kool modificeert de werking van het gastrointestinale stelsel en vermindert de absorptie. Dit kan belangrijke gevolgen hebben voor anti-epileptica, antipsychotica en orale contraceptiva. - Pompelmoessap (Belgisch-Nederlands voor grapefruitsap) remt CYP 3A4 waardoor de plasmaconcentratie van allerhande medicijnen als antiarritmica, benzodiazepines en calciumantagonisten kan toenemen met potentieel letale gevolgen.

In dit overzicht heb ik getracht op een eenvoudige manier meer duidelijkheid te geven omtrent het cytochroom P450 systeem en het grote belang hiervan. Er werd stil gestaan bij de structuur en classificatie, evenals bij de genetische variabiliteit. Anderzijds werd ook getracht duidelijk te maken dat omgevingsinvloeden en de belangrijke invloeden van medicijnen op elkaar en op de katalysatie-enzymen, voorname factoren zijn om de individuele respons te beïnvloeden. Hopelijk kan dit korte overzichts bijdragen tot een beter en meer geïndividualiseerd medicatiebeleid waardoor de doelmatigheid binnen de gezondheidszorg geoptimaliseerd kan worden. In de toekomst kan het screenend genotypisch onderzoek hier zeker toe bijdragen. Op patiëntniveau moet dit leiden tot een beperking van de hinderlijke nevenwerkingen en het maximaliseren van de medicatierespons, waaruit een sneller herstel en een hogere levenskwaliteit resulteren. Op wetenschappelijk niveau kan gerichter onderzoek naar nieuwere medicatie op deze manier worden gestimuleerd.

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

Conclusie Kennis van farmacogenetica is van groot belang voor het bepalen van de individuele gevoeligheid van een persoon voor een geneesmiddel. Hoewel dit voor elke medische specialist een bron moeten vormen van voortdurende alertheid in het voorschrijfgedrag, zijn de implicaties voor (kinder)psychiaters en artsen werkzaam binnen het verstandelijke gehandicaptencircuit aanzienlijk groter door de specifieke noden en behoeften van hun cliënten. De interindividuele variabiliteit kan namelijk aanleiding geven tot quasi onbegrijpelijke reacties op medicatie, vervelende nevenwerkingen of zelfs acute toxiciteitverschijnselen bij therapeutische doses. Ongeveer 80% van deze variabiliteit wordt bepaald door de genetische samenstelling van de enzymen van het belangrijkste mechanisme van detoxificatie binnen het menselijke lichaam. Ook de invloed van geneesmiddelen op elkaar en op de enzymfunctie kan bijdragen tot een veranderd activiteitsniveau. De belangrijkste polymorfe isovormen worden op heden vooral in academische setting bepaald maar lijken nog onvoldoende te zijn doorgedrongen in de klinische praktijk van vele artsen, terwijl deze wel te maken krijgen met het gros van de patiëntenpopulatie.

Drs. L. Devalkeneer, arts-assistente kinder-en jeugdpsychiatrie AZM Drs. J.N.M. Schieveld, kinderen jeugdpsychiater AZM Dr. O. Bekers, klinisch chemicus AZM

91

Literatuur 1. Park B K, Pirmohamed M, Kitteringham N. The role of cytochrome P450 enzymes in hepatic and extrahepatic human drug toxicity. Pharmac The. 1995;68(3):385-424. 2. Rogers J F, Nafziger A N, Bertino J S. Pharmacogenetics affects dosing, efficacy, and toxicity of cytochrome P45- metabolized drugs. Am J Med 2002;113(9):746-50. 3. Wilkinson G R. Drug metabolism and variability among patients in drug response. N Engl J Med 2005; 352:2211-21. 4. Coutts RT, Urichuk L J. Polymorphic cytochromes P450 and drugs used in psychiatry. Cell Mol Neurobiol 1999;19(3):325-54. 5. Münster E, Ziegler S, Brunner M. Therapeutische Implikationen von Polymorphismen in Cytochromen und Transportern. Wien Med Wochenschr 2005;155(3):54-8. 6. Meyer U A, Zanger U M. Molecular mechanisms of genetic polymorphisms of drug metabolism. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1997;37:269-96. 7. van der Weide J, Steijns L S W. Cytochroom-P450 afhankelijk geneesmiddelenmetabolisme: invloed van genetische aanleg, co-medicatie, ziekte, dieet en roken op CYP-enzymactiviteit. Ned Tijdschr Klin Chem 1996;21(6):290-6. 8. Veefkind A H. Geneesmiddeleninteracties met speciale aandacht voor het cytochroom P450-systeem. Tijdschrift voor Psychiatrie 1997;39:712-20. 9. Rane A. Phenotyping of drug metabolism in infants and children: potentials and problems. Pediatrics 1999;104:640-3. 10. Parkinson A, Mudra DR, Johnson C, Dwyer A, Carroll KM. The effects of gender, age, ethnicity and liver cirrhosis on cytochrome P450 enzyme activity in human liver microsomes and inducibility in cultured human hepatocytes. Toxicol Appl Pharmacol. 2004;199(3):193-209.

11. Sachse C, Brockmöller J, Bauer S, Roots I. Cytochrome P450 2D6 variants in a Caucasian Population: Allele frequencies and phenotypic consequences. Am J Hum Gene 1997;60:284-95. 12. Piscitelli SC, Burnstein A H, Chaitt D, Alfaro R M, Falloon J. Indinavir concentrations and St John's wort. Lancet 2000;355(9203):547 - 8. 13. Maitland-van der Zee A H, de Boer A. Farmacogenetica: geneesmiddelentherapie aangepast aan het genotype van de patiënt? Geneesmiddelenbulletin 2003;37:25-30. 14. De Leon J, Armstrong SC, Cozza K L. Clinical guidelines for psychiatrists for the use of pharmacogenetic testing for CYP450 2D6 and CYP450 2C19. Psychosomatics 2006;47:75-85.

Internetinformatie: -

www.genelex.com www.healthanddna.com www.lareb.nl, maart 2006 http://farmacogenetica.knmp.nl/ www.bcfi.be, folia pharmacotherapeutica

Drug-drug interactielijsten: www.geneMedRX.com www.epocrates.com www.mhc.com/Cytochromes/AdultPsychChart.HTML www.drug-interactions.com www.depts.washington.edu/didbase/ www.anaesthetist.com/physiol/basics/metabol/cyp/cyp.htm

Samenvatting Het voorschrijven van medicaties is voor artsen van allerhande disciplines een dagdagelijkse bezigheid. Vaak echter worden we geconfronteerd met nevenwerkingen of therapeutisch falen waarvoor we geen plausibele verklaringen kunnen bieden. Het werken met verstandelijk gehandicapten en kinderen vormt een extra uitdaging door de inherente beperkingen bij deze patiëntengroepen, waarin vooral communicatieve elementen een belangrijke rol spelen. Een belangrijk aangrijpingspunt om schijnbaar paradoxale effecten enigszins begrijpelijker te maken, kan gevormd worden door het cytochroom P450 systeem, hét detoxificatiesysteem bij uitstek voor zowel de interne als externe metabolieten. Polymorfismen binnen de verschillende subfamilies kunnen aanzienlijke interindividuele verschillen laten zien. Tevens dient ook rekening gehouden te worden met meerdere variabelen uit de omgeving, inclusief mogelijke interacties tussen verschillende geneesmiddelen. Doel van dit artikel is zicht te geven op de verschillende begrippen en enkele praktische aandachtspunten te benadrukken die hun relevantie hebben in het werken met verstandelijk gehandicapten en kinderen. Devalkeneer L, Schieveld J, Bleker O. Het belang van CYP450 in de dagelijkse praktijk. Tijdschrift voor Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten 2007:25(4):87-6

Reactie op “Het belang van CYP450 in de dagelijkse praktijk” Dit artikel wijst ons op een vaak onderschat aandachtsgebied. Dit geldt zeker ons specifieke werkveld, waar vaak en veel wordt voorgeschreven. Wanneer men zich in dit onderwerp wat verdiept, merk je dat het voor de praktijk erg belangrijk is om rekening te houden met de wijze en snelheid van de metabolisatie van medicijnen die je voorschrijft. Reacties van cliënten (bijvoorbeeld langdurig suf of juist erg opgewonden of agressief worden) moeten niet leiden tot de conclusie dat deze cliënt kennelijk niet tegen dit medicament kan. Vraag wanneer ouders vertellen dat hun zoon of dochter 'allergisch' is voor een medicament daarom altijd naar de wijze van presentatie van die 'allergische reactie'. De kans dat het niet om een allergische reactie gaat, maar iets geheel anders, is namelijk reëel aanwezig. Als er na enkele dagen of weken een onverwachte negatieve reactie op een medicament optreedt, moeten we denken aan de mogelijkheid dat de cliënt poor metaboliser is met het cytochroom dat betrokken is bij de metabolisatie van dat specifieke medicament.

92

In ons expertisecentrum voor slaapstoornissen zie ik regelmatig patiënten met ernstige slaapproblemen tijdens het gebruik van melatonine. Vaak blijkt dan dat melatonine aanvankelijk een gunstig effect op de slaapproblemen had, maar dat het effect na enkele weken langzaam was afgenomen. Soms was dat dan reden om de dosis te verhogen. Metingen van de melatonine spiegels in speeksel tonen bij hen bijna zonder uitzondering onmeetbaar hoge spiegels. Soms was dat na een week staken van melatonine nog steeds het geval! Momenteel wordt in ons expertisecentrum onderzocht wat hiervoor de verklaring is en tot welke praktische adviezen voor het voorschrijven van melatonine dit moet leiden. De voorlopige conclusie is dat deze patiënten poor metaboliser zijn van CYP 1A2 en dat bij het afnemen van een aanvankelijk gunstig effect van melatonine de dosis sterk verlaagd moet worden.

Wiebe Braam, AVG Devalkeneer L, Schieveld J, Bleker O. Het belang van CYP450 in de dagelijkse praktijk. Tijdschrift voor Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten 2007:25(4):87-92

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

CEREBRALE PARESE, KLINISCH BEELD EN PROGNOSE A.F.Titulaer, revalidatiearts

Inleiding Cerebrale parese (CP) wordt gedefinieerd als een klinisch syndroom gekenmerkt door een persisterende houdings- of bewegingsstoornis ten gevolge van een niet progressieve hersenbeschadiging die ontstaan is voor de eerste verjaardag. 1 De term verwijst naar het meest opvallende klinische symptoom (parese) en naar de oorsprong van de problematiek (cerebraal). In het verleden werd in Nederland vooral de term Infantiele Encefalopathie gebruikt, waarin minder nadruk wordt gelegd op de parese en meer op de bijkomende problematiek. Tegenwoordig heeft de term cerebrale parese de voorkeur, naar analogie van het Angelsaksische begrip 'Cerebral Palsy', waardoor de internationale literatuur beter is te vergelijken. De cerebrale schade kan, naast de parese, nog vele andere neurologische disfuncties veroorzaken. De beperkingen die een kind ondervindt tijdens de ontwikkeling en de prognose voor het functioneren op volwassen leeftijd hangt voor een groot deel ook af van deze andere problemen. Zoals aangegeven in de definitie is er sprake van een stationaire hersenaandoening, maar daar een kind een groeiend en zich ontwikkelend individu is, zijn er grote risico´s op het ontstaan van secundaire stoornissen en beperkingen in activiteiten, die de prognose op lange termijn nadelig kunnen beïnvloeden. Een optimale begeleiding en behandeling van een kind met CP is een complexe opgave, waarbij in elke levensfase andere prioriteiten moeten worden gesteld, afgestemd op de specifieke problemen van het kind en de mogelijkheden en wensen van de ouders.

Klinisch beeld Prevalentie In westerse landen varieert de prevalentie van CP van 1,5-2,5 per 1000 levend geborenen. Door verbeterde obstetrische en perinatale zorg daalde in de periode 1959 -1970 de prevalentie van 1,9 naar 1,4. In de jaren 70 steeg dit weer van 1,4 naar 2,0, met als belangrijkste oorzaak de grotere overlevingskans van prematuren. In Zweden steeg de prevalentie in 1979-1982-1986 naar respectievelijk 2,0-2,17-2,49 en stabiliseerde zich over 1991-1994 op een prevalentie van 2,12. Nederlandse getallen laten een vergelijkbaar beeld zien.1 2 Etiologie De oorzaak van CP is multifactorieel en niet altijd vast te stellen. Retrospectief onderzoek door in Zweden, naar de oorzaak van CP, ingedeeld naar het ontstaansmoment leverde de volgende cijfers op: - bij prematuren: 12% prenataal, 61% perinataal en 27% onduidelijk,

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

- bij à terme geborenen: 51% prenataal, 36% perinataal en 14% onduidelijk.1 Prematuriteit in combinatie met dysmaturiteit is een belangrijke factor voor het ontstaan van CP, waarschijnlijk is er sprake van een combinatie van pre- en perinatale oorzaken. Bepaalde oorzaken kunnen specifieke beelden geven. Zo zullen bij een acute totale asfyxie vooral de thalamus en basale ganglia worden getroffen, bij à terme kinderen bovendien ook nog de formatio reticularis. Bij langdurig partiële ischemie is er sprake van meer diffuus letsel van witte stof, cortex en centrale grijze stof. Hersenaanlegstoornissen en secundaire hersenmalformaties op basis van embryonale infecties zijn niet altijd te onderscheiden van elkaar, ze levePrenataal: - secundaire malformatie - intra-uteriene infecties (TORCH) - maternale intoxicaties (alcohol, drugs, geneesmiddelen) - foetale cerebrale perfusiestoornissen Perinataal: - hypoxisch-ischemische insulten (asfyxie) - sepsis, meningitis - intracraniële bloedingen - metabole ontregeling (endogeen, exogeen) - epilepsie Postnataal: - infecties CZS - trauma, mishandeling - cerebrovasculaire accidenten - metabole ontregeling - status epilepticus Tabel 1: etiologische factoren CP1 ren vaak eenzelfde klinisch beeld op, maar hebben andere erfelijkheidsrisico´s.

