Získávání informací “Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje“
říjen 2009
Bc. Irena Tondrová
Význam informací o nemocném • Umožní
lépe poznat nemocného
• Provést objektivní sesterské zhodnocení nemocného • Usnadní vyhledání jeho specifických problémů a potřeb a plánování ošetřovatelských intervencí • Vedou k vytvoření dobrého vztahu spolupráce a důvěry S-N • Informace jsou k dispozici všem, kteří je v péči o nemocného mohou uplatnit • Sestra informace neustále doplňuje a upravuje podle nich průběžně plán ošetřovatelské péče
Obsah informací o nemocném • Identifikační údaje • Informace o současném zdravotním stavu
• Celkové anamnestické údaje z oblasti: zdravotní psychologické sociální
Získávání informací • Zdroje informací: • • • • •
Pacient / klient – hlavní osoba Příbuzní, doprovodné osoby Zdravotnická dokumentace Zdravotnický a ošetřovatelský tým Spolupacienti
Získávání informací • Metody : • • • •
Pozorování Rozhovor Dotazník Studium dokumentace
Získávání informací - pozorování • Při jakékoliv příležitosti a při každé činnosti si všímáme změn v celkovém stavu nemocného, v jeho chování, náladě, pozorujeme objektivní příznaky, hodnotíme projevy subjektivních příznaků. • Pozorování vychází: z teoretických vědomostí z praktických zkušeností • Vyjadřuje aktivní postoj zdravotníka k nemocnému / všechno vidět, všechno slyšet a na všechno myslet / • Do procesu pozorování musí zdravotník zapojit všechny své smysly. zrakem – barvu sliznic, úsměv
sluchem – výdech, smích, pláč
hmatem – vlhkost kůže, teplotu
čichem – zápach z úst
Formy pozorování • Přímé
nepřímé
• Místní
celkové
• Krátkodobé
dlouhodobé
• Náhodné
záměrné
• V praxi se uvedené formy kombinují, doplňují a vzájemně prolínají
Zásady pro správné pozorování nemocného • • • • • •
Ujasnění si objektu pozorování a jeho opodstatněnosti Pochopit smysl pozorování Volba optimální kombinace forem pozorování Vyloučení rušivých a zkreslujících faktorů Volba vhodného způsobu zaznamenávání zjištěných informací Získané informace správně analyzovat, interpretovat a vzájemně porovnat • Vyvodit z výsledků pozorování závěry • Správné, ověřené a prokonzultované závěry pozorování slouží jako základ pro volbu a plán ošetřovatelských činností • Komplexní ošetřování vychází z informací získaných pozorováním somatických, psychických a sociálních projevů nemocného
Údaje čitelné prvním pohledem • Poloha těla, výška, velikost a tvar jednotlivých částí těla, postavení končetin, stav výživy, zabarvení kůže a sliznic, barva očí a vlasů,………. • Proporcionalita, symetrie, schopnost pohybu a akce, způsob jednání v dané chvíli, verbální i neverbální projevy,….. • Přibližný věk nemocného a vzájemný vztah jeho matričního a mentálního věku • Úprava zevnějšku, ……. • Údaje získané prvním pohledem jsou potřebné, ale jejich hodnotu nelze přeceňovat. Slouží jako výchozí bod ke skutečnému pozorování.
Příklady toho co lze pozorovat • Polohu – přirozená ( stoj, sed, leh) / může být nepřirozená, úlevová -
jak dlouho v ní nemocný setrvává, kdy, proč a jak ji mění- mění ji vůbec?, potřebuje pomoc?, v které poloze se cítí nejlépe, co potřebuje k udržení polohy,….. u chodícího- držení těla, plynulost pohybů, udržení směru, tempo a rytmus chůze, používání opory,……/
• Pohyblivost – primární potřeba jedince, nutná motivace a energie / celková pohyblivost ( přehnaná, minimální ), charakter jednotlivých pohybů, koordinace, zaměřenost, účelnost, vědomá kontrola pohybů, zvládne sebeobslužné úkony?- nají se, oblékne, omyje,…./
• Stav kůže – barvu-fyziologická- růžová /bledá, šedá, namodralá, cyanotická, červená,…na určitých místech, povšechně/ kvalitu- suchá, mastná, hladká, napjatá, ochablá, …….. ●
patologické projevy kůže- vyrážka, porušení celistvosti, …… Stav sliznic - barva sliznic je sytě červená, povrch hladký a lehce napjatý /bledé, namodralé,……popraskané, se stopami zánětu/
Při kontaktu a rozhovoru s nemocným vnímáme jeho verbální i neverbální sdělení •
•
Výraz obličeje – mimika -přímo či nepřímo dokumentuje stav zdraví a nemoci. Promítá potřeby nemocného a stav jejich naplnění. Má mimořádnou hodnotu a vedle slova je nejdůležitějším zdrojem poznatků o vnitřních prožitcích člověka. /spokojenost, vyrovnanost, neštěstí, radost, zděšení, smutek, bolest,……./
