ONTWIKKELING, UITVOERING EN EVALUATIE VAN EEN NAVORMINGSPROGRAMMA VOOR HUISARTSEN OVER DE BEHANDELING VAN DEPRESSIE

Kapucijnenvoer 35 3000 Leuven  +32(0)16 33 69 10 fax: +32(0)16 33 69 22 www.kuleuven.ac.be/lucas

TUSSEN DE LIJNEN WERKINGSVERSLAG JANUARI 2002- MEI 2003

ONTWIKKELING, UITVOERING EN EVALUATIE VAN EEN NAVORMINGSPROGRAMMA VOOR HUISARTSEN OVER DE BEHANDELING VAN DEPRESSIE

IRIS DE COSTER CHANTAL VAN AUDENHOVE HANS VAN DEN AMEELE MICHEL GOETINCK

Leuven Juli 2003

COLOFON Initiatiefnemers Dr. Michel Goetinck Koninklijke Geneeskundige Vereniging van Brugge en het Noorden (KGBN) Huisartsen van Brugge en Oostkust (HABO) Dr. Hans Van den Ameele PAAZ AZ St.-Jan AV

Onderzoekers Wetenschappelijk medewerker Iris De Coster, LUCAS Onderzoeksleiding Prof.dr. Chantal Van Audenhove Coördinator LUCAS

Sponsors Interreg-Euregio Scheldemond GlaxoSmithKline Lundbeck Organon België NV Pfizer Wyeth Lederle

WERKINGSVERSLAG 2002-2003 INHOUD

Hoofdstuk 1:

Een navormingsconcept voor huisartsen over de aanpak van depressie

1

Hoofdstuk 2:

Een vierdaags navormingsprogramma voor huisartsen - programma-overzicht - verloop en werkvorm per vormingsdag

7

Hoofdstuk 3:

Huiswerkopdrachten - huiswerkopdracht 1: het diagnostisch proces - huiswerkopdracht 2: indicatiestelling - huiswerkopdracht 3: korte psychotherapie door de huisarts - huiswerkopdracht 4: de behandeling - huiswerkopdracht 5: samenwerking

13

Hoofdstuk 4:

Evaluatie - stuurgroepvergadering - evaluatieformulieren - gestandaardiseerde attitudemeting

17

Hoofdstuk 5:

Toekomstperspectieven - vorming - onderzoek

33

Hoofdstuk 6:

Publicaties - handboek - onderzoeksrapport - artikels

41

BIJLAGEN Bijlage 1:

Folder navormingsprogramma

Bijlage 2:

Inventarisatie van de persoonlijke leerdoelen

Bijlage 3:

Evaluatieformulier

Bijlage 4:

Depressie attitude vragenlijst

1

Hoofdstuk 1 Een navormingsconcept voor huisartsen rond de aanpak van depressie

In dit hoofdstuk wordt het navormingsconcept beschreven. Het verschilt grondig van het klassieke navormingsconcept dat huisartsen gewoon zijn en dat zich veelal beperkt tot het volgen van vormingsavonden met kennisverruiming als doel. Het navormingsconcept veronderstelt een groter engagement en een grotere tijdsinvestering van de huisartsen, maar beoogt ook effectieve veranderingen in de praktijk. In het hoofdstuk 4 gebeurt een evaluatie van de punten waarop dit concept al dan niet gerealiseerd is. De volgende topics komen aan bod: het belang van vorming rond de aanpak van depressie door de huisarts, de doelgroep, de beoogde leerdoelen, de leercyclus, didactische overwegingen, de docenten, deelnemingsvoorwaarden, huistaken, de wijze waarop de evaluatie zal gebeuren, praktische informatie zoals de locatie, de tijdsplanning en de accreditering en tenslotte de uitdagingen voor de toekomst. In de folder die verspreid werd om de huisartsen uit te nodigen tot deelname aan het vormingsprogramma, stond dit vormingsconcept en de globale programma-indeling beknopt beschreven (bijlage 1).

1 De aanpak van depressie in de huisartspraktijk Depressie is een belangrijk probleem in de volksgezondheid. Het aantal personen dat aan depressie lijdt is aanzienlijk: ongeveer 7 % van de bevolking krijgt vroeg of laat met een depressie te kampen. Vaak is de aandoening chronisch of is er sprake van herval (Van Audenhove, e.a. 1996). Vooral de huisartsen komen in aanraking met de brede groep van depressieve patiënten. De huisartsen fungeren als poortwachters. Ze spelen een sleutelrol in de detectie van depressie. Een grote groep depressieve patiënten wordt op de eerste lijn behandeld door de huisarts. Voor een aanzienlijke groep patiënten wordt de psychiater geconsulteerd of wordt naar een psychiater of naar een tweede of derdelijns GGZvoorziening verwezen. Dit detecteren, correct diagnosticeren, en behandelen of ten gepaste tijde doorverwijzen van patiënten vereist specifieke inzichten en vaardigheden van de huisarts. Het gebruik van evidence-based protocollen en hulpmiddelen kan daarbij een belangrijke steun zijn.

