Zichtbaar maken van zorgkwaliteit
Na de omwenteling van het zorgstelsel in 2006 wilden alle bij de zorg betrokken partijen inzicht in de kwaliteit van zorg. Onder regie van het ministerie van VWS startte in 2007 het programma Zichtbare Zorg dat betrouwbare kwaliteitsinformatie over de medisch-specialistische zorg moest opleveren. Het programma maakte de verwachtingen niet waar, maar vormde wel de opmaat van de kwaliteitsmetingen van nu.
Indicatoren vormen een wezenlijk onderdeel van kwali-
het betreffende ziekenhuis onterecht slechter scoorde
teitsmetingen. In het kader van Zichtbare Zorg zijn deze
voor die aandoening dan andere ziekenhuizen.
ontwikkeld om de zorg in ziekenhuizen te vergelijken.
Het achterwege blijven van een correctie voor zorg-
Maar daar zat nu net de kneep volgens Michel Wouters,
zwaarte was niet het enige euvel waardoor de ver-
chirurg in het Nederlands Kankerinstituut en hoofd van
gelijking tussen ziekenhuizen mank ging. Wouters:
het wetenschappelijk bureau van het Dutch Institute for
“Zichtbare Zorg stelde weliswaar de indicatoren vast,
Clinical Auditing (DICA). “De indicatoren van Zichtbare
maar ieder ziekenhuis interpreteerde en analyseerde de
Zorg sloten niet aan bij de klinische praktijk. De resul-
resultaten op zijn eigen manier. Doordat de ziekenhui-
taten uit verschillende ziekenhuizen waren namelijk
zen verschillende bronnen en regels hanteerden, waren
niet vergelijkbaar. Er werd namelijk niet gecorrigeerd
de gegevens onderling niet te vergelijken. Samen met
voor verschillen in zorgzwaarte tussen ziekenhuizen.”
de ongecorrigeerde verschillen in zorgzwaarte zorgde
Ter illustratie: een ziekenhuis dat gespecialiseerd was
dat ervoor dat medisch specialisten de verschillen
in aandoening X kreeg de complexere en ernstigere
tussen ziekenhuizen niet geloofwaardig vonden. Dat
gevallen van die aandoening vanwege dit specialisme.
maakte het draagvlak voor Zichtbare Zorg heel klein.”
Daardoor kreeg dat ziekenhuis ook de patiënten met
Hoewel het programma geen bruikbare kwaliteitsindica-
een grotere kans op overlijden. Dat vertaalde zich in
toren opleverde, heeft het wel degelijk impact gehad op
een hoger overlijdenspercentage. Het gevolg was dat
het meten van zorgkwaliteit. “Bij de medisch speci-
Kwaliteitsgelden in de praktijk | 2015
49
kwaliteitsmeting
alisten kwam door Zichtbare Zorg wel een beweging
kunnen medisch specialisten de kwaliteit die zij leveren
op gang,” vertelt Wouters. “Ze geloofden niet in dat
spiegelen aan een landelijke benchmark, waarbij voor
programma, maar voelden wel dat zij de verantwoorde-
verschillen in zorgzwaarte is gecorrigeerd.
lijkheid droegen voor het meten van kwaliteit van zorg. Het zette hen ertoe aan zelf met kwaliteitsmetingsyste-
Onderhoud en beheer
men te komen.”
Alhoewel de medisch specialisten zich verantwoordelijk voelen voor het meten van de door hen geleverde
Normen
kwaliteit van zorg, kunnen zij niet alle technische en
Alleen het transparant maken van ziekenhuiskenmer-
organisatorische aspecten die daarmee gepaard gaan
ken, zoals het aantal behandelingen (volume) of wacht-
zelf uitvoeren. Wouters: “Bij het opzetten en bijhouden
tijden vonden de medisch specialisten niet voldoende.
