Zorg voor ouder wordende mensen een uitdagende onderneming!

Zorg voor ouder wordende mensen een uitdagende onderneming!

Luisteren

Luisteren Als ik je vraag naar mij te luisteren en jij begint mij adviezen te geven, dan doe je niet wat ik je vraag. Als ik je vraag naar mij te luisteren en jij begint mij te vertellen, waarom ik iets niet zo moet voelen als ik het voel dan neem je mijn gevoelens niet serieus. Als ik je vraag naar mij te luisteren en jij denkt dat jij iets moet doen om mijn probleem op te lossen, dan laat je mij in de steek, hoe vreemd dat ook mag lijken. Dus alsjeblieft, luister alleen maar naar me en probeer mij te begrijpen. En als je wilt praten, wacht dan even en ik beloof je dat ik op mijn beurt naar jou zal luisteren. Zr. Annelies Roelandt

i

ii


Voor- en dankwoord: ik heb een steen verlegd…

iii

VoorVoor- en dankwoord: dankwoord: Ik heb een steen verlegd ⁄ Vrienden en familie zeggen tegen mij wel eens ‘doe eens wat rustiger aan’. Tijdens het afstuderen hebben ze vaak gelijk gehad. Maar toch, ik wil ook bezig blijven, want ik streef een ideaal in mijn leven na. De rivier die ik bevaar als levensdoel: het nastreven van geluk voor vele mensen, want alle mensen ligt buiten mijn bereik weet ik uit ervaring. Dit ideaal is dus ook terug te vinden in deze scriptie, maar is ook de aanleiding geweest om aan de Master Zorg, ethiek en beleid te beginnen. Daarbij speelt mijn interesse voor theologie vanuit een breed perspectief zeker een rol. Zo is het onderwerp van deze eindthesis gericht op het nastreven van goede (fysiotherapeutische) zorgpraktijken voor de ouder wordende mens. Ik wil hiermee in eerste instantie geen materieel of individueel geluk beogen, zoals carrière maken of mijzelf positioneren als zelfverwerkelijking, dit zijn hoogstens de neveneffecten van deze scriptie. Nee, ik streef in mijn onderzoek naar geluk en menswaardigheid voor ouder wordende mensen. Ik sta hierin absoluut niet alleen, vandaar mijn oproep om de ouder wordende mens niet alleen met ogen van kwetsbaarheid en zorgbehoeftigheid te bekijken, maar de waarde en mogelijkheden te zien van ieder mens die ouder is of wordt. Gewoon omdat we allemaal mens zijn en een visie hebben over hoe we graag wil samenleven als mondiale burger. En dus niet vanuit de hoop zelf als mens een menswaardig bestaan te hebben in de toekomst. Dit geldt naar mijn mening niet alleen voor de ouder wordende mens in Nederland. Zo stel ik voor om in gedachten tijdens het lezen van deze scriptie af en toe eens iemand anders als medemens in te vullen: de asielzoeker, de gekleurde medemens binnen en buiten onze grenzen (ver weg en dichtbij), de andersdenkende in geloof en religie, etc. Ik hoop met dit onderzoek bij te dragen aan een kleine verandering in de zorgwerkelijkheid door een steen neer te leggen binnen de complexiteit van zorgen en met het oog op goede zorgpraktijken. De rivier stroomt zo misschien qua werkelijkheid weer net anders. Hopelijk leidt mijn steen tot een prachtige nuancering in de zorgstroom. Mijn overtuiging is dat deze steen ook niet zo blijft of moet blijven. Zij zal steeds opnieuw veranderen, worden bijgeschaafd en gepolijst door de rivier, zodat de rivier dan weer een klein beetje anders stroomt ten behoeve van humane zorgpraktijken. Blij ben ik dat de scriptie klaar is en het was nooit mogelijk geweest zonder de hulp van zoveel lieve mensen om mij heen. Laat ik vooral ook het geduld van hen noemen die dichtbij staan. Twee mensen wil speciaal benoemen, namelijk mijn man Steven en onze dochter Esmee. Als eerste noem ik mijn man en maatje Steven. Zonder jou was ik nooit zover gekomen in het verwezenlijken van mijn ideaal. Jij stond voor mij klaar als het zwaar werd, hielp mij thuis, verzorgde onze dochter als ik moest studeren en nog zoveel meer om het proces te verlichten. Esmee ik bedank jou ook. Je moest steeds maar weer je geduld bewaren als mama weer aan het studeren was. Dat was niet altijd gemakkelijk voor jou. Ook voor mama was dat niet gemakkelijk. Gelukkig kwam er de laatste tijd weer steeds meer ruimte om samen dingen te ondernemen, zoals samen gaan fietsen en vrienden bezoeken. Ook onze familie en vrienden bedank ik voor hun geduld, maar ook voor jullie steun en motivatie. Specifiek wil ik Amy van het Hof nog noemen vanwege haar hulp bij de vertaling van de samenvatting in het Engels. Ook Willem Ballemans bedankt voor je open aanmerkingen op mijn onderzoeksvoorstel en je filosofische inspiratie. Kim Beelen wil ik nadrukkelijk bedanken voor haar vakmanschap. Zonder Kim was de omslag en layout van deze scriptie nooit zo mooi geworden. Ik ben erg blij met het eindresultaat. Door Kim’s kennis en kunde was het mogelijk om de inhoud van de scriptie beeldend uit te dragen. Deze lay-out straalt uit dat goede fysiotherapeutische zorgpraktijken kunnen bestaan uit zowel menselijke aspecten als ondernemende aspecten zonder inhumaan te worden voor oudere mensen. In het bijzonder wil ik nog Erik van den Hoorn bedanken voor het taaltechnisch doornemen van mijn scriptie. Het was een flinke klus voor je, ontzettend bedankt voor je inzet en grote bijdrage aan mijn scriptie op dit vlak. Ik heb enorm veel opgestoken van je open aanmerkingen wat betreft mijn schrijfstijl. Ook wil ik speciaal mijn begeleider Carlo Leget bedanken voor zijn inspiratie en eindeloos geduld in het structuren van mijn chaotisch denken. Je positieve feedback en de discussies die we hadden over de inhoudelijke aspecten van mijn scriptie bevorderden mijn leerproces. Het leidde niet alleen tot een verbetering van de inhoud van de scriptie, maar droeg ook bij aan het vergroten van mijn ethische kennis. Carlo, bedankt voor de zeer fijne samenwerking. Mirjam Kleinveld

iv


Inhoudsopgave

1

Inhoudsopgave Voor- en dankwoord: Ik heb een steen verlegd …

iii

1.

Inleiding 1.1 Achtergrond 1.2 Aanleiding en probleemstelling 1.3 Doelstelling 1.4 Vraagstelling 1.5 Maatschappelijke relevantie 1.6 Opbouw van de scriptie

3 3 4 5 6 6 6

2.

Het zorgethisch perspectief 2.1 Inleiding 2.2 Zorgethiek: een korte historische impressie 2.3 Zorgethiek, een theoretisch model 2.4 Kenmerken van zorg 2.5 Cultuurfilosofische context van ouder worden 2.6 Samenvatting van zorgethisch kader voor goede ouderenzorg

9 9 9 11 19 21 24

3.

Fysiotherapeutische zorgpraktijken 3.1 Inleiding 3.2 Gezondheidszorg in onze samenleving 3.3 Positie van fysiotherapie binnen de context gezondheidszorg 3.4 Kenmerken van fysiotherapeutische hulpverlening 3.5 Hulpverlening als kunst, een vakfilosofisch model 3.6 Samenvatting van goede fysiotherapeutische (ouderen)zorg

27 27 27 35 39 47 49

4.

Verschil en overeenkomsten in perspectieven op goede zorg 4.1 Inleiding 4.2 Sociaal-politieke ordening van zorg 4.3 Zorginstituut en haar functie 4.4 Visie op goede menswaardige zorg 4.5 Visie op goede zorgpraktijken 4.6 Samenvatting en antwoord op subvraagstelling

53 53 53 56 58 60 63

5. Goede zorg vanuit het perspectief van de zorgontvanger 5.1 Inleiding 5.2 Verschillende benaderingen van autonomie 5.3 Autonomie en ouder worden 5.4 Gezondheid en goede zorgpraktijken 5.5 Samenvatting van goede zorgpraktijken vanuit de ouder wordende mens

65 65 65 69 73 84

6.

85 85 85 86 91

Resultaten 6.1 Inleiding 6.2 Drie perspectieven en hun onderlinge verhoudingen 6.3 Drie perspectieven praktisch beschouwd 6.4 Beperkingen van het onderzoek

2


7. Conclusie en aanbevelingen 7.1 Inleiding 7.2 Conclusie 7.3 Aanbevelingen

93 93 93 99

Samenvatting

103

Summary

107

Literatuurlijst

111

Inleiding

1.

3

Inleiding

Als het nodig is zegt ze tegen de verzorging dat iets haar niet bevalt, behalve over het schoonmaken. Ze zegt: ‘Je hebt hier beste schoonmakers hoor, maar ik denk wel eens: Ik zou het anders doen dan die meid. Maar wie ben ik om daar over te klagen.’ Het aangeven van haar wensen ziet mevrouw Groen als klagen: ‘Ik zeg liever niks dan dat ik ga klagen.’ Ze ziet dat de hulpen hun best doen en verschillend zijn. Mevrouw Groen: ‘Degenen die hun werk goed doen, doen het met liefde en met zorg. Niet wat ze doen, maar hoe ze het doen maakt volgens haar het verschil.’ Uit: Vrij maar toch gebonden van H. Gelms

1.1

Achtergrond

In de afgelopen vijftig jaar van de twintigste eeuw vonden enorme ontwikkelingen in de medische wetenschappen plaats. Er kwamen meer ouderen, ze bereikten een gemiddeld hogere leeftijd, en zieke mensen waren door de medisch technische mogelijkheden steeds beter te diagnosticeren en te behandelen. De chronische aard van de ouderdomskwalen maakten de kosten nog hoger van de gezondheidssector. Tegelijkertijd kampen we in deze pluriforme en vergrijzende samenleving met schaarste binnen het zorgstelsel. In de afgelopen decennia zijn dan ook woorden als 'kwaliteit van leven' en vragen als 'moet alles wat kan?' belangrijk geworden. Solidariteit in de zorgsector staat onder druk. Om te komen tot solidariteit wordt marktwerking daarbij door de overheid als oplossing gebruikt. De overheid hanteert marktwerking zowel als instrument om tot een rechtvaardiger verdeling van de zorg te komen als een middel om de kwaliteit ervan te verbeteren. Om de kostenreductie van zorgpraktijken te bereiken, spelen doelmatigheid en efficiëntie van zorg een centrale rol. Daarnaast is het zorgstelsel geordend volgens een financiële en wettelijk invulling van gezondheid in de vorm van ‘Gezondheid als recht en voor ieder individu’. Vanuit de Verlichtingstraditie is het perspectief van de patiënt ingebracht als centraal principe van de medische ethiek. Hierdoor is er meer nadruk op respect voor de autonomie van de patiënt gekomen.1 Volgens zorgethicus Marian Verkerk worden zorgsystemen dan ook in de hedendaagse liberale samenleving ingericht naar het mensbeeld van goed geïnformeerde, kritisch kiezende burgers die recht hebben om hun zorgbehoefte in vrijheid te kiezen. Toch zijn er de nodige bedenkingen tegen marktwerking als norm om de solidariteit van onze samenleving te vertegenwoordigen. Een zorgsysteem dat is gebaseerd en ingericht volgens een economisch en wettelijk perspectief maakt menswaardige zorgpraktijken onmogelijk vanuit het perspectief van zorgethiek. In dit perspectief vertegenwoordigt solidariteit als waarde een wijze van hoe mensen met elkaar willen omgaan in deze samenleving. Volgens Annelies van Heijst ontstaan uit de huidige ontwikkelingen geen menslievende zorgpraktijken en is een solidair zorgsysteem waarin zorg als recht voor ieder individu als uitgangspunt geldt niet meer mogelijk. Tevens zullen de kosten toenemen, doordat nog meer mensen op de professionele zorg terugvallen vanwege de doorzettende individualisering. Dit leidt tot een zorgsysteem dat de zorg van individuen afstemt op het totale zorgbudget, waarbij de overheid die zorglast probeert af te wentelen op de burger onder het motto van ‘eigen verantwoordelijkheid’, aldus van Heijst.2 Vervolgens is in onze cultuur sprake van een eenzijdige visie op ouder wordende mensen. Ouder worden is vaak gekoppeld aan termen als ouderen en ouderdom en geassocieerd met de laatste fase in het menselijk bestaan. Dit houdt in dat ouder worden gepaard gaat met een toename in zorgbehoefte en kwetsbaarheid naarmate de leeftijd toeneemt. Deze mensvisie van ouder wordende mensen in relatie tot een zorgsysteem gebaseerd op marktwerking richt zich op het voorkomen van deze toename in zorgbehoeften. Zodoende wordt ‘ouder worden’ gekoppeld aan kostenreductie door het stimuleren van jong blijven en actief zijn als middel tegen veroudering. Dit leidt tot zorgsystemen die zijn ingericht op het stimuleren en motiveren van de ouder wordende mens tot zelfmanagement en het ideaal zolang mogelijk zelfstandig blijven wonen. De zorgvormen en de zorgaanbieders zijn hierbij ingericht als 1 2

H.A.M.J. TEN HAVE, R.H.J. TER MEULEN, E. VAN LEEUWEN, Medische ethiek, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003, p. 81 ANNELIES VAN HEIJST, Menslievende zorg. Een ethische kijk op professionaliteit, Kampen: Klement, 2005, p. 19.

4


keuzevrijheid voor de kritisch kiezende consument. De vraag is of deze benadering menswaardig is voor de ouder wordende mensen. Willen zij worden benaderd als een kritisch consument die haar zorgvormen kiest om zich jong en gezond te houden? Sluit dit mensbeeld aan op de waarden van de ouder wordende mens of geeft zij mogelijk andere betekenis aan termen als zelfmanagement en keuzevrijheid? Als voorbeeld dient het consultatiebureau voor ouderen als nieuw fenomeen van zorgpraktijken. Is dit een goed initiatief voor de thuiswonende oudere om op één plek alle informatie over ouder worden te hebben? Of is dit een vorm van betutteling en tegelijkertijd een mooie kans voor winstbeogende ondernemingen om vanuit het oogpunt van marktwerking in te springen op het eenduidige, generalistisch mensbeeld van ouderen? Het bovenstaande beeld van ouder worden van mensen als cultureel perspectief binnen onze samenleving in het streven naar een solidair zorgstelsel voor alle burgers vormt de aanleiding voor dit onderzoek. Er heerst dus enerzijds een eenzijdig cultureel beeld van ouderen met een negatieve waardering voor de ouderenzorg en de hierbinnen werkende professionals vanuit een economisch perspectief. Anderzijds hecht een zorgsysteem gebaseerd op marktwerking niet zoveel waarde aan een eenzijdig mensbeeld als dit maar leidt tot doelmatige, winstgerichte, effectieve en efficiënte zorgpraktijken. De vraag is dus of het huidige zorgsysteem met haar cultureel perspectief op de groep ouder wordende mensen recht doet aan de zorgvraag van deze onderling zo verschillende mensen.

1.2

Aanleiding en probleemstelling probleemstelling

De tendens van denken in economisch-georiënteerde termen van zorgpraktijken als doelgericht en effectief is ook te zien bij de Nederlandse vereniging voor Fysiotherapie in de geriatrie (in dit onderzoek verder afgekort als: de NVFG). Zij wil zich nadrukkelijker profileren als beroepsgroep met specifieke kennis en kunde, waarbij onafhankelijkheid van de cliënt hoog in het vaandel staat. De fysiotherapie in de geriatrie heeft als uitgangspunt: verminderen van de achteruitgang, het vergroten of behouden van de optimale zelfstandigheid bij problemen in het functioneren op het gebied van het dagelijks bewegen, die zich bij de cliënt kunnen voordoen. De NVFG wil zich ook profileren bij de nieuwste ontwikkelingen van zorg ‘functionele bekostiging’ dat als beleid door minister Klink is geïntroduceerd. Zij wil aansluiten bij de ontwikkelingen binnen het overheidsbeleid die gericht zijn op gereguleerde marktwerking, waarbij doelgericht werken en een kwaliteitssysteem centraal staan en meer zorg via de zorgverzekeringswet wordt gefinancierd. De NVFG beoogt dit door zich nadrukkelijker te profileren als een professional met specifieke kennis en kunde om goede zorg voor ouderen na te streven in het zolang mogelijk zelfstandig te blijven. De discussie tussen verschillende professionals over wat ‘goede zorg’ inhoudt, dreigt zich te verengen tot de discussie over de inhoud en de waarde van richtlijnen en wetenschappelijke onderzoeken. Tevens lijkt er een aandoeningsgerichte zorg te ontstaan, ondanks de intentie van het ministerie om patiëntgericht te willen zijn. De vervolgstap om een visie op co-morbiditeit te geven, draait ook maar om een gedeelte van de mens namelijk de gezondheidsaspecten. De mens wordt als het ware gereduceerd tot ‘gezond of ongezond wezen’. Een visie op het totale mens-zijn en daarmee aansluiting te zoeken op het perspectief van de patiënt blijft ondermaats aanwezig. Deze tendens is niet alleen zichtbaar in de totstandkoming van richtlijnen binnen de beroepsgroep, maar ook bij de beroepsontwikkeling in het onderwijs. In het onderwijs bijvoorbeeld staat de rol van evidence based practice (EBP) centraal voor de zorgvisie op het vak fysiotherapie.3 Dat leidt tot keuzes in methoden en concepten, die worden getoetst aan bestaande evidentie en kijkt men niet naar de vraag hoe deze zich verhouden tot de centraal staande patiëntenzorg. Uit de bovenstaande vakontwikkelingen lijkt een eenzijdige zorgen mensvisie te worden toegepast, zowel in het beleid van het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (in dit onderzoek verder afgekort als: het KNGF) als ook in het functieprofiel van de geriatriefysiotherapeut verwoord door de specialisatievereniging de NVFG. Het huidige beleid is gebaseerd op een liberaal mensbeeld: rationele, individuele en autonome mens. Dit beeld is ook aanwezig in het hieraan gerelateerde onderwijs tot fysiotherapeuten in de geriatrie. De patiënt wordt centraal gesteld door vraaggestuurde zorg en autonomie als centrale waarde in de ouderenzorg te hanteren. Daarbij vult de NVFG kwaliteit van zorg in als gelijkwaardig aan de centrale rol voor autonomie en onafhankelijkheid van anderen. Dit beschouwt zij als een goede benadering van gezondheidszorg voor de ouderenzorg. Mens-zijn wordt ook gezien als individueel uniek binnen hun soort ‘ouderen’ en niet als een proces van de intermenselijke 3 N.L.U. VAN MEETEREN, H. WITTINK, R. COPPOOLSE, P.J.M. HELDERS, M.S.H. DUIJNSTEE, De Utrechtse opleidingskolom fysiotherapie, uit: TH en MA – Tijdschrift voor Hoger Onderwijs en Management, vol. 13, no. 2, 2006, pag. 13.

Inleiding

5

conditie van het menselijk bestaan opgevat. Het probleem is de vanzelfsprekendheid in een beleid dat autonomie als centrale waarde zou gelden voor de gehele Nederlandse bevolking, waaronder de ouder wordende mens. Andere waarden worden zo automatisch van minder belang geacht. Daarnaast worden ouder wordende individuen gezien als een bijzonder soort mensen die een bepaalde leeftijd bereiken met daaraan gekoppelde kenmerken als kwetsbaar, zorgbehoeftig, etc. Toch stelt de beroepsgroep fysiotherapie als uitgangspunt van goede fysiotherapeutische zorg de patiënt centraal. De vraag hierbij is dan wel: Sluit dit mensbeeld van de professional aan bij het perspectief van de oudere mens over goede zorgpraktijken? Of veranderen de waarden in een mensenleven en krijgt ‘kwaliteit van leven’ hierdoor een andere invulling dan hulp- of zorgverleners veronderstellen? Het zou dus kunnen dat de oudere patiënt andere waarden inbrengt in de zorgpraktijken en vanuit die waarden hulp of zorg vraagt. Als het huidige beleid van de beroepsgroep fysiotherapie niet aansluit op de ervaringen en de belevingswereld van de oudere mens, kan de hulpverlening voor de oudere mens devalueren tot een mensonwaardige en niet humane zorg. Hierdoor kan, ondanks alle goede bedoelingen van de hulpverlener, de zorgvrager het eigen perspectief op kwalitatief leven niet vormgeven vanuit zijn of haar eigen zorgvisie op goede zorgpraktijken. Het probleem van het huidige fysiotherapeutisch beleid is dat het te weinig rekening lijkt te houden met de waarden en het perspectief van de individuele zorgvrager, in dit geval de ouder wordende mens. Het huidige beleid levert mogelijk problemen op in de aansluiting van de fysiotherapeutische zorg op de wensen, verwachtingen en voorkeuren van de oudere mens. Tevens zou dit een spanningsveld in de huidige zorgpraktijken kunnen geven binnen de geriatrische hulpverlening van de paramedici, zoals die van de fysiotherapeut. Het tweede morele spanningsveld van de beroepsbeoefenaar in de zorgpraktijk zal niet in deze thesis worden uitgewerkt. Het gaat om het spanningsveld tussen de eenzijdige visie op zorg(praktijken) en de ervaringen hiermee van fysiotherapeuten of andere paramedici. De vraag is dan ook hoe professionals dit spanningsveld ervaren en hiermee omgaan. In dit onderzoek zal de volgende probleemstelling worden onderzocht: Is de huidige zorgvisie van de geriatriefysiotherapeuten, zoals verwoord in het beleid van de NVFG, beperkend voor het centraal stellen van het perspectief van de ouder wordende mens door respect voor de autonomie van het individu als centrale waarde te hanteren en de zorgpraktijken te ordenen volgens economische principes?

1.3

Doelstelling Doelstelling

Het doel van dit werkstuk is om de morele veronderstellingen zichtbaar te maken die spelen rondom het huidige beleid van de beroepsgroep fysiotherapie en dan specifiek voor de ouderenzorg en welke effecten deze hebben op het fysiotherapeutisch handelen van de professional werkzaam met ouderen. Tevens worden zo de effecten op de zorgontvangers weergegeven aan de hand van de inzichten in de ethische dilemma’s. Het doel van dit onderzoek is om zo helder te krijgen welke (normatieve) waarden aansluiten op het perspectief van de ouder wordende patiënt over wat goede zorg inhoudt, zodat de (fysiotherapeutische) hulpverlening hierop kan aansluiten met de juiste middelen. Het inzicht wat hierdoor verkregen wordt wat betreft de dilemma’s rondom het huidige beleid fysiotherapie zou grote meerwaarde hebben voor de invulling van het beleid van de fysiotherapeutische ouderenhulpverlening. Er worden in dit onderzoek twee wegen bewandeld: 1. Het onderzoek geeft enerzijds inzicht in wat de verlangens en behoeften onder ouderen zijn wat betreft hun waarden en normen op het gebied van gezondheidszorg. De context van de gezondheidszorg is ingekaderd tot fysiotherapeutische zorg. 2. Het onderzoek geeft anderzijds zicht op de huidige moraal en moraliteit van het beleid en het huidige profiel van fysiotherapeuten geformuleerd door de beroepsvereniging. Daarbij is het onderzoek gericht op een aansluiting op de leefwereld van de ouderen en waar deze afwijken of ethische spanningsvelden geven. De beroepsvereniging wil de patiënt centraal te stellen. Dit onderzoek draagt hieraan bij en maakt inzichtelijk waar dit wordt begrensd of belemmerd door haar huidige morele visie op fysiotherapeutische hulpverlening. De doelstelling van het onderzoek kan dan ook als volgt worden geformuleerd: Inzicht krijgen in de leefwereld van ouderen en welke fysiotherapeutische beleidsvisie hierop kan aansluiten en welke ethische spanningsvelden dit geeft. Met leefwereld van ouderen wordt bedoeld het patroon van waarden en normen als invulling van een leefwereld als geheel mens in een gezondheidszorg georiënteerde context.

6

1.4 1.4


Vraagstelling

Naar aanleiding van de geformuleerde probleemstelling(en) in de vorige paragraaf staat in dit onderzoek de volgende vraagstelling centraal: Welke visie op fysiotherapeutische zorgpraktijken in de ouderenzorg (geriatrie) doet recht aan humane en menslievende zorg door aan te sluiten op de beleving van oudere mensen en hun waarden en normen en voldoet tevens aan de beroepseisen, die door de politieke ordening van de gezondheidszorg worden verlangd? De volgende subvragen worden hierbij gesteld: 1. Welke visie op goede zorgpraktijken voor ouder wordende mensen is te ontwikkelen vanuit zorgethiek? 2. Welke visie op goede zorgpraktijken van ‘fysiotherapeutische hulpverlening voor de ouder wordende mens’ is te vinden in het beroepsprofiel van de fysiotherapeuten en het functieprofiel van de fysiotherapeuten in de geriatrie? 3. Waarin verschilt de visie van goede zorgpraktijken van zorgethici met het beleid van de beroepsvereniging KNGF en de specialisatievereniging NVFG? Waarin vertoont de visie van goede zorgpraktijken van zorgethici overeenkomsten met het beleid van de beroepsvereniging KNGF en de specialisatievereniging NVFG? 4. Welke visies op goede zorg(praktijken) bestaan er over de oudere wordende mens vanuit het perspectief van de oudere wordende mens? Welke mensen zorgvisie komen hieruit naar voren? Welke waarden en normen staan hierbij centraal of zijn belangrijk? 5. Hoe staan deze waarden en normen vanuit het perspectief van de oudere wordende mens in verhouding tot de visie op ‘goede zorg’ vanuit de zorgethiek? 6. Hoe staan de waarden en normen vanuit het perspectief van de oudere wordende mens in verhouding tot de zorgvisie vanuit het beleid van de specialisatievereniging NVFG?

1.5

Maatschappelijke relevantie

Met dit onderzoek komt er hopelijk meer aandacht voor de morele aspecten binnen de zorg die fysiotherapeuten aan ouderen geven. De verwachting is dat dit onderzoek relevant is voor alle fysiotherapeuten die altijd, geregeld of soms hulp verlenen aan ouder wordende mensen. Door het inbrengen van een nieuw perspectief vanuit de zorgethiek binnen de beroepsgroep kan het eenzijdig benaderen van ouderenzorg worden doorbroken mits de beroepsgroep fysiotherapie en haar leden hiervoor open staan. Het perspectief vanuit de ‘oudere mens’ zelf krijgt zo een plaats meer dan tot nu toe mogelijk was. Het biedt nieuwe openingen en mogelijkheden voor de ouder wordende mens om zijn of haar perspectief binnen de hulpverlening van de fysiotherapeut in te brengen. Tevens geeft dit onderzoek handvatten om het beleid als beroepsgroep ethisch te beschouwen en te beoordelen of haar visie op zorg een goede en juiste visie op menswaardige zorg geeft. Dit onderzoek biedt dus handvatten om een kritische zorgethische analyse te geven op mesoniveau voor beroepsverenigingen en hun beleid, zoals het KNGF en NVFG als vertegenwoordigers van kwalitatieve goede hulpverlening. De laatste verwachting is dat de resultaten van het onderzoek ook bruikbaar zijn voor andere zorgen hulpverleners binnen de ouderenzorg. De grote vraag is dan ook binnen de ouderenzorg: Hoe denken wij als professionals over ouderen en hun zorg? Is dat een goede en juiste wijze van benadering voor deze unieke ouder wordende mens in zijn of haar zorgsituatie?

1.6

Opbouw Opbouw van de scriptie

In dit eerste hoofdstuk is belicht welke probleem- , doelen vraagstellingen richting geven aan de benadering van het onderwerp goede ouderenzorg(praktijken). Deze kwestie wordt in dit onderzoek aan de hand van een literatuurstudie zorgethisch beschouwd. Het theoretisch-zorgethisch kader van goede zorgpraktijken voor de ouder wordende mens wordt in hoofdstuk 2 geformeerd. Het uiteindelijke doel van het theoretisch kader is om een zorgethisch waardeen normenkader te vormen om de zorgvisie van de ouderenzorg binnen het beleid fysiotherapie te kunnen beoordelen op haar aansluiting op de zorgvisie van de ouder wordende mensen zelf. Hieruit blijkt dat zorgethiek zowel een ethisch reflectie-instrument als een normatief kader is voor het beoordelen van humane kenmerken van zorgpraktijken.

Inleiding

7

Hoofdstuk 3 omvat het waardekader vanuit de fysiotherapeutische hulpverleningspraktijk. Daarbij wordt haar positie binnen de gezondheidszorg geschetst en welke spanningsvelden dit geeft binnen de zorgpraktijken. Daarnaast richt het onderzoek in dit hoofdstuk zich op een analyse van de zorgen hulpverlening die nu plaatsvindt met als centrale vraag: vanuit welk perspectief op de ‘ouder wordende mens’ beschouwt de beroepsgroep fysiotherapie haar zorgpraktijken als goed. Een vergelijking tussen het theoretisch zorgethisch kader uit hoofdstuk 2 en de fysiotherapeutische zorgvisie uit hoofdstuk 3 wordt in hoofdstuk 4 gemaakt. De verschillen en overeenkomsten tussen beide perspectieven worden toegelicht en uiteengezet in een schematisch overzicht. In hoofdstuk 5 volgt een studie naar het waardekader van de zorgontvanger, de ouder wordende mens in dit onderzoek. Er zijn empirische onderzoeken gebruikt waarin de ouder wordende persoon zelf aan het woord komt en de zorgvisie op ‘goede zorgpraktijken’ toelicht. De analyse van deze onderzoeken heeft geleidt tot het formeren van het perspectief van de zorgontvanger. Hoofdstuk 6 omvat de drie perspectieven van goede zorgpraktijken voor de ouder wordende mens die in een theoretisch schematisch kader zijn samengevat. Vervolgens worden deze perspectieven door middel van een casus in de alledaagse zorgwerkelijkheid verhelderd. Het laatste gedeelte van dit hoofdstuk licht de beperkingen van de gebruikte onderzoeksmethode toe. Hoofdstuk 7 richt zich op de conclusies van dit onderzoek door de probleem- en vraagstellingen van dit onderzoek te beantwoorden. Het onderzoek wordt met aanbevelingen voor vervolgonderzoek afgesloten.

8


Het zorgethisch perspectief

2.


2.1

Inleiding

9

In dit hoofdstuk wordt zorgethiek als instrument voor ethische reflectie behandeld. Zorgethiek is zowel een perspectief als een normatief kader waaruit de ethische reflectie plaatsvindt. Het uiteindelijke doel van dit hoofdstuk is: het ontwikkelen van een theoretisch zorgethisch waardekader van ‘goede zorg voor de ouder wordende mens’. Dit kader dient als instrument ter beschouwing van goede zorgpraktijken voor ouderen in dit onderzoek. In paragraaf volgt een korte historische analyse over het ontstaan van zorgethiek als nieuw perspectief op moraal binnen de gezondheidszorg. Tevens is er een uitleg over wat wordt verstaan onder medischeof gezondheidsethiek als het huidig gangbaar ethisch model. Hierbij is toegelicht welk normatief kader als visie op goede zorg hiertoe behoort en hoe zij dit kader hanteert. In paragraaf 3 zal zorgethiek en kenmerken die hierbij horen worden verhelderd. Aan de hand van de theoriën van Joan Tronto en zorgethicus Annelies Van Heijst is aangeven wat zij kenmerkend vinden voor ‘goede zorg(praktijken)’. Met andere woorden waaraan zorgpraktijken dienen te voldoen om in hun ogen het predicaat ‘goed’ te verdienen. Vervolgens volgt in paragraaf 4 de analyse van de notie ‘zorg’. Hierbij is gebruik gemaakt van de filosofische analyse op zorg van Jan Vorstenbosch. Zijn visie op kenmerken van (goede) zorg en zorgethiek wordt toegelicht. Als tussenstap is in paragraaf 5 een nieuw perspectief op ouderen en ouderenzorg weergegeven aan de hand van Jan Baars’ theorie over de paradox van de ‘Jonger oudere’. In zijn cultuurfilosofische analyse belicht Baars waarom het huidige perspectief op ‘ouder worden’ in onze samenleving achterhaald is. Sterker nog dat zij fungeert als een spanningsvol culturele context en negatief perspectief voor ieder mens die ouder wordt. Binnen dit culturele kader staat dus ook de ouderenzorg. Als laatste sluit dit onderzoek in de zesde paragraaf af met het theoretisch zorgethisch kader van ‘goede zorg voor de ouder wordende mens’. Aan de hand van enkele verschillen en overeenkomsten tussen Baars, Vorstenbosch, Tronto en Annelies van Heijst is een waardekader gevormd ter reflectie en beoordeling van de zorgpraktijken voor de ouder wordende mens. Tegelijkertijd zal hiermee de eerste subvraagstelling van dit onderzoek worden beantwoord.

2.2 2.2

Zorgethiek: een een korte historische impressie

In deze paragraaf volgt een korte uitleg over de historie van de medische ethiek tot de gezondheidsethiek en het ontstaan van de zorgethiek. Beiden zijn theoretisch-ethische modellen die worden gebruikt binnen de reguliere gezondheidszorg in Nederland.

Historie In het boek ‘Medische ethiek’ beschrijven Ten Have, Ter Meulen en Van Leeuwen het ontstaan van de huidige ethiek vanuit de volgende tradities: de Hippocratische- , de levensbeschouwelijke- en de Verlichtingstraditie.4 Zij geven aan dat deze drie tradities na elkaar zijn ontstaan en steeds iets toevoegen aan de ethiek die hierdoor uitgebreider en complexer wordt als model van ethische reflectie. De oudste vorm van ethiek is volgens hen de Hippocratische traditie. Deze medische ethiek is ontstaan in een tijd waarin de gezondheidszorg nog geen technologisch-medische middelen kende. De toenmalige artsen beschouwden in de Hippocratische traditie gezondheid als belangrijkste waarde. Met andere woorden: gezondheid was het primaire doel van geneeskunst.5 Zodoende stond het principe van nietschaden of bij twijfel niets doen (nil nocere of in dubio abstine) hiërarchisch bovenaan, zij was het belangrijkste principe. Vervolgens kwam de levensbeschouwelijke traditie opzetten, waarin eerbied voor het leven als belangrijkste waarde geldt binnen deze traditie.6 Dit ethisch perspectief wordt in dit onderzoek meer op de achtergrond gehanteerd. Als laatste kwam de Verlichtingstraditie op aan het einde van de jaren 4

H.A.M.J. TEN HAVE, R.H.J. TER MEULEN, E. VAN LEEUWEN, Medische ethiek, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003, p. 7677. Idem, p. 56. 6 Idem, p. 61-65. 5

10


zestig van de vorige eeuw. De kerngedachte binnen deze traditie was respect voor de autonomie van de patiënt.7 Volgens Ten Have, Ter Meulen en Van Leeuwen is ethiek geworteld in de zorg zelf en is de huidige medische ethiek voortgekomen uit de drie genoemde tradities.8 De medische ethiek op basis van de Hippocratische traditie kwam flink onder druk te staan in 1969 door de kritieken van Paul Sporken9 en Jan van den Berg.10 De kritiek richtte zich tegen de medische macht die een hiërarchie binnen de principes hanteerde, waardoor het respect voor de autonomie of de mening van de patiënt er niet of minder toe deed. Tevens was hun kritiek dat de medische ethiek te statisch was ingericht, aangezien deze was gebaseerd op regels en normen gebaseerd op de principes.11 Rond 1980 kwamen nieuwe concepten op met een patiëntgerichte oriëntatie waaronder de huidige gezondheidsethiek volgens Beauchamp en Childress. Deze hanteerden de principebenadering voor ethische kwesties vanuit de Hippocratische traditie, waarin het niet-schaden van de patiënt centraal stond. Daarnaast gebruikten ze de principes uit de Verlichtingstraditie, waarin het respect voor het principe van autonomie en rechtvaardigheid centraal staan. Het is van belang om te vermelden dat zij als filosofen een theoretisch kader voor deze vier principes schetsen, waarbij er geen hiërarchie bestaat in hun theoretisch model tussen de principes onderling.12 In theorie betekent dit dat de principebenadering of gezondheidsethiek het dilemma zichtbaar maakt, maar geen directe handvatten biedt voor oplossingen in de praktijk. Er is wel een belangrijke rol weggelegd voor informed consent om de dialoog te bewerkstelligen tussen arts en patiënt. Welk principe in een concrete casus meer of minder weegt, hangt vaak samen met het aanhangen van de Hippocratische traditie of het aanhangen van de Verlichtingstraditie. Ze gaat dus vaak gepaard met een botsing tussen deze twee tradities.13 In de praktijk wordt het theoretisch model van Beauchamp en Childress als een methodische werkwijze gebruikt om antwoorden te zoeken door middel van expliciteren, analyseren en afwegen op basis van argumenten. De opvatting van deze ethiek kan worden aangeduid als individualistisch, rationalistisch en principieel. Tegenwoordig gebruikt men medische ethiek als woord voor het duiden van ethische kwesties onder medici. Men gebruikt gezondheidsethiek zodra ethische kwesties gaan over de gezondheidszorg ongeacht in welke hoedanigheid de beroepsbeoefenaar werkzaam is.14 Volgens de gezondheidsethiek blijft het uitgangspunt voor een ethische beschouwing van goede zorg hetzelfde, zowel in het theoretisch model als toegepast in de praktijk. Gezondheidsethici verwoorden goede zorg in termen van ethisch reflectie in het licht van deze vier universele principes door middel van rationele argumentatie. Dit wordt ook wel principilisme genoemd. Kenmerkend voor een gezondheidszorg in onze samenleving waarbinnen het liberalisme hoogtij viert, is dat het principe van respect voor de autonomie van het individu als belangrijkste waarde binnen deze principes fungeert. Autonomie wordt dan vaak ingevuld als individualisme en negatieve vrijheid in keuzen. Dat wil zeggen dat in deze visie geen inmenging van anderen bij het maken van keuzen gelijk is aan autonoom zijn als individu. Deze visie van autonomie leidt vaak tot een rechten- of regelethiek, aldus Guy Widdershoven in zijn boek ‘Ethiek in de kliniek’.15 Volgens Widdershoven wordt de gezondheidsethiek gekenmerkt door een principiële, rationele en individualistische benadering en gekarakteriseerd als een justitiële en mannelijke moraal.16 Het normeren en waarderen van goede zorg als ‘principilisme’ gaf aanleiding tot het ontwikkelen van nieuwe conceptuele modellen. In de jaren zeventig en tachtig van de 20e eeuw ontstonden verschillende alternatieve benaderingen. Zo ontstond de zorgethiek of ‘ethics of care’ als benadering voor ethische reflectie, evenals de fenomenologische, narratieve, hermeneutische en discours-ethische benaderingen.17 Deze veranderingen hingen niet alleen samen met de geneeskundige ontwikkelingen, ook veranderingen in de samenleving en de cultuur droegen hieraan bij. 7

H.A.M.J. TEN HAVE, R.H.J. TER MEULEN, E. VAN LEEUWEN, Medische ethiek, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003, p. 81. Idem, p. 26. 9 PAUL SPORKEN, Voorlopige diagnose. Inleiding in een medische ethiek, Utrecht: Uitgeverij Ambo n.v., 1969. 10 J.H. VAN DEN BERG, Medische macht en medische ethiek, Nijkerk: Uitgeverij G.F. Callenbach, 1969. 11 H.A.M.J. TEN HAVE, R.H.J. TER MEULEN, E. VAN LEEUWEN, Medische ethiek, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003, p. 31-32. 12 PAULUS VAN BORTEL, Het geweld van laatste woorden, filosofie in de marge van de gezondheidsethiek, Amsterdam: Uitgeverij SUN, 2004, p.124. 13 GUY WIDDERSHOVEN, Ethiek in de kliniek. Hedendaagse benaderingen in de gezondheidsethiek, Maastricht: Boom, 2000, p. 19-32. 14 ANNELIES VAN HEIJST, Zorgethiek, een theoretisch overzicht, uit: Filosofie & praktijk, Jaargang 29, nr.1, p. 7-18. 15 GUY WIDDERSHOVEN, Ethiek in de kliniek. Hedendaagse benaderingen in de gezondheidsethiek, Maastricht: Boom, 2000, p. 34. 16 Idem, p. 159. 17 Idem, p. 133. 8


11

De alternatieve benaderingen richten zich op emotionele overwegingen binnen de zorg en stemmen overeen met zorg als een gezamenlijke wijze van zorgverlening. Deze benaderingen delen een belangstelling voor intersubjectieve, deliberatieve en praktische rationaliteit.18 Het uitgangspunt hierbij is een mensbeeld dat het menselijk bestaan beziet vanuit context en historie. Deze benaderingen gaan er dus vanuit dat ethiek primair een zaak is van gezamenlijk leven met anderen, waarbij een belangrijke rol is weggelegd voor negotiated consent. Zorgethiek beschouwt zorg als fundamenteel ethisch concept en met dit perspectief beschouwt zij alle aspecten binnen de gezondheidszorg. Dit betekent dat zij zowel historische, culturele, antropologische en sociale aspecten van de samenleving als onderdeel in haar benadering ethisch beschouwt en deze concreet verbindt met de alledaagse werkelijkheid van de zorgpraktijken.19 Amerikaanse en Engelse feministische denkers, in het bijzonder Carol Gilligan en Joan Tronto, hebben in de zorgethiek baanbrekend werk verricht in de jaren zeventig van de vorige eeuw. Gilligan publiceerde in 1982 ‘In a Different Voice’. In deze theoretische benadering werd ‘care’ als ethiek tegenover ‘justice’ geplaatst binnen de vrouwenstudies. De veronderstelling was dat de ene theorie hoger stond dan de ander en dus het reguliere begrip voor ethiek moest zijn. Joan Tronto draagt bij aan deze discussie door de impasse van ‘justice’ tegenover ‘care’ te doorbreken. Ze reageert door een nieuwe theorie te ontwikkelen die beschreven is in haar boek ‘Moral Boundaries’.20 In het door haar geïntroduceerde begrip ‘ethics of care’ ontstaat een nieuwe vorm van zorgethiek, waarin zowel ‘care’ als ‘justice’ integraal een plaats krijgen. Tevens krijgt zorgethiek hierdoor een bredere inzet als moraal door niet meer eenzijdig te worden geassocieerd met vrouwenmoraal. In Nederland en Vlaanderen is zorgethiek aan de hand van de Tronto’s concept ‘ethics of care’ geïntroduceerd door Henk Manschot. Hij en Marian Verkerk, de latere hoogleraar Zorgethiek, geven gestalte aan de ontwikkeling van zorgethiek binnen Nederland en Vlaanderen. De theorieën van zorg als perspectief van ethiek hebben zich tegenwoordig geworteld onder allerlei zorgethici zoals Annelies van Heijst. Na deze korte historische weergave van het ontstaan van de zorgethische benadering is het zinvol een vaak genoemd misverstand op te merken over de positie van zorgethiek binnen de gezondheidszorg. Zorgethiek wordt namelijk vaak gekoppeld aan ethiek voor chronisch zieken of care. Medische ethiek of gezondheidsethiek zou dan de ethiek voor de cure zijn. Daarmee wordt de medische ethiek als justitieel en mannelijk moraal tegenover de zorgethiek gezet als een zorg en vrouwelijk moraal. Volgens Annelies van Heijst is dit beeld niet juist om zorgethiek een toekomst te geven en recht te doen aan haar theoretisch moreel concept.21 Zorgethiek biedt andere handvatten en geeft inzicht in de politieke-, culturele en sociale verhoudingen binnen onze samenleving, waaronder gezondheidszorg valt. Medische ethiek is daarentegen meer een theorie voor de individuele praktijk van de artspatiëntrelatie binnen de gezondheidszorg.

2.3 2.3

Zorgethiek, een theoretisch model

In de vorige paragraaf is de historie behandeld van de bestaansgeschiedenis van verschillende vormen van ethiek binnen de gezondheidszorg. Zorg als perspectief is fundamenteel voor de zorgethiek. In deze paragraaf vindt een inhoudelijke verdieping van zorgethiek plaats. Tevens wordt toegelicht welke kenmerken van zorg volgens verschillende zorgethici als goed worden gekwalificeerd. Welke kenmerken van belang zijn om ‘goede zorg’ vanuit het perspectief van zorgethici te ontwikkelen tot een zorgethisch reflectie-instrument voor ‘goede ouderenzorg’ worden hierna verhelderd. Als eerste is de theorie van Joan Tronto gebruikt, die in belangrijke mate een inspiratie is geweest voor zorgethici in Nederland, waaronder Annelies van Heijst. Een analyse van Van Heijst’s zorgethisch model ‘Menslievende zorg’ volgt zodoende hierna. Dit model dient als instrument om enerzijds menswaardige zorg binnen zorgpraktijken inzichtelijk te maken en anderzijds hoe menswaardige zorg wordt bedreigd door de huidige professionalisering. Als vervolg hierop beschrijft van Heijst in haar boek ‘Iemand zien staan’ het concept van erkenning als aspect van menswaardige zorg. Ze maakt door middel van dit concept erkenning binnen zorgpraktijken zichtbaar en benadrukt tevens het belang hiervan voor zowel hulp- of zorgverleners als voor de zorgontvangers.

18

GUY WIDDERSHOVEN, Ethiek in de kliniek. Hedendaagse benaderingen in de gezondheidsethiek, Maastricht: Boom, 2000, p. 161. 19 ANNELIES VAN HEIJST, Menslievende zorg. Een ethische kijk op professionaliteit, Kampen: Klement, 2005, p. 37. 20 ANNELIES VAN HEIJST, Zorgethiek, een theoretisch overzicht, uit: Filosofie & praktijk, Jaargang 29, nr.1, p. 12. 21 Idem, p. 7-18.

12


Deze paragraaf is afgesloten met een samenvatting van zorgethiek als theoretisch ethisch beoordelingsinstrument en welke kenmerken het kader vormen om zorg te waarderen met het predicaat ‘goed’.

Zorgethiek volgens Tronto Wat zijn de kenmerken van zorgethiek? Dit onderzoek start met Joan Tronto die in 1993 haar boek ‘Moral Boundaries’ schreef.22 Dit boek is van belang geweest in de ontwikkeling van de Nederlandse en Vlaamse zorgethiek. Tot nu toe bleven discussies beperkt tot ‘care’ tegenover ‘justice’ als modellen voor ethische beschouwingen. In dit boek geeft Tronto aan welke waarde ‘ethics of care’ heeft voor het politiek ordenen van de samenleving en zet zij beide morele concepten niet tegenover, maar naast elkaar. Of nog beter gezegd ze verbindt deze twee morele concepten integraal met elkaar. Tronto is in haar boek van mening dat de mogelijkheden van zorg als fundamenteel moreel concept voor het ordenen van de samenleving wordt beperkt door de huidige moraal. Zorg als concept wordt nu belemmerd door drie grenzen en de eenzijdige associatie met vrouwelijk moraal. De drie grenzen zijn volgens Tronto: • De grens van het morele standpunt: Moraal wordt nu opgevat als het universeel denken volgens Kant, waarbij rationele en universele principes centraal staan. Rationele argumentatie is van belang voor deze ethiek, waarin morele oordelen komen vanuit een afstandelijk en belangeloos standpunt. Moraal waarbij emoties of gevoelens, de dagelijkse praktijk en contexten van politieke omstandigheden een rol spelen worden als minder morele argumenten beschouwd. • De grens tussen privaat en publiek leven: Zorg is vaak verbonden aan vrouwen en gekoppeld aan activiteiten, die gerekend worden tot het private domein. In een wereld waarin zorg tot het private domein wordt gerekend, betekent dit dat vrouwen hun unieke set van morele kwaliteiten en perspectieven niet kunnen inbrengen in het publieke debat. De perspectieven van deze groepen mensen behoren tot het domein van het private leven en dienen beperkt te blijven tot de sfeer van familie en vrienden. Zorg als moraal wordt dus naar de rand van het publieke domein beargumenteerd en ligt buiten het centrum van de morele discussie. Ook bepaalde groepen worden zo tot de rand van de samenleving verschoven. • De grens tussen moraal en politiek: er wordt nu gedacht in hiërarchische verhoudingen, waarbij of de moraal dan wel de politiek als eerste concept wordt gehanteerd als ordening voor het menselijk bestaan binnen een samenleving. Morele en politieke waarden worden niet verenigd met elkaar. Hierdoor wordt afstand gecreëerd tussen puur rationeel beargumenteerd moreel handelen en het toepassen van moreel handelen in het concrete alledaagse leven met haar situatie. Tronto beschrijft door middel van deze analyse de maatschappelijke verdeling van zorgtaken en de sociaal-politieke machtsverhoudingen. Zo legt zij ook verbanden tussen cultuur en sociaaleconomische machtsverhoudingen in de samenleving. Ze geeft hierbij aan dat de gevestigde moraal zo privileges geeft aan diegene die de sociaal-politieke ordening mogelijk maken. Daardoor wordt er verschil gemaakt tussen seksen, klassen en etnische verschillen, zo geeft Tronto aan. Tronto introduceert ‘zorg’ als een alternatief moreel concept, waardoor morele en politieke ordening samen kunnen opgaan. Daarbij tracht ze zorg en daarmee weer alle mensen in het centrum van het menselijk bestaan te brengen en niet meer aan de rand van de samenleving. Ze wil een nieuw perspectief inbrengen om de verhoudingen en de ordening van de gehele pluralistische samenleving inzichtelijk te maken. Zorg is volgens haar een instrumenteel concept waardoor kritische reflectie van politiek (opgevat als polis) mogelijk is. Tronto geeft aan dat zorg als moraal de onderlinge verhoudingen en relaties van machten inzichtelijk maakt. Door zorg als ethisch instrument te beschouwen is het volgens haar mogelijk dat democratisering tussen alle burgers mogelijk wordt om op deze manier goed te kunnen leven in deze wereld met zichzelf en anderen. Met andere woorden haar visie op goede zorg is: het ongelijke binnen het streven naar gelijkheid voor alle burgers kan door het concept ‘zorg’ inzichtelijk worden gemaakt, zodat goed leven mogelijk is voor alle burgers.23 De huidige visie op mens-zijn was hiervoor ontoereikend. Tronto introduceert dus een andere zienswijze op de menselijke natuur met als doel het inbrengen van praktische, morele en politieke aspecten in de samenleving. Zij vat de menselijke natuur op als ‘interafhankelijkheid tussen mensen’ en hanteert dus niet de tot dan toe gangbare opvatting ‘gelijkheid van mensen’ als menselijke natuur. Door te spreken over de menselijke natuur in termen van interafhankelijkheid tussen mensen, staan autonomie en afhankelijkheid niet meer per definitie lijnrecht tegenover elkaar.24

22

JOAN C. TRONTO, Moral Boundaries. A Political Argument for an Ethic of Care, New York- London: Routledge, 1993. Idem, p. 21 en 172. 24 Idem, p. 162. 23


13

Daarbij gebruikt ze twee aspecten van zorg in haar concept: 1. zorg is een praktijk, 2. zorg heeft een aard, houding of karaktereigenschap. Daarin geeft ze aan als toegevoegd aspect dat zorg reikt naar iets dat verder gaat dan de zorg zelf. Tegelijkertijd geeft ze aan dat zorg impliceert dat het om een bepaald type van activiteit gaat. Tronto verduidelijkt dit door de vergelijking met Aristoteles ‘nested ends’. Met andere woorden zorg als activiteit gebeurt niet zomaar, maar is altijd gericht op een intern doel. Tronto geeft dit weer in een brede definitie, wat zij verstaat onder ‘care’: ‘On the most general level, we suggest that caring can be viewed as a species activity that includes everything that we do to maintain, continue, and repair our ‘world’ so that we can live in it as well as possible. That World includes our bodies, our selves, and our environment, all of which we seek to interweave in a complex, life-sustaining web.’25 Deze bredere opvatting van zorg plaatst zij in een context van het alledaagse en de individuele behoeften, waardoor Tronto een spanningsveld laat ontstaan tussen particulier en algemeen. Dit spanningsveld is van belang om politiek en moraal integraal mogelijk te maken, evenals individuele moraliteit en het samenlevingsmoraal. Verschillende kenmerken komen in de definitie naar voren en maken het spanningsveld ook zichtbaar: • het is niet puur beperkt tot menselijke interactie met anderen, • zorgen is niet individueel of tweeledig, • de activiteit van zorgen is in grote mate cultureel bepaald, • zorg is zowel een handeling of eenmalige activiteit als een proces. In de volgende paragraaf zal blijken dat Vorstenbosch’ notie van zorg is beperkt door zorg op te vatten als houdingsperspectief in het gericht zijn op de ander. Daarentegen geeft Tronto een iets ander aspect mee aan zorg, namelijk zorg als een proces. Zij introduceert de vier fasen van het model ‘zorg’ als invulling van de brede definitie die als uitgangpunt dient. Daarbij vermeldt ze uitdrukkelijk dat deze fasen niet hiërarchisch, maar interconnectioneel zijn. Deze fasen zijn: 1. Care about: zorgen dat of het signaleren van behoeften of noden aan zorg, 2. Taking care of: zorgen voor of het organiseren zodat noden worden verlicht, 3. Care-giving: zorg geven of het verrichten van concrete handelingen, 4. Care-recieving: zorg ontvangen, waarbij de respons een belangrijke factor is. Er wordt dus niet gesproken in termen van ‘zorgen dat’ of ‘zorgen voor’, maar het gaat dus duidelijk om fasen die in elkaar grijpen en aansluiten op elkaar. De ene fase staat niet los van de andere fase. Volgens Tronto horen bij deze fasen de volgende ethische elementen: aandacht (attentiviness), verantwoordelijkheid (responsiblity), competentie (competence) en ontvankelijkheid (responsiveness). In deze elementen maakt ze de wederzijdse afhankelijkheid tussen mensen als menselijke natuur zichtbaar.26 De vier morele kwaliteiten of ethische elementen verwijzen naar de manier waarop zorg vorm krijgt en daarmee naar de houding die zowel de zorgvrager als de zorgverlener aannemen gedurende het zorgproces. Volgens Guy Widdershoven, de auteur van het boek ‘Ethiek in de kliniek’, is zorgethiek gebaseerd op wederzijdse betrokkenheid en erkenning dat het zonder inbreng van de ander niet kan. Het eigen perspectief en het perspectief van de ander zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden.27 Daarin sluit hij aan op het specifieke karakter van de fasen van zorg, zoals Tronto deze verwoordt en de elementen die hiertoe behoren. Widdershoven verwoordt dit wel op een wijze als zou er een tegenstelling bestaan tussen medische ethiek als principebenadering en zorgethiek. Tronto probeert juist deze tegenstelling op te heffen en niet zozeer medische ethiek of ‘justice’ of te heffen, maar juist de morele begrenzingen op te heffen om zo het zorgperspectief in te brengen in het publieke domein van de gezondheidsethiek. Zij maakt duidelijk waar deze moreel wordt begrensd door haar ethische reflectie aan de hand van haar instrument ‘zorg als concept’. Widdershoven benadrukt de praktische toepasbaarheid van zorgethiek als persoonlijke houding, die verknoopt is met zorgwaarden. Dit is ook waar Annelies van Heijst aandacht voor heeft in haar theoretisch overzicht over de toekomst van zorgethiek. Alleen gaat zorgethiek in haar visie om meer dan alleen een persoonlijke houding. Zorgethiek maakt inzichtelijk de zorgzame en gerechtelijke verhoudingen tussen mensen en hoe deze wordt vormgegeven in private en professionele praktijken ingebed in publieke instituties. Zo concludeert Van Heijst in haar artikel over de historie van zorgethiek, evenals Tronto, dat zowel zorgethiek als de sociaal-politieke theorie er baat

25

GUY WIDDERSHOVEN, Ethiek in de kliniek. Hedendaagse benaderingen in de gezondheidsethiek, Maastricht: Boom, 2000, p. 103. 26 JOAN C. TRONTO, Moral Boundaries. A Political Argument for an Ethic of Care, New York- London: Routledge, 1993, p.127. 27 GUY WIDDERSHOVEN, Ethiek in de kliniek. Hedendaagse benaderingen in de gezondheidsethiek, Maastricht: Boom, 2000, p. 142-143.

14


bij hebben om juist zorg en rechtvaardigheid als morele concepten integraal en spanningsvol op elkaar te benaderen.28

Aspecten voor het conceptueel model Dit onderzoek sluit aan bij de visie van zowel Tronto als Van Heijst dat alleen een integrale benadering van zorg en rechtvaardigheid leidt tot goede zorgpraktijken met de juiste middelen. Dit is dan ook gebruikt als aspect voor het conceptueel model van ‘goede zorgpraktijken voor de ouder wordende mens’ in paragraaf 6. Tronto geeft een theoretisch kader van zorg als moreel en politiek concept met als doel de economischpolitieke verhoudingen inzichtelijk te maken. Goede zorg wordt door haar verwoord in termen van democratie tussen en voor alle burgers. Volgens Tronto leidt bijvoorbeeld rechtvaardigheid met gelijkheid van mensen als dominante visie binnen de gezondheidszorg vanuit een antropologisch perspectief tot een eenzijdig en negatief waardeoordeel over (ouderen)zorg. Zij maakt daarmee ook inzichtelijk dat zorg als secundaire waarde binnen onze samenleving kan worden beschouwd en geordend. De theorie ‘ethics of care’ van Tronto is bruikbaar als theoretisch kritisch instrument voor de analyse van de sociaal-politieke ordening van het zorgsysteem in dit onderzoek. Tronto’s theorie is mogelijk onvoldoende om het beleid van de verenigingen te beoordelen op goede en juiste zorgpraktijken gericht op menswaardige zorg specifiek voor ouderen. Van Heijst geeft hiervoor mogelijk meer handvatten door het inbrengen van een meer evenwichtige zorgrelatie met meer oog voor het perspectief van de zorgontvanger. Een nadere analyse hiervan zal nu volgen.

