ZÁNĚTLIVÉ POLYNEUROPATIE NEUROLOGICKÁ KLINIKA, 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA UNIVERZITY KARLOVY A VŠEOBECNÉ FAKULTNÍ NEMOCNICE, PRAHA MARTIN FORGÁČ
ZÁNĚTLIVÉ POLYNEUROPATIE
• multifokální či difúzní postižení periferního nervového systému dysimunitního (autoimunitního) původu
GUILLAIN –BARRÉHO SYNDROM • je akutní zánětlivé onemocnění PNS autoimunitní etiologie (akutní polyradikuloneuritída), manifestující se rychlým rozvojem motorických, senzitivních a autonomních příznaků
GBS • nejčastější PNP s akutním rozvojem • incidence 0.6-3.4 / 100 000 obyvatel (za 1rok) • demyelinizační formy ( Evropa, Severní Amerika)
• axonální formy +MF sy (Asie- Čína, Japonsko)
HISTORIE 1859 Jean Baptiste Octave Landry de Thézillat
1916
Guillain, Barré, Strohl
Georges Guillain
Jean-Alexandre Barré
André Strohl
FORMY GBS • Akutní zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (AIDP)
• Akutní motorická a senzitivní axonální neuropatie ( AMSAN) • Akutní motorická axonální neuropatie (AMAN) • Akutní senzitivní neuropatie • Miller Fisherův syndrom (MFS) • Orofaryngeální a jiné regionální varianty • Overlap syndrom (MFS/GBS)
ETIOPATOGENEZE • autoimunitní reakce, uplatňují se buněčné i protilátkové imunologické abnormality • AIDP - Schwanova buňka • AMAN, AMSAN- Ranvierův zářez • antigenní (molekulární) mimikry
Campylobacter jejuni Cytomegalovirus
Virus Ebstein-Barrové Mycoplasma pneumoniae
KLINICKÝ OBRAZ • 60-70 % předchází klinické manifestaci infekce (respirační infekce > infekce GIT) • vakcinace, operační zákrok, jiné akutní onemocnění • v průměru 14 dnů
KLINICKÝ OBRAZ • parézy (proximální převaha), nejčastěji symetrická slabost DKK • parestézie, dysestézie, myalgie
• obvykle ascendentní progrese ( svalstvo trupu, HKK a kraniální nervy) • n. facialis (> 50%) • relativně ušetřené sfinktery a extraokulární svaly ( s výjimkou MFS) • nevýbavné šor • autonomní nervstvo ( arytmie, paroxysmální hypertenze, ortostatická hypotenze) • progrese příznaků do 4 týdnů (80 % maximum postižení do 2 týdnů)
KLINICKÝ OBRAZ Lehká forma
• lehké oslabení svalové síly DKK (stehenní svalstvo event. svaly v perineální distribuci)
Těžká forma
• • • • •
kvadruplegie postižení bránice bulbární syndrom autonomní dysfunkce psychické poruchy
DIAGNOSTIKA
• klinický nález • likvorologický nález • EMG
DIAGNOSTIKA
• likvor : proteinocytologická disociace , hyperproteinorachie se rozvine do 10 dnů ( 7. den u 1/3 normální !)
• antigangliosidové protilátky ( GM1, GM2, GQ1b…..)
