Zorginkoopbeleid GGZ Cure Versie 1.2. Op weg naar zinnige en zuinige zorg

Zorginkoopbeleid GGZ Cure 2015 Versie 1.2

Op weg naar zinnige en zuinige zorg

Inhoudsopgave

1. 1.1.

2.

3.

Voorwoord

4

Van visie tot beleid (samenvatting)

6

De zorginkoop van Menzis

6

1.2. Klantgerichtheid

7

1.3. Kwaliteit van zorg

7

1.4. Beheersing kostenontwikkeling & bevordering doelmatigheid van zorg

8

1.5. Toegankelijkheid van zorg

9

1.6. Vervolg

9

1.7. Voorbehoud

9

Menzis Inkoopmodel

10

2.1. Inleiding

10

2.2. Inkoop naar type zorgaanbieder

10

2.3. Minimale contracteervoorwaarden en inkoopcriteria

11

Ontwikkelingen in de GGZ

12

3.1. Inleiding

12

3.2. Toekomstbestendigheid zorgstelsel

12

3.2.1. Kostenbeheersing: Bestuurlijk akkoord

12

3.2.2. Beperking uitgavengroei

13

3.2.3. Macrobeheersinstrument en risicodragendheid

13

3.2.4. Budgettering zorgaanbieders

14

3.2.5. Up-coding

14

3.2.6. Meer cliënten bij gelijke omzet

15

3.2.7. Crisisfunctie (out-reaching crisisdienst)

16

3.3. Gepast gebruik Geneeskundige GGZ zorg

16

3.3.1. Geneeskundige GGZ en Hoofdbehandelaarschap

16

3.3.2. De geleverde zorg moet voldoen aan de normen van wetenschap en praktijk

17

3.3.3. Verzekerde Geneeskundige GGZ-zorg: afbakening

18

3.3.4. Medisch noodzaak & doelmatigheid

18

3.4. Hoofdbehandelaarschap in de GBGGZ en SGGZ

20

3.4.1. Specialistische GGZ instellingen en vrijgevestigde specialisten

20

3.4.2. Generalistische Basis GGZ instellingen en Vrijgevestigde GBGGZ aanbieders

23

3.5. Afbakening van de geneeskundige GGZ vallend onder de basisverzekering

26

3.5.1. Inleiding

26

3.5.2. Afbakeningsproblematiek – Algemeen

26

3.5.3. Afbakeningsproblematiek – NAO

28

3.5.4. Gevolgen voor het Menzis-inkoopbeleid

29

3.6. Substitutie

30

3.6.1. Van klinisch naar ambulant

30

3.6.2. Binnen de ambulante SGGZ

31

2

32

3.6.4. Van SGGZ & GBGGZ naar Basiszorg GGZ

33

3.6.5. Inzet van e-health

34

3.7. Cliëntenparticipatie

35

3.8. Drang en dwang

35

3.9. Overheveling langdurige (verblijfs-)GGZ

35

3.10. Decentralisatie Jeugdzorg en Jeugd-GGZ

36

4.

5.

3.6.3. Van SGGZ naar GBGGZ

Controle beleid

37

4.1. Formele en materiële controles

37

4.2. Controles op naleving contractuele afspraken

37

4.3. Adequate dossieropbouw

38

Contracteerproces en budgettering

39

5.1. Inleiding

39

5.2. Contracteerproces

40

5.3. Tijdspad

41

5.4. Uitwerking budgetteringsmethodiek

41

5.4.1. Instellingen en budgetten: substitutie SGGZ – GBGGZ

42

5.4.2. Instellingen en budgetten: overige afspraken

43

5.4.3. Vrijgevestigde zorgaanbieders (VG’s) en budget

43

Bijlagen De bijlagen van het inkoopbeleid kunt u raadplegen op onze website www.menzis.nl/zorgaanbieders/ggz A. Minimale contracteervoorwaarden en inkoopcriteria B. Wel/Niet Geneeskundige–GGZ verzekerde indicatiegebieden DSM-IV C. Dynamische lijst van wel/niet Geneeskundige GGZ-interventies (per mei 2014) D. E-health overzicht E.

Uitwerking doelmatig voorschrijven-afspraken geneesmiddelen GGZ

F.

Beroepenlijst uit CONO Beroepenschema (van toepassing bij vrijgevestigde beroepsoefenaren)

G. CONO Beroepenschema H. Contactinformatie voor zorgaanbieders I.

Toelichting begrip ‘casemixwijziging’

3

Voorwoord Voor u ligt het zorginkoopbeleid 2015 voor GGZ zorg (cure) voor Menzis, Anderzorg en Azivo (hierna Menzis). Met dit document informeert de afdeling zorginkoop GGZ van Menzis u graag over het zorginkoopbeleid 2015. Met dit zorginkoopbeleid geven wij invulling aan onze rol als zorgverzekeraar en de visie en missie van Menzis. Ik nodig u graag uit om kennis te nemen van het zorginkoopbeleid, als basis om met ons afspraken te maken voor 2015. Afspraken die het fundament vormen van een goede relatie voor nu en in de toekomst. Menzis vindt het van belang dat we voor 2015 afspraken maken waarmee we gezamenlijk de beweging doorzetten naar een zorglandschap met daarin een minder omvangrijke 2e lijn voor specialistische GGZ, substitutie van zorg naar een versterkte 1e lijn (Basis Generalistische GGZ en Basiszorg GGZ) en meer eigen verantwoordelijkheid en zelfmanagement door patiënten (0e lijn). Dit zorglandschap sluit beter aan bij de veranderende zorgbehoefte van de patiënt en het belang van het beheersen van de kosten.

Bestuurlijk akkoord Op 18 juni 2012 is het bestuurlijk akkoord GGZ gesloten. De grote lijn is een gerealiseerde afbouw van 1/3 van de klinische capaciteit in 2020 en stimulatie van preventie, zelfmanagement en het herstellend vermogen van cliënten in de GGZ. Menzis sluit zich aan bij deze punten van het bestuurlijk akkoord en heeft de doelen zoals beschreven in het akkoord vertaald binnen het zorginkoopbeleid GGZ 2015. In 2014 werd de Generalistische Basis GGZ ingevoerd. Doel van de Basis Generalistische GGZ is een betere zorgorganisatie te introduceren waardoor meer zorg efficiënter, dichter bij huis en goedkoper in de 1e lijn kan worden geboden in plaats van in de 2e lijn. Menzis wil voor 2015 de verdere invulling van de Basis Generalistische GGZ actief stimuleren door meer nog dan voor 2014 afspraken te maken met zorgaanbieders die zorgproducten leveren ten behoeve van de Basis Generalistische GGZ.

Integrale zorg Menzis heeft beschikbaarheid van integrale zorg waarbij continuïteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg, dichtbij en rondom de cliënt centraal staan, hoog in het vaandel. Deze integraliteit komt tot uiting doordat wij voor 2014 GGZ zorgaanbieders zowel contracteerden voor de Basis Generalistische GGZ als de Specialistische GGZ; dit voor zover men voldeed aan de kwalificaties en specificaties die voor het leveren van die zorg gesteld zijn. Om invulling te geven aan deze verdere integrale benadering is de afdeling Zorginkoop GGZ een intensievere samenwerking met de Zorginkoop Huisartsen en Geïntegreerde eerstelijnszorg aangegaan. Deze samenwerking uit zich in het op elkaar aansluiten van het zorginkoopbeleid. Tegelijkertijd zal Menzis, zoals in 2014 al is ingezet, voor 2015 nadrukkelijker gaan werken met een regiofocus. Vanuit een regiofocus wordt uitvoering gegeven aan de zorginkoop vanuit kennis van het zorglandschap in de regio en de specifieke zorgvraag van de regionale populatie. Het beoogde resultaat is kwalitatief goede en bereikbare GGZ-zorg voor onze verzekerden die dichtbij en rondom de cliënt georganiseerd is en die betaalbaar is voor de gemeenschap en voor een ieder individueel. Met betrekking tot de langdurige (verblijfs-)GGZ werd voor 2014 het zorginkoopbeleid van de afdeling GGZ inkoop al nauwlettend afgestemd met de AWBZ-collega’s. Een goede samenwerking was extra van belang in het licht van de per 2015 beoogde overheveling van de langdurige verblijfszorg van de AWBZ naar de zorgverzekeringswet waarbij gelijktijdig een vergaande extramuralisatie van die zorg verwacht wordt. Bij

4

publicatie van dit beleidsdocument was echter nog steeds niet zeker of en in welke vorm deze overheveling per 1-1-2015 zal plaatsvinden. Hierdoor was het voor Menzis nog niet mogelijk concreet uitvoerend beleid hierover in dit document op te nemen.

Cliëntenraden betrokken De zorg die we inkopen wil Menzis laten aansluiten op de wensen en behoeften van uw cliënten en onze verzekerden. Menzis heeft daarom de lokale Zorgbelangen, Regionale Expertise Teams (RET’s) en cliëntenraden van instellingen binnen onze kernwerkgebieden betrokken bij belangrijke thema’s voor het zorginkoopbeleid. Hierbij wordt ook gewerkt met een regiofocus, zodat de afspraken die gemaakt worden aansluiten op de directe omgeving van de cliënt. Kortom, het uitgangspunt voor het zorginkoopbeleid GGZ 2015 is dat afspraken leiden tot gepast gebruik van zorg en beschikbaarheid van meer integrale zorg die rond de cliënt wordt georganiseerd en niet de cliënt rond de zorg. Preventie, zelfmanagement en het herstelvermogen van de cliënt staan hierbij centraal. In de kern betekent dit dat de zorg die nodig is, op de juiste plek, door de juiste persoon, doelmatig en in samenhang wordt verleend. Een beweging naar voren, van klinisch naar ambulant, van de 2e naar de 1e lijn naar zelfmanagement.

Dienke Hedemann, Manager Zorginkoop GGZ

5

1

Van visie tot beleid (samenvatting)

1.1 De zorginkoop van Menzis De wereld van zorg en zorgverzekeringen is volop in beweging. De zorgkosten lopen sterk op door de technologische vooruitgang, de vergrijzing en een toename van chronisch zieken. Daarnaast willen mensen meer eigen regie voeren in zorg en gezondheid. Bovendien worden klanten kritischer: zij willen goede zorg tegen een scherpe premie. Zorgverzekeraars worden geacht de toekomstbestendigheid van het zorgstelsel te waarborgen. Het voor onze klanten betaalbaar houden van de zorg en dus van de zorgpremie, is één van de leidende thema’s voor de toekomstige zorginkoop. Deze ontwikkelingen vragen om een andere manier van inkopen en een andere organisatie van de zorg. Het betekent ook dat we naast meer grip op de zorgkostenontwikkeling, meer grip willen krijgen op de prestaties die zorgaanbieders voor dat geld leveren. Speerpunten inkoopbeleid Menzis 2015-2018 De uitdaging om de zorg toekomstbestendig te maken, vraagt een meer geïntegreerde blik en een beleid voor de lange termijn. De komende jaren zet Menzis in op:  Het substitueren van zorg door samen met zorgaanbieders het zorgaanbod in onze kernwerkgebieden ingrijpend te herstructureren.  Het verhogen van de kwaliteit van zorg door samen met zorgaanbieders de lat hoger te leggen dan de medische minimumnormen, zodat onze klanten ook echt verschillen in kwaliteit en service kunnen waarnemen.  Het stimuleren van zinnige en zuinige zorg door scherpe inkoopafspraken te maken.  Het waarborgen van de integriteit van de zorgkosten door het invoeren van een planmatige en integrale vorm van controle. Binnen het toekomstig zorglandschap moet het navolgende hieraan bijdragen:  Versterking van de nulde lijn (o.a. e-health, zelfmanagement, preventie);  Een sterke en meer geïntegreerde eerste lijn;  Beheerste en gematigde ontwikkeling van zorgkosten in de tweede lijn, met behoud of zelfs verbetering van de zorgkwaliteit;  Een meer regionale en gedifferentieerde benadering

6

SGGZ

Multidisciplinair & complex

SGGZ

GBGGZ HA-POH Zelfmgt

Laagdrempelig

GBGGZ

& dicht bij huis

Huisarts-POH E-health Preventie & zelfmanagement

Visie op een betaalbare toegankelijke GGZ-zorg, ook in de toekomst Inkoop GGZ zorg 2015

Met het beleid voor 2015 richten wij ons met name op beheersing van de kostenontwikkeling van zorg, borging van een goede toegankelijkheid van zorg, verhoging van de klantgerichtheid van de zorg en verbetering en borging van de kwaliteit van zorg. Ten aanzien van deze focuspunten is voor Menzis datgeen van belang wat is samengevat in de navolgende paragrafen. Een verdere uitwerking hiervan is te vinden in de daaropvolgende hoofdstukken.

1.2

Klantgerichtheid  Om de vraag van de cliënt te kunnen vertalen naar zorg(inkoop)beleid dienen cliënten betrokken te worden bij belangrijke thema’s. Cliëntenparticipatie dient dan ook structureel een plek te krijgen binnen het beleidsproces. Hierbij dienen zorgaanbieder, cliënten-en/of familieraad en evt. zorgverzekeraar minimaal 1x per jaar een gestructureerd overleg te hebben.  Monitoring van de klanttevredenheid door de zorgaanbieder bevordert de klantgerichtheid en kwaliteit van zorg (bv. Via CQ en/of klantfeedbacksysteem)  Goed functionerende cliëntenraden bij instellingen met (langdurig) verblijf bevorderen de klantgerichtheid en kwaliteit van zorg  De klant dient goed voorgelicht te worden omtrent alle aspecten van de GGZ, zowel inhoudelijk als met betrekking tot de zorgorganisatie; dit mede ter stimulering van zelfmanagement

1.3

Kwaliteit van zorg  Gestructureerde zorgprogrammering (naar zorgvraagzwaarte) verhoogt de kwaliteit van zorg  Gestructureerde Routine Outcome Measurement (ROM) is essentieel om het effect van de geleverde zorg inzichtelijk te maken, te evalueren en te verbeteren  Het voldoen aan gestelde voorwaarden voor een adequate invulling van het hoofdbehandelaarschap, vormt voor zowel de SGGZ als GBGGZ een belangrijk onderdeel van de borging van de kwaliteit van zorg

7

1

 Een bewaking dat het zorgaanbod ‘evidence based ’ is, verhoogd de kwaliteit van zorg

1.4

Beheersing kostenontwikkeling & bevordering doelmatigheid van zorg Beheersing van de kostenontwikkeling en bevordering van de doelmatigheid van zorg kan bereikt worden door:  Zorg naar voren: o Goede aandacht voor preventie, zelfhulp, vroegdiagnostiek en behandeling: o Klachtbehandeling c.q. geïndiceerde preventie behoort tot het domein van de huisarts o Gerichte (GBGGZ of SGGZ) onderbouwde verwijzing vooraf is noodzakelijk o Substitutie van klinisch naar ambulant o Substitutie binnen de ambulante SGGZ o Substitutie van SGGZ naar GBGGZ o Terugverwijzing van SGGZ naar de huisarts bij chronische medisch stabiele cliënten  E-health als substitutie van face-to-face-contacten  Een heldere afbakening van indicatiegebieden DSM-IV as I en as II stoornissen die onder Geneeskundige GGZ vallen  “Van aanbodsturing naar vraagsturing”  Gestructureerde zorgprogrammering (naar zorgvraagzwaarte) verhoogt niet alleen de kwaliteit van zorg, maar ook de doelmatigheid van zorg.  Verhoging van transparantie m.b.t. de zorgvraagzwaarte en effectmetingen helpt zorgverzekeraars in belangrijke mate te sturen op doelmatigheid.  Doelmatig voorschrijfgedrag bespaart kosten zonder kwaliteitsverlies.  Up-coding binnen de DBC-systematiek dient aangepakt te worden.

1

Zie ook bijlage C met de dynamische lijst van zorgactiviteiten die geacht worden wel/niet conform de stand van de wetenschap en praktijk zijn.

8

1.5

Toegankelijkheid van zorg  Om te waarborgen dat er voldoende toegankelijke GGZ-zorg voor alle Menzis-verzekerden gecontracteerd is, stuurt Menzis in 2015 actief op de gewenste contracteergraad per regio en per vorm van zorgaanbod.  Regionale afstemming met collega’s medisch specialistische zorg, AWBZ-collega’s, gemeenten (Wmo) en dergelijke is nodig om tot een meer integraal en sluitend aanbod te komen; dit met name ten aanzien van dementie, FACT-teams en de op handen zijnde extramuralisatie-slag die we (m.n. met betrekking tot de langdurige GGZ-zorg) met elkaar moeten maken. De inzet van FACTteams verhoogt de kwaliteit van zorg voor de EPA-doelgroep en helpt opnames te voorkomen.  Zorg dient georganiseerd te worden (dicht) rond de cliënt en niet andersom  Inzet van e-health maakt capaciteit vrij van zorgaanbieders om zo meer cliënten te kunnen bedienen.

