ZORG VOOR KWETSBARE OUDEREN winst of waan? Door Elvira Schouten en Desirée Verheijen, clinic 21-11-2012
Inhoud workshop
• • • • •
Wat is kwetsbaarheid? Wie zijn de kwetsbare ouderen? Hoe op te sporen? Waarom opsporen? Vroegtijdige zorgplanning: Wat? Wanneer? Wie? Hoe?
Aantal ouderen in 2012 en 2040
Aantal ouderen en kwetsbaren
Totale bevolking
Aantal
65+
Aantal kwetsbaren
2012
16,7 milj
2,6 milj (16%)
600.000-700.00
2040
18,0 milj
4,6 milj (26%)
Meer dan 1 miljoen
Aantal ouderen in uw gemeente 2011 totaal
65-79 jaar
80 jaar of ouder
Percentage 65+ van totaal
Aantal Kwetsbare ouderen
Barneveld
53.026
5.454
1.889
13,8
1.830
Ede(Bennekom)
108.285
11.987
4.423
15,2 (23,4%)
4.115
Renkum
31.559
5.080
2.230
23,2
1.830
Renswoude
4.752
443
98
11,4
135
Rhenen
18.951
2.575
659
17,1
810
Veenendaal
62.267
6.510
2.203
14
2.179
Wageningen
36.642
3.450
1.616
13,8
1.264
Definitie van kwetsbaarheid • Kwetsbaarheid bij ouderen is een proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname, overlijden).
Sociaal en cultureel Planbureau, febr 2011
Criteria van kwetsbaarheid • Lichamelijk domein: – Lichamelijk actief – Voeding (gewicht) – Mobiliteit – Evenwicht – Gehoor – Visus – Kracht – Uithoudingsvermogen • Psychisch domein: – Cognitie – Stemming – coping
• Sociaal domein: – Sociale relaties – Sociale steun
Hoe kwetsbare ouderen op te sporen? • 8 van de tien zelfstandig wonende kwetsbare ouderen hebben contact gehad met de huisarts • 25% recentelijk ziekenhuisopname • 50% ontvangt zorg vanuit de Wmo en/of AWBZ
Welke ouderen zijn kwetsbaar? • • • • • • • • •
Alleenwonenden, vnl verweduwden of gescheiden Vrouwen > mannen Bij toenemende leeftijd Woonachtig in het verzorgingshuis: 75% Woonachtig in het verpleeghuis: 100% Lagere sociaaleconomische status Lager opleidingsniveau Meer dan 2 chronische aandoeningen Functiebeperkingen in bewegen, zelfverzorging en het doen van het huishouden
Meetinstrumenten
• • • • •
Tilburg frailty indicator Groningen Frailty indicator ISAR (Identification of Seniors At Risk) Easycare-Twee-traps Ouderen Screening (EC-TOS) Trazag (TRansmuraal Zorg Assessment Geriatrie)
Brengt u al uw kwetsbare ouderen in kaart?
Waarom niet? Waarom wel?
Waarom opsporen van kwetsbare ouderen?
Waarom opsporen van kwetsbare ouderen? • 4-5 maal grotere kans op opname in een verzorgings- of verpleeghuis • 2-3 maal grotere kans op overlijden binnen 3 jaar • Grote kans op het krijgen van ernstige functieverlies • Verhoogde kans op complicaties tijdens ziekenhuis opname: – Infecties, ondervoeding, delier, decubitus, bijwerkingen van medicatie, val
KNMG standpunt 2010
Medische zorg in de thuissituatie Proactieve werkwijze van de huisarts, bestaande uit: • Casefinding op kwetsbaarheid • Maken van een multi-domein-probleemanalyse • Periodieke screening op polyfarmacie • Opstellen van een zorgbehandelplan • Instellen van professionele trajectbegeleiding Ondersteund door specialist ouderengeneeskunde in de thuissituatie en in het vzh.
Zorgpad voor kwetsbare ouderen in het ziekenhuis • Samenwerking tussen verwijzer en ziekenhuis • Bekend zijn van wensen en behoeften van pat: vroegtijdige zorgplanning • Screenen van ouderen vanaf 65 jaar op kwetsbaarheid (VMS screening op delier,vallen, ondervoeding en funktionele beperkingen) • Integrale diagnostiek en behandeling, gericht op functiebehoud • Instellen van een geriatrisch team • Realiseren van een senior friendly hospital • Goede voorbereid ontslag met geriatrische revalidatie
Vroegtijdige zorgplanning
Elvira Schouten
huisarts Kaderhuisarts ouderengeneeskunde
definitie • Proces waarbij de patiënt, geholpen door de zorgverlener, plannen maakt voor toekomstige (medische) zorg voor het moment dat zij/hij daar minder goed toe in staat is
Waarom?
