Jurnal Ilmiah Farmasi Vol. 9 No. 2 Tahun 2012
KAITAN PENGGUNAAN OBAT ANALGETIK DAN ANTI INFLAMASI NON STEROID DENGAN KEJADIAN GAGAL GINJAL KRONIK PADA PASIEN HEMODIALISIS DI RSU PKU MUHAMMADYAH YOGYAKARTA 1
Woro Supadmi* , Lukman Hakim 1
2
Fakultas Farmasi, Universitas Ahmad Dahlan, Yogyakarta
*e-mail:
[email protected]
ABSTRAK
ABSTRACT
Gagal ginjal kronik merupakan masalah kesehatan, sosial dan ekonomi dengan peningkatan insidensi, prevalensi dan morbiditas. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah ada kaitan dan nilai odds ratio antara penggunaan analgetik dan OAINS dengan kejadian GGK di RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Penelitian ini menggunakan rancangan case control, kelompok kasus adalah pasien gagal ginjal kronik yang melakukan hemodialisa dan kelompok kontrol adalah pasien yang melakukan rawat inap tidak terdiagnosa GGK. Data sekunder diperoleh dari rekam medik pasien, data primer diperoleh melalui wawancara mendalam dengan panduan lembar pertanyaan. Data dianalisis dengan tabel 2x2 chi-square. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penggunaan analgetik tidak berkaitan dengan kejadian GGK (OR 0,1;p>0,05;CI 0,018-0,366). Penggunaan OAINS berkaitan dengan kejadian GGK (OR 4,4; p<0,05;CI 0,906-21,97). Penggunaan analgetik dan OAINS berkaitan dengan kejadian GGK (OR 5,1;p<0,05;CI 1,05724,78). Lama penggunaan analgetik tidak berkaitan dengan kejadian GGK (OR 1,4;p>0,05;CI 0,307-5,94), jumlah tablet penggunaan analgetik berkaitan dengan kejadian GGK (OR 23;p<0,05;CI 3,981-131). Lama penggunaan OAINS tidak berkaitan dengan kejadian GGK (OR 0,4;p>0,05;CI 0,018-7,29), jumlah tablet penggunaan OAINS berkaitan dengan kejadian GGK (OR 12;p<0,05;CI 0,936-153). Lama penggunaan analgetik dan OAINS tidak berkaitan dengan kejadian GGK (OR 0,6;p>0,05;CI 0,036-6,9), jumlah tablet penggunaan analgetik dan OAINS tidak berkaitan dengan kejadian GGK (OR 1,1;p>0,05;CI 0,138-7,934).
Chronic renal failure is a matter of health, social and economi with increasing incidence, prevalence and morbidity. This study was aimed to observe assosiation between the used of analgesics and NSAIDs and calculate odds ratio of chronic renal failure incidence at PKU Muhammadiyah Hospital in Yogyakarta. The study used analytical observation with case control desingn,group of case cosisted as chronic renal failure patients who do hemodialysis and group of control who are not diagnosed with chronic renal failure. Secondary data were obtained from patient’s medical records, the primary data were obtained through indepth interview by guided questionnaire. Data analysis was using the 2x2 table and analyzed with chi square test to find out the correlation and the odds ratio between the use of analgesics and NSAIDs of chronic renal failure incidance. The used of analgesics not assosiation of chronic renal failure incidence (OR 0.1;p>0.05;CI 0.018 to 0,366). The used of NSAIDs assosiation of chronic renal failure incidence (OR 4.4;p< 0,05;CI 0.906 to 21.97). The used of analgesics and NSAID assosiation of chronic renal failure incidence (OR 5.1;p<0.05;CI 1.057 to 24.78). Duration of the used of analgesics not assosiation of renal failure incidence (OR 1.4;p>0.05;CI 0.307 to 5.94), the used total tablets analgesics correlation of chronic renal failure incidence (OR 23;p<0.05;CI 3.981 to 131). Duration of the used of NSAIDs was not assosiation of chronic renal failure incidence (OR 0.4;p>0.05;CI 0.018 to 7.29), number of totals tablets NSAIDs assosiation of chronic renal failure incidence (OR 12;p<0.05;CI 0.936 to 153). Duration of the used of analgesics and NSAIDs were not assosiation of chronic renal failure incidence (OR 0.6;p>0.05;CI 0.036 to 6.9), number of totals tablets to the used of analgesics and
Kata kunci : analgetik, faktor risiko, GGK (Gagal Ginjal Kronik), OAINS
Woro Supadmi
NSAIDs were not assosiation of chronic renal failure incidence (OR 1.1;p>0.05;CI 0.138 to 7.934).