2

Hoofdstuk 1

Maar de tijdsdruk laat huisartsen vaak niet toe om de wetenschappelijke literatuur bij te houden en te overzien, laat staan om de protocollen, hulpmiddelen en tips ingang te doen vinden in hun praktijk. Het navormingsprogramma voor huisartsen over depressie streeft er dan ook naar om een geïntegreerd overzicht te bieden van de relevante evidence-based informatie en om deze op een praktijkgerichte wijze een aanvulling te laten zijn op de reeds bestaande beroepsdeskundigheid van de artsen.

2

Doelgroep

De doelgroep bestond uit de huisartsen in de regio Brugge. Het navormingsprogramma werd niet enkel aangeboden aan de kerngroep van artsen die betrokken waren bij de uitbouw van het transmuraal protocol voor depressie. Het programma stond ook open voor andere geïnteresseerde artsen uit de regio.

3

Leerdoelen

De typische invalshoek van dit vormingsprogramma was het werken rond kennis, inzichten, vaardigheden en attitudes die een centrale rol spelen in de aanpak van depressie in de huisartspraktijk. De thema’s dienden in te spelen op de knelpunten die de huisartsen ervaren in de praktijk. De thema’s die prioritair geacht werden voor vorming voor huisartsen zijn de volgende: (1) het transmurale protocol depressie en de rol en taken van de huisarts daarin (2) het diagnostische proces (3) de behandeling van depressie, (4) communicatie met aandacht voor een aantal basisgesprekstechnieken en relationele grondhoudingen ten opzichte van patiënten zoals actief luisteren, motiveren, informatie geven, (5) indicatiestelling als besluitvormingsproces dat uitmondt in een behandelingsaanbod aan de patiënt en (6) de samenwerking met de psychiater en andere disciplines. Voor de concrete inhoud kon er inspiratie geput worden uit bestaande vormingsprogramma's in Nederland (Jenner ea., 1995). De bovenstaande onderwerpen werden specifiek benaderd vanuit de vragen en de ervaringen van de deelnemersgroep. Het was de bedoeling om de huisartsen te begeleiden in een proces van theoretische verdieping en systematisering van hun opgedane ervaringen. Men beoogde de huisartsen de nodige handvaten aan te reiken om hun deskundigheid verder uit te bouwen en

Het navormingsconcept

3

om een scherper inzicht te verwerven in hun eigen rol bij de detectie, diagnose en behandeling van depressie.

4 Leercyclus Kenmerkend voor het programma was de koppeling van inhoudelijke doelstellingen aan een taakgerichte werking van de deelnemersgroep. Er werd vertrokken van de bestaande vormingsnoden van het deelnemende huisartsen om in de vormingsgroep te komen tot een uitwerking van de knelpunten en het plannen van een aanpak. De theoretische achtergrond, de concrete hulpmiddelen en mogelijke denkpistes nam de huisarts mee naar zijn praktijk en hij beoordeelde daar hoe de aangedragen inzichten kunnen bijdragen tot een optimale detectie, diagnose en begeleiding van patiënten. Deze aanpak sluit aan bij de stappen in het onderstaande schema.

inventarisatie en analyse

bepaling van de

noden van de

planning en vervolgens

deelnemende huisartsen

uitvoering van de

vormingsdoelen

vormingsmodules evaluatie tijdens en na het programma

Dit schema van Polya (1973) beschrijft de best mogelijke te volgen procedure of aanpak in het geval men op voorhand zijn doel nog niet geheel exact kan bepalen. Dit is het geval bij het organiseren van een vormingscyclus. Er kunnen wel doelstellingen of eindtermen voor de vorming bepaald worden, maar het vormingsgebeuren dient anderzijds ook in te haken op de noden van de specifieke doelgroep en in te spelen op de continue ontwikkelingen in het werkveld. Dit kan wanneer men vorming opvat als een proces.

4

Hoofdstuk 1

5

Didactische overwegingen

Globaal zien we dat passieve verspreiding van richtlijnen niet werkt, maar dat gerichte inspanning van de deelnemers nodig is om gedrag te veranderen (Kuipers ea., 2000). Er bestaat zeer veel research en kennis over het beïnvloeden van mensen, waar meestal slechts met mondjesmaat gebruik wordt van gemaakt. Het programma heeft een evenwicht gezocht tussen een 'learning' programma en een 'teaching' programma. Enerzijds kan men er niet buiten om kennis en informatie aan te dragen (teaching), maar er was ook voortdurend aandacht voor de implementatie van de kennis in de eigen praktijk (learning). Er werd vertrokken van de deskundigheid van de huisartsen om deze te toetsen aan de huidige staat van de wetenschap (vertegenwoordigd door de bestaande en opgestelde protocollen). Ook de eventuele weerstand tegen de aangebrachte protocollen of schema’s kwam aan bod. Bij het begin van het programma werden de specifieke noden en verwachtingen van de deelnemers in kaart gebracht (bijlage 2). Dit is belangrijk wil men mensen persoonlijk motiveren, en het persoonlijk gemotiveerd zijn is een voorwaarde voor gedragsverandering (Prochaska en Diclemente, 1985).