Classificatie van de motorische stoornissen bij CP Men kan de motorische stoornissen bij CP classificeren naar lokalisatie, type en naar ernst.1 Indeling naar lokalisatie van de motorische stoornissen Het meest gebruikte en duidelijkste indelingscriterium is de mate van betrokkenheid van de extremiteiten. Internationaal is nu de afspraak om te spreken van bilaterale of unilaterale vormen. Bij de bilaterale vormen onderscheiden we: - Diplegie: hierbij zijn òf alleen de benen aangedaan òf de benen duidelijk meer aangedaan dan de armen. (Diplegie komt voor bij 41% van alle gevallen van CP)

93

- Tetraparese: hierbij zijn de armen in gelijke mate of meer aangedaan dan de benen. Eveneens is vaak de bulbaire musculatuur aangedaan, waardoor er stoornissen zijn in mond en tongfunctie en de spraak. Unilateraal - Hemiparese: hierbij is aan één lichaamszijde een arm en een been aangedaan. Indeling naar type motorische stoornis Het onderscheid van de verschillende typen bewegingsstoornissen wordt gemaakt op grond van de vorm van de bewegingen en de omstandigheden waarin de verschijnselen optreden: in rust (dus continue), alleen in bepaalde houdingen of alleen bij bewegen. Er zijn drie hoofdtypen: - spastische parese: is gedefinieerd als een houdingen bewegingafhankelijke tonusregulatiestoornis. Dat wil zeggen: in rust zijn de verschijnselen van de abnormale motoriek afwezig of het minst aanwezig, bij activiteit nemen de verschijnselen onder invloed van houding of beweging toe. Kenmerkend is de uniformiteit van bewegen. (83% van alle CP) - dyskinetische parese: wordt gekenmerkt door onwillekeurige bewegingen die persisteren in een inactieve of gefixeerde houding. Tijdens de slaap zijn ze afwezig. Subtypen zijn de dystonie waarbij er torderende bewegingen zijn met sterke wisseling van tonus, vooral aan de romp en de proximale spieren van de extremiteiten en de hyperkinetische vorm, met schijnbaar doelloze, niet controleerbare bewegingen vaak bilateraal, soms beperkt tot een bepaald deel van het lichaam ( athetose, tremor, chorea en ballisme) (12%) - atactische parese: wordt gekenmerkt door balansstoornissen (axiale ataxie), coördinatiestoornissen en hypermetrie. Bij gericht bewegen ontstaat er een tremor. Kenmerk is de variabiliteit in het bewegen. (4%) De verschillende typen van motorisch stoornissen kunnen gecombineerd voorkomen. Veel voorkomende mengvormen zijn: het spastisch-dyskinetische , het spastisch-atactische, het hypotoon-atactische en het spastisch-atactisch-dyskinetische beeld. In het eerste levensjaar vertonen veel kinderen een hypotoon beeld, vooral bij de dyskinetische vormen. Indeling naar de ernst van de motorische stoornis. De ernst van de motorische stoornis werd in het verleden meestal vrij subjectief weergegeven, zoals mild, matig en ernstig, zonder dat er een objectieve beschrijving of meetmethode was. Puur op stoornisniveau gemeten waarden, zoals spierkracht en spiertonus geven geen goed beeld van de ernst van de motorische stoornis. Daarom zijn er classificatiesystemen ontwikkeld die het niveau van de (spontane) bewegingsvaardigheden van het CP-kind weergeven.3 4 Het Grof Motorisch Functionerings-ClassificatieSysteem (GMFCS) voor Cerebrale Parese (CP) is gebaseerd op spontaan uitgevoerde bewegingen met de nadruk op zitten (rompbalans/controle) en lopen. Het belangrijkste uitgangs-

94

punt bij het construeren van een classificatie (systeem) met vijf niveaus is dat er een klinisch betekenisvol onderscheid moet bestaan tussen de niveaus. Het onderscheid tussen de verschillende niveaus van motorisch functioneren is gebaseerd op: functionele belemmeringen, het gebruik van hulpmiddelen inclusief loophulpmiddelen (zoals looprekjes, rollators, krukken en vierpoten) en rolstoelen en in mindere mate, op de kwaliteit van bewegen. (zie bijlage GMFCS folder) Het Manual Ability Classification System (MACS) classificeert op een vergelijkbare wijze de handfunctie.

Type - spastische parese: houdings- en bewegingsafhankelijke tonusregulatiestoornis, - dyskinetische parese: persisterende bewegingsonrust, ook in gefixeerde houding, aanwezig en toenemend onder invloed van een activiteit of emotie. subtypen: hyperkinesie en dystonie, - atactische parese: balansstoornissen en gestoord focussen van bewegen. Lokalisatie - bilaterale vormen (diplegie, tetraparese), - unilaterale vormen (hemiparese). Ernst volgens het Gross Motor Function Classification System (GMFCS): - niveau 1:

-

-

-

-

alleen belemmering in hogere grofmotorische vaardigheden (rennen, springen, hinkelen), niveau 2: lopen zonder hulpmiddelen, belemmering in het lopen buitenshuis en in woonomgeving, niveau 3: lopen met hulpmiddelen, belemmeringen in lopen buitenshuis en in de woonomgeving, niveau 4: zelf voortbewegen met belemmeringen: kinderen worden vervoerd of gebruiken een handbewogen of elektrische rolstoel, niveau 5: zelf voortbewegen is ernstig belemmerd, zelfs met gebruik van hulpmiddelen.

Tabel 2: indeling motorische stoornissen bij CP 1

Bijkomende problematiek Naast de motorische stoornissen vertonen kinderen met CP een zeer variabel patroon van neurologische en andere disfuncties. De meest voorkomende zijn:

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

Groei en voedingsstoornissen Dit betreft zowel de totale groei als die van de aangedane extremiteit, de voedingsstoornissen zijn vaak gebaseerd op de slik en kauwstoornissen, maar ook gastro-oesofageale reflux, aspiratie en obstipatie spelen hierbij een rol. Mictie en defecatiestoornissen Enerzijds door inactiviteit en onvoldoende vochtintake, anderzijds kan er ook sprake zijn van neurologische dysbalans. Obstipatie kan een trigger zijn voor verhoogde spasticiteit, die op zijn beurt weer het spontaan relaxeren van de kringspier kan belemmeren. Epilepsie Komt globaal voor bij 75% van de kinderen met een tetraparese, bij 50% bij kinderen met een hemiparese en bij 25% van de kinderen met een diplegie of het dyskinetisch type. Cerebrale visusstoornissen Komen vaak voor, in diverse gradaties, van heel mild ( lichte discriminatiestoornissen) tot zeer ernstig (corticale blindheid), vaak in combinatie met visuele defecten zoals amblyopie en refractiestoornissen. Cerebrale gehoorsstoornissen In analogie met de cerebrale visusstoornissen maar veel minder bekend en erkend. Het verwerken van de akoestische signalen op temporaal niveau kan verstoord zijn, zoals de herkenning van melodische spraakverschillen. Cognitieve functiestoornissen Er kan een grote diversiteit aan cognitieve functiestoornissen optreden. Veel voorkomend zijn stoornissen in de ruimtelijke oriëntatie, leerstoornissen, zoals non-verbal learning disorder (met significant lagere performale dan verbale intelligentie) en spraaktaal(ontwikkelings)stoornissen. Van de kinderen met CP hebben 50 tot 70% leerstoornissen of mentale retardatie. Emotionele en gedragsproblemen Komen ook vaak voor bij kinderen met CP. De onderliggende diffuse hersenschade vormt de organische basis waarop deze problemen zich kunnen ontwikkelen. Er geen specifieke 'CP' stoornis, wel komen bij bepaalde vormen van CP vaker bepaalde stoornissen voor. Vooral in combinatie met mentale retardatie treden diverse psychopathologische stoornissen op.

Veelal zijn ouders vooral gespitst op het al dan niet tot lopen komen, terwijl voor het zelfstandig functioneren op volwassen leeftijd de loopfunctie niet de belangrijkste factor is, wel het cognitief functioneren. Het GMFCS is een goed hulpmiddel om een uitspraak te doen over de te verwachten loopvaardigheid. Het bereiken van voldoende zitbalans voor los zitten met afhangende benen op tweejarige leeftijd is positief geassocieerd met loopvaardigheid. Vaak is rond deze leeftijd een inschatting nodig over de noodzaak tot woningaanpassing of verhuizing, ook al zijn er op dat moment nog geen ergonomische problemen.3 De andere factoren die het zelfstandig functioneren op volwassen leeftijd beïnvloeden zijn vooral de cognitieve en sociaal-emotionele problemen, het bereikte opleidingsniveau en bijkomende stoornissen van visus en gehoor. Tijdige signalering en behandeling van deze bijkomende stoornissen kan de prognose positief beïnvloeden.

Onderzoek naar determinanten en het beloop van functioneren bij jonge kinderen met CP Binnen een groot landelijk longitudinaal onderzoek in Nederland (Pediatric Rehabilitation Research in the Netherlands = PERRIN ) loopt het onderzoek PERRIN 0-4, waarbij een prognostisch model wordt ontwikkeld , waarmee al bij jonge kinderen met CP (anderhalf jaar) en hun gezin , een prognose gesteld kan worden ten aanzien van (problemen met) activiteiten, maatschappelijke participatie en kwaliteit van leven op oudere leeftijd. Het betreft een longitudinaal cohort onderzoek bij 100 kinderen met CP in de leeftijd tussen nul en vier jaar. De inclusie is inmiddels gesloten en de eerste metingen zijn verricht, de volgende metingen vinden de komende twee jaar plaats.

Drs. A.F.Titulaer, revalidatiearts Rijndam Revalidatiecentrum Rotterdam

Literatuur 1 2 3 4 5

Functionele prognose bij cerebrale parese Tijdens de begeleiding en behandeling van een kind met CP komt vroeg of laat de vraag naar de functionele prognose.

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

Meihuizen-de Regt MJ, de Moor JMH, Mulders AHM. Cerebrale parese. In: Kinderrevalidatie, 3e geheel gewijzigde druk. Assen: van Gorcum, 2003. hoofdstuk 11. Scrutton D, Damiano D, Mayson M. Management of the movement disorders of children with cerebral palsy. Cambridge University Press, 2004. Wood EP, Rosenbaum PL. The GMFCS for CP: a study of reliability and stability over time. Developmental Medicine and Child Neurology 2000;42:292-6. Palisano RJ, Hanna SE, Rosenbaum PL, Russel DJ, Waleter SD, Wood EP et al. Validation of a model of gross motor function for children with cerebral palsy. Phys ther 2000;80(10):974-85. Gorter JW, Boonacker CWB, Ketelaar M. Rubriek 'Meten in de praktijk' . Gross Motor Function Classification System (GMFCS). Nederlands tijdschrift voor fysiotherapie 2005;115 (4):116.

Websites: www.netchild.nl (onderzoek site met te downloaden GMFCS instructies) www.perrin.nl ( alle informatie en stand van zaken van het PERRIN onderzoek)

95

GROF MOTORISCH FUNCTIONERINGS CLASSIFICATIE SYSTEEM VOOR CEREBRALE PARESE

Roberto Palisano Peter Rosenbaum Stephen Walter Dianne Russel Ellen Wood Barbara Galuppi

INTRODUCTIE EN GEBRUIKERSINSTRUCTIES Het Grof Motorisch Functionerings-ClassificatieSysteem (GMFCS) voor Cerebrale Parese (CP) is gebaseerd op spontaan uitgevoerde bewegingen met de nadruk op zitten (rompbalans/controle) en lopen. Het belangrijkste uitgangspunt bij het construeren van een classificatie (systeem) met 5 niveaus was dat er een klinisch betekenisvol onderscheid moet bestaan tussen de niveaus. Het onderscheid tussen de verschillende niveaus van motorisch functioneren is gebaseerd op: functionele belemmeringen, het gebruik van hulpmiddelen inclusief loophulpmiddelen (zoals looprekjes, rollators, krukken en vierpoten) en rolstoelen, en in mindere mate, kwaliteit van bewegen. In Niveau I zitten kinderen met neuromotorische stoornissen van wie de functionele belemmeringen minder zijn dan datgene wat meestal specifiek geassocieerd wordt met cerebrale parese en kinderen die oorspronkelijk gediagnosticeerd zijn als een "lichte cerebrale parese" of als "tonusregulatiestoornissen". Het verschil tussen niveau I en II is daarom niet zo groot als het verschil tussen de andere niveaus, met name voor kinderen jonger dan 2 jaar. De aandacht richt zich op het vaststellen van het niveau welke het best de mogelijkheden en belemmeringen in het motorisch functioneren van het kind weergeeft. De nadruk ligt op het dagelijks functioneren van het kind op school, thuis en in de woonomgeving. Het is daarom belangrijk de dagelijkse vaardigheden te classificeren (niet de best mogelijke prestaties) zonder oordelen over de prognose daarin te betrekken. Vergeet niet dat het de bedoeling is om de huidige grof motorische vaardigheden van het kind te classificeren, niet om te kwaliteit van bewegen of mogelijke verbeteringen te bepalen!

96

Nederlandse vertaling Jan Willem Gorter 2001 Revalidatiecentrum De Hoogstraat Utrecht E-mail: [email protected] Website : www.netchild.nl Voor Gebruik: Lees Alstublieft de Introductie Gebruikersinstructies op de Achterzijde

en

Referentie: Dev Med Child Neurol 1997; 39:214-223 © 1997 CanChild Centre for Childhood Disability Research McMaster University Hamilton, CANADA Website: http://www.canchild.ca/

De beschrijvingen van de vijf niveaus zijn breed en niet bedoeld om het functioneren van individuele kinderen te beschrijven. Bijvoorbeeld een jong kind met een hemiplegie die niet op handen en knieën kan kruipen, maar verder past in de beschrijving van niveau I wordt ingedeeld in niveau I. De gebruikte schaal is een ordinale schaal, hetgeen betekent dat de afstand tussen de niveaus onderling niet gelijk is. De schaal is niet bedoeld om alle kinderen met CP in even grote groepen over de 5 niveaus te verdelen. Na de beschrijving van de vijf niveaus wordt een samenvatting gegeven van het onderscheid tussen twee opvolgende niveaus om te bepalen welk niveau het dichtste bij het huidige grof motorisch functioneren van het kind komt.

Het kopje bij elk niveau geeft het hoogste niveau van mobiliteit dat een kind kan bereiken tussen 6 en 12 jaar weer. Onderkend wordt dat de classificatie van motorische functioneren afhankelijk is van leeftijd, met name tijdens de peuter-, kleuter- en kinderjaren. Voor elk niveau zijn aparte omschrijvingen voor kinderen in verschillende leeftijdsgroepen gegeven. De functionele mogelijkheden en belemmeringen voor elke leeftijdsgroep zijn bedoeld als richtlijnen, zijn dus niet alles omvattend en zijn geen normstelling. Te vroeg geboren kinderen jonger dan 2 jaar moeten worden beoordeeld op hun gecorrigeerde leeftijd. Er is geprobeerd vooral de functionele mogelijkheden van de kinderen te benadrukken in plaats van hun belemmeringen te accentueren. Het uitgangspunt is, dat de functionele mogelijkheden waartoe het kind in staat is, worden geclassificeerd op of boven het daarmee overeenkomende niveau. Als de functionele mogelijkheden van kinderen niet overeenkomen met een bepaald niveau, worden zij onder dat niveau geclassificeerd.