Januari sampai bulan Agustus 2006 sebagai berikut; RS Bethesda melayani 91 pasien dengan 636 kali cuci darah, RSU PKU
Keywords: analgesics, chronic renal failure, NSAIDs, risk factors
Muhammadiyah sebesar 244 pasien dengan 1.927 kali cuci darah dan RS Panti Rapih sebesar 364 pasien, 2.412 kali cuci darah
PENDAHULUAN
(Kompas, 5/8/2006). Gagal ginjal kronik merupakan masalah
Banyak faktor risiko yang mempengaruhi
kesehatan, sosial dan ekonomi dengan
kejadian gagal ginjal kronik, dari hasil
peningkatan
penelitian
insidensi,
prevalensi
dan
faktor–faktor
yang
diduga
morbiditas. Gagal ginjal kronik memerlukan
berhubungan dengan kejadian gagal ginjal
biaya perawatan yang mahal dengan hasil
kronik adalah usia, ras, jenis kelamin dan
perawatan yang buruk (NKF, 2004). Angka
riwayat penyakit keluarga, pemakaian obat
kematian akibat gagal ginjal kronik atau end
analgetik, OAINS dan diabetes (Mcclellan
stage renal disease terus meningkat di
dan
banyak
negara
epidemiologis menunjukkan bahwa terdapat
berkembang seperti di Indonesia (Strong et
hubungan antara penggunaan analgetika
al, 2005 ).
dan
negara
termasuk
Flanders,
2003).
antiinflamasi
non
Beberapa
steroid
bukti
secara
Insidensi tahunan gagal ginjal kronik
berlebihan dengan kejadian kerusakan ginjal
dilaporkan bervariasi di Amerika pada tahun
atau nefropati (De Broe et al, 1996; Fored et
2000 sebesar 1.311 per satu juta penduduk
al, 2003).
dengan jumlah penderita sebesar 20 juta dan diperkirakan pada tahun 2025 akan
METODE PENELITIAN
mencapai dua kalinya. Angka kejadian gagal ginjal kronik di Jepang, Australia dan Inggris mencapai
77-283
merupakan
penelitian
kasus - kontrol menggunakan rancangan
penduduk. Angka kejadian penderita gagal
hospital based case control study dengan
ginjal kronik di Indonesia, sampai sekarang
menelusuri ke belakang apakah ada kaitan
belum ada data yang akurat dan lengkap,
antara riwayat penggunaan analgetik dan
namun
diperkirakan penderita gagal ginjal
OAINS dengan kejadian gagal ginjal kronik
kronik kurang lebih 50 orang per satu juta
pada pasien yang melakukan hemodialisis di
penduduk (Suhardjono et al, 2001).
rumah
gagal
per
ini
1.000.000
Insidensi
orang
Penelitian
ginjal
kronik
sakit
PKU
Muhammadiyah
di
Yogyakarta. Analgetik adalah paracetamol
Yogyakarta diperkirakan sebesar 1000 orang
dan antalgin, obat golongan NSAID adalah
tiap 1 juta penduduk atau seorang penderita
asam mefenamat, natrium diklofenak, kalium
tiap 1.000 penduduk. Rumah sakit yang
diklofenak, piroxicam, tenoxicam, meloxicam,
melayani hemodialisa
ibuprofen, ketoprofen. Pasien kasus adalah
adalah RSUP Dr.
Sardjito, RS PKU Muhammadiyah, RS Panti
pasien
Rapih
hemodialisis secara rutin. Pasien kontrol
dan
RS
Bethesda.