Vroegtijdige Zorgplanning
Van curatieve naar palliatieve fase Veelal ouderen en chronisch zieken met: o o o o o o
Kanker CVA/neurologische aandoeningen Dementie Hartfalen Longlijden/COPD Kwetsbare ouderen/multipele aandoeningen
“Sterfscenario’s”
Markering
Doel vroegtijdige zorgplanning
• • • • • • •
Verbetering kwaliteit van leven Kwaliteit is belangrijker dan levensverlenging Crisissituaties voorkomen Wilsonbekwaamheid vóór zijn Voorbereiding op naderend afscheid Verbetering samenwerking hulpverleners Onnodige kosten besparen
Literatuur (1) • •
332 patienten met een gevorderd carcinoom in VS 37.0%: “end-of-life discussions “
• • • • •
Geen toename depressie of ongerustheid Minder vaak beademen (1.6% vs 11.0%) Minder vaak reanimatie (0.8% vs 6.7%) Minder vaak IC-opname (4.1% vs 12.4%) Eerder opname hospice (65.6% vs 44.5%)
•
Meer agressieve medische zorg: slechtere “quality of life” + hoger risico op depressie bij nabestaanden Betere “quality of life”: betere “quality of life” bij nabestaanden
•
Wright, A.A., Zhang, B., Ray, A. et al. (2008). Associations between end-of-life discussions, patient mental health, medical care near death, and caregiver bereavement adjustment. JAMA, 300(14): 1665-73
Literatuur (2) • • •
309 pt. interne, cardiologie, longziekten > 80 jaar 6 maanden of tot overlijden vervolgd Gerandomiseerd : “gewone”zorg/ “gewone”zorg+ VZP
•
VZP: nadenken over doelen, waarden, gedachten toekomstige med. behandelingen; aanwijzen vertegenwoordiger; vastleggen wensen
• •
VZP-groep: familie minder stress, angst en depressie Tevredenheid pt. en familie was hoger in de ACPgroep
•
Conclusie: VZP verbetert zorg rondom het levenseinde en tevredenheid van pat. en familie en vermindert stress, angst en depressie bij de nabestaanden Detering K., Hancock A., Reade M. et al. (2010) The impact of advance care planning on end of life care in elderly patients: randomised controlled trial BMJ 2010;340:345
Literatuur (3)
y y y y y y
Jan-dec 2008: 252 verwacht overlijden / 65-70 huisartsen NL 38% kanker, 86% pall.zorg End-of-life discussie vaak pas vlak voor het overlijden (2-4 weken) Meestal lichamelijke klachten (73%) Spirituele problemen minst vaak (27%) Vaker End-of-life bij kanker, HA op de hoogte van plaats sterven, contact HA in de laatste 3 maanden, hoger opgeleid, aanwezige pall.zorg y Minder End-of-life bij dementie, meedere IC-opnamen, hogere leeftijd Discussing end-of-life issues in the last month of life: a nationwide study among general practitioners. Abarshi E, Echteld M, Donker G et al. Journal of palliative medicine, 14(3) 2011:1-8
Literatuur (4) • •
•
• •
14 artsen en 13 verpleegkundigen Het samenspel tussen arts en patiënt lijkt het continueren van chemotherapie in stand te houden omdat arts en patiënt een versterkend effect op elkaar lijken te hebben in het “niet willen opgeven” Artsen willen hoop behouden voor de patiënt door het aanbieden van behandelopties en door het uit de weg gaan van gesprekken over sterven en dood Artsen beschouwden een gesprek over sterven en dood als een “contradictio in terminis” Rol voor andere zorgverleners/verpleegkundigen om het samenspel tussen arts en patiënt te kunnen onderbreken
Buiting H et al. Understanding provision of chemotherapie to patients with end stage cancer: qualitative interview study. BMJ. 2011: 342:d1933
Het Koppel- onderzoek, 2011
Ervaring van burgers met wilsverklaringen (1) (n=1960) y 71% Heeft wel eens nagedacht over een van onderstaande onderwerpen y 57% Medische behandeling wel/niet willen in laatste levensfase y 48% Reanimatie y 55% Euthanasie y 53% Wie voor u beslist
Het Koppel- onderzoek, 2011 Ervaring van burgers met wilsverklaringen (2) (n=1960) Heeft wel eens gesproken over bovenstaande onderwerpen • 41% Met naasten • 4% Met arts
Het Koppel- onderzoek, 2011 Ervaring van burgers met wilsverklaringen (3) (n=1960) • • • • • •
7% Heeft wensen op papier vastgelegd over 4% Medische behandeling in laatste levensfase 4% Reanimatie 3% Euthanasie 4% Wie voor u beslist 1% Andere ideeën/wensen
Dus nuttig????? • Wat zijn jullie gedachten hierover?