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

GROF MOTORISCH FUNCTIONERINGS CLASSIFICATIE SYSTEEM Niveau I Loopt zonder belemmeringen; belemmeringen in hogere grof motorische vaardigheden Voor de 2de verjaardag: De kinderen komen tot zit en zitten op de grond zonder steun van de handen, zodat beide handen gebruikt kunnen worden om voorwerpen te manipuleren. De kinderen kruipen op handen en knieën, trekken zich op tot stand en nemen stapjes terwijl ze zich vasthouden aan het meubilair. De kinderen lopen op een leeftijd tussen 18 maanden en 2 jaar zonder gebruik te maken van (loop)hulpmiddelen. Vanaf 2 jaar tot de 4de verjaardag: De kinderen zitten op de grond waarbij beide handen vrij zijn om voorwerpen te manipuleren. Het gaan zitten en opstaan van de grond wordt gedaan zonder hulp van volwassenen. De voorkeursmanier van voortbewegen is lopen zonder (loop)hulpmiddelen. Vanaf 4 jaar tot de 6de verjaardag: De kinderen gaan op een stoel zitten, komen van een stoel af en zitten op een stoel zonder hierbij te steunen met de handen. De kinderen staan op van de grond en staan op uit de stoel zonder steun van voorwerpen nodig te hebben. De kinderen lopen binnenen buitenshuis en kunnen traplopen. De mogelijkheid om te rennen en te springen ontwikkelt zich. Vanaf 6 jaar tot de 12de verjaardag: De kinderen lopen zonder belemmeringen binnenen buitenshuis en kunnen traplopen. De kinderen voeren grof motorische vaardigheden uit, inclusief rennen en springen, maar snelheid, balans en coördinatie zijn verminderd. Niveau II Loopt zonder hulpmiddelen; belemmeringen in het buitenshuis lopen en in de woonomgeving. Voor de 2de verjaardag: De kinderen zitten op de grond maar hebben mogelijk hun handen nodig om de (zit)balans te bewaren. De kinderen schuiven op hun buik of kruipen op handen en knieën. De kinderen trekken zich mogelijk op tot stand en nemen stapjes zich vasthoudend aan het meubilair. Vanaf 2 jaar tot de 4de verjaardag: De kinderen zitten op de grond maar kunnen problemen hebben met de balans als beide handen gebruikt worden om voorwerpen te manipuleren. Het gaan zitten en opstaan wordt uitgevoerd zonder hulp van volwassenen. Op een stabiele ondergrond trekken de kinderen zich op tot stand. De kinderen kruipen op handen en knieën met een alternerend patroon, lopen terwijl ze zich vasthouden aan het meubilair en de voorkeursmanier van voortbewegen is lopen met (loop)hulpmiddelen. Vanaf 4 jaar tot de 6de verjaardag: De kinderen zitten op een stoel met beide handen vrij om voorwerpen te manipuleren. De kinderen komen vanaf de grond tot stand en komen vanuit zit in een stoel tot stand, maar hebben vaak een stabiele ondergrond nodig om zich met de armen op te trekken of op te duwen. Op een vlakke ondergrond lopen de kinderen zonder (loop)hulpmiddelen binnenshuis en korte

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

afstanden buitenshuis. De kinderen kunnen traplopen door zich vast te houden aan de leuning, maar kunnen niet rennen of springen. Vanaf 6 jaar tot de 12de verjaardag: De kinderen lopen binnenen buitenshuis, en kunnen traplopen door zich vast te houden aan de leuning, maar ervaren belemmeringen bij het lopen op een oneffen ondergrond en hellingen en bij het lopen in menigten of in beperkte ruimtes. De kinderen hebben op hun best slechts minimale mogelijkheden om grof motorische vaardigheden als rennen en springen uit te voeren. Niveau III Loopt met hulpmiddelen; belemmeringen bij het lopen buitenshuis en in de woonomgeving. Voor de 2de verjaardag: De kinderen kunnen op de grond blijven zitten, wanneer de onderrug wordt ondersteund. De kinderen rollen en kruipen vooruit op hun buik. Vanaf 2 jaar tot de 4de verjaardag: De kinderen kunnen vaak in een 'TV-zit' op de grond blijven zitten (zitten tussen de geflecteerde en geëndoroteerde heupen en knieën) en kunnen hulp nodig hebben van een volwassene om tot zit te komen. De kinderen bewegen zichzelf bij voorkeur voort op hun buik of kruipen op handen en knieën (vaak zonder alternerende bewegingen van de benen). De kinderen kunnen zich optrekken tot stand op een stabiele ondergrond, langslopen of korte afstanden 'oversteken' tussen meubilair. De kinderen kunnen korte afstanden binnenshuis lopen met behulp van een (loop)hulpmiddel en hulp van een volwassene voor het sturen en draaien. Vanaf 4 jaar tot de 6de verjaardag: De kinderen zitten op een gewone stoel maar kunnen een bekken- of rompsteun nodig hebben om de handfunctie te vergroten. De kinderen gaan op een stoel zitten door zich met de armen op te trekken of op te duwen vanaf een stabiele ondergrond en komen zo ook van de stoel af. De kinderen lopen met een (loop)hulpmiddel op vlakke ondergronden en kunnen traplopen met hulp van een volwassene. De kinderen worden vaak vervoerd wanneer er lange afstanden afgelegd moeten worden of bij oneffen terrein buitenshuis. Vanaf 6 jaar tot de 12de verjaardag: De kinderen lopen binnenen buitenshuis op een vlakke ondergrond met een (loop)hulpmiddel. De kinderen kunnen eventueel traplopen door zich vast te houden aan de leuning. Afhankelijk van de functie van de armen kunnen de kinderen zelf hun rolstoel met de handen voortbewegen of zij worden vervoerd bij lange afstanden of bij oneffen terrein buitenshuis. Niveau IV Zelf voortbewegen met belemmeringen; kinderen worden vervoerd of gebruiken buitenshuis of in de woonomgeving een elektrische rolstoel. Voor de 2de verjaardag: De kinderen hebben hoofdbalans, maar hebben rompsteun nodig om op de grond te kunnen zitten. De kinderen kunnen op hun rug rollen en eventueel op hun buik rollen.

97

Vanaf 2 jaar tot de 4de verjaardag: De kinderen zitten op de grond als ze zo neergezet worden, maar zijn niet in staat om zonder steun van hun handen in balans te blijven. De kinderen hebben vaak aangepaste hulpmiddelen nodig om te zitten en staan. Zelf voortbewegen over korte afstanden (in een kamer) wordt bereikt door middel van rollen, kruipen op de buik of kruipen op handen en knieën zonder alternerende bewegingen van de benen. Vanaf 4 jaar tot de 6de verjaardag: De kinderen zitten op een stoel maar hebben een aangepaste zitting nodig voor ondersteuning van de romp en om de handfunctie te vergroten. De kinderen gaan op een stoel zitten en komen van een stoel af met hulp van een volwassene of een stabiele ondergrond om zich met de armen op te trekken of op te duwen. De kinderen kunnen op hun best lopen over korte afstanden met een looprekje en toezicht van een volwassene, maar hebben moeite met draaien en het bewaren van evenwicht op oneffen ondergronden. De kinderen worden in de woonomgeving vervoerd. De kinderen kunnen bereiken dat zij zichzelf kunnen verplaatsen met behulp van een elektrische rolstoel. Vanaf 6 jaar tot de 12de verjaardag: De kinderen kunnen de niveaus van functioneren die zij bereikt hebben voor het zesde jaar handhaven, of vertrouwen meer op hun rolstoel

Onderscheid tussen niveau I en II In vergelijking met de kinderen van niveau I, hebben de kinderen van niveau II belemmeringen in het gemak waarmee de bewegingsvaardigheden worden uitgevoerd; het buitenshuis lopen en in de woonomgeving; het nodig hebben van (loop)hulpmiddelen als ze net beginnen te lopen; de kwaliteit van het bewegen; en het kunnen uitvoeren van grof motorische vaardigheden als rennen en springen.

Onderscheid tussen niveau II en III Er worden verschillen gezien in de mate waarin functioneel bewegen bereikt kan worden. De kinderen van niveau III hebben (loop)hulpmiddelen nodig en vaak orthesen om te kunnen lopen, terwijl de kinderen op niveau II geen (loop)hulpmiddelen meer nodig hebben na het 4e jaar.

98

thuis, op school en in de woonomgeving. De kinderen kunnen eventueel leren zichzelf te verplaatsen met behulp van een elektrische rolstoel. Niveau V Zelf voortbewegen is ernstig belemmerd zelfs met gebruik van hulpmiddelen. Voor de 2de verjaardag: Lichamelijke stoornissen belemmeren de willekeurige controle over het bewegen. De kinderen zijn niet in staat om in zit en buikligging de posities van het hoofd en de romp tegen de zwaartekracht in te handhaven. De kinderen hebben hulp van volwassenen nodig bij het omrollen. Vanaf 2 jaar tot de 12de verjaardag: Lichamelijke stoornissen belemmeren de willekeurige controle over het bewegen en de mogelijkheid om de posities van het hoofd en de romp tegen de zwaartekracht in te handhaven. Alle gebieden van het motorisch functioneren zijn belemmerd. Functionele belemmeringen bij het zitten en staan kunnen niet geheel worden gecompenseerd door het gebruik van aanpassingen en hulpmiddelen. Op niveau V kunnen de kinderen zichzelf niet onafhankelijk voortbewegen en worden vervoerd. Sommige kinderen bereiken het niveau van zichzelf voortbewegen door het gebruik van een elektrische rolstoel met uitgebreide aanpassingen.

Onderscheid tussen niveau III en IV Er bestaan verschillen in de mogelijkheid om te zitten en het voortbewegen, zelfs als er uitgebreid gebruik gemaakt mag worden van hulpmiddelen. De kinderen van niveau III zitten zelfstandig, kunnen zichzelf voortbewegen op de grond en kunnen met behulp van (loop)hulpmiddelen lopen.De kinderen van niveau IV kunnen zitten (meestal ondersteund) maar zichzelf onafhankelijk voortbewegen is zeer beperkt. De kinderen op niveau IV worden vaker vervoerd of gebruiken een elektrische rolstoel. Onderscheid tussen niveau IV en V Kinderen van niveau V missen de onafhankelijkheid zelfs bij basale houdingscontrole tegen de zwaartekracht in. Zichzelf voortbewegen kan alleen worden bereikt indien het kind in staat is om een elektrische rolstoel te leren bedienen.

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

NEDERLANDSE GMFCS MET INDELING NAAR LEEFTIJD Voor de 2de verjaardag I. De kinderen komen tot zit en zitten op de grond zonder steun van de handen, zodat beide handen gebruikt kunnen worden om voorwerpen te manipuleren. De kinderen kruipen op handen en knieën, trekken zich op tot stand en nemen stapjes terwijl ze zich vasthouden aan het meubilair. De kinderen lopen op een leeftijd tussen 18 maanden en 2 jaar zonder gebruik te maken van (loop)hulpmiddelen. II. De kinderen zitten op de grond maar hebben mogelijk hun handen nodig om de (zit)balans te bewaren. De kinderen schuiven op hun buik of kruipen op handen en knieën. De kinderen trekken zich mogelijk op tot stand en nemen stapjes zich vasthoudend aan het meubilair. III.De kinderen kunnen op de grond blijven zitten, wanneer de onderrug wordt ondersteund. De kinderen rollen en kruipen vooruit op hun buik. IV.De kinderen hebben hoofdbalans, maar hebben rompsteun nodig om op de grond te kunnen zitten. De kinderen kunnen op hun rug rollen en eventueel op hun buik rollen. V. Lichamelijke stoornissen belemmeren de willekeurige controle over het bewegen. De kinderen zijn niet in staat om in zit en buikligging de posities van het hoofd en de romp tegen de zwaartekracht in te handhaven. De kinderen hebben hulp van volwassenen nodig bij het omrollen. Vanaf 2 jaar tot de 4de verjaardag I. De kinderen zitten op de grond waarbij beide handen vrij zijn om voorwerpen te manipuleren. Het gaan zitten en opstaan van de grond wordt gedaan zonder hulp van volwassenen. De voorkeursmanier van voortbewegen is lopen zonder (loop)hulpmiddelen. II. De kinderen zitten op de grond maar kunnen problemen hebben met de balans als beide handen gebruikt worden om voorwerpen te manipuleren. Het gaan zitten en opstaan wordt uitgevoerd zonder hulp van volwassenen. Op een stabiele ondergrond trekken de kinderen zich op tot stand. De kinderen kruipen op handen en knieën met een alternerend patroon, lopen terwijl ze zich vasthouden aan het meubilair en de voorkeursmanier van voortbewegen is lopen met (loop)hulpmiddelen. III.De kinderen kunnen vaak in een 'TV-zit' op de grond blijven zitten (zitten tussen de geflecteerde en geëndoroteerde heupen en knieën) en kunnen hulp nodig hebben van een volwassene om tot zit te komen. De kinderen bewegen zichzelf bij voorkeur voort op hun buik of kruipen op handen en knieën (vaak zonder alternerende bewegingen van de benen). De kinderen kunnen zich optrekken tot stand op een stabiele ondergrond, langslopen of korte afstanden 'oversteken' tussen meubilair. De kinderen kunnen korte afstanden binnenshuis lopen met

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

behulp van een (loop)hulpmiddel en hulp van een volwassene voor het sturen en draaien. IV.De kinderen zitten op de grond als ze zo neergezet worden, maar zijn niet in staat om zonder steun van hun handen in balans te blijven. De kinderen hebben vaak aangepaste hulpmiddelen nodig om te zitten en staan. Zelf voortbewegen over korte afstanden (in een kamer) wordt bereikt door middel van rollen, kruipen op de buik of kruipen op handen en knieën zonder alternerende bewegingen van de benen. V. Lichamelijke stoornissen belemmeren de willekeurige controle over het bewegen en de mogelijkheid om de posities van het hoofd en de romp tegen de zwaartekracht in te handhaven. Alle gebieden van het motorisch functioneren zijn belemmerd. Functionele belemmeringen bij het zitten en staan kunnen niet geheel worden gecompenseerd door het gebruik van aanpassingen en hulpmiddelen. Op niveau V kunnen de kinderen zichzelf niet onafhankelijk voortbewegen en worden vervoerd. Sommige kinderen bereiken het niveau van zichzelf voortbewegen door het gebruik van een elektrische rolstoel met uitgebreide aanpassingen. Vanaf 4 jaar tot de 6de verjaardag I. De kinderen gaan op een stoel zitten, komen van een stoel af en zitten op een stoel zonder hierbij te steunen met de handen. De kinderen staan op van de grond en staan op uit de stoel zonder steun van voorwerpen nodig te hebben. De kinderen lopen binnenen buitenshuis en kunnen traplopen. De mogelijkheid om te rennen en te springen ontwikkelt zich. II. De kinderen zitten op een stoel met beide handen vrij om voorwerpen te manipuleren. De kinderen komen vanaf de grond tot stand en komen vanuit zit in een stoel tot stand, maar hebben vaak een stabiele ondergrond nodig om zich met de armen op te trekken of op te duwen. Op een vlakke ondergrond lopen de kinderen zonder (loop)hulpmiddelen binnenshuis en korte afstanden buitenshuis. De kinderen kunnen traplopen door zich vast te houden aan de leuning, maar kunnen niet rennen of springen. III.De kinderen zitten op een gewone stoel maar kunnen een bekken- of rompsteun nodig hebben om de handfunctie te vergroten. De kinderen gaan op een stoel zitten door zich met de armen op te trekken of op te duwen vanaf een stabiele ondergrond en komen zo ook van de stoel af. De kinderen lopen met een (loop)hulpmiddel op vlakke ondergronden en kunnen traplopen met hulp van een volwassene. De kinderen worden vaak vervoerd wanneer er lange afstanden afgelegd moeten worden of bij oneffen terrein buitenshuis. IV.De kinderen zitten op een stoel maar hebben een aangepaste zitting nodig voor ondersteuning van de romp en om de handfunctie te vergroten. De kinderen gaan op een stoel zitten en komen van een stoel af met hulp van een volwassene of een stabiele ondergrond om zich met de armen op te trekken of op te duwen. De kinderen kunnen

99

op hun best lopen over korte afstanden met een looprekje en toezicht van een volwassene, maar hebben moeite met draaien en het bewaren van evenwicht op oneffen ondergronden. De kinderen worden in de woonomgeving vervoerd. De kinderen kunnen bereiken dat zij zichzelf kunnen verplaatsen met behulp van een elektrische rolstoel. V. Lichamelijke stoornissen belemmeren de willekeurige controle over het bewegen en de mogelijkheid om de posities van het hoofd en de romp tegen de zwaartekracht in te handhaven. Alle gebieden van het motorisch functioneren zijn belemmerd. Functionele belemmeringen bij het zitten en staan kunnen niet geheel worden gecompenseerd door het gebruik van aanpassingen en hulpmiddelen. Op niveau V kunnen de kinderen zichzelf niet onafhankelijk voortbewegen en worden vervoerd. Sommige kinderen bereiken het niveau van zichzelf voortbewegen door het gebruik van een elektrische rolstoel met uitgebreide aanpassingen.

