Zelfdoding bij ouderen: een zorgethisch perspectief op pastorale zorg

Zelfdoding bij ouderen: een zorgethisch perspectief op pastorale zorg Linus Vanlaere

Wereldwijd plegen mensen van 75 jaar en ouder relatief meer zelfdoding dan alle andere leeftijdscategorieën. Zeker binnen de Europese Unie vormt zelfdoding bij ouderen een bijzonder ernstig probleem. Uit de Vlaamse gezondheidsindicatoren kan worden opgemaakt dat zelfdoding bij vrouwen en mannen van 75 jaar en ouder bijna één derde uitmaakt van het totaal aantal zelfdodingen in Vlaanderen. Niettemin bestaat weinig literatuur betreffende de zorgzame begeleiding van suïcidale ouderen. Dat laatste hangt ongetwijfeld samen met de ‘mainstream’ ethische benadering van zelfdoding bij ouderen.

De kwetsbare oudere persoon als uitgangspunt voor de zorgethische benadering

“Soms lijkt men evenwel te vergeten dat het

In de schaarse ethische literatuur valt op dat zelfdoding bij ouderen dikwijls met de zogenaamde ‘balans-suïcide’ wordt verbonden. Ouderen zouden dan een bilan opmaken van hun leven en vanuit deze rationele overweging beslissen om uit het leven te stappen. Zelfdoding verschijnt dan als een uiting van individuele vrijheid, een voortvloeisel van het zelfbeschikkingsrecht. Van de weeromstuit wordt elke interventie en zelfs preventie dan gezien als een vorm van ‘bemoeizorg’ en een uiting van ongebreideld ‘paternalisme’. Dit perspectief is hoogst problematisch, vooral omdat hier geen rekening wordt gehouden met de wetenschappelijke inzichten die aantonen dat zelfdoding bij ouderen vaker wanhoop dan keuze is. Of zoals ouderenpsychiater An Haekens argumenteert tegen het ‘zelfbeschikkingsrecht’-perspectief in:

gen in deze context belangrijker te worden

hier om een particuliere persoon gaat, die lijdt, die wanhopig is, die angstig is, die geen uitkomst meer ziet. Abstracte ideeën dreidan het individuele lijden van de betrokken persoon.”1 Kenmerkend voor het zorgethisch perspectief is allereerst dat ze helemaal niet vertrekt van ‘abstracte ideeën’, maar wel van de concrete context waarin een problematiek wortelt. Onderzoek toont scherp aan wat de context van zelfdoding bij ouderen is. Net zoals bij jongeren is zelfdoding bij ouderen complex en zijn er verschillende oorzaken. Vaak werken toestandsgebonden factoren zoals depressie, ziekte, invaliditeit en diverse verlieservaringen in op meer permanent aanwezige factoren die een zekere kwetsbaarheid voor de ontwikkeling van suïcidaal gedrag bepalen.2 Depressie speelt in het suïcidale proces van ouderen een cruciale rol.

1 A. HAEKENS, Beslissingsbekwaamheid in de geronto-psychiatrische context, Leuven, Leuven University Press, 1998, p. 78. 2 L. VANLAERE, F. BOUCKAERT, C. GASTMANS, Zelfdoding bij ouderen: klinisch-ethische oriëntaties, in Tijdschrift voor Geneeskunde 62 (2006) 1639-1649.

16

Zelfdoding bij ouderen


Ethiek kan niet worden losgemaakt van het feit dat mensen een lichaam hebben en worden geconfronteerd met lijden dat niet zomaar kan worden ‘weggeregeld’.

