Zorg in Dialoog. Een pre-experimenteel onderzoek. Masterpiece

‘Zorg in Dialoog’ Een pre-experimenteel onderzoek Masterpiece

Studentnummer: 2043843 Naam: Joost Groothuijsen Onderwijsinstelling: Hogeschool Zuyd Heerlen Faculteit: Verpleegkunde Afstudeerrichting: AGZ Uitstroomprofiel: Management Naam docentbegeleidster: C. Smits Naam praktijkbegeleidster: R. Aalders Stage-instelling: Zorg en Innovatie Centrum Sevagram Stageperiode: 04-09-2006 t/m 08-06-2007

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’

Voorwoord: Voor u ligt het vervolgonderzoek dat de afsluiting vormt voor mijn studie HBO-V aan de Hogeschool Zuyd in Heerlen. De nulmeting van het eerste onderzoek heeft al plaatsgevonden op het Zorg en Innovatie Centrum (ZIC). Deze is verricht door Britt van Merrienboer die inmiddels is afgestudeerd als HBO verpleegkundige aan de Hogeschool Zuyd te Heerlen. De nameting in het vervolgonderzoek heeft ook op het ZIC plaatsgevonden. Op het ZIC heb ik gedurende 35 weken stage gelopen. Het ZIC is een samenwerkingsverband tussen de opleidingsinstituten Hogeschool Zuyd, ROC Arcus college en zorgorganisatie Sevagram in verpleegkliniek Heerlen (VKH). Het bijzondere van deze afdeling is dat het een leer-/ werkomgeving is. Dit betekent dat naast de vaste medewerkers van Sevagram hier tevens studenten actief meewerken in het gehele zorgproces. Naast de medewerkers van Sevagram vindt praktijkondersteuning plaats door de docenten van de bovengenoemde MBO- en HBO- opleidingen. Ook worden op het ZIC innovatieve projecten uitgevoerd die aangestuurd worden door de kenniskring ‘Autonomie en participatie’. Hier kunnen studenten in participeren. Tijdens het onderzoek wordt in opdracht van de werkgroep onderzoek en innovatie de effectiviteit van de bijscholingsmodule ‘zorg in dialoog’ onderzocht. Gekeken wordt of de bijscholingsmodule ‘zorg in dialoog’ de vraaggerichtheid in de gegeven zorg op het Zorg en Innovatie Centrum (ZIC) dusdanig bevordert, dat dit aantoonbaar is in de ontwikkelde competenties van de zorgverleners en de ervaringen van de zorgvragers. Als stagiaire op het ZIC heb ik onder andere zitting genomen in de werkgroep onderzoek en innovatie. Hierdoor ben ik betrokken geweest bij de uitvoering van de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’. Ook heb ik deze scholing zelf gevolgd. Dit heeft mij gemotiveerd tot het voortzetten van dit onderzoek. Bij het uitvoeren van dit onderzoek word ik begeleid door Ron Aalders, mijn stagebegeleidster op het ZIC. Jet Lancee, docent Hogeschool Zuyd en lid van de werkgroep innovatie en onderzoek, zij heeft mij geholpen met het analyseren van de kwalitatieve interviews. Gerrie Bours, voorzitter van de werkgroep onderzoek en innovatie en lid van de kenniskring autonomie & participatie, ondersteunde mij in het onderzoek en het analyseren van de statistische resultaten. Cor Smits, mijn docentbegeleider van de Hogeschool Zuyd, heeft mij in de verschillende fasen van het onderzoek gevolgd en van feedback voorzien. Verder wil ik een woord van dank uitspreken naar mijn vrienden en familie, die mij gedurende dit onderzoek gesteund hebben.

2


Samenvatting Dit onderzoek beschrijft de vervolgmeting van het onderzoek ‘Zorg in dialoog’ een preexperimenteel onderzoek. Dit onderzoek is uitgevoerd op het Zorg en Innovatie Centrum te Heerlen. Het bijzondere van deze afdeling is dat het een leer-/ werkomgeving is. Dit betekent dat naast de vaste medewerkers van Sevagram hier tevens studenten actief meewerken in het hele zorgproces. Het ZIC is een reactiveringsafdeling en heeft een beddencapaciteit van 21. Dit onderzoek heeft als doel de effectiviteit van de bijscholingsmodule ‘Zorg in Dialoog’ op het ZIC te meten. Dit wordt gedaan aan de hand van twee pijlers, namelijk de competenties van de zorgverleners en de ervaringen van de zorgvragers van het ZIC. Om dit doel te behalen is een centrale onderzoeksvraag opgesteld. Wordt vraaggerichtheid in de gegeven zorg door de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’ dusdanig bevorderd, dat dit aanwijsbaar is in de ontwikkelde competenties van de medewerkers en de ervaring van de cliënten op het ZIC? Om de centrale onderzoeksvraag te beantwoorden, moeten de volgende deelvragen beantwoord worden: - Is er een verschil in de ervaren mate van vraaggerichtheid door de zorgvragers voor en na de bijscholingsmodule “Zorg in dialoog”? - Wat is het effect geweest van de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’ op de competenties van de zorgverleners? - Welke belemmerende en bevorderende factoren ervaren de zorgverleners met betrekking tot vraaggerichte zorg? Om uiteindelijk betrouwbare uitspraken te kunnen doen over de effectiviteit van de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’, is een pre-experimenteel onderzoek verricht. Bij dit pre-experimenteel onderzoek is er sprake van een voormeting en een nameting bij één groep. Methode De onderzoekspopulatie bestaat uit twee groepen; de zorgverleners en de zorgvragers van het ZIC. In dit onderzoek worden de ‘Zorg in Dialoog’ Competentieschaal en het ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ als onderzoeksstrategie gehanteerd. Deze meetinstrumenten zijn gebaseerd op kwalitatief onderzoek van Schoot et al. (2005), wat de meetinstrumenten valide maakt. De betrouwbaarheid is met behulp van de Cronbachs alpha vastgesteld. Deze varieert van 0.81 (‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’) tot 0.92 (‘Zorg in Dialoog’ competentieschaal), wat een hoge mate van betrouwbaarheid weergeeft. Om de deelvragen en daarmee de centrale onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden is eerst een literatuurstudie verricht. Deze literatuurstudie heeft inzicht gegeven in de maatschappelijke ontwikkelingen die hebben geleid tot het ontstaan van vraaggerichte en vraaggestuurde zorg. Op basis van literatuur is gekomen tot een conceptuele verheldering van de begrippen vraaggerichtheid en vraagsturing. Daarnaast is literatuurstudie verricht naar het gebruikers- en cliëntperspectief, wat inzicht heeft gegeven in de wensen en ervaren behoeften van cliënten. 3

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ De ervaringen van de zorgvragers ten aanzien van vraaggerichte zorg op het ZIC is nagegaan met behulp van het ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ en twee openvragen die betrekking hebben op de waardering van de zorg. Namelijk: ‘Kunt u noemen wat u goed vindt aan de zorg die u ontvangt?’ en ‘Wat vindt u dat beter zou kunnen aan de zorg die u ontvangt?’. De ervaringen en competenties van de zorgverleners worden gemeten met behulp van de ‘Zorg in Dialoog’ Competentieschaal. Aan de hand van de resultaten zijn de deelvragen beantwoord. Resultaten Er kan worden gesteld dat de zorgvragers wel een verschil ervaren in de ervaren mate van vraaggerichtheid. Het verschil wat ervaren wordt door de zorgvragers is zowel positiever als negatiever in vergelijking met de nulmeting. Het verschil komt nauwelijks tot uiting bij het rapportcijfer. Bij de nulmeting werd een rapportcijfer van 8,9 gegeven. Bij de vervolgmeting ligt dit rapportcijfer bij een 9. De zorgverleners geven aan de cliënt meer te steunen bij het stellen van zorgvragen en checkt ook vaker na of ze elkaar begrijpen. Ook geven de zorgverleners aan de cliënt meer adviezen over de zorgvragen. Men stelt de cliënt nu meer in de gelegenheid om elders adviezen te winnen over zorgvragen en men besluit vaker met de cliënt over het tijdstip waarop de zorg zal worden verleent. De zorgverleners stimuleren nu vaker de cliënt om de eigen kennis en ervaring in te brengen tijdens het zorgproces en om zelf verantwoordelijkheid te nemen voor het zorgproces. Ook stimuleren de zorgverleners de cliënt nu vaker om actief sturing te geven aan het zorgproces en beslissingen te nemen over (dagelijkse) zorgactiviteiten. De zorgverleners dragen nu vaker zorg voor de randvoorwaarden in de organisatie die de eigen regie van de cliënt ondersteunen. Er worden op het ZIC veel bevorderende factoren benoemt die de vraaggerichtheid van zorg ten goede komt. Factoren die benoemt worden zijn; hoeveelheid personeel, tijd en ruimte, missie en visie van het ZIC, invloed van de teamleider en cliëntenpopulatie. Het effect van de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’ is in zekere mate aantoonbaar in de competenties van de zorgverleners. Bij de ervaring van de cliënten is dit echter niet het geval.

4

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ Aanbevelingen Het is van belang om vraaggerichte zorg onder de aandacht te blijven brengen als zorgverlener. Dit kan samen met het team. De cliënten zijn tevreden over de geleverde vraaggerichte zorg en het is van belang dit ook zo te houden. Zorgverleners van het ZIC hebben behoefte aan structurele bijscholing in dit onderwerp. Voor het onderzoek is het van belang dat er meerdere vervolgmetingen gaan plaatsvinden om inzicht te verkrijgen/behouden in het verloop van de ervaringen van zorgverleners en zorgvragers met betrekking tot vraaggerichte zorg.

5


Summary This research describes the follow up measurement f the research done upon ‘dialoque in care’. This research is performed at the Care and Innovation Centre (ZIC) Sevagram in Heerlen. It is an special department where an environment is established of learning and working at the same time. This implies that besides the staff of Sevagram, students actively cooperate in the care provision. The ZIC is a transfer/reactivation division and has a capacity of 21 beds. The goal of this research is to measure the effectiveness of the course ‘Dialogue in care’ at the ZIC. This will be measured by two indicators: the competencies of the caregivers and the experiences of the caretakers at the ZIC. In order to reach this goal, a central research question has been created: Has the course ‘Dialogue in care ’ stimulated the demand-led care in the provided care in such a way that can be demonstrated in the developed competencies of the staff and the experiences of the clients of the ZIC? In order to answer the central research question, the following sub-questions need to be answered before as well as after the course is offered: - Is there a difference between the experienced level of demand upon care of the caretakers before and after the course ‘dialogue in care’? - What are the measured results of course ‘Dialogue in care’ in the competencies of the caregivers? - Which obstructions and benefits do the care givers experience with relation to the demand related care To be able to make reliable statements about the effectiveness of the course ‘Dialogue in care’, a pre-experimental research is performed. This pre-experimental research consists of one pre-measurement and one post-measurement at one group. Method The research population consists out of two groups: the caregivers and the caretakers of the ZIC. In this research the ‘Care in Dialogue’ Competence scale and the ‘Measurement instrument client perspective on the demand-led care are used as research strategy. These measurement instruments are based on a qualitative research of Schoot et al. (2005), which makes the measurement instruments valid. The reliability is determined by using Cronbachs alpha. This varies from 0.81 (‘Measurement instrument client perspective on the demand-led care) to 0.92 (‘Care in Dialogue’ competence scale), which indicates a high reliability. In order to answer the sub-questions, Pagina: 6 Which help to provide the answer to the central research question, , first a literature study is performed. This literature study has provided an insight into the social developments which have led to the creation of demand-oriented and demand-driven care. Based on the literature, a conceptual clarification of the subject demand-orientation and demand-drive is made. Besides that, a literature study has been performed on the user and client perspective; this gives insight into the wishes and needs of clients. 6

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ The experiences of the caretakers with respect to demand oriented care at the ZIC are determined by using the ‘Measurement instrument client perspective on the demand orientation of care’ and two questions related to the appreciation of care. Namely, ‘What are the positive aspects of the care you receive?’ and ‘What improvements can be made in the care you receive?’. The experiences and competences of the caregivers are measured by using the ‘Care in Dialogue’ Competence scale. The sub-questions are answered based upon the results. Results It can be concluded that the patients experience, however, a difference in the experienced degree of responsiveness to demand. The difference in experiences of patients is are both more positive and more negative in comparison with the first measurement . The difference hardly becomes visible apparent at the final report figure. At the first measurement a report grade of 8.9 was given. After the follow up measurement this report grade is around grade 9. The care providers support the customer more with asking care questions and verify also more often if they understand each other. Also the care providers give to the customer more recommendations to give concerning the care questions. Pagina: 7 The customer is given more abilities to gain advise elsewhere upon question about care and more often decisions about the timing for receiving care is done in close co-operation with the client. The care providers stimulate now more often the customer to introduce own knowledge and experience during the care process and to take responsibility himself for the care process. Customers are also stimulated more often by the care providers to actively give directions to the care process and to take decision upon the (daily) care activities. The care providers are more often taking care of the boundary conditions within the organisation to support the conditions for letting the client take control. Pagina: 7 Within the ZIC many beneficial factors are set for the demand related care. Factors set are: quantity staff, time and space, mission and vision of the ZIC, influence of the team leader and client population. The impact of the course` Dialogue in care’ is to some extend demonstrable in the competences of the care providers. Pagina: 7 Within the experience level of the customers however, this can not be shown. At the experience of the customers this however not the case is. Recommendations It is important to pay continuous attention to demand-led care as a care. This is possible with the team. The customers are satisfied about the provided demand-led care and it is important to keep it this way. Care providers of the ZIC need courses on a continuous basis about this subject. For research purposes it is important that several follow up measurement will be done to provide/maintain insight in the proceedings of the experiences of care providers and care takers with respect to demand-led care.

7


Inleiding: De zorgsector maakt de omslag van een aanbodgericht naar een vraaggericht systeem. De modernisering van de AWBZ moet leiden tot een vraaggestuurd aanbod van zorg en dienstverlening met grotere keuzevrijheid van de cliënt. Het gaat erom dat cliënten meer zeggenschap krijgen over het zorgproces en dat zij meer keuzevrijheid krijgen ten aanzien van de invulling van de zorg. In een vraaggestuurd zorgstelsel is transparantie een sleutelbegrip. Een van de voorwaarden om dat te realiseren is dat cliënten inzicht hebben in het verloop van het proces van aanmelding tot zorgrealisatie. Een ander belangrijk punt is dat er op geaggregeerd niveau inzicht moet zijn in de aansluiting van het aanbod op de vraag c.q. de behoefte aan zorg. Op het ZIC is het bieden van vraaggerichte zorg en dienstverlening een uitgangspunt om op deze manier te voorzien in de wensen en behoeften van de zorgvrager. Het leveren van vraaggerichte zorg houdt voor de zorgverleners in dat ze een ‘nieuwe’ manier van denken en werken in. Op het ZIC is daarom ervoor gekozen om de bijscholingsmodule ‘zorg in dialoog’ aan te bieden. Deze moet medewerkers en studenten van het ZIC ondersteunen in het maken van de omslag in hun denken en doen. Ze moeten leren werken en denken vanuit de vragen en wensen van de cliënt. De doelstelling van dit onderzoek is de effectiviteit van de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’ vaststellen. Gekeken wordt of de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog de vraagsturing in de gegeven zorg op het ZIC dusdanig bevorderd, dat dit aantoonbaar is in de ontwikkelde competenties van de zorgverleners en de ervaringen van de zorgvragers. Door middel van interviews af te nemen bij de nameting, zal er onderzocht worden of de ontwikkelde competenties ontstaan zijn door de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’, of dat deze competenties door een natuurlijke groei van het team zijn ontstaan. De centrale onderzoeksvraag luidt: Wordt vraaggerichtheid in de gegeven zorg door de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’ dusdanig bevorderd, dat dit aanwijsbaar is in de ontwikkelde competenties van de zorgverleners en de ervaring van de zorgvragers op het ZIC? Om de centrale onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden, zijn de volgende deelvragen bij de nametingen beantwoord: - Is er een verschil in de ervaren mate van vraaggerichtheid door de zorgvragers voor en na de bijscholingsmodule “Zorg in dialoog”? - Wat is het effect geweest van de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’ op de competenties van de zorgverleners? - Welke belemmerende en bevorderende factoren ervaren de zorgverleners met betrekking tot vraaggerichte zorg?

8


Leeswijzer In het eerste hoofdstuk wordt nader ingegaan op de achtergrond van het onderzoek. Hierin worden de aanleiding en het doel van het onderzoek uitgebreid omschreven en worden de onderzoeksvragen geïntroduceerd. Het tweede hoofdstuk schetst vervolgens het theoretische kader. Hierin wordt voornamelijk ingegaan op maatschappelijke ontwikkelingen rondom de begrippen vraaggerichtheid en vraagsturing, er wordt een conceptuele verheldering rond deze twee begrippen gegeven en het gebruikers- en cliëntperspectief komen aan bod. In hoofdstuk drie wordt de onderzoeksopzet weergegeven. Het type onderzoek en de methode van dataverzameling en –analyse worden beschreven. Ook de validiteit en betrouwbaarheid en de mogelijke problemen die zich met betrekking tot het onderzoek kunnen voordoen worden aangehaald. Hoofdstuk vier beschrijft de uitvoering van het onderzoek, gevolgd door hoofdstuk vijf waarin de resultaten worden weergegeven. Tot slot wordt in hoofdstuk zes conclusies getrokken aan de hand van de centrale onderzoeksvraag en bijbehorende deelvragen. Ook worden in dit hoofdstuk vanuit de onderzoeksresultaten aanbevelingen gedaan aan de teamleden van het ZIC ten aanzien van het vergroten van de mate van vraaggerichtheid ZIC. Er worden enkele aanbevelingen voor vervolgonderzoek gedaan aan de werkgroep onderzoek en innovatie.

9


Inhoudsopgave Voorwoord: ................................................................................................................................ 2 Samenvatting.............................................................................................................................. 3 Summary .................................................................................................................................... 6 Inleiding: .................................................................................................................................... 8 Leeswijzer .................................................................................................................................. 9 Inhoudsopgave ......................................................................................................................... 10 Achtergrond van het onderzoek: .............................................................................................. 12 Inleiding ............................................................................................................................... 12 Aanleiding tot het onderzoek ............................................................................................... 12 De locatie.............................................................................................................................. 13 Probleemstelling en doelstelling van het onderzoek ............................................................ 13 De onderzoeksvragen ........................................................................................................... 13 Theoretisch kader ..................................................................................................................... 14 Inleiding ............................................................................................................................... 14 Algemene maatschappelijke ontwikkelingen....................................................................... 14 Ontwikkelingen in de (vraag naar) gezondheidszorg........................................................... 15 Economische ontwikkelingen .............................................................................................. 16 Veranderende sturingsvisie van de overheid........................................................................ 16 Modernisering van de AWBZ .............................................................................................. 18 Bouwstenen voor vraagsturing............................................................................................. 19 Begripsverheldering ............................................................................................................. 21 Perspectieven........................................................................................................................ 23 Gebruikersperspectief........................................................................................................... 23 Cliëntperspectief................................................................................................................... 26 Onderzoeksopzet ...................................................................................................................... 28 Inleiding ............................................................................................................................... 28 Type onderzoek .................................................................................................................... 28 Methode van dataverzameling ............................................................................................. 28 De ‘Zorg in Dialoog’ Competentieschaal ........................................................................ 29 Het ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ ............................ 29 Kwalitatieve interviews.................................................................................................... 30 Onderzoekspopulatie............................................................................................................ 30 Data-analyse ......................................................................................................................... 32 meetinstrumenten ............................................................................................................. 32 Kwalitatieve interviews.................................................................................................... 33 Validiteit en betrouwbaarheid .............................................................................................. 33 Tijdsduur onderzoek............................................................................................................. 34 Mogelijke problemen ........................................................................................................... 34 Uitvoering onderzoek............................................................................................................... 35 Inleiding ............................................................................................................................... 35 Respons en non-respons ....................................................................................................... 35 Uitvoering............................................................................................................................. 36 Meetinstrumenten............................................................................................................. 36 Interviews ......................................................................................................................... 36 Validiteit en betrouwbaarheid .............................................................................................. 37 Resultaten ................................................................................................................................. 38 Inleiding ............................................................................................................................... 38 De zorgverleners .................................................................................................................. 38 10

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ MBO-VP .............................................................................................................................. 39 De zorgvragers ..................................................................................................................... 39 Betrouwbaarheidsanalyse..................................................................................................... 41 Resultaten ‘Zorg in dialoog’ competentieschaal .................................................................. 41 Competentie 1 .................................................................................................................. 41 Competentie 2 .................................................................................................................. 41 Competentie 3 .................................................................................................................. 42 Somscores......................................................................................................................... 42 Resultaten ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichte zorg’................................. 44 Somscores............................................................................................................................. 46 ‘Zorg in dialoog’ competentieschaal................................................................................ 46 ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’................................... 46 Open vragen ..................................................................................................................... 46 Resultaten kwalitatieve interviews....................................................................................... 48 Vraaggerichte zorg en aanbodgerichte zorg..................................................................... 48 De afdeling ZIC en haar team .......................................................................................... 49 Randvoorwaarden............................................................................................................. 50 Bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’ ............................................................................. 50 Conclusie en aanbevelingen ..................................................................................................... 51 Inleiding ............................................................................................................................... 51 Conclusies ............................................................................................................................ 51 Zorgvragers en het verschil in de ervaren mate van vraaggerichtheid............................. 51 Effect op de competenties van de zorgverleners .............................................................. 52 Belemmerende en bevorderende factoren ........................................................................ 52 De centrale onderzoeksvraag ........................................................................................... 53 Aanbevelingen...................................................................................................................... 54 Aanbevelingen gericht aan de teamleden van het ZIC..................................................... 54 Aanbevelingen gericht aan de werkgroep onderzoek en innovatie.................................. 54 Literatuurverwijzing................................................................................................................. 55 Bijlage 1: Interview guide ........................................................................................................ 57 Interviewguide...................................................................................................................... 57 Bijlage 2: ‘Zorg in Dialoog’ Competentieschaal ..................................................................... 58 Bijlage 3: ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ .......................... 61 Bijlage 4: Evaluatie bijscholingsmodule ‘Zorg in daloog’ ...................................................... 65

11


Achtergrond van het onderzoek: Inleiding In dit hoofdstuk komt de aanleiding tot het onderzoek aan de orde. De onderzoekslocatie wordt toegelicht. Vervolgens wordt het doel van het onderzoek weergegeven. Ook worden de centrale onderzoeksvraag en deelvragen beschreven.