Vanaf 6 jaar tot de 12de verjaardag I. De kinderen lopen zonder belemmeringen binnenen buitenshuis en kunnen traplopen. De kinderen voeren grof motorische vaardigheden uit, inclusief rennen en springen, maar snelheid, balans en coördinatie zijn verminderd. II. De kinderen lopen binnenen buitenshuis, en kunnen traplopen door zich vast te houden aan de leuning, maar ervaren belemmeringen bij het lopen op een oneffen

ondergrond en hellingen en bij het lopen in menigten of in beperkte ruimtes. De kinderen hebben op hun best slechts minimale mogelijkheden om grof motorische vaardigheden als rennen en springen uit te voeren. III.De kinderen lopen binnenen buitenshuis op een vlakke ondergrond met een (loop)hulpmiddel. De kinderen kunnen eventueel traplopen door zich vast te houden aan de leuning. Afhankelijk van de functie van de armen kunnen de kinderen zelf hun rolstoel met de handen voortbewegen of zij worden vervoerd bij lange afstanden of bij oneffen terrein buitenshuis. IV.De kinderen kunnen de niveaus van functioneren die zij bereikt hebben voor het zesde jaar handhaven, of vertrouwen meer op hun rolstoel thuis, op school en in de woonomgeving. De kinderen kunnen eventueel leren zichzelf te verplaatsen met behulp van een elektrische rolstoel. V. Lichamelijke stoornissen belemmeren de willekeurige controle over het bewegen en de mogelijkheid om de posities van het hoofd en de romp tegen de zwaartekracht in te handhaven. Alle gebieden van het motorisch functioneren zijn belemmerd. Functionele belemmeringen bij het zitten en staan kunnen niet geheel worden gecompenseerd door het gebruik van aanpassingen en hulpmiddelen. Op niveau V kunnen de kinderen zichzelf niet onafhankelijk voortbewegen en worden vervoerd. Sommige kinderen bereiken het niveau van zichzelf voortbewegen door het gebruik van een elektrische rolstoel met uitgebreide aanpassingen.

GEZONDHEIDSINDICATOREN VOOR MENSEN MET VERSTANDELIJKE BEPERKINGEN: VAN BELANG VOOR DE AVG Henny MJ van Schrojenstein Lantman- de Valk, AVG Marja Y Veenstra , onderzoeker

Inleiding Mensen met verstandelijke beperkingen willen net zo graag gezond oud worden als ieder ander. Zij ondervinden daarbij meer problemen dan de rest van de bevolking. Dat is niet alleen zo in Nederland, maar ook in andere landen. Binnen de Europese gemeenschap zijn er vijf miljoen mensen met verstandelijke beperkingen. Zij hebben niet alleen gezondheidsproblemen die samenhangen met de verstandelijke beperking zoals epilepsie, zintuigstoornissen en motorische problemen, maar ook gezondheidsproblemen die samenhangen met de leefstijl, zoals overgewicht en SOA.1 Ook hun slechte sociaal-economische situatie - in Nederland heeft bij-

100

voorbeeld 80% van de mensen met verstandelijke beperkingen een inkomen beneden het minimumloon - heeft een negatieve uitwerking op hun gezondheid.2 Als we de verschillen in gezondheid van mensen met verstandelijke beperkingen ten opzichte van de algemene bevolking willen verkleinen, dan zijn daarvoor maatregelen nodig op het terrein van gezondheidsbeleid. De AVG kan daar een belangrijke signalerende en adviserende rol in spelen. In dit manuscript wordt nader ingegaan op het EU-gezondheidsbeleid, gezondheidsverschillen en gezondheidsindicatoren en tenslotte op het doel en de stand van zaken van het Pomona project. Het Pomona project is een Europees onder-

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

zoeksproject waarin gegevens worden verzameld over de gezondheid van mensen met verstandelijke beperkingen in veertien Europese landen.3

EU-gezondheidsbeleid Het EU gezondheidsbeleid richt zich op het bevorderen van de gezondheid van de EU-burgers in de lidstaten. In het nieuwe zesjarenprogramma (Health and consumer Protection Programme 2007-2013) is als prioriteit gesteld: de verschillen in gezondheid tussen bevolkingsgroepen binnen en tussen de lidstaten aanpakken. Het beleid moet zich meer richten op het bevorderen van gezondheid en minder op het bestrijden van ziekten. Ook bij de aanpak van de gezondheidsproblemen van mensen met verstandelijke beperkingen kan er meer aandacht worden besteed aan zowel preventie van comorbiditeit als onnodige verergering van bestaande comorbiditeit.

Gezondheidsverschillen De gezondheid van mensen en eventuele verschillen in gezondheid, wordt bepaald door een aantal factoren (Tabel 1).4

- Natuurlijke (biologische) verschillen - Gezondheidsbedreigend gedrag (eigen keus) - Tijdelijk gezondheidsvoordeel - Gezondheidsbedreigend gedrag (beperkte eigen keus) - Blootstelling aan ongezonde omstandigheden - Onvoldoende toegang tot gezondheidszorg of andere voorzieningen - Gezondheidsgerelateerde sociale mobiliteit (door ziekte, verlaging in inkomen) Tabel 1: Determinanten van gezondheidsverschillen

Sommige determinanten kunnen door een gericht beleid beïnvloed worden, andere niet. De genetisch bepaalde aanleg van iedere mens is uniek en niet te veranderen. Ook bewuste keuzes die mensen maken: wel of niet roken, gezond eten, voldoende bewegen, zijn individuele factoren, die vanuit beleidsoogpunt lastig te beïnvloeden zijn. Anders ligt het bij gezondheidsbedreigend gedrag door een beperkte eigen keuze: wanneer mensen door beperkte financiële of andere middelen niet vrij zijn in hun keuzes voor gezond gedrag, bijvoorbeeld als zij niet kunnen sporten omdat de contributie voor het lidmaatschap van een sportclub te duur voor hen is, dan is dat een probleem dat door gericht beleid is op te lossen. Hetzelfde geldt voor blootstelling aan ongezonde omstandigheden: wanneer mensen ongeschoold werk doen in ongezonde fabriekshallen, dan zou een gezondheidsbevorderende beleidsmaatregel kunnen zijn dat de arbeidsomstandigheden verbeterd worden. Slechte toegankelijkheid van de zorg is een ander voorbeeld, waarbij gezondheidsbevorderend beleid zich zou moeten

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

richten op het verbeteren van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor bepaalde groepen. Bij beperkte mobiliteit of analfabetisme kan gezondheidsbevorderend beleid bestaan uit speciale voorzieningen voor motorisch gehandicapten of alfabetiseringscursussen. Voor wat betreft gezondheidsgerelateerde mobiliteit, dat wil zeggen het feit dat mensen door ziekte inkomensverlies lijden en zo gemakkelijk in de negatieve spiraal komen van toenemende armoede en ziekte, geldt dat dit is om te buigen door extra financiële steun, onder bepaalde voorwaarden, aan sociaal zwakkere groepen.

Gezondheidsindicatoren. Gezondheidsindicatoren zijn maten om gezondheid en gezondheidsgerelateerde situaties te beschrijven en vast te leggen.5 Om te zien of een gezondheidsbeleid effectief is, zijn betrouwbare en valide maten nodig, waarmee de situatie in verschillende bevolkingsgroepen en tussen verschillende landen vergeleken en in de tijd vervolgd kunnen worden. Om die reden steunde het Directoraat Generaal SANCO de ontwikkeling van Europese gezondheidsindicatoren, European Community Health Indicators (ECHI) voor de algemene bevolking. De ECHI groep heeft zich ten doel gesteld een indicatorset te ontwikkelen die alle gebieden van de openbare gezondheidszorg omvat.6 Ze heeft daarbij zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande gegevensbestanden en heeft zich gericht op aandachtsgebieden die relevant waren voor de EU. De eerste versie van de ECHI indicatorset omvat meer dan 200 indicatoren die zijn verdeeld in vier groepen: - Demografische gegevens: zoals de leeftijdsopbouw binnen een bevolkingsgroep, levensverwachting, inkomensgroep, scholingsgraad. - Gezondheidstoestand: de prevalentie van ziektes, mobiliteit. - Gezondheidsdeterminanten als lichamelijke activiteit, mate van luchtverontreiniging in een gebied. - Aanbod van gezondheidszorg: aantal ziekenhuisopnames, aanbod van opleidingen, kosten van de gezondheidszorg als percentage van het bruto nationaal product, vaccinatiestatus.

Het Pomona project. Binnen de Europese databases voor openbare gezondheidszorg konden geen gegevens gevonden worden over de gezondheidstoestand van mensen met verstandelijke beperkingen. Inmiddels was wel duidelijk, dat mensen met verstandelijke beperkingen minder gezond waren dan de rest van de bevolking. Dat was de reden waarom het directoraat Generaal voor de Openbare Gezondheidszorg een subsidie verstrekte voor het eerste Pomona project.7 Doel van dit project is het ontwikkelen geweest van een eenduidige indicatorset voor de gezondheidsbewaking van mensen met verstandelijke beperkingen in de deelnemende landen. De indicatoren moeten geoperationaliseerd kunnen worden; ze moeten de verschillen tussen mensen met verstandelijke beperkingen en de open bevolking kunnen weergeven, zowel

101

in als tussen de lidstaten en er moet literatuur over bestaan. In een participerend onderzoek, waarbij voortdurende consultatie met vertegenwoordigers van alle betrokken partijen (de mensen met verstandelijke beperkingen, hun familieleden, artsen en andere gezondheidswerkers, beleidsmakers en managers) plaats heeft gevonden, is tussen van 2002 en 2004 een indicatorset ontwikkeld die bestaat uit achttien indicatoren (tabel 2).8 Demografisch - Prevalentie - Woonomstandigheden - Dagelijkse bezigheden - Inkomen / status - Levensverwachting Gezondheid - Epilepsie - Gebitsverzorging - BMI - Geestelijke gezondheid - Zintuigen - Mobiliteit Determinanten - Lichamelijke activiteiten - Probleemgedrag - Gebruik van psychotrope medicijnen Gezondheidszorgsysteem - Ziekenhuisopname / contact met hulpverleners - Gezondheid check-up - Gezondheidsbevordering - Specifieke opleidingen voor hulpverleners Tabel 2: De 18 gezondheidsindicatoren van het Pomona project

Voor een vervolgproject, Pomona 2, dat is gestart in 2005 en zal lopen tot 2008, verstrekte het Directoraat Generaal voor de Openbare Gezondheidszorg in de EU opnieuw een subsidie. Hierbij is de opdracht gegevens te verzamelen over de gezondheid van mensen met verstandelijke beperkingen, met behulp van deze indicatoren. Voor enkele van deze indicatoren was het mogelijk, gegevens te verzamelen op nationaal of regionaal niveau. Dit betreft: prevalentie van mensen met verstandelijke beperkingen, levensverwachting, inkomen van mensen met verstandelijke beperkingen, prevalentie van epilepsie, speciale gezondheidszorg voor de groep mensen met verstandelijke beperkingen, gezondheidsvoorlichting voor deze groep en specifieke opleidingen in de gezondheidszorg. Voor de indicatoren waarover gegevens nodig zijn op individueel niveau is een vragenlijst ontwikkeld waarmee bij mensen met verstandelijke beperkingen en/of hun ondersteuners gegevens verzameld kunnen worden. Er is gestreefd naar het zoveel mogelijk gebruik maken van bestaande formuleringen (van de indicatoren), om de onderzoeksresultaten te kunnen vergelijken met data uit bestaande gegevensbestanden. Ook is de vragenlijst in twaalf talen zodanig vertaald dat de uiteindelijke resultaten in de verschillende landen met elkaar vergeleken kunnen worden.

102

Op dit moment worden in de veertien deelnemende landen door middel van interviews met behulp van de ontwikkelde vragenlijsten gegevens verzameld over de gezondheid van mensen met verstandelijke beperkingen. De interviews worden afgenomen bij mensen met verstandelijke beperkingen en hun ouders of verzorgers. Over de uitkomsten daarvan zal in een vervolgpublicatie in 2008 bericht worden.