Menslievende zorg In dit deel wordt ‘Menslievende zorg’ als theoretisch zorgconcept voor menswaardige zorg van Annelies van Heijst onderzocht. Van Heijst analyseert zorgpraktijken en haar context, de gezondheidszorg in Nederland, door deze zorgethisch te beschouwen aan de hand van haar concept ‘menslievende zorg’. Zij stelt ethische vragen bij de gezondheidszorg door die in een omvattender cultureel en sociaal kader te plaatsen. Ook probeert ze inzichten te ontwikkelen waar werkers in de zorg van nu iets mee kunnen. De kern daarvan is dat vaktechnisch correcte zorg een absolute voorwaarde is, maar dat zorg mensen pas echt goed doet als ze er het gevoel aan over houden dat professionals in de zorg hen zien staan. Menslievende zorg heeft dus alles te maken met erkenning binnen de zorg. Volgens Van Heijst is dit een belangrijk aspect voor menslievende zorg. Met haar concept over ‘menslievende zorg’ en erkenning als een element hiervan zal in dit onderzoek worden weergegeven wat humane en goede zorg is naar de mening van Van Heijst. Van Heijst past zorgethiek als normatief kader toe voor de probleemanalyse van de huidige gezondheidszorg. Zij beschouwt zorgethiek als een cultuurkritiek op heersende waarden en op gevestigde menselijke verhoudingen. Daarbij gaat ze uit van het gegeven dat de succesvolle, gezonde, rijke en westerse mensen het hart uitmaken van, zoals ze het noemt, ‘de global society’. Deze mensen bepalen het mondiale beleid op economisch en politiek terrein. Dan volgt een belangrijke uitspraak van Van Heijst, namelijk dat hierdoor oude, zeer jonge en zieke mensen in de marge belanden.29 Dit licht ze toe in haar analyse, die gaat het over het primaire zorgproces in de gezondheidszorg en hulpverlening én hoe structurele krachten daarop van invloed zijn. Haar conclusie is dat de ordening van onze zorg kan worden aangeduid als een hedendaagse zorgfabriek. Zij stelt dat er iets fundamenteel mis met de menselijke maat als gevolg van het doorvoeren van rationalisering binnen de zorgpraktijken. Van Heijst geeft aan dat in de afgelopen decennia de neoliberale waarden, economische beginselen en de daarbij behorende managementlogica de boventoon voeren in de huidige zorgpraktijken. Er is een sterke nadruk gekomen op autonomie, keuze en recht.30 Haar belangrijkste kritiek is dat door het inbrengen van marktwerking als moraal binnen de gezondheidszorg deze nu draait om een amorele dynamiek, waarbij het niet gaat om waarden, maar om waren. Daarbij moet de burger maar inzien dat pluriformiteit binnen de samenleving en gezondheidszorg moeten worden geordend en ingericht volgens de beginselen van de markt.31 Deze tendens binnen de gezondheidszorg heeft geleid tot een vergaande professionalisering en een rationele doelgerichte aanpak, die in haar ogen niet altijd leidt tot een zorgzaam ethos. Het gaat haar niet om het aanpakken of beschuldigen van bepaalde 28

ANNELIES VAN HEIJST, Zorgethiek, een theoretisch overzicht, uit: Filosofie & praktijk, Jaargang 29, nr.1, p. 16-17. ANNELIES VAN HEIJST, Menslievende zorg. Een ethische kijk op professionaliteit, Kampen: Uitgeverij Klement, 2005, p. 70-71. Idem, p. 11. 31 Idem, p. 12-13. 29 30


15

beroepsgroepen, hoog of laag, maar om een mentaliteit en manier van doen ter discussie te stellen.32 Ze bekritiseert de dominante zorgvisie, dat zorgen alleen tot iets dient als er door professioneel actief ingrijpen er iets te veranderen is. Dit noemt ze de activistische, functionalistische en instrumentele zorgopvatting. In haar visie op zorg is zorgen ook een handelingsuitdrukking, die een waarde vertegenwoordigt en niet alleen een service- of dienstverlening. Met andere woorden: in het zorgen kunnen professionals waarden tot uitdrukking brengen. Bij het wassen van een demente bejaarde wast de verpleegkundige niet alleen de persoon, maar kan hierin ook tot uitdrukking brengen ‘ik was je met zorg omdat je mens bent en ertoe doet’. In haar visie ontbreekt dit element bij zorg gebaseerd op een fabrieksmodel.33 Tevens is dit volgens haar een belediging voor mensen, zorgontvangers worden gezien als één van de velen oftewel niets bijzonders.34 Ondanks de correcties die nu opkomen in de zorgsector, die steeds meer werd ingericht naar bedrijfsmatige en marktgerichte model van instrumenteel-technische rationaliteit, blijft het oppassen voor ontmenselijking volgens van Heijst. In haar optiek blijft de hang naar snelle oplossingsgerichtheid en de verbeterdoelen die hieraan vastzitten in ons systeem aanwezig en dat kon wel eens ons probleem zijn. Dit werkt volgens haar een mechanische mensopvatting in de hand.35 Haar conclusie is dat het nodig is om nieuwe ethische consensus te stichten wat betreft kernwaarden en zorgvisie. Van Heijst geeft aan dat ons concept van menswaardigheid aan herijking toe is.36 Daarop introduceert ze haar concept van ‘Menslievende zorg’. Haar concept bestaat uit noties vanuit de Christelijke traditie en inzichten vanuit de vrouwenstudies over wat concreet speelt in de zorgpraktijken. Menslievende zorg is gebaseerd op twee waarden: menswaardigheid en medemenselijkheid. Zij verwoordt de aspecten voor het concept tot menslievende zorg als volgt: 1. Herijken van doel van zorgverlening: Doel van zorg is iemand die het alleen niet redt bijstaan in diens nood en niet in de steek laten, 2. Institutiekritiek: De vraag opwerpen of de institutie, door hoe ze is georganiseerd/gestructureerd en feitelijk werkt, het doel dient dat ze moet dienen. Van Heijst bedoelt dan het doel verwoord onder aspect 1, 3. Meekijken vanuit de ontvangerskant: Professionals zijn geneigd de institutionele logica te volgen en tegelijkertijd moeten zij moeite doen om zich te verplaatsen naar het wereldbeeld van de zorgontvanger. De vanzelfsprekendheden van het logisch institutioneel handelen binnen de gezondheidszorg belemmeren professionals dubbel voor dit aspect, 4. Menslievende zorg: De ontvanger van zorg erkennen als iemand die zelf iets te geven heeft, omdat diegene een medemens is. Daarnaast de professional erkennen als iemand die graag iets (terug)krijgt. Dit is in vele beroepsverenigingen niet erkend. Zij concludeert dan ook dat een gebrek aan erkenning zelfs schadelijk kan zijn voor de zorgontvanger,37 5. Menslievende zorg (MZ) is geen methode: MZ is een ethisch bevragen van ijkpunten voor goede zorg, standaarden voor professionaliteit, daadwerkelijke zorgpraktijken in plaats van missiestatements om de concrete zorgpraktijken te verhelderen, 6. Aansluiten bij bestaande innovaties, niet alleen die onder professionals: MZ kan op vele manieren vorm krijgen. In een organisatorisch overladen omgeving moeten buitenstaanders niet met nog iets extra’s komen, bestaande innovaties beproeven en versterken, 7. Zorgmotivatie herbronnen en in de cultuur brengen: opdiepen van inspiratie of motivatie van de professionals als wezenlijk element van hun beroepsuitoefening en tradities van zorg dragen herkaderen. 38 Van Heijst geeft aan dat er vier manieren zijn om menslievende zorg mogelijk te maken. Deze manieren komen voor zowel afzonderlijk als in combinatie met elkaar. Ze verwoordt deze manieren als volgt: • Vakkundige beschikbaarheid, • De ander als onvergetelijk mens opmerken, • De ander laten weten én voelen dat die voluit telt, • Ontvankelijk zijn.39 Menselijke zorgpraktijken worden gevormd door de waarde medemenselijkheid als kwetsbaar en afhankelijk te beschouwen. Daarbij wordt kwetsbaarheid gezien als conditie en element van het menselijk bestaan en niet als breekbaarheid van de mens. De mens zal met enige onzekerheid in zijn 32

ANNELIES VAN HEIJST, Menslievende zorg. Een ethische kijk op professionaliteit, Kampen: Uitgeverij Klement, 2005, p. 20. Idem, p. 80-81. 34 Idem, p. 65. 35 Idem, p. 29. 36 Idem, p. 13-15. 37 ANNELIES VAN HEIJST, Iemand zien staan. Zorgethiek over erkenning, Kampen: Uitgeverij Klement, 2008, p. 74-97. 38 ANNELIES VAN HEIJST, Menslievende zorg, Tilburg: Powerpoint college Zorgethiek en Beleid, 10-09-2008. 39 ANNELIES VAN HEIJST, Menslievende zorg. Een ethische kijk op professionaliteit, Kampen: Uitgeverij Klement, 2005, p. 11. 33

16


bestaan zijn omringd, zoals vergankelijkheid en dood. In de visie van Van Heijst leiden onzekerheden over het menselijk bestaan ertoe dat er geen volledige controle over het menselijk leven kan worden uitgeoefend. Dit staat tegenover het huidige denken in termen van beheersbaarheid en maakbaarheid.40 Bij kwetsbaarheid als conditie van het menselijk bestaan past een asymmetrie of afhankelijkheid tussen mensen. Mensen staan niet alleen in die onzekerheid, maar delen deze met elkaar en staan hierbij steeds in een bepaalde, veranderende verhouding tot elkaar. Volgens Annelies van Heijst is het essentieel om bewust te zijn van een dubbele afhankelijkheid of asymmetrie in het gericht zijn op elkaar om te streven naar het goede met en voor elkaar.41 In haar visie gaat het om erkenning van de ander en om een dynamiek tussen mensen in de gezondheidszorg. Erkenning als concept binnen gezondheidszorg voor zorgethische beschouwing is volgens van Heijst een proces. Een proces van geven en ontvangen van zorg veronderstelt en in dat proces van geven en ontvangen is zowel erkenning van de zorgontvanger als de zorggever of professional aanwezig. Een belangrijke context die van invloed is op dit proces is hoe de samenleving is geordend. Met andere woorden hoe groepen met elkaar omgaan of langs elkaar leven. Dit uit zich onder andere in de ordening van zorgafhankelijkheid, volgens Van Heijst.42 Dit verduidelijkt ze met het voorbeeld van een lagere waardering voor ‘care’ tegenover ‘cure’ in de gezondheidszorg. Daarbij is haar conclusie dat het principe van rechtvaardigheid uit de medische ethiek gebaseerd op gelijkheid van mensen geen goed uitgangspunt is in een samenleving waarin ‘gezondheid’ collectief als hoogste waarde geldt. Dit positioneert mensen, waarbij geen winst meer is te behalen in termen van verbeteren van de gezondheid, naar de rand van de samenleving. Met andere woorden: mensen die zorg nodig hebben, kunnen onbewust als minderwaardig worden gepositioneerd door de huidige moraal. Het gaat dus om een intermenselijke verhouding verbonden aan de verhoudingen van waarden tussen zorg binnen onze cultuur en voor gezondheid en genezing als hoogste goed binnen onze samenleving. Voor specifiek de ouderenzorg komen hierin nog de volgende kenmerken naar voren. De verhouding is goed als de professional de nood van de ouder wordende mens erkent in de primaire zorgbehoefte aan de ene kant, maar daarnaast kan reageren op de nood naar een liefdevol, respectvol en waardevol bestaan. Alleen samen leiden ze tot echt goede zorg concludeert van Heijst!43 Een scheiding op economisch gronden tussen ‘cure’ en ‘care’ geeft zo gezien een spanning in zorgpraktijken en bijna onmogelijke opdracht om aan het interne doel van de zorg ‘het erkennen van de nood van de ander en hierin bijstaan’ te kunnen voldoen. Voor deze scriptie zijn nog twee grenzen die zij benoemt bij het concept ‘erkenning’ van belang: 1. de zorgontvanger erkennen in zijn uniciteit, 2. maar ook om het erkennen van de grenzen van de professional. Dit verwoordt ze letterlijk als: ‘wat zelfs de knapste dokter niet weet: wat goed is voor de ander.’44 Van Heijst concludeert namelijk dat de arts of andere zorgverleners vaak geen tekort hebben van (para)medische kennis, maar dit tekort op een ander vlak ligt. Het tekort in kennis van het eigen goed van de ander. 45 Goede zorg richt zich in haar visie op een brede opvatting over de mens en diens bestaan. Mens-zijn is gekenmerkt door de uniciteit van het menselijk wezen. De zorg richt zich dus niet op de ziekte, aandoening of gebrek, maar op de mens die daarmee moet omgaan.46 In haar optiek moet rechtvaardigheid van goede zorg voor alle mensen niet uitgaan van gelijkheid van mensen, maar van gelijkheid in uniciteit tussen mensen. De kenmerken voor een visie op goede zorg zijn volgens haar gelegen in het specifieke van de situatie van de zorgpraktijken. Dat is mogelijk door oog te hebben voor de situatie en het verloop van het zorgproces. Goede zorg is in haar ogen het verbinden van zorgpraktijken van professionals aan de uniciteit van deze mens en diens situatie. Goede menswaardige zorg houdt dan ook in dat naast rationele processen in het verloop van het zorgproces ruimte is voor een gevoelvolle relationaliteit in de zorgverhouding. Alleen dan is het mogelijk om op het spoor te komen wat die ander als goed voor hem of haar ziet. Goede zorg berust op rechtsgronden, maar dient daarnaast het karakter van een geschenk te hebben, dat over en weer kan gaan binnen de zorgrelatie van de professional (zorggever) en zorgontvanger.47

40

ANNELIES VAN HEIJST, Menslievende zorg. Een ethische kijk op professionaliteit, Kampen: Uitgeverij Klement, 2005, p. 133134. 41 ANNELIES VAN HEIJST, Iemand zien staan. Zorgethiek over erkenning, Kampen: Uitgeverij Klement, 2008, p. 135-142. 42 Idem, p. 31. 43 Idem, p. 183 44 Idem, p. 128. 45 Idem, p. 175-176. 46 Idem, p. 154-155. 47 Idem, p. 177.


17

Van Heijst’s theorie is gebaseerd op Tronto’s theorie ‘ethics of care’. Daarbij geeft zij als grote verdienste van Tronto’s theorie aan dat deze zichtbaar maakt: welke sociale verhoudingen tussen groepen mensen bestaan, wie daarin bevoorrecht worden en welke machtsstructuren zijn af te lezen uit het nietzorgen door sommige (groepen) mensen.48 De vier manieren van het zorgethisch model ‘Menslievende zorg’ voor menswaardige zorg volgens van Heijst tonen dan ook grote overeenkomsten met de vier fasen en de elementen van zorg van Tronto. Van Heijst benoemt hierbij Tronto’s elementen als morele kwaliteiten van zorgpraktijken. Vakkundige beschikbaarheid zou bijvoorbeeld overeen kunnen komen met competentie. Verantwoordelijkheid is de enige morele kwaliteit van Tronto die niet direct terug te vinden is in de theorie van Van Heijst. Terwijl verantwoordelijkheid wel is op te merken en te filteren uit de aspecten voor menslievende zorg en het interne doel van zorg die ze benoemt. De verantwoordelijkheden worden daarbij verwoord als een deugdenethiek en als een manier van professional zijn. Weliswaar is de theorie van menslievende zorg niet gebaseerd op een plichtenethiek, waartoe de deugdenethiek behoort, maar op basis van redelijkheid en gewaardeerd vanuit het interne doel van zorgpraktijken. Van Heijst toont in haar onderzoek aan dat er behoefte is in de zorg aan een andere basis en wel een innovatieve zorgvisie gebaseerd op medemenselijkheid en menswaardigheid, die aansluit op wat mensen zijn en wat zorgen is.49 Hierin sluit ze zeker aan op de zorgethiek van Tronto, waardoor de scheiding tussen het private en publieke te verenigen is vanuit het concept zorg als moraal. Zo kan zorg betekenis krijgen in termen van zorg gerelateerd aan bestaansvragen die mensen zich persoonlijk stellen en in onderlinge verhouding tot anderen. Daarmee sluit zorg aan op het concrete alledaagse, menselijke bestaan. Evenals Tronto beschouwt ze zorg zowel als een houding en als een praktijk met interne doelen. Goede zorg is in de visie van Van Heijst dus zorgpraktijken die in het handelen een waarde tot uitdrukking brengen. Haar norm is dat zorgpraktijken gericht moeten zijn op het tot uitdrukking brengen van menswaardigheid. Dit verwoordt ze in haar doel: de ander bijstaan in diens nood en niet in de steek laten als die het alleen niet redt. Van Heijst geeft als kritiek op Tronto’s theorie dat de fasering leidt tot overwaardering van initiators van instellingen of benaderingen binnen de zorg. Dit leidt tot veel eer en geld voor wat zij doen, terwijl zij voor het resultaat afhankelijk zijn van het welslagen door de directe zorgverleners. Daarnaast is er onvoldoende aandacht voor het perspectief van de zorgontvanger en hoe zij dezelfde zorgsituatie beleven en ervaren. Zodoende kan er sprake zijn van meerdere zorgwerkelijkheden in één dezelfde situatie vanuit verschillende perspectieven en zowel op micro- als macroniveau, denk hierbij aan mantelzorgers, hulpverleners en zorgontvangers, maar ook managers en beleidsmakers binnen de overheid.50 Als aanvulling op het interne doel van zorg van van Heijst zijn twee schrijvers nog belangrijk te noemen die een zorgethische beschouwing geven in hun boek ‘Cirkels van zorg’ over omgang met ouderen, namelijk Chris Gastmans en Linus Vanlaere. Zij bekritiseren, evenals van Heijst, de dominante en eenzijdige mensvisie binnen de ouderenzorg. Zij benoemen daarbij de context van de heersende dominante mensvisie binnen de gezondheidszorg, die gericht is op de onafhankelijke mens, die ‘zonder zorg’ is of wordt.51 Gastmans en Vanlaere specificeren het interne doel van zorg tot een bepaalde doelgroep en sluiten zo aan op Van Heijst’s theorie van goede menslievende zorgpraktijken. Zij definiëren goede zorg en humaniteit van zorgpraktijken in de ouderenzorg als volgt: ‘het op zo’n manier ondersteunen van ouderen dat ze zichzelf ondanks de vervreemdende gevolgen van ouderdom toch als persoon kunnen terugvinden in hun situatie. Ouderenzorg verschijnt zo als het geheel van houdingen, kennis en vaardigheden waarmee hulpverleners de ouderen tegemoet komen in hun mogelijkheden, beperkingen en moeilijkheden, opdat ze zich als een eigen ‘zelf’ kunnen ervaren.’52 Hun definitie is zowel beperkend als concreter verwoord dan die van Van Heijst. Het mensbeeld is wel enigszins beperkt door te spreken in termen van ‘ouderdom’ alsof een bepaald stadium in het menselijk leven is bereikt en zo mensen groepeert en oordeelt. Anderzijds zijn Gastmans en Vanlaere wel concreter doordat zij handvatten bieden voor de zorgverlener in de complexiteit van het alledaags handelen binnen de zorgpraktijken. Dit kan leiden tot beter inzicht in de zorgpraktijken, waardoor zij niet geleid wordt door een dominante zorgvisie en handelen gericht op het streven naar een onafhankelijke mens die ‘zonder zorg’ is of wordt. Die werkelijkheid past niet bij een streven naar de uniciteit van de mens binnen een wederkerige zorgrelatie.

48

ANNELIES VAN HEIJST, Menslievende zorg. Een ethische kijk op professionaliteit, Kampen: Uitgeverij Klement, 2005, p. 77. Idem, p. 33. 50 Idem, p. 74-75. 51 Idem, p. 29. 52 CHRIS GASTMANS, LINUS VANLAERE, Cirkels van Zorg. Ethisch omgaan met ouderen, Leuven: Uitgeverij Davidfonds NV, 2005, p. 26. 49

18


Aspecten voor het conceptueel model In het conceptueel model wordt de mening aangehangen dat de visie dat zorgwerkelijkheden verschillen tussen verschillende betrokkenen in dezelfde zorgsituatie van essentieel belang is als aspect voor het conceptueel model. Het verschil in zorgwerkelijkheden biedt mogelijkheden om zorgpraktijken ethisch te beschouwen vanuit een breder mensbeeld en perspectief van de ouder wordende mens. Dit leidt ertoe dat bij Van Heijst genezing en gezondheid een andere waarde krijgen en niet per definitie centraal staan. Deze waarden worden gerelateerd aan de posities van verschillende betrokkenen in dezelfde zorgsituatie vanuit het perspectief van menswaardige zorg en deze zorg te waarderen als norm van goede zorg. Het doel van zorg wordt zodoende herijkt door intermenselijke verhoudingen te koppelen aan de zorgsituatie. Voor een goede zorgverhouding is zodoende haar volgende definitie gebruikt: ‘De verhouding is goed als de professional enerzijds de nood van de ouder wordende mens erkent in de primaire zorgbehoefte, maar daarnaast kan reageren op de nood naar een liefdevol, respectvol en waardevol bestaan.’53 Evenals Tronto geeft Van Heijst aan dat zorg een wederkerig proces is, waarin twee condities voor het menselijk bestaan zichtbaar zijn, te weten kwetsbaarheid en verbondenheid tussen mensen. Het gaat bij kwetsbaarheid niet om kwetsbaarheid an sich, maar om niet-controleerbare factoren van het leven. Kwetsbaarheid kan leiden tot wederzijdse afhankelijkheid die echter op haar beurt de verbondenheid tussen mensen zichtbaar maakt. De wederzijdse afhankelijkheid in de zorgrelatie is dus van belang voor het analyseren van het zorgproces van de ouder wordende mens op humane aspecten. Het gaat het er dan niet alleen om waarop de zorg zich richt, maar ook hoe dat zorgproces verloopt. Van Heijst’s zorgethisch model biedt handvatten om het antropologisch perspectief zichtbaar te maken in onze samenleving hoe dit concreet tastbaar aanwezig is in zorgpraktijken en met oog voor het perspectief van de zorgontvanger binnen de zorgrelaties. Haar definitie van zorg en het waarderen van zorgpraktijken in termen van menswaardige en medemenselijke zorg kan als ethische leidraad en norm worden beschouwd. Hiermee is het mogelijk om zorgpraktijken, instituties en zorgsystemen, zoals verwoord door de NVFG en het KNGF, te beoordelen op hun humaniteit. Van Heijst onderzoekt ethiek op het niveau van alledaags en concreet handelen binnen zorgpraktijken met meer aandacht voor het perspectief van de zorgontvanger. Zij staat hierdoor dichter bij de verschillende werkelijkheden van zorgpraktijken. De fasering en de daaraan gekoppelde elementen, zoals de houding van zorg, uit Tronto’s theorie ‘Ethics of care’ biedt voor het beoordelen van menswaardigheid van de ouder wordende mens geen concrete handvatten. In dit onderzoek wordt de herijking van het interne doel van de zorg en de vier manieren tot ‘Menslievende zorg’ van Annelies van Heijst gehanteerd als basis om te beoordelen of zorgpraktijken, instituties en zorgsystemen voldoen aan menswaardige en medemenselijke zorgpraktijken. De vier manieren zijn: • vakkundige beschikbaarheid, • de ander als onvergetelijk mens opmerken, • de ander laten weten én voelen dat die voluit telt, • ontvankelijk zijn.54

Kenmerken van goede zorg Zojuist zijn de theorie van de zorgethische modellen van Tronto en van Heijst beschouwd. Uit deze analyse dienen de gezamenlijke kenmerken als toetssteen om zorgpraktijken als ‘goed’ te kwalificeren. Deze kenmerken fungeren ook als basis voor paragraaf 6 waarin het concept ‘goede zorg’ is gespecificeerd tot ‘goede zorg voor de ouder wordende mens’. Zorgethiek is een ethische stroming die niet direct insteekt op de grote vragen van leven en dood, maar op het alledaagse leven. Daarin zijn zorgzame relaties wezenlijk om het tot een goed leven te maken. Drie partijen doen er dan toe: de mensen die zorg krijgen, hun naasten en de professionals. Deze drie partijen zijn dus leidend in de ethische reflectie en het binnenbrengen van deze perspectieven op elkaar ten behoeve van de zorgpraktijken. Van ‘Goede zorg(praktijken)’ kan worden gesproken als: 1. zorg wordt gehanteerd als een zorgpraktijk. Dit houdt in dat zorg een activiteit of handeling is met interne doelen en dat het handelen gericht is op deze interne doelen. Het zijn uitdrukkingshandelingen, waarin waarden worden vertegenwoordigd. Het interne doel van zorg is volgens de zorgethici gerelateerd aan menswaardige zorg. Menswaardige zorg heeft alles te maken met een bepaalde visie op de menselijke natuur. Deze zijn verder toegelicht als kenmerk 2 en 3 om zorgpraktijken als goed te kunnen beschouwen.

53 54

ANNELIES VAN HEIJST, Menslievende zorg. Een ethische kijk op professionaliteit, Kampen: Uitgeverij Klement, 2005, p. 183. Idem, p. 11.


2.

3.

4.

5.

2.4

19

uniciteit van het menselijk wezen als mens-zijn wordt gehanteerd. Dit geldt voor het gehele menszijn. Het uniek-zijn als mens staat in relatie tot de ervaringen die zijn opgedaan tijdens het gehele leven en welke betekenis die hebben voor deze persoon in diens situatie. Van Heijst voegt hier als belangrijk element van de menselijke natuur aan toe dat mensen gelijk zijn in hun uniciteit als mens. de menselijke natuur wordt gekenmerkt door wederzijdse afhankelijkheid tussen mensen. Daarbij wordt kwetsbaarheid als alles omvattende conditie van het menselijk bestaan aangegeven hetgeen bij ieder mens aanwezig is. Deze kwetsbaarheid is niet hetzelfde als breekbaarheid van het menselijk bestaan, maar opgevat als niet controleerbare onzekerheid die inherent is aan het menselijk bestaan. Volgens de zorgethici is het menselijk bestaan niet beheersbaar of maakbaar, maar geeft een verbondenheid tussen mensen, die zich onder andere uit in zorg geven en ontvangen. zorg contextueel en situationeel gebonden is. Zorgpraktijken zijn geen handelingen op zich, maar staan in relatie tot hun omgeving en omstandigheden, waarbij verleden en heden integraal en interactief met elkaar zijn verbonden en effect hebben op de toekomstige praktijken. Dat betekent dus ook dat zorg geen momentopname is, maar een procesmatig karakter gerelateerd aan het interne doel van zorg. Zorg staat in een spanningsvolle relatie tot de individuele situatie met het algemene van de gezondheidszorg en de contexten van beide. Met andere woorden: het alledaagse karakter van zorgpraktijken staat centraal. Hierin is ruimte voor het specifieke van deze mens en diens omstandigheden. zorg een relationeel proces is. Dit betekent dat moraal niet alleen rationele elementen bevat. Emoties zijn van essentieel belang om de concrete zorgsituatie inzichtelijk te maken en naast het algemene samenlevingsbelang te zetten. Dat betekent ook dat zorg wordt bezien als relatie en de wederkerigheid binnen die relatie wordt meegenomen in het beoordelen. Het relationele karakter heeft als uitgangspunt het gericht zijn op het interne doel menswaardige zorg door het perspectief van de zorgontvanger in te brengen. Deze gaat vooraf aan kennis en kunde van de professional. Sterker nog: kennis en kunde zijn alleen dan in te zetten als er sprake is van een wederkerige zorgrelatie, waarin de ervaringen van de zorgontvanger voorop staan om te kunnen voldoen aan humane of menswaardige zorg.

Kenmerken van zorg

In de vorige paragraaf zijn zorgethiek en de kenmerken voor goede zorg beschreven. In deze paragraaf wordt de notie ‘zorg’ verder verdiept en geanalyseerd aan de hand van de filosofische analyse van Jan Vorstenbosch. Daarbij is onderzocht welke kenmerken van zorg van belang zijn voor een zorgethisch reflectie-instrument in relatie tot ‘goede (ouderen)zorg’. In het boek ‘Zorg, een filosofische analyse’ analyseert Jan Vorstenbosch de hedendaagse zorgpraktijken.55 Hij laat aan de hand van zijn studie zien welke betekenis zorg in onze cultuur heeft en de invloed van de actuele politiek daarop is. Zorg in dit perspectief wordt gerelateerd aan de zorg van de politiek in het bijzonder en haar rol binnen de zorg in de samenleving. Hij toetst deze als het ware aan het huidige politieke beleid en in welke verhouding zorg en politiek tot elkaar staan. Het doel van de politiek is volgens Vorstenbosch zich te richten op algemene condities voor de samenleving in de breedste zin. In Nederland wordt deze ingericht volgens het liberaal-democratische model en volgens de noties vrijheid en gelijkheid van mensen. De centrale vraag die de politiek verbindt met zorg luidt volgens hem als volgt: voor welke typen of dimensies of condities van zorg kan, mag of moet de politiek instaan? En in welke verhouding staat die politiek georganiseerde en gelegitimeerde zorg tot de verantwoordelijkheid van maatschappelijke organisaties en individuele burgers? De notie afstand en nabijheid als verhouding tussen politiek en zorg is hierbij van belang. Om dit te beoordelen en waarderen is het van belang te weten wat Vorstenbosch verstaat onder het zorgbegrip. Vorstenbosch gebruikt voor deze analyse Tronto’s theorie ‘ethics of care’. Dit zorgmodel geeft volgens hem goed de hiaten aan in het proces van de sociale verhoudingen binnen de politieke ordening, maar als kritiek geeft hij aan dat Tronto wel veel praat over machtverhoudingen. Vorstenbosch vermoedt dat zorgethiek in de betekenis van concrete houdingen, relaties en praktijken een nieuwe manier is van ethisch theoretiseren van zorg en zorgrelaties. Hij plaatst hierbij wel een grote kanttekening. Enerzijds is zijn vraag of zorg wel zo theoretisch kan worden beschouwd, gezien de concrete en praktische aard van zorgpraktijken. Anderzijds is zorgethiek wel in staat tot het formeren

55

JAN VORSTENBOSCH, Zorg. Een filosofische analyse, Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds, 2005.

20


van concepten die een pluralistische grondslag hebben met een grote relatie tot morele handelingen van de zorg en in verhouding tot haar samenhang van situaties, contexten en relaties. Vorstenbosch beschouwt zorgethiek als volgt: 1. in vergelijking tot andere benaderingen heeft zij een groter vermogen om verschillende waarden, relaties en perspectieven te integreren, 2. zij beschikt over een aantal belangrijke kritische bronnen, waarbij de leidende interne normatieve waarde van humaniteit als uitgangspunt voor zorgpraktijken niet behoudzuchtig of risicomijdend wordt ingericht, 3. ze wordt gekenmerkt door een gezond realisme en praktische inslag, 4. er is een evenwichtige en plausibele antropologie als uitgangspunt. 56 In de optiek van Vorstenbosch wordt in onze maatschappij het begrip zorg vooral in een smal kader gebruikt en geïnterpreteerd. Het wordt vooral geassocieerd met ‘zorg voor kwetsbare individuen’. De ontwikkeling en plaats van de zogenaamde zorgethiek in de ethiek en filosofie, die voor een belangrijk pleidooi heeft gezorgd van contextualiteit en voor het belang van emoties en relaties en met een kritiek op principes en algemene regels waren aanleiding om zorg in ander perspectief te zien. Vorstenbosch ziet zorg dan ook vanuit een breed perspectief. De essentiële betekenis van zorg is voor hem niet de algemene aard van zorg, maar de directe relatie met het object van de zorg. Het gaat om alles waarop de zorg zich zinvol kan richten, ofwel andere mensen, dieren, planten en dingen. Zorg geeft zin aan het menselijk bestaan. De zorgdrager is bij bijna alle vormen van zorg de mens en is zowel persoon als morele actor. Volgens Vorstenbosch streven mensen in hun leven naar geluk, zin en betekenis en laten zich daarbij leiden door het goede leven. Mens-zijn veronderstelt het hebben van verstandelijke, praktische en emotionele vermogens die ieder mens niet meteen en in dezelfde mate en niet eeuwigdurend bezit. Het begrip zorg is voor Vorstenbosch een houding die idealiter cognitieve factoren (inzicht en oordeel), affectieve factoren (bezorgdheid en betrokkenheid) en conatieve factoren (daadkracht en besluitvaardigheid) combineert. Hij concludeert als eerste dat zorg geen geïsoleerde handeling is, maar handelingen inbedt in betekenisvolle situaties, in contexten waarin relaties, houdingen en geschiedenis bepalend zijn voor het begrip en de beoordeling van concrete handelingen. Zorg betekent pas iets in relatie met iets bestaands. De zin van zorg wordt dan ook bepaald door de moeite die we steken in zorg geven of bestendigen. Het gaat hierbij in de zorg volgens hem vooral om aanwezigheid en aandacht. De eerste conclusie van Vorstenbosch (zorg is geen geïsoleerde handeling) is ook van belang voor zijn onderzoek in de zorg voor instituties, dingen en praktijken. Deze analyse is nog van belang voor het onderzoek naar het beleid van de beroepsvereniging fysiotherapie en haar visie op goede zorg. Vanuit de notie ‘zorg’ geeft Vorstenbosch aan dat het belangrijk is aandacht te hebben voor de context van een zorginstituut en haar functie binnen de gezondheidszorg. Dit maakt het juiste perspectief op zorgpraktijken binnen dit instituut mogelijk. Volgens Vorstenbosch moeten we de zorg voor instituties en organisaties begrijpen en evalueren in functie van de zorg voor en van mensen. De zorg voor mensen is in eerste plaats collectief en intersubjectief van aard en deze relatievariant van zorg heeft in zijn visie dus ook institutionele en sociale vormen. Uit zijn analyse volgt dat het collectieve van het instituut voorop staat en dat hieruit een spanning kan ontstaan in relatie tot de individuele mens binnen dit instituut, die niet past binnen de collectieve zorg. Als tweede geeft hij aan dat zorg niet volledig beheersbare condities bevat, doordat de notie van zorg meestal gekoppeld wordt aan levende wezens. Dit verbindt Vorstenbosch aan de relatie tussen zorg en kwetsbaarheid. Kwetsbaarheid ziet hij vanuit het perspectief van handelingen met daarbij de kwetsbaarheid voor fouten. 57 In het analyseren van de verschillende vormen van ‘zorg’ komt Vorstenbosch tot drie structuren die kenmerkend zijn voor zorgsituaties en zorgrelaties: 1. de zorggever is affectief, maar ook praktisch betrokken op een levend wezen, 2. zorg is altijd situatie- en contextgebonden, 3. heeft een holistische structuur, daaronder verstaat hij de verschillende dimensies van zorg (kennis, ervaring, betrokkenheid, tijd, competentie, streven en handelen), die nauw met elkaar samenhangen.58 Belangrijke opmerking van Vorstenbosch hierbij is de ambivalentie van de notie zorg als de zin van het zijnde, de mens. Zorg kan zowel een positieve als negatieve houding worden beschouwd. Zorg als affectieve en positieve houding is de eigenlijke manier om met de wereld om te gaan. Zorg als negatieve houding is het vervallen in alledaagse conventies oftewel het geleefd worden door zorgen. 56

JAN VORSTENBOSCH, Zorg. Een filosofische analyse, Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds, 2005, p. 160-168. Idem, p. 80-82. 58 Idem, p. 91-92. 57


21

Hoewel hij hieraan ook weer positieve aspecten ontleent doordat zorg de eigenlijkheid van het bestaan inkadert. Tenslotte vormt hij hieruit zijn definitie van goede zorg, die hij inbrengt als algemene richtlijn voor de filosofie en ethiek: ‘De verschillende verschijningsvormen van zorg voor mensen en de verschillende zorgrelaties moeten worden beoordeeld naar de mate waarin ze bijdragen aan het behoud en de bevordering van de voorwaarden en de inhoud van de normatieve en evaluatieve kaders die de ervaring van wat zinvol en goed is voor mensen bepaald.’59

Aspecten voor het conceptueel model Jan Vorstenbosch trekt zorg in een bredere context door zorg niet alleen tussen mensen te beschouwen. Hij maakt gebruik van het zorgethisch concept om zorg te zien als handeling met een intern doel, maar benoemt dan de gerichtheid niet alleen op een menselijk ander, maar ook op iets anders. Vorstenbosch brengt hierbij een belangrijk aspect naar voren, namelijk door zorg onlosmakelijk te verbinden met zin en hieraan het predicaat ‘goed’ te verbinden. Dit aspect uit zijn notie van zorg is ook van belang om te gebruiken in het theoretisch conceptueel model van ‘goede zorg voor de oudere mens’. Het geeft een norm voor zorgrelaties. Tevens geeft het richting aan het waarderen van het interne doel van zorgpraktijken. Hij verwoordt dit als volgt: • Zorg staat misschien wel voor een zijn in de wereld, het streven naar geluk, zin en betekenis in het menselijk bestaan. Vanuit dat perspectief kunnen zorgrelaties en verschijningvormen van zorg worden beoordeeld op hun bijdrage hieraan.60 Vorstenbosch’s begrip van zorg blijft naar de mening van de onderzoeker vooral een cognitief beredeneerd theorie, waarbij emotionele aspecten als een perspectief voor de zorgpraktijken niet of nauwelijks zijn belicht. Deze worden alleen benoemd, waarbij hij verder aangeeft dat hij zorg als houding en perspectief beperkend vindt die alleen wordt gerelateerd aan kwetsbaarheid en behoeftigheid. Zodoende kan zorg inhoudelijk alleen bepaald worden door de zorgrelatie waarop zij zich richt. Vorstenbosch verbindt zorg met de relationele aspecten in termen van aandacht en aanwezigheid. Een mogelijke valkuil bij het hanteren van deze aspecten is dat te weinig ruimte ontstaat voor het perspectief van de ouder wordende mens. Zorgpraktijken worden op deze wijze meer benaderd vanuit een eenzijdig denken over professie als een bepaalde zorghouding en een eenzijdig mensbeeld, waarbij de kans bestaat op overwaardering van de professional. De balans tussen kennis en kunde en het present zijn als zorgverlener worden meer benadrukt door Van Heijst. Er is zodoende gekozen in dit onderzoek voor Van Heijst’s concept van Menslievende zorg als het gaat om het waarderen van het humane karakter binnen zorgpraktijken, maar wel gekoppeld aan een brede notie van zorg door haar onlosmakelijk te verbinden met menselijke zin. De analyse van Vorstenbosch biedt ook handvatten om beroepsverenigingen, zoals het KNGF en NVFG, te analyseren als instituten van zorg. Daarbij is zijn conclusie bruikbaar van het onderzoek naar zorg gekoppeld aan verschillende vormen van zorg, waaronder die van instituties. Het gaat om het volgende kenmerk van zorg dat kan dienen als aspect voor de analyse van zorginstituten: • Zorg beantwoordt niet aan volledig beheersbare condities, die moeten worden geanalyseerd vanuit het gekoppeld zijn aan levende wezens. Instituties en organisaties dienen we zodoende te beschouwen en evaleren in functie van de zorg voor en van mensen. Om het mensbeeld evenals het begrip ‘zorg’ breed te belichten volgt in de volgende paragraaf een onderzoek naar het mensbeeld van ‘ouderen’. Dit dient als tussenstap naar het uiteindelijke conceptmodel van ‘goede zorg voor de ouder wordende mens’.

2.5 2.5

Cultuurfilosofische context van ouder worden

In deze paragraaf wordt een nieuw perspectief ingebracht vanuit een cultuurfilosofische invalshoek op de notie ‘ouder worden’. Jan Baars werpt in zijn boek ‘Het nieuwe ouder worden’ een ander licht op de Nederlandse culturele context en brengt een nieuw perspectief in op zorg en haar praktijken. Dit perspectief noemt hij de paradox van de ‘Jongere Oudere’. Aan de hand van de Paradox van de ‘Jongere Oudere’ geeft hij aan dat deze paradox in onze huidige samenleving te wijten is aan een achterhaald en eenzijdig perspectief op ‘ouder worden’. In zijn rede tot bijzonder hoogleraar in de interpretatieve gerontologie geeft hij aan dat ouder worden dwangmatig en eenzijdig wordt geassocieerd met de 59 60

JAN VORSTENBOSCH, Zorg. Een filosofische analyse, Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds, 2005, p. 113 Idem, p. 107-113.

22


termen fragiliteit en eindigheid.61 Volgens Baars is de huidige visie op ouderen beperkt tot statische voorstellingen van ‘ouder worden’ door noties zoals ‘ouderdom’ en ‘oude dag’. Op hun beurt zijn deze weer verbonden met negatief beoordeelde visies over ouderen als kwetsbaar en zorgbehoeftig. Hij geeft aan dat al lijden mensen aan zogenaamde ouderdomsziekten, dan nog dient hun leven daartoe niet te worden gereduceerd. Baars vat het goede in ouder worden op als een proces dat bij het leven hoort, als een existentieel proces en dus niet als een pathologisch proces. Vanuit dit perspectief en het gegeven dat ‘ouder worden’ een langdurig proces kan zijn, dient het goede in het ouder worden centraal te komen staan.62 Daarmee geeft Baars aan dat ouder worden een intermenselijke conditie is van de gehele levensloop van de mens en niet is gekoppeld aan het moment van bijvoorbeeld de pensioengerechtigde leeftijd. Baars verdedigt de stelling dat ouder worden hoort bij het leven en niet moet worden gedomineerd door een soort schijntegenstelling. De schijntegenstelling van ‘jong is normaal, mooi en onkwetsbaar’ tegenover ‘oud is abnormaal, lelijk en een zorglast’. Baars spitst dit dan ook nog toe op de termen menswaardigheid en ouderen. Menswaardigheid bij het proces van ouder worden hangt voor Baars samen met het aanvaarden van verouderingsprocessen en deze zinvol deelgenoot laten maken van het leven. Baars analyseert twee aspecten, die samen de paradox van de ‘Jongere oudere’ vormen: 1. de levensverwachting is gedurende de negentiende eeuw enorm toegenomen, terwijl men juist eerder stopt met werken en merkwaardig genoeg ook eerder tot de 'ouderen' wordt gerekend, 2. terwijl veroudering onvermijdelijk is, richt men zich niet op goed of beter ouder worden, maar op jong blijven. Baars geeft hierbij aan dat de huidige levenslooporganisatie als kostenbeheersing en de anti-verouderingsindustrie als consumentenmarkt een grote rol spelen in het verstevigen van deze paradoxale visie op ‘ouder worden’. Hij onderbouwt zijn stelling vanuit drie invalshoeken. De eerste invalshoek is de levenslooporganisatie binnen onze samenleving. Deze organisatie stamt uit de 19e eeuw en is gebaseerd op een mannelijk moraliteit met een ordening van de samenleving gericht op arbeid in termen van productiviteit of activiteiten. Deze driedelige levenslooporganisatie bestaat uit: kindertijd, volwassenheid, ouderdom. Vanuit deze visie worden kinderen en ouderen in termen van productiviteit als minder waardevol gewaardeerd en moreel van elkaar gescheiden.63 Daarnaast is de huidige levensloop georganiseerd en gemeten in tijd (activiteiten en gebeurtenissen) en gekoppeld aan leeftijd. Dit chronologisch tijdsperspectief leent zich het meest voor handzame overzichten en berekeningen en is zodoende de reden om als basis te dienen voor de levenslooporganisatie. Baars bekritiseert deze organisatie van de levensloop in termen van het begrip tijd. Hij stelt dat een benadering waarbij goed leven van mensen is weerspiegeld in een tijdsperspectief geen recht doet aan de mens in de huidige tijd. Een gevolg van een organisatie geleid door een chronologisch tijdsperspectief is een overwaardering van productiviteit en activisme en een traditionele onderwaardering van zorgzame activiteiten in de samenleving. Sociale wetgeving is de tweede invalshoek, waarin onder andere pensionering wettelijk werd gekoppeld aan het bereiken van een bepaalde leeftijd. Aangezien zware lichamelijke arbeid het dominante werktype was, trachtte men destijds de werknemers te beschermen tegen volledig uitputting door het inzetten van pensionering. Pensionering werd zo gerelateerd aan ouderdom die weer was verbonden met zorgafhankelijkheid. Tegenwoordig wordt deze pensionering op jongere leeftijd ingezet. Het probleem van onze samenleving dat hieruit volgt is dat zij geconfronteerd wordt met grote aantallen ‘ouderen’ die niet meer met elkaar gemeen hebben dan dat ze ouder zijn dan een bepaalde leeftijd. Het gevolg is dat er een spanningsveld ontstaat tussen ‘ouderen’ en de werkende klasse, waarbij een grote productiedruk komt te liggen op de werkenden om dit sociale systeem te handhaven. Belangrijk gevolg daarvan is tegelijkertijd dat Baars ook even de betekenis van zorgpraktijken aantipt als iets wat aan de orde komt nadat andere belangrijke zaken zijn afgedaan. Vanuit het arbeidsperspectief ingericht door een sociale wetgeving wordt de ordening van de samenleving verdeeld in: productieve taken zijn primair en zorg is hieraan secundair.64 Dit betekend voor mijn onderwerp dat ‘ouderenzorg’ vanuit cultureel perspectief vaak bewust of onbewust secundair wordt geordend en economische perspectieven domineren. Gezondheidszorg en ouderenzorg worden belicht vanuit arbeidsmarkt in termen van productiviteit. Activeren en produceren zijn dan termen binnen de zorg, die worden geassocieerd met goede en juiste zorgpraktijken. De derde invalshoek van Baars gaat over de lichamelijke verouderingsprocessen. Hij geeft hierbij aan dat het typerend is voor verouderingsprocessen dat zij met nog meer onderlinge verschillen tussen men61

JAN BAARS, Ouder worden en de fragiliteit van de intermenselijke conditie, Utrecht: Universiteit van Humanistiek, 16 mei 2002, p. 6. 62 JAN BAARS, Het nieuwe ouder worden. Paradoxen en perspectieven van leven in de tijd, Amsterdam: Uitgeverij SWP, 2006, p. 9. 63 Idem, p. 55-56. 64 Idem, p. 30-35.


23

sen gepaard gaan. Baars duidt dan zowel op lichamelijke als geestelijke processen tussen mensen onderling. Tevens geeft hij aan dat zelfs binnen één individu de lichamelijke verouderingsprocessen ten opzichte van elkaar verschillend in tijdsduur verlopen. Baars zegt hiermee eigenlijk hoe uniek ieder ouder wordend individu is. Tijdsmetingen en leeftijd als leidraad voor verouderingsprocessen zijn in zijn visie puur instrumenteel en leeg en krijgen alleen betekenis door de visies, perspectieven en verhalen die daarachter liggen. Als men toch het chronologisch tijdsperspectief gebruikt als leidraad voor het ‘ouder worden’ kan er een conflict ontstaan tussen de fysieke tijd (geleefde tijd) en tijd van de ziel (beleefde tijd). In de nieuwe visie van Baars op ouder worden gaat het erom ‘ouder worden’ niet te zien als tegengesteld aan ‘normaal’ leven, maar in samenhang daarmee te formuleren. Hij verhult hierbij niet de daarbij uiteindelijk optredende beperkingen of problemen, maar erkent wel de mogelijkheden van de ouder wordende mens. Baars onderscheidt daarbij twee belangrijke achtergronden of kaders als processen voor de betekenis van ‘ouder worden’ in termen van goede en juiste zorg: 1. ouder worden is een proces waarin de kwetsbaarheid, die inherent is aan het menselijk bestaan, toeneemt en 2. ouder worden is een proces van een zich verdiepende uniciteit en toenemende ervaringsrijkdom.65 Daarbij is het van belang om in ogenschouw te nemen dat dit theoretische kaders zijn die mogelijk aansluiting missen op de zorgpraktijken. De aansluiting op de zorgpraktijken door het nadrukkelijk inbrengen van het perspectief van de zorgontvangers zal in hoofdstuk 5 verder worden verdiept.

Aspecten voor het conceptueel model De betekenis van ouder worden in termen van menswaardigheid en streven naar het goede voor alle mensen, waaronder dus de ouder wordende mens, is voor het onderzoek naar ‘goede ouderenzorg’ van groot belang. Baars voegt belangrijke culturele elementen toe aan het mensbeeld van mijn theoretisch zorgethisch model. Dit culturele kader is geschikt om te beoordelen of de fysiotherapeutische ouderenzorg hieraan tegemoet komt of voldoet in termen van juiste en goede zorg. De theorie van Baars en zijn analyse van onze huidige cultuur in de eenzijdigheid en beperkte visie op ‘ouder worden’, sluit naadloos aan bij zorgethische theorieën over de uniciteit van het mens-zijn als natuur. Hij brengt hierbij een nieuw perspectief in, waarin het goede binnen het ouder worden van ieder mens centraal kan staan. Baars brengt een normering en een bepaald waardenkader als cultureel antropologisch perspectief van het mens-zijn binnen, waarin de mens zich in de tijd ontwikkelt door ouder te worden. Hij hanteert hierbij de term menswaardigheid wat ook van toepassing is op het ‘goede ouder worden’ in dit onderzoek. Net als Baars wordt in dit onderzoek het woord ‘ouderen’ niet gebruikt, maar wordt er gesproken over ‘de ouder wordende mens’, zodat ieder mens die ouder wordt hieronder kan vallen en niet eenzijdig wordt geassocieerd met eindigheid en fragiliteit of gebonden aan leeftijdsfactoren. De elementen uit de theorie van Baars zijn bruikbaar enerzijds om het mensbeeld te verbreden en anderzijds om zorgpraktijken te specificeren binnen de ouderenzorg op de volgende aspecten van het ouder worden: • het is niet tegengesteld aan ‘normaal’ menselijk leven, maar iets dat ieder menselijk individu ondergaat, • het is een proces van toenemende kwetsbaarheid, die inherent is aan het menselijk bestaan, • het biedt ook mogelijkheden, naast onmogelijkheden of beperkingen, • het is een proces van toenemende ervaringsrijkdom en verdiepende uniciteit van het normale mens-zijn. Het intermenselijke karakter van zorg blijft in de theorie van Baars onderbelicht. Het enige aspect dat hierbij genoemd wordt, is dat een eenzijdig beeld van ‘ouder worden’ leidt tot spanningen tussen generaties. Dit wordt vooral vanuit een cognitief beredeneerd theoretisch kader toegelicht. De emotionele aspecten vanuit de zorgpraktijken worden door hem niet of nauwelijks belicht, maar alleen benoemd. Voor dit onderzoek is het nog van belang om de relatie tussen generaties expliciet te benoemen. De relaties tussen generaties kunnen mogelijk als aanvulling dienen om zowel de zorg te plaatsen in een cultureel contextueel kader, alsook om de waarde medemenselijkheid binnen zorgpraktijken te beoordelen en te waarderen.

65

JAN BAARS, Het nieuwe ouder worden. Paradoxen en perspectieven van leven in de tijd, Amsterdam: Uitgeverij SWP, 2006, p. 191.

24

2.6 2.6


Samenvatting van zorgethisch kader voor goede ouderenzorg

In deze paragraaf wordt het uiteindelijk conceptueel zorgethisch kader voor de ethische reflectie op de zorg voor ouderen ontwikkeld. Dit model biedt een tweetal mogelijkheden. Als eerste is het kader gebaseerd op de theorie van zorgethische elementen zoals vermeld in paragraaf drie onder het kopje ‘kenmerken van goede zorg’ en de theorie ‘ethics of care’ van Joan Tronto. Dit morele perspectief is gebruikt om de sociaal-politieke verhoudingen binnen het zorgsysteem, de gezondheidszorg, in onze samenleving te onderzoeken en te waarderen gericht op goede zorg voor de ouder wordende mens. Zorg als ethisch perspectief is naar de mening van de onderzoeker een bruikbaar kritisch en theoretisch instrument om inzichtelijk te maken of humane zorg voor alle mensen of groepen binnen onze samenleving mogelijk is of nagestreefd kan worden binnen de werkelijkheid van de alledaagse en concrete zorgpraktijken. In het bijzonder is dit reflectie-instrument toegepast op de zorgpraktijken zoals deze verwoord zijn in het beleid van het KNGF, de beroepsvereniging Fysiotherapie. Dit kader is daarbij aangevuld met de kenmerken van zorg uit Vorstenbosch’s beschouwing van zorginstituten. Dit model biedt als tweede mogelijkheid om zorgpraktijken te analyseren op hun humaniteit aan de hand van welke mensbeelden en waarden hierbinnen zijn gehanteerd als ordening van de samenleving. Daarbij is Van Heijsts visie op medemens zijn in deze pluralistische wereld als normatief kader gehanteerd in dit model. Goede zorg wordt hierin beschouwd als het streven naar het goede met en voor elkaar en daarin verbondenheid voelen tussen mijzelf, de ander en de wereld.66 Tevens is haar concept van menslievende zorg als norm voor menswaardige zorgpraktijken gebruikt, maar dan gekoppeld aan Baars’ beschouwing van een menswaardig ‘ouder worden’ als nieuw cultureel perspectief voor de huidige term ‘ouderen’. Als laatste toevoeging is de onlosmakelijke verbondenheid tussen zorg en zin uit Vorstenbosch theorie geschikt voor dit model, welke tevens aansluit bij het interne doel van zorgpraktijken zoals van Heijst verwoordt. Het beleid van de beroepsvereniging als ordening voor de alledaagse en concrete zorgpraktijken zal in dit onderzoek worden geanalyseerd vanuit dit kader, waarin zorghandelingen worden beschouwd als uitdrukkingshandeling van waarden en het daaraan gekoppelde onderliggend mensbeeld. Dit tweetal mogelijkheden samen leidt tot het theoretisch zorgethisch model als kritische reflectie op ‘goede zorg voor de ouder wordende mens’. Tegelijkertijd is hiermee de eerste subvraagstelling van dit onderzoek beantwoord.

Goede zorg voor de ouder wordende wordende men mens Het concept voor ‘Goede zorg voor de ouder wordende mens’ is gebaseerd op de waarden medemenselijkheid en menswaardigheid als wijze van humane zorg en bevat de volgende zes elementen: 1. Zorgpraktijken gericht op het goede van de ouder wordende mens. Zorg is als een praktijk opgevat, waarin zorghandelingen verricht worden vanuit hun gerichtheid en geaardheid op het interne doel van zorgpraktijken. Het interne doel dient als uitgangspunt voor de beoordeling van zorgpraktijken en is verbonden aan de twee bovengenoemde waarden. De opvatting van het interne doel van zorg voor de ouder wordende mens als waardering van goede zorgpraktijken is: Het streven naar zorgpraktijken, waarin het goede voor de ouder wordende mens centraal staat. Deze zorgpraktijken zijn gericht en gebaseerd op dit streven en integraal verweven in de visie op zorg, kennis en kunde van de professional enerzijds en sluiten aan op de ervaringsrijkdom van de ouder wordende mens anderzijds. Dit geldt tevens als uitgangspunt voor het waarderen van alle zorgsystemen of zorginstellingen en haar functie binnen de zorg voor en van mensen hierbinnen. 2. Wederkerigheid in de zorgrelatie is inherent aan het zorgproces. De wederkerige zorgrelatie dient bij te dragen aan een geheel mens-zijn opgevat als menswaardigheid voor beide actoren, zowel voor hulpverlener als zorgontvanger. Zorg geven en ontvangen is dus bezien als een proces en niet als momentopname. Hierbij is de zorgdrager of zorggever gericht op de zorgontvanger door aandacht voor de toenemende uniciteit van de ouder wordende mens vanuit de gehele levensloop te beschouwen. Dit uit zich in zorgpraktijken waarin de zorgprofessional zowel handelt vanuit vakkundige beschikbaarheid als vanuit een zorgrelatie. De zorgrelatie biedt de professional mogelijkheden om affectief, emotioneel en praktisch betrokken te zijn op de ouder wordende mens. Anderzijds heeft de zorgontvanger mogelijkheden binnen het zorgproces om niet alleen bezig te zijn met gezondheidsaspecten die vanuit de professional van belang zijn. Hij of zij heeft mogelijkheden om vanuit de ervaringsrijkdom aan te geven wat er voor hem of haar op het spel staat. Menswaardigheid en 66

ANNELIES VAN HEIJST, Menslievende zorg. Een ethische kijk op professionaliteit, Kampen: Uitgeverij Klement, 2005, p. 10-15.


25

medemenselijkheid fungeren hierbij als uitgangspunt voor het zorgproces. Dit is vorm gegeven in menselijke termen aan de hand van de vier manieren van uit het concept menslievende zorg. Oftewel het zorgproces voldoet aan een zorgrelatie met de volgende kenmerken: • vakkundige beschikbaarheid, • de ander als onvergetelijk mens opmerken, • de ander laten weten én voelen dat die voluit telt, • ontvankelijk zijn.67 3. Alledaagse en concrete zorgpraktijken zijn situationeel- en contextgebonden. Zorg als moreel concept is van belang voor de zorgpraktijken van alledag ook of misschien wel juist voor de wordende oudere mens, die meer zorgafhankelijk is geworden of dreigt te worden. Zorg vormt zich en wordt gevormd in het dagelijks contact tussen de zorggever en zorgontvanger, maar beiden staan niet los van hun situatie en context in de wijze waarop zij de zorg ervaren, geven en ontvangen. Jan Vorstenbosch stelt dat deze vaak wordt aangeduid met ‘Holisme’ als term en methode voor het creëren van een contextueel karakter. Holisme is in dit onderzoek opgevat als een interactie tussen de mens en zijn of haar omgeving in de ruimste zin van het woord. De letterlijke ruimte van de oudere wordende mens kan misschien wel kleiner zijn geworden, maar in de tijd genomen kan de totale ruimte heel groot zijn. Hierbij kan gedacht worden het laten meewegen van allerlei aspecten tijdens de alledaagse en concrete zorgpraktijken. Met andere woorden intergenerationele aspecten of verbondenheid tussen het zelf, de ander en de wereld, als ook aspecten van zingeving kunnen zorgpraktijken vormen om zorg te waarderen als goede zorgpraktijken vanuit de juiste intentie. 4. Mens-zijn is van nature medemens zijn door wederzijdse afhankelijkheid. De basis voor medemens zijn als mens is de interafhankelijke natuur als conditie van het menselijk bestaan met anderen. Deze is gekoppeld aan Van Heijsts visie waarin het streven naar het goede met en voor elkaar zichtbaar kan worden in zorgpraktijken waarin de waarden medemenselijkheid en menswaardigheid als uitgangspunt dienen. Afhankelijkheid is zodoende niet per definitie negatief gewaardeerd. Tevens is hierbij gebruik gemaakt van Vorstenbosch’s notie van zorg, waarbij zorg misschien wel staat voor een zijn in de wereld, het streven naar geluk, zin en betekenis in het menselijk bestaan. Vanuit dit perspectief van medemenselijkheid van zorgpraktijken kunnen zorgrelaties en –situaties worden beoordeeld op hun streven naar zorgpraktijken waarin geluk, zin en betekenis voor de ouder wordende mens als medemens in onze samenleving. Net als in Baars’ theorie zijn kwetsbaarheid en toename in zorgbehoefte niet per definitie als negatieve morele waarde te waarderen, maar inherent aan de intermenselijke natuur voor ouder wordende mensen. Respect voor autonomie van de mens als veelgebruikte term in beleidsstukken kan zo worden beschouwd naar haar betekenis in deze beleidsstukken. Tevens is een beschouwing mogelijk naar de invulling van respect voor autonomie en vanuit welk perspectief op mensen medemens-zijn zij invulling krijgt. Dit element biedt dus ruimte om de ervaringen van de ouder wordende mens in zorgpraktijken te waarderen door een breder perspectief op mens-zijn. Contextuele autonomie of autonomie in afhankelijkheid zijn zo bezien niet per definitie negatief en behoren dus bij het normale menselijk leven. Dit betekent dus ook dat er aandacht moet zijn voor verschillende perspectieven van de zorgwerkelijkheid die er bij verschillende betrokkenen in dezelfde zorgsituatie leven. Tegelijkertijd biedt dit cultureel-antropologisch ingevulde mensbeeld mogelijkheden om sociaal-politieke verhoudingen in onze samenleving zichtbaar te maken, maar ook welke mensvisie wordt gehanteerd binnen zorgpraktijken. 5. Verdiepende uniciteit van het menselijk wezen als mens-zijn van de ouder wordende mens en als uitgangspunt van het zorgproces. Dit aspect komt uit de theorie van zorgethici waarbij de uniciteit als mensbeeld fungeert als kenmerk voor goede zorg(praktijken). Baars is hierbij geschikt om het mensbeeld voor de zorgpraktijken van de ouder wordende mens te specificeren. Baars voegt daaraan culturele elementen toe waardoor het mogelijk is te beoordelen of de zorgverleners via beleid of zorgsysteem in staat zijn of worden gesteld om aan te sluiten op de toenemende uniciteit van de ouder wordende mens. Dit element brengt het perspectief van de zorgontvanger in en is dus van belang om de ordening van de samenleving en gezondheidszorg als deel hiervan te beschouwen in termen van menswaardige zorg. Op deze manier zijn zorgpraktijken en mensbeelden vanuit ethisch perspectief onlosmakelijk met elkaar verbonden. Hiermee is het mogelijk om zorgpraktijken te waarderen in termen van humane zorg als leidraad.68

67

ANNELIES VAN HEIJST, Menslievende zorg. Een ethische kijk op professionaliteit, Kampen: Uitgeverij Klement, 2005, p. 11. H.A.M.J. TEN HAVE, R.H.J. TER MEULEN, E. VAN LEEUWEN, Medische ethiek, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003, p. 45. 68

26

6.


Het ouder worden van de mens is niet tegengesteld aan ‘normaal’ menselijk leven, maar integraal verweven. Ouder worden en daarmee toenemende kwetsbaarheid zijn normale processen van mens-zijn en van het intermenselijk bestaan. Met dit element is het model in staat om ouderen en ouder worden te waarderen in termen van zinvol, uniek en menselijk of humaan bestaan. Ouder worden is zo opgevat als ieder normaal mens dat ouder wordt, die uniek is als individueel persoon en niet opgevat als uniek in haar soort van mens-zijn. De zorgpraktijken en zorgsystemen dragen hieraan bij door aandacht te hebben voor de situatie en contextgebonden factoren van deze normale, maar unieke ouder wordende mens. Hierbij vormen ervaringen, verhalen en beleefde tijd (zieltijd) een leidraad voor een waardeoordeel van zorgpraktijken. Activisme, geleefde tijd en (arbeids)productie worden gewaardeerd in relatie tot de specifieke situatie en context van deze ouder wordende persoon met zijn of haar ervaringsrijkdom.

Fysiotherapeutische zorgpraktijken

3.

Fysiotherapeutische Fysiotherapeutische zorgpraktijken

3.1

Inleiding

27

In dit hoofdstuk krijgt de term ‘gezondheid’ in onze huidige samenleving vorm en wordt onderzocht welk patroon van waarden men hanteert in de gezondheidszorg. In paragraaf twee worden deze waarden vertaald naar macro-, meso- en microniveau vanuit het perspectief van de overheid. Dit contextuele kader van de gezondheidszorg is van belang voor de positie van de beroepsgroep fysiotherapie en hoe dit kader en de positie zich tot elkaar verhouden. Vervolgens volgt in paragraaf drie de analyse van de ordening van het beleid van de beroepsvereniging en de vormgeving van haar visie ten aanzien van goede fysiotherapeutische hulpverlening voor ouder wordende mens. Deze ordening en positiebepaling van de beroepsgroep fysiotherapie is tevens van belang als morele context van krachtenvelden rondom de zorgpraktijken, waarbinnen de individuele fysiotherapeutische zorg is vormgegeven. In paragraaf 4 is het onderzoek gericht op de vraag welke aspecten van zorg kenmerkend zijn voor goede fysiotherapeutische hulpverlening en wat hieronder daadwerkelijk wordt verstaan. Dit onderzoek is verricht aan de hand van het beroepsprofiel van de fysiotherapie, zoals deze is verwoord door het KNGF en aan de hand van het functieprofiel van de fysiotherapie in de geriatrie verwoord door de NVFG. Daarna volgt een onderzoek van de kenmerken van goede (ouderen)zorg en het mensbeeld, zoals de opleidingen die aan beginnende beroepsbeoefenaars meegeven in hun opleiding tot gespecialiseerd geriatriefysiotherapeut. Als tussenstap naar de fysiotherapeutische visie van zorgpraktijken is er een bestudering in paragraaf 5 over de aspecten van fysiotherapeutische hulpverlening die Leo Hagenaars en John Bos van belang vinden in hun vakfilosofisch model voor menswaardige gezondheidszorg. De centrale onderzoeksvraag van Hagenaars en Bos is: Wat maakt hulpverlenen tot een kunst? Hun visie is van belang, omdat zij mogelijk nieuwe elementen van zorg inbrengen in de fysiotherapeutische zorg. Deze zijn niet direct zichtbaar in de beleidsstukken van de beroepsvereniging. Tevens kan hun alternatieve visie wel in de zorgpraktijken doorwerken en is het bijbehorend mensbeeld daarbij belangrijk. In de laatste paragraaf is het beeld over ouder worden binnen de beroepsgroep fysiotherapie en de visie op goede ouderenzorg samengevat. Tevens is er een weergave van welk waardepatroon hieruit naar voren komt. Tegelijkertijd is zo de tweede subvraagstelling van dit onderzoek beantwoord.

3.2

Gezondheidszorg in onze samenleving

Allereerst worden in deze paragraaf de theoretische benaderingen van het begrip gezondheid uiteengezet en welke spanningsvelden zijn te analyseren. Vervolgens volgt een bekritisering van de gemeenschapsgerichte benadering door Margo Trappenburg bijzonder hoogleraar Patiëntenperspectief. In haar artikel pleit zij voor een andere benadering van de term gezondheid om een rechtvaardige verdeling binnen de gezondheidszorg mogelijk te maken. Daarnaast is de ontwikkeling van het gezondheidsbegrip als waarde binnen onze maatschappij onderzocht en hoe deze concrete gestalte krijgt als publieke ordening van het zorgbeleid in onze samenleving. Als leidraad zijn hiervoor gebruikt: • het rapport ‘Care voor de toekomst’ van de Nederlandse Zorgautoriteit, • brieven over functionele bekostiging en eerstelijnszorg van de huidige minister van VWS, Dr. A. Klink. Als laatste volgt een samenvatting van de analyse van de mensbeelden, de benadering van het gezondheidsbegrip, de zorg en haar waarden die centraal staan in het zorgstelsel op macro-, meso-, en microniveau.

Theoretische benaderingen van gezondheid Gezondheid is een veelgebruikt begrip binnen het zorgstelsel en onze samenleving, waaronder veel wordt geschaard, maar wat is gezondheid? Hoe wordt dit begrip ingevuld, beoordeeld en door wie? In het nu volgende gedeelte volgt een uitleg over de inhoud van de ‘gezondheid’ en welke spanningsvelden dit kan opleveren voor ons publieke (zorg)stelsel.

