DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN HIBAH BAGI LEMBAGA NON PEMERINTAH DAN BAGI MASYARAKAT DAN/ ATAU ORGANISASI KEMASYARAl(ATAN
IJ:ltNbKA.,AN AMINl!>I KA)I J'eNUAJUAN HttsAt1
I
liASll PENYELEKSIAN NAMA DOKUMEN P£RSYARA1AN
NO
I
KETER.ANGAN
I
ADA
--
TIOAK AO.A
II
---t---------i,
Permohonan I cm.dis Kepad-- We1hkota dCng;tn
• latnr Ocl3kang - Magsud dan tujuan
~
,
SUrat Keteraf\g;,n Tancaung Jawab
Surat P
c.
,,
AfHlbila Oipcrlu~&1n
Akta Nota.rls Pendirlnn. f\11in 3 lhl"I
3
Su(at Perl"lyatal"I TJnggung J:ovab
4
NPWP
5
Surat ~eter.angan Oomisifi darJ OMa/KcJur.Jh.an lrin Op('ras1on<1I
I I
...- I
I
~~-1~-~~1~1 II ._1_T .i. I
s
-p..-...-.. ~lt
I--- I
-1
Min.l Th•
V-
Butu Kontr~k Sewa Gedung/ Bangunan.Bagi yang l\,enyewa Fotocopi KlP Keu.1a dan Sckretsris
'
~
yan:g_M_••_•"_s•_'_'•_k_u +---1..---~ '---~I L.-
:>-()/{; 1
I
Bandunn
ZO
•
\
"2.o1T
-I
_j
r
~
3-,'l 1
I j.(}' ~
Tanda Oa_h_a_r -d,-r-1- c-·rn-, •• b_1_g_o_y-,,-,,-B-o-,..,-.-,,.-n-g---+-
__
...... , ··-
Pcnvel~k~1
b
I·· ~'
v
I 1---f-----------t---.7
I
I ' ~-~-t·. '.---
z
6
.
J
PROPOSAL PER.MOHONAN
BA VITTA '- lfNTUK:
LKSA/PANTI ASUHAN PEMBERDA YAAN UMJ\1AT l'ELAKSANA PROGRAM :
4YAYASAN PEMBERDAYAAN UMMAT ·
JLSunlanijft,Gg.Apandi No.74/llA RT.031RW.04 K•I. 8r•ga-Kec.SrunurBandung.- KOO. Bandung. JLCiiagakNo.6 RT.01/ltW.15 KtlClpadunt,Ktt.Cibira Kott BandungTelp. 022.87827041-081.123~0634
Notaris
: R.SABAR PARTAKOllSOEMA,SH,MH-No Akte :16 Tgl.6 Septornber1000 CAIIY A SURYANA,SH ••• Nomor Akte: 08 Tanggal , 28 November 2014 Kep.Menkumham : Al·IU.OOJ0028.50.80.2()J4, Tanggal, 02 Desember2014 Tcrakreditasi : Peringkat C Nomor LKS.132.2014 Pcraturan Menses RI : Nomor. 17 Tho. 2012 Terdaftar di : Dinas Sosial Kota Bandung Nomor : 062/046 - Dinsos Surat Kepurusan : Dinas Sosial Provinsi Jawa Sarai Nomor : 06214542/PPSKS/03120 LS Rekening
: Bank. bjb No. Cipadung,
0069000096100
a/n Yayasan Pemberdayaan Ummat
•
.__ YAYASAN PEMBERDAYAAN UMMAT COMMIJNITY RECOVERY FOUNDATION JLSuni.,.,,j•.Gg.Apandi l'lo.WUAJrr.O:l!RW.04 Kcl BnoJ:*·Kcc.S•mur Bandu•g•- Kola Bandu111- Tclp. Oll!:2'23506.!4 ;rLCigapl
Jcla•*·K ee. C'ib<MI Ku ... B~•duog Tclp. 022.8711Z7041-081.22.l:I0634
Tanggal Nomor Larnpiran Pe rib al
: 11Rajah1437 H/19 April2016 M : 15 • YPUllV • 2016 : I exl.
: Permobonan Bantuan Biaya Operusional, Ketrampilan dan Rekreasi bagLPanti Asuhan Pemberdayaan Ummat .