van registratiesystemen komt ontzettend veel kijken. Als
Wouters: “Als medisch specialisten vinden we het be-
dat allemaal door de wetenschappelijke verenigingen zelf
langrijk dat een complexe of hoogrisico operatie in een
moet worden georganiseerd, is er weinig tijd meer voor
ziekenhuis regelmatig uitgevoerd wordt. We hebben
andere onderdelen van het kwaliteitsbeleid dat de vereni-
daarvoor minimumnormen ontwikkeld. Maar of iemand
gingen voeren. Het vergt namelijk veel tijd en specifieke
twintig of dertig behandelingen doet, maakt niet meer
kennis. Verschillende professionele platforms kunnen
het grote verschil in datgene waar het de patiënt om
daarbij faciliteren.” Die professionele platforms leveren
gaat: de uitkomst. De registratie van aantallen operaties
logistieke en juridische faciliteiten en methodologische
is niet representatief voor de kwaliteit. Het gaat boven-
ondersteuning. Zij hebben over het algemeen een over-
dien niet alleen om het uitvoeren van de operatie, maar
koepelende functie en kunnen de kennis die is opgedaan met de opzet van een meetsysteem voor een bepaalde
Bij de medisch specialisten kwam door Zichtbare Zorg wel een beweging op gang
vereniging doorgeven aan een andere vereniging. Op de vraag wanneer een registratie een kwaliteitsregistratie genoemd kan worden, antwoordt Wouters: “Daar heeft de Raad Kwaliteit samen met andere partijen in de zorg een Toetsingsdocument voor opgesteld. Daarin staat aan welke criteria en voorwaarden kwaliteitsre-
om de kwaliteit van het gehele proces van diagnostiek
gistraties moeten voldoen. Ook wat de registraties op
en behandeling.” De medisch specialisten hebben voor
moeten leveren, zoals indicatoren voor feedback aan de
dat zorgproces een aantal randvoorwaarden opgesteld
medisch specialisten en transparantie van de geleverde
waaraan men moet voldoen. Bijvoorbeeld de aanwe-
kwaliteit van zorg. De wetenschappelijke verenigingen
zigheid van bepaalde apparatuur, het houden van
hebben het voortouw genomen bij het opstellen van het
multidisciplinaire besprekingen, een goede infrastruc-
document, maar de randvoorwaarden zijn in samen-
tuur en een goede opbouw van het behandelteam. “Al
spraak met andere organisaties opgesteld. Het docu-
deze zaken zijn vastgelegd in normen,” vertelt Wouters.
ment is dan ook geaccordeerd door Zorgverzekeraars
“Daarnaast zijn er kwaliteitsregistraties ontwikkeld die
Nederland, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
zowel de daadwerkelijke kwaliteit van het zorgproces
en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie.”
meten als ook de uitkomsten voor de patiënt.” De afgelopen jaren hebben verschillende wetenschappelij-
Financiering
ke verenigingen kwaliteitsregistraties opgezet, die voor
Opzetten van registraties en het onderhoud daarvan
alle ziekenhuizen op een uniforme wijze de kwaliteit
kost geld, veel geld. Het beeld bestaat dat vooral de
en de uitkomsten van het zorgproces meten. Hierdoor
zorgverzekeraars registraties financieren. “Dat was in
50
Kwaliteitsgelden in de praktijk | 2015
eerste instantie ook zo,” beaamt de chirurg. “Maar
Bijvoorbeeld de registratie van zeldzamere vormen van
inmiddels worden projecten ook deels of volledig met
kanker zoals alvleesklierkanker, of registraties waarvan
kwaliteitsgelden gefinancierd. Zorgverzekeraars zijn niet
de informatie niet de zorginkoop van zorgverzekeraars
in alle diagnoses geïnteresseerd. Zij kijken vooral naar
bepalen. Vooral voor die registraties is het belangrijk dat
de ‘grote’ ziektebeelden, waarbij een verbeterslag ook
de kwaliteitsgelden er zijn.”