•
• • • • •
Pohled na druhého- první prostředek navázání kontaktu, nejvíce nás zaujmou oči a ústa Řeč očí: Výraz očí- smutné, veselé, uplakané Zrakový kontakt- délka pohledu, těkání očima , uhýbání pohledem,…. Velikost zornic- rozšířené, zúžené Přivírání víček, mrkání, vrásky kolem očí,………
•
Zdravotník by si měl všímat především horní poloviny obličeje – oblast čela a očí – signalizuje těžké subjektivní stavy nemocného
•
Pro práci zdravotníka je důležitá dolní část obličeje nejlevnější lék úsměv nejlepší prostředek k navázání kontaktu
okolí úst
•
Gesta - posunky , pohyby rukou / souhlas, nesouhlas, žádost, prosba,naznačení činnosti, směru,...... Provázejí slovní výpověď ,mohou být ve shodě,nebo jsou se slovy v rozporu či jsou použita izolovaně. Gesta téměř vždy doprovází odpovídající výraz obličeje, držení těla , postoj,… Postoje těla- řeč postojů těla – posturologie tělesný postoj naznačí psychický stav člověka , stav sebevědomí, ocenění okolím, bezpečí postoj náš a druhého by měl být v co největším souladu- zdravotník by neměl stát nad ležícím pacientem – oči komunikujících by měly být ve stejné výšce vzdálenost v prostou - proxemika každý člověk si udržuje jistou vzdálenost kolem sebe – intimní zónu zdravotník při různých činnostech zasahuje nemocnému do této zóny což může být vnímáno negativně nemocným i zdravotníkem haptiku- komunikaci dotykem podání ruky – důležité (studená, vlhká ruka, pevnost stisku ruky, leklá ryba,..) pohlazení, poklepání na rameno
paralinguické jevy emoční vlivy mají na řeč vliv, odráží se v ní - mohou měnit význam sděleného tón hlasu, výška a síla hlasu, rychlost řeči, důrazy, pomlky
Získávání informací-rozhovor • Záměrný slovní postup vedoucí
k poznání nemocného k porozumění nemocnému
typy rozhovoru v ošetřovatelské praxi: a) volný rozhovor první rozhovor s nemocným nemocný sám určuje předmět rozhovor (řekněte mi něco o sobě, své rodině apod.)
sestra citlivě naslouchá b) výběrový – nestandardizovaný rozhovor - diagnostický má stanovený cíl – získání určitých informací sestra má průběh rozhovoru promyšlený má připravené k zjišťovaným skutečnostem volně formulované otázky Nemocný hovoří, sestra se aktivně účastní, klade otázky,taktně usměrňuje
Získávání informací - rozhovor c) Řízený – standardizovaný – užší diagnostika přesně stanovený cíl a podmínky k jeho dosažení ( zjištění či objasnění dílčí části většího problému)
otázky – přesné, stručné, výstižné – jasně a srozumitelně kladené řízenému rozhovoru předchází rozhovor volný nebo výběrový d) Terapeutický tímto rozhovorem na nemocného chceme působit, ovlivnit jej, uklidnit, poučit, základní prvky by měl obsahovat již rozhovor vstupní, častěji je využíván v rozhovorech následných
Správně vedený rozhovor má čtyři fáze: úvod –vzájemné seznámení sestra- nemocný, uvolnění, navození důvěry, všeobecné otázky týkající se osoby či rodiny nemocného vzestup – kladení cílených otázek, předem seznámíme nemocného s oblastí našeho zájmu a k čemu využijeme získané informace vrchol – dostáváme se k cíli , pokud si vytvoříme nějaký názor na zjišťovanou oblast, ověříme si své závěry otázkou k nemocnému závěr – provedeme shrnutí rozhovoru, stručné zopakování odpovědí,poděkujeme a rozloučíme se
Získávání informací podmínky úspěšného rozhovoru • • • • • • • • • •
Navození vztahu důvěry a spolupráce Klidné, příjemné a nerušené prostředí Vhodná doba a dostatek času k rozhovoru Uvědomění si cíle, kterého chceme dosáhnout Volba vhodného typu rozhovoru, příprava otázek Nemocného oslovujeme celým jménem – titulem Hovoříme jasně, stručně, srozumitelně a taktně Nepoužíváme slangové ani odborné výrazy Forma sdělení odpovídá jeho obsahu Zbytečně nevstupujeme do hovoru nemocného , neopravujeme – taktně usměrňujeme • Aktivně nasloucháme • Sledujeme i neverbální komunikaci a paralinguické jevy • Nemocný zná k čemu informace využijeme
Typy otázek • Uzavřenéto mě mrzí, můžete mi říct důvod?
odpověď pouze ano/ne nebo velmi stručná
Paní Malá , vyspala jste se dobře?
moc jsem nespala
Polouzavřené- umožní širší, ale ohraničenou odpověď No někdy spím špatně i doma , snažím se to různě zvládat.