Gambaran
gagal
pelaksanaan pelayanan hemodialisa bulanan
adalah
di beberapa Rumah Sakit
melakukan
mulai bulan
pasien rawat
Jurnal Ilmiah Farmasi Vol. 9 No. 2 Tahun 2012
ginjal
dengan inap
kronik
dengan
ginjal
normal
dengan
kondisi
Kaitan Penggunaan Obat
trauma,
sadar
dan
infeksi
ringan. Kriteria inklusi pasien adalah
pasien
usia
gagal
ginjal
kronik
dengan
hemodialisis sebanyak 60 orang dan sebagai
15–75 tahun.
sampel kontrol adalah pasien rawat inap
Data dianalisis dengan menggunakan
dengan ginjal normal berdasarkan data
tabel 2 x 2 dan chi-square untuk mengetahui
serum kreatinin sebanyak 60 orang. Pasien
odds ratio yang menilai kaitan antara riwayat
diwawancarai untuk memperoleh informasi
penggunaan analgetik, penggunaan obat
riwayat penggunaan analgetik dan obat anti
anti inflamasi non steroid serta penggunaan
inflamasi
kombinasi analgetik dan obat anti inflamasi
epidemiologis menunjukkan bahwa terdapat
non steroid, riwayat penyakit faktor risiko
hubungan antara penggunaan analgetika
gagal ginjal kronik
dan
dengan kejadian gagal
non
anti
steroid.
inflamasi
Beberapa
non
bukti
steroid
secara
ginjal kronik di RSU PKU Muhammadiyah
berlebihan dengan kejadian kerusakan ginjal
Yogyakarta.
atau nefropati. Berdasarkan Price dan Wilson, 2002 menyatakan bahwa jenis kelamin dan usia
HASIL DAN PEMBAHASAN
berpengaruh Penelitian
ini
merupakan
analitik dengan rancangan
glomerulonefritis yang merupakan salah satu
penelitian
faktor risiko gagal ginjal kronik.
hospital based
responden
case control study Panelitian dilakukan pada bulan
terhadap kejadian penyakit
dan kaitan
Distribusi
jenis kelamin dan
usia dengan kejadian gagal ginjal kronik
Januari–Desember 2009. Subyek
pada Tabel 1.
penelitian sebagai sampel kasus adalah
Tabel 1. Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin dan usia Kasus
Kontrol
Jumlah
p value CI 95 %
Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
37 23
27 33
64 56
0,067 0,950 - 4,071
1,966
Usia 1. 15 – 45 tahun 2. 46 – 75 tahun
18 42
31 29
49 71
0,016 1,179 - 5,276
2,494
Karakteristik pasien
Usia pasien 46–75 tahun
OR
mempunyai
kemungkinan karena laki-laki kurang hati-
risiko mengalami gagal ginjal kronik 2,5 kali
hati dalam penggunaan obat dan secara
lebih besar dari usia pasien 15–45 tahun.
sosial kurang memperhatikan kesehatan.
Hal ini menunjukkan
bahwa semakin
Beberapa
bukti
epidemiologi
bertambah usia, semakin berkurang fungsi
menunjukkan bahwa ada hubungan antara
ginjal
terjadinya
penggunaan analgetik dan anti inflamasi non
penurunan kecepatan ekskresi glomerulus
steroid secara berlebihan dengan terjadinya
dan penurunan fungsi tubulus pada ginjal.
kerusakan ginjal atau nefropati. Nefropati
Jenis kelamin laki- laki mempunyai
analgetik
karena
disebabkan
risiko
merupakan
kerusakan
nefron
mengalami gagal ginjal kronik 2 kali dari
akibat penggunaan analgetik (Fored et al,
jenis
2003).
kelamin
perempuan,
hal
ini
Hasil
Jurnal Ilmiah Farmasi Vol. 9 No. 2 Tahun 2012
penelitian
kaitan
riwayat
Woro Supadmi
penggunaan
analgetik
dengan
kejadian
gagal ginjal kronik pada Tabel 2.
Tabel 2. Kaitan antara penggunaan analgetik dengan kejadian gagal ginjal kronik Faktor risiko
Kasus
Analgetik
ya tidak
2 58
Penggunaan
analgetik
Kontrol
Total
18 42
20 100
p value CI 95% 0,080 0,018-0,366
OR 0,08
mempunyai
pada ginjal yang mengakibatkan kerusakan
risiko 0,08 lebih kecil mengalami gagal ginjal
ginjal. Lama penggunaan obat analgetik
kronik. Hal ini kemungkinan penggunaannya
tidak selalu berkorelasi dengan jumlah obat.
tidak secara berlebihan, oleh karena itu perlu
Lama penggunaan perlu dianalisis untuk
ditinjau lama dan jumlah tablet penggunaan
mengetahui
analgetik pada pasien sehingga diketahui
analgetik mulai dari awal sampai
jumlah
melakukan
paparan
yang
menyebabkan
terjadinya gagal ginjal kronik. Lama
kaitan
lama
hemodialisa
penggunaan
pada
pasien
kelompok
kasus dan sampai periode penelitian pada
penggunaan
analgetik
kelompok kontrol. Hasil penelitian kaitan
menggambarkan lama paparan analgetik
lama penggunaan analgetik pada Tabel 3.