geld uitspaart. De kwaliteitsgelden zorgen ervoor dat
Is een kwaliteitsmeting eenmaal ontwikkeld, dan volgt
ook kwaliteitsregistraties waar zorgverzekeraars geen
het onderhoud daarvan. Ook hier is geld voor nodig
prioriteit aan geven, opgezet kunnen worden. Zo komen
en wel via structurele financiering. “Voor een aantal
ook minder vaak voorkomende behandelingen aan bod,
registraties loopt de financiering via ziekenhuizen,”
waarvan medisch specialisten zelf zeggen dat registra-
meldt Wouters. “In de prijs van het zorgproduct is een
tie tot een substantiële kwaliteitsverbetering kan leiden.
klein deel opgenomen voor de registratie. Dat is een
Het acuut hartinfarct: landelijke registratie uitkomsten van zorg en praktijkvariatie (2015-2017) Belangrijkste uitvoerders
Korte omschrijving
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) in
“De NCDR doet nu al een aantal registraties op
samenwerking met het National Cardiovascular Data
het gebied van de cardiologie, zoals acuut coronair
Registry (NCDR)
syndromen, percutane interventies (dotteren) en devices (implementeerbare apparaten die de hartfunctie
Multidisciplinair
ondersteunen) voor de NVVC. De registratie van het acuut
Eric Dubois, voorzitter van de Commissie kwaliteit
hartinfarct willen wij uitbreiden naar één nationale data
van de Nederlandse Vereniging van Cardiologie: “Het
registratie. Daarbij is het de bedoeling samen te werken
project begint monodisciplinair, maar streven is dat op
met de Stichting Meetbaar Beter, die uitkomsten van
termijn de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
behandelingen voor een aantal hartcentra in Nederland
erbij aansluit. Cardiologen werken al veel samen met
inzichtelijk maakt. Met één landelijke registratie kunnen we
cardiothoracaal chirurgen. Als wij tijdens een behandeling
de uitkomsten van zorg en de praktijkvariatie goed in beeld
of onderzoek bijvoorbeeld een hartklepafwijking vaststellen
brengen. Inclusief het patiëntperspectief.”
bij een patiënt, verwijzen wij deze patiënt door naar onze
Wat wordt op het gebied van kwaliteitsbeleid ontwikkeld
collegae cardiothoracaalchirurgen.
Een nationale dataregistratie voor het acuut hartinfarct. Dubois: “Uiteraard zal de registratie voldoen aan de criteria
Belang van dit project
van het Toetsingsdocument van de Raad Kwaliteit, waar wij
“Vanuit de cardiologie is een behoefte aan meer informatie
vanuit de cardiologie ook aan hebben bijgedragen.”
over uitkomsten van behandelingen en ook vanuit het perspectief van de patiënt,” aldus Dubois. “Het
Wat betekent SKMS-financiering voor dit project
patiëntperspectief is een relatief nieuw item dat ons meer
Dubois: “De SKMS-financiering maakt het mogelijk om
inzicht zal geven op de kwaliteit van leven van patiënten
de organisatie en structuur van de registratie op te zetten.
met een hartafwijking. Verder zijn met een landelijke
Er zijn geen andere wegen waarlangs dit gefinancierd
registratie de uitkomsten van zorg tussen ziekenhuizen
kon worden. De zorgverzekeraars kijken wel mee en
beter met elkaar te vergelijken.”
willen eventueel wel gebruik van maken de data, maar de registratie moet eerst zijn opgezet.”