28


In het boek ‘Medische ethiek’ zijn drie verschillende theoretische benaderingen van gezondheid weergegeven. Zij vormen in dit hoofdstuk het raamwerk om te verduidelijken welk benadering(en) van gezondheid worden gehanteerd binnen de publiekelijk ordening van de zorgsector in onze samenleving. Als eerste noemen Ten Have, Ter Meulen en Van Leeuwen de medisch-professionele benadering. Gezondheid wordt daarbij opgevat als normaal functioneren van een typerend lid van een soort. Menszijn wordt dan omschreven in termen van functies die typerend zijn voor de soort waartoe de desbetreffende mens behoord. Op zichzelf is de fysieke toestand nog niet te beschouwen als gezond of ongezond. Deze zal afhangen van de context waarbinnen het individu zich bevindt. Er is grote kritiek geweest op deze benadering, waarbij overleven als hoogste doel moet worden beschouwd. Gezondheid wordt opgevat als een fysieke toestand of afwezigheid van ziekte. De kritiek richt zich op het beschouwen van gezondheid als toestand zonder sociale of culturele context, waardoor gezond of ongezond niet te waarderen valt.69 De individuele benadering is de tweede wijze van benadering. Deze staat volledig tegenover de eerstgenoemde medisch-professionele benadering. Gezondheid wordt benaderd vanuit het perspectief van het individu. Gezondheid is dan een vermogen van een individu tot adequaat functioneren in diens sociale context. Als een individu in staat is om zijn of haar eigen doelen te verwezenlijken, dan is zij adequaat functionerend. Bij deze benadering wordt de mens als geheel benaderd en vanuit diens specifieke situatie als uitgangspunt. Gezondheid hangt in deze benadering samen met de handelingsmogelijkheden. De kritiek op deze benadering is de beperkte toepasbaarheid, omdat niet iedere persoon in staat is zelf doelen te stellen. Daarnaast blijft de aard van de gestelde doelen buiten beschouwing. Dat wil zeggen dat mensen irreële hoge of te lage doelen kunnen stellen en de redelijkheid en de werkelijkheid buiten beschouwing blijft over wat wel of niet gezond is.70 Als laatste perspectief is er de gemeenschapsgerichte benadering. In dit perspectief gaat het erom het gezondheidsbegrip te beoordelen op haar noodzaak in het (voort)bestaan van een gemeenschap. Deze benadering plaatst de individuele noden in een sociale context. Dat betekent ook dat een samenleving voor haar voortbestaan allerlei instituties nodig heeft, zoals politieke, juridische, economische systemen, onderwijs, defensie en gezondheidszorg. Gezondheidszorg staat vanuit dit perspectief in relatie tot maatschappelijke doeleinden en is een voorwaarde voor een bepaalde manier van samenleven. Zij staat dus van nature op gespannen voet met de Verlichtingstraditie, waarin de autonomie van het individu als centrale waarde functioneert. De benadering is zodoende bekritiseerd op het centraal stellen van de doelen en het belang van de gemeenschap. Daarin zou de gemeenschapsgerichte benadering de individuele ontplooiing of ontwikkeling belemmeren. Aangezien de gemeenschapsgerichte benadering juist stelt dat mensen zich alleen kunnen ontplooien in relatie met anderen, wordt de kritiek grotendeels ontkracht. Een tweede punt van kritiek wordt gegeven doordat het gezondheidsbegrip niet vastligt, maar steeds kan verschillen door de wisselende invulling van de gemeenschap. Dit is tegelijkertijd haar grootste kracht, want hierdoor kunnen de individuele noden en behoeften op de algemene noden en behoeften worden afgestemd, die wezenlijk zijn om met elkaar te leven.71 In 1990 heeft de commissie-Dunning deze benadering voor ons zorgstelsel aanbevolen binnen onze neoliberale samenleving om de waarde solidariteit te verwezenlijken. Margo Trappenburg benoemt in haar artikel ‘Over de grenzen van de medische sfeer’ de spanningsvelden die deze gemeenschapsgerichte benadering voortbrengen voor de rechtvaardigheidsverdeling van ons huidige zorgsysteem. Zij bekritiseert juist het vermengen van verschillende verdelingslogica, zoals de medische- en sociale distributie door een gemeenschapsgerichte benadering van het begrip gezondheid.72

Verdelen van zorg gebaseerd op rechtvaardigheid Trappenburg onderzoekt de gevolgen van de huidige politieke ordening van de samenleving op de ethische sfeer van de gezondheidszorg en haar zorgpraktijken. Zij beoordeelt en bekritiseert de ordening van ons zorgstelsel die is gebaseerd op het verdelingsprincipe van rechtvaardigheid en democratie. Volgens haar is het de taak van de politiek om een wereld te creëren van scherp gescheiden sferen om te kunnen ordenen volgens deze principes. Trappenburg concludeert dat de politiek dit niet voldoende doet. Iedere rechtvaardigheidssfeer binnen onze samenleving heeft zijn eigen wijze van distributie, aldus Trappenburg. Zo heeft de gezondheidszorg een sfeer van verdeling naar medische behoefte. Trappen69 H.A.M.J. TEN HAVE, R.H.J. TER MEULEN, E. VAN LEEUWEN, Medische ethiek, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003, p. 128. 70 Idem, p. 129-130 71 Idem, p.130-131. 72 MARGO TRAPPENBURG, Over de grenzen van de medische sfeer, in: P.V.D.BERG & M.J. TRAPPENBURG (RED.), Lokale rechtvaardigheid. De politieke theorie van Michael Walzer, Zwolle 1994, p. 83-95, p.1.


29

burg geeft aan dat dit een geheel andere distributielogica is dan die van collectief gedefinieerde behoeften, zoals in andere sociale voorzieningen als bijvoorbeeld de bijstand. De vragen die dit oproept zijn volgens Trappenburg terecht. Het gaat hierbij om: Wat valt er onder deze medische sfeer die publiekelijk wordt gefinancierd? En de andere vraag tegelijkertijd is: wie beoordeelt dit dan? De medische sfeer kan in haar ogen beter worden gerealiseerd door het hanteren van een medische distributielogica. Hierin geeft zij als criterium voor een politieke gemeenschap: het individu heeft recht op publieke vergoeding van alles waarvan artsen zeggen dat ik er beter van wordt. Dit stelt zij tegenover het huidige criterium van het volkomen subjectieve baat-hebben-bij als logica. Zij is van mening dat het gevaar daarbij is dat dit diffuse begrip voor medische zorg leidt tot de markt als rechtvaardigheidssfeer. Tevens leidt dit in haar ogen tot vermenging van rechtvaardigheidssferen, zoals medische behoeften en sociale basisbehoeften en tot onmogelijke vergelijkingen in grootheden tussen ‘cure’ en ‘care’. Een ander gevolg van democratie waarbij sferen van rechtvaardigheid zich vermengen, is volgens Trappenburg dat rechtvaardigheid wordt verdeeld naar de interpretatie van de grootste en machtigste groep mensen. Dit kan bijvoorbeeld leiden tot doorslaggevende factoren voor de diepste gedachte dat men voorstander is van een wereld waarin alles wordt gerealiseerd door economische principes, waaronder bepaalde groepen altijd zullen lijden. Ze streeft nadrukkelijk naar het invoeren van marktelementen in sferen waarbij zorg wordt verdeeld volgens de wet van vraag en aanbod. Dit is niet het geval bij een verdeling naar medische behoeften is haar kritiek. Haar advies is dan ook om een medisch-professionele benadering te hanteren in plaats van het huidige model van Dunning dat gebaseerd is op een gemeenschapsgerichte benadering. Volgens Trappenburg blijft met de medische distributielogica de discussie helder tussen de basis om publieke middelen rechtvaardig te verdelen op basis van sociale gronden en niet op basis van medicalisering van de maatschappij.73 Haar kritiek is belangrijk om te noemen aangezien zij het spanningsveld beschrijft tussen de ingevulde waarde van gezondheid als begrip in de huidige publieke, maatschappelijke ordening en welke gevolgen dit heeft. Gezondheid als begrip is dus onvoldoende doordacht en kan hierdoor invulling krijgen als individuele benadering van gezondheid. Daarnaast is er het spanningsveld tussen de medisch-professionele en de gemeenschapsgerichte benadering van gezondheid van belang in dit onderzoek naar de positie van de beroepsgroep fysiotherapie ten opzichte van de individuele noden en behoeften. Daarentegen kan Trappenburg’s voorstel tot een strikte scheiding van maatschappelijke sferen ook leiden tot uitsluitend denken in medisch-professionele belangen binnen een gemeenschap of maatschappij. Dit kan vervolgens leiden tot het opsplitsen van het individu in aandoeningen en functies en leidt tot een spanningsveld met de individuele benadering van het gezondheidsbegrip. Tevens wijst Trappenburg op het gevaar om het samenleven als gemeenschap te benoemen in termen van economische principes door marktwerking als uitgangswaarde te hanteren in alle rechtvaardigheidssferen. Concreet voor de beroepsgroep fysiotherapie en haar beleid kan dit leiden tot het opdelen van sommige zorgvormen in private financiering en andere in publieke financiering. Met andere woorden: behoort preventieve fysiotherapie voor de ouder wordende mens met als doel om zelfstandig te kunnen blijven wonen tot de sociale rechtvaardigheidssfeer of tot de medische distributielogica van de rechtvaardigheidssfeer?

Gezondheid de hoogste waarde? De vraag is dus welke invulling de term gezondheid krijgt in onze neoliberale samenleving en hoe dit zich uit in gezondheidsdoelen en zorgpraktijken. Van oudsher heeft de gezondheidszorg drie doelen: behoud van leven, bestrijding van ziekte en verlichting van pijn. De ontwikkeling van de geneeskunde heeft geleid tot het stellen van nieuwe doelen, namelijk zorg en verpleging en het bevorderen van gezondheid.74 Zo geldt voor het specialisme geriatrie dat zij zich zowel op de oude als de nieuwe vormen van geneeskunde richt. In het ziekenhuis, dat is ingericht op ‘cure’, leidt dit geregeld tot een spanningsveld en onbehagen over welke vragen en problemen tot deze vorm van geneeskunde horen. Dit spanningsveld heeft ook te maken met hoe gezondheidszorg wordt benaderd en welke doelstellingen worden beoogd. Binnen deze keuzeprocessen over welke vorm van geneeskunde, doelstellingen of benadering van gezondheidszorg te hanteren, ontstaan problemen op ethisch gebied. Zo blijkt bijvoorbeeld bij het verschuiven van curatieve naar

73 MARGO TRAPPENBURG, Over de grenzen van de medische sfeer, in: P.V.D.BERG & M.J. TRAPPENBURG (RED.), Lokale rechtvaardigheid. De politieke theorie van Michael Walzer, Zwolle 1994, p. 83-95, p. 2. 74 H.A.M.J. TEN HAVE, R.H.J. TER MEULEN, E. VAN LEEUWEN, Medische ethiek, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003, p. 133.

30


chronische zorg vooral een mentaliteitsverandering noodzakelijk voor het kunnen nastreven van andere doelen.75 Volgens Ten Have, van Leeuwen en ter Meulen zijn binnen onze samenleving, waarvan de gezondheidszorg deel uitmaakt, een aantal culturele tendensen waar te nemen. Als eerste noemen ze het krijgen van een hogere waardering van het begrip ‘gezondheid’.76 Ten tweede is volgens hen autonomie als fundamentele waarde niet meer weg te denken in onze maatschappij.77 In de medische ethiek heeft dit geleid tot een meer patiëntgerichte oriëntatie en het invoeren van de samenleving en cultuur als contextueel perspectief.78 Margo Trappenburg beschrijft ook de hogere waarde van gezondheid in haar artikel ‘Over de grenzen van de medische sfeer’. Volgens haar bestond er aan het einde van de negentiende eeuw nog een strikte scheiding tussen de medische zorg en de publieke financiering. Destijds had dit alles te maken met de resultaten van de medische zorg, waarbij medische ingrepen toen geen of nauwelijks resultaat opleverden. Trappenburg geeft in haar artikel aan dat tegenwoordig de gezondheidszorg van groot belang is voor de maatschappij. Het wel of niet krijgen van een medische behandeling betekent regelmatig het verschil tussen leven en dood, tussen leven in kommer en kwel en een leefbaar leven.79 De vraag naar gezondheidszorg is dus sterk toegenomen en daarbij de belangrijkste waarde ‘gezondheid’ die zij vertegenwoordigt. De verandering in waarde van de notie ‘gezondheid’ resulteert ook in veranderingen in de publieke financiering van gezondheidszorg. Sinds de Tweede Wereldoorlog heeft een enorme medicalisering van maatschappelijke en persoonlijke problemen plaatsgevonden. Dit geeft problemen bij vragen naar verdeling van publieke goederen, aldus Trappenburg. Medische zorg blijft niet meer beperkt tot de sfeer van de gezondheidssector, maar vermengt zich ook in andere rechtvaardigheidssferen. Dit heeft alles te maken met de benadering van gezondheid en de visie op samenleven als maatschappij.80 Ten Have, Ter Meulen en Van Leeuwen beschrijven medicalisering als neveneffect van gezondheid als hoogste waarde en dat de behoefte aan zorg voor de gezondheid vrijwel ongelimiteerd wordt. Dit heeft tot gevolg dat iedereen de zorg kan eisen die voor gezondheid wordt geboden. Tevens kan men vanuit de gezondheidszorg stellen dat het een plicht is om gezond te leven. In deze ontwikkelingen zijn twee processen zichtbaar, die duidelijk met elkaar samenhangen. Enerzijds vallen steeds meer zaken onder de oordeelsbevoegdheid van artsen en andere professionals. Anderzijds beschrijft men in deze samenleving een steeds groter deel van het menselijk bestaan in termen van gezondheid en ziekte. Goed leven wordt dan leven met als doel gezond te zijn. Het gaat dan niet meer om gezondheid als voorwaarde om goed te kunnen leven.81 Volgens Margo Trappenburg staat daarnaast in de huidige samenleving ‘zelf doen’ als mensbeeld centraal. Dit dient als uitgangspunt voor de gezondheidszorg. Met andere woorden: er is een eigen verantwoordelijkheid van de mens om gezond te blijven. De keerzijde van deze ontwikkeling maakt ze inzichtelijk in haar onderzoeken. Eigen verantwoordelijkheid betekent dat de burger met keuzevrijheid volledig is geïnformeerd en dan tot een rationele individuele beslissingskeuze dient te komen. Hierin stelt Trappenburg dat er een keuzedruk ontstaat vanuit het perspectief van de zorgontvanger.82 Sinds de Verlichting leven we daarnaast ook in een maatschappij, waarin een hogere waarde wordt toegekend aan de ratio en men dus veel waarde hecht aan kennis. Kennis wordt geassocieerd met een objectieve waarde en is van hogere waarde dan gevoel. Deze is subjectief van aard en wordt een lagere waarde toegekend.83 De gezondheidszorg positioneert zich binnen deze ordening van waarden als samenleving. Andersom geldt het ook dat de gezondheidszorg deze waarde bevestigt en tegelijkertijd normeert. Hiernaar vormt zich ook de samenleving. Deze culturele context als samenleving en zorgsector is van essentieel belang 75 H.A.M.J. TEN HAVE, R.H.J. TER MEULEN, E. VAN LEEUWEN, Medische ethiek, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003, p. 198. 76 Idem, p. 117-118. 77 Idem, p. 111. 78 Idem, p. 48 79 MARGO TRAPPENBURG, Over de grenzen van de medische sfeer, in: P.V.D.BERG & M.J. TRAPPENBURG (RED.), Lokale rechtvaardigheid. De politieke theorie van Michael Walzer, Zwolle 1994, p. 83-95, p. 4(86). 80 Idem, p.1(83). 81 H.A.M.J. TEN HAVE, R.H.J. TER MEULEN, E. VAN LEEUWEN, Medische ethiek, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003, p. 118-119. 82 MARGO TRAPPENBURG, Solidariteit in de gezondheidszorg: een project tot volksopvoeding, in: M. Buijsen en E. van Veen (red.), Solidariteit onder druk. Over de grens tussen individuele en collectieve verantwoordelijkheid, 2005, p. 130-151./ Zie ook: RAAD VOOR VOLKSGEZONDHEID, Kiezen: Wat wil de burger?, nieuwsbericht van 4 februari 2005, http://www.rvz.net/cgibin/nieuws.pl?niew_srcID=102 83 BERT MOLEWIJK, Wetenschappelijk onderbouwde beslissingsondersteuning in de spreekkamer. Transformatie van een besluitvormingsproces tussen chirurg en patiënt, in: MARC BERG, ANNEMARIE MOL, Ingebouwde normen. Medische technieken doorgelicht, Utrecht: van der Wees, 2001, pag. 170-172.


31

voor de zorgpraktijken van de ouder wordende mens. De centrale vraag hierbij is of de waarde gezondheid overeenkomt met de visie van goede zorg(praktijken) zoals de ouder wordende mens deze ervaart. De ordening van de samenleving en gezondheidszorg geldt ook als context voor de fysiotherapeutische hulpverlening. Hieruit zal haar visie op goede zorg en zorgpraktijken plaatsvinden, zoals zij deze verwoordt in haar beleid. In de volgende paragraven is deze context dan ook onderzocht naast een analyse van de kenmerken van zorg, mensbeeld(en) en zorgpraktijken.

Ordening zorgsysteem, beleid private private en publieke financiering via zorgverzekeringen Na de analyse van de term gezondheid, de bijbehorende spanningsvelden en de rechtvaardigheidssferen van het politieke beleid, is nu onderzoek naar de concrete uitingsvormen mogelijk. Aan de hand van het rapport ‘Care voor de toekomst’ van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zal de ordening van de huidige gezondheidszorg en haar zorgpraktijken specifiek voor de ouder wordende mens worden onderzocht. Het onderzoek richt zich op de ordening van de samenleving als geheel. Daarbij dient te worden opgemerkt dat de NZa zich in haar onderzoek baseert op het handhaven van de publieke belangen die tevens fungeren als norm voor de inrichting van de AWBZ-zorg.84 Zodoende is het rapport van de NZa geanalyseerd op haar benadering van ‘zorg(praktijken). Op deze wijze kan worden onderzocht welke mensbeeld(en) en gezondheidsbegrip(pen) worden gehanteerd en welke invulling deze begrippen krijgen. Voor dezelfde analyse zijn ook de brieven van de huidige minster van Volksgezondheid, Minister Klink, aan de voorzitter van de Tweede kamer gebruikt. Hierin zet hij zijn beleid uiteen voor de eerstelijnsvoorzieningen wat inzicht geeft in welke waarden voor de zorgsector en publieke financiering worden gehanteerd. Sinds 1966 bestaat binnen ons zorgstelsel een nationale volksverzekering: de AWBZ voor onverzekerbare risico’s. Deze publieke voorziening deed een beroep op solidariteit doordat ze voorzag in zorg voor chronisch zieken, patiënten met een psychiatrische stoornis, lichamelijke en verstandelijke gehandicapten en mensen in verpleeg- en verzorgingshuizen. Rond 1999 kwam deze volksverzekering als systeem van zorg onder druk te staan. Vooral de keuzevrijheid van de burger in zorg en zorgverleners kwam in het geding evenals de houdbaarheid voor publieke financiering van een solidair zorgsysteem. Het ministerie van VWS is zodoende in 1999 begonnen met het moderniseren van de AWBZ. Uitgangspunt om de zorg anders te ordenen is dat het huidige systeem beperkend werkte voor doelmatigheid en keuzevrijheid van de zorgconsument. Hierdoor waren vraaggestuurde zorg en meer verantwoordelijkheden voor alle zorgpartijen niet of onvoldoende mogelijk. In 2003 leidt dit tot indicatiestelling binnen de AWBZ-zorg op basis van zeven functies en klassen van zorg. Centraal staat hierin het kiezen tussen het zelf regelen van de zorg met een persoonsgebonden budget (PGB) en zorg in natura.85 In januari 2006 leidde deze modernisering van het zorgstelsel tot de zorgverzekeringswet (Zvw). Deze nieuwe wet is gebaseerd op het principe van een private wet met publieke randvoorwaarden en lijkt op een schadeverzekering. Hierin wordt solidariteit vormgegeven via een nominale premie die voor iedereen gelijk is en zorgtoeslag die achteraf kan worden verstrekt.86 In dit nieuwe systeem is de kostenbeheersing aan de hand van marktwerking een cruciaal uitgangspunt.87 In de Zvw is de verzekerde zorg omschreven in prestaties die functioneel zijn omschreven. Daarnaast is in wetten omschreven wat onder de te verzekeren prestaties valt, wie deze zorg verleent en waar de zorg wordt verleend. De overheid gaat er hierbij vanuit dat verzekeraars zich optimaal inzetten voor een doelmatige inkoop en organisatie van zorg, waarbij zij rekening houden met de wensen van patiënten of verzekerden.88 Hoe ziet de modernisering van de AWBZ eruit? Tot voor kort werd de uitvoering van bijvoorbeeld de AWBZ als volksverzekering geregeld door zorgkantoren. Met ingang van 2009 zouden deze zorgkantoren moeten verdwijnen en de AWBZ voor zover mogelijk opgaan onder de verantwoordelijkheden 84

NEDERLANDSE ZORGAUTORITEIT, Uitvoeringstoets ‘Care voor de toekomst’. Voorstellen voor de korte en lange termijn, Utrecht: Nederlandse zorgautoriteit, 2006, p. 7 en 10. 85 NEDERLANDSE ZORGAUTORITEIT, Uitvoeringstoets ‘Care voor de toekomst’. Voorstellen voor de korte en lange termijn, Utrecht: Nederlandse zorgautoriteit, 2006, p. 27. 86 DOEKE POST, De nieuwe zorgwet en solidariteit. Een commentaar (Hoofdstuk 4), uit: DR. INEKE PALM (RED.), De zorg is geen markt, Een kritische analyse van de marktwerking in de zorg vanuit verschillende perspectieven, Rotterdam: Wetenschappelijk Bureau SP, december 2005, p.36. 87 Idem, p. 37. ‘Doeke Post bekritiseert het uitgangspunt van de overheid om kosten te beheersen door middel van privatisering en een marktstelsel. Post ziet juist grote kostenstijgingen in de sectoren waarin deze middelen zijn ingevoerd.’ 88 A. KLINK, Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, De patiënt centraal door omslag naar functionele bekostiging, Brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal op 22 december 2008.

32


van de zorgverzekeraars en zorgverzekeringswet. De veranderingen vanuit de overheid zijn drievoudig met als doel keuzevrijheid voor de zorgconsument en kostenbeheersing van de zorgsector mogelijk te maken. Ten eerste gaat de overheid zorg en wonen in indicaties scheiden. Wonen is in de visie van de overheid een sociale voorziening en geen zorgvoorziening. Hierdoor komt een minder strikte scheiding tussen cure en care, maar wel tussen privaat en publiek. Daarbij is zorg niet meer gekoppeld aan intramuraal en extramuraal, maar loopt steeds meer door elkaar aangezien zowel eerstelijnszorg als de AWBZ gaat vallen onder de zorgverzekeringswet. Zorg kan door deze scheiding als product worden gewaardeerd, waardoor het middel marktwerking kan worden ingezet. De tweede verandering is dat de overheid de verantwoording voor de financiële uitvoering bij de zorgverzekeraar neerlegt, omdat zorgkantoren geen risico’s dragen voor de kosten van de zorgverlening, maar voor de beheersingskosten. Een zorgverzekeringswet geeft risico’s in de kosten van de hulpverlening. Hierdoor zijn zorgverzekeraars geneigd tot het reduceren van de kosten van de zorgverlening is aldus de opvatting van de overheid. Het reduceren van kosten wordt bevorderd door het stimuleren van doelmatige zorg en een goede prijs-kwaliteitverhouding van zorg als gevolg van concurrentie tussen zorgaanbieders. Tegelijkertijd moedigt de zorgverzekeraar dezelfde zorgaanbieders aan tot samenwerking ten behoeve van hoogwaardige kwaliteit van zorg. De laatste verandering levert een betere relatie op tussen verzekeraar en verzekerde volgens de overheid. De zorg wordt namelijk vormgegeven in de wisselwerking tussen enerzijds de keuzevrijheid van de consument en anderzijds de concurrentie tussen verzekeraars en zorgaanbieders. De patiënt of burger heeft zo weer invloed op de keuzen in zorgverlening en woonsituatie.89 Zorgverzekeraars en overheid hanteren hierbij marktwerking als middel om deze ordening te bewerkstelligen vanuit de filosofie dat hierdoor de consument een keuzevrijheid in zorgaanbieders en zorginkopers heeft. De overheid veronderstelt namelijk dat de zorgrelatie tussen de zorgverzekeraar en zorgaanbieders is gebaseerd op het inhoudelijk vormgeven van de zorg in zorgpraktijken. De rol van de overheid bestaat uit het handhaven van de publieke belangen op de zorgmarkten. Daarnaast zijn er minder zorgrisico’s voor de overheid aanwezig door het afsluiten van een zorgverzekering in de vorm van een schadeverzekering vanuit de visie dat de inhoud van zorg de verantwoordelijkheid is van alle zorgpartijen (verzekeraar, verzekerden, zorgaanbieders). Hierdoor kan de overheid meer op afstand blijven en verschuiven de verantwoordelijkheden van de uitvoering van de zorg naar meso- en microniveau. De overheid bewaakt en reguleert de publieke randvoorwaarden van de zorg op het gebied van: • kwaliteit, • toegankelijkheid, • betaalbaarheid.90 De besturingsfilosofie die hierbij wordt gehanteerd is dat de bekostiging beter dient aan te sluiten op de zorgvraag van de patiënt of cliënt. Middelen dienen om vraaggestuurde zorg en een organisatie van de zorg rondom de patiënt in plaats van de patiënt rond de zorg mogelijk te maken.91 Marktwerking via zorgverzekeringen biedt mogelijkheden in vele gebieden van de zorg is de overtuiging van de overheid. Centraal in het zorgsysteem van de overheid staan doelmatigheid en keuzevrijheid als hoogste waarden voor zorgpraktijken. Tevens is een mensbeeld te herkennen van de zorgconsument, zodat de keuzevrijheid en zorgvraag binnen het systeem als uitgangspunten zijn gehanteerd. De overheid tracht met het zorgsysteem een publieke borging te geven, zodat er een evenwichtige basis bestaat voor groepen binnen onze samenleving die meer of minder bescherming nodig hebben. In het rapport van de NZa is solidariteit als principe uitgedrukt in de aanbeveling om een deel van de huidige AWBZ-zorg als ‘romp-AWBZ’ te handhaven. Het gaat hierbij om een fundamentele keuze in de uitvoering van zorg als verzekering of als langdurige zorg.92 De centrale vraag hierbij is welke zorg behoort tot een private of publieke kwestie en welke onverzekerbare risico’s dienen publiekelijk te worden gefinancierd. De huidige visie is dat marktwerking als middel dient om de publieke financiering van het solidaire zorgstelsel te behouden. De uitvoering hiervoor ligt bij de zorgverzekeraar en zodoende vindt een verschuiving plaats van de publieke volksverzekering AWBZ naar het private verzekeringssysteem. Tevens wordt de zorgsector gescheiden van de sociale sectoren, waaronder ‘woonvoorziening’. Om deze verschuiving mogelijk te maken vindt er ook een financiële ordening plaats, waarbij de schotten 89

NEDERLANDSE ZORGAUTORITEIT, Uitvoeringstoets ‘Care voor de toekomst’. Voorstellen voor de korte en lange termijn, Utrecht: Nederlandse zorgautoriteit, 2006, p. 22-23. Idem, p. 8 en 13-14. 91 A. KLINK, Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, De patiënt centraal door omslag naar functionele bekostiging, Brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal op 22 december 2008, p. 15. 92 NEDERLANDSE ZORGAUTORITEIT, Uitvoeringstoets ‘Care voor de toekomst’. Voorstellen voor de korte en lange termijn, Utrecht: Nederlandse zorgautoriteit, 2006, p. 8. 90


33

tussen eerste-, tweede- en derdelijnszorg en disciplines steeds meer verdwijnen. Deze ordening heet binnen de eerstelijnsvoorzieningen ‘functionele bekostiging’.93 Evenals bij de structuurverandering van de AWBZ vormt ‘de patiënt centraal’ het uitgangspunt voor functionele bekostiging.94 Aangezien de fysiotherapie veelal eerstelijnszorg biedt waarin de functionele bekostiging als financiering wordt ingevoerd, volgt nu een analyse van deze ordening van de gezondheidszorg. Weliswaar geeft de Minister van VWS aan de lange termijn visie in hoofdlijnen te hebben beschreven, toch is deze omslag in financiering al grotendeels vertaald in concrete praktijknormen voor de eerstelijnszorg als invulling van functionele bekostiging. Het ministerie van VWS hanteert hierbij het volgende mensbeeld en waardenpatroon als uitgangspunt voor de eerstelijnsvoorzieningen of voorzieningen die onder de private zorgverzekering vallen: • Mensen met één of meerdere chronische aandoeningen moeten zo lang mogelijk zelfstandig kunnen blijven functioneren, • Werken vanuit de zorgvraag van de mens met een chronische aandoening is gericht op de best mogelijke kwaliteit van leven door zo goed mogelijke omgang met de ziekte, • Multidisciplinaire samenwerking is een vereiste en zorg dient te worden vormgegeven op lokaal niveau van de gemeente en de eerstelijnszorg, • Integrale zorgorganisaties zijn mogelijk door zorg vanuit functies, diagnoses en prestaties in ketenzorg vorm te geven, met een regierol voor de huisarts. Hierdoor vervagen de schotten tussen eerste-, tweede- en derde lijn, maar ook tussen disciplines,95 • Zorgstandaarden moeten hoofdlijnen beschrijven, die dienen als richtlijn waar goede zorg minimaal uit bestaat in functionele termen en in de volle breedte van de zorg, • Zorgverzekeraars hebben als zorgplicht om hun verzekerden van kwalitatief goede, betaalbare en toegankelijke zorg te voorzien,96 • Oog hebben voor diverse maatschappelijke veranderingen: vergrijzing, multiculturele samenleving, toename van chronisch zieken,97 • Zorg in de vorm van kortdurende revalidatie of reactivering valt niet langer onder publieke financiering, maar onder private zorg door middel van Zvw. Zorgpraktijken worden gefinancierd, gemeten en vormgegeven door burgers of patiënten in te delen in functies, prestaties en diagnoses. Deze vorm van spreken over zorgpraktijken tussen professionals laat een gefragmenteerd mensbeeld zien opgesplitst in kwaliteit van leven benaderd vanuit functies, prestaties of diagnoses. Met andere woorden de zorg en gezondheid van de mens worden weergegeven vanuit een medisch-professionele benadering van gezondheid. Voor deze scriptie zijn nog een tweetal ontwikkelingen op lange termijn door Minister Klink vermeld van belang. Ten eerste vormt het ministerie van VWS nog een visie op risicomanagement bij multimorbiditeit. Ten tweede is de interventie ‘De BeweegKuur’ als visie op gezondheid en preventie voor specifiek de beroepsgroep fysiotherapie van belang. De filosofie hierachter is dat de eerstelijnszorg mensen met een hoog risico op een aandoening moet begeleiden naar een actievere leefstijl. Zo zal ook het ouderenprogramma worden vormgegeven en gebaseerd op vier pijlers, te weten: • zorgstandaarden, • versterken samenhang preventie en curatie, • zelfmanagement en • beter afgestemde multidisciplinaire zorg (ketenzorg).98

Morele voor vooronderstellingen ooronderstellingen en normen normen van het zorgstelsel Na deze analyses volgt nu een weergave van goede zorg vanuit het perspectief van de overheid. Naast die visie zullen de morele vooronderstellingen en normeringen worden benoemd op macro-, meso- en microniveau. Deze verschillende niveaus van de gezondheidszorg zijn weliswaar integraal met elkaar verweven, maar wel gescheiden weergeven. Nu kan norm zowel als richtsnoer en als maatstaf worden gehanteerd.99 In de nu volgende analyse is de norm als richtinggevend opgevat. 93

Noot: Sinds korte tijd is functionele bekostiging vervangen door de naam integrale bekostiging. A. KLINK, Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, De patiënt centraal door omslag naar functionele bekostiging, Brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal op 22 december 2008, p. 1. 95 Idem, p. 3. 96 Idem, p. 2-4. 97 A. KLINK, Doelstellingenbrief eerstelijnszorg, Brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal op 3 juli 2008, p. 3. 98 A. KLINK, J. BUSSEMAKER, Programmatische aanpak van chronische ziekten, Brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal op 13 juni 2008, p. 11. 94

34


Macroniveau: het niveau van het zorgsysteem.100 Doelstelling van de overheid: Zij ziet het als haar taak prikkels in het zorgstelsel in te bouwen, zodat er een kwalitatief hoogwaardig systeem en transparant zorgaanbod ontstaat met meerwaarde voor de patiënt. Haar uitgangspunt hierbij is: solidariteit vanuit het principe van rechtvaardige verdeling van gelijkheid tussen alle burgers in zorgbehoeften. Daarbij acht de overheid het zorgstelsel en zorgpraktijken goed als: • zorg is gericht op doelmatigheid binnen het zorgstelsel, waardoor kwalitatief betere, betaalbare en toegankelijke zorg mogelijk is, • gezondheid vooral ingericht is vanuit een individuele benadering, waarin het individu zijn eigen doelen tot adequaat functioneren mogelijk maakt door keuzevrijheid van zorg. Gezondheid is ook beschouwd vanuit een gemeenschapsgerichte benadering, waarbij solidariteit geldt als gemeenschappelijk doel. Samenleven als gemeenschap op basis van solidariteit is verwoord als rechtvaardig zorgstelsel door gelijkheid in zorgbehoeften na te streven, • een liberaal mensbeeld. De mens is een rationeel, individueel, autonoom persoon in keuzevrijheid en verantwoordelijk voor diens eigen gezondheid (zelfmanagement). Hierbij behoren de volgende vooronderstellingen: • een solidair zorgsysteem is mogelijk door deze te baseren op markttechnische principes en een regulering van minimale kwaliteitseisen op basis van een wettelijk zorgsysteem, • keuzevrijheid (van de burger) is het belangrijkste in de zorg, waarbij zelfmanagement en vraaggestuurde zorg mogelijk zijn, • de individuele burger streeft naar keuzevrijheid (negatieve vrijheid) en is gelijk aan alle andere burgers in zorgbehoeften en verantwoordelijkheid, • rechtvaardige verdeling is mogelijk op basis van gelijkheid tussen mensen in zorgbehoeften, waardoor burgers in hun kwaliteit van zorg zijn op te delen in functies, prestaties en diagnoses, • scheiding tussen publiek en privaat leidt tot verantwoordelijkheden op het juiste niveau en bij de juiste personen of instellingen, • mens-zijn is beheersbaar en maakbaar, waardoor zorgrisico’s in schadeverzekeringen te ondervangen zijn, • risicobeheersing van kosten in de zorgsector is mogelijk door zorgverzekeringen in de vorm van schadeverzekeringen te introduceren, • marktwerking leidt tot doelmatige, efficiënte, effectieve zorg en kwalitatief goede zorg. Mesoniveau: het niveau van de zorginstelling of organisaties waarbinnen patiëntenzorg wordt verleend.101 Doelstelling van de zorgverzekeraar: Het beleid van de zorgverzekeraar ordent haar zorg aan de hand van het zorgsysteem van de overheid en vertaalt deze in rationeel moreel handelen op microniveau in termen van doelmatig en efficiënte zorgpraktijken als basis voor kwaliteit van zorg. Haar uitgangspunt voor goede zorg hierbij is: • zorg is gericht op goede kwaliteit van zorg en de tevredenheid van de zorgconsument, • gezondheid is ingevuld als een individuele benadering, waarbij de consument het vermogen heeft of krijgt tot een keuzevrijheid in zorgaanbieders voor een goede kwaliteit. Gezondheid krijgt nauwelijks invulling vanuit een gemeenschapsgerichte benadering, waarbij het gemeenschappelijk doel is verwoord als een rechtvaardige verdeling van zorg in termen van marktwerking en kostenbeheersing, • een liberaal mensbeeld. Mens-zijn is het beheersbaar houden van risico’s in het leven enerzijds en het behouden van keuzevrijheid anderzijds. Hierbij behoren de volgende vooronderstellingen: • verzekerden zijn kritische zorgconsumenten of rechthebbende burgers van zorg, die risico’s van het leven beperken in de vorm van een schadeverzekering van zorg, • marktwerking is het middel waardoor concurreren en samenwerken naast elkaar mogelijk zijn in de zorg doordat zij beiden de inhoudelijke kwaliteit van zorg bevorderen, • kwalitatieve zorg is transparant, objectief en rationeel meetbaar d.m.v. zorgstandaarden. Immoreel is zorg die niet voldoet aan deze kwaliteitsaspecten van zorg en professionals die niet handelen volgens de rechten en plichten van de professional, • risicovereffening is mogelijk door marktwerking en dat is van belang voor het maken van winst. Dat is mogelijk bij kwaliteit voor een lagere prijs. Dit kan door het contracteren van 99 H.A.M.J. TEN HAVE, R.H.J. TER MEULEN, E. VAN LEEUWEN, Medische ethiek, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003, p. 13. 100 Idem, p. 39. 101 Idem, p. 39.


35

beroepsbeoefenaars met kwalitatief hoogstaande producten voor lagere prijs of het aanbieden van andere of duurdere zorgpakketten aan de zorgconsument, • marktwerking leidt tot meer klanten/zorgconsumenten, kostenreductie en een goede prijskwaliteitverhouding door concurrentie tussen zorgaanbieders en verzekeraars. Microniveau: het niveau van de arts -patiëntrelatie.102 Doelstelling van de professional: De individuele zorg- of hulpverlener geeft invulling aan zorgpraktijken door respect voor autonomie als centrale waarde te beschouwen in termen van rechten en plichten van de burger en keuzevrijheid met betrekking tot individuele behandelplannen. Daarbij moet de professional de eigen verantwoordelijkheid van de burger in het streven naar gezondheid als hoogste doel stimuleren. Haar uitgangspunten voor goede zorgpraktijken zijn: • zorg is gericht op het streven naar gezond leven en de hulpvraag van de zorgconsument of op het voorkomen van gezondheidsproblemen en het bevorderen van de eigen verantwoordelijkheid van de zorgvrager, • gezondheid is beoordeeld als een individuele benadering, waarin de zorgvrager het vermogen heeft of krijgt tot een keuzevrijheid in zorgaanbieders voor een goede kwaliteit. Is dit niet meer mogelijk vanwege beperkingen in ratio of cognitief functioneren, dan is de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt wettelijk ingevuld door een vertegenwoordiger. De wet waarborgt bescherming voor de keuzevrijheid tegen de autoriteit van professionals of zorgaanbieders door deze via een wettelijk juridisch kader van de beroepsgroepen te kaderen. Gezondheid is ook ingevuld vanuit functionele benadering van de mens of een medisch-professionele benadering van gezondheid met als hoogste doel ‘gezond te leven’, • een liberaal mensbeeld. Hierbij behoren de volgende vooronderstellingen: • kennis en kunde van de deskundige zijn van belang. Inhoudelijk is de zorgaanbieder verantwoordelijk en is transparantie van het kennisniveau mogelijk door te handelen volgens zorgstandaarden en richtlijnen. De vaardigheden en verantwoordelijkheden van de professional liggen op het vlak van motivering en ondersteuning van de patiënt in zelfmanagement en het handelen volgens vraaggestuurde zorg,103 • respect voor de autonomie van de patiënt en functionele gezondheid gelden als hoogste waarde. Een belangrijke rol voor informed consent als sluitstuk voor de keuzes in doelen en behandeling volgt hieruit vanuit het perspectief van de Verlichtingstraditie of liberale ethiek.

3.3

Positie van fysiotherapie fysiotherapie binnen de context gezondheidszorg

In deze paragraaf wordt de positie van de beroepsvereniging fysiotherapie toegelicht. Dit is vormgegeven aan de hand van het laatst uitgegeven beroepsprofiel van de fysiotherapeut. Hieruit volgt ook een analyse van de waarden en morele vooronderstellingen van de beroepsgroep als contextueel kader en uitgangspunt om te kiezen voor een bepaalde wijze van positioneren als beroepsvereniging.

Positie fysiotherapie De beroepsvereniging KNGF met haar beleid van en visie op fysiotherapeutische hulpverlening heeft betrekking op haar beleid op mesoniveau. Deze positie heeft zowel invloed op microniveau als op macroniveau, maar wordt tegelijkertijd ook weer beïnvloed vanuit deze niveaus. De huidige benadering op macroniveau is ingericht volgens een gemeenschapsgerichte benadering van de gezondheidszorg, waarin het perspectief van het individu volgens de overheid heel belangrijk is. Zij geeft deze vorm door het scheppen van ruimte in keuzevrijheid van zorg en vraaggestuurde zorg voor de individuele burger vanuit het principe dat de autonomie van het individu gerespecteerd moet worden. De overheid verwoordt gezond functioneren als gemeenschappelijk doel solidariteit van de samenleving, die zij normeert aan de hand van democratie in termen van vrijheid en gelijkheid tussen mensen (in zorgbehoeften). Daarbij wil zij solidariteit waarborgen door middel van marktwerking. Hierdoor ontstaat een spanningsveld tussen solidair burgerschap en individueel ondernemerschap als professional in de zorg. Marktwerking is gericht op winst behalen of het individueel voordeel, terwijl solidariteit tussen mensen juist is gebaseerd op het opgeven van een geldelijk of individueel gewin ten 102

H.A.M.J. TEN HAVE, R.H.J. TER MEULEN, E. VAN LEEUWEN, Medische ethiek, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003, p. 39. A. KLINK, Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, De patiënt centraal door omslag naar functionele bekostiging, Brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal op 22 december 2008, p. 9. 103

36


behoeve van het maatschappelijke belang. Dit is het cultureel-moreel perspectief waarbinnen de beroepsvereniging zich positioneert. Tegelijkertijd beïnvloedt zij diezelfde maatschappij door haar (historische) positie en haar visie van goede zorg(praktijken), zoals die voor de ouder wordende mens. Daarnaast speelt nog de ordening als samenleving en haar culturele context mee in het positioneren als beroepsgroep, waarin gezondheid en respect voor de autonomie als hoogste waarde worden beschouwd. Tevens speelt de samenstelling van een vergrijsde en pluriforme maatschappij een rol bij het waarborgen van solidariteit als waarde. Uit de analyse van Trappenburg blijken er belangrijke effecten gemeten te zijn van de marktwerking op de ethiek in de gezondheidszorg. Bij chirurgen blijkt het effect niet groot te zijn. Het effect op huisartsen is veel groter, aldus Trappenburg. Haar conclusie is dat zij meer betrokken zijn op de maatregelen van de overheid en geneigd zijn om met de overheid mee te redeneren. Trappenburgs vraag is dan ook: Hoe is dit voor de beroepsgroep fysiotherapie?104 Haar conclusie is dat het lijkt alsof de beroepsgroep in een tweestrijd verkeert. Enerzijds is er de vraag of men zich moet blijven richten op zieke of gehandicapte mensen die gebaat zijn bij oefening of therapie. Anderzijds stelt men zichzelf de vraag of men zich dient te gaan richten op de markt van welzijn en geluk, waar gezonde consumenten zich bevinden.105 Volgens Trappenburg moet de beroepsgroep ervoor pleiten dat een deel van de fysiotherapeutische zorg onder de AWBZ zorg moet blijven vallen, omdat lang niet alle zorgpraktijken als luxeproducten kunnen worden afgedaan.106 Volgens Trappenburg zijn in de nieuwe stijl van de beroepsgroep fysiotherapie drie gedeelde opvattingen zichtbaar als contextuele elementen voor de sfeer van de gezondheidszorg. Dit perspectief is nog belangrijk om te noemen aangezien zij van invloed is op het positioneren als beroepsgroep binnen de samenleving en gezondheidszorg. Trappenburg benoemt in haar presentatie ‘Kapper of dokter’ deze gedeelde opvattingen als volgt: 1. Medische zorg wordt verdeeld naar medische behoefte. De medische behoefte is niet hetzelfde als ‘de vraag van de patiënt’, 2. Soms weet de professional het beter, 3. Professionals zijn collega’s en maken geen reclame voor hun werk.107 De beroepsvereniging KNGF positioneert zich binnen dit krachtenveld van contexten en botsende waarden en normen.

Hoe uit zich dit bij de beroepsvereniging KNGF? Er volgt nu een weergave en analyse van de beroepsvereniging KNGF zoals zij haar positie verwoordt in het beroepsprofiel van de beroepsvereniging. Het KNGF wil de samenhang tussen therapeuten binnen het vakgebied bewaren ondanks alle snelle veranderingen in de gezondheidszorg. Dit wil zij bewerkstelligen door het opstellen van een beroepsprofiel als vakbeschrijving en beoogt met een gezamenlijk geformuleerd vertrekpunt: • de beroepsgroep binnen de gezondheidszorg te profileren, • aansluiting tussen opleiding en werkveld mogelijk te maken, • binnen de grote groep fysiotherapeuten consensus te bereiken over de kern van het vakgebied, • de ontwikkelingen zowel op nationaal als op internationaal niveau te vergelijken.108 Het KNGF is ervan overtuigd dat zij zich dient te focussen op hetgeen de fysiotherapeut doet. De doelstelling die is verwoord door het KNGF in haar beroepsprofiel is dus niet alleen van belang voor haar positie, maar ook voor haar visie op de beroepsgroep, opleidingen en de fysiotherapeutische zorgpraktijken. Zij verwoordt dit als volgt: ‘Het KNGF heeft als doel om de voorwaarden te scheppen waardoor fysiotherapeutische zorg van goede kwaliteit gerealiseerd wordt, die toegankelijk is voor de gehele bevolking, met erkenning van de professionele deskundigheid van de fysiotherapeut.’109 Naast deze doelstelling geeft het KNGF aan dat de patiënt centraal dient te staan in het zorgproces.

104 MARGO TRAPPENBURG, Kapper of dokter?, Wolfheze: Lezing voor de Vereniging Leidinggevenden Fysiotherapie, 19 september 2008, p. 5-6. 105 Idem, p. 8. 106 Idem, p. 9. 107 MARGO TRAPPENBURG, powerpointpresentatie ‘Kapper of dokter’, Wolfheze: Lezing voor de Vereniging Leidinggevenden Fysiotherapie, 19 september 2008. 108 KONINKLIJK NEDERLANDS GENOOTSCHAP VOOR FYSIOTHERAPIE (KNGF), Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut, Amersfoort: Drukkerij De Gans, 2006, p.1. 109 Idem, voorblad.


37

Er volgt ook een beschrijving van het domein en positie die de beroepsvereniging omschrijft voor het vak fysiotherapie binnen de Nederlandse samenleving en gezondheidszorg. Deze zijn hiernaast weergegeven: • fysiotherapeuten zijn specialisten van het menselijk bewegen. Zij worden gerekend tot de curatiefsomatische zorg. De therapeuten zijn zowel werkzaam in de extramurale (eerstelijns) als de intramurele gezondheidszorg,110 • het fysiotherapeutische domein wordt daarbij ondersteund en gedragen door de medische- en de gedragswetenschappen. De professionele attitude en ethiek houdt in dat het gezondheidsprobleem van de patiënt in het perspectief van bewegen en bewegingsproblemen wordt geplaatst. De professionele expertise en haar producten en diensten zijn gewaarborgd door wetenschappelijke vakontwikkeling. Hierin is een essentiële ontwikkeling gaande voor evidence based practice (EBP).111 • fysiotherapeutische zorg heeft als doel gezondheid te bevorderen met betrekking tot het bewegen in relatie tot participatie in de samenleving en met veel aandacht voor preventie. Tevens werkt ze multiprofessioneel en onderling samen in transmurale ketens en netwerken. De intenties achter deze ontwikkelingen zijn: het bewerkstelligen van samenhang en continuüm in de zorg, zodat de patiënt de beste zorg krijgt op de juiste plaats en tegen de laagst mogelijke kosten.112 De fysiotherapeuten leveren zo een belangrijke bijdrage aan de volksgezondheid, aan de overgang van een intramuraal verblijf naar de thuissituatie, aan de kwaliteit van leven voor grote groepen (chronisch zieke) mensen en aan het beheersbaar houden van kosten,113 • de werkwijze wordt gekenmerkt door een systematische, bewuste, procesmatige en doelgerichte aanpak, die wordt omschreven als methodisch-fysiotherapeutisch handelen. De behandeling is gebaseerd op het best beschikbare en wetenschappelijk onderbouwde bewijs (waaronder richtlijnen). Daarnaast maakt de therapeut zijn of haar keuze op basis van klinische expertise, voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt. Hierbij streeft men ernaar de hulpverlening af te stemmen op de hulpvraag van de patiënt.114

Morele veronderstellingen en normatieve kaders van de beroepsgroep Een aantal ontwikkelingen en tendensen in de gezondheidszorg spelen een rol als richting en context voor het vormen van morele veronderstellingen en normatieve kaders van het KNGF. De beroepsvereniging verwoordt deze ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg als context in haar beleid voor het positioneren van de vakgroep als volgt: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

110

vraag naar fysiotherapie: bekeken vanuit vraag- en aanbod van het product en dienstenpakket fysiotherapie blijkt de vraag ernaar moeilijk te voorspellen mede door veranderend beleid van de overheid op het gebied van gezondheidszorg bijv. wat betreft vergoedingen, marktwerking: stelt andere eisen aan het ondernemerschap van de fysiotherapeut. Door zich te richten op het beleid van de overheid is helderheid en transparantie van de producten en diensten noodzakelijk, bewegen en gezondheid: fysiotherapeuten moeten gezondheidsrisico’s in kaart brengen. Verder dienen ze burgers bewust te maken van de eigen verantwoordelijkheid voor de gezondheid en hen daarop aanspreken. Samenwerking en ketenzorg, waar de zorgverzekeraar op toeziet, zijn van belang binnen de fysiotherapie, directe toegankelijkheid: Is een vorm van taakherschikking binnen de zorg om efficiënter en effectiever zorg te organiseren. Door de beroepsgroep wordt dit enerzijds gezien als professionele verantwoordelijkheid van de fysiotherapeut en anderzijds als mogelijkheid tot vrije keuze voor de patiënt, arbeidsrelevante fysiotherapeut: fysiotherapie moet haar positie binnen de begeleiding van zieke werknemers versterken door te streven naar betere samenwerking met bedrijfsarts en het vergaren van meer kennis van de ergonomie, nieuwe beroepen en taakverschuiving: in het bedrijfsplan van de fysiotherapie moet men deze ontwikkelingen in de gezondheidszorgmarkt meewegen om te bezien in hoeverre er sprake is van concurrentie, samenwerking en inspelen op ontwikkelingen,

KONINKLIJK NEDERLANDS GENOOTSCHAP VOOR FYSIOTHERAPIE (KNGF), Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut, Amersfoort: Drukkerij De Gans, 2006, p. 1 en 5. 111 Idem, p. 6. 112 Idem, p. 5 en 7. 113 Idem, p. 1, 7-8. 114 Idem, p. 5.

38

7.


transparantie en benchmarking: Om voldoende tegenwicht te geven aan de economische benchmark van de zorgverzekeraars dient de beroepsgroep een beroepsinhoudelijke (evidence based) benchmark te doen en daarmee beoogt men transparantie van producten en diensten van fysiotherapeutische zorg. Zo hoopt de beroepsgroep de prijs van de producten en diensten van de fysiotherapie te koppelen aan beroepsinhoudelijke elementen, die essentieel zijn voor goede zorg.115

Bij het positioneren als beroepsgroep spelen steeds een aantal perspectieven - zonder uitputtend te willen zijn- een rol bij het scheppen en ontwikkelen van morele veronderstellingen en normatieve kaders. Dit zijn de volgende morele perspectieven: 1. 2.

3.

4.

5.

de gedeelde opvattingen van professionals binnen de gezondheidssfeer, zoals Trappenburg deze verwoordt, die van invloed zijn op de benadering van het begrip gezondheid,116 het historisch perspectief dat stamt uit het gildedenken en daarmee ook het kwaliteitsbeleid van de beroepsgroep. Vanuit dit perspectief werden de normen en waarden van het vak door de beroepsgroep (het gilde) bepaald. In 2005 bleek uit het onderzoek van Schiphorst dat het managementmodel van het KNGF toegespitst op het kwaliteitsbeleid nog steeds niet adequaat aansloot bij de wensen van de patiënt.117 Het gezondheidsbegrip zal vanuit dit perspectief eerder vanuit een medisch-professionele benadering worden ingevuld, de ordening van de samenleving en de relatie met het zorgstelsel en de beroepsgroep fysiotherapie. De morele veronderstellingen, zoals de overheid deze vormgeeft in haar publieke zorgsysteem op macroniveau, werken door op meso- en microniveau van het zorgstelsel en andersom. Dit geldt dus ook voor de morele veronderstellingen in de gezondheidszorg en de interactie hiervan met de maatschappij, waarbij gezondheid en respect voor de autonomie van het individu als hoogste waarden gaan gelden, fysiotherapeutische zorg is in eerste instantie gericht op genezende oftewel curatieve zorg, die zowel intra- als extramuraal mogelijk is. Daarnaast is er veel aandacht voor preventie en is er sinds 1 januari 2006 ook directe toegang tot de fysiotherapeut mogelijk als gevolg van wettelijke veranderingen. Daarnaast neemt het domein toe bij een vergrijzende samenleving. Vanuit dit perspectief en doordat het KNGF alleen spreekt over een overlap met care of geestelijke zorg is een spanningsveld zichtbaar tussen de winstgevende ondernemer en de solidaire burger,118 het KNGF bevordert deskundigheidsontwikkeling vanuit het perspectief van rationele kennis en een eenduidig presenteren als beroepsgroep. Daarbij richten de ontwikkelingen van het KNGF zich op ‘Body of knowledge’ en spelen deze zich af op twee niveaus, namelijk vanuit de beroepsgroep enerzijds en vanuit de individuele professional anderzijds. Het KNGF focust zich hierbij op het waarborgen van fysiotherapeutische zorgproducten en –diensten door wetenschappelijke vakontwikkeling. Het gezondheidsbegrip ingevuld als ‘Body of Knowledge’ bestaat uit een medischprofessionele benadering van het begrip gezondheid,119

Conclusie morele positie De beroepsvereniging schaart zich voor het overgrote deel achter de morele veronderstellingen van het zorgstelsel op macro- en mesoniveau. Het positioneren van de beroepsvereniging is gericht op het reduceren van kosten in de zorg, het bevorderen van transparantie en helderheid van diensten en producten. In haar beleid koppelt zij zorgkenmerken aan economische termen door het beschrijven van fysiotherapeutische zorg in termen van producten en diensten. Hierbij staat respect voor de autonomie van de patiënt centraal welke is genormeerd als het aansluiten op de hulpvraag door middel van informed consent.

115

KONINKLIJK NEDERLANDS GENOOTSCHAP VOOR FYSIOTHERAPIE (KNGF), Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut, Amersfoort: Drukkerij De Gans, 2006, p. 27-28. 116 MARGO TRAPPENBURG, powerpointpresentatie ‘Kapper of dokter’, Wolfheze: Lezing voor de Vereniging Leidinggevenden Fysiotherapie, 19 september 2008. 117 LISETTE SCHIPHORST, Conceptverandering in de gezondheidszorg? Het kwaliteitsbeleid van het KNGF nader bekeken, Hogeschool van Utrecht, mei 2005, p. 11. 118 KONINKLIJK NEDERLANDS GENOOTSCHAP VOOR FYSIOTHERAPIE (KNGF), Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut, Amersfoort: Drukkerij De Gans, 2006, p. 8. 119 Idem, p. 7 en 11.


39

De beroepsvereniging richt zich in haar zorg op een eenduidige beroepsgroep en het onderstrepen van het belang van fysiotherapeutische zorg. Daarbij vult zij het gezondheidsbegrip in vanuit een medisch-professionele benadering. Gezondheid wordt als hoogste waarde van het mens-zijn gewaardeerd vanuit het perspectief van marktwerking in de vorm van mogelijkheden als ondernemend zorgprofessional. Het KNGF hanteert een liberaal mensbeeld in haar beleid.

3.4

Kenmerken van fysiotherapeutische fysiotherapeutische hulpverlening

Na de analyse van de morele positie van de beroepsgroep binnen de gezondheidszorg zal dit onderzoek zich verder richten op de inhoudelijke aspecten van de fysiotherapeutische hulpverlening. De analyse is gericht op microniveau waarbij de kenmerken van de fysiotherapeutische zorgpraktijken in kaart worden gebracht. De eerste bestudering is verricht aan de hand van het beroepsprofiel van de fysiotherapeut. Het KNGF verwoordt hierin haar zorgvisie en met welk mensbeeld zij deze zorgpraktijken invult en waardeert. Ten tweede zijn de fysiotherapeutische zorgpraktijken in de geriatrie aan de hand van het functieprofiel onderzocht, zoals de NVFG deze verwoordt. Het onderzoek richt zich op het beeld van de ouder wordende mens en het formuleren van goede fysiotherapeutische zorgpraktijken door de NVFG. Als laatste zijn enkele kenmerken van zorg onderzocht, zoals de opleidingen deze in hun brochures verwoorden.

Kenmerken van zorg uit het beroepsprofiel In het beroepsprofiel van de fysiotherapie van het KNGF worden kenmerken van zorg omschreven in termen van hulpverlening. Het uitgangspunt van de fysiotherapeutische hulpverlening is dat zij zich richt op het menselijk bewegen, geplaatst in de context van het gezond bewegen of functioneren.120 De volgende kenmerken van zorg worden genoemd: • doel van de interventie is het optimaliseren van het bewegen van de patiënt uitgaande van zijn vermogens en binnen de mogelijkheden die er zijn. Fysiotherapie is een specifiek beroep met verschillende partners en partijen. Fysiotherapeuten maken het mogelijk dat (oudere) mensen langer zelfstandig thuis kunnen blijven wonen en ze verlichten het lijden van patiënten met pijn,121 • de hulpverlening richt zich op het beperken van de gezondheidskosten, omdat de behandelingen de mate van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid verminderen, • patiëntenbelangen staan centraal in keuze van doelen en behandeling. Dit geeft de fysiotherapeut vorm in het hulpverleningsproces door zorg op maat te leveren waarbij de individuele leefwereld van de patiënt centraal staat. Als middel gebruikt zij hiervoor informed consent en probleemoplossend hulpverlenen, die getoetst kunnen worden.122 Daarbij wordt weergegeven dat de leefwereld van de individuele patiënt wel eens kan verschillen van die van de fysiotherapeut. Daarom streeft de fysiotherapeut in het zorgproces naar afstemming van de fysiotherapeutische hulpverlening op de hulpvraag van de patiënt. Er wordt tevens gesproken over specifieke fysiotherapeutische doelstellingen die weer voortkomen uit het besluit tot een keuze in doelen en behandeling. Bij de formulering van deze doelstellingen is ook het beïnvloeden van attitude, gedrag en leefstijl, woonen werkomstandigheden verwoord en in relatie tot de hulpvraag en/of het gezondheidsprobleem en binnen een wettelijk kader.123 • De werkwijze is een bewuste, procesmatige, systematische en doelgerichte aanpak. Twee methoden worden gehanteerd binnen deze werkwijze, te weten EBP (Evidence based Practice) en ICF (Internationale Classificatie van het menselijk Functioneren). De fysiotherapeut beoordeelt het menselijk functioneren in termen van gezondheidsproblemen, waarbij EBP als middel dient tot besluitvorming van behandeldoelen en ICF als diagnostisch instrument fungeert door mensen op te splitsen in functies en prestaties,124 120

KONINKLIJK NEDERLANDS GENOOTSCHAP VOOR FYSIOTHERAPIE (KNGF), Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut, Amersfoort: Drukkerij De Gans, 2006, p. 7. 121 Idem, p. 8. 122 Idem, p. 5, 9-10. 123 Idem, p. 5. 124 Idem, p. 7 en 9.

40

•

•


Deskundigheid van de professie verwijst naar het proces waarin de individuele fysiotherapeut zijn kennis, kunde en professioneel oordeel verder ontwikkelt en nieuwe inzichten integreert in zijn professioneel handelen. De deskundigheid wordt gekenmerkt door het kunnen toepassen van vakkennis in complexe en concrete situaties met daaraan gekoppeld het proces van ‘Body of Knowledge’,125 Deskundigheid van de professional bestaat niet meer uit de optelsom van kennis, vaardigheden en attitude maar uit geïntegreerde gehelen, tegenwoordig aangeduid met de term ‘competenties’. Het begrip competentie verwijst naar het vermogen om bepaalde taken uit te voeren en de daarbij optredende vraagstukken of problemen op te lossen. Het begrip slaat een brug tussen taken en werkzaamheden enerzijds en de daarvoor benodigde deskundigheid anderzijds. Het uitgangspunt voor professionaliteit en professioneel handelen is verwoord in termen van professioneel gedrag. Dit gedrag komt tot uitdrukking in woord, gedrag en uiterlijk en is van groot belang voor het basisvertrouwen dat een patiënt in een fysiotherapeut moet kunnen stellen. Er zijn drie dimensies binnen dit gedrag, te weten: omgaan met taken en werkzaamheden, omgaan met anderen en omgaan met jezelf. Die drie dimensies beogen hiermee hoogwaardige kwalitatieve hulpverlening, een constructieve samenwerking tussen patiënt en hulpverlener(s) en de ontwikkeling op langere termijn (= lifelong learning) te bereiken,126

Morele veronderstellingen en normatieve kaders van het KNGF Deze kenmerken van beroepsuitoefening staan niet los van de context van de gezondheidszorg en de samenleving met haar morele waarden en daaruit voortvloeiende normen. Daarnaast is het van belang om specifiek de positie van de beroepsgroep fysiotherapie hierin als perspectief te betrekken. Beleid wordt namelijk gevormd onder invloed van de culturele waarden, maar heeft ook weer omgekeerd invloed op deze maatschappij en haar culturele context door haar inbreng en vormgeving van zorgpraktijken. Een aantal culturele perspectieven en bijbehorende mensbeelden zijn van belang om te noemen als moreel perspectief voor de zorgpraktijken. Dit zijn: 1. ‘het altijd aanwezige en dus vanzelfsprekende valt immers niet op, maar beïnvloedt wel de relatie tussen mens en diens culturele omgeving’.127 Het lijkt zo vanzelfsprekend, maar het is dus van belang om te ontrafelen welke moraliteiten binnen onze cultuur verschijnen. Dit is zeer complex door interacties van allerlei contexten op elkaar. Specifiek voor de gezondheidszorg met haar zorgpraktijken is dat het toekennen van een hoge waarde aan ‘gezondheid’. Aan de ene kant draagt de gezondheidszorg hier zelf aan bij door het medicaliseren van het gezondheidsbegrip. Aan de andere kant geldt hetzelfde voor de samenleving die deze waarde overneemt en normeert in de vorm van een gezondheidscultus,128 2. het KNGF geeft aan dat fysiotherapeutische zorgverlening een bijdrage levert aan de volksgezondheid, zij is van waarde voor de gezondheidszorg. Fysiotherapie heeft zin in termen van de kwaliteit van leven van de patiënt, het beheersbaar houden van kosten als gevolg van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Alles staat in het teken van gezond bewegen en functioneren. Vanuit dit perspectief krijgen ziek zijn en het afwijken van het ‘normale bewegen een negatieve waarde.129 Dit leidt mede tot de volgende morele veronderstellingen en normatieve kaders van de fysiotherapeutische zorgpraktijken: • Mensen leven met als doel gezond te zijn of te blijven. Mensen willen hun gezondheidsproblemen oplossen. Het menselijk leven en de zorgverlening dienen gericht te zijn op voorkomen, verminderen of compenseren van de gezondheidsproblemen. Een grote rol wordt daarbij toegekend aan preventie. Het gevolg is dat fysiotherapeutische zorgverlening bij twijfel zinvol wordt geacht om de gevolgen van ziek zijn of afwijken in bewegen op te heffen, te voorkomen, te verminderen of helpen te compenseren. • Een zorgproces is goed als de deskundigheid gebaseerd is op professioneel gedrag,130 125

Idem, p. 6-7 en 9. KONINKLIJK NEDERLANDS GENOOTSCHAP VOOR FYSIOTHERAPIE (KNGF), Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut, Amersfoort: Drukkerij De Gans, 2006, p. 12 en 21. 127 EVERT VAN LEEUWEN, Wordt de medische ethiek ondiep?, Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen, Inaugurale rede bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar Medische ethiek op 26 april 2007, p. 5. 128 H.A.M.J. TEN HAVE, R.H.J. TER MEULEN, E. VAN LEEUWEN, Medische ethiek, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003, p. 117-118. 129 Idem, p. 298-299. 130 KONINKLIJK NEDERLANDS GENOOTSCHAP VOOR FYSIOTHERAPIE (KNGF), Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut, Amersfoort: Drukkerij De Gans, 2006, p. 21. 126


•

41

Respect voor autonomie is een principebenadering en te realiseren door middel van informed consent. De interpretaties van de fysiotherapeut op basis van etiologie, diagnostiek en therapie worden aan de patiënt voorgelegd als keuze van doelen en behandelingen. Respect voor de autonomie van de patiënt krijgt binnen zorgpraktijken vorm vanuit een individuele, cognitieve of rationele zorgbenadering. In de besluitvorming van het zorgproces wordt de hulpvraag en/of het gezondheidsprobleem aangepakt op basis van een constructieve samenwerking door middel van informed consent. Objectiviteit staat boven subjectiviteit. Dit heeft tot gevolg dat kennis en diagnostiek gezien hun rationele aard een hogere waarde krijgen toegekend dan de anamnese en de waarden van de patiënt.131 Protocollen en richtlijnen dienen als zorgbenadering te zijn gebaseerd op EBP en geven daarmee richting aan het handelen en de waarde van informatiebronnen. De informatiebron ‘evidence’ wordt genormeerd als een objectieve, rationele en kennisgerichte benadering die een hoge morele waarde in onze samenleving krijgt. De hulpvraag als informatiebron wordt gewaardeerd in termen van subjectief, emotionele benadering en krijgt een lagere waarde binnen onze kennismaatschappij, die waarde hecht aan natuurwetenschappen.132 Gezond bewegen is de belangrijkste context. Gezondheidszorg wordt beschouwd vanuit twee gezichtpunten: breed en smal begrip. Fysiotherapie breed bezien is vanuit een positieve beschrijving volgens de World Health Organization (WHO) en smal bezien vanuit biologisch begrip. Uiteindelijk is fysiotherapie vorm gegeven vanuit de context van gezond bewegen. Het meten van onderzoeksgegevens en informatiebronnen wordt zodoende gewaardeerd vanuit een medisch-professionele benadering van het begrip gezondheid waarbinnen biologisch gezond functioneren als hoogste waarde geldt zonder sociale of culturele context. De fysiotherapeutische hulpverlening is vormgegeven in termen van gezondheid en ziekte. De aansluiting bij de centrale waarden van de patiënt is gewaardeerd als kwaliteit van leven benaderd vanuit het medischprofessionele gezondheidsbegrip. Kwaliteit van leven is maakbaar. Kwaliteit van leven is te vergroten of te behouden door een actief en gezond leven. Als de patiënt niet in staat is tot zelfmanagement of eigen verantwoording nemen tot gezond leven, dient de dreiging of het risico op gezondheidsproblemen en daarmee gepaard gaande de afname in kwaliteit van leven te worden opgeheven. Dit lost de fysiotherapeut op door zijn of haar zorgpraktijken in te richten op het activeren en motiveren van de patiënt tot gedragsverandering.