KepadaYth: Bapak Walikota Bandung Jl.Wasrukancana No.2 Bandung
Assalamu'alaikum WarJbmatullahl Wabarakatuh Sada satam kami sampaikan, semoga Bapak beserta Staf, selalu berada dalam sehat wal afiat, amin. Selanjutnya kami sampaikan bahwa, Yayasan Pemberdayaan Urumat Cipadung, sebagai kelanjutan dari Yayasan Pemberdayaan Ummat (YPU) Alhamdulillab sampai saat ini masih dapat berperanserta membantu pemerintah dalam mengatasi PMKS dengan melaksanakan UKS bcrupa Panti Sosial Asuhan Anak (PSAA) Pemberdayaan Ummat,yang saat ini menyanruni sebanyak : 77 (Tujuh pulub tuj11h} anak dengan 26 anak dalrun Panti ( deogan dua asrama : I .Asrama Jl.Suniaraja Gg.Apandi No.74/1 la· RT.02/RW.04-Kel.Braga-Kec.Sumur Bandung 2.Asrama Jl.Cigagak No.6 RT.01/RW.15-Kel.CipadungKec.Cibiru Kola Bandung) Sl anak dlluar Panti (Asuhan keluarga) Sesuai dengan Program Kegiatan di tahun 2016 selain unluk dana operasional sehari hari,kami juga berencana akan memberikan pelatihan ketrampilan bagi mereka dengan prakiraan biaya sejumlah : Rp. 633.060.000,- (Enamratustlga puluh tlga}Illa enampuluh enam riburupiah} dengan rincian kami lampirkan. Maka untuk itu kami sampaikan Proposal Permohonan ini kepada Bapak, dengan barapan dapatlah membantu kami.deml kelangsungan Program pembinaan anak anak yang kami asuh dalam pemenuhan hajal hldup mereka sebagal upaya mencapai harapan yang dicita citakannya. Ates segala peraatian dan kepeduliannya. kami haturkan terima kasib. Nasrun minallah wafathun qarieb wabasyirll mu'minin. Wassalamu'alaikum Warahmalullahi Wabarakatnh.
Tembusan kami sampaikan kepada Ylh : Ibn Ketua Lembaga Koordinasi Kesejabteraan SosiaJ (LKKS) Kota Bandung
•
ILGAMBARAN UMUM Hingga saat ini, YAYASAN PEMBERDA YAAN UMMAT melalui Panri Sosial Asuban Anak (l'SAA) Pemberdayllllll Ummat mengasuh serta mengasuh sebanyak 77 ( Tujuh pulub tujuh ) Anak 26 dalam panti 51 santunan keluarga, di 2 Asrama : I. A$1'81lla Jl.Suniaraja Gg.Apandi 74/11 A Kel.Barag Kee Sumur Bandung Kora Bdg. 2.Astama Cipadung JLCigagak No.6 Kel.Cipadung Kec.Cibiru Kota Bandung. Selain mendapatkan pembinaan di asrama,anak asuh juga menempuh pendidikan formal diberbagai jtnjangpendidikan dari tingkat SD sampai Pcrguruan Tinggi.
m. PELALANAN DAN PEMBINAAN I. Asrama'Pantibeserta kelengkapannya 2. Layanan fasilitas dan l'\utrisi
JV. VI.SJ & MISJ VrsJ : Menjadikan YA YASA.N PEMBERDAYAAN UMMAT sebagai salah saru Iembaga yang peduli terhadap kepentingansosial dengan pengelolaan yang amanah. MISI Membantu mcringankan beban kaum dhu'afa terutama dalam kelangsungan Pcmbinaan/ Pendidikan analc terlantar melalui Panti Asuhan PEMBERDAY AAN UMMAT Memberikan pelayanan dan pembinaan kepada anak asuh sebagai bekal untuk: membemukpribadi yang tangguh, berakhlak baik, berpendidikan dan mandiri. - Mcnjadi mediator dan fasilitator antara k:aum aghniya dao kaum dhu'afa, Menjalin kemitraan dengan berbagai fihak, lembaga maupun perorangan. v. MAKSUD DAN TU.IUAN I. M:aks11d pendirian YAYASAN PEMBEROAYAAN UMMAT adalah sebagai Payung Hukum bag! Usaha Kesejahteraan Sosial berupa Panti Asuhan dsb. 2. Tujuao: 2.1. Meningkatkan mutu kelembagaan dan kinerja Organisasi Sosial 2.2. Menlngkatkan mutu pelayanan kesejahteraan sosial garapan Y AY ASA. "I PEMBERDAYA AN
UMMAT VJ. LA.l'ffiASAN HUKUM Landasan Hukum YAY ASAN PEMBERDAY AAN UMMAT J. Undang-undang RI No. 6 Tahun J974 tentang Ketentuao-kerenumnPokok Kcsjahtcraan Sosial, 2. Undang-undang RI Nomor 8 Tahun 1985, tentang Organisasi Kemasyarakataa ( Lembaran Negara Tahun 1985 Nomor 44) 3. Undang-undang RJ Nomor.25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional 4. Undang-undang RI' Nomor 28 Tahun 2004 tentang Perubahan Atas Undang-undang RJ Nomor 16 Tahun 200 l tentang Yayasan. 5. Keputusaa Bersama Mendagri Nomor 78 T ahun 1993 dn Menteri Sosial Nomor 39/HUK/1993, tentang Pemblnaan Orsos I LSM. 6. Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2005,tentang Standar Pelayanan Minimal. 7. Kepumsan MenteriSosial Nornor 40MUK/KEPIX/I980 tentang Organisasi Sosial. VII. ORGANJSASJ
Sebagai Organisasi berbadan Hukum, YA YASAN PEMBERDAYA.AN U.'vl.MAT membuat bagan StrnkturOrganisasi Sosial dalam bentuk Yayasan . Vilt. PROGRAM KERJA
Guna pencapaian visi dan misi Organisasi YA YASAN PEMBERDAYAAN UMMAT mclakukan program pelayanan soslal sebagai berikut : Program Pelayanan Sosial yang diberlkan : Memberikan pelayanan sosial yang dilaksanakan dalam bentuk pengasuhan dim Panti (lnstitusional care) ataupun binaan non panti serta upaya penyantunan keseiahteraen sosial.dengan kegiatan sebagai berikut : 1. Pcnciptaan kondisi-kondisi masyarakat Dalam kegiatan ini dilaksanakan sosialisasi penyadaran .rasa tanggung jawab sosial dan kcsetiakawanan sosial rnasyarakat terhadap masalah sosial.