1.6

Vervolg Ten aanzien van bovenstaande beleidsdoelstellingen waarbij zorgaanbieders direct betrokken zijn, zijn SMART-geformuleerde minimale contracteervoorwaarden en/of inkoopcriteria geformuleerd per relevante zorgaanbiedersgroep. Deze zijn aan te treffen in bijlage A. Voor achtergronden en uitwerking van de specifieke beleidsdoelstellingen, verwijzen wij u ook naar de betreffende secties van dit document, die u via de inhoudsopgave eenvoudig kunt vinden.

1.7

Voorbehoud Dit inkoopbeleid opgesteld door Menzis ten behoeve van de inkoop van curatieve GGZ 2015, is onder voorbehoud van wijzigend beleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de NZa. Menzis behoudt zich het recht voor om een correctie in het inkoopbeleid en het offerteformat of een aanpassing van de voorschriften van de inkoopprocedure toe te passen indien, na bekendmaking van deze documenten, maatregelen door de overheid worden getroffen die van invloed zijn op de inkoop van curatieve GGZ, waaronder een wijziging van de aanspraken in de Zorgverzekeringswet. Menzis behoudt zich zonder meer en zonder tot enigerlei schadevergoeding te zijn gehouden, in ieder geval het recht voor:

-

de inkoopprocedure tussentijds om haar moverende redenen op te schorten, aan te passen of af te breken,

-

maatregelen te treffen/besluiten te nemen voor situaties die tijdens de publicatie van dit document niet bekend/voorzien waren;

-

de tijdsplanning te wijzigen;

-

geen overeenkomst te sluiten.

9

2.

Menzis inkoopmodel

2.1

Inleiding Menzis wil samen met zorgaanbieders kwalitatief goede zorg voor onze klanten ook in de toekomst toegankelijk en betaalbaar te houden. Om meer grip te krijgen op de kosten en de kwaliteit van prestaties die zorgaanbieders aan onze klanten leveren en een goede spreiding/toegankelijkheid van het zorgaanbod te bewerkstelligen, is een efficiënt en resultaatgericht inkoopmodel vereist. Binnen een dergelijk inkoopmodel dient enerzijds verbinding en samenwerking in het zorgveld goed tot stand gebracht te kunnen worden en anderzijds dient met meer aandacht en focus samen met zorgaanbieders gewerkt te kunnen worden aan de herinrichting van het zorglandschap. Deze herinrichting gaat gepaard met meer zelfmanagement, meer zorg naar GBGGZ & Basiszorg GGZ (huisarts / POH-GGZ) en meer focus binnen de SGGZ. Binnen het inkoopmodel dat Menzis voorstaat wordt ingekocht naar type zorgaanbieder.

2.2

Inkoop naar type zorgaanbieder Menzis streeft, daar waar mogelijk en gewenst, zoveel mogelijk maatwerk na. Hiertoe geeft Menzis op een drietal manieren gedifferentieerde zorginkoop vorm. Analoog aan het beleid van vorig jaar wordt in de inkoop een onderscheid gemaakt tussen GBGGZ en SGGZ en tussen instellingen en vrijgevestigden. Een volgende uitsplitsing die gemaakt wordt is een onderscheid in type zorgaanbieder. Het zorginkoopbeleid 2014 was veelal meer integraal opgesteld, waarbij enkel onderscheid gemaakt werd tussen GBGGZ en SGGZ en tussen instellingen en vrijgevestigden. Dit meer integrale beleid bracht met zich mee dat niet in alle gevallen recht kon worden gedaan aan de specifieke situatie van zorgaanbieders. Zodoende wordt voor 2015 meer maatwerk geboden en gedifferentieerd tussen verschillende type zorgaanbieders. In dit kader wordt voor de SGGZ-instellingen een viertal type zorgaanbieders benoemd: o

Algemene psychiatrische ziekenhuizen (APZ)

o

Ambulante SGGZ instellingen

o

PAAZ’n / PUK’n

o

Verslavingsaanbieders

In de kernwerkgebieden van Menzis is er speciaal aandacht voor de Zorggroepen GBGGZ en de eerstelijnssamenwerkingsverbanden waarbij de huisarts is aangesloten. Deze aanbieders van eerstelijnszorg zijn in de ogen van Menzis van belang voor het realiseren van vernieuwing in de eerste lijn om substitutie van zorg daadwerkelijk mogelijk te maken en voor versterking van de eerstelijnszorg. Voor de nabije toekomst is het mogelijk dat er nog meer type zorgaanbieders op basis van specialisaties zullen worden onderscheiden. Hiertoe zullen monitoring en praktijkvariatiestudies als belangrijke instrumenten dienen.

10

Voor de daadwerkelijke zorginkoop zijn accountmanagers, (senior) zorginkopers en een ondersteunend contracteerteam verantwoordelijk. De accountmanagers zijn aangesteld om in de kernwerkgebieden, samen met grote APZ’en die SGGZ leveren in die kernwerkgebieden, het zorglandschap te herstructureren. In bijlage H is meer informatie te vinden over de specifieke contactinformatie per zorgaanbieder. Afhankelijk van de Menzis-omzet & het Menzis-marktaandeel, i.c.m. het al dan niet actief zijn in onze kernwerkgebieden, worden andere processen gehanteerd bij de zorginkoop (bijv. al dan niet face-to-face-contact of digitale contractering).

2.3

Minimale contracteervoorwaarden en inkoopcriteria In de voorgaande paragraaf is toegelicht dat het zorginkoopbeleid 2015 is toegespitst op inkoop naar type zorgaanbieder. Hierbij wordt gedifferentieerd tussen:  GBGGZ en SGGZ  Instellingen en vrijgevestigden  Vier typen SGGZ-instellingen: o Algemene psychiatrische ziekenhuizen (APZ) o Ambulante SGGZ instellingen o PAAZ’n / PUK’n o Verslavingsaanbieders De vertaling van het inkopen naar type zorgaanbieder vindt concreet zijn uitwerking in de minimale contracteervoorwaarden en (de weging van) de inkoopcriteria. De minimale contracteervoorwaarden en de scores en weging van de inkoopcriteria zijn te vinden in bijlage A. De minimale contracteervoorwaarden en inkoopcriteria komen daarnaast veelal bij de verschillende inhoudelijke onderwerpen aan bod. Deze inhoudelijke onderwerpen gelden voor alle zorgaanbieders. Indien in een specifiek geval een onderwerp alleen van toepassing is voor bepaalde zorgaanbieders of een andere impact heeft voor bepaalde zorgaanbieders, dan zal dit bij het betreffende onderwerp worden benoemd.

11

3.

Ontwikkelingen in de GGZ

3.1

Inleiding Binnen de GGZ zijn diverse ontwikkelingen gaande. Deze ontwikkelingen zijn veelal geboren uit de noodzaak om de toekomstbestendigheid van ons zorgstelsel te waarborgen. Daartoe worden door diverse partijen keuzes gemaakt. Deze keuzes kunnen zowel overheidsmaatregelen betreffen, als ook keuzes die zorgaanbieders en zorgverzekeraars zelf maken om hun rol goed te vervullen. Dit hoofdstuk herbergt zodoende zowel externe ontwikkelingen als beleidsmaatregelen van Menzis.

3.2

Toekomstbestendigheid zorgstelsel

3.2.1

Kostenbeheersing: Bestuurlijk akkoord De curatieve GGZ laat de laatste jaren een flinke kostenstijging zien. De sector kenmerkt zich door een groeiend aantal zorgaanbieders en een groeiend aantal gebruikers dat een beroep doet op de GGZ. In 2011 is dit aanleiding geweest voor het toenmalig kabinet om voor 2012 verschillende kostenbeheersende maatregelen te treffen. Om de volume- en kostenontwikkeling op een structurele manier aan te pakken, is daartoe in juni 2012 het ‘Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014’

2

afgesloten. Dit akkoord heeft als ambitie bij te dragen aan de beheersbaarheid en inhoudelijke verbetering van het zorgstelsel en bovenal aan het belang van effectieve en efficiënte zorg voor cliënten. Met het sluiten van dit akkoord hebben overheid, zorgaanbieders, cliënten en zorgverzekeraars gezamenlijk verantwoordelijkheid genomen voor een beheerste uitgavenontwikkeling en kwaliteitsverbetering in de curatieve GGZ. Tegen de achtergrond van de verslechterde economische situatie en de negatieve impact daarvan op de overheidsfinanciën hebben partijen nieuwe afspraken gemaakt in aanvulling op het ‘Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014’. Deze afspraken zijn vastgelegd in het ‘Bestuurlijk akkoord 3

geestelijke gezondheidszorg 2014-2017’ . Dit akkoord benadrukt het belang van “een goed, stevig en gevarieerd zorgaanbod van de GGZ, om mensen met psychische aandoeningen te herkennen, diagnosticeren, behandelen en/of stabiliseren,” wat in de kern betekent “dat de zorg die nodig is, op de juiste plek, door de juiste persoon, doelmatig en in goede samenhang moet worden verleend”. In het akkoord hebben partijen gezamenlijk een inhoudelijke agenda afgesproken om bij te dragen aan een gevarieerd aanbod van kwalitatief goede en doelmatige zorg voor patiënten met psychische aandoeningen. Hierbij is het uitgangspunt dat de zorg rondom de patiënt wordt georganiseerd en niet de patiënt rond de zorg. Partijen hebben afgesproken in te zetten op gepast gebruik, doelmatigheid, efficiency en substitutie om de doelstellingen uit het akkoord te bereiken. Om de toekomstbestendigheid en daarmee de betaalbaarheid van het stelsel te waarborgen, dient stevig op kostenbeheersing te worden gestuurd. Om de benodigde kostenbeheersing te realiseren, steken diverse elementen uit het Bestuurlijk akkoord hierop in. Hierbij valt onder meer te denken aan ambulantisering, de invoering van de GBGGZ, versterking van de huisarts, ontwikkeling van

2

Bestuurlijk akkoord Toekomst GGZ 2013-2014, 18 juni 2012

3

Bestuurlijk akkoord geestelijke gezondheidszorg 2014-2017, 16 juli 2013

12

zorgprogramma’s en –paden, effectmeting, benchmarking en het stimuleren van zelfmanagement en het bevorderen van het herstelvermogen van de patiënt. 3.2.2 Beperking uitgavengroei Partijen hebben zich in het Bestuurlijk akkoord geconformeerd aan een beperking van de uitgavengroei. Voor de periode van 2015 tot en met 2017 is een landelijk maximum groeipercentage afgesproken van 1,0% per jaar, exclusief indexatie voor loon- en prijsbijstelling. Het structurele groeipercentage van 1,0% sluit aan bij de demografische ontwikkeling. Het groeipercentage betreft een landelijk maximum groeipercentage. Individuele zorgaanbieders kunnen hier geen rechten aan ontlenen in de lokale onderhandelingen. Alle afspraken uit het akkoord moeten binnen de beschikbare financiële macrokaders bekostigd worden. 3.2.3 Macrobeheersinstrument en risicodragendheid Om zorg te dragen dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars zich daadwerkelijk houden aan bekostiging binnen de gemaakte afspraken en zodoende bewust omgaan met de ‘beperkte’ beschikbare middelen, is een tweetal onderdelen voor de noodzaak tot beheersing van de beschikbare middelen van belang: 1. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de curatieve GGZ mogen het beschikbare macrobudget voor de curatieve GGZ niet overschrijden. De minister van VWS heeft een macrobeheersinstrument (MBI) ingevoerd om dit af te kunnen dwingen. Indien ondanks de gemaakte afspraken tussen marktpartijen toch overschrijdingen van het financiële kader optreden, kan het MBI worden ingezet. In dat geval dienen de zorgaanbieders die curatieve GGZ hebben geleverd hun aandeel in de overschrijding terug te storten in het Zorgverzekeringsfonds. De NZa stelt dit aandeel vast aan de hand van het aandeel van de omzet van de individuele zorgaanbieder in het totaal van de omzet van alle zorgaanbieders die onder het MBI vallen. 2. Zorgverzekeraars worden toenemend risicodragend voor de GGZ-inkoop. Vooraf wordt op basis van een aantal belangrijke kenmerken bepaald wat de norm is voor een zorgverzekeraar om uit te geven aan de curatieve GGZ. Dit wordt gedaan om verzekeraars te compenseren voor slechte ‘risico’s’ door het feit dat risicoselectie niet is toegestaan bij het aanbieden van zorgverzekeringen. Wanneer deze norm wordt overschreden, wordt dit nu nog voor een deel gecompenseerd. Dit heeft met name te maken met de mate van onzekerheid bij het vaststellen van de norm. Deze compensatie heeft echter een aflopend karakter en zal binnen enkele jaren volledig verdwijnen. Dit betekent voor zorgverzekeraars dat zij met zorgaanbieders goede afspraken moeten maken om de zorg zo doelmatig mogelijk te leveren. Hiertoe is het noodzakelijk dat er een prestatiebekostigingssystematiek komt met een daarbij horende productstructuur en declaratiesystematiek, waarbij een verband gelegd kan worden tussen de geleverde 4

zorginspanning, passend bij de zorgvraagzwaarte en de uitkomsten van de zorg.

4

Per naar zorgvraagzwaarte gespecificeerde diagnose/indicatie bestaat een min of meer gestandaardiseerde (doelmatige) behandeling c.q. zorgprogramma, waarvan de ‘outcome’

c.q. het klinisch effect bekend is en waarbij bekend is wat het te verwachten genezingspercentage (en ‘complicatiepercentage’) is.

13

3.2.4 Budgettering zorgaanbieders Het bovenstaande leidt ertoe dat Menzis samen met zorgaanbieders moet zorgen dat voor 2015 de afspraken m.b.t. de GGZ-zorgkosten binnen het beschikbare budget voor de inkoop van GGZ-zorg blijven, oftewel binnen het zogenaamde ‘Macro Prestatie Bedrag (MPB)’. Dit bedrag is inclusief de in het Bestuurlijk akkoord afgesproken volumegroei en prijsindexatie en bevat tevens een correctie voor de Jeugd-GGZ, die per 1-1-2015 overgeheveld wordt naar de gemeenten. De langdurige intramurale verblijfs-GGZ is nog geen onderdeel van dit kader, aangezien nog geen definitieve besluitvorming heeft plaatsgevonden over het al dan niet plaatsvinden van deze transitie per 1-1-2015 (zie paragraaf 3.9). Van het beschikbare budget voor de inkoop van GGZ-zorg wordt door Menzis de beschikbare 1% volumegroei gereserveerd voor versterking en vernieuwing van de eerstelijnszorg. Om deze versterking en vernieuwing te realiseren zullen de regiomanagers binnen Menzis in 2015 samenwerken met eerstelijnsaanbieders (bijv. eerstelijnssamenwerkingsverbanden) binnen de kernwerkgebieden van Menzis. Om te bewerkstelligen dat daadwerkelijk binnen het beschikbare budget voor de inkoop van GGZ-zorg wordt gebleven, maakt Menzis met elke gecontracteerde zorgaanbieder afspraken over een maximumbudget. Dit maximumbudget is ten hoogste het bedrag waar een zorgaanbieder recht op heeft voor het geheel van de geleverde zorg over 2015. Voor een nadere toelichting op de wijze waarop dit maximumbudget per zorgaanbieder wordt berekend, verwijzen wij u naar paragraaf 5.4 en naar 5

het offerteformat 2015 of de online vragenlijst in het geval van vrijgevestigden. 3.2.5 Up-coding Naast het budgetteren van zorgaanbieders zijn er nog andere manieren waarop Menzis de zorgkosten tracht te beheersen. Een daarvan is het afspreken van een maximum gemiddeld uurtarief, zodat upcoding binnen de DBC-systematiek wordt tegengegaan. De DBC-systematiek is opgebouwd uit een systeem van tijdschrijven, waarbij de werkelijk bestede tijd in een vergoedingsrange valt. Deze vergoedingsrange biedt een grote mogelijkheid om de uurvergoeding te beïnvloeden. Uit onderzoek van DBC Onderhoud blijkt dat dit geen louter hypothetische situatie betreft. Er zijn zelfs diverse softwareleveranciers die zorg hebben gedragen voor een monitor waarmee kan worden gestuurd op de bestede tijd binnen een DBC. Dit betekent dat het uurtarief aanzienlijk hoger uit kan komen dan waar bij de opbouw van de DBC systematiek vanuit is gegaan. Wanneer dit structureel gebeurt, is sprake van up-coding. Het tegengaan van dergelijke upcoding is niet formeel geregeld in de DBC spelregels. Vanuit haar verantwoordelijkheid om doelmatige zorg in te kopen, gaat Menzis up-coding tegen door het hanteren van maximum gemiddelde uurtarieven. Menzis staat voor de SGGZ niet toe dat het gemiddelde uurtarief hoger is dan € 111,- in combinatie met het afgesproken tariefpercentage. De basis voor dit uurtarief wordt gevormd door de aan het DIS aangeleverde DBC-informatie in combinatie met de verwachte prijsstijgingen. Voor de GBGGZ zal Menzis niet toestaan dat het gemiddelde uurtarief hoger zal zijn dan € 97,- in combinatie met het afgesproken tariefpercentage. Wanneer de contractafspraak alleen over de chronische basis-generalistische GGZ gaat, is het maximale toegestane gemiddelde uurtarief € 90,-. De 5

