Závažná poporodní krvácení. Je čas změnit naše paradigma?
Jan Blatný Oddělení dětské hematologie FN Brno, CZ
“Disclosure” relevantní k následujícímu sdělení
• Konzultant pro Novo Nordisk CZ • Člen ABC Board, Česká Republika • Administrátor registrů SeveN Bleep (ISTH) a UniSeven
Paradigma - definice
• Paradigma je úhel pohledu na určitou věc v určitý moment ovlivněný faktory jako např zkušenosti apod. Je to barva brýlí, kterými se v daný moment díváme na danou problematiku.
Paradigma - příklad • V MHD jedou 2 uřvaná protivná děcka s apatickým otcem, kterému je jedno, že jeho potomci obtěžují ostatní. Děti ječí, bijí spolucestující. Všichni jsou pobouřeni, bublají a vynadají do prázna hledícímu tátovi. • Ten se probere a sdělí jim, že jedou z nemocnice, kde dětem před hodinou zemřela matka. • Tehdy spolucestující změní úhel pohledu (paradigma) a už v dětech nevidí nevychované smrady, nýbrž chudáčky . Spolucestující sundali černé brýle, skrze které se na děti dívali a nasadili brýle chápající.
Jakými brýlemi jsme se dívali na PPH v minulosti? • V dávné minulosti jsme byli rádi, že rodička přežila a nikdo se nedivil, když porod skončil její smrtí. – “V chaloupce u lesa žil Janek se svým tatínkem. Maminka mu umřela, když byl ještě dítě…..”
• V nedávné minulosti jsme se naopak pyšnili tím, že porod vždy dopadne dobře a když náhodou ne, ve hře se objevil právník. Závažná krvácení se často řešila hysterectomií i u mladých rodiček. • Přes naše brýle jsme viděli především záchranu života matky a dítěte.
Co se změnilo? • Počet závažných poporodních krvácení (PPH) se relativně zvyšuje. • Záchrana “pouhého života” již není dostatečná, chceme zachovat “kvalitní život” • Máme nové možnosti stran, postupů, invazivních intervencí i medikací. • Postupně měníme naše paradigma.
PPH – definice a epidemiologie • >500 ml při vaginálním porodu • >1000 ml při porodu císařským řezem (SC) • Těžké/závažné PPH: >1500 ml • Roční nárůst: OR 1,029, 95% CI (1,024 – 1,034) – Tento nárůst však koreluje s nárůstem rizikových faktorů – Při eliminaci těchto rizikových faktorů by bylo OR 0,995 » Kramer et al., JOGC 2011;33(8):810-819 » Sledování 1978 – 2007, 103 726 porodů
Rizikové faktory PPH • Předchozí SC • Indukce a augmentace porodu • Macrosomie plodu » Al-Zirqi et al., BJOG 2008;115:1265-72 » Guerra et al., BJOG 2009;116:1762-72
• • • • •
Příčná poloha Pupečník odstupující z marginálních částí placenty Placenta praevia, nebo nízce uložená placenta Poranění krčku děložního při porodu Porod <32 t.g. » Kramer et al., JOGC 2011;33(8):810-819
Rizikové faktory závažného PPH • • • • • • • • •
Věk rodičky >35 let Anamnéza chirurgie dělohy Předchozí SC (pokles OR na hodnoty blízké 1) Děložní fibroidy Hypertense v graviditě Placenta praevia nebo nízce uložená Abnormální placenta Příčná poloha Porod <32 t.g
Něco k zamyšlení? • Častější závažné PPH u žen, které: – Rozvedené – Ovdovělé – Se rozešly s partnerem – Není statisticky významný
• Koagulační faktor F? • F - Father
Rutinní použití indukce porodu? • Prokázaný benefit u porodu po termínu » Sanchez-Ramos et al., Obstet Gynecol 2003;101:1312-18
• V poslední době však signifikantní nárůst i u porodů: – V termínu (early term) – Před termínem (late preterm) » Zhang et al.,J Reprod Med 2002;47:120-4 » McDorman et al, Paediatr Perinat Epidemiol 2002; 16:26373 » Grobman, Clin Obstet Gynecol 2007;50:537-46
• V kombinaci se zprávami o vyšším riziku embolisace plodovou vodou při indukci se zdá, že bude třeba zrevidovat doporučení pro intervence při vedení porodu! » Kramer et al., JOGC 2011;33(8):810-819
Proč narůstá počet PPH - souhrn • Nárůst je “dočasný” • Je spojený s recentním nárůstem incidence rizikových faktorů, především: – Předchozí SC – Indukce a augmentace porodu – Placenta praevia a jiné abnormální placentace
• Jako takový je z velké části ovlivnitelný přístupem gynekologa/porodníka k vedení a průběhu porodu!!! – Tedy čas na změnu paradigmatu
Jak postupovat při PPH?