XVI, RENCANA lJIA.YA KEGlATAN
PSAA Pemberdayaan Ummat Tahun 2017 JENIS KEGlATAN
NO
Volume
Biaya
Jumlab
Satuan
(Rp)
I Biaya l\1akan Anak dalaJn Panti
365 hari
14.300
13S.707.000
Berasdlm 1 hari/anak: 0,5 kg: Rp.10.600/kg = Rp.5.300 Lauk pauk : Rp.S.000, Buah buahan : 2.500, Susu : I.500,26 anakx .14.300x365hari= .!35.707.000,2
Uang jajan Anak dalam panti i6anak x R . 5.000,- x 365 hari = R . 47.450.0-00,-
36'5 hari
5.000
47.450.000
1
Transportasi aoak ke sekolah . 10.000,-x JJ? hari a R .82.420.000,26Anakx
317 hari
10.000
94.9il0.000
4
Iuran Sekolah Agwnu (dim dan non panti) 61 Anak x . 20.000,- x 12 bin= R .14.640.000,-
12 bulan
20.000
14.640.000
5
Alai Tulis Sekolab aoak No Jcnis barana Jmlh Tas Sekolah 100.000 I 2 Ruku Tulis 20 bhx m.3.000,60.000 3 Penahaous 5 bh x 1.900,9.500 Buku Gambar 6 bh x 2.000.12.000 4 5 Pinsil Faber Castel 12 x 3.725.44.700 Pulpen Standard 12 x 1.900,6 22.800 7 Serutan oinsil 2 x 1000,2.000 Jumlah 251.000 69 aoak x Rp.251.000,-/tahuo: Rp.17.319.000,-
1 Tahun
251.000
17.319.000
6
Pakaian Serazam Sekolah Anak No Jenis baranz Baiu Batik Sekolah (almamater) I 2 Celena /Rok oaniana Baiu tangan oaniane. 3
I tahuo
575.000
43.US.000
7
Biaya Pemeliharaan 2 (dua) Asrama : l'engecatan dinding asrama 1 x dim setahun 2 asrama x Rp.l.500.000: Rp. 3.000.000,-
I tahun
1.500.000
3.000.000
8
Biaya Panti (Listrik & Ledeog & Telpon) Rp.300.000,- x 2 asrama x 12 bulan: Rp.7.200.000
12 bulan
300.000
7.200.000
9
lnsentiflbu pengasah 2 orang x Rp.2.500.000,· x 12 bolan : Rp. 60.000.000,-
12 bin
2.500.000
60.000.000
'
Jmlh 75.000 75.000 65.000 4 Senatu serazarn 125.000 5 Sersaam Olah Ra11:a J00.000 6 Tooi,dasi,kaos kaki 35.000 7 Pakaian Sunda 100.000 Jumlah 5'15.000 75 anak x Rp.575.000,-ltahun ~ Rp. 43.1'25.000,-
Volume
Bia ya
10
Honor Petugas Administrasi I orang x Rp, 3.500.000 X: U bulan : Rp. 42.000.000.-
12 bin
(Rp)
3.500.000
42.000.000
Volume Biaya
I No JENIS KEGIATAN 11
SaUJ.O
Biaya Ketrampilan Sablon untuk anak siswa SLTA&PT : lOOrang
No 1
2
Jumlah
Sa tun
NO JENIS KEGIATAN
Uralan I. Rakel 38 CM 2. Obat afdruk (TX) 3. Remover (Soda Apl & Kaporit) 4. Tinta Rubber Putih 5. Tinta Rubber Tanpa Wama (I'W) 6. Tinta Biro (Cyan) 7. Tinta Merah (Red) 8. Tinta Kuning (Yelllow) 9. Tinta Hitam (Black) IO.Tudor (sprayer) I I. Coater (30 cm) 12. Screen Tl4 Papan Sablon Kaos Ukuran : 40 x 60 cm
Ketr
10 Anak Jml IRn\
Harga
750. 000
Jumlah (Rp) 7.500.000,-
dewasa
600.000
Pak et belajar
56.000
Bahan : MDF 6 mm
Harga ~Ro. 50.000/oapan Jumlah
650.000
IO Anak x Rp. 650.000,- = Rp. 6.500.000,I Orang lnstruktur@ Rp.200.000,- S kali pertemuan = Rp. 1.000.000,Jumlah biaya yang dibutuhkan : Rp. 7.500.000,12
