1
10. Fysieke kindermishandeling P.Adriaenssens De invloed van een opvoedingsstijl: De bron van fysiek geweld tegen kinderen Fysieke straffen komen vaker voor bij gedragsmoeilijkheden. Het zijn net stressgevoelige en minder weerbare kinderen die frekwenter moeilijker gedrag vertonen: slaapstoornissen, temper tantrums (woedeaanvallen), moeilijk lopende zindelijkheidstraining, schoolfobie of andere angsten (Hyman, 1985). Dat bij dergelijke gedragingen klappen vallen, blijft voor een ruime groep volwassenen in de samenleving aanvaardbaar of te begrijpen. Lange tijd werden lijfstraffen aanbevolen in opvoedkundige boeken, en onze taal draagt er ook nog volop de sporen van met gezegden als ‘wie de roede spaart,…’. De oorsprong daarvan ligt in de visie dat een kind uit zichzelf slecht is en verbeterd moet worden door straf om op te groeien tot een goede volwassene. Oorlog is een vorm van fysiek geweld waarbij het ene land het andere wil ‘verbeteren’, net als bij geweld tussen partners of van een ouder naar een kind toe. Het wortelt in het geloof dat slaan een goede manier is om gedrag in de gunstige zin te wijzigen, èn de overtuiging dat een pak slaag geen psychologische schade nalaat want ‘iedereen krijgt het wel eens’. De voorwaarde is wel dat er alleen geslagen wordt in het kader van een disciplinair optreden, er moet dus iets ‘stouts’ gebeurd zijn (Hyman,1987). In het onderwijs heeft fysiek en emotioneel geweld doorheen vele generaties deel uitgemaakt van de aanpak van probleemkinderen. Een kind in de kaak nijpen en zo omhoogtillen, een kind van voren naar achteren doorheen de klasruimte schoppen, een kind een slag in het gelaat geven in de rij, of met twee ezelsoren op het hoofd de klassen laten rondgaan om uitgelachen te worden. Het zijn allemaal jammer genoeg geen voorbeelden uit lang vervlogen tijden. Wie nu volwassene is, heeft ze nog gekend. Het betekent dat generaties opgroeiden met de notie van aanvaardbaar fysiek geweld. Vandaag kan het onderwijs zich dit niet meer veroorloven. Ouders noch kinderen aanvaarden dit. Maar daarom is de tolerantie ervoor nog niet weg. In film- en videoproducties blijft fysieke vergelding deel uitmaken van vele scenario’s. Stellen dat geweld in films tot geweld leidt is een simplificatie. Maar het houdt wel het vuur warm onder de transgenerationele tolerantie dat er een recht bestaat om de macht in handen te nemen voor ‘het goede doel’. Het goede gedrag erin slaan: een leugenachtige illusie Men heeft het met dat goede doel verkeerd voor. De gedragswetenschappen konden voldoende aantonen dat straffen slechts een tijdelijk effect sorteren. Aanmoedigen scoort beter.En vanuit die discipline weten we ook dat fysiek geweld een negatief rolmodel is, en expressie van agressie bij het kind aanmoedigt. Fysiek geweld doet niet alleen pijn, het vernedert evenzeer. Er is een verlies van waardigheid, zelfwaardegevoel en een doorbreken van een vertrouwen in lichamelijke integriteit en veiligheid (Hyman & Wise, 1979). Het bevordert een agressief antwoord als zelfverdediging, eerder dan een reflectie over het probleem en het zoeken naar alternatieven om met het probleemgedrag om te gaan. Het kind wordt bang voor nieuwe klappen, wat de vrijheid van meningsuiting afsnijdt. Weglopen is soms het enig echte beveiligende antwoord, om uit de gevarencirkel van de dader te geraken.