Kwaliteitsgelden in de praktijk | 2015
51
kwaliteitsmeting
goede ontwikkeling, want evalueren van de kwaliteit
toezicht, zorgverzekeraars voor zorginkoop, patiënten-
moet een integraal onderdeel zijn van de zorg die je
verenigingen om aangeboden zorg te vergelijken en de
verleent. Dat is net zo belangrijk als een MRI of een
aanbieders zelf om de zorg te verbeteren. De verschil-
extra dosis chemotherapie.” Nog niet alle registraties
lende partijen konden parallel aan elkaar om informatie
worden op die manier gefinancierd. Een registratie mag
vragen. Afhankelijk van de indicatordefinitie kon dat
pas mee in de reguliere financiering via het zorgproduct
om net een andere insteek gaan met een net andere
als het bewezen heeft inzicht te geven in de geleverde
output tot gevolg. Dat leverde naast veel registratielast
zorgkwaliteit. Recent hebben de verenigingen van
ook veel verwarring op. Om te zorgen dat de ‘taal’ beter
ziekenhuizen een aantal kwaliteitsregistraties getoetst,
overeenkomt, zijn het afgelopen jaar grote stappen
maar het is belangrijk dat alle betrokken partijen de registraties gezamenlijk langs de meetlat leggen. “Het Toetsingsdocument is daar het ideale instrument voor,” vindt Wouters. “Het is de bedoeling dat betrokken partijen, zoals medisch specialisten, zorgverzekeraars, ziekenhuizen en patiënten gezamenlijk de criteria in het
Het gaat niet alleen om de operatie, maar de kwaliteit van het gehele zorgproces
toetsingsdocument toepassen in de beoordeling van de kwaliteitsregistraties.”
gemaakt. Wouters: “Voor de behandeling van een aantal ziekten zijn landelijke indicatorensets afgespro-
Besparing
ken met alle externe partijen, waaronder de overheid,
Het geld dat in registraties is geïnvesteerd, levert
de zorgverzekeraars en de patiëntenverenigingen.
uiteindelijk ook wat op. Het Dutch Institute for Clinical
Daarnaast hebben de verschillende partijen afgespro-
Auditing (DICA) heeft aangetoond dat het registreren
ken dat het voortaan per diagnose bij één uitvraag van
van uitkomsten van zorg door zowel artsen als pati-
kwaliteitsindicatoren blijft. Individuele zorgverzekeraars
ënten, en het vervolgens inzetten van verbeteringen,
of patiëntenverenigingen zullen geen extra indicatoren
effect heeft. Zowel kwalitatief als financieel. Daar
opvragen.” Deze afspraken betreffen vooralsnog twaalf
waar de investering van dit soort registraties eenmalig
aandoeningen, waaronder borstkanker, darmkanker,
100.000 euro en vervolgens 250.000 euro op jaarbasis
maag-slokdarmkanker, longkanker, ovariumkanker,
is, blijkt de besparing een veelvoud te zijn. De regis-
morbide obesitas, rughernia, knieoperaties en heupo-
tratie van uitkomsten rond darmkankerchirurgie alleen
peraties. De kwaliteitsindicatoren zijn aangeboden aan
al levert tot 20 miljoen euro besparing per jaar op door
Zorginstituut Nederland.
een verkorte ligduur en een vermindering van complicaties. De berekende besparing is waarschijnlijk nog
Transparantieportaal
een onderschatting. Maar het belangrijkste is dat het
Nieuw is het door het SKMS gefinancierde
aantal patiënten met complicaties aanzienlijk is gedaald
Transparantieportaal Zorg. In deze applicatie kunnen
en de postoperatieve sterfte in de afgelopen drie jaar
ziekenhuizen al hun informatie bijeenbrengen. Na
met dertig procent is afgenomen.
controleren en accorderen van de indicatoren kan
Kostenbesparing in de zorg is altijd welkom, maar dat
de Raad van Bestuur van het ziekenhuis bepalen
was niet het oorspronkelijke doel van kwaliteitsme-
naar welke partijen de informatie gaat. De betreffen-
tingen. De registraties zijn opgezet om betrouwbare
de partijen kunnen de informatie vervolgens via het
kwaliteitsinformatie over de medisch-specialistische
Transparantieportaal Zorg ophalen.
zorg te genereren. Verschillende partijen gebruiken die
Doordat alles via een portaal loopt, valt er veel registra-
informatie voor eigen doeleinden. De inspectie voor
tielast weg. De twaalf eerder genoemde indicatorensets
52
Kwaliteitsgelden in de praktijk | 2015
zijn reeds in het portaal opgenomen. Is voor de bijbe-
ook niet anders, want zij moeten zich differentiëren.
