Základní aspekty návrhu koncepce systému zdravotnictví ČR Jiří Kofránek, Jozef Kubinyi, Karel Pustelník, Petr Sláma Úvod Návrh základních tezí koncepce systému zdravotnictví ČR je výsledkem intenzívní letní tříměsíční týmové práce interdisciplinárního kolektivu pracovníků Ministerstva zdravotnictví ČR, akademické sféry, některých členů odborné zdravotnické komise ČSSD a expertů ze zdravotnické a ekonomické praxe. Autoři tohoto článku proto děkují všem, kteří svou prací i kritickými poznámkami přispěli k formulaci základních tezí koncepce systému zdravotnictví ČR jejichž plné znění je mimo jiné dostupné na internetové adrese http://patf-biokyb.lf1.cuni.cz/reforma. Byli bychom rádi, kdyby tento materiál mohl být inspirací novému vedení Ministerstva zdravotnictví a pracovní skupině odborníků připravujících definitivní text návrhu koncepce zdravotnictví. Autoři jsou si vědomi toho, že řada námětů může vyvolávat diskusi a byli by rádi, kdyby tento materiál tuto věcnou diskusi pomohl vyvolat. Autoři proto budou vděčni za jakékoliv připomínky, které můžete zasílat na adresu:
[email protected], nebo
[email protected]. Na těchto internetových stránkách 1. lékařské fakulty případně můžeme tuto diskusi moderovat.
Problémy současného stavu V podstatě existuje všeobecná shoda na tom, že české zdravotnictví se v současné době nachází v bodě, kdy se změna – tedy reforma systému – jeví jako nezbytná pro zachování alespoň stávající funkčnosti a dostatečné financování systému s ohledem na ekonomické možnosti zdrojů, které jsou či mohou být k dispozici. Diskuse na toto téma se tak účastní prakticky každý, hovoří se jak o problémech nemocnic, tak ambulancí a zdravotních pojišťoven, lékárníků a distributorů léků, fungování pohotovostních služeb atd. Přitom málokde platí tolik jako ve zdravotnictví, že vše souvisí se vším a systém je proto nutné řešit jako celek, tudíž i reformní kroky musí být vyvážené. Klíčovými problémy současného stavu, které nová koncepce musí vyřešit jsou: 1. Objektivně se zvyšující nároky na zdroje v důsledku zvýšených výdajů vlivem stárnutí obyvatelstva, zvyšující se nemocností, zaváděním nových technologií, úpravami DPH, úhradami neodkladné péče v cizině, zvyšováním platů ve zdravotnictví. 2. Nedostatečné zdroje pro stávající rozsah hrazené péče (91,4% - nejvíce ze všech států OECD) a jejich problematické přerozdělování mezi zdravotní pojišťovny neakceptující rozdílnou nákladnost jednotlivých věkových skupin a kompenzaci velmi nákladných případů při nerovnoměrné zátěži obyvatel (na spoluúčasti se nejvíce podílejí důchodci a chronicky nemocní).
3. Problematické rozdělování finančních prostředků zdravotními pojišťovnami poskytovatelům zdravotní péče: o hradí se nadbytečná péče (provedená opakovaně a to jednak z důvodů nedostupnosti výsledků předchozích vyšetření a jednak účelovým chováním poskytovatelů nebo pacientů); o nasmlouvávají se nadbytečné kapacity poskytovatelů zdravotní péče; o nerovnost v úhradách stejné péče daná nestejnými úhradovými podmínkami. 4. Nejsou přesně definovány plně hrazené standardy a mimostandardy zdravotní péče hrazené jiným způsobem. 5. Nedostatečné vymezení vícezdrojového financování (úhrady sociálnězdravotní péče, zdravotnického školství). 6. Extenzívní předimenzovaná síť poskytovatelů. 7. Nedostatečná role pacienta v systému zdravotnictví. 8. Nejsou vytvořeny dostatečné podmínky pro spolurozhodování a motivaci pacientů k účelnému čerpání zdravotní péče. 9. Nejsou definovány, sledovány a průběžně vyhodnocovány ukazatele kvality zdravotní péče. 10. Není vytvořen systém motivace k předcházení nemocem (zdravý způsob života, pravidelné preventivní prohlídky apod.). 11. Nedostatečné legislativní a organizační prostředí, které neumožňuje realizaci některých nezbytných procesů např. vydání vyhlášky o úhradách zdravotní péče. Rozdílnost v kompetencích, činnostech a odpovědnostech VZP a ostatních ZP daná dvěma zákony a dávno přežitým zákonem č. 48/97 Sb., složitý systém institucí s nedostatečnou koordinací a vymezením činnosti (dvě Národní referenční centra, Centrum mezistátních úhrad, Informační centrum zdravotních pojišťoven, Centrální registr pojištěnců, přerozdělení …). Tyto problémy zapříčiňují finanční nerovnováhu systému, nestejnou úroveň kvality poskytované zdravotní péče a nedostatečnou úroveň prevence.
Cíle řešení Při vytváření koncepce jsme si kladli za cíl navrhnout obecný pružně regulovatelný model systému zdravotnictví, který by mohl být využíván dlouhodobě a jehož struktura by se při změnách politické reprezentace nemusela zásadně měnit. Snažili jsme se navrhnout takový systém, u kterého by se mohly měnit pouze hodnoty jednotlivých parametrů obdobně, jako se při změnách vládní orientace pozměňují daňové kvóty. Naším hlavním cílem byl návrh reformních kroků směřujících k vytvoření finančně stabilního zdravotnického systému při zachování dostupné a kvalitní zdravotní péče pro všechny občany. Navrhovaná koncepce vychází z naší ústavy, která garantuje „právo občanů na ochranu zdraví a bezplatnou zdravotní péči v rámci veřejného zdravotního pojištění“ (článek 31 Listiny základních práv a svobod, která je součástí ústavního pořádku). Tento článek našeho nejvyššího zákona definuje tři základní „pilíře“, na kterých spočívá péče o zdraví občana a které má garantovat stát, který si občané zřizují mimo jiné i s tímto cílem. Jsou to: 2
• • •
ochrana zdraví (rozumí se předcházení nemocem); zdravotní péče (služba, kterou občan využívá, když nemoc nastane); zdravotní pojištění (které je ekonomickým zajištěním prvních dvou pilířů – zabezpečuje financování zdravotní péče).
Ústředním prvkem navrhovaného systému je pacient, aby toto tvrzení bylo pravdivé, je nutné aby měl informace: • •
cenách (což znamená důslednou veřejnou kontrola veřejných financí); kvalitě poskytované péče (nástrojem jsou veřejné informace o indikátorech kvality zdravotní péče v zdravotnických zařízeních).
Nosnou myšlenkou koncepce je předpoklad, že ekonomická zátěž občana pacienta nebude zvýšena a bude zaveden princip spolurozhodování jedince o nákladech na zdravotní péči při zachování sociální a zdravotní solidarity. Zůstane zachována vysoká úroveň a dostupnost péče v pružně regulovatelném a finančně stabilním systému.
Návrh řešení
ZP Občan Zdravotní pojišťovna
ZZ Zdravotnické zařízení
ZP
vý bě r
ZZ ZZ ZZ
ZZ ZZ
ZZ
ZZ ZZ
Smlouvy, úhrady
ZP
ZZ ZZ
Informace
Pravidla a informace
Informace
ZP
ZP
Vo ln ý
y
ZP
y, úh ra d
ZP
Sm lo uv
ZP
Pravidla a informace
ZP
Informace
Role občana, pojišťoven, zdravotnických zařízení a státu v navrhovaném systému zdravotní péče
ZZ ZZ
ZZ
ZP ZZ
Stát Obr. 1 V navrhovaném systému zdravotní péče klíčová role patří občanovi.