2
Fysiek geweld gaat dus altijd samen met emotioneel geweld. Hyman (1979) rapporteert dat broers en zussen die getuige zijn van fysiek geweld op één van hen dezelfde emotionele schade kunnen oplopen als het slachtoffer zelf. Wie lezen wil hoe een opvoeding met harde hand kan leiden tot een bevolking die niet kritisch durft te denken, en met grote gehoorzaamheid haar leiders volgt, zelfs in gruweldaden, moet ‘In het begin was er opvoeding’ lezen van Alice Miller (1980). Zij beschrijft de ontwikkeling van Hitler, om aan de hand van dit extreme voorbeeld te wijzen op het enorme impact van autoritaire opvoedingssystemen, waarbij het respect voor ouders er bij het kind ingeslagen wordt. Respect voor de daders. Terecht vraagt Hyman (1970) zich af waar we vandaag staan. In onderwijs en gezin promoten we een democratische samenleving. Maar we doen dat nog steeds te veel door kinderen enkel passief in contact te brengen met democratische concepten, en veel te weinig door hen stapsgewijs te laten participeren aan een democratisch proces in de school. De opvoeding tot het open en kritische debat met het aanvaarden van echte oppositie bestaat noch voor het kind in ons onderwijs, noch voor de volwassene in de professionele wereld. Hetzelfde gaat op voor gezinnen. Voor vele ouders is luisteren naar kinderen deel geworden van hun opvoedingsstijl. Maar te weinig wordt het debat met het kind gewaardeerd, noch de kans om het te laten deelnemen aan de beslissingen van de ouders. Begin bij jezelf Niet iedereen wordt even veel of even gemakkelijk geslagen. Hyman concludeert uit onderzoek dat kinderen uit laag sociale klassen gemakkelijker disciplinaire klappen krijgen dan anderen, en jongens meer dan meisjes. Maar in het algemeen komt het frequent voor. Er wordt vaak geslagen uit onmacht. De ouder die het kind niet meer aankan, na 12 keer geroepen te hebben dat het nu eens uit moet zijn met dat geruzie tussen broer en zus, de leerkracht die oververmoeid is en het provocerend gedrag van de jongen uit de klasgroep niet meer aankan, de oudere broer die zijn veel intelligentere jongere broer verbaal niet de baas kan en dan naar zijn spierkracht grijpt. Zolang wij met zijn allen slaan blijven aanvaarden als ‘iets dat beter niet gebeurt maar soms niet te vermijden is’, zullen jongeren het risico blijven lopen op een dag de machteloosheid van een volwassene op hun kop getimmerd te krijgen. De Zweedse wet die iedere vorm van fysieke bestraffing van kinderen verbiedt met sanctionering van de pleger komt voor vele mensen als extreem over. Dat wil zeggen dat velen voor zichzelf toch liefst een achterpoortje openhouden. Iedereen weet dat de omstandigheden ervoor kunnen zorgen dat de slaande mens in ons de leiding neemt. Daarvoor alleen al is de Zweedse wet innoverend. Omdat ze iedereen verplicht bewuster na te denken over de reden waarom ‘een klap soms toch moet kunnen’. Het mag nooit ‘moeten kunnen’.
De moderne geschiedenis van kindermishandeling start met de betere kennis van fysiek geweld Dat kindermishandeling een vaak voorkomende oorzaak van kinderleed is, is een inzicht dat pas de volle aandacht kreeg nadat de Amerikaanse kinderarts Henry Kempe in 1962 een artikel publiceerde in een gerenommeerd medisch vakblad onder de titel “The battered Child Syndrome”. Hij was niet de ontdekker, want kindermishandeling is natuurlijk zo oud als de mensheid. De wetgever stelde incest en fysiek geweld tegen kinderen al strafbaar op het einde
3
van de negentiende eeuw. Dus het bestaan ervan was bekend. Maar de overtuiging bestond dat het enkel voorkwam in criminele en gemarginaliseerde gezinnen. Het was de ontzettend grote verdienste van Henry Kempe de aandacht erop te vestigen dat kindermishandeling voorkwam in vele gezinnen, en dus ook in doorsnee families. En hij gaf er een naam aan die insloeg als een bom. ‘Het syndroom van het mishandelde kind’ was plots een begrip dat iedereen gebruikte. Vijf jaar na het artikel van Kempe hadden alle vijftig Amerikaanse staten specifieke wetten tegen kindermishandeling. Later zag men in dat het verkeerd was te spreken van een ‘syndroom’. In tegenstelling tot wat Henry Kempe verhoopte, bleek er geen afgetekend geheel aan symptomen te bestaan, die in groep onder te brengen te waren bij het ‘syndroom van het mishandelde kind’. Henry Kempe vond dat het aan de artsen was om de diagnose van kindermishandeling te stellen. De reden is eenvoudig: men dacht vooral aan lichamelijke mishandeling en verwaarlozing, waar het klinisch onderzoek van het kind vaak informatie kan aandragen die vaststelling van geweld toelaat. Vanuit andere disciplines, de sociale, psychologische, pedagogische en psychiatrische zou later de aandacht volgen voor emotioneel en seksueel geweld. Het is pas in de tachtiger jaren dat incest en seksueel misbruik erkend zullen worden als vaak voorkomende vormen van kindermishandeling.