Aanleiding tot het onderzoek Binnen Sevagram is ervoor gekozen om binnen het zorgproces de omslag te maken van ‘kwaliteit van zorg’ naar ‘kwaliteit van leven’ (Smits, 2005). Het gaat hierbij om kwaliteit vanuit het perspectief van de cliënt. De kwaliteit van zorg moet worden gekoppeld aan de met zorg te bereiken kwaliteit van leven (Goudriaan en Vaalburg, 1998). Hiermee wordt het volgende bedoeld: zorg is van goede kwaliteit wanneer zij helpt om datgene te bereiken wat de cliënt in zijn leven wil doen. De cliënt meet de kwaliteit van de zorg af aan hetgeen de zorg toevoegt aan zijn leven. Kwaliteit van leven van cliënten centraal stellen en vraaggerichte zorg bieden, zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden (Smits, 2005). Wijmen (2003) gebruikt kwaliteit als synoniem voor professionaliteit. Om de kwaliteit van leven te verbeteren dient de professional te werken vanuit de vragen en wensen van de cliënt. Om dit te bewerkstelligen is een omwenteling in de manier van denken nodig. De overgang van de voorheen voor zorgverleners gebruikelijke aanbodgerichte zorg naar vraaggerichte zorg vraagt een langdurig traject. Daarom zal vanuit Sevagram, in dit geval op het ZIC, een blijvende aandacht moeten bestaan voor het ondersteunen van zorgverleners om vraaggerichte zorg waar te maken. Zij dienen de medewerkers, van hoog tot laag, bereid en in staat te vinden om de ingrijpende veranderingen die bij vraaggericht werken horen, te accepteren en in te voeren. Op het ZIC is ervoor gekozen de bijscholingsmodule ‘Zorg in Dialoog’ (de Witte, Engels, Leerink, Schoot, Legius en Hirsch, 2004) structureel te gaan aanbieden aan alle vaste medewerkers en later ook aan studenten. Deze module zal de medewerkers ondersteunen bij het maken van de omslag van aanbodgericht naar vraaggericht werken. De verpleging en verzorging staat hierbij vanuit het patiëntenperspectief volledig centraal. De module ‘Zorg in Dialoog’ (de Witte, et al., 2004) bestaat uit een basis en een vervolgmodule. De basismodule gaat vooraf aan de vervolgmodule. In de basismodule ligt de nadruk met name op bewustwording van en oriënteren op de wensen en ervaren behoeften van zorgvragers. De basismodule geeft inzicht in hoe de vraaggerichte aanpak eruit kan gaan zien en prikkelt om hiermee aan de slag te gaan. De vervolgmodule gaat dieper in op het toepassen van de verschillende aspecten van vraaggerichte zorg en wil de deelnemers handvatten hiervoor aanreiken. Naast het feit dat dit vernieuwingsproces ingrijpend is voor de zorgverleners, geldt dit ook voor de cliënten (Schoot, Proot, ter Meulen en de Witte, 2005). Veel cliënten denken nog te aanbodgericht (Goudriaan en Vaalburg, 1998). Daarnaast is niet iedere cliënt mondig genoeg om hun vraag te verhelderen. Dit staat het leveren van goede vraaggerichte zorg in de weg. Ook bij de cliënt dient dus een omslag in de manier van denken bewerkstelligd te worden, wat niet eenvoudig zal zijn. Hier is onder andere een taak voor de zorgverlener weggelegd. Juist als je echt vraaggericht gaat werken moet het er niet toe doen of de cliënt die je voor je hebt

12

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ erg mondig is. Daar gaat het nou juist om. Dat ook iemand die niet assertief is de hulp krijgt die hij nodig heeft. Als je dat voor elkaar kunt krijgen ben je op een goede manier bezig. Dit onderzoek zal zich richten op de effectiviteit van de interventie: de bijscholingsmodule ‘Zorg in Dialoog’ (de Witte, et al., 2004).

De locatie Het onderzoek vindt plaats op het Zorg en Innovatie Centrum Sevagram te Heerlen. Het ZIC is een speciale zorgafdeling van Sevagram, in verpleeghuis VKH. Het bijzondere van deze afdeling is dat het een leer-/ werkomgeving is. Dit betekent dat naast de vaste medewerkers van Sevagram hier tevens studenten actief meewerken in het hele zorgproces. Naast de medewerkers van Sevagram vindt praktijkondersteuning plaats door de docenten van de MBO- en HBO-opleidingen. Het ZIC is een reactiveringsafdeling en heeft een beddencapaciteit van 21. Aangezien het ZIC een leer-/werkafdeling is, vindt er een grote doorstroom van studenten plaats. Voor de cliënten houdt dit in dat zij gemiddeld om de vijftien tot 30 weken te maken krijgen met andere studenten. Het basisteam blijft tijdens het verblijf van de cliënt gelijk.

Probleemstelling en doelstelling van het onderzoek Zorgvragers ervaren vaak dat er onvoldoende rekening wordt gehouden met hun wensen en behoeften in relatie tot de zorgverlening (de Witte, et al., 2004). Hieruit kan geconcludeerd worden dat de zorgverlening onvoldoende vraaggericht is. Het uitgangspunt op het ZIC is het bieden van vraaggerichte zorg en dienstverlening (Aalders en Engelen, 2005). De bijscholingsmodule ‘Zorg in Dialoog’ (de Witte, et al., 2004) moet de medewerkers en studenten hierbij gaan ondersteunen. Om de effectiviteit van deze interventie te toetsen, dient hier onderzoek naar gedaan te worden.

De onderzoeksvragen De centrale onderzoeksvraag is: Wordt vraaggerichtheid in de gegeven zorg door de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’ dusdanig bevorderd, dat dit aanwijsbaar is in de ontwikkelde competenties van de zorgverleners en de ervaring van de zorgvragers op het ZIC? De deelvragen zijn: - Is er een verschil in de ervaren mate van vraaggerichtheid door de zorgvragers voor en na de bijscholingsmodule “Zorg in dialoog”? - Wat is het effect geweest van de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’ op de competenties van de zorgverleners? - Welke belemmerende en bevorderende factoren ervaren de zorgverleners met betrekking tot vraaggerichte zorg?

13


Theoretisch kader Inleiding Dit hoofdstuk behandelt de theoretische stroming waarbinnen dit onderzoek moet worden gezien. Er wordt kort ingegaan op vraaggerichte zorg. Ook komen de kenmerken van vraaggerichtheid vanuit gebruikersperspectief en cliëntenperspectief aan bod. In dit hoofdstuk wordt een theoretisch kader geschetst rond de centrale onderzoeksvraag en deelvragen. Nog geen 15 jaar geleden was het heel gewoon dat mensen hun oude dag doorbrachten in zogenaamde bejaardenhuizen. Mensen verlieten hun eigen woonomgeving, omdat in een bejaardenhuis de nodige zorg en ondersteuning geleverd kon worden. Zoals echter de gehele maatschappij continu in ontwikkeling is, staat ook de Nederlandse zorg niet stil. Maatschappelijke, technologische én overheidsontwikkelingen maken het mogelijk dat oudere mensen langer thuis kunnen blijven wonen dan een decennium geleden (Europese Commissie 2001). Eventuele beperkingen als gevolg van de hogere leeftijd zijn niet meer per definitie reden om de vertrouwde woon- en leefomgeving te verlaten. De nadruk in het huidige zorgaanbod komt steeds meer te liggen op extramurale zorgen dienstverlening (de Jong 2002; Ruysbroek 2005). Niet alleen over de woonomgeving wil de moderne bejaarde iets te zeggen houden, ook de invulling van z’n1 leven blijft het liefst in eigen regie. Organisaties spelen hierop in. ‘De klant is koning’ of ‘U vraagt, wij draaien’ zijn veelgehoorde kreten in de hedendaagse bedrijfsvoering. In de zorg wordt dit vertaald in ‘Zorg op maat’ en/of een ‘vraaggerichte en/of vraaggestuurde attitude’. Hierbij staat niet langer het aanbod van zorg en diensten, maar juist de vraag van de cliënt centraal. Cliënten laten zich over het algemeen beter informeren, en zijn beter in staat om hun hulpvraag duidelijk kenbaar te maken (RVZ 2003). Deze hulpvraag reikt vaak verder dan alleen ondersteuning bij de dagelijkse verzorging. Diverse soorten dienstverlening passen in het vraaggerichte plaatje. Gedacht kan worden aan maaltijdvoorziening of huishoudelijke dienstverlening. Vraaggerichte zorgen dienstverlening, waarbij de zorgvraag én de beantwoording hiervan, door de cliënt en hulpverlener samen worden bepaald en ingevuld, kan uitgelegd worden als serviceverlening (Verbeek 2003; van Wijk 2006). Het leveren van kwaliteit en service op het gebied van gezondheidszorg sluit zowel aan bij een maatschappelijke behoefte (Europese Commissie 2001) als bij stimulering vanuit de overheid om meer kwaliteit van zorg te leveren (Tweede Kamer 2005).

Algemene maatschappelijke ontwikkelingen Er is sprake van een toegenomen individualisering en emancipatie van de burger in het algemeen (Garretsen, 2001:66). Mensen zijn hoger opgeleid en beter geïnformeerd en zijn daardoor beter in staat om hun eigen wensen en behoeften te articuleren en na te streven (MacStravic, 2000). Er is sprake van een toegenomen individualisme, een grotere mondigheid en daarbij ook een groei in welvaart (Garretsen, 2001). Deze brede maatschappelijke ontwikkeling heeft zich ook in de gezondheidszorg gemanifesteerd. Zo willen bijvoorbeeld mensen ook beter geïnformeerd worden over gezondheid, ziekte en behandelmogelijkheden en patiënten krijgen meer zelfvertrouwen binnen de hulpverleningsrelatie (Coulter & Magge, 2003). Enerzijds zorgen deze maatschappelijke ontwikkelingen voor een groeiende vraag naar

14

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ zorg. Anderzijds zorgt de emancipatiebeweging in de gezondheidszorg er voor dat de gezondheidszorg als publieke sector in toenemende mate verantwoording moet afleggen aan de individuele burger (Albeda, 2002a). Patiënten willen niet alleen betrokken worden bij de besluitvorming omtrent hun eigen gezondheid op individueel niveau, maar ook bij besluitvorming over het algemene gezondheidszorgbeleid op collectief niveau (Deccache & Aujoulat, 2001). Patiënten accepteren de beperkingen van het zorgaanbod niet langer. Ze willen dat er meer rekening wordt gehouden met hun wensen en behoeften (Hamel, 2001:2). De emancipatie van de patiënt heeft zijn wortels in de jaren zeventig, toen er een groeiend protest was over de professionele dominantie in de zorg. De scheve verhouding tussen hulpverlener en patiënt, waarbij de professionals met hun paternalistische houding de patiënt in een afhankelijkheidspositie manoeuvreren en uiteindelijk de inhoud van het zorgverleningproces bepalen, wordt niet langer geaccepteerd (Tonkens, 2001a; Bosselaar, 2005; Verbeek, 1999). De emancipatie van de burger zorgt ervoor dat de patiënt beter in staat is zijn eigen belangen te vertegenwoordigen, waardoor de zaakwaarnemende rol van de professional steeds meer als overbodig wordt beschouwd (Verbeek, 1999). Deze beweging is in gang gezet met de opkomst van de patiëntenbeweging (Oudenampsen, 1992). De patiëntenbeweging is in de jaren zestig in de geestelijke gezondheidszorg opgekomen om de positie van de psychiatrische patiënt te versterken. Mede onder invloed van een stimulerend overheidsbeleid is de patiëntenbeweging in de gehele gezondheidszorg in de jaren tachtig en negentig sterk gegroeid (Trappenburg, 2005). Naast zorgverzekeraars en –instellingen ziet de overheid een belangrijke rol weggelegd voor de patiënten- en consumentenorganisaties bij het inrichten van de gezondheidszorg (Plantinga, 1999). Vanaf de jaren negentig stimuleert de overheid alle patiënten- en consumentenorganisaties in de regio tot onderlinge samenwerking. Dit heeft op regionaal niveau geleid tot de oprichting van de Regionale Patiënten Consumenten Platforms (RPCP’s) zijn opgericht, om de ‘derde partij’ rol te vervullen (Plantinga, 1999). Op landelijk niveau is in 1992 de Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie (NP/CF) tot stand gebracht. “Met deze ontwikkeling deed een nieuw, politiek bestuurlijk handelingsperspectief bij patiëntenorganisaties zijn intrede. Van hen werd verwacht dat zij –bij een terugtredende overheid- de openbare belangen van patiënten representeren”, aldus Zorg Onderzoek Nederland (ZON,1999:71).

Ontwikkelingen in de (vraag naar) gezondheidszorg De vraag naar zorg wordt niet alleen beïnvloed door de bovengenoemde maatschappelijke ontwikkelingen, maar ook door de vooruitgang van de medische technologie en door demografische ontwikkelingen (Garretsen, 2001:66). De ontwikkelingen in de medische technologie kunnen twee effecten hebben. Enerzijds kunnen technologische ontwikkelingen leiden tot kostenverlaging door efficiëntere inzet van middelen, arbeidsbesparing, minder intensieve ingrepen, etc. Anderzijds kunnen technologische ontwikkelingen leiden tot hogere kosten en meer vraag naar zorg. Door de technologische vooruitgang kunnen ziektes behandeld worden waar voorheen geen adequate behandeling voor was en doordat winst in levensjaren uiteindelijk leidt tot een groei in vraag naar zorg voor chronische ziekten. Uiteindelijk wordt veelal geconcludeerd dat technologische ontwikkelingen leiden tot hogere kosten, maar een betere kwaliteit van zorg (Folmer et al., 2001:23-24). De demografische ontwikkelingen in de Nederlandse gezondheidszorg laten een sterke vergrijzing zien. In de periode 2000-2020 zal het aantal vijfenzestig plussers met vijftig procent toenemen. Dit betekent dat de ouderen, die over het algemeen meer hulpvragen hebben, een groter deel van de bevolking zullen gaan vormen (Timmermans & Woittiez, 2004).

15

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ De toename van het aantal ouderen, maar ook de toename van het aantal chronisch zieken zal leiden tot een groter aantal langdurige vragen naar zorg. Een langdurige vraag naar zorg vraagt om een andere organisatie van zorg en andere aandachtspunten dan een kortdurende zorgvraag. Zo zal de zorg meer moeten worden ingepast in het dagelijkse leven van de zorgvrager en zal het sociale systeem van de zorgvrager een grotere rol spelen (Van der Kraan, 2002). Daarnaast is er, door een toenemend aantal allochtonen, sprake van een groeiende (culturele) diversiteit in de samenleving. Het aantal niet-westerse allochtonen is in de periode 1995-2005 gestegen van 7,3 procent naar 10,3 procent (Pommer, 2005). Deze toenemende culturele diversiteit vraagt ook zijn aandacht in de Nederlandse gezondheidszorg. Deze demogra.sche en maatschappelijke ontwikkelingen versterken de behoefte om meer aandacht te geven aan de psychologische, sociale en ethische aspecten van de zorg (Deccache & Aujoulat, 2001; RVZ, 2000).

Economische ontwikkelingen De maatschappelijke, demografische en technologische ontwikkelingen zorgen er voor dat de zorgvraag toeneemt en de kloof tussen vraag en aanbod groeit. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ, 1998:18) geeft aan dat de gebrekkige afstemming van het zorgaanbod op de vraag naar zorg onder andere wordt veroorzaakt door: - Een spanning tussen een open, vraaggerichte zorgverlening en de behoefte om de kosten te beheersen en gelijke toegang te waarborgen; - Een spanning tussen enerzijds de vragende partij (de patiëntenorganisaties) en anderzijds de partijen die verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de zorg en de overheid. In Nederland is sprake van een ‘kunstmatige’ schaarste, die voor een groot deel een sociaal politieke constructie is, gebaseerd op de maatschappelijke opvattingen over solidariteit. De overheid heeft als doelstelling de toegang tot noodzakelijke zorg, van goede kwaliteit, voor iedereen te garanderen. Deze toegankelijkheid wordt financieel gegarandeerd door, beperkte, collectieve middelen (Van der Grinten, 2000). Zoals in veel andere westerse landen stijgen echter de uitgaven aan zorg in Nederland (Pommer, 2005). Dit zorgt er voor dat de financiële last van de gezondheidszorg als publieke sector steeds groter wordt (Lomas, 1997; Segal, 1998; Deccache & Aujoulat, 2001). Om het publieke karakter van het gezondheidszorgsysteem te behouden in de huidige maatschappelijke context is een heroriëntatie op de aansturing van de gezondheidszorg noodzakelijk (Rice, 1997; Van der Grinten & Kasdorp, 1999b).

