9/24/2014
Zorgen dat het werkt Werkzame factoren in de jeugdhulp Huub Pijnenburg
Studiedag ‘Begeleiding in haar context’ OSBJ Antwerpen 28-10-2010 Vrije Universiteit Brussel, 16-9-2014
Reflectie op:
140916 H Pijnenburg VUB
1
9/24/2014
Voorwaarde effectonderzoek: goede interventiebeschrijving Visie/theorie
organisatie
Doelgroep (+ (contra)ind’s)
organisatie
personeel
Interventie* (Concrete Activiteiten) personeel
materieel Doel (en ev. Tussendoelen) probleemafname doelrealisatie cliëntsatisfactie
materieel
*Volgorde, frequentie, intensiteit, duur, timing van contacten/activiteiten Van Yperen & Veerman (red.) (2008), Zicht op Effectiviteit. Delft: Eburon
EBP: meer dan het toepassen van empirisch onderbouwde interventies “Evidence-based practice is the integration of the best available research with clinical expertise in the context of patient characteristics, culture, and preferences” (APA, 2005)
140916 H Pijnenburg VUB
2
9/24/2014
Stroobants e.a.: vragen/commentaar
Belangrijk, ambitieus en prikkelend ‘praktijkgestuurd project
Karakter: evaluatieonderzoek met voor- en nameting (R2, p.154)
Praktijksleutelwoorden: ‘impliciet’, ‘divers’, ‘onduidelijk’
Praktijkkennis blijkt veelal ‘impliciet’.
Balans integrity-flexibility aanpak: mag alles in praktijk?
“Eclectisch werk”: verantwoord of mantel der liefde?
Wat bepaalt IS-keuzen: voorkeur begeleiders of hulpvraag?
Geen standaard proces-/uitkomstevaluatie/geen ‘echte’ follow-up
Dus geen betrouwbare cijfers over rendement publieke gelden
Impliciete kennis: is info informanten=praktijk collega’s/instelling?
Focus op impact interventies: relevant maar beperkt (R1, p.19)
Bescheiden effecten zijn pleidooi voor professionalisering
Visie 2006 (NL): EB interventie-onderzoek is dé sleutel tot effectiever jeugdzorg
… Het (Nederlandse) kabinet wil naar een jeugdzorg waarin enkel evidence-based programma’s en instrumenten zullen worden toegepast bij het ondersteunen van kinderen en jeugdigen….
(Staatssecretaris C. Ross-Van Dorp, Kamerbrief, 2006)
140916 H Pijnenburg VUB
3
9/24/2014
Bewezen effectieve jeugdinterventies: issues
Aantal jeugd- en gezinsinterventies: >500/1000
Grondig onderzocht: < 5%
Databank Eji-NJi: bij zo’n 15/100+ interventies: enig/stevig bewijs
Effectgroottes: meestal bescheiden; kleine verschillen tussen i’s
Generaliseerbaarheid: twijfelachtig
Interventiespecificaties: ontbreken vaak > hindert onderzoek
Vertekeningen in resultaten: selectie doelgroep, uitval, publicatiebias, follow up-data?, allegiance uitvoerder?
Implementatie: zeker zo grote uitdaging als effectiviteit aantonen
Beperkte ‘fit’: vooral stoornisspecifieke aanpak
Variantie deels non-spec.: smal-spectrum AWFn (what works-lit) Duncan, Miller, Wampold & Hubble (2010). The heart and soul of change: 2nd Edition. Washington: APA Kazdin (2008). Evidence based treatment and practice. American Psychologist, 63, 146-159. Van Yperen & Veerman (2008). Zicht op effectiviteit: Handboek praktijkgestuurd efectonderzoek i.d. jeugdzorg 140916 H Pijnenburg VUB
Van Yperen et al.(2010) Algemeen en specifiek werkzame factoren in de jeugdzorg: Stand van de discussie.
Werkzame factoren: meer dan alleen EBI’s
Specifiek werkzame factoren: Omschreven Interventie / Voor een interventie kenmerkende, theoretisch werkzaam geachte ingrediënten
Algemeen werkzame factoren: –
smal spectrum: bouwstenen die uiteenlopende interventies gemeen hebben (‘common elements’)
–
breed spectrum: alles wat bijdraagt aan resultaat
Dichotomie algemeen versus specifiek werkzaam: onvruchtbaar 140916 H Pijnenburg VUB
4
9/24/2014
Werkzame factoren: Assay & Lambert’s veelgeciteerde ‘meta-analyse’ Hoop & verwachting (‘placebo’-effect)
Model & techniek (evidence based treatments)
Buitentherap. & Cliëntfactoren
Relatie van cliënt en hulpverlener
Bronnen: o.a. Assay & Lambert (1999); Wampold (2001) 140916 H Pijnenburg VUB
Algemeen werkzame factorenonderzoek: issues
Studies gebruiken uiteenlopende terminologie
Percentages zijn schattingen, en lopen uiteen
Samenhangen deels correlationeel
‘Taart’ suggereert onafhankelijke factoren
Geldigheid resultaten voor jeugdzorg?