Tabel 3. Kaitan antara lama penggunaan analgetik dan kejadian gagal ginjal kronik
Faktor risiko Lama penggunaan analgetik
analisis
OR
35
CI 95 % 0,688
1,354
5
9
0,307 - 5,94
27
44
Kontrol
Total
1- 10 tahun
13
22
>10 tahun
4 17
Total
Hasil
p value
Kasus
bivariat
menunjukkan
>10 tahun memberikan peluang 1,4 kali lebih
bahwa variabel lama penggunaan analgetik
besar mengalami gagal ginjal kronik. Hal ini
tidak berkaitan dengan kejadian gagal ginjal
menunjukkan
kronik (OR 1,35;p>0,05). Hal ini disebabkan
analgetik >10 tahun meningkatkan risiko
karena lama penggunaan 1-10 tahun dengan
terjadinya gagal ginjal kronik.
frekuensi penggunaan analgetik secara terus
Jumlah
bahwa
tablet
lama
penggunaan
menunjukkan
jumlah
menerus minimal 6 tablet setiap bulan,
paparan yang merusak ginjal, oleh karena
sedangkan lama penggunaan lebih dari >10
jumlah
tahun tetapi frekuensi penggunaan
tidak
dianalisis untuk mengetahui kaitan jumlah
terus menerus yaitu setiap 2 bulan atau lebih.
tablet dengan kejadian gagal ginjal kronik.
Secara klinik lama penggunaan analgetik
Hasil analisis pada Tabel 4.
tablet
Jurnal Ilmiah Farmasi Vol. 9 No. 2 Tahun 2012
penggunaan
analgetik
Woro Supadmi
Tabel 4. Kaitan antara jumlah tablet analgetik dan kejadian gagal ginjal kronik
Faktor risiko Jumlah tablet obat analgetik
Kasus
Kontrol
Total
1- 500 tablet
6
25
31
>500 tablet
11
2
13
17
27
44
Total
Secara klinik pada pasien yang menggunakan analgetik lebih dari >500
p value
OR
CI 95 % 0,001
22,917
3,981-131
penggunaan lebih dari lima tahun (Elseviers et al, 1998)
tablet mempunyai risiko 23 kali lebih besar
Efek toksik akibat obat anti inflamasi
mengalami gagal ginjal kronik. Kebiasaan
non steroid tergantung dengan dosis dan
menggunakan
analgetik
meningkatkan
lama penggunaan obat. Penelitian tentang
terjadinya penyakit gagal
ginjal kronik.
penggunaan anti inflamasi non steroid dan
Penggunaan asetaminofen lebih dari 5.000
gagal ginjal akut pada pasien usia lanjut
tablet
selama
meningkatkan
tahun
dapat
dilakukan oleh Griffin et al, tahun 2000 di
penyakit
ginjal
USA
lima
kejadian
menunjukkan
bahwa
odds
ratio
stadium akhir. Lama penggunaan analgetik
penggunaan OAINS adalah 1,58 (95% CI
mempengaruhi
1,34-1,86).
lama
paparan
analgetik
Hasil
penelitian
kaitan
terhadap ginjal. Risiko terjadinya penyakit
penggunaan OAINS dengan kejadian GGK
ginjal
pada Tabel 5.
stadium
akhir
meningkat
pada
Tabel 5. Kaitan antara penggunaan OAINS dengan kejadian gagal ginjal kronik Faktor risiko OAINS
Kasus ya tidak
Total Berdasarkan riwayat
hasil
penggunaan
analisis OAINS
Kontrol
Total
8
2
10
52 60
58 60
110 120
bivariat
mengakibatkan
p value CI 95% 0,048
OR 4,47
0,906-21,97
terjadinya
vasokonstriksi
berkaitan
pada medula ginjal. Lama penggunaan
dengan kejadian gagal ginjal kronik (OR
OAINS berkaitan dengan gagal ginjal kronik
4,47;p<0,05). Obat anti inflamasi non steroid
pada Tabel 6.