A) Role občana, pojišťoven, zdravotnických zařízení a státu
3
Klíčovou roli v navrhovaném systému zdravotnictví (obr. 1) bude hrát občan, který bude mít zachovánu svobodnou volbu výběru zdravotnického zařízení i zdravotní pojišťovny. Bude přesně vymezena role státu jako "tvůrce pravidel", "rozhodčího" a poskytovatele informací o nákladech a o statisticky vyhodnocovaných indikátorech kvality zdravotní péče v jednotlivých zdravotnických zařízeních. To poskytne důležité informace občanovi, o které se může opírat při volném výběru zdravotnického zařízení. V navrhovaném systému se tím podpoří rozvoj trhu zdravotnických služeb. Předpokládáme zachovat i nadále možnost uplatnění více zdravotních pojišťoven v systému zdravotnictví. Základem pro financování zdravotní péče bude nadále veřejné zdravotní pojištění, které předpokládáme sloučit z nemocenským pojištěním (obdobně, jako v řadě okolních evropských zemích, z důvodů vzájemného ovlivňování veřejných nákladů na proplácení nemocenské a nákladů na poskytování zdravotní péče). Dále předpokládáme z veřejného zdravotního (a částečně i sociálního) pojištění vyčlenit kategorii veřejného ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění pro úhrady pečovatelské a sociálně ošetřovatelské péče. V oblasti veřejného pojištění chceme zachovat princip stejné dostupnosti (ekvity) péče z veřejného zdravotního pojištění pro všechny občany. Znamená to, že nezávisle na pojišťovně u které je pacient pojištěn a zdravotnického zařízení, kde je ošetřován, by měl z veřejného zdravotního pojištění dostávat obdobnou (stejně nákladnou a stejně kvalitní) zdravotní péči. Nad dodržováním zásad ekvity by průběžnou kontrolou nákladů (pomocí DRG aj.) a kvality (sledováním a statistickým vyhodnocováním ukazatelů kvality) měl bdít především stát. Na druhé straně se definicí mimostandardů otevře zdravotní pojišťovnám možnost nabízet různé formy komerčního připojištění (pro vlastní zdravotní péči, oblast dodatečných nemocenských dávek i oblast ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění). Předpokladem ovšem je, že využití soukromých prostředků (ze zdrojů přímých plateb pojištěnců a komerčního připojištění u různých zdravotních pojišťoven bude vždy (i ve zdravotnických zařízeních) důsledně odděleno od veřejného zdravotního pojištění. Jedná se o důsledně zachovávání osvědčené ekonomické zásady, že kontrola investic přísluší investorovi. V systému veřejného pojištění to tedy znamená, že uplatnění veřejných prostředků musí kontrolovat veřejnost – proto tak důsledně požadujeme, aby údaje o veškerých úhradách z veřejného pojištění byly veřejně kontrolovatelné – občan bude mít přístup k přehledu všech úhrad provedených z veřejného pojištění na jeho jméno, veřejnost bude mít úplné informace dosažitelné přes Internet o hospodaření všech zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven tedy subjektů které hospodaří s veřejnými penězi: od účetních přehledů, až po jednotlivé investiční faktury a statisticky vyhodnocené srovnání nákladů (podle DRG) a výsledků (indikátorů kvality) zdravotní péče jednotlivých zdravotnických zařízení. Pacient bude vtažen i do rozhodování o úhradách zdravotní péče zavedením limitovaných příspěvků pojištěnce (viz dále), které budou mít zejména regulativní význam pro omezení čerpání nadbytečné péče.
B) Změny modelu financování zdravotní péče a institucionálního zabezpečení
4
Financování zdravotní péče Navrhované změny v ekonomickém modelu financování zdravotní péče jsou uvedeny na obr. 2.
Ekonomický model financování zdravotní péče Nemocenské pojištění
Veřejné zdravotní pojištění OBZP
Zaměstnanci
Zástupná platba, Důchodci… Státem hrazení pojištěnci
OSVČ Platby od zahraničních pacientů: - pojištění, - přímá platba - paušální úhrada
Nemocenské dávky
Ošetřovatelskopečovatelské pojištění
Zdravotní péče Správa systému financování zdravotní péče
Limitované příspěvky pojištěnců
Mimostandardní péče
Doplňkové zdroje dobrovolné: - komerční připojištění - přímé platby
Základní (standardní)
sociální pojištění
Doplňkové zdroje povinné - povinné úrazové pojištění - povinné pojištění odpovědnosti z provozu vozidla Veřejné prostředky: -stát, -kraje, -obce
Zdroje jiných rezortů: MŠ (univerzitní výuka), MPSV, MO, MV…
Soukromé prostředky: - soukromé zdrav. zařízení
Obr. 2 Náklady na systém zdravotní péče můžeme rozdělit na náklady na vlastní zdravotní péči (standardní a mimostandardní) a na náklady spojené se správou systému. Předpokládané zdroje financování systému zdravotní péče jsou následující: veřejné zdravotní pojištění, veřejné prostředky (zejména investice státu, krajů a obcí), soukromé prostředky (většinou investice), zdroje jiných rezortů, ošetřovatelsko-pečovatelské pojištění, limitované příspěvky pojištěnců, povinné doplňkové zdroje (z povinného úrazového pojištění a z povinného ručení motorových vozidel), dobrovolné doplňkové zdroje (komerční připojištění a přímé platby) a platby od zahraničních pacientů. Součástí navrhované koncepce je sloučení veřejného zdravotního a nemocenského pojištění.
Zrušení kategorie státem hrazených pojištěnců Veřejné zdravotní pojištění – skládá se z plateb odváděných za zaměstnance (zaměstnanec a zaměstnavatel), pro které navrhujeme v souladu s doporučením EU, stanovení maximálního vyměřovacího základu. Dalším kategoriemi plátců jsou osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ), osoby bez zdanitelných příjmů (OBZP) a státem hrazení pojištěnci. Právě tato poslední kategorie je nesystémovým řešením bez analogie v EU. Pro ČR z toho vyplývají nepříznivé dopady při kompenzaci úhrad mezi státy EU1. S růstem platů či důchodů se automaticky nezvyšuje a její výše byla 1
Tak např. za dítě občana Francie, pracujícího v ČR, jehož dítě zůstává s nepracující matkou ve Francii, uhradí ČR veškerou zdravotní péči poskytnutou ve Francii, protože podle francouzských zákonů se zdravotní péče nemocného dítěte se platí ze zdravotního pojištění živitele; v opačném případě ale platba zdravotní péče za dítě
5
spíše předmětem dohadování mezi ministrem zdravotnictví a ministrem financí. Pokud by se tato kategorie zrušila došlo by k faktickému oddělení státního rozpočtu od financování veřejné zdravotní péče. Státní rozpočet by pak kryl cílené investiční akce nebo deficit veřejného zdravotního pojištění (k čemuž by ale ve finančně vyrovnaném systému nemělo docházet). Na druhé straně zrušení této položky nesmí jít na úkor zvýšení současné daňové zátěže obyvatel. Proto kategorii státem hrazených pojištěnců proto navrhujeme zrušit a nahradit ji: 1. zástupnou platbou, kdy rodinný příslušník ekonomicky závislý na živiteli je zdravotně pojištěn z titulu zdravotního pojištění živitele (jedná se o děti a studující do 26 let a matky pečující o jedno dítě do 7 nebo o dvě a více do 15 let). Živitel bude za ekonomicky závislé osoby platit zvýšené pojistné, které bude kompenzováno zvýšením daňových úlev za vyživované osoby anebo zvýšením příspěvku sociálních dávek. Zvýšení pojistného bude procentuální a jeho celková výše bude odpovídat rozsahu dosavadního odvodu za státem hrazené pojištěnce pro tyto kategorie. Daňové úlevy budou paušální a jejich celková výše bude rovněž odpovídat rozsahu dosavadního odvodu za státem hrazené pojištěnce. 2. platbou pojistného za důchodce a nezaměstnané, kterým by zdravotní pojištění bylo kompenzováno navýšením důchodu resp. příspěvku v nezaměstnanosti v rozsahu dosavadního odvodu za státem hrazené pojištěnce pro tyto kategorie. Způsob hrazení pojistného za další kategorie státem hrazených pojištěnců (např. osob ve výkonu trestu) bude řešen po dohodě s příslušnými rezorty. Vlastní platbu je možno realizovat i tak, že příslušné kompenzační navýšení i následný odvod zástupné platby či pojistného z důchodu či sociálních dávek bude administrativně prováděn státem – důležité je, že výše pojistného za současné "státní pojištěnce" bude zákonem navázána na skutečnou výši platů živitelů rodin, důchodů a sociálních dávek a při jejich růstu se bude automaticky zvyšovat (na rozdíl od dosavadního stavu, kdy zvýšení odvodu za tzv. státní pojištěnce závisí na dohodě ministra financí s ministrem zdravotnictví a vůli poslanecké sněmovny). Druhou možností "odstranění státních pojištěnců" je platba pojistného za důchodce a nezaměstnané formou zástupné platby státem a navázání této platby procentně na konkrétní výši důchodů a dávek v nezaměstnanosti – tak jak bude růst výše důchodů, bude růst i celková zástupná platba státu. Zástupnou platbu za ekonomicky neaktivní občany (děti a matky v domácnosti) nerealizovat a zahrnout tyto osoby do veřejného zdravotního pojištění v rámci společenské solidarity ekonomicky aktivních s ekonomicky neaktivními. Procento zástupné platby za důchodce a nezaměstnané je třeba nastavit tak, aby byla celkově fiskálně neutrální (tj. aby součet současných plateb za všechny "státní pojištěnce" odpovídal součtu zástupných plateb státu za důchodce a nezaměstnané). Rizikem, které je třeba propočíst při nastavování procenta zástupné platby je možnost snížení příjmů v situaci kdyby přírůstek dětí převýšil růst počtu důchodců a nezaměstnaných (avšak náhlá populační exploze v ČR, zdá se, nehrozí). českého pracovníka ve Francii se v České republice uhradí podle českých zákonů: uhradí ji česká VZP, do níž pojistné za dítě platí český stát.