Meestal wordt depressie ontwikkeld als gevolg van een opeenstapeling van verlieservaringen. Omgekeerd brengt sociale isolatie dan weer een grotere kwetsbaarheid voor depressie en zelfdoding met zich mee. De Vlaamse Gezondheidsindicatoren wijzen uit dat voornamelijk niet-gehuwde en verweduwde mannen een belangrijke risicogroep vormen. Mannen van 75 jaar en ouder die alleen wonen, lopen tot bijna twee en een halve keer meer risico op zelfdoding dan leeftijdsgenoten die met een partner of in een ouderenvoorziening leven. Een tweede kenmerk van het zorgethisch perspectief: mensen worden niet allereerst gezien als autonome rationele individuen, maar wel als mensen die kwetsbaar zijn op grond van hun lichamelijkheid.3 Ethiek kan niet worden losgemaakt van het feit dat mensen een lichaam hebben en worden geconfronteerd met lijden dat niet zomaar kan worden ‘weggeregeld’. Zoals geschetst toont de context duidelijk aan dat een verhoogde lichamelijke kwetsbaarheid (ziekte, invaliditeit, lichamelijke pijn) van ouderen een rol speelt bij zelfdoding. Deze lichamelijke factoren worden echter steeds bemiddeld door depressie waarin ook verlieservaringen een rol spelen. In dit opzicht

mogen we aannemen dat een grotere kwetsbaarheid op lichamelijk vlak bij ouderen gepaard gaat met een toenemende kwetsbaarheid op diverse andere gebieden van het menselijk bestaan, zoals op relationeel, sociaal, psychisch, moreel en existenieel vlak. Zo verliezen ouderen bijvoorbeeld hun partner (relationele domein), brengt lichamelijke aftakeling (lichamelijk domein) hen in een sociale isolatie (sociaal domein) en leiden al deze omstandigheden samen tot gevoelens van eenzaamheid of zelfs depressie (psychisch domein). Het kan ouderen in een existentiële crisis brengen en hen vragen doen stellen als “Wat doe ik hier nog?”, “Voor wie ben ik hier nog?”, “Waarom ben ik hier nog?”, allemaal vragen naar de zin van het bestaan die wijzen op een bestaanscrisis (existentieel domein). Die toegenomen kwetsbaarheid treft ouderen vaak ook in hun autonomie en integriteit (moreel domein). De omstandigheden lijken hen immers van die aard dat hun de vrijheid wordt ontnomen keuzes te maken die zij hadden kunnen maken indien ze meer controle hadden op hun leven.

Gezondheidsindicatoren wijzen uit dat voornamelijk niet-gehuwde en verweduwde mannen een belangrijke risicogroep vormen.

Wanneer mensen het gevoel hebben dat ze niet langer de vrijheid hebben om de keuzes te maken die zij hadden kunnen maken, dan gebeurt er iets met hun beleving van eigen-

3 C. LEGET, Alledaagse dilemma’s, in Tijdschrift voor Verpleeghuisgeneeskunde 34 (2009) 3, 110-112.

Pastorale Perspectieven Nr. 150 - 2011/1

17

waarde.4 Waardigheid, opgevat als eigenwaarde, hangt samen met de mate waarin mensen een zekere controle over hun leven hebben en hiervoor verantwoordelijkheid opnemen. Het gaat om de mogelijkheid om keuzes te maken, beslissingen te nemen en verantwoordelijkheid op te nemen voor je eigen leven. Wanneer ouderen steeds minder over deze mogelijkheid beschikken, wordt de eigenwaarde aangetast of verliezen ze hun zelfrespect.

Lichaamsklachten worden doorgaans makkelijker geaccepteerd dan psychosociale problemen; de oudere persoon vreest immers als zwak, kwetsbaar, flauw of ‘zenuwziek’ te worden bekeken. Recentelijk Europees onderzoek naar de waardigheid van ouderen toont aan dat veel ouderen, hun eigenwaarde verbinden met het ‘hebben van controle over je eigen leven zo lang als mogelijk’.5 De mogelijkheid en de vrijheid hebben om je eigen noden en verlangens in te vullen, draagt bij aan het zelfrespect en de eigenwaarde van ouderen. Het verlies hiervan draagt in grote mate bij aan het verlies van eigenwaarde. De angst om je onafhankelijkheid te verliezen en van de weeromstuit een ‘last’ te worden voor anderen, betekent voor veel ouderen verlies van eigenwaarde. Ouderen die zorgafhankelijk zijn geworden, geven trouwens inderdaad aan dat het verlies van keuzevrijheid hun