Fysiek geweld tegen kinderen komt vaak voor tezamen met andere vormen, vooral verbaal en emotioneel geweld, en partnermishandeling Verschillende vormen van geweld kunnen in een gezin gelijktijdig plaatsvinden. Grondig en omstandig onderzoek laat McCloskey en medewerkers (1995) toe volgende vaststellingen te formuleren: - verbale, fysieke en escalerende agressie zijn over het algemeen in hoge mate gecorreleerd - daar waar vrouwen fysiek mishandeld worden door hun man blijken de kinderen vaak getuige te moeten zijn van het partnergeweld - fysiek geweld op het kind gaat vaak gepaard met emotioneel geweld, maar zeldzamer met seksueel geweld tegen dat kind-slachtoffer. Er is eerder een verband tussen lichamelijke mishandeling van de moeders en seksueel misbruik van hun kinderen. - vaders die hun vrouw fysiek mishandelen zullen dat ook vaker met hun kind doen - kinderen van een ouderpaar waar partnergeweld voorkomt lopen meer risico van beide ouders klappen te krijgen. Het gaat dan over een pak slaag, meppen krijgen of met een voorwerp geslagen worden. Mc Closkey suggereert dat kinderen die in dergelijke gezinsomstandigheden leven psychisch zwaar belast worden, door de combinatie van geweld waarvan ze getuige zijn èn het ondergaan van geweld door dezelfde dader. - fysiek geweld tegen één of meerdere kinderen wordt gebruikt om wraak te nemen op de partner, en deze onder controle te houden. Zo durven bepaalde ouders hun partner niet verlaten, omdat zij vrezen dat de kindermishandeling dan nog toenemen zal. Melden van fysiek geweld wordt beïnvloed door de ernst van het letsel en de leeftijd van het kind Lichamelijk geweld wordt makkelijker ter sprake gebracht met ouders of andere verantwoordelijke opvoeders, dan seksueel of emotioneel geweld. Toch valt op dat het niet zo is dat duidelijke blauwe plekken of een beenbreuk volstaan om een confrontatie aan te gaan. Gracia (1996) onderzocht ‘niet ernstige signalen’ van fysieke kindermishandeling. Hij bevestigt wat Besharov (1993) vaststelde, namelijk dat 50% van de matig ernstige gevallen van fysieke mishandeling niet gemeld worden. Voor verwaarlozing loopt dit op tot 75%.
4
Gracia concludeert dat fysiek geweld het meeste kans heeft om tot een tussenkomst te leiden, indien: - de verwondingen zo ernstig zijn dat ze een bedreiging vormen voor de gezondheid en het leven van het kind (zoals een hersenbloeding, verstikking, vergiftiging, steekwonde…). Dit bevestigt ook andere eerdere overzichtstudies, zoals die van Warner en Hansen (1994). In deze onderzoeken valt ook op hoezeer de artsen zich bij het onderzoek van het mishandelde kind laten leiden door de discussie over de ernst van het letsel, en hoe weinig aandacht er is voor de observatie van signalen van emotionele schade. -
Het kind-slachtoffer jonger is dan zes jaar . Hoe jonger het kind, hoe lager de drempel om verantwoordelijkheid op te nemen en aangifte te doen of de opvoeders te confronteren met de bevindingen. Hoe ouder een kind is, hoe minder kans dat lichamelijke schade herkend wordt als een gevolg van kindermishandeling. Vanaf de leeftijd van twaalf jaar wordt fysiek geweld opvallend weinig gerapporteerd.
Ook voor een arts die waakzaam is voor signalen van kindermishandeling blijft het klinisch onderzoek vaak zonder specifieke aanwijzingen Daar zijn meerdere redenen voor: - Minder dan 15% van de seksueel misbruikte kinderen heeft een duidelijk genitaal trauma of seksueel overdraagbare ziekte. - Bij emotioneel geweld kan psychogene groei- en ontwikkelingsachterstand gedocumenteerd worden. Dat vormt slechts een minderheid van de situaties. - Een consultatie bij een arts duurt gemiddeld 20 minuten. Dat is genoeg om een ‘ziek’ kind te onderzoeken en tot besluit te komen. Maar het is te weinig voor het kind dat in goede algemene conditie is, en waar men gevoelig moet zijn voor minder zichtbare problemen (Dubowitz,1989). - De diagnose kan vaak maar gesteld worden door samenvoegen van informatie uit diverse bronnen. Het biomedisch model beloont nog te weinig de inspanningen om multidisciplinair te werken, tijd te nemen om gegevens samen te zetten…en om na te denken.