horende diagnoses nu alles helemaal uniform, zodat er
Voorheen deden zorgverzekeraars dat door middel van
geen discussie meer mogelijk is? Volgens Wouters is dat
eigen uitvragen, nu kunnen zij verschillende inkoopcri-
niet zo. “Zorgverzekeraars kunnen zelf bepalen waar
teria hanteren en zelf accenten leggen op kwaliteitsas-
zij hun inkoop op baseren. Dus dat kan per zorgver-
pecten die zij belangrijk vinden.” n
zekeraar verschillen. In het huidige zorgstelsel kan dat
Auteur: Marijke van Oosten
Geautomatiseerde aanlevering pathologiegegevens aan kwaliteitsregistraties (2014) Belangrijkste uitvoerders
Het project bestond uit de volgende onderdelen:
Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVvP),
de ontwikkeling van software om gegevens in het
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Stichting
pathologielaboratorium gereed te maken voor verzending,
PALGA (een databank met alle pathologie-uitslagen en
vertaaltabellen voor een eenheid van (technische) taal, een
een computernetwerk voor gegevensuitwisseling met alle
methode voor pseudonimisatie van persoonsgegevens, de
pathologielaboratoria in Nederland) en Dutch Institute for
daadwerkelijke koppeling tussen pathologielaboratoria en het
Clinical Auditing (DICA)
kwaliteitsmeetsysteem (DICA) en een beveiligde verbinding voor gegevenslevering.
Aanleiding van dit project Hannelore Hofhuis, bestuurssecretaris van Stichting
Wat wordt ontwikkeld
PALGA en medecoördinator van het project: “Op dit
“Het project levert een blauwdruk op voor de koppeling
moment voeren niet de pathologen, maar andere
met andere kwaliteitsregistraties, waardoor uiteindelijk alle
medisch specialisten pathologiegegevens in een
pathologielaboratoria geautomatiseerd gegevens aan de
kwaliteitmeetsysteem in. Dat doen zij handmatig vanuit
DICA kunnen aanleveren,” vertelt Hofhuis.
het pathologieverslag. Dit kan leiden tot fouten en interpretatieverschillen, maar levert ook extra werk
Wat betekent SKMS-financiering voor dit project
op. De twee belangrijke doelen van dit project zijn
Hofhuis: “De afzonderlijke partijen hebben niet de middelen
registratielastreductie en kwaliteitsverbetering door
om dit project in te richten, terwijl het van groot belang is.
het leveren van betrouwbare gegevens die vanuit
Aangezien het om kwaliteitsverbetering gaat, zijn er niet veel
de bron rechtstreeks geïmporteerd worden in het
andere financiers. Het is dan ook een typisch SKMS-project.
kwaliteitssysteem.”
Daarnaast is een onafhankelijke geldbron beter voor een project waarin veel partijen moeten samenwerken.”
Korte omschrijving Hofhuis: “Binnen het project is een koppeling
Wat maakt dit project bijzonder
ontwikkeld, waarmee pathologiegegevens rechtstreeks
“Wat dit project uniek en moeilijk maakt, is de samenwerking
naar kwaliteitsmeetsystemen zijn te verzenden. Deze
van verschillende partijen met elk een eigen achtergrond,”
koppeling is in twee laboratoria getest, waarbij gegevens
merkt Hofhuis op. “Niet alleen organisatorisch, maar ook
naar de DSCA zijn geleverd.” DSCA staat voor de
qua ICT. Dat moet je aan elkaar knopen. Uiteindelijk is
Dutch Surgical Colorectal Audit, welke de resultaten
dat redelijk soepel verlopen. Het is bijzonder dat er één
van darmkankeroperaties registreert. “Het ging om
koppeling is ontwikkeld waarvan alle pathologielaboratoria
uitkomsten van pathologie-indicatoren voor colonbiopt en
gebruik kunnen maken.”
colonresectie.” Kwaliteitsgelden in de praktijk | 2015
53