Veranderende sturingsvisie van de overheid De besproken ontwikkelingen vinden tegelijkertijd plaats, versterken elkaar en vragen ieder voor zich én samen om een heroriëntatie op de organisatie en coördinatie van de (Nederlandse) gezondheidszorg. Dit komt ook terug in de bestuurlijke reactie die de laatste vijftien jaar wordt gedomineerd door de liberale ideeën rond marktwerking. Net als andere landen met een uitgebreid sociaal gezondheidszorgsysteem bevindt Nederland zich in een periode van bestuurlijke vernieuwing, waarbij sprake is van een groeiende interesse voor liberalisering van de gezondheidszorg, als alternatief voor strikte overheidssturing (Rice, 1997; Van der Grinten & Kasdorp, 1999b). Jarenlang kende de Nederlandse gezondheidszorg aanbodregulering als leidend principe. De gezondheidszorg werd collectief gefinancierd, het volume werd gerantsoeneerd en de prijzen gereguleerd. Deze wijze van aansturing heeft veel voordelen opgeleverd, zowel voor het waarborgen van de toegankelijkheid en de kwaliteit van de gezondheidszorg als voor de macro kostenbeheersing 16

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ (Van der Grinten, 2000). Er was echter ook een keerzijde. Zo gaf de commissie Dekker (1987) aan dat aanbodregulering leidde tot tekortkomingen in het gezondheidszorgsysteem. Door te veel regels en bureaucratie zouden zorgpartijen onvoldoende worden gestimuleerd om efficiëntie en doelmatigheid na te streven. Het aanbod was daardoor onvoldoende afgestemd op de vraag naar zorg (Kasdorp, 2001; Van der Grinten, 2000). Aanbieders op hun beurt gaven aan dat de strikte aansturing vanuit de overheid ertoe heeft geleid dat ze niet in staat zijn om flexibel in te spelen op de veranderende wensen van de cliënten (Koninklijke vereniging MKB-Nederland, 2003). In de relatie tussen de zorgvraag en het aanbod van zorg leidde dat tot de volgende problemen (SCP, 2000 In:Garretsen, 2001): - Veel mensen wachten lang op hulp en veel krijgen te weinig hulp; - De kwaliteit van de hulp is soms zodanig dat degenen die het zich kunnen permitteren ervan af zien, terwijl ze toch premies betalen; - De beschikbare hulp komt lang niet altijd overeen met het gewenste type hulp; - De ontvanger van hulp in natura heeft weinig zeggenschap over het moment waarop de hulp gegeven wordt, over de persoon van de hulpverlener en over de concreet uitgevoerde taken; - Het is voor individuen vaak niet mogelijk om de verschillende stelsels (bijvoorbeeld Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG), Volkshuisvestingsregels) zodanig te combineren dat ze zorg op maat krijgen. Onder meer deze problemen leiden er toe dat vele pleiten voor vraagsturing. Het rapport van de commissie Dekker (1987) wordt gezien als een omslagpunt in het denken over de aansturing van de Nederlandse gezondheidszorg. De commissie Dekker (1987) introduceerde begrippen als marktwerking en concurrentie om de tekortkomingen in de gezondheidszorg te verhelpen (Kasdorp, 2001; Berenschot & Blijlevens, 2003). Marktwerking heeft sindsdien een grote rol gespeeld in de discussies rondom de reorganisatie van de zorg. Sinds 1987 zijn verschillende begrippen geïntroduceerd om handen en voeten te geven aan ‘het nieuwe denken’ over de bestuurlijke vormgeving van de gezondheidszorg. Vraagsturing is één van die begrippen. Vraagsturing is door het Paarse Kabinet geïntroduceerd om met name veel aandacht te besteden aan de positie en verantwoordelijkheid van de (individuele burger) (Kemps, 2002; Tonkens, 2001a). Daarnaast gaf de introductie van het begrip vraagsturing retorisch kracht aan de omslag die de overheid wilde bewerkstelligen. De introductie van vraagsturing wordt gezien als de volgende stap in een streven naar de optimalisering van de Nederlandse gezondheidszorg (Bosselaar, 2005; Kemps, 2002). De toegenomen vraag naar zorg en de eisen richting het zorgaanbod die voortvloeien uit de emancipatie en individualisering van de Nederlandse samenleving leiden overigens niet alleen tot een noodzaak van meer verantwoording richting de burger. Ook de burger wordt steeds meer aangesproken om verantwoordelijkheid te nemen voor de organisatie en houdbaarheid van de gezondheidszorg als publieke sector. Net als in andere landen kampt Nederland met een verloren betrokkenheid van de burger. De introductie van vraagsturing moet die betrokkenheid herstellen waardoor collectieve en individuele verantwoordelijkheden weer meer in evenwicht komen (Albeda, 2002b; Blaauwbroek, Bosselaar & Zwart, 2000). Dit wordt noodzakelijk geacht om de gezondheidszorg als publieke sector te behouden.

17


Modernisering van de AWBZ De in 1999 uitgebrachte nota ‘Zicht op zorg’ (TK, 1998-1999, 26631, nr.1) vormt het plan van aanpak voor de modernisering van AWBZ. De doelstelling van de modernisering van de AWBZ is een zodanige opzet en uitvoering van de AWBZ dat binnen de beschikbare collectieve middelen: - De cliënt met een zorgvraag centraal staat; - Zorg op maat wordt geleverd; - Vermaatschappelijking van de zorg wordt gestimuleerd; - De doelmatigheid wordt bevorderd. Daarbij wordt aangegeven dat de algemene toegankelijkheid, de gelijke behandeling, de solidariteit en de betaalbaarheid moeten worden gewaarborgd. Op termijn moeten de contracteerplicht, de budgetgarantie en de toelating met bijbehorende capaciteitsbepaling plaats maken voor de functionele aanspraken, de indicatiestelling nieuwe stijl, de toelating, het regionale kader en de regiovisie (TK, 1998-1999, 26631, nr.1). Binnen de AWBZ worden de volgende centrale actoren onderscheiden: de zorgvrager, het zorgkantoor, het indicatieorgaan, de zorgaanbieder en de overheid. Elk van deze actoren krijgt binnen de gemoderniseerde AWBZ een nieuwe rol, waarbij ze zich moeten concentreren op hun kerntaak, zodat de verantwoordelijkheidsverdeling helderder wordt. De zorgvrager wordt gezien als een mondige burger die zelf verantwoordelijkheid neemt voor zijn of haar eigen situatie. Primair wordt dat als volgt ingevuld: zo lang mogelijk op eigen benen staan en zorgafhankelijkheid zo lang mogelijk voorkomen. Het indicatieorgaan is verantwoordelijk voor een onafhankelijke, objectieve en integrale indicatiestelling. Het zorgkantoor moet in de ‘nieuwe’ AWBZ, als uitvoerder van de verzekering, een spilfunctie voor zijn verzekerden vervullen. Het zorgkantoor moet aanspraken op zorg verzilveren, zorg dragen voor voldoende zorg, zowel in kwantitatieve als kwalitatieve zin, en is verantwoordelijk voor een doelmatige en maatschappelijk verantwoorde besteding van middelen. Het zorgkantoor onderhandelt in het kader van zijn taken met de zorgaanbieders binnen de kaders van het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) (maximum prijzen) en het regionale kader (zorgcapaciteit). Tot slot doet het zorgkantoor ook aan wachtlijstbeheer en registratie. De zorgaanbieders moeten zich concentreren op het leveren van zorg op maat aan de zorgvragers. De zorg krijgt vorm in de relatie tussen de zorgvrager en de hulpverlener. Om de kwaliteit van de zorg te waarborgen zijn de Wet op de beroepen in de individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) en de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ) van toepassing. Daarnaast moeten de zorgaanbieders beschikken over een erkenning om voor financiering vanuit de AWBZ in aanmerking te komen (TK, 1998-1999, 26631, nr.1). Om uitvoering te geven aan het plan ‘Modernisering AWBZ’ worden drie implementatietrajecten onderscheiden (TK, 1998-1999, 26631, nr.1): 1) Het verstevigen van de Regionale Indicatie Organen (RIO’s) en het zorgkantoor; 2) Het experimenteren in regio’s binnen de in het plan van aanpak uitgezette koers; 3) Het aanpassen van het instrumentarium (weten regelgeving). Naar aanleiding van het rapport ‘De ontvoogding van de AWBZ’ van de MDW-werkgroep (Marktwerking, Deregulering en Wetgeving, 2000) worden daaraan de persoonsgebonden bekostigingsvormen toegevoegd (TK, 2000-2001, 26631, nr.10). De implementatietrajecten hebben tot nu toe onder andere vorm gekregen door de volgende maatregelen: - Een brede implementatie van het persoonsgebonden budget (PGB) (per 1 april 2003 is de PGB-nieuwe stijl ingevoerd); - De introductie van een functioneel systeem van indiceren en bekostigen (het

18


-

-

laatste alleen voor extramurale zorg) (per 1 april 2003), waarbij de zorg in functies wordt beschreven in plaats van producten dat leidt tot meer handelingsruimte voor zorgaanbieders; De introductie van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), ter vervanging van de RIO’s, om meer eenduidigheid in de indicatiestelling te bewerkstelligen (vanaf januari 2005); Het versterken van het verzekeringskarakter van de AWBZ. Dit betekent dat het zorgkantoor er zorg voor moet dragen dat de geïndiceerde zorg tijdig wordt geleverd, de vraag en het aanbod goed op elkaar zijn afgestemd en het zorgkantoor die zorg inkoopt die voldoet aan de wensen van de klant; Een vergroting van het zorgaanbod door middel van een functiegerichte toelating om de keuzemogelijkheden van de zorgvrager te vergroten (TK, 2004-2005, 26631, nr. 137).

Bouwstenen voor vraagsturing "Het Persoongebonden Budget is niet het enige instrument van vraagsturing. Het gaat erom dat men vanuit de aanbodszijde in staat is om mensen te helpen hun vraag helder te krijgen." Janny Hoeflak Wel is het mogelijk om bouwstenen weer te geven die gecombineerd kunnen leiden tot vraagsturing. Bij vraagsturing zijn verschillende partijen betrokken. De klant, de klantorganisatie, de dienstverlenende instelling, de medewerkers, de overheid en de politiek. Verschillende stappen en stapjes kunnen een bijdrage leveren om te komen tot vraagsturing. We zetten ze op een rij geordend naar de argumentatie die het meest aansluit bij de bouwsteen: economisch, sociaal-politiek en organisatorisch. (Economische invalshoek: vrager ruimte en macht geven) 1. Keuze De klant kan beslissen als hij kan kiezen uit alternatieven. Manieren om de klant keuze te geven zijn het verminderen van regels, duidelijk maken wat de verschillen tussen aanbieders en werkmethoden zijn en ruimte bieden om verschillende werkwijzen aan te bieden. Belangrijk is dat klanten ruime mogelijkheden hebben om met hun budget te kiezen en in te kopen. Ook zou het noodzakelijk kunnen zijn om grote instellingen op te splitsen in kleinere eenheden. De overheid heeft tot voor kort juist fusies gestimuleerd. Verder kan een klant pas kiezen als de veiligheid gegarandeerd is, ook hier heeft de overheid een rol als het gaat om minimale kwaliteitseisen. 2. Koopkracht De klant moet economisch interessant zijn. Ook hier helpt het persoonsgebonden budget. In de praktijk blijkt dat er ook mensen zijn die budgetten samenvoegen om als klanten gezamenlijk krachtiger op te kunnen treden. Bijvoorbeeld in Lelystad hebben een veertigtal budgethouders zich verenigd en treden zonodig gezamenlijk op. 3. Informatie De klant heeft informatie nodig over de mogelijke soorten dienstverlening, de verwachtingen die hij mag hebben van de dienstverlening en wat er daarbij van hem verwacht wordt. Hij moet niet alleen afhankelijk zijn van de informatie van de expert om zijn keuze te maken. Een oplossing kan zijn dat sterke klantenorganisaties op maat informeren. Het aanbod van instellingen moet vergeleken kunnen worden en op relevante punten worden getoetst. Op het moment dat een werkzoekende de keuze krijgt tussen een aantal reïntegratiebedrijven, moet hij inzicht krijgen in de kwaliteit van het aanbod. Inzage in resultaten ontbreekt nu echter.

19

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ Daardoor kan de klant geen vergelijking maken van de gebleken kwaliteit van instellingen. Wel kunnen klanten elkaar informeren door hun ervaringen door te geven (zie lotgenotenadvies). Overal verschijnen informatieloketten waar klanten terecht kunnen. Prima om te weten hoe je een ziekenhuis bereikt en wanneer het open is. Informatie in de diepte, bijvoorbeeld over resultaten en klachten, ontbreekt. Deze informatie moet beschikbaar komen, liefst beheerd door een onafhankelijke partij. (Sociaal-politieke invalshoek, versterking van de vrager en interactie tussen mondige vrager en aanbieder) 4. Vraagverheldering De professional interpreteert de vraag naar zijn eigen expertise. Iemand die zere voeten heeft krijgt van de schoenverkoper nieuwe schoenen, van de fysiotherapeut massage, van de diëtist misschien wel andere voeding en van de drogist misschien wel voetbruistabletten. De vrager zou geholpen moeten worden om zijn vraag zelf te formuleren. In Engeland bestaat een site met biografische verhalen waar men zich mee kan vergelijken. Er zijn ook zelfsturende vragenlijsten, speciaal ontwikkeld voor verstandelijk gehandicapten waardoor zij hun vraag helder krijgen zonder teveel door de aanbieder beïnvloed te worden. 5. Advies van lotgenoten Lotgenotencontact is een manier om te leren van elkaars ervaringen. Mensen die in vergelijkbare situaties verkeren kunnen steun en advies vinden bij elkaar. De ervaringsdeskundigheid wordt op die wijze gedeeld. Organisaties als Per Saldo (voor mensen met een persoongebonden budget) en Independant Living zijn vanuit die invalshoek ontstaan en op dit principe gebaseerd. Er zijn inmiddels diverse websites op het internet te vinden voor en door lotgenoten. Op deze sites staan bijvoorbeeld biografische verhalen die tot herkenning en erkenning kunnen leiden en van waaruit men elkaar kan adviseren. Een ander voorbeeld is een psychologenpraktijk in Arnhem waaraan een stichting van cliënten is gekoppeld. Deze cliënten helpen elkaar om weer aan het werk te komen waarbij ze gebruik maken van hun eigen ervaringen. 6. Klant mondiger maken Veel begint met het worden van een mondige klant. Bovenstaande maatregelen zijn er op gericht klanten mondiger te maken of mondige klanten ruimte te geven. Het is ook mogelijk om op andere manieren de mondigheid te bevorderen. Het kan zijn dat de klant een vertrouwenspersoon nodig heeft, of dat een klant tijd nodig heeft om na te denken om zelf tot een keuze te kunnen komen. Mensen willen kunnen overleggen, zich beraden en desgewenst en zo mogelijk bij anderen informeren wat de mogelijkheden of ervaringen zijn. In de praktijk blijkt dat die tijd er niet is en worden mensen opgejaagd en overruled. (Institutionele invalshoek: vernieuwing van organisaties) 7. Experimenteren en foutenmarge accepteren Men moet kunnen experimenteren en leren van fouten. Terughoudendheid bij de invoering van vraaggestuurde experimenten is een opvallend terugkerend gegeven. Het uitgangspunt van experimenten is dat men van fouten kan leren. Bij de evaluatie van de vraaggestuurde experimenten is het goed om de werkelijkheid niet mooier uit te leggen dan die is. Vragen zullen er sowieso komen, beter is het om duidelijk te zijn over wat er niet goed ging en vervolgens te zoeken naar hoe het beter kan. De angst is dat transparantie tegenstanders een al te makkelijk wapen in handen geven het experiment stop te zetten of terug te draaien. Stel daarom vooraf duidelijk dat er fouten zullen voorkomen en dat een foutenmarge acceptabel is.

20


8. Gezamenlijk doel De spelers moeten elkaar ruimte geven en in elkaar geïnteresseerd zijn. Hoe meer duidelijkheid bestaat over de motieven en (on)mogelijkheden van de betrokken partijen, hoe groter de kans dat het plan waar men mee aan de slag gaat gedragen wordt. Er is wederkerigheid, respect en gelijkwaardigheid nodig. Op die manier wordt maximaal committment aan beide kanten gecreëerd. 9. Sterke organisatie van vragers In de huidige situatie hangt het vaak af van het doorzettingsvermogen van vrijwilligers. Klantorganisaties kunnen een bewuste strategie kiezen en afwegen welke rol ze willen innemen. Door de regie en coördinatie te grijpen ontstaat invloed op het verloop van een experiment. Dat vraagt sterke klantorganisaties, die kunnen zorgen voor continuïteit en waarbij kennis niet bij enkele individuen ligt. 10. Uitwisseling van ervaringen Experimenteren houdt per definitie in: tegen nieuwe en onverwachte zaken aanlopen. Hoe ga je daar als aanbieder of klant mee om? Het uitwisselen van ervaringen zorgt voor behoud en verspreiden van kennis. Het is essentieel om betrokkenen helder te informeren, duidelijk te maken waar de informatie te krijgen is en wie er bij een nieuw project betrokken zijn. De materie is dan in een context te plaatsen en dat zal motiverend werken. Laat van Best Practices zien, maar wees ook eerlijk over wat er niet goed gaat, om vervolgens te kijken hoe het valt te verbeteren. 11. Iedereen zijn eigen rol In de praktijk lijkt het er op dat betrokkenen verantwoordelijkheden op elkaar afschuiven. Veel beter is het om wel verantwoordelijkheid nemen, maar wel te weten tot hoever die verantwoordelijkheid gaat. Niet de verantwoordelijkheid voor het aanbod overbrengen naar de vrager. Ieder moet zijn eigen rol goed spelen. Om goede sturing vanuit de vraag te krijgen is het nodig dat men zijn eigen wensen helder heeft. Daarom is het zo belangrijk om rollen niet te vermengen. Wat de zaak complex maakt is dat de rollen niet altijd eenduidig zijn evenals de belangen. Een zorgvrager is behalve patiënt bijvoorbeeld ook burger. Hoe ver gaat de verantwoordelijkheid van de verschillende actoren, wat mogen we wel en wat niet verwachten? In de kern gaat het om de versterking van de positie van de klant. Hoe krijg je dat voor elkaar? Dat moet ook de organisatie van klanten zich steeds afvragen. De essentie van vraagsturing moet individueel zijn: wat wil ik als klant, hoe wil ik mijn leven inrichten en hoe organiseer ik vervolgens de dienstverlening eromheen zodat dat ook lukt.

Begripsverheldering De concepten vraaggerichtheid en vraagsturing worden door velen gezien als het antwoord op de problemen die ons vandaag de dag in de gezondheidszorg confronteren. Maar wat betekenen deze begrippen precies? In tegenstelling tot de veelheid aan literatuur die hierover te vinden is, is de literatuur met betrekking tot verheldering van de betekenis van de begrippen schaars. Bovendien worden deze begrippen door diverse partijen op uiteenlopende wijze gedefinieerd. Ook wordt vaak vraagsturing als synoniem voor vraaggerichtheid gebruikt en andersom. In “De vraag als maat” (Goudriaan en Vaalburg, 1998) wordt deze begripsverwarring helder beschreven. In die publicatie is ook aangegeven dat er op dit moment nog geen consensus over deze begrippen bestaat. Omdat, met name vraaggerichtheid

21

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ in dit onderzoek het kernbegrip vormt, heb ik door middel van literatuurstudie geprobeerd inzicht te verkrijgen in de betekenis van de begrippen. Rijckmans, Garretsen, Bongers en van de Goor (2002) doen een poging tot conceptuele verheldering. Zij stellen: “in geval van vraaggerichtheid stuurt het aanbod de vraag, waarbij in het samenstellen van het aanbod de vraag wel wordt meegenomen. In het geval van vraagsturing wordt het aanbod gestuurd door de vraag, waarbij keuzevrijheid van de zorgvrager als centraal element wordt gesteld en de klant zelfs de middelen in handen heeft om dit te bewerkstelligen.” Uit deze conceptuele verheldering kan geconcludeerd worden dat er een fundamenteel verschil bestaat tussen het concept vraaggerichtheid en het concept vraagsturing. In het geval van vraaggerichtheid stuurt het aanbod nog steeds de vraag. Hierbij komt de aanbieder tot op een bepaalde hoogte, afhankelijk van zijn bereidheid, tegemoet aan de behoefte van de zorgvrager. Bij vraagsturing kan het aanbod daadwerkelijk door de vraag gestuurd worden (RVZ, 1998). De zorgvrager heeft de zeggenschap over hoe de dienstverlening er uiteindelijk uit zal zien en heeft ook daadwerkelijk de middelen in handen om het aanbod te sturen (Goudriaan en Vaalburg, 1998). De definities die in de literatuur worden gegeven, omschrijven een proces. Vraaggerichtheid, volgens de verschillende definities, heeft betrekking op een procedure die zorgaanbieders (zouden moeten) hanteren wanneer zij hun aanbod samenstellen en vormgeven. Het accent in de definities over vraaggerichtheid ligt op het aanbod en op het handelen van de zorgaanbieders. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ,1998) definieert vraaggerichtheid als: “vraaggerichte zorg is een gezamenlijke inspanning van patiënt en hulpverlener die erin resulteert dat de patiënt de hulp ontvangt die tegemoet komt aan zijn wensen en verwachtingen en die tevens voldoet aan professionele standaarden.” Deze definitie hanteert de zogenaamde professionele standaarden waarover de zorgaanbieder kennis heeft (vaak in tegenstelling tot de zorgvrager), en waardoor de macht over de uiteindelijk geboden dienstverlening in handen blijft van de aanbieder. Rijkmans et al. (2002) sluiten hierop aan door te concluderen dat het tegemoet komen in de wensen en behoeften van de zorgvrager gebeurd vanuit een professioneel standpunt. Er wordt vanuit een professioneel perspectief naar de zorgvraag gekeken. Goudriaan en Vaalburg (1998) hanteren voor vraaggerichte zorg de definitie: “Een vraaggericht aanbod is dat aanbod, op collectief of individueel niveau, dat naar de opvatting van de gebruiker of zijn vertegenwoordiger, optimaal bijdraagt aan het omgaan met de problemen die hij ervaart.” Vanuit de toevoeging dat de vraag daadwerkelijk het aanbod kan sturen wanneer de zorgvrager de middelen in handen heeft, hebben zij om te komen tot de definitie van vraagsturing de volgende toevoeging gedaan: “ …en waarbij hijzelf de middelen in handen heeft om het aanbod daadwerkelijk te sturen.” Het uitgangspunt op het Zorg en Innovatie Centrum Sevagram is het bieden van vraaggerichte zorg en dienstverlening (Aalders en Engelen, 2005). Uitgaande van de literatuur is het op het ZIC onmogelijk vraaggestuurde zorg te bieden. Vraagsturing suggereert dat de zorgvrager voortaan de stuurder van de zorg zal zijn. De vraaggerichtheid op het ZIC komt tot uiting doordat medewerkers binnen de (on)mogelijkheden van de organisatie moeten proberen te voorzien in de zorgvraag van de cliënt. Verbeek (1998) gaat uit van een ‘samenspel’ tussen de cliënt en de professional. Het leveren van zorg wordt gezien als een proces van gezamenlijk zoeken naar een oplossing en niet van gericht sturen. Het feit dat iedereen wat anders verstaat onder de concepten vraaggerichtheid en vraagsturing, en er geen eensgezindheid over de inhoud bestaat, resulteert in verschillende definities van het begrip vraaggerichte zorg in de literatuur. In dit onderzoek zal ik uitgaan van de definitie die

22

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ in de bijscholingsmodule “Zorg in dialoog” als volgt omschreven wordt: “ zorg die uitgaat van de wensen en ervaren behoeften van de zorgvrager, in dialoog met de professional tot stand komt en waarbij de zorgvrager uiteindelijk beslist.” De zorgverlener moet zich verdiepen in de belevingswereld (Pool, Mostert en Schumacher, 2003) van de cliënt en de vraag onder ogen zien wat zij precies willen en waarom zij dat willen. Zorgverleners moeten vanuit hun professionaliteit beoordelen in hoeverre ze mee willen en kunnen gaan in de vraag van de cliënt. Om de zorg in dialoog te realiseren is een open relatie tussen cliënt en zorgverlener noodzakelijk, met respect voor en eerbiediging van de wederzijdse posities en verantwoordelijkheden (RVZ, 1998). Hoe meer de zorgverlener erin slaagt inzicht te krijgen in de belevingswereld van de cliënt, hoe meer deze bekend maakt wat hij wil en belangrijk vindt, des te groter is de kans op een vraaggerichte zorgverlening.