Het Leuvens observatieschema kindermishandeling: Wat kan het lichamelijk onderzoek aan het licht brengen ? De lichamelijke letsels waarbij altijd aan kindermishandeling moet gedacht worden, zijn: - blauwe plekken - steek-,snij-, bijtwonden van de huid - littekens - brandwonden - schedeltrauma en hersenletsel - mondtrauma - oogletsel - gehoorbeschadiging - letsel van milt, lever
5
Brandwonden: Dit doet zich soms voor bij een ontsporende training om het kind zindelijk te maken. Omdat de bips van Jim die twee jaar oud is weer eens volhangt met stoelgang, is zijn moeder woest. Ze laat heet water in het bad lopen. Ze weet dat het water dat uit de kraan komt veel te warm voor hem is. Gewoonlijk voelt ze met haar elleboog eerst of het water al voldoende afgekoeld is. Maar dit keer niet. Moeder is zo kwaad, dat ze hem pardoes met de billen in het te hete water drukt. Hij gilt het uit. Moeder tilt hem terug op, maar het is te laat. Hij heeft een lelijke brandwonde. Aan de huisarts zegt moeder dat er iets mis is met de thermostaat van de boiler, en ze niet wist dat die zo hoog stond. Wat heet water is voor een volwassene (die een bad kan nemen met water van 45°-50°) is levensgevaarlijk voor de zuigeling en het jonge kind die maximum 30° warmte aankunnen. Hun huid kan nog geen blootstelling aan hoge temperaturen aan. Het gevolg van een dergelijk ‘lesje leren’ is een derdegraads brandwonde. Verder worden brandwonden bij kindermishandeling vooral veroorzaakt door - het uitdrukken van sigaretten op de huid of de genitalia, - door gloeiende voorwerpen Om Nickie van vijf ‘af te leren overal aan te komen’, houdt vader even een visspaan in de hete frituurolie en kletst ermee op de handpalm van het kind. Nickie schreeuwt van de pijn. Moeder komt erbij. Vader lijkt erg bezorgd. Hij houdt de hand van Nickie onder het koude water. ‘Overal zit hij met zijn vingers aan, zelfs aan die hete visspaan’, zegt hij. De huisarts komt erbij en ziet een afgetekende brandwond, wat overeen lijkt te komen met het verhaal dat het kind gevaarlijk spel speelde en zichzelf verwond heeft. - Door kokend water Moeder is heel boos op haar baby omdat die heel de tijd krijst. Zij zet haar in de kinderstoel. Het gezeur houdt niet op. Moeder zet thee voor zichzelf, vult de theepot met heet water, en laat die voor de baby op de tafel staan. De baby grijpt naar de pot. ‘Het haalt toch niets uit dat ik iets tegen je zeg, want jij luistert toch niet’, mompelt ze voor zich uit. De baby trekt de pot om, en krijgt het kokende water over buik en benen. ‘Wat heb ik je gezegd !’ gilt moeder, ‘nooit wil jij luisteren, nooit!’ Letsels in het gelaat Bij slaan of het gooien van voorwerpen naar het hoofd van een kind, kunnen alle delen getroffen worden. - oogletsel: een bloeduitstorting met blauw oog, beschadiging aan de ooglens, netvliesloslating. Het oog kan er buitenuit intact en ongekwetst uitzien, en bij onderzoek van de oogfundus retinale bloedingen vertonen. Dat is vooral het geval als het kind een nekslag kreeg, of hardhandig met het hoofd ergens tegenaan geslagen werd, waarbij het een subduraal hematoom (of hersenbloeding) oploopt. Mathias wordt door de onthaalmoeder naar spoedgevallen gebracht, omdat hij gestuipt heeft. Hij is 18 maanden. Tot nu toe was hij een gezond kind. Het onderzoek van het lichaam toont niets bijzonders. Het onderzoek van de schedel toont een kleine barst op de zijflank. Een hersenscan is normaal. De oogfundus vertoont retinale bloedingen. Tezamen vormt dit ‘de handtekening’ van een traumatisch incident. De onthaalmoeder had Mathias een flinke klap tegen het hoofd gegeven waarbij hij tegen de zijkant van de kinderwagen sloeg, zonder dat er blauwe plekken te zien waren. - Gehoorbeschadiging: tengevolge van een slag op de oren, of door een voorwerp in de gehoorgang te duwen.
6
-
De ouders van Tany spreken de schooldirectie aan op verzoek van de neus-keel-oor arts die Tany onderzocht wegens plotse gehoorsdaling. Tany vertelde dat ze vooraan in de klas moest komen van de leerkracht, omdat ze heel de tijd de les stoorde met gepraat. ‘Ik zal je eens leren wat luisteren is, jij weet blijkbaar niet meer waar je oren staan’, had hij gezegd. Daarbij sloeg hij gelijktijdig met zijn handen op haar beide oren, één keer en hard. Tany had nadien de indruk veel slechter te horen. Het is een voorbeeld van traumatische gehoorsdaling. Dat kan tijdelijk zijn, maar soms ook definitief. Mondletsel: dat wordt meestal bij zuigelingen gezien, die weigeren te eten, of traag eten. Met een lepeltje wordt de mond open gewrongen, wat letsels geeft en waardoor het bestaande voedingsprobleem uiteraard nog verergert.