6
Zavedení ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění Ošetřovatelsko-pečovatelské pojištění je rovněž novým prvkem financování zdravotnického systému. 90% obyvatel někdy v životě potřebuje nebo bude potřebovat ošetřovatelsko-pečovatelské služby na rozhraní zdravotní a sociální péče. Týká se to zejména seniorů, postižených lidí, lidí po těžkých úrazech apod. Zkušenosti z EU (Holandsko, Německo, Rakousko) ukazují, že nejlépe financování těchto služeb zajišťuje zvláštní typ pojištění – ošetřovatelsko-pečovatelské pojištění. Jsou z něj financovány jak terénní služby (domácí péče, asistence) tak i služby rezidenční (ústavní péče ošetřovatelského typu) – v domovech důchodců, domovech pro postižené apod. Jeho zavedením v citovaných zemích skončily diskuse jaká část této péče bude hrazena ze sociálního a jaká ze zdravotního pojištění. Předpokládáme, že tento typ pojištění dosáhne úrovně 1,5-2% hrubého platu a o stejný objem se sníží v součtu veřejné zdravotní pojištění a sociální pojištění.
Sloučení nemocenského a zdravotního pojištění V členských zemích EU je obvyklé, že nemocenské a zdravotní pojištění tvoří jednotný celek. Důvodem je vzájemná ovlivnění vynakládaných prostředků z hlediska účelnosti a délky léčby. Při oddělení zdravotního a sociálního pojištění lékař není motivován ke snížení nákladů na nemocenské dávky využitím intenzivnější (ale z hlediska zdravotního pojištění nákladnější) léčby. Při sloučení obou pojištění a sdílení informací je možno nastavit optimální proporce mezi výdaji na léčbu a výdaji na nemocenské dávky.
Zavedení limitovaných příspěvků pojištěnců Limitované příspěvky pojištěnců je nový prvek financování zdravotnického systému. Slouží především k zabezpečení financování správy systému a částečně i na úhradu zdravotní péče. Při jeho zavedení předpokládáme podstatně neměnit celkovou zátěž plátců pojistného – v úhrnné bilanci se o příslušnou částku sníží procento odvodu zdravotního pojistného – nejde tedy v principu o zvýšení finanční zátěže pacienta, jak to někteří novináři a politici nesprávně interpretují. Hlavním cílem tohoto prvku totiž není navýšení finančních zdrojů, ale regulace spotřeby zdravotní péče. Týkala by se příspěvků na administrativní a podpůrné činnosti v oblasti ambulantní péče (zavedení ambulantního poplatku za návštěvu lékaře), hotelových služeb při hospitalizaci (nemocniční poplatek), dopravy nemocných a zpracování receptů a poukazů (poplatek za vystavený recept či poukaz). Tyto poplatky budou mít roční limity po jejichž dosažení nebudou dál vybírány a budou daňově odpočitatelné (obr. 3 a 4). To dává možnost zachovat zdravotní a sociální solidaritu i finanční únosnost pro pacienta. Zavedení limitovaných příspěvků předpokládá jednoduchost jejich používání.
7
Zdravotní pojišťovna
nemocniční poplatek za hotelové služby
ambulantní poplatek záznam o platbě
Pojištěnec
poplatek za dopravu
záznam o platbě
poplatek za recept záznam o platbě
záznam o platbě
Příspěvky pojištěnců – před vyčerpáním ročního limitu
Obr. 3 Princip limitovaných příspěvků pojištěnce (platby před vyčerpáním ročního limitu).
Zdravotní pojišťovna
nemocniční poplatek za hotelové služby
ambulantní poplatek záznam o platbě informace o překročení limitu
Pojištěnec
poplatek za dopravu
záznam o platbě informace o překročení limitu
záznam o platbě informace o překročení limitu
poplatek za recept záznam o platbě informace o překročení limitu
Příspěvky pojištěnců – po vyčerpání ročního limitu
Obr. 4. Princip limitovaných příspěvků pojištěnce (platby po vyčerpání ročního limitu).
8
Podmínkou je ovšem plošné zavedení čipové karty pojištěnce s evidencí zaplacených příspěvků a jejich ročních limitů. Čipová karta bude využita i pro jiné účely (pro elektronickou preskripci, jako přístupový klíč ke zdravotní dokumentaci, jako přístupový klíč k evidenci k přehledu čerpané péče apod.). Zavedení tohoto mechanismu zprůhlední finanční toky mezi poskytovatelem a pacientem a omezí daňové úniky poskytovatelů.
Doplňkové zdroje povinné Povinné pojištění odpovědnosti z provozu vozidel – kompenzace nákladů na zdravotní péči způsobenou dopravními nehodami v rámci tohoto pojištění – doporučeno Světovou bankou, existuje v řadě zemí např. v Rakousku nebo Španělsku. Povinné úrazové pojištění – kompenzace nákladů na zdravotní péči způsobenou pracovními úrazy (placeno zaměstnavateli).
Doplňkové zdroje dobrovolné Komerční připojištění – definicí mimostandardů pro rozsah péče nehrazené z veřejného zdravotního pojištění se vytvoří prostor pro doplňkové pojištění pokrývající péči nehrazenou z veřejného zdravotního pojištění, ošetřovatelskopečovatelského pojištění (a nemocenského pojištění) – s možností pojištění vlastní osoby i rodinných příslušníků. Dalšími možnými finančními zdroji pro systém zdravotní péče jsou dobrovolné havarijní a dobrovolné úrazové pojištění.
Zdroje financování zdravotní péče z jiných rezorů Zdroje z jiných rezortů – např. spolufinancování fakultních nemocnic v oblasti universitní činnosti ze zdrojů rezortu školství.
Financování zdravotní péče jako parametrizovaný regulovaný systém Celý systém financování je koncipován tak, aby byl finančně stabilní a měl více možností regulace nastavováním parametrů jednotlivých finančních zdrojů (obr. 5). Prvky regulace: • • • • •
Nastavení procenta odvodu zdravotního pojištění a změna vyměřovacího základu (minimální a maximální výše). Nastavení celkové výše limitu příspěvků pojištěnců. Stanovení výše poplatků limitovaných příspěvků a určení oblastí pro jejich uplatnění. Stanovení podílu odvodu z povinného doplňkového pojištění (např. z povinného pojištění odpovědnosti z provozu motorových vozidel). Stanovení rozsahu mimostandardní péče nehrazené z veřejného zdravotního pojištění.
9
• • • •
Stanovení procenta ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění. Stanovení výše daňově odpočitatelných položek za komerční připojištění. Množství veřejných prostředků státu, krajů a obcí do systému zdravotnictví (investiční politika). Nastavení motivačních prvků v oblasti prevence (např. čerpání z preventivních programů pojišťoven podmíněno uskutečněnými preventivními prohlídkami nebo uplatnění sankcí zvýšením pojistného za neúčast v prohlídkách).
Tyto regulační parametry by se mohly měnit při změnách politické reprezentace nebo při finanční nerovnováze systému s cílem dosažení finanční rovnováhy.
Ekonomický model financování zdravotní péče % odvodu
Nemocenské pojištění % Zástupná platba, odvodu Důchodci… Státem hrazení pojištěnci Nemocenské dávky
Všeobecné zdravotní pojištění OBZP
Zaměstnanci OSVČ Platby od zahraničních pacientů: - pojištění, - přímá platba - paušální úhrada
Ošetřovatelskopečovatelské pojištění
Zdravotní péče % odvodu
Správa systému financování zdravotní péče
Mimostandardní péče
Základní (standardní)
sociální pojištění
Motivace k prevenci
Definice mimostandardů
Limitované příspěvky pojištěnců
Nastavení výše příspěvků a výše limitů
Nastavení podílu odvodu
Doplňkové zdroje dobrovolné: - komerční připojištění - přímé platby Výše odpočitatelných položek komerčního připojištění
Doplňkové zdroje povinné - povinné úrazové pojištění - povinné pojištění odpovědnosti z provozu vozidla Veřejné prostředky: -stát, -kraje, -obce
Zdroje jiných rezortů: MŠ (univerzitní výuka), MPSV, MO, MV…
Investiční politika státu, krajů, obci
Soukromé prostředky: - soukromé zdrav. zařízení
Obr. 5 Možnosti regulace systému financování zdravotní péče (viz obr. 2) nastavováním parametrů jednotlivých finančních zdrojů.