Perspectieven De cliënt met zijn vraag vormt het uitgangspunt van de vraaggerichte zorg. Zijn vraag is bepalend voor de inhoud van zorgverlening en de wijze waarop dit wordt verleend. Het is dus van wezenlijk belang dat de zorgverlener op de hoogte is van de wensen en ervaren behoeften van de cliënt. Goudriaan en Vaalburg (1998) stellen, naar mijn mening terecht, dat de behoeften van de cliënt door de zorgaanbieders vaak als bekent worden verondersteld. Vanuit deze veronderstelling zal dus vanuit organisatiegerichte invalshoek ‘vraaggerichte zorg’ geleverd gaan worden. Om deze fout te voorkomen, is het van wezenlijk belang de wensen en behoeften van de cliënt na te gaan. Het spreekt voor zich dat de ene cliënt de andere niet is. Toch is het mogelijk globaal weer te geven wat de wensen en behoeften van de cliënt zijn. Binnen deze globale weergave kan middels ‘samenspel’ (Verbeek, 1998) vormgegeven worden aan de individuele vraag van de cliënt.

Gebruikersperspectief Goudriaan en Vaalburg (1998) en Verbeek (1998) hanteren de term ‘gebruiker’. Hiermee willen zij allerlei benamingen (patiënt, cliënt, consument, gehandicapte, klant, chronisch zieke, oudere) onder een groep samenvatten. De term ‘gebruiker’ heeft als gemeenschappelijk kenmerk dat iedereen binnen de achterban ‘gebruiker van de gezondheidszorg is’. In deze paragraaf zal de term ‘gebruiker’ zoals door de auteurs gehanteerd, worden overgenomen. In het gebruikersperspectief staat de visie centraal van gebruikers op hun plaats in de samenleving en de rol die zorg daarbij hoort in te nemen. Aangezien er een samenhangende en alomvattende omschrijving van het gebruikersperspectief ontbrak, hebben Goudriaan en Vaalburg (1998) hier onderzoek naar gedaan. Dit onderzoek heeft geleid tot de ontwikkeling van een referentiekader voor vraaggerichtheid, opgesteld vanuit het gebruikersperspectief.

Visie op de plaats van het individu in de samenleving

Visie op het zorgsysteem

Visie op de levering van zorg

1.

1A

1B

Zelfbeschikking

Gebruikers hebben medebeslissingsrecht over (her)inrichting van het zorgsysteem.

Zorg en behandeling komen tot stand in een samenwerkingsrelatie tussen gebruiker en professional, waarbij de gebruiker uiteindelijk

23

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ zelf beslist wat er wel en niet met hem gebeurd.

2.

2A

2B

De gebruiker als burger

Het zorgsysteem is op de hele mens gericht, waarbij de gebruiker de eenheid vormt van financiering en organisatie.

Zorg en behandeling zijn ondersteunend voor de invulling van de eigen bestaanswijze.

3.

3A

3B

Individuele diversiteit

Het zorgsysteem levert een

De gebruiker krijgt voldoende

divers en flexibel aanbod.

informatie en ondersteuning als hij moet kiezen welke zorg of behandeling hij krijgt.

4.

4A

4B

Rechtvaardige verdeling

Het zorgsysteem en financieel Aanbieders maken in gelijke stelsel zijn zo ingericht dat

omstandigheden geen

iedereen daadwerkelijk

onderscheid naar sekse,

aanspraak kan maken op de

etnische afkomst, geloof,

zorg en behandeling die hij

klasse, leeftijd en inkomen.

nodig heeft. Bron: Goudriaan en Vaalburg, 1998

In bovenstaand schema is te zien dat 1B, 2B, 3B en 4B betrekking hebben op de directe zorgverlening. De visie die hier omschreven staat, is van belang voor dit onderzoek, aangezien deze betrekking hebben op het directe individuele contact tussen gebruiker en professional. Bij criterium 1B is sprake van een ‘samenwerkingsrelatie tussen gebruiker en professional’ (Verbeek, 1998). De gebruiker geeft aan wat zijn problemen zijn en welke oplossing naar zijn mening daarbij past. In de samenwerkingsrelatie vindt het uitdiepen hiervan plaats. Op deze manier kunnen ervaringskennis en professionele deskundigheid een evenwichtig geheel vormen. Ervaringsdeskundigen zijn volgens de auteurs mensen met een breed scala aan kennis, inzichten en vaardigheden op het gebied van hun eigen ziekte of handicap. De gebruikers weten hoe ze met een bepaalde ziekte of handicap moeten omgaan en welke effecten en gevolgen een eventuele behandeling kan hebben (Pool, et al., 2003). Zij hebben in de loop der tijd ook geleerd hoe zij met hun beperkingen hun leven moeten inrichten. De professionals dienen deze kennis, inzichten en vaardigheden te erkennen en te waarderen. Zowel Goudriaan en Vaalburg (1998) als Verbeek (1998) benadrukken dat de hulpverlener niet verantwoordelijk is voor de keuze die de gebruiker maakt, maar dat hij er wel verantwoordelijk voor is dat de gebruiker een goed geïnformeerde beslissing neemt. Dat de gebruiker zelf zal beslissen over ‘wat er wel en niet met hem gebeurd’ en dat hij de mogelijkheid krijgt om te kiezen welke zorg of behandeling hij krijgt’, komt ook aan bod in

24

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ criterium 3B. Goudriaan en Vaalburg (1998) lichten dit criterium toe met het feit dat een mondige gebruiker eerder vraaggerichte zorg zal ontvangen dan een gebruiker die niet zo mondig is. Is het reëel om te eisen dat iedere gebruiker mondig is? Niet iedere gebruiker is in staat zijn vragen helder te formuleren en daaraan vast te houden. Als ze namelijk al iets voor zichzelf duidelijk hebben lukt het meestal niet om het voor elkaar te krijgen. Dit gegeven heeft grotendeels te maken met de generatie ouderen die zorg vragen. Deze cliënten hebben de tijd meegemaakt waarin zij zich in de ondergeschikte positie bevonden. Ondanks dat hen nu de ruimte geboden wordt als gelijkwaardige overlegpartner in de zorg op te treden, hebben zij de cultuuromslag (nog) niet gemaakt. Om deze reden is aanbodverduidelijking (Goudriaan en Vaalburg, 1998) van belang. De informatie en ondersteuning die hierbij versterkt worden moeten onafhankelijk van het aanbod zijn. Iemand die goed is voorgelicht over het aanbod, kan vervolgens zelf beslissen wat het best bij hem past. Bij criterium 2B wordt de bestaanswijze benadrukt. Hierbij moet het verband tussen de vraag van de gebruiker en zijn kwaliteit van leven gelegd worden. Bij de kwaliteit van leven gaat het voor de gebruiker om de mate waarin de zorgverlening voldoet aan de behoeften van de klant, dus in hoeverre kreeg de gebruiker waar hij behoefte aan had. Het gebruikersperspectief op kwaliteit stelt dus niet de kwaliteit van de zorgverlening centraal, maar de kwaliteit die de gebruiker wil. Een kwalitatief goed product of dienst, kan niet voldoen aan de wensen van de klant en daarmee in de ogen van de gebruiker geen kwaliteit leveren. Goudriaan en Vaalburg (1998) geven aan dat het belangrijk is dat gebruikers hun eigen vragen moeten kunnen blijven stellen, zonder dat deze gekoppeld worden aan het beschikbare aanbod. Gebruikers moeten aanbod krijgen op hun vraag. Verbeek (1998) sluit hierop aan dat behandelaars de gestelde diagnose los moeten zien van de daarbij behorende behandeling. Op deze manier kan verruiming van het aanbod plaatsvinden. Een voorwaarde voor goede invulling van de zorg is vraagverheldering. Deze brengt de bestaanswijze van de gebruiker in kaart en beperkt zich niet alleen tot het gezondheidsprobleem. De gebruikers verstaan onder vraaggerichte zorg: “de zorg of hulp die de gebruiker in staat stelt zijn eigen leefplan te volbrengen, die past bij iemand persoon of levenswijze”. Smits (2005) heeft in het beleid van Sevagram leefplangesprekken opgenomen, welke de gebruiker in staat moeten stellen hun bestaanswijze samen met de zorgverlener in kaart te brengen om zo tot een geschikt leefplan te komen. De ouderenzorg wordt complexer (Aalders en Engelen, 2005). Een oudere gebruiker zal daarom vrijwel nooit met een geïsoleerde vraag bij de hulpverlener komen. De zorg of hulp die hij krijgt zal niet alleen gericht moeten zijn om te herstellen van ziekte of handicap, maar moet de gebruiker in staat stellen zijn leven zo normaal mogelijk voort te zetten, ondanks zijn beperkingen. Vraagverheldering zorgt voor het leveren van ‘maatwerk’ aan de individuele gebruiker. Zoals eerder vermeld, geldt ook hier dat hulpverleners vaak een gedegen vraagverheldering overslaan, omdat zij vinden dat ze wel weten wat de gebruikers willen. Een goede vraagverheldering brengt de bestaanswijze van de gebruiker in kaart en is dus weldegelijk van belang. Tot slot wordt in criterium 4B de waarde die gebruikers aan solidariteit hechten binnen de gezondheidszorg weergegeven. De noodzakelijke voorzieningen moeten voor iedereen in gelijke omstandigheden toegankelijk zijn, ongeacht sekse, etnische afkomst, geloof, klasse, leeftijd en inkomen. Wie het meest nodig heeft, moet ook het meest krijgen.

25


Cliëntperspectief De RVZ (2003) spreekt over cliëntperspectief. In hun definitie van dit begrip geven zij de betekenis hiervan voor de individuele cliënt als volgt weer: “informatie, keuzevrijheid en keuzemogelijkheden hebben, wederzijds respect genieten, kunnen rekenen op continuïteit van zorg en vakbekwaam geholpen worden, wat onder meer inhoudt dat de zorgverlener inzicht verwerft in zijn of haar werkelijke vraag.” Zij zien de positie van de cliënt in de zorg als dezelfde positie van klanten in andere sectoren. De wensen en behoeften die de RVZ vanuit het cliëntperspectief beschrijft, komen grotendeels overeen met het referentiekader voor vraaggerichtheid welke Goudriaan en Vaalburg (1998) en Verbeek (1998) hanteren. Ook andere auteurs benoemen overeenkomstige aspecten (Verbeek, 1999; Tonkens, 2003; Schoot et al., 2005; Zorg in Dialoog). Uit de literatuur komt naar voren dat patiënten behoefte hebben aan hulpvraagverduidelijking. De RVZ (2003) omschrijft dit als het voor zichzelf duidelijk krijgen wat zijn behoefte zijn en welke oplossingen mogelijk zijn. Zorgvragers hebben zeer uiteenlopende vragen. Daarvoor is het nodig dat de zorgverlener duidelijk krijgt wat de feitelijke vraag van de cliënt is. Schoot et al. (2005) wijzen erop dat de vraag die de cliënt stelt, vaak voortkomt uit onderliggende problemen waar de zorgverlener alert op moet zijn. Cliënten geven aan dat de herkenning van hun vraag vooral gevoeld wordt in dialoog met de zorgverlener (Schoot et al., 2005). Naast hulpvraagverduidelijking hebben cliënten behoefte aan informatie (RVZ, 2003). De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) heeft twee belangrijke elementen met betrekking tot dit onderwerp opgenomen in de wet: de informatieplicht en het toestemmingsvereiste. Dit zijn rechten en plichten van de gebruiker en de zorgverlener die voortvloeien uit overeenkomst tot een geneeskundige behandeling. De cliënt moet begrijpelijke, objectieve informatie over zijn gezondheidstoestand, vooruitzichten, behandelingsmogelijkheden, etc. krijgen om weloverwogen keuzes te kunnen maken. Alleen een goed geïnformeerde cliënt kan immers toestemming geven voor een behandeling of onderzoek. De volgende behoefte die de RVZ (2003) weergeeft sluit aan op het voorgaande. Cliënten hebben behoefte aan keuzevrijheid en keuzemogelijkheden. De cliënt wenst zijn uiteindelijk zelf te beslissen hoe de zorg gekoppeld kan worden aan zijn eigen omstandigheden en levenswijze. Pool et al. (2003) en Schoot et al. (2004) spreken in dit verband over het versterken van de autonomie en het gevoel van eigenwaarde van de cliënt. Daarnaast hechten cliënten veel waarde aan de bejegening (Goudriaan en Vaalburg, 1998; Verbeek, 1999; Tonkens, 2003; Schoot et al., 2005; de Witte et al., 2004). Ze willen een samenwerkingsrelatie waarbinnen wederzijds respect bestaat. Continuïteit van zorg heeft ook hoge prioriteit vanuit de cliënten. Voor de cliënten is het belangrijk dat de zorg zodanig georganiseerd is dat de juiste zorg op het juiste moment op de juiste plaats wordt verleend, ook wanneer hiervoor verschillende zorgverleners voor nodig zijn. Schoot et al. (2005) spreken in dit verband over de continuïteit van leven. De professional dient flexibel tegenover de inhoud, het moment en de hoeveelheid zorg te staan die de cliënt op het desbetreffende moment nodig heeft. De zorg moet eraan bijdragen dat de cliënt een zo normaal mogelijk leven kan leiden. Schoot et al. (2005) concluderen in hun onderzoek dat, vooral in de thuiszorg, de zorg juist een belemmering kan vormen in het leiden van een zo normaal mogelijk leven. Bijvoorbeeld: cliënten geven aan dat de zorg vaak niet op een gewenst tijdstip geleverd kan worden, waardoor zij pas aan het einde van de ochtend geholpen worden bij het douchen. Het is op deze manier niet mogelijk voor de cliënt invulling te geven aan de verschillende dagdelen, omdat zij thuis moeten wachten totdat de hulpverlener verschijnt. Tot slot vinden cliënten vakbekwaamheid belangrijk (RVZ, 2003). Cliënten willen erop kunnen vertrouwen dat de zorg (para)medisch inhoudelijk goed is. Uit het onderzoek van School et al. (2005) komt naar voren dat cliënten het belangrijk vinden dat hulpverleners in 26

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ dialoog met de cliënt beschikken over de volgende vier competenties: aandacht hebben voor de cliënt (betrekking hebbend op het achterhalen van zijn bestaanswijze), reageren op vragen van de cliënt (een actieve, betrokken en verantwoordelijke zorgverlener met respect voor de identiteit van de cliënt), een kritische partner in de zorg zijn (het geven van een gegronde professionele mening en het bediscussiëren van de grenzen) en een bijdrage kunnen leveren aan het ontwikkelen van cliëntcompetenties (voorzien en ontwikkelen van cliëntparticipatie in de zorg).

27


Onderzoeksopzet Inleiding In dit hoofdstuk wordt de onderzoeksopzet weergegeven. Hierin wordt het type onderzoek weergegeven, de methode van dataverzameling, de onderzoekspopulatie, data-analyse, tijdsduur van het onderzoek en de mogelijke problemen.

Type onderzoek Om uiteindelijk betrouwbare uitspraken te kunnen doen over de effectiviteit van de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’, is gekozen een pre-experimenteel onderzoek (Baarde en de Goede, 2001) te verrichten. Bij een pre-experimenteel onderzoek is er sprake van een voormeting en een nameting bij één groep, alleen een nameting bij twee groepen of alleen een nameting bij één groep. In dit onderzoek is gebruik gemaakt van een pre-experimenteel ontwerp zonder controlegroep. Er wordt dus een voor- en een nameting bij één groep verricht. De zorgverleners en de zorgvragers van het ZIC vormen in dit onderzoek de experimentele groep. Bij dit pre-experimenteel onderzoek wordt de zorgverleners gevraagd de ‘Zorg in Dialoog’ Competentieschaal (Schoot en de Witte, 2004. Bijlage 1) in te vullen; datzelfde wordt nog eens gedaan enige tijd nádat zij de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’ gevolgd hebben. De zorgvragers krijgen het ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ (Schoot en de Witte, 2005. Bijlage 2) voorgelegd; ook deze wordt nog eens voorgelegd enige tijd nadat de zorgverleners de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’ gevolgd hebben. Op deze manier is het mogelijk op vergelijkingsbasis uitspraak te doen over de invloed van de bijscholingsmodule op het leveren van de vraaggerichte zorg. Aangezien de inhoud van de ‘Zorg in Dialoog’ Competentieschaal (Schoot en de Witte, 2004) en het ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ (Schoot en de Witte, 2005) zicht geeft op de ervaringen van de zorgvragers met betrekking vraaggerichte zorg op het ZIC is het mogelijk ook hierover betrouwbare uitspraken te doen.

Methode van dataverzameling Zoals in paragraaf 3.1 is aangegeven wordt gebruik gemaakt van de ‘Zorg in Dialoog’ Competentieschaal en het ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ als onderzoeksstrategie. Beide meetinstrumenten zijn voorzien van een begeleidende brief (Bijlage 3). Deze brief bevat uitleg over de reden en het uiteindelijke doel van het onderzoek. Om de betrouwbaarheid van de antwoorden van zowel de zorgverleners als de zorgvragers te vergroten wordt hierin uitgelegd dat de meetinstrumenten anoniem worden behandeld en de resultaten niet herleidbaar zullen zijn naar de respondent. Daarnaast wordt uitgelegd dat de uitkomst van het onderzoek zullen leiden tot een verbetering van het vraaggerichte zorgproces op het ZIC. De competentieschalen worden zoveel mogelijk persoonlijk uitgereikt aan de zorgverleners. De zorgverleners die in een tijdsbestek van 7 dagen wegens andere diensten dan de onderzoeker niet aanwezig zijn op het ZIC krijgen de competentieschaal in hun postvakje. Het meetinstrument dat voor de zorgvragers wordt gehanteerd, wordt persoonlijk aan de cliënten

28

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ op het ZIC overhandigd. Indien nodig wordt de cliënt geholpen bij het invullen van het meetinstrument. Door middel van halfgestructureerde diepte-interviews zal onderzocht worden of de ontwikkelde competenties zijn ontstaan door de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’, of dat er een andere oorzaak voor is. Ook zal door middel van deze interviews onderzocht worden of de zorgverleners dezelfde betekenis geven aan de vragen van de enquête na deze bijscholingsmodule.