6

Docenten

Huisartsen en psychiaters die deskundig zijn op de specifieke deelgebieden van een module zijn aangesproken om een module voor hun rekening te nemen. De betrokkenheid bij het project 'tussen de lijnen' was geen voorwaarde om als docent op te treden. Wat wel van cruciaal belang is binnen de opzet van het programma was de didactische stijl van de docent. Een interactieve didactische stijl en de bereidheid om in te gaan op vragen van de deelnemende artsen, en zelfs om hun verhaal op grond van deze vragen op te bouwen was een must. Het ex cathedra doceren werd beperkt. Een bijkomend aandachtspunt was dat de docenten best geen binding hebben met een bepaalde farmaceutische industrie. Dit liet toe dat de discussie tussen de artsen, bijvoorbeeld over de voor-en nadelen van medicamenteuze therapieën, in een maximale openheid kon gevoerd worden.

Het navormingsconcept

5

7 Deelnemingsvoorwaarden De vorming richtte zich op de eerste plaats op huisartsen die reeds ervaring hebben met het praktijkveld. De ‘rijkdom’ van een learning programma wordt immers in grote mate bepaald door de inbreng van de praktijkervaringen van de deelnemers. De deelname vereiste een actieve en ononderbroken medewerking aan de verschillende vormingsmodules. Het betrof een totaalpakket wat betekent dat de deelnemers inschreven voor alle modules. De deelname aan de verschillende sessies bood de mogelijkheid om een procesgebeuren te starten en de deelnemers onder te dompelen in een manier van denken en probleemoplossend kijken naar de problematiek. Het volgen van het programma over de aanpak van depressie was ook zinvol voor de omgang met patiënten met andere stoornissen. Er werd gestreefd naar relatief kleine groepen (12 à 16-tal deelnemers) zodat iedereen aan bod kon komen en boeiende contacten kon leggen.

8 Huistaken Om de vormingsmomenten optimaal en efficiënt te laten verlopen, kregen de deelnemende huisartsen een gerichte huistaak ter voorbereiding van een module. Het kon gaan om: 

een literatuuropdracht (bv. schema uit de syllabus bestuderen i.v.m. indicatiestelling),



een (zelf)observatie-opdracht (bv. hoe pakt men de screening van depressie aan? welke vragen stelt men?)



een reflectie-opdracht (bv. wat ziet men als de eigen mogelijkheden en taken, en waar botst men op de eigen grenzen?)

9 Evaluatie Het plan was om de evaluatie zowel te richten (1) op de impact van het programma op het gedrag en de attitude van de groep deelnemers als (2) op het leerproces van elke individuele huisarts. Voor de beschrijving van de evaluatie verwijzen we naar hoofdstuk 4. Op groepsniveau is enkel de attitudemeting gebeurd. Voor de individuele evaluatie werd aan alle deelnemende

6

Hoofdstuk 1

artsen gevraagd om voorafgaand aan het programma een vragenlijst in te vullen. Na het beëindigen van het programma gebeurde een procesevaluatie waaruit afgeleid kon worden in welke mate en op welke wijze het programma geïmplementeerd wordt in de praktijk.

10 Praktische informatie: locatie, tijdsplanning en accreditering Het programma vond plaats in Badhotel De Wielingen in Cadzand en betrof een totaalpakket van vier vormingsdagen, gespreid over vier zaterdagen, namelijk 22 juni ’02, 5 oktober ’02, 7 december ’02 en 15 februari ’03. Accreditering werd aangevraagd en toegekend.

11 Uitdagingen voor de toekomst Het vormingprogramma dat in deze projectopzet ontwikkeld werd, was afgestemd op de aanpak van depressie en richtte zich op de huisartsen uit de regio Brugge en omstreken. Naar de toekomst toe is het echter ook het streefdoel om de producten van het huidige pilootproject te vertalen naar andere doelgroepen en aan te bieden in andere regio's. Op langere termijn is het de bedoeling om de verworven inzichten en protocollen ook in te bouwen in de basisopleiding voor de huisartsen.

7

Hoofdstuk 2 Programma-overzicht van het vierdaags navormingsprogramma voor huisartsen

Dit hoofdstuk biedt een overzicht van de vier navormingsdagen die georganiseerd werden voor de huisartsen uit de regio Brugge en omstreken. Er is gezorgd voor een gevarieerd programma met ruimte voor reflectie en uitwisseling. Het programma start met de voorstelling van het transmuraal protocol. De daarop volgende modules zijn een uitwerking van de opeenvolgende stappen in het protocol. Per dag zijn twee thema’s uitgewerkt. De laatste dag is geheel gewijd aan samenwerking. De aanvankelijk geplande evaluatiemodule werd verschoven naar de stuurgroepvergadering op 15 mei ’03.