Beschikbaar vanaf medio augustus

14

basis voor het uurtarief is het ‘verantwoordingsdocument normatief tarief prestaties basis GGZ 2014’ van de NZa. De berekening van het gemiddelde uurtarief zal plaatsvinden door de gedeclareerde omzet van een zorgaanbieder te delen door de totaal op de DBC’s/GBGGZ-producten verantwoorde tijdsinvestering. Menzis heeft het recht om het teveel gedeclareerde te verrekenen, dan wel terug te vorderen; ook als de zorgaanbieder binnen zijn maximumbudget blijft. 3.2.6 Meer cliënten bij gelijke omzet Menzis streeft naar betaalbare zorg door gepast gebruik en doelmatige behandeling op basis van resultaten. Om de wachtlijsten zo beperkt mogelijk te houden, zetten wij erop in per vergelijkbare inzet aan middelen meer cliënten te behandelen. Dit wordt gestimuleerd door een palet aan maatregelen, die hieronder worden beschreven. Gemiddelde (DBC)-prijzen Sinds de overheveling van de curatieve GGZ naar de Zorgverzekeringswet (Zvw) is het macrokader van de GGZ, met name in de beginjaren, overschreden. De vraag naar GGZ-zorg overstijgt tot nu toe de beschikbare hoeveelheid middelen. Om die reden zullen er op verschillende gebieden doelmatigheidsslagen gemaakt moeten worden om zoveel mogelijk cliënten met de beschikbare middelen te helpen. Wij denken daarbij onder meer aan een verdere extensivering op instellingsniveau door o.a. afbouw van klinische capaciteit en gebruik van de mogelijkheden die internet of andere arbeidsbesparende technologie bieden binnen zorgprogramma’s, bij behandelingen en bij behandelcontacten (e-health) van in zorg genomen cliënten. Om discussie over doelgroep-verschillen en zorgvraagzwaarte te vermijden, er is immers nog onvoldoende transparantie hierover, zal Menzis zorgaanbieders in 2015 nog primair met zichzelf vergelijken. Resultaten op dit punt dienen concreet tot uitdrukking te komen in het voorstel van de zorgaanbieder. Voor 2015 betekent dit dat wij het voorstel van de zorgaanbieder voor zorgverlening zullen toetsen aan de mate waarin meer cliënten worden geholpen bij een vergelijkbare omzet (de productieafspraak 2014 is hierbij het uitgangspunt). Hierbij wordt gekeken naar:  Omzet per aantal geholpen unieke verzekerden (SGGZ, GBGGZ en totaal)  Aantal & kosten per DBC per diagnosegroep  Aantal & kosten van korte en diagnostische DBC's  Aantal & kosten van GBGGZ-producten Aanname hierbij is dat de zorgaanbieder zich in 2015 op hetzelfde verzorgingsbereik richt als in 2014, dat wil zeggen: dezelfde regio, dezelfde doelgroepen en dezelfde telling in zorgzwaarte. Menzis is zich ervan bewust dat sturing op een lagere omzet per cliënt een prikkel tot “cherry picking” met zich mee brengt. Om kwetsbare groepen te beschermen zien wij erop toe dat niet alleen ‘lucratieve’ groepen worden behandeld, maar dat de huidige mix van patiënten de behandeling krijgt die zij verdienen. Indien de zorgaanbieder toch een casemixwijziging wil doorvoeren dient hiervan, met opgaaf van reden, expliciet melding te worden gemaakt bij het voorstel. Uitgangspunt is dat er geen lichtere doelgroepen behandeld mogen worden, om extensivering te bereiken. In bijlage I is een toelichting te vinden op het begrip ‘casemixwijziging’.

15

3.2.7 Crisisfunctie (out-reaching crisisdienst) In het geval van een crisis-DBC mogen alléén instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie deze openen en declareren. Crisis-DBC's worden daarom uitsluitend gecontracteerd bij zorgaanbieders die 24*7 crisisopvang verzorgen. Deze aanbieders hebben hiervoor speciale afspraken gemaakt met onder andere zorgverzekeraars, gemeenten en politie. De 24-uurs crisiszorg die deze crisisdiensten leveren wordt onder andere gekenmerkt door de niet-planbaarheid van zorg. De geleverde crisiszorg heeft als doel de crisissituatie van de patiënt zo spoedig mogelijk te stabiliseren.

3.3

Gepast gebruik Geneeskundige GGZ zorg “Gepast gebruik” is een hot item binnen zorgverzekeringsland. Met name de NZa dringt aan op meer aandacht voor het zogenaamde “gepast gebruik”, omdat men de indruk heeft dat onvoldoende aandacht voor dit onderwerp mede debet is aan de tegenvallende hoge kostenontwikkeling binnen de gezondheidzorg. Wat betekent “Gepast gebruik” De term “gepast gebruik van zorg” houdt in dat de geleverde zorg onder de zorgverzekeringswet (Zvw) moet voldoen aan de voorwaarden die die Zvw daaraan stelt. Een viertal elementen, zoals benoemd in wet- en regelgeving, die elkaar deels kunnen overlappen, zijn hierbij cruciaal, te weten:  Het betreft geneeskundige (oftewel: op curatie gerichte) zorg die huisartsen, medisch specialisten, klinisch psychologen en verloskundigen plegen te bieden;  De geleverde zorg moet voldoen aan de normen van wetenschap en praktijk;  Alleen medische indicaties die bij wet c.q. blijkens duidingen van het CVZ onderdeel uitmaken van het basispakket, behoren tot de verzekerde zorg;  Een verzekerde moet op de zorg zijn aangewezen (medische noodzaak en doelmatigheid).

3.3.1

Geneeskundige GGZ en Hoofdbehandelaarschap Met ‘geneeskundig’ wordt aangegeven dat de Zvw primair bedoeld is voor de curatieve zorg. Dit betreft zorg die primair gericht is op genezing dan wel het terugdringen c.q. het medisch stabiliseren van een ziekteproces. Voor de GGZ is de zorg die psychiaters en klinisch psychologen (i.e. artikel 14 Wet BIG beroepsgroepen) plegen te bieden als de norm te achten voor Specialistisch GGZ-zorg. Onderdelen van de zorg die psychiaters en klinisch psychologen plegen te bieden wordt ook geboden door andere beroepsgroepen zoals met name GZ-psychologen en psychotherapeuten (i.e. artikel 3 Wet BIG beroepsgroepen). Deze laatste komen daardoor in aanmerking als (mede)behandelaar voor de SGGZ of als hoofbehandelaar in de GBGGZ. Hoe precies de scheidslijn ligt tussen (hoofdbehandelaarschap) GBGGZ en SGGZ, is met de introductie van de GBGGZ niet precies wettelijk geregeld en laat daarmee ruimte voor beleid van zorgverzekeraars. Dit laatste doet recht aan de eigen verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars om kwaliteitsborgingscriteria te definiëren en te hanteren voor de in te kopen zorg; kwaliteitsborgingscriteria die recht doen aan de kwaliteit die verwacht mag worden van zorg op respectievelijk GBGGZ-niveau en SGGZ-niveau. Menzis heeft na de overheveling van de geneeskundige GGZ van de AWBZ naar de Zvw vanaf het begin in haar verzekeringsvoorwaarden en contracteringsproces een actief ‘hoofdbehandelaarschap-beleid’

16

gevoerd dat recht doet aan haar verantwoordelijkheid de kwaliteit van de in te kopen zorg zo goed mogelijk te borgen. Menzis heeft daarbij ook een rol gespeeld bij het ontwikkelen van de zorgverzekeraars-breed gedragen normering hierin, zoals die is vastgelegd in de ZN-circulaire hoofdbehandelaarschap-GGZ van december 2008 en de update van deze circulaire van juli 2009. In verband met de herinrichting van de GGZ (met de introductie van de GBGGZ per 2014), de daarmee samenhangende landelijke discussie met betrekking tot het hoofdbehandelaarschap en de landelijke (mindere) ervaringen met de zogenaamde “netwerk-instellingen’, heeft Menzis haar beleid t.a.v. het hoofdbehandelaarschap voor 2014 verder aangescherpt; dit binnen de ruimte die de minister en het hoofdlijnenakkoord daarvoor biedt. Het ambitieniveau van dit beleid bleek echter op onderdelen niet goed aangesloten bij de huidige praktijkvoering, waardoor het beleid voor 2014 via amendering wat is aangepast. Menzis heeft voor 2015 haar beleid verder ontwikkeld door voor de verschillende type SGGZ-instellingen kwaliteitsnormen te formuleren, waarbij tevens onderscheid is gemaakt in klinische en ambulante behandeltrajecten. In hoofdstuk 3.4 is dit beleid t.a.v. het hoofdbehandelaarschap verder uitgewerkt. 3.3.2. De geleverde zorg moet voldoen aan de normen van wetenschap en praktijk Deze voorwaarde betekent dat de geleverde zorg “evidence based” (i.e. wetenschappelijke norm) dient te zijn en indien er voor een rechtmatige medische indicatie geen evidence based behandelingen beschikbaar zijn, geldt dat een door de beroepsgroep als “best practice” (i.e. praktijknorm) geachte en als zodanig erkende behandeling als verzekerde zorg in aanmerking komt. Het is primair de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder alleen zorg ten laste van de Zvw te declareren die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Zorgverzekeraars hebben hierin echter ook een taak en wel om een en ander in deze in het inkoopbeleid zo goed mogelijk te borgen. Verder is het ook aan de zorgverzekeraar (als eerste) te beoordelen of een bepaald nieuw zorgaanbod gerekend kan worden tot zorg conform de wetenschap en praktijk; dit is voor de GGZ vaak echter moeilijk te bepalen. Bij verschillen in inzicht heeft het CVZ in deze het laatste woord. Menzis heeft vanaf het begin in haar minimale contracteervoorwaarden nadrukkelijk aangegeven dat de te leveren c.q. de gedeclareerde zorg in overeenstemming diende te zijn met de ontwikkelde Multidisciplinaire Richtlijnen GGZ en beroepsgroeprichtlijnen. Omdat deze richtlijnen echter niet altijd voldoende uitsluitsel geven, is landelijk in ZN-verband op basis van richtlijnenonderzoek en literatuuronderzoek een dynamische lijst van interventies opgesteld die ‘niet’ dan wel ‘wel’ dan wel ‘onder voorwaarden’ conform de wetenschap en praktijk gerekend kunnen worden. Deze dynamische lijst (die overigens niet al het mogelijke zorgaanbod omvat) maakt sinds enige jaren onderdeel uit van het Menzis-inkoopbeleid. Deze lijst had reeds de (informele) instemming van CVZ en is nu ook door het CVZ formeel opgenomen in hun eindrapport deel 2 inzake de onbetwistbare geneeskundige GGZ. De meest up-to-date lijst is als bijlage C opgenomen in dit beleidsdocument. Zoals vermeld betreft dit een dynamische lijst die op basis van nieuwe inzichten en beoordelingen kan wijzigen. Menzis maakt op haar website steeds de meest actuele lijst beschikbaar.

17

3.3.3 Verzekerde Geneeskundige GGZ-zorg: afbakening Na de overheveling van de geneeskundige GGZ van de AWBZ naar de Zvw is er langere tijd onduidelijkheid geweest welke medische indicaties onder de verzekerde geneeskundige GGZ behandeld mochten worden. Deze onduidelijkheid ontstond doordat bij de overheveling voor die zorg een productstructuur voor de GGZ werd geïntroduceerd op basis van het internationale classificatiesysteem voor alle mentale stoornissen/problemen, de DSM-IV. Hierdoor ontstond er in het veld (maar in aanvang ook bij bijvoorbeeld het CVZ en het ministerie van VWS) de (foutieve) indruk dat alle DSM-IV as I en as II stoornissen (m.u.v. Zwakzinnigheid) onder de GGZ-basisverzekering vielen. Pas vrij recent is CVZ middels de rapporten (onbetwistbare) Geneeskundige GGZ deel 1 en 2 alsnog met nadere duidingen ten aanzien van ‘welke’ en ‘wanneer’ DSM-IV as I en as II benoemde stoornissen een aanspraak voor verzekerde geneeskundige GGZ-zorg vormen. Helaas zijn deze duidingen niet altijd even scherp en expliciet geformuleerd en kon een en ander in de uitvoeringspraktijk daarom nog tot de nodige discussies leiden, dit met name ook met betrekking tot stoornissen NAO. Recente nadere gesprekken met het CVZ hebben hieromtrent echter tot meer duidelijkheid geleid. Dit heeft het mogelijk gemaakt voor 2015 tot een door het CVZ geaccordeerd uitgewerkt beleid met betrekking tot de afbakeningsproblematiek te komen. Deze uitwerking vindt men in bijlage B. 3.3.4 Medisch noodzaak & doelmatigheid De voorwaarde dat een verzekerde op de zorg moet zijn aangewezen betekent dat er sprake moet zijn van ‘een medische noodzaak’. Dit niet alleen om überhaupt voor zorg vanuit de Zvw in aanmerking te komen, maar ook voor de mate waarin men voor zorg vanuit de Zvw in aanmerking komt. Dit betekent feitelijk dat men alleen in aanmerking komt voor de meest doelmatig te achten zorgvorm passend bij de medische indicatie. Het betreft dus niet alleen een eis t.a.v. alleen de medisch noodzaak, maar tevens een doelmatigheidseis. Dat een therapeutische interventie al dan niet nodig (c.q. medisch noodzakelijk) is, is per casus meestal evident, dan wel redelijk goed vast te stellen. Welke therapeutische interventie(s) nodig is (zijn) en de mate waarin die interventies aangewend moeten worden, is meestal echter minder duidelijk, evenals de noodzaak voor Basiszorg GGZ, GBGGZ of SGGZ ambulante zorg of SGGZ klinische zorg. Dit mede omdat de stand van de wetenschap en praktijk voor de GGZ laat zien dat de mate van de (te verwachten) effecten van de mogelijk toe te passen therapeutische interventies vaak onduidelijk en erg verschillend per individu zijn. Ook zijn er binnen de GGZ nauwelijks objectieve maten voor de zorgvraagzwaarte (ZVZ) met daaraan gekoppeld (de mate van) inzet van specifieke therapeutische interventies. Zorgprogrammering, ZorgVraagZwaarte en ROM-meting Bovenstaande maakt een gerichte sturing en monitoring op doelmatigheid binnen een inkoopbeleid nauwelijks tot niet mogelijk; dit temeer daar diagnostische (ZVZ-)informatie mede in verband met privacyrestricties niet tot nauwelijks voor verzekeraars beschikbaar is. Daarom heeft Menzis de afgelopen jaren in haar inkoopbeleid met name ingezet op een meer indirecte manier van doelmatigheidbevordering, namelijk door in het inkoopbeleid richting zorgaanbieders zwaar in te zetten op bevordering van gestructureerde zorgprogrammering naar zorgvraagzwaarte en op bevordering van transparantie over de effecten van de geleverde zorg (ROM). Onder gestructureerde zorgprogrammering wordt in dit verband verstaan: het gestructureerd werken volgens algemeen aanvaarde (multidisciplinaire) richtlijnen, dan wel evidence based of best practice behandelmethoden,

18

vertaald naar een instellingsbrede protocollaire werkwijze met modulair opgebouwde behandelprogramma’s gericht op de verschillende indicatiegebieden en waarbij de modulaire behandelprogramma’s per indicatiegebied zijn gedifferentieerd naar zorgvraagzwaarte c.q. de ernst van de aandoening. Het Menzis-beleid wordt in deze voor 2015 doorgezet en daartoe zijn ook enkele minimale contracteervoorwaarden/inkoopcriteria t.a.v. zorgprogrammering en ROM-meting in de minimale contracteervoorwaarden /inkoopcriteria opgenomen (zie bijlage A). Verder was het Menzis-beleid hierin de afgelopen jaren ook gericht op bevordering van de landelijke ontwikkeling van een geüniformeerde ZVZ-indicator. Een eerste versie van zo’n ZVZ-indicator is nu beschikbaar. Het discriminerend vermogen van deze indicator is echter nog onvoldoende om hem concreet als instrument in het inkoopbeleid mee te nemen. Wel zal de indicator worden gebruikt in verbandanalyse m.b.t. praktijkvariatie om zo gerichter met aanbieders het inhoudelijke gesprek aan te kunnen gaan. Doelmatig verwijzen De huisarts is binnen het Nederlandse bestel de eerst aangewezene om de individuele burger van medische zorg te voorzien. Tevens fungeert de huisarts als poortwachter en coördinator t.a.v. de overige medische zorg. In die hoedanigheid wordt van de huisarts t.a.v. de GGZ een transparant, “matched care” verwijsbeleid verwacht (dit houdt in: verwijzing naar GBGGZ waar dat kan en naar de SGGZ waar dat moet). Van de huisarts wordt daarbij verwacht dat in de verwijzing, naast de verwijsvraag, ook de (vermoede) DSM-IV benoemde stoornis, die als verwijsgrond geldt, concreet wordt benoemd, alsmede of het een verwijzing naar GBGGZ of SGGZ betreft. Met betrekking tot dit laatste dient de huisarts zich primair te laten leiden door de profielen zoals die door de NZa t.a.v. de GBGGZ-zorg zijn geformuleerd op basis van criteria m.b.t. de aard van de DSM-stoornis, de ernst van de problematiek, het risico, de complexiteit en het beloop van de klachten/aandoening. Bedoelde gerichte (i.e. GBGGZ of SGGZ), onderbouwde vooraf-verwijzing is ook opgenomen in de verzekeringsvoorwaarden voor 2015. Doelmatig voorschrijven Menzis staat voor zinnig en zuinig gebruik van middelen. Ook in de keuze voor een geneesmiddel binnen de GGZ wordt hiernaar gestreefd. De arts schrijft conform de vigerende richtlijnen van zijn beroepsgroep voor, met inachtneming van alle relevante niet-medicamenteuze adviezen. Binnen de richtlijn maakt de voorschrijver een keuze voor het meest doelmatige geneesmiddel. Middelen worden op stofnaam (generieke naam) voorgeschreven. Wanneer deze stof is opgenomen in het preferentiebeleid van Menzis, dan heeft de cliënt uitsluitend recht op een aangewezen geneesmiddel, tenzij er medische noodzaak is voor een ander geneesmiddel. Om specialisten te stimuleren doelmatig voor te schrijven (binnen de richtlijnen van de beroepsgroep het goedkoopste middel) , zijn voorschrijfindicatoren met normen opgesteld. Menzis stelt spiegelinformatie beschikbaar. De doelmatig voorschrijven-afspraken zijn uitgewerkt in bijlage E.