De ‘Zorg in Dialoog’ Competentieschaal Voor dit pre-experimenteel onderzoek is gebruik gemaakt van de competentieschaal afkomstig uit de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’. Deze vragenlijst is ontwikkeld door Schoot en de Witte (2004). Dit meetinstrument geeft zicht op de competenties waarover de zorgverleners moeten beschikken om zorg in dialoog met de patiënt gestalte te geven. Op basis hiervan kan het functioneren van de zorgverleners op het ZIC worden beoordeeld. Voorafgaand aan de competentieschaal is een vragenlijst (onderdeel A) met algemene vragen ontwikkeld, zoals (voor)opleiding, functie, dienstbetrekking, gediplomeerd ja of nee. Op deze manier kan men een algemeen beeld vormen van de zorgverleners op de afdeling. De competentieschaal (onderdeel B) bestaat uit uitspraken (gesloten vragen), waarbij de zorgverleners de keuzemogelijkheid hebben uit vier verschillende antwoorden, variërend van ‘eigenlijk niet’ tot ‘heel vaak’. De competentieschaal heeft betrekking op drie verschillende competenties met elk bijbehorende uitspraken. Onderstaand wordt inzicht verschaft in de omschrijving van deze competenties. Competentie 1: De verpleegkundige/verzorgde doorloopt in dialoog met de zorgvrager het zorgproces vanuit het perspectief van de cliënt, op basis van zijn/haar professionele deskundigheid. De verpleegkundige/verzorgende is in staat om te gaan met te verwachten knelpunten en spanningsvelden daarbij. (14 antwoordmogelijkheden) Competentie 2: De verpleegkundige ondersteunt de zorgvrager bij het formuleren van zijn/haar vragen en wensen ten aanzien van het gehele zorgproces en stimuleert daarbij de regievoering door de cliënt. De verpleegkundige/verzorgende is in staat om te gaan met te verwachten knelpunten en spanningsvelden hierbij. (7 antwoordmogelijkheden) Competentie 3: De verpleegkundige zoekt actief naar alternatieve mogelijkheden op het moment dat persoonlijke, professionele en organisatorische grenzen zich voordoen. (8 antwoordmogelijkheden) Naast deze vragenlijst, waarvan het de antwoordmogelijkheden van tevoren al vast liggen, is er op de competentieschaal ruimte gecreëerd voor reacties op één of meerdere items uit de vragenlijst.

Het ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ Het meetinstrument dat voor de zorgvragers wordt gehanteerd, is ook ontwikkeld door Schoot en de Witte (2005). Met behulp van deze vragenlijst kan het oordeel van de bewoners ten aanzien van de vraaggerichte zorgverlening op het ZIC geëvalueerd worden. Dit meetinstrument hebben Schoot et al. (2005) gehanteerd in hun onderzoek onder cliënten en mantelzorgers naar de waarden waar zij aan hechten bij vraaggerichte zorg. Evenals in het pre- experimenteel onderzoek onder de zorgverleners is aan de zorgvragers een algemene vragenlijst (onderdeel A) voorgelegd. De vragenlijst bevat vragen met betrekking tot de leeftijd, burgerlijke staat, nationaliteit, geslacht, opleiding en de verblijfsduur in Sevagram. 29

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ Dit meetinstrument (onderdeel B) bestaat uit 15 gesloten vragen. De zorgvragers hebben hierbij de keuzemogelijkheid uit vijf verschillende antwoorden, oplopend van ‘helemaal niet mee eens’ tot ‘helemaal mee eens’. Ook hier is, net zoals bij de competentieschaal ruimte gecreëerd voor reacties op één of meerdere items uit de vragenlijst. Naast het meetinstrument is ervoor gekozen de open vragen van Bosman (2005) voor te leggen aan de bewoners. Dit is een tweetal vragen die betrekking hebben op de waardering van de zorg. De vraag: ‘Kunt u noemen wat u goed vindt aan de zorg die u ontvangt?’, vraagt naar de positieve aspecten die de zorgvragers op het ZIC met betrekking tot de vraaggerichte zorg ervaren. De vraag: ‘Wat vindt u dat beter zou kunnen aan de zorg die u ontvangt?’, biedt de zorgvragers de mogelijkheid uitspraak te doen over zaken die zij liever anders zien. Met behulp van deze vragen wordt inzicht verkregen in de individuele wensen, behoeften en verwachtingen van de zorgvragers op het ZIC.

Kwalitatieve interviews Vraaggesprekken zijn waarnemingssituaties waarin de onderzoeker via het stellen van vragen het gesprek met de onderzochte stuurt. In het kwalitatief onderzoek zal men proberen het vraaggesprek een zo natuurlijk mogelijke vorm te geven, waarbij de respondent de ruimte krijgt om zijn of haar perspectief naar voren te brengen. (Wester & Peters, 2004) In het interview wordt gebruik gemaakt van een interviewhandleiding waarin gesprekstopics staan aangegeven. De vragen die gesteld worden liggen niet vast, evenmin de volgorde waarin de onderwerpen aan de orde worden gesteld. De topiclijst bevat aandachtspunten om door te vragen. (Wester & Peters, 2004) In dit onderzoek worden er semi-gestructureerde interviews afgenomen bij drie vaste medewerkers van het ZIC. Dit heeft als doel om aanvullende gegevens te krijgen over de mate van vraaggerichtheid en competenties hiervan. Een ander doel is om de belemmerende en bevorderende factoren in kaart te brengen. Er vindt eerst een pilot-interview plaats bij een vaste medewerker van het ZIC, dit om de interviewtechnieken te oefenen en een concrete interviewguide te creëren. Vervolgens ondergaan twee vaste medewerkers van het ZIC een halfgestructureerd diepte- interview van maximaal veertig minuten.

Onderzoekspopulatie De onderzoekspopulatie is dat deel van de basispopulatie bij wie we daadwerkelijk informatie gaan verzamelen ten behoeve van het onderzoek (Bouter en van Dongen, 2000). In dit geval bestaat de onderzoekspopulatie uit twee groepen; de zorgverleners en de zorgvragers. Met zorgverleners worden de vaste medewerkers op het ZIC bedoeld. Deze bestaan uit medewerkers met een MBO- en HBO- opleiding. In dit onderzoek wordt geen onderscheid gemaakt tussen deze twee groepen. In dit geval kan gesproken worden van een 100% steekproef (Bouter en van Dongen, 2000) , aangezien deze groep van de onderzoekspopulatie bestaat uit die personen uit de basispopulatie bij wie daadwerkelijk waarnemingen worden verricht. In totaal zijn dit 15 zorgverleners. Met de zorgvragers worden de bewoners op het ZIC bedoeld. Het ZIC is een transfer/reactiveringsafdeling. Aangezien er een aantal bewoners op deze afdeling geplaatst zijn die niet binnen deze patiëntencategorie passen, is er alvorens de bewoners gevraagd werd deel te nemen aan het onderzoek, gekeken naar de inclusiecriteria (Bouten en van Dongen, 2005). Dit zijn eisen waaraan de bewoners op het ZIC moeten voldoen om in aanmerking te komen als respondent. Indien de bewoner niet aan de inclusiecriteria voldoet, kan deze niet

30

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ deelnemen aan het onderzoek. De inclusie- en exclusiecriteria worden weergegeven in tabel 3.3.1. INCLUSIECRITERIA Reactivering/transfer cliënt. Cliënt is bewoner op het ZIC voor een geschatte duur van minimaal 5 maanden. Cliënt moet in staat zijn het ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ te beantwoorden (schriftelijk of mondeling). Cliënt moet de cognitieve vermogens bezitten om (bruikbare) antwoorden te geven. EXCLUSIECRITERIA Cliënt beschikt niet meer de cognitieve vermogens om de uitspraken van het ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ te beantwoorden. Cliënt is niet langer bewoner op het ZIC (overlijden, ontslag, overplaatsing) Cliënt geeft aan niet mee te willen werken aan het onderzoek.

Tabel Inclusie- en exclusiecriteria

In overleg met de contactverzorgenden moet een selectie plaatsvinden onder de bewoners op het ZIC. Uiteindelijk zullen in totaal 12 bewoners deel uit maken van de onderzoekspopulatie.

31


Data-analyse meetinstrumenten De resultaten van onderdeel A en B van zowel het ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ als de ‘Zorg in Dialoog’ competentieschaal bestaan vooral uit numerieke gegevens. Om deze gegevens te analyseren wordt gebruik gemaakt van SPSS 11 voor Windows. Voordat de gegevens geanalyseerd worden, wordt een codeboek gemaakt aan de hand van de variabelen en de antwoordcategorieën. Onderstaand worden de scoren van de antwoordcategorieën per meetinstrument weergegeven. ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ 1. Helemaal niet mee eens 2. Niet mee eens 3. Weet niet / geen mening 4. Mee eens 5. Helemaal mee eens

‘Zorg in Dialoog’ Competentieschaal 1. Eigenlijk niet 2. In beperkte mate 3. Regelmatig 4. Heel vaak

In het ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ is vraag 7 negatief geformuleerd. De antwoordcategorieën van deze vraag zijn gespiegeld. Dit betekent dat antwoordcategorie ‘helemaal niet mee eens’ code 5 krijgt. De antwoordcategorieën ‘niet mee eens’, ‘weet niet/geen mening’, ‘mee eens’ en ‘helemaal mee eens’, krijgen respectievelijk de codes 4, 3, 2 en 1. De scores van de items van het ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ worden opgeteld tot somscore. De somscore kan hierbij een waarde aannemen die varieert tussen minimaal 15 (15 maal score 1) tot maximaal 75 (15 maal score 5). Hierbij kan gesteld worden dat een hogere score samenhangt met een hogere mate van vraaggerichtheid. De scores van de items van de ‘Zorg in Dialoog’ competentieschaal worden per competentie opgeteld tot somscore. Bij competentie 1 kan de somscore een waarde aannemen die varieert tussen minimaal 14 (14 maal score 1) tot maximaal 56 (14 maal 4), de somscore van competentie 2 varieert tussen minimaal 7 (7 maal score 1) tot maximaal 28 (7 maal score 4) en de somscore van competentie 3 varieert tussen minimaal 8 (8 maal 1) tot maximaal 32 (8 maal 4). Ook wordt een betrouwbaarheidsanalyse gedaan aan de hand van Cronbachs alpha, welke de interne consistentie van het meetinstrument vaststelt (Berger, Imbos, Janssen, 2000). Met behulp van de twee open vragen wordt nagegaan welke aspecten van zorg de cliënten goed vinden en welke aspecten van zorg cliënten verbeterd zouden willen zien. De antwoorden op de vragen worden onder verdeeld in positieve en negatieve ervaringen. Hierna worden de aspecten die de cliënten aanhalen verwerkt in de resultaten. Bovendien wordt vergeleken of deze aspecten ook bij het gesloten gedeelte van het meetinstrument naar voren zijn gekomen. Tot slot zal het gemiddelde rapportcijfer dat de cliënten toekennen aan de zorg worden berekend.

32


Kwalitatieve interviews De analyse van de interviews zijn gebaseerd op kwalitatieve principes. Alle interviews worden door middel van audioregistratie-apparatuur vastgelegd. Deze registratie levert ruw onderzoeksmateriaal op dat bewerkt moet worden, zodat het toegankelijk en manipuleerbaar wordt voor de analyse. De geregistreerde gesprekken worden schriftelijk weergegeven en die bewerkte gespreksprotocollen worden aan verdere analyse onderworpen. Er vindt dus een transscriptie plaats van gesproken naar geschreven interactiemateriaal. Bij het uittypen is gekozen voor een bepaalde lay-out, zodat er een open codering toegepast kan worden op de kantlijn bij een bepaalde passage. (Wester & Peters, 2004) Codes zijn het hulpmiddel om de gegevens van de waarnemingsfase geordend te koppelen aan het analytisch kader. In elke vorm van kwalitatief onderzoek is codering noodzakelijk om voor het zoeken naar structuur ingangen te hebben in het onderzoeksmateriaal. Alleen via dergelijke ingangen kan men ervoor zorgen dat de opgedane inzichten systematisch op het onderzoeksmateriaal kunnen worden gecontroleerd. Bij codering gaat het er in wezen om een link te leggen tussen de gegevens en de theorie c.q. het analytisch kader. (Wester & Peters, 2004) Na de open codering vindt er gerichte en selectieve codering plaats. Hierin wordt onderscheid gemaakt in relevante en niet of minder relevante gegevens. Uiteindelijk worden er verbanden gelegd tussen de theorie en de benoemde codes uit de analyse. De resultaten van de interviews worden exploratief beschreven, omdat er te weinig materiaal is verzameld voor theorievorming gebaseerd op kwalitatieve principes. De resultaten zijn dan ook niet geldend voor de hele groep zorgverleners van het ZIC.

Validiteit en betrouwbaarheid Een onderzoek moet voldoen aan betrouwbaarheid en validiteit. Betrouwbaarheid en validiteit zijn twee methodologische criteria waaraan een meetinstrument zou moeten voldoen ( Berger, Imbos, Janssen, 2000). Betrouwbaarheid van een meetinstrument geeft de mate aan waarin een meetinstrument vrij is van toevallige fouten. Wanneer je in een pre-experimenteel onderzoek een volledig betrouwbaar meetinstrument zou gebruiken en onder dezelfde respondenten daarmee twee keer zou meten, dan zou het resultaat exact hetzelfde moeten zijn (’t Hart, Dijk, de Goede, Jansen en Teunissen, 1998). De betrouwbaarheid beantwoord dus de vraag of het meetinstrument onder dezelfde omstandigheden dezelfde uitkomst biedt (Bouter en van Dongen, 2005). De betrouwbaarheid van het meetinstrumenten kan aangetoond worden met behulp van de betrouwbaarheidscoëfficiënt Cronbachs alpha (Berger, Imbos, Janssen, 2000). De betrouwbaarheidscoëfficiënt geeft de samenhang weer tussen de items die over hetzelfde onderwerp gaan. Deze kan variëren van 0 (geen samenhang) tot 1 (volledig homogeen). Over het algemeen wordt ervan uit gegaan dat de Cronbachs alpha minimaal 0.80 moet zijn (Baarda en de Goede, 2005; Berger, Imbos, Janssen, 2000). In dit onderzoek wordt de Cronbachs alpha berekend per competentie van de ‘Zorg in Dialoog’ Competentieschaal en het ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ in zijn totaliteit. Ook de lengte van de periode waarin de vragenlijsten worden afgenomen, kan van invloed zijn op de betrouwbaarheid. Over het algemeen geldt dat een korte periode beter is voor de betrouwbaarheid, dan een lange: tijdens een langer periode kunnen de verschijnen waarover gevraagd wordt, veranderen (’t Hart et al., 1998). In dit onderzoek is gekozen voor een periode van 14 dagen.

33

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ Validiteit betreft de vraag of men meet wat men denkt te meten (Berger, Imbos, Janssen, 2000). De validiteit heeft betrekking op de mate waarin de resultaten van het onderzoek de onderzoeker in staat stellen geldige conclusies te trekken. Dit verwijst naar de vraag of het meetinstrument daadwerkelijk meet wat geacht wordt te meten. De inhoudsvaliditeit betreft de mate waarin de items in het meetinstrument de totale inhoud van het te meten fenomeen in alle aspecten dekken (Berger, Imbos, Janssen, 2000). De items in de meetinstrumenten moeten dus over de juiste onderwerpen gaan. De meetinstrumenten die in dit onderzoek worden gehanteerd zijn gebaseerd op kwalitatief onderzoek (Schoot et al, 2005). Dit onderzoek is gevoerd onder cliënten van thuiszorgorganisaties en hun mantelzorgers. Door middel van focus- groep interviews is onderzocht hoe zij denken over vraaggerichte zorg en hoe zij dit in praktijk ervaren. Daarnaast is onderzocht over welke competenties zorgverleners vanuit het cliëntperspectief moeten beschikken om vraaggerichte zorg te kunnen verlenen. Voordat de items van de meetinstrumenten zijn opgesteld, zijn inhoudsdeskundigen en cliënten gevraagd hun oordeel hierover uit te spreken. Tot slot zijn de geformuleerde items door een groep ervaren verpleegkundigen en cliënten bediscussieerd. De inhoudsvaliditeit van de meetinstrumenten is op deze manier zo veel mogelijk gewaarborgd.

Tijdsduur onderzoek De vervolgmeting dient plaats te vinden nadat de bijscholingsmodule ‘Zorg in Dialoog’ gegeven is geworden. Voor de periode waarin de meetinstrumenten worden verstrekt en geretourneerd is in dit onderzoek een tijdsbestek van 14 dagen gesteld. De uitvoering van de bijscholingsmodule wordt verspreid over vier dagdelen. De interviews zullen ook binnen 3 weken worden uitgevoerd.

Mogelijke problemen Omdat dit een pre-experimenteel onderzoek betreft, waarbij sprake is van een voor- en een nameting bij één groep kunnen zich met betrekking tot de onderzoekspopulatie problemen voordoen. Onder de groep vaste medewerkers kunnen veranderingen optreden. Zo zouden ontslag of langdurige ziekte een uitval van respondenten kunnen betekenen. Onder de zorgvragers kunnen andere oorzaken ten grondslag liggen aan de uitval van respondenten. In de meest positieve gevallen herstelt de cliënt voldoende om met ontslag te gaan. Ook kan zich de situatie voordoen dat een cliënt niet revalideerbaar meer is en deze op basis van een chronische indicatie wordt overgeplaatst naar een andere afdeling of zorginstelling. Gezien de leeftijd en de complexiteit van ziektebeelden waarmee de cliënten te maken hebben of krijgen, moet ook rekening gehouden worden met uitval door overlijden van de respondent. Met betrekking tot de gehele onderzoekspopulatie kan zich het probleem voordoen dat respondenten geen medewerking (meer) willen verlenen aan het onderzoek. Om dit te voorkomen wordt uitgelegd wat het onderzoek inhoudt, wat er in het onderzoek van de respondenten verwacht wordt, welke belasting dit voor hen oplevert en wat het belang van hun bijdrage aan het onderzoek is.

34


Uitvoering onderzoek Inleiding In dit hoofdstuk wordt de uitvoering van het onderzoek beschreven. In het eerste deel wordt de respons beschreven van het ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ en de ‘Zorg in Dialoog’ competentieschaal. In het tweede deel wordt de uitvoering van de kwalitatieve interviews beschreven. Vervolgens wordt als laatste de validiteit en betrouwbaarheid beschreven van de beide meetinstrumenten en de kwalitatieve interviews.

Respons en non-respons Met respons wordt het deel van de geselecteerde respondenten bedoeld waarover de beoogde informatie kan worden verkregen, de non-respons is het deel waarover dit niet kan (’t Hart et al, 1998). In dit onderzoek zijn een aantal interventies uitgevoerd om de non-respons zo laag mogelijk e houden. Zowel de cliënten als de zorgverleners zijn mondeling geïnformeerd over het onderzoek. Aan de cliënten gebeurde deze informatieverstrekking individueel, zodat men er zeker van was dat het doel van het onderzoek begrepen werd door de cliënten. Bij de zorgverleners is de informatieverstrekking meerdere malen in groepsverband geweest. Dit moest meerdere malen gebeuren om alle zorgverleners te bereiken. Dit gebeurde tijdens verschillende overlegmomenten. De zorgverleners waren in staat het meetinstrument zelfstandig in te vullen. Doordat de cliënten individueel benadert moesten worden, ging er meer tijd in zitten. Om deze reden heb ik een collega aangesteld om hierbij te helpen. Deze collega was volledig op de hoogte van het onderzoek en was bereid om te helpen. Zij heeft de cliënten geholpen met het invullen van het meetinstrument die niet in staat waren om dit zelfstandig te doen. Dit waren in totaal.. Alle cliënten hebben niet geparticipeerd in de nulmeting. Er zijn in totaal 8 cliënten benaderd om te participeren in dit onderzoek. Uiteindelijk zijn er 7 ingevulde meetinstrumenten van cliënten geretourneerd en gebruikt in dit onderzoek. Bij de zorgverleners zijn 16 meetinstrumenten uitgedeeld en 11 geretourneerd. Deze 11 meetinstrumenten waren alle bruikbaar voor dit onderzoek. De respons kan als volgt worden aangegeven. Van deze 11 respondenten zijn 3 nieuwe medewerkers van het ZIC, zij hebben niet geparticipeerd in de nulmeting.

Cliënten Zorgverleners

Uitgedeelde meetinstrumenten 8 16

Gebruikte meetinstrumenten 7 11

Respons 87,5% 68,75%

Tabel respons vervolgmeting

In beide groepen kan de reden voor de non-respons niet exact worden weergegeven. Bij de zorgverleners kan een reden zijn, het te vaak moeten invullen van vragenlijsten en hierdoor geen zin erin hebben. Als reden kan natuurlijk ook niet uitgesloten worden dat men het is vergeten. Bij de cliënt die het meetinstrument niet heeft geretourneerd kan als reden een wisselende gezondheidstoestand worden aangegeven. De meetinstrumenten zijn zodanig volledig ingevuld dat deze alle kunnen worden gebruikt bij de analyse.