MODULE DATUM

INHOUD

DOCENT OF MEDEWERKERS

Module 1 22/06/02

Het transmuraal protocol

Dhr. Paul Rijnders

Module 2 22/06/02

Het diagnostisch proces

Lucas en initiatiefnemers

Module 3 05/10/02

Indicatiestelling

Prof. dr. Chantal Van Audenhove

Module 4 05/10/02

Korte psychotherapie door de huisarts

Dhr. Paul Rijnders Dr. Luc Isebaert

Module 5 07/12/02

Behandeling

Prof. dr. Koen Demyttenaere

Module 6 07/12/02

Collegiale consultatie

Lucas en initiatiefnemers PAAZ-psychiaters

Module 7 15/02/03

Samenwerking

Prof.dr. Jan De Lepeleire

Module 8 15/02/03

Samenwerking

Ggz voorzieningen en -hulpverleners

8

Hoofdstuk 2

Van elke vormingsdag wordt de gedetailleerde agenda voorgesteld om een zicht te geven op het concrete verloop van de dagen en op de didactische methoden die gehanteerd werden.

Navormingsprogramma Cadzand 22 juni 2002

UURROOSTER

VERLOOP

EN WERKVORM

9u00 -9u15

ontvangst met koffie

9u15-9u45

verwelkoming en introductie door de organisatoren en coördinatoren van het programma voorstelling van de agenda van de dag

9u45-10u25

video

10u25-11u00

reflectie in subgroepen: welke kennis, vaardigheden, attitudes zou u willen verwerven?

11u00-11u15

koffiepauze

11u15-11u45

rapportage en discussie in plenum

11u45-12u15

samenvatting: hoe kan het vormingsprogramma aansluiten bij de geformuleerde noden?

12u15-13u45

lunchpauze

13u45-14u00

toelichting bij het ontwikkelde werkinstrument

14u00-15u00

bespreking van de eigen casussen uit de huiswerkopdracht in subgroepen (wat zijn de knelpunten en wat kan het aangereikte diagnostische stramien betekenen bij confrontatie met moeilijke diagnostische situaties?)

15u00-15u15

koffiepauze

15u15-16u00

plenaire uitwisseling van ervaringen tussen de artsen met verwijzing naar de voornaamste resultaten van het actie-onderzoek

16u00-16u30

procesbeschrijving van de opeenvolgende modules met verwijzing naar de noden die in de voormiddag naar voren zijn gekomen

16u30-16u45

taakafspraken i.v.m. huiswerkopdrachten uitleg over syllabus en mogelijkheid tot extra literatuur

16u45-17u00

afronding (evaluatierondje)

9

10

Navormingsprogramma Cadzand 5 oktober 2002

UURROOSTER

VERLOOP

WERKVORM

09u00-9u15

Ontvangst met koffie

9u15-9u30

Verwelkoming en afspraken rond het verloop van de dag uitleg

9u30-10u15

Verwijzing naar psychosociale hulpverlening door de doceren met ruimte huisarts: een overlegmodel voor interactie en inleiding door Ch. Van Audenhove vragen

10u15-10u30

Koffiepauze

10u15-11u30

Casuïstiek

11u30-12u00

Rapportage van leerpunten en stilstaan bij knelpunten en plenair weerstanden voor vraaggericht werken

12u00-13u00

Lunchpauze

13u00-13u30

Het differentiatieschema: inleiding door P. Rijnders

doceren

13u30-14u15

Uitwerken van een schema en stappenplan voor een eigen casus uit de praktijk

opdracht in subgroepen (per 4 à5)

14u15-14u30

Rapportage en bespreking

plenum

14u30-14u45

Koffiepauze

14u45-15u15

Probleemgericht vs. oplossingsgericht gesprek: inleiding doceren door L. Isebaert

15u15-15u45

Rollenspel

parallel in 2 groepen

15u45-16u15

Bespreking van knelpunten en leerpunten Uitwisseling van ervaringen en samenvatting van een aantal belangrijke aspecten / kapstokken i.v.m. de basishouding van de arts

plenum

16u15-16u30

Evaluatie en afronding

rollenspel in subgroepen (per 4 à 5)

Navormingsprogramma Cadzand 7 december 2002

UURROOSTER

VERLOOP

11

WERKVORM

09u00-9u15

Ontvangst met koffie

9u15-9u30

Verwelkoming en afspraken rond het verloop van de dag

9u30-10u45

Indicaties voor AD-medicatie in de huisartspraktijk -wat bepaalt de keuze? tolerability - marktinvloed -dosering, termijn, nevenwerkingen Hoe tot een goede match komen? Uitleg aan patiënt? Therapietrouw

10u45-11u00

Koffiepauze

11u00-12u15

Vervolg uiteenzetting met uitwisseling van ervaringen en plenair toepassing van principes op eigen casuïstiek van huisartsen

12u15-13u15

Lunchpauze

13u15-13u30

Voorstelling van de psychiaters

plenair rondje

13u30-13u50

collegiale consultatie: -samenwerkingsprincipes -eenmalige collegiale consultatie / telefonisch

presentatie

13u50-14u15

succesverhaal van huisarts en psychiater-duo: plenair verhaal ingrediënten van een werkzame band -afspraken telefonisch consult -afspraken eenmalig consult -verwijsbrieven: wat staat erin, -brieven ter informatie: wat zijn relevante/cruciale zaken om mee te delen?