Huidletsels Alle verwondingen van de huid, zoals snijwonden, steekwonden, bijtwonden, of littekens van vroegere verwondingen, moeten zorgvuldig bekeken worden. Sam is 17 jaar. Hij leeft alleen met zijn vader, sinds de dood van moeder. Hij heeft er een zeer slechte relatie mee. Als een ruzie weer eens uit de hand loopt, en hij kwaad van tafel gaat, gooit vader zijn mes naar hem, en treft hem in de rug. Sam wordt opgenomen op spoedgevallen, waar vastgesteld wordt dat het mes zijn long geraakt heeft. Hij praat het gedrag van zijn vader goed. Sam vindt dat hij maar niet had moeten boos worden. Bij het verder onderzoek van zijn lichaam wordt er op zijn arm een ruw litteken gevonden. Twee jaar geleden stak zijn vader hem daar met een vork. En op zijn bil is er ook een vroegere hechtingsplaats terug te vinden, een restletsel van een glassplinter die hem trof toen vader een vaas naar hem gooide. Littekens kunnen bizarre of ongewone vormen aannemen. Ze kunnen ringvormig zijn, zoals bij wurging, of als afdruk van een touw dat met opzet te dicht gesnoerd werd rond pols of enkel. Het kan een vorm afbeelden van het voorwerp waarmee geslagen werd, zoals de gesp van een riem. Enzovoort Verder is geen enkel deel van het lichaam beveiligd tegen fysiek geweld. Een oorlel kan inscheuren, een nek kan wurgsporen tonen, een lip kan een bijtwonde vertonen, vingers kunnen gebroken worden, naalden kunnen overal in de huid geprikt worden opdat het kind niet meer bewegen zou, haar kan uitgetrokken worden in kleine plukken zodat het erop lijkt dat het kind het zelf doet, nagels kunnen met opzet zo kort geknipt worden dat het nagelbed bloedt, en breuken kunnen zowat overal voorkomen. Het kan zelfs fataal aflopen, vaak door een stomp trauma. Daarmee wordt bedoeld dat er aan de buitenkant van het lichaam niets bijzonders te zien is. Een forse trap of vuistslag in de maag laat vaak geen blauwe plek na, maar kan organen zoals de lever, de pancreas of de milt brutaal tegen de ruggegraat aanduwen waardoor ze scheuren, wat dodelijk kan aflopen. Als een kind sterft ten gevolge van kindermishandeling dan is dit soort letsel er een frekwente oorzaak van. Non-verbale lichaamstaal Ieder mens is in communicatie met zijn omgeving. Als de arts een kind onderzoekt, is dat niet enkel een technisch conatct met het lichaam. Tegelijkertijd observeert hij de non-verbale taal. Ook niet-medici komen met die lichaamstaal in contact. Door observatie van de houding in de klas, het oogcontact, de open of gesloten attitude, het lichaamscontact met andere leerlingen,
7
enzovoort kunnen er heel wat gegevens samengezet worden. We illustreren dit met een voorbeeld: Jannes wordt al voor de derde opeenvolgende keer aangemeld bij de schoolarts met verdachte letsels. Zij belt de ouders op met de vraag dringend op gesprek te komen, naar aanleiding van de blauwe plekken die zij vastgesteld heeft. De ouders komen snel, en vallen meteen verontwaardigd met de deur in huis. Wat denkt deze arts wel, want beiden hebben hun werk moeten verlaten voor deze oproep. Die verontwaardiging wordt nog groter als de arts zegt dat zij een gesprek dit keer meteen wou, omdat het in drie weken tijd de derde keer is dat zij dergelijke letsels vaststelt. De ouders wisten niet dat Jannes al vaker op onderzoek was geweest. Is de schoolarts niet verplicht toestemming te vragen aan de ouders ? vragen zij haar dreigend. Daar zou voor u wel eens een probleem van kunnen komen, zegt vader aan de arts. “Nee”, zegt de schoolarts terecht, “mijn taak is zorg te dragen voor kinderen. Dat doen we maximaal in overleg met ouders. Maar als blijkt dat er sprake is van een gevaarsituatie gaat het belang van de veiligheid van het kind voor. Jannes was en is zeer angstig dat de waarheid over zijn verwondingen bekend zou worden, hij zegt steeds dat ze het gevolg zijn van valpartijen”. “Dat is ook zo”, zeggen de ouders. Vader richt zich tot Jannes. “Zeg jij het maar aan de dokter, ben jij bang van mij?” Jannes trekt zijn hoofd wat tussen de schouders en knikt van nee. “Zie je wel”, zegt zijn vader, die hem door het haar aait. “Toch zullen wij samen een oplossing moeten zoeken”, zegt de schoolarts.” Het is duidelijk dat er een ernstig probleem is, ik ga overleg plegen met het PMS en het Vertrouwensartscentrum.” Welke gegevens heeft de schoolarts voor het observatieschema: -
-
-
-
-
-