19

3.4

Hoofdbehandelaarschap in de GBGGZ en SGGZ Zorgverzekeraars hebben een eigen verantwoordelijkheid om in hun inkoopbeleid de kwaliteit van zorg zo goed mogelijk te borgen en dit op het niveau van de zorgvraag. Belangrijk in deze is onder andere dat verzekeraars borgen dat de zorg geleverd wordt door daarvoor voldoende gekwalificeerde behandelaars. Hierin speelt de invulling van het hoofdbehandelaarschap een belangrijke rol. Menzis heeft daarom in haar inkoopbeleid criteria geformuleerd die in deze kwaliteitsborging moeten bieden. Daar de kwaliteitsnormen die hierbij gehanteerd dienen te worden gerelateerd zijn aan de aard en complexiteit van de onderliggende zorgvraag, wordt in deze een onderscheid gemaakt tussen de GBGGZ en de SGGZ en binnen de SGGZ tussen een APZ, een PAAZ-PUK, een verslavingsaanbieder en een ambulante SGGZ instelling. Hierbinnen wordt, indien van toepassing, een verder onderscheid gemaakt in de kwaliteitsnormen tussen klinische behandeltrajecten en ambulante behandeltrajecten. Verder is er voor de SGGZ in de normering rekening gehouden met het al dan niet sprake zijn van een monodisciplinaire aanpak zoals we die in een vrijgevestigde praktijk zien of een meer multidisciplinaire aanpak zoals die doorgaans in een instelling van toepassing is.

3.4.1

Specialistische GGZ instellingen en vrijgevestigde specialisten Daar voor het moment breed gedragen veldnormen (nog) ontbreken baseert Menzis haar criteria inzake een adequate invulling van het hoofdbehandelaarschap binnen de SGGZ op hetgeen diverse veldpartijen hierover hebben gepubliceerd, waaronder met name ook het conceptadvies van de IGZ en de limitatieve lijst van minister Schippers; dit gecombineerd met haar eigen inzichten en opvattingen op dit dossier alsmede de huidige uitvoeringspraktijk in de diverse type instellingen. Alles overwegende meent Menzis dat de invulling van het hoofdbehandelaarschap binnen de SGGZ aan navolgende voorwaarden dient te voldoen. Voor Specialistische GGZ Instellingen:  Als hoofdbehandelaar (HB) komen voor de SGGZ instellingen BIG geregistreerde Psychiaters en Klinisch Psychologen in aanmerking. Indien er sprake is van een multidisciplinair overleg onder formele leiding (gezagsverhouding) van een psychiater of klinisch psycholoog mag ook de psychiater of klinisch psycholoog in opleiding, de psychotherapeut (al dan niet in-opleiding), gezondheidspsycholoog (al dan niet in-opleiding), de verslavingsarts (in geval van verslavingsproblematiek), sociaal geriater / specialist ouderengeneeskunde (in geval van psychogeriatrische problematiek) en een verpleegkundig specialist GGZ (voor de chronische patiëntendoelgroepen) optreden als uitvoerend hoofdbehandelaar (UHB). Conform bestaand beleid dient de instelling te verklaren dat de verpleegkundig specialist GGZ bevoegd en bekwaam is om voor de betreffende doelgroep als uitvoerend hoofdbehandelaar op te treden. De uitvoerend hoofdbehandelaar die in opleiding is kan geen dbc-producten openen en/of sluiten.  De verantwoordelijkheden van hoofdbehandelaar (HB) eventueel uitvoerend hoofdbehandelaar (UHB) omvatten het navolgende: 1.

Het vaststellen van de diagnose waarbij de patiënt ook daadwerkelijk is (mede) beoordeeld door de HB zijnde een psychiater of klinisch psycholoog via face-to-face contact(en) met de cliënt/patiënt. Het is hierbij zeker niet noodzakelijk dat het gehele intake/diagnostische proces door de HB wordt verricht.

20

2.

Het vaststellen van het behandelplan door de HB of door de UHB in afstemming met de HB, gericht op verantwoorde behandeling (naar de stand van wetenschap en richtlijnconform).

3.

Door adequate communicatie voorwaarden scheppen waaronder de behandeling voor de specifieke cliënt/patiënt verantwoord kan worden uitgevoerd. Dit behelst onder meer dat de hoofdbehandelaars (HB en UHB) zich overtuigd weten van de bekwaamheid van de eventuele medebehandelaars. De organisatie is verantwoordelijk voor het bieden van verantwoorde zorg.

4.

Erop toezien dat dossiervoering in alle fasen voldoet aan de gestelde eisen (HB of UHB).

5.

Schriftelijke afspraken maken met de medebehandelaars over onder andere besluitvorming en de onderlinge taken en verantwoordelijkheden bij de behandeling van een specifieke cliënt/patiënt (HB of UHB). De organisatie voorziet in een professioneel statuut.

6. De HB laat zich door UHB of medebehandelaars zo tijdig en voldoende als noodzakelijk is voor een verantwoorde behandeling van de cliënt/patiënt informeren en toetst of de activiteiten van alle genoemde andere bijdragen aan de behandeling van de cliënt/patiënt en passen binnen het door de HB opgestelde/geaccordeerde behandelplan, op geleide van de door de HB vastgestelde diagnose. 7. HB, eventueel UHB en medebehandelaars treffen elkaar daadwerkelijk en in (multidisciplinair) teamverband, met de daartoe noodzakelijke frequentie, zodat de hoofdbehandelaar de hiervoor gestelde eisen kan waarmaken. 8. De HB of UHB draagt zorg voor een goede communicatie met de cliënt/patiënt en zorgt waar wenselijk voor goede communicatie met diens naasten over het beloop van de behandeling. 9. Voldoende inzicht in de voortgang van de behandeling van de cliënt/patiënt. Hiertoe toetst de HB of UHB door middel van face-to-face contacten tussentijds en de HB aan het eind van de behandeling of de concreet omschreven behandeldoelen zijn bereikt.  De gemiddelde minimum dbc-geschreven-tijden voor de HB en UHB samen is in procenten: 





Verslavingsaanbieder ‒

klinisch traject:

20%

‒

ambulant traject:

30%

Voor een APZ ‒

klinisch traject:

20%

‒

ambulant traject:

40%

Voor ambulante SGGZ-instelling ‒



Ambulant traject:

40%

Voor PAAZ-PUK ‒

klinisch traject:

50%

‒

ambulant traject:

60%

21



Het maximum aandeel dat medebehandelaars mogen hebben in de (DBC-tijd-schrijvende) behandelactiviteiten, betreft dus respectievelijk : 





Voor Verslavingsaanbieder ‒

klinisch traject:

80%

‒

ambulant traject:

70%

Voor een APZ ‒

klinisch traject:

80%

‒

ambulant traject:

60%

Voor ambulante SGGZ-instelling ‒





ambulant traject:

60%

Voor PAAZ-PUK ‒

klinisch traject:

50%

‒

ambulant traject:

40%

Bedoelde DBC-tijd schrijvende medebehandelaars dienen volledig gekwalificeerd te zijn voor een van de beroepen uit het CONO Beroepenschema (zie bijlage G).



HB, eventueel UHB en medebehandelaars werken in teamverband binnen een zelfde behandelc.q. instellingslocatie.



Zorg geleverd vanuit FACT wordt in deze geoormerkt als klinisch traject.

Voor Vrijgevestigde SGGZ aanbieders:

 Als hoofdbehandelaar met betrekking tot de vrijgevestigde SGGZ komen de BIG geregistreerde Klinisch Psychologen en Psychiaters in aanmerking.  BIG geregistreerde Vrijgevestigde Psychotherapeuten komen voor een onderdeel van de SGGZ als zelfstandig hoofdbehandelaar in aanmerking. Dit betreft SGGZ zorg voor de meer ernstigere vormen van de aandoeningen behorend tot indicatiegebieden van de persoonlijkheidsstoornissen, depressieve stoornissen of angststoornissen of in geval van een combinatie van deze stoornissen waarbij er geen multidisciplinaire aanpak noodzakelijk is en er ook geen actieve betrokkenheid op het expertiseniveau van een klinisch psycholoog of psychiater vereist is. Het is uiteindelijk aan de verwijzend huisarts om te beoordelen voor welke individuele gevallen cliënten met een (vermoede) DSM-IV benoemde stoornis behorend tot voornoemde indicatiegebieden voor SGGZ-zorg naar een psychotherapeut verwezen kunnen worden. Indien er sprake is van een formele opleidingspraktijk, waarbij de vrijgevestigd hoofdbehandelaar supervisor en/of werkbegeleider is van de hoofdbehandelaar in opleiding (psychiater in opleiding, klinisch psycholoog in opleiding of psychotherapeut in opleiding) mag de opleideling optreden alsuitvoerend hoofdbehandelaar. Deze uitvoerend hoofdbehandelaren in opleiding kunnen geen dbc’s openen en/of sluiten.  De verantwoordelijkheden van een hoofdbehandelaar omvatten het volgende: 1. Het vaststellen van de diagnose wordt beoordeeld door de hoofdbehandelaar via face-to-face contact met de cliënt/patiënt. Het is hierbij echter niet noodzakelijk dat het gehele intake/diagnostische proces door de hoofdbehandelaar wordt verricht. 2. Het vaststellen van het behandelplan door de hoofdbehandelaar, gericht op verantwoorde behandeling (naar de stand van wetenschap, beroepsgroep richtlijnconform).

22

3. De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor de totale regie en coördinatie van de behandeling en is in beginsel ook de uitvoerend behandelaar. 4. Het onderhouden van een adequate dossiervoering en, in geval er een medebehandelaar betrokken is, toezien op het onderhouden van een adequate gezamenlijke dossiervoering. 5. Schriftelijke afspraken maken met de medebehandelaars over onder andere besluitvorming en de onderlinge taken en verantwoordelijkheden bij de behandeling van een specifieke cliënt/patiënt. 6. Het zich door medebehandelaars zo tijdig en voldoende als noodzakelijk is voor een verantwoorde behandeling van de cliënt/patiënt laten informeren en toetsen of de activiteiten van alle genoemde andere bijdragen aan de behandeling van de cliënt/patiënt en passen binnen het door de hoofdbehandelaar opgestelde behandelplan, op geleide van de door de hoofdbehandelaar vastgestelde diagnose. 7.

Draagt zorg voor een goede communicatie met de cliënt/patiënt en zorgt waar wenselijk voor goede communicatie met diens naasten over het beloop van de behandeling.

 Het aandeel dat eventuele medebehandelaars mogen hebben in de gedeclareerde behandelactiviteiten, betreft maximaal 20%.  Bedoelde medebehandelaars dienen volledig gekwalificeerd zijn voor een van de beroepen die hiervoor geselecteerd zijn vanuit het CONO Beroepenschema (zie bijlage F).  Hoofdbehandelaar en medebehandelaars werken in teamverband binnen een zelfde behandellocatie. Menzis beschouwt een invulling van het hoofdbehandelaarschap conform bovenstaande als absoluut voorwaardelijk (i.e. als minimale kwaliteitsborgingvereiste) om gerechtigd te zijn SGGZ-zorg ten laste van de Zvw te mogen declareren. Dit betekent dat het niet alleen als inkoopvoorwaarde voor gecontracteerde zorgaanbieders wordt gebruikt, maar ook dat om in aanmerking te komen voor een eventuele restitutievergoeding voor zorg geleverd door niet-gecontracteerde zorgaanbieders, bij de betreffende zorgaanbieder aan bovenstaande invulling van het hoofdbehandelaarschap voldaan moet zijn. In de verzekeringsvoorwaarden is dit ook zo opgenomen. 3.4.2 Generalistische Basis GGZ instellingen en Vrijgevestigde GBGGZ aanbieders Met betrekking tot de GBGGZ heeft Menzis haar kwaliteitsnormen in deze gebaseerd op hetgeen veldpartijen hierover hebben gepubliceerd en de limitatieve lijst van minister Schippers; dit gecombineerd met haar eigen inzichten en opvattingen op dit dossier alsmede de huidige uitvoeringspraktijk. Alles overwegende meent Menzis dat de invulling van het hoofdbehandelaarschap binnen de GBGGZ aan navolgende voorwaarden dient te voldoen: 

Als hoofdbehandelaar met betrekking tot de GBGGZ-producten 1, 2, 3, en 4 komen BIG geregistreerde GZ-Psychologen, Psychotherapeuten, Klinisch psychologen en Psychiaters in aanmerking.

23



Voor het GBGGZ-product 4 ‘Chronisch’ komt ook een BIG geregistreerde Verpleegkundige specialist GGZ als hoofdbehandelaar voor de chronische patiëntendoelgroep in aanmerking.



Indien er sprake is van een formele opleidingsplek, waarbij een formele hoofdbehandelaar supervisor en/of werkbegeleider is van de hoofdbehandelaar in opleiding (psychiater in opleiding, klinisch psycholoog in opleiding, psychotherapeut in opleiding of GZ-psycholoog in opleiding) mag de opleideling optreden als uitvoerend hoofdbehandelaar. Deze uitvoerend hoofdbehandelaren in opleiding kunnen geen GBGGZ-producten openen en/of sluiten.



De verantwoordelijkheden van een hoofdbehandelaar omvatten het volgende: 1. Het vaststellen van de diagnose geschiedt door de hoofdbehandelaar via face-to-face contact(en) met de cliënt/patiënt. Het is hierbij echter niet noodzakelijk dat het gehele intake/diagnostische proces door de hoofdbehandelaar wordt verricht. 2. Het vaststellen van het behandelplan door de hoofdbehandelaar is gericht op verantwoorde behandeling (naar de stand van wetenschap en richtlijnconform). 3. De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor de totale regie en coördinatie van de behandeling en is in beginsel ook de uitvoerend behandelaar. 4. Het onderhouden van een adequate dossiervoering en, in geval er een medebehandelaar betrokken is, toezien op het onderhouden van een adequate gezamenlijke dossiervoering. 5. Schriftelijke afspraken maken met een eventuele medebehandelaar over onder andere besluitvorming en de onderlinge taken en verantwoordelijkheden bij de behandeling van een specifieke cliënt/patiënt. In geval van een GBGGZ-instelling voorziet de organisatie in een professioneel statuut in deze. 6. Het zich door een eventuele medebehandelaar(s) zo tijdig en voldoende als noodzakelijk is voor een verantwoorde behandeling van de cliënt/patiënt laten informeren en toetsen of de activiteiten van genoemde andere(n) bijdragen aan de behandeling van de cliënt/patiënt en passen binnen het door de hoofdbehandelaar opgestelde behandelplan, op geleide van de door de hoofdbehandelaar vastgestelde diagnose. 7. Draagt zorg voor een goede communicatie met de huisarts, de cliënt/patiënt en waar wenselijk diens naasten over het beloop van de behandeling.