Invloed slechte implementatie/methodologie?
Deels gedateerd onderzoek
Geldigheid resultaten voor jeugdsector?
Geen breed gedragen conceptueel WF model 140916 H Pijnenburg VUB
5
9/24/2014
Verhalen van ex-cliënten over wat werkt
Bron: Lectoraatcollectie kinderportretten van jeugdzorg-professionals, 140916 H Pijnenburg VUB Jeugdige cliënten tekenen wat ‘hun’ hulpverlener bijzonder maakt. (M,11)
Jeugdzorgwerkers die je bijblijven? • • • • • • • • • • • • • •
Zij/hij luistert Begrijpt mij Is betrouwbaar Heeft het tegen mij Stemt af (dramt niet!) Kijkt of ik alles begrijp Geeft duidelijke grenzen aan Doet soms meer dan wat moet Geeft me (zelf)vertrouwen, en hoop Maakt van praten een echt gesprek Neemt de tijd om met mij/ons te spelen Houdt rekening met mij en pusht me soms Houdt me een spiegel voor (maar niet té veel!) Wil weten of wat we samen doen mij echt helpt Bron: voormalige cliënten jeugdzorg (pers. comm.) 140916 H Pijnenburg VUB
6
9/24/2014
Aandacht voor effectieve professionals aub
…De Award-jury roemt Davids passie, betrokkenheid en professionele hulp. Volgens de jury lukt het hem jongeren op een juister pad te brengen... 140916 H Pijnenburg VUB
Uw persoonlijke effectiviteit? (Vooraf: hoeveel van u werken direct met cliënten?) Vergelijk uzelf eens met uw collega’s:
Wie van u schat in dat u beneden-gemiddeld effectief bent in het werken met uw cliënten? Wie van u schat in dat u bij de beteren hoort als het gaat om effectief werken met cliënten? Wie van u denkt dat u gemiddeld presteert als het gaat om het effectief werken met cliënten? We must never forget that our assumptions are provisional and reversible things (William James, 1892) 140916 H Pijnenburg VUB
7
9/24/2014
Zelfoverschatting professionals/leken
Volkskrant 121114
140916 H Pijnenburg VUB
Jeugdhulp: over ontvangst, ondersteuning en effectiviteit
140916 H Pijnenburg VUB
8
9/24/2014
Jeugdhulp: over visie/stelsel en effectiviteit NRC Magazine 18-9-2009 ‘Kinderen van de verwijsmachine’
140916 H Pijnenburg VUB
‘Jeugdzorg: onverantwoord complex’
Nationale Ombudsman Alexander Brenninkmeijer
140916 H Pijnenburg VUB
9
9/24/2014
Factoren die de effectiviteit van jeugdhulp: beïnvloeden: een bonte familie (mi-me-ma)
Zorgen dat het werkt
Schilder: Esther Schrijver
140916 H Pijnenburg VUB
Conceptueel model node gemist/gezocht Integratief Werkzame Factoren (IWF) model Basis: –
Working Alliance model (Bordin, 1979)
–
Revised Theory of the Therapeutic Alliance model (Ross, Devon, Polaschek & Ward, 2007) (reclassering)
–
Resultaten onderzoek naar (algemeen en specifiek) werkzame factoren
140916 H Pijnenburg VUB
10
9/24/2014
Integratief Werkzame Factoren-model voor de Jeugdsector (Pijnenburg, 2010, 2011, 2013)
Kennis & Kwaliteit
MACRONIVEAU MESONIVEAU
Kennisbestand : emp. onderbouwde interventies, generieke componenten, alg. werkzame factoren Kwaliteitsbeleid
Practice Supported Evidence
Feedback / Intervisie
EN RESULTAATMONITORING
gezamenlijk doel / plan
INTERACTIE
ALLIANTIE
RESULTAAT
persoonlijk / emotioneel
VERANDERINGSTHEORIE JEUGDIGE/OPVOEDER
OPVOEDER / JEUGDIGE
MICRONIVEAU
Praktijk & Beleid
Resultaatmeting
Empiricaly Supported Practice
• Houding / expertise • verwachting / ‘allegiance’ • persoonlijke kenmerken
ROUTINEMATIGE PROCES-
Databanken
Implementatie/benutting
HULPVERLENER
MICRONIVEAU
Invloedsfeer jeugdige / opvoeder & professional
Professionalisering
Richtlijnen
• persoonlijke kenmerken/kracht • soc. positie/ maatsch. relaties • hoop / verwachting / motivatie
MESONIVEAU
Dienstverlenende organisatie
MACRONIVEAU
Pedag. Visie / Normen Beleid / Stelsel
Educatie, gezondheidzorg en andere (in)formele steunbronnen in sociale systeem jeugdige/opvoeder
Sectorimago
Samenwerking organisaties
Professionele organen Registratie / Toetsing
(Post-)initiële Opleidingen
Algemene en specifieke behandelfactoren in Stroobants e.a. (2014, rapport 1, p.19): 13+2 Professionals:
Cliënten:
- 3 inzet motiverende technieken
- 2 wil/ (groeiende) motivatie tot verandering
- 6 interventie goed structureren - 7 progr.-integriteit/-flexibiliteit - 9 opleiding/professionaliteit
Dienstverlenende organisatie:
- 11 focus op zelfregie cliënten; (weer) grip op eigen leven
- 8 Werkomstandigheden hulpverleners: caseload, ondersteuning, aansturing, satisfactie, salaris enz.