Jannes vertelt bij voorkeur niets over de letsels. Alleen als erop aangedrongen wordt zegt hij dat het van valpartijen komt. Daarbij ontwijkt hij oogcontact, kijkt naar de vloer, of kijkt weg in de verte. Als de arts zegt dat dit geen valletsel lijkt, en zij eerder denkt aan een pak rammel, reageert Jannes niet. Hij blijft onbewogen apatisch. Als de dokter aandringt, en vraagt:’ is dat een juiste gedachte van mij?’, herpakt Jannes zich, kijkt haar recht aan, en zegt lachend: ’natuurlijk is dat niet juist’. Jannes zit tijdens het gesprek te plukken aan zijn handen. Op de vraag hoe hij zich voelt geeft hij nooit rechtsreeks antwoord. Met zijn schouder gebaart hij ‘gaat wel’, of hij uit een vage klacht ‘hoofdpijn vandaag’. Op het voorstel van de arts een zalf op de blauwe plekken aan te brengen, om het herstel te bevorderen, antwoordt hij spontaan:’ dat is niet nodig, dat heeft mijn mama vannacht al gedaan’. ‘Waarom vannacht?’ vraagt de dokteres. ‘Ik sliep niet zo goed van de pijn, en ze heeft mij verzorgd’, legt hij uit. ‘Misschien moet ik er eens met je ouders over praten’, zegt de dokteres. Jannes kijkt haar niet aan. ‘Pff’, zegt hij, ‘waarom, dat helpt toch niets, ze weet al welke zalf erop moet, en trouwens, ze moet werken, ze zal niet blij zijn als ze moet komen. Ik zal wel voorzichtiger zijn vanaf nu, dan val ik niet meer’. Als de dokteres vraagt of hij verkiest morgen eerst nog eens terug met haar te praten, en even af te wachten hoe het thuis loopt, knikt hij heftig ja. Hij staat al recht om goeiedag te zeggen, ‘ja dat is goed, ik zal langskomen, maar nu moet ik door voor de les’. Dat is afgesproken. Jannes gaat terug naar de klas, de arts ziet hem morgen weer.
8
Het observatieschema kindermishandeling: de contextuele informatie De arts kan blauwe plekken onderzoeken, een breuk, een snijwonde, een vertraging van de groei vaststellen. Het is eerder zelden dat de bevindingen zo sprekend zijn dat er geen twijfel is dat het om kindermishandeling gaat. Meestal is het besluit dat de resultaten verdacht zijn, of dat er meerdere oorzaken mogelijk zijn. Ze moeten dan samengezet worden met bevindingen uit de observatie van het gedrag en de verhalen van het kind, en uit de informatie die men heeft over het gezin.
Een bijzondere vorm van medische kindermishandeling: Het syndroom van Munchausen by Proxy De moeder is de dader Bij het Syndroom van Munchausen by Proxy onderneemt een persoon, nagenoeg steeds de moeder, een geheel van activiteiten die via het kind bij de medische wereld reacties uitlokt waardoor de moeder zich beter voelt. Bovendien stelt deze moeder alles in het werk om het contact met het medisch milieu te behouden. Deze vorm van kindermishandeling werd pas in 1977 voor het eerst beschreven door Roy Meadow. Voor de benaming inspireerde hij zich op het in 1951 beschreven Syndroom van Munchausen (Asher, 1951). Hiermee werden volwassenen bedoeld die dramatische medische verhalen verzonnen en ziektebeelden nabootsten. Asher maakte de vergelijking met de fabelachtige verhalen van Baron von Münchhausen (vereenvoudigd gespeld als Munchausen) en gaf er diens naam aan. De toevoeging "by proxy" betekent "bij volmacht" of " door gevolmachtigde". Meadow stelde vast dat kinderen het slachtoffer kunnen worden van dergelijke geïnduceerde schijnziektebeelden. Kinderen kunnen door moeders worden vergiftigd, verstikt of ingespoten. Een medische speurtocht De medische wereld slaagt er vaak niet in dit tijdig te onderkennen. De uitgelokte ziektebeelden zijn zeer divers. Neurologische symptomen genieten een grote voorkeur : aanvallen van epilepsie (42%), bewustzijnsstoornissen (19%), tot zelfs ademstilstand of apnoe (15%) (Rosenberg, 1987). Hiervoor worden slaapmiddelen gebruikt, psychofarmaca en zelfs pesticiden. Andere uitgelokte of nagebootste beelden zijn hematurie, braken, bloed in de ontlasting, anorexie en vergiftigingsverschijnselen. Welke vorm het ook is, het is duidelijk dat de verschijnselen nagenoeg steeds in de enge medisch-somatische sfeer te situeren zijn. Het kind heeft meestal vele nutteloze, soms zelfs ingrijpende onderzoeken ondergaan voor de diagnose gesteld wordt. In een overzichtsstudie berekende Rosenberg (1987) dat voor minstens 9 % van de kinderen met dit sundroom de diagnose pas na overlijden van het kind gesteld wordt. Jonge slachtoffers, ruziende artsen, veel tijdverlies De meerderheid der slachtoffers is jonger dan drie jaar. Deze kinderen kunnen nagenoeg geen signalen uitzenden, noch zich verzetten. De vroegtijdige opsporing van deze kinderen is dan ook moeizaam. Het duurt ruim een jaar voordat de klachten in het juiste kader kunnen worden geplaatst, waarbij vele verschillende artsen het kind zien. Die vliegen mekaar geregeld in de haren en voeren passionele discussies of het wel mogelijk is dat deze erg betrokken moeders in staat zouden zijn hun kind te mishandelen. De onmacht der hulpverlening is groot, het Syndroom van Munchausen by Proxy blijkt een "machtig" fenomeen te zijn.
