vrijheidsbeperkende maatregelen
eerste werktekst
1. inleiding en kader (plaats van vrijheidsbeperking binnen algemene visie) Het aannemen van een grondhouding van respect voor elke mens vinden we binnen Het Veer van zeer groot belang. Handelingen die dit respect in de weg staan moeten zoveel als mogelijk vermeden worden. We verwijzen hiervoor ook naar onze missie waarin we vooropstellen dat we een kwaliteitsvolle ondersteuning willen bieden in een open en familiale sfeer, met respect voor het zijn en de noden van elk kind/jongere en zijn ouders. Daar alle cliënten in Het Veer kinderen zijn en we met deze kinderen nog volop in een opvoedingsproces zitten, is het nog heel vaak nodig om in het kader van een gezonde ontwikkeling regelmatig grenzen te stellen aan gedrag. Kinderen kunnen niet helemaal vrij experimenteren, dienen te leren wat mag en niet mag, wat veilig is en niet veilig en komen zeker in de leeftijdsperiode van 1 ½ tot 2 ½ jaar regelmatig in een autonomieconflict met hun opvoeders. Deze conflicten oplossen is de centrale ontwikkelingstaak in deze leeftijdsfase. De kinderen daarbij stevig ondersteunen en kansen bieden tot ontwikkeling op dit vlak is de voornaamste opvoedingsstaak van een ouder/opvoeder. (Ouders op de voorgrond, een educatieve lijn voor 0-18jaar, Dymph van den Boom, 1999, Sardes, Utrecht)
Verder in deze tekst vindt u een classificatie terug van vrijheidsbeperkende maatregelen. Alle maatregelen die we hier bedoelen zijn onder te brengen onder de rubriek toegestaan en gebruikelijk. Bovendien vraagt de aard van onze doelgroep een meer geëigende aanpak, die soms dichter in de buurt van vrijheidsbeperking komt. Jonge kinderen met een verstandelijke beperking begrijpen ‘minder’ dan hun leeftijdsgenootjes. Verbale maatregelen of maatregelen van op afstand brengen vaak geen soelaas. Enerzijds wordt een meer ‘concrete communicatie’ gevraagd waarbij het duidelijk presenteren van voorwerpen een vaak gebruikte vorm is. Als je dan van een zeer beweeglijk kind wil bekomen dat het rusteloos rondlopen wordt onderbroken door een meer gerichte bezigheid, dan is het presenteren van een stoel een voor de hand liggende maatregel. Als je er bovendien voor kan zorgen dat die stoel zeer uitdrukkelijk zegt: blijven zitten, dan ben je duidelijk en weet je kind als vanzelfsprekend wat juist wordt verwacht. Een stoel met 2 zijleuningen en een rugleuning straalt dit meer uit dan een stoel met alleen maar een rugleuning. Anderzijds vragen kinderen met een jonge ontwikkelleeftijd ook een meer fysieke benadering. Je moet hen vaker bij de hand nemen en begeleiden naar de gewenste plek, of je moet hen vaker fysiek verhinderen om een niet gewenst gedrag (als bv iets weggooien, maar ook een ander kindje duwen) te stellen door bv hun hand tegen te houden. Bovendien vragen kinderen met een jonge ontwikkelleeftijd dat alle leerelementen volhoudend blijven aangeboden worden, soms maanden, soms ook jaren aan een stuk. Dat kan de indruk wekken dat maatregelen niet lonen. Soms is dit zo, maar mensen die lang in een dergelijke praktijk werken weten dat volhoudend aanbieden en steeds dezelfde eisen blijven stellen, regelmatig toch zijn vruchten afwerpt. Het werkt als een langdurig conditioneringsproces.
