Workshop p voor apothekers p en huisartsen ‘Behandeling van COPD anno 2007’
Voorbeeld
Programma
• Maken van de ingangstoets • Bespreking B ki lleerdoelen d l en iinleiding l idi • Presentatie van regionale voorschrijfcijfers van luchtwegverwijdende middelen • Pauze • Maken van afspraken voor de toekomst • Uitgangstoets
Ingangstoets
Vul nu ieder voor zich de ingangstoets in.
Leerdoelen Na afloop van deze cursus weet u dat: • stoppen-met-roken de enige behandeling is die de versnelde longfunctieachteruitgang vertraagt vertraagt. • er een stappenplan van medicamenteuze therapie van COPD is en wat de inhoud is van die stappen stappen. • inhalatiecorticosteroïden beperkt geïndiceerd zijn. • bij stabiel t bi l matig ti ernstig ti COPD staken t k van inhalatiecorticosteroïden punt van overweging is. • een vaste t combinatie bi ti van een bèt bètamimeticum i ti mett een inhalatiecorticosteroïd geen eerste keus is. • acetylcysteïne acet lc steïne niet meer aanbe aanbevolen olen wordt. ordt
COPD – definitie (NHG) • COPD is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door een niet (volledig) reversibele luchtwegobstructie, die in het algemeen progressief is en wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen. gekenmerkt door hoesten,, al of niet met • COPD wordt g slijm, en geleidelijk progressieve dyspneuklachten. • COPD omvat vaak een systemische component met uiteindelijk vermagering en verlies van spierkracht als gevolg (bij 20% van de patiënten!).
Indeling van ernst van COPD volgens GOLD/NHG
Behandeldoelen: 1.Klachtenreductie 1 Kl ht d ti 2.Maximaal inspanningsvermogen benutten: verbetering conditie conditie, doorbreekt vicieuze cirkel 3.Normaliseren achteruitgang longfunctie 4 Voorkomen exacerbaties 4.Voorkomen e acerbaties 5.Uitstellen of voorkomen invaliditeit.
Ni t Niet-medicamenteuze di t b behandeling h d li • Voorlichting: het is een chronische ontsteking van de luchtwegen waarbij de longfunctie versneld achteruitgaat. g j oorzaak is roken. Alleen stoppenpp • Belangrijkste met-roken vertraagt de versnelde achteruitgang van de longfunctie, g , niet de eventuele medicatie. • Voldoende lichaamsbeweging laten nemen. • Behandel een verminderde voedingstoestand voedingstoestand. • Overweeg ademhalingsoefeningen dan wel een f i th fysiotherapeut t voor hulp h l bij mucusklaring. kl i
Farmacotherapie - I (NHG) Stap 1 Een kortwerkende luchtwegverwijder: • anticholinergicum: - ipratropium 4 dd 20 – 40 mcg; max. 320 mcg/dag • bètamimeticum: bè i i - salbutamol 4 dd 100 – 200 mcg; max. 1600 mcg/dag - terbutaline 4 dd 250-500 mcg; max. 4000 mcg/dag N.B. Luchtwegverwijders hebben geen/weinig effect op het beloop p van de longfunctie g ((FEV1))!
Medicamenteus Luchtwegverwijders g j staan centraal bijj COPD
O2/surgery ICS if repeated exacerbations Tiotropium and/or formoterol, salmeterol IPRA
SABA
IPRA
SABA
IPRA
SABA
IPRA
SABA
IPRA
SABA
Avoidance of risk factors; influenza vaccination Stage I: Mild
Stage II: Moderate
Stage III: Severe Stage IV: Very severe
FEV1/FVC<70%
FEV1/FVC<70%
FEV1/FVC<70%
FEV1 ≥80%
50% ≤FEV1 <80%
30% ≤FEV1 <50% FEV1 <30% or <50% plus chronic respiratory failure
GOLD. Update November 2006. www.goldcopd.com
FEV1/FVC<70%
F Farmacotherapie th i - II (NHG) Stap 2 g ((aanhoudende Bijj onvoldoende verbetering* dyspneu) na twee weken gebruik: • kies de andere soort luchtwegverwijder OF • voeg een middel van de andere soort toe *N.B. Er is een zwakke correlatie tussen symptomen y p en de FEV1; effect van luchtwegverwijders evalueren op verbetering van dyspneu in rust en bij inspanning inspanning.