•

•

•

Conclusie KNGF over goede fysiotherapeutische zorg •

•

•

131

Gezondheid als begrip wordt gewaardeerd en genormeerd vanuit een medischprofessionele benadering. Fysiotherapeutische hulpverlening is goed vanuit het perspectief van een samenleving met gezondheid als hoogste waarde. Preventieve- en curatieve zorg zijn vanuit het perspectief van het voorkomen of verhelpen van gezondheidsproblemen hoog gewaardeerd en zinvol bij twijfel. Er is een liberaal mensbeeld. De mens is een rationeel, autonoom individu met eigen verantwoordelijkheden en vrijheid in keuzes. De menselijke natuur is beheersbaar en maakbaar door zich levenslang te ontwikkelen en is uitgedrukt in kwaliteit van leven die beïnvloedbaar is door als actief en gezond mens te leven. De fysiotherapeutische zorg is gericht op het geven van inzicht in gezondheidsrisico’s of – problemen. Preventieve- en curatieve zorg vormen het belangrijkste doel van fysiotherapeutische zorgverlening. Activeren krijgt een hoge waarde als middel om kwaliteit van leven mogelijk te maken en passiviteit krijgt hierbinnen een negatieve lading. Daarbij streeft zij naar goede zorgpraktijken, waarin de patiënt centraal staat. Dit is vormgegeven door middel van informed consent als een constructieve samenwerking. De professionele verantwoordelijkheid is gebaseerd op het wetenschappelijk toepassen van kennis en kunde. Hierbij worden de informatiebronnen hoog gewaardeerd als ‘evidence’ voldoet aan objectieve, rationele en natuurwetenschappelijke kenmerken.

BERT MOLEWIJK, Wetenschappelijk onderbouwde beslissingsondersteuning in de spreekkamer. Transformatie van een besluitvormingsproces tussen chirurg en patiënt, in: MARC BERG, ANNEMARIE MOL, Ingebouwde normen. Medische technieken doorgelicht, Utrecht: van der Wees, 2001, p. 170-172. 132 H.J KLEINVELD-MIDDELKOOP, EBP als leidraad voor het fysiotherapeutisch handelen: patiënt-based of evidence-based?, Tilburg: Master Zorg, ethiek en Beleid, Cursusvak ‘Medische ethiek en Beleid’, juli 2008, p. 25.

42


•

Respect voor de autonomie is vertaald naar keuzevrijheid van de patiënt door het aanbieden van goede kwalitatieve zorgproducten en -diensten die transparant en inzichtelijk zijn. De rol van de patiënt bestaat uit het kenbaar maken van zijn of haar wensen, voorkeuren en verwachtingen bij de keuze in producten en diensten.

Kenmerken van zorg voor ouderen uit het functieprofiel functieprofiel van de NVFG In oktober 1975 is de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in Verpleeghuizen opgericht. In 1990 is deze vereniging verder gegaan onder de naam Nederlandse vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG). Haar activiteiten zijn dus niet meer beperkt tot de in verpleeghuis verblijvende ouderen, maar heeft zich verbreed tot de geriatrische patiënten in het algemeen. De NVFG zet zich tegenwoordig in als beroepsinhoudelijke vereniging voor alle fysiotherapeuten die werkzaam zijn in de gezondheidszorg voor ouderen. Dit heeft onder andere geleid tot een functieprofiel in 2004 en op dit moment tot drie erkende opleidingen ‘Fysiotherapie in de Geriatrie’. Daarnaast is er een deelregister binnen het Centraal Kwaliteitsregister van het KNGF, waarin de bevoegdheid van geriatriefysiotherapeuten wordt geregistreerd en beheerd door het KNGF.133 De geriatriefysiotherapie is één van de erkende verbijzonderingen van het KNGF.134

Positie geriatriefysiotherapie In het algemeen is haar positionering in overeenstemming met het beroepsprofiel van de algemeen fysiotherapeut. Het enige verschil is dat de NVFG zich richt op een bepaalde groep mensen binnen onze samenleving en niet op de gehele Nederlandse bevolking. Zij verbreedt echter wel haar doelstellingen binnen de zorgsector tot zorgdoelen die betrekking hebben op het hele gebied tussen cure en care. De doelgroep verwoordt zij als volgt: ‘De fysiotherapie in de geriatrie richt zich op kwetsbare ouderen en op cliënten/patiënten met een hoge biologische leeftijd alsmede complexe gezondheidsproblematiek en/of gezondheidsproblematiek met een atypische en vaak onduidelijke presentatie. Kwetsbare ouderen zijn ouderen die door diverse factoren uit balans dreigen te raken of zijn geraakt ten aanzien van hun zelfredzaamheid, maatschappelijke vaardigheden en communicatieve zelfsturing/autonomie. Het gevolg is een neerwaartse spiraal van toenemend verlies in functioneren en verdergaande verstoring van de balans tussen draagkracht en draaglast. Er is sprake van steeds grotere zelfzorgtekorten, een toenemende vraag om hulp en de fysiotherapeutische zorg verplaatst zich naar het omgaan met, behandelen van en adviseren bij deze toenemende afhankelijkheid.’135 Een aantal morele perspectieven spelen een rol in het streven van de NVFG om zich te positioneren als gespecialiseerde beroepsvereniging. Als eerste wordt van de NVFG verwacht dat de fysiotherapeuten in de geriatrie inspelen op ontwikkelingen in de zorg en verantwoorde zorg verlenen. Centrale thema’s voor de NVFG zijn naast communicatie, samenwerking en professionalisering dat de geriatriefysiotherapeut doeltreffende, doelmatige en cliëntgerichte zorg moet verlenen. Bij het verlenen van vraaggestuurde, integrale zorg is het belangrijk om de te verlenen zorg af te stemmen op de hulpvraag en de verwachtingen van de cliënt, de verwachtingen of eisen van andere betrokken professionals (de NVFG noemt dit het zorgsysteem) en de omgeving.136 Verder speelt de publieke ordening en haar waardering van wetenschappelijk onderzoek een rol in haar positioneren als beroepsgroep geriatriefysiotherapeuten. Daarbij dienen de uitgangspunten van de overheid als belangrijke uitgangspunten voor de NVFG. Het gaat daarbij om het aansluiten op de wens van de cliënt en de langetermijnvisie op de levensloopontwikkeling. Onderzoek naar goede zorgpraktijken zal zich moeten richten op: • kwaliteit van goede zorg, • preventie en welzijn en het effect hiervan op de levensverwachting en de kwaliteit van leven,

133

J.C.G.WINKELMAN, W. BETTMAN, M.R. VAN GENNEP, H.C.M. ROZIER, Y.F. HEERKENS, Het functieprofiel Fysiotherapeut in de Geriatrie, Amersfoort: KNGF, NVFG en NPi, april 2004, p. 15-16. 134 NVFG, Beroepscompetentieprofiel Geriatriefysiotherapeut, 6 februari 2007, p. 4. 135 J.C.G.WINKELMAN, W. BETTMAN, M.R. VAN GENNEP, H.C.M. ROZIER, Y.F. HEERKENS, Het functieprofiel Fysiotherapeut in de Geriatrie, Amersfoort: KNGF, NVFG en NPi, april 2004, p.1. 136 Idem, p. 9.


43

•

zorg en beleid gericht op de vermindering van de vraag naar zorg in de intramurele setting door het bieden van extramurale alternatieven. De NVFG geeft hierbij wel aan dat wetenschappelijk onderzoek niet zomaar toepasbaar en generaliseerbaar is naar de cliënten die door de geriatriefysiotherapeut worden behandeld.137 De NVFG richt zich zodoende op het positioneren van haar kwaliteitsbeleid. Het beleid is vooral op het handelen van de individuele geriatriefysiotherapeut gericht, maar ook op de ontwikkeling van de beroepsgroep en de organisatie van de beroepsuitoefening. De komende jaren zal het accent liggen op het ontwikkelen van richtlijnen voor de specifieke doelgroepen van de Fysiotherapeut in de geriatrie (FidG). De NVFG neemt hierbij een actieve houding aan om deze richtlijnen te implementeren in het werkveld. Zij is van mening dat handelen op basis van evidence based practice een bijdrage levert aan eenduidigheid in het handelen van de beroepsgroep geriatriefysiotherapeuten en de bevordering van de individuele kwaliteit van handelen.138

Kenmerken Kenmerken van zorg van de NVFG De analyse wordt nu toegespitst op de kenmerken van geriatrie of ouderenzorg en welke daartoe behoren als kwalificatie van goede zorgpraktijken. Dit onderzoek is verricht aan de hand van het functieprofiel van de geriatriefysiotherapeut van 2003 en de beroepscompetenties van 2007. Het competentie- en functieprofiel van de geriatriefysiotherapeut zijn beide gebaseerd en vormgegeven aan de hand van de zorgkenmerken uit het beroepsprofiel van het KNGF. De profielen zijn in nauwe samenwerking tussen de NVFG en het KNGF ontstaan. Het functieprofiel bestaat uit twee delen, te weten: een domeinomschrijving (deel A) en een beschrijving van de beroepstaken (deel B). Dit onderzoek beperkt zich voornamelijk tot de theoretische onderbouwing (deel A) aangezien in dit deel is omschreven wat de doelgroep en uitgangspunten voor de geriatriefysiotherapeut zijn. Het functieprofiel van de geriatriefysiotherapeut is namelijk toegespitst op de concrete, alledaagse zorgwerkelijkheid van de fysiotherapeut die werkzaam is met de ouder wordende mens, vaak geschaard onder de term ‘geriatrie of ouderenzorg’. Het beleid van het KNGF heeft een andere functie: dit is meer gericht op het positioneren en inrichten van de zorgpraktijken van de algemene fysiotherapeut. Het onderzoek naar de zorgpraktijken van de geriatriefysiotherapeut is zodoende toegespitst op de onderscheidende kenmerken in de visie op goede zorgpraktijken en het bijbehorende mensbeeld. Evenals in het beroepsprofiel van het KNGF omschrijft de NVFG het uitgangspunt voor fysiotherapeuten in de geriatrie (FidG) als visie op goede zorgpraktijken. De NVFG verwoordt het ingangs- of uitgangspunt van haar hulpverlening als volgt: • De FidG neemt voor de cliënt alle relevante aspecten van de autonomie in de analyse mee en relateert dit aan het dagelijks bewegen.139 De aandoening, het cliëntsysteem en het zorgsysteem (= het geheel van individuele zorgverlening van de cliënt) bepalen hierbij de grenzen van het speelveld. Deze grenzen zijn niet voor ieder individu gelijk.140 • Het behoud van functionele autonomie en kwaliteit van leven zijn de belangrijkste doelstellingen van de ouderen (gezondheids)zorg.141 De doelstelling van de fysiotherapeutische hulpverlening speelt in op alle aspecten en het domein van zorg met het dagelijks bewegen als ingangspunt. Het zorgverleningproces is voor een belangrijk deel gericht op de verhoging van de kwaliteit van leven, door het opheffen, verminderen of voorkomen van problemen in bewegen.142 De NVFG voegt hieraan nog een element toe: • maar ook het stabiliseren en het niet laten verslechteren van functies, activiteiten en participaties vormt een belangrijk doel voor de FidG. Tevens zal de geriatriefysiotherapeut met de cliënt (en zijn of haar betrokkenen) werken aan het leren omgaan met zijn of haar gezondheidsprobleem in de dagelijkse situaties.143 137

J.C.G.WINKELMAN, W. BETTMAN, M.R. VAN GENNEP, H.C.M. ROZIER, Y.F. HEERKENS, Het functieprofiel Fysiotherapeut in de Geriatrie, Amersfoort: KNGF, NVFG en NPi, april 2004, p. 11-12. 138 Idem, p. 16. 139 Idem, p. 4. 140 Idem, p. 6. 141 Idem, p. 7. 142 Noot: Aan deze discussie kan worden toegevoegd dat hierbij geen perspectiefwisseling wordt toegepast. Het probleem verminderen wordt nu vanuit de professional ingevuld. Het kan vanuit het perspectief van de zorgontvanger geen probleem zijn, omdat hij of zij een andere definitie aan het probleem geeft, bijv. acceptatie van de situatie, het hoort bij het zijn van mijn bestaan als mens. 143 J.C.G.WINKELMAN, W. BETTMAN, M.R. VAN GENNEP, H.C.M. ROZIER, Y.F. HEERKENS, Het functieprofiel Fysiotherapeut in de Geriatrie, Amersfoort: KNGF, NVFG en NPi, april 2004, p. 5.

44


De methode van de gespecialiseerd fysiotherapeutische hulpverlening wordt ook gekenmerkt door een structurele, cognitieve, rationele en kennisgerichte wijze van handelen. De geriatriefysiotherapeut wijkt hierin niet af van de algemeen fysiotherapeut. Wel benoemt de NVFG een inhoudelijk verschil dat is gerelateerd aan het specifieke kennisdomein met daaraan gekoppelde vaardigheden van de fysiotherapeut in de geriatrie.144 • De fysiotherapeut in de geriatrie onderzoekt de pathologie van het bewegen en hieraan gerelateerde gezondheidsproblemen in termen van stoornissen in functies en anatomische eigenschappen, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen, waarbij een wederkerige beïnvloeding plaatsvindt. Het accent op de doelstellingen van behandelingen is meer gericht op beperkingen en participatieproblemen dan op stoornissen.145 • Zij beschikt over specifieke kennis van de gerontologie en geriatrie, inclusief kennis van normale verouderingsprocessen en leeftijdsgerelateerde veranderingen in het dagelijks bewegen. Daarnaast dient zij te beschikken over kennis van en inzicht in levensfase problematiek, waaronder het levenseinde, omdat zij dient aan te sluiten bij de levensfase en de belevingswereld van de cliënt en zijn sociaal-maatschappelijke situatie.146 • Bij het formuleren van de doelen dient de fysiotherapeutische diagnostiek centraal te staan. Diagnostiek vindt plaats met behulp van een methodische analyse van voorkomende problemen en mogelijkheden in het dagelijks bewegen van de cliënt. Hierbij schat de zorgverlener de waarde van het gezondheidsprobleem voor de cliënt in, analyseert de problematiek, stelt een fysiotherapeutische diagnose, koppelt de bevindingen aan de specifieke geriatrische en gerontologische kennis en besluit al dan niet tot behandeling over te gaan. Het operationaliseren van deze doelen vindt steeds plaats in nauwe samenspraak met de cliënt en zijn of haar betrokkenen of vertegenwoordiger. Realisatie van een optimale begeleiding van ouderen is in de visie van de NVFG uitsluitend mogelijk door multidisciplinaire en integrale samenwerking.147 Evenals bij algemene fysiotherapie staat het belang van de cliënt centraal in de zorgpraktijken van de fysiotherapeut in de geriatrie. De NVFG plaatst haar zorgpraktijken alleen in een ruimere context dan de autonome en individuele patiënt. Zij specificeert dit tot de cliënt, zijn of haar betrokkenen en het zorgsysteem en benadrukt deze volgorde. Daarbij benadert men de cliënt vanuit een agogisch en psychologisch perspectief. Dat wil zeggen dat gedragbeïnvloeding een belangrijke plaats inneemt.148 Goede zorgpraktijken voor de ouder wordende mens worden dus op een bepaalde inhoudelijke wijze vormgegeven en benaderd. De NVFG verwoordt haar visie als volgt: • Het meest bepalend om blijvend kwalitatieve goede geriatriefysiotherapie te bieden, is de vaardigheid om (nieuwe) ontwikkelingen vanuit de literatuur te vertalen naar de doelgroep. Hierbij gaat de NVFG uit van zorghandelingen gebaseerd op evidence based practice.149 Waar mogelijk, laat de geriatriefysiotherapeut zich leiden door wetenschappelijk onderbouwde behandelmethoden en in aansluiting op de hulpvraag van de cliënt, de hulpvraag van betrokkenen en zorgsysteem en de vraagstelling van de verwijzer of het multidisciplinaire behandelteam. De geriatriefysiotherapeut houdt zich hierbij aan wettelijke kaders en beroepsethische regels, zoals die zijn vastgelegd in vigerende weten regelgeving.150 Behandelingen als deel van het zorgproces worden in tegenstelling tot de algemene fysiotherapie veelal gekenmerkt door een langdurig, systematisch en multidisciplinair karakter.151 Evenals bij het beroepsprofiel van de algemene fysiotherapeut vindt besluitvorming plaats binnen het zorgproces als een momentopname. Het eenduidig benoemen van het probleem in het proces van methodische zorgverlening is hierbij belangrijk. Eenheid in taal door middel van het opdelen van de mens in classificaties is een belangrijk hulpmiddel bij het multidisciplinaire en interdisciplinaire overleg, aldus de NVFG.152 Zij verwoordt haar zorgpraktijken als volgt: • De behandeling kenmerkt zich door een langdurig, systematisch en multidisciplinair karakter met respect voor autonomie, integriteit en kwaliteit van leven. De belasting van de interventie zal op een zeker moment afgewogen moeten worden tegen het te verwachten resultaat van de behande-

144

J.C.G.WINKELMAN, W. BETTMAN, M.R. VAN GENNEP, H.C.M. ROZIER, Y.F. HEERKENS, Het functieprofiel Fysiotherapeut in de Geriatrie, Amersfoort: KNGF, NVFG en NPi, april 2004, p. 9. 145 Idem, p. 4 en 6. 146 Idem, p. 2-3. 147 Idem, p. 7. 148 Idem, p. 3-4. 149 NVFG, Beroepscompetentieprofiel Geriatriefysiotherapeut, 6 februari 2007, p. 15. 150 J.C.G.WINKELMAN, W. BETTMAN, M.R. VAN GENNEP, H.C.M. ROZIER, Y.F. HEERKENS, Het functieprofiel Fysiotherapeut in de Geriatrie, Amersfoort: KNGF, NVFG en NPi, april 2004, p. 6-7. 151 Idem, p. 2. 152 Idem, p. 5.


45

ling.153 Evenals bij de algemene fysiotherapie wordt het besluitvormingsproces gekenmerkt door een probleemoplossende benadering. Het methodisch handelen is hierbij een belangrijke voorwaarde om doeltreffend en doelmatig het probleem aan te pakken. Het behandelproces is gestuurd en onderbouwd door het brede kennisdomein van de geriatriefysiotherapeut. Hierbij vindt steeds een terugkoppeling plaats naar de dagelijkse praktijk van de individuele therapeut en zijn of haar cliënt. De verrichtingen die de geriatriefysiotherapeut hierna kiest zijn gebaseerd op wetenschappelijke inzichten (EBP), ervaringskennis en de in fysiotherapie ontwikkelde richtlijnen,154

Conclusie Conclusie visie van goede geriatriefysiotherapeutische zorg volgens NVFG •

•

•

•

•

•

Het functieprofiel van de geriatriefysiotherapeut vertoont grote overeenkomsten met het beroepsprofiel van de algemene fysiotherapeut. Weliswaar verschilt haar positie doordat zij een onderdeel van een groter zorgsysteem is aangezien zij vaak intramuraal en multidisciplinair werkzaam is. De geriatriefysiotherapeuten onderscheiden zich als een eenduidige beroepsgroep die over specifieke kennis en kunde beschikken voor een bepaalde groep mensen in de samenleving. De zorg van de NVFG richt zich op het aanzetten van de leden tot wetenschappelijk onderzoek en richtlijnen ontwikkelen om zo te streven naar eenheid in zorgpraktijken door deze te baseren op evidence based practice. Gezondheid als begrip wordt gewaardeerd en genormeerd vanuit een medischprofessionele benadering. De NVFG tracht deze benadering te verbinden aan een individualistische benadering van gezondheid door de hulpverlening van de cliënt in samenhang met zijn of haar sociaal-maatschappelijke omgeving en het geheel van alle individuele professionals om de cliënt (zorgsysteem) te plaatsen. Er is een liberaal mensbeeld. De menselijke natuur is hierbij verwoord als eindig, kwetsbaar en zorgbehoeftig naarmate de leeftijd toeneemt. Kwaliteit van leven is daarbij uitgedrukt in termen van hulp verlenen bij omgaan met zelfzorgtekorten, afhankelijkheid in het nastreven van individuele onafhankelijkheid als liberaal ideaal. Er is ook enige ruimte voor het contextuele van het mens-zijn in termen van medemens zijn, maar beperkt tot de patiënt en diens betrokkenen en zorgsysteem hieromheen. De fysiotherapeutische zorg is gericht op het geven van inzicht in gezondheidsrisico’s of – problemen, waarbij kwaliteit van leven centraal staat. De doelstellingen zijn verbreed tot zorgdoelen die betrekking hebben op ‘cure’ en ‘care’ en alles hiertussen wat aansluit op het ‘ontschotten’ van de gezondheidszorg op macroniveau. Activeren krijgt binnen de verbreding van doelen nog steeds een hoge waardering, maar passiviteit krijgt niet per definitie een negatieve lading. De belasting van de interventie activeren zal worden afgewogen tegen het te verwachten resultaat voor de individuele patiënt en diens individuele waarden. Daarbij streeft zij naar goede zorgpraktijken waarin de patiënt centraal staat. Dit is mogelijk door een constructieve samenwerking gebaseerd op informed consent. De professionele verantwoordelijkheid is het toepassen van specifieke kennis en kunde. Hierbij worden de informatiebronnen hoog gewaardeerd als ‘evidence’ voldoet aan objectieve, rationele en natuurwetenschappelijke kenmerken mits deze toepasbaar en generaliseerbaar is voor de doelgroep waarop zij haar zorg richt. Respect voor de autonomie is vertaald als functionele autonomie en kwaliteit van leven die hetzelfde is ingevuld als in de visie van het KNGF.

Kenmerken beroepsopleiding ÂMaster geriatrieÊ Sinds kort bestaan er drie erkende opleidingen ‘Fysiotherapie in de Geriatrie’. Deze opleidingen bevinden zich in Breda, Utrecht en Leiden. De inhoud en vormgeving van deze opleidingen komen tot stand in nauw overleg met de NVFG en hun visie van fysiotherapeutische zorgpraktijken. Op deze manier 153

J.C.G.WINKELMAN, W. BETTMAN, M.R. VAN GENNEP, H.C.M. ROZIER, Y.F. HEERKENS, Het functieprofiel Fysiotherapeut in de Geriatrie, Amersfoort: KNGF, NVFG en NPi, april 2004, p. 7. 154 Idem, p. 10-11.

46


behoudt de NVFG de eenduidigheid in de opleiding wat betreft de scholing van kennis en kunde van de groep geriatriefysiotherapeuten. In dit onderzoek naar goede zorgpraktijken voor een specifieke groep mensen is het van belang om naast de visie van zorgpraktijken de mensvisie op de ouder wordende mens te onderzoeken. De inhoud van de opleidingen is weliswaar gebaseerd op de beroepscompetenties vanuit de visie van de NVFG, maar hoe presenteert en interpreteert de opleiding deze visie? Welke visie van zorgpraktijken is hier aanwezig en vormt zo het predicaat ‘goed’? Deze uitgangspunten zijn namelijk van belang om te komen tot nieuwe beroepsbeoefenaars geriatriefysiotherapeuten en hun visie op goede zorgpraktijken voor de ouder wordende mens. Het onderzoek is gebaseerd op een analyse van de brochures van deze drie opleidingen waaruit een aantal uitspraken zijn gehaald en geanalyseerd. Hiermee wordt misschien enerzijds de opleidingen tekort gedaan anderzijds is dit de beeldvorming om fysiotherapeuten te bewegen tot het volgen van deze opleiding. De uitspraken in de brochure zijn ook een weergave van onze cultuur, zoals opleidingen zich presenteren naar de samenleving en de individuele professionals (studenten). Hierbij dient te worden gerealiseerd dat de beeldvorming als PR in deze folders kan verschillen met de visie binnen het curriculum. In dit onderzoek dient de inhoud van de brochures dan ook als een weergave van de culturele visie op het mens-zijn en de daaraan gerelateerde zorgpraktijken voor de ouder wordende mens. Het gaat om de volgende uitspraken: • Hogeschool Breda ziet de verwachte verdubbeling van het aantal 65-plussers in Nederland als aanleiding voor de keuze van de opleiding. Tegelijkertijd zal ook het aantal stoornissen en beperkingen door ouderdom toenemen, omdat mensen met een leeftijd boven 65 jaar problemen met mobiliteit en functionaliteit aangeven. De fysiotherapeut is in hun ogen dé aangewezen deskundige om het functiebehoud en functieherstel van ouderen te begeleiden.155 • Haar mogelijke resultaat van de opleiding luidt als volgt: U bent een vakbekwaam geriatriefysiotherapeut die de kennis, het inzicht, de vaardigheden en de attitude heeft om ouderen te behandelen en te begeleiden. U kunt weloverwogen beslissingen nemen over het toedienen van bepaalde fysiotherapeutische prikkels met als doel motorische mogelijkheden te vergroten. U kunt een bijdrage leveren aan beleidsontwikkeling op het terrein van ouderen en gezondheidszorg. Op grond van methodologische kennis kunt u vakliteratuur analyseren en op waarde schatten’,156 • Hogeschool Breda benoemt de visie op ouderen in kreten in de brochure tijdens de uitleg van verschillende modules van de opleiding. Bij gerontologie noemt men: ‘Oud worden is één, maar oud zijn!’157; Bij training met ouderen merkt men op dat veel ouderen te weinig bewegen, als kreet hierbij wordt genoemd: ‘Vitaal oud worden. Dat wil toch iedereen?’158 • Hogeschool Utrecht beroept zich in haar motivatie voor deze opleiding op het feit dat Nederland vergrijst en steeds meer ouderen een beroep doen op voorzieningen in de gezondheidszorg. De zorg voor deze groep is vaak complex en vereist daarom specifieke competenties van de fysiotherapeutische zorg voor ouderen,159 • Hogeschool Leiden noemt als resultaat van haar opleiding dat zij opleiden tot een veelzijdige paramedicus. Kenmerken van de Leidse opleiding zijn: aandacht voor preventie en toepassing van recente inzichten uit de vakliteratuur, waarbij de patiënt in zijn of haar leefwereld centraal staat,160 • Hogeschool Leiden formuleert de aanleiding voor het kiezen van deze opleiding als volgt: ‘Tussen nu en 2025 stijgt het aantal mensen met een chronische ziekte met tientallen procenten. De behoefte aan gespecialiseerde zorgverleners, waaronder fysiotherapeuten en oefentherapeuten, groeit. Ondertussen vragen chronisch zieke patiënten steeds vaker om zorg op maat en ketenzorg, waarbij de betrokken behandelaars onderling overleggen en hun acties op elkaar afstemmen.’161 • Hogeschool Leiden geeft de visie op ouderen aan in andere termen, zij benoemt dat bij het bereiken van een steeds hogere leeftijd in onze samenleving het aantal chronisch zieken toeneemt, terwijl het aantal behandelaars juist kleiner wordt. Chronische ziekten verdienen volgens de Hogeschool Leiden meer aandacht. Dit vraagt samen met de vergrijzing en een afname in behandelaars om nieuwe zorgvormen. De zorg moet volgens hen meer mensgerichter en efficiënter plaatsvinden. Dit is mogelijk door de patiënt centraal te plaatsen in de zorg’,162

155

AVANSPLUS, Geriatriefysiotherapeut, Brochure Postbachelor 2008/2009, Breda: Avansplus, p. 8. (zie ook: www.avansplus.nl) Idem, p. 9. 157 Idem, p. 10. 158 Idem, p. 12. 159 CENTRUM VOOR BEWEGINGSSTUDIES HOGESCHOOL UTRECHT, Master Fysiotherapie, Fysiotherapie in de geriatrie, Utrecht: Hogeschool Utrecht. (zie ook: www.agutrecht.nl). 160 HOGESCHOOL LEIDEN, Professional Master Fysiotherapie / Oefentherapie bij mensen met chronische ziekten, Brochure 2009/2010, Leiden: Hogeschool Leiden, p. 4. (zie ook: www.hsleiden.nl) 161 Idem, p. 3. 162 Idem, p. 3. 156


•

47

Hogeschool Leiden geeft als beeld van de professional dat deze meer kennis en kunde en extra vaardigheden nodig heeft, aangezien er meer types zorgaanbieders bij betrokken zijn. Daarnaast is het belangrijk de competenties die nodig zijn om mensen met een chronische ziekte te behandelen en de specifieke pathologiekennis van chronische ziekten te verdiepen,163

Conclusie goede zorgpraktijken volgens volgens de opleidingen Hogescholen geven een pretentie weer over de beroepsopvatting. In alle drie de folders wordt een functionele gezondheidsopvatting weergegeven. De term gezondheid is voornamelijk benaderd vanuit een medisch-professionele benadering. Hierbinnen is wel een relationeel zorgproces mogelijk. De fysiotherapeutische zorgpraktijken voor de ouder wordende mens zijn voornamelijk opgehangen aan statische beelden over ‘Ouderen’ en ‘oud worden of zijn’. De mens is gereduceerd tot een functionele mensopvatting en uitgelegd in termen van leeftijd, aandoeningen of ziekten en afname in bewegingsmogelijkheden door stoornissen en beperkingen als gevolg van ouderdom. Hogeschool Leiden formuleert nog dat goede zorgpraktijken van zowel de fysiotherapeut als de patiënt gericht dienen te zijn op mensgerichte en efficiënte zorgpraktijken door het centraal plaatsen van de patiënt in de zorg, naast de benodigde kennis en kunde voor de specifieke doelgroep. Daarmee poogt zij gezondheid en mens-zijn niet alleen te benaderen vanuit een medisch-professionele benadering, maar geeft een manier van samenleven aan als intern doel van zorgpraktijken.

3.5

Hulpverlening als kunst, een vakfilosofisch model

In deze paragraaf is toegelicht welke aspecten van fysiotherapeutische hulpverlening Leo Hagenaars en John Bos van belang vinden in hun vakfilosofisch model voor menswaardige gezondheidszorg. Centraal in hun onderzoek staat de vraag: Wat maakt hulpverlenen tot een kunst?164 Hun perspectief is van belang als alternatieve visie en als inbreng van nieuwe zorgelementen binnen de fysiotherapeutische zorgpraktijk. Deze elementen zijn niet direct zichtbaar in de beleidsstukken van de beroepsvereniging, maar mogelijk werkt Hagenaars en Bos’ vakfilosofie wel door in die zorgpraktijken. Tevens vormt deze theorie de zorgpraktijken en andersom wordt deze theorie ook weer beïnvloed door de ervaringen van de individuele beroepsbeoefenaar en patiënt met dit model in de concrete praktijk van alledag. Zij is namelijk ontstaan en ontwikkeld uit diezelfde zorgpraktijk. Hagenaars en Bos geven zo een nieuw perspectief in het onderzoek naar de visie op goede fysiotherapeutische zorgpraktijken. In hun boek ‘Over de Kunst van Hulpverlenen’ beschrijven Hagenaars en Bos hun theoretischvakfilosofisch model van fysiotherapie. Zij benaderen de werkelijkheid van de fysiotherapeutische hulpverlening via twee benaderingen. Dit zijn: • de rationele, objectieve benaderingswijze en • de hermeneutische benaderingswijze. Beide benaderingen hebben volgens hen mogelijkheden en beperkingen, maar als combinatie kunnen zij juist complementair werken om goede (fysiotherapeutische) hulpverlening te bereiken. In hun visie op goede zorg speelt de hermeneutische benaderingswijze binnen hulpverleningsrelaties een grote rol. De communicatiewijze tussen hulpverlener en hulpvrager is in hun ogen gebaseerd op een fundamentele waardeset van narrativiteit of verhalend leven en op intermenselijkheid of medemenselijkheid.165 De rol die de fysiotherapeut hierbij inneemt, vloeit voort uit de opvatting dat de cliënt probleemeigenaar blijft. De fysiotherapeut met zijn specifieke deskundigheid probeert zich op te 163

HOGESCHOOL LEIDEN, Professional Master Fysiotherapie / Oefentherapie bij mensen met chronische ziekten, Brochure 2009/2010, Leiden: Hogeschool Leiden, p. 4. (zie ook: www.hsleiden.nl), p. 4-5. 164 L.H.A. HAGENAARS, J.M. BOS, Over de kunst van hulpverlenen. Het meerdimensionaal belasting-belastbaarheidsmodel: een vakfilosofisch model voor een menswaardige gezondheidszorg, Amersfoort: Nederlands paramedisch instituut, maart 2006, p. 19. 165 Idem, p. 54.

48


stellen als betrokken medemens. De bedoelde context laat zich wellicht het best benoemen als een (professionele) ontmoeting tussen twee mensen. Deze ontmoeting drukt medemenselijkheid uit door vanuit gelijkwaardigheid naar het probleem te kijken en in het geïnteresseerd zijn van elkaars gedachten en gevoelens. Op deze manier verblindt of verstomt de fysiotherapeut de patiënt (de ander) niet door zijn beroepsspecifieke deskundigheid.166 In hun visie van goede zorgpraktijken betekent therapie, zoals vertaald naar het Griekse woord, dienstverlening.167 Hagenaars en Bos geven hierna aan op welke mensbeelden alsmede beelden over gezondheid en bewegen hun model van hulpverlenen is gebaseerd. Hun kritiek op de huidige samenleving is dat zij zich binnen de gezondheidszorg richt op de kernbegrippen ‘zelfredzaamheid en eigen verantwoordelijkheid’. Zij geven aan dat deze begrippen in onze samenleving leiden tot terminologie als ‘ontwikkelingssamenwerking’ en ‘gezondheidszorg’. Bos en Hagenaars spreken liever over de term ‘gezondheidssamenwerking’ die volgens hen meer recht doet aan de relatie hulpverlener-hulpvrager.168 Zij willen de bijdrage die hulpverleners aan de gezondheid van anderen leveren op hun waarde kunnen toetsen. Een theoretisch fundament is dan ook onontbeerlijk, aldus Hagenaars en Bos. Volgens hen dient dit theoretisch fundament elementen van mensbeelden te bevatten die gerelateerd zijn aan menselijke gezondheid.169 Wat verstaan zij onder ‘mens’ en wat onder ‘gezondheid’ in hun theoretisch fundament voor goede hulpverlening? Zij beginnen met de uitleg van het begrip gezondheid. Enerzijds sluit die uitleg aan bij de realiteit en kwaliteit van de bestaande gezondheidszorg, anderzijds doet de uitleg ook recht aan de realiteit van de kwetsbaarheid en vergankelijkheid van het bestaan en de vrijheid en verantwoordelijkheid van de mens als persoon. Zij formuleren hun beschrijving van gezondheid in aansluiting op Gadamer’s beschrijving van gezondheid waardoor deze als volgt luidt: ‘Een mens is gezond wanneer hij als vrij en verantwoordelijk persoon een in zijn visie zinvol en waardig leven leeft in de omstandigheden die zijn bestaan vormen, of die nu florissant zijn of ellendig.’170 Voor hun definitie van gezondheid gebruiken zij twee contexten: • de kleine gezondheid, waarbinnen de afwezigheid van ziekte of gebrek de norm is, • de grote gezondheid, die meer uitdrukt dan een goed functionerend lichaam alleen, namelijk een algehele toestand van welbevinden.171 Vervolgens omschrijven ze het mensbeeld. Was dit in hun voorgaande model uit 2003 nog een tweeledig mensbeeld, thans onderscheiden Hagenaars en Bos de volgende driedeling: • substantieel lichaam, dit is wat na de dood resteert ook wel het materiële of stoffelijke lichaam genoemd, • relationeel lichaam of met andere woorden het bezielde lichaam, waarbij de mens in staat is relaties met de omgeving en andere levende organismen daarbinnen aan te gaan en te onderhouden en ingegeven door twee gedragingen namelijk driften en emoties, • de mens als vrij en verantwoordelijke persoon, waarbij het vermogen van ‘bewust-zijn’ of ‘geest’ de mens mogelijkheden geeft tot een invulling van zijn of haar eigen leven en verantwoording kan nemen in eigen keuzes. Het drieledig mensbeeld maakt het hun insziens voor de professional mogelijk om ruimte te geven in het kunnen begrijpen van relaties en het substantiële lichaam van de patiënt.172 Vanuit dit drieledig mensbeeld specificeren zij hun twee vormen van bewegingsbeelden. De eerste vorm is het substantiële, de tweede vorm is het relationele bewegingsbeeld.173 Bij substantiële beelden gaat het om het stoffelijk lichaam en is dit gerelateerd aan de opvatting die ten grondslag ligt aan het gezondheidsbeeld van de ‘kleine gezondheid’. Het gaat hierbij om bewegingsbeelden met een technisch en mechanisch karakter uitgedrukt in termen van verplaatsing van een lichaam of een lichaamsdeel. Het relationele bewegingsbeeld is gerelateerd aan de grote gezondheid. In dit verband wordt vaak de term intentionaliteit gebruikt. Het doel van menselijk bewegen wordt nu gezien als levensvervulling, waardetoekenning en zinervaring. Het menselijk bewegen wordt hierbij omschreven als handelen, waarbij de mens handelt om waarden en betekenissen in de eigen leefwereld te verwerkelijken.174 Tevens geeft dit bewegingsbeeld volgens hen ook uitdrukking aan bewegen door bewuste sturing en controle als afspiegeling van de mens als vrij en verantwoordelijk persoon. Hierdoor is het mogelijk 166

L.H.A. HAGENAARS, J.M. BOS, Over de Kunst van Hulpverlenen. Het meerdimensionale belasting-belastbaarheidsmodel: een vakfilosofisch model voor een menswaardige gezondheidszorg, Amersfoort: Nederlands paramedisch instituut, maart 2006, p. 50. 167 Idem, p. 53. 168 Idem, p. 7. 169 Idem, p. 28. 170 Idem, p. 35. 171 Idem, p. 28-29. 172 Idem, p. 37-38. 173 Idem, p. 39-40. 174 Idem, p. 39.


49

jezelf waar te nemen in lichamelijke zin en in sociale interactie met anderen. Hagenaars en Bos verwoorden dit relationele bewegingsbeeld vervolgens als volgt: ‘Zo weet je wie je bent (wat je beweegt) en hoe jij je in de wereld beweegt.’175 Daaraan koppelen zij het begrip ‘menselijke gezondheidsproblemen’. Hiermee bedoelen zij de persoonlijke last en hinder die mensen in hun dagelijks functioneren ervaren. Het woord ‘probleem’ duidt op individualiteit en drukt een persoonlijke inkleuring en persoonlijke historie uit. De taal biedt fysiotherapeuten de mogelijkheid onderscheid te maken tussen ‘gezondheidsprobleem’ en ‘aandoening of ziekte’ geven zij aan.176 Hieraan voegen zij nog toe dat de beelden van werkelijkheid het theoretisch fundament voor de rolopvatting van hulpverleners vormen. Volgens Hagenaars en Bos vormt de klassieke, door Descartes geformuleerde, theorie dat mensen kijkend naar hetzelfde ook hetzelfde zien de basis voor een objectief werkelijkheidsbeeld en dat sensorische stimulatie tot generieke perceptie leidt. Mensen maken als het ware hun eigen subjectieve werkelijkheid, waarbij perceptie vanzelfsprekend van grote invloed is op het menselijk gedrag.177 Het letterlijk ‘met elkaar bewegen’ vanuit het relationeel bewegingsbeeld biedt de fysiotherapeut en de cliënt een bijzondere communicatievorm. Ook fysieke aanraking brengt de fysiotherapeut en de cliënt op bijzondere wijze met elkaar in contact. Het letterlijk ‘met elkaar in contact zijn’ verrijkt de professionele handelingsmogelijkheden. In die zin vinden zij fysiotherapie een bijzonder vak.178 In de visie van Hagenaars en Bos maken de hermeneutische benaderingswijze en het daaraan ten grondslag liggende theoretisch fundament hulpverlening tot een kunst.

Hagenaars en Bos alternatieve alternatieve visie op goede fysiotherapeutische zorgpraktijken Hagenaars en Bos verbreden het duale mensbeeld van de fysiotherapeutische zorgpraktijken naar een drieledig mensbeeld. Deze verbreding blijft wel binnen de context van een liberaal mensbeeld in termen van vrij, gelijk, maakbaar, rationeel en beheersbaar. Tevens maken zij ruimte binnen het liberale mens-zijn voor mens als medemens-zijn en in relaties staan tot andere mensen. Daarentegen blijven zij wel vasthouden aan een individueel liberaal mensbeeld in termen van vrij en verantwoordelijk door deze te koppelen aan bewust zijn van de mens. Hun gezondheidsbegrip is vooral benaderd vanuit een individuele benadering van gezondheid. Zij definiëren gezondheid als volgt: Een mens is gezond wanneer hij als vrij en verantwoordelijk persoon een in zijn visie zinvol en waardig leven leeft in de omstandigheden die zijn bestaan vormen, of die nu florissant zijn of ellendig. Zorgpraktijken zijn niet alleen gericht op probleemoplossend handelen als therapeut, maar ook in termen van relationeel handelen binnen zorgpraktijken door het inbrengen van het relationele bewegingsbeeld. Zij perken dit alleen in door de narratieve of hermeneutische benaderingswijze uit te leggen aan de hand van taal en communicatie als manier om naar elkaar toe te bewegen en aan te sluiten op elkaar. Er is geen emotioneel karakter van zorgpraktijken en mens-zijn genoemd, waardoor bepaalde zorgpraktijken, zoals non-verbaal communiceren zijn uitgesloten als manier om naar elkaar toe te bewegen en aan te sluiten op elkaar.

3.6

Samenvatting van goede goede fysiotherapeutische fysiotherapeutische (ouderen) ouderen)zorg

In deze paragraaf worden alle kenmerken van zorg genoemd om de visie op goede fysiotherapeutische zorgpraktijken voor de ouder wordende mens vorm te geven. Op deze manier wordt de tweede subvraagstelling beantwoord: • Welke visie op goede zorgpraktijken van ‘fysiotherapeutische hulpverlening voor de ouder wordende mens’ is te vinden in het beroepsprofiel van de fysiotherapeuten en het functieprofiel van de fysiotherapeuten in de geriatrie?

175

L.H.A. HAGENAARS, J.M. BOS, Over de Kunst van Hulpverlenen. Het meerdimensionale belasting-belastbaarheidsmodel: een vakfilosofisch model voor een menswaardige gezondheidszorg, Amersfoort: Nederlands paramedisch instituut, maart 2006, p. 42. 176 Idem, p. 42-43. 177 Idem, p. 44. 178 Idem, p. 58.

50


Het beantwoorden van de vraagstelling is toegelicht aan de hand van de volgende onderwerpen, die grotendeels overeenkomen met de aspecten uit het zorgethisch kader: • Contextueel kader samenleving en gezondheidszorg • Contextuele kader en positie beroepsvereniging en vakgroep • Visie van zorg(praktijken) • Mensbeeld • Beeld van de ouder wordende mens In het volgende hoofdstuk is het dan mogelijk om deze onderwerpen met aspecten van het zorgethisch kader te vergelijken op overeenkomsten en verschillen in hun visie van goede zorgpraktijken voor de ouder wordende mens.

Contextuee Contextueel kader samenleving en gezondheidszorg Drie culturele ontwikkelingen zijn van belang om inzicht te hebben in goede fysiotherapeutische zorgpraktijken. Hierbinnen positioneert de beroepsgroep fysiotherapie zich en omgekeerd beïnvloedt zij diezelfde maatschappij en zorgstelsel door haar visie van goede fysiotherapeutische zorgpraktijken. De eerste ontwikkeling is het toekennen van een hoge waarde aan ‘gezondheid’. Enerzijds draagt de gezondheidszorg hieraan zelf bij door het medicaliseren van het begrip ‘gezondheid’. Dit is in gezondheidszorg zichtbaar als een medisch-professionele benadering van gezondheid. Anderzijds geldt hetzelfde voor de samenleving: zij neemt deze waarde over en normeert in de vorm van een financiering van de zorgsector als gemeenschapsgerichte benadering van het begrip gezondheid. Daarnaast is er een ontwikkeling zichtbaar in de invloed die de culturele moraliteit sinds de Verlichting op de morele veronderstellingen binnen ons zorgstelsel heeft. Het uitgangspunt hierbij is een liberaal mensbeeld van gelijkheid tussen mensen als natuur van de menselijke conditie. Het spanningsveld hierbij is dat zij respect voor autonomie van de persoon als centrale waarde stelt. Binnen het zorgsysteem is dit principe ingevuld als keuzevrijheid in zorg van het individu en vraaggestuurde zorg als norm voor de professional. De derde ontwikkeling is dat solidariteit in de gezondheidszorg mogelijk is door het hanteren van marktwerking als ordeningsprincipe. Daarbij geldt het nastreven van winstbejag als hoogste waarde en ontstaat er een spanningsveld tussen solidair burgerschap als medemens en ondernemerschap als individuele professional. Daarbij ontbreekt het perspectief van solidair (samen)leven als visie voor het ordenen van onze publieke financiering van het zorgstelsel en haar zorgpraktijken. Er is alleen een economisch perspectief van solidair samenleven, zodat de waarde van zorg is uitgedrukt in termen van betaalbare productiviteit die als waarde boven de medemenselijkheid in de zorgpraktijken staat.

Contextuele Contextuele kader en positie beroepsvereniging en vakgroep Het positioneren van zowel de beroepsvereniging KNGF als de vakgroep NVFG volgt de morele veronderstellingen van de overheid van het zorgstelsel in de samenleving op. De fysiotherapeutische zorgpraktijken zijn geordend aan de hand van economische principes, waarbij zij het grote belang van preventie in de fysiotherapeutische zorg benadrukt. Deze ordening zorgt voor het reduceren van kosten in de zorgsector. Het gezondheidbegrip is ingevuld als een medisch-professionele gerichte benadering, waarin gezond bewegen de norm is. Daarbij richt het KNGF zich in onze samenleving op de positie van haar leden en zijn de zorgpraktijken ingericht vanuit het perspectief van de professionals. Het professionele domein is afgebakend door een wettelijke contextueel kader in termen van rechten en plichten van de patiënt en normen en waarden van de beroepsuitoefening. Respect voor de autonomie van de patiënt geldt als hoogste waarde. Deze is genormeerd door ‘gezond leven’ als invulling van deze hoogste waarde van de patiënt te laten fungeren. Algemeen kan gesteld worden dat fysiotherapeutische zorgpraktijken zijn ingericht als producten en diensten, waarbij het KNGF grote waarde hecht aan wetenschappelijke kennis die zij als objectief normeert. Kwalitatief hoogstaande zorgpraktijken zijn mogelijk door professioneel handelen op basis van evidence based practice. De NVFG positioneert zichzelf op eenzelfde manier als het KNGF en onderscheidt zich van de algemene fysiotherapie in specifieke kennis en kunde als vakgroep. Zij hecht grote waarde aan het creëren van een eenduidige visie van zorgpraktijken als beroepsgroep geriatriefysiotherapeuten door haar zorgpraktijken te baseren op wetenschappelijke evidentie en te handelen volgens evidence based practice.


51

Visie van Zorg( Zorg(praktijken) praktijken) Het KNGF en de NVFG wijken onderling niet af in hun visie waarop zij de zorgpraktijken inrichten. De zorg is gericht op doelmatige en efficiënte zorgpraktijken en gerelateerd aan het weer kunnen participeren of productief zijn in de samenleving. Het interne doel is kort samengevat: het behouden van het leven en de gezondheid door activering als centraal uitgangspunt te hanteren. Binnen het probleemoplossend handelen als functionele gezondheidscontext is een relationeel zorgproces mogelijk waarin het streven naar goede zorgpraktijken bestaat uit het hebben van respect voor de autonomie van de patiënt. De invulling van autonomie binnen het zorgproces vindt plaats door middel van informed consent. Autonomie is als sluitstuk in het zorgproces mogelijk doordat de rol van de patiënt bestaat uit het kenbaar maken van zijn of haar waarden bij de keuze in producten en diensten. Het enige verschil tussen de algemeen fysiotherapeut en de geriatriefysiotherapeut is dat laatstgenoemde de zorg inricht en daarbij gericht is op een specifieke doelgroep. Dit verschil heeft dus te maken met haar mensbeeld en visie op de ouder wordende mens. Dit verschil is verder toegelicht onder het kopje ‘beeld ouder wordende mens’. Belangrijk is het noemen van de theorie van Hagenaars en Bos als alternatieve visie op zorgpraktijken. Zij benaderen zorgpraktijken vanuit een individueel gerichte benadering van het begrip gezondheid in plaats van een medisch-professionele benadering. Het normeren vindt plaats door een hermeneutische benadering in het afstemmen op van de doelen, denkbeelden, wensen en verwachtingen van zowel de zorggever als de zorgontvanger. Hagenaars en Bos richten zich in hun zorgvisie zowel op een objectieve als een relationele benaderingswijze van zorgpraktijken door de inbreng van het relationele bewegingsbeeld.

Mensbeeld Het mensbeeld is gebaseerd op een liberaal mensbeeld. Hieraan is de kwaliteit van het menselijk leven gerelateerd en zodoende beheersbaar en maakbaar door interventies als activeren en zelfmanagement. Vanuit het perspectief op gezond bewegen is gezondheid de functionele voorwaarde voor kwalitatief goed leven. Vanuit het liberale perspectief is kwaliteit van leven mogelijk doordat de mens kan kiezen uit zorgproducten en -diensten als rationeel, onafhankelijk individueel wezen. Het KNGF en de NVFG gaan van een mens-zijn uit dat van nature bestaat uit gelijkheid tussen mensen in zorgbehoeften. Daarbij is het individu uniek in haar keuzes van zorgproducten en -diensten. De NVFG noemt het mens-zijn van nature ook als eindig, maar wel vanuit het perspectief op gezondheid. Zij koppelt deze aan termen als kwetsbaarheid of fragiliteit en dus niet als conditie van het menselijk bestaan. Het ideaal van de individuele onafhankelijkheid en het mensbeeld als maakbaar en beheersbaar blijven overeind staan door het uitdrukken van de kwaliteit van leven als hulp verlenen bij het omgaan met zelfzorgtekorten en afhankelijkheid. Zowel de NVFG als Hagenaars en Bos omschrijven het mens-zijn nog in een relationele context als medemens, maar wel in beperkte zin. Beide scheppen zij ruimte voor elementen van medemens zijn, maar doen dat vanuit het vertrekpunt van een liberale of individualistische visie van de mens en niet vanuit een antropologische visie.

Beeld van de ouder wordende wordende mens De NVFG en de opleidingen schetsen nog een beeld van ouder worden dat gerelateerd is aan het bereiken van een hoge biologische leeftijd en complexe gezondheidsproblematiek. Het ouder worden is uitgelegd in enerzijds statische beelden als ouderen die toenemend kwetsbaar en zorgbehoeftig zijn naarmate de leeftijd toeneemt. Anderzijds zijn ouder worden en de daarbij opkomende gezondheidsproblemen op te lossen vanuit een liberaal mensbeeld. Afhankelijkheid en zelfzorgtekorten worden per definitie geassocieerd met het belet worden in de (keuze)vrijheid, communicatieve zelfsturing / autonomie en maatschappelijke vaardigheden. De toename in zelfzorgtekorten en afhankelijkheid zijn dan ook negatief gewaardeerd en genormeerd als uitgangspunt van zorgpraktijken.

52


Verschil en overeenkomsten in perspectieven op goede zorg

4.


4.1

Inleiding

53

In dit hoofdstuk worden de verschillen en overeenkomsten onderzocht tussen zorgethici en de geriatriefysiotherapeuten met betrekking tot de visie op goede zorgpraktijken voor de ouder wordende mens. Voor deze analyse zijn het zorgethisch conceptmodel uit hoofdstuk 2 en de visie van goede (geriatrische) fysiotherapeutische zorgpraktijken uit hoofdstuk 3 als theoretische leidraden gebruikt. Tegelijkertijd volgt uit deze analyse het antwoord op de derde subvraagstelling die als volgt luidt: • Waarin verschilt de visie van goede zorgpraktijken van zorgethici met het beleid van de beroepsvereniging KNGF en de specialisatievereniging NVFG? • Waarin vertoont de visie van goede zorgpraktijken van zorgethici overeenkomsten met het beleid van de beroepsvereniging KNGF en de specialisatievereniging NVFG? Aangezien de NVFG zich volledig conformeert aan de visie van het KNGF zijn de verschillen en overeenkomsten van het KNGF niet expliciet genoemd. In paragraaf 2 is als eerste de sociaal-politieke ordening van de zorgpraktijken voor de ouder wordende mens onderzocht en zichtbaar gemaakt in de zorgethische- en de fysiotherapeutische ordening. In paragraaf 3 volgt een beschouwing van de functie van het instituut, de NVFG. In het onderzoek hiernaar wordt duidelijk welke zorgvormen zij hanteert voor haar positie in de samenleving en de gezondheidszorg en hoe zij deze zorgvormen waardeert. Tevens vindt dezelfde bestudering plaats van de vormen en waardering van zorg onder zorgethici. Voor het onderzoek is Vorstenbosch’s notie van zorg gebruikt om de zorgvormen in relatie tot de functie van het instituut te onderzoeken. Vervolgens volgt in paragraaf 4 een analyse van het mensbeeld en welke waarden of normen hierbinnen worden gehanteerd. Als eerste zal het zorgethisch perspectief uit hoofdstuk 2 worden besproken en daarna het perspectief van de NVFG. Op deze manier is het mogelijk te beoordelen in hoeverre het huidige mensbeeld van ouderen, zoals verwoord door de beroepsgroep fysiotherapie, aansluit bij of verschilt van het zorgethisch perspectief. Als laatste is de invulling van de zorgvisie als goede zorgpraktijken bestudeerd. Dit geschiedt zowel bij het zorgethisch concept als bij de NVFG en haar zorgvisie aan de hand van de volgende vragen: • Waar richten zorgpraktijken zich op? Wat is het intern doel van de zorg? • Hoe zijn de zorgrelatie en het -proces ingevuld? Iedere paragraaf wordt afgesloten met de verschillen en overeenkomsten tussen de zorgvisie vanuit het zorgethisch- en fysiotherapeutisch perspectief. In de afsluitende paragraaf 6 zijn alle verschillen en overeenkomsten gebundeld en samengevat. Op deze manier is subvraagstelling 3 van dit onderzoek beantwoord.

4.2 4.2

SociaalSociaal-politieke ordening van zorg

In deze paragraaf volgt de analyse van de sociaal-politieke verhoudingen binnen onze zorgsector als deel van de samenleving. Aan de hand van Tronto’s model ‘Ethics of care’ is deze ordening zichtbaar gemaakt. Als eerste is een weergave gegeven van de huidige ordening vanuit zorgethisch perspectief. Daarna volgt de beschrijving van de sociaal-politieke ordening vanuit het perspectief van de NVFG. De paragraaf is afgesloten met een samenvatting van de verschillen en overeenkomsten uit deze perspectieven.

Visie op samenleving en zorgsector vanuit zorgethisch perspectief Zoals beschreven in hoofdstuk 2 zijn zorgpraktijken volgens Tronto en zorgethicus Van Heijst meer dan alleen het signaleren van zorgbehoeften en het organiseren van zorg om deze noden te verlichten. Het gaat ook om zorg geven en ontvangen als cultureel verschijnsel in de wijze waarop mensen in een samenleving met elkaar omgaan. Vanuit dit perspectief dient er ruimte te zijn voor een menselijke maat in het waarderen en normeren van zorgpraktijken als goed. Volgens Tronto en van Heijst is het nastreven een solidaire oftewel humanitaire maatschappij het uitgangspunt voor goed leven. Dus ook de zorgsector die hiervan deel uitmaakt. Binnen de zorgsector dient humane zorg voor alle mensen en groepen binnen onze samenleving mogelijk te zijn of moet deze worden nagestreefd binnen de middelen en mogelijkheden die onze samenleving biedt. Middelen die de

54


randvoorwaarden bewaken moeten dus in dienst staan van het nastreven van een humane solidariteit binnen de zorgsector. Tronto geeft aan dat ‘zorg’ als middel om de sociaal-politieke ordening te waarborgen niet individueel of tweeledig is of puur beperkt is tot een menselijke interactie met anderen. Zorg staat voor veel meer, aldus Tronto. Zorg als concept geeft ook inzicht in de cultuur, omdat de activiteit ‘zorgen’ in grote mate cultureel is bepaald. Ze benoemt de normering van zorg als ethisch concept in haar definitie van ‘ethics of care’ als volgt: ‘On the most general level, we suggest that caring can be viewed as a species activity that includes everything that we do to maintain, continue, and repair our ‘world’ so that we can live in it as well as possible. That world includes our bodies, our selves, and our environment, all of which we seek to interweave in a complex, life-sustaining web.’179 Van Heijst normeert het concept ‘zorg’ in termen van ‘medemens zijn’. Zorg is dan een goed middel om een solidaire zorgsector na te streven vanwege haar interne doel dat gericht is op die solidaire wereld. Volgens Van Heijst luidt het interne doel als volgt: Goede zorg wordt hierin beschouwd als het streven naar het goede met en voor elkaar en daarin verbondenheid voelen tussen mijzelf, de ander en de wereld.180 Volgens Marian Verkerk, hoogleraar Zorgethiek, in haar kritiek op marktwerking, verandert de zorg als cultureel verschijnsel steeds meer in kennisgerichte zorg. De relatie binnen zorg verdwijnt in het gesprek over goede zorg.181 Dat de overheid, vanuit een cultureel perspectief de zorgsector vorm geeft als een gereguleerde markt en zelf meer terugtreedt uit het zorgproces, is op zich niet verkeerd, aldus Verkerk. Wel dient de overheid te voldoen aan een solidaire samenleving in termen van goede zorgpraktijken. Volgens Verkerk moet goede zorg worden vormgegeven vanuit integriteit waarin verantwoordelijkheden voor elkaar in evenwicht zijn. Integriteit als waarde staat voor de verantwoording ten opzichte van elkaar en wie of wat ons een zorg is. De humaniteit van een samenleving en de vormgeving van zorgpraktijken binnen de context en middelen die er zijn, is het interne doel om integriteit te normeren, aldus Verkerk.182 In termen van zorgethiek is de overheid gericht op zorgpraktijken met als intern doel de waarden: betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg, zodat de burgers autonoom zijn in hun keuzen van zorgproducten. Het inrichten van een sociaal-politieke ordening die is gebaseerd op marktwerking als middel om te streven naar een humanitaire samenleving is in groot contrast tot elkaar, aldus Verkerk. Zij benadrukt hiermee een tekortkoming van de humanitaire kant van de samenleving en de zorgsector door marktwerking als ordeningsprincipe voor solidariteit te nemen. Met andere woorden: zorgontvangers zijn meer dan kritische, bewust kiezende zorgconsumenten en zorgpraktijken zijn meer dan het uitvoeren of ontvangen van producten en diensten, zoals vaak verwoord binnen diverse beleidsnota’s binnen de zorgsector. Vanuit de zorgethische visies is het spanningsveld tussen gemeenschapsgerichte benadering en individueel gerichte benadering van het gezondheidsbegrip in onze zorgsector nu teveel doorgeslagen richting een individualistisch benadering van zorgpraktijken. Hierdoor ontbreekt een redelijke begrenzing van het individu vanuit de visie op goed leven als samenleving. Het gemeenschappelijke doel van de zorgsector is nu namelijk verwoord als het bewaken en uitvoeren van het reduceren van de kosten van de zorgverlening in een pluriforme en vergrijzende samenleving, waarin iedere burger zijn verantwoording dient te dragen. Volgens de zojuist genoemde zorgethici is daarnaast het volgende spanningsveld zichtbaar: een beperkte mensvisie door respect van de autonomie als keuzevrijheid van zorgvormen van het individu, zodat er veel ruimte is voor een medisch-professionele benadering van de gezondheidszorg. Zorg is vanuit zorgethisch oogpunt de waarde van waaruit de samenleving en zorgsector dient te zijn ingericht om solidariteit te kunnen waarborgen. Zorg als concept voor de sociaal-politieke ordening van solidariteit heeft een hoge culturele waarde voor zorgethici. Solidariteit wordt dan geordend en genormeerd aan de hand van humane maatstaven. Vanuit een sociaal-politieke ordening met zorg als concept zijn zorgpraktijken zowel gebaseerd op menswaardige zorg als op kennis en kunde van de (zorg)professionals. Beide zijn van essentieel belang voor goede zorgpraktijken is hun visie.

179

JOAN C. TRONTO, Moral Boundaries. A Political Argument for an Ethic of Care, New York- London: Routledge, 1993, p. 103. 180 ANNELIES VAN HEIJST, Menslievende zorg. Een ethische kijk op professionaliteit, Kampen: Uitgeverij Klement, 2005, p. 3639. 181 M.A. VERKERK, Zorg is geen product dat je op de markt kunt verhandelen (Hoofdstuk 5), uit: DR. INEKE PALM (RED.), De zorg is geen markt, Een kritische analyse van de marktwerking in de zorg vanuit verschillende perspectieven, Rotterdam: Wetenschappelijk Bureau SP, december 2005, p. 43. 182 Idem, p. 45.


55

Daarentegen blijft bij het zorgethisch perspectief onduidelijk welke invulling gezondheid in de maatschappij dan krijgt. Een cultureel antropologisch kader is het uitgangpunt om middelen te waarderen en te normeren als juist en goed in hun nastreven van solidariteit binnen het zorgstelsel en onze samenleving. Hierbij gaat het om het afstemmen van het middel op het interne doel van de waarde die zij vertegenwoordigt. Het middel dat ordent dient gericht te zijn op een solidaire zorgsector in termen van humaniteit. Zorg als ordeningsprincipe kan leiden tot een gemeenschapsgerichte benadering van gezondheid waarin gezondheid invulling krijgt vanuit een cultureel-antropologisch perspectief op goede zorgpraktijken. Tegelijkertijd komt zij hiermee tegemoet aan de uniciteit van het individu door het hanteren van humane zorgpraktijken als uitgangspunt. Uit de bovenstaande analyse is af te leiden dat in het zorgethisch model een hoge waarde wordt toegekend aan de volgende morele vooronderstellingen: • de samenleving en zorgsector dienen te zijn geordend volgens ‘zorg als ethisch concept’ om humane zorgpraktijken te waarborgen, • het hoogste interne doel van de zorgsector is: het goede nastreven voor deze mens en diens specifieke (zorg)situatie en hiervoor oog hebben, • mens zijn is medemens zijn die wederzijds afhankelijk zijn van elkaar, waardoor zorgrelaties en – situaties mogelijk zijn, • de ouder wordende mens is integraal verweven aan het normaal menselijk (samen)leven.