Belang hiervan voor de AVG Het Pomona-2 project zal resulteren in een gevalideerd instrument om gegevens over de gezondheid van mensen met verstandelijke beperkingen te kwantificeren. Daarmee kunnen effecten van gezondheidsbeleid gemeten worden. Hiermee kan een wezenlijke bijdrage geleverd worden aan het verminderen van de gezondheidsverschillen ten opzichte van mensen met verstandelijke beperkingen en het verbeteren van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Toepassingen hiervan kunnen gebruikt worden op micro-, meso- en macroniveau: - Binnen de eigen zorgvoorziening (microniveau) kan het effect gemeten worden van beleidsveranderingen op de gezondheidszorg van de 'eigen' patiënten. Voorbeelden zijn onder meer: het decentraal wonen, automatiseren van de patiëntgegevens in een huisartsenregistratie of andere database, of gerichte scholing van personeel op vaak voorkomende gezondheidsproblemen en verpleegkundige vaardigheden. - Op mesoniveau kan men denken aan het meten van de effecten van locale en regionale beleidsveranderingen, zoals de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) en op de mogelijkheid om naar een ziekenhuis te gaan, te gaan sporten en dergelijke. - Op macroniveau kan zowel nationaal als internationaal gemeten worden welk effect veranderingen in (de organisatie van) de gezondheidszorg hebben voor mensen met verstandelijke beperkingen. Te denken valt aan de invoering van de zorgprofielen in ons land begin dit jaar, of het uitvoeren van een jaarlijkse gezondheidsscreening door huisartsen bij mensen met verstandelijke beperkingen in Wales.9 De uitkomsten van het Pomona project geven AVG's, andere geïnteresseerde artsen en gezondheidswerkers een instrument in handen om de ongelijkheid in gezondheid en de beperkte toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor mensen met verstandelijke beperkingen in maat en getal vast te leggen en om aan beleidsmakers op basis van harde gegevens te laten zien waar knelpunten liggen en wat het effect van beleidsmaatregelen op die knelpunten kan zijn.

Dankbetuiging Dit onderzoek wordt gefinancierd door EU-SANCO in het Health and Consumer Protection Programme 2007-2013 Namens de Pomona-2 group: Henny MJ van Schrojenstein Lantman- de Valk, AVG Vakgroep Huisartsgeneeskunde Universiteit Maastricht Gouverneur Kremers Centrum, Universiteit Maastricht. Stichting Pepijn en Paulus Echt

Zie ook op volgende pagina:

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

Marja Y Veenstra, onderzoeker Vakgroep Huisartsgeneeskunde Universiteit Maastricht

Correspondentieadres: HMJ van Schrojenstein Lantman- de Valk Vakgroep Huisartsgeneeskunde Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht e-mail: [email protected]

Literatuur 1. Schrojenstein Lantman- de Valk HMJ van. Health in people with intellectual disabilities. Current knowledge and its gaps. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities. 2005; 18: 325-333. 2. Klerk MMY de (ed). Rapportage gehandicapten 2002. Maatschappelijke positie van mensen met lichamelijke beperkingen of verstandelijke handicaps. Sociaal Cultureel Planbureau, Den Haag, 2002.

3. Walsh PN, Linehan C, Kerr MP, Schrojenstein Lantman- de Valk HMJ van, Buono S, Azema B, Ausilloux C, Määttä T, Salvador-Carulla L,GarridoCumbrera M, Hove G van, Björkman M, Cecotto R, Kamper M, Weber G, Heiss C, Haveman M, Jørgensen FU, O'Farell L. (2005) Developing a set of health indicators for people with intellectual disabilities: Pomona project. Journal of Policy and Practice in Intellectual Disabilities 2005; 2: 260-263. 4. Whitehead M. The concepts and principles of equity and health. International Journal of Health Services 1992; 22: 429-445. 5. Kramers PGN, ECHI team. Public Health Indicators for Europe: Context, Selection, Definition. http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/271558006.html, geraadpleegd op 3-7-20076 6. Kramers PGN. The ECHI project. Health indicators for the European Community. European Journal of Public Health 2003; 13S: 101-106. 7. Walsh PN, Kerr MP, Schrojenstein Lantman-de Valk HMJ. (2003) Health Indicators for People with Intellectual Disabilities: A European Perspective. European Journal of Public Health, 2003; 13S: 47-50. 8. Van Schrojenstein Lantman-de Valk HMJ, Linehan C, Kerr MP,Walsh PN. Developing health indicators for people with intellectual disabilities: the method of the Pomona project. Journal of Intellectual Disability Research 2007; 51: 427-434. 9. Baxter,H, Lowe K, Houston H, Jones G, Felce D, Kerr M. Previously unidentified morbidity in patients with intellectual disability British Journal of General Practice 2006 Feb: 56 (523): 93-8.

Abstract Aim Recently, attention has focused on the health inequalities experienced by people with intellectual disabilities when compared to the general population. To inform policies aimed at equalizing health opportunities, comparable evidence is needed about the aspects of their health that may be amenable to intervention. Method Applying the framework of the European Community Health Indicators (ECHI) for the general population, the Pomona group developed a set of health indicators reflecting aspects of the health of people with intellectual disabilities: socio-demographic data; health status; health determinants; and health systems. Results This paper documents the procedures that partners carried out in 13 European countries. The process comprised a search for evidence in published literature; consultation with advocates, family members and health professionals; and analyses of national and international databases. Indicators were selected if they were appraised as important, useful, and measurable and if resulting data would enable comparisons between the health of people with intellectual disabilities and that of the general population. Conclusion The thus developed indicator set that is aligned with ECHI will permit investigators to compare key aspects of health of people with intellectual disabilities with those of people in the general population within Europe. The final set of 18 indicators will be applied in the Pomona 2 project (2005-2008) to gather information about the health of samples of adults in 14 participating European countries. van Schrojenstein Lantman- de Valk HMJ, Veenstra MY. Gezondheidsindicatoren voor mensen met verstandelijke beperkingen: van belang voor de AVG. Tijdschrift voor Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten 2007:25(4):100-4

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

103

DE UITBREIDING VAN DE NEONATALE SCREENING PER 1 JANUARI 2007 Met toestemming overgenomen uit Dezen en Genen, de periodieke uitgave van de afdeling Klinische genetica van het academisch ziekenhuis Maastricht J.A. Bakker, hoofd laboratorium erfelijke metabole ziekten M.E. Rubio, kinderarts metabole ziekten

Nadat begin jaren '70 in Nederland een begin werd gemaakt met de neonatale screening op Fenylketonurie (PKU), een verstoring van het fenylalanine metabolisme, zijn in de loop van de jaren de screening op congenitale hypothyreoïdie (CHT) en het Adrenogenitaal Syndroom (AGS) aan het programma toegevoegd. Gezien het succes van dit screeningsprogramma in het voorkomen van verdere schade door het starten van een vroegtijdige behandeling, is er jaren geijverd voor een uitbreiding van de neonatale screening. Dit in navolging van de ons omringende landen zoals Duitsland en het Verenigd Koninkrijk. In 2003 werd door de toenmalige staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Sport aan de Gezondheidsraad gevraagd een advies uit te brengen over een verantwoorde uitbreiding van de neonatale screening in Nederland. Medio 2005 is er door de Gezondheidsraad aan de staatssecretaris geadviseerd om de screening van pasgeborenen uit te breiden tot achttien aandoeningen. Bij dit advies was het uitgangspunt dat 'diagnose en behandeling kort na de geboorte een aanzienlijke gezondheidswinst oplevert'. Bij het samenstellen van het nieuwe screeningsprogramma is uitgegaan van een aantal criteria waaraan een aandoening moet voldoen alvorens deze kon worden opgenomen in het programma. Deze criteria zijn: het ziektebeeld moet eenduidig vast te stellen zijn, zowel klinisch als biochemisch. Er moet een adequate behandeling mogelijk zijn welke de klinische problematiek voorkomt, of sterk verbetert. Op basis van literatuuronderzoek en resultaten van buitenlandse screeningsprogramma's is door de commissie neonatale screening een advies opgesteld om de neonatale screening uit te breiden. In het bijgaande overzicht zijn de aandoeningen aangegeven waarvoor in het uitgebreide screeningsprogramma wordt gescreend.

zijn er diverse enzymbepalingen geïntroduceerd, welke uiteraard ook in hoog volume kunnen worden verricht. Tijdens de eerste drie maanden van de neonatale screening nieuwe stijl bleek een aantal bepalingen minder robuust dan verwacht: het aantal vals positieve galactose meldingen bedroeg vele tientallen, aanvullend onderzoek heeft slechts één werkelijk positieve patiënt opgeleverd. Hiertoe is recent een tweede additionele test geïntroduceerd, met als consequentie dat het aantal vals positieven drastisch is verminderd. Daarnaast bleek de screening voor tyrosinemie type 1 niet de gewenste sensitiviteit en specificiteit te bezitten. Deze aandoening is daarom voorlopig uit het programma gehaald. De uitbreiding van de neonatale screening zorgt ook voor een verhoging van de werkdruk voor zowel de kinderartsen metabole ziekten als de medewerkers van de laboratoria metabole ziekten in de klinisch genetische centra van de academische ziekenhuizen. Een aantal van de aandoeningen dient zo spoedig mogelijk te worden bevestigd met een uitgebreide metabole work-up, teneinde de therapie zo snel mogelijk te kunnen starten. Om de gehele keten zo efficiënt mogelijk te laten verlopen vereist dit een goede afstemming tussen de provinciale entadministraties en de metabole kinderarts, waarbij de laatste de leiding van het metabole laboratorium op de hoogte stelt van de komst van een 'positieve' patiënt. De neonatale screening nieuwe stijl is een uitdaging voor alle betrokkenen in de keten, met als doel te komen tot een verbeterde vroegtijdige diagnostiek van erfelijke stofwisselingsziekten en de behandeling van deze aandoeningen. Drs. J.A. Bakker Laboratorium metabole ziekten, academisch ziekenhuis Maastricht

Mw dr. M.E. Rubio Kinderarts metabole ziekten, academisch ziekenhuis Maastricht

De uitvoering van de uitgebreide neonatale screening wordt verzorgd door de laboratoria die in het verleden al verantwoordelijk waren voor de uitvoering van de screening. De introductie van de nieuwe merkers heeft er ook toe bijgedragen dat de uitvoering van de screening voor een groot gedeelte is overgezet op tandem-massaspectrometrie apparatuur. Deze apparaten zijn in staat om binnen een kort tijdsbestek een groot aantal analyses te verrichten. Daarnaast

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

Redactieadres Dezen en Genen: Afdeling Klinische Genetica Prof.dr.JPM Geraedts Postbus 5800 62022 AZ Maastricht

Met de Aandoeningen in tabellen op de volgende 2 bladzijden.

105

106

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

107

Oproep Geachte collegae, Onderstaand treft u een concept taakomschrijving aan van de arts werkzaam op het kinderdagcentrum voor verstandelijk gehandicapte kinderen in de leeftijd van ongeveer 2,5 tot ongeveer 18 jaar. Door de diversiteit van de dienstverbanden en werkomstandigheden ontstond bij ons de behoefte een duidelijke taakomschrijving te maken. Deze kan dienen als ijkpunt voor de zorg voor verstandelijk gehandicapte kinderen in het algemeen, mogelijk ook van kinderen, die naar een schoolvorm gaan. Deze taakomschrijving is gemaakt door AVG's en een kinderarts, allen werkzaam op kinderdagcentra in en rondom Amsterdam. Een eerder concept is besproken in het regio-

overleg Noord-Holland. We realiseren ons dat het lang niet altijd mogelijk zal zijn alle genoemde taken uit te voeren. Met deze omschrijving kan echter een bewuste keuze gemaakt worden en wordt duidelijk welke taken niet uitgevoerd kunnen worden. We hopen dat deze publicatie zal leiden tot een door de NVAVG goedgekeurde taakomschrijving. Mede namens Elsbeth Booij, AVG; Margriet van Duinen, AVG; Stella Goedee, arts ; Mayonne Scheper, AVG Adri Burger, kinderarts -sociaal pediater

Uw reactie kunt u mailen naar: [email protected].

TAAKOMSCHRIJVING VAN DE AVG/KINDERARTS WERKZAAM OP EEN KINDERDAGCENTRUM VOOR KINDEREN MET EEN VERSTANDELIJKE HANDICAP Concept Elsbeth Booij, AVG; Margriet van Duinen, AVG; Stella Goedee, arts; Mayonne Scheper, AVG

Inleiding Het karakter van het kinderdagcentrum (KDC) voor kinderen met een verstandelijke handicap is de laatste jaren sterk veranderd. Veel meer verstandelijk gehandicapte kinderen gaan naar een vorm van onderwijs. Dit is nadrukkelijk de bedoeling van de beleidsmakers. De kinderen die het KDC bezoeken zijn dus (nog) niet aan school toe. Enerzijds zijn dit kinderen die door de mate van handicap niet profiteren van schoolplaatsing. Anderzijds zijn dit kinderen die door hun gedrag niet kunnen functioneren binnen een onderwijssetting. Dit maakt dat de populatie binnen het KDC een veel groter beroep doet op de expertise van de medewerkers. Daarnaast is er een trend zichtbaar dat jonge kinderen kortdurend op het KDC komen als voorbereiding voor schoolplaatsing. In beperkte tijd dient dan een beeld van het kind gevormd te worden. Een kind de optimale ondersteuning bieden op pedagogisch en didactisch gebied vraagt ook om aandacht voor de medische kant. Een kind kan zich alleen optimaal ontwikkelen als er ook voldoende aandacht is voor het lichamelijke welzijn. Bovendien kunnen gedragsproblemen veroorzaakt of verergerd worden door een lichamelijke klacht. De meeste kinderen die een KDC bezoeken kunnen lichamelijke klachten niet op een andere wijze, dan via hun gedrag, aangeven. De taak van de arts op het KDC kan aldus samengevat worden:

108

- De medische aspecten van het kind in kaart brengen. - Volgen en ondersteunen van de groei en ontwikkeling van het individuele kind. De arts draagt op deze wijze bij aan de beeldvorming en het ondersteuningsplan. Dit dient multidisciplinair gestalte te krijgen, dus in nauwe samenwerking met alle betrokkenen en zoveel mogelijk gebruik makend van de reguliere zorgverlening. De kinderen die het KDC bezoeken lopen in het algemeen meer risico op een afwijkende lichamelijke en/of zintuiglijke ontwikkeling. Lichamelijke/zintuigelijke afwijkingen hebben bijna altijd direct invloed op het functioneren, nu of in de toekomst, van het kind. Een zorgvuldige monitoring is belangrijk om een afwijkende ontwikkeling snel te kunnen signaleren. De kinderarts en huisarts zijn opgeleid voor en gericht op curatie en niet op preventie. In Nederland kennen wij een goed stelsel van preventieve jeugdgezondheidszorg met speciaal daarvoor opgeleide artsen. De kinderen die een KDC bezoeken komen niet bij een schoolarts. Juist zij behoeven, omdat ze een vergrote kans op een afwijkende ontwikkeling hebben, extra aandacht en monitoring. Een speciaal opgeleide arts is nodig, zoals de AVG of de kinderarts sociale pediatrie, om de groei en ontwikkeling van het kind nauwgezet te volgen en waar nodig aanvullende diagnostiek of behandeling te initiëren. De trend om artsen en paramedici steeds

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

meer alleen als consulent in te schakelen is in het kader van bovenstaande ongewenst. Om het doel te kunnen bereiken zal er aandacht moeten zijn voor het individuele kind. Naast deze direct aan het kind (met de ouders en de reguliere zorgverleners) gebonden werkzaamheden zal er ook aandacht moeten zijn voor de medische aspecten van het functioneren van het dagverblijf als geheel.