Farmacotherapie - III (NHG) Stap 3 St Bij niet behalen van de behandeldoelen bij GOLD II-IV: overstappen op een langwerkende luchtwegverwijder max 18 mcg/dag • anticholinergicum: tiotropium 1 dd 18 mcg; max. tiotropium respimat 1 dd 5mcg/dag • bètamimeticum: bèt i ti fformoterol t l 2 dd 6 6-12 12 mcg; max. 48 mcg/dag salmeterol 2 dd 50 mcg; max. 100 mcg/dag • zo nodig beide groepen luchtwegverwijders combineren
F Farmacotherapie th i - IV (NHG) IIn stap t 3 Bij patiënten met: • ernstig COPD (GOLD III/IV) OF • cardiale comorbiditeit is er een lichte voorkeur voor tiotropium boven langwerkende bètamimetica. R d Redenen: • minder ziekenhuisopnamen • iets hogere FEV1 • minder cardiotoxiciteit
F Farmacotherapie th i - V (NHG) Overweeg een proefbehandeling met inhalatiecorticopatiënten met frequente q exacerbaties steroïden bijj p (≥ 2 per jaar); meestal hebben ze GOLD III/IV: • beclometason 2 dd 200 200-400 400 mcg; max. max 1600 mcg/dag • budesonide 2 dd 200-400 mcg; max. 1600 mcg/dag • fluticason 2 dd 250-500 mcg; max. 1000 mcg/dag Bij afname van het aantal exacerbaties doorgaan; bij niet afnemen wordt deze behandeling gestaakt gestaakt.
Farmacotherapie - VI (NHG) In het algemeen begint de huisarts niet met een onderhoudsbehandeling met de vaste combinatie van een inhalatiecorticosteroïd en een lang langwerkend erkend bètamimeticum. Overweeg bij COPD’ers met stabiel matig ernstige COPD (GOLD II) die een inhalatiecorticosteroïd gebruiken,, dit middel te staken. g Acetylcysteïne wordt niet meer aanbevolen bij COPD.
Uitgangstoets
Vul nu ieder voor zich de uitgangstoets in.
A t Antwoorden d toets t t 1-juist 2 juist 2-juist 3-juist 4-juist 5-b en d 6-onjuist 7 onjuist 7-onjuist
FPZ-project COPD - Doelstellingen Verhogen van de kwaliteit van zorg voor COPDpatiënten door: • bespreken van de huidige behandelwijze • bespreken van het medicamenteuze stappenplan van de nieuwe NHG-Standaard ‘COPD’ • inventarisatie van patiënten die mogelijk niet conform deze richtlijn j behandeld worden • implementatie van de NHG-Standaard aan de hand van een geprotocolleerd project
Methode SFK-webrapportage luchtwegverwijdende therapie Inventarisatie van COPD-patiënten wat betreft: • Overgebruik van kortwerkende b o c us e jde s bronchusverwijders • Gebruik van langwerkende bronchusverwijders
Monitoring
• meting bij aanvang FPZ-project (t=0) • meting na 6 maanden (t=6) g na 12 maanden ((t=12)) • meting
FTO Demo Totaal aantal patienten met overgebruik van kortwerkende bronchusverwijders 160 140
Aanta al patiënten
120 100 80 60 40 20 0
Totaal
apotheek A
apotheek B
Apotheek C
t=0
145
41
69
35
t=6 mnd
86
28
42
16
t=12 mnd
51
18
24
9
FTO Demo Overgebruik kwbv + therapieontrouw betamimetica (lw)
16 14 12 10 8 6 4 2 0
Aantal p patiënten
Aantal pa atiënten
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
FTO Demo Overgebruik kwbv + therapieontrouw tiotropium
Totaal
apotheek A
apotheek B
Apotheek C
Totaal
apotheek A
apotheek B
Apotheek C
t=0
43
10
20
13
t=0
15
4
8
3
t=6 mnd
18
7
6
5
t=6 mnd
8
2
4
2
t=12 mnd
10
4
4
2
t=12 mnd
3
1
2
0
FTO Demo % therapieontrouw lwbv t.o.v tot. overgebruik kwbv (alleen of icm lwbv)
35 30 25 20 15 10 5 0
t=0
t=6
t=12
betamimetica (lw)
30
21
20
tiotropium (lw)
10
9
6
Afspraken maken Indien niet behandeld conform nieuwe NHG-Standaard • Toepassen spirometrie? • Gebruik kortwerkende vs langwerkende luchtwegverwijders • Bij Gold III/IV of cardiale comorbiditeit: tiotropium verkiezen • Combinatie van (langwerkende) middelen • Gebruik inhalatiesteroïden (GOLD II) Patiënten met overgebruik kwbv Patiënten met overgebruik kwbv en therapieontrouw lwbv