Biava Rekreasi (nenzurus & anak asuh) No Uraian Kerr Sewa Bis Pariwisata utk 4 hari lsi 27 I _@ Rp. 2.500.000,- =Rn, I 0.000.000 sheate Sewa Hotel J kmr utk 4 orang : Rp. z malam 2 l.000.000,Makan dan Snak selama brwisata 7 3 kali {ijJ Ro. 50.000,'Masuk obyek wisata : 4 : JS.000 I. Borobudur : 35.000 2. Parambanan 3. Goa Jatijajar : J0.000 4. lndrayanti : 10.000 5. Kraton : I0.000 : 35.000 6. Goa Pindul 7. Baron : 10.000 : 15.000 8. Parang Tritis Jumlah Uang saku
Jml fRn\ 375.000 500.000 350.000 160.000
: 160.000
500.000 Jumlah 1.885.000 85 orang ( 77 anak + 8 orang pengurus ) x Rp, 1.885 .000,- • Ro. 160.225.000,· 5
85 orang
l.885. 000
.
160.225.000
nJMLAH 1633.066.ooo Terbitung : ( Enam ratus tiga puluh tiga juUJ enam puluh enam rlbu rupiah)
.
xvn.MONITORlNG DAN EVALUASI I. Monitoring.
Monitoring dilakukan oleh semua pelaksana proyek pada semua tingkatan balk penanggung jawab, Kepala Asrama .Pekerja Soslal maupun Staf Administrasi Vayasan Pemberdayaao Ummat Monitoring mengacu kepada rencana pclaksanean proyck bcscrta tahapannya. Penanggung jawab melakukan monitoring sebulan sckali,Kcpala Asrama tiap minggu.,pekerja sosial dan staf adrninistrasi tiap hari dan hasil monitoring dituangkan dalam laporan berkala yaitu perbula,n dan pertiga bulan dengan format pelaporannya disesnaikan dengan keburuhan. 2. Evaloasi. Evaluasi oleh manajemen YA YASAN PEMBERDAY AAN UM MAT dllakukan dua kali dalam tahun proyek oleh Stsf Ahli. I. Evaluasi ponnatif pada tengah tahun proyek pada bulan Aguslus dan September untuk mengevatuasi kesesuaian pelaksanaan proyek yang tertuang dalam dokumen proyek, Hasil evaluasi akan menghasilkan relcomendasi bagi pelaksanaan proyek berikutnya. 2. Evaluasi sumatif pada ahir proyek yaitu pada bulan Desember uotuk mengevaluasi pencapaian tujuan proyek. XVIII. HARAPAN Dengan segala kerendahan bati,dapat dlsampaikan bahwa YA Y ASAN PEMBERDA Y AAN UMMAT melalui penggalangan dana dari sumbangan dan shodaqoh para donatur , baik perorangan maupun lembaga yang mempunyai kepedulian terhadap kegiatan ini, Alharndulillah, apa yang diinginkan telah bisa terbukti sebagaijalan keluar yang terbaik dan bennanfaat bagi kehidupao anak-anak asuh kami. Henya kepada Allah SWT kami bcrscrah diri. IX. PF.NUTUP Bagi para pengurus Yayasan dan pengasub panti apabila rencana program ini dapat terealisasikan merupakan tambahan semangat untuk melaksanakan amanah dalam memberikan pelayanan dan pengasuhan kepada anak-anak asuh demi tercapainya cita-clta dan mass depan mereka, Semoga harapan dan cita cita ini mendapat dukungan positif dari segenap lapisao masyarakat, Nasruo mJnallah wafathun qarieb wabasyiril mu'minin Fastabiqul khoirot. Wassalamu'alaikum Waratunatullahi Wabarakatuh. YAYASAN PEMBERDAYA.AN UMMA T