gevoel van eigenwaarde sterk heeft aangetast. Wanneer je geen keuzes meer kunt maken die er voor jou toe doen, dan verlies je op de duur ook het gevoel een ‘persoon’ te zijn, namelijk iemand die er iets toe doet en waar een ander niet achteloos aan voorbijgaat.6 Volgens de Nederlandse filosofoof Ton Vink is het risico dat mensen als wilsonbekwaam overgeleverd worden aan de willekeur van anderen, dan ook een belangrijk motief achter het tijdig ten uitvoer willen brengen van zelfdoding. Door zelfdoding willen ouderen zichzelf bevestigen als morele actoren die nog keuzes kunnen maken die er voor een ander toe doen. We besluiten dat zelfdoding bij ouderen vanuit ons zorgethisch perspectief moet worden geduid binnen de context van een verhoogde kwetsbaarheid op diverse domeinen van het menselijke bestaan. Dit perspectief maakt vooral duidelijk dat (de angst voor) het verlies van eigenwaarde een belangrijke rol speelt bij zelfdoding. Het verlies van eigenwaarde is verbonden met het verlies van gezondheid (lichamelijke domein), verlies van integriteit (psychische domein), verlies van verbondenheid met betekenisvolle anderen (relationele domein), verlies van de deelname aan een sociaal netwerk (sociale domein), verlies van de vrijheid om nog enige controle op je leven uit te oefenen en om de keuzes te kunnen maken die er voor een ander nog toe doen (morele

4 L. VANLAERE & C. GASTMANS, Zorg aan Zet. Ethisch omgaan met ouderen, Davidsfonds, Leuven, 2010. 5 G. WOOLHEAD, W. TADD, J.A. BOIX-FERRER, S. KRAJCIK, B. SCHMID-PFAHLER, B. SPJUTH, D. STRATTON, P. DIEPPE, “Tu” or “Vous?”. A European Qualitative Study of Dignity and Communication with Older People in Health and Social Care Settings, in Patient Education and Counseling 61 (2006) 363-371. 6 A. VAN HEIJST, Iemand zien staan. Zorgethiek over erkenning, Klement, Kampen, 2008.

18



domein), en verlies van zingeving (existentiële domein). Waarom de ene oudere wel en de andere niet reageert met zelfdoding valt uiteraard ook samen met de verschillende beleving van dezelfde situatie door verschillende personen met verschillende karakterontwikkelingen. Toch kan moeilijk worden ontkend dat de situatie van suïcidale ouderen vaak gekleurd is door een subjectief gevoel van ‘ontwaarding’7 dat dikwijls samenvalt met schrijnende eenzaamheid en zinloosheid: niemand om voor te zorgen, niemand die hen morgen zal missen.

Precies omdat pastores getraind zijn in doorvragen en in het voeren van gesprekken die zich situeren op het existentiële domein, zijn zij goed geplaatst om suïcidaliteit expliciet te benoemen en om actief na te vragen of de oudere persoon denkt aan zelfdoding of zelfdodingsplannen heeft.

hulpverlener (20% op de dag zelf en 40% in de week vóór hun dood).8 Dit wijst erop dat àls suïcidale ouderen dan al signalen uitstu-

Oriëntaties voor de pastorale zorg Wat kunnen deze zorgethische overwegingen betekenen voor de pastorale zorg voor suïcidale ouderen? Terwijl we het doordenken van deze overwegingen voor het theologisch-praktische domein van de pastoraal overlaten aan de pastor zelf, willen we vanuit de zorgethiek wijzen op drie taken die kunnen weggelegd zijn voor de pastor: de pastor als doorverwijzer, de pastor als presentie-beoefenaar en de pastor als veerkracht-mentor.