“HEMOSTASIS”
• • • • • • • • • •
Help (konsultace zkušeného) Eestablish etiology (tonus, trauma, trombin?Mít léky, KD,TP!) Massage the uterus Oxytocin infusion and prostaglandins Shift to operating theatre (bimanuál. děložní/aortální komprese) Tamponade test (trauma a koagulopatie vyloučena předem) Apply compression sutures (e.g. B Lynch) Systematic pelvic devascularisation Interventional radiology (selektivní embolizace) Subtotal/total hysterectomy (1,1% v dané studii, 0 smrtí) » Varatharajan et al., IJGO 2011; 113:152-4 » 5015 porodů, 114 (2,3% masivní PPH), >1500 ml)
Schéma možného postupu při PPH • Upraveno dle: •
Ahonen et al, Acta Anesthesiol Scand 2010; 54:1164-78
Stanovení velikosti krevní ztráty • Vždy je nebezpečí PODHODNOCENÍ krevní ztráty – Krvácení do třetího prostoru – Zvýšení abdominálního tlaku a pokles tlaku arteiálního – Hrozící poškození ledvin
• Spíše než absolutní množství krevní ztráty brát v potaz její rychlost a dynamiku – 50% BV během 3h – 150 ml/min – Progresivní ztráta >1500 ml • Často k ní dojde za 10-15 min od zahájení porodu!
• Help + Establish etiology - ASAP
Laboratoř
• Odebrat vzorky VČAS – Pokud možno odhalit vznikající koagulopatii na jejím začátku • KO, aPTT, PT, Fbg • Jako nejsensitivnější se jeví hladina Fbg – Signifikantní asociace hladiny/poklesu Fbg a tíže PPH – Fbg<2,9 g/l během porodu je asociován se zvýšenou incidencí PPH (OR 19,6) » Simon et al., Br J Anesth 1997;78:678-83 – Fbg<2 g/l během krvácení má 100% prediktivní hodnotu progrese do těžkého PPH » Charbit et al., J Thromb Haemost 2007;5:226-73 • PT bez prediktivní hodnoty, aPTT hraniční význam • Hb ovlivněn transfusní politikou » Lloyd et al., IJOA 2011;20:135-41
Objemová resuscitace • Pouze krystaloidy: – Velký objem, diluce, acidosa, intersticiální edem a porucha mikrocirkulace
• Pouze koloidy (HES): – Koagulopathie (podobná vWD), zhoršení krvácení, porucha polymerizace fibrinu, potenciace fibrinolýzy
• Ideální je kombinace výše uvedeného – Doplněná o podání antifibrinolytik – S náhradou fibrinogenu a/nebo FFP (viz dále)
RBC • Pravděpodobná nutnost podání při ztrátě 30-40% BV • Nutná při ztrátě >40% BV k obnovení nutné kapacity přenosu O2 v těle – RBC povrch má však význam i pro hemostázu
• Včasný odběr vzorku pro křížovou zkoušku • 0 RhD neg krev (2-4 TU) k dispozici pro emergentní podání – Bez ohledu na případné anti-e, anti-c protilátky! Čas běží!
• Rodičky obecně s nízkým rizikem kardiovask onem. – TK<55/88 mmHg a HR>115/min – nezávislý prediktor vyššího rizika poškození myokardu
• Cíl: zabránit kombinaci hypotenze, hypovolemie, anemie a tachykardie účelným podáním TP, KD, náhr. roztoků
Fibrinogen, FFP a destičky
• Hladina Fbg prediktorem progrese PPH! – Bed-side test Ro-TEG – dobrá korelace
• Při krvácení >2-3 l “upfront” 3-4 g Fbg i bez znalosti hladiny • PT není relevantní jako ukazatel pro léčbu FFP • I při aPTT<1,5 může být již potřeba podat FFP – Je li aPTT>1,5 je podání FFP indikováno jednoznačně
• Vhodné zachovat RBC:FFP = 1:1 – Kontrola koagulace pravidelně (alespon á 3-4 h) – Při nedostatečné hladině Fbg (<2g/l) při léčbě FFP přidat Fbg koncentrát
• Thc držet >50-70 G/l – 8 TU Thc z Buffy coatu zvýší hladinu max o 50G/l – Dokud není prokázaná dostatečná hladina Thc a/nebo pacient krvácí, pokračovat v transfusích. Totéž platí i pro FFP
Koncentráty koagulačních faktorů
• Indikovány u vzácných vrozených a získaných deficitů – E.g. vrozená nebo získaná hemofilie.