35


Uitvoering Meetinstrumenten De uitvoering van dit onderzoek is begonnen bij het verstrekken van informatie over het onderzoek bij de zorgverleners. Een gedeelte van de zorgverleners waren al op de hoogte van het onderzoek, omdat zij al hadden geparticipeerd in de nulmeting. De informatieverstrekking gebeurde in het vervolgonderzoek de eerste keer bij de bijscholingsmodule “Zorg in dialoog”. Tijdens deze bijeenkomsten werd het doel van het onderzoek uitgelegd. Na deze bijeenkomsten werden er aan de vaste zorgverleners van het ZIC de meetinstrumenten uitgedeeld. Als tijdlimiet werd twee weken aangehouden om de meetinstrumenten te retourneren. In de nulmeting zijn er ook door MBO- en HBO-studenten het meetinstrument ingevuld. Dit is in de nameting niet gebeurd, omdat er geen studenten de bijscholingsmodule hebben gevolgd. In de analyse van de gegevens zijn de studenten uit de nulmeting verwijderd, omdat deze anders een vertekend beeld zouden schetsen. Tijdens het onderzoek moesten de zorgverleners meerdere malen herinnerd worden aan het invullen van het meetinstrument. Dit gebeurde tijdens overlegmomenten en pauzes. Het was ook moeilijker om de zorgverleners te bereiken, aangezien er sprake was van wisseldiensten. De werkdrukte van de zorgverleners speelde ook een rol in de non-respons. Er is sprake van een grote wisseling van studenten op het ZIC, waardoor de zorgverleners het druk hadden met de begeleiding van deze studenten. De respons was na het gestelde tijdlimiet van twee weken ontoereikend. Er is toen besloten om het tijdlimiet met zeven dagen te verlengen. In deze zeven dagen is het onderzoek meerdere malen onder de aandacht gebracht bij de zorgverleners. De zorgverleners zijn uiteindelijk persoonlijk aangesproken op het feit dat zij de competentieschaal nog niet hadden ingevuld. Na deze interventies is de respons vergroot naar een toereikend aantal. De cliënten die gekozen waren om te participeren in dit onderzoek hebben het meetinstrument persoonlijk overhandigd gekregen. Daar waar het nodig was werd hulp geboden bij het invullen van het meetinstrument door een collega. Binnen een week waren de meetinstrumenten geretourneerd. Een meetinstrument is door bepaalde redenen niet geretourneerd. De reden van het niet retourneren was een zeer wisselende gezondheidstoestand van de cliënt. Voor de cliënt had het meetinstrument natuurlijk niet de hoogste prioriteit.

Interviews In dit onderzoek is ervoor gekozen om interviews te houden bij een aantal vaste zorgverleners van het ZIC. Deze interviews hadden als doel om aanvullende gegevens te krijgen over de mate van vraaggerichtheid en competenties hiervan. Een ander doel was om de belemmerende en bevorderende factoren in kaart te brengen. In de loop van het onderzoek zijn willekeurig vaste zorgverleners van het ZIC uitgekozen om te interviewen. Als criteria wordt gehanteerd dat de zorgverleners de bijscholingsmodule moesten hebben gevolgd. Er waren ook drie zorgverleners op een later tijdstip ingestapt op de afdeling, waardoor deze de bijscholingsmodule niet hadden gevolgd. In de interviews zouden zij geen bijdrage kunnen leveren aan het onderzoek. Het was daarom van belang om deze criteria te hanteren. Bij deze onderzoeksmethode is ervoor gekozen om eerst een pilot-interview te houden. De reden hiervan was dat ik onervaren was met interviewtechnieken en methoden. Gedurende deze interviews onderging ik een leerproces. Een andere reden was het samenstellen van een interviewguide. Aan de hand van dit pilot-interview kon ik nagaan op welk onderwerp meer 36

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ verdieping nodig was In totaal zijn er drie interviews gehouden onder de vaste zorgverleners van het ZIC. Het eerste interview was het pilot-interview. De twee andere interviews diende ervoor om gegevens te verzamelen omtrent het onderwerp. In de interviews kwamen verschillende onderwerpen aan bod. Deze waren vermeld op mijn topiclijst die ik na het pilotinterview had samengesteld. De twee interviews die gebruikt zijn bij de gegevensanalyse hadden een duur van plusminus veertig minuten.

Validiteit en betrouwbaarheid De validiteit in dit onderzoek is gewaarborgd door gebruik te maken van gevalideerde meetinstrumenten. De meetinstrumenten die in dit onderzoek gehanteerd zijn, zijn gebaseerd op kwalitatief onderzoek van Schoot et al. (2005). De betrouwbaarheid van de lijsten wordt in dit onderzoek berekend aan de hand van de Cronbachs alpha. De Cronbachs alpha wordt berekend per competentie van de ‘Zorg in Dialoog’ Competentieschaal en het ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ in zijn totaliteit. Bij de interviews in dit onderzoek is gebruik gemaakt van triangulatie en replicatie. Triangulatie wil zeggen dat de onderzoeker, door het toepassen van verschillende procedures of technieken tijdens de waarneming, tracht een vaste kern in de waarnemingen terug te vinden. (Wester & Peters, 2004) Replicatie wil zeggen dat de onderzoeker via herhaling van waarneming probeert of dezelfde gegevens naar voren komen, zodat meer zekerheid ontstaat dat het gaat om relevante gegevens (Wester & Peters, 2004). Met deze twee controleprocedures is geacht de betrouwbaarheid weer te geven. In het onderzoek zijn twee interviews meegenomen in de analyse. Dit is te weinig materiaal voor theorievorming die gebaseerd is op kwalitatieve principes. De resultaten zijn exploratief beschrijvend en niet geldend voor de hele groep van het ZIC. Hierdoor is de validiteit niet gewaarborgd.

37


Resultaten Inleiding In dit hoofdstuk worden de resultaten van de ‘Zorg in dialoog’ competentieschaal en het ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ beschreven. Eerst worden de demografische kenmerken van de respondenten weergegeven. In een volgende paragraaf wordt gekeken naar de interne consistentie van de beide meetinstrumenten met behulp van de betrouwbaarheidscoëfficiënt Cronbachs alpha. Hierna wordt er aandacht besteed aan de resultaten van de meetinstrumenten en van de interviews. De resultaten zullen benoemd worden van de nulmeting en de vervolgmeting. De nulmeting is in een eerder onderzoek verricht. In dit onderzoek is de vervolgmeting verricht. Om de effectiviteit van de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’ aan te kunnen duiden is het van belang om de resultaten naast elkaar te benoemen, zodat er een eventuele groei in competenties van de zorgverleners aangegeven kan worden en de mate waarin de zorgvragers vraaggerichtheid ervaren op het ZIC. Aan de hand van de resultaten van de interviews kan gekeken worden naar de aanvullende gegevens over de mate van vraaggerichtheid en competenties hiervan en de belemmerende en bevorderende factoren.

De zorgverleners Het totale aantal zorgverleners die in de nulmeting en in de vervolgmeting hebben geparticipeerd is 22. In beide metingen hebben 11 zorgverleners meegedaan aan het onderzoek. De resultaten worden aangegeven in aantallen, omdat percentages bij zulke kleine groepen geen gerichte resultaten aanduiden en daardoor een vertekend beeld kunnen schetsen voor de lezer. De gemiddelde leeftijd van de zorgverleners in de nulmeting was 36,3 jaar. In de vervolgmeting is deze 41,1 jaar. In de nulmeting hebben 4 mannen en 7 vrouwen meegedaan. In de vervolgmeting zijn dat er 2 mannen en 9 vrouwen. Bij het de kop vooropleiding zijn er in de nulmeting 1 met LHNO, 2 met MBO-VZ, 1 met MBO-VP, 3 met HBO-V en 4 die anders hebben aangegeven. In de vervolgmeting zijn er 1 met LHNO, 4 met MBO-VZ, 4 met MBO-VP, 1 met HBO-V en 1 die anders heeft aangegeven. De functie van de zorgverleners zijn in de nulmeting 0 als bejaardenverzorgende, 7 als verzorgende IG, 1 als verpleegkundige niveau 4 en 3 als verpleegkundige niveau 5. in de vervolgmeting zijn is er 1 als bejaardenverzorgende, 6 als verzorgende IG, 2 verpleegkundige niveau 4 en 2 verpleegkundige niveau 5. Alle 22 zorgverleners geven aan een diploma te bezitten. Op de vragenlijst werd ook gevraagd naar de Fte die de zorgverleners vervullen op het ZIC. In de nulmeting waren er 0 met Fte 0,68, 1 met Fte 0,78, 2 met Fte 0,80, 0 met Fte 0,89 en 6 met Fte 1,00. In de vervolgmeting zijn er 3 met Fte 0,68, 2 met Fte 0,78, 1 met Fte 0,80, 1 met Fte 0,89 en 4 met Fte 1,00. Je ziet dat er in de nulmeting van twee zorgverleners de Fte ontbreken. Deze zijn niet ingevuld op de vragenlijst die aan ze verstrekt is geworden.

38

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ Demografische kenmerken

Nulmeti

Vervolgmeti

Tota

Medewerkers ZIC

ng

ng

al

(N=11)

N=11

(N= 22)

Gemiddelde leeftijd (in jaren)

36,3

41,1

(SD

(SD 11,7)

12,62) Geslacht (Voor)opleiding

Man

4

2

6

Vrouw

7

9

16

LHNO

1

1

2

MBO-VZ

2

4

6

1

4

5

HBO-V

3

1

4

Anders

4

1

5

Bejaarden verzorgende

0

1

1

Verzorgende IG

7

6

13

Verpleegkundige niveau

1

2

3

3

2

5

Ja

11

11

22

Nee

0

0

0

0,69

0

3

3

0,78

1

2

3

0,80

2

1

3

0,89

0

1

1

1,00

6

4

10

MBO-VP

Functie

4 Verpleegkundige niveau 5 Diploma Fte

Demografische gegevens zorgverleners

De zorgvragers De gemiddelde leeftijd van de zorgvragers is bij de nulmeting 71,88 jaar. In de vervolgmeting ligt de leeftijd op 74,86 jaar. Bij de nulmeting zijn er 4 mannen en 4 vrouwen. Bij de vervolgmeting zijn er 5 mannen en 2 vrouwen. In de nulmeting is 1 zorgvrager ongehuwd, 1 gehuwd/geregistreerd partnerschap, 2 gescheiden, 3 weduwe/weduwnaar en 1 gaf anders aan. Bij de vervolgmeting was er 1 zorgvrager ongehuwd, 2 gehuwd/geregistreerd partnerschap, 0 gescheiden, 4 weduwe/weduwnaar en 0 gaven anders aan.

39

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ In de nulmeting gaven 7 zorgvragers aan van Nederlandse nationaliteit te zijn. 1 zorgvrager gaf anders aan. In de vervolgmeting waren alle 7 zorgvragers van Nederlandse nationaliteit. Bij beide metingen geven de zorgvragers aan onderwijs gehad te hebben. In de nulmeting geven 5 zorgvragers aan lagere school te hebben gehad, 1 Mulo/MAVO, 0 HAVO, 0 universiteit, 0 lager beroepsonderwijs, 0 middelbaar beroepsonderwijs, 0 hoger beroepsonderwijs en 2 geven anders aan. In de vervolgmeting geeft 1 zorgvrager aan lagere school te hebben gehad, 1 Mulo/MAVO, 0 HAVO, 0 universiteit, 3 lager beroepsonderwijs, 0 middelbaar beroepsonderwijs, 1 hoger beroepsonderwijs en 1 zorgvrager geeft anders aan. Bij verblijfsduur geven in de nulmeting 6 zorgvragers aan dat ze minder dan 6 maanden opgenomen zijn in Sevagram, 2 geven aan 6 maanden tot een jaar en 0 zorgvragers geven aan langer dan een jaar opgenomen te zijn in Sevagram. Bij de vervolgmeting geven 6 zorgvragers aan minder dan 6 maanden opgenomen te zijn, 1 geeft aan 6 maanden tot een jaar en 0 zorgvragers geven aan langer dan een jaar opgenomen te zijn. Demografische kenmerken Gemiddelde leeftijd (in jaren) Geslacht Burgerlijke staat

Nationaliteit Hoogst afgeronde opleiding

Verblijfsduur in Sevagram

Man Vrouw Ongehuwd Gehuwd/geregistreerd partnerschap Gescheiden Weduwe/weduwnaar anders Nederlands(e) Anders Geen onderwijs Lagere school Mulo, mavo Havo, hbs, mms, atheneum, gymnasium Universiteit Lager beroepsonderwijs b.v. huishoudschool, lts, landbouwschool Middelbaar beroepsonderwijs b.v. MTS, hmeao, mds Hoger beroepsonderwijs b.v. Hts/heao Anders Minder dan 6 maanden 6 Maanden tot 1 jaar Meer dan 1 jaar

Totaal (N=15)

Nulmetin g (N = 8) 71,88 (SD = 12,57) 4 4 1 1

Vervolg meting (N=7) 74,86 (SD = 6,72) 5 2 1 2

9 6 2 3

2 3 1 7 1 0 5 1 0

0 4 0 7 0 0 1 1 0

2 7 1 14 1 0 6 2 0

0 0

0 3

0 3

0

0

0

0

1

1

2 6 2 0

1 6 1 0

3 12 3 0

Demografische gegevens zorgvragers ZIC

40


Betrouwbaarheidsanalyse Ook in dit onderzoek hebben de originele meetinstrumenten van Schoot et al. (2005) het uitgangspunt gevormd. Bij de nulmeting van dit onderzoek is besloten de betrouwbaarheid aan de hand van de betrouwbaarheidscoëfficiënt Cronbachs alpha voor dit onderzoek vast te stellen. Ondanks dat deze meetinstrumenten gebaseerd zijn op kwalitatief onderzoek. In dit onderzoek wordt de Cronbachs alpha berekend per competentie van de ‘Zorg in Dialoog’ competentieschaal en het ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ in zijn totaliteit. De waarde kan variëren van 0 (geen samenhang) tot 1 (volledig homogeen). Over het algemeen wordt ervan uit gegaan dat de Cronbachs alpha minimaal 0.80 moet zijn (Baarda en de Goede, 2005; Berger, Imbos, Janssen, 2000). De resultaten van de Cronbachs alpha wijzen op een hoge interne consistentie van de beide meetinstrumenten. Meetinstrument ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ Zorg in Dialoog’ Competentie 1 Competentieschaal Competentie 2 Competentie 3

Cronbachs alpha 0, 81 0,92 0,89 0,92

Cronbachs alpha

Resultaten ‘Zorg in dialoog’ competentieschaal In de onderstaande tabel staan de gemiddelde scores per item van de ‘Zorg in dialoog’ competentieschaal vermeld. De belangrijkste verschillen worden per competentie beschreven. De verschillen zijn het verschil van de vervolgmeting ten opzichte van de nulmeting.

Competentie 1 De eerste competentie bestaat uit 14 items. Binnen deze items zijn er vier opvallende stijgingen te zien in de competenties van de zorgverleners in de vervolgmeting. Bij competentie 1_3: Ik ondersteun de cliënt bij het stellen van zorgvragen en check na of we elkaar begrijpen. Bij competentie 1_4: Ik geef de cliënt advies over de zorgvragen. Bij competentie 1_5: Ik stel de cliënt in de gelegenheid om ook elders adviezen in te winnen over de zorgvragen. Bij competentie 1_7: Ik neem samen met de cliënt besluiten over het tijdstip waarop de zorg zal worden verleend. Bij de eerste reeks competenties zien we ook bij een competentie een lagere score ten opzichte van de nulmeting. Dit is competentie 1_8: Ik neem samen met de cliënt besluiten over wie de zorg zal verlenen.

Competentie 2 De tweede competentie bestaat uit 7 items. Binnen deze items zijn er drie opvallende stijgingen te zien in de competenties van de zorgverleners. Bij competentie 2_2: Ik stimuleer de cliënt om eigen kennis en ervaring in te brengen tijdens het zorgproces. Bij competentie 2_3: Ik stimuleer de cliënt om zelf verantwoordelijkheid te nemen voor het zorgproces. Bij competentie 2_4: Ik stimuleer de cliënt om actief sturing te geven aan het zorgproces en beslissingen te nemen over (dagelijkse) zorgactiviteiten.

41


Competentie 3 De derde competentie bestaat uit 8 items. Binnen deze items is er een opvallende stijging te zien in de score. Deze stijging is te zien bij competentie 3_6: Ik draag zorg voor de randvoorwaarden in de organisatie die de ondersteuning van de eigen regie van de cliënt ondersteunen. Een kleine daling zien we bij competentie 3_3: Ik geef duidelijkheid aan de cliënt over organisatorische en mijn persoonlijke mogelijkheden en beperkingen.

Somscores In de somscores is een duidelijke stijging te zien per competentiereeks. Competentie 1 De verpleegkundige/verzorgde doorloopt in dialoog met de zorgvrager het zorgproces vanuit het perspectief van de cliënt, op basis van zijn/haar professionele deskundigheid. De verpleegkundige/verzorgende is in staat om te gaan met te verwachten knelpunten en spanningsvelden daarbij. Uitspraken Gemiddelde score N=nulmeting V=vervolgmeting 01. Ik ben me bewust van het effect van mijn manier van contact leggen op de N 3,64 relatie met de cliënt. V 3,64 02. Ik geef de cliënt gelegenheid zorgvragen te stellen, zoland deze niet in N 3,45 strijd zijn met de geldende normen. V 3,36 03. Ik ondersteun de cliënt bij het stellen van zorgvragen en check na of we N 2,91 elkaar begrijpen. V 3,55 04. Ik geef de cliënt advies over de zorgvragen. N 3,27 V 3,73 05. Ik stel de cliënt in de gelegenheid om ook elders adviezen in te winnen over N 2,55 de zorgvragen. V 3,18 06. Ik stimuleer de cliënt om zelfstandig besluiten te nemen over het zorgplan. N 2,91 V 3,27 07. Ik neem samen met de cliënt besluiten over het tijdstip waarop de zorg zal N 3,27 worden verleend. V 3,73 08. Ik neem samen met de cliënt besluiten over wie de zorg zal verlenen. N 2,82 V 2,55 09. Ik neem persoonlijke wensen en voorkeuren van de cliënt serieus. N 3,73 V 4,00 10. Ik respecteer de keuzes/besluiten van de cliënt (ook als ik het daar niet mee N 3,36 eens ben). V 3,55 11. Vanuit mijn professionele kennis kan ik mijn twijfels over keuzes/besluiten N 3,36 met respect voor de cliënt kenbaar maken. V 3,45 12. Uit het zorgplan blijkt dat de behoeften/wensen en doelen van de cliënt N 3,20 centraal staan. V 3,55 13. Bij de uitvoering van de zorg pas ik mij aan aan de wensen en N 3,45 mogelijkheden van de cliënt. V 3,73 14. Ik evalueer regelmatig het zorgplan en de uitvoering van de zorg met de N 3,10 cliënt. V 3,55 N 46,10 Somscore (SD = 5,72)

42

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ V 48,82 (SD = 3,49) Competentie 2 De verpleegkundige ondersteunt de zorgvrager bij het formuleren van zijn/haar vragen en wensen ten aanzien van het gehele zorgproces en stimuleert daarbij de regievoering door de cliënt. De verpleegkundige/verzorgende is in staat om te gaan met te verwachten knelpunten en spanningsvelden hierbij. Uitspraken Gemiddelde score N=nulmeting V=vervolgmeting 01. Ik ben me ervan bewust dat de vraag van de cliënt uitgangspunt is voor de N 3,73 te verlenen zorg. V 3,82 02. Ik stimuleer de cliënt om eigen kennis en ervaring in te brengen tijdens het N 2,91 zorgproces. V 3,45 03. Ik stimuleer de cliënt om zelf verantwoordelijkheid te nemen voor het N 2,91 zorgproces. V 3,55 04. Ik stimuleer de cliënt om actief sturing te geven aan het zorgproces en N 2,80 beslissingen te nemen over (dagelijkse) zorgactiviteiten. V 3,55 05. Ik stimuleer de cliënt om zelf de zorg te regelen en te organiseren. N 2,45 V 2,91 06. Ik ondersteun en bemoedig de cliënt bij zijn/haar initiatieven. N 3,27 V 3,45 07. Ik pas het zorgplan aan de veranderende wensen en zorgvragen van de N 3,45 cliënt aan. V 3,64 N 22,00 (SD = 4,35) Somscore V 24,36 (SD = 2,54) Competentie 3 De verpleegkundige zoekt actief naar alternatieve mogelijkheden op het moment dat persoonlijke, professionele en organisatorische grenzen zich voordoen. Uitspraken Gemiddelde score N=nulmeting V=vervolgmeting 01. Ik ben mij bewust van organisatorische mogelijkheden en beperkingen en N 2,73 kan op basis hiervan verbeteracties formuleren. V 2,91 02. Ik ben me bewust van mijn persoonlijke en professionele mogelijkheden en N 3,18 beperkingen en kan op basis hiervan verbeteracties formuleren. V 3,27 03. Ik geef duidelijkheid aan de cliënt over organisatorische en mijn N 3,09 persoonlijke mogelijkheden en beperkingen. V 3,00 04. Ik zoek actief naar alternatieve mogelijkheden om aan de zorgvraag van de N 3,18 cliënt tegemoet te komen bij persoonlijke, professionele of organisatorische V 3,36 grenzen. 05. Ik ondersteun collega’s bij het zoeken naar alternatieve mogelijkheden om N 3,18 aan de vraag van de cliënt tegemoet te komen bij persoonlijke, V 3,27 professionele of organisatorische grenzen. 06. Ik draag zorg voor de randvoorwaarden in de organisatie die de N 2,82 ondersteuning van de eigen regie van de cliënt ondersteunen. V 3,27 07. Ik sta open voor kritiek van de cliënt. N 3,55 V 3,73 08. Ik sta open voor kritiek van collega’s. N 3,64

43


Somscore

Somtotaal

V 3,82 N 25,36 (SD = 4,03) V 26,36 (SD = 4,08) N 93,40 (SD = 13,65) V 99,55 (SD = 8,60)

Resultaten ‘Zorg in dialoog’ competentieschaal

Resultaten ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichte zorg’ In de onderstaande tabel staan de resultaten beschreven van de antwoorden die de cliënten van het ZIC hebben gegeven op het ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichte zorg’. In de tabel staan de gemiddelde scores van de items vermeld per meting. De standaarddeviatie is een maat die aangeeft hoeveel de waarden afwijken het gemiddelde De belangrijkste verschillen worden beschreven. Bij de nulmeting hebben 8 cliënten de vragenlijst ingevuld. Bij de vervolgmeting zijn dit er 7. De hoogste score is behaald bij uitspraak 1 tijdens de nulmeting: Ik merk dat de zorgverleners rekening houden met mijn persoonlijke wensen. Tijdens de vervolgmeting was dit uitspraak 6: Ik vind dat de zorgverleners duidelijk zijn over wat zij kunnen en mogen. De laagste score werd tijdens de nulmeting behaald bij uitspraak 5: Ik merk dat zorgverleners mijn besluit respecteren als ik het niet met hen eens ben. Tijdens de vervolgmeting was dit uitspraak 7: Ik vind dat de zorgverleners soms te snel zeggen dat ze iets niet mogen. Het grootste verschil in scores tussen de nulmeting en de vervolgmeting is behaald bij uitspraak 5: Ik merk dat zorgverleners mijn besluit respecteren als ik het niet met hen eens ben. Item Uitspraken

N=nulmeting

Standard

V=vervolgmeting deviation 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07.