9
Van arts-verslaafde tot gifmengende moeders Libow en Schreier (1986) onderscheiden drie groepen moeders : "hulpzoekenden", "artsverslaafden" en "aktief inducerende moeders". De laatste twee behoren tot het syndroom van Munchausen by Proxy. Met de groep van "hulpzoekenden" is elke huisarts en kinderarts vertrouwd. Men bedoelt hiermee moeders die met een opgeklopt ziekteverhaal op raadpleging komen, of zelfs eenmalig een overdosis medicatie toedienden aan hun kind. Bij het gesprek brengen zij onmiddellijk de ruimere gezinsproblemen ter sprake en aanvaarden vlot een hulpverleningsaanbod. Toch zou het kunnen dat dergelijk medisch-somatisch aandachtzoekend gedrag slechts een punt is op een continuum, dat evolueert van normale moeder-kind interactie tot het syndroom van Munchausen by proxy met fatale afloop, de kinderdoding. De meeste gevalsstudies over dit syndroom handelen over moeders die aktief ziektebeelden induceren bij het jonge kind. Met "arts-verslaafden", verwijzen de auteurs naar moeders die overtuigd zijn dat hun kind ziek is, ondanks veelvuldige onderzoeken die het tegendeel bewijzen. Het syndroom van Munchausen by proxy wordt beschouwd als een moeder-kind problematiek, en vormt aldus een spiegelbeeld van de seksuele mishandeling die gedurende vele jaren enkel als een vader-dochter probleem herkend werd. Er zijn overigens meer parallellen te trekken tussen beiden, zoals het misbruik van macht, het belang van het geheim, de gestoorde communicatiepatronen. Vaders in gezinnen waar de diagnose van Munchausen by proxy gesteld wordt, worden beschreven zoals moeders in incestgezinnen. Hierbij verwijst men naar een passieve ouder, aanwezig en niet beschermend, weinig betrokken op het kindslachtoffer. Bij confrontatie is vader weinig verrast, weet meestal van niets en kiest voor een behoud van de gezinsstructuur en van zijn partner. De achtergrond van de moeder: onduidelijk In de gepubliceerde casuïstiek over het syndroom van Munchausen by proxy komt steeds weer naar voor hoe weinig men over deze moeders weet. Vaak worden ze als "normaal" beschreven, soms wordt gesuggereerd dat het om een dissociatief verschijnsel moet gaan (Waller, 1983; Rosenberg, 1987; van der Hart, 1990). De voorgeschiedenis van deze moeders wordt vaak gekenmerkt door "broken home" situaties, mishandeling, en al dan niet reële somatische ziekten. Meadow (1984) meldt voor 15% van hen een nagebootst ziektebeeld. Zij zijn uitermate zorgend voor hun kind en dringen vaak aan op gezamenlijk verblijf in het ziekenhuis. Opvallend veel moeders hebben een (para) medische opleiding aangevat, hoewel zelden voltooid. Deze groep komt met meer complexe verhalen, die een grotere medische uitdaging inhouden, en meer ingrijpende onderzoeken noodzakelijk maken. Andere moeders kiezen "eenvoudigere" ziektebeelden, zoals epilepsie (Meadow, 1982). Voor de artsen en verplegend personeel zijn zij zeer begrijpend en nagenoeg nooit veroordelend t.a.v. het gebrek aan resultaat bij de talloze onderzoeken. . Waarom doen ze dit ?? Er bestaat hierover geen consensus in het onderzoek. Aangezien vele moeders na betrapping in de gevangenispsychiatrie belanden, bestaan er weinig gegevens die niet beinvloed zijn door de gerechtelijke procedure. Metz( 1990) zet alle hypothesen in een overzicht op een rijtje : het kind zou de relatieproblemen tussen de ouders oplossen; het komt tegemoet aan moeders eigen afhankelijkheidsbehoefte en voorziet haar tegelijkertijd van medische aandacht en zorg; de moeder beschouwt het kind slechts als verlengstuk van zichzelf en het produceren van symptomen bij haar kind wordt door dezelfde motieven ingegeven als het produceren van symptomen bij haarzelf.