 Het aandeel dat eventuele medebehandelaars mogen hebben in de gedeclareerde behandelactiviteiten, betreft voor GBGGZ-aanbieders voor GBGGZ-producten 1,2 en 3 maximaal 20%.  Bedoelde medebehandelaars dienen voor vrijgevestigde GBGGZ-aanbieders volledig te gekwalificeerd zijn voor een van de beroepen die hiervoor geselecteerd zijn vanuit het CONO Beroepenschema (zie bijlage F).  Bedoelde medebehandelaars dienen voor GBGGZ-instellingen volledig te gekwalificeerd zijn voor een van de beroepen uit het CONO Beroepenschema, zie bijlage G)

24

 Voor GBGGZ-product 4 (GBGGZ-chronisch) indien aangeboden vanuit een GBGGZ-instelling is er de mogelijkheid van het inzetten van SPV’ers als medebehandelaar, tot een gemiddeld percentage van maximum 50% van de gedeclareerde behandelactiviteiten.  Hoofdbehandelaar en eventuele medebehandelaars werken in teamverband binnen een zelfde behandel- c.q. instellingslocatie. Menzis beschouwt een invulling van het hoofdbehandelaarschap conform bovenstaande als absoluut voorwaardelijk (i.e. als minimale kwaliteitsborgingsvereiste) om gerechtigd te zijn GBGGZ-zorg ten laste van de Zvw te mogen declareren. Dit betekent dat het niet alleen als inkoopvoorwaarde voor gecontracteerde zorgaanbieders wordt gebruikt, maar ook dat om in aanmerking te komen voor een eventuele restitutievergoeding voor zorg geleverd door niet-gecontracteerde zorgaanbieders, bij de betreffende zorgaanbieder aan bovenstaande invulling van het hoofdbehandelaarschap voldaan moet zijn. In de verzekeringsvoorwaarden is dit ook zo opgenomen.

25

3.5

Afbakening van de geneeskundige GGZ vallend onder de basisverzekering

3.5.1

Inleiding De afbakening van de geneeskundige GGZ (G-GGZ) vallend onder de basisverzekering kent verschillende deelaspecten die een onderlinge verwevenheid kennen. In paragraaf 3.5.2 wordt nader ingegaan op die deelaspecten en hun eventuele onderliggende verwevenheid. In paragraaf 3.5.3 wordt het deelaspect met betrekking tot de Stoornis-NAO afbakeningsproblematiek nader beschouwd. In bijlage B wordt vervolgens in een overzicht per hoofdindicatie-gebied in kaart gebracht tot welk beleid een en ander concreet leidt, met daaraan gekoppeld een toelichting per hoofdindicatiegebied waarin aspecten uit het overzicht nog nader worden verduidelijkt.

3.5.2 Afbakeningsproblematiek - Algemeen Bij de overheveling in 2008 van de geneeskundige GGZ van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet (Zvw) werd voor die zorg onder de Zvw een DBC-productstructuur-GGZ ingericht, die gebaseerd werd op de DSM-IV. Hierdoor was/is in het veld, ten onrechte, de indruk ontstaan dat de zorg voor alle DSMIV as I en as II stoornissen (exclusief zwakzinnigheid) onder de Zvw-verzekerde zorg viel. Aangezien binnen de DBC-productstructuur-GGZ gewerkt wordt met hoofddiagnosegroepen, waardoor de onderliggende DSM-IV-stoornis (c.q. code) voor de buitenwereld, in casu de verzekeraars, onzichtbaar is, kon en werd/wordt zorg met betrekking tot niet onder de zorgverzekering gedekte indicatiegebieden toch ten laste van de zorgverzekering gedeclareerd. Duidingen van het CVZ inzake (onbetwistbare) geneeskundige GGZ in de periode 2012 - 2013 hebben duidelijkheid verschaft omtrent welke zorg c.q. met betrekking tot welke indicatiegebieden de zorg onder de Zvw valt; dit met name middels het rapport “Geneeskundige GGZ deel 1” en het 1

ste

en 2

de

de

conceptrapport “Geneeskundige GGZ deel 2”. Helaas heeft het CVZ in het 2 conceptrapport “Geneeskundige GGZ deel 2” een deel van de expliciteit prijsgegeven zoals die in het 1

ste

conceptrapport “Geneeskundige GGZ deel 2” wel geboden werd. Dit dwingt zorgverzekeraars op onderdelen zelf met een nadere interpretatie te komen. Dit is nodig om concreet beleid in deze te de

kunnen voeren. Bij voorkomende onduidelijkheid in het 2 conceptrapport “Geneeskundige GGZ deel 2” heeft Menzis daarbij teruggekeken naar hetgeen CVZ in het 1

ste

concept rapport “Geneeskundige

GGZ deel 2” eventueel meldde. Alles overwegende komt Menzis op basis van de CVZ-duidingen samenvattend tot navolgend afbakeningsbeleid: 1. Psychosociale problematiek valt a priori buiten het domein van de Zvw. 2. Preventie a. Universele en selectieve preventie behoren niet tot het domein van de Zvw en kunnen als zodanig dan ook niet ten laste van de Zvw gedeclareerd worden. b. Geïndiceerde preventie (i.v.m. subklinische aandoeningen) is onderdeel van de huisartsenzorg en kan als zodanig niet door de GBGGZ of SGGZ ten laste van de Zvw gedeclareerd worden. c. Secundaire c.q. terugvalpreventie valt onder de verzekerde Zvw-zorg en kan ten laste van de Zvw geboden worden, maar wordt dan bij voorkeur door de Huisarts/POH-GGZ of, bij chronische cliënten, vanuit de GBGGZ verzorgd.

26

3. Niet alle onder DSM-IV as I en as II vallende stoornissen geven recht op zorg vanuit de Zvw, of vallen weliswaar onder de Zvw, maar niet onder het domein van de G-GGZ, te weten: a. Regelmatig voldoen de stoornissen die gedeclareerd worden onder een codering DSM-IV as I en as II stoornis-NAO niet aan enkele essentiële criteria van een van de stoornissen uit de betreffende categorie en deze zijn dan regelmatig als subklinische stoornissen te beschouwen en zouden daarmee in principe niet onder de Zvw vallen. (NB. Dit m.u.v. stoornissen gecodeerd als “psychotische stoornis NAO” waarvoor de zorg wel altijd ten laste van de Zvw mag worden gedeclareerd.) NB. Op de NAO-afbakeningsproblematiek wordt in paragraaf 3.5.3 ingegaan. b. Aanpassingsstoornissen zijn, ondanks dat ze tot de psychische aandoeningen behoren, bij ‘ministerieel besluit’ uitgesloten voor de Zvw. c. Psychologische/psychiatrische zorg voor bepaalde stoornissen valt niet onder de G-GGZ, maar onder het domein van de Medische Psychologie c.q. Consultatieve Psychiatrie als onderdeel van c.q. gefinancierd vanuit de (somatische) Medisch Specialistische Zorg (MSZ) (lees: ziekenhuiszorg). d. Bepaalde Psychische stoornissen zijn dermate verweven met somatische problematiek dat zorg vanuit een PAAZ-PUK zeer wenselijk is. Zie tabel bijlage B (met toelichting) voor de stoornissen die wel en die niet (als hoofddiagnose) ten laste van de Zvw dan wel niet ten laste van de G-GGZ behandeld kunnen worden. 4. Niet alle geboden zorgactiviteiten zijn conform “de stand van de wetenschap en praktijk” en mogen derhalve niet ten laste van de Zvw worden gedeclareerd. Zie bijlage C voor een nietlimitatieve, dynamische lijst van zorgactiviteiten/behandelmethoden die naar de beoordeling van het CVZ en alle zorgverzekeraars ‘wel’ dan wel ‘niet’ dan wel ‘onder bepaalde omstandigheden wel’ ten laste van de Zvw kunnen worden aangewend. 5. Cliënten die binnen de SGGZ uitbehandeld zijn, zouden voor de nazorg en terugvalpreventie terugverwezen moeten worden naar de huisarts. 6. Cliënten waarbij de aandoening zich ontwikkelt als een chronisch beeld waarbij binnen de SGGZ

een min of meer stabiel medische situatie is bereikt, dienen waar mogelijk voor een onderhoudsbehandeling en terugvalpreventie terugverwezen te worden naar de huisarts, die vervolgens bepaalt of hij/zij bedoelde onderhoudsbehandeling en terugvalpreventie zelf (met de POH-GGZ) verzorgt of de cliënt daarvoor naar de GBGGZ verwijst. NB. Voor eventuele begeleidingszorg wordt verwezen naar AWBZ/Wmo en niet naar GBGGZ. NB. Indien bv. de psychiater voor de onderhoudsbehandeling gewenst blijft (bv. i.v.m. “Lithium controles”) dan kan de chronische behandeling gewoon in de SGGZ doorgezet worden.

7. Cliënten waarbij er niet zozeer sprake is van een ziekte maar van een permanent mentaal toestandsbeeld, zoals autisme-spectrum-stoornissen en aandachttekort stoornissen, dienen na medische stabilisatie terugverwezen te worden naar de huisarts met eventuele begeleiding vanuit AWBZ/Wmo.

27

3.5.3 Afbakeningsproblematiek - NAO Uit de uitvoeringspraktijk komt naar voren dat onder een stoornis-NAO-gecodeerde problematiek een heterogene restgroep diagnoses worden gecodeerd die in een 4-tal type beelden kan worden onderverdeeld: 1. Beelden die niet aan de criteria voldoen van één van de wel in de betreffende DSM-IV categorie benoemde stoornissen. Dit betreft dan regelmatig subklinische beelden die niet onder de G-GGZ vallen maar als klachtbehandeling c.q. geïndiceerde preventie onder de huisartsenzorg. 2. Beelden die (inmiddels) al wel door de beroepsgroepen erkend zijn en als eigenstandige psychische aandoeningen “smart’ omschreven zijn, doch die nog niet in DSM-IV apart met een eigen codering zijn opgenomen. Deze beelden kunnen wel vallen onder de G-GGZ (of een ander onderdeel van de Zvw). 3. Beelden die een combinatie vormen van twee wel DSM-IV benoemde stoornissen (bv. regelmatig het geval bij persoonlijkheidsstoornissen). Deze beelden vallen dan meestal ook onder de G-GGZ (zie ook de toelichting bij bijlage B van dit document). 4. Beelden door individuele zorgaanbieders benoemd doch niet door de beroepsgroepen als zodanig erkend en “smart’ omschreven (e.g. eetverslaving leidend tot obesitas). Deze beelden behoren dan niet tot de G-GGZ (NB. doch mogelijk wel tot de medische psychologische zorg als onderdeel van de MSZ of tot de huisartsenzorg). Ergo, sommige onder stoornis-NAO gecodeerde problematiek valt wel onder de G-GGZ doch andere niet. Daarom, en omdat Stoornis NAO een heterogene groep stoornissen betreft die bovendien per definitie (meestal) niet concreet (i.e. met duidelijk criteria per mogelijke stoornis-NAO) uitgeschreven zijn (immers: Niet Anderszins Omschreven), is het moeilijk op voorhand in zijn algemeenheid aan te geven of stoornissen-NAO al dan niet voor de G-GGZ verzekerde zorg in aanmerking komen. Daarbij komt nog dat een Stoornis NAO onderdeel kan zijn van een (hoofd-) DSM-IV categorie die als zodanig al niet of slechts ten dele onder de verzekerde zorg valt of enkel (primair) onder de PAAZ-PUK zorg of onder de vanuit de somatiek gefinancierde Medisch Psychologische zorg. Een en ander maakt concrete uitspraken m.b.t Stoornissen NAO in algemene zin dus moeilijk. Bovenstaande problematiek is in ZN-verband met het CVZ besproken, die deze problematiek ook onderkent. Er werd tot de volgende, gedeelde zienswijze gekomen: Ook een stoornis NAO is in beginsel verzekerde zorg. Maar dit is enkel het geval als dit blijkt uit een concrete omschrijving van zo’n stoornis in de DSM-IV onder de betreffende stoornis NAO en die stoornis gepaard gaat met significant lijden en significante beperkingen in het sociaal maatschappelijk of beroepsmatig functioneren. Verzekeraars kunnen over stoornissen NAO voorwaarden opnemen c.q. hebben opgenomen in hun verzekeringsvoorwaarden. Als er twijfel is of een stoornis NAO onder de verzekerde geneeskundige GGZ valt, kan de aanbieder contact opnemen met de zorgverzekeraar. Eventueel kan er dan een nadere afspraak worden gemaakt. Wat betekent dit in de praktijk bij bv. de eetstoornis NAO? In de DSM-IV worden bij de omschrijving van de eetstoornis NAO niet genoemd: obesitas en eetverslaving. Dit betekent dat obesitas en eetverslaving geen eetstoornis NAO kunnen zijn en niet onder de verzekerde geneeskundige GGZ vallen. Wel staat genoemd bij eetstoornis NAO "Vreetbuien stoornis" (Binge-eating disorder). Dit betekent dat de vreetbuien stoornis verzekerde zorg kan zijn. Gaat

28

Binge-eating samen met obesitas, dan valt de behandeling van de Binge-eating-stoornis onder de Geneeskundige GGZ maar de somatische behandeling van obesitas (diëtiek, fysiotherapie ed.) niet. Zoals uit bovenstaande moge blijken hebben verzekeraars de ruimte om nadere voorwaarden in hun verzekeringsvoorwaarden (en daarmee samenhangende minimale contracteervoorwaarden) op te nemen; waaronder de mogelijkheid tot machtiging. De mogelijkheid voor nadere voorwaarden stelt zorgverzekeraars in staat om de resterende “grijze” gebieden (zie hierboven) nader ‘in te vullen’, waarbij segmentatie naar GBGGZ en SGGZ tevens een mogelijkheid is. Machtiging kan onderdeel zijn van bedoelde voorwaarden. Een en ander ter borging van “gepast gebruik” van G-GGZ zorg. Op basis van bovenstaande is het voor Menzis mogelijk geweest haar beleid 2014 inzake stoornissen NAO voor 2015 door te ontwikkelen. Het beleid voor 2015 wijkt in materiële zin niet af van het beleid voor 2014, maar in operationele zin wel daar het voor zorgaanbieders (vooraf-) duidelijkheid biedt en de uitvoering van het beleid voor alle partijen veel eenvoudiger is geworden. Basis van de beleidsaanpassing is dat van een uitgangspositie van een zogenaamd “Nee, tenzij en voor zover overeengekomen met Menzis - principe” (i.e. beleid voor 2014) is overgaan naar een “Ja, mits voldaan wordt aan de voorwaarden die Menzis daaraan gesteld heeft - principe” (beleid 2015). Hierbij is, mede aan de hand van de ervaringen en uitkomsten voortkomend uit de besprekingen met de zorgaanbieders in het kader van het 2014 NAO-beleid, de tabel “WEL–NIET Geneeskundige-GGZ verzekerde indicatiegebieden DSM-IV”, volledig bijgewerkt en voorzien van een uitgebreide toelichting, waardoor met betrekking tot de “grijze gebieden” (t.a.v. de al dan niet verzekerde status van mogelijke individuele Stoornissen NAO) vooraf volledige duidelijkheid geboden wordt. Zie bijlage B voor deze tabel met toelichting. 3.5.4 Gevolgen voor het Menzis-inkoopbeleid Bovenstaande betekent voor het inkoopbeleid van Menzis concreet dat:  In de minimale contracteervoorwaarden afbakeningsbepalingen zijn opgenomen met betrekking tot welke indicatiegebieden en zorgactiviteiten “wel” dan wel “niet” tot de verzekerde Zvw-zorg dan wel G-GGZ-zorg onder de basisverzekering horen (dit met verwijzingen naar respectievelijk de bijlagen B en C); hetgeen op basis van ‘high trust high penalty’ steekproefsgewijs materieel kan worden gecontroleerd.  Voor bepaalde indicatiegebieden c.q. hoofddiagnosegroepen minder vervolg-DBC’s zullen worden ingekocht.