14u15-14u45

uitwisseling van ervaringen en organisatorische knelpunten van huisartsen en psychiaters die dit succesverhaal doorkruisen

14u45-15u00

koffiepauze

15u00-15u30

rapportage van de subgroepen

15u30-16u15

Voorstellen ter optimalisering van de samenwerking met stappenplan opstellen voor de realisatie

16u15-16u30

Evaluatie en afronding

plenaire uiteenzetting met ruimte voor vragen en discussie

subgroepen

plenair

12

Navormingsprogramma 15 februari 2003

UURROOSTER

VERLOOP

WERKVORM

09u00-9u15

Ontvangst met koffie

9u15-9u30

Verwelkoming en afspraken rond het verloop van de dag

9u30-10u45

Belang van samenwerking Samenwerking bij de aanpak van depressie: realisatie -globaal overzicht van voorzieningen van psychosociale hulpverlening waarbinnen de huisarts zich als partner situeert -belangrijke indicatiestellingscriteria

10u45-11u00

Koffiepauze

11u00-12u00

Vervolg uiteenzetting met uitwisseling van ervaringen

12u00-13u00

Lunchpauze

13u00-13u15

Enkel voor de ggz-hulpverleners: uitleg over het project

13u15-14u00

Voorstelling van de verschillende ggz-instanties waarvan plenair een hulpverlener vertegenwoordigd is: doelgroep, uitgangspunten en werkingsprincipes

14u00-14u45

Uitwisseling van ervaringen, noden en wensen van huisartsen en ggz-hulpverleners

14u45-15u00

koffiepauze

15u00-15u30

rapportage van de subgroepen

15u30-16u00

Voorstellen ter optimalisering van de samenwerking met stappenplan opstellen voor de realisatie

16u00-16u30

Evaluatie en afronding

plenaire uiteenzetting met ruimte voor vragen en discussie

plenair

uitleg

subgroepen

plenair

13

Hoofdstuk 3 Huiswerkopdrachten

Vóór elke navormingsdag kregen de huisartsen een huiswerkopdracht toegestuurd. De schriftelijke antwoorden van huiswerkopdrachten 4 en 5 op voorhand bezorgd aan de docenten, zodat ze hun presentatie konden laten vertrekken bij de ervaringen en de eigenheid van de deelnemersgroep.

Huiswerkopdracht 1: het diagnostisch proces 1. Beschrijf kernachtig 2 moeilijke casussen op het vlak van de diagnostiek waarover u graag de ideeën van anderen zou horen. Beschrijf hierbij uw diagnostisch traject en uw besluitvorming. 2. Beschrijf de voornaamste knelpunten die u in de praktijk ervaart om tot de diagnose depressie te komen.

Huiswerkopdracht 2: indicatiestelling 1. Inventariseerd moeilijke overlegsituaties bij de diagnostiek of de behandeling van depressie waarmee u in de tussentijd geconfronteerd wordt. Het kan een overleg betreffen met de patiënt en/of met zijn omgeving. Beschrijf kort de situatie en denk na over wat de communicatie bemoeilijkt. 2. Lezing van ‘verwijzen bij psychosociale problemen: een overlegstrategie’ (Ch. Van Audenhove, p. 91/106).

Huiswerkopdracht 3: korte psychotherapie door de huisarts 1. Lezing van ‘Het differentiatieschema’. (Hoofdstuk 2 uit: Rijnders, P., de Jong, T., Isebaert, L., van Tilburg, C. & Van den Ameele, H. (2002). Kortdurend behandelen in de GGZ, pp. 35-45.) 2. Probeer het differentiatieschema op p. 38 in te vullen voor een depressieve patiënt die u begeleidt.

14

Hoofdstuk 3

Huiswerkopdracht 4: de behandeling

1. Voor welke producten kiest u bij de behandeling van depressie? Geef van de produten die u voorschrijft aan welke startdosis u hanteert en waarom u voor dit product kiest.

In welke startdosis?

Waarom kiest u voor dit product? Motiveer kort.

Trazolan Cipramil Seroxat Serlain Prozac Floxyfral Edronax Efexor Remergon Generieke St. Janskruid Anefranil Redomex Lerivon Andere, nl.:

2. Naar welk product gaat uw eerste keuze uit bij een angstige depressieve patiënt?

3. Naar welk product gaat uw eerste keuze uit bij een geremde depressieve patiënt?

4. Hoe lang schrijft u antidepressiva gemiddeld voor?

Huiswerkopdrachten

15

5. Het komt wellicht soms voor dat u een antidepressivum voorschrijft en vaststelt dat er geen verbetering optreedt in de toestand van de patiënt. Hoe lang wacht u af alvorens een volgende stap te zetten in de behandeling (bv. dosis opdrijven, ander product voorschrijven, psychiater contacteren, …)?