• Deficity některých faktorů mají širší vliv na koagulaci! – Pokles FV<50% vede k signifikantní a progresivní poruše aktivace destiček
• PCC – není dostatek dat. Občas použit při nedostatku FFP – Může potencovat TEN riziko, které je u PPH přeživších i tak zvýšené – Po zvládnutí akutního stavu PPH VŽDY nutná tromboprofylaxe
• rFVIIa – bezpečný, ne vždy účinný – Není “všelék”, nutno zajistit základní stavební kameny koagulace! – Poskytne čas!!! • Chir intervence, transport, jiná léčba, intervence • V ČR (UniSeven) 97,5% přežití žen s PPH léčených rFVIIa
Nezapomínat ani u PPH na: • Dostatečné hladiny ionisovaného Ca, Mg – Bez něj ani koagulace neprobíhá – Vysoká nálož citrátu v TP
• Korekce acidózy – Při ní nefunguje ani rFVIIa
• Korekce hypotermie – Méně častá u PPH oproti traumatu – Pokles o 4°C vede k poklesu aktivity většiny faktorů na 3040%!
Cell saver? • V kombinaci s leukodeplečními filtry lze dostatečně eliminovat nebezpečí kontaminace amniovou tekutinou • Včasná anti-D léčba zabrání případné imunizaci • Navrácená krev však neobsahuje efektivní koagulační faktory!
Chirurgická intervence u PPH – Kdy?
• V případě traumatu genitálního traktu a nebo při nutnosti odstranit zbytky produktu koncepce je chirurgická intervence nezbytná a neodkladná • Při PPH způsobeném atonií a/nebo koagulopatií není načasování chirurgické intervence jednoznačné. – Massage of the uterus – Oxytocin infusion and prostaglandins (?) – Shift to operating theatre
• Záleží však i na rychlosti progrese PPH • Konservativní přístup je vždy legitimní alternativou – Zachování fertility! Umožňuje li to hemodynamická stabilita pacientky a je-li to žádoucí.
Chirurgická intervence u PPH – Jaká? • Balonková tamponáda – úspěšnost 84% • Kopresivní stehy na děloze (e.g. B Lynch) – úspěšnost 92% • Podvaz ilických arterií či devaskularizace dělohy – úspěšnost 85% • Nebyla prokázána superiorita pro žádnou z metod – B-Lynch et al., Br J Obstet Gynecol 1997;104:372-5 – Doumochtsis et al, Obstat Gynecol Surv 2007;62:540-7
• Užití selektivní embolizace radiologickou intervencí – Limitováno zkušenostmi a možnostmi pracoviště – Úspěšnost 70-90% » Touboul et al, Plos One 2008;3:e3819 – Zvláště je li zdroj špatně chir přístupný
Zadržená/abnormální placenta • Manuální vybavení zadržené placenty – Po 30(UK) -60(WHO) min – Rovnováha mezi rizikem PPH daným retenci placenty (stoupá po 30 min) a nebezpečím daným vlastním výkonem – Rozhodnutí záleží na zkušenostech a možnostech centra
• Abnormální placentace je diagnostikovatelná PŘED porodem! – USG, MRI – Častější u předchozích SC – Ideálně řešena plánovaným SC vertikální incizí. V případě hysterectomie se vyhnout vybavení placenty před hysterectomií – Zde NENÍ snahou zachovat fertilitu, nebot další gravidita bude doprovázeny stejným/větším rizikem!!!!!
Následná péče • Spolupráce gynekologa, intensivisty a hematologa
• Tam, kde krvácení nebylo úměrné rozsahu postižení – Extensivní hemokoagulační vyšetření 3M po ukončení kojení a po alespoň jednom proběhlém menstruačním cyklu – Vyloučení koagulopatie
• Všechny ženy po úspěšném zvládnutí PPH – Kompresivní punčochy co nejdříve – LMWH profylaxe TEN zahájit 12-24 h po zvládnutí krvácení
Je čas změnit naše paradigma? • Nárůst PPH je dán nárůstem rizikových faktorů – Bylo by možné tomu zabránit (Gynekolog)
• Důležitejší, než změna léku či nová intervence se zdá být změna stereotypu – HEMOSTASIS (Gynekolog, Intensivista)
• Nové léky nejsou všemocné, ale dají nám více času – rFVIIa (Intensivista, Hematolog)
• Tam, kde to má cenu, snažme se o zachování nejen života, ale i jeho kvality – Fertilita X abnormální placentace (Gynekolog, Intensivista, Radiolog)
• Pracujme v týmu!