29

3.6

Substitutie Menzis vindt het van belang om met zorgaanbieders afspraken te maken waarmee gezamenlijk de beweging wordt gemaakt naar een zorglandschap met daarin een minder omvangrijke tweedelijn voor Specialistische GGZ, substitutie van zorg naar een versterkte eerstelijn c.q. GBGGZ en huisarts/POH-GGZ en meer eigen verantwoordelijkheid en zelfmanagement (nulde lijn). Een dergelijk zorglandschap sluit beter aan bij het beheersen van de zorgkosten en de veranderende zorgbehoefte van klanten. Mensen met psychische aandoeningen willen immers bij voorkeur in hun eigen omgeving of, en zo mogelijk, poliklinisch behandeld worden. Het zoveel mogelijk kunnen deelnemen aan de maatschappij is voor deze mensen van groot belang. Vanuit bovenstaand perspectief zet Menzis nadrukkelijk in op substitutie van zorg. Deze substitutie zal op verschillende niveaus plaats moeten vinden:  Van klinisch naar ambulant  Binnen de ambulante SGGZ  Van SGGZ naar GBGGZ  Van SGGZ & GBGGZ naar Basiszorg GGZ (huisarts / POH-GGZ)  Inzet van e-health

3.6.1 Van klinisch naar ambulant In het Bestuurlijk akkoord is de ambitie uitgesproken om de totale beddencapaciteit in de periode tot 2020 fors af te bouwen met een derde ten opzichte van het aantal bedden in 2008. Deze afbouw dient gesubstitueerd te worden door middel van ambulante zorg. Dit betekent dat cliënten meer (vanuit) thuis met de juiste behandeling en ondersteuning worden geholpen. Vanuit Menzis delen we deze visie dat meer ambulant behandeld kan worden en zullen derhalve minder verblijfsprestaties c.q. verblijfsdagen afspreken en sturen op ligduurverkorting (met als gevolg een afbouw van beddencapaciteit). De afgelopen jaren zijn de eerste stappen gezet om de ligduur te verkorten en daarmee klinische capaciteit af te bouwen. Om het afgesproken doel in 2020 in de volle breedte te halen, moeten echter nog de nodige slagen worden gemaakt. Concreet betekent dit dat Menzis van alle SGGZ instellingen met verblijf verwacht dat zij een lange termijn beleidsplan hebben voor de afbouw van klinische behandelcapaciteit die sectoraal en regionaal is afgestemd, zodat de benodigde reductie van 1/3 van de ligdagen t.o.v. 2008 in 2020 gerealiseerd is. Wanneer een instelling onverhoopt een dergelijk lange termijn beleidsplan niet heeft, dient de instelling in 2015 tenminste een reductie van 19,5% gerealiseerd te hebben t.o.v. het peiljaar 2008. Dit percentage is bepaald door uit te gaan van een lineaire afbouw van 2,78% per jaar vanaf 2008. Indien een instelling niet uitkomt op deze gerealiseerde reductie van 19,5% in 2015 t.o.v. 2008, zal voor 2015 een reductie in ligdagen van 5% worden afgesproken. Indien met een reductiepercentage tussen de 2,78% en de 5% de reductie van 19,5% in 2015 wordt gerealiseerd, zal tenminste dit percentage worden afgesproken. Om verder recht te doen aan de ambitie om lokaal afspraken te maken over de mogelijkheden, de inhoud en het tempo van ambulantisering c.q. beddenreductie, wil Menzis komen tot een (waar mogelijk voor populatie-/verzekerdenkenmerken gecorrigeerde) regionale richtinggevende norm voor

30

de benodigde capaciteit aan in te kopen aantallen ligdagen. Om deze norm goed te bepalen, heeft Menzis meer detailinformatie nodig vanuit de SGGZ instellingen met verblijf. Hiertoe wordt een uitvraag gedaan bij de betreffende instellingen. Op basis van de detailinformatie die deze uitvraag oplevert, wordt door Menzis de benoemde norm bepaald. Zolang deze norm nog niet beschikbaar is, gaat Menzis uit van het benoemde lange termijn beleidsplan dan wel de lineaire afbouw vanaf 2008. Verder zullen zorgverzekeraars ook in ZN-verband bezien welke normen ontwikkeld dienen te worden om te bepalen welke klinische capaciteit landelijk en regionaal nodig is. Deze normen worden bepaald aan de hand van inhoudelijke analyses en zullen een regionale insteek kennen. Hierbij wordt ook de link gelegd met de aanwezige AWBZ-capaciteit. Bij het bepalen van dergelijke normen zijn de doelstellingen uit het Bestuurlijk akkoord leidend. De substitutie van klinische naar ambulante zorg brengt de noodzaak met zich mee dat het ambulante zorgaanbod goed georganiseerd dient te zijn. Daartoe acht Menzis het van belang dat instellingen met een verblijfsfunctie die zich richten op de EPA-groep beschikken over een gecertificeerd (F)ACT-team (per 50.000 inwoners in het adherentiegebied) en/of over een gecertificeerd IHT-team. Een andere optie in deze is dat met een (F)ACT-team schriftelijk vastgelegde afspraken zijn gemaakt, waarbij integraal gedeclareerd dient te worden. Eventuele vacuüms in de regionale dekking van deze ambulante zorg wil Menzis opgevuld zien worden. Om het ambulante zorgaanbod goed te organiseren, wordt 1/3 deel van de financiële middelen die vrijkomen door de reductie van de ligdagen in 2015 geherinvesteerd. Deze investering heeft een aflopend karakter in de navolgende jaren. Met het substitueren van klinische zorg naar ambulante zorg houdt de substitutie niet op. De toekomstige betaalbaarheid en beschikbaarheid van de curatieve GGZ noopt partijen ook na te denken over de eindtermen van deze ambulante zorg en de uitstroom naar eventueel vervolgzorg en/of ondersteuning en/of begeleiding. Verder spelen de inrichting en de afspraken in het kader van de Basiszorg GGZ, AWBZ en Wmo hierbij ook een belangrijke rol (zie o.a. de volgende subparagrafen). 3.6.2 Binnen de ambulante SGGZ Naast substitutie van klinisch zorg naar ambulante zorg staat Menzis ook substitutie binnen de ambulante SGGZ voor. Hiertoe wordt onder meer een maximum gesteld aan het percentage diagnostische DBC’s binnen SGGZ instellingen. Diagnostiek komt in principe alleen voor vergoeding in aanmerking als onderdeel van de behandeling (zie ook CVZ). Het uitgangspunt is dat diagnostiek zonder behandeling in de kern geen zorg betreft en dus als vermijdbare kosten dient te worden beperkt. Afspraken voor diagnostische DBC’s gelden slechts als de verwijzingen gedaan zijn met als oogmerk behandeling door de zorgaanbieder. Deze afspraken betreffen in ieder geval niet de diagnose ten behoeve van ‘niet-eigen’ patiënten in opdracht van andere behandelaars, niet zijnde de huisarts. In de afgelopen jaren heeft Menzis een aantal van 10% DBC’s Diagnostiek geaccepteerd, mede doordat de POH-GGZ-functie bij de huisarts nog niet breed was geïmplementeerd en doordat er bij de huisarts ook weinig mogelijkheden (lees ook: betaaltitels) bestonden voor het inhuren van consultatie. Nu de Basiszorg GGZ is geïntroduceerd, waarbij er veel aandacht (lees ook: bekostigingsmogelijkheden) is voor juiste verwijzingen, verwacht Menzis dat het aantal DBC’s diagnostiek kan dalen tot ver onder deze norm van 10%. Aanbieders die hierop hun aanbod kunnen afstemmen waardeert Menzis met een hoger tarief.

31

3.6.3 Van SGGZ naar GBGGZ Per 2014 is de Generalistische Basis GGZ (GBGGZ) ingevoerd. Dit heeft geleidt tot een andere ordening van de GGZ. Het uitgangspunt van deze reorganisatie is dat de zorg dichtbij en rond de patiënt wordt vormgegeven. Cliënten met een vermoede stoornis kunnen worden doorverwezen naar de GBGGZ voor de eenvoudige tot matig complexe problematiek. Voor de meer complexe problematiek kunnen zij worden doorverwezen naar de SGGZ. Voor de chronische patiënt vindt zorgverlening, waar mogelijk, in en om de thuissituatie plaats. De hoofdbehandelaar in de GBGGZ werkt nauw samen met de verwijzer en in bepaalde gevallen ook met de SGGZ. Het aanbod van de GBGGZ zal namelijk niet alleen bestaan uit een drietal behandeltrajecten voor cliënten met enkelvoudige problematiek, maar ook uit een aanbod voor de (onderhouds-) behandeling van veelal gestabiliseerde chronische, complexere cliënten. Het is namelijk de bedoeling dat cliënten waarbij de aandoening zich ontwikkelt als een chronisch beeld en waarbij binnen de SGGZ een min of meer stabiel-medische situatie is bereikt, voor deze (onderhouds-) behandeling en terugvalpreventie terugverwezen worden naar de huisarts, danwel via de huisarts naar de GBGGZ. De huisarts bepaalt vervolgens of hij/zij de bedoelde onderhoudsbehandeling en terugvalpreventie zelf (met de POH-GGZ) verzorgt of de cliënt daarvoor naar de GBGGZ verwijst. Voor bepaalde hoofddiagnosegroepen stelt Menzis dan ook een maximum aan het aantal vervolg-DBC’s binnen de SGGZ (zie bijlage A). In het Bestuurlijk akkoord wordt de verwachting uitgesproken dat (minimaal) 20% minder patiënten in de SGGZ behandeld hoeven te worden en terecht zouden moeten kunnen in de GBGGZ. De SGGZ kan zich zodoende meer richten op patiënten met ernstige en complexe psychische problemen. Dit past binnen het principe van “matched care”, zoals Menzis dat eveneens voorstaat. In eerdere jaren heeft Menzis deze beweging gestimuleerd door het beschikbare tweedelijns budget te reduceren ten behoeve van substitutie naar de eerstelijnszorg. Menzis heeft in navolging hiervan in haar inkoopbeleid 2014 de verwachting uitgesproken dat een gemiddelde substitutie van 10% (let op: dit percentage kan per instelling verschillen) in budget van SGGZ naar GBGGZ bewerkstelligd kan worden door de SGGZ instellingen, hetgeen (minimaal) zo’n 20 tot 30% van de zorgvragers in de SGGZ betreft. Voor zover deze doelstelling op instellingsniveau in 2014 (per individuele zorgaanbieder) nog niet behaald is, blijft deze voor 2015 gehandhaafd. De substitutie naar de GBGGZ zorgt voor een gemiddelde verzwaring van de problematiek in de eerste lijn. Dit gaat gepaard met een acuut gat in de aanbodcapaciteit c.q. geeft een acute expertisebehoefte. Dit gat kan met name gevuld worden door GZ-psychologen en psychotherapeuten, waarvan vanuit de SGGZ capaciteit vrij kan komen. Van vrijgevestigde psychotherapeuten wordt dan ook verwacht dat zij een belangrijk aandeel van hun productie in de GBGGZ gaan declareren. Een percentage dat in deze kan oplopen tot ca. 50% lijkt daarbij richtinggevend als men bedenkt dat de productie van de vrijgevestigde psychotherapeuten de afgelopen jaren gemiddeld voor ongeveer 50% bestond/bestaat uit DBC’s < 800 minuten. Om de beweging richting de GBGGZ te stimuleren, wordt binnen de SGGZ voor een aantal specifieke hoofddiagnosegroepen het aantal DBC’s < 800 minuten verhoudingsgewijs beperkt. Daarnaast wordt binnen de SGGZ ook het aantal DBC’s met behandeling kort verhoudingsgewijs beperkt (zie bijlage A). De invoering van de GBGGZ in 2014 behelste meer dan alleen een verschuiving van het aanbod. De GBGGZ zal ook naar analogie van de SGGZ transparanter moeten worden voor verwijzer, cliënt en

32

verzekeraar. Het gebruik van zorgprogramma’s en de inzet van ROM zullen ook binnen de GBGGZ normale routine worden. Er wordt niet meer afgerekend op basis van sessies met uurtarieven, maar met op zorgprogramma’s gebaseerde producten, waarmee het hele behandeltraject na afronding wordt bekostigd. De zorg die de huisarts biedt dient aan te sluiten bij de zorg uit de GBGGZ en vice versa. De GBGGZ levert zorg in het verlengde van wat de huisarts heeft gedaan. Wij verwachten dan ook een intensievere samenwerking tussen de huisarts en de GBGGZ, waarbij het gebruik van integrale, op elkaar afgestemde zorgprogramma’s zeer wenselijk is. Het Menzis-streven is dat op wijk- of op dorpsniveau de GGZ wordt ingericht naar de behoefte van die wijk of dat dorp. De zorgvraag zal leidend zijn voor de positionering en daarmee de inkoop van de GBGGZ. Het aanbod daar zal passend moeten zijn voor de verschillende doelgroepen met hun verschillende zorgvraag. De GBGGZ zal daarom geen “eenheidsworst” zijn, er is nadrukkelijk ruimte voor differentiatie en maatwerk. Om dit te faciliteren werkt Menzis met regiomanagers (zie paragraaf 3.2.4). Het gaat hier om een ontwikkelmodel dat zijn ideaal pas over een (hopelijk beperkt) aantal jaren bereikt. De minimale contracteervoorwaarden zijn hierop ingericht en bieden ruimte voor zorgaanbieders om dit te ontwikkelen maar ook voor zorgaanbieders die al heel ver zijn in de realisatie van de beoogde GBGGZ. 3.6.4 Van SGGZ & GBGGZ naar Basiszorg GGZ Daar waar de huisarts een verwijzing nodig acht naar de GBGGZ of de SGGZ, dient deze verwijzing gericht en onderbouwd te zijn. Pas op basis van een stringente verwijzing door de huisarts met het vermoeden van een DSM IV-stoornis, wordt binnen de GBGGZ of SGGZ een vertaling gemaakt naar een gepast zorgaanbod. De toelichting op deze verwijzingsvereisten is te vinden in paragraaf 3.3.4. Om de beweging naar voren te maken in het zorglandschap is het verder noodzakelijk om substitutie naar een versterkte eerstelijn te bewerkstelligen. Deze substitutie wordt enerzijds vormgegeven door de inzet van de GBGGZ en anderzijds door versterking van de Basiszorg GGZ (huisarts & POH-GGZ). In dit kader wordt van de huisarts verwacht dat de rol van poortwachter steeds accurater wordt opgepakt. Binnen de GGZ betekent dit onder meer dat klachtbehandeling c.q. geïndiceerde preventie tot het domein van de huisarts behoort. Veel meer cliënten zullen door de huisarts geholpen worden, indien de klachten van psychische of psychiatrische aard nog niet manifest zijn in een stoornis. De behandeling van klachten wordt dan ook niet binnen de GBGGZ ingekocht. Om deze uitgebreidere rol als poortwachter te kunnen vervullen, dient de huisarts goed geëquipeerd en ondersteund te worden bij de behandeling van de klachten. Dit gebeurt onder meer door de inzet van een POH-GGZ. De POHGGZ kan de huisarts inhoudelijk ondersteunen bij de te verrichten werkzaamheden om klachten van psychische aard te behandelen, alsmede om tot een betere triage ten behoeve van een gerichtere verwijzing te komen. In samenwerking met zorginkoop Huisartsenzorg en de regiomanagers wordt dan ook ingezet op een verdere uitrol van de POH-GGZ. In dit licht wordt in 2015 ook nadrukkelijk verder aangedrongen op verdere flexibilisering en verruiming van de praktijkondersteuning-module (POH-GGZ). Dit biedt de huisarts meer mogelijkheden om de ondersteuning van mensen met psychische problematiek flexibeler in te richten. Zo wordt het bijvoorbeeld makkelijker om andere GGZ-professionals te consulteren in de huisartsenpraktijk. Hiertoe hebben de huisartsen ook extra financieel kader ter beschikking. Dit past

