Meldingsformulier BODEMVERONTREINIGING / -SANERING Dit formulier met bijbehorende stukken moet in viervoud worden ingediend bij het college van de gemeente Tilburg. In te vullen door melder
1 Melding volgens art. WBB (kruis aan wat van toepassing is)
Melding van verontreiniging of aantasting van de bodem, ten gevolge van een handeling genoemd in artikel 6 t/m 11 Wbb. 27: Melding van verontreiniging of aantasting van de bodem, een handeling genoemd in artikel 6 t/m 11 Wbb. 28: Melding met het voornemen tot saneren, verplaatsen of verminderen van een geval van bodemverontreiniging, veroorzaakt vóór 1987 (bij aankruisen van dit art. 28 ook aangeven binnen welk artikel de sanering valt). 38: De melding betreft een gefaseerde sanering. 39: De melding betreft een sanering van een geval van ernstige bodemverontreiniging. 40: De melding betreft een deelsanering. 29: Het betreft een melding met verzoek tot beschikking voor vaststelling of het een geval van ernstige bodemverontreiniging betreft, veroorzaakt vóór 1987, zonder voornemen tot saneren. 30: Melding van een ongewoon voorval/calamiteit waardoor verontreiniging of aantasting van de bodem is veroorzaakt ná 1 januari 1987.
2 Melder Naam
Adres / Postbus
Postcode
Plaats
Telefoonnummer Faxnummer
E-mailadres
Bent u opdrachtgever van de sanering:
ja
nee
De melder en de eigenaar van de locatie krijgen een afschrift van de beschikking. Indien sprake is van machtiging (zie machtigingsformulier) Naam gemachtigde Adres / Postbus
Postcode
Plaats
Contactpersoon
Telefoonnummer
pagina 1/5
Faxnummer
E-mailadres
424.01.14.03
3 Locatiegegevens Saneringslocatie Adres
Postcode
Plaats
Indien geen adres bekend is zo duidelijk mogelijk aangeven waar de locatie zich bevindt.
4 Kadastrale gegevens Gemeente
Sectie(s)
Nr(s)
Coödinaten RD-stelsel X- Actueel kadastraal uittreksel van de (gedeeltelijk) verontreinigde percelen toevoegen.
Y-
Eigendomssituatie Naam eigenaar Rechtsvorm
particulier
B.V.
N.V.
V.O.F.
Adres
Postcode
Plaats
Contactpersoon
anders nl.
Telefoonnummer Faxnummer
E-mailadres
Locatie in eigendom sinds Is er nog een andere zakelijk of persoonlijk gerechtigde?: ja nee Zo ja, specificatie: naam, adres en juridische hoedanigheid van de zakelijk of persoonlijk gerechtigde Strekt de (rest)verontreiniging zich nog uit over percelen van derden?: ja nee Zo ja, specificatie: naam, adres en juridische hoedanigheid van de zakelijk of persoonlijk gerechtigde van aangrenzende verontreinigde percelen
pagina 2/5
Wat is de huidige bestemming, het huidig en het toekomstig gebruik van de locatie en het huidig gebruik van de omgeving? Graag de belangrijkste gebruiksvorm aankruisen in onderstaande tabel (1 kruisje per kolom) en eventueel specificeren onder het kopje toelichting: Gebruik van de locatie
Huidige bestemming
Huidig gebruik
Toekomstig gebruik
Huidig gebruik omgeving
Wonen en intensief gebruik (openbaar) groen (o.a. (moes-)tuinen en volkstuinen, speelterreinen, recreatiegebieden, parken en groenstroken tussen flats) Extensief gebruik (openbaar) groen (o.a. wegbermen, groen bij kantoren en industreiterreinen en braakliggend terrein) Bebouwing en verharding (o.a. stelconplaten, beton, asfalt en flinke oppervlakten aaneengesloten bestrating met klinkers/tegels) Landbouw en natuur Toelichting Is de locatie gelegen in een grondwaterbeschermingsgebied?: ja Is de locatie gelegen in een milieubeschermingsgebied? (zie toelichting): Wat zijn de verontreinigende bodembedreigingende activiteiten? UBI-code