DIAGNOSTIKA EMG Testy vedení • známky multifokální demyelinizace (AIDP)
• prodloužení latencí event. chybění F vln, H reflexu • mnohočetné bloky vedení v motorických neurogramech • zpomalení MCV • snížené amplitudy CMAP
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA • jiné akutní neuropatie (vaskulitidy, paraneoplastické PNP, otrava olovem) • infekční polyradikuloneuritídy (neuroborrelióza, HIV infekce) • PNP kriticky nemocných
• akutní myelopatie, polyradikulární léze • polymyozitida, porucha NS přenosu • CIDP
LÉČBA
• lehčí formy – symptomatická • těžší formy- imunoterapie IVIG 0.4g/kg/den-5 dnů ( 1g/kg/den - 2 dny) VPF (7-14 dnů, většinou obden 5-7x) • ve fázi rekonvalescence komplexní RHB léčba
MILLERŮV-FISHERŮV SYNDROM • 3% GBS • ataxie, areflexie, oftalmoplegie • anti-GQ1b IgG
• likvor-normální bílkovina • varianty s nekompletním obrazem • MFS/GBS overlap syndrom
CHRONICKÁ ZÁNĚTLIVÁ DEMYELINIZAČNÍ POLYNEUROPATIE (CIDP) chronicko-progresivní či relabující onemocnění periferní nervové soustavy autoimunitní etiologie manifestující se motorickým a/nebo senzitivním deficitem na více než jedné končetině progredující nebo relabující po dobu více než 2 měsíců
CIDP • incidence 0.15 (7.7)/ 100 tis. obyvatel • onemocnění postihuje všechny věkové skupiny (průměrný věk 50 let) • patologické změny postihují PN a kořeny
• multifokální segmentální demyelinizace a remyelinizace
• zánětlivá infiltrace epi, endoneurálně a perivaskulárně • edém, axonální ztráta
KLINICKÝ OBRAZ
• pomalá progrese > 2 měsíce (v 16% akutní nebo subakutní začátek) • -
průběh: chronicko-progresivní (50%) relabující (33%) monofazický (bez další progrese)
KLINICKÝ OBRAZ • senzitivní příznaky DKK > HKK • motorické příznaky, chabé parézy (symetrické, asymetrické, fokální začátek) • distální i proximální svaly • okohybné nervy , n.VII, n.X a n.XII • snížené či nevýbavné šor • autonomní příznaky (mikční obtíže)
DIAGNOSTIKA
• EMG : známky multifokální demyelinizační PNP • likvor: proteinocytologická disociace • dg. kritéria CIDP ( Hughes et al. 2006 EJN)
CIDP VARIANTY atypické formy CIDP ( tzv. klinické varianty)
1. MADSAM multifokální získaná demyelinizační motorická a senzitivní PNP/ sy Lewis-Sumner/ - asymetrické postižení, více postižené distální svaly a HKK - EMG : dominují bloky motorického vedení
CIDP VARIANTY atypické formy CIDP (tzv. klinické varianty) 2. DADS-neuropathy: senzitivní, nebo senzomotorický deficit 3. čistě motorické, nebo senzitivní postižení 4. fokální CIDP HKK
5. postižení CNS (5% )
ASOCIACE CIDP S KONKOMITUJÍCÍMI CHOROBAMI • Diabetes mellitus • HIV infekce • Chronická aktivní hepatitida • MGUS • Monoklonální gamapatie IgM bez protilátek proti MAG • SLE nebo jiné zánětlivé onemocnění pojiva
• Sarkoidóza • Thyreopatie
ASOCIACE CIDP S KONKOMITUJÍCÍMI CHOROBAMI • Lymeská borrelióza • Monoklonální gamapatie IgM s protilátkami proti MAG • POEMS syndrom
• Osteosklerotický myelom • Jiné stavy (vaskulitida, hematologické a nehematologické malignity včetně Waldenstromovy makroglobulinémie a Castlemanovy choroby)
LÉČBA • glukokortikoidy • IVIG • VPF
• jiná imunosupresiva a imunomodulancia
GLUKOKORTIKOIDY • perorální prednison, prednizolon, i.v. metylprednizolon • Iniciálně: I. prednison 60-100 mg /den p.o. II. pulz 5x 1g metylprednizolon i.v.