33

goed binnen het organiseren van integrale zorg, waarbij de zorg georganiseerd is rondom de patiënt in plaats van rondom het aanbod. Om deze ontwikkeling van geïntegreerde eerstelijnszorg en de benodigde zorgvernieuwing in de regio te stimuleren, worden vanuit Menzis, bovenop de reguliere financiële eerstelijnskaders, ook andere financiële middelen vrijgemaakt. Deze middelen worden in 2015 door de regiomanagers binnen Menzis aangewend om samen met eerstelijnsaanbieders binnen de kernwerkgebieden van Menzis het zorgaanbod in de regio te vernieuwen, zodat de juiste zorg op de juiste plaats geleverd wordt. Naast het behandelen van klachten heeft de Basiszorg GGZ ook te maken met de terugverwijzing van min of meer gestabiliseerde chronische, complexere cliënten uit de SGGZ (Zie paragraaf 3.6.3). Het is mogelijk dat de huisarts zelf (met de POH-GGZ) de (onderhouds)behandeling en terugvalpreventie van deze cliënten verzorgt. 3.6.5 Inzet van e-health In de visie van Menzis spelen e-health ontwikkelingen een belangrijke rol m.b.t. het beter toegankelijk maken van de zorg, het beter kunnen omgaan met de toenemende zorgvraag en ter ondersteuning van de beheersing van de zorgkostenontwikkeling. Menzis heeft daarom reeds in 2011 een overzicht samengesteld van de typen e-health vormen die voor verzekeraars t.a.v. de preventieve en curatieve GGZ relevant zijn. In dit overzicht (zie bijlage D) wordt aangegeven op welk niveau de verschillende typen e-health producten kunnen worden ingezet. Verder wordt in het overzicht aangegeven hoe de kwaliteit van de inzet van de verschillende typen e-health producten geborgd zou moeten worden en hoe een en ander gefinancierd zou kunnen/moeten worden. Ook de rol van zorgverzekeraars t.a.v. de voor hen relevante aspecten is in het overzicht verwerkt. Het overzicht vormt de kapstok voor het Menzis GGZ beleid t.a.v. e-health. Uit het overzicht wordt duidelijk dat verzekeraars in deze primair een stimulerende rol hebben. Menzis stimuleert middels haar inkoopcriteria het gebruik van e-health-modules bij zorgaanbieders voor met name de behandelgroepen Angst en Depressie alsmede het substitueren van face-to-face contacten door de inzet van e-health. De inzet van e-health maakt daarbij capaciteit vrij van zorgaanbieders om meer cliënten te kunnen helpen. Uit het overzicht kan verder worden afgeleid dat Menzis ten aanzien van e-health, naast een stimulerende rol, primair een faciliterende rol heeft en slechts een bescheiden directe inkoop rol. Deze directe inkoop rol beperkt zich eigenlijk enkel tot de inkoop van e-health producten ten behoeve van (een deel van) de preventieve GGZ. Menzis zal de in dit kader ingekochte e-health, geïntegreerd met andere vormen van het voor haar klanten relevante GGZ (informatie) aanbod, (voornamelijk) via het Menzis GGZ Portaal “Menz&Geest” ontsluiten. Menz&Geest is bereikbaar via http://www.menzis.nl/web/Zorgverzekeraar/Consumenten/Zorgadvies/MenzEnGeest.htm. Dit geïntegreerde aanbod via Menz&Geest, past daarbij perfect in de visie van Menzis om onze klant meer mogelijkheden te bieden voor zelfregie en zelfhulp en sluit ook goed aan bij de oproep die patiëntenen cliëntenorganisaties in het kader van het bestuurlijk akkoord deden ter stimulering van preventie, zelfmanagement en het herstelvermogen van de cliënt. Opgemerkt wordt nog dat om de gewenste beweging naar voren te kunnen maken de inzet van ehealth en/of (andere) zelfhulptools ook bij huisartsen waardevol kan zijn.

34

3.7

Cliëntenparticipatie Cliëntenparticipatie GBGGZ en SGGZ Menzis vindt het belangrijk dat de aangeboden zorg transparant, betaalbaar, toegankelijk en van goede kwaliteit is. Om dit te bereiken is het van belang dat cliënten worden betrokken bij belangrijke thema’s in de zorg, zodat een GGZ ontstaat waarin elementen als verbetering van kwaliteit van leven, versterking van zelfredzaamheid en bevordering van sociale en maatschappelijke participatie voorop staan. Het doel van cliëntenparticipatie is dan ook om cliënten inspraak te geven op het gevoerde en te voeren zorg(inkoop)beleid van instellingen en zorgverzekeraars, zodat dit partijen sturing geeft op thema’s als kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Om dit te bereiken acht Menzis het gewenst dat binnen een instelling cliëntenparticipatie structureel een plek heeft binnen het beleidsproces. Hiertoe dient ten minste eenmaal per jaar een gestructureerd overleg plaats te vinden tussen de zorgaanbieder, cliënten-en/of familieraad en eventueel zorgverzekeraar(s) om te komen tot verbeterpunten op de benoemde terreinen. Een instelling moet desgevraagd in staat zijn Menzis schriftelijke informatie te verstrekken over de wijze waarop cliëntenparticipatie structureel binnen de organisatie is vormgegeven. Om de cliëntenparticipatie verder te waarborgen, dienen binnen de instelling de CQ-Index Prestatieindicatoren over de afgelopen periode aantoonbaar geëvalueerd te zijn met de cliëntvertegenwoordiging. Op deze wijze krijgt het meten, analyseren en rapporteren van klantervaringen een structurele plaats binnen de instelling. Het vastleggen van de Prestatieindicatoren biedt de mogelijkheid om een verbeterplan en verbetertraject in te zetten. Het monitoren van de klanttevredenheid (bijv. via CQI en/of klantfeedbacksysteem) bevordert de klantgerichtheid en kwaliteit van zorg.

3.8

Drang en dwang Het aantal separaties en afzonderingen in de GGZ is de afgelopen jaren al aanzienlijk afgenomen. Het dwang- en drangtraject heeft hierin een belangrijke rol gespeeld. Het verder terugdringen van dwangtoepassingen past binnen het streven van zorgaanbieders om dwang alleen toe te passen als ultimum remedium. Per 1 januari 2012 zijn instellingen wettelijk verplicht vrijheidsbeperkende maatregelen te registreren op basis van de Argus gegevensset. Om te zorgen dat de trend van het terugdringen van dwang en drang wordt voorgezet en het toezicht van dwangmaatregelen wordt versterkt, zijn in de GGZ verschillende acties ingezet. Menzis zal ook bij de inkoop van klinische zorg aandacht besteden aan het blijvend investeren in het verminderen van het aantal separaties en afzonderingen en in de kwaliteitszorg horende bij de eventuele noodzakelijke dwang- en drangtoepassingen.

3.9

Overheveling langdurige (verblijfs-)GGZ Het kabinet wil de langdurige zorg en ondersteuning hervormen. Deze hervorming is gebaseerd op de visie van de overheid dat de samenleving mensen meer mogelijkheden moet bieden om verantwoordelijkheid te nemen voor hun eigen leven, voor meer gelijke deelname en voor meer eigen regie. Wie ondersteuning en zorg nodig heeft, krijgt die zoveel mogelijk dichtbij, in de eigen leefomgeving.

35

Binnen de herziening van de langdurige zorg is het kabinet voornemens de zorgverzekeraars per 1-12015, met betrekking tot de volwassenen, niet alleen verantwoordelijk te maken voor het eerste jaar van de op behandeling gerichte intramurale verblijfs-GGZ, maar ook voor het tweede en derde jaar van de langdurige verblijfs-GGZ indien deze noodzakelijk is. Bij deze groep cliënten wordt verondersteld dat het perspectief op een voldoende herstel voor ambulantisering (met eventuele ambulante zorg en ondersteuning) nog vrij groot is. De overheveling naar de Zvw moet zorgaanbieders en zorgverzekeraars stimuleren om zich voor deze groep mensen extra in te blijven zetten om ambulantisering mogelijk te maken zodat deze mensen weer in de samenleving mee kunnen doen. Menzis verwacht van de zorgaanbieders dat zij na ongeveer 6 maanden verblijf van een cliënt, een bewuste afweging maken of een verdere klinische behandeling nog wel een reëel uitzicht biedt op volledige curatie; Indien dit niet het geval is, wordt de zorgaanbieder verondersteld de verdere (klinisch) behandeling te gebruiken om, naast aandacht voor verder medisch stabilisatie, indien wenselijk/nodig in de behandeling vooral aandacht te besteden aan versterking van de zelfredzaamheid van de cliënt (voor zover deze door de psychiatrische aandoening belemmerd wordt) om een spoedige ambulantisering c.q. een verder ambulante behandeling van de cliënt mogelijk te maken. Op het moment van publicatie van dit zorginkoopbeleid 2015 heeft nog geen politieke besluitvorming plaatsgevonden over het al dan niet doorgang vinden van de voorgenomen overheveling per 1-1-2015. Indien de overheveling per 1-1-2015 wettelijk bekrachtigd gaat worden, is Menzis voornemens een vorm van machtigingsbeleid hierop te voeren; dit als vervanging voor de CIZ-indicatiestelling zoals die tot nu toe voor GGZ-verblijf na 365 dagen gold. Zodra politieke besluitvorming op dit onderwerp heeft plaatsgevonden, zal Menzis de zorgaanbieders uitgebreider informeren omtrent het zorginkoopbeleid (inclusief het voornoemde machtigingsbeleid) dat Menzis hierin voorstaat.

3.10 Decentralisatie jeugdzorg en jeugd-GGZ Onder het motto ‘één gezin, één plan, één regisseur’ wordt met de nieuwe Jeugdwet gestreefd naar een integraal aanbod voor jeugdhulp onder verantwoordelijkheid van de gemeente. De invoering van deze Jeugdwet brengt met zich mee dat de jeugd-GGZ per 1-1-2015 overgeheveld wordt naar de gemeenten. Voor GGZ-aanbieders betekent dit dat bij het maken van de afspraken voor 2015 geschoond zal worden voor deze overheveling. Deze schoning zal plaatsvinden op basis van een rekenformule die op landelijk niveau wordt bepaald.

36

4. Controlebeleid 4.1

Formele en materiële controles Menzis zal in 2015 nog meer nadruk gaan leggen op het controleren van de rechtmatigheid en doelmatigheid van gedeclareerde zorg. Dit vanuit het oogpunt van wet- en regelgeving op dit punt en het naleven van de landelijk vastgestelde spelregels met betrekking tot het declaratiegedrag. Hierbij wordt waar mogelijk met name ook gelet op “gepast gebruik” van de Geneeskundige GGZ. Binnen Menzis is de afdeling Formele en Materiële Controle (FMC) verantwoordelijk voor de uitvoering van deze controles die zowel voor de basisverzekering als voor de aanvullende verzekering worden uitgevoerd. In samenwerking met de afdeling Zorginkoop GGZ voert de afdeling FMC een risicoanalyse uit waarbij mede op basis van ‘impact’ en ‘controleerbaarheid’ tot een prioriteitsstelling voor controle wordt gekomen die vertaald wordt naar een concreet controleplan. De afdeling FMC volgt in de uitvoering van de controles de gedragslijn die hiervoor in de betreffende landelijke gedragscode is afgesproken.

4.2

Controles op naleving contractuele afspraken We onderscheiden twee type contractuele afspraken, te weten:  De minimale contracteervoorwaarden: dit betreft absolute voorwaarden in de vorm van uitsluitingsgronden en geschiktheidseisen  De inkoopcriteria; aan de hand waarvan tarief- en/of budgetafspraken tot stand komen Bij de contractering wordt in beginsel uitgegaan van vertrouwen. Bij de aanlevering van de ingevulde offerteformats dan wel vragenlijsten wordt daarom niet gevraagd om onderbouwende stukken mee te sturen. Dit betekent dat Menzis achteraf of tussentijds kan controleren of de zorgaanbieder voldoet aan de voorwaarden op basis waarvan de overeenkomst is gesloten. Voor de contracteervoorwaarden zal deze controle op basis van een ad random steekproef plaatsvinden. Voor de inkoopcriteria word hiervoor een gestructureerd controleplan opgesteld. Consequenties van het niet voldoen aan de contractuele afspraken Minimale contracteervoorwaarden Wanneer een zorgaanbieder ten onrechte heeft aangegeven dat hij aan de minimale contracteervoorwaarden voldoet, wordt een overeenkomst gesloten met een zorgaanbieder die normaal gesproken niet in aanmerking zou zijn gekomen voor een overeenkomst. Gevolg is dat verzekerden naar deze zorgaanbieder zullen gaan voor behandeling, omdat Menzis deze zorgaanbieder als gecontracteerde partij heeft vermeld. Indien uit controle of anderszins blijkt dat de zorgaanbieder niet aan de contracteervoorwaarden voldoet, kan Menzis afhankelijk van de geconstateerde inbreuk besluiten:  De overeenkomst per ingangsdatum met terugwerkende kracht te ontbinden, en/of  De geleden en toekomstige schade op de zorgaanbieder te verhalen, en/of  De zorgaanbieder de komende drie kalenderjaren uit te sluiten van contractering, en/of  Melding te maken bij IGZ en OM.

37

Inkoopcriteria Een tweede situatie kan voorkomen als ten onrechte is aangegeven dat er aan de inkoopcriteria is voldaan of zal worden voldaan. Dit is een minder zwaarwegende inbreuk op de contractuele afspraken, omdat de aanbieder in deze situatie wel in aanmerking zou komen voor contractering, maar dan tegen een lager tarief en/of budget. Wanneer duidelijk wordt dat de aanbieder ten onrechte een surplus heeft ontvangen omdat deze ten onrechte heeft aangegeven wel aan de inkoopcriteria te voldoen, zal het tarief en/of budget met terugwerkende kracht opnieuw worden vastgesteld. Het herziene percentage zal dan bestaan uit het percentage dat ten tijde van de contractafspraak tot stand is gekomen minus het aantal inkoopcriteria dat onjuist is ingevuld vermenigvuldigd met 3% waar het instellingen SGGZ betreft, 5% waar het vrijgevestigde aanbieders in de SGGZ betreft en 5% voor zorgaanbieders in de GBGGZ, met een minimum van 10%. Het eventueel door Menzis teveel betaalde op basis van het nieuw berekende budget en/of tarief zal worden verrekend dan wel teruggevorderd. De zorgaanbieder heeft tevens niet de mogelijkheid om meer te produceren dan het nieuw vastgestelde budget. Bovenstaande onderdelen zullen in de overeenkomst die met een aanbieder wordt gesloten worden opgenomen.

4.3

Adequate dossieropbouw Een transparante adequate dossieropbouw is niet alleen essentieel ter borging van de kwaliteit en continuïteit van zorg, maar is ook onontbeerlijk voor eventuele (detail)controles. Een cliëntendossier dient op een overzichtelijke manier de volgende zaken te bevatten: 1.

Een gedateerde verwijsbrief van de huisarts van vóór de aanvang van behandeling. Deze verwijsbrief dient naast de verwijsvraag tenminste te vermelden wat de door de huisarts vermoede (DSM-IV benoemde) psychische aandoening is, en of het een verwijzing naar de GBGGZ of SGGZ betreft.

2.

Een duidelijk intakeverslag en de onderbouwing van de (uiteindelijke) zorgtypering c.q. DSM-IV classificering met voor zover relevant, de onderbouwde zorgvraagzwaarte.

3.

Een onderbouwd (naar zorgvraagzwaarte) ingericht behandelplan met per gehanteerd behandel-type/interventie-type het behandeldoel en de verwachte behandeltermijn inclusief de resultaten van de ROM.

4.

Bij langdurige behandelingen, documentatie t.a.v. een periodieke evaluatie van de behandeling c.q. het behandelplan met eventuele aanpassingen op het behandelplan alsmede een onderbouwing en vastlegging van eventuele interim c.q. ad hoc wijzigingen t.a.v. behandelplan.

5.

Voor ambulante zorg wordt een verantwoording van elk behandelcontact verwacht; dit middels een gedateerde inhoudelijke aantekening met betrekking tot elk van die contacten in het cliëntendossier.

6.

Voor verblijfszorg wordt een ordelijk bijgehouden decursus c.q. dagrapportage in het cliëntendossier verwacht.

7.

Een kopie van (eventuele statusrapportages en) een eindverslag/advies aan de huisarts.

38

5.

Contracteerproces en budgettering

5.1

Inleiding De contractering van GGZ-zorg staat in de publieke aandacht. Het belang van tijdig contracteren wordt steeds groter. Verzekerden willen kunnen kiezen voor een zorgaanbieder en daarom hun zorgverzekeraar kunnen kiezen op basis van het gecontracteerde zorgaanbod. Door vroeg te starten, kunnen wij onze klanten in november 2014 laten weten welke zorgaanbieders wij voor 2015 hebben gecontracteerd. Ook als zorgaanbieder kunt u uw patiënten hierover dan vroegtijdig informeren. Bovendien hebben zowel zorgaanbieder als zorgverzekeraar vroeg duidelijkheid over de gemaakte afspraken en de financiële vertaling daarvan. Het is dan ook aan ons gezamenlijk om een tijdige contractering te realiseren, voor uw patiënten en voor onze verzekerden. Menzis zet voor de contracteerronde 2015, ook namens de labels Anderzorg en Azivo, dan ook nadrukkelijk in op tijdige contractering. Wij willen het contracteerproces vóór 19 november afronden (inclusief getekende overeenkomst), zodat wij op 19 november uw patiënten en onze verzekerden via onze website tijdig kunnen informeren met welke zorgaanbieders Menzis al dan niet een overeenkomst heeft gesloten voor 2015. De wijze van contracteren zal in de basis zo eenvoudig mogelijk zijn en gebaseerd op het principe high trust, high penalty. Indien tussentijds (bij controle), bij de ‘nacalculatie‘ over 2015 of anderszins blijkt dat aan één of meer basisvoorwaarden voor de productieafspraak (budget) en/of aan één of meer van de minimale contractvoorwaarden en/of inkoopcriteria niet is voldaan zal dit gevolgen hebben. Meer informatie hierover vindt u in paragraaf 4.2. Bij de nacalculatie zal naast de feitelijke productie dus ook uitsluitsel over de voorwaarden moeten worden gegeven. Productieafspraken gelden voor een heel jaar. De zorgaanbieder neemt de verantwoordelijkheid de organisatie van het zorgaanbod daarop aan te passen. Dit geldt ten aanzien van onder meer en in het bijzonder de beschikbare capaciteit en inzet, zodat de afgesproken productie, seizoensgebonden doch gelijkmatig over het jaar wordt gerealiseerd. Eventuele knelpunten ten aanzien van wachttijden worden in overleg met Menzis besproken. Op de website van de zorgaanbieder dienen ten minste per locatie de gemiddelde wachttijden (w1 en w2) inzichtelijk te zijn voor verzekerden. Indien u een aanvraag voor een overeenkomst indient, geeft u daarmee aan op de hoogte te zijn van de inhoud van dit zorginkoop-document en dat u akkoord gaat met de inkoopprocedure en de hieraan verbonden voorwaarden. Voor instellingen geldt dat naar aanleiding van uw aanvraag voor een overeenkomst onderhandeling plaatsvindt over de hoogte en de invulling van het budget.