Verder in deze tekst vindt u een classificatie terug van vrijheidsbeperkende maatregelen. Alle maatregelen die we hier bedoelen zijn onder te brengen onder de rubriek toegestaan en gebruikelijk. Jonge kinderen met een verstandelijke beperking en een stoornis binnen het autismespectrum vragen daarenboven een nog meer doorgedreven duidelijkheid. Omdat ze zo jong zijn en ‘minder’ begrijpen, maar ook ‘anders’ begrijpen moet de link tussen prikkel en verwacht gedrag nog veel duidelijker gepresenteerd worden. Dezelfde ‘concrete en fysieke communicatie’ wordt aangewend als hierboven omschreven, maar soms nog extra in de verf gezet door ondersteunende maatregelen. Dergelijke maatregelen kunnen bv zijn: een speeltje vast fixeren op tafel, zodat het niet kan weggegooid worden. Binnen het thema van vrijheidsbeperkende maatregelen komen hier maatregelen als gebruik van een fixatieriem, fixatie in een stoeltje met tafeltje voor, tot rust laten komen in een aparte ruimte aan bod. Het leren omgaan met frustratie krijgt een zeer aparte plaats bij deze jonge doelgroep. Sommige van deze kinderen zijn sterk zelfbepalend en moeten leren om meer rekening te houden met wat volwassenen van hen vragen. Een jong kind met een autismespectrumstoornis dat graag alleen maar zijn eigen ding doet, moeten we leren omgaan met duidelijke grenzen en moeten we dus regelmatig kort en gepast frustreren zodat dit kind leert omgaan met eisen van zijn omgevers. Het is een zeer belangrijke ontwikkeltaak van dit kind en een zeer belangrijke opvoedingstaak van de ouder, opvoeder. Hier sturen we niet aan op vrijheidsbeperkende maatregelen, maar op kleine tussenkomsten die ervoor kunnen zorgen dat het betreffende kind op termijn leert verdragen dat iemand iets wil, dat iemand je aankijkt, dat iemand je vraagt om te wachten, dat iemand je vraagt om iets gericht te doen, …. Net doordat je heel vaak werkt op de lijn tussen kunnen en niet kunnen, is de kans groter dat je als volwassene de frustratiedrempel van het kind, maar ook van jezelf vlugger bereikt. Het is heel belangrijk om hier bewust van te zijn en dit in je team voldoende vlug te communiceren, zodat het niet komt tot een machtsspel. Bij kinderen met een autismespectrumstoornis kan ook het beperken van het kind in het innemen van sociale ruimte een belangrijke maatregel zijn om grensoverschrijdend gedrag naar andere kinderen toe te voorkomen. We denken bv aan het voorzien van een hekje in een leefgroep, zodat een kind met regelmaat tijd in die ruimte kan doorbrengen, zonder daarbij een gevaar te zijn voor andere kinderen. Dit zijn eerder structurele maatregelen, die toegestaan zijn, maar die wel als ongebruikelijk worden gezien en dus voldoende moeten doorgepraat worden met ouders en gecommuniceerd moeten worden. Verder in deze tekst vindt u een classificatie terug van vrijheidsbeperkende maatregelen. Sommige van de maatregelen die we hier bedoelen zijn onder te brengen onder de rubriek toegestaan en ongebruikelijk. Binnen deze inleiding willen we nog een laatste doelgroep bespreken nl jonge kinderen met een motorische beperking. Een aantal van de kinderen in Het Veer maken omwille van problemen in hun motorische ontwikkeling gebruik van tal van zeer specifieke hulpmiddelen, zoals een staplank, een zitschelp, een ligschelp, een armspalk….Dit zijn allemaal materialen die een kind in een bepaalde houding fixeren, omdat dit voor hun lichamelijke ontwikkeling van belang is. Al deze apparaten beperken de bewegingsvrijheid van een kind, maar bevorderen op termijn wel de ontwikkeling van dit kind. Sommige kinderen ervaren deze maatregelen als weldoend, andere kinderen hebben heel wat tijd nodig om te wennen eraan.