IVIG, VPF • iniciální dávka IVIG 2g/kg/během 2-5 dnů • intermitentní podávání 0.4-1g/kg 2-6 týdnů - u středně těžké až těžké disability u senzitivněmotorické CIDP postup 1. volby IVIG, nebo glukokortikoidy - pokud je terapie IVIG x kortikoidy neučinná, je vhodné použít VPF
ALTERNATIVNÍ IMUNOSUPRESIVA, IMUNOMODULANCIA
• v případě, že odpověď na iniciální léčbu je neadekvátní, jsou vysoké udržovací dávky, nebo léčba není tolerovaná • cyklosporin, azathioprin, methotrexat, mykofenolat mofetil, tacrolimus, cyklofosfamid, interferon beta 1a, monoklonální protilátky rituximab a etanercept
MULTIFOKÁLNÍ MOTORICKÁ NEUROPATIE
MMN
• samostatná vzácná autoimunitní neuropatie se subakutním až chronickým průběhem • pomalu progredující motorická léze v distribuci jednotlivých periferních nervů
HISTORIE • 1982 Lewis a spol. • 1986 první sdělení o progresivní motorické demyelinizační neuropatii • 1988 Pestronk a spol. MMN (+ přítomnost protilátek proti GM 1 gangliosidům)
EPIDEMIOLOGIE • prevalence MMN je zhruba 1:100 tisíc • muži 2x častěji • výskyt od 2. do 8. dekády
• autoimunitní podklad • vysoký titr autoprotilátek proti GM1 gangliosidům
• proč jsou postižené pouze motorické nervy ?
• potenciální cílový antigen může být odlišný pro myelin motorických a senzitivních vláken
• patologický proces postihuje i senzitivní vlákna, ale projevuje se pouze v motorických vláknech ( bezpečnostní faktor ?)
KLINICKÝ OBRAZ • asymetrická distální svalová slabost • častěji postihuje horní končetiny • svalové atrofie, fascikulace, krampy • chybí senzitivní symptomy
postižení jednotlivých periferních nervů: 1. 2. 3. 4. 5.
n. radialis n. medianus n. ulnaris n. peroneus n. musculocutaneus
LABORATORNÍ NÁLEZY • vysoké titry protilátek proti GM1 gangliosidům (35 % až 50 % pacientů) • bílkovina v likvoru do 1g/l • nervová biopsie s výraznou nezánětlivou demyelinizací
ELEKTROFYZIOLOGICKÉ NÁLEZY • segmentální perzistující částečný blok vedení motorických vláken (PMCB)
ELEKTROFYZIOLOGICKÉ NÁLEZY • • • • •
fokálně zpomalená RV přes oblast bloku chybění F vln či prodloužení jejich latencí prodloužení DML normální amplituda CMAP při distální stimulaci normální senzitivní neurogramy
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA • onemocnění motorického neuronu (ALS, SMA)
• izolované léze motorických nervů (n. interosseus atebrachii posterior) • převážně motorické demyelinizační neuropatie (CIDP) • spondylogenní cervikální myelopatie
MMN
CIDP
ALS
Distribuce svalové slabosti
asymetrická trvale; motorické nervy; distální > proximální; HKK>DKK
symetrická; motorické a senzitivní nervy; proximální > distální; DKK>HKK
asymetrická v úvodu; distální > proximální; HKK=DKK
Fascikulace, krampy Reflexy
často
vzácně
velmi často
hyporeflexie asymetricky
hypo-areflexie
hyperreflexie
Bílkovina v likvoru
normální či lehce zvýšena (do 1g/l) u 1/3
zvýšena
normální
Biopsie n.suralis
lehké známky demyelinizace
zánět, demyelinizace a remyelinizace
normální
Prednison, plazmaferéza, IVIG
zpomalení progrese po Riluzolu
Terapeutická odpověď
IVIG
TERAPIE • intravenózní lidský imunoglobulin IVIG 2g/kg (2-5 dnů) • frekvence (dávka) dlouhodobé terapie je individuální • funkční zlepšení u 50-60 % pacientů
DĚKUJI ZA POZORNOST.