39

5.2

Contracteerproces Planning contracteerproces 2014: instellingen SGGZ en GBGGZ Instellingen die zowel SGGZ als GBGGZ leveren en in 2014 een overeenkomst met Menzis hebben gesloten, ontvangen in week 33/34 van hun contactpersoon binnen Menzis een offerteformat waarmee een overeenkomst voor 2015 kan worden aangevraagd voor zowel de SGGZ als de GBGGZ. Instellingen die louter GBGGZ leveren en in 2014 een overeenkomst met Menzis hebben gesloten, ontvangen in week 36/37 vanuit het ondersteunend contracteerteam binnen Menzis een offerteformat waarmee een overeenkomst voor 2015 kan worden aangevraagd voor de GBGGZ. Instellingen die in 2014 geen overeenkomst met Menzis hadden en voor 2015 wel in aanmerking willen komen voor een overeenkomst, dienen zich vóór 8 augustus hiervoor te melden via www.menzisvragenlijst.nl/contact (via de button Contact). Het in te vullen offerteformat wordt u dan toegezonden. Indien u zich na 8 augustus meldt, komt u niet in aanmerking voor een overeenkomst in 2015. In tegenstelling tot vorig jaar vindt de contractering van de instellingen niet plaats via een digitale contracteermodule. Instellingen kunnen tot uiterlijk 17 oktober het offerteformat retourneren. Wij verzoeken u dan ook om vóór deze datum het offerteformat te retourneren. Offerteformats die daarna binnenkomen, worden niet meer in behandeling genomen en dit betekent per definitie geen overeenkomst voor 2015. Planning contracteerproces 2014: vrijgevestigden De contractering van de vrijgevestigden zal net als vorig jaar via een digitale contracteermodule plaatsvinden. Vrijgevestigden die in 2014 een overeenkomst met Menzis hebben gesloten, ontvangen in week 36/37 een e-mail met inlogcodes voor een online vragenlijst waarmee een overeenkomst voor 2015 kan worden aangevraagd. Vrijgevestigden die in 2014 geen overeenkomst met Menzis hadden en voor 2015 wel in aanmerking willen komen voor een overeenkomst, dienen zich vóór 8 augustus hiervoor te melden via www.menzisvragenlijst.nl/contact (via de button Contact). De inlogcodes voor de online vragenlijst waarmee een overeenkomst kan worden aangevraagd, worden begin september toegezonden. Indien een zorgaanbieder zich na 8 augustus meldt, komt deze niet in aanmerking voor een overeenkomst in 2015. Vrijgevestigden kunnen tot uiterlijk 17 oktober de online vragenlijst digitaal retourneren. Wij verzoeken u dan ook om vóór deze datum de vragenlijst te retourneren. Vragenlijsten die daarna binnenkomen, worden niet meer in behandeling genomen en dit betekent per definitie geen overeenkomst voor 2015. Procedure: Contracteren op basis van het ingevulde offerteformat / de ingevulde vragenlijst Op basis van het ingevulde offerteformat (instellingen) of de ingevulde vragenlijst (vrijgevestigden) beoordeelt Menzis (1) of u in aanmerking komt voor een overeenkomst met Menzis (2) de hoogte van het door Menzis aan u beschikbaar gestelde budget en (3) welk tariefpercentage voor u van toepassing is.

40

5.3

Tijdspad Menzis zet nadrukkelijk in op afronding van het inkoopproces 2015 op 19 november 2014. Vanaf week 33/34 tot aan week 46 worden de offertes en vragenlijsten beoordeeld en de overeenkomsten verstuurd. Op 19 november moet het gehele inkoopproces afgerond zijn, waar een getekende overeenkomst onderdeel van uitmaakt. Op 19 november wordt op onze website gepubliceerd met welke zorgaanbieders wij een overeenkomst voor 2015 hebben gesloten, zodat uw patiënten en onze verzekerden hierover tijdig geïnformeerd zijn. Het tijdspad ziet er op hoofdlijnen dan ook uit zoals weergegeven in onderstaande tabel.

Actie

Door

Klaar

Publiceren zorginkoopbeleid

Menzis

3 juli 2014

Indienen offertes via offerteformat Zorgaanbieders

Start week van 11/18 augustus tot

(instellingen) en online vragenlijst

17 oktober 2014

(vrijgevestigden) Beoordelingen &

Menzis en zorgaanbieders

Tot 1 november 2014

Zorgaanbieder

Voor 12 november 2014

Menzis

19 november

Onderhandelingen Ondertekenen (digitaal) overeenkomst Publicatie op Menzis Zorgvinder

5.4

Uitwerking budgetteringsmethodiek Het budget voor de curatieve GGZ dat door Menzis gebruikt kan worden voor de zorginkoop is gebaseerd op de afspraken die in 2014 met zorgaanbieders zijn gemaakt en het hoofdlijnenakkoord. Het budget voor de GGZ bestaat uit een deel dat beschikbaar is voor de SGGZ en een deel dat beschikbaar is voor de GBGGZ. De introductie van de GBGGZ in 2014 is een systeemverandering welke een aantal risico’s kent voor alle partijen. Een aannemelijk risico is dat bij een niet-beheerste overgang naar de nieuwe inrichting de kosten het macrobudget zullen overstijgen met de inzet van het macrobeheersinstrument als gevolg. Het ingezette beleid voor GBGGZ in 2014 wordt in 2015 doorgezet. Menzis maakt met elke individuele zorgaanbieder afspraken over het tariefpercentage. Dit tariefpercentage kan uiteenlopen van minimaal 85% tot maximaal 100%, afhankelijk van de score op de tariefbepalende inkoopcriteria. Naast tariefafspraken maakt Menzis afspraken maken met zowel zorgaanbieders GBGGZ als SGGZ over het te leveren volume aan producten GBGGZ en DBC’s. Met elke zorgaanbieder die Menzis contracteert wordt een maximumbudget afgesproken. Dit plafond is gebaseerd op 98% van de

41

afspraak 2014. Verder zal het budget aangepast worden naar rato waarin een SGGZ zorgaanbieder voldoet aan omzetbepalende inkoopcriteria. Hierbij geldt een minimumpercentage van 90% en een maximumpercentage van 100%. Ook wordt bij de bepaling van het budget rekening gehouden met de substitutie van SGGZ naar GBGGZ, substitutie naar de Basiszorg GGZ, afbouw van bedden en de overheveling van Jeugd-GGZ naar gemeenten. Een andere belangrijke ontwikkeling is de overheveling van zorg en budget van verzekerden < 18 jaar naar de gemeenten. De exacte landelijk af te stemmen berekeningswijzen zijn hiervoor nog niet bekend. Menzis neemt het percentage aandeel kind & jeugd over 2012 als uitgangspunt voor de budgetreductie gegeven de landelijke discussie over de hoogte van dit over te hevelen budget. Dit percentage zal per instelling verschillen. 5.4.1

Instellingen en budgetten: substitutie SGGZ – GBGGZ De substitutiedoelstellingen op het tweedelijnsbudget (vanaf 1 januari 2014 genoemd SGGZ) voor GBGGZ zijn gebaseerd op de productieafspraken 2013. Hierbij speelden de afspraken over DBC’s tot 800 minuten een grote rol. Deze substitutiedoelstelling is niet voor iedere zorgaanbieder gelijk, maar vergelijkbare instellingen hebben met een zelfde substitutiedoelstelling te maken. Instellingen zijn ingedeeld naar 4 categorieën: Algemeen, Verslaving, PUK/PAAZ en sec ambulante aanbieders. Bij de eerste twee categorieën is tevens een onderscheid gemaakt tussen zorgaanbieders met verblijf en zorgaanbieders zonder verblijf. Daarnaast is het hebben van een crisisdienst een onderdeel dat is meegewogen. Per categorie is in 2014 een percentage vastgesteld voor een minimale verschuiving naar de GBGGZ. Over alle categorieën tezamen streven we naar een gemiddelde budgetverschuiving van ca. 10%. Daar waar de individueel per zorgaanbieder geformuleerde doelstelling in 2014 nog niet (geheel) behaald is, blijft deze doelstelling (voor het nog niet gerealiseerde deel) staan voor 2015. Een instelling kan te maken krijgen met twee budgetten, één voor de GBGGZ en één voor de SGGZ. Deze budgetten zijn in principe niet uitwisselbaar. Er is echter een situatie denkbaar waarbij het niet wenselijk is dat er geen verschuiving mogelijk is tussen de budgetten. Deze situatie doet zich voor als een zorgaanbieder beter weet te presteren op de GBGGZ ten koste van de SGGZ dan dat hij vooraf had ingeschat. Het is niet wenselijk dat zorgaanbieders worden afgeremd in wenselijk gedrag om het zorglandschap te hervormen ten behoeve van de GBGGZ. Voor de SGGZ geldt dat vooraf wordt afgesproken welke doelgroepen worden behandeld door de zorgaanbieder. Doelgroepen worden gedefinieerd in diagnosegroepen conform de DBC-systematiek, waarbij de definiëring van diagnosegroepen essentieel is voor de vergoeding van behandelingen. Als er geen afspraak is gemaakt voor een DBC uit een specifieke diagnosegroep, dan kan deze ook niet in rekening gebracht worden, noch bij Menzis, noch bij de Menzis-verzekerde in het kader van restitutie. Het jaar 2015 zal voor de GBGGZ, evenals 2014, nog een leerjaar zijn. De ervaringen van dat jaar zullen moeten leiden tot meer inzicht over de vraag naar de verschillende producten en daarmee tot een basis voor een gerichtere budgetafspraak per product in 2016.

42

5.4.2 Instellingen en budgetten: overige afspraken Naast afspraken over de hoogte van het budget van GBGGZ en SGGZ wordt met de productieafspraak het volgende vastgelegd: o De maximale prijs per unieke verzekerde; budget (GBGGZ+SGGZ)/aantal unieke verzekerden o De maximale prijs per product: budget (GBGGZ en SGGZ)/ aantal GBGGZ-producten en aantal DBC’s o Als afgeleide: verhouding aantal (GBGGZ-producten en DBC’s)/unieke verzekerden o NB: de verhouding uit 2012 zal ingebracht worden; het verhoudingsgetal zal maximaal even hoog mogen zijn als in 2012. o Indien geen tarief voor een DBC wordt afgesproken, kan deze niet gedeclareerd worden; indien er wél een tariefafspraak is binnen de hoofddiagnosegroep, kan het product wel gedeclareerd worden. o Substitutie van budget SGGZ naar GBGGZ is mogelijk, vice versa niet. o Het aantal DBC’s diagnostiek maakt maximaal 10% uit van het totaal aantal DBC’s 5.4.3 Vrijgevestigde zorgaanbieders (VG’s) en budget Vrijgevestigde zorgaanbieders worden voor zowel de GBGGZ als de SGGZ, evenals in 2014, gebudgetteerd op basis van beschikbare uren voor zorglevering in de praktijk in combinatie met het marktaandeel van Menzis in de regio. Daarbij hanteren we het normatieve uurtarief dat door de NZa in haar protocol voor DBC GGZ omzet is vastgesteld. Ook kijken we in hoeverre wordt voldaan aan de inkoopcriteria van Menzis. Dit uitgangspunt is gelijk aan de wijze waarop in 2012, 2013 en 2014 met vrijgevestigde psychiaters, vrijgevestigde klinisch psychologen en vrijgevestigde psychotherapeuten tot een budget werd gekomen. De maximering van hulp door derden tot 20% van het totaal van de benodigde tijd voor een behandeling is ook voor de GBGGZ van toepassing. Als aan de contracteervoorwaarden van het specifieke segment GBGGZ / SGGZ wordt voldaan, dan komt de zorgaanbieder in aanmerking voor een overeenkomst voor dit segment. De zorgaanbieder krijgt dan een budget toegekend. Dit budget kan alleen voor de GBGGZ of alleen voor de SGGZ zijn, maar ook gecombineerd is mogelijk. Er wordt dus één budget afgesproken, ook als er zowel GBGGZ als SGGZ wordt geleverd. Van de zorgaanbieders wordt verwacht dat zij kenbaar maken hoeveel uur zij per week werkzaam zijn in de vrijgevestigde praktijk. Ook dienen zij, waar dat van toepassing is, een inschatting te maken van de beschikbare tijd voor de GBGGZ en de beschikbare tijd voor de SGGZ. Op basis van een gewogen gemiddeld uurtarief vindt de budgetberekening plaats. Met de introductie van de GBGGZ is de behandelmogelijkheid van de GGZ-zorg binnen de eerstelijns psychologische zorg van een maximum van 5 sessie behandelingen naar een maximum van 12 sessie behandelingen gegaan; dit dus ook met een gemiddelde verzwaring van de problematiek. Dit ‘gat’ in én volume én expertisebehoefte is bedoeld om met name gevuld te worden door de GZ-psychologen en VG-Psychotherapeuten-capaciteit die vanuit de SGGZ vrij kan komen. Van vrijgevestigde psychotherapeuten wordt dan ook verwacht dat zij een belangrijk aandeel van hun productie voor 2015 in de GBGGZ blijven declareren. Een percentage in deze dat kan oplopen tot ca. 50% lijkt daarbij

43

richtinggevend als men bedenkt dat de productie van de vrijgevestigde psychotherapeuten de afgelopen jaren (tot 2014) gemiddeld voor ongeveer 50% bestond/bestaat uit DBC’s < 800 minuten. Aandeel kinderen Van VG’s die 80% of meer kinderen & jeugd (< 18 jr.) behandelen (in omzet, jaar 2012) zal het contract voor 2015 niet worden verlengd. De andere VG’s die in 2014 een contract hebben, zullen voor 2015 in aanmerking komen voor een overeenkomst. Hierbij zal het beschikbaar budget zijn aangepast v.w.b. de overheveling kinderen & jeugd richting de gemeenten.

Bijlagen

De bijlagen van het inkoopbeleid kunt u raadplegen op onze website www.menzis.nl/zorgaanbieders/ggz A. Minimale contracteervoorwaarden en inkoopcriteria B.

Wel/Niet Geneeskundige–GGZ verzekerde indicatiegebieden DSM-IV

C.

Dynamische lijst van wel/niet Geneeskundige GGZ-interventies (per mei 2014)

D. E-health overzicht E.

Uitwerking doelmatig voorschrijven-afspraken geneesmiddelen GGZ

F.

Beroepenlijst uit CONO Beroepenschema (van toepassing bij vrijgevestigde beroepsoefenaren)

G. CONO Beroepenschema H. Contactinformatie voor zorgaanbieders I.

Toelichting begrip ‘casemixwijziging’

44

Postbus 640

7500 AP Enschede

www.menzis.nl/zorgaanbieders

45

branchegenoten uitdrukkelijk is uitgesloten.

De informatie mag alleen gebruikt worden voor het doel waarvoor de informatie ter beschikking is gesteld, waarbij in het bijzonder geldt dat het gebruik in relatie met

toegestaan. Menzis behoudt zich alle (intellectuele eigendoms)rechten voor.

toestemming van Menzis. Ook voor onderdelen waarvan auteursrechten bij derden berusten geldt dat verdere vermenigvuldiging en/of openbaarmaking niet is

document of de daarin vervatte informatie te (laten) vermenigvuldigen en/of openbaar te (laten) maken, in welke vorm dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke

Dit document is eigendom van Stichting Menzis Beheer (hierna te noemen: Menzis), bevat bedrijfsinformatie van Menzis en is vertrouwelijk. Het is niet toegestaan dit

Eigendomsrecht en geheimhouding

3 juli 2014, versie 1.0

© 2006, Menzis. Alle rechten voorbehouden.