We vinden het zeer belangrijk om met deze maatregelen omzichtig om te gaan. Voldoende aankondigen, het deel laten uitmaken van een routine, het in tijd begrenzen en bewaken zijn daarbij belangrijke regels. Voor kinderen die moeite hebben met de maatregel is het aanbieden van een leuke bezigheid tijdens de moeilijke oefening een belangrijke afleider. verder in deze tekst vindt u een classificatie terug van vrijheidsbeperkende maatregelen. We brengen deze maatregelen onder in de rubriek van ongebruikelijke maatregelen, omdat we onszelf scherp willen houden op het feit dat dergelijke maatregelen echt wel niet gebruikelijk zijn binnen de bredere maatschappij. We vinden het ook steeds nodig om ze expliciet in de individuele dienstverleningsovereenkomst te vermelden. Met bovenstaande inleiding willen we verduidelijken dat net binnen de doelgroep waarmee we werken het stellen van grenzen een zeer aanwezige aanpak is, die veel concretisering kent in gebruikelijke maatregelen. Anderzijds vraagt onze doelgroep ook een eigen aanpak die een aantal eerder maatschappelijk ‘ongebruikelijke’ maatregelen veronderstellen. Bovendien wijzen we nog op het belang van werkvoorwaarden als : een goede accommodatie (die ook kan aangepast worden aan specifieke individuele noden van een kind), goed opgeleide medewerkers, voldoende rust, voldoende personeelsinzet, zinvolle dagbesteding (bv ook in de vorm een individueel dagprogramma, indien aangewezen), aandacht voor de privacy, het geven van zekerheden, … Indien elke voorwaarde op zich goed is ingevuld, kan dit het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen zoveel als mogelijk voorkomen. Het is dan ook zaak die voorwaarden op beleidsniveau streng te bewaken. Wanneer aan deze voorwaarden niet wordt voldaan is het nodig dat door de pedagogisch verantwoordelijke aan de bel wordt getrokken en dat op dat vlak naar gepaste beleidsmaatregelen wordt gezocht. Verder stellen we volgende premissen voorop wanneer toch tot VBM worden overgegaan: - een duidelijke en degelijke communicatie met betrekking tot VBM, met de ouders van het kind, met de betrokken medewerkers, maar ook inzake de voorspelbaarheid van de maatregel naar het kind in kwestie. - een akkoord van de ouders, zowel voor structurele als voor situationele maatregelen - een regelmatige analyse van de maatregel en de motivering ervoor. - afwegen van alternatieven en mogelijkheden om ‘ander’ gedrag aan te leren. - een bespreking van deze analyse met het team van kindwerkers - voorkomen van situaties waarbij een hulpverlener zich emotioneel laat gaan of wanneer een hulpverlener om persoonlijke redenen hevig optreedt of in een machtsspel stapt. Een herhaalde bespreking van dergelijke maatregelen kan dit enerzijds voorkomen. Ook het bewaken van eerder genoemde voorwaarden als een geschikte daginvulling, voldoende personeelsinzet …. is daarbij van cruciaal belang. 2. Definitie Vrijheidsbeperkende maatregelen (VBM) zijn maatregelen die met of zonder toestemming van de betrokkene gebruikt worden om bewust zijn/haar vrijheid te beperken. Deze maatregelen omvatten niet enkel isolatie (het gebruik maken van veelal prikkelarme en daartoe speciaal bestemde ruimtes zoals time-out ruimte, rustkamer…) of fixatie ( het gebruik
van materiaal of personen die de beweging en het handelen beperken bv geheel of gedeeltelijk vastmaken van lichaam of lichaamsdelen….), maar moeten ruimer bekeken worden. Omdat heel wat apparaten naar houdingscorrrectie gebruikt worden binnen Het Veer en we bewust zijn van deze maatschappelijk minder gebruikelijke vorm, wensen we ook deze maatregelen onder te brengen onder vrijheidsbeperkende maatregelen, ook al geven ze vaak meer mogelijkheden dan dat ze beperken. Binnen de groep van vrijheidsbeperkende maatregelen willen we nog onderscheid maken tussen structurele en situationele maatregelen. (uit: vrijheidsbeperkende maatregelen, onderzoek naar kwaliteitscriteria voor vrijheidsbeperking in de zorg voor mensen met een verstandelijke bemerking, Multiplus, 2006) Structurele VBM zijn maatregelen die van kracht zijn om een verblijf vlot te laten verlopen en die een gunstig leer-of zorgklimaat creëren. Situationele VBM zijn maatregelen die genomen worden in een bepaalde situatie om het gedrag van een cliënt te begrenzen. Het beperken van de vrijheid gebeurt steeds op een menswaardige manier, met respect voor de persoon en zijn gedrag en door een volwassene die zich bewust is van zijn handelen. Een vrijheidsbeperkende maatregel mag nooit onbewust gebeuren en mag niet vervat zijn binnen een machtsspel. 