Alliantie:
- 10 balans omvang/ernst problematiek x prof inzet
- 1 goede relatie cl-hv (Affectief)
- 12 hulp aanbieden in eigen leefsituatie cliënt
- 4 overeengekomen doelen gebruiken (Collaboratief 1) - 5 Consensus over problematiek & aanpak (Collaboratief 2)
- 13 hulp activeert sociaal netwerk cliënt - (14) oriëntatie op EBI’s/ genereren PBE
140916 H Pijnenburg VUB
11
9/24/2014
Integratief Werkzame Factoren-model voor de Jeugdsector i.r.t. (alg. en spec. Behandelfactoren in VUB-rapport (p. 19) Kennis & Kwaliteit
MACRONIVEAU MESONIVEAU
H: 3,6,7,9,11 A: 1,4,5 Invloedsfeer jeugdige / opvoeder & professional O/J: 2 DO: 8,10,12, 13, (14) Praktijk & Beleid
Kennisbestand : emp. onderbouwde interventies, generieke componenten, alg. werkzame factoren Kwaliteitsbeleid
Professionalisering
Richtlijnen
Implementatie/benutting
• Houding / expertise • verwachting / ‘allegiance’ • persoonlijke kenmerken
ROUTINEMATIGE PROCES-
Resultaatmeting
Empiricaly Supported (14) Practice
HULPVERLENER
MICRONIVEAU
Databanken
Practice Supported Evidence
Feedback / Intervisie
EN RESULTAATMONITORING
gezamenlijk doel / plan
ALLIANTIE
INTERACTIE
RESULTAAT
persoonlijk / emotioneel
VERANDERINGSTHEORIE JEUGDIGE/OPVOEDER
OPVOEDER / JEUGDIGE
MICRONIVEAU
• persoonlijke kenmerken/kracht • soc. positie/ maatsch. relaties • hoop / verwachting / motivatie
MESONIVEAU
Dienstverlenende organisatie
MACRONIVEAU
Pedag. Visie / Normen Beleid / Stelsel
Educatie, gezondheidzorg en andere (in)formele steunbronnen in sociale systeem jeugdige/opvoeder
Sectorimago
Samenwerking organisaties
Professionele organen Registratie / Toetsing
(Post-)initiële Opleidingen
Contextuele jeugdhulp: geïdentificeerde werkzame factoren (‘common elements’)
aansluiten bij hoe ouders/jeugd problemen ervaren, en bij bestaande vaardigheden/kracht ingebed in/gericht op weer greep krijgen op het eigen dagelijks leven cliënten
sociale netwerken rond cliënten activeren
beschikbaar in diverse leefsituaties (systemisch)
doelconsensus; concrete vaardigheden bekrachtigen
kundige/empathische/overtuigde professional
intensief (& balans: omvang problematiek <> inzet)
theor. doordacht én emp. getoetst (NJi int. database)
benutting voortgangsfeedback ingebouwd in praktijk
Hermanns ( 2010); Norcross & Wampold, 2011, Barth (2014).
140916 H Pijnenburg VUB
12
9/24/2014
2012: herziene visie op effectiviteit (NL) …Beginpunt voor medewerkers in de jeugdzorg is om een zodanige relatie op te bouwen dat het kind zich in veilige handen voelt … … Dit is voorwaardelijk voor het samen formuleren van de bij het kind passende doelen … … Jeugdzorgmedewerkers dienen te beschikken over de competenties die leiden tot dat doel…
(Staatssecretaris M. Veldhuijzen van Zanten-Hyllner, Kamerbrief Kwaliteitsbeleid in de brede zorg voor jeugd, 2-4-2012) 140916 H Pijnenburg VUB
ZonMw studie
Recente kennisinventarisatie Jeugdsector’domeinen’ • Preventie • Jeugdgezondheid • Jeugd-ggz • Jeugd & Opvoedhulp
Barnhoorn e.a.