Taakomschrijving Direct kindgebonden werkzaamheden: I Preventie: Voor deze taak zijn er een aantal instrumenten: 1. medische anamnese en onderzoek bij plaatsing en deze uitkomsten verwerken in de beeldvorming; 2. periodiek medisch onderzoek en gesprek ouders; 3. aanwezigheid persoonsbeeld bespreking/ kindbespreking; 4. deelname aan het interdisciplinaire overleg; 5. aanwezigheid bij de groepsbesprekingen; 6. observatie op de groep; 7. overleg met fysiotherapeut, ergotherapeut,logopedist en gedragswetenschapper; 8. screening zintuigen (zelf of door derden bv Effatha en VISIO) en interpretatie daarvan; 9. 'health watch' programma's implementeren en vervolgen 10. vaccinatiebeleid; 11. aanleggen en bijhouden (beperkt) medisch dossier. Voor de duidelijkheid: Behandeling van ziektes/aandoeningen wordt gedaan door de huisarts en/of specialist. II Aanvullend/etiologisch onderzoek Naast de screening is ook het (opnieuw) in gang zetten van etiologisch onderzoek belangrijk. Bepalen wanneer het zinvol is opnieuw onderzoek te laten doen behoort tot de expertise van de arts op het KDC. III Zorgcoördinatie Veel kinderen hebben motorische beperkingen, epilepsie en/of psychiatrische aandoeningen, al dan niet syndroom gerelateerd. Communicatie problemen (allochtone ouders) en gebrek aan kennis kan voor stagnatie in de behandeling zorgen. Bij kinderen met deze complexe problematiek kan het nodig zijn de taak van zorgcoördinator te vervullen. Overleg met alle betrokkenen (ouders, hulpverleners, huisarts, medische specialisten) is dan nodig.

V Samenwerking/overleg medisch specialisten Korte lijnen met specialisten en zo mogelijk gezamenlijke spreekuren (revalidatie-arts, psychiater) hebben een duidelijke meerwaarde. De problematiek van de kinderen wordt besproken en een behandeling wordt voorgesteld. Door de korte lijnen met de aanwezigen (ouders, betrokken therapeuten, arts en consulent) wordt effectief gewerkt. Veel tijd wordt bespaard doordat er geen overdracht nodig is. De voorgestelde behandeling is voor alle aanwezigen duidelijk en kan direct in gang worden gezet. VI Paramedici Veel kinderen hebben therapie nodig. Artsen zijn verantwoordelijk voor het verwijzen naar paramedici. Gericht verwijzen kan niet door een huisarts of specialist op afstand. Er moet een structuur zijn om indicaties te stellen en te vervolgen. Overleg tussen therapeut-begeleiding-arts resulteert in een optimale samenwerking waardoor de ontwikkeling van het kind beter gestimuleerd wordt. VII Overdracht Als het kind het dagcentrum verlaat maakt de arts een overdracht/ontslagbrief naar de vervolginstelling en betrokken artsen. Niet direct kindgebonden werkzaamheden Naast de taken die direct te maken hebben met de zorg voor de kinderen zijn er nog overkoepelende activiteiten ten behoeve van het kinderdagcentrum en de organisatie. Medewerkers dienen op de hoogte te zijn van het ziektebeeld van het kind en moeten begrijpen wat de consequenties zijn voor de ondersteuning van het kind. Ook moeten zij kunnen ingrijpen bij incidenten zoals een epileptisch insult of bij verslikken. Goede protocollen en een adequaat autorisatiesysteem zijn onontbeerlijk. Aandachtspunten: - autorisatie medewerkers - BOPZ - scholing medewerkers ( epilepsie, syndromen, EHBO) - omgaan met besmettelijke ziektes - hygiëne in het algemeen - geneesmiddelenbeleid - voeding - algemene en individuele protocollen Een deel van bovengenoemde taken kan gedelegeerd/overgedragen worden aan een verpleegkundige. Er dient een arts beschikbaar zijn voor overleg en beleidsbepaling.

IV Vaccinaties Kinderen op een KDC hebben andere gezondheidsrisico's. Er is een ander vaccinatiebeleid. De arts controleert en initieert zonodig de benodigde vaccinaties.

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

109

Ingezonden AVG EN KLINISCH GENETISCH ONDERZOEK Frans Ewals, AVG; Sylvia Huisman, AVG

Aanleiding In het TAVG 25ste jaargang nummer 3 publiceerde Sandra Pollers: 'Het klinisch genetisch consult: Voorstel voor informatiebrief'1, dat ons inziens een waardevolle bijdrage is bij de ontwikkeling van beroepsspecifieke werkmethoden van de AVG. Onderstaande reactie sluit hierbij aan. Enkele jaren geleden hebben we onze procedure bij klinisch genetisch onderzoek in een interne notitie uitgewerkt en enkele ondersteunende sjabloondocumenten ontwikkeld. Deze leggen we in enigszins aangepaste vorm graag voor aan de beroepsgroep. Als werk-in-uitvoering, uitnodigend tot commentaar

SPOOR HOUDEN Traject en trajectbewaking bij etiologisch onderzoek Inleiding Onderzoek naar de oorzaak van de verstandelijke handicap is het afgelopen decennium in toenemende mate succesvol mogelijk. De wetenschappelijke ontwikkelingen en de uitbreiding van onderzoeksmogelijkheden gaan buitengewoon snel. Daarbij gaat dit gepaard met een vermindering van de belasting voor de patiënt. Vrijwel elke zorgaanbieder in de verstandelijk gehandicaptensector beschikt over een consulent klinische genetica. AVG en klinisch-geneticus bieden samen een klinisch-genetisch spreekuur. Daardoor kan een effectief diagnostisch traject uitgezet worden en bestaat er in feite toegang tot mondiale expertise. Een probleem is dat klinisch genetisch onderzoek veelal traag en moeizaam verloopt. Oorzaken zijn de intrinsieke duur en complexe logistiek van het proces, onvoldoende helderheid in de procesgang en een onduidelijke taakverdeling. We hebben dit beloop recent locaal geïnventariseerd en hopen de bevindingen in een volgende TAVG te publiceren. Deze notitie geeft wegen aan om verbeteringen aan te brengen. Rollen en verantwoordelijkheden: - Op de eerste plaats staat de cliënt zelf en diens vertegenwoordiger. Deze zal na goed geïnformeerd te zijn toestemming moeten geven voor de diverse fasen in het onderzoek. Vrijwel altijd zal er sprake zijn van plaatsvervangende instemming. Gezien de complexiteit is de materie niet in voldoende mate te overzien voor mensen met een verstandelijke beperking. Er is daarom geen sprake van wilsbekwaamheid ter zake. Ook op grond van de betrokkenheid van de familie in de diverse fasen van het diagnostische proces is een uitdrukkelijke plaats voor de vertegenwoordiger aangewezen. - De primaire zorgverleners, ouders of professionals, hebben een belangrijke rol bij het inschatten van de belasting van het onderzoek voor de betrokkene en het

110

-

-

-

-

-

-

vaststellen van de beste manier om deze bij het proces te begeleiden. Het betrekken van een gedragswetenschapper kan hierbij aangewezen zijn. Daarnaast zal deze discipline zorg dragen voor psychodiagnostische gegevens en een beschrijving van specifieke gedragskenmerken. Als er sprake is van een huisarts is deze degene die beschikt over ontwikkelingsgegevens en de bevindingen van eerder etiologisch onderzoek. De klinisch-geneticus is de deskundige bij uitstek tijdens het diagnostische traject in engere zin. Op grond van anamnestische gegevens en morfologisch onderzoek zal deze komen tot een (waarschijnlijkheids)diagnose, onderbouwde voorstellen doen voor verder onderzoek of concluderen dat voortzetting van het traject nu niet zinvol is. De AVG verricht dossieronderzoek, informeert in de diverse fasen de betrokkenen en vraagt toestemming, bewaakt de voortgang van het onderzoek, informeert in principe de betrokkenen over de resultaten en bevordert dat deze ten goede kunnen komen aan cliënt en omgeving. De doktersassistente, belast met klinisch genetisch onderzoek, draagt zorg voor de planning en uitvoering van het eventuele diagnostisch vervolgonderzoek In een aantal gevallen is het aangewezen om een genetisch consulent te betrekken bij het bespreken van de erfelijkheids consequenties van de diagnose met de directe familie.

Trajectbeschrijving: Het startpunt is in principe altijd een klinische vraagstelling: - het functioneren van de cliënt nu of in de toekomst roept vragen op die wellicht beter te beantwoorden zijn vanuit een etiologische diagnose; - de vraag naar een herhalingsrisico vanuit de familie; - behoefte aan duidelijkheid over de oorzaak bij de familie of cliënt zelf, om met het verwerkingsproces verder te komen. Een dergelijke vraag kan door allen die betrokken zijn bij de cliënt gesteld worden. De AVG beoordeelt op grond van dossiergegevens of op dit moment etiologisch onderzoek zinvol kan zijn. Als dat het geval is overlegt de AVG met de primaire zorgverleners, zo mogelijk met de cliënt en neemt voor informed consent contact op met de vertegenwoordiger. Hierbij is aandacht nodig voor verloop, consequenties, succeskans en verwachtingen de betrokkenen. Als toestemming verleend is, vult de AVG eventueel met hulp van derden het presentatiesjabloon (bijlage 1) in en maakt een afspraak voor een consult met de klinisch geneticus. De AVG bergt een kopie van het presentatiesjabloon op in map Klinische Genetica en boekt het consult in het medisch werkdossier (probleemcode 1). Na het consult neemt de AVG contact op met familie en/of met andere betrokkenen als dit afgesproken is.

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

Na ontvangst van de brief van de klinisch geneticus informeert de AVG de cliënt en/of vertegenwoordiger en nodigt de primaire zorgverlener voor het spreekuur uit, om bevindingen en vervolg te bespreken. De AVG verzoekt de doktersassistente de vervolgdiagnostiek en gang te zetten en boekt deze in op het overzicht aanvullende diagnostiek (bijlage 2). Dit overzicht, plus de originele brief van de klinisch geneticus bergt de AVG op in de map Klinische Genetica. Een kopie van de brief gaat in het medische werkdossier tot het traject afgerond is. De doktersassistente bewaakt de voortgang, noteert de uitvoeringsdata op het overzicht aanvullende diagnostiek en overlegt met de AVG bij uitvoeringsproblemen. De AVG boekt de uitslagen in op het overzicht aanvullende diagnostiek en bergt de uitslagen op in de map Klinische Genetica. Ongeveer een half jaar na het initiële consult wordt tijdens het klinisch-genetisch spreekuur per cliënt de stand van zaken besproken, tenzij dit al eerder gebeurd is. Na afronding van de vervolgdiagnostiek vindt een bespreking plaats tijdens het klinisch-genetisch spreekuur, waarbij ook afspraken over de informatie naar cliënt en andere betrokkenen gemaakt worden en ev. een termijn voor heropenen van het onderzoek wordt afgesproken. In een eindverslag (bijlage 3) van klinisch geneticus en AVG gezamenlijk worden indicatie, bevindingen en conclusies

samengevat ter verzending aan huisarts en andere betrokkenen. De AVG bespreekt de bevindingen met cliënt en andere betrokkenen of zorgt dat een gesprek hierover met derden plaatsvindt. De AVG verplaatst de relevante documenten vanuit de map Klinische Genetica naar het centrale dossier, vult het medische werkdossier aan en vult de desbetreffende velden in het elektronische zorgdossier in. Bovenstaande procedure zal in principe zowel op in- als externe cliënten van toepassing zijn. Bijlagen: 1 presentatiesjabloon 2 overzicht aanvullende diagnostiek 3 afrondingsbrief

Frans Ewals, AVG, Erasmus MC Rotterdam Sylvia Huisman, AVG, Prinsenstichting/Odion Purmerend [email protected] [email protected]

Literatuur -

Pollers S. 'Het klinisch genetisch consult: Voorstel voor informatiebrief. Tijdschrift voor Artsen in de zorg aan Verstandelijk Gehandicapten 2007;25(3):81-4.

Bijlage 1: presentatiesjabloon

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

111

Bijlage 2: overzicht aanvullende diagnostiek

Bijlage 3: afrondingsbrief

112

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

Elders gepubliceerd De Winter CF, van Dijk F, Verhoeven WMA, Dhossche DM, Stolker JJ. Autisme en katatonie. Een succesvolle behandeling met lorazepam. Tijdschrift voor psychiatrie 2007;49(4):257-61. Samenvatting Een 24-jarige verstandelijk gehandicapte man met een autistische stoornis ontwikkelt motorische verschijnselen en mutisme. Er wordt katatonie vastgesteld, waarna de man succesvol wordt behandeld met lorazepam. Dit artikel geeft een overzicht van de literatuur

betreffende diagnostiek en behandeling van katatonie bij autisme, waarbij de complexe diagnostiek door overlap in symptomen voorop staat. Het artikel is full-text te lezen via www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl

Van Schrojenstein Lantman-de Valk H, Linehan C, Kerr M, Noonan-Walsh, P. Developing health indicators for people with intellectual disabilities. The method of the Pomona project.

Results This paper documents the procedures that partners carried out in European countries. The process comprised a search for evidence in published literature; consultation with advocates, family members and health professionals; and analyses of national and international databases. Indicators were selected if they were appraised as important, useful, measurable and if resulting data would enable comparisons between the health of people with ID and that of the general population.

Abstract Aim Recently, attention has focused on the health inequalities experienced by people with intellectual disabilities (ID) when compared with the general population. To inform policies aimed at equalizing health opportunities, comparable evidence is needed about the aspects of their health that may be amenable to intervention. Method Applying the framework of the European Community Health Indicators (ECHI) for the general population, the Pomona group developed a set of health indicators reflecting aspects of the health of people with ID: socio-demographic data, health status, health determinants and health systems.

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

Channa de Winter is AIOS-AVG bij Bartimeus

Conclusion The thus developed indicator set that is aligned with ECHI will permit investigators to compare key aspects of health of people with ID with those of people in the general population within Europe. The final set of indicators will be applied in the Pomona project to gather information about the health of samples of adults in participating European countries. Keywords: intellectual disabilities, health indicators, health inequality, method

113

Boekbespreking Williams syndrome: from genes to clinical features. Proefschrift van Annet van Hagen, geneticus VUMC. De promotie was 20 juni 2007. Het kleurige proefschrift begint met een grappig kort stukje over Dr.Williams die in een ziekenhuis in Nieuw Zeeland een aantal kinderen ziet voor een hartoperatie, die een aantal kenmerken gemeen hebben. Hij publiceert erover in medische tijdschriften in 1961. Toen hem in 1964 een baan werd aangeboden in de VS. verdween hij op mysterieuze wijze met achterlating van een koffer in het bagagedepot in Londen. http://www.wsf.org/family/news/whatever.htm Het is een leesbaar en zeer veelzijdig proefschrift met een eenvoudige en makkelijk te gebruiken scorelijst voor de klinische diagnose Williams syndroom (WS). Door het invullen van tien onderwerpen in twee stappen is heel snel duidelijk of de klinische diagnose WS waarschijnlijk is. Naast de klinische kenmerken met aandacht voor de neuroanatomie die een verklaring biedt voor de kenmerkende symptomen als het niet bang zijn voor vreemde personen als ook de gevoeligheid voor angsten en obsessies gaat het proefschrift ook uitvoerig in op de genetische afwijking en de technieken om deze vast te stellen. Twee technieken worden vergeleken de FISH- en de MLPA-techniek. De MLPA-techniek is minder tijdrovend en kan zowel atypische deleties als duplicaties van de genen in de WS-regio aantonen. De genetische oorzaak is pas sinds 1993 bekend. Er ontbreken 25 tot 30 genen bij mensen met WS. De genen worden genoemd en hun relevantie besproken.