Zefektivnění výběru pojistného a 100% přerozdělení Pro nastavení spravedlivých a rovných podmínek pro práci zdravotních pojišťoven se postupně zavádí 100% přerozdělení vybraného pojistného podle věkových skupin a pohlaví tak, aby žádná z pojišťoven nebyla zvýhodňována či znevýhodňována lepší nebo horší strukturou pojištěnců. Dalším reformním krokem nového systému, který umožní snížit režijní náklady veřejného zdravotního pojištění bude společný výběr povinného veřejného
10
zdravotního pojištění – zřízení jednoho společného výběrčího místa pro všech devět zdravotních pojišťoven. Další cestu zefektivnění nabízí možnost společného výběru povinného zdravotního a sociálního pojištění – tento krok ovšem předpokládá sladění s reformou sociálního a důchodového pojištění, nicméně přinesl by nemalé úspory na režijních nákladech výběru. Poněkud futurologickou, avšak reálně uskutečnitelnou vizí (v současné době realizovanou např. v Belgii) je zřízení clearingového a informačního centra (obr. 6), přes které by se prováděly veškeré platby fyzickým osobám – toto centrum (přístupné prostřednictvím zabezpečeného přístupu přes Internet) by automaticky online vypočetlo a (prostřednictvím generovaných bankovních příkazů) rozeslalo zdravotní a sociální pojistné a zálohu na daň. Čistá mzda by pak byla poslána na příslušné osobní konto zaměstnance nebo k vyzvednutí do pokladny zaměstnavatele pro hotovostní výplatu. Toto centrum by podstatně zjednodušilo mzdovou agendu malých a středních podnikatelů. Pokud by legislativní úprava zároveň stanovila, že jako uznané mzdové náklady lze uznat pouze takové, které byly provedeny (nebo evidovány) přes výše zmíněné centrum, podstatně by to zprůhlednilo ekonomiku a zlepšilo platební morálku odvodu pojistných dávek.
Technologicky možné řešení
Zprůhlednění výběru daní, zdravotního a sociálního pojištění
Sociální pojištění
Daň z příjmu (zálohy na daň) Zprostředkování příkazů bankám
Zdravotní pojišťovny
Informační a clearingové centrum Informace
Zaměstnavatel
Zaměstnanci
Obr. 6 Zefektivnění výběru pojistného a daní prostřednictvím informačního a clearingového centra.
11
Veřejné finance pod veřejnou kontrolu V systému zdravotní péče se uplatňují jak veřejné, tak i soukromé zdroje. Pro zajištění transparentnosti finančních toků je nutno důsledně uplatňovat zásadu, že kontrola financí přísluší jejich vlastníkovi. V případě veřejných prostředků to znamená, že jejich uplatnění musí kontrolovat veřejnost. Z tohoto důvodu důsledně požadujeme, aby údaje o veškerých úhradách z veřejného pojištění byly veřejně kontrolovatelné. Občan tedy musí mít přístup k přehledu všech úhrad provedených z veřejného pojištění vyúčtovaných na jeho jméno. Proto v navrhovaném systému vytvoříme podmínky aby občan (prostřednictvím Internetu) se mohl (zabezpečeným způsobem) podívat na svůj účet vyúčtované zdravotní péče. Tím se zamezí tomu, aby zdravotnické zařízení nemohlo vykazovat (a požadovat úhradu) neprovedené zdravotní péče. Zdravotnické zařízení (bez ohledu na formu vlastnictví), které využívá veřejné prostředky musí umožnit veřejnosti získat informace o uplatnění těchto prostředků. Veřejnost tedy bude mít možnost (prostřednictvím Internetu) získat úplné informace o hospodaření všech zdravotnických zařízení s veřejnými penězi: od účetních přehledů, smluv s pojišťovnami, až po výsledky výběrových řízení a jednotlivé investiční faktury (povinnost zveřejnit náklady se začlení do příslušných smluv). Bude tedy např. nemožné utajit nákup předražených investic z veřejných prostředků. Zároveň bude mít veřejnost k dispozici průběžně statisticky vyhodnocované srovnání nákladů a výsledků (indikátorů kvality) zdravotní péče jednotlivých zdravotnických zařízení. Obdobné informace musí být dosažitelné i od zdravotních pojišťoven.
Opatření k zefektivnění výdajů za zdravotní péči Změna systému dohodovacích řízení Z důvodu dlouhodobě nefunkčního systému dohodovacího řízení o úhradách zdravotní péče předpokládáme zásadní změnu tohoto institutu spočívající v: • • •
rozdělení dohodovacího řízení na segmenty (lůžková péče, ambulantní a ostatní péče, léky a zdravotnické prostředky) s vlastním režimem dohodování; vytvoření Rady pro úhradu zdravotní péče pro určení základních parametrů úhrad a řešení nedohod; využití Národního referenčního centra pro zabezpečení objektivních podkladů pro dohodovací řízení.
Změna systému úhrad
12
Současný systém úhrad zejména v akutní lůžkové péči je nevyhovující, neumožňuje dynamické změny ve struktuře péče a dlouhodobě konzervuje neefektivní síť poskytovatelů lůžkové péče. S cílem překonat tyto problémy je nutno provést systémová opatření, která budou v souladu s vývojem v EU spočívající v: • • •
•
•
•
zavedení systému DRG pro změnu úhrad akutní lůžkové péče a sledování kvality poskytnuté zdravotní péče; zavedení jednoročního období úhrad; optimalizaci rozsahu hrazené péče na základě podrobné analýzy s využitím standardů; revize seznamu zdravotních výkonů, dopravních výkonů, seznamu léčiv a zdravotnických prostředků, indikačního seznamu lázeňské péče s cílem eliminovat dosud hrazené výkony, které nejsou základní zdravotní péčí hrazenou z veřejného zdravotního pojištění; redukci úhrad nadbytečně prováděných výkonů: o účinnou revizní činností; o zavedením DRG; o zavedení systému motivace pojištěnce: limitovanými příspěvky pojištěnců; zpřístupněním informací o poskytnuté péči; snížení růstu výdajů za léky a zdravotnické prostředky; o využitím centra účelné farmakoterapie při NRC; o kategorizační komisí pro léky i pro zdravotnické prostředky; o regulačními opatřeními; preventivní péči – včasným zachycením vysoce nákladných onemocnění a včasnou léčbou dojde ke snížení nákladů za zdravotní péči.
Léková politika Cíl lékové politiky Cílem lékové politiky je zajistit dostupnost kvalitních, bezpečných a účinných léčiv, včetně krve a krevních derivátů, zdravotnických prostředků a bioimplantátů pro všechny pacienty, bez ohledu na jejich sociální situaci. Z hlediska ekonomické stability systému je nutno dodržet zásadu že růst nákladů na léky nesmí překročit růst příjmů zdravotního pojištění. V každé ze skupin léčivých látek, které jsou vymezeny zákonnou normou, bude zajištěno, aby minimálně jeden léčivý přípravek byl plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění. K zařazení produktů je využíváno regulačních mechanismů, které respektují aktuální úroveň medicínského poznání, ekonomické možnosti a stupeň vyspělosti občanské společnosti, s plným respektováním transparentních postupů při zařazování inovativních léčiv a zdravotnických prostředků do úhradového systému v souladu se směrnicí 89/105/EHS. Stejný postup se bude využívat i v případě potravin pro zvláštní lékařské účely. Za zásadní se považuje postavení pacienta v oblasti spotřeby léčiv a zdravotnických prostředků. Hlavní koncepční změnou v oblasti lékové politiky je 13
zavedení systému třístupňových regulačních opatření lékové politiky a spotřeby zdravotnických prostředků, viz. následující schéma na obr. 7.
Léková politika Porovnání evropských cen Historie a empirický výpočet MF
Cena požadovaná výrobcem
Regulace maximální cenou MF Stanovisko státu
Stanovisko firem
Kategorizační proces Stanovisko plátců
Cena, úhrady z v.z.p., Úroveň doplatku
Preskripční omezení
Informace evropské agentury Snaha firem
Proces dohodnuté nejvyšší ceny Cena pro plátce
Doplatek pacienta
Obr. 7 Třístupňová regulace lékové politiky.
Úkoly pro dosažení cílů lékové politiky: • • • • • •
zavedení kontinuálního procesu hodnocení efektivity intervencí; spolupráce s orgány EHS v oblasti evropské cenotvorby a evropského hodnocení prospěšnosti léčivých látek; opatření k zavedení generických léčivých přípravků; nastavení motivace distributorů a lékáren degresní obchodní přirážkou; standardizace zdravotnických prostředků a jejich kategorizace; restrukturalizace sítě výrobců transfuzních přípravků a tkáňových bank – vznik Národní transfuzní služby.
Elektronická preskripce Další modernizační změnou v lékové politice bude postupné zavedení elektronické preskripce léků (tzv. e-prescribing). Tato metoda, úspěšně zaváděná v okolních státech EU (Dánsko, Británie, Švédsko, Finsko, Německo, Nizozemí, Španělsko, Slovinsko), využívá pro předepisování léků a léčivých přípravků informační technologie (čipové karty a databáze dostupné přes Internet) a přináší řadu výhod.
14
Umožňuje ošetřujícímu lékaři získat informace o všech lécích, které momentálně pacient užívá (a vyhnout se tak lékové inkompatibilitě). Zároveň prakticky zamezuje padělání receptů, zjednodušuje a zprůhledňuje účetnictví spojené s preskripcí a výdejem léků a veškeré související ekonomické operace. Zkušenosti ukazují, že zavedení elektronické preskripce sníží nadužívání (zbytečné, duplicitní předepisování) léků.