Visie op samenleving en zorgsector vanuit het perspectief van de NVFG Vanuit het perspectief van de geriatriefysiotherapeuten, zoals deze is verwoord in het functieprofiel van de NVFG, is de visie op de samenleving en zorgsector moeilijk te destilleren. Er is niet direct een visie op de samenleving vast te stellen. De NVFG profileert zich in haar beleid in termen die passen bij het mensbeeld op macroniveau.183 Zodoende is de visie van de overheid op macroniveau als uitgangspunt genomen voor de NVFG en haar sociaal-politieke ordening van de samenleving. In de zorg van de geriatriefysiotherapeuten is gestreefd naar een wereld waarin gelijkheid en vrijheid van het individu centraal staan als ordening van solidariteit. Het interne doel van solidariteit is dus gelijk aan individuele vrijheid en gelijkheid. Als werkzame beroepsgroep in de zorgsector heeft de beroepsgroep fysiotherapie solidariteit ingevuld vanuit medicalisering en marktwerking. De beroepsgroep benadert de samenleving en de zorgsector vanuit hetzelfde gemeenschappelijke doel als de overheid. Solidariteit als uitgangspunt voor de gezondheidszorg in onze maatschappij is geordend aan de hand van productieve waarden als kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Zij hanteert hierbij marktwerking als concept om deze waarden te waarderen en te normeren. Het interne doel van marktwerking is het nastreven van winst en risicoverevening voor de verkoper van zorgproducten en -diensten. Dit interne doel vormt een spanningsveld met het nastreven van kwaliteit als waarde, zodoende zijn er wettelijk minimale kwaliteitseisen door de overheid vastgelegd als norm voor de zorgverleners en de zorgverzekeraars. Vanuit cultureel perspectief blijft het onduidelijk wie of wat de beroepsgroep hanteert als visie op goede zorgpraktijken. De bijdrage van de fysiotherapeutische zorg als visie op goed leven in deze maatschappij is geformuleerd in termen van een rechtendiscours of juiste zorg. De beroepsgroep benoemt haar zorg in wettelijke regels van de professionele beroepseisen en haar professionele domein tot de zorgvormen en op welke ‘consumenten’ zij zich richt. Binnen een zorgsysteem geordend door marktwerking verwoordt de beroepsgroep fysiotherapie zorg als handelingen, producten en diensten. Zorgpraktijken kunnen zo voldoen aan markttechnische principes als doelmatigheid, effectiviteit en efficiëntie door de zorgontvangers te reduceren tot een bepaalde groep mensen die een bepaalde zorgbehoefte heeft. De aandacht binnen de zorgpraktijken kan zich dan richten op de competenties en verantwoordelijkheden van de professional in kennis en kunde om deze op te lossen. De verantwoordelijkheden van de zorgontvanger liggen hierdoor al min of meer vast (zelfmanagement, kiezen van zorgproducten en -diensten). Deze sociaal-politieke ordening levert een spanningsveld op voor de individuele professional. Dit kan zich uiten in het enerzijds willen voldoen aan de individuele zorgbehoeften en anderzijds aan het reduceren van kosten binnen de zorg. Aangezien de gezondheidszorg is ingevuld vanuit het perspectief dat marktwerking kostenreducerend werkt, is het perspectief van een winstgevende onderneming hoger van waarde en mogelijk eerder doorslaggevend dan de individuele zorgbehoeften. De professional vult daarnaast gezondheid in als een medisch-professionele benadering. Dit kan een spanningsveld ople183

J.C.G.WINKELMAN, W. BETTMAN, M.R. VAN GENNEP, H.C.M. ROZIER, Y.F. HEERKENS, Het functieprofiel Fysiotherapeut in de Geriatrie, Amersfoort: KNGF, NVFG en NPi, april 2004, p. 3.

56


veren tussen de individuele doelen van de zorgontvanger en de kennis en kunde van de professional. De kennis en kunde van de professional is ingevuld als het in dienst staan van het financiële zorgsysteem en zijn ingericht als doelgerichte, effectieve en efficiënte zorgpraktijken.184 Een ander moreel spanningsveld is het reduceren van individuen tot groepen mensen, die afwijken in gezondheid en leeftijd. Binnen deze groep zijn de individuen als gelijk te benaderen in hun zorgbehoeften. Uit bovenstaande analyse is te concluderen dat de NVFG aan de volgende morele vooronderstellingen een hoge waarde toekent: • samenleving en zorgsector dienen te zijn geordend volgens economische marktwerkingsprincipes, • de mens is een autonoom onafhankelijk individu. Binnen zorgrelaties en –situaties dient men te streven naar zelfmanagement van het individu en het beëindigen van de zorg, • het hoogste doel van de zorgsector is het nastreven van de keuzevrijheid van het individu in zorg en/of zorgaanbieders en daarnaast het nastreven van gezondheid, • ouderen zijn een aparte groep mensen door het afwijken in gezondheid en leeftijd maar met dezelfde zorgbehoeften.

Verschillen en overeenkomsten in sociaalsociaal-politieke ordening van zorg Het onderzoek naar de verschillen en overeenkomsten in de sociaal-politieke ordening van de zorgsector laat een grote overeenkomst zien tussen de zorgethici en de NVFG: het waarderen van solidariteit als hoogste waarde in een democratische samenleving. Vervolgens verloopt het sociaal-politiek ordenen van deze waarde als twee tegengestelde werelden wat zichtbaar is geworden met het instrument ‘Ethics of care’ of zorgethisch concept. De zorgethici streven naar solidariteit door deze sociaal-politieke te ordenen vanuit een antropologisch perspectief en cultureel kader. Het interne doel van solidariteit krijgt invulling vanuit termen waarin humaniteit leidend is in het waarderen van de middelen van het zorgsysteem op goed en juistheid in termen van humane zorgpraktijken. De visie van goede geriatrische zorgpraktijken en solidariteit is sociaal-politiek geordend door marktwerking. Het interne doel van het zorgsysteem is gericht op winst maken en risicoverevening. Het interne doel van een solidaire samenleving krijgt invulling vanuit economische termen van productiviteit. Het waarderen van de middelen van het zorgsysteem op goed en juistheid gebeurd in termen van doelmatigheid, effectiviteit en efficiënte zorgpraktijken.

4.3

Zorginstituut en haar functie

In deze paragraaf wordt de wijze waarop zorginstellingen functioneren in hun zorg voor en door mensen onderzocht. Het gaat om een analyse van de verschillen en overeenkomsten in de zorgvormen van de NVFG, zoals zij deze verwoordt in haar functieprofielen, en om het theoretisch-zorgethisch conceptmodel van goede zorgpraktijken voor de ouder wordende mens. Bij dit onderzoek is de notie van zorg en de zorgvormen in zorginstellingen en organisaties uit Vorstenbosch’ theorie gebruikt. Hij beschouwt het functioneren van de zorginstellingen op hun inrichting en het koppelen van hun algemene zorgvormen aan de individuele zorgvormen van mensen. Vervolgens is de waardering van de zorg en de betekenis van zorgpraktijken van het zorginstituut bestudeerd. Er volgt eerst een beschrijving van de vormen en waardering van zorg vanuit een zorgethische invalshoek. Daarna volgt de beschrijving vanuit het perspectief van de NVFG. De paragraaf wordt afgesloten met een korte samenvatting in verschillen en overeenkomsten tussen de zorgethici en de NVFG.

Vormen en waardering van zorg vanuit zorgethisch perspectief De analyse van zorg en haar zorgvormen vanuit zorgethisch perspectief is in hoofdstuk 2 uitgelegd. Vorstenbosch gaf in zijn theorie al aan dat zorg niet beantwoordt aan volledig beheersbare condities. Organisaties, instituties en instellingen dienen zodoende te zijn beschouwd en geëvalueerd in de functie van de zorg voor en door mensen. Zorg geeft betekenis aan het bestaan en het zijn in de wereld. De 184



57

betekenisgeving is mogelijk op verschillende niveaus: maatschappelijk, cultureel, individueel. Zorg kan dus per individu verschillen in betekenis, maar ook nog per cultuur en maatschappelijke instelling. Zorg wordt dus onder andere gewaardeerd door de betekenis die individuen geven aan de zorg die ze verlenen of ontvangen. Volgens Vorstenbosch dienen instituties en organisaties ruimte te geven aan algemene zorgvormen om in de concrete zorgpraktijk invulling te kunnen geven aan deze betekenissen. Weliswaar dient de professional zich hierbij wel te houden aan zijn of haar wettelijk kader, maar dan als een richtlijn van handelen en niet als een systeem van regels en wetten. Het zorgethisch model uit hoofdstuk 2 richt zich in haar zorgvormen op zowel het perspectief van de zorgontvanger als de zorggever. Ook de contexten van beiden zijn hierbij van belang. Het instituut staat in dienst van deze zorgvormen en richt zich in haar zorgpraktijken hierop. De waardering van zorg als goede zorg is dus beoordeeld op de ruimte binnen het instituut voor de invulling van zorgpraktijken als een menselijke zorgrelatie. Dat wil zeggen dat er ruimte is om zorgvormen naar alle redelijkheid te beoordelen op het wel of niet kunnen afwijken van de algemeen ingevulde zorgpraktijken van een instituut. Op deze manier is het mogelijk om de individuele betekenis van de zorgverlener en –ontvanger over wat goed en juist is in deze situatie en context van zorg te laten domineren boven de algemene invulling van zorgpraktijken. Het waarderen en normeren van het functioneren van zorginstellingen en haar zorgvormen in het zorgethisch concept als goede zorgpraktijken voor de ouder wordende mens luidt als volgt: • zorg staat voor een zijn in de wereld, het streven naar geluk, zin en betekenis in het menselijk bestaan. Vanuit dat perspectief kunnen zorgrelaties en verschijningvormen van zorg worden beoordeeld op hun bijdrage hieraan, • de zorgontvanger is erkend in zijn of haar mens en medemens zijn door aandacht te hebben voor de verdiepte uniciteit, ervaringsrijkdom, mogelijkheden en kwetsbaarheid, • inzet van de vakkundige beschikbaarheid, waarbij het erkennen van de grenzen van de professional van belang is in het toekennen van betekenis en het waarderen van de zorgpraktijken van de ander als goed. Het uitgangspunt hierbij is: dat zelfs de knapste dokter niet weet wat goed leven betekent voor de ander, • inrichting van zorgvormen dienen integraal verbonden te zijn met de context en situatie van zorgpraktijken.

Vormen en waardering van zorg vanuit het perspectief van NVFG De analyse van zorgvormen binnen de geriatriefysiotherapie laat het volgende beeld zien. Zorgvormen voor de ouder wordende mens worden opgevat als een manier om de beroepsgroep op een eenduidige wijze naar de samenleving en binnen de gezondheidszorg te profileren. Daarbij richt zij zich in onze samenleving op de positie van haar leden en zijn zorgvormen ingericht vanuit het perspectief van de professionals. De visie hierachter is dat deze zorgvormen ten goede komen aan de kwaliteit van zorgprofessionals en diegene waarop zij die zorg richten. De zorgvormen krijgen invulling door een ordening van zorg in termen van rechten en plichten van de patiënt en de professional én zijn gebaseerd op een economisch geordend zorgsysteem. In onze kennismaatschappij krijgen zorgvormen betekenis indien zij zijn gebaseerd op wetenschappelijke evidentie en het handelen volgens evidence based practice verloopt. Dit blijkt ook te gelden voor de zorgvormen van de geriatriefysiotherapeuten, die zijn geordend volgens informatiebronnen van wetenschappelijke kennis. De waardering van zorg als juiste en goede zorg is dus gemeten en beoordeeld vanuit deze kaders van de professional.185 De NVFG richt zich in haar zorgvormen voor de ouder wordende mens op het perspectief van de professional en normeert de zorgvormen als volgt: • kennis en kunde van de deskundige zijn van hoge waarde in de keuze van zorgvormen, • zorgvormen dienen te zijn gebaseerd op wetenschappelijke evidentie om te kunnen bijdragen aan juiste en goede zorg in het omgaan met, behandelen van en adviseren bij de toenemende afhankelijkheid, • zorgvormen dienen gericht te zijn op economische principes van het zorgsysteem, • respect voor autonomie van het individu (of wettelijk vertegenwoordiger) en eigen verantwoordelijkheid van het individu voor gezond leven als uitgangspunt van zorgvormen, • zorgvormen zijn geordend naar het wettelijk kader. 185


58


Verschillen en overeenkomsten in visie op het zorginstituut en haar functie Het zorgethisch perspectief en het perspectief van de NVFG verschillen in grote mate wat betreft de functie van het zorginstituut. In het zorgethisch perspectief staat het binnenbrengen van de individuele betekenis in relatie tot de algemeenheid van zorgpraktijken binnen een instituut. Hierdoor krijgen de mensen in een bepaalde zorgsituatie figuurlijke ruimte binnen de muren van het instituut. Het instituut staat in dienst van de zorgpraktijken en beiden zijn integraal verweven met elkaar. De NVGF laat juist het algemene domineren boven de individuele betekenis van zorg, waarbij de professionele beoordeling van zorg hoger is gewaardeerd dan de beoordeling van zorgvormen door het individu. Ze probeert wel tegemoet te komen aan het individuele maar dan alleen als het algemene belang en de profilering van de beroepsgroep niet wordt geschaad in haar eenduidigheid van zorgpraktijken. Het waarderen van de individuele betekenis is ingekaderd door de zorgvormen te benaderen vanuit het perspectief van een medisch-professionele gerichte benadering van gezondheid. Het instituut bepaalt de inrichting van de zorgpraktijken en staat hiërarchisch boven de individuele betekenis van zorgvormen.

4.4

Visie op goede menswaardige enswaardige zorg

Het mensbeeld, de natuur van de mens en het beeld van de ouder wordende mens staan in deze paragraaf centraal. Daarbij komen de volgende vragen aan bod: • Welke beelden worden gehanteerd door de geriatriefysiotherapeuten en welke beelden door de zorgethici? • Waarin verschillen zij of komen deze beelden overeen en wat wordt verstaan onder menswaardige zorg? De analyse van deze verschillen en overeenkomsten in het waarderen en normeren van zorg als menswaardig wordt bestudeerd aan de hand van de volgende waarden: • uniciteit, • kwetsbaarheid, • afhankelijkheid. Tevens is nog de visie van Hagenaars en Bos in dit onderzoek meegenomen om te analyseren op overeenkomsten en verschillen met de visie vanuit zorgethisch perspectief en die van de NVFG.

Mensbeeld, Mensbeeld, menselijke natuur en ouder worden vanuit zorgethisch perspectief Het zorgethisch mensbeeld is omschreven vanuit een antropologisch kader. Het mensbeeld van de ouder wordende mens is geïnterpreteerd als mens en medemens, die in relatie staat tot zichzelf, de ander en de wereld in het streven naar het goede. Het goede voor de ouder wordende mens staat dan ook centraal als zorgrelatie binnen de zorgpraktijken. In dit mensbeeld staat centraal het gelijk zijn van mensen in hun individuele uniciteit. Het ouder worden van ieder individu gaat gepaard met een verdieping van die uniciteit door ervaringsrijkdom. Dat er tevens bij het ‘ouder worden’ onmogelijkheden of problemen opkomen met een toename in afhankelijkheid zal een verschil in betekenis en waardering opleveren door de individuele levensloop en – ervaringsrijkdom. Afhankelijkheid wordt zodoende gekoppeld aan de unieke betekenis die ieder mens die ouder wordt hieraan geeft. Deze betekenisgeving is de leidraad voor de waardering en normering van het begrip afhankelijkheid. Tevens staat deze unieke invulling, waardering en normering niet los van de context van de ouder wordende mens. De context is verbonden met de menselijke natuur die wordt ingevuld als mens en medemens. Ouder worden is een normaal proces van het mens-zijn, waarin kwetsbaarheid en wederzijdse afhankelijkheid tot de condities van het bestaan behoren. Kwetsbaarheid is niet hetzelfde als breekbaarheid van de mens, maar wordt opgevat als niet controleerbare onzekerheid die inherent is aan het leven. Vanuit zorgethisch perspectief is het menselijk bestaan niet beheersbaar of maakbaar, maar geeft een verbondenheid tussen mensen, die zich onder andere uit in zorg geven en ontvangen. Zorg geven en ontvangen zijn dus uitingen van de kwetsbaarheid en wederzijdse afhankelijkheid als condities van het leven. Menswaardige zorg bij het ouder worden gaat gepaard met levenservaring als uiting van deze condities. Zorgpraktijken zijn dan te waarderen in termen van ervaringsrijkdom vanuit de verdiepende uniciteit van de ouder wordende individu en in relatie tot de context van deze mens en diens betrokkenen. Respect voor de autonomie wordt vanuit dit relationele kader ingevuld en in relatie tot de individuele zorgsituatie gewaardeerd en genormeerd.


59

Mensbeeld, menselijke natuur en ouder worden vanuit het perspectief van NVFG Het mensbeeld vanuit het perspectief van de NVFG is gebaseerd op een individualistische visie van de mens oftewel een liberaal mensbeeld. Zij geeft het mens-zijn weer vanuit de Verlichtingstraditie en stelt respect voor de autonomie van het individu centraal.186 De NVFG benadert de menselijke natuur vanuit een perspectief van gelijkheid tussen mensen in zorgbehoeften en waardeert en normeert het menselijk bestaan aan de hand van de waarden: beheersbaarheid en maakbaarheid. Ouder worden is omschreven als een afwijkend proces van het menselijk leven dat niet direct behoort tot de condities van het menselijk bestaan. De NVFG benoemt eindigheid van het menselijk bestaan in relatie tot de termen kwetsbaarheid en fragiliteit. Kwetsbaarheid wordt benaderd als een bedreiging van de onafhankelijkheid van het individuele mens-zijn. Kwetsbaarheid is ingevuld vanuit een perspectief van het lichamelijk functioneren en wordt gekoppeld aan de breekbaarheid van de mens die ouder wordt. De NVFG en de opleidingen geven een statische invulling van het concept ‘ouder worden’ door het menselijk proces als momentopname in te vullen. Zij verbinden dit concept aan het bereiken van een hoge biologische leeftijd en complexe gezondheidsproblematiek, waarmee deze mensen deel uitmaken van de groep ‘ouderen’. Volgens dit mensbeeld zijn ouderen toenemend kwetsbaar, fragiel en zorgbehoeftig naarmate de leeftijd toeneemt en gaat dit verouderingsproces gepaard met afhankelijkheid.187 Ouderen zijn als het ware uniek, maar dan uniek als soort of groep binnen het algemene mens-zijn. De mogelijkheden als uniek ouder wordend mens zijn vanuit deze mensvisie beperkt. Afhankelijkheid en zelfzorgtekorten zijn per definitie geassocieerd met het belet worden in de (keuze)vrijheid, communicatieve zelfsturing / autonomie en maatschappelijke vaardigheden. Ouder worden is dan ook negatief gewaardeerd en genormeerd als uitgangspunt van zorgpraktijken. Ouder worden als afwijkend proces van het liberale mensbeeld en de daarbij komende gezondheidsproblemen dienen te worden tegengegaan, zodat ouderen weer kunnen participeren in de maatschappij als autonoom, onafhankelijk individu. Vanuit het perspectief van de NVFG is het goede van de ouder wordende mens uitgedrukt als algemeen streven van mensen in het voorkomen van afhankelijkheid of een toename hiervan. Kwaliteit van leven wordt zodoende uitgedrukt als het streven naar verbetering en/of behoud van de zelfzorg of het leren omgaan met zelfzorgtekorten en afhankelijkheid. De hulpverlener of professional sluit hierop aan.188 Respect voor de autonomie is gewaardeerd en genormeerd vanuit een perspectief individualisme en de eigen verantwoordelijkheid van het individu. De relationele context in termen van betrokkenen en het zorgsysteem om de cliënt zijn gevormd vanuit het liberale mensbeeld en dienen dus enkel ter bescherming van de individuele autonomie.

Hagenaars en BosÊ alternatieve perspectief Om twee redenen is de alternatieve visie van Hagenaars en Bos’ theorie mogelijk nog een waardevolle aanvulling op het mensbeeld vanuit de fysiotherapeutische zorgpraktijken van de ouder wordende mens. De eerste reden is dat zij een verbreding geeft van het mensbeeld binnen de fysiotherapeutische zorgpraktijken tot mens en medemens. De tweede reden is dat Hagenaars en Bos het perspectief van de zorgontvanger inbrengen binnen de zorgverleningrelatie door de hermeneutische benaderingswijze naast de rationele en objectieve benaderingswijze te zetten.189 Desondanks blijft het mensbeeld beperkt door deze te benaderen in termen van vrij en verantwoordelijk, waarbinnen het uitgangspunt geldt dat hulpverlener en hulpvrager gelijkwaardig zijn en gelijkheid mogelijk is vanuit een cognitief en bewust mens-zijn. De kritiek van dit onderzoek richt zich op die gelijkheid als mensbeeld, wat niet mogelijk is vanuit een cognitief perspectief. De zorg- of hulpverlening acht zij met twee benaderingen mogelijk, maar door deze te koppelen aan een liberaal mensbeeld blijven emoties binnen de hulpverlening van mindere waarde. In hun visie blijft het aspect van de ervaringen en emoties van het mens- als medemens-zijn en het in relatie staan tot andere mensen en de wereld grotendeels beperkt tot het private domein van zorg binnen de hulpverleningscontext.

186

J.C.G.WINKELMAN, W. BETTMAN, M.R. VAN GENNEP, H.C.M. ROZIER, Y.F. HEERKENS, Het functieprofiel Fysiotherapeut in de Geriatrie, Amersfoort: KNGF, NVFG en NPi, april 2004, p. 4. 187 Idem, p. 1. 188 Idem, p. 1. 189 L.H.A. HAGENAARS, J.M. BOS, Over de kunst van hulpverlenen. Het meerdimensionaal belasting-belastbaarheidsmodel: een vakfilosofisch model voor een menswaardige gezondheidszorg, Amersfoort: Nederlands paramedisch instituut, maart 2006, p. 54.

60


Verschillen en overeenkomsten in visie op menswaardige, menswaardige, humane zorg Wat wordt nu verstaan onder humane en menswaardige zorg? Zowel de zorgethici als de specialisatievereniging van de geriatriefysiotherapeuten erkennen de uniciteit van de mens die ouder wordt. Beiden willen menswaardige zorg leveren door respect voor autonomie als principe voor goede en menswaardige zorgpraktijken te hanteren. Er is wel een groot verschil tussen de benadering van het mensbeeld en de bijbehorende menselijke natuur. Hierdoor geschiedt de normering van menswaardige zorg vanuit verschillende uitgangspunten. Deze normering is van essentieel belang voor de invulling van de zorgpraktijken die verder wordt toegelicht in de volgende paragraaf. Zorgethici hanteren als uitgangspunt voor humane of menswaardige zorg dat het menselijk bestaan wordt gekenmerkt door conditionele elementen van het mens-zijn als wederzijdse afhankelijkheid en kwetsbaarheid. Dit uit zich in verbondenheid tussen mensen onder andere door het geven en ontvangen van zorg. De wederzijdse afhankelijkheid tussen mensen dient als leidraad voor het algemene zorgsysteem, zodat binnen de individuele zorgrelatie betekenis kan worden gegeven aan respect voor de autonomie van de ouder wordende medemens. De mogelijkheden als zorgsysteem, het beschikken over professionele kennis en kunde dienen hierop te worden afgestemd om te streven naar humaniteit voor iedereen als rechtvaardig verdelingsprincipe binnen de zorgsector. De NVFG hanteert gelijkheid tussen mensen in zorgbehoeften als uitgangspunt van humane of menswaardige zorg. Het zorgsysteem dient te zijn ingericht naar gelijkheid in het aanbieden van professionele kennis en kunde, waaruit de ontvanger van de zorg een zelfstandige keuze kan maken. Het rechtvaardig verdelen van de middelen binnen de zorgsector is gebaseerd op een zorgverzekeringssysteem waarbinnen de gelijkheid in zorgbehoeften tussen alle mensen centraal staat. Mensen die boven een bepaalde leeftijd komen zouden als aparte groep kunnen worden benaderd, aangezien respect voor de autonomie van de ouder wordende medemens niet anders is dan de algemene invulling van het principe respect voor de autonomie vanuit het perspectief van streven naar onafhankelijkheid als individu.190 Hagenaars en Bos nuanceren dit spanningsveld enigszins doordat zij de zorgrelatie meer benadrukken en de context van het individuele perspectief. Toch verschillen Hagenaars en Bos en de NVFG met het zorgethisch perspectief, doordat zij gelijkheid tussen mensen laten bestaan. Beiden laten het spanningsveld van de professional bestaan tussen ondernemer en medemens zijn door het zorgsysteem te baseren op het mensbeeld van gelijkheid tussen mensen. Zorgethici geven een spanningsveld aan doordat de eigen verantwoording ook afhankelijk is van de eigen financiële en fysieke mogelijkheden, waarin mensen niet gelijk zijn. Daar tegenover staat dat de zorgethiek een groot contextueel en relationeel kader beslaat, waarin de grenzen in alle redelijkheid bepaald dienen te worden. Dit kan een spanningsveld geven met de beschikbare middelen en mogelijkheden binnen de concrete en alledaagse zorgpraktijken binnen de zorgsector. In de volgende paragraaf volgt zodoende een analyse van de zorgpraktijken met betrekking tot de morele verschillen en overeenkomsten van deze concrete en alledaagse praktijken.

4.5

Visie op goede zorgpraktijken zorgpraktijken

In deze paragraaf volgt een onderzoek naar de verschillen en overeenkomsten van de invulling van goede zorgpraktijken voor de ouder wordende mens en hoe deze als moreel goed en juist zijn genormeerd. Het waarderen van de goede zorgpraktijken vindt plaats door de vier manieren voor menslievende zorg als analytisch instrument te hanteren. Dit zijn de vier manieren: • vakkundige beschikbaarheid, • de ander als onvergetelijk mens opmerken, • de ander laten weten en voelen dat die voluit telt, • ontvankelijk zijn.191 De bestudering hiervan geschiedt steeds door eerst het zorgethisch perspectief te analyseren en daarna het perspectief van zorgpraktijken zoals de NVFG deze weergeeft.

190

J.C.G.WINKELMAN, W. BETTMAN, M.R. VAN GENNEP, H.C.M. ROZIER, Y.F. HEERKENS, Het functieprofiel Fysiotherapeut in de Geriatrie, Amersfoort: KNGF, NVFG en NPi, april 2004, p. 1. 191 ANNELIES VAN HEIJST, Menslievende zorg. Een ethische kijk op professionaliteit, Kampen: Uitgeverij Klement, 2005, p. 11.


61

De invulling van de zorgrelatie als visie op goede zorgpraktijken is bestudeerd aan de hand Vorstenbosch’s notie van zorg als zinvolheid van bestaan. De vraag welke invulling van zorgrelatie binnen zorgpraktijken volgens zorgethici overeenkomt met een zinvol bestaan voor de ouder wordende mens en welke volgens de beroepsgroep geriatriefysiotherapeuten is op dezelfde wijze geanalyseerd. Het onderzoek naar goede zorgpraktijken vond plaats met betrekking tot drie zorgaspecten, namelijk: • het interne doel van goede zorgpraktijken voor de ouder wordende mens, • het zorgproces, • en de zorgrelatie.

Het interne interne doel, doel, zorgproces en zorgrelatie vanuit zorgethisch perspectief In hoofdstuk 2 is al gebleken dat zorg bestaat uit handelingen die een intern doel verwerkelijken of uitdrukken in dit handelen. In Tronto’s ethiek van zorg is zorg als zorgpraktijken ingevuld. Van Heijst noemt zorgpraktijken in termen van uitdrukkingshandelingen in haar concept ‘Menslievende zorg’, waarbij zij zich baseert op Tronto’s visie van zorgpraktijken. Het interne doel van zorgpraktijken is gebaseerd op humane en menselijke zorg. Zorgpraktijken zijn juist en goed als zij de volgende waarden realiseren: menswaardigheid en medemenselijkheid.192 Zo is ook de visie van goede zorgpraktijken van de ouder wordende mens gebaseerd op dit zorgethisch perspectief, waarin het interne doel van zorg aan de waarde menswaardigheid is gerelateerd. In hoofdstuk 2 werd het interne doel van deze zorgpraktijken als volgt geformuleerd: Het streven naar zorgpraktijken, waarin het goede voor de ouder wordende mens centraal staat. Deze zorgpraktijken zijn gericht en gebaseerd op dit streven en integraal verweven in de visie op zorg, kennis en kunde van de professional enerzijds en sluiten aan op de ervaringsrijkdom van de ouder wordende mens anderzijds. Het relationele aspect van zorgpraktijken is een belangrijke zorgethisch inzicht om zorgpraktijken te kunnen inrichten naar humane maatstaven. Dit betekent dat het zorgproces moreel goed en juist verloopt als deze zowel rationele als emotionele elementen bevat. Emoties zijn van essentieel belang om de concrete, specifieke zorgsituatie inzichtelijk te maken en deze naast het algemene samenlevingsbelang te kunnen zetten. Zorgethici geven zorgpraktijken invulling door een wederzijdse relatie als uitgangspunt te nemen. Dat betekent ook dat zorg moreel wordt beoordeeld op haar wederkerigheid van de zorgrelatie binnen de zorgpraktijken. De zorgrelatie als uitgangspunt brengt het perspectief van de zorgontvanger in, doordat deze zich richt op het interne doel van zorgpraktijken. Deze gaat vooraf aan kennis en kunde van de professional. Sterker nog: kennis en kunde zijn alleen dan in te zetten als er sprake is van een wederkerige zorgrelatie, zodat de ervaringen van de zorgontvanger uitgangspunt vormen in het voldoen aan humane of menswaardige zorg. Tevens is het relationele aspect van belang om het zorgproces als uitgangspunt van goede zorgpraktijken te nemen, waardoor deze contextueel en situationeel zijn gebonden. Zorgpraktijken zijn geen handelingen op zich, maar staan in relatie tot de persoonlijke zorgsituatie. Daarnaast zijn ze integraal en interactief verbonden aan het verleden en het heden van de zorgactoren en heeft de zorgpraktijk effect op de toekomstige praktijken. Dat betekent dus ook dat zorg geen momentopname is, maar een procesmatig karakter dat gerelateerd is aan het interne doel van zorg. Zorg staat in een spanningsvolle relatie tot de individuele situatie met het algemene van de gezondheidszorg en de contexten van beide. Met andere woorden: het alledaagse karakter van zorgpraktijken staat centraal. Hierin is ruimte voor het specifieke van deze mens en diens omstandigheden. Zorgafspraken en doelen fungeren hierbij als richtlijn voor het algemene zorgproces, maar niet als normering voor ieder individueel zorgmoment. Door wederkerigheid in de zorgrelatie als uitgangspunt is hiervoor de ruimte. Het spanningsveld tussen de alledaagse en concrete zorgsituatie en het willen beheersen van het zorgproces speelt zo geen grote rol bij het inrichten van zorg naar humane maatstaven, omdat emotionele aspecten moreel gezien evenveel waarde hebben als de rationele aspecten. Wel blijft het spanningsveld bestaan tussen de individuele behoefte van deze zorgvrager en in relatie tot andere zorgvragers en hun zorgbehoeften. Hierbij is het wel mogelijk om de zorgontvanger steeds als een actieve participant te kunnen benaderen, aangezien zij deel uitmaakt van de wederkerige zorgrelatie die als uitgangspunt dient in het zorgproces van goede zorgpraktijken voor de ouder wordende mens.

192

Idem, p. 14.

62


Het interne doel, zorgproces en zorgrelatie zorgrelatie vanuit het perspectief van NVFG Vanuit het perspectief van de beroepsgroep geriatriefysiotherapie als visie van goede fysiotherapeutische zorgpraktijken is de zorg gericht op doelmatige, effectieve en efficiënte zorgpraktijken. Het interne doel van zorghandelingen is gericht op enerzijds het Verlichtingsideaal uit de liberale ethiek en anderzijds op het gezondheidsbegrip vanuit een medisch-professioneel gerichte benadering. De norm die hierbij wordt gehanteerd is het maatschappelijke kunnen participeren of productief zijn in de samenleving als individu. Het streven naar goede zorgpraktijken bestaat uit het hebben van respect voor de autonomie van de ouder wordende mens door de afname van de individuele kwaliteit van leven tegen te gaan vanuit een functioneel gezondheidscontext. Het interne doel van zorgpraktijken is ingevuld als het voorkomen of oplossen van gezondheidsproblemen, zodat activeren als centraal uitgangspunt in interventies dient.193 Hierbij moet wel worden aangetekend dat de NVFG geen (expliciet) lagere morele waarde toekent aan passiviteit van de mens dan aan de actieve mens. Toch krijgen passieve mensen impliciet een lage waarde doordat de ouder wordende mens vanuit een functionele gezondheidscontext wordt benaderd. Het uitgangspunt van het relationele zorgproces is gericht op het handelen van de professional waarin gezondheid als hoogste waarde geldt. De zorgpraktijken zijn dus in eerste instantie gericht op het voorkomen van gezondheidsproblemen om zo het algemene belang van een betaalbare en toegankelijk zorgsysteem te behouden.194 In tweede instantie wordt het relationele aspect van de zorgpraktijken ingevuld als het afstemmen op de hulpvraag van de zorgontvanger. Dit geeft de NVFG vorm door het hanteren van ‘informed consent’ als algemene richtlijn voor het moreel handelen met betrekking tot respect voor de autonomie van de ouder wordende mens. Het zorgproces is zodoende gestructureerd in wie welke rol vervuld aan de hand van het wettelijk kader van informed consent. De professional richt de zorgpraktijken in, waarbij de therapeut samen met de ouder wordende mens zoekt naar de oplossing voor het gezondheidsprobleem ingevuld als een keuze uit zorgen behandeldoelen. Het zorgproces is ingevuld in één richting. De professional neemt de uiteindelijke beslissing. De rol van de patiënt bestaat uit het kenbaar maken van zijn of haar voorkeuren, wensen en verwachtingen. Zorgpraktijken zijn namelijk moreel goed en juist als zij vanuit een objectieve en rationele informatiebron zijn benaderd en gewaardeerd. In dit kader is de vakfilosofie van Hagenaars en Bos nog belangrijk om te noemen. In hun visie bestaat de fysiotherapeutische hulpverlening uit twee benaderingen, die alleen in combinatie juist complementair werken om goede fysiotherapeutische zorgpraktijken mogelijk te maken. Zij hanteren dus zowel de rationele, objectieve benaderingswijze als de hermeneutische benaderingswijze om het zorgproces te waarderen in termen van moreel goede en juiste zorgpraktijken.195 Hierbij dient te worden opgemerkt dat onder moreel ‘juist’ een beperkt moreel discours valt. Juiste zorg wordt vaak aangeduid als rechtendiscours in wettelijke terminologie als rechten en plichten. Onder moreel ‘goed’ wordt meer verstaan dan alleen het uitvoeren van de juiste handelingen volgens een professioneel wettelijk kader. Goed is een breder begrip en niet in wettelijke normen vast te leggen. Goede zorgpraktijken zijn hierbinnen te beschouwen als het nastreven van bepaalde waarden en normen als invulling en uitvoering van een zorgvisie op goed leven (met alle aspecten hieraan verbonden, waaronder sterven).

Verschillen en overeenkomsten in de visie op goede zorgpraktijken In het zorgethisch perspectief zijn de vier manieren van menslievende zorg integraal verweven met elkaar. Het zorgproces is ingericht volgens het interne doel van zorgpraktijken en gewaardeerd aan de hand van de waarde menswaardigheid als morele maat van zorgpraktijken. Er is geen hiërarchisch beoordelingskader als uitgangspunt om de zorgpraktijken te beoordelen als moreel goed en juist in termen van menswaardig en humaan. De uiteindelijke normering geschiedt binnen het zorgproces van de zorgpraktijken waarin de wederkerige zorgrelatie als uitgangspunt dient om zorgpraktijken als goed te kunnen waarderen. Vanuit haar antropologisch kader krijgen emotionele en rationele morele elementen hun waarde binnen de zorgrelatie waarin de waarde menswaardigheid als intern doel van goede zorgpraktijken fungeert.

193

J.C.G.WINKELMAN, W. BETTMAN, M.R. VAN GENNEP, H.C.M. ROZIER, Y.F. HEERKENS, Het functieprofiel Fysiotherapeut, p.

2. 194

Idem, p. 3. L.H.A. HAGENAARS, J.M. BOS, Over de kunst van hulpverlenen. Het meerdimensionaal belasting-belastbaarheidsmodel: een vakfilosofisch model voor een menswaardige gezondheidszorg, Amersfoort: Nederlands paramedisch instituut, maart 2006, p. 54.

195


63

De specialisatievereniging van de geriatriefysiotherapeuten beschouwt goede zorgpraktijken vanuit het perspectief van kwalitatieve professionals. Het interne doel van goede zorgpraktijken is gericht op de waarde gezondheid. Het waarderen en normeren van goede zorgpraktijken geschiedt aan de hand van markttechnische principes als doelmatigheid, effectiviteit en efficiëntie van fysiotherapeutische zorgproducten en -diensten. De NVFG hanteert een hiërarchisch beoordelingskader om zorgpraktijken te waarderen. Dit kader vindt alleen plaats in termen van moreel juist. De vakkundige beschikbaarheid in de vorm van kennis en kunde van de zorgprofessional is het morele uitgangspunt, waarbij rationele morele elementen een hogere waarde krijgen dan de emotionele morele elementen. Binnen het zorgproces is er wel ruimte om de ander als onvergetelijk mens opmerken, te laten weten én voelen dat die voluit telt en hiervoor ontvankelijk te zijn, maar dit is erg afhankelijk van de individuele moraliteit van de professional als mens. In dit kader verdient de vakfilosofie van Hagenaars en Bos eveneens aandacht. Hierin is geen hiërarchische structuur te analyseren tijdens het zorgproces. Zij hecht in principe evenveel waarde aan de relationele als aan de rationele elementen en beoordeelt zorgpraktijken in termen van goed en juist.

4.6 4.6

Samenvatting Samenvatting en antwoord antwoord op subvraagstelling

In deze laatste paragraaf worden nog eens kort de verschillen en overeenkomsten samengevat tussen het zorgethisch conceptmodel en het beleid van de NVFG. In deze samenvatting is te zien hoe de zorgpraktijken voor de ouder wordende mens moreel zijn gewaardeerd en genormeerd als goed (zie tabel 1).

Overeenkomsten en verschillen Als overeenkomst is zichtbaar welke morele waarden van belang zijn voor zowel de zorgethici en de beroepsgroep geriatriefysiotherapeuten. Beide perspectieven hechten grote waarde aan solidariteit binnen onze samenleving als algemeen uitgangspunt voor de sociaal-politieke ordening van onze zorgsector. Daarnaast hechten beide veel waarde aan respect voor de autonomie van de ouder wordende mens. Ze onderkennen beide ook het belang in verscheidenheid tussen individuele mensen. Het verschil tussen beide blijkt duidelijk uit de wijze waarop zij zorgpraktijken waarderen als goed en de normen die zij hanteren om zorg als humaan te waarderen. Het waarderen en normeren vanuit het zorgethisch oogpunt en vanuit het perspectief van de beroepsgroep geriatriefysiotherapie zijn naast elkaar gezet in de onderstaande tabel. Tabel 1: Goede zorg schematisch samengevat Zorgethiek Een humane samenleving met als Uitgangspunt voor de sociaal-politieke ordening uitgangswaarden: menswaardigheid en medemenselijkheid. van het zorgsysteem:

NVFG Een humane samenleving met als uitgangswaarde: respect voor de autonomie van het individu.

Invulling van zorgconcept:

Zorg is een publiek ethisch concept.

Zorg is een privaat moreel idee.

Functioneren van het instituut:

Algemene zorgvormen staan in relatie tot de individuele betekenis van zorgvormen.

Algemene zorgvormen hebben een hogere waarde dan de individuele betekenis van zorgvormen.

Mensbeeld:

Antropologisch en cultureel kader: Mens is ook medemens.

Liberaal kader: Mens is een autonoom, onafhankelijk individu.

Menselijke natuur:

Er is gelijkheid van mensen in uniciteit.

Er is gelijkheid tussen mensen in zorgbehoeften.

Conditionele elementen

Wederzijdse afhankelijkheid en

Beheersbaarheid en maakbaarheid.

64


van het menselijk bestaan: Autonomie van de ouder wordende mens:

kwetsbaarheid. Invulling als relationele of contextuele autonomie. Respect is mogelijk door oog te hebben voor de levensloop en de specifieke zorgsituatie van deze mens. Er is ruimte voor de verdiepende uniciteit en de ervaringsrijkdom van de ouder wordende mens.

Invulling van autonomie van het individu als soeverein of emancipatie. Respect is mogelijk door het nastreven van onafhankelijkheid en keuzevrijheid in producten en diensten voor de bewust, kiezende zorgconsument.

Intern doel van zorgpraktijken:

Het nastreven van het goede voor deze ouder wordende mens.

Het nastreven van doelgerichte, efficiënte en effectieve zorgpraktijken.

Zorgrelatie:

Wederkerigheid en gericht op het interne zorgdoel.

Als sluitstuk van de zorgpraktijken en vanuit het perspectief van de professional met gezondheid als hoogste waarde.

Zorgproces:

Uitgangspunt is het contextuele en situationele karakter van het zorgproces: de alledaagse en concrete zorgsituatie.

Hiërarchisch ingericht: rationele elementen krijgen een moreel hogere waarde dan de emotionele elementen van zorg.

De verschillen tussen de zorgethici en de beroepsgroep van geriatriefysiotherapeuten staan in relatie tot het ingevulde mensbeeld en de invulling van de menselijke natuur. Er is een groot verschil te zien tussen zorgethiek die haar mensbeeld en visie op goede zorgpraktijken baseert op wederzijdse afhankelijkheid tussen mensen en het fysiotherapeutische mensbeeld dat is gebaseerd op een gelijkheid tussen mensen. Binnen dit kader geven zij beiden goede zorgpraktijken voor de ouder wordende mens vorm. Daarmee is nog niet onderzocht welke visie aansluit op de visie van goede zorgpraktijken vanuit het perspectief van de ouder wordende mens zelf. Dit perspectief is dus van essentieel belang in het zoeken naar het antwoord op de vraagstelling van dit onderzoek welke invulling van (fysiotherapeutische) zorgpraktijken recht doet aan humane zorgpraktijken en aansluit op dit perspectief. In het volgende hoofdstuk staat zodoende het onderzoek naar de zorgvisie op goede zorgpraktijken vanuit het gezichtpunt van de ouder wordende mens centraal.

Goede zorg vanuit het perspectief van de zorgontvanger

65

5. Goede zorg vanuit het perspectief van de zorgontvanger 5.1

Inleiding

Nu de verschillen en overeenkomsten in zorgvisie tussen de geriatriefysiotherapeuten en zorgethici zijn toegelicht, ontbreekt nog het allerbelangrijkste perspectief in dit onderzoek naar ‘goede zorgpraktijken voor de ouder wordende mens’. Dat is het perspectief van de ouder wordende mens zelf. Dit hoofdstuk staat dus in het teken van het onderzoek naar die zorgvisie. De zorgvisie van ouder wordende mensen met betrekking tot goede zorgpraktijken is geanalyseerd aan de hand van de invulling en betekenis van de volgende begrippen: • autonomie en respect voor autonomie, • ouder worden en het bijbehorende mensbeeld, • de kenmerken van goede zorgpraktijken en het begrip gezondheid. Paragraaf 2 staat in het teken van het onderzoek naar de theoretische betekenis van respect voor autonomie als centraal begrip in onze huidige gezondheidszorg. Ook de verschillende vormen van autonomie en de invulling van dit concept is met behulp van literatuur bestudeerd. Hieruit worden aan het eind van deze paragraaf een aantal onderzoeksaspecten geformuleerd. In de volgende twee paragrafen dienen deze aspecten van autonomie als leidraad voor het bestuderen van goede zorgpraktijken. In paragraaf 3 wordt de betekenis en invulling van autonomie onderzocht onder ouder wordende mensen met behulp van vijf empirische onderzoeken. De hoofdvraag in deze paragraaf luidt dan ook: Hoe waardeert de ouder wordende mens respect voor de autonomie als invulling van goede zorgpraktijken? Daarbij is tevens het beeld van ‘ouder worden’ en het bijbehorende mensbeeld onderzocht. Het begrip gezondheid staat in paragraaf 4 centraal. De benadering van dit begrip heeft ook te maken met de waarde die deze krijgt en hoe de ouder wordende mens zorgpraktijken als goed waardeert. Zodoende is in paragraaf 4 de invulling van het gezondheidsbegrip onderzocht door het bestuderen van de kenmerken van goede zorgpraktijken onder verschillende zorgomstandigheden in verschillende empirische onderzoeken. Deze werden verricht bij oudere mensen die verbleven in een verzorging- of verpleeghuis en bij thuiswonende mensen. In de laatste paragraaf zijn de belangrijkste waarden en bijbehorende normen van goede zorgpraktijken volgens de ouder wordende mens samengevat. Tegelijkertijd wordt hiermee de vierde subvraagstelling van dit onderzoek beantwoord. Uit de samenvatting van de belangrijkste waarden en normen is tevens het toetsingsmodel van dit onderzoek naar de zorgvisie van goede zorgpraktijken vanuit het perspectief van ouder wordende mensen te destilleren. In hoofdstuk 6 wordt met dit toetsingsmodel de zorgvisie op goede zorgpraktijken volgens fysiotherapeuten in de geriatrie en zorgethici vergeleken met die van de ouder wordende mens zelf.

5.2

Verschillende Verschillende benaderingen van autonomie

In deze paragraaf volgt een theoretische uitleg van de betekenis van autonomie aan de hand van literatuuronderzoek. Als eerste is de interpretatie van Ten Have, ter Meulen en van Leeuwen toegelicht. Vervolgens is de betekenis van autonomie onderzocht aan de hand van Herman Meininger’s theorie in zijn boek ‘Zorgen met zin’. Hij omschrijft drie vormen van ‘autos’ en de daarbij behorende mensbeelden.196 Als laatste is autonomie in het artikel ‘Being witness to the lives of the very old’ van Andries Baart en Frans Vosman geanalyseerd. Zij brengen autonomie in verband met de levenspositie van een persoon om zo de betekenis van ‘respect voor autonomie’ voor oudere mensen te verduidelijken.197 In het laatste gedeelte van deze paragraaf worden uit de theoretische visies op respect voor autonomie verschillende aspecten van autonomie gedestilleerd. Deze aspecten zijn in de daaropvolgende paragrafen gebruikt om het waarderen en normeren van zorgpraktijken in termen van goed vanuit het perspectief van de zorgontvanger in kaart te brengen.

196

HERMAN P. MEININGER, Zorgen met zin. Ethische beschouwingen over zorg voor mensen met een verstandelijke handicap (Hoofdstuk 9: Autonomie en verantwoordelijkheid), Amsterdam: Uitgeverij SWP, 2002, p. 153-168. ANDRIES BAART, FRANS VOSMAN, Being witness to the lives of the very old, uit: Sociale interventie, 2008, Jaargang 17, nr. 3, p. 21-32.

197

66


Theoretische benaderingen van respect voor autonomie De betekenis van autonomie is niet eenduidig. Autonomie is een containerbegrip dat meerdere betekenissen kan bevatten. Betekenissen die aan autonomie worden toegekend zijn onder andere: zelfbeschikking, eigen regie, zelfstandigheid, zelfredzaamheid, vrij zijn van dwang, zelfbepaling, onafhankelijkheid, maar ook zelfkennis en authenticiteit. Toch lijkt iedere individuele professional die werkzaam is in de zorg duidelijk te hebben wat hieronder wordt verstaan. Dit bleek al uit de voorgaande hoofdstukken en het onderzoek naar goede zorgpraktijken, zoals verwoord in verschillende beleidsstukken. Om meer duidelijkheid te scheppen over respect voor autonomie als centraal principe in de Verlichtingstraditie en de verschillende betekenissen van autonomie volgt hieronder een theoretische analyse van het begrip ‘autonomie’. Ten Have, ter Meulen en van Leeuwen geven aan dat autonomie uit twee Griekse woorden bestaat autos en nomos. De betekenis van deze afzonderlijke woorden samen vormen de betekenis van het woord autonomie die kan worden uitgelegd als ‘zichzelf de wet stellen’. Zij staat dus tegenover ‘heteronomie’ dat kan worden omschreven als ‘zichzelf door een ander de wet laten stellen’.198 Autonomie is van oorsprong een politieke term die verwijst naar de staatkundige onafhankelijkheid. Sinds Kant en Rousseau is autonomie gaan betekenen: leven naar eigen wetten, volgens eigen keuze. Het begrip kan zowel worden toegepast op individuen als op groepen en samenlevingen. Wanneer de term autonomie op personen slaat, bedoelt men ermee dat individuen in vrijheid hun eigen morele regels en plichten vaststellen waarmee zij hun leven gestalte geven. Buiten de gezondheidszorg is deze gedachte van autonomie vertaald in het recht op zelfbeschikking.199 Volgens ten Have, ter Meulen en van Leeuwen is het nog van belang om onderscheid te maken tussen autonomie als aanwijsbare eigenschap van mensen en autonomie als na te streven waarde. Autonomie als eigenschap heeft alles te maken met een bepaalde visie op de werkelijkheid. Deze werkelijkheidsopvatting stelt mensen voor als personen die in staat zijn keuzen te maken. In de Verlichtingstraditie wordt autonomie als eigenschap nagestreefd, waarbij zij normatief is ingevuld door te stellen dat mensen altijd autonoom moeten zijn.200 Ten Have, ter Meulen en van Leeuwen geven kritiek op deze normatieve invulling. Zij poneren de stelling dat autonomie op gespannen voet staat met de ervaringen tijdens het leven. In hun visie is het bereik van altijd autonoom zijn als persoon beperkt. Zij noemen als voorbeeld het feit dat mensen leven of ziek worden wat niet het resultaat is van een keuze van het individu, maar iets wat vanzelf in de wereld plaatsvindt.201

Autos en autonomie Herman Meininger benadert het concept ‘autonomie’ vanuit de antropologie. Hij omschrijft drie opvattingen over ‘autos’, wat het ‘zelf’ van de autonomie definieert. Zijn analyse volgt als kritiek op de huidige opvatting waarin autonomie als centrale waarde fungeert. Deze interpretatie van autonomie sluit bepaalde groepen mensen uit om mens te zijn. Autonomie als centrale waarde veronderstelt immers dat het individu in staat is tot actieve, onafhankelijke en rationele zelfbepaling. Meininger geeft aan dat er een bredere basis moet zijn waarin autonomie is gebaseerd op kritisch-rationele en reflexieve zelfbepaling. Autonomie van het zelf heeft te maken met authenticiteit, die volgens Meininger alleen in relatie met anderen tot stand kan komen. Zijn opvatting is dat activiteiten en gedrag in relatie tot anderen bijzondere betekenis krijgen. Elke poging van professionals om de autonomie van mensen te definiëren dient gericht te zijn op een begrip van het Zelf en niet primair op gedrag, aldus Meininger.202 Meininger onderscheidt dan de volgende drie opvattingen van het ‘autos’: • De autos voorgesteld als een erf en afgesloten terrein. De autos is van oorsprong een geïsoleerd wezen, waarbij schending van het territorium is voorgesteld als geweld van de één tegen de ander. Autonomie wordt op basis van deze opvatting van het Zelf vooral uitgelegd als absolute soevereiniteit van het individu om tot zelfverwerkelijking te komen,203 • De weg duidt op een autos als een voortschrijden naar een steeds grotere zelfbeschikking, waarbij het proces van emancipatie dient te worden beschermd tegen de greep van anderen die het proces 198

H.A.M.J. TEN HAVE, R.H.J. TER MEULEN, E. VAN LEEUWEN, Medische ethiek, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003, p. 84. 199 Idem, p. 84-85. 200 Idem, p. 85. 201 Idem, p. 86. 202 HERMAN P. MEININGER, Zorgen met zin. Ethische beschouwingen over zorg voor mensen met een verstandelijke handicap, Amsterdam: Uitgeverij SWP, 2002, p.155-156. 203 Idem, p. 156.


67

van emancipatie verstoren. Autonomie wordt gezien als een recht dat nodig is om de zwakkeren te beschermen tegen een autoritaire zelfverwerkelijking van de ander,204 • De metafoor van het verhaal: Autos krijgt gestalte in een geschiedenis, een intrige, een plot, waarbinnen het Zelf met anderen is betrokken in een streven naar goed leven met en voor anderen. Soevereiniteit en vrijheid zijn nog steeds relevant, maar autonomie is niet per definitie de centrale waarde. Autonomie in deze opvatting kan namelijk niet buiten de erkenning van en door andere mensen. Autonoom is diegene die handelt conform diens identiteit, die in interactie met anderen is verworven en waaraan diegene zich identificeert met wat hij of zij doet.205 Meininger benoemt hierbij nog de professionele verantwoordelijkheden, die in het belang van het onderzoek van belangrijk zijn om te noemen. Hieronder volgt een korte opsomming van de professionele verantwoordelijkheden met de daarbij behorende betekenis van het autos: • Het erf: de ander, hulpverlener of professional heeft een wettelijk kader van verantwoordelijkheden en wordt bepaald door de aard en omvang van de storing die ziekte en handicap betekenen voor het proces van zelfverwerkelijking. De aard van de verantwoordelijkheden is afstandelijk, fragmentarisch en kortdurend.206 • De weg: de ander heeft een contractueel kader van verantwoordelijkheden en is gericht op het respect voor de keuzevrijheid van de zorgvrager. Informed consent als begrip speelt een centrale rol, waarbij de wens van de zorgvrager het omvattende uitgangspunt is. Het realiseren van de wens is de plicht van de zorggever, die in principe door mogelijkheden van praktische en economische aard is begrensd.207 • Het verhaal: de professionele verantwoordelijkheid reikt verder dan datgene dat in een professionele overeenkomst of als marktvraag kan worden vastgelegd. De professionele verantwoordelijkheid is dialogisch van aard en de inhoudelijke vraag van het Zelf komt hierin naar voren.208 Bij de eerste twee vormen van verantwoordelijkheid bepaalt de zorgvrager volledig het doel van het professioneel handelen. In de laatste opvatting van autos als verhaal vindt de verantwoording plaats door beide actoren. Volgens Meininger gaat het niet om een keuze tussen één van de drie opvattingen van ‘autos’. Hij geeft aan dat autonomie als verhaal en identiteit een oriënterende bedding zou moeten vormen voor de aspecten van zelfverwerkelijking en soevereiniteit enerzijds en die van emancipatie en vrijheid anderzijds. Het verhaal als uitgangspunt doet niets af aan de idealen van autonomie als weg of erf, maar geeft de professional mogelijkheden om deze te begrenzen of richting te geven door de inhoudelijke betekenissen die tijdens de dialogische verantwoordelijkheid zichtbaar worden.209 Meiningers theorie is toegespitst op verstandelijk gehandicapten, maar zou evengoed kunnen worden toegepast op alle mensen die autonomie niet als centrale waarde kunnen of willen hanteren. Zijn drie opvattingen als mogelijke conceptualiseringen van autonomie zijn in dit hoofdstuk bruikbaar om de invulling van respect voor autonomie als goede zorgpraktijken te onderzoeken bij de visie van de ouder wordende mens zelf.

Eerbetoon als concept voor respect voor de autonomie van de oude mens Baart en Vosman beweren dat de hoogbejaarde mensen niet passen in het huidige politieke idee van autonomie waarbinnen het Zelf centraal staat als wijze van leven in de Noord-Atlantische of Westerse gemeenschappen. Deze gemeenschappen stellen autonomie als volgt voor: keuzevrijheid en een ongehinderd Zelf in de vorm van de zelfbewuste, autonome cliënt. De kritiek van Baart en Vosman is gericht op de huidige ordening waarin leven op basis van gelijkheid tussen mensen leidt tot een ethiek, waarin de professionele deugden zijn ingevuld als het gebruiken van professionele technieken. Daarbij is vrije wil geïnterpreteerd als keuzevrijheid van het individu. Volgens Baart en Vosman domineert het economisch perspectief boven de sociaal-politieke ordening. Daarnaast is tijd alleen chronologisch ingericht terwijl tijd bij oudere mensen fungeert als een narratief concept van tijd, waardoor autonomie een andere invulling krijgt.210

204

HERMAN P. MEININGER, Zorgen met zin. Ethische beschouwingen over zorg voor mensen met een verstandelijke handicap, Amsterdam: Uitgeverij SWP, 2002, p. 157. 205 Idem, p. 159-160. 206 Idem, p. 163. 207 Idem, p. 163. 208 Idem, p. 164. 209 Idem, p. 165. 210 ANDRIES BAART, FRANS VOSMAN, Being witness to the lives of the very old, uit: Sociale interventie, 2008, Jaargang 17, nr. 3, p. 24.

68


Baart en Vosman onderschrijven wel autonomie als hoge morele waarde, maar dan als een vermogen of vaardigheid van het individu om eigen richtinggevende, beredeneerde keuzes te maken. Ze verwoorden dit letterlijk als: the ability of individuals to make their own self-aligning, reasoned choices.211 Door het hanteren van onafhankelijke, vrije burgers als invalshoek voor de sociaal-politieke ordening wordt een belangrijk aspect buiten het zicht gehouden, aldus Baart en Vosman. Wanneer zelfvertrouwen de hoogste morele waarde en het hoogste doel van de politieke ordening is, wordt de notie zorg gedomineerd door twee waarden: autonomie van de cliënten en zelfvertrouwen. In deze sociale ethische ordening zijn waarden als compassie, vriendschap, liefde voor anderen niet bruikbaar maar behoren tot de private sfeer van onderlinge menselijke verhoudingen. De kritiek hierop van Baart en Vosman is dat deze waarden voor oudere mensen wèl van belang kunnen zijn. In hun visie gaat het erom dat een publiek zorgstelsel ruimte moet geven in het concept ‘zorg’. Hierdoor wordt het mogelijk dat mensen elkaar ontmoeten bijvoorbeeld als zij elkaar nodig hebben doordat mensen vaker hulp nodig hebben als ze erg oud zijn.212 Zij stellen als hoogste goed om fundamenteel goed leven te beogen in een gemeenschap: Liefde in de vorm van vriendschap.213 Om het concept ‘zorg’ invulling te geven als sociaal-politieke ordening introduceren Baart en Vosman de notie ‘positie’. Deze positie is in hun ogen tweeledig: iemand heeft een bepaalde positie (bijv. moeder zijn van een kind, lerares zijn van studenten) en krijgt een bepaalde positie, die geaccepteerd wordt of juist tegengehouden. Als we dus iemand ontmoeten, of iemand (professioneel) helpen, hebben of krijgen we altijd een bepaalde positie. Volgens Baart en Vosman is hierbij de waarde ‘eerbewijs of eergevoel (= honour)’ van belang. Vanuit hun theoretische benadering en zorgethische invalshoek wordt respect voor de autonomie van de ouder wordende mens ingevuld als: in de ontmoeting met zeer oude mensen gaat het niet meer om autonomie en zelfvertrouwen, maar om eerbetoon. Baart en Vosman stellen dat het gaat om ‘being witness of the life of the very old’: zien en gezien worden als invulling van respect voor de autonomie.214 In hun visie gaat het in een professionele ontmoeting erom dat het beeld van ons mens-zijn als premoreel handelen aanwezig is en de invulling van onze zorgpraktijken en ons handelen bepaald. Respect heeft zogezegd alles te maken met de ervaringen en bewust zijn van dit perspectief en is niet geworteld in op afstand blijven, reflectie en beoordeling. Vanuit hun perspectief is het vertrekpunt van ethiek dat ‘respect’ begint met het openen van het eigen bestaan, zodat de andere persoon vanuit een eerbetoon voor deze persoon wordt benaderd. Baart en Vosman voegen hieraan nog toe dat respect uiteindelijk inhoudt een verbod om toeschouwer of analist van de andere persoon te worden of zich te verschuilen achter het eigen leven tijdens de (zorg)handelingen.215

Respect voor de autonomie autonomie van de ouder wordende mens en goede zorgpraktijken Vanuit overheidswege is autonomie in de huidige tijd ingevuld als het aanbieden van keuzevrijheid van het individu in zorgproducten en –diensten om de individuele zelfstandigheid te behouden of te vergroten. Een interessante vraag is of deze invulling van autonomie aansluit bij de autonomie zoals deze is ingevuld vanuit het perspectief van de zorgontvangers. De invulling van respect voor de autonomie is in dit onderzoek van groot belang om duidelijkheid te krijgen over het waardepatroon van de ouder wordende mens. Uit de theorieën zijn een aantal aspecten naar voren gekomen om in dit hoofdstuk het perspectief van oudere wordende mensen te onderzoeken op hun invulling van autonomie in concrete en alledaagse zorgpraktijken. Dit zijn de volgende onderzoeksaspecten: • autonomie is een eigenschap van mensen of na te streven waarde. Het bijbehorende mensbeeld: het leven is beheersbaar en maakbaar of een onzeker en niet controleerbaar bestaan, • mens zijn is ingevuld als een geïsoleerd, geëmancipeerd of in relatie tot anderen staand wezen. Autos is hierbij te beschouwen als een erf, weg of verhaal, • autonomie betekent keuzevrijheid en een ongehinderd Zelf of betekent een vermogen of vaardigheid van het individu om eigen richtinggevende, beredeneerde keuzes te maken, • de positie van de zorgontvanger die binnen zorgpraktijken aanwezig is.

211

ANDRIES BAART, FRANS VOSMAN, Being witness to the lives of the very old, uit: Sociale interventie, 2008, Jaargang 17, nr. 3, p. 22. 212 Idem, p. 24-25. 213 Idem, p. 29. 214 Idem, p. 25. 215 Idem, p. 28-29.


5.3

69

Autonomie en ouder worden

Het invullen van het principe respect voor autonomie heeft alles te maken met het mensbeeld en de positie en betekenis die de notie ‘ouder worden’ hierbinnen krijgt. In deze paragraaf wordt zodoende de relatie tussen ouder worden en autonomie bestudeerd. Dit literatuuronderzoek geschiedt aan de hand van vijf empirische onderzoeken. In deze onderzoeken zijn ouder wordende mensen zelf aan het woord wat betreft hun ervaringen en de betekenisgeving van ‘ouder worden’ en de invulling van menswaardige zorgpraktijken. Bij het zoeken naar relevante literatuur vanaf 2000 voor zowel het onderzoek in deze als in paragraaf 5.4 naar goede zorgpraktijken vanuit het perspectief van de ouder wordende mens, zijn diverse databestanden en bibliotheekcatalogi geraadpleegd. Ook zijn er verschillende organisaties telefonisch benaderd voor relevante literatuur. De databestanden, organisaties en de gebruikte trefwoorden zijn terug te vinden in tabel 2. In de zoektocht naar relevante literatuur bleek regelmatig gebruik te zijn gemaakt van methodes waarin de betekenis van waarden en goede zorgpraktijken waren genormeerd. In de onderzoeken met een hoog aantal deelnemers lijken vooral deze methodes te zijn toegepast. Veelvuldig ging het in deze onderzoeken over ‘ouderen’ met het object ‘de oudere mens’. In de zoektocht naar het perspectief van de ouder wordende mens zelf is juist het inkaderen van de mens als object ongewenst. Het gaat in dit onderzoek om de betekenis die de ouder wordende mens zelf toekent aan bepaalde waarden of zorgpraktijken als invulling en norm voor goed. Het onderzoekscriteria hierbij is dat het gaat om subjectieve, beleefde ervaringen van en verwoord door deze ouder wordende mens. Tabel 2: Overzicht literatuuronderzoek Databestanden en bibliotheekCatalogus bibliotheek Universiteit van Tilburg, Pubmed, Medline, catalogi Scholar-google. Trefwoorden (zowel in het Ouderen, perspectief, ervaring, beleving, zorg, autonomie, Nederlands als in het Engels) waardig(heid), waarde, integriteit, welbevinden, kwaliteit van leven, ouderen, interview, zorg, gezondheid, goede zorg, zorgvisie. Organisaties ANBO, CSO, NPCF.