De pastor als doorverwijzer Depressie speelt een belangrijke rol in het proces van zelfdoding bij ouderen. Terwijl het behandelen van depressie ook bij ouderen het suïciderisico drastisch verlaagt, loopt het vaak verkeerd bij de detectie ervan. Zo zou ongeveer 70% van de ouderen die suïcide pleegden in de loop van de maand voor hun dood contact hebben gehad met een

ren, deze signalen veelal niet worden opgemerkt. Niet zelden schrijven hulpverleners uitspraken van ouderen als “het hoeft voor mij allemaal niet meer” of “waarom zou ik nog verder leven?” toe aan het verouderingsproces en beschouwen ze dus als ‘normaal’. Vaak wordt het verband met depressie en suïcidaliteit niet gelegd. Ook hebben ouderen – vooral oudere mannen – het moeilijk om klachten van emotionele en psychische aard te uiten of te communiceren. De lichamelijke klachten die ouderen uiten, zijn soms een verwoording van een psychosociale problematiek. Hier speelt wellicht ‘sociale wenselijkheid’ een rol. Lichaamsklachten worden doorgaans makkelijker geaccepteerd dan psychosociale problemen; de oudere persoon vreest immers als zwak, kwetsbaar, flauw of ‘zenuwziek’ te worden bekeken. Pastores kunnen hierin een bijzonder belangrijke rol spelen omdat zij op een andere

7 Ibid. 8 F. BOUCKAERT, Depressie bij ouderen. Diagnostische, preventieve en therapeutische aspecten, in Neuron 8 (2003) 205-210.


19

manier in de hulpverlening staan; zij komen op een andere manier met ouderen in contact en deze ‘andere’ manier zorgt ervoor dat ze dikwijls beter in staat zijn om depressie op te merken en het risico op zelfdoding in te schatten. Allereerst laat hun contact met ouderen precies de ruimte voor de ‘trage vragen’. Zij krijgen op deze manier vaak wel een zicht op de existentiële kwetsbaarheid van ouderen die mogelijks in verband staat met depressie en suïcidaliteit. Ten tweede: precies omdat pastores getraind zijn in doorvragen en in het voeren van gesprekken die zich situeren op het existentiële domein, zijn zij goed geplaatst om suïcidaliteit expliciet te benoemen en om actief na te vragen of de oudere persoon denkt aan zelfdoding of zelfdodingsplannen heeft. Wanneer zij depressie of zelfs een acuut suïciderisico vermoeden, kunnen zij dit signaleren aan de behandelend arts.

In de betrokkenheid van de pastor schuilt de boodschap: jij bent uniek en van waarde, je bent het op z’n minst waard om nu al mijn tijd en aandacht te krijgen.

De pastor als presentie-beoefenaar Elke actie ter preventie van zelfdoding kan trouwens pas starten vanuit een waarachtige poging van een persoon om de situatie van de oudere suïcidale persoon, het perspectief en de specifieke kwetsbaarheid van deze persoon te begrijpen.

Anders gezegd: elke preventie van zelfdoding faalt wanneer er niet eerst iemand is die luistert. Iemand die luistert is voor een persoon die denkt aan zelfdoding soms de eerste verbinding met de wereld die hem of haar uit de zinledigheid van het isolement haalt. De volgende anekdote, door Frankl opgetekend, is in die zin sprekend: Onlangs werd ik ’s nachts om drie uur opgebeld door een dame die me vertelde dat ze besloten had zelfmoord te plegen, maar eerste wilde horen wat ik ervan vond. In mijn antwoord voerde ik alle argumenten aan die ik kon bedenken om haar tegen te houden. Ik bleef een halfuur tegen haar praten tot ze uiteindelijk beloofde zichzelf niet van het leven te beroven en mij in de kliniek te komen bezoeken. Toen ze bij me kwam bleek dat van alle argumenten die ik had gebruikt om haar te overtuigen er geen enkele indruk op haar hadden gemaakt. De enige reden waarom ze besloten had geen zelfmoord te plegen was het feit dat ik niet boos geworden was, toen ik midden in de nacht uit mijn slaap werd gehaald, maar geduldig naar haar had geluisterd en een halfuur met haar had gepraat. Ze vond dat een wereld waarin zoiets mogelijk was een wereld moest zijn die de moeite waard was om in te leven.9 Deze anekdote illustreert dat ‘er zomaar zijn’ soms krachtiger is dan welke therapeutische knowhow of overredingskracht ook. De pastor is ook hier bijzonder goed geplaatst om