3. motivatie In de inleidende tekst komen reeds heel wat motiveringen aan bod om over te gaan op het beperken van iemand zijn vrijheid. We willen ze hieronder nog expliciet oplijsten. Uit deze opsomming blijkt dat het beperken van iemand zijn vrijheid niet noodzakelijk een negatief gebeuren is. Vaak kan het bevrijdend werken: duidelijkheid en veiligheid kunnen angst en onrust voorkomen. We vinden het in elk geval steeds belangrijk om stil te staan bij hoe de pedagogische maatregel door het kind ervaren wordt. Goede zorg is er immers op gericht mensen tot bloei te laten komen. Soms kan die bloei in de hand gewerkt worden door manieren te voorzien waarop het kind in kwestie tot rust kan komen. Zeker kinderen die geen zelfregulatie kennen, hebben helpende maatregelen nodig om de broodnodige rust te vinden die ze missen. Soms doen er zich binnen het dagelijkse leven in Het Veer situaties voor die de fysieke integriteit van het kind in kwestie of van anderen in het gedrang brengen. Uit veiligheidsoverwegingen moeten kinderen dan tegen zichzelf worden beschermd als ze zichzelf pijn doen. Ook andere kinderen moeten beschermd worden als hun veiligheid in het gedrang komt. Dan moet ingegrepen worden en is een vrijheidsbeperkende maatregel soms onvermijdelijk. We denken bv aan het beschermend plaatsen van een volwassen hand tussen het hoofd van het kind en een harde muur, of een harde stoelrug, als een kind hevig begint te bonken met zijn hoofd. Maar ook het dragen van een armspalk valt hieronder, indien ze wordt aangemeten om bv bijten in de pols te voorkomen. Soms ook wordt materiaal, meubilair beschadigd of vernield en moet om die reden worden ingegrepen. Heel af en toe komt ook de veiligheid van medewerkers in het gedrang en moeten daarvoor maatregelen worden genomen. Soms worden ook vrijheidsbeperkende maatregelen genomen in reactie op het overtreden van regels, om te sanctioneren dus.
Vele vrijheidsbeperkende maatregelen worden ook preventief genomen, bv om onrust te doorbreken, om weglopen te voorkomen, om sociale drukte te vermijden. Het lijkt tegenstrijdig, maar sommige vrijheidsbeperkende maatregelen worden genomen om de vrijheid, de ontwikkelingsmogelijkheden te vergroten. Meer bepaald bij kinderen met een motorische beperking is dit het geval, maar regelmatig ook bij kinderen met een autismespectrumstoornis worden deze maatregelen gebruikt in een leerproces. Vrijheidsbeperkende maatregelen kunnen ook gebruikt worden om een kind dat overstuur is tot rust te laten komen. Sommige vrijheidsbeperkende maatregelen worden ook genomen omdat ze net overduidelijk voor zich spreken. Het gaat in dit geval meestal om tijdelijke maatregelen binnen een leerproces. In alle situaties dienen duidelijke afspraken te gebeuren en moeten waarden van respect en waardigheid afgewogen worden tav veiligheid, rechtvaardigheid, grenzen stellen aan, duidelijkheid…. Soms zullen maatregelen eerder structureel worden genomen, soms zijn ze een antwoord op een incident. 4. classificatie Om een goed zicht te krijgen op de aard van vrijheidsbeperkende maatregelen hanteren we een schema met volgende termen: (uit: vrijheidsbeperkende maatregelen van VZW De Hoeve) - gebruikelijk: maatregelen die we als gewoon ervaren binnen onze organisatie, omdat de aard van onze doelgroep deze maatregelen verrechtvaardigt. - ongebruikelijk: maatregelen die niet zonder expliciet overleg mogen worden toegepast en waarvoor steeds procedures moeten gevolgd worden. Deze maatregelen hebben steeds een tijdelijk karakter en moeten altijd opnieuw in vraag gesteld worden. Een expliciete toestemming van de ouders is hiervoor nodig. - geoorloofd/ toegestaan - ongeoorloofd/ niet toegestaan: ongeoorloofde maatregelen kunnen nooit toegepast worden.