Ervaren tegenstellingen bij het ouder worden In Umeå, een stad in het noorden van Zweden, heeft een grootschalig onderzoek plaatsgevonden onder hoogbejaarde mensen naar het moreel onder hen. Het onderzoek ‘the Umeå 85+ study’ is uitgevoerd als cross-sectionele analyse. De onderzoekers van ‘the Umeå 85+ study’ onderzochten 238 mensen van 85 jaar en ouder op hun beleefde ervaringen naar het ouder worden.216 Fischer, Norberg en Lundman onderzochten de betekenis van het ouder worden door vijftien 85-jarigen te interviewen, die ook deel uitmaakten van het grootschalige onderzoek ‘Umeå 85+ study’. Dit gedeelte van het grootschalige onderzoek richtte zich op de beleving en de betekenis van ouder worden vanuit het perspectief van de oudere mens. Alle vijftien geïnterviewde 85-jarigen woonden op dat moment in hun eigen huis en waren onafhankelijk in de meeste dagelijkse activiteiten.217 De onderzoekers misten kennis over de beleefde ervaringen van de oudste ouderen met betrekking tot het omgaan met veranderingen en onzekerheden in het leven bij het ouder worden. Dit betrof zowel de kennis over de winsten als de verliezen bij het ouder worden. De betekenis van ‘ouder worden’ werd onderzocht door middel van interviews die op een hermeneutische wijze werden uitgevoerd en aan de hand van vier thema’s. De keuze voor deze thema’s is met behulp van een structurele analyse geselecteerd. Deze analyse richtte zich op literatuur naar de identiteit en ervaringen van ouder worden en verschillende theorieën naar de betekenis van ouder worden. Dit leverde de volgende onderzoekthema’s op:

216

PETRA VON HEIDEKEN WÅGERT, BIRGITTA RÖNNMARK, ERIK ROSENDAH, LILLEMOR LUNDIN-OLSSON, JANNA M. C. GUSTAVSSON, BJÖRN NYGREN, BERIT LUNDMAN, ASTRID NORBERG AND YNGVE GUSTAFSON, Morale in the oldest old: the Umeå 85+ study, uit: Age and Ageing, 2005 34(3), p. 249-255. 217 REGINA SANTAMAKI FISCHER, ASTRID NORBERG, BERIT LUNDMAN, Embracing opposites: meanings of growing old as narrated bij people aged 85, uit: International Journal of Aging and Human Development, Vol. 67(3), 2008, p. 261.

70


• ervaren van lichamelijke zwakte en kracht, • ervaren van traagheid en snelheid van tijd, • ervaren van verzoening en spijt, • ervaren van relaties en eenzaamheid.218 Uit de resultaten formuleerden de onderzoekers een definitie van de notie ´ouder worden´ die volgens hen representatief is als betekenis voor alle ouder wordende mensen. De definitie van ‘ouder worden’ luidt als volgt: ‘het in stand houden van iemands identiteit ondanks alle veranderingen die komen naarmate men ouder wordt en de ingesloten tegenstelling van veranderd zijn en het gevoel hebben van dezelfde te blijven’.219 De ervaren betekenis van ‘ouder worden’ is dus niet het vinden van een evenwicht als mens, maar zich steeds blijven verhouden als mens tot zijn of haar veranderingen en de ervaren continuïteit van het leven.220 Voor het onderzoeken van de visie op goede zorgpraktijken van de ouder wordende mens is het mensbeeld wat hieruit naar voren komt erg belangrijk. Hieruit blijkt dat ouder worden kan worden ervaren als een verandering en continuïteit van het menselijk bestaan. Ouder worden is dezelfde persoon blijven, ondanks alle veranderingen tijdens het menselijk bestaan. Ouder worden wordt hierbinnen beschouwd als een normaal proces van het menselijk leven.

Kwaliteit van leven gedefinieerd door oudere mensen De onderzoekers van het onderzoek ‘Elderly people’s definition of quality of life’ stelden vast dat ouder worden voor sommige mensen een fase is met ontwikkeling en tevredenheid en voor anderen dit een negatief gedeelte van het leven was.221 De vraag van dit onderzoek richtte zich op de factoren die van invloed waren op het ervaren van een negatieve of een positieve waardering van de kwaliteit van leven. Door middel van een semigestructureerde vragenlijst werden 67 deelnemers van 80 jaar en ouder uit het zuiden van Brazilië onderzocht. De resultaten van de vragenlijst werden nog gekoppeld aan de resultaten van twee andere ingevulde schalen. De eerste schaal was voor de mate en aanwezigheid van depressiviteit, de Geriatric Depression Scale (GDS). De andere schaal was voor het meten van de algemene gezondheid, de Cumulative Illness Rating Scale (CIRS).222 Uit de resultaten bleek het overgrote deel van de deelnemers tevreden te zijn met hun leven. Dit kwam neer op ongeveer 57% van het totaal aantal deelnemers. Daarnaast was 25% niet positief, maar ook niet negatief tevreden in hun leven. De mensen die een negatieve tevredenheid aangaven over de kwaliteit van hun leven was 18%.223 De onderzoekers beoordeelden de antwoorden van de open vragen met betrekking tot de factoren die van invloed waren op het ervaren van de kwaliteit van leven. Uit deze analysering concludeerden zij dat gezondheid de enige goede indicator is om de kwaliteit van het leven negatief te waarderen en te ervaren. Daarbij gaven de onderzoekers als beperking van het onderzoek aan dat de helft van de deelnemers geen details geven over de invulling of betekenis van gezondheid. Daarnaast gaven ze als bias van het onderzoek aan dat de deelnemers soms de onderzoekers associeerden met het medisch milieu. Wat de dominante plaats van ‘gezondheid’ als factor voor de negatieve waardering kan verklaren.224 Uit het onderzoek naar de deelnemers die tevreden zijn met de kwaliteit van leven en de factoren die hierop van invloed zijn, concludeerden de onderzoekers dat deze per individu verschilde. Weliswaar ontdekten zij een grote gelijkwaardigheid met de volgende categorieën: activiteiten, inkomen, sociaal leven en relaties met familie, maar de betekenis of invulling van iedere categorie verschilde van individu tot individu. De meest genoemde bron van plezier in het leven was de betrokkenheid en het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten, zoals de persoon die gedurende zijn of haar leven vorm gaf.225 Als eindconclusie stelden de onderzoekers vast dat er geen indicatoren zijn aan te wijzen om de kwaliteit van leven en ouder worden als positief te waarderen. Een negatief gewaardeerde kwaliteit van leven staat wel in relatie tot een verlies in gezondheid.226 218

REGINA SANTAMAKI FISCHER, ASTRID NORBERG, BERIT LUNDMAN, Embracing opposites: meanings of growing old as narrated bij people aged 85, uit: International Journal of Aging and Human Development, Vol. 67(3), 2008, p. 263. 219 Idem, p. 259. 220 Idem, p. 268. 221 FLÁVIO M.F. XAVIER, MARCOS P.T. FERRAZ, NORTON MARC, NORMA U. ESCOSTEGUY, EMÍLIO H. MORIGUCHI, Elderly people’s definition of quality of life, uit: Revista Brasiliera de Psiquiatria (official Journal of the Brazilian Psychiatric Association), 2003, vol. 25(1), p. 31-39. 222 Idem, p. 33-34. 223 Idem, p. 36. 224 Idem, p. 37. 225 Idem, p. 38. 226 Idem, p. 38.


71

Deze eindconclusie is van belang in dit onderzoek naar goede zorgpraktijken en het waarderen en normeren van deze praktijken door de ouder wordende mens. Er lijkt dus geen gouden standaard te bestaan om succesvol ouder te worden. Weliswaar is het van belang om aan te sluiten op de individuele activiteiten van het geleefde leven, maar de genoemde activiteiten zijn dus niet geldend voor alle mensen die ouder worden. In het artikel ‘Welke aspecten van kwaliteit van leven vinden kwetsbare ouderen zelf van belang?’ onderzochten de wetenschappers Puts en Deeg de relatie tussen kwaliteit van leven en de mate van kwetsbaarheid van de oudere mens. Ze ondervroegen daartoe 25 deelnemers van de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) via semigestructureerde interviews verdeeld in twee groepen, namelijk kwetsbare en niet-kwetsbare ouderen. De uitkomst van hun onderzoek toonde aan dat er tussen beide onderzoeksgroepen geen verschil in perceptie van de kwaliteit van leven bleek te bestaan.227 Beide groepen geïnterviewden gaven aan dat goede medische zorg, het beschikken over een auto en voldoende financiën belangrijke thema’s waren voor de bepaling van de kwaliteit van leven. De enige factor die van invloed was op de perceptie van de kwaliteit van leven bleek bezorgdheid voor dementie of een gedwongen opname in een verpleeghuis.228 Concluderend gaven Puts en Deeg aan dat kwaliteit van leven betekende: • het hebben van een goede lichamelijke gezondheid, • zich goed voelen, • het hebben van sociale contacten, • actief kunnen zijn en • iets betekenen voor anderen. Ook uit dit tweede onderzoek naar kwaliteit van leven zijn alleen globale lijnen te trekken, maar blijft de individuele betekenis van ‘goede gezondheid’ of ‘iets betekenen voor een ander’ onduidelijk. Opnieuw blijkt uit dit onderzoek dat de ouder wordende mens geen standaard invulling heeft om zorgpraktijken als goed te kwalificeren. Ook krijgt het begrip kwaliteit van leven geen eenduidige invulling.

Het ervaren van waardigheid als ouder wordend mens In de studie ‘Dignity under threat?’ zijn de ervaringen van oudere mensen die in instellingen verblijven onderzocht op het toekennen van de betekenis aan waardigheid. De aanleiding voor het onderzoek vormde de huidige, gegeneraliseerde theoretische opvatting onder de welzijns- en gezondheidswerkers om de zorg te structureren en te begrenzen aan de hand van de mogelijkheden in participatie en/of sociale (h)erkenning, waardoor de ouder wordende mens in zijn of haar waardigheid mogelijk wordt bedreigd.229 Het onderzoek richtte zich op de ervaren waardigheid door de ouder wordende mens in het dagelijks leven in relatie tot de dominante theoretische benaderingen als perspectief van gezondheid en welzijnswerkers. De vraag die de onderzoekers stelden was waarin de ouder wordende mensen en de gezondheidsmedewerkers overeenkwamen of verschilden in de ingevulde betekenis van de waardigheid. Tevens onderzocht zij of de verschillen in betekenis tussen de welzijns- en gezondheidswerkers met de ouder wordende mens als een bedreiging of belemmering werden ervaren door de ouder wordende mens en hoe zij hiermee omgingen.230 Het onderzoek naar de betekenis en opvallende aspecten van waardigheid werd onderzocht in vijftien groepen van vier tot zes personen. Uiteindelijk participeerden in dit onderzoek naar invulling van het begrip waardigheid 72 mensen met een gemiddelde leeftijd van 72 jaar. De ervaren betekenis van waardigheid werd onderzocht in drie categorieën, namelijk: waardigheid van de persoonlijke identiteit, autonomie en rechten van de mens. Bij de resultaten uit het onderzoek naar de eerste categorie ‘persoonlijke identiteit’ bleek trots een belangrijk aspect voor de invulling van waardigheid. Belangrijk was hierbij dat zij deze behouden in het blijven waarnemen van zichzelf en anderen. In de visie van de geïnterviewde ouderen zijn de aandacht en de wijze waarop de ouder wordende mens bijvoorbeeld wordt aangekleed of eten krijgt aspecten van zorg om het zelfrespect en de waardigheid te herkennen. Een ander aspect volgens deze oude227

M.T.E. PUTS, D.J.H. DEEG, Welke aspecten van kwaliteit van leven vinden kwetsbare ouderen zelf van belang?, Uit: Bijblijven, Cumulatief Geneeskundig Nascholingssysteem, 22 (2006), p. 52-58. 228 Idem, p. 52-58. 229 MICHAEL CALNAN, DAVID BADCOTT, GILLIAN WOOLHEAD, Dignity under threat? A study of the experiences of older people in the United Kingdom, uit: International Journal of Health Services, Volume 36, Number 2, 2006, p. 355. / Zie ook: GILLIAN WOOLHEAD, MICHAEL CALNAN, PAUL DIEPPE, WIN TADD, Dignity in older age: what do older people in the United Kingdom think?, uit: Age and Ageing, Vol. 33, No. 2, 2004, p. 165-170. 230 Idem, p. 359.

72


ren om de persoonlijke identiteit te behouden, is de behoefte om in te gaan tegen stereotype beelden en sociale uitsluiting. Zij vonden de volgende elementen onwaardig en niet respectvol: betuttelen, gekreukelde kleding, bedbeschermers en geriatrisch. Het meest onwaardige vonden zij toch wel met betrekking tot gezondheidszorg dat het lichaam publiek wordt tentoongesteld. Volgens hen moet zorg primair gericht zijn op het voorkomen van geweld, omdat dan de waardigheid van de ouder wordende mens wordt bedreigd.231 De ouderen ervaren goede zorgpraktijken als vorm van waardige zorg. In een ziekenhuis betekende dat bijvoorbeeld het hebben van privacy bij gesprekken met andere patiënten, doktoren, verpleging, etc.232 De tweede categorie ‘autonomie’ werd door de deelnemers aan het onderzoek ingevuld als de mogelijkheid om wel of niet de regie te behouden in de ontvangen zorg. Het gaat om de eigen regie voeren binnen een zorgafhankelijke situatie.233 De resultaten in het onderzoek naar de derde categorie ‘de rechten van de mens’ liet zien dat waardigheid betekenis kreeg en werd ingevuld door de ouder wordende mensen als de mogelijkheid om op een persoonlijk ingevulde levenswijze te leven en te sterven. De geïnterviewden ervaren een gebrek in gelijkheid tussen mensen wat betreft inspraak en mogelijkheden om als gelijke burgers van de samenleving mee te praten. De ervaring van de ongelijkheid was vooral aanwezig bij besluitvorming met betrekking tot beleid op het gebied van pensionering en financiële bronnen. De onwaardigheid was voelbaar door de consequenties die dit met zich meebrengt in de afname van de mogelijkheden om uit te gaan en mensen te ontmoeten.234 Belangrijke aspecten voor de invulling van zorgpraktijken als waardig met betrekking tot de persoonlijke identiteit bleken samen te hangen met de behoeften om de zelfwaardering en zelfrespect te behouden. Goede zorgpraktijken kregen invulling vanuit een medemenselijk perspectief, waarin respect en (h)erkenning van de identiteit van de persoon centraal staan. Respect voor de autonomie in relatie tot menswaardige zorgpraktijken was dan vooral ingevuld als onafhankelijk en het verlies van dit aspect van autonomie (fysiek en mentaal) vanuit het perspectief om geen ‘last te zijn voor anderen’.235 Als conclusie stelden de onderzoekers dat het perspectief van ouderen met betrekking tot het concept waardigheid vooral blijkt samen te hangen met voorbeelden waarin de waardigheid wordt bedreigd. Waardige zorg hangt samen met persoonsgericht werken met oudere mensen. Ze is een individuele invulling die bij iedere oudere anders invulling krijgt. Persoongerichte en waardige zorg vanuit het perspectief van ouderen staat in nauwe relatie met communicatie, privacy, persoonlijke identiteit en oog voor de gevoelens met betrekking tot kwetsbaarheid. Het vereist van beleidsmakers en professionals een aanpassing van het beleid en praktijken door oog te hebben voor waardigheid vanuit dit gezichtpunt, het perspectief van de ouder wordende mens zelf.236 De onderzoekers stelden dat de ‘nieuwe’ gezondheidszorg is gekarakteriseerd door management- en prestatiedoelen met initiatieven om de snelheid en resultaten van het zorgproces te verhogen. Uit de interviews onder ouder wordende mensen naar het ervaren van waardige zorg concludeerden zij dat deze in groot contrast staan met elkaar. Vanuit het perspectief van de ouder wordende mens zelf is er juist meer dan minder tijd nodig om de zorgdoelen te organiseren in aansluiting op en vanuit dit perspectief.237

Autonomie en informed consent De auteurs van het artikel ‘Perceptions of autonomy in the care of elderly people in five European countries’ geven aan dat er in literatuuronderzoeken veelvuldig verschillen worden aangegeven tussen verpleegkundigen en patiënten in relatie tot de perceptie van autonomie. Vandaar dat zij in deze studie in opdracht van de Europese commissie twee componenten van autonomie nader onderzoeken. De eerste component beslaat het geven van informatie door verpleegkundigen en het ontvangen hiervan door patiënten in het ziekenhuis, waarbij de onderzoekers veronderstelden dat informatie de preconditie

231 MICHAEL CALNAN, DAVID BADCOTT, GILLIAN WOOLHEAD, Dignity under threat? A study of the experiences of older people in the United Kingdom, uit: International Journal of Health Services, Volume 36, Number 2, 2006, p. 364-365. 232 Idem, p. 368. 233 Idem, p. 369. 234 Idem, p. 371. 235 Idem, p. 372. 236 GILLIAN WOOLHEAD, MICHAEL CALNAN, PAUL DIEPPE, WIN TADD, Dignity in older age: what do older people in the United Kingdom think?, uit: Age and Ageing, Vol. 33, 2004, p. 165-170. 237 MICHAEL CALNAN, DAVID BADCOTT, GILLIAN WOOLHEAD, Dignity under threat? A study of the experiences of older people in the United Kingdom, uit: International Journal of Health Services, Volume 36, Number 2, 2006, p. 373.


73

is voor het maken van beslissingen. De tweede component van autonomie was de besluitvorming door de patiënt in het ziekenhuis.238 Het onderzoek werd uitgevoerd in vijf verschillende landen, te weten: Finland, Spanje, Giekenland, Duitsland en Verenigd Koninkrijk (Schotland). Aan het onderzoek namen ongeveer 500 patiënten en 800 verpleegkundigen deel. De onderzoeksvragen waren hierbij niet alleen gericht op de analyse naar de verschillen tussen patiënten en verpleegkundigen, maar ook op verschillen tussen deze vijf landen.239 Uit de resultaten bleek dat in alle landen de verpleegkundigen een groter en meer positief beeld te hebben van de gegeven informatie die tot besluitvorming leidt dan de patiënt. Daarbij concludeerden zij dat er verschillen zijn tussen de vijf landen onderling wat betreft de waarneming van de patiënt en de verpleegkundigen met betrekking tot de ontvangen informatie. Het verschil van autonomie is wellicht gebaseerd op enerzijds de culturele invloeden op de verpleegkundige praktijken en anderzijds de perceptie van de autonomie van de patiënt. De oorzaak voor dit verschil is volgens de onderzoekers terug te vinden in het feit dat het model van autonomie is gebaseerd op een individualistische benadering van het menselijk leven. Dit concept kan wel eens ongeschikt zijn voor landen of tradities waarin families een sterkere impact hebben op de zorg van de patiënt en daarmee op de autonomie.240 De resultaten van dit onderzoek zijn bruikbaar voor de invulling van autonomie vanuit het perspectief van de ouder wordende persoon. Een individuele benadering van alle oudere wordende mensen kan weleens berusten op een verkeerd uitgangspunt voor goede zorgpraktijken in de perceptie van de ouder wordende mens. Informed consent is gebaseerd en ingevuld als een individueel concept en principe voor besluitvorming. De informatieverstrekking van de verpleegkundigen of andere zorgprofessionals met behulp van dit principe kan dus onvoldoende aansluiten bij de wijze van besluitvorming van de oudere patiënt. Daarnaast leven we in Nederland in multiculturele samenleving en kan het concept van autonomie in relatie tot informed consent op individuele basis onvoldoende zijn om goede zorgpraktijken voor ouder wordende mensen uit allerlei culturen en tradities mogelijk te maken. Dit kan zich ook al uiten in verschillen tussen mensen die zijn opgegroeid in de stad of op het platteland.

Conclusie autonomie als zorgvisie van de ouder wordende mens Uit bovenstaande empirische onderzoeken is respect voor autonomie van de ouder wordende mens veel meer een na te streven waarde dan een eigenschap van mensen. De invulling van autonomie vindt plaats vanuit het denkbeeld dat de mens naarmate hij of zij ouder wordt in lichamelijk en geestelijk opzicht verandert, maar tegelijkertijd steeds dezelfde persoon blijft. Zorgpraktijken zullen ruimte moeten bieden voor een mensbeeld waarin de dynamiek en de (persoonlijke) levenservaringen als condities van het menselijk bestaan centraal staan. Autos is hierbij als verhaal te interpreteren. In de visie van ouder wordende mensen zijn menswaardige zorgpraktijken mogelijk door respect voor de autonomie in te vullen aan de hand van het concept ‘trots’ en een medemenselijke contextueel kader wat vergelijkbaar is met het concept ‘eerbetoon’ uit de theorie van Baart en Vosman. De betekenis van de termen kwaliteit van leven, onafhankelijkheid en de regie behouden als invulling van respect voor de autonomie staan steeds in nauwe relatie tot contextuele kaders als omgevingsfactoren, culturele invloeden, fysieke mogelijkheden en sociale contacten. Zo uniek als het individu is, zijn ook deze contexten die per individu verschillen. Beide zijn van belang om zorgpraktijken als goed te waarderen.

5.4 5.4

Gezondheid en goede zorgpraktijken

In deze paragraaf wordt het gezondheidsbegrip onderzocht vanuit het perspectief van de zorgontvanger. De centrale vraag is in deze paragraaf: welke invulling van zorgpraktijken wordt beoordeeld als goed en juist door de ouder wordende mens en welke benadering van het gezondheidsbegrip volgt hieruit? De volgende kenmerken van goede zorgpraktijken zijn geanalyseerd op hun invulling:

238

P.ANNE SCOTT, M. VÄLIMÄKI, H. LEINO-KILPI, T. DASSEN, M. GASULL, C. LEMONIDOU, M. ARNDT, A. SCHOPP, R. SUHONEN, A. KALJONEN, Perceptions of Autonomy in the Care of Elderly People in Five European Countries, uit: Nurs ethics 2003, 10(1), 28, p. 30-31. 239 Idem, p. 31. 240 Idem, p. 35-36.

74


1. 2.

het zorgproces, de zorgrelatie, bestudeerd aan de hand van de posities van de zorgverlener en zorgvrager gedurende het zorgproces, 3. het interne doel of de interne gerichtheid van zorg. Deze elementen van zorgpraktijken zijn onderzocht aan de hand van: • twee onderzoeken in opdracht van de overheid, • het onderzoek van Pascalle van Bilsen naar zorgbehoeften onder zelfstandig wonende ouderen en • twee doctoraalscripties van de Universiteit voor Humanistiek naar goede zorgpraktijken onder bewoners van een verzorgings- en verpleeghuis. Het laatste gedeelte van deze paragraaf is afgesloten met de invulling van het gezondheidsbegrip en het samenvatten van de kenmerken van zorg die goede zorgpraktijken vormen.

Het vaststellen van kwaliteit van leven bij cliënten in de ouderenzorg In paragraaf 5.3 bleek al dat vele onderzoeken zich richten op objectieve kenmerken van zorg voor de ouder wordende mens, waardoor het vaak mogelijk wordt om grote groepen mensen te benaderen. Hoewel deze wijze van onderzoek geen optimaal inzicht in het subjectieve of beleefde perspectief oplevert, is er niettemin een sterke groei naar dit soort onderzoeken te zien. Ook door het Nederlands instituut voor onderzoek in de eerste lijn (Nivel) wordt onderzoek verricht om het perspectief van de oudere patiënt of Nederlandse burgers inzichtelijk te krijgen. In 2006 onderzocht het Nivel de betrouwbaarheid en de validiteit van het meetinstrument ‘Zicht op eigen leven’. Dit meetinstrument stelt de kwaliteit van leven bij bewoners die leven in ouderzorginstellingen vast. De onderzoekers gaven aan dat kwaliteit van leven een complex en multidimensionaal begrip is. Tevens achtten zij de invulling van dit begrip een belangrijke maat voor het perspectief van cliënten in de ouderenzorg. In het genoemde Nivel-rapport werd de kwaliteit van leven gedefinieerd op vier domeinen, te weten: • lichamelijk welbevinden/gezondheid, • woon-leefsituatie, • participatie en • mentaal welbevinden.241 De kwaliteit van leven bij mensen zonder ernstige cognitieve beperkingen werd gemeten door invulling van de vragenlijst ‘Zicht op eigen leven’. Die lijst werd voorgelegd aan 172 mensen vanaf 75 jaar. De respondenten verbleven allemaal in een zorginstelling. De kwaliteit van leven bij mensen met ernstige cognitieve beperkingen werd gemeten door bij 179 mensen het gedrag te observeren. De leeftijd van de respondenten varieerde van 49 tot 98 jaar, waarbij tweederde van dit totale aantal in de leeftijdscategorie van 75 tot en met 90 jaar viel. Alle respondenten verbleven in een zorginstelling. De onderzoekers gaven aan dat de observaties soms moeilijk uitvoerbaar waren. Toch bleken de meetinstrumenten voldoende betrouwbaar te zijn om de kwaliteit van leven te meten. 242 De validiteit werd door de onderzoekers niet toegelicht. De conclusie van het onderzoek is dat zorginstellingen de kwaliteit van leven van cliënten op een efficiënte en betrouwbare wijze in kaart kunnen brengen door gebruik te maken van het meetinstrument ‘Zicht op eigen leven’. Het gebruik van dit instrument levert de instelling informatie op over verschillende domeinen van de kwaliteit van leven, goedlopende zaken binnen de instelling en aspecten die verbetering verdienen. Uit het onderzoek van het Nivel wordt echter niet duidelijk in hoeverre de afzonderlijke domeinen in relatie staan tot elkaar en zo bijdragen aan de individuele beleving en het meten van de individuele kwaliteit van leven.

Een overzicht van de leefsituatie van oudere tehuisbewoners in 2005 In het voorgaande onderzoek bleek dat er een spanningsveld is tussen een algemene standaard van ‘de kwaliteit van leven’ en de individuele invulling van kwaliteit van leven. In een onderzoek van het Sociaal Cultureel Planbureau is gekeken naar wie er nu precies in de tehuizen wonen, wat deze ouderen doen, hoeveel hulp zij krijgen en hoe tevreden zij hiermee zijn.243 241

M.C. POORTVLIET, A.P.A. VAN BEEK, M.E. DE BOER, D.L. GERRITSEN, C. WAGNER, Het vaststellen van kwaliteit van leven bij cliënten in de ouderenzorg, Utrecht: Nivel, 2006, p. 7. 242 Idem, p. 55-59. 243 MIRJAM DE KLERK, Ouderen in instellingen. Landelijk overzicht van de leefsituatie van oudere tehuisbewoners, Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau, december 2005, p. 7.


75

De gegevens uit dit onderzoek werden gebruikt als beschrijving van de leefsituatie van alle ouderen die verblijven in een Nederlandse zorginstelling. Het onderzoek was erop gericht inzicht te verkrijgen in het zorggebruik in relatie tot de factoren die bepalen of mensen naar een tehuis verhuizen. Hiermee beoogde het Sociaal Cultureel Planbureau een inschatting te maken over het toekomstig zorggebruik.244 Het onderzoek werd uitgevoerd door Mirjam de Klerk aan de hand van interviews waarvan de vragen in 70% van de gevallen werden beantwoord door de bewoners zelf (n= 776) en 30% door familie en verzorgers van de bewoners (n= 382). De meer subjectieve vragen over gevoelens werden niet gesteld aan de familie en de verzorgers.245 Hiermee lijkt het subjectieve perspectief van de ouder wordende mens naar voren te komen. Toch ging het overgrote deel van de onderzoeksgegevens over feiten van de bewoners, zoals mate van zorg, mobiliteit, contacten met familie en vrienden, welke aandoeningen er zijn. Tevens werden de vragen als stellingen gesteld, waarin dus een bepaalde norm naar voren komt om kwaliteit van zorg te bepalen, bijvoorbeeld: ‘als ik op de bel druk krijg ik binnen tien minuten hulp’ of ‘ik heb een verzorgende aan wie ik dingen in vertrouwen kwijt kan’.246 Door de onderzoeksmethode is het wel mogelijk om een grote groep mensen die allemaal verblijven in een zorginstelling te onderzoeken. Uit de resultaten concludeert de Klerk dat het onderzoek verheldert dat mensen in tehuizen meer zijn dan ouderen die hoogbejaard, hulpbehoevend zijn en niet meer buiten komen. Zij stelt dat er een grote diversiteit bestaat onder de verzorgings- en verpleeghuisbewoners in tegenstelling tot een bij velen bestaand beeld van tehuisbewoners die hoogbejaard en zeer hulpbehoevend zijn en het tehuis niet meer uitkomen. Dit beeld is wel aanwezig bij ongeveer tien procent van de verpleeghuisbewoners uit het onderzoek. Een derde van de verpleeghuisbewoners blijkt zich ‘goed gezond’ te voelen ondanks de beperkingen, aldus de Klerk. De verscheidenheid in de verzorgingshuizen is nog groter. Ook hier is een groep met ernstige beperkingen, maar er zijn ook bewoners die relatief gezond en actief zijn. De Klerk stelt relatieve gezondheid vast, omdat ook deze mensen een indicatie nodig hebben om in een tehuis te kunnen wonen.247 De Klerk concludeert dat de deelname aan het sociale verkeer laag is. Tevens blijkt het beeld van de familie die hun hulpbehoevende ouderen wegstopt in tehuizen niet te worden bevestigd. Er blijken nog regelmatig contacten met de naasten te zijn, die ook nog dagelijks langskomen. Sommige familieleden helpen ook nog geregeld mee in de zorg, omdat dat als prettig wordt ervaren door de bewoner.248 De Klerk stelt over de kwaliteit van zorg vast dat de bewoners over het algemeen erg tevreden zijn met de hulp. De tevredenheid blijkt vooral aanwezig bij aspecten als de hoeveelheid zorg die zij krijgen en de bejegening door het personeel.249 De kritiekpunten op de kwaliteit van zorg zijn: • ontevredenheid over de privacy wat betreft de behoefte om zich meer te kunnen afzonderen, • gebrek aan tijd van het personeel, waardoor de verzorging gehaast gebeurt en het personeel onvoldoende tijd heeft voor een vertrouwelijk gesprek, • het vaste ritme waaraan veel bewoners zich moeten houden vooral in het verpleeghuis. De meerderheid van de bewoners kan niet zelf bepalen wanneer ze opstaan en bijna dertig procent bepaald niet zelf wanneer ze naar het toilet gaan.250 Onduidelijk blijft uit dit onderzoek waaruit goede zorgpraktijken zouden moeten bestaan als norm vanuit het perspectief van de bewoners en hoe de afzonderlijke domeinen zich tot elkaar verhouden. De bewoners van de zorginstellingen komen niet zelf aan het woord, maar als sluitstuk van het onderzoek door aan te geven of ze het wel of niet eens zijn met een stelling. Niet duidelijk werd waaraan de bewoners waarde hechten als totaalbeeld van goede zorg. Zo blijft bijvoorbeeld verborgen waaruit de vertrouwensrelatie moet bestaan. Moet de verzorgende zich alleen richten op de zorgproblemen of ook op bestaanproblemen? Welke rol speelt privacy voor een bewoner? Welke invulling geven zij aan ‘goed gezond’? De onderzoeker bleef een toeschouwer en analist en miste hierdoor mogelijk informatie die in de praktische, alledaagse zorgwerkelijkheid van belang kan zijn beschouwd vanuit het perspectief van de ouder wordend mens. In het volgende onderzoek is dit perspectief wel nadrukkelijk aanwezig als uitgangspunt.

244

MIRJAM DE KLERK, Ouderen in instellingen. Landelijk overzicht van de leefsituatie van oudere tehuisbewoners, Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau, december 2005, p. 9. 245 Idem, p. 11. 246 Idem, p. 42-43. 247 Idem, p. 45. 248 Idem, p. 46. 249 Idem, p. 47. 250 Idem, p. 47.

76


Vraaggestuurde zorg en de ervaren behoefte van zorg en ondersteuning Pascalle van Bilsen onderzocht in haar promotie-onderzoek de beste invulling van een gezondheidszorgsysteem dat uitgaat van vraaggestuurde zorg. Zij richtte zich daarbij op de ervaren behoeften van zorg en ondersteuning vanuit het perspectief van ouderen.251 Het uiteindelijke doel van haar grootschalig onderzoek was het belang van tehuizen na te gaan onder ouderen die risico lopen op institutionalisering als een alternatief voor thuis wonen. Door vanuit het perspectief van de ouderen te kijken naar deze kwestie trachtte zij beter inzicht te krijgen in de vraag en invulling van behoeften van ouderen. Het ging in dit onderzoek om ouderen die tot de groep behoorden die kunnen worden opgenomen in een instituut en de groep die woonde in een instituut.252 Van Bilsen onderscheidt in haar onderzoek vier concepten van ‘zorgbehoefte’. Vanuit haar uitgangspunt om zorgbehoefte vanuit het perspectief van ouderen te onderzoeken, kiest zij voor het concept van ervaren of gevoelde behoeften. Volgens van Bilsen is behoefte als concept over het algemeen moeilijk te onderzoeken vanwege de complexe activiteiten die hiermee samenhangen. Zij noemt de volgende kenmerken: • behoeften hebben een oordeel in zich, • ze zijn sterk gerelateerd aan het persoonlijke leven van individuen, • behoeften zijn veranderlijk in de tijd als een resultaat van een persoonlijke ontwikkeling, verandering in omstandigheden of waarden van een samenleving, • ze zijn gekoppeld aan sociale fenomenen, sociale problemen en de bruikbaarheid van bronnen.253 Ondanks dat de waargenomen behoeften bijna niet in relatie tot het beleid van zorg zijn te brengen, is het van belang om de natuur van de huidige behoeften onder de ouderen te onderzoeken, aldus van Bilsen. Ze vindt het belangrijk de huidige zorgvoorzieningen in het licht van de mogelijkheden van een vraaggericht zorgsysteem te overdenken. Het is belangrijk voor het aansluiten op de gevoelde behoeften van ouderen op het gebied van zorg, welzijn en wonen en hoe en wanneer zij daadwerkelijk resulteren in een vraag van zorg op dit gebied. Ze stelde hierbij vast dat de relatie tussen behoeften, vraag en geboden service groot was en moeilijk te onderscheiden. Vanuit deze invalshoek van sterke relaties tussen deze concepten stelde Van Bilsen twee relaties ter discussie, namelijk: • de relatie tussen de concrete wachtlijst van verzorgingshuizen en de wachtlijst als vertegenwoordiger van de vraag naar en behoeften aan deze zorgvorm voor ouderen, • de relatie tussen het gebruik van sociale of welzijnsvoorzieningen voor ouderen en de behoefte hieraan door ouderen, maar ook of de vraag naar deze voorzieningen wordt belemmerd.254 Ze stelt in het onderzoek de volgende vier onderzoeksvragen om inzicht te krijgen in de invulling van de zorgbehoeften door ouderen zelf: 1. Wat zijn de ervaren behoeften van ouderen aan zorg en ondersteuning? 2. Zijn wachtlijsten voor opname in een verzorgingshuis een accurate afspiegeling van de ervaren behoefte aan zorg van ouderen op latere leeftijd? 3. In welke mate worden welzijnsdiensten gebruikt door ouderen die in aanmerking komen voor opname in een verzorgingshuis maar aangeven liever zelfstandig in de wijk te blijven wonen? 4. Is er verschil tussen ouderen die beschermd wonen en ouderen die nog zelfstandig in de wijk wonen wat betreft hun persoonlijke kenmerken, zelfredzaamheid, welbevinden, zorgen welzijnsgebruik gegeven het feit dat beide groepen in aanmerking komen voor opname in een verzorgingshuis op basis van hun beperkingen?255 Het beantwoorden van de eerste onderzoekvraag naar de ervaren behoefte onder ouderen werd onderzocht door middel van een literatuuronderzoek en diepte- interviews onder zeventien ouderen. Uit de resultaten blijkt dat de zorgdiensten die worden aangeboden niet afgegrensd moeten worden van welzijn en wonen. Van Bilsen concludeert dat de zorgbehoeften van ouderen méér dienen te omvatten dan zorg alleen, het gaat hierbij ook om wonen en welzijn. Ze geeft aan dat hiervoor speciale aandacht dient te zijn in het politieke beleid. De complexiteit van behoeften van ouderen laat een nauwe verwevenheid zien in omstandigheden, persoonlijke kenmerken, behoeften en bronnen. Het opsplitsen van zorg, wonen en welzijn als sociaal-politiek beleid ten behoe251

PASCALLE M.A. VAN BILSEN, Care for the elderly. An exploration of percieved needs, demands en service use, Maastricht: Universiteit van Maastricht, 2007, p. 9./ Zie ook: PASCALLE M.A. VAN BILSEN, J.P.H. HAMERS, W. GROOT, C. SPREEUWENBERG, Welke zorg vragen ouderen? Een inventarisatie, uit: Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen, jaargang 82/2004, nummer 4, p. 221-228. 252 PASCALLE M.A. VAN BILSEN, Care for the elderly. An exploration of percieved needs, demands en service use, Maastricht: Universiteit van Maastricht, 2007, p. 17-18. 253 Idem, p. 11-12. 254 Idem, p. 12-13. 255 Idem, p.17.


77

ve van vraaggestuurde zorg voor ouderen is mogelijk onuitvoerbaar voor deze burgers van onze samenleving blijkt uit de resultaten naar het perspectief van de ouder wordende mens. Vanuit hun perspectief zijn zorgdiensten namelijk van belang om de autonomie te behouden om onafhankelijk te leven in de samenleving zo lang als mogelijk is en daarmee het eigen leven en de controle over de dagelijkse activiteiten te handhaven. De behoeften aan zorg en ondersteuning staan in relatie tot de basale behoeften en vereisten van de oudere mens. Deze behoeften nemen toe naarmate de ouder wordende mens wordt bedreigd in het zelf vervullen van deze basale behoeften. Volgens de oudere persoon is de meest belangrijke basale behoefte de controle over het eigen leven, zelfs als handicaps redelijkerwijs hierin de mogelijkheden en onafhankelijkheid belemmeren. Daarnaast is er de behoefte aan sociale relaties, dagactiviteiten, sociale participatie/burgerschap en eten.256 Volgens de ouderen moet de samenleving meer bewust zijn van de behoeften van hen als burgers. Dit kan zijn in het bieden van meer gelijkvloerse woningen of toegang tot publieke ruimtes als restaurants om te kunnen voldoen aan hun behoeften van zorg en ondersteuning.257 De matige respons op de enquête vormt een beperkende factor bij het trekken van conclusies over de behoeften van zorg en ondersteuning en de verschillende basale behoeften. Deze beperking van het onderzoek is grotendeels opgevangen door de diepte-interviews, aldus van Bilsen.258 De tweede onderzoeksvraag analyseert wat ouderen die zelfstandig thuis wonen nodig hebben als sociaal netwerk en zelfredzaamheid om een opname in een verzorgingshuis te voorkomen. Uit de resultaten van 62 interviews onder 67 geïnterviewde ouderen bleek dat diegene die een sociaal netwerk missen, meer belemmeringen ervaren in de dagelijkse activiteiten, zich minder gezond voelen en eerder verlangen naar zorg en ondersteuning in het verzorgingshuis. Hoe meer tevredenheid er was bij de oudere over het sociale netwerk, hoe kleiner de kans op het accepteren van een opname in een verzorgingshuis was. Daarbij werd onder sociaal netwerk verstaan: een goede relatie met de kinderen, buren en verwanten plus het gevoel dat er in geval van problemen maatregelen worden genomen. Deze onderzoeksfactoren zijn van belang om de bronnen die een rol spelen in het voorspellen van de zorgbehoeften van ouderen te kunnen duiden. Tevens kunnen deze factoren leiden tot een ontwikkeling en reorganisatie van adequate gezondheidszorgdiensten specifiek voor ouderen. Nu blijkt dat vijfendertig procent van de geïnterviewde ouderen die op de wachtlijst staan de opname in een verzorgingshuis zou weigeren.259 Uit deze resultaten trekt van Bilsen de conclusie dat de wachtlijst geen accurate afspiegeling is voor de behoeften in zorg en ondersteuning. Ouderen bleken ten tijde van het onderzoek vaak op de lijst staan vanwege de lange wachttijd en de bureaucratische beoordelingsprocedure. Hierin was het perspectief van de oudere mens niet meegenomen qua onderliggende motivaties en de beschikbare bronnen die zij hebben. Duidelijk werd dat de echte behoefte aan zorg en ondersteuning in relatie tot de opname in een verzorgingshuis samenhangt met de mogelijkheden aan bronnen, zoals het sociaal netwerk en zelfredzaamheid in dagelijkse activiteiten.260 Het beleid van de gezondheidszorg voor ouderen is gericht op het aanbieden van generale welzijnsdiensten om de ouderen zolang zelfstandig mogelijk te laten wonen. Volgens van Bilsen is de toegevoegde waarde van deze aangeboden generale diensten, zoals maaltijdenservice, dagbesteding of activiteiten voor ouderen, transportfaciliteiten, bibliotheek aan huis, nauwelijks onderzocht. In haar derde onderzoeksvraag wordt deze discrepantie tussen beleid en onderzoek naar de individuele behoefte van de aangeboden generale welzijns- of sociale diensten onderzocht.261 Uit de analyse van 334 gestructureerde interviews onder ouderen die zelfstandig wonen in reguliere woningen blijkt het gebruik van welzijnsvoorzieningen erg matig te zijn. Uitzonderingen hierop was het gebruik van sociale activiteiten, zoals sport, spel en excursies, en restaurant faciliteiten. Het blijkt ook dat naarmate de ouderen meer beschermd wonen, ondersteuning krijgen van mantelzorgers en de dagopvang bezoeken de kans groter is dat ze gebruik maken van welzijnsvoorzieningen.262

256

PASCALLE M.A. VAN BILSEN, Care for the elderly. An exploration of percieved needs, demands en service use, Maastricht: Universiteit van Maastricht, 2007, p. 37. 257 Idem, p. 34-38. 258 Idem, p. 125. 259 Idem, p. 44. 260 Idem, p. 54-55. 261 Zie ook hiervoor: P.M.A. VAN BILSEN, J.P.H. HAMERS, A.A.M. DON, W. GROOT, C. SPREEUWENBERG, Extra welzijn voor ouderen in de thuissituatie: een alternatief voor verzorgingshuisopname?, Evaluatie koploperspilots in de Westelijke mijnstreek en Zeeland, Maastricht: Universitaire Pers Maastricht, april 2007. 262 PASCALLE M.A. VAN BILSEN, Care for the elderly. An exploration of percieved needs, demands en service use, Maastricht: Universiteit van Maastricht, 2007, p. 73-74.

78


Van Bilsen concludeert dat de aard en de toegankelijkheid van deze welzijnsvoorzieningen aandacht verdient als de opmerkzaamheid van de overheid zich meer richt op het vervullen van zorgbehoeften in de maatschappij in plaats van de zorginstituten.263 Van Bilsen plaatst twee kanttekeningen bij het matige gebruik van de voorzieningen. Als eerste is het matige gebruik niet representatief voor de ervaren behoeften naar deze voorzieningen onder ouderen. Er zou meer onderzoek moeten worden verricht naar de relatie tussen de toegankelijkheid en de ervaren behoefte aan dit soort voorzieningen. Ten tweede lijkt het effect van de-instutionalisering bij het huidige gebruik van welzijnsdiensten omstreden, aldus van Bilsen. Er is namelijk bewezen dat het combineren van zorg en welzijnsdiensten een positief effect heeft op het welzijn van de ouderen die wonen in de gemeenschap ter voorkoming van een opname in een instituut. Van Bilsen stelt vast dat het zorgmanagement voor ouderen die leven in de maatschappij zich hierop zou moeten richten. In haar visie gaat het erom dat de ervaren behoefte van ouderen niet ligt op het scheiden van privaat en publiek of wonen en zorg. Het combineren van wonen en zorg is zinvol voor een langetermijnvisie op het beleid van een ouderenzorg die zich richt op kwaliteit van leven genormeerd als zolang mogelijk zelfstandig leven.264 In het onderzoek van de laatste onderzoeksvraag vergelijkt van Bilsen een groep van 179 ouderen die beschermd wonen met een groep van 138 ouderen die zelfstandig in een wijk wonen in een reguliere woning, waarbij zij wel op de wachtlijst voor een beschermde woonvorm staan. De ouderen die beschermd wonen ervaren meer autonomie, meer veiligheid en een hogere kwaliteit van leven dan de andere onderzochte groep. Dit is echter een voorzichtige conclusie, omdat het onderzoek gebruik maakt van meetinstrumenten die nog niet bewezen valide zijn voor deze aspecten. Er is geen verschil gevonden tussen de groepen in persoonlijke kenmerken, gevoelens van eenzaamheid of subjectief welbevinden.265 Desondanks kan Van Bilsen concluderen dat beschermd wonen een toename geeft in autonomie vergeleken met ouderen die zelfstandig in een reguliere woning in een wijk wonen. Ze ervaren zelfs meer kwaliteit van leven dan diegene die in de gemeenschap wonen. Betaalbare, degelijke en comfortabele niet-institutionele huizen met zorgdiensten spelen een belangrijke en vitale rol in het leven van ouderen, aldus van Bilsen. Zij vindt dan ook dat de integrale zorg van beschermd wonen een toegevoegde waarde heeft en deel moet blijven uitmaken van het langetermijnbeleid van de gezondheidszorg. Beschermd wonen combineert de beste elementen van zorg en een zelfstandig wonen in de gemeenschap, aldus van Bilsen.266 Als eindconclusie geeft Van Bilsen aan dat het een onmogelijke taak is om een generale behoefte van zorg en ondersteuning van ouderen te formuleren. De ervaringen van ouderen met betrekking tot hun tekorten in zelfzorg en de wijze om hiermee om te gaan, is sterk afhankelijk van de persoonlijke wensen, omstandigheden en capaciteiten van de individuele oudere. Zij concludeert hieruit dat de zorg en ondersteuning aan ouderen onvoldoende is als het zorgbeleid op lange termijn zich alleen richt op gezondheidszorg. Het zorgbeleid zal zich ook moeten richten op woongebieden, welzijn en transport. De basale ervaren noden van ouderen liggen namelijk niet alleen op het vlak van het handhaven van de eigen regie door zolang mogelijk zelfstandig wonen als invulling van autonomie, maar ook op het vlak van behoefte aan sociale netwerken van relaties en vrijetijdsactiviteiten.267 Vanuit het perspectief van de ouder wordende mens sluit een overheidsbeleid dat zich focust op een vraaggericht zorgsysteem aan door zich te richten op het ontwikkelen van diensten die de persoonlijke bronnen van mensen ondersteunen in plaats van individuele noden. Zorgbeleid met als centraal uitgangspunt respect voor de autonomie van de ouder wordende mens kan zo aansluiten op de wens van deze mens om zolang mogelijk zelfstandig te wonen, aldus van Bilsen. Overheidsbeleid dat zowel gericht is op beschermd wonen als op zelfstandig wonen in een wijk is goed, waarbij door een toename in fragiele, oudere mensen met een handicap in de maatschappij nieuwe benaderingen en strategieën moeten worden bedacht. Het beleid dient nieuwe vormen van huisvesting en het combineren van zorgdiensten en wonen in haar lange termijnbeleid van zorg voor de ouder wordende mens vanuit haar zorgbehoefte mee te nemen.268 263

PASCALLE M.A. VAN BILSEN, Care for the elderly. An exploration of percieved needs, demands en service use, Maastricht: Universiteit van Maastricht, 2007, p. 101. 264 Idem, p. 112- 113. 265 Idem, p. 90-91. 266 Idem, p. 92 en 125. 267 Idem, p. 121. 268 A.J.J.A. MAAS, A.G. CATH, H. LETICHE, Op jaren en nog iets te kiezen…? Verhalen van ouderen en hun verzorgers over zorg en welzijn, diverse werelden en reflecties daarop, Rotterdam: afronding wordt eind 2009 verwacht. In dat kader is het ook van belang dit nu nog lopend onderzoek te volgen. Maas, Cath en Letiche onderzoeken in ‘Op jaren en nog iets te kiezen…?’ de


79

Samengevat blijkt uit dit onderzoek dat goede zorgpraktijken vanuit het perspectief van de ouder wordende mens bestaan uit het toekennen van een hoge waarde aan controle van het eigen leven en het zolang mogelijk zelfstandig wonen. Beide waarden staan centraal voor de basale menselijke behoeften die zijn ingevuld als eten, sociale relaties, plezierige stimulatie, behuizing, veiligheid, gevoel van eigenwaarde, autonomie. Goede zorgpraktijken zijn dus tegelijkertijd onlosmakelijk verbonden met deze aspecten. Het eerste aspect van goede zorg en ondersteuning van de zelfstandig wonende ouder wordende mens noemt van Bilsen: alles wat een obstructie vormt om zelfstandig te kunnen leven. Het interne doel van zorgpraktijken voor de ouder wordende mens die risico loopt op een opname in een instituut dient gericht te zijn op autonomie die is ingevuld als zolang mogelijk zelfstandig leven en controle te hebben over het eigen dagelijks leven.269 Het tweede aspect hangt samen met de beschikbaarheid van bronnen. Zolang mensen hun eigen basale noden en/of met behulp van hun bronnen nog kunnen invullen, zal er geen behoefte zijn aan zorg en ondersteuning.270 Het derde aspect hangt samen met een persoonlijke manier van omgaan met het feit dat de basale behoeften niet zelfstandig kunnen worden ingevuld. Van Bilsen omschrijft drie vormen van persoonlijk reageren: • aanpassen van de noden, bijvoorbeeld het accepteren van een verminderde mobiliteit en de consequenties die het heeft, • zoeken naar hulp om de tekorten te compenseren, bijvoorbeeld een scootmobiel als transportmiddel, • of simpelweg leven met de behoeften aan zorg en ondersteuning, waarbij de uiteindelijke vraag naar zorg afhangt van de aanwezigheid van bronnen.271 Hieromheen staat dan ook nog een culturele context die het proces van de persoonlijk ervaren behoeften naar de zorgvraag uiteindelijk beïnvloedt, aldus van Bilsen.

De zorgvisie van verzorgingshuisbewoners Van Bilsens onderzoek was gericht op de nog zelfstandig wonende oudere. In het onderzoek van Harma Gelms is de visie van goede zorgpraktijken onder verzorgingshuisbewoners onderzocht door de invulling en betekenis van autonomie onder die bewoners te analyseren. In dit onderzoek zijn de relaties tussen de ervaren behoeften aan zorg en ondersteuning en de basale behoeften onderzocht, waardoor Gelms de conclusies uit van Bilsens onderzoek bevestigt. Gelms geeft aan dat het overheidsbeleid inzake de zorg in verzorgingshuizen moet zijn gericht op waarborging van de zelfstandigheid van de bewoners en zorg dragen dat zij zoveel mogelijk hun eigen leven kunnen voortzetten. De oudere zelf wordt door de overheid aangespoord tot het zelfstandig zijn en het voeren van de regie over het eigen leven. De aanleiding voor Gelms’ onderzoek is dat zij verzorgenden in de praktijk ziet worstelen in het uitvoeren van het overheidsbeleid. Verzorgenden vragen zich af of, hoe en wanneer ze zich mogen bemoeien met het leven van een bewoner. Gelms merkt op dat in deze discussie over zelfstandigheid het perspectief van de verzorgingshuisbewoners ontbreekt. Gelms onderzoekt in haar doctoraalscriptie hoe de verzorgingshuisbewoners in een pluralistisch woonzorgcentrum dit beleid ervaren en wat zij belangrijk vinden als het gaat om zelfstandigheid. Zij onderzoekt door middel van interviews onder tien verzorgingshuisbewoners hoe zij autonomie ervaren in het licht van hun afhankelijkheid van zorg. Haar onderzoekvraag luidt: Gaat het de bewoners bij autonomie om zelfstandigheid en het voeren van de eigen regie of zijn er wellicht andere aspecten die van betekenis zijn?272 Afhankelijkheid en onafhankelijkheid zijn leidende begrippen in Gelms’ onderzoek naar autonomie, die zij in eerste instantie heeft geassocieerd met keuzes maken. Ze verheldert deze invulling van autoberedeneerde en onberedeneerde factoren van een kiezende oudere of cliënt. Zij analyseren dit aan de hand van de verhalen waarin ouderen zelf aan het woord komen. Twee perspectieven dienen als uitgangspunt voor de centrale vraag: Is er een kloof tussen de logica van de oudere als cliënt en de logica van de zorgaanbieders? Het eerste onderzoeksperspectief is het achterhalen van de logica van kiezen van de oudere of zorgcliënt. De tweede invalshoek is de context van het keuzeproces van de oudere. De onderzoekers trachten met dit onderzoek het begrip ‘transparantie’ kritisch te beschouwen op haar huidige invulling en het begrip te verruimen. 269 PASCALLE M.A. VAN BILSEN, Care for the elderly. An exploration of percieved needs, demands en service use, Maastricht: Universiteit van Maastricht, 2007, p. 122. 270 Idem, p. 122. 271 Idem, p. 127. 272 HARMA GELMS, Vrij maar toch gebonden. Een kwalitatief onderzoek naar de beleving van autonomie in het alledaagse leven van verzorgingshuisbewoners. Doctoraalscriptie Universiteit voor Humanistiek, Buurmalsen, oktober 2005, p. 6.

80


nomie vanuit een praktische invalshoek door onderzoek van de zorgsituaties waarin autonomie een rol speelt. De analyse richt zich op de elementen die een rol spelen in zorgsituaties waarbij autonomie onder druk komt te staan of problemen geeft.273 Zij onderzoekt de beleving van autonomie in de zorgpraktijken van het alledaagse leven, waardoor het begrip ‘autonomie’ invulling krijgt als waarde voor goede zorgpraktijken voor de ouder wordende mens. Gelms onderscheidt drie concepten van autonomie en relateert deze aan de begrippen (on)afhankelijkheid. De vormen die zij onderscheidt zijn: de liberale, de relationele en de contextuele benadering van autonomie. Volgens haar overheerst de liberale benadering van autonomie als westerse visie, waarin onafhankelijkheid het centrale concept is. Afhankelijkheid staat in de liberale visie haaks op autonomie en naarmate deze afhankelijkheid toeneemt, neemt de autonomie af.274 De relationele autonomie geeft een plek aan zorg en afhankelijkheid en biedt zo tegenwicht aan de liberale visie, aldus Gelms. In deze visie zijn zowel zorg als autonomie bepalend voor het menselijk bestaan. In de relationele benadering is de mens geen op zichzelf staand wezen, maar staat altijd in relatie tot anderen en is dus voor zijn ontwikkeling afhankelijk van anderen.275 Volgens Gelms breidt de contextuele benadering van autonomie dit uit door rekening te houden met de context waarbinnen autonomie betekenis krijgt. Gelms betrekt hierbij de theorie van Agich waarin autonomie met betrekking tot het alledaagse leven vorm krijgt door de mens te plaatsen in een sociale en materiële context. Volgens Agich betekent autonomie: ‘dat wat begint en eindigt bij wat door het individu als autonoom wordt ervaren’.276 Gelms beschouwt autonomie als een relationeel en dynamisch concept. Autonomie krijgt daarin gestalte in de context van het dagelijkse leven en heeft dus een steeds veranderende invulling. Het enige liberale aspect dat wordt overgenomen door Gelms als goede zorgpraktijken is het regelen van de zorgrelatie in rechten en plichten met betrekking tot de thema’s privacy en informatie.277 Gelms onderzoekt autonomie aan de hand van drie analytische factoren die een rol spelen in de beleving van autonomie, te weten: ouder worden, wonen in een verzorgingshuis en zorgverlening. Zij merkt hierbij wel op dat het opsplitsen in factoren een versimpeling geeft van de werkelijkheid aangezien de analytische factoren nauw met elkaar verbonden en van invloed op elkaar zijn.278 Als conclusie van haar onderzoek stelt Gelms vast dat de contextuele benadering het meeste recht doet aan de beleving van de verzorgingshuisbewoners. Het ervaren van autonomie blijkt af te hangen van de persoonlijkheid, het levensverhaal en de levenshouding van de bewoner. De gebeurtenissen in het heden en verleden hebben invloed op de huidige beleving van de autonomie. Autonomie is geen statisch gebeuren, maar een continu doorlopend proces waar men zich steeds opnieuw toe moet verhouden. 279 Voor dit onderzoek naar goede zorgpraktijken is het nog belang te melden dat de fysieke zelfredzaamheid een belangrijk aspect bleek te zijn in het ervaren van de autonomie voor bewoners die zich nog redelijk zelfstandig kunnen redden.280 Voor bewoners met een beperkte fysieke zelfredzaamheid die vroeger gewend waren om altijd bezig te zijn, heeft het gemis aan bezigheden een negatieve invloed op het ervaren van autonomie. Opvallend is bij bewoners die zichzelf niet meer (goed) kunnen redden voornamelijk andere onderwerpen dan fysieke zelfredzaamheid naar voren komen voor het ervaren van autonomie, zoals het contact met familie en verzorgenden. Contacten met kinderen, familie en kennissen worden op prijs gesteld en vormen zo een onderbreking van de regelmaat van de dag. De keerzijde is dat sommige vormen van contact ook appelleren aan afhankelijkheid, zoals de hulp van zoon of dochter bij het brengen van een bezoek aan de arts.281 De activiteiten waarmee men de dag vult variëren van bezigheden op het appartement tot georganiseerde activiteiten en evenementen. De accenten die gelegd worden zijn echter verschillend voor het ervaren van de autonomie. Hierbij merkt Gelms voor de beleving van de autonomie op dat activiteiten niet altijd van belang zijn en contacten hiervoor in de plaats komen. Als er geen kinderen zijn of weinig contact mee is dan lijken de contacten met de verzorging een belangrijke plaats in te nemen. Bij deze contacten is geen enkele keer een opmerking gemaakt over de vaardigheden van verzorgenden. Het ging steeds om de aandacht en bejegening als uitingen van een sociaal fenomeen.

273

HARMA GELMS, Vrij maar toch gebonden. Een kwalitatief onderzoek naar de beleving van autonomie in het alledaagse leven van verzorgingshuisbewoners. Doctoraalscriptie Universiteit voor Humanistiek, Buurmalsen, oktober 2005, p. 11. 274 Idem, p. 13. 275 Idem, p. 14-15. 276 Idem, p. 16-17. 277 Idem, p. 18. 278 Idem, p. 64. 279 Idem, p. 59. 280 Idem, p. 60. 281 Idem, p. 60.


81

In het ervaren van autonomie spelen de contacten tussen bewoners nauwelijks een rol, hoewel sommigen deze contacten wel op prijs stellen en als steunend ervaren.282 Ook privacy speelt nauwelijks een rol bij het ervaren van de autonomie. Het binnenlopen van verzorging en huishouding wordt juist gezien als teken van zorg.283 Gelms beschrijft twee conclusies met betrekking tot het beleid gericht op eigen regie door keuzes te maken en invloed uit te oefenen op het zorgproces, namelijk: • Autonomie wordt in het beleid beperkt tot eigen keuzes en eigen regie en dus ingevuld als een bepaald gedrag. De beleving van autonomie blijkt veel meer divers te zijn. Het gaat veel meer om welzijn dan om regie en eigen keuzes. Het zich gezien en erkend voelen door verzorgers heeft een positief effect op welzijn en het ervaren van autonomie.284 • Autonomie is in het beleid beperkt tot het uitoefenen van invloed op het zorgproces en vormgegeven door verpleegproblemen. Bij bewoners gaat het niet om verpleegplannen, maar om bestaanproblemen die hiermee niet kunnen worden opgelost. Het gaat bij het ervaren van autonomie juist om welzijn en wonen. Wil men de cliënt centraal stellen dan moeten de zorgplannen uitgaan van de ervaringen van de bewoners en niet van een gestandaardiseerde manier van het benaderen van autonomie.285 Gelms concludeert bij het vaststellen van de zorgvraag dat zelfstandigheid als waarde centraal staat en zo de bewoners om twee redenen tekort doet. De eerste reden is dat de fysieke zelfredzaamheid de eigen regie kan ondermijnen als iemand besluit energie voor andere doeleinden te willen gebruiken. Ten tweede lijkt zelfstandigheid vanuit fysiek oogpunt als de ideale situatie worden benaderd, terwijl in dit stadium contacten meer waardevol zijn voor het ervaren van autonomie.286 Volgens Gelms onderzoek zijn zorgpraktijken goed als respect voor de autonomie in een instelling als volgt is ingevuld: • contextuele benadering van autonomie die recht doet aan de ervaringen van de bewoners. Dit is mogelijk als het bestaan van de bewoner centraal staat in plaats van de verpleegplannen, persoongerichte zorgverlening wordt ingevoerd en het activiteitenprogramma naast een gezamenlijk activiteitenprogramma kan worden afgestemd op de individuele wensen.287

De zorgvisie van verpleeghuisbewoners In de zojuist besproken twee onderzoeken bleek de invulling van autonomie als zelfredzaamheid in relatie tot goede zorgpraktijken vaak samen te hangen met menselijke contacten en bronnen. In het onderzoek van Liesbeth Gerritsen naar goede zorg als praktische zorgbeleving gaat het altijd om de zorgrelatie tussen twee (of meer) mensen als uitgangspunt van zorgpraktijken. Gerritsen onderzoekt deze zorgvisie vanuit het perspectief van de zorgvragers, in dit geval de verpleeghuisbewoners. Daarbij is het verpleeghuis opgevat als een samenlevingseenheid. Zij stelt hierbij de volgende onderzoeksvraag: Welke factoren in de dagelijkse zorgpraktijk spelen een rol om de door de verpleeghuisbewoners ervaren zorg als ‘goed’ te kwalificeren?288 Gerritsen geeft aan dat er twee spanningsvelden aanwezig zijn tijdens het invullen van zorgpraktijken met betrekking tot de opname in het verpleeghuis, te weten: • passiviteit en zelfredzaamheid, • autonomie en kwetsbaarheid.289 Zij verwacht dat de zorgrelatie tussen de zorgvrager en zorggever ruimte biedt om deze aspecten te kunnen plaatsen. In die zorgrelatie is een gedachtenwisseling mogelijk tussen zorgverlener en zorgvrager, zodat zowel de zorgvrager als de zorggever vanuit diens eigen opvattingen en overtuigingen betekenissen aan deze begrippen kunnen geven. Hierdoor is het mogelijk de verschillende invullingen van dezelfde zorgsituatie op elkaar af te stemmen en kan deze als wel of geen goede zorg worden ervaren.290 In het onderzoek verdeelt Gerritsen de onderzoeksfactoren in vijf aandachtsgebieden die een rol spelen in het ervaren van de dagelijkse praktijk als goed, te weten: 282

HARMA GELMS, Vrij maar toch gebonden. Een kwalitatief onderzoek naar de beleving van autonomie in het alledaagse leven van verzorgingshuisbewoners. Buurmalsen: Doctoraalscriptie Universiteit voor Humanistiek, oktober 2005, p. 61-62. 283 Idem, p. 66. 284 Idem, p. 68-69. 285 Idem, p. 69. 286 Idem, p. 70. 287 Idem, p. 71-72. 288 LIESBETH GERRITSEN, Goede zorg in het verpleeghuis. Een onderzoek naar de zorgvisie van verpleeghuisbewoners, Rotterdam/Utrecht: Doctoraalscriptie Universiteit voor Humanistiek, 2005, p. 7-9. 289 Idem, p. 20-22. 290 Idem, p. 22.