9 V. FRANKL, De wil zinvol te leven. Logotherapie als hulp in deze tijd, Lemniscaat, Rotterdam, 1980, p. 13.

20



deze rol op te nemen. Zo beoefenen pastores niet alleen vaardigheden die betrekking hebben op het voeren van gesprekken die zich situeren op het existientiële domein, ook zijn zij vaak geoefende luisteraars. Ze beoefenen als het ware de deugd van de ‘passiviteit’, wat een belangrijke vorm van hulpverlening is.10 In feite worden hulpverleners vandaag vooral getraind in het beoefenen van vaardigheden, maar weinig in het vermogen om passief te zijn. ‘Passief zijn’ betekent niet ‘niets doen’, alsof het een vorm van indolentie of luiheid is. Het betekent integendeel de aandacht voor en de betrokkenheid op de ander. Hulpverlening die vertrekt vanuit deze passiviteit laat zich leiden door de ander. Het betekent dat hulpverleners niet alleen behandelen en voorkomen, maar ook begrijpen wat het bijvoorbeeld betekent om ziek te zijn en pijn te lijden. Deze vorm van ‘aanwezigheid’ in hulpverlening vormt de kern van de presentietheorie van de pastoraaltheoloog Andries Baart.11 Presentie wordt door Baart omschreven als een praktijk waarbij de hulpverlener zich aandachtig op de ander betrekt en met hem interageert. Hij of zij leert daarbij zien wat er bij die ander op het spel staat en vertrekt vanuit dit zien om te begrijpen wat er in deze situatie nu best kan worden gedaan en wie hij of zij als hulpverlener daarbij kan zijn. De relatie of de verbondenheid tussen de hulpverlener en de ander staat dus voorop. Wie de hulpverlener is en wat hij of zij voor de ander kan doen, staat helemaal niet vast: dit alles wordt bepaald door de inter-

actie tussen beide personen en wat er voor de ander echt op het spel staat. Dat betekent ook dat hier initieel wordt afgeweken van een ‘probleemoplossend handelen’, want echt in relatie treden met een ander is vooral zien wat die ander weet en kan, waar die blij van wordt en waarnaar die verlangt. Vertrekpunt is niet ‘ik zal jou van je probleem afhelpen’. Vertrekpunt is verbondenheid, relatie.

De pastor als veerkracht-mentor Naarmate de suïcidale oudere – als reactie op de presente aanwezigheid van de pastor – zich kwetsbaar opstelt, is de kans reëel dat er een vertrouwensrelatie groeit die therapeutische kansen opent. In de vertrouwensrelatie die hier ontstaat, krijgen pastores de kans om voor de patiënt een ‘veerkrachtmentor’ te zijn. Niet alleen geven zij suïcidale ouderen de kans om hun agressie, woede of verdriet te uiten – wat de suïcidaliteit meestal doet afnemen – maar ook dragen zij door hun optreden bij aan een situatie waarbij de persoon weer enige vorm van zelfrespect terugkrijgt. Door het contact met een pastor die met hen praat, voelen mensen zich immers gerespecteerd én bevestigd in hun waardigheid. In de betrokkenheid van de pastor schuilt de boodschap: jij bent uniek en van waarde, je bent het op z’n minst waard om nu al mijn tijd en aandacht te krijgen. Precies deze houding doet de mens die zijn vertwijfeling uitroept, ervaren er te mogen zijn, een eigen waarde te hebben. In het gesprek met de pastor wordt een

10 P. VAN TONGEREN, Activiteit en passiviteit, in Tijdschrift voor gezondheidszorg en ethiek 9 (1999) 13-16. 11 A. BAART, Een theorie van de presentie, Lemma, Utrecht, 2001.


21

wederkerigheid gerealiseerd die cruciaal is voor het zelfbewustzijn van de oudere persoon. In de wisselwerking met iemand die echt luistert ervaart deze persoon immers voor het eerst dat hij niet vereenzelvigd wordt met zijn ‘problemen’ en dat zijn realiteit niet zondermeer samenvalt met zijn zelfbeeld.