menghambat sintesis prostaglandin yang Tabel 6. Kaitan antara lama penggunaan OAINS dan kejadian gagal ginjal kronik Kasus
Kontrol
Total
1- 10 tahun
11
4
15
p value CI 95 % 0,496
>10 tahun
1
1
2
0,018 - 7,295
12
5
17
Faktor risiko Lama penggunaan OAINS Total
Jurnal Ilmiah Farmasi Vol. 9 No. 2 Tahun 2012
OR 0,364
Kaitan Penggunaan Obat
Hasil
analisis
bivariat
menunjukkan
bahwa jumlah tablet OAINS
menggunakan OAINS lebih dari >500 tablet
berkaitan
mempunyai
dengan kejadian gagal ginjal kronik kronik
risiko
12
kali
lebih
besar
mengalami gagal ginjal kronik pada Tabel 7.
(OR 12,0;p<0,05). Secara klinik pasien yang Tabel 7. Kaitan antara jumlah tablet OAINS dan kejadian gagal ginjal kronik Faktor risiko Jumlah tablet OAINS
Kasus
Kontrol
Total
1- 500 tablet
3
4
7
> 500 tablet
9 12
1 5
10 17
Total
Analgetik dan obat anti inflamasi non steroid
mempunyai
sintesis
Penggunaan
kombinasi
OR 12,0
0,936-153
OAINS kemungkinan meningkatkan risiko
kerja
gagal ginjal kronik. Hasil analisis bivariat
prostaglandin.
kaitan antara riwayat penggunaan analgetik
mekanisme
menghambat
p value CI 95 % 0,036
analgetik
dan
dan OAINS pada Tabel 8.
Tabel 8. Kaitan antara penggunaan analgetik dan OAINS dengan kejadian GGK Faktor risiko Analgetik dan OAINS
Kasus ya tidak
Total Berdasarkan
Kontrol
9
2
11
51 60
58 60
109 120
analisis
bivariat
P value CI 0,027
Total
OR 5,12
1,057-24,78
penggunaan analgetik dan
anti inflamasi
penggunaan analgetik dan OAINS berkaitan
non steroid >10 tahun mempunyai risiko 0,5
dengan kejadian gagal ginjal kronik (OR
kali lebih kecil mengalami gagal ginjal kronik.
5,12;p<0,027).
Kemungkinan
Penggunaan
kombinasi
analgetik dan OAINS meningkatkan
pada
penelitian
ini,
risiko
penggunaan analgetik dan OAINS selama
5,1 kali.
kurang dari 10 tahun sudah menyebabkan
Penghambatan sistensi prostaglandin yang
terjadinya gagal ginjal kronik, sehingga
kuat oleh OAINS dalam jangka waktu
pasien gagal ginjal kronik menghentikan
pendek
penggunaan.
terjadinya gagal ginjal kronik
sudah
dapat
menyebabkan
Kaitan
lama
penggunaan
vasokonstriksi renal, menurunkaan aliran
analgetik, OAINS dengan kejadian gagal
darah ke ginjal dan potensial menimbulkan
ginjal kronik pada Tabel 9.
iskemia
glomerular.
Secara
klinik
lama
Tabel 9. Kaitan lama penggunaan analgetik dan OAINS dengan kejadian gagal ginjal kronik
Faktor risiko Lama penggunaan analgetik dan OAINS Total
Kasus
Kontrol
Total
1-10 tahun
16
4
20
> 10 tahun
2 18
1 5
3 23
Jurnal Ilmiah Farmasi Vol. 9 No. 2 Tahun 2012
p value
OR
CI 95 % 0,602
0,5
0,036-6,9
Woro Supadmi
Penggunaan analgetik dan obat anti
muskuloskeletal
(30%
kasus
dan
32%
inflamasi non steroid secara berlebihan
kontrol) dan kondisi kardiovaskular dengan
dengan kriteria yang ditetapkan, dilaporkan
penggunaan aspirin (12% kasus dan 7% dari
137 kasus (23,5%) dan 196 kontrol (16,5%),
kontrol) (Ibanez et al, 2005). Hasil penelitian
memberikan odds ratio 1,22 (95% CI 0,89-
kaitan jumlah tablet penggunaan analgetik
1,66). Alasan utama untuk penggunaan
dan OAINS dengan kejadian gagal ginjal
analgetik dan OAINS adalah sakit kepala
kronik pada Tabel 10.