82


•

de omgang met elkaar (respect, vriendelijkheid en humor, betrokkenheid en affectie/afstandelijkheid, inlevingsvermogen, behulpzaamheid, geduld, tact, persoonlijke aandacht), • communicatie (gehoord worden en serieus genomen worden, duidelijkheid en afspraken nakomen, overleg, taalproblemen, bereikbaarheid), • de positie van de zorgverlener/zorgvrager (vertrouwen, verantwoordelijkheid, machtsverschillen en represailles, leeftijdsverschil en cultuurverschil, ervaringsdeskundigheid, zelfredzaamheid, opkomen voor jezelf/niet lastig willen zijn, aanvaarden en aanpassen), • de manier van werken (professionele deskundigheid, aandacht voor de zorg), • situationele aspecten (weinig personeel en werkdruk, regels/flexibiliteit, wisselend personeel, organisatie van de zorg, privacy, sfeer op de afdeling) De bovengenoemde onderzoeksfactoren fungeerden als topics voor de semi-gestructureerde interviews, de methode van het onderzoek. Er zijn uiteindelijk veertien bewoners geïnterviewd. In de interviews werd gevraagd om twee zorgsituaties te omschrijven. In de ene situatie sluit de zorg aan op de wens van de bewoner en in de andere situatie niet. Een belangrijke conclusie uit het onderzoek is dat de positieve ervaringen van zorgmomenten over het algemeen groter waren dan de negatieve ervaringen. De negatieve ervaringen zijn gebruikt als invulling van ervaringen die betekenis geven aan de visie op goede zorgpraktijken. Ook de veelvuldig genoemde factoren zijn dus belangrijke zorgelementen voor de bewoners in dit verpleeghuis. Hieruit wordt inzichtelijk welke elementen de ouder wordende mens toekent aan ‘goede zorgpraktijken.291 Uit de resultaten blijkt dat zorgpraktijken in het verpleeghuis als goed worden ervaren als zij voldoen aan: • bewoners moeten er zeker van zijn dat er gereageerd wordt als ze bellen, • werkdruk verlagen van het personeel, • hulp bij de toiletgang zou als belangrijkste prioriteit moeten gelden, • goede zorg is niet alleen technisch goede zorg, maar ook zorg met aandacht, bijvoorbeeld door bewust te zijn van de betekenis van het wonen in een verpleeghuis, • goede communicatie, waarbij het niet alleen om communicatietechnieken gaat, maar ook om de houding en het vermogen tot zelfreflectie van de zorgverleners.292 Met andere woorden goede zorg sluit aan bij elementen van communicatie, zoals gehoord worden, serieus genomen worden, duidelijkheid, afspraken nakomen en bereikbaarheid. Als belangrijke aanvulling merkt Gerritsen op dat het belang van een goede communicatie en bereikbaarheid essentieel is. Zij benadrukt dat de professionele zorgverlener verantwoording en zorg draagt voor een goede communicatie die aan vier pijlers voldoet, die door Gerritsen als volgt worden omschreven: • respect voor privacy, wensen en ervaringsdeskundigheid van de zorgvrager en zijn of haar naasten, • kunnen inleven in de gevolgen van een aandoening voor de zorgvrager, • bewust zijn van de betekenis van afhankelijkheid, • bewust zijn van de eigen waarneming en interpretatie.293 Uit Gerritsen’s onderzoek blijkt hoe belangrijk het is dat de zorgvrager duidelijk kan maken wat de invulling van goede zorgpraktijken voor hem of haar inhoudt. Dit betekent dat als wordt uitgegaan van een gedeelde verantwoordelijkheid van goede zorgpraktijken de zorgverlener enerzijds hiervoor ruimte moet maken en anderzijds de bewoner in staat moet zijn tot goede communicatie.294 Voor zorgvragers die niet kunnen praten of minder mogelijkheden hebben om voor zichzelf op te komen en bemoeilijkt worden in het inzetten van de eigen ervaringsdeskundigheid als factor voor goede zorgpraktijken is gedeelde verantwoordelijkheid als pijler voor goede zorg beperkend. In deze zorgsituatie komt er een grotere verantwoording te liggen bij de zorgverlener om de ervaringsdeskundigheid op de een of andere wijze tot uitdrukking te brengen. Het gaat in feite om ruimte en aandacht van de zorgverlener in het zoeken naar mogelijkheden om aan te sluiten op de ervaringsdeskundigheid van deze zorgvrager en diens specifieke uitingsvormen van die deskundigheid.295

291 LIESBETH GERRITSEN, Goede zorg in het verpleeghuis. Een onderzoek naar de zorgvisie van verpleeghuisbewoners, Rotterdam/Utrecht: Doctoraalscriptie Universiteit voor Humanistiek, 2005, p. 38. 292 Idem, p. 75-76. 293 Idem, p. 71. 294 Idem, p. 73. 295 Idem, p. 73.


83

Meten waar iemand zich prettig bij voelt Bij de vorige drie empirische onderzoeken is steeds via interviews met verbale communicatie het perspectief van de ouder wordende mens onderzocht. Echter wat zijn de mogelijkheden als verbale interviews niet meer mogelijk zijn als gevolg van forse cognitieve- of andere stoornissen, zoals Gerritsen ook al aangeeft in de beperkingen van haar onderzoek? Hoe is dan het perspectief van de ouder wordende mens te achterhalen? In de zoektocht naar het aansluiten van goede zorgpraktijken in relatie tot de zorgvisie van alle ouder wordende mensen is het noemen van de volgende methode mogelijk nog van belang: Dementia Care Mapping (DCM). De Britse professor Tom Kitwood is de grondlegger van DCM. Kitwood stond als natuurwetenschapper en Anglicaanse priester aan de wieg van persoonsgerichte zorg, een verdieping van belevingsgerichte zorg, gericht op mensen met dementie vanuit het perspectief van de cliënt. De vraag bij zijn onderzoek was: waar heeft een cliënt behoefte aan en hoe kun je dat het beste organiseren? Hierop ontwikkelde hij voor de zorgverleners binnen de psycho-geriatrie een observatiemethode om de kwaliteit van het dagelijkse leven van mensen met dementie te meten. In 1992 bracht Kitwood de eerste methode uit aan de universiteit van Bradford, die in datzelfde jaar de ‘Bradford Dementia Group’ oprichtte. In 2005 is de methode DCM door de Friese Wouden in Nederland geïntroduceerd. Volgens professor Brooker die het werk van Kitwood na diens onverwachte overlijden voortzette, is het niet opmerkelijk dat de introductie van DCM in Nederland zo lang op zich liet wachten. Zij verklaart dat door het gegeven dat de zorg in Nederland te veel gericht is op het zoeken naar de medische oorzaak van dementie, terwijl DCM zich veel meer richt op de psychosociale kant van de ziekte en op de beleving ervan door de cliënt zelf.296 Het centrale uitgangspunt van de DCM-methode is te onderzoeken waar de cliënt zich prettig bij voelt. Weliswaar blijft het moeilijk te beoordelen of deze methode aansluit bij menselijke zorgpraktijken vanuit het perspectief van de ouder wordende mens, maar de DCM-methode biedt hiervoor wel handvatten. Volgens DCM is het mogelijk via getrainde observaties aan te voelen of die ander de zorgpraktijken als goed waardeert en ervaart. Het vertrekpunt van de observaties is gericht op het welzijn van de mens en gericht op menselijke zorg als intern zorgdoel.

Conclusie kenmerken kenmerken van goede zorgpraktijken vanuit de ouder wordende mens Het gezondheidsbegrip wordt ingevuld aan de hand van de betekenissen die in een hermeneutische zorgrelatie tussen de zorggever en de zorgontvanger worden afgestemd. De waarde van gezondheid kan daardoor steeds variëren. Weliswaar zijn de individuele levenservaringen de norm voor de invulling en betekenis die het gezondheidsbegrip krijgt, maar zij zijn onlosmakelijk verbonden met de context van de ouder wordende mens om zorgpraktijken als goed te waarderen. Vanuit de ouder wordende mens is het begrip gezondheid enerzijds benaderd als individueel gericht en anderzijds met een gemeenschapsgerichte benadering doordat zij de mens beschouwd als het Zelf verbonden met sociale en culturele aspecten van het mens zijn. Goede zorgpraktijken bestaan uit een zorgproces waarin de ervaringsdeskundigheid van de zorgontvanger van essentieel belang is voor de invulling van het begrip gezondheid naast de kennis en kunde van de (professionele)zorggever. Gezondheid krijgt zijn morele waarde binnen die zorgrelatie. Deze toekenning van morele waarde geldt eveneens voor andere begrippen, zoals afhankelijkheid en autonomie. Het interne doel van zorgpraktijken is gericht op het omzien naar en ruimte geven aan de zorgontvanger als uniek persoon met aandacht voor diens ervaringsdeskundigheid. Om deze ervaringen als vertrekpunt van goede zorgpraktijken mogelijk te maken, stelt zij ook de zorgprofessional hiervoor verantwoordelijk door niet gericht te zijn op technische vaardigheden of kennis als uitgangspunt van zorg. Het streven naar het goede voor de ouder wordende mens is zolang mogelijk blijven wonen in de zelfstandig gecreëerde leef- en zorgomstandigheden van de zorgontvanger. Als dit niet meer zelfstandig haalbaar blijkt te zijn dan moet het streven naar het goede gericht zijn op het behouden van de controle over het eigen leven.

296 DCM NEDERLAND, Brochure ‘In volle bloei’, Burgum. (zie ook: www.dcmnederland.nl) De brochuremap bevat naast uitleg over de DCM-methode, onderzoeksliteratuur waaronder: DAWN BROOKER, Dementie Care Mapping: A review of the Research Literature, uit: The Gerontologist, Vol. 45, Special Issue 1, p. 11 -18.

84

5.5


Samenvatting van goede zorgpraktijken vanuit de ouder wordende mens

In deze laatste paragraaf wordt de vierde subvraagstelling van dit onderzoek naar goede zorg voor de ouder wordende mens beantwoord. Deze luidt als volgt: • Welke visies op goede zorg(praktijken) bestaan er over de oudere wordende mens vanuit het perspectief van de oudere wordende mens? • Welke mensen zorgvisie komen uit dit perspectief naar voren en welke waarden en normen staan hierbij centraal of zijn belangrijk? De hierboven genoemde visie kan als volgt worden weergegeven: 1. Respect voor autonomie is het levensverhaal als leidraad van zorgpraktijken. Respect voor autonomie is ingevuld door autos als verhaal te beschouwen. Hierbij zijn de elementen van autos als weg en erf afgestemd op het levensverhaal van de ouder wordende mens. Ouder worden en het bijbehorende mensbeeld zijn zodoende genormeerd als een normaal menselijk proces van het menselijk bestaan. De autonomie van de persoon is zowel onderhevig aan veranderingen als aan continuïteit die in relatie staan tot de levenservaringen in een medemenselijke context. 2. Autonomie is een na te streven waarde, geen eigenschap van mensen. Zorgpraktijken zijn goed als passiviteit en zelfredzaamheid, onafhankelijkheid en autonomie als spanningsvelden pas hun waarde krijgen binnen de zorgrelatie. Het zijn geen statische begrippen, maar zij krijgen betekenis en invulling in de wisselende omstandigheden van zowel de zorgverlener als zorgvrager. Autonomie en respect voor autonomie is in die zin weergegeven als een na te streven waarde en niet als een eigenschap van mensen. 3. Een wederkerige zorgrelatie gebaseerd op ervaringsdeskundigheid en professionele deskundigheid als uitgangspunt van goede zorgpraktijken. Het gezondheidsbegrip, zorgpraktijken, intern doel van zorg, zorgproces en zorgrelatie worden breder opgevat dan het centraal stellen van ‘gezond zijn’ als hoogste waarde van het leven. Goede zorg staat in nauwe relatie tot de wijze van wonen en de mate van welzijn, zoals de ouder wordende mens deze heeft vormgegeven en ervaren tijdens diens leven. Hierbij is het interne doel van zorgpraktijken gericht op het erkennen van en het omzien naar de zorgontvanger met aandacht voor de uniciteit van deze persoon en diens levenservaringen. Het streven naar het goede voor de ouder wordende mens beschouwd zij als zolang mogelijk blijven wonen in de zelfstandig gecreëerde leef- en zorgomstandigheden van de zorgontvanger. Als dit niet meer haalbaar blijkt te zijn dan moet het streven naar het goede gericht blijven op het behouden van de controle over het eigen leven, zoals het kunnen meedenken in de wijze van zorgverlening. Zorgpraktijken zijn als goed te beoordelen wanneer het uitgangspunt van het zorgproces vertrekt vanuit de ervaringsdeskundigheid van de zorgontvanger en een wederkerige zorgrelatie. De wederkerigheid van de zorgrelatie wordt vormgegeven door de ervaringsdeskundigheid van de zorgontvanger en de professionele deskundigheid (kennis en kunde) van de zorggever. 4. Het uitgangspunt van zorgpraktijken: de mens als sociaal en uniek wezen. Het mensbeeld is gebaseerd op de uniciteit van mensen door het centraal stellen van de levenservaringen. Dit betekent ook dat er binnen de zorgpraktijken oog is voor de diversiteit tussen individuen en de verschillende zorgwerkelijkheden die worden ervaren binnen een zorgsituatie. De verscheidenheid in ervaringen maken het belang van contextuele kaders van zorg duidelijk om goede zorgpraktijken mogelijk te maken. De zorgontvanger benoemt de menselijke natuur ook in termen van sociale relaties. Zij noemt zowel de levensgeschiedenis, de eigen omgevingsfactoren als het zorgsysteem om hem of haar heen. Vooral sociale contacten en familiaire banden zijn in dit perspectief erg belangrijk. Hierbij zou de volgende centrale vraag gesteld kunnen worden: Ben ik nog diegene die ik was en wil zijn in deze zorgsituatie? Met andere woorden heeft de zorgontvanger nog de positie die iemand gedurende zijn of haar leven heeft ervaren of wordt of krijgt diegene een andere opgelegde positie? De bovenstaande uitgangspunten verwoorden de zorgvisie van de ouder wordende mens. Deze punten vormen een instrument of toetsingsmodel om zowel de zorgvisie van de geriatriefysiotherapeuten, zoals die is verwoord door de NVFG, als de zorgvisie van de zorgethici te beoordelen op hun aansluiting op de zorgvisie van de zorgontvangers. In hoofdstuk 6 kunnen nu de drie zorgvisies met elkaar worden vergeleken en de overeenkomsten en verschillen worden geanalyseerd.

Resultaten

6.

Resultaten

6.1

Inleiding

85

Uit de vergelijking in hoofdstuk 4 bleek dat er grote verschillen bestaan tussen zorgethici en de geriatriefysiotherapeuten wat betreft de visie op goede zorgpraktijken (zie ook tabel 1, paragraaf 4.6). Deze verschillen waren vooral te herleiden tot het onderliggende mensbeeld en de opvatting over de menselijke natuur. De zorgethiek baseert haar mensbeeld op wederzijdse afhankelijkheid tussen mensen terwijl het fysiotherapeutische mensbeeld is gebaseerd op een gelijkheid tussen mensen. In hoofdstuk 6 staat de volgende vraag centraal: Hoe verhouden deze perspectieven zich nu tot het perspectief van de zorgontvanger en diens visie op goede zorgpraktijken? In paragraaf 2 worden de resultaten van de analyse en vergelijking van de drie perspectieven in een tabel op een rij gezet. De verschillen en overeenkomsten tussen alle drie de perspectieven zijn hierdoor overzichtelijk en beantwoorden tevens de vijfde en zesde subvraagstelling van dit onderzoek, te weten: • Hoe staan deze waarden en normen vanuit het perspectief van de oudere mens in verhouding tot de visie op ‘goede zorg’ vanuit de zorgethiek? • Hoe staan de waarden en normen vanuit het perspectief van de oudere mens in verhouding tot de zorgvisie vanuit het beleid van de specialisatievereniging NVFG? In paragraaf 3 worden de resultaten van dit onderzoek aan de hand van een casus verduidelijkt. Zo komen de onderlinge verschillen en overeenkomsten tussen de drie perspectieven aan bod in de alledaagse werkelijkheid van de zorgpraktijken. Tenslotte sluit paragraaf 4 af met een weergave van de methodische beperkingen van dit beschouwend zorgethisch literatuuronderzoek.

6.2

Drie perspectieven en hun onderlinge verhoudingen

In deze paragraaf zijn de drie perspectieven samengevat in tabel 3. In deze samenvatting zijn de onderlinge verhoudingen en de belangrijke morele aspecten voor het waarderen van goede zorgpraktijken inzichtelijk gemaakt. Dit resulteert in onderstaande tabel waarin de volgende morele aspecten te zien zijn: • het waarderen en normeren van zorgpraktijken en het daarbij behorende mensbeeld, • prioritering en beoordeling van verschillende deskundigheden: wie beoordeelt dat zorgpraktijken goed zijn? (zorgproces), • positie individuele zorgontvanger en zorgverlener (zorgrelatie). Tabel 3: De zorgvisie op goede zorgpraktijken vanuit drie perspectieven. Zorgontvanger Zorgethiek Sociale aspecten CultureelInvalshoek: antropologisch

NVFG Vaktechnisch

Uitgangspunt sociaal-politieke ordening van het zorgsysteem:

Een humane samenleving met als uitgangswaarden: Erkenning en relaties.

Een humane samenleving met als uitgangswaarden: menswaardigheid en medemenselijkheid.

Een humane samenleving met als uitgangswaarde: respect voor de autonomie van het individu.

Invulling van zorgconcept:

Is onbekend.

Zorg is een publiek ethisch concept.

Zorg is een privaat moreel idee.

Functioneren van het instituut:

Algemene zorgvormen staan in relatie tot de individuele betekenis van zorgvormen en in verhouding tot zijn of haar omgeving.

Algemene zorgvormen staan in relatie tot de individuele betekenis van zorgvormen.

Algemene zorgvormen hebben een hogere waarde dan de individuele betekenis van zorgvormen.

86


Sociaal kader: Mens die relaties aangaat in diens omgeving.

Antropologisch en cultureel kader: Mens is ook medemens.

Liberaal kader: Mens is een autonoom, onafhankelijk individu.

Ieder individu heeft een unieke levensloop.

Er is gelijkheid van mensen in uniciteit.

Er is gelijkheid tussen mensen in zorgbehoeften.

Condities van het menselijk bestaan:

Regie/controle en afhankelijkheid.

Wederzijdse afhankelijkheid en kwetsbaarheid.

Beheersbaarheid en maakbaarheid.

Autonomie van de ouder wordende mens:

Invulling als relationele of contextuele autonomie.

Invulling als relationele of contextuele autonomie.

Invulling van autonomie van het individu als soeverein of emancipatie.

Respect is oog hebben voor en erkenning van de levensloop van deze persoon.

Respect is mogelijk door oog te hebben voor de levensloop en de specifieke zorgsituatie van deze mens. Er is ruimte voor de verdiepende uniciteit en de ervaringsrijkdom van de ouder wordende mens.

Respect is mogelijk door het nastreven van onafhankelijkheid en keuzevrijheid in producten en diensten voor de bewust, kiezende zorgconsument.

Intern doel van zorgpraktijken:

Centraal stellen van deze mens en diens levenservaringen.

Het nastreven van het goede voor deze ouder wordende mens.

Het nastreven van doelgerichte, efficiënte en effectieve zorgpraktijken.

Zorgrelatie:

Wederkerigheid door de erkenning van de ervaringsdeskundigheid van de zorgontvanger en de professionele deskundigheid van de zorggever.

Wederkerigheid en gericht op het interne zorgdoel.

Als sluitstuk van de zorgpraktijken en vanuit het perspectief van de professional met gezondheid als hoogste waarde.

Zorgproces:

De ervaringsdeskundigheid van deze persoon als uitgangspunt van het zorgproces hanteren.

Uitgangspunt is het contextuele en situationele karakter van het zorgproces: de alledaagse en concrete zorgsituatie.

Hiërarchisch ingericht: rationele elementen krijgen een moreel hogere waarde dan de emotionele elementen van zorg.

Mensbeeld:

6.3

Drie perspectieven praktisch beschouwd

Deze paragraaf staat in het teken van het concretiseren van de bovenstaande theoretische beschouwingen uit tabel 2 aan de hand van een casus. Dit geeft enerzijds inzicht in de verschillen en overeenkomsten tussen deze perspectieven. Anderzijds wordt met behulp van de casus duidelijk welke morele spanningsvelden dit oplevert in de concrete en alledaagse zorgwerkelijkheid. Als eerste wordt het fysiotherapeutisch perspectief verhelderd. Daarna komen respectievelijk het perspectief van de ouder wordende mens en het zorgethisch gezichtpunt aan bod.

Resultaten

87

Het fysiotherapeutisch perspectief: Geen Geen afwijkingen in lichamelijke gezondheid In een algemeen ziekenhuis is op afdeling geriatrie een vrouw opgenomen. De reden voor opname is ‘depressiviteit bij overbelasting in de thuissituatie en bij mogelijke geheugenproblemen’. De fysiotherapeut is in consult gevraagd vanwege onzekerheid en valgevaar tijdens lopen. Deze problemen werden tijdens het opnamegesprek door de patiënt aangegeven. Tijdens de ontmoeting met mevrouw constateert de fysiotherapeut geen motorische afwijkingen die de onzekerheid en het valgevaar kunnen verklaren. Uit het onderzoek komen geen behandelbare grootheden of afwijkingen in de lichamelijke gezondheid naar voren. De enige gevonden afwijking in gezond functioneren wordt gevormd door een onzeker looppatroon bij een sombere stemming. De fysiotherapeut wijt dit aan de onzekerheid van de persoon bij depressiviteit. Mevrouw geeft als hulpvraag aan dat ze graag samen met iemand buiten wil lopen. Ze voelt zich onzeker om dit zelfstandig te initiëren. Volgens haar ervaring neemt haar zelfverzekerdheid toe als ze in gezelschap loopt en ze in een gesprek met haar metgezel haar gedachten kan ordenen en verwerken. De fysiotherapeut beoordeelt dat mevrouw zelfstandig buitenshuis kan lopen, zich daar goed kan oriënteren en op motorisch gebied niet belemmerd wordt. In deze casus zijn er vanuit de vaktechnische invalshoek van de fysiotherapie geen behandelbare doelen op het vakdomein van de fysiotherapie te herleiden. Vanuit de formele kaders van het functieprofiel van de geriatriefysiotherapeut blijkt dat mevrouw onafhankelijk kan functioneren zonder gevaar voor de lichamelijke gezondheid. Het oordeel luidt dan ook dat de therapie kan worden afgesloten. Nu er in deze casus geen belemmeringen zijn op het lichamelijke vlak zijn, dient de fysiotherapeut uit respect voor het individu weer snel te moeten verdwijnen uit het zorgtraject. Zo wordt de ander niet of zo min mogelijk gehinderd in zijn of haar soevereiniteit en emancipatie. Vanuit dit liberale mensbeeld is de kennis en kunde van de fysiotherapeut niet langer gewenst. Daarnaast is de zorg niet doelgericht en effectief, want de depressiviteit kan niet worden behandeld door de fysiotherapeut. Diens kennis en kunde liggen immers niet op dit zorgdomein. Tijdens een informed consent zal het beoordelingskader van de professional worden toegelicht. De rol van de fysiotherapeut is beperkt tot het informeren van de zorgontvanger dat diens zorgbehoefte onder het private domein valt. De afhankelijkheid van mevrouw wordt nu niet door lichamelijke gezondheidsproblemen bedreigd. Behandelen is vanuit dit gezichtpunt niet effectief, efficiënt en doelgericht en dus zinloos. De individuele zorgvorm past niet in het professionele kader van algemene zorgvormen. Onzekerheid van het looppatroon wordt binnen dit vaktechnisch perspectief beoordeeld als een symptoom en gevolg van emotionele factoren behorende bij depressiviteit. Deze signalering behoort niet tot het professionele domein van de fysiotherapeut, maar wordt beschouwd als een taak van de arts, psycholoog en de verzorging. De hulpvraag van mevrouw beoordeelt de geriatriefysiotherapeut als een relationele zorgbehoefte die niet onder de deskundigheid van haar valt. De geriatriefysiotherapeut beoordeelt de gevolgen van depressiviteit als interfererende factor of probleem op het emotionele vlak met betrekking tot het herstellen, verbeteren of het behouden van de gezondheid. De uiteindelijke beoordeling om tot deze vormgeving van zorgpraktijken te besluiten wordt door de professionele deskundigheid verricht. De professional kwalificeert de zorgpraktijken als goed aan de hand van de norm: het individu heeft een eigen verantwoordelijkheid in het behouden van zelfstandigheid. Onzekerheid als gevoel over het lichamelijk functioneren wordt beoordeeld en gewaardeerd vanuit een hiërarchie in rationele en emotionele kenmerken en vanuit een vaktechnisch domein. De behandelaars kennen hierdoor aan de ervaringsdeskundigheid van mevrouw een lagere morele waarde toe dan aan hun eigen deskundigheid. Die is immers gebaseerd op wetenschappelijke, rationele en objectieve zorgkenmerken. Weliswaar acht de beroepsgroep het wel van belang de wens om samen met iemand buiten te lopen te signaleren in het multidisciplinair overleg met betrekking tot het respect voor de autonomie van het individu. Maar zij oordeelt hierbij het buiten lopen tot het individuele en het private domein van mevrouw en haar omgeving, familie, geestelijk verzorger en evt. vrijwilligers. Publieke zorgpraktijken zijn alleen nog goed vanuit een preventief oogpunt. De beroepsgroep wijst dus op de eigen verantwoordelijkheid van mevrouw in het behouden van de lichamelijke gezondheid als invulling van goede zorgpraktijken in relatie tot de wensen, voorkeuren en verwachtingen van de zorgontvanger.

Het perspectief van de zorgontvanger: Stomme keuze Als dezelfde casus wordt beoordeeld vanuit het perspectief van de zorgontvanger, dan blijkt de vrouw in kwestie de depressiviteit en het onzeker lopen echter aan hele andere zaken te wijten. Het vormgeven van zorgpraktijken krijgt vanuit haar perspectief een hele andere invulling. Haar interpretatie gaat over een leven in een onderdanige rol bij een dominante echtgenoot tegen wie ze erg opkijkt. Daarnaast

88


is er nooit echt sprake van een liefdevolle relatie geweest. Dit in tegenstelling tot haar ouders waarin de relatie op gelijkwaardige basis verliep, aldus mevrouw. Haar man is sinds een paar jaar bekend met M. Alzheimer. De zorg en begeleiding van haar man wordt steeds zwaarder voor mevrouw. Ondanks de zwaarte van de zorg wil mevrouw wel blijven samenwonen en zorg geven die bij haar draagkracht past. Zij heeft voor het verlichten van de zorgzwaarte dagopvang aangevraagd. Mevrouw voelt zich door de huidige zorgzwaarte beperkt in sociale contacten, terwijl ze er juist nu zoveel behoefte aan heeft om de zorgverlening te kunnen volhouden. Ze heeft zich zodoende ingeschreven voor een appartement in het geboortedorp om zo haar zoon en bekenden in de buurt te hebben. Haar man wil niet in dit dorp wonen, maar wordt door de instanties als niet wilsbekwaam beschouwd in het maken van deze keuzes. Het nemen van beslissingen behoorde in hun rolverdeling tot de activiteiten van haar man. Nu wordt mevrouw als autonoom en onafhankelijk burger binnen onze huidige samenleving verantwoordelijk gesteld voor het kiezen van de juiste zorgen woonvormen. Vlak voor de opname in het ziekenhuis kreeg mevrouw te horen dat de indicatie voor de zorg van haar man rond was. Daarnaast was er een appartement in haar geboortedorp beschikbaar. Mevrouw kreeg tien dagen om te beslissen. Na tien dagen ruzie met haar man wees ze het appartement af. Zij moest beslissen, maar was niet bestand tegen de druk van haar man en de druk van het keuzemoment. Direct hierna kreeg ze al spijt. De vrouw maakte in haar ogen een verkeerde keuze door het appartement in haar geboortedorp af te wijzen. Zij noemt zichzelf stom en heeft in haar ogen haar eigen geluk weggegooid. Er is op korte termijn geen kans meer op een dergelijke woonvoorziening. Mevrouw geeft hierbij aan dat haar zoon die ver weg woont, spijt heeft dat hij niet de beslissing heeft doorgedrukt. Bij een nieuwe keuze in huisvesting zal hij nadrukkelijker aandringen op een keuze waarin het geluk van zijn moeder voorop staat en niet het respect voor de individuele keuze, waartoe zijn moeder niet in staat bleek te zijn. Nu is het keuzemoment geweest en zal de vrouw en haar omgeving moeten berusten. Deze levenservaring vormt nu haar huidige en toekomstige levensloop. De sociale invalshoek van de vrouw uit de casus is gebaseerd op het afwegen van haar keuzes met haar omgeving. De wijze waarop zij kiest staat haaks op de huidige invulling van het zorgstelsel. Deze manier van kiezen is gebaseerd op rationeel, bewust en overwogen kiezen. Dit geldt niet alleen voor wonen, maar ook voor zorg. De bronnen bleken wel beschikbaar, maar mevrouw moest als individu de beslissing nemen, terwijl voorheen altijd haar man alle beslissingen nam. Nu hij hiertoe niet meer in staat was, deed dhr er volgens de instanties niet meer toe. Mevrouw dacht daar echter anders over. De depressiviteit had voor mevrouw een duidelijke oorzaak: het verspelen van haar eigen geluk door een verkeerde keuze. De genomen beslissing drukte zwaar op haar schouders en zij was blij om dit tijdens een eenmalige wandeling met de fysiotherapeut te bespreken. Mevrouw besprak deze ervaring en gaf aan zich zelfverzekerder te voelen ondanks het verdriet over de genomen beslissing. Vanuit haar ervaringsdeskundigheid was het buitenshuis lopen de behandeling die mevrouw nodig had om zich weer mens te voelen. Goede zorgpraktijken zijn vanuit haar perspectief genormeerd als een gesprek over haar levenservaringen in relatie tot de andere rol en positie die zij nu heeft gekregen met alle daaraan gerelateerde verantwoordelijkheden. Mevrouw ervaart zorgpraktijken als goed wanneer de professionals die bij haar komen hiervoor oog hebben. Zij voelt zich daarentegen onbehagelijk als de zorgverleners haar wijzen op haar eigen verantwoordelijkheid. Goed is in haar ogen genormeerd aan erkenning van haar als sociaal en relationeel individu, waarop ze kan terugvallen voor feedback bij het nemen van haar eigen keuzes en beslissingen. In dit proces spelen zowel rationele als emotionele morele elementen een rol in het waarderen van zorgpraktijken als goed.

Het zorgethisch zorgethisch perspectief: menselijke menselijke of passende zorgvormen? Wat zijn nu goede zorgpraktijken? Het zorgethisch perspectief beschouwd zorgpraktijken vanuit haar interne doel dat gericht is op het nastreven van het goede voor deze mevrouw. De kwalificatie ‘goede zorgpraktijk’ geschiedt aan de hand van het beschouwen van de wederkerige zorgrelatie en het zorgproces op hun menswaardigheid en medemenselijkheid. In deze casus wordt door de fysiotherapeut het onzekere looppatroon geanalyseerd op behandelbare grootheden. De mens wordt hierbij benaderd als een gezondheidsobject. Dit is een helder en strak formeel kader, maar geeft weinig ruimte voor menswaardige of medemenselijke zorgpraktijken. De mevrouw in kwestie wil graag buiten lopen, maar voelt zich niet in staat om dit zelf te doen. De fysiotherapeut voert dit terug op eigen verantwoordelijkheid of verantwoordelijkheid van mantelzorgers om een blokje met mevrouw buiten te lopen en gezond te blijven. Het gaan buiten lopen met mevrouw, zodat zij zich prettiger voelt en met meer vertrouwen en zelfverzekerder de ander en de wereld

Resultaten

89

tegemoet kan treden, past niet in het vaktechnisch kader van de fysiotherapeut. Het goede nastreven wordt door de fysiotherapeut uitgedrukt in gezondheid als hoogste goed. De casus lijkt hierdoor te verzanden in de vraag wie verantwoordelijk is voor het behouden van gezondheid. Of nog sterker: wie deze zorg betaalt. Vanuit een rationeel, objectief vaktechnisch kader is het duidelijk dat zelfvertrouwen en een zelfverzekerd looppatroon emotionele, meetbare grootheden zijn die niet doelmatig, effectief en efficiënt kunnen worden behandeld en dus niet kostenbesparend zijn. Voor de fysiotherapeut liggen deze grootheden op het private en emotionele terrein, zodat de behandeling niet door de professional in gang wordt gezet. Er is geen aansluiting mogelijk op de doelen van mevrouw. De oorzaak voor de depressiviteit is niet weg te nemen of te behandelen door de fysiotherapeut. Op dit moment zou de fysiotherapeutische zorg niet tot respect voor haar autonomie binnen deze zorgpraktijken leiden, doordat zij niet stimuleert tot autonomie en onafhankelijkheid van mevrouw binnen haar eigen sociale leven. Zodoende valt het herstellen van het onzekere looppatroon onder private zorg van haar omgeving en haar eigen verantwoordelijkheid. De fysiotherapeut beperkt hiermee de inbreuk in het leven van deze mevrouw en schaadt zo de autonomie van het individu tot het minimum. Het aansluiten op het goede zoals deze vrouw het verwoordt in haar levensloop tijdens de ontmoeting met de fysiotherapeut lijkt in deze casus te worden verhinderd door de professionele beoordeling. Hierbinnen wordt de zorg benaderd als een eenmalige, rationele zorghandeling met een zorgrelatie die als eenrichtingsverkeer verloopt. Als menswaardige of medemenselijke zorg de leidende waarden zouden zijn dan zou de zorg in deze casus heel anders zijn verwoord. Er zou dan een mensbeeld bestaan waarin afhankelijkheid niet per definitie negatief zou worden gewaardeerd. Het begrip afhankelijkheid zou in alle redelijkheid zowel vanuit het perspectief van de zorggever, de zorgontvanger en in relatie tot de contextuele kaders van beide personen en vanuit een cultureel-anthropologische invalshoek worden afgewogen. Vanuit het perspectief van de zorgontvanger zou die invalshoek door mevrouw zijn geïnterpreteerd om haar zelfstandig op een prettig voelende en zelfverzekerde manier te laten lopen waardoor ze zich meer (mede)mens voelt. Het zou dan in deze casus kunnen gaan om tijdelijk toch zorg geven, zodat mevrouw wordt erkend in zowel haar mens als medemens zijn. De zorg zich richt zich hierbij op het goede voor deze mevrouw door zorgpraktijken waarin mevrouw een prettig gevoel ervaart van volwaardig mens zijn. Op de lange termijn kan buiten lopen dan resulteren in een prettiger gevoel, waardoor het streven naar autonomie mogelijk is binnen deze zorgrelatie en later ook zonder de hulp van de fysiotherapeut. Daarbij brengt het zorgethisch perspectief beide perspectieven in relatie tot elkaar om de zorgwerkelijkheid in deze specifieke zorgsituatie zichtbaar te maken. Het contextuele en situationele van zorgpraktijken als kenmerk van het zorgethisch perspectief is hierbij van belang om de alledaagse, concrete zorgpraktijken als goed te waarderen. Doordat zij beide perspectieven met elkaar in verbinding brengt, blijkt de zorg in deze zorgsituatie niet simplistisch te zijn. In het goede nastreven binnen zorgpraktijken blijkt zorg meer te zijn dan het verstrekken van medicatie tegen depressieve symptomen. Het gaat er bij de vrouw met haar specifieke zorgsituatie ook om een relatie tussen zorg, wonen en welzijn, waardoor algemene zorgvormen niet zondermeer passen. Zorgethiek geeft aan dat goede zorgpraktijken samenhangen met het mensbeeld en de invulling van respect voor de autonomie. Het zorgethisch perspectief past relationele autonomie toe, waarin respect voor de autonomie niet per definitie is ingevuld als centrale waarde. Zo beschouwt zij in deze casus welke waarden onder alle betrokkenen in deze zorgsituatie aanwezig zijn en hoe deze zich verhouden tot het streven naar het goede voor deze mevrouw. Als de fysiotherapeut de vrouw in de casus beschouwt als een autonoom individu dat streeft naar onafhankelijkheid om haar leven als goed te kwalificeren is een relationele autonomie onmogelijk. De vrouw in de casus streeft daarentegen naar het goede binnen deze zorgsituatie waarin zij als mens met relaties de verkeerde keuze heeft gemaakt. Zij vult autonomie in als mens met levenservaringen die niet los staat van haar omgeving, maar die relationeel verbonden is met de mensen om haar heen. Vanuit het zorgethisch perspectief kan dit leiden tot een andere zorgvorm. Met andere woorden: niet het vaktechnische kader of de sociale invalshoek is leidend, maar de wederkerige zorgrelatie om samen te streven naar het goede voor de mens in relatie tot de ander en de wereld. Deskundigheid van de zorgontvanger dient het uitgangspunt van de zorgrelatie te zijn, echter steeds in nauwe relatie tot de professionele deskundigheid in deze casus. Zorgethiek brengt hier morele argumenten in naast de rationele argumenten in het beoordelen van de juiste en goede zorgvorm. Het gevaar in deze casus is dat de fysiotherapeutische zorg sterk wordt afgebakend door haar vaktechnische domein en tevens dat het perspectief van de zorgontvanger van lagere waarde is. Zorgethiek zou in deze casus kunnen benadrukken dat zorgpraktijken ook een menselijke relatie uitdrukken. Het zorgethisch gezichtspunt benadrukt dat in de zorgrelatie zorg geven onlosmakelijk is verbonden met zorg ontvangen. Zorg ontvangen als kenmerk van het concept ‘zorg’ ontbreekt in het formele kader van de

90


professional door mevrouw te benaderen vanuit een eenzijdig rationeel en objectief kader. Hierdoor is haar mensen medemens-zijn als mensbeeld beperkt of niet mogelijk binnen de professionele zorgrelatie zoals verwoord in het functieprofiel van de specialisatievereniging, de NVFG. De betreffende fysiotherapeut zou zich ook kunnen richten op het naar buiten gaan met mevrouw die een sterke sociale zorgbehoefte heeft. Daardoor zou haar depressiviteit worden bestreden vanwege de onbereikbaarheid van haar sociale netwerk. Respect voor de autonomie is dan vanuit een breder mensbeeld ingevuld, namelijk als mens en medemens. Autonomie wordt dus niet als centrale waarde beoordeeld, maar als relationele autonomie voor de vrouw in deze casus, aangezien ze hierbij haar positie als mens kan handhaven die zij gedurende haar hele leven heeft vervuld. De vrouw hoeft geen ander mens te worden in de zorgrelatie. Vanuit zorgethisch oogpunt kan dit worden beoordeeld als menswaardige en medemenselijke zorgpraktijken, mits deze zorgpraktijken bijvoorbeeld niet leiden tot overname van verantwoordelijkheden. Er is oog voor de uniciteit van deze vrouw en haar wijze van keuzes maken. Het wijzen op een eigen verantwoordelijkheid is dan wel mogelijk als uiteindelijke zorgvorm, maar steeds in relatie tot zorg ontvangen. Bijvoorbeeld door het hanteren van de waarde zelfvertrouwen: Heeft de zorgontvanger genoeg vertrouwen in het zelfstandig functioneren om dit nu of in de toekomst te kunnen? Ook vanuit zorgethisch oogpunt bepaalt de fysiotherapeut wel de uiteindelijke zorgvorm, maar is het streven naar menswaardige en medemenselijke zorgpraktijken bepalend voor het vormgeven van dit beoordelingsproces. De patiënt kan pas echt centraal staan als het uitgangspunt van de zorgpraktijken de zorgrelatie is. Als de principes van de medische ethiek hiernaast worden gelegd zal dit vanuit een zorgethisch perspectief leiden tot meer nadruk in deze casus op het ‘niet schaden’ en ‘weldoen’. Het eenzijdig benadrukken van het principe ‘respect voor de autonomie van het individu’ wordt hierdoor gereduceerd. Zorgpraktijken vanuit zorgethisch oogpunt zijn als goed te beoordelen wanneer zij zowel gericht zijn op het bestrijden van depressieve symptomen als ook op de erkenning van de mens die mogelijk een verkeerde keuze heeft gemaakt. Dit uit zich niet in het oplossen of het terugdraaien van de keuze, maar wel oog hebben voor de vraag welke zorg tijdens het zorgproces aan deze unieke mens moet worden gegeven. Het perspectief van de zorgontvanger krijgt een prominente plaats in het beoordelen van de uiteindelijke zorgvorm. Nu beperkt de besluitvorming zich tot het professionele perspectief in het beoordelen van de gezondheidsrisico’s als invulling van respect voor de autonomie van het individu. Een zorgethische benadering van de casus maakt het belang zichtbaar van de professionele kaders als contextueel kader waarin de individuele zorgvorm tegen het licht kan worden gehouden in de verdeling van de zorgsector binnen onze samenleving. Daarnaast benadrukt zij het belang van de professional die zich bewust moet zijn van de beperkingen van de formele kaders in het aansluiten op de individuele hulp- of zorgvraag. Zorgethiek geeft handvatten in het rechtvaardigen van de middelen en mensen in de samenleving in relatie tot de grens van de individuele wensen, verwachtingen en voorkeuren. Hierbij is het uitgangspunt oog hebben voor menselijke zorgpraktijken. Vanuit zorgethisch gezichtpunt dient de zorgsector in haar streven naar goede zorg gericht te zijn op het goede voor deze mevrouw met haar individuele zorgvraag die gericht is op het functioneren als mens en medemens. Anderzijds beoordeelt zij ook de cultureel-antropologische aspecten van de maatschappij en de gehele zorgsector aan de hand van het concept ‘zorg’. Het gaat erom of de formele zorgkaders wel voldoen aan het nastreven van het goede voor iedere burger. Zo zou men zich bij deze casus zich kunnen afvragen: Voldoen de huidige cultureel-antropologische kaders met hun algemene zorgvormen aan de cultureel-antropologische kaders van de ouder wordende burger? Is het in de huidige samenleving gerechtvaardigd om haar zorgvormen zo individueel gericht te ordenen dat het ook voor de groep ouder wordende mensen mogelijk blijft hun keuzes te maken op basis van een relationeel keuzeproces? Als de zorgethicus hierbij de principes uit de medische ethiek beoordeelt, zal hieruit naar voren kunnen komen dat er geen goede verhouding tussen respect voor de autonomie van het individu en de andere aspecten is. Denk hierbij aan een rechtvaardig verdelingssysteem binnen de zorgsector voor alle burgers in deze samenleving. Het gaat namelijk in de professionele zorgsector niet alleen om deze mevrouw, maar steeds om de relatie tot andere mensen en hun zorg- of hulpvragen. Ook deze context is van belang, maar wel steeds in relatie tot het beoordelen van het streven naar het goede voor alle mensen binnen de middelen en mensen die er zijn. Desondanks blijft het steeds weer opnieuw een complexe taak om de ‘het goede’ voor deze mevrouw of alle andere mensen die hulp vragen inzichtelijk te krijgen. Het zorgethisch perspectief biedt handvatten om de morele spanningsvelden voor alle betrokkenen in de zorgsector met betrekking tot mens en medemens in de samenleving duidelijk te maken. In deze casus overheerste het vaktechnisch beoordelingskader van de professional vanuit de rationele en individuele benadering van het zorgstelsel. Als de individuele professional zich hiervan niet bewust is

Resultaten

91

en toch mevrouw wil benaderen ook als mens en medemens kan dat leiden tot ethische dilemma’s op microniveau: de zorgpraktijken van alledag.

6.4

Beperkingen van het onderzoek onderzoek

Door middel van een zorgethische beschouwing is in dit onderzoek het beleid van de vakgroep fysiotherapie geanalyseerd op humane en menswaardige zorgpraktijken die recht doen aan het perspectief van de ouder wordende mens. Zorgethiek fungeert als kritisch reflectiemiddel voor de concrete dagelijkse zorgpraktijken. Zo beoordeelt dit theoretisch kader de mogelijkheden van de zorgvisie op het niveau van de alledaagse en concrete zorgpraktijken en waardeert deze op haar humaniteit en menswaardigheid. Welke morele spanningen dit met zich meebrengt in de alledaagse zorgpraktijk wordt door een analyse op dit niveau zichtbaar gemaakt. Zorgethiek biedt handvatten om de consequenties en gevolgen in zorgpraktijken van het ingezette beleid voor de zorgpraktijk zichtbaar te maken. Desondanks blijft zorgethiek als theoretisch kader beperkt door haar aard als theoretisch model voor het handelen op microniveau, omdat het omgaan met deze spanningen nog altijd een zaak is voor de individuele zorgverlener. Zorgethiek brengt wel het perspectief van de zorgontvanger onder de aandacht, maar genormeerd vanuit een bepaalde cultureel- antropologische kader als visie op samenleven met elkaar. Het zorgethisch conceptmodel voor de ouder wordende mens lijkt hierdoor een andere ordening te hanteren dan het perspectief van de zorgontvanger. Toch biedt het model handvatten voor de beoordeling van goede zorg die recht doet aan dit perspectief. De zorgethische zorgvisie geeft namelijk wel ruimte voor individuele reflectie en individueel handelen in dit onderzoek, waardoor de theorie bruikbaar is bij de analyse en vergelijking van de drie zorgvisies op hun morele beperkingen of mogelijkheden. Uit de casusbespreking blijkt het interpreteren van het perspectief van de zorgontvanger en wat hij of zij verstaat onder ‘goede zorgpraktijken’ een moeilijk proces te zijn. In dit onderzoek draait het om de aansluiting van de zorgvisie van de zorggever op de zorgontvanger en omgekeerd. Beide perspectieven zijn door middel van literatuuronderzoek onderzocht en in dit hoofdstuk met elkaar vergeleken door een zorgethische beschouwing van de casus. Deze methode geeft een aantal beperkingen. Allereerst is het zo dat het literatuuronderzoek naar het perspectief van de ouder wordende mens verwijst naar ieder mens die ouder wordt. In de zoektocht naar relevante literatuur is het perspectief vooral ingevuld door mensen van 75 jaar en ouder. Er bleek weinig tot geen literatuur aanwezig te zijn waarin werd onderzocht wat ouder wordende mensen onder de 75 jaar ervaren als goede zorgpraktijken. Echter de literatuur die is gebruikt om het perspectief van de zorgontvanger te analyseren is representatief voor de doelgroep van de geriatriefysiotherapeuten. Deze doelgroep is door de NVFG in het functieprofiel verwoord als een groep mensen met een hoge biologische leeftijd of complexe gezondheidsproblemen. Dit komt overeen met de gebruikte literatuur. Daarnaast is het aantal onderzoeken naar het perspectief van de ouder wordende mens summier. Dit levert enerzijds een beperking op voor het toetsen van de aansluiting op het perspectief van de zorgethiek en de geriatriefysiotherapeuten. Aan de andere kant bieden deze onderzoeken wel een goed algemeen beeld van de subjectieve en beleefde ervaringen van ouder wordende mensen en hun zorgvisie op goede zorgpraktijken. Het onderzoeken van de zorgvisie op goede zorgpraktijken geeft een theoretisch kader, maar tijdens de concrete praktijk blijft het een interpreteren en vertalen van het ene perspectief naar het andere perspectief. Het interpreteren is wel te verifiëren door de zorgwerkelijkheden op elkaar te betrekken. In dit onderzoek is dit toch grotendeels weerspiegeld als een verbaal zorgproces. Het perspectief van de mens die minder bedreven is in verbale communicatie blijft hierdoor beperkt. De analyse van en de weergave uit de empirische onderzoeken van de zorgvisie bij de ouder wordende mensen is hierdoor beperkt tot mensen die verbaal redelijk tot goed communiceren. Echter het literatuuronderzoek biedt wel ruimte voor mensen die geen of weinig verbale communicatiemogelijkheden hebben. Het perspectief van de zorgontvanger is uitgedrukt in begrippen als erkenning van de mens en het hanteren van levenservaringen en biedt dus ruimte om dit perspectief op allerlei verschillende manieren in te vullen als concretisering van zorgvormen. Een andere beperking van het onderzoek is mogelijk het antropologisch en cultureel bepaald karakter van dit onderzoek. Het onderzochte perspectief van de ouder wordende mensen in de gebruikte onderzoeken is beperkt tot hun levenservaringen in de huidige zorgcultuur. Het hieruit ontstane waardepatroon kan mogelijk afwijken van dat van de jongere generatie en dus niet voor iedere persoon. Vanuit een historische context kan de persoonlijke ontwikkeling van individuen dus steeds verschillen en daarmee de beleving van goede zorgpraktijken.

92


Desondanks is het waardepatroon van het perspectief van de zorgontvanger bruikbaar. Hierdoor is het mogelijk om inzicht te krijgen in en de morele spanningsvelden op te merken bij het realiseren van professionele zorgvormen binnen het waarden- en normenkader van de huidige liberale zorgsector. Deze professionele zorgvormen als uiting van de samenlevingsmoraal kunnen afwijken van het individuele normen- en waardepatroon als uiting van menselijke levenservaringen. Het spanningsveld tussen het individu en zijn of haar levenservaringen in relatie tot een veranderende zorgcultuur lijkt in dat opzicht algemeen geldend voor ieder mens dat in aanraking komt met de professionele zorgsector in de Nederlandse en Westerse samenleving.

Conclusie en aanbevelingen

93

7. Conclusie en aanbevelingen 7.1

Inleiding

Dit afsluitende hoofdstuk bevat het antwoord op de vraagstelling van dit onderzoek. Aan de hand van de resultaten uit het vorige hoofdstuk wordt in de eerste paragraaf de conclusie toegelicht en de onderzoeksvraag beantwoord. In de tweede paragraaf zijn aanbevelingen voor vervolgonderzoek geformuleerd. Daarbij is vooral ingezoomd op aanvullend onderzoek naar het ervaren van de morele druk onder professionals bij de huidige zorgvisie van de NVFG, de specialisatievereniging van de fysiotherapeut in de geriatrie. Echter de aandachtspunten zijn ook bruikbaar voor de gehele beroepsgroep fysiotherapie en andere zorgprofessionals die werken met oudere wordende mensen.

7.2

Conclusie

In deze paragraaf wordt de conclusie van dit onderzoek toegelicht door het beantwoorden van de onderzoeksvraag, die als volgt luidde: Welke visie op fysiotherapeutische zorgpraktijken in de ouderenzorg (geriatrie) doet recht aan humane en menslievende zorg door aan te sluiten op de beleving van oudere mensen en hun waarden en normen en voldoet tevens aan de beroepseisen, die door de politieke ordening van de gezondheidszorg worden verlangd? De resultaten uit hoofdstuk 6 zijn leidend voor het trekken van de conclusies in hoeverre de zorgvisie van de specialisatievereniging van de geriatriefysiotherapeuten, de NVFG, voldoet aan humane en menslievende zorgpraktijken. De conclusies zijn op drie verschillende zorgniveaus binnen de samenleving vormgegeven, namelijk: • Microniveau: individuele zorgprofessional en zorgontvanger, • Mesoniveau: niveau van instellingen en zorgorganisaties, • Macroniveau: niveau van het zorgsysteem. Tenslotte worden in de slotconclusie - als antwoord op de onderzoeksvraag - de onderlinge verhoudingen tussen deze verschillende niveaus beoordeeld.

Conclusie onderzoeksvraag onderzoeksvraag op microniveau microniveau De conclusie op microniveau richt zich op het beschouwen van de alledaagse zorgwerkelijkheid van de individuele behandelaar in relatie tot de beleving van de ouder wordende mens. Het gaat hierbij om het beantwoorden van de vraag in hoeverre de fysiotherapeutische zorgvisie recht doet aan het nastreven van het goede voor de ouder wordende mens die de therapeut ontmoet in de concrete praktijk. Deze beoordeling vindt plaats aan de hand van de volgende aspecten: • het waardeen normenkader van zorgpraktijken en het daarbij behorende mensbeeld, • prioritering en beoordeling van verschillende deskundigheden: wie beoordeelt dat zorgpraktijken goed zijn? (zorgproces), • positie van de individuele zorgontvanger en zorgverlener (zorgrelatie). De zorgvisie, zoals verwoord door de NVFG in het functieprofiel, wijkt af van de zorgopvatting van de ouder wordende mens. De verschillen in zorgvisie zijn vooral zichtbaar in de invulling van goede zorgpraktijken, het mensbeeld en het respect voor de autonomie. De geriatriefysiotherapeut beoordeelt autonomie vanuit een eenzijdig vormgegeven mensbeeld. Zorgpraktijken zijn daarnaast geordend vanuit een vaktechnische invalshoek. Hierdoor wordt een hoge morele waarde toegekend aan de onafhankelijkheid van de zorgontvanger en de professionele kennis en kunde. In de concrete zorgpraktijken leidt dit voor de professional tot het zich steeds opnieuw willen verhouden tot het unieke waardenpatroon van deze ouder wordende persoon met zijn of haar levenservaringen. Aan de andere kant kan de geriatriefysiotherapeut zich hiertoe niet verhouden, doordat hij of zij de mens als object beoordeelt vanuit een eenzijdig mensbeeld in het wel of niet afwijken in gezondheid door verouderingsprocessen. De grootste morele beperking om te kunnen aansluiten op de beleving van de oudere mens op het niveau van de alledaagse fysiotherapeutische hulpverlening is dat de therapeuten het principe ‘respect

94


voor autonomie van het individu’ als centrale waarde invullen. Recht doen aan het unieke waardenpatroon van de ouder wordende mens, zoals zij deze zelf verwoordt als zorgpraktijken met aandacht voor de relaties en erkenning van de ervaringsdeskundigheid van de mens, is hierdoor niet of nauwelijks mogelijk. De eerstelijns- (en ook steeds meer de tweedelijnsfysiotherapeut), functioneert niet alleen als een zorgprofessional maar ook als een ondernemer. Deze hanteert hierbij termen als ‘de patiënt centraal stellen door kwaliteit van leven voor de individuele patiënt als uitgangspunt van zorgpraktijken te hanteren’. Anderzijds hanteert zij als intern doel van diezelfde zorgpraktijken termen als ‘doelgericht en effectief handelen ten behoeve van de winst van de onderneming’. Het morele spanningsveld tussen winst maken en kwaliteit van zorg is al onderkend in de beroepsen gedragregels voor de Fysiotherapeut.297 Als het morele spanningsveld tussen deze twee interne zorgdoelen wordt herkend in de concrete vormgeving van individuele zorgpraktijken, is de eerste stap richting goed moreel handelen en ruimte hiervoor op microniveau gezet. De beschouwing van het specifieke beleid voor geriatriefysiotherapeuten en de visie op goede zorgpraktijken laat twee bewegingen zien: de intentie breed te willen kijken naar de ouder wordende mens, maar tegelijkertijd de begrenzing vanwege de hantering van het door haarzelf geformuleerde normatieve kader. Desondanks kunnen emotioneel-morele elementen wel als vertrekpunt van de zorgpraktijken worden gehanteerd mits de methode voor de professionele deskundigheid en de formele kaders niet te strak zijn geformuleerd. De fysiotherapeuten die binnen dit formele zorgkader werkzaam zijn en die zich bewust zijn van deze beperkingen van dit kader op mesoniveau kunnen zich alsnog aansluiten bij het unieke waardenpatroon van de ouder wordende mens. De bereidheid van de individuele professional om de ervaringsdeskundigheid van de zorgontvanger als gelijke morele waarde te beschouwen, is bepalend voor het beoordelingsproces van goede zorgpraktijken die aansluiten op het perspectief van de zorgontvanger. Het ligt dus aan de morele kwaliteiten van de professional of er ruimte is of wordt gecreëerd voor de beleving van de zorgontvanger binnen de wettelijke formele kaders van de beroepsgroep. Concluderend zijn de volgende morele spanningsvelden te noemen op microniveau: • het bestrijden van afhankelijkheid (passiviteit) als liberaal beroepsmoraal is van hogere morele waarde dan de beleving van de ouder wordende persoon van de eigen regie (zelfredzaamheid) binnen een zorgafhankelijke situatie, • zorg als onderneming gericht op economisch gewin kan lijnrecht ingaan tegen een intern zorgdoel gericht op het streven naar goede zorgpraktijken voor deze zorgontvanger, • de objectieve professionele deskundigheid is van hogere morele waarde dan de subjectieve ervaringsdeskundigheid, (rationele morele elementen van hogere waarden dan emotionele morele elementen), • gestandaardiseerde manier van het benaderen van autonomie als centrale waarde (statische invulling) welke tegenover de autonomie staat die past bij de levensloop en unieke levenservaringen van de zorgontvanger (dynamische invulling). Vanuit een zorgethisch perspectief leiden deze verschillen in zorgvisie per definitie niet tot inhumane zorgpraktijken, maar wel tot morele spanningsvelden om recht te kunnen doen aan de beleving van de patiënt. Concluderend kan op microniveau worden gesteld dat in hoeverre recht wordt gedaan aan het perspectief van de zorgontvanger afhangt van de volgende aspecten: 1. professionele bewustheid van het vaktechnische beoordelingskader, 2. de aandacht voor en bewustheid van de individuele professionele grenzen in het interpreteren van het perspectief van de zorgontvanger, zoals bij de betekenis van afhankelijkheid, 3. oog hebben voor de specifieke zorgsituatie en erkenning van de ervaringsdeskundigheid van deze unieke zorgontvanger, 4. de ruimte van de individuele professional binnen de formele kaders om de zorgverlening als menselijke zorgpraktijken in te vullen. Hierbij kan worden gedacht aan: de waarden en normen van het contextueel zorgkader op mesoniveau en het antropologisch-cultureel moreel binnen onze zorgsector met haar zorgopvatting als contextueel kader op macroniveau. Het laatste punt verwoordt twee morele contextuele kaders die verder worden uitgediept in de nu volgende koppen ‘conclusie onderzoeksvraag op mesoniveau’ en ‘conclusie onderzoeksvraag op macroniveau’.

297

ETHIEKCOMMISSIE KNGF, Beroepsethiek en Gedragregels voor de Fysiotherapeut, december 2006, p. 4.


95

Conclusie onderzoeksvraag op mesoniveau mesoniveau De conclusie op mesoniveau heeft betrekking op de vraag of de algemene zorgvormen van de NVFG als beroepsinstelling ruimte geven voor een individuele invulling van zorgvormen. De invulling van deze individuele zorgvormen worden beoordeeld op hun ruimte voor het perspectief van ouder wordende mensen en het oog hebben voor humane en menslievende zorgpraktijken. De zorgvormen van de NVFG moeten dus kunnen leiden tot menswaardige en medemenselijke zorgpraktijken in de alledaagse zorgwerkelijkheid. Vanuit zorgethisch oogpunt is dit alleen mogelijk als dit formele kader zowel de rationele en objectieve zorgelementen als de emotionele, subjectieve elementen als leidraad voor menselijke zorgpraktijken beschouwt. De beoordeling van formele kaders met haar objectieve en rationele algemene zorgvormen op humaniteit is mogelijk wanneer zij is gericht op individuele zorgvormen waarin het goede wordt nagestreefd voor deze zorgontvanger. Dit mesoniveau is ook integraal verweven met de sociaal-politieke ordening van onze samenleving en het zorgsysteem. Dit morele contextuele kader wordt in het volgende kopje ‘conclusie onderzoeksvraag op macroniveau’ toegelicht. Vanuit zorgethisch oogpunt is concluderend de grootste kritiek op de specialisatievereniging de NVFG dat zij in haar functie- of competentieprofielen de wederkerigheid van de zorgrelatie negeert. De NVFG geeft namelijk wel aan dat het vaak gaat om langdurige zorgprocessen met veel impact op iemands leven. Desondanks blijft zij zorgpraktijken als een handeling beschouwen, terwijl vertrouwen of betrokkenheid als voorbeeldconcept van de wederkerige zorgrelatie wordt genoemd als voorwaarden voor goede zorgpraktijken door de oudere mens. Deze voorwaarden zijn ook opgenomen in de beroepsen gedragregels voor de fysiotherapeut.298 Deze kritiek zou ook kunnen gelden voor de zorgvisie van de beroepsgroep KNGF in haar beroepsprofiel met algemene zorgvormen voor de gehele Nederlandse bevolking, zoals de richtlijn voor mensen met een chronische ziekte. De NVFG richt zich in eerste instantie op het genezend en preventief handelen door gezondheid als hoogste waarde te beoordelen. De beschouwing van zorg als moreel concept wordt zodoende beperkt tot een smalle benadering van het gezondheidsbegrip. Hierdoor wordt de professional beperkt bijvoorbeeld in het aantal behandelingen als er onvoldoende ‘evidence’ voor is, maar wordt het professionele domein niet begrensd op haar invulling van het beoordelings- en interpretatiekader van de goede zorgpraktijken voor de zorgontvanger. Deze morele beperking van het zorgproces, verwoord als zorgvisie van de geriatriefysiotherapeuten, werkt door in de alledaagse zorgpraktijk waar de zorggever de zorgontvanger ontmoet. Het perspectief van de zorgontvanger blijft buiten het objectief beoordelingskader van de professional. Dit leidt tot een beperkte voorstelling van de mens of een incompleet beeld van het menselijk bestaan, zoals het ontkennen van emotioneel-morele elementen als voorwaarden van een sociaal bestaan van de mens. De oudere mens kan veel inbrengen op deze aspecten van het leven en hun kwaliteit van leven invullen vanuit de gehele levensloop en niet alleen maar vanuit de ervaring van een kwetsbaar en niet-functionerend lichaam. Als de formele kaders emotionele waarden per definitie normeren tot een lagere waarde beperkt deze zorgvisie goede zorgpraktijken voor deze mens, zoals al bleek uit de casus in hoofdstuk 6. De vaktechnische kaders zijn dan beperkend voor het invullen van zorgpraktijken als menselijk met ruimte voor het specifieke en unieke van deze mens. Daarentegen kan door het formuleren van alleen rationele aspecten van de zorgpraktijken in het formele kader ruimte zijn voor de emotionele aspecten van zorgpraktijken. Door deze emotionele aspecten niet te formuleren kan de professional het specifiek in deze zorgsituatie passend maken op individueel niveau met behoud van menselijke aspecten. Desondanks is dit spanningsveld op microniveau voortdurend aanwezig, aangezien de concrete praktijk van alledag alleen wordt beoordeeld en gewaardeerd op meso- en macroniveau in doelgerichte, rationele en objectieve termen. Dit contextueel kader fungeert als vertrekpunt van zorgpraktijken, waardoor humane en menslievende zorgpraktijken in beginsel een lage morele waarde krijgen toegekend. Tevens kan worden vastgesteld dat het professionele domein te eenzijdig is voorgesteld als een wettelijk en juridisch kader waarbinnen respect voor de autonomie van het individu als centraal uitgangspunt van zorgpraktijken fungeert. Dit bleek bij de ouder wordende mens niet de centrale waarde te zijn voor het verlenen van goede zorg. Als de formele kaders van kwalitatieve zorg zich blijven richten op een individueel mensbeeld baseert deze zich niet op de beleving van het perspectief van de ouder wordende mens, maar op de kritisch, bewuste zorgconsument die recht heeft op deze zorg vanuit het verzekeringssysteem. De zorgvisie van de zorggever en -ontvanger lopen dan te ver uiteen, waardoor de tevredenheid van zorgpraktijken door zowel de professional als de zorgontvanger niet op elkaar kunnen

298

ETHIEKCOMMISSIE KNGF, Beroepsethiek en Gedragregels voor de Fysiotherapeut, december 2006, p. 19.