In het vertellen van het levensverhaal worden ouderen herinnerd aan de projecten en concrete taken die zin geven.

De mens ontleent zijn diepste waardigheid en identiteit aan zijn vermogen om zich te laten aanspreken door iets dat hij als anders dan zichzelf ervaart.12 Hij wil verbonden blijven met de andere mensen en met de wereld. Suïcidale ouderen ontberen vaak deze ervaringen en ervaren zich als ‘onnuttig’ en als een ‘last’. Zelfdoding is dan het ultieme protest tegen de onzin: die kan en mag niet de laatste zijn. Vaak spelen pastores die op een betrokken manier aanwezig zijn bij ouderen ook op dit vlak een cruciale rol: zij kunnen met de oudere persoon op zoek gaan naar waar zij nog een opdracht hebben. Uitgangspunt is de visie van Viktor Frankl dat het leven voor ieder individu een betekenis heeft en dat het er op aankomt deze betekenis te ontdekken.13 Voor Frankl is deze betekenis gelegen in de verantwoorde-

lijkheid en in het uitvoeren van heel reële en concrete levenstaken die zich op dat ogenblik aandienen. Het vertellen en meedelen van fragmenten uit het eigen levensverhaal is een goede manier om ouderen met hun eigen (zorg)verhaal – en daarmee met hun zingeving – in verbinding te brengen. In het vertellen van het levensverhaal (reminiscentie of life-review) worden ouderen herinnerd aan de projecten en concrete taken die zin geven.14 Ze leren dat ze niet ‘oud’ zijn, maar oud zijn geworden en dat deze fase van hun leven zin heeft in het kader van het geheel van hun leven. De pastor als degene die luistert en gerichte vragen stelt, kan hier opnieuw een cruciale rol spelen. Zingeving is een belangrijk aspect in het benaderen van suïcidale ouderen. Hopeloosheid – kenmerkend voor suïcidaliteit – is immers een existentiële categorie die bij ouderen bovendien niet zozeer verwijst naar de afwezigheid van hoop, maar wel wijst op een vorm van hoop die verloren is. Pastores zijn vaak goed geplaatst om deze mensen te helpen om nieuwe vormen van hoop te ontdekken. Zij gaan gesprekken over de rol van geloof en religie niet uit de weg, geven soms aanzetten tot verzoening met familieleden of vrienden met wie in het verleden een breuk is ontstaan, of brengen ouderen in contact met de verzoenende en helende kracht van religieuze rituelen.

12 R. BREEUR R, A. BURMS, Ik/Zelf. Essays over identiteit en zelfbewustzijn, Leuven, Peeters, 2000. 13 V.E. FRANKL, Man’s search for meaning : an introduction to logotherapy, London, Hodder and Stoughton, 1977. 14 V.E. FRANKL, The Doctor and the Soul: From Psychotherapy to Logotherapy, Harmondworth, Penguin Books, 1973.

22



Besluit

OVER DE AUTEUR

Zorgethiek ziet de mens in zijn kwetsbaarheid, wat een volstrekt ander perspectief biedt op zelfdoding bij ouderen dan het perspectief vanuit het zelfbeschikkingsrecht. Daarnaast heeft zorgethiek veel aandacht voor de verbondenheid tussen mensen. Vanuit zorgethisch perspectief is het van groot belang om in relatie te gaan staan met iemand, om te ontdekken wat goed is voor hem of haar. Ook in de preventie van zelfdoding bij ouderen blijkt dit cruciaal. Pastores zijn vaak goed geplaatst om deze vorm van verbondenheid te concretiseren.

Linus Vanlaere is ethicus binnen de Groepering van Voorzieningen voor Ouderenzorg vzw en wetenschappelijk medewerker in sTimul: zorgethisch lab vzw. E-mail: [email protected]


23

Zelfdoding bij ouderen: een zorgethisch perspectief op pastorale zorg

Recommend Documents