Ook wordt in het proefschrift onderzocht of deleties opgespoord kunnen worden met behulp van MLPA op DNA dat uit wangslijmvlies wordt verkregen. Bij een aselecte steekproef van 300 personen met een verstandelijke handicap zonder diagnose is wangslijmvlies afgenomen. Hoewel geen mensen met WS zijn opgespoord zijn wel andere syndromen met deleties ontdekt zoals twee personen met 22q11. Het bleek een geschikte methode. Naar de oorzaak van de motorische problemen bij WS is in dit proefschrift ook gezocht. Problemen met de aansturing van saccades (zeer snelle oogbewegingen van de ogen naar een bepaald doel) zou mogelijk bijdragen aan een minder goede verwerking van de visuele informatie, wat leidt tot een verminderd ruimtelijk inzicht. De saccades van mensen met WS zijn nauwkeurig onderzocht. Bij tien van de 22 personen werd groot aantal te grote of te kleine saccades gemeten. Dit kan wijzen op een stoornis in de functie van de kleine hersenen. Ook naar het dieptezien is gekeken. Ach, U moet zelf het proefschrift maar lezen. Mooie foto's, tabellen, kleurige genen, MRI beelden van muizen, U verveelt zich geen minuut. Het proefschrift verdient een plaats in al onze bibliotheken. De Dutch WS Questionnaire (Nederlandse Vragenlijst voor Williams Syndroom) verdient een plaats op de NVAVG-website. Willemijn Veraart Het proefschrift is online gepubliceerd op de website http://repub.eur.nl/publications/med_hea/index.html, het wetenschappelijk digitaal archief van de Erasmus Universiteit en het Erasmus MC.

Aankondiging Medische bijlage Fragiele X syndroom Een nieuwe medische bijlage bij een VG belang (voorheen FvO) syndroom brochure is klaar:Fragiele X syndroom, met dank aan aan Luc Bastiaanse, AVG en Prof. Dr Raoul Hennekam, kinderarts-klinisch geneticus. Gelukkig konden we met Mieke van Leeuwen namens VGbelang verder met dit belangrijke samenwerkingsproject. Commentaar van een brede gebruikersgroep, waaronder kinderartsen, huisartsen, tandartsen en ouders, is ook verwerkt in het eindresultaat. De redactie vond plaats door de werkgroep volgens de opgestelde criteria en vastgesteld format van de medische bijlage. Het eindresultaat is te downloaden of na te lezen op de websites van de NVAVG en het VG belang (www.vgbelang.nl). Het is een voor breed (medisch) publiek leesbaar en overzichtelijke bijlage geworden in het bekende format zoals die eerder tot stand gekomen is voor het Williams syndroom en het Rubenstein-Taybi syndroom.

Binnenkort is ook de medische bijlage voor het Angelman syndroom te verwachten. Tevens komt de herziene versie van het Williams syndroom uit. De werkgroep is bezig met de medische bijlagen voor het VCF syndroom, het Rett syndroom, Het Prader Willi syndroom en het Cornelia de Lange syndroom. De werkgroep hoopt dat de bijlagen een goede ondersteuning zullen zijn bij de health watch van mensen met een verstandelijke beperking met genoemde syndromen. Commentaar, aanvullingen of verbeterpunten zijn welkom op onderstaande mailadressen van werkgroepleden Daarnaast rekenen we op uw kennis en inzet bij het tot stand komen van bijlagen voor nieuwe syndromen. We zullen u er graag voor benaderen Namens de VGbelang-NVAVG werkgroep, Jacinta Bruin en Mieke van Leeuwen [email protected] [email protected]

114

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

Van de opleiding_1 In 2008 kunnen er maximaal 15 artsen starten met de AVG-opleiding. Op dit moment, begin oktober, zijn we rond met 12 kandidaten. Het ziet er dus naar uit dat we die 15 wel gaan halen, de grootste groep ooit. Dat is ook van wezenlijk belang. Volgens berekeningen van het Capaciteitsorgaan zijn er de komende jaren telkens 20 nieuwe aios nodig, wil de uitstroom van oude mannen gecompenseerd worden door de instroom van jonge vrouwen én wil er ruimte zijn voor vakontwikkeling. Dat aantal lijkt nauwelijks te realiseren. Momenteel hebben we niet te klagen over de belangstelling van aios. Ook meldt zich maandelijks wel een nieuwe instelling aan, die graag een opleidingsplek wil bieden. Onze enige visitator heeft het er maar druk mee. De beperkende factor zit hem in de beschikbaarheid van AVG-opleiders en van AVG stafleden voor de opleiding. Het zal de komende vijf jaar een grote inspanning van alle betrokkenen vragen, maar vooral van de beroepsgroep, om de opleidingscapaciteit maximaal te gebruiken en hierbij de kwaliteit van de opleiding te bewaken. De financiering van de opleidingskosten gaat in 2008 veranderen. Met een groot aantal andere medische beroepsopleidingen gaat deze via het Opleidingsfonds geregeld worden. Deze verandering bood mogelijkheden om een aantal knelpunten rondom de financiën op te lossen. Dit is wel gebeurd bij de verpleeghuisartsen. Voor hen zal de SBOH (Stichting Beroepsopleiding Huisartsen) als werkgever gaan optreden en zorgdragen voor de salariëring van de aios-va en voor de financiering van de drie opleidingsinstituten. Ook is bij deze groep van deze overgang gebruik gemaakt om enkele knelpunten op te lossen: het macrobudget is fors verhoogd. Hierdoor is het mogelijk om bij de verpleeghuisartsen io de terugkomdag door te betalen. Dat is ook het geval bij de huisartsenopleiding. De VGN - de onderhandelingspartner voor de financiering - heeft er in ons geval voor gekozen om globaal alles bij het oude te laten. De belang-

rijkste reden hiervoor is, dat er nooit klachten vanuit het veld gehoord zijn. Dat betekent dus ook dat de AVGio als enige geacht wordt de terugkomdag in eigen tijd te volgen. Mijns inziens is dit een onhoudbare situatie. We hebben het bestuur geadviseerd om doorbetaling van het cursorisch onderwijs mee te nemen in de CAO-onderhandelingen. Dat gaat dan op dit moment wel ten koste van het instellingsbudget. We zijn in overleg met de VGN over mogelijke oplossingen, maar ik ben daarover niet heel optimistisch. Er zijn gelukkig ook veel positieve berichten te melden. Op het 4-jaarlijkse congres Focus op Onderzoek dat 27 en 28 september in Amsterdam plaatsvond, hebben een groot aantal aios bijgedragen d.m.v. een presentatie over hun leeronderzoek of een poster. Dat zag er allemaal heel goed uit. De beroepsgroep heeft zich weer van zijn beste kant laten zien. Het IASSID-congres in Kaapstad volgend jaar augustus, biedt opnieuw een podium. Halen en brengen. We halen de laatste jaren meer dan we brengen. Op 14 februari van dit jaar is het nieuwe beroepsprofiel in competentietermen geaccepteerd door het CHVG. Dit vormt de basis van een nieuw Opleidingsplan, een raamcurriculum, dat inmiddels gepresenteerd is aan het CHVG, na een laatste bewerking op grond van opmerkingen van de KNMG-werkgroep Modernisering. Ook dit is geaccordeerd, met waarderende woorden. Aan dit opleidingsplan is meegewerkt door een groot aantal collega's. Hiervoor nogmaals mijn hartelijke dank. We gaan dit raamwerk binnen de staf van de opleiding nu verder concretiseren. In februari 2008 willen we dan starten met een nieuw curriculum, dat het goede behoudt en een aantal structurele knelpunten oplost.

Frans Ewals, hoofd AVG-opleiding

Van de opleiding_2 Een leeronderzoek: De Body Mass Index Silhouette Matching Test (BMI-SMT) is een hulpmiddel om te bepalen hoe volwassenen met een lichte verstandelijke beperking hun lichaamsomvang inschatten. Daarnaast kan het helpen om de vanuit medisch oogpunt 'gewenste lichaamsomvang' voor de cliënt te verduidelijken en zo ingang te geven om in gesprek te gaan over gewicht. Gemeten met de BMI-SMT blijkt 46,2% van de deelnemers in staat een juist silhouet te kiezen en dus een goed beeld van de eigen lichaamsomvang te hebben. Van degenen die een verkeerde keuze maken schat 31,9% zichzelf dikker in, 22% dunner. Of licht verstandelijk gehandicapten hun lichaamsomvang juist inschatten met behulp van de BMISMT blijkt niet afhankelijk van leeftijd, geslacht of gemeten BMI. Uiteindelijk wenst 50% van de deelnemers dunner te zijn. Hoe hoger de het gewicht, hoe meer deelnemers dat graag

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

dunner wil zijn. Als 'gewenst silhouet' werd het meest dát silhouet gekozen dat overeenkomt met een normale BMI. Opvallend is dat 'gezondheid' weinig als motivatie wordt aangevoerd. Gezien de bekende gezondheidsrisico's van onderen overgewicht zijn dit belangrijke resultaten voor eventuele behandelmogelijkheden. Er lijkt bij deze doelgroep gebrek aan kennis over gezondheidsrisico's van overgewicht te zijn. Meer onderzoek hiernaar en specifieke voorlichting op dit gebied is aangewezen. Voor het volledige artikel verwijzen wij graag naar de website van het ErasmusMC, kopje 'leeronderzoeken en kwaliteitsprojecten': http://www2.eur.nl/fgg/hag/index.html?avg

Vera van Dongen, Elize Middelhoven, Madelon Toepoel 3de jaars AIOS AVG

115

X-LINKED CREATINE TRANSPORTER DEFECT Sandra Pollers AIOS-AVG

Inleiding: waarom dit onderwerp? Tijdens mijn stage klinische genetica was één van mijn leerdoelen het weten wanneer ik aan een stofwisselingsziekte kan denken bij mensen met mentale retardatie. Hierop aansluitend leek het mij leerzaam om een stofwisselingsziekte wat diepgaander te bestuderen. In overleg met mijn stagebegeleidster is dit het creatine transport defect geworden omdat dit een recent ontdekt gendefect is bij stoornissen in het creatine metabolisme en omdat dit defect samengaat met mentale retardatie.

Creatine deficiëntie syndromen1 2 Creatine wordt hoofdzakelijk aangemaakt in de lever en de pancreas door werking van arginine glycine amidinotransferase (AGAT) en guanidinoacetaat methyltransferase (GAMT). Creatine bereikt de spieren en de hersenen via een actief transmembraan creatine transport systeem (CRTR). Creatine wordt dan gebruikt voor de cellulaire pool van creatine/creatinefosfaat die, samen met creatine kinase en ADP/ATP, voorziet in een 'hoog energie fosfaat buffering systeem'. Intracellulair creatine en creatinefosfaat worden nietenzymatisch omgezet in creatinine. Creatinine wordt uitgescheiden via de urine en de dagelijkse urinaire excretie van creatinine heeft direct proportioneel verband met het totale lichaamscreatine. ( bijlage1) Er zijn twee hoofdcategorieën van stoornissen te onderscheiden in de metabole pathway van creatine: afwijkingen in de creatine synthese met AGAT- en GAMT- deficiënties en afwijkingen in het cellulair creatine transport, CRTR-deficiëntie. GAMT-deficiëntie is als eerste herkend als aangeboren afwijking in het creatine metabolisme in 1994 en een paar jaar later werden AGAT deficiëntie en CRTR- (SLC6A8) deficiëntie (2001) herkend als andere genetische stoornissen van het creatine metabolisme. GAMT- en AGAT-deficiëntie zijn autosomaal recessief erfelijke aandoeningen terwijl CRTR-deficiëntie een X-gebonden erfelijke aandoening is met een mutatie in het creatine transportgen SLC6A8 ter hoogte van Xq28.

Wanneer kan men denken aan een creatine transport defect? Bijlage 2 biedt een overzicht van de klinische symptomen en laboratoriumresultaten van mannelijke personen waarbij een SLC6A8 mutatie vastgesteld is en waarvan een klinische beschrijving vermeld is in het desbetreffende artikel.3 4 5 6 11 12 14

Symptomen en resultaten die bij iedereen worden vermeld (100%) zijn: - lichte tot ernstige mentale retardatie

116

-

expressieve taalstoornis toegenomen creatine/creatinine ratio in urine gestoorde creatine opname in fibroblasten afwezig/verminderd creatine signaal in de hersenen op H-MRS

Symptomen die bij meer dan de helft worden vermeld: - gedragsstoornis/ stemmingsstoornis (63%) - hypotonie (58%) - epilepsie (52%) - bewegingsstoornis (spasticiteit, dystonie, ataxie) (52%) Symptomen die bij minder dan de helft worden vermeld: - kleine gestalte (42%) - laag gewicht (37% - midface hypoplasie (32%) - gastrointestinale problemen (32%) Vooral bij volgende symptomen moet dus aan een X-linked creatine transporter defect gedacht worden: - een man met niet verklaarde mentale retardatie - met een expressieve taalstoornis - en/of een gedragsstoornis/ stemmingsstoornis - en/of epilepsie - en/of neurologische afwijking: hypotonie, spasticiteit, dystonie, ataxie. - De aanbevelingen in verband met screening die in diverse artikelen gegeven worden zijn samengevat in bijlage 3 . Hierbij valt op dat men van een aanbeveling tot screening in een geselecteerde groep, namelijk mannen met een onverklaarde mentale retardatie, autisme, epilepsie en/of expressieve spraak en taalachterstand, gegaan is naar een aanbeveling om alle mannen met een onverklaarde mentale retardatie te screenen.13 14 Dit lijkt ingegeven door de bevinding dat ongeveer 1% van de mannen met onverklaarde mentale retardatie een SLC6A8-mutatie zou kunnen hebben.13 Deze bevinding steunt echter op slechts één onderzoek bij een niet geselecteerde populatie van mannen met een onverklaarde mentale retardatie (N=478) zodat het nog niet mogelijk is om een uitspraak te doen over de prevalentie van mutaties in het SLC6A8-gen bij mannen met mentale retardatie. Hiervoor is meer onderzoek nodig. Bovendien is nog onvoldoende bekend over de genotypefenotype relatie en over de verschijningsvorm op oudere leeftijd, wat herkenning bemoeilijkt.