Ik merk dat de zorgverleners rekening houden met mijn N 4,63

0,52

persoonlijke wensen.

V 4,28

0,49

Ik merk dat de zorgverleners echt naar mij luisteren.

N 4,38

0,74

V 4,43

0,53

Ik merk dat de zorgverleners rekening houden met wat ik hen N 4,13

0,64

verteld heb.

V 4,43

0,53

Ik krijg voldoende gelegenheid om te zeggen aan welke zorg ik N 4,00

0,76

behoefte heb.

V 4,00

0,58

Ik merk dat zorgverleners mijn besluit respecteren als ik het niet N 3,50

0,76

met hen eens ben.

V 4,00

0,82

Ik vind dat de zorgverleners duidelijk zijn over wat zij kunnen en N 4,50

0,53

mogen.

V 4,71

0,49

Ik vind dat de zorgverleners soms te snel zeggen dat ze iets niet N 4,00

1,31

44

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ mogen. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

V 3,57

0,98

Ik krijg voldoende gelegenheid om eigen kennis en ervaringen in te N 4,25

1,04

brengen over de zorg die ik nodig heb.

V 4,14

0,69

Ik krijg voldoende gelegenheid om zelf te doen wat ik zelf kan.

N 4,50

1,07

V 4,57

0,53

Ik krijg voldoende gelegenheid om mee te beslissen over welke N 3,87

0,99

zorg ik krijg.

V 4,43

0,53

Ik krijg voldoende gelegenheid om mee te beslissen over hoe vaak N 4,25

0,71

ik zorg krijg.

V 4,14

0,38

Ik krijg voldoende gelegenheid om mee te beslissen over hoe de N 4,50

1,07

zorg wordt uitgevoerd.

V 4,29

0,49

Ik kan mee bepalen op welke tijdstip de zorgverleners mij komen N 4,38

1,06

helpen.

V 4,00

0,82

Ik vind dat er voldoende met mij overlegd wordt over wie de zorg N 4,12

0,35

verleent.

V 4,29

0,49

Ik krijg voldoende gelegenheid om zelf de zorg te regelen en te N 4,36

0,92

organiseren.

V 3,86

0,90

N 63,38

6,84

V 63,14

5,96

Somscore Resultaten ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichte zorg’

45


Somscores Door de waarden van de items bij elkaar op te tellen wordt de somscore verkregen. Deze somscores zijn in beide bovenstaande tabellen weergegeven. aan de hand van de somscores kunnen verschillen in oordeel over de mate van vraaggerichtheid met elkaar worden verkregen.

‘Zorg in dialoog’ competentieschaal Het aantal items per competentie is niet gelijk. Om de somscores met elkaar te kunnen vergelijken, is het van belang om het gemiddelde per somscore te berekenen. In de onderstaande tabel staan de somscores en het gemiddelde per competentie en meting weergegeven. Competenties

Somscore nulmeting

Somscore vervolgmeting

Competentie 1 Competentie 2 Competentie 3

46,10 22,00 25,36

48,82 24,36 26,36

Gemiddelde somscore nulmeting 46,10/ 14 = 3,29 22,00/ 7 = 3,14 25,36/ 8 = 3,17

Gemiddelde somscore vervolgmeting 48,82 /14 = 3,49 24,36/ 7 = 3,48 26,36/ 8 = 3,30

Somscores ‘Zorg in dialoog’ competentieschaal

‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ De somscores zijn verkregen door de waarden van alle items bij elkaar op te tellen. Het doel van deze meting is om na te gaan of men een verschil aan kan duiden in de nulmeting en de vervolgmeting. Om deze reden worden beide somscores met elkaar vergeleken. Cliënten Nulmeting Vervolgmeting

Somscore 63,38 63,14

Somscores ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichte zorg’

Open vragen In aansluiting op het meetinstrument van Schoot et a. (2005) zijn het tweetal extra open vragen van Bosman (2005) aan de zorgvragers voorgelegd. Deze vragen hebben betrekking op de waardering van de zorg. De vraag: ‘Kunt u noemen wat u goed vindt aan de zorg die u ontvangt?’, vraagt naar de positieve aspecten die de cliënten op het ZIC met betrekking tot de vraaggerichte zorg ervaren. De vraag: ‘Wat vindt u dat beter zou kunnen aan de zorg die u ontvangt?’, biedt de cliënten de mogelijkheid uitspraak te doen over zaken die zij liever anders zien. Daarnaast is de cliënten gevraagd om de zorg op het ZIC in zijn totaliteit te beoordelen met een rapportcijfer tussen de 1 en 10. Deze extra vragen geven de cliënten de mogelijkheid om naast de vaste items van het ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ aan te geven welke specifieke ervaring zij als cliënt hebben gedurende het zorgproces op het ZIC. Bij de vraag ‘Kunt u noemen wat u goed vindt aan de zorg die u ontvangt?’ worden een aantal uitdrukkingen opgeschreven door de cliënten. Om een objectieve weergave te geven van deze uitdrukking is de manier om deze te beschrijven in citaten. 46

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ Citaat: - “Prima bediening”. - “Alles goed geregeld, 100% goed”. - “Perfect, compleet en zeer sociaal vaardig, prima”. - “Eigenlijk is alles goed”. - “Op tijd medicatie, er wordt goed gekeken naar wat ik nodig heb”. Zoals in de citaten naar voren komt zijn de cliënten zeer positief over de zorg die ze ontvangen. Het gemiddelde rapportcijfer ligt in de vervolgmeting dan ook op een 9. In de nulmeting lag dit rapportcijfer op een 8,9.

47


Resultaten kwalitatieve interviews De kwalitatieve interviews hebben bij een tweetal personen van het vaste team ZIC plaatsgevonden. Deze interviews hadden als doel om aanvullende gegevens te krijgen over de mate van vraaggerichtheid en competenties hiervan. Een ander doel was om de belemmerende en bevorderende factoren in kaart te brengen. De demografische gegevens van de twee geïnterviewden zien er als volgt uit. Geslacht Man Vrouw

Leeftijd 49 44

Opleidingsniveau Functie HBO MBO-VP MBO niveau 4 MBO-VP

Fte 1,00 0,78

Demografische gegevens geïnterviewden

De analyse van de interviews zijn te beschrijven in een aantal hoofdcategorieën: - Vraaggerichte zorg en aanbodsgerichte zorg - Afdeling ZIC - Randvoorwaarden - Bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’

Vraaggerichte zorg en aanbodgerichte zorg Deze twee begrippen kwamen meerdere malen ter sprake gedurende de interviews. Er wordt bij deze twee begrippen een duidelijk link gelegd tussen het heden en het verleden. Als er gesproken wordt over het verleden, komt de term aanbodgerichte zorg ter sprake. Met verleden wordt bedoeld vorige werkplekken. Er wordt bij deze term gesproken over ‘massaproductie’ waarin met veel regels en structuur gewerkt wordt. De geïnterviewden geven aan dat er sterke hiërarchie heerste op deze afdelingen. Er werd vaker directief tegen cliënten opgetreden. Dit stuitte één geïnterviewde sterk tegen de borst. Er werd gewerkt op de ‘automatische piloot’. De geïnterviewden gaven aan dan vaak met een leeg gevoel naar huis te gaan, waar ze veel moeite mee hadden. Als er in het interview wordt gesproken over het heden, wordt een duidelijke link gelegd met vraaggerichte zorg. De geïnterviewden geven een sterke lading aan het woord door het meerdere keren gedurende het interview te benoemen. De geïnterviewden geven aan dat de term vraaggerichte zorg pas inhoud kreeg op de afdeling. Van te voren was dit een loshangend begrip zonder betekenis. Ook heeft men van te voren zelf betekenis aan dit begrip moeten geven door een gevolgde studie. Het is toch anders om er nu als een team betekenis aan te geven. Men geeft aan dat de zorgverleners het niet gewend zijn om vraaggerichte zorg te verlenen, evenmin zijn de cliënten het gewend om vraaggerichte zorg te ontvangen. Men vindt het belangrijk dat bij vraaggerichte zorg een dialoog wordt aangegaan met de cliënt. De cliënt moet centraal staan. Men moet rekening houden met de wensen en behoeften van de cliënt. De geïnterviewden geven aan dat dit niet altijd de makkelijkste weg is maar wel de belangrijkste. Toch betrapt men zichzelf er wel eens op dat men aanbodgericht werkt. Het vraaggericht werken zorgde voor en gevoel van tweestrijd en onmacht bij de geïnterviewden. De term marktgericht werken wordt eenmalig benoemd samen met de eisen van de overheid. Een hele belangrijk begrip voor de geïnterviewden is attitude. Dit begrip komt meerdere malen ter sprake in het interview. De geïnterviewden geven ook een sterke betekenis aan het begrip. Dit doen ze aan de hand van begripsverheldering. De volgende begrippen worden benoemd onder het begrip attitude; respect, empathie, luisteren, serieus nemen, aandacht geven, zelfstandigheid, benadering en normen en waarden. De geïnterviewden gaven aan dat

48

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ vraaggerichte zorg ook voldoen aan de wensen van cliënt is, zelfs als deze met je eigen normen en waarden botsen. Citaat: “Het heeft alleen nog geen echte officiële naam, zoals we het nu noemen, vraaggerichte zorg.” Citaat: “ Dat er heel veel mensen naar de afdeling ZIC kwamen die altijd aanbodgericht gewerkt hebben, die nooit met vraaggerichte zorg bezig zijn geweest.” Citaat: “Ik had het eerst allemaal zelf moeten leren, maar nu zat ik in een team hé. Je kon met mensen overleggen, ieder elkaar meningen kon je eens over en weer horen. Dat vond ik wel belangrijk.” Citaat: “Ik kreeg eindelijk eens de ruimte en tijd, om aandacht aan cliënten te schenken, om eens goed naar ze te luisteren en een dialoog aan te gaan, wat voorheen bijna niet mogelijk was.” Citaat: “Ik heb dan niet vraaggericht gewerkt.” Citaat: “Ik vind dat als je niet over deze aspecten beschikt, geen empathie, attitude, respect, dan kun je in mijn ogen geen goede zorg verlenen. Vraaggerichte zorg verlenen aan mensen. Want dan luister je niet, je staat niet open voor hun. Als je dit niet hebt dan kun je dat in mijn ogen niet leveren.” Citaat: “Ik ben tegen euthanasie. Maar ik heb er wel respect voor als die man dat graag wil en dat zou ik dan ook nooit tegenwerken. Ik zou het ook nooit veroordelen.”

De afdeling ZIC en haar team Bij de geïnterviewden is de afdeling van groot belang bij het verlenen van vraaggerichte zorg. Op het ZIC is er de mogelijkheid en wordt de ruimte gegeven om vraaggericht te werken. Het komt als eerste naar voren in de missie en visie van de afdeling. de geïnterviewden geven aan dat ze op de afdeling niet alleen zelf begeleiden, maar ook begeleid worden. Op het ZIC wordt er van de geïnterviewden meer verwacht, er is sprake van vernieuwing. Het werk wat je verricht wordt ook gewaardeerd door het team en de cliënten. De geïnterviewden geven aan dat binnen het team een veilig klimaat heerst, alles kan besproken worden. Er wordt aangegeven dat het belangrijk is dat het team op een lijn zit, omdat het een heel nieuw team was en er veel verschillen waren. Door de vele overlegmomenten heerste er een goede communicatiestructuur. De geïnterviewden geven aan dat er sprake is van grote motivatie binnen het team. Binnen het interview wordt ook gesproken over teamcompetenties. Het management is laagdrempelig en men krijgt de kans om zich als medewerker verder te ontplooien. Citaat: “Dat mensen meer dezelfde richting op gaan denken, snap je. Dan heb je een doel als team. Dan weet je aan welke competenties je wilt gaan werken, ook als team.” Citaat: “Ik vind dat persoonlijk heel fijn als je er meer mogelijkheden in hebt.” Citaat: “Hier staan we toch open voor vernieuwingen en we mogen ze ook proberen.” Citaat: “Hier is het echt dat het niet uitmaakt welk niveau of leerjaar. Iedereen krijgt dezelfde kansen.” Citaat: “Je weet wie de leidinggevende is, maar ik voel het niet als een drempel om er naartoe te stappen. Alles is bespreekbaar, dat vind ik prettig.” Citaat: “Alles is bespreekbaar en niets wordt veroordeeld.”

49


Randvoorwaarden Tijdens de interviews kwam verschillende keren de term randvoorwaarden ter sprake. Deze randvoorwaarden werden als een groot voordeel beschouwd bij het verlenen van vraaggerichte zorg. Er werd tijdens de interviews vooral gesproken over de hoeveelheid personeel, tijd hebben voor de cliënten, missie en visie van de afdeling, uniformiteit van vraaggerichtheid onder het personeel en de cliënten populatie. De cliëntenpopulatie had een bepaalde invloed. Het is volgens de geïnterviewde moeilijker om vraaggericht met cliënten te werken die een sterke behoefte hebben aan structuur. Ook is het een stuk moeilijker als cliënten een psychiatrische achtergrond hebben. De leidinggevende werd ook benoemd in de interviews. Deze heeft een zekere invloed op de afdelingscultuur, waardoor vraaggerichte zorg wordt gestimuleerd. Citaat: “Maar de leidinggevende is heel bepalend over hoe het personeel er werkt.” Citaat: “We zitten ook wat ruimer in het personeel, waardoor er ook betere mogelijkheden geschapen zijn.” Citaat: “Tijd, personeel. Maar ook de visie van de afdeling.” Citaat: “ik moet ervan uitgaan het is een pilot afdeling we hebben heel veel personeel, we hebben heel veel leerlingen HBO/MBO maar ook een team van +/- 13 man vaste medewerkers” Citaat: “Ik vind dat er continuïteit van zorg gewaarborgd moet blijven” Citaat: “Met te weinig personeel kun je niet vraaggericht werken, iedereen wil wat.” Citaat: “Ik kreeg eindelijk eens de ruimte en tijd, om aandacht aan cliënten te schenken, om eens goed naar ze te luisteren en een dialoog aan te gaan, wat voorheen bijna niet mogelijk was.” Citaat: “Het komt ook een deel voort uit de missie. Dat vind ik heel belangrijk.”

Bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’ In de interviews werd ook gesproken over de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’. Er werd door de geïnterviewden aangegeven dat de module een leerrijke ervaring was en vooral zorgde voor een stuk bewustwording. Ook had de module inhoud gegeven aan het begrip vraaggerichte zorg. Door de geïnterviewden werd aangegeven dat ze na de module heel bewust nadachten over vraaggerichte zorg bij beslissingen. Met de tijd zwakte de aandacht echter weg voor het begrip vraaggerichte zorg. In die tijd keek men wel achteraf sneller terug op het feit of ze vraaggericht gewerkt hebben. Alle geïnterviewden staan open voor structurele bijscholingen die betrekking hebben op vraaggerichte zorg. Citaat: “Het heeft voor mij meer inhoud gekregen. Door middel van de beschreven competenties ga ik het voor mijzelf verder uitdiepen, dat heb ikzelf gemerkt.” Citaat: “Je was er heel bewust altijd mee bezig en nu niet meer zo erg.” Citaat: “Ik denk dat het wel goed is om de aandacht nog eens erop te vestigen. Misschien in de vorm van casuïstiek. Je blijft daardoor alerter erop.”

50


Conclusie en aanbevelingen Inleiding Dit hoofdstuk geeft de conclusies en aanbevelingen met betrekking tot het totale onderzoek weer. De conclusies worden getrokken aan de hand van de centrale onderzoeksvraag en bijbehorende deelvragen. Vanuit de onderzoeksresultaten worden aanbevelingen gedaan aan het team van het ZIC en de werkgroep onderzoek en innovatie.

Conclusies De conclusies worden, zoals in de inleiding benoemd, getrokken aan de hand van de centrale onderzoeksvraag en bijbehorende deelvragen De centrale onderzoeksvraag is: Wordt vraaggerichtheid in de gegeven zorg door de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’ dusdanig bevorderd, dat dit aanwijsbaar is in de ontwikkelde competenties van de zorgverleners en de ervaring van de zorgvragers op het ZIC? De deelvragen zijn: - Is er een verschil in de ervaren mate van vraaggerichtheid door de zorgvragers voor en na de bijscholingsmodule “Zorg in dialoog”? - Wat is het effect geweest van de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’ op de competenties van de zorgverleners? - Welke belemmerende en bevorderende factoren ervaren de zorgverleners met betrekking tot vraaggerichte zorg? Bij het beantwoorden van alle deelvragen en de centrale onderzoeksvraag is er eerste literatuurstudie verricht naar de verschillende aspecten.

Zorgvragers en het verschil in de ervaren mate van vraaggerichtheid De eerste deelvraag luidt: Is er een verschil in de ervaren mate van vraaggerichtheid door de zorgvragers voor en na de bijscholingsmodule “Zorg in dialoog”? Om deze deelvraag te kunnen beantwoorden is het ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ uitgedeeld aan de cliënten van het ZIC. Er hebben twee metingen plaatsgevonden. Aan de hand van deze metingen kan er per item een verschil worden aangeduid over de ervaren mate van vraaggerichtheid door de zorgvragers voor en na de bijscholingsmodule. Omdat de onderzoekspopulatie te klein is en niet dezelfde als bij de nulmeting, kan er geen theorievorming plaatsvinden over een deelvraag. Er kunnen alleen verschillen in de twee metingen per item worden aangeduid en in de somscore. Het grootste verschil in scores tussen de nulmeting en de vervolgmeting is behaald bij uitspraak 5: Ik merk dat zorgverleners mijn besluit respecteren als ik het niet met hen eens ben.

51

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ Bij de vervolgmeting scoren de zorgvragers bij dit item hoger dan bij de nulmeting. Dit houdt in dat de zorgverleners respect hebben voor de keuzen en wensen van de cliënt. Zelfs als dit tegen hun eigen keuze of waarden en normen in gaat. Over het algemeen is er een kleine daling te zien bij bepaalde uitspraken. Zoals bij item 15: Ik krijg voldoende gelegenheid om zelf de zorg te regelen en te organiseren. Bij dit item ervaart de cliënt dat hij minder de gelegenheid krijgt om zelf de zorg te regelen en organiseren. Aan de somscore is te zien dat er gemiddeld lager gescoord is in de vervolgmeting ten opzichte van de nulmeting. Als beantwoording van de deelvraag kan dan worden gesteld dat de zorgvragers wel een verschil ervaren in de ervaren mate van vraaggerichtheid. Het verschil wat ervaren wordt door de zorgvragers is zowel positiever als negatiever in vergelijking met de nulmeting. Er is op te merken dat er bij het gebruik van de open vragen geen op- of aanmerkingen waren van cliënten op de geleverde vraaggerichte zorg.