96


aansluiten. Het huidige morele beoordelingkader van de professional in rationele termen biedt dan geen mogelijkheden om beide perspectieven dichter bij elkaar te brengen. Zowel het zorgsysteem van de overheid op macroniveau als de fysiotherapeutische zorgvisie op mesoniveau benadrukken het rationele morele karakter van zorgpraktijken. Hierdoor is de ruimte van de individuele professionals op moreel vlak beperkt tot het signaleren van consequenties en gevolgen van het zorgbeleid van het KNFG- en de NVFG. De beoordeling of een zorgpraktijken inhumaan is op grond van emotioneel-morele factoren is hierdoor niet mogelijk. Evenmin is het mogelijk de zorgpraktijken te beoordelen op haar menselijke aspecten, doordat de ontvankelijkheid voor het perspectief van de ouder wordende mens daarbij ontbreekt. Bij deze conclusie spelen twee contextuele kaders een grote rol. Het eerste morele kader is het beleid van de zorgverzekeraars en de overheid binnen de zorgsector op macroniveau. Zij beoordelen het vormgeven van professies op grond van juridische, wettelijk ingevulde beroepseisen. De inhoudelijke kwaliteit van zorg beoordelen overheid en zorgverzekeraars aan de hand van economische termen als doelmatige en efficiënte zorgpraktijken, waarin het redelijke en menselijk karakter van zorg niet of beperkt mogelijk is. De zorgprofessional dient hierbij zijn zorgpraktijken in te richten naar het liberale mensbeeld. Het unieke van de zorgontvanger is dan te realiseren door het aanbieden van vraaggestuurde zorgpraktijken en te richten op zelfmanagement. Dit is dus niet realiseerbaar voor ouder wordende zorgontvangers die het begrip autonomie invullen als relationeel. Nu zou vraaggestuurde zorg als concept nog wel relationeel kunnen worden ingevuld, maar zelfmanagement als concept richt zich duidelijk op onafhankelijk leven en biedt geen aansluiting op het perspectief van de ouder wordende zorgontvanger. Het tweede morele kader is de belangenbehartiging van en de zorg voor haar leden. Deze zijn uitgedrukt als eenduidige, kwalitatieve hoogstaande zorgproducten en - diensten door doelgerichtheid en effectiviteit van zorg te baseren op evidence. Het morele gevaar bij het behouden van de samenhang tussen leden is dat het algemene overheerst in denken en vormgeven van alle zorgpraktijken. Het unieke of de specifieke kenmerken van zorgpraktijken en hun geaardheid zijn hierdoor moreel ondergeschikt geworden, waardoor zorgpraktijken door een generalistisch denken worden vormgegeven. Concluderend zijn op mesoniveau de volgende morele spanningsvelden te noemen: • enerzijds voldoen aan de huidige samenlevingsmoraal met zelfstandigheid als ideaal en kostenreductie binnen het zorgstelsel en anderzijds voldoen aan de individuele zorgvraag van de zorgontvanger, • het waarderen van de vaktechnische ontwikkelingen uitgedrukt in kennis en kunde met gezondheid als hoogste waarde tegenover het waarderen van individuele professionaliteit door de zorgvraag uit te drukken in subjectieve termen als menselijke zorgpraktijken en kwaliteit van leven, • vaktechnische kaders van de fysiotherapeutische zorg waarin iedereen gelijk is tegenover de individuele, unieke zorgvorm van de persoon met relationele contextuele kaders, • de eenduidige kwaliteit tussen de leden van de specialisatievereniging waarderen door het gebruik van evidence based practice tegenover het aanzetten van concurrentie tussen zorgprofessionals door zorgverzekeraars in termen van de beste kwaliteit voor de laagste prijs.

Conclusie onderzoeksvraag op macroniveau macroniveau De conclusie op macroniveau richt zich op de vraag of het zorgsysteem, waarbinnen de vakgroep geriatriefysiotherapie werkzaam is, recht doet aan humane en menslievende zorg. Het gaat hierbij om de ordening van de samenleving en zorgsector als randvoorwaarden van de werkzame professional om te kunnen aansluiten op de beleving van de ouder wordende mens. Daarnaast gaat het om het contextuele kader van het antropologisch-cultureel perspectief, waarbinnen het beleid van de NVFG ontstaat en zij zelf weer vormgeeft aan dit perspectief van de zorgsector. Uit de casus in het vorige hoofdstuk werd duidelijk dat de sociaal-politieke ordening van de overheid problemen kan opleveren voor de individuele ouder wordende mens. De zorgethische vraag is of haar algemene zorgvormen met haar huidige zorgmoraal voldoende ruimte geeft voor goede zorgpraktijken vanuit het cultureel-antropologische kader van de ouder wordende burger. Het is dus belangrijk bij het concluderen op macroniveau of de huidige generatie ouder wordende mensen tot hun recht kunnen komen in de ordening van de hedendaagse samenleving. De oudere mensen baseren namelijk grotendeels hun keuzes op een relationeel keuzeproces, terwijl het zorgsysteem is ingericht als een individueel keuzeproces. In onze huidige samenleving is de zorgsector cultureel genormeerd en gekaderd volgens de liberale waarden. Het gevolg is dat ‘ouderen’ of oudere mensen worden verdeeld in twee groepen:


97

•

de positief gewaardeerde oudere mens in termen van liberaal, autonoom individu die zijn zorgdiensten en –producten zelfstandig kiest, • de negatief gewaardeerde oudere mens in termen van een groep kwetsbare en zorgbehoeftige mensen met eenduidige zorgbehoeften die zorg krijgen. Denk hierbij ook aan de ‘paradox van de jongere oudere’ uit de theorie van Jan Baars in hoofdstuk 2. Hij geeft aan dat binnen onze maatschappij de ouderen worden beoordeeld op hun activiteit en productiviteit gerelateerd aan economische kosten van de samenleving. Het huidige zorgsysteem geeft hierdoor geen ruimte aan de ervaringsdeskundigheid van de zorgontvanger die zorgafhankelijk is. Zorg wordt in dit systeem uitgedrukt als zorgen dat en zorgen voor beleid, waarin ruimte is voor het perspectief van de zorgontvanger als kritische, weloverwogen kiezende zelfbewuste zorgconsument door het bieden van keuzevrijheid in zorgproducten en -diensten op eigen verantwoordelijkheid. De groep oudere mensen die hieraan niet kan voldoen, krijgt een lagere morele waarde binnen onze maatschappij toegekend. Verder is het zorgsysteem ook begrensd in haar publieke morele mogelijkheden door het inrichten van een publiek zorgverzekeringssysteem volgens economische principes. Zorg kan alleen worden ingevuld als ‘zorgen dat de ouder wordende mens zorg goede kwalitatieve zorg krijgt door deze te baseren op professionele kennis en kunde vanuit een wettelijk, juridisch kader. Uit deze resultaten is te concluderen dat er geen zorgvisie is op de vraag hoe zorg geven samenhangt met zorg ontvangen. Zorg wordt niet voorgesteld als wederkerig proces vanuit een perspectief van humaan menselijk samenleven, maar wel als zorgen dat binnen een economisch geordende samenleving gezond leven als onafhankelijk autonoom individu mogelijk is. Het afstemmen van de verschillende verantwoordelijkheden tussen zorgontvanger en zorggever is hierdoor niet of nauwelijks mogelijk. De zorgvisies en de verantwoordelijkheden kunnen niet op elkaar worden afgestemd in het licht van het streven naar integere en humane zorgpraktijken. Gesteld kan worden dat het zorgsysteem als randvoorwaarde voor de individuele professional een zeer beperkend contextueel kader is om recht te kunnen doen aan de beleving van de zorgontvanger, de ouder wordende mens. Daarnaast heerst binnen de zorgsector de opvatting dat gezondheid de hoogste waarde in het leven vormt als het gaat om de vraag hoe de autonomie van het individu kan blijven behouden. Met gezondheid hoog in het vaandel worden zorgpraktijken door de winstbeluste ondernemer al snel op een medicaliserende wijze ingevuld en gericht op genezing of ‘cure’. Overigens is er niets mis met het gegeven dat gezondheid als voorwaarde of context van een professioneel kader wordt gezien. Als hoogste waarde blijkt uit dit onderzoek dat zij gaat strijden met de individuele levenskunst in het nastreven van het goede voor deze persoon. De huidige inrichting van onze zorgsector doet zo geen recht aan de ouder wordende mens, maar zij fungeert zo weer ouderwets en paternalistisch: de professional en de zorgverzekeraar weten wel wat goede zorg is voor u. Het is de vraag wat er dan nog overblijft van het respect voor de autonomie van het individu. Het huidige moraal stevent zo af op respect voor gezond functionerende individuen als algemeen maatschappelijk streven. Gaan het zorgstelsel en de zorgprofessionals niet te ver in hun bemoeienis om het goede leven in te vullen door gezondheid te hanteren als hoogste waarde? Misschien moeten we een nieuwe deugd inbrengen in de gezondheidszorg: bescheidenheid. Bescheidenheid als deugd en concept in het erkennen van de grenzen van gezondheidszorg in het zogenaamd beheersen en maakbaar maken van het goede leven. Concluderend is op macroniveau het huidige zorgkader erg beperkend om zorgpraktijken als humaan en menslievend vorm te geven in de concrete, alledaagse praktijk. Aan de andere kant is zij wel een uiting van de samenleving en maatschappelijke normen, waarbinnen de ouder wordende mens leeft, wordt gevormd en zich ontwikkelt. Deze ontwikkelingen in zorg en cultuur neemt de ouder wordende mens dus ook mee als levenservaringen bij het vaststellen of zorgpraktijken goed zijn. Toch is de conclusie te trekken dat het beleid van de zorgsector en de ordening van de samenleving eenzijdig is ingericht door dat bij de waardering van zorg door en voor mensen vooral in economische termen te denken. Daardoor wordt de ouder wordende mens bewust of onbewust van mindere waarde. De geriatriefysiotherapeut wordt in dit zorgsysteem vooral beoordeeld op zijn doelmatigheid, efficiëntie en effectiviteit in het bereiken van de onafhankelijkheid van het individu als invulling van respect voor de autonomie. Deze invulling van zorgpraktijken past niet de invulling van het waardenpatroon van de mens die eigen regie binnen een relationele afhankelijkheid ervaart. De oudere mens wordt nu als object beoordeeld door haar te waarderen als normaal of afwijkend functionerend in gezondheid en autonomie.

98


Daarnaast is het gezondheidsbegrip benaderd als individueelgericht vanuit een liberaal mensbeeld, zodat een relationele of contextuele autonomie niet of beperkt mogelijk is in de huidige moraal. Hierdoor kan de persoon niet meer worden gewaardeerd als normaal burger die ouder wordt en als mens in ontwikkeling verandert, maar tegelijkertijd dezelfde persoon blijft. De huidige moraal is voor de rationele, bewust kritische kiezende oudere zorgconsument zinvol en menswaardig. Als de oudere zorgontvanger hiertoe niet in staat blijkt, is goede zorg niet mogelijk in de publieke zorgsector. De zorgontvanger heeft dan nog wel de mogelijkheid om de algemene zorgvormen om te buigen tot individuele private zorgvormen mits de persoon hiertoe de middelen en mogelijkheden heeft. Specifiek voor de fysiotherapeutische zorg kan hierbij gedacht worden aan het uitbreiden van de basiszorg door middel van aanvullende zorgpakketten als de basiszorg niet toereikend is. Dit is echter gekoppeld aan bepaalde verzekeringsvoorwaarden. Als het individu niet de middelen en/of mogelijkheden heeft om de zorgproducten en diensten te kiezen dan kan de zorgontvanger kiezen uit de algemene (basis) zorgvormen die diegene ervaart als geen goede zorg of besluit tot geen zorg. De zorgontvanger kan dit mogelijk ondervinden als keuzedruk in plaats van keuzevrijheid. Door deze sociaal-politieke ordening van het begrip gezondheid is er geen respons mogelijk vanuit het perspectief van deze groep zorgontvangers en hun visie op goede zorgpraktijken. Samengevat zijn op macroniveau de volgende morele spanningsvelden te noemen: • ordening van de samenleving gebaseerd op sociale gronden tegenover ordening binnen samenleving gebaseerd op economische principes, • tweedeling in mensen: kwetsbaar en zorgbehoeftig tegenover autonoom en onafhankelijk, • individuele private belang van wonen, welzijn en zorg integraal verweven tegenover algemene publieke belang van keuzevrijheid door bijvoorbeeld het scheiden van zorg en wonen.

Slotconclusie De ontwikkelingen in de zorgsector en het zorgbeleid hebben aandacht voor het individuele belang binnen het algemene. Dat zijn goede ontwikkelingen die wel steeds leiden tot het afwegen van individuele zorg in verhouding tot het solidariteitsprincipe van onze samenleving. De ordening van onze samenleving en zorgsector met marktwerking als oplossing ter behoud van solidariteit heeft geleid tot een moreel spanningsveld binnen de zorgsector om enerzijds te voldoen aan het individuele belang en anderzijds aan de politieke eisen om kosten te reduceren. De markteisen zijn in rationele elementen geformuleerd, die binnen onze kennismaatschappij een hogere morele waarde krijgen toegekend. Kwaliteit van leven is zo meer een weerspiegeling van de waarden en normen in de huidige cultuur. Hierbinnen staan individualisme en arbeidsproductiviteit hoger in het vaandel dan de betekenis van kwaliteit van leven van de zorgontvanger. De kwetsbare en afhankelijke zorgontvanger is van mindere waarde binnen deze cultureel-antropologische opvatting van het mens-zijn, want zij kost alleen maar geld. Tegelijkertijd zijn deze oudere mensen object van zorg en investering voor de ondernemende zorgverlener. Deze culturele context is overheersend en dwingend aanwezig in de zorgvisie van het KNGF en de NVFG. Het accent binnen de NVFG ligt op een eenduidige vakontwikkeling gebaseerd op evidence based practice. Daardoor kan zij haar arbeidsproductiviteit verantwoorden in een zorgcultuur die zorgpraktijken beoordeelt op haar doelmatigheid, effectiviteit en efficiëntie. Deze formeel vaktechnische kaders vormen de norm voor het inrichten en kwalificeren van zorgpraktijken als goed in de alledaagse zorgwerkelijkheid. Hierdoor krijgt het individuele belang bewust of onbewust een lage morele waarde toegekend. Uit dit zorgethisch onderzoek is te concluderen dat de formele zorgvisie van de NVFG teveel richting de politieke eisen doorslaat en beperkend is voor humane en menslievende zorgpraktijken in aansluiting op de beleving van de ouder wordende mens. De professionele deskundigheid is nu uitgedrukt in beleidsmatige, objectieve, rationele termen en benadrukt onvoldoende de zorgvisie vertaald in menselijke, kwalitatieve kenmerken van de zorgpraktijken. Het vaktechnische zorgkader geeft onvoldoende ruimte en aandacht voor de morele spanningsvelden op emotioneel niveau in de alledaagse praktijk. Dit heeft twee morele consequenties. Ten eerste ontkent de NVFG in haar functieprofiel dat haar leden ook functioneren als morele actoren binnen het zorgproces. In het realiseren van humane en menselijke zorgpraktijken, waarbinnen de patiënt centraal behoort te staan, is het gevaar groot dat de zorgprofessional een grote morele druk ervaart van deze kaders. Het waarderen van de professionele kennis en kunde in termen van menselijke maatstaven beoordeeld een professional als kwalitatief hoogstaand in het nastreven van het goede voor de zorgontvanger. Het waarderen van de professionele kennis en kunde naar ondernemerschap beoordeelt zorgpraktijken als een winstbeogende ondernemer. Kwaliteit van


99

zorg en ondernemerschap is voor de mens achter de professional niet te verenigen door te strakke formele kaders die zijn ingericht op kostenreductie. Ten tweede biedt de NVFG in het functieprofiel te weinig ruimte voor een relationeel mensbeeld en wederkerige zorgrelatie als zorgvisie van het zorgproces. Hierdoor doet zij geen recht aan de beleving van de zorgontvanger als ervaringsdeskundige in het zorgproces. Zij ontkent daarmee ook het sociaal en relationeel bestaan van de ouder wordende mens als normale conditie van het menselijk bestaan met specifieke zorgbehoeften. Als de huidige moraliteit zich verder doorzet, dan kunnen de volgende morele problemen zich op korte of langere termijn voordoen: • tweedeling tussen professionals of moeizame interactie tussen meso- en microniveau vanwege het ontbreken van een gezamenlijke taal: de een spreekt over juiste zorgpraktijken als het volgen van het vaktechnisch kader, de ander over goede zorgpraktijken als het volgen van het goede voor deze specifieke patiënt in deze zorgsituatie, • de centrale rol voor de oudere mens verdwijnt door het beoordelingskader te baseren op het respect voor de autonomie van het individu ingevuld als onafhankelijk en zelfstandig individu. Het (her)nemen van de eigen regie van de zorgontvanger binnen de zorgafhankelijke situatie wordt in deze zorgvisie ontkend. Daardoor wordt ook het perspectief van de zorgontvanger buiten beschouwing gelaten. Als de beroepsgroep fysiotherapie een centrale rol voor de oudere mens (patiënt) binnen haar zorgpraktijken wil blijven nastreven, moet zij haar zorgvisie op drie punten bijstellen om humane en menselijke zorgpraktijken mogelijk te maken, namelijk: • door zorg als een proces met rationeel- en emotioneel-morele elementen te beschouwen, • de mens te beschouwen vanuit een relationele autonomie en autos invullen als verhaal, • de wederkerige zorgrelatie, waardoor de ervaringsdeskundigheid van de zorgontvanger binnen dit zorgproces kan worden erkend.

7.3

Aanbevelingen

Als laatste worden in deze paragraaf nog een drietal aanbevelingen gegeven voor zowel de beroepsgroep als de gehele zorgsector in het aansluiten bij de beleving van de oudere mens en zijn of haar zorgvisie. Er is al vastgesteld dat het morele contextuele kader van de gezondheidszorg een grote kloof veroorzaakt tussen het zorgsysteem als contextueel kader op macroniveau vergeleken met de individuele zorgvisie van de zorgontvanger als individueel contextueel kader. Dit is het morele krachtenveld voor zowel de beroepsvereniging op mesoniveau als voor de individuele (geriatrie)fysiotherapeut op microniveau. De spanning is vooral aanwezig rondom het centraal staan van de zorgvraag van de patiënt, te weten: • Wat wordt er verstaan onder de hulpvraag van de oudere mens en vraaggestuurde zorg? • Wie beoordeelt de hulpvraag van de patiënt? • En hoe staan deze beoordelingskaders in relatie tot de principes van de medische ethiek? Het gaat erom niet alleen ‘respect voor de autonomie van het individu’ als moreel concept te beschouwen, maar deze in relatie te brengen met bijvoorbeeld de principes als goed of weldoen en het nietschaden van de oudere zorgontvanger/zorgvrager. Dat is onvoldoende naar voren gekomen in de zorgvisie van de NVFG. Als aanbeveling komt uit dit onderzoek naar voren dat de NVFG zich moet afvragen hoe zij in haar zorgvisie het respect voor de autonomie het beste in evenwicht kan brengen met de kennis en kunde van de geriatriefysiotherapeut. Dit betekent dat goede zorgpraktijken niet alleen moeten uitgaan van het belang voor de toekomstige professionele vakontwikkelingen in termen van wetenschappelijke kennis en kunde, maar ook oog moeten hebben voor humaniteit door erkenning van de unieke beleving van de oudere mens en diens specifieke zorgsituatie. Daarnaast is het van ethisch belang voor de NVFG en het KNGF om de ruimte voor professionals binnen de formele kaders van de beroepsvereniging te onderzoeken. De beroepsgroep fysiotherapie en andere (para)medische beroepsgroepen zetten een beleidlijn op voor haar leden werkzaam in de ouderenzorg. Er is een zorgrelatie tussen de beleidsmakers en de professionals op de werkvloer. De vraag is hoe verhouden deze niveaus met morele actoren zich tot elkaar in de betekenis en de vorming goede zorgpraktijken. De mensbeelden van de specialisatievereniging NVFG en dat van het KNGF passen bij

100


elkaar, maar de vraag is of dat beeld aansluit bij de visie van de individuele professional. In dit onderzoek is het antwoord op deze vraag nog niet gegeven, maar is wel belangrijk voor de toekomst van de zorgpraktijken voor de ouder wordende mens. Een onderzoek onder haar leden is aan te bevelen om dit inzicht te verwerven. Centraal daarbij zou de vraag moeten zijn: Hoe ervaren de geriatriefysiotherapeuten het ingezette beleid van de NVFG en de daadwerkelijke zorgpraktijken in het centraal stellen van de zorgontvanger? Zowel voor het beleid van de NVFG als voor het KNGF kan de vakfilosofie van Hagenaars en Bos enorm belangrijk zijn om het hermeneutische proces van zorgpraktijken als zorgrelatie inzichtelijk te maken. Daarnaast kan hun filosofie een belangrijke bijdrage leveren aan de verbreding van het eenzijdig mensbeeld, waardoor zorg als een menselijke activiteit wordt beschouwd. De tweede aanbeveling voor vervolgonderzoek richt zich op multidisciplinaire zorgvisies. Het huidige beleid van de zorgsector en de zorgverzekeraars is gericht op nauwe samenwerking met andere professionals. Dit biedt mogelijkheden in het vertalen van goede zorgpraktijken vanuit een breed gedragen en integraal perspectief van verschillende zorgverleners. Binnen de paramedische beroepsverenigingen leidt dit onder andere tot gezamenlijke richtlijnen, protocollen, cursussen en onderwijs. Het gevaar is wel aanwezig dat de gezamenlijke zorgpraktijken als goed worden gekwalificeerd en genormeerd vanuit professionele deskundigheid. De beoordeling van deze zorgpraktijken is dan gebaseerd op rationele, lees wetenschappelijke, gronden. Als de zorgvisie van multidisciplinaire zorgpraktijken door alle betrokken zorgprofessionals is ingericht vanuit de vaktechnische invalshoek kan de ouder wordende mens nog meer beperkt worden in zijn erkenning van het mens zijn. De vraag is dan ook hoe het perspectief van de zorgontvanger in multidisciplinaire zorgvisies wordt ingevuld. Het zou goed zijn om de gebruikte mensbeelden in de ouderenzorg te onderzoeken in zowel het werkdomein van de (geriatrie)fysiotherapeut als dat van de andere (para)medici. Het is raadzaam na te gaan of deze zorgvisies van gunstige betekenis zijn voor de waardering van goede zorgpraktijken. Daarnaast zou moeten worden onderzocht welke mensvisie en visie op ouderenzorg wordt gehanteerd en welke positie de zorgontvanger hierbinnen heeft of krijgt. De belangrijkste vraag blijft daarbij: Hoe geven de professionals vorm aan zorgpraktijken in het nastreven van het goede voor deze mens die ouder wordt? In dit onderzoek bleek het theoretisch-zorgethisch conceptmodel van goede zorgpraktijken voor de ouder wordende mens zeer bruikbaar om deze aspecten inzichtelijk te krijgen. Het model biedt mogelijkheden voor meerdere zorgvormen om deze te beschouwen op hun humaniteit en menselijkheid van zorgpraktijken. Het zou dus ook voor andere zorgvormen en zorgvisies bruikbaar kunnen zijn als heuristisch kader om de ethische dilemma’s in de alledaagse zorgpraktijken inzichtelijk te maken. Het model zou nog wel verder geperfectioneerd kunnen worden om nog meer aan te sluiten bij het perspectief van de ouder wordende mens. De laatste aanbeveling voor vervolgonderzoek richt zich op de beperktheid van onderzoekmethodes, zoals in het literatuuronderzoek van dit onderzoek naar de zorgvisie van de zorgontvangers. Deze beperkt zich vooral tot mensen met rationele en verbale communicatiemogelijkheden. Het is ook van belang om het perspectief te verhelderen van de beleving en ervaring van de mensen die geen mogelijkheden hebben om zich verbaal en rationeel uit te drukken. Wat verstaan deze mensen onder humane en menselijke zorgpraktijken? Dit is misschien geen makkelijke opgave in een maatschappij die vooral gericht is op rationele, bewuste en mondige burgers. Maar wel een uitdaging voor een samenleving, die gericht is op een humaan bestaan voor al haar burgers! In dit onderzoek werd al genoemd Dementia Care Mapping afkomstig uit Engeland als onderzoeksmodel en zorgbenadering van de interactie tussen dementen en hun verzorgenden. Het onderzoeken van dit onderzoeksmodel is aan te bevelen om naast rationele ook emotioneel-morele elementen van het menselijk leven te kunnen onderzoeken als onderdeel van het perspectief van de oudere mens. De DCM-methode of andere instrumenten met emotionele morele elementen leidt mogelijk tot het aanbieden van andere uitingsmanieren of communicatiemogelijkheden als onderzoeksmethode met aansluiting op alle elementen van het menselijk leven. Misschien is hiermee het opheffen van de beperktheid van rationele, objectieve onderzoeksmethoden mogelijk. Wellicht is het een middel om de objectieve, rationele interpretatie aan te laten sluiten op de emotionele en subjectieve interpretatie van goede zorgpraktijken. Vraaggestuurde zorg als concept zou dan bijvoorbeeld een andere invulling krijgen en toepasbaar zijn voor veel meer groepen (oudere) mensen. Hierbij bleek al het contextuele kader van groot belang te zijn op alle niveaus van de zorgsector. Het zou goed zijn om de huidige zorgvisie binnen het overheidsbeleid met betrekking tot de ouderenzorg te


101

onderzoeken op haar beperkingen of mogelijkheden op meso- en microniveau. De huidige moraal leidt mogelijk tot een tweedeling van groepen mensen, namelijk: • de mens als rationeel, individuele, onafhankelijke ouder wordende mens, • de zorgafhankelijke mens. Binnen de zorgsector kent men grote waarde toe aan het respect voor de autonomie van het individu. In dit onderzoek bleek dit mensbeeld beperkend te zijn voor vele individuen die afhankelijk zijn van zorgpraktijken. De huidige moraal geeft kans op inhumane zorg door ‘relationele autonomie’ een lage morele waarde toe te kennen in de waardering van goede zorgpraktijken. Dit leidt mogelijk tot inhumane zorgpraktijken voor ieder mens dat ouder wordt. Vervolgonderzoek zou moeten uitwijzen in hoeverre het huidige cultureel-antropologisch mensbeeld verantwoordelijk is voor onmenselijke zorgpraktijken door het hanteren van bepaalde waarden en normen bij mensen die ook ervaringen hebben met andere culturele waarden en normen. Het gaat om het onderzoeken van de rechtvaardige verdeling van de publieke zorg, zodat mensen met een andere waardering dan de huidige invulling van liberale autonomie ook de mogelijkheid krijgen om hun individuele zorgbehoeften binnen publieke zorginstellingen vorm te geven.

102


Samenvatting

103

Samenvatting Dit onderzoek behandelt de vraag welke zorgvisie recht doet aan goede zorgpraktijken voor de ouder wordende mens. Het onderzoek heeft zich hierbij gericht op een zorgethische analyse van de zorgvisie zoals de beroepsgroep fysiotherapie deze verwoordt, maar is ook erg bruikbaar voor zorgvisies van andere zorg- of hulpverleners die werken met ouder wordende mensen. Er wordt bewust gesproken over ‘ouder wordende mensen’ om te voorkomen dat mensen worden geassocieerd met statisch of negatief geladen begrippen als ‘ouderen’ en ‘ouderdom’. Het solidariteitsprincipe als uitgangswaarde van onze Nederlandse samenleving staat flink onder druk in het huidige vormgegeven zorgstelsel. Ontwikkelingen op medisch-technisch vlak en cultureel gebied hebben geleid tot hogere kosten en schaarste in de zorg. Kortweg gezegd worden er tegenwoordig andere eisen aan het zorgsysteem gesteld dan voorheen. De oplossing voor dit morele probleem wordt door de overheid gevonden in het inzetten van marktwerking. Zij beoogt hiermee zorgpraktijken doelmatiger, efficiënter en effectiever te krijgen om op die manier de zorgkosten te reduceren. Met andere woorden een zorgsysteem geordend volgens economische principes om goede zorgpraktijken voor al haar burgers te bewerkstelligen. Daarbij is de zorgvisie op goede zorgpraktijken gekoppeld aan een liberaal mensbeeld, zodat de zorgpraktijken zijn ingericht volgens ‘respect voor de autonomie van het individu’ als centrale waarde. De burger wordt benaderd als een kritische, weloverwogen kiezende zorgconsument die in alle vrijheid haar zorgproducten en diensten zelfstandig dient te kiezen. Dit geldt dus ook voor de ouder wordende burgers in onze samenleving. Aanleiding voor dit onderzoek is enerzijds het spanningsveld van het eenzijdige mensbeeld in onze huidige culturele moraliteit, waarbinnen de ouder wordende mens moet voldoen aan het beeld van de bewust, kiezende, kritische zorgconsument. Anderzijds de oplossing van het huidige zorgstelsel om een humane samenleving met solidariteit voor al haar burgers te behouden door deze te ordenen volgens economische principes. De vraag is of deze ordening en visie van het zorgstelsel wel recht doen aan de zorgvisie van haar ouder wordende burgers. Binnen het zorgsysteem van onze samenleving beweegt zich ook de beroepsgroep fysiotherapie, het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (in dit onderzoek verder afgekort als: het KNGF) en haar leden. Binnen deze beroepsgroep zijn de fysiotherapeuten die zich specifiek richten op de ouderenzorg verenigt in de specialisatievereniging, de Nederlandse Vereniging Fysiotherapie in de Geriatrie (in dit onderzoek verder afgekort als: de NVFG). In dit onderzoek gaat het om een analyse van haar zorgvisie en de kwalificering van zorgpraktijken voor de ouder wordende mens als goed, zoals verwoord in de functie- en competentieprofielen. De volgende probleemstelling werd voor het onderzoek geformuleerd: Is de huidige zorgvisie van de geriatriefysiotherapeuten, zoals verwoord in het beleid van de NVFG, beperkend voor het centraal stellen van het perspectief van de ouder wordende mens door respect voor de autonomie van het individu als centrale waarde te hanteren en de zorgpraktijken te ordenen volgens economische principes? Het doel van dit onderzoek was om inzicht te krijgen in de morele veronderstellingen die een rol spelen in het beleid van de gehele beroepsgroep fysiotherapie, maar in het bijzonder in die van de specialisatievereniging, de NVFG. Deze veronderstellingen werden onderzocht aan de hand van de volgende vraagstelling: Welke visie op fysiotherapeutische zorgpraktijken in de ouderenzorg (geriatrie) doet recht aan humane en menslievende zorg door aan te sluiten op de beleving van oudere mensen en hun waarden en normen en tevens te voldoen aan de beroepseisen, die door de politieke ordening van de gezondheidszorg worden vereist? Om deze vraagstelling te beantwoorden zijn de volgende subvraagstellingen geformuleerd: 1. Welke visie op goede zorgpraktijken voor ouder wordende mensen is te ontwikkelen vanuit zorgethiek? 2. Welke visie op goede zorgpraktijken van ‘fysiotherapeutische hulpverlening voor de ouder wordende mens’ is te vinden in het beroepsprofiel van de fysiotherapeuten en het functieprofiel van de fysiotherapeuten in de geriatrie?

104

3.

4.

5. 6.


Waarin verschilt de visie van goede zorgpraktijken van zorgethici met het beleid van de beroepsvereniging KNGF en de specialisatievereniging NVFG? Waarin vertoont de visie van goede zorgpraktijken van zorgethici overeenkomsten met het beleid van de beroepsvereniging KNGF en de specialisatievereniging NVFG? Welke visies op goede zorg(praktijken) bestaan er over de oudere wordende mens vanuit het perspectief van de oudere wordende mens? Welke mensen zorgvisie komen hieruit naar voren? Welke waarden en normen staan hierbij centraal of zijn belangrijk? Hoe staan deze waarden en normen vanuit het perspectief van de oudere wordende mens in verhouding tot de visie op ‘goede zorg’ vanuit de zorgethiek? Hoe staan de waarden en normen vanuit het perspectief van de oudere wordende mens in verhouding tot de zorgvisie vanuit het beleid van de specialisatievereniging NVFG?

Om een antwoord te kunnen geven op de hoofdvraag van dit onderzoek en de bijbehorende subvraagstellingen is vanuit drie invalshoeken literatuuronderzoek verricht naar de zorgvisies van goede zorgpraktijken voor ouder wordende mensen. Het gaat om de volgende perspectieven die zijn onderzocht op hun visie in het waarderen en normeren van zorgpraktijken als goed, namelijk: • zorgethisch, • (geriatrie)fysiotherapeutisch en • de ouder wordende mens zelf (patiënt/cliënt perspectief). Om de morele veronderstellingen in deze drie perspectieven zichtbaar te maken, is in hoofdstuk 2 als eerste een kritisch ethisch reflectie-instrument ontwikkeld. Dit theoretisch-zorgethisch conceptmodel voor goede zorgpraktijken voor de ouder wordende mens heeft tevens gediend als normatief beoordelingskader van de zorgpraktijken. Voor deze analyse werden de volgende elementen gebruikt: 1. Zorgpraktijken gericht op het goede van de ouder wordende mens. 2. Wederkerigheid in de zorgrelatie is inherent aan het zorgproces. 3. Alledaagse en concrete zorgpraktijken zijn situationeel- en contextgebonden. 4. Mens-zijn is van nature medemens zijn door wederzijdse afhankelijkheid. 5. Verdiepende uniciteit van het menselijk wezen als mens-zijn van de ouder wordende mens dient als uitgangspunt van het zorgproces. 6. Het ouder worden van de mens is niet tegengesteld aan ‘normaal’ menselijk leven, maar integraal verweven daarmee. Vervolgens zijn de andere twee perspectieven onderzocht. In hoofdstuk 3 is de zorgvisie, zoals verwoord in het beroepsen functieprofiel van de beroepsgroep fysiotherapie bestudeerd. Deze fysiotherapeutische zorgvisie is in hoofdstuk 4 vergeleken met het zorgethisch perspectief op overeenkomsten en verschillen. In hoofdstuk 5 is tenslotte onderzocht welke criteria de ouder wordende mens zelf hanteert om zorgpraktijken als goed te kwalificeren. Deze criteria zijn van essentieel belang geweest om te kunnen beoordelen in hoeverre zorgpraktijken wel of niet voldoen aan menselijke en humane zorgpraktijken. Tenslotte zijn in hoofdstuk 6 de drie perspectieven met elkaar vergeleken wat betreft hun waardering en normering van goede zorgpraktijken. Uit deze resultaten bleek dat fysiotherapie een vaktechnisch kader heeft dat zich vrijwel volledig richt op rationele elementen van moraliteit. Een humane samenleving acht zij mogelijk door respect voor de autonomie van het individu als centrale waarde te hanteren naast de ordening van het zorgstelsel volgens economische principes. Respect voor de autonomie is vanuit een liberaal mensbeeld ingevuld, waarin keuzevrijheid en zelfmanagement uitgangspunten voor goede zorgpraktijken vormen. Daarnaast normeert zij gezondheid als hoogste waarde om autonoom te kunnen zijn en blijven. De vakgroep fysiotherapie kent hierdoor zichzelf, de professionele deskundigheid, een hogere morele waarde toe dan de ervaringsdeskundigheid van de ouder wordende mens. De zorgpraktijken zijn hierbij ingericht als een zorgmoment. Er vindt hierdoor een eenrichtingsverkeer plaats in het zorgproces en de zorgrelatie. De ruimte voor de levensgeschiedenis en de levenservaringen van de ouder wordende mens is in het formele kader tot een minimum beperkt. Ervaringen zijn subjectieve, emotionele morele argumenten die een lagere waarde krijgen toegekend. De ouder wordende mens krijgt hierdoor mogelijk een andere menselijke positie dan hij of zij heeft gehad in de eerdere fasen van diens leven. De ouder wordende mensen beoordelen de waarden autonomie en gezondheid niet als statische, maar als dynamisch ingevulde begrippen. Deze begrippen krijgen pas hun uiteindelijke morele betekenis bin-

Samenvatting

105

nen de zorgrelatie toegekend. Hierbinnen krijgen zowel de ervaringsdeskundigheid als de professionele deskundigheid een gelijke morele waarde in het zorgproces. Het interne doel van goede zorgpraktijken is van beide deskundigen gericht op het streven naar het goede voor deze ouder wordende mens ieder vanuit hun eigen expertise. De ouder wordende mens waardeert goede zorgpraktijken aan de hand van het menselijk bestaan in termen van sociaal en relationeel mens-zijn. Het zorgethisch conceptmodel hanteert, evenals ouder wordende mensen, zowel rationele als emotioneel-morele elementen om zorgpraktijken als goed te kwalificeren. Dat betekent dat waarden pas hun betekenis en invulling krijgen in de wederkerige zorgrelatie, zo ook respect voor de autonomie en gezondheid. Daarnaast benadrukt het zorgethisch model haar antropologisch-cultureel vertrekpunt om zorg als goed te analyseren. Deze wordt gekenmerkt door een contextueel en situationeel kader van zorgpraktijken. Het model gebruikt hierbij als uitgangspunt een humane samenleving geordend volgens de waarden: menswaardigheid en medemenselijkheid. Hierdoor is het mogelijk om de zorgsituatie en zorgvisies te beoordelen op de onderlinge verhoudingen/relaties tussen mensen en de wereld. Dat betekent niet alleen dat de zorgpraktijken en alle betrokken in deze zorgsituatie op microniveau een contextueel kader krijgen, maar ook in relatie staan tot andere contexten. Hierbij kan gedacht worden aan het meso- en macroniveau van het zorgstelsel, maar ook de culturele moraliteit van de huidige samenleving. Uit de onderzoeksresultaten naar de morele mogelijkheden en beperkingen in het voldoen aan humane zorgpraktijken, zoals weergegeven in het zorgethisch conceptmodel, werden de conclusies getrokken op drie niveaus van het zorgstelsel, te weten:

Op microniveau • • • •

het bestrijden van afhankelijkheid (passiviteit) als liberale beroepsmoraal is van hogere morele waarde dan de beleving van de ouder wordende persoon van de eigen regie (zelfredzaamheid) binnen een zorgafhankelijke situatie, zorg als onderneming gericht op economisch gewin kan lijnrecht ingaan tegen een intern zorgdoel gericht op het streven naar goede zorgpraktijken voor deze zorgontvanger, de objectieve professionele deskundigheid is van een hogere morele waarde dan de subjectieve ervaringsdeskundigheid (rationeel-morele elementen van hogere waarde dan emotioneel-morele elementen), gestandaardiseerde manier van het benaderen van autonomie als centrale waarde (statische invulling) welke tegenover de autonomie staat die past bij de levensloop en unieke levenservaringen van de zorgontvanger (dynamische invulling).

Op mesoniveau • • • •

enerzijds voldoen aan het huidige samenlevingsmoraal met zelfstandigheid als ideaal en het zorgstelsel gericht op kosten reduceren en anderzijds voldoen aan de individuele zorgvraag van de zorgontvanger, het waarderen van de vaktechnische ontwikkelingen uitgedrukt in kennis en kunde met gezondheid als hoogste waarde tegenover het waarderen van individuele professionaliteit door de zorgvraag uit te drukken in subjectieve termen als menselijke zorgpraktijken en kwaliteit van leven, vaktechnische kaders van de fysiotherapeutische zorg waarin iedereen gelijk is tegenover de individuele, unieke zorgvorm van de persoon met relationele contextuele kaders, de eenduidige kwaliteit van de leden van de specialisatievereniging waarderen door het gebruik van evidence based practice tegenover het aanzetten van concurrentie tussen zorgprofessionals door zorgverzekeraars in termen van de beste kwaliteit voor de laagste prijs.

Op macroniveau •

• •

ordening van de samenleving gebaseerd op sociale gronden tegenover ordening binnen samenleving gebaseerd op economische principes, tweedeling in mensen: kwetsbaar en zorgbehoeftig tegenover autonoom en onafhankelijk, individuele private belang van wonen, welzijn en zorg integraal verweven tegenover algemene publieke belang van keuzevrijheid door bijvoorbeeld het scheiden van zorg en wonen.

106


Daarbij moet worden opgemerkt dat deze morele spanningsvelden weliswaar zijn opgedeeld in drie niveaus, maar onlosmakelijk met elkaar zijn verbonden, elkaar beïnvloeden en integraal zijn verweven. Als eindconclusie kan worden gesteld dat de zorgvisie van de specialisatievereniging NVFG zich teveel richt op het macroniveau van het zorgsysteem en daardoor te weinig recht doet aan de beleving van de individuele ouder wordende mens. Of dit leidt tot inhumane zorgpraktijken voor de ouder wordende mens op microniveau is sterk afhankelijk van de morele kwaliteiten van de individuele professional. Echter blijft het feit staan dat deze zorgvisie de ouder wordende mens devalueert tot een ander mens-zijn dan zij zelf ervaart. Het andere gegeven is dat de individuele zorgprofessional als mens een grote morele druk kan ervaren door de morele complexiteit van enerzijds het voldoen aan de zorgvraag van de ouder wordende mens en anderzijds het moeten voldoen aan kwalitatieve eisen en winstgevend ondernemerschap in termen van doelgerichte, effectieve en efficiënte zorgpraktijken. Met andere woorden: goede zorg voor de ouder wordende mens is een uitdagende onderneming!

Summary

107

Summary This thesis treats the question of which vision of health care does justice to good health care for the ageing person. This thesis focuses on an analysis of ethical care in the vision of health care as the community of physical therapists describes it, but is also useful for vision of health care for other caregivers who work with ageing persons. The use of the term “ageing persons” is used in order to prevent the association of these people with static or even negatively laden terms such as “elderly” or “aged”. The principles of solidarity as a basic value of our Dutch society is under a lot of pressure in our present-day system of health care. Developments on the medical-technical field and in our culture have led to higher costs and sparse health care. In short, there are other demands being made these days on the health care system than in the past. The government has decided to solve this moral problem by deploying the free market. In this way, it hopes to make health care more focused, more efficient, and more effective by reducing the costs of health care. In other words, it hopes to create a health care system for all people that is ordered according to the principles of economics. In this, the vision of health care is coupled to a liberal vision of humanity in which health care is designed with the central value of “respect for the autonomy of the individual”. People are viewed as critical, well-informed consumers of health care who are wholly free to choose their health care services. This view also holds for the ageing members of our society. The occasion for this study is the field of tension between the one-sided view of humanity in our present-day cultural morality in which the ageing person must comply with the picture of the critical, well-informed consumers of health care, and the present-day health care system in a humane society with solidarity for all people ordered according to the principles of economics. The question is whether or not this manner of ordering and vision of health care do justice to the vision of health care for the ageing persons. Part of the health care system of our society is the community of physical therapists. This community and its members are known as the Royal Dutch Society of Physical Therapists (in this thesis referred to as the KNGF). Within this community are the physical therapists who specialize in the care for the elderly, the Dutch Association of Geriatric Physical Therapy (in this thesis referred to as the NVFG). This study analyzes their vision of health care and the qualification of “good health care” for the ageing person, as it is expressed in the profiles for responsibility and competency. The problem to be studied is formulated as follows: Is the present vision of health care by the Geriatric Physical Therapists, as expressed in the policy of the NVFG, restrictive for the focus of the perspective of the ageing person with respect to keeping the autonomy of the individual as central value and the ordering of health care according to economic principles? The goal of this study was to gain insight into the moral assumptions that play a role in the policy of the entire community of physical therapists, but also especially in those of the specialist subcommunity, the NVFG. These assumptions were studied under this following question: Which vision of physical therapeutic health care in the care of the elderly (geriatrics) does justice to humane and philanthropic care by connecting with the experience of older people and their values and norms while satisfying the demands of the profession, as required by the political regulations of the health care system? In order to answer this question, the following subquestions were formulated: 1. Which vision of good health care for ageing persons can be developed on the basis of the ethics of care? 2. Which vision of good health care from “physical therapeutic assistance for the ageing person” can be found in the professional profile for physical therapists and the job description of physical therapists in geriatrics? 3. What are the differences between the vision of good health care of health care ethicists, and the policies of the professional union KNGF and the specialist group NVFG? Where do these different visions agree with each other?

108

4.

5. 6.


Which visions of good care (practices) already exist for the ageing person, as seen from the perspective of the ageing people themselves? What vision of humanity or care emerge? Which values and norms are central or important in these? How do the values and norms as seen from the perspective of the ageing person compare to the vision of “good care” as seen by the ethics of care? How do the values and norms as seen from the perspective of the ageing person compare to the vision of “good care” as it is described in the policy of the specialist group NVFG?

In order to be able to answer the main question and the corresponding subquestions, literature about the different visions of health care and good care practices for ageing persons was reviewed from three points of view. The following perspectives were studied as to their visions in valuing and norming health care as good, namely: • ethical care, • (geriatric) physical therapeutic and • the ageing persons themselves (patient / client perspective). In order to make the moral assumptions from these three perspectives clearly visible, a critical ethical instrument of reflection is developed in chapter 2. This theoretical ethical care concept model for good health care for the ageing person also serves as a normative evaluative framework for health care. The following elements were used for this analysis: 1. health care focused on the good of the ageing person, 2. reciprocity in the health care relationship is inherent to the process of care, 3. daily and concrete health care are tied to the situation and context, 4. human existence means being a fellow-being through interdependence, 5. the broadening unicity of the human as the basis of being for the ageing person should be the starting point of the process of care, 6. ageing of a person is not the opposite of a “normal” human life, but an integrally woven part thereof. Subsequently, the other two perspectives were studied. In Chapter 3, the vision of health care as it is worded by the job and function profile of the community of physical therapy is studied. This physical therapeutic vision of health care is compared and contrasted in Chapter 4 with the ethical care perspective. In Chapter 5, a study is made of which criteria the ageing person himself uses when qualifying health care as “good”. These criteria are of essential importance in order to evaluate the extent to which health care provides humane health care. Finally, in Chapter 6, the three perspectives are com-pared with each other in terms of their valuing and standardization of good health care. From these results, it appears that physical therapy is a technical framework that focuses almost entirely on the rational elements of morality. It considers a humane society possible by setting respect for the autonomy of the individual as a central value alongside the ordering of the health care system according to economic principles. Respect for the autonomy is given body from a liberal vision of humanity, in which freedom of choice and self-management form the starting points for good health care. Besides that, it sets good health as the standard high value in order to be and remain autonomous. The professional group of physical therapy ascribes itself and its professional expertise a higher moral value than the expertise gained by the experiences of the ageing person. Health care is organized as a “moment of care”. This means that there is one-way communication in the process of care, and in the relationship between caregivers and the recipients of that care. The space for the life history and the life experiences of the ageing person is, in the formal framework, restricted to a minimum. Experiences are subjective emotional moral arguments that are ascribed a lower value. The ageing person is thus likely assigned a different place in humanity than he or she had in earlier phases of his or her life. Ageing persons see the values of autonomy and health not as static, but as dynamically charged concepts. These concepts are ascribed their final moral meaning within the relationship between the caregiver and those who receive that care. In this structure, the expertise gained by experience and the professional expertise have equal moral value in the process of care. The internal goal of good health

Summary

109

care is from both professionals focused on the pursuit of the good for these ageing persons, each from his own expertise. The ageing person values good health care on the basis of human life in terms of social and relational human existence. The concept model of ethical care, just as ageing persons, use rational and emotional moral elements in order to qualify health care as “good”. That means that values only get meaning and are interpreted in the reciprocal relationship of care, just as respect for the autonomy and health. Besides that, the model of ethical care stresses the anthropological-cultural starting point to analyze care as “good”. This model is characterized by a contextual and situational framework of health care. The basis of this model is the humane society ordered according to the values of human dignity and humanity. This makes it possible to assess the circumstances of care and the visions of health care on the mutual relationships between people and the world. That means not only does health care and all those involved in the circumstances of care get a contextual framework at micro-scale, but also in relation to other contexts. One can think of the meso-scale and macro-scale of the health care system, but also the cultural morality of the present-day society. Based on the results of the study of the moral possibilities and limitations in meeting humane health care as described in the concept model of ethical care, it was possible to reach conclusions at three different levels in the health care system as follows:

At micromicro-scale • • • •

the opposition of dependence (passivity) as a liberal professional moral is of higher moral value than the experience of the ageing person of his or her own directorship (ability to manage for oneself) in a care-dependent situation, care as an enterprise aimed towards economic gain can be diametrically opposed to an internal goal of care that is aimed towards good health care for the recipient of care, the objective professional expertise is of a higher moral value then the subjective expertise gained by experience (rational moral elements as higher moral worth than emotional moral elements), a standardized manner of approaching autonomy as a central value (static interpretation) as opposed to the autonomy that fits the life and unique life experiences of the recipient of care (dynamic interpretation).

At mesomeso-scale • • • •

on the one hand, acceding to the present-day societal moral of independence as the ideal with the health care system aimed at the reduction of costs, and on the other hand acceding to the individual needs of the recipient of care, the appraisal of specialist developments expressed in knowledge and skills, with health as the highest value, as opposed to the appraisal of individual professionalism by expressing the needed care in subjective terms such as “humane health care” and “quality of life”, specialist frameworks of the physical therapeutic care in which everyone is equal, as opposed to the individual, unique form of care within the relational contextual framework, appraise the unique quality of the members of the specialist union through the use of evidencebased practice as opposed to the encouragement of competition between care professionals through health insurance companies in terms of the best quality for the lowest price.

At macromacro-scale • • •

the ordering of society based on social grounds, as opposed to the ordering of society based on economic principles, dichotomy among people: vulnerable and needing care, as opposed to autonomous and independent, individual private interests of living, well-being and care integrally woven, as opposed to general public interests of freedom of choice through for example the division of care and living.

It must be noted that these moral tensions may be divided into three levels, but are inextricably tied to each other, influencing each other and integrally woven. In conclusion, one can state that the vision of health care by the specialist union NVFG is oriented at the macro-scale of the health care system, thereby doing too little justice to the experience of the ageing

110


person. Whether or not this leads to inhumane health care for the ageing person at micro-scale is strongly dependent on the moral qualities of the individual professional. However, the fact remains that this vision of health care devalues the ageing person to another being than what he himself experiences. The other given is that the individual care professionals as a person can experience a large moral pressure due to the moral complexity of, on the one hand, satisfying the needs of the ageing person and, on the other hand, satisfying qualitative demands and profitable entrepreneurship in terms of targeted, effective and efficient health care. In other words, good care for the ageing person is a challenging enterprise!

Literatuurlijst

111

Literatuurlijst AVANSPLUS, Geriatriefysiotherapie, Brochure Postbachelor 2008/2009, Breda: Avansplus. (zie ook: www.avansplus.nl) BAARS, JAN, Ouder worden en de fragiliteit van de intermenselijke conditie, Utrecht: Universiteit van Humanistiek, inaugurale rede op 16 mei 2002. BAARS, JAN, Ouderen, veroudering en goed ouder worden: Een beschouwing om recht te doen aan de laatste levensfase, uit: Tijdschrift Geestelijke verzorging, nr. 34, 2005, p. 24-34. BAARS, JAN, Het nieuwe ouder worden. Paradoxen en perspectieven van leven in de tijd, Amsterdam: Uitgeverij SWP, 2006. BAART, ANDRIES & VOSMAN, FRANS, Being witness to the lives of the very old, uit: Sociale interventie, 2008, Jaargang 17, nr. 3, p. 21-32. BERG, MARC & MOL, ANNEMARIE, Ingebouwde normen. Medische technieken doorgelicht, Utrecht: van der Wees, 2001. BERG, VAN DEN, J.H., Medische macht en medische ethiek, Nijkerk: Uitgeverij G.F. Callenbach, 1969. BILSEN, VAN, PASCALLE M.A., Care for the elderly. An exploration of percieved needs, demands en service use, Maastricht: Universiteit van Maastricht, 2007. BILSEN, VAN, PASCALLE M.A. & HAMERS, J.P.H. & GROOT, W. & SPREEUWENBERG, C., Welke zorg vragen ouderen? Een inventarisatie, uit: Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen, jaargang 82/2004, nummer 4, p. 221-228. BILSEN, VAN, P.M.A. & HAMERS, J.P.H. & DON, A.A.M. & GROOT, W. & SPREEUWENBERG, C., Extra welzijn voor ouderen in de thuissituatie: een alternatief voor verzorgingshuisopname?, Evaluatie koploperspilots in de Westelijke mijnstreek en Zeeland, Maastricht: Universitaire Pers Maastricht, april 2007. BORTEL, VAN, PAULUS, Het geweld van laatste woorden, filosofie in de marge van de gezondheidsethiek, 2004, p.121-169. CALNAN, MICHAEL & BADCOTT, DAVID & WOOLHEAD, GILLIAN, Dignity under threat? A study of the experiences of older people in the United Kingdom, uit: International Journal of Health Services, Vol.36, Number 2, 2006. CENTRUM VOOR BEWEGINGSSTUDIES HOGESCHOOL UTRECHT, Master Fysiotherapie, Fysiotherapie in de geriatrie, Utrecht: Hogeschool Utrecht. (zie ook: www.agutrecht.nl) DCM NEDERLAND, Brochure ‘In volle bloei’, Burgum. (zie ook: www.dcmnederland.nl) De brochuremap bevat naast uitleg over de DCM-methode, onderzoeksliteratuur waaronder: DAWN BROOKER, Dementie Care Mapping: A review of the Research Literature, uit: The Gerontologist, Vol. 45, Special Issue 1, p. 11 -18. ETHIEKCOMMISSIE KNGF, Beroepsethiek en Gedragregels voor de Fysiotherapeut, december 2006. GASTMANS, C. & VANLAERE, L., Cirkels van zorg: ethisch omgaan met ouderen, Leuven: Uitgeverij Davidsfonds NV, 2005. GELMS, HARMA, Vrij maar toch gebonden. Een kwalitatief onderzoek naar de beleving van autonomie in het alledaagse leven van verzorgingshuisbewoners. Doctoraalscriptie Universiteit voor Humanistiek, Buurmalsen, oktober 2005. GERRITSEN, LIESBETH, Goede zorg in het verpleeghuis. Een onderzoek naar de zorgvisie van verpleeghuisbewoners, Rotterdam/Utrecht: Doctoraalscriptie Universiteit voor Humanistiek, 2005. HAGENAARS, L.H.A. & BOS, J.M., Over de kunst van hulpverlenen, Het meerdimensionale belastingbelastbaarheidsmodel: een vakfilosofisch model voor een menswaardige gezondheidszorg, Amersfoort: Nederlands paramedisch instituut, maart 2006. HAVE, TEN, H.A.M.J. & MEULEN, TER, R.H.J. & LEEUWEN, VAN, E., Medische ethiek, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003. HEIDEKEN WÅGERT, VON, PETRA & RÖNNMARK, BIRGITTA & ROSENDAH, ERIK & LUNDIN-OLSSON, LILLEMOR & GUSTAVSSON, JANNA M. C. & NYGREN, BJÖRN & LUNDMAN, BERIT & NORBERG, ASTRID & GUSTAFSON, YNGVE, Morale in the oldest old: the Umeå 85+ study, uit: Age and Ageing, 2005 34(3), p. 249-255. HEIJST, VAN, ANNELIES, Zorgethiek, een theoretisch overzicht, uit: Filosofie & praktijk, Jaargang 29, nr.1, p. 7-18. HEIJST, VAN, ANNELIES, Menslievende zorg, een ethische kijk op professionaliteit, Kampen: Klement, 2005. HEIJST, VAN, ANNELIES, Menslievende zorg, Tilburg: Powerpoint college Zorgethiek en Beleid, 10-092008.

112


HEIJST, VAN, ANNELIES, Iemand zien staan, over erkenning in de zorg, Kampen: Klement, 2008. HOGESCHOOL LEIDEN, Professional Master Fysiotherapie / Oefentherapie bij mensen met chronische ziekten, Brochure 2009/2010, Leiden: Hogeschool Leiden. (zie ook: www.hsleiden.nl) KLEINVELD-MIDDELKOOP, H.J., EBP als leidraad voor het fysiotherapeutisch handelen: patient-based of evidence-based?, Tilburg: Master Zorg, ethiek en Beleid, Cursusvak ‘Medische ethiek en beleid’, juli 2008. KLERK, DE, MIRJAM, Ouderen in instellingen. Landelijk overzicht van de leefsituatie van oudere tehuisbewoners, Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau, december 2005. KLINK, A. & BUSSEMAKER, J., Programmatische aanpak van chronische ziekten, Brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal op 13 juni 2008. KLINK, A., Doelstellingenbrief eerstelijnszorg, Brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal op 3 juli 2008. KLINK, A., Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, De patiënt centraal door omslag naar functionele bekostiging, Brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal op 22 december 2008. KONINKLIJK NEDERLANDS GENOOTSCHAP VOOR FYSIOTHERAPIE (KNGF), Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut, Amersfoort: Drukkerij De Gans, 2006. KONINKLIJK NEDERLANDS GENOOTSCHAP VOOR FYSIOTHERAPIE (KNGF), Ledenbrief zorggroepen, 6 april 2009. LEEUWEN, VAN, EVERT, Wordt de medische ethiek ondiep?, Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen, Inaugurale rede bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar Medische ethiek op 26 april 2007. MAAS, A.J.J.A. & CATH, A.G. & LETICHE, H., Op jaren en nog iets te kiezen…? Verhalen van ouderen en hun verzorgers over zorg en welzijn, diverse werelden en reflecties daarop, Rotterdam: afronding van het onderzoeksverslag is naar verwachting eind 2009. MEETEREN, VAN, N.L.U. & WITTINK, H. & COPPOOLSE, R. & HELDERS, P.J.M. & DUIJNSTEE, M.S.H., De Utrechtse opleidingskolom fysiotherapie, uit: TH en MA – Tijdschrift voor Hoger Onderwijs en Management, vol. 13, no. 2, 2006, pag. 12–17. MEININGER, HERMAN P., Zorgen met zin. Ethische beschouwingen over zorg voor mensen met een verstandelijke handicap (Hoofdstuk 9: Autonomie en verantwoordelijkheid), Amsterdam: Uitgeverij SWP, 2002, p. 153-168. MOLEWIJK, BERT, Wetenschappelijk onderbouwde beslissingsondersteuning in de spreekkamer. Transformatie van een besluitvormingsproces tussen chirurg en patiënt, in: BERG, MARC & MOL, ANNEMARIE, Ingebouwde normen. Medische technieken doorgelicht, Utrecht: van der Wees, 2001, pag. 169-194. NEDERLANDSE VERENIGING VOOR FYSIOTHERAPEUTEN IN DE GERIATRIE (NVFG), Beroepscompetentieprofiel Geriatriefysiotherapeut, 6 februari 2007. NEDERLANDSE ZORGAUTORITEIT, Uitvoeringstoets ‘Care voor de toekomst’. Voorstellen voor de korte en lange termijn, Utrecht: Nederlandse zorgautoriteit, 2006. POORTVLIET, M.C. & BEEK, VAN, A.P.A. & BOER, DE, M.E. D. & GERRITSEN, L. & WAGNER, C., Het vaststellen van kwaliteit van leven bij cliënten in de ouderenzorg, Utrecht: Nivel, 2006. POST, DOEKE, De nieuwe zorgwet en solidariteit. Een commentaar (Hoofdstuk 4), uit: DR. INEKE PALM (RED.), De zorg is geen markt, Een kritische analyse van de marktwerking in de zorg vanuit verschillende perspectieven, Rotterdam: Wetenschappelijk Bureau SP, december 2005. PUTS, M.T.E. & DEEG, D.J.H., Welke aspecten van kwaliteit van leven vinden kwetsbare ouderen zelf van belang?, Uit: Bijblijven, Cumulatief Geneeskundig Nascholingssysteem, 22 (2006), p. 52-58. RAAD VOOR VOLKSGEZONDHEID, Kiezen: Wat wil de burger?, nieuwsbericht van 4 februari 2005, http://www.rvz.net/cgi-bin/nieuws.pl?niew_srcID=102 SANTAMAKI FISCHER, REGINA & NORBERG, ASTRID & LUNDMAN, BERIT, Embracing opposites: meanings of growing old as narrated bij people aged 85, uit: International Journal of Aging and Human Development, Vol. 67(3), 2008. SCHIPHORST, LISETTE, Conceptverandering in de gezondheidszorg? Het kwaliteitsbeleid van het KNGF nader bekeken, Hogeschool van Utrecht, mei 2005. SCOTT, P.A. & VÄLIMÄKI, M. & LEINO-KILPI, H. & DASSEN, T. & GASULL, M. & LEMONIDOU, C. & ARNDT, M. & SCHOPP, A. & SUHONEN, R. & KALJONEN, A., Perceptions of Autonomy in the Care of Elderly People in Five European Countries, uit: Nurs ethics 2003, 10(1), 28, p. 28-38. SPORKEN, PAUL, Voorlopige diagnose. Inleiding in een medische ethiek, Utrecht: Uitgeverij Ambo n.v., 1969. VERKERK, MARIAN, Zorg moet niet nuttig zijn, zorg moet ethisch zijn, uit: NVBe Nieuwsbrief, jaargang 14, nr.1, 2007, pag. 7-9.

Literatuurlijst

113

VERKERK, M.A., Zorg is geen product dat je op de markt kunt verhandelen (Hoofdstuk 5), uit: DR. INEKE PALM (RED.), De zorg is geen markt, Een kritische analyse van de marktwerking in de zorg vanuit verschillende perspectieven, Rotterdam: Wetenschappelijk Bureau SP, december 2005. VORSTENBOSCH, JAN, Zorg, een filosofische analyse, Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds 2005. TRAPPENBURG, MARGO, Over de grenzen van de medische sfeer, in: BERG, P.V.D.& TRAPPENBURG, M.J. (RED.), Lokale rechtvaardigheid. De politieke theorie van Michael Walzer, Zwolle 1994, p. 83-95. TRAPPENBURG, MARGO, Solidariteit in de gezondheidszorg: een project tot volksopvoeding, in: BUIJSEN, M. & VEEN, VAN, E. (RED.), Solidariteit onder druk. Over de grens tussen individuele en collectieve verantwoordelijkheid, 2005, p. 130-151. TRAPPENBURG, MARGO, Kapper of dokter, Lezing voor het jubileumcongres van de Vereniging Leidinggevenden Fysiotherapie, Wolfheze, 19 september 2008. TRAPPENBURG, MARGO, powerpointpresentatie ‘Kapper of dokter’, 19 september 2008. www.margotrappenburg.nl TRONTO, JOAN C., Moral Boundaries. A Political Argument for an Ethic of Care, New York- London: Routledge, 1993. WIDDERSHOVEN, GUY, Ethiek in de kliniek. Hedendaagse benaderingen in de gezondheidszorg, Maastricht: Boom, 2000. WINKELMAN, J.C.G. & BETTMAN, W. & GENNEP, VAN, M.R. & ROZIER, H.C.M. & HEERKENS, Y.F., Het functieprofiel Fysiotherapeut in de Geriatrie, Amersfoort: KNGF, NVFG en NPi, april 2004. WOOLHEAD, GILLIAN & CALNAN, MICHAEL & DIEPPE, PAUL & TADD, WIN, Dignity in older age: what do older people in the United Kingdom think?, uit: Age and Ageing, Vol. 33, 2004, p. 165-170. XAVIER, FLÁVIO M.F. & FERRAZ, MARCOS P.T. & MARC, NORTON & ESCOSTEGUY, NORMA U. & MORIGUCHI, EMÍLIO H., Elderly people’s definition of quality of life, uit: Revista Brasiliera de Psiquiatria (official Journal of the Brazilian Psychiatric Association), 2003, vol. 25(1), p. 31-39.

Zorg voor ouder wordende mensen een uitdagende onderneming!

Recommend Documents