Toegestaan
Gebruikelijk - huisregels - positieve bekrachtiging - afleiding, aanbieden van alternatief - aanbieden van ‘reset’voorwerp of activiteit - correctie - sociale afkeuring - vriendelijk maar volgehouden aanbieden van materialen, voeding
Ongebruikelijk - fixatie met riem - fixatie in stoel, met tafeltje voor - afzonderen in time-out ruimte, in rustkamertje… - lichamelijk optreden: kind of lichaamsdeel van kind vastnemen met dwang..
Niet toegestaan
-
systematisch toedienen van pijnprikkels toedienen van ongecontroleerde pijnprikkels zoals slaan, schoppen, een tik geven…
….
5. Maatregelen en modaliteiten In deze rubriek lijsten we nogmaals de soorten maatregelen op, en leggen we nadruk op het doorpraten van deze maatregelen met ouders en betrokken hulpverleners en op de modaliteiten in uitvoering. Zoals hierboven reeds aangehaald zijn vele maatregelen in onze organisatie gewoon, omdat de aard van de doelgroep deze verrechtvaardigt. Toch blijft het ook hierbij belangrijk dat ze steeds bewust en met respect voor de persoon en het gedrag worden uitgevoerd. Hoe een pedagogische maatregel door het kind in kwestie wordt beleefd, moet steeds in rekening worden gebracht. We verwijzen hiervoor ook naar het inleidend kader. Sommige maatregelen zijn niet toegestaan en dienen te resulteren in een klacht. Hiervoor verwijzen we naar de procedure 4.6.6. mbt grensoverschrijdend gedrag, ook opgenomen in het kwaliteitshandboek. Klachten hieromtrent kunnen worden opgenomen zowel door ouders, als door medewerkers, als door derden. Het blijft belangrijk medewerkers alert te houden op onze visie en missie en alle gedragingen die hiermee tegenstrijdig zijn als grensoverschrijdend te zien. Sommige maatregelen die genomen worden zijn structureel en moeten oi anders bekeken worden dan eerder situationele maatregelen, naar aanleiding van een crisis of incident. Binnen het schema is de rubriek toegestaan, maar ongebruikelijk onder te verdelen in structurele en situationele maatregelen. Structurele maatregelen zijn systematische maatregelen die onderdeel zijn van de individuele dienstverleningsovereenkomst en dus besproken werden met medewerkers en ouders. Ouders geven hiervoor ook expliciet hun fiat, door het geschreven persoonsbeeld goed te keuren. Met betrekking tot structurele maatregelen worden geen registraties bijgehouden. (registratie voor Gus niet verder nodig). Ze moeten wel minstens elk jaar opnieuw in vraag gesteld worden. We gaan ervan uit dat dit tijdelijke maatregelen zijn, nodig binnen de ontwikkelingsfase waarin dit kind zich nu bevindt. Situationele maatregelen, naar aanleiding van een bepaalde situatie, incident, worden steeds met het team en met de ouders doorsproken. Na een probleemanalyse en het bekijken van alternatieven worden de concrete modaliteiten rond de VBM afgesproken en vastgelegd in een verslag. Dit verslag is terug te vinden in een fixatie-dossier, dat wordt geopend van zodra er bij een kind sprake is van situationele vrijheidsbeperkende maatregelen. Dit fixatiedossier is terug te vinden op het intranet onder de respectievelijke kindmap. Het fixatiedossier bevat - een expliciete ondertekende goedkeuring door de ouders voor deze fixatiemaatregel, met vermelding van datum. Dergelijke goedkeuring is slechts geldig voor maximum één jaar. Als de maatregel langer wordt gehandhaafd, dient een nieuwe goedkeuring verkregen te worden.