Národní referenční centrum V současné době každé zdravotnické zařízení posílá data všem svým smluvním pojišťovnám a každá pojišťovna posílá data všem svým smluvním poskytovatelům zdravotní péče. Data od poskytovatelů k pojišťovnám jsou posílána v jednotném formátu. Neplatí to však o datech z pojišťoven posílaných zdravotnickým zařízením (tam formát dat často závisí na příslušném softwaru na straně pojišťovny), což způsobuje jisté komplikace při napojení dat z pojišťoven do informačních systémů zdravotnických zařízení.
Národní referenční centrum Poskytovatel zdravotní péče
Toky dat
Pojišťovna
Pojišťovna
Poskytovatel zdravotní péče
Poskytovatel zdravotní péče
Pojišťovna
Obr. 8 Předpokládaná vize toků dat mezi zdravotními pojišťovnami, poskytovateli zdravotní péče a Národním referenčním centrem.
Pokud pojišťovny a poskytovatelé budou spolu komunikovat přes Národní referenční centrum (NRC), komunikace se zjednoduší (viz obr. 8) – poskytovatelé posílají data o všech svých pacientech na jediné místo, v Národním referenčním centru se zkontroluje syntaktická správnost dat, správná data jsou rozeslána 15
jednotlivým pojišťovnám, špatná zpět k opravě poskytovatelům. Pojišťovny posílají data na jediné místo, odkud jsou data (v jednotném formátu) rozesílána poskytovatelům. Národní referenční centrum tak získává průběžné informace pro statistiku i DRG (důležité je, že data, při zachování ochrany osobních dat, a výsledek jejich zpracování dat jsou veřejná – není zde žádný datový monopol). Je pak snadné zavést přístup přes Internet k přehledu o čerpání zdravotní péče pro každého pojištěnce – jako kontrolu zamezující připisování neprovedených výkonů a vyšetření ze strany poskytovatelů. Poskytovatelům může Národní referenční centrum poskytnout garantované informace o závazcích pojišťoven jako podklad pro žádosti o bankovní úvěry apod. Národní referenční centrum může poskytovat primární data pro zdravotnickou statistiku – řada statistických šetření se tak zjednoduší. Kromě informací o úhradách zdravotní péče bude NRC sbírat, vyhodnocovat a zveřejňovat statisticky vyhodnocené údaje o kvalitě a nákladech poskytnuté zdravotní péče agregované na jednotlivé regiony a zdravotnická zařízení. Tímto způsobem zajistíme informovanost veřejnosti o statisticky srovnávaných indikátorech kvality a nákladů poskytované péče ve zdravotnických zařízeních což bude důležitou zpětnou vazbou pro optimalizaci sítě zdravotnických zařízení i podporou pro rozhodování na úrovni pacienta, pojišťovny, kraje, státu i samotného zdravotnického zařízení. NRC bude zároveň místem, které bude zpřístupňovat informace o finančních tocích veřejného zdravotního pojištění jako nezbytnou podmínku veřejné kontroly nakládání s veřejnými prostředky.
Sjednocení činností, kompetencí a odpovědností zdravotních pojišťoven Cílem je sjednocení zákonů o VZP a o ostatních zdravotních pojišťovnách do jednotné legislativní normy. Chceme dosáhnout toho, aby všechny pojišťovny měly stejná práva a povinnosti. Činnosti společného zájmu, které v současné době vykovává VZP nebo ostatní pojišťovny, budou přeneseny do společného orgánu – Správy zdravotního pojištění (SZP) – viz obr 9. Nejedná se o vytvoření nového úřadu, ale o vznik organizační jednotky společně spravované zdravotními pojišťovnami, ministerstvem zdravotnictví a ministerstvem financí. Informační, technickou a expertní podporu bude zajišťovat NRC.
16
Institucionální zajištění Veřejného zdravotního pojištění Správní rada SZP Zdravotní pojišťovny
Ministerstvo zdravotnictví
• Zdravotní pojišťovny • MZ • MF
Rada pro úhrady zdr. péče • Zdravotní pojišťovny • Poskytovatelé zdrav. péče • MZ • MF
Správa zdravotního pojištění Dohodovací řízení
Kraje
NRC Informační, technická a expertní podpora. Zdravotnická zařízení Pojištěnec
Obr.9. Činnosti společného zájmu systému veřejného zdravotního pojištění budou zajišťovány veřejnoprávní institucí Správou zdravotního pojištění (SZP) se správní radou (případně i dozorčí radou) složenou ze zástupců zdravotních pojišťoven a zástupců Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva financí. Zabezpečení úhrad zdravotní péče poskytnuté českým pojištěncům v zahraničí a naopak bude zajišťovat Centrum mezistátních úhrad (CMÚ) spravované SZP. Institut dohodovacího řízení o úhradách zdravotní péče bude řešen dvouúrovňově, kdy základní parametry úhrad a řešení případné nedohody bude zajišťovat Rada pro úhrady zdravotní péče, která bude složena ze zástupců poskytovatelů zdravotní péče, zdravotních pojišťoven, ministerstva zdravotnictví a ministerstva financí. Informační, technickou a expertní podporu sytému veřejného zdravotního pojištění bude zajišťovat Národní referenční centrum (NRC).
Správa zdravotního pojištění Správa zdravotního pojištění (SZP) je veřejnoprávní instituce založená a pracující na základě podmínek a v rozsahu definovaných zákonem. Nejedná se o založení nového úřadu spravovaného státem, kterého cílem je posilovat státní vliv na úkor zdravotních pojišťoven (naším cílem není skrytou formou vybudovat Národní zdravotní službu a zrušit pojišťovny). Je to koordinační orgán v kterém mají rovné zastoupení stát i zdravotní pojišťovny. Výkonnou podporu a zajištění informací bude tomuto koordinačnímu orgánu poskytovat NRC. Správa zajišťuje zejména tyto činnosti: 1. Přerozděluje vybrané pojistné v plné výši podle indexů nákladovosti na zdravotní péči ve stanovených věkových skupinách pojištěnců i s respektováním rovnosti přístupu k regionům. 17
2. Ve stanovených termínech vypracovává rozbory, ekonomické zprávy a analýzy za celý systém veřejného zdravotního pojištění pro MZ, vládu, Parlament ČR. 3. Zajišťuje sběr dat, správu dat a informací za celý systém zdravotního pojištění. 4. Spravuje registry (registr pojištěnců, plátců, smluvních zdravotnických zařízení, cizinců atd.). 5. Spravuje fondy (společné) systému zdravotního pojištění včetně fondu řešící problematiku velmi nákladné, nepojistitelné a nepojištěné péče. 6. Organizuje a provádí pojistně matematickou, statistickou a finanční činnost ve zdravotním pojištění. 7. Provádí kontrolní činnost – rozsah a pravomoci budou stanoveny zákonem. 8. Provádí regulační činnost – vydává pozitivní a negativní lékové listy, vyhlašuje regulační opatření k efektivnějšímu a účelnějšímu vynakládání finančních prostředků v systému zdravotního pojištění pro jednotlivé typy zdravotní péče. 9. Sjednává ceny zdravotní péče se zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče na určené období za podmínek stanovených tímto zákonem. 10. Navrhuje Ministerstvu zdravotnictví vyhlášení nucené správy nad pojišťovnou a likvidaci pojišťovny. 11. Po projednání a dohodě s příslušnými institucemi předkládá Ministerstvu zdravotnictví návrhy na úpravy stávajících i nových závazných postupů pro poskytování zdravotní péče hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Správa předkládá Ministerstvu zdravotnictví návrhy na: •
• • • • •
seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami včetně návrhu na změny v této vyhlášce, kategorizace výkonů a zařazení nových výkonů do seznamu. Princip dohodovacího řízení zůstane zachován, ovšem na úrovni Správy, za poradní účasti subjektů definovaných zákonem; seznam léčiv; seznam zdravotnických prostředků; seznam zvlášť účtovaných materiálů; seznam stomatologických výrobků; jednotné podmínky a náležitosti, které je třeba splnit v souvislosti s předkládáním žádostí o zařazování nových léčiv, nových výkonů, nových technologických postupů, přístrojů, materiálů atp.(např. z hlediska jejich efektivnosti, účelnosti a možné kategorizace) pro rozhodování o jejich úhradě ze zdravotního pojištění.
12. Zajišťuje v souladu s Nařízením EHS č. 1408 a č. 574/71 a mezinárodními smlouvami úhradu zdravotní péče poskytnuté českým pojištěncům v zahraničí a naopak v rozsahu vymezeném zákonem. 13. Metodicky řídí pojišťovny v rozsahu stanoveném zákonem (např. ve spolupráci s MZ a MF v oblasti výkaznictví, jednotných způsobů a postupů účtování, v oblasti sběru dat, periodických statistických hlášení, revizní činnosti, kontrolní činnosti, informačních toků, sjednocování softwaru, v oblasti revizní činnosti, zajišťuje informační vzdělávací akce pro poskytovatele a poskytuje jim informace v rozsahu stanoveném zákonem atp.).