UBI-omschrijving
nee ja
nee
Jaartal van
Hoe groot zijn het totale oppervlak en volume waarbij de streef- (S) en interventiewaarde (I) voor grond worden overschreden? Stof > S (m2) > I (m2) > S (m3)
Jaartal tot
> I (m3)
Is de verontreinigde locatie gelegen binnen een inrichting op grond van de Wet milieubeheer? (zie toelichting) ja nee Hoe groot zijn het totale oppervlak en volume waarbij de streef- (S) en interventiewaarde (I) voor grondwater worden overschreden? Stof > S (m2) > I (m2) > S (m3)
Is de verontreinigde locatie gelegen binnen een inrichting op grond van de Wet milieubeheer? (zie toelichting) ja nee
pagina 3/5
> I (m3)
5 Financiering en convenanten
Wat zijn de onderzoekskosten: € incl. BTW Is dit een raming: ja nee Heeft de overheid bijgedragen in de kosten voor deze sanering: nee ja, voor € Wat zijn de geraamde saneringskosten: € incl. BTW Wat zijn de geraamde jaarlijkse nazorgkosten: € incl. BTW Hoe lang duurt de geplande nazorg? maanden/jaren Draagt de overheid bij in de kosten voor de sanering: ja nee Is er voor de verontreinigde locatie een overeenkomst met een partij waarmee VROM een convenant heeft gesloten (bijvoorbeeld de Stichting Bodemsanering van in gebruik zijnde bedrijfsterreinen (BSB) afgesloten? (zie toelichting): ja nee Zo ja, kopie van de overeenkomst bijvoegen. Zo nee, bent u van plan deze overeenkomst te sluiten: ja nee
6 Saneringsresultaat en zorg
In welke van de onderstaande categorieën valt het gewenste saneringsresultaat? Saneringsvariant bovengrond: volledige verwijdering, aanvulgrond schoon volledige verwijdering, aanvulgrond achtergrondwaarde volledige verwijdering, aanvulgrond BGW aanbrengen schone leeflaag aanbrengen leeflaag achtergrondwaarde aanbrengen leeflaag BGW aanbrengen verharding / isolatie / bebouwing niet van toepassing Saneringsvariant ondergrond: stabiele eindsituatie, geen restverontreiniging geen zorg (trede 1) stabiele eindsituatie, kleine restverontreiniging passieve zorg (trede 2) stabiele eindsituatie, grote restverontreiniging passieve zorg (trede 3) geen stabiele eindsituatie, restverontreiniging monitoren (trede 4) geen stabiele eindsituatie, restverontreiniging isoleren, beheersen en controleren (trede 5) niet van toepassing
Minimale zorg bestaat uit registratie en gebruiksbeperkingen. Waaruit bestaat in dit geval de zorg? (aankruisen wat van toepassing is) Type Zorg Gebruiksbeperkingen
Grond
Grondwater
Nazorg Monitoring Niet van toepassing Wat is de geplande datum voor de start van de sanering?
pagina 4/5
Verklaring en ondertekening
Ondertekening naar waarheid ingevuld Ondertekening Naam
Datum
Plaats
Naam melder / gemachtigde
Handtekening melder / gemachtigde
Bijlagen kadastrale kaart waarop het geval van bodemverontreiniging is aangegeven verkennend of oriënterend bodemonderzoek, datum en kenmerk: nader bodemonderzoek, datum en kenmerk: saneringsonderzoek, datum en kenmerk: (deel)saneringsplan, datum en kenmerk: kostenraming bodemsanering deelnemersovereenkomst BSB of ander convenant plankaart uitsnede bestemmingsplan (alleen bij functiegerichte saneringen) overig Het volledig ingevulde meldingsformulier en de te overleggen bescheiden dient u in viervoud te zenden aan: Gemeente Tilburg Coördinator cluster Bevoegd gezag Wbb Postbus 717 5000 AS TILBURG Met uw vragen kunt u terecht bij het Bodeminformatiepunt, e-mail:
[email protected] of via telefoonnummer 14 013.
pagina 5/5