6. Hoe legt u aan een depressieve patiënt uit dat u het nodig vindt om een antidepressivum te nemen?

7. Welke nevenwerkingen van antidepressiva bespreekt u op voorhand met de patiënt?

8. Wanneer en hoe bespreekt u therapietrouw met een depressieve patiënt?

Huiswerkopdracht 5: samenwerking 1. Met welke GGZ-partners werkt u momenteel samen voor de aanpak van depressie (denk zowel aan individuele therapeuten als aan centra)? Geef voor de GGZ-partners waarmee u samenwerkt kort in welke situaties of voor welke problemen u samenwerkt.

GGZ-partner

In welke situaties of voor welke Welk therapeutisch aanbod biedt problemen werkt u samen? deze GGZ-partner?

2. Geef aan met welke andere regionale GGZ-partners u vroeger hebt samengewerkt (u hoeft deze personen niet nominaum te vermelden, wel bv. psychiater X of CGGZ Y) en hoe het komt dat de samenwerking gestopt is.

GGZ-partner

Reden waarom samenwerking is stopgezet

16

Hoofdstuk 3

3. Geef aan welke andere regionale GGZ-partners die ook een aanbod hebben in de behandeling van depressie u kent maar waarmee u nog niet hebt samengewerkt hoewel u deze samenwerking u interessant of wenselijk lijkt. Motiveer ook kort wat volgens u de hinderpalen zijn om tot samenwerking te komen met deze GGZ-partners.

GGZ-partner

Reden waarom u niet komt tot samenwerking met deze GGZpartner

4. Op welke vragen over het GGZ-aanbod krijgt u op de vormingsdag graag een antwoord?

17

Hoofdstuk 4 Evaluatie van het programma

Een evaluatie van objectieve criteria zoals veranderingen in het aantal verwijzingen en collegiale consultaties of in het voorschrijfgedrag is niet gebeurd. De evaluatie gebeurde op een aantal andere wijzen, namelijk via: 

een stuurgroepvergadering na de afronding van het vormingsprogramma



evaluatieformulieren op het einde van elke vormingsdag



een gestandaardiseerde attitudemeting vóór en na de vier vormingsdagen

1 Stuurgroepvergadering Tijdens de stuurgroepvergadering op 15 mei 2003 werd geëvalueerd op welke punten het aanvankelijk voorgestelde vormingsconcept al dan niet gerealiseerd is. Het voorgestelde vormingsconcept is op de meeste punten gerealiseerd. De huisartsen beklemtonen dat de extra investering van een dergelijk vormingsconcept lonend is. Ze stellen dat de tijd die gebruikt wordt om reeds tijdens de vormingsmomenten de brug te slaan met de praktijknoden en –ervaringen van de huisartsen er toe leidt dat de vorming effectief veranderingen en verbeteringen ondersteunt en helpt realiseren in de praktijk. Zo vernoemen de huisartsen bijvoorbeeld als concrete effecten van de navorming het gebruik van de Beck depressie schaal en de vlottere contactname met andere ggz-hulpverleners zoals psychologen. De ononderbroken deelname aan vier navormingsdagen is geen evidentie voor huisartsen. Toch vonden de onderzoekers en de initiatiefnemers dit een belangrijke deelnamevoorwaarde. De huisartsen die instemden met deze vaste deelname gaven daarmee ook veel aan over hun motivatie en hun bereidheid om de geplande leercyclus door te maken met het oog op gedragsveranderingen. Tijdens het leertraject werd waar nodig flexibel omgesprongen met dit criterium, bijvoorbeeld als er familiale verplichtingen waren, zodat huisartsen opnieuw konden aanpikken na een gemiste vormingsmodule. Het aantal huisartsen varieerde: de eerste dag namen 13 huisartsen deel, de tweede dag 11 huisartsen, de derde dag 16 huisartsen en de vierde en laatste dag 9 huisartsen. Daarmee

18

Hoofdstuk 4

benaderde het aantal huisartsen het streefgetal dat was vooropgesteld, namelijk tussen 12 en 16 deelnemers. Dit aantal is ideaal voor een actieve en interactieve aanpak. Dit aantal deelnemers is op zich wel klein is in verhouding tot het voorbereidend werk en de investering van de docenten. We willen er dan ook op wijzen dat het om een pilootproject ging. Het is de bedoeling om hetzelfde programma nog eens over te doen voor een andere groep van geïnteresseerde huisartsen in het kader van het EAAD-project (European Allinace Against Depression, zie hoofdstuk 5). Het is ook het doel om het vele, interessante materiaal dat in de vormingsdagen aan bod gekomen is niet te laten verloren gaan en het neer te schrijven in een handboek waar een ruimer publiek van huisartsen baat kan bij hebben. De deelnemersgroep, samengesteld uit ervaren artsen en één hibo (huisarts in beroepsopleiding) werd elke navormingsdag aangevuld met een aantal PAAZ-psychiaters. De deelname van deze psychiaters werd erg op prijs gesteld door de huisartsen, zowel omwille van hun interessante en deskundige inbreng in de subgroepen als ook omdat de samenwerkingsmogelijkheden op deze manier rechtstreeks ervaren en besproken konden worden. De tijdsplanning, namelijk vier zaterdagen gespreid over acht maanden (van juni 2002 tot februari 2003), bleek verantwoord. De tweemaandelijkse spreiding was realistisch: huisartsen konden op die manier indien gewenst ook nog ingaan op andere interessante vormingsinitiatieven, maar toch bleef hun aandacht gedurende deze maanden extra gericht op de verschillende aspecten van de aanpak van depressie. De tussentijd was nodig voor het uitproberen van het geleerde in de praktijk en werd ook overbrugd met huiswerkopdrachten zodat de taakspanning niet verdween.