(2013)
Duncan e.a. (2010)
13
9/24/2014
Werkzame factorenonderzoek jeugdhulp nog schaars
Bron: Barnhoorn ea (2013)
140916 H Pijnenburg VUB 140916 H Pijnenburg VUB
14
9/24/2014
Aanvullende referenties American Psychological Association (2005). Policy statement on Evidence-Based Practice in psychology. Washington DC: APA. Dowload 140911 from: http://www.apa.org/practice/guidelines/evidence-based-statement.aspx Assay, T.P., & Lambert, M.J. (1999). The empirical case for the common factors in therapy: Quantitative findings. In M.A. Hubble, B.L. Duncan, & S.D Miller (Eds.), The heart and soul of change: What works in therapy (pp. 33-56). Washington, DC: APA Press. Barnhoorn, J., Broeren, S., Distelbrink, M., De Greef, M., Van Grieken, A., Jansen, W., Pels, T., Pijnenburg, H., & Raat, H. (2013). Cliënt-, professional- en alliantiefactoren: hun relatie met het effect van zorg voor jeugd. Ver-kenning van kennis en kennishiaten voor het ZonMw-programma Effectief werken in de jeugdsector. Den Haag: ZonMw. http://www.praktikon.nl/media/28429/kennisinventarisatie_client_professional_alliantiefactoren.pdf Barth, E. (2014). Common components of evidence base practices. Key note address at EUSARF 2014 Conference: Making a difference, 2-5 Septembrer, Copenhagen. Download 1490911 from: http://www.slideshare.net/SFI-slides/common-componentsof-evidence-base-practices Bordin, E.S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice 16, 252-260. Hermanns, J. (2010). Goed geregelde jeugdzorg? In H. Pijnenburg (Ed.), Zorgen dat het werkt. Werkzame factoren in de zorg voor jeugd (pp. 61-79). Amsterdam: SWP. Kahneman, D. (2011). Thinking fast and slow. New York: Farrar, Straus and Giroux Lambert, M.J. (1992). Psychotherapy outcome research: Implications for integrative and eclectic therapists. In J.C. Norcross, & M.R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 94-129). New York: Basic books. Norcross, J. C., & Wampold, B. E. (2011). Evidence-based therapy relationships: Research conclusions and clinical practices. Psychotherapy, 48, 98-102. Saffran, J.D., Muran, J.C., Samstag, L. W., & Stevens, C. (2002). Repairing alliance ruptures. In J.C. Norcorss (ed.), Psychotherapy relationships that work (pp. 235– 254) New York: Oxford University Press. Pijnenburg, H.M. (2010). Zorgen dat het werkt. In H. Pijnenburg (red.), Zorgen dat het werkt. Amsterdam: Uitgeverij SWP (English version of Integrative Change Factors Model published in: Journal of Social Intervention: Theory and Practice (2010), 19 (3). Homepage: www.journalsi.org Pijnenburg, H.M. (2011). Werkzame factoren in jeugdhulp: Een integratief model. In: De Koster, K, De Vos, K., Kerger, D., Roets, G., & Roose, R.(red.), Handboek integrale Jeugdhulp. Aflevering 10: Effectiviteit en efficiency (pp. 367-395). Brussel: Uitgeverij Politeia. Pijnenburg, H.M., & Van Hattum, M. (2013). Herziene versie van het Integratieve Werkzame Factorenmodel voor de jeugdsector. Intern rapport. Nijmegen: HAN University of Applied Sciences. Rosenzweig, S. (1936). Some implicit factors in diverse forms of psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry, 6(3), 412415. doi: 10.1111/j.1939-0025.1936.tb05248.x Van Yperen, T., Van der Steege, M., Addink, A., & Boendermaker, L. (2010). Algemeen en specifiek werkzame factoren in de jeugdzorg: Stand van de discussie. Utrecht: Nederland Jeugdinstituut. Wampold, B.E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods and findings. Hillsdale NJ: Erlbaum. 140916 Pijnenburg VUB
Lectoraat Werkzame Factoren in de Zorg voor Jeugd Bruggenbouwers tussen onderzoek, praktijk, onderwijs & beleid
(onderdeel van Kenniscentrum HAN Sociaal) Google voor introfilmpje: ‘youtube werkzame factoren’ http://www.youtube.com/watch?v=dq8cJwwGd6Q&list=UUbvXP5c0ePe-Xh8XXfDiOaQ
15