18
14. Vypracovává a vydává tiskopisy a číselníky potřebné pro systém veřejného zdravotního pojištění (např. číselník léčiv a zdravotnických prostředků, zvlášť účtovaných materiálů atp.). 15.Oznamuje Ministerstvu zdravotnictví ta smluvní zdravotnická zařízení v nichž dojde k hrubému porušování zákona v oblasti práv pacienta na bezplatnou péči, zásadním problémům v oblasti kvality poskytované péče – ohrožující zdraví pacientů atp.
C) Síť zdravotnických zařízení Optimalizace sítě zdravotnických zařízení Současná síť je z hlediska své kapacity vcelku odpovídající, nicméně v oblasti lůžkové péče je nadbytek poskytovatelů tzv. akutní medicíny a výrazný nedostatek tzv. lůžek následné péče. V ambulantní sféře je nerovnoměrné rozmístění některých profesí ambulantních specialistů. Řešení všech problémů spojených s extenzitou a nerovnoměrností sítě je nutné řešit komplexně na základě potřeb medicíny 21 století (tvorba optimálních funkčních celků lůžkových zařízení, přesun diagnostiky a částečně i léčby z lůžkové péče do ambulantní sféry, efektivní využití drahé a výkonné přístrojové techniky apod.). Pro optimalizaci sítě zdravotnických zařízení je zapotřebí vycházet z podrobně rozpracovaných koncepcí jednotlivých medicínských oborů. Na jejich základě budou vypracovány kritéria minimálních standardů personálního a přístrojového vybavení a rovněž minimální počet obyvatel ve spádové oblasti daného zařízení. Pro optimalizaci sítě zdravotnických zařízení pak doporučujeme následující opatření: • • •
• • •
metodika plánování kapacit podle koncepcí jednotlivých oborů medicíny; rozmisťování (provozně či investičně) nákladné zdravotnické techniky na základě souhlasu nezávislé komise jmenované vládou; legislativa určující minimální požadavky personálního a přístrojového vybavení poskytovatele včetně požadavku na minimální spádovou oblast, (podklady pro vytvoření minimálních standardů a jejich aktualizace budou zajišťovat odborné společnosti a vlastní kontrola splnění těchto požadavků bude prováděna Českou lékařskou komorou); krajské zdravotní plány, sestavené podle jednotné metodiky zohledňující analýzu zdravotního stavu obyvatelstva, demografické údaje, kvalitu životního prostředí, dopravní obslužnost; periodická výběrová řízení na ambulantní i lůžkovou péči zohledňující kvantitu i kvalitu poskytovaných služeb; legislativa určující povinnost informovat veřejnost o kvalitě poskytované péče.
Základní prioritou je koncentrace superspecializované a specializované lůžkové zdravotní péče do optimálních funkčních celků (podle požadavků současné medicíny). S tím souvisí restrukturalizace lůžkového fondu nadbytečných kapacit akutní lůžkové péče na lůžka následné péče a rovněž přesun značné části léčby do ambulantní sféry.
19
Vymezení kompetencí V případě ambulantní a lůžkové péče spadající pod kraj je rozhodování v pravomoci kraje a pojišťoven (výběrové řízení vypisuje kraj, samozřejmou podmínkou je dodržení platné legislativy stanovující výše uvedené minimální požadavky spádovosti, personálního a přístrojového vybavení). V případě superspecializované péče (fakultní nemocnice a odborné léčebné ústavy, zřizované MZ) je rozhodování v pravomoci státu po dohodě s pojišťovnami (výběrová řízení). Pro ekonomicky zvlášť náročnou superspecializovanou péči (AIDS, hemofilie, transplantace a pod.) vytvořit zvláštní způsob financování (oddělený fond nebo definování zvláštních kriterií pro úhrady). U zdravotní péče, která není hrazena z veřejného zdravotního pojištění (mimostandardní nebo nesmluvní) se výběrové řízení nepředpokládá, trvá však nutnost dodržení minimálních standardů personálního a přístrojového vybavení (nikoli spádovosti).
Veřejná kontrola uplatnění veřejných finančních zdrojů a kvality zdravotní péče Použití finančních zdrojů z veřejného zdravotního pojištění bude kontrolováno prostřednictvím NRC, které bude zpřístupňovat informace o finančních tocích (úhrady zdravotních pojišťoven a příjmy poskytovatelů za zdravotní péči, údaje o investicích z veřejných zdrojů apod.) jako nezbytnou podmínku veřejné kontroly. Právě možnost veřejné kontroly (prostřednictvím Internetu) finančních toků včetně výsledků všech výběrových řízení a uzavíraných smluv znesnadní nehospodárné nakládání s veřejnými prostředky. Současně bude připravován zákon o veřejnoprávní instituci s vymezením subjektů (pojišťoven, zdravotnických zařízení) spadajících do tohoto režimu. Pro posouzení kvality poskytnuté zdravotní péče, pro zhodnocení zdravotního stavu obyvatel a pro posouzení schopnosti zdravotnického systému dostát svým povinnostem z hlediska dostupnosti a kvality poskytované péče bude pravidelně sledována a vyhodnocována speciální sada informací tzv. – národní zdravotní ukazatele, které budou vyhodnocovány ve vazbě na průměry zemí EU a porovnávány s nejlepší zemí EU. Tyto ukazatele poslouží i pro regionální a místní hodnocení výsledků práce zdravotnického systému. Zároveň bude pravidelně zveřejňováno statistické vyhodnocení indikátorů kvality zdravotní péče v jednotlivých zdravotnických zařízeních jako důležitý zpětnovazební prvek veřejné kontroly přispívající k podpoře konkurenčního prostředí zdravotnických zařízení (obr. 10).
20
Koncepce jednotlivých oborů medicíny
Porovnání kvality a nákladů
Požadavky na minimální personální a přístrojové vybavení a na minimální spádovou oblast
náklady
kvalita
Důležitá kritéria, podle Podpora konkurence kterých lze zdravotnických zařízení restrukturalizovat síť a optimalizovat pravidla Z ve ř financování výs ejňová ledk ní ů zdravotnických zařízení
Průběžná veřejná kontrola finančních toků a kvality
Zveřejňování údajů o nákladech a kvalitě z hlediska regionu, i jednotlivých zdravotnických zařízení Obr . 10 Restrukturalizaci sítě je vhodné dělat na základě objektivních kritérií – zdravotnické zařízení musí splňovat požadavky na minimální personální a přístrojové vybavení a na minimální spádovou oblast. Důležité je i průběžné sledování a vyhodnocování nákladů a kvality, zveřejňování statisticky zpracovaných porovnávatelných výsledků je důležitým zpětnovazebním prvkem veřejné kontroly, podporujícím konkurenční prostředí zdravotnických zařízení.
Možnost výběru zdravotnického zařízení a spádové oblasti Bude zachován volný výběr poskytovatele zdravotní péče. Spádové oblasti budou určeny pouze pro případy nepřijetí pacienta v jiném zařízení.
Záchranná zdravotnická služba Poskytování urgentní medicíny náleží k oblastem vymezeným komunitárním právem. Každý občan EU by měl mít, v případě úrazu nebo náhlého onemocnění, vyžadujícího rychlý zásah, zajištěnou stejnou péči ve všech státech a regionech EU. Pro její koordinaci se jeví jako výhodné po dohodě s hejtmany realizovat převedení organizace, řízení a financování záchranné zdravotní služby pod centrální státní správu. Bude vytvořena nová legislativní norma pro provozování zdravotnické záchranné služby – pozemní i letecké. Bude zachována dojezdová doba do 15ti minut a budou stanovena cílová místa převozu, která budou pro tyto účely akreditovaná.
21
D) Informační technologie jako racionalizační nástroj reformy zdravotnictví Současné trendy informačních a telekomunikačních technologií přinášejí řadu nových možností pro zdravotnictví jak z hlediska zkvalitnění vlastního diagnostického a léčebného procesu, tak i z hlediska řízení zdravotnických zařízení, zprůhlednění a zefektivnění jeho financování. Rozvoj sítí i jejich propojení na mobilních zařízení, stoupající výkonnost hardwarových i softwarových prvků dávají teoretickou možnost toho, že zdravotníci mohou mít k dispozici výkonné informační systémy přístupné kdykoli a kdekoli s vysokou mírou bezpečnosti. Krom dostatečných finančních zdrojů je hlavním problémem vytvoření takových softwarových nástrojů, které by zdravotníkům umožnily tyto potenciální možnosti využít. Efektivní uplatnění nových informačních technologií ve zdravotnictví ale není pouze otázka vědeckotechnického vývoje či dostatku finančních zdrojů, ale i příslušných změn v oblasti legislativy, struktury exekutivního řízení i způsobů financování zdravotnických činností.