Effect op de competenties van de zorgverleners De tweede deelvraag luidt: Wat is het effect geweest van de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’ op de competenties van de zorgverleners? Om deze deelvraag te beantwoorden zijn naar de resultaten van het meetinstrument ‘de zorg in dialoog’ competentieschaal. Bij dit meetinstrument is een zekere stijging te zien in de competenties van de zorgverleners. De zorgverleners geven aan de cliënt meer te steunen bij het stellen van zorgvragen en checkt ook vaker na of ze elkaar begrijpen. Ook geven de zorgverleners aan de cliënt meer adviezen te geven over de zorgvragen. Men stelt de cliënt nu meer in de gelegenheid om elders adviezen te winnen over zorgvragen en men besluit vaker met de cliënt over het tijdstip waarop de zorg zal worden verleent. De zorgverleners stimuleren nu vaker de cliënt om de eigen kennis en ervaring in te brengen tijdens het zorgproces en om zelf verantwoordelijkheid te nemen voor het zorgproces. Ook stimuleren de zorgverleners de cliënt nu vaker om actief sturing te geven aan het zorgproces en beslissingen te nemen over (dagelijkse) zorgactiviteiten. De zorgverleners dragen nu vaker zorg voor de randvoorwaarden in de organisatie die de ondersteuning van de eigen regie van de cliënt ondersteunen. Bij de vervolgmeting zien we dat de zorgverleners minder met de cliënt samen besluiten over wie de zorg zal verlenen. Ook geven de zorgverleners minder duidelijkheid aan de cliënt over organisatorische en persoonlijke beperkingen. De competenties van de zorgverleners ten aanzien van vraaggerichte zorg zijn over het algemeen toegenomen.

Belemmerende en bevorderende factoren De derde deelvraag luidt: Welke belemmerende en bevorderende factoren ervaren de zorgverleners met betrekking tot vraaggerichte zorg? Om deze deelvraag te beantwoorden zijn kwalitatieve interviews afgenomen bij twee zorgverleners van het ZIC.

52

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ In deze interviews kwam naar voren dat het ZIC veel bevorderende factoren bevat die de vraaggerichtheid in de verleende zorg ten goede komt. Een van de belangrijkste bevorderende factoren was de hoeveelheid personeel op het ZIC. Door deze grote hoeveelheid personeel, kon er veel aandacht en tijd worden gegeven aan de cliënt. De missie en visie van de afdeling draagt ook bij aan het verlenen van vraaggerichte zorg. Uniformiteit van vraaggerichtheid onder het personeel komt mede door de missie en visie van het ZIC tot stand. Ook draagt de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’ hier aan bij. Door deze bijscholingsmodule kreeg de term vraaggerichte zorg inhoud. De teamleider wordt ook als een factor beschouwd. De teamleider bepaalt grotendeels de manier van werken op een afdeling. Het teamklimaat speelt hier ook een grote rol in. Men moet zich veilig voelen in een team en ruimte krijgen om zelfstandig te kunnen werken binnen de kaders van het niveau. Als laatste werd de cliëntenpopulatie benoemt. Het moet mogelijk zijn om aan de wensen van een cliënt te kunnen voldoen. Al deze factoren kunnen bevorderend zijn, maar als het tegenovergestelde van deze factoren aanwezig is op een afdeling zorgt het voor belemmeringen bij het verlenen van vraaggerichte zorg.

De centrale onderzoeksvraag De centrale onderzoeksvraag luidt: Wordt vraaggerichtheid in de gegeven zorg door de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’ dusdanig bevorderd, dat dit aanwijsbaar is in de ontwikkelde competenties van de zorgverleners en de ervaring van de zorgvragers op het ZIC? Om deze vraag te beantwoorden met een betrouwbare uitspraak is ervoor gekozen een preexperimenteel onderzoek te verrichten. Bij een pre-experimenteel onderzoek is er sprake van een nulmeting en een vervolgmeting bij één groep. In dit onderzoek heeft een nulmeting en een vervolgmeting plaatsgevonden. De uitspraak die gedaan kan worden is niet betrouwbaar, omdat het niet heeft plaatsgevonden bij dezelfde groep zorgvragers op het ZIC. Er heeft dus niet een nulmeting en een vervolgmeting plaatsgevonden bij dezelfde zorgvragers. Het is moeilijk om een betrouwbare uitspraak te doen, omdat iedere zorgvrager een individu is die de zorg op zijn eigen manier ervaart. In de ervaringen van de zorgvragers zijn de uitkomsten afwisselend. In de vergelijking tussen de uiteindelijke somscores van beide metingen is een lichte daling te zien. Hierin zijn echter geen significante verschillen aantoonbaar. Bij de competenties van de zorgverleners doet zich hetzelfde probleem voor. Er hebben zorgverleners deelgenomen aan de vervolgmeting die niet hebben deelgenomen aan de nulmeting of de bijscholingsmodule. Echter is ondanks het feit dat deze zorgverleners de uiteindelijke score omlaag kunnen brengen, een stijging te zien in de competenties van de zorgverleners. Hier zijn echter ook geen significante verschillen aantoonbaar. Doordat het een te kleine groep cliënten en zorgverleners betreft in beide metingen kan er geen theorie worden gevormd rondom de centrale onderzoeksvraag. Er kan wel naar de verschillende items gekeken worden van de meetinstrumenten. Aan de hand daarvan mag gesteld worden dat de vraaggerichtheid in de gegeven zorg dusdanig is bevorderd, dat dit aanwijsbaar is in de competenties van de zorgverleners.

53


Aanbevelingen Vanuit de onderzoeksresultaten worden aanbevelingen gedaan aan de teamleden van het ZIC ten aanzien van de mate van vraaggerichtheid van zorg op het ZIC. Ook worden enkele aanbevelingen voor vervolgonderzoek gedaan aan de werkgroep onderzoek en innovatie.

Aanbevelingen gericht aan de teamleden van het ZIC Vanuit de resultaten verkregen middels de nulmeting en de vervolgmeting zijn enkele aanbevelingen te doen aan de teamleden van het ZIC. De aanbeveling is om de aandacht rondom vraaggerichte zorg niet te verliezen. Het is van belang om hier bewust mee om te gaan. Een methode is om regelmatig met het team casuïstiekbesprekingen te houden. Dit kan ervoor dienen om elkaar alert te houden en advies te geven over het verlenen van vraaggerichte zorg. De cliënten geven aan tevreden te zijn over de ervaren mate van vraaggerichtheid in de verleende zorg. Het is ook van belang om dit te behouden.

Aanbevelingen gericht aan de werkgroep onderzoek en innovatie Bij de implementatie van het structureel aanbieden van de bijscholingsmodule ‘Zorg in dialoog’, is vervolgonderzoek wenselijk. Door middel van vervolgonderzoek kunnen regelmatig de ervaringen van de zorgverleners en zorgvragers ten aanzien van vraaggerichte zorg worden gemeten, zodat inzicht wordt verkregen in het verloop hiervan. De zorgverleners op het ZIC geven aan behoefte te hebben aan structurele scholing omtrent dit onderwerp. Een andere reden voor vervolgonderzoek is om de kans te creëren voor andere HBO-V studenten, zodat deze kwalitatief onderzoek kunnen verrichten die de afdeling, de cliënten en het evidence based werken ten goede komt.

54


Literatuurverwijzing Baarda, D.B., & De Goede, M.P.M. (2001). Basisboek methoden en technieken. Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van onderzoek. Groningen: Stenfert Kroese. Berger, M.P.F., Imbos, Tj., & Janssen, M.P.E ( 2000). Methodologie en Statistiek. Universiteit Maastricht. Bosman, R. (2005), Vraaggerichte zorg vanuit clientenperspectief. Een onderzoek onder clienten van twee thuiszorgorganisaties naar de mate waarin zij de zorg als vraaggericht ervaren. Maastricht: Universiteit Pers Maastricht. Goudriaan, G., & Vaalburg, A.M. (1998). De vraag als maat. Vraaggerichtheid vanuit gebruikersperspectief. Utrecht: Nederlandse Patiënten/Consumentenfederatie. Kraan, W.G.M., van der (2001). Vraaggericht en vraaggestuurd. Een literatuuronderzoek naar vraaggerichtheid en vraagsturing in de gezondheidszorg. Den haag: ZonMw. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2001). Vraag aan bod. Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel. Tweede Kamer, 2000-2001 27855 nrs. 1-2. Den Haag: Ministerie van VWS. Pool, A., Mostert, H., & Schumacher, J. (2003). De kunst van het afstemmen. Belevingsgerichte zorg: theorie en praktijk van een nieuw zorgconcept. Utrecht: NIZW Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2003). Van patiënt tot klant. Zoetermeer: RVZ. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (1998). Naar een meer vraaggerichte zorg. Zoetermeer: RVZ. Rijckmans, M.J.N., Garretsen, H.F.F.L., Bongers, I.M.B., & Van der Goor, L.A.M. (2002). Vraaggerichtheid en vraagsturing: een poging tot conceptuele verheldering. Tsg, 80, 388392. Schoot, C.M., Proot, I.M., Ter Meulen, R.J.H., & De Witte, L.P. (2005). Recognition of client values as a basis for tailored care: the view of Dutch expert patients and family caregivers. Scandinavian Journal of caring Sciences, 19, 169-176. Tonkens, E. (2003). Mondige burgers, getemde professionals. Marktwerking, vraagsturing en professionaliteit in de publieke sector. Utrecht: NIZW. Verbeek, G. (1998). Aan elkaar gewaagd?: het samenspel tussen cliënt en zorgverlener in een vraaggerichte zorg. Utrecht: NIZW. Verbeek, G. (1999). Zorg in samenspel: Samenwerking tussen cliënten en hun zorgverleners in vraaggerichte en vraaggestuurde zorg. Utrecht: NIZW. Vocht, A., de (2002). Basishandboek SPSS 11 voor Windows. Utrecht: Bijleveld Press

55

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ Wester, F., Peters, V.(2004). Kwalitatieve analyse, uitgangspunten en procedures. Bussum: Coutinho Wijmen, F.C.B., van (2003). En ik ben maar een kuip vol dromen. In Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Zorgaanbod en cliëntenperspectief (pag. 73-109). Zoetermeer: RVZ. Internetbronnen Maarse, J.A.M. (2001). De hervorming van de gezondheidszorg. Opgehaald: 16 maart 2007, van http://www.bestuurskunde.nl/publicaties/bestuurskunde.php?artikel=2001,8,10,5,2,. Made, J.H., van der, & Maarse, J.A.M. (1995). Het plan-Simons. Een blindganger in de gezondheidszorg. Opgehaald: 20 maart 2007, van http://www.bestuurskunde.nl/publicaties/bestuurskunde.php?artikel=1995,,4,2,5. Interne publicaties Aalders, R. , & Engelen, L. (2005). Ontwerpen met een constructivistische visie op de werkelijkheid. Heerlen. Smits, M. , J. (2005). De inrichting van het zorgproces en het zorgdossier binnen Sevagram. Heerlen. Witte, L.P. de., Engels, J., Leerink, T., Schoot, T., Legius, M., & Hirsch, M. (2004). Bijscholingsmodule ‘Zorg in Dialoog’. Heerlen.

56


Bijlage 1: Interview guide Interviewguide Van taakgericht werken naar vraaggerichte zorg Vraag 1 - Je bent op de afdeling gekomen voor de bijscholingsmodule Zorg in dialoog. Wat viel je op toen je op de afdeling kwam? o Oorsprong afdeling o Nieuw team o cliënten Vraag 2 - Toen je hier op de afdeling kwam, werd er verkondigd dat er vraaggericht zou worden gewerkt. Wat betekende dit voor jou? o Bekend/onbekend Vraag 3 - Na een half jaar is er een bijscholingsmodule zorg in dialoog gegeven, welke jij helemaal hebt gevolgd. Wat maakte deze scholing bij je los, wat betekende dit voor je? Vraag 4 - Je bent na de scholing terug gekomen op de afdeling, je hebt weer gewerkt op de afdeling. wat was het verschil in verandering voor en na de module?

57


Bijlage 2: ‘Zorg in Dialoog’ Competentieschaal Onderdeel A: Achtergrondinformatie zorgverleners 1.

Wat is uw geslacht? a. man b. vrouw

2.

Wat is uw leeftijd? …….

3.

Wat is uw hoogste (voor)opleiding? …….

4.

Wat is uw functie? …….

5.

Welke dienstbetrekking heeft u (omvang in Fte)? …….

6.

Bent u gediplomeerd? a. ja b. nee

58

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ Onderdeel B: ‘Zorg in Dialoog’ Competentieschaal

59


60


Bijlage 3: ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’ Onderdeel A: Achtergrondkenmerken zorgvragers 1. Wat is uw leeftijd?

…….

2. Wat is uw burgerlijke staat? a. Ongehuwd b. Gehuwd/geregistreerd partnerschap c. Gescheiden d. Weduwe/weduwnaar e. Ander, nl.... 3. Wat is uw nationaliteit? a. Nederlands(e) b. Anders, nl… 4. Wat is uw geslacht? a. man b. vrouw 5. Wat is uw hoogst afgeronde opleiding? a. Geen onderwijs b. Lagere school c. Mulo/mavo d. Havo/hbs/mms/atheneum/gymnasium e. Universiteit f. Lager beorepsonderwijs b.v. huishoudschool/lts/landbouwschool g. Middelbaar beroepsonderwijs b.v. MTS, hmeao, mds h. Hoger beroepsonderwijs, b.v. hts, heao i. Anders dan genoemde mogelijkheden, nl.... 6. Hoe lang verblijft u al in Sevagram? a. Minder dan 6 maanden b. 6 maanden tot 1 jaar c. Meer dan 1 jaar

61

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ Onderdeel B: ‘Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg’

62


63

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ Onderdeel C: Uitspraken over vraaggerichte zorg 1. Kunt u noemen wat u goed vindt aan de zorg die u ontvangt?

2. Wat vindt u dat beter zou kunnen aan de zorg die u ontvangt?

3. Wilt u uw waardering voor de zorg als totaal uitdrukken met een rapportcijfer? (Omcirkel het cijfer dat van toepassing is) 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

64


Bijlage 4: Evaluatie bijscholingsmodule ‘Zorg in daloog’

Faculteit Gezondheid & Zorg Contractactiviteiten Zorg

EVALUATIE FORMULIER Scholing Zorg in Dialoog Niet met rood invullen! Per vraag slechts één hokje aanstrepen, zo: •

1. Over de scholing ben ik

heel ontevreden

O 0 0 4 10 OOOOO

heel tevreden

2. Over de organisatie (uitnodiging, uitreiken lesmateriaal e.d.) ben ik

zeer ontevreden

O O O 4 10 ABCDE

zeer tevreden

3. Sloot de inhoud van de scholing aan bij uw voorkennis/ervaringsniveau?

nee, heel slecht

O1 2 4 7 ABCDE

ja, heel goed

4. Hoe vond u de tijdsbesteding aan de onderwerpen?

veel te

O 0 13 1

O

kort

te A B C DE

lang

veel

5. Zijn de doelstellingen van deze scholing voor u gerealiseerd?

nee, helemaal O O 2 4 8 niet ABCDE

ja, volledig

6. Ik ben over de docent

niet tevreden O O O 1 13 ABCDE

tevreden

7. Werd u door het optreden van de docent gestimuleerd tot actieve deelname?

nee, veel te weinig

ja, ruim voldoende

8. Ik vond de literatuur bij de onderwerpen

niet leerzaam O O 0 5 9 ABCDE

O O O 1 13 ABCDE

leerzaam

65

J.H.J. Groothuijsen, juni 2007, ‘Zorg in dialoog’ niet interessant A niet aansluiten O A 9. Kunt u hetgeen dat aangeboden werd, gebruiken in de praktijk

nee, heel slecht

O B O B

O C 0 C

0 D 5 D

5 9 interessant E 9 aansluiten E

O O O 4 10 ABCDE

ja, heel goed

66


Overige opmerkingen, suggesties . 1x 1x 1x 1x 1x 1x 1x 1x

1x

Productieve scholing, leerzaam en gericht op de praktijk, niet alleen theoretische aspecten; Ik vond het interessant en leerzaam; Ik vind de scholing heel goed. Gezien mijn opleiding en ervaring waarin ik al heel veel met zorg in dialoog ben bezig geweest, vond ik het af en toe dat ik in de weg zat. Vond het wel leuk om anderen aan het werk te zien. Daar heb ik veel van geleerd. Bedankt; Goede cursus, biedt prima basis om in de praktijk aan de gang te gaan met zorg in dialoog; Alhoewel ik niet bij de directe zorg en zorgvrager betrokken ben, was de cursus heel leerzaam. Vooral de laatste bijeenkomst was verhelderend; Een hele leerzame cursus om je er bewust van te maken hoe je de dingen aanpakt(doet). En wat je ook anders kunt doen; Prima cursus, ondanks dat ik geen directe relatie m.b.t. een zorgvrager heb kun je het in iedere context gebruiken. Ook enige verfrissing van eerdere behandelde theorie m.b.t. communicatieve vaardigheden. Leerzaam! Deze scholing vond ik heel leerzaam, interessant. Ben mij nu al beter bewust in het omgaan met de cliënt. Ik heb zeker nog een lange weg te gaan. Maar dank zij deze scholing heb ik handvatten toegereikt gekregen die ik zeer zeker op de werkvloer ga gebruiken en al gebruik. Dank je wel! Over de scholing ben ik heel tevreden. De scholing was heel leerzaam.

67


Faculteit Gezondheid & Zorg Contractactiviteiten Zorg

EVALUATIE FORMULIER Scholing Zorg in Dialoog Niet met rood invullen! Per vraag slechts één hokje aanstrepen, zo: •

1. Over de scholing ben ik

heel ontevreden

O0 1 4 5 OOOOO

2. Over de organisatie (uitnodiging, uitreiken lesmateriaal e.d.) ben ik

zeer ontevreden

OOO4 6 ABCDE

zeer tevreden

3. Sloot de inhoud van de scholing aan bij uw voorkennis/ervaringsniveau?

nee, heel slecht

OOO5 5 ABCDE

ja, heel goed

4. Hoe vond u de tijdsbesteding aan de onderwerpen?

veel te kort

O1 3 6 O ABCDE

veel te lang

5. Zijn de doelstellingen van deze scholing voor u gerealiseerd?

nee, helemaal O O 3 6 1 niet ABCDE

ja, volledig

6. Ik ben over de docent

niet tevreden O O O 3 7 ABCDE

tevreden

7. Werd u door het optreden van de docent gestimuleerd tot actieve deelname?

nee, veel te weinig

ja, ruim voldoende

8. Ik vond de literatuur bij de onderwerpen

niet leerzaam O A niet interessant A

OOO3 7 ABCDE O B O B

1 C O C

5 D 2 D

heel tevreden

4 leerzaam E 4 4 interessant E 68


9. Kunt u hetgeen dat aangeboden werd, gebruiken in de praktijk

niet aansluiten O O 1 5 4 ABCDE

aansluiten

nee, heel slecht

ja, heel goed

OOO4 6 ABCDE

69


Overige opmerkingen, suggesties . 1x 1x 1x 1x 1x 1x

1x

Zijn er mogelijkheden om afdelingsteams ook op deze manier te scholen? Deze scholing is m.i. zeer nuttig en past goed binnen de praktijksituatie; Zeer interessante cursus. Jammer dat het maar 4 lessen waren. Wel meer als genoeg stof meegekregen voor in de praktijk; Ik ben blij met deze cursus. Kan ik heel goed gebruiken in de praktijk. En zo zie je ook dat je nog altijd kunt groeien en nog niet bent waar je wilt zijn. Ik ben heel positief; Erg zinvol voor elke medewerker die in de zorg werkt; Prima materiaal dat je als je dat zelf wilt voldoende handreikingen geeft om aan de slag te gaan. Voor mij is het een bewustwording en laat mij zien nog meer/ vaker stil te staan bij datgene wat cliënt aanreikt/ vraagt. Docent stimuleert, prikkelt mij om nog meer na te denken. Dit door op de juiste momenten de goede vragen te stellen die me laten stilstaan en laten meedenken waarom ik de dingen doe zoals ik ze doe. Veel geleerd waar ik mee aan de slag kan; Wat mij betreft is er voor mij een bewustwordingsproces in gang gezet. Het was zeker interessant. De ontwikkeling zal in de komende tijd moeten plaats vinden. Als ik vind dat ik het goed doe zal ik toch steeds moeten checken bij die ander. Cliënten zijn mondig, toch te vaak erg bescheiden en zeggen dat je het wel goed deed. Ik ga in ieder geval aan de slag hiermee.

70

Zorg in Dialoog. Een pre-experimenteel onderzoek. Masterpiece

Recommend Documents