Diagnose creatine transport defect1 2 4 - Patiënten met CRTR-deficiency hebben, tengevolge van de stoornis in het cellulair creatine transport, een intracellulair tekort aan creatine en creatinefosfaat, met name ter hoogte van de spieren en de hersenen.

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

De totale creatine concentratie ter hoogte van de hersenen kan direct gemeten worden door middel van in vivo proton magnetic resonance spectroscopy (H-MRS) en toont bij een CRTR-defect een verlaagd of geen creatine signaal. Een H-MRS onderzoek bij mensen met mentale retardatie is echter een erg belastend onderzoek: men dient 30 tot 60 minuten stil te liggen in een nauwe ruimte met veel lawaaiproduktie van het toestel tijdens het onderzoek. Sedatie is hierdoor bij heel wat patiënten nodig. - De creatineopname in spieren kan vastgesteld worden door in vitro onderzoek van creatineopname in fibroblasten. Fibroblasten, verkregen door een huidbiopt bij de patiënt, worden hiervoor gedurende 24uur geïncubeerd in een medium met een fysiologische creatineconcentratie en door middel van gaschromatografie wordt de creatineopname gemeten. Deze opname is verlaagd bij een CRTR defect. Het afnemen van een huidbiopt is invasief en kan heel wat verzet oproepen bij een patiënt. Het is daarom niet bruikbaar als screeningonderzoek voor een CRTR defect. - Tengevolge van de verminderde of afwezige intracellulaire opname van creatine is er ook minder omzetting tot creatinine, waardoor de extracellulaire creatinineconcentratie laag is en de extracellulaire creatineconcentratie normaal of verhoogd. Hierdoor is de uitscheiding via de urine van creatine verhoogd in verhouding tot de creatinine uitscheiding: de creatine/creatinine ratio in urine is verhoogd. Deze ratio wordt het best gemeten in een 24uurs urine verzameling. Doch een 24uurs verzameling in de praktijk is niet altijd uitvoerbaar. In deze situatie kan, na overleg met het laboratorium, de ratio ook bepaald worden in een portie urine.

Het verzamelen van urine (24uurs of portie) is het minst belastende onderzoek voor de patiënt zodat dit onderzoek gebruikt kan worden voor screening. - Bij mannen met een verhoogde creatine/creatinine ratio in de urine bestaat een indicatie voor DNA onderzoek naar mutaties van het SLC6A8-gen. Voor dit onderzoek is verwijzing naar een klinisch genetisch centrum nodig. Het DNA onderzoek wordt verricht op 20ml EDTA (ontstold) bloed (kleine kinderen 5 ml).

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

Besluit Het X-linked creatine transporter defect is mogelijk een relatief frequent voorkomende oorzaak van mentale retardatie.9 13 Screening is geïndiceerd bij mannen met een onverklaarde mentale retardatie met een gedrag/stemmingsstoornis, epilepsie, neurologische tekens en/of expressieve taalspraakstoornis. Deze screening gebeurt door het bepalen van de creatine/creatinine ratio in urine. Bij een verhoogde ratio moet aansluitend een DNA onderzoek gebeuren om een mutatie in het SLC6A8-gen op te sporen. Sandra Pollers, AIOS-AVG [email protected]

Literatuur 1 2 3 4 5

6 7 8 9

10 11

12

13

14

Stromberger C, Bodamer OA, Stöckler- Ipsiroglu S. Clinical characteristics and diagnostic clues in inborn errors of creatine metabolism. J Inherit Metab Dis 2003;26:299-308. Stöckler- Ipsiroglu S, Stromberger C, Item CB, Mühl A. Disorders of creatine metabolism. In Physician's guide to the laboratory diagnosis of metabolic diseases. Chapter 24:467-80. ISBN 3-540-42542-X. Salomons GS, van Dooren SJM, Verhoeven NM, Cecil KM, Ball WS, Degrauw TJ, Jakobs C. X-linked creatine-transporter gene (SLC6A8) defect: a new creatine-deficiency syndrome. Am J Hum Genet 2001;68:1497-500. deGrauw TJ, Salomons GS, Cecil KM, Chuck G, Newmeyer A, Schapiro MB, Jakobs C. Congenital creatine transporter deficiency. Neuropediatrics 2002;33:232-8. Hahn KA, Salomons GS, Tackels- Horne D, Wood TC, Taylor HA, Schroer RJ, Lubs HA, Jakobs C, Olson RL, Holden KR, Stevenson RE, Schwartz CE. X-linked mental retardation with seizures and carrier manifestations is caused by a mutation in the creatine-transporter gene (SLC6A8) located in Xq28. Am J Hum Genet 2002;70:1349-56. Bizzi A, Bugiani M, Salomons GS, Hunneman DH, Moroni I, Estienne M, Danesi U, Jakobs C, Uziel G. X-linked creatine deficiency syndrome: a novel mutation in creatine transporter gene SLC6A8. Ann Neurol 2002;52:227-31. deGrauw TJ, Cecil KM, Byars AW, Salomons GS, Ball WS, Jakobs C. The clinical syndrome of creatine transporter deficiency.Mol Cell Biochem 2003;244:45-8. Salomons GS, van Dooren SJM, Verhoeven NM, Marsden D, Schwartz C, Cecil KM, DeGrauw TJ, Jakobs C. X-linked creatine transporter defect: an overview. J Inherit Metab Dis 2003;26:309-18. Rosenberg EH, Almeida LS, Kleefstra T, deGraus RS, Yntema HG, Bahi N, Moraine C, Ropers HH, Fryns J, deGrauw TJ, Jakobs C, Salomons GS. High prevalence of SLC6A8 deficiency in X-linked mental retardation. Am J Hum Genet 2004;75:97-105. Mandel JL. Comparative frequency of fragile-X and creatine transporter mutations in X-linked mental retardation. Am J Hum Gene 2004;75:730-1. Kleefstra T, Rosenberg EH, Salomons GS, Stroink H, van Bokhoven H, Hamel BCJ, de Vries BBA. Progressive intestinal, neurological and psychiatric problems in two adult males with cerebral creatine deficiency caused by an SLC6A8 mutation. Clin Genet 2005; 68:379-81. Mancini GMS, Catsman-Berrevoets CE, de Coo IFM, Aarsen FK, Kamphoven JHJ, Huijmans JG, Duran M, van der Knaap MS, Jakobs C, Salomons GS. Two novel mutations in SLC6A8 cause creatine transporter defect and distinctive X-linked mental retardation in two unrelated Dutch families. Am J Med Genet 2005;132A:288-95. Clark AJ, Rosenberg EH, Almeida LS, Wood TC, Jakobs C, Stevenson RE, Schwartz CE, Salomons GS. X-linked creatine transporter (SLC6A8) mutations in about 1% of males with mental retardation of unknown etiology.Hum Genet 2006;119:604-10. Anselm IM, Alkuraya FS, Salomons GS, Jakobs C, Fulton AB, Mazumdar M, Rivkin M, Frye R, Young Poussaint T, Marsden D. X-linked creatine transporter defect: a report on two unrelated boys with a severe clinical phenotype. .J Inherit Metab Dis 2006;29:214-9.

117

Bijlage 1: Uit: Physician's guide to the laboratory diagnosis of metabolic diseases. Chapter 24: Disorders of creatine metabolism. Stockler- Ipsiroglu S, Stromberger C, Item CB, Muhl A. ISBN 3-540-42542-X.

Elders gepubliceerd

113

- Autisme en katatonie. Een succesvolle behandeling met lorazepam. De Winter CF, van Dijk F, Verhoeven WMA, Dhossche DM, Stolker JJ. - Developing health indicators for people with intellectual disabilities. The method

of the Pomona project. Van Schrojenstein Lantman-de Valk H, Linehan C, Kerr M, Noonan-Walsh, P. Boekbespreking Prader-Willi syndroom en toch gezond ouder worden

113

Van de opleiding Frans Ewals

115

Van de opleiding: Een leeronderzoek: 115 Body Mass Index Silhouette Matching Test (BMI-SMT) Vera van Dongen, Elize Middelhoven, Madelon Toepoel; 3de jaars AIOS AVG X-linked creatine transporter defect Sandra Pollers AIOS-AVG

118

116

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

119

Overzicht aanbevelingen/besluiten uit artikelen - Salomons et al. 20013 "It may prove worthwhile to screen patients with behavioral and/or cognitive syndromes, for decreased creatine signals in MRS, increased levels of creatine in bodily fluids, and/or mutational analyses of the creatine-transporter gene." - deGrauw et al. 20024 " All four families live in a single metropolitan area and were diagnosed at the neurology clinics of a major children's hospital. This syndrome potentionally may be a more common congenital disorder than previously realized." "Creatine transporter deficiency may be a more common X-linked disorder than originally presumed. The affected males exhibit mental retardation with severe expressive language impairment." - Bizzi et al. 20026 " Clinical features of mental impairment, language delay, and autistic behavior with epilepsy frequently are encountered in infancy. Conceivably, creatine deficiency could be underdiagnosed, and if brain spectroscopy cannot be easily achieved, an assessement of blood and urinary creatine should always be performed." - Salomons et al. 20038 "The authors suggest that male patients with mental retardation, autistic behavior, epilepsy and/or expressive speech and language delay should be tested for creatine deficiency disorders. Screening could be based on metabolite measurement of both urine and plasma, H-MRS of brain and/or mutational analysis by direct sequencing of the gene(s). Functional tests could prove the biochemical defect and should include tests for AGAT and GAMT enzyme activity or creatine uptake lymphoblasts or fibroblasts, respectively."

- Rosenberg et al. 20049 "The authors suggest that male patients with MR, autistic behavior, epilepsy, and/or expressive speech and language delay should be tested for creatine-deficiency disorders. Screening could be based on metabolite measurement of urine, H_MRS of the brain, and/or mutational analysis by direct sequencing of the gene(s). Functional tests could prove the biochemical defect and should include tests for AGAT and GAMT enzyme activity or creatine uptake into lymphoblasts or fibroblasts, respectively. SLC6A8 deficiency may contribute, together with fraX, to MR in an extensive proportion of males with nonsyndromic XLMR of unknown cause." - Mancini et al. 200512 "Our observation confirms that mutations in the creatine transporter lead to a distinctive combination of physical and neurodevelopmental impairments, which even can be recognized when H-MRS is not available. We conclude that in the presence of a presumed X-linked mental retardation especially with neurologic signs, language/speech defect and growth delay, creatine assay in urine and/or DNA sequence analysis of the SLC6A8 gene should be considered." - Clark et al. 200613 "Our findings indicate that about 1% of males with MR of unknown etiology might have a SLC6A8 mutation. Thus, DNA sequence analysis and/or creatine/creatinine urine screen is warranted in any male with MR of unknown cause." "Given that mutations in SLC6A8 are associated with increased creatine/creatinine ratio in urine, a urine screen in the male MR population should prove valuable and lead to a focusd mutation testing at the DNA level in males with an increase in this ratio." - Anselm et al. 200614 "In the absence of a confirmed alternative diagnosis, we recommend that all mentally retarded males should be tested for CRTR."

Bijlage 3: Overzicht aanbevelingen/besluiten uit artikelen

120

T AV G 2 5 ; ( 4 ) 2 0 0 7

s Heeren Loo regio Groningen verleent ondersteuning, zorg en advies aan mensen met een verstandelijke beperking. Mensen met een verstandelijke beperking tot hun recht laten komen, is ons streven. We vinden het belangrijk dat onze cliënten meedraaien in de samenleving, op een manier waarbij zij zich prettig voelen. We willen bijdragen aan de kwaliteit van bestaan van onze cliënten. Ieder mens moet zelf keuzes kunnen maken om de kwaliteit van zijn bestaan te beïnvloeden. Ook mensen met een verstandelijke beperking. Wij ondersteunen hun bij het maken en uitvoeren van hun keuzes. 's Heeren Loo regio Groningen heeft woningen in Bedum en Appingedam. Ruim 200 cliënten wonen bij ons. We bieden meer dan 20 uiteenlopende mogelijkheden van dagbesteding, óók voor mensen die niet bij ons wonen. Ook bieden we ondersteuning in de thuissituatie, in welke vorm dan ook. De dienst Advisium verleent ondersteuning en geeft adviezen aan medewerkers ten behoeve van werkzaamheden die voortkomen uit het persoonlijk plan. Een aantal disciplines geeft ook directe begeleiding en/of behandeling aan individuele of groepen cliënten. Tevens hebben alle functionarissen een signalerende en/of adviserende rol naar de organisatie. Wegens het vertrek van een van de artsen zijn wij voor de dienst Advisium op zoek naar een

Huisarts of AVG (m/v) Het aantal uren per week wordt in overleg vastgesteld

Het doel van de functie is zorg voor de gezondheid van mensen met een verstandelijke beperking. Diagnostiek, behandeling en begeleidingsadviezen aan clienten, wettelijk vertegenwoordigers en medewerkers van de organisatie. De huisarts/AVG werkt in het medisch team samen met de collega AVG, de wijkverpleegkundigen en de doktersassistent. Taken/ verantwoordelijkheden in hoofdlijnen: De arts verzorgt de huisartsgeneeskunde van de clienten en draagt zorg voor het medische beleid van de organisatie. N Het onderzoeken en behandelen van clienten. N Het adviseren van clienten, wettelijk vertegenwoordigers en medewerkers. N Deskundigheidsbevordering van medewerkers. Functie-eisen: N Voltooide academische opleiding huisartsgeneeskunde. N Kennis van de algehele medische zorg (o.m. organisatorisch, juridisch en ethisch). N Bij voorkeur kennis van en affiniteit met de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. N Stressbestendig. N Zelfstandig en in teamverband kunnen werken. N Goede contactuele eigenschappen en mondelinge en schriftelijke uitdrukkingsvaardigheden. Arbeidsvoorwaarden: De aanstelling is voor onbepaalde tijd. De functie wordt ingeschaald volgens de FWG 3.0 methodiek in schaal 70 conform CAO-Gehandicaptenzorg.. Informatie: Voor meer informatie over deze functie kunt u van 9.00 tot 17.00 uur contact opnemen met: Kina Kors (manager Advisium), op maandag tot en met donderdag, telefoon 050-3039116 of met de medische dienst van maandag tot en met vrijdag van 9.00 tot 17.00 uur op telefoonnummer 0503039145. Sollicitatie: Geïnteresseerden worden verzocht hun sollicitatiebrief met curriculum Vitae te richten vóór 24 november 2007 aan ’s Heeren Loo, Regio Groningen, afdeling PO&O, Fazant 15, 9781 XE Bedum of via de mail naar [email protected]

!

Utrechtsestraatweg 200 3911 TX Rhenen Telefoon (0317) 61 29 38 Fax (0317) 61 33 91 [email protected] www.cunerabv.nl

25 e jaargang nr. 4 Oktober 2007 Inhoud:

Recommend Documents