Přínos informačních technologií pro vlastní lékařskou praxi Urychlení přístupu k relevantním informacím díky informačním nemocničním systémům, usnadnění přenosu a sdílení dat o pacientech (včetně uplatnění telemedicínských aplikací) a uplatnění informačních technologií v moderních lékařských přístrojích přinášejících nové diagnostické možnosti výrazně zkvalitňují vlastní lékařskou péči. Ale nejenom to – vhodné využití informačních a komunikačních technologií může i vlastní zdravotnický provoz zlevnit (např. díky omezení zbytečně opakovaných vyšetření, snížení čekacích dob na vyšetření či zlepšení diagnostických možností, které vedou ke snížení počtu ošetřovacích dnů apod.).
Přínos informačních technologií pro řízení zdravotnictví Nyní provozované zdravotnické informační systémy zatím kladou důraz na zpracování lékařských informací, méně již na zpracování informací ekonomických. Management tak často nemá aktuální podklady pro operativní i koncepční řízení. Informačních systémy často neumožňují průběžné vyhodnocování nákladů a zisků jednotlivých nemocničních oddělení či léčby jednotlivých onemocnění, chybí zejména takové údaje, které by umožnily posuzovat kvalitu lékařské péče vzhledem jejím nákladům v porovnání se statistickými údaji okolních regionů a celého státu. Objektivní (statisticky zpracované) údaje o kvalitě lékařské péče jednotlivých zdravotnických zařízení jsou také důležitou informací pro pacienty i motivujícím kritériem pro zdravotnická zařízení. Krom toho, pokud bude mít každý občan přístup k údajům o účtovaných nákladech jeho léčení, zamezí se tím neoprávněně účtovaným nákladům. Důležité je, že informační technologie umožní průběžnou kontrolu nákladů a finančních toků a mohou tak přispět ke zprůhlednění financování zdravotnictví.
22
Možnost objektivního porovnávání kvality lékařské péče v porovnání s jejími náklady (jak ve vztahu k jednotlivým zdravotnickým zařízením, tak ve vztahu k jednotlivým skupinám onemocnění) je jedním z důležitých kritérií, podle kterých je možné na celostátní úrovni restrukturalizovat síť zdravotnických zařízení a optimalizovat pravidla financování zdravotní péče. Právě proto jsou informační a komunikační technologie výrazným racionalizačním nástrojem reformy zdravotnictví a, jak ukazují zkušenosti řady členských státu EU, jsou i jedním z klíčových předpokladů jejího úspěchu.
Od nemocnic k regionům, od regionů ke státu Pokud jsou informace o pacientech, o zdravotnických výkonech, o ekonomických nákladech apod. předávány a uchovávány v bezpečném síťovém prostředí nemocničních informačních systémů, je ochrana osobních dat zajištěna vlastním síťovým prostředím nemocnice a o zabezpečení kompatibility ukládaných a přenášených formátů dat se stará výrobce příslušného nemocničního informačního systému. Složitější situace vzniká v případě, kdy chceme zdravotnické (a příslušné návazné ekonomické) informace přenášet mimo toto prostředí. Pak je kompatibilita datových formátů a především ochrana citlivých osobních dat ve zdravotnických informačních systémech nezbytnou podmínkou jejich funkčnosti. Nelze proto například bez odpovídajícího zabezpečení ochrany před neoprávněným přístupem sdílet lékařské informace na webových serverech. V současné době je informační systém v rezortu zdravotnictví roztříštěn do mnoha center a rezortní projekty probíhají nekoordinovaně. Dochází k duplikování datových vstupů a zejména k vícenákladům při technickém a personálním zabezpečení a při realizaci licenční politiky. Aby bylo možné výhod informačních technologií využít, je nutno zdravotnické informační systémy postupně propojit a v rezortu zdravotnictví vytvořit integrovaný zdravotnický informační systém.
Integrovaný zdravotnický informační systém IZIS Centrem pro rezortní informační politiku je Národní referenční centrum, které bude jednak datovým centrem pro poskytování informací o poskytnuté zdravotní péči zejména v oblastí lůžkové péče (podpora úhrad pomocí DRG), lékové politice včetně elektronického receptu (ePrecribing), registrech pojištěnců, zdravotníků a také centrem pro poskytování služeb rezortním projektům zejména v oblasti : • • • • • •
Identifikace a autorizace zdravotnického profesionála. Identifikace a autorizace pojištěnce (elektronický identifikátor pojištěnce – čipová karta) Elektronického podpisu Vytvoření bezpečné rozhraní pro oddělení osobních údajů od citlivých dat. Zabezpečené komunikace Podpory nejrůznějších datových standardů pro přenos zdravotnických informací
Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum 23
V oblastí přeúčtování nákladu za poskytnutou zdravotní péči v rámci EU se v současné době využívají národní centra, kdy vlastní přeúčtování je pomalé a nevyužívá se nejmodernějších informačních technologií. Zejména se zavedením evropského průkazu zdravotního pojištění bude nezbytností vytvoření centra na evropské úrovni. Další nezbytnou funkcionalitou je sběr informací pro mezinárodní porovnání, který v současné době není řešen. Pro informační podporu v oblastí zdravotnictví a zrychlení a zkvalitnění režimu úhrad v rámci smluvních států se v současné době na evropské úrovni připravuje projekt vytvoření Evropského zdravotnického informačního a clearingového centra. Podporujeme snahy aby se Česká republika do tohoto programu aktivně zapojila. Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum bude využívat nejmodernější informační a komunikační technologie a bude se zabývat zejména: • • •
vzájemným přeúčtováním nákladů za skutečně poskytnutou zdravotní péči; přeúčtováním paušálních úhrad a to za důchodce a rodinné příslušníky osob zaměstnaných v jiném státě; řešením přeúčtování nákladů na zdravotní péči mezi národními zdravotními pojišťovnami v rámci smluv o vzdání se úhrad.
Další významnou činností centra bude informační podpora v oblasti: • • • •
sledování nákladů zdravotní péče; kvality zdravotní péče; a lékové politiky; možnost využití centra pro certifikační služby.
Elektronický identifikátor pojištěnců a zdravotnických profesionálů Jedním ze stěžejních racionalizačních prvků reformy bude využití informačních technologií a s tím souvisejících elektronických identifikátorů (čipových karet) pro zdravotnické profesionály i pojištěnce. Elektronické identifikátory slouží především pro identifikaci jejich nositele v síťovém prostředí zdravotnických informačních systémů. Zdravotnický profesionál pomocí své identifikace čipovou kartou získá příslušná oprávnění k nahlédnutí a zápisům do elektronicky vedené zdravotnické dokumentace. Tuto dokumentaci může s využitím příslušných klíčů uložených na čipové kartě elektronicky podepisovat. Elektronické identifikátory získá i každý pojištěnec – na základě příslušných dohod v EU bude nutné roku 2008 každého občana vybavit elektronickým průkazem zdravotního a sociálního pojištění. Elektronický identifikátor pojištěnce bude v prvé řadě sloužit jako průkaz zdravotního pojištění, opravňující pojištěnce čerpat zdravotní péči v rámci EU – bude např. využíván v navrhovaném Evropské zdravotnickém informačním a clearingovém centru pro ověření pojistného vztahu.
24
Krom toho v našem systému bude elektronický identifikátor sloužit i jako přístupový klíč k elektronicky uložené lékařské dokumentaci, dále bude využit jako klíč osobního přístupu k informacím o čerpání zdravotní péče (účet pacienta v pojišťovně pro kontrolu účtovaných položek). Důležitou roli bude hrát pro evidenci o provedených platbách limitovaných příspěvků a jako nosič informací při elektronické preskripci léků a zdravotnických prostředků.
E) Reformní kroky Koncepce realizace reformy zdravotnictví je možno rozdělit do tří etap :
Krátkodobé (operativní opatření vedoucí stabilizaci systému, s jejichž realizací je třeba začít pokud možno ihned): • • • • • • • • •
zveřejňování výsledků hospodaření přímo řízených organizací MZ; prohloubení kontrolních mechanizmů ve zdravotních pojišťovnách s cílem zamezit prohlubování finančního deficitu; zavádění stoprocentního přerozdělení příjmů zdravotního pojištění; příprava zákona o zveřejňování ukazatelů kvality zdravotní péče; zavádění systému úhrad pomocí DRG; rozšíření činností Národního referenčního centra; novela zákona o veřejném zdravotním pojištění; vytvoření metodiky krajských zdravotních plánů; zřízení nezávislé komise pro nákladnou zdravotnickou techniku.