(37% kasus dan 34% kontrol), dan nyeri Tabel 10. Kaitan jumlah tablet penggunaan analgetik dan OAINS dengan kejadian gagal ginjal kronik Faktor risiko Jumlah tablet analgetik dan OAINS
Kasus
Total
p value
OR 1,058
1- 500 tablet
7
2
9
CI 95 % 0,964
>500 tablet
11
3
14
0,138-7,934
18
5
23
Total Hasil
Kontrol
analisis bivariat
diperoleh (OR
dan ketoprofen) berkaitan dengan kejadian
1,1;p>0,05), maka secara statistik tidak ada
gagal ginjal kronik (OR 4,4;p<0,05;CI 0,906-
kaitan yang bermakna antara jumlah tablet
21,97), kombinasi analgetik dan obat anti
analgetik dan anti inflamasi non steroid
inflamasi non steroid berkaitan dengan
dengan kejadian gagal ginjal kronik. Secara
kejadian gagal ginjal kronik(OR 5,1;p<0,05;
klinik jumlah tablet penggunaan analgetik
CI 1,057-24,78).
dan anti inflamasi non steroid > 500 tablet mempunyai risiko 1,1 kali mengalami gagal ginjal
kronik.
Analgetik
dan
obat
inflamasi non steroid mempunyai mekanisme yang sama sehingga apabila digunakan dalam
waktu
meningkatkan
yang efek
bersamaan terhadap
dapat
Elseviers,M.M., DeBroe,M.E.,Bengtsson,U, 1998, A long-term prospective controlled study of analgesic abuse in Belgium. Kidney Int ;48:19121919
KESIMPULAN penggunaan
analgetik
(paracetamol dan antalgin) tidak berkaitan dengan kejadian gagal ginjal ronik (OR 0,1;p>0,05;CI
0,018-0,366),
obat
anti
inflamasi non steroid (asam mefenamat, natrium
Elseviers, M.M., DeBroe,M.E., Bengtsson,U.,1996, Analgesic nephropathy. Nephrol Dial Transplant ;11:2407-2408
kerusakan
ginjal.
Riwayat
DAFTAR PUSTAKA
anti
diklofenak,
kalium
Elseviers,M.M.,Burr,F.R.,Weinberg,C.R,1998, Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk for chronic renal disease. Ann Intern Med :165-172 Fored,C.M., 2003, Risk factors for the development of chronic renal failure, Stockholm, Karolinska University Press
diklofenak,
piroxicam, tenoxicam, meloxicam, ibuprofen,
Jurnal Ilmiah Farmasi Vol. 9 No. 2 Tahun 2012
Woro Supadmi
Fored, C.M., Stewart,J.H., Dickman, P.W., 2003, The analgesic syndrome. In: Stewart JH,ed. Analgesic and NSAID-induced kidney disease.Oxford, England: Oxford University Press Griffin, M.R., Yared,A., Ray,W.A., 2000, Nonsteroidal antiinflammatory drugs and acute renal failure in elderly persons. Department of Preventive Medicine, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN 37232, USA Kompas, 2006, Pelayanan kesehatan pasien gagal ginjal kronik dengan hemodialisa di rumah sakit. www.kompasonline.com. Diakses tanggal 14 April 2008 Mcclellan, W.M., dan Flanders,W.D., 2003, Risk Factor for progressive chronic kidney disease; J Ant Soc Nephrol; 14:s65-s70 National Kidney Foundation, 2004, K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients Price,
S.A., dan Wilson,L.M., 2002, Pathofisiologi Konsep Klinik ProsesProses Penyakit. EGC. Jakarta
Strong, T.W, Stevens, L.A., Coresh, J., Greene.A, Schonder, K.S., 2005, Chronic and End Stage Renal Disease in Chisholm-Burns et al (Eds.) Pharmacotherapy : Principles & Practices, McGraw-Hill,New York, hal. 373-402 Suhardjono, Lydia, A., Kapojos, E.J., Sidabutar, R.P.,2001,Gagal Ginjal Kronik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi 3. Jakarta: FKUI
Jurnal Ilmiah Farmasi Vol. 9 No. 2 Tahun 2012