Dus…….. • Er is nog een hoop werk te doen! • Maar : hoe en wanneer?
Timing en context
• Initiatief ofwel patiënt ofwel zorgverlener • In context progressie ziekte • sleutelmomenten: -bv. overlijden familielid/vriend -bij nieuw gestelde diagnose -verandering in behandelopties -beoordeling zorgbehoefte -multipele ziekenhuisopnamen -losse opmerkingen van patiënt of familie
voorbeeld Mw. zegt tijdens de 2 maandelijkse visite, dat ze geen 100 jaar hoeft te worden. Ik zie dit als een aanleiding om over de toekomst te praten en hoe zij de toekomst ziet. • Mee eens?
Timing en context • VZP is vrijwillig • Niet onder druk vanuit bv. familie of organisatie • De zorgverlener dient goede communicatieve vaardigheden te bezitten! • De zorgverlener dient goed op de hoogte te zijn van de medische situatie, behandelopties en sociale situatie • Tijdstip en setting garanderen voldoende privacy • Afspraken moeten worden geëvalueerd en kunnen worden aangepast
VZP is méér dan het opstellen van een wilsverklaring Levenswensverklaring, Zorgverklaring, Behandelverbod, Euthanasieverzoek
Medische beslissingen rond levenseinde y y y y y y y y y y
Palliatief beleid Symptomatisch beleid Afzien/staken van behandeling (niet) Reanimatie Kunstmatige toediening van vocht-voeding: staken/niet starten Wel/geen antibiotica Wel/ niet insturen naar ZH Palliatieve sedatie Euthanasie/Hulp bij zelfdoding Bewust stoppen met eten/drinken
De rol van de dokter • • • • •
“Verlegenheid” met het sterven en de dood Samenspel met de patiënt: wie draait om hete brij heen? Taalgebruik/communicatie Tijd! Denken in scenario’s
Do’s en don’ts n.a.v. KNMG-handreiking y y y y y y y
Proactieve opstelling; stel het gesprek niet uit Open en goed contact Bereid het gesprek goed voor, weet wat je wilt bereiken Neem de tijd voor het gesprek Vraag patiënt zich voor te bereiden Breng de boodschap direct; voorkom “hang yourself” Herhaal het gesprek op gezette tijden: wensen kunnen veranderen, juist in de laatste levensfase
Hoe dan concreet?
Methode Gold Standards Framework “Enabling a golden standard of care for all people nearing the end of life”
• GSF is een methode uit UK, ontwikkeld in 2000 • 3 indicatoren voor timing: – Surprise question – Patiënt besluit af te zien van verdere behandeling – Klinische indicatoren voor achteruitgang 3 grote groepen terminale pt ( kanker, orgaanfalen, kwetsbare ouderen/dementerenden)
• Standaard formulier om in te vullen • Acroniem PEPSI COLA als geheugensteuntje wat er aan orde moet komen
formulier
Vervolg formulier
PEPSI COLA • Physical (Symptom control/Medication/Compliance/Stopping nonessentials/Complementary therapies)
• Emotional (Understanding expectations/Depression and adjustment/Fears/Security/Relationships)
• Personal (Spiritual/religious needs/Inner journey/QoL/Pt/carer's agenda) • Social Support (Benefits/Financial/Care for carers/Practical support) • Information/ Communication (Between professionals/To and from patient/ to and from carers)
PEPSI COLA • Control (Choice, dignity/Treatment options/Management Plan/Advanced directive/Place of death)
• Out of Hours/ Emergency (Continuity/Communication to out of hours/pts/carers/Carer support/Medical support/Drugs and equipment)
• Late (End of life/Terminal care/Stopped non-urgent Rx/Patient and family aware/Comfort measure Spiritual care/Rattle, agitation)
• Afterwards
(Bereavement Follow-up/others informed/Family support/Assessment/Audit/Support team)
Checklist
Dus nuttig?!
Take home messages • Ga op zoek naar uw kwetsbare patiënten • Ga pro-actief het gesprek aan met de patiënt • Maak episode aan onder A20: wilsverklaring/ NTBR/IC met probleemstatus • Het kost tijd, maar levert je veel op aan kwaliteit in laatste levensfase en voorkomen crises • Bevordert kwaliteit van leven nabestaanden • Geef afspraken door aan HAP en ziekenhuis!
………voor uw aandacht!