Střednědobé (do dvou let): • • • • • • • • • • • •
zákon o zdravotnických zařízeních; zákon o zdravotní péči; zákony o zdravotních pojišťovnách; zákon o veřejnoprávních organizacích; zákon o zdravotnické záchranné službě; příprava Integrovaného zdravotnického informačního systému; příprava Evropského zdravotnického informačního a clearingového centra; příprava elektronického identifikátoru a evropského průkazu zdravotního pojištění; optimalizace sítě poskytovatelů zdravotní péče; změna systému financování zdravotní péče; organizační změny systému veřejného zdravotního pojištění (Správa zdravotního pojištění, dohodovací řízení …) ; postupné zavedení elektronického identifikátoru a evropského průkazu zdravotního pojištění (do roku 2008).
Dlouhodobé (po dvou letech):
25
• • •
rozšíření funkcionality Integrovaného zdravotnického informačního systému; realizace Evropského zdravotnického informačního a clearingového centra´; pokračování v realizaci kroků střednědobé etapy.
Závěr Uplatněním nových biomedicínských technologií se dramaticky zvětšují možnosti časné diagnostiky a úspěšné léčby spojené však s nezanedbatelným nárůstem jejich finanční náročnosti. Současně ve vyspělých zemích stárne populace a celková nemocnost vzrůstá. Na druhé straně pokrok v informačních technologiích přináší nové technické i organizační možnosti pro zefektivnění zdravotnictví jako systému. Systémy veřejného zdravotnictví na tyto změny musejí reagovat. Proto v řadě zemí Evropské Unie v současné době probíhají reformy. Před naléhavou nutností změn stojí i české zdravotnictví. Nebudou jednoduché a bezkonfliktní. Dotknou se řady zaběhaných stereotypů, půjdou proti ekonomickým zájmům některých hospodářsky vlivných dodavatelů a prosazováním reformy si zřejmě nelze získat politickou popularitu. Odkládání změn se ale problémy nevyřeší, naopak, řešení po dvou letech váhání může být více bolestivé než nyní. Navržená koncepce si klade nemalý cíl vytvořit rámec reformních kroků s obecným modelem financování s možností pružného nastavení jednotlivých parametrů, tak aby ve své podstatě byla využitelná dlouhodobě i při změnách politické reprezentace. Reformní kroky navržené v koncepci jsou zaměřeny na vyřešení klíčových problémů českého zdravotnictví (viz tabulka 1). Navržená opatření jsou dlouhodobého charakteru a většina z nich je vyžaduje více času než dovolují časté změny ve vedení rezortu zdravotnictví. Z tohoto důvodu považujeme za nezbytné, aby myšlenky v navržené koncepci prošly jak politickou, tak především i odbornou diskusí, aby mohl být vytvořen základ dlouhodobých koncepčních změn zdravotnictví. Její plné znění i další aktualizace jsou přístupny na http://patf-biokyb.lf1.cuni.cz/reforma. Proto uvítáme veškeré připomínky, kritiku i náměty které umožní tyto myšlenky dále rozpracovávat (emailové spojení na autory:
[email protected],
[email protected]).
26
Problém
Řešení
Nedostatečné zdroje pro stávající rozsah hrazené péče (91,4% - nejvíce ze všech států OECD) a jejich problematické přerozdělování mezi zdravotní pojišťovny neakceptující rozdílnou nákladnost jednotlivých věkových skupin a kompenzaci velmi nákladných případů při nerovnoměrné zátěži obyvatel (na spoluúčasti se nejvíce podílejí důchodci a chronicky nemocní).
Snížení výdajů zvýšením efektivity zdravotnické péče. Snížení režie při výběru jednotným místem výběru pojistného. Spravedlivější distribuce vybraného pojistného 100% přerozdělení podle pohlaví a věkových skupin a vytvořením fondu nákladné péče. Zvýšení příjmů z doplňkových povinných zdrojů (povinné ručení, úrazové pojištění) a z doplňkových dobrovolných zdrojů (komerčního připojištění, jehož oblast uplatnění se určí definicí mimostandardů) Zlepšení možností příjmů od zahraničních pacientů usnadněním poskytování a urychlením proplácení poskytnuté péče prostřednictvím Evropského informačního a clearingového centra.
Problematické rozdělování finančních prostředků zdravotními pojišťovnami poskytovatelům zdravotní péče: • hradí se nadbytečná péče (provedená opakovaně a to jednak z důvodů nedostupnosti výsledků předchozích vyšetření a jednak účelovým chováním poskytovatelů nebo pacientů); • nasmlouvávají se nadbytečné kapacity poskytovatelů zdravotní péče; • nerovnost v úhradách stejné péče daná nestejnými úhradovými podmínkami.
Zavedení DRG a zveřejňování statisticky srovnatelných nákladů léčení jednotlivých diagnostických skupin ve zdravotnických zařízeních, trasparence veřejných finančních toků, elektronický přenos výsledků vyšetření a zpřístupňování zdravotnické dokumentace, elektronická preskripce omezí zbytečné nadužívání léků, regulační vliv limitovaných příspěvků pojištěnců na omezení nadbytečnou péči, metodika plánování kapacit podle koncepcí jednotlivých oborů medicíny; rozmisťování (provozně či investičně) nákladné zdravotnické techniky na základě souhlasu nezávislé komise jmenované vládou; legislativa určující minimální požadavky personálního a přístrojového vybavení poskytovatele včetně požadavku na minimální spádovou oblast, (podklady pro vytvoření minimálních standardů a jejich aktualizace budou zajišťovat odborné společnosti a vlastní kontrola splnění těchto požadavků bude prováděna Českou lékařskou komorou);periodická výběrová řízení na ambulantní i lůžkovou péči zohledňující kvantitu i kvalitu poskytovaných služeb;
Nejsou přesně definovány plně hrazené standardy a mimostandardy zdravotní péče hrazené jiným způsobem. Nedostatečné vymezení vícezdrojového financování (úhrady sociálně-zdravotní péče, zdravotnického školství).
Definice mimostandardů.
Extenzívní předimenzovaná síť poskytovatelů.
Nedostatečná role pacienta v systému zdravotnictví.
Nejsou vytvořeny dostatečné podmínky pro spolurozhodování a motivaci pacientů k účelnému čerpání zdravotní péče. Nejsou definovány, sledovány a průběžně vyhodnocovány ukazatele kvality zdravotní péče. Není vytvořen systém motivace k předcházení nemocem (zdravý způsob života, pravidelné preventivní prohlídky apod.). Nedostatečné legislativní a organizační prostředí, které neumožňuje realizaci některých nezbytných procesů, např. vydání vyhlášky o úhradách zdravotní péče. Rozdílnost v kompetencích, činnostech a odpovědnostech VZP a ostatních ZP daná dvěma zákony a dávno přežitým zákonem č. 48/97 Sb., složitý systém institucí s nedostatečnou koordinací a vymezením činnosti (dvě Národní referenční centra, Centrum mezistátních úhrad, Informační centrum zdravotních pojišťoven, Centrální registr pojištěnců, přerozdělení …).
Zavedení veřejného ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění, vyčleněním z veřejného zdravotního pojištění a ze sociálního pojištění, možnost komerčního připojištění na ošetřovatelsko-pečovatelské mimostandardy. Jasná definice financování z mimorezortních zdrojů (zdravotnické školství, zdravotnický výzkum) Průběžná výběrová řízení, akreditace v oblasti personálního a technického vybavení u všech poskytovatelů zdravotní péče a splnění požadavku na minimální spádovou oblast u poskytovatelů v rámci veřejného zdravotního pojištění. Svobodná volba zdravotnického zařízení. bude zachována a pacient bude mít k dispozici objektivní informace o kvalitě zdrav. péče v jednotlivých zdravotnických zařízeních. Zlepšení informovanosti pacienta v oblastech: • úhrad poskytnuté zdravotní péče (přehled čerpání); • kvality zdravotní péče (průběžné sledování, statistické vyhodnocení a zveřejňování ukazatelů kvality); • dostupnosti zdravotní péče (vytvoření objednacího systému). Zvýšení spolurozhodování v oblasti úhrad zdravotní péče (např. placení mimostandardů z komerčního připojištění, zavedení limitovaných příspěvků pojištěnců). Průběžné vyhodnocování a zveřejňování ukazatelů kvality zdravotní péče v rámci státu, regionu a zdravotnických zařízení. Zavedení systému bonusů (a malusů) pro motivaci pacienta k preventivním prohlídkám. Organizační změny: vytvoření správy zdravotního pojištění jako společného orgánu pojišťoven a státu, rozšíření činností Národního referenčního centra, změna dohodovacího řízení ;příprava Integrovaného zdravotnického informačního systému, příprava elektronického identifikátoru a evropského průkazu zdravotního pojištění; příprava Evropského zdravotnického informačního a clearingového centra, Legislativní opatření: zákon o zveřejňování ukazatelů kvality zdravotní péče, novela zákona o veřejném zdravotním pojištění;vytvoření metodiky krajských zdravotních plánů; zřízení nezávislé komise pro nákladnou zdravotnickou techniku, zákon o zdravotnických zařízeních; zákon o zdravotní péči; zákony o zdravotních pojišťovnách; zákon o veřejnoprávních organizacích; zákon o zdravotnické záchranné službě;
27
28