10
Het ziekenhuis lijkt als bron van zorg, genegenheid en aandacht, te voldoen aan de behoeften van deze moeders. De opname kan een afleidingsmanoeuver zijn voor andere, bedreigendere problemen; het kan moeder toelaten de relatie met de eigen vader opnieuw te beleven in het contact met de arts, het kan haar de mogelijkheid bieden de wrok te verwerken voor het falen van de eigen (para)medische opleiding, of helpen om de verantwoordelijkheid voor het ouderschap met anderen te delen (Koopman 1988). De opsporing en de aanpak: Alleen een gerechtelijke onderzoekstijl geeft resultaten Moeder en kind zijn in een pathologische symbiotische relatie verwikkeld, met enerzijds een verstikkende liefde van een niet van de zijde van het kind wijkende moeder, anderzijds de agressie van levensbedreigende en mutilerende manipulaties. De diagnose kan hierdoor vaak enkel gesteld worden na een beschermende hospitalisatie van het kind, waarbij men initiëel de zorgen van moeder deelt en de somatische klachten onderzoekt. Men observeert of de symptomen al dan niet verdwijnen bij afwezigheid van de moeder. In sommige extreme situaties zal men zelfs tot letterlijke betrapping moeten overgaan bij het bezoek van moeder aan haar kind (bijvoorbeeld bij het uitlokken door moeder van verstikkingsverschijnselen bij een baby door het inbrengen van een sonde in de luchtpijp). Deze moeders moeten onmiddellijk verwijderd gehouden worden van hun jonge kinderen, en onder stricte begeleiding geevalueerd worden. De ervaring in Leuven toont dat het niet steeds nodig is tot een dramatische breuk tussen moeder en kind over te gaan, zoals in buitenlands onderzoek meestal aanbevolen wordt. Het gevaar op herval is echter groot. De inschakeling van een tijdelijk opvangmilieu voor het kind, in afwachting van resultaten in de psychiatrische begeleiding van de moeder is dan ook een realistische beschermende maatregel.
Literatuur Adriaenssens, P., Eggermont, E., (1991). Het syndroom van Munchausen by proxy: de fatale driehoek moeder-arts-kind. Kind en Adolescent,12 (3), pp A1-A8. Asher, R.,(1951). Munchausen's syndrome.Lancet, I, pp 339-340 Dubowitz,H.,Newberger,E., ( 1989). Pediatrics and child abuse. In: Dante Cichette, Vicki Carlson. Child Maltreatment..Cambridge University Press, pp 76-94 Gracia,E., (1995). Visible but unreported: a case for the ‘not serious enough’ cases of child maltrreatment. Child abuse & neglect, 9, pp 1083-1093. Hart,van der O.,Boon, S.,(1990). Het Munchausen-syndroom "by proxy" en de relatie met de dissociatieve stoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 32, pp 54-56. Hyman, I. (1985).A social science review of evidence cited in litigation on corporal punishment in schools. Journal of Child Clinical Psychology, 7 (3), pp 195-200. Hyman,I.,(1987). Psychological correlates of corporal punishment. In: Brassard,M., Germain,R., Hart,S.(eds) Psychological maltreatment. Pergamon Press, New York.
11
Koopman, H.M., Feenstra, J.,(1988). Bedrog in de Geneeskunde met het kind als inzet. Het Munchausen Syndroom by Proxy. Een overzicht van de literatuur. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde, 56, pp 141-148. Libow, J., & Schreier, H., (1986). Three forms of factitious diseases in children : When is it Munchausen Syndrome by Proxy ? American Journal of Orthopsychiatry, 56, (4), pp 602611. McCloskey,L.A., Figueredo,A.J.,Koss,M.P., (1995). The effects of systemic family violence on children'’ mental health. Child Development, 66, pp1239-1261. Meadow, R., (1977). Munchausen syndrome by proxy : The hinterland of child abuse. Lancet,II, pp 343-345. Meadow, R., (1982). Munchausen syndrome by proxy. Archives of Diseases of childhood, 57, pp 92-98. Meadow, R., (1985). Management of Munchausen Syndrome by Proxy. Archives of Diseases of Childhood, 60, pp 385-393. Meadow, R., (1986). Fictitious epilepsy. Lancet, I, pp 25-28. Metz, M.E., (1989) De Munchausen-moeder. Tijdschrift voor Psychiatrie, 31, pp 574-586. Miller,A., (1980). In den beginne was er opvoeding. Rosenberg, D.A., (1987). Web of deceit : A literature review of Munchausen Syndrome by Proxy. Child Abuse and Neglect, 11, pp 547-563. Waller, D.A., (1983). Obstacles to treatment of Munchausen by Proxy Syndrome. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 22, pp 80-85. Warner,J.E., Hansen,D.J.,(1994). The identification and reporting of physical abuse by physisians: a review and implications for research. Child abuse & neglect, 18, pp 11-25. Bilo, R.A.C., Oranje, A.P., (1996). Het ongelukshuidje. De Weezenlanden series, 12. Zwolle: Ziekenhuis De Weezenlanden