12 Evaluatieformulieren Op het einde van elke vormingsdag gaven de deelnemers een schriftelijke beoordeling over de inhoud, de didactiek en de praktische organisatie van de gevolgde dag. Dit gebeurde telkens aan de hand van een gelijkaardig beoordelingsformulier zodat de evaluaties van de verschillende dagen met elkaar kunnen vergeleken worden. De huisartsen gaven een score tussen 1 en 5, waarbij 1 staat voor onvoldoende of zeer ontevreden, en 5 staat voor zeer goed of zeer tevreden (bijlage 3). De gemiddelde scores geven aan dat de huisartsen tevreden tot zeer tevreden zijn over de vier navormingsdagen (tabel op volgende bladzijde). Er is reliëf te zien in de scores. Over de inleidende module over het transmuraal protocol zijn de huisartsen gewoon tevreden (3.9). In

Evaluatie van het programma

19

deze module werden de doelstelling van het programma verhelderd en werd stil gestaan bij de verschillende aspecten van een kwaliteitsvolle aanpak van depressie. Dit liet toe om nog enkele accenten te leggen en in te gaan op de noden die de huisartsen ervaren en waarop het vormingsprogramma een antwoord zou moeten bieden. Doordat de meeste deelnemers ook lid waren van de voorafgaande stuurgroepvergaderingen, was dit voor hen minder vernieuwend. De modules over korte psychotherapie door de huisarts en de medicamenteuze aanpak scoren beide 4.8. Dit betekent dat de huisartsen zeer tevreden waren over deze modules. In de module ‘korte psychotherapie door de huisarts’ brachten de huisartsen in subgroepen casussen naar voren. De meerwaarde schuilde in het feit dat er op voorhand een structurerend schema werd aangereikt (situatie-klacht-aard van het beestje) en in de uitwisseling van ervaringen met psychotherapeutische technieken tussen huisartsen én psychiaters. De module ‘behandeling’ was minder interactief opgevat, maar bood de huisartsen een mooi en praktisch bruikbaar overzicht van de antidepressiva en de aandachtspunten en de indicatiecriteria voor het voorschrijven ervan in de huisartspraktijk. De schriftelijke evaluaties werden aangevuld met rondjes waarin stil gestaan werd bij de belangrijkste leerpunten van de dag en de vragen of actiepunten voor de volgende vormingsdagen.

OVERZICHT

verwach- voor tingen kennis Dag 1 -transmuraal protocol -diagnostisch proces Dag 2 -indicatiestelling -korte psychotherapie

EVALUATIEFORMULIEREN VORMING: DE AANPAK VAN DEPRESSIE DOOR DE HUISARTS

nieuwe info

doelen realisatie duidelijk doelen

tranfer

boeiend

didaktiek voor middag

na dag als middag geheel

praktisch

4.1

4.0

4.0

4.2

3.9

4.1

4.3

4.2

3.9

4.3

4.3

4.3

4.5

4.3

4.7

4.5

4.6

4.5

4.7

4.6

4.5

4.8

4.6

4.1

Dag 3 -behandeling -collegiale consultatie

4.4

4.2

4.3

4.5

4.4

4.4

4.6

4.4

4.8

4.4

4.5

4.1

Dag 4 -samenwerking

4.3

4.1

4.4

4.3

4.4

4.4

4.4

4.3

4.6

4.4

4.4

4.6

Samenvattend

4.3

4.2

4.3

4.4

4.3

4.3

4.5

4.4

4.5

4.5

4.5

4.3

1 : onvoldoende / zeer ontevreden 2 : matig / ontevreden 3 : voldoende / noch ontevreden, noch tevreden 4 : goed / tevreden 5 : zeer goed / zeer tevreden

Evaluatie van het programma

21

13 Gestandaardiseerde attitudemeting Detectie, diagnostiek en aanpak van depressieve stoornissen door de huisarts wordt bepaald door diverse patiëntfactoren en door een aantal praktische karakteristieken van de huisartspraktijk, maar ook door de attitudes van de huisarts ten opzichte van (de aanpak van) depressie. Deze attitudes kunnen gebaseerd zijn op kennis en ervaringen, op vooroordelen, op persoonlijke eigenheden en voorkeuren van de arts, ... . Het navormingsprogramma bood de huisartsen, naast mogelijkheden om kennis en inzichten te verwerven en om vaardigheden aan te leren en te trainen, ook een aanleiding om hun bestaande attitudes explicieter te maken en eventueel bij te sturen.