-
-
Een registratiefiche, een vooraf opgemaakt rooster om op een makkelijke overzichtelijke manier te kunnen registreren wanneer en waarom wordt gefixeerd. Een registratie-analyse : een document, een verslag waarin de registraties per maand worden geanalyseerd en ev verdere afspraken worden gemaakt. Deze analyse gebeurt door de orthopedagoge. Terugkoppeling naar team en ouders gebeurt ook door de orthopedagoge. Wanneer deze analyse besluit tot een behoud van de maatregelen, kan overgegaan worden tot een registratie in steekproefvorm: bv éénmaal om de 2mnd wordt bij wijze van steekproef een nieuwe registratie gedaan, om de vinger aan de pols te houden. Elke opmerking, hetzij door ouders, hetzij door medewerkers, omtrent de inzet van deze maatregelen, moet resulteren in een verscherping van de registratie. Tenminste om de 3mnd wordt deze vraag op een teamoverleg gesteld. De ingevulde registratiefiches worden bijgehouden door de orthopedagoge in haar persoonlijk kinddossier.
Zowel structurele als situationele maatregelen worden steeds met de ouders besproken. Er wordt daarbij stilgestaan bij de motivering, bij de beleving van de maatregel door het kind, bij de fase in het leerproces, bij de modaliteiten van de maatregel, bij het belang van registratie en van analyse van deze gegevens. Zij worden steeds betrokken bij de bespreking van de maatregelen. Zij geven hun fiat hiervoor schriftelijk. In zeer uitzonderlijke gevallen kan het zich voordoen dat wij binnen Het Veer geen andere mogelijkheid zien dan een vrijheidsbeperking (in de vorm bv van beperken van sociale ruimte, of soms ook in de vorm van fixatie op een stoeltje…) om bv onveilige situaties te voorkomen. Indien ouders zich hier niet achter kunnen stellen, kan dit een breekpunt vormen en kan de dienstverlening worden stopgezet. Vanzelfsprekend doen we ons uiterste best om deze situatie te voorkomen en zijn we steeds bereid om mogelijke alternatieven te verkennen.
Literatuur -
-
Ouders op de voorgrond, een educatieve lijn voor 0-18jaar, Dymph van den Boom, 1999, Sardes, Utrecht) kinderrechtenverdrag van de Verenigde Naties, artikel 37 decreet rechtspositie van de minderjarige, artikel 28 document mbt vrijheidsbeperkende maatregelen van multiplus, expertisecentrum voor personen met een ernstig meervoudige beperking. Onderzoek naar kwaliteitscriteria voor vrijheidsbeperking in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking (2006) procedure vrijheidsbeperkende maatregelen van VZW De Hoeve
voor opvoedersvergadering
Toegestaan
Niet toegestaan
Gebruikelijk - huisregels - positieve bekrachtiging - afleiding, aanbieden van alternatief - aanbieden van ‘reset’voorwerp of activiteit - correctie - sociale afkeuring - psychofarmaca???? - vriendelijk maar volgehouden aanbieden van materialen, voeding
Ongebruikelijk - fixatie met riem - fixatie in stoel, met tafeltje voor - afzonderen in time-out ruimte, in rustkamertje… - noodmedicatie??? - lichamelijk optreden: kind of lichaamsdeel van kind vastnemen met dwang..
-
….
systematisch toedienen van pijnprikkels toedienen van ongecontroleerde pijnprikkels zoals slaan, schoppen, een tik geven…