Řekla by jste mi co vše děláte pro zlepšení Vašeho spánku?
• Otevřené- dávají prostor pro další vyjádření, nemocný se může rozpovídat Dobrý den, tak paní Malá dnes jste určitě jak rybička – vždyť to mléko i ta meduňka určitě zabraly
Ano – večer piji sklenku teplého mléka, také si vařím meduňku,………..
Sugestivní-směřují dotazovaného k určitému typu odpovědi Ano, vyspala jsem se dobře
Specifické komunikační techniky a dovednosti • Naslouchání- neznamená jen slyšet, ale plně chápat a porozumět - aktivně zpracovávat přijímané informace
• Aktivní naslouchání- vcítit se, vycítit, vytušit, rozpoznat, porozumět, pochopit / naslouchání a porozumění pocitům
• Pasivní naslouchání- jen příjem a zpracování zvukových signálů, bez snahy dekódovat a porozumět
• Zrcadlení – reflexe- součást zpětné vazby, ujištění že jsme pochopili řečené tak, jak bylo řečeno. Dáváme najevo že pacienta posloucháme , že se mu snažíme porozumět, že dokážeme vyjádřit a pojmenovat jeho pocity.
Specifické komunikační techniky a dovednosti • Sumarizování- částečné shrnování- bilance toho, co již nemocný řekl. Zdravotník přesvědčuje nemocného i sebe, že dobře poslouchá a že mu nic podstatného neuniklo. Mělo by končit podněcující otázkou, která dá nemocnému možnost dál pokračovat.
• Parafrázování- volné zpracování myšlenky druhého podle toho, jak jsme ji pochopili. Jde o volné převyprávění slyšeného, tím si ověřujeme, zda jsme správně pochopili popisovanou situaci
• Mlčení- mlčíme proto, že nevíme co říct, snažíme se ovládnout své emoce, považujeme to za správné a pro druhého užitečné nebo nutné. Mlčení je prožíváno bez napětí, je potřebné k tomu, aby si nemocný uspořádal své myšlenky, nebo chce být sám.
Získávání informací - dotazníky • Dotazníky- formuláře jsou zaměřeny na získávání informací o potřebách nemocného/klienta určité vodítko k sestavení ošetřovatelské anamnézy • Struktura otázek může být různá • Každá nemocnice , nebo oddělení má vypracovaný svůj formulář, na základě specifických požadavků • Výhoda více informací v kratší době • Nevýhoda nemusí obsahovat otázky pro všechny potřeby nemocného nemocný nemusí porozumět otázkám při samostatném vyplňování - chybí přímý kontakt sestra- nemocný
Získávání informací - studium zdravotnické dokumentace Z lékařské dokumentace – z chorobopisu Informace o
:
nynějším onemocnění osobní anamnéze - předchorobí, výskyt alergií,… sociální anamnéze – pracovní zařazení, domácí sociální prostředí rodinné anamnéze – onemocnění v rodině
- z dekursu Informace o
postupu léčby nálezech lékaře
ordinacích lékaře
- z teplotní tabulky Informace o
dnu pobytu, ordinované dietě,
sledovaných FF, zavedené kanyle, vyprazdňování,…
Získávání informací z ošetřovatelské dokumentace ze vstupní ošetřovatelské dokumentace Informace z oblasti zdravotní , psychické i sociální zhodnocení nemocného sestrou z průběžné ošetřovatelské dokumentace Ošetřovatelské problémy – plánované intervence, jejich realizace- kdo, kdy a jakým způsobem vykoná záznamy o vykonání – reagování na změny z překladové zprávy: Identifikační údaje Soběstačnost klienta Stav pokožky, rány,….. Psychický stav,……
Získávání informací – od ostatních členů zdravotnického týmu Všichni členové zdravotnického týmu, mohou být důležitým zdrojem informací. Přicházejí do styku s nemocným i v jiných situacích a mohou zjistit řadu závažných informací o jeho stavu, problémech i chování, které doplňují celkovou charakteristiku nemocného. Možnosti: Při lékařské vizitě Při předávání informací o nemocných na začátku a ukončení služby V rámci porad ošetřovatelských týmů či při ošetřovatelské vizitě Při překladu nemocných
• • • • •
Použitá literatura: Mgr. Zdeňka Mikšová Jaroslava Vučková M. Rozsypalová, A.Šafránková M.Rozsypalová, M. Staňková a kolektiv
• • • • • • •
Obrázky: www.dbn.nsh.uk www.fotosearch.com www.lidovky.cz www.mnof.cz www.krkonossky.denik.cz www.mf.denik.cz www.7.decinsky.denik.cz www.zdravcentra.cz www.ods-karvina.cz www.krabeice.diakoniece.cz zdravotnická dokumentace- Klaudianova nemocnice M.B.
Ošetřovatelský proces Ošetřovatelství-1 1.část Ošetřovatelství 1 Ošetřovatelství I/1