Onderzoeksvraag De vraag die de onderzoekers zich stelden was of en in welke richting de vorming een effect zou hebben op de attitude van de huisartsen. Ze vroegen zich voornamelijk af of er een verschuiving te merken zou zijn in de visie van huisartsen op de eigen positionering of taak in de behandeling van depressieve patiënten. De hier gebruikte methode liet niet toe om ook na te gaan of er veranderingen opgetreden zijn in de attitudes van de huisartsen ten opzichte van overleg en samenwerking met andere partners van de geestelijke gezondheidszorg, een andere rode draad doorheen het programma.

Methode De ‘depression attitude questionnaire’ (Botega, Mann, Blizard & Wilkinson, 1992) laat gedeeltelijk toe om een antwoord te geven op de bovenstaande vragen. Het is een instrument dat ontwikkeld werd om attitudes ten opzichte van (de aanpak van) depressie te beoordelen. De depressie attitude vragenlijst is een zelfrapporterings-instrument met 20 vragen. De huisarts geeft op een lijn van 100 mm aan in welke mate hij het eens is met de uitspraken. Het ene einde van het continuüm (0 mm) correspondeert met ‘sterk oneens’, het andere uiteinde (100 mm) staat voor ‘sterk eens’. Voor de duidelijkheid van de presentatie kan de visueel analoge schaal verder verdeeld worden in vijf categorieën: sterk oneens ( (0 -20 mm), oneens (21-40 mm), neutraal (41-60 mm), eens (61-80 mm) en sterk eens (81-100 mm). Het voordeel van een visueel analoge schaal is de gevoeligheid voor veranderingen in de tijd.

22

Hoofdstuk 4

Bogeta, Mann, Blizard en Wilkinson (1992), voerden bij het ontwikkelen van de vragenlijst een onderzoek uit bij 71 Londense huisartsen. Op basis van een principale componentenanalyse, kon de relatie tussen de 20 items samengevat worden en werden vier componenten weerhouden:

1. attitude ten opzichte van behandeling 2. professioneel ongemak 3. onveranderbaarheid 4. identificatie

Bogeta et al. (1992) voerden ook een cluster analyse uit om na te gaan of de scores op de verschillende componenten toelaten diverse types huisartsen te onderscheiden. Dit bleek inderdaad het geval te zijn. Er zijn huisartsen die depressie beschouwen als behandelbaar en zelf ondersteunende psychotherapie aanbieden (groep A), huisartsen die depressie beschouwen als een ziekte die best medicamenteus aangepakt wordt (groep B) en tenslotte nog huisartsen die depressie beschouwen als iets vervelends en lastigs dat best door een psychiater aangepakt wordt (groep C).

Gemiddelde componentscores

Groep A

Groep B

Groep C

I. Attitude t.o.v. behandeling

41.0

61.3

44.0

II. Professioneel ongemak

36.2

44.1

64.7

III. Onbehandelbaarheid

25.2

23.8

28.8

IV. Identificatie

31.0

50.9

45.0

Tabel 1: gemiddelde scores per groep en per component

Evaluatie van het programma

23

In de Nederlandse vertaling (bijlage 4) werd 1 item weggelaten, namelijk ‘the practice nurse could be a useful person to support depressed patients’, omdat dit item niet correct omgezet en vertaald kon worden voor de Vlaamse situatie.

Onderzoeksgroep Negen huisartsen vulden twee maal de depressie attitude vragenlijst in, éénmaal vóór hun deelname aan het vierdaagse navormingsprogramma over de aanpak van depressie en éénmaal bij de afronding. De steekproef bestond uit 6 mannelijke en 3 vrouwelijke huisartsen die allen reeds lange tijd werkzaam zijn in de praktijk (2 artsen 8-9 jaar, 5 huisartsen tussen 10 en 19 jaar, 2 huisartsen tussen 20 en 29 jaar). Allen praktiseren voltijds.

Resultaten Gezien de kleine steekproef dienen alle resultaten met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. We beperken ons ertoe om enkele trends aan te geven en benadrukken dat verder onderzoek bij een grotere steekproef van huisartsen gewenst is.

Naast de 19 attitudevragen en de vragen naar algemene achtergrondkenmerken zijn er in de depressie attitude vragenlijst zijn twee extra vragen opgenomen: de eerste vraag peilt naar de prevalentie van depressie in de dagelijkse praktijk van de huisarts en de tweede naar het voorschrijfgedrag van de huisarts.

Prevalentie

Voormeting

Nameting

<5%

1

510%

1120%

2130%

1

5

1

2

4

2

3140%

4150%

5160%

6170%

>70%

1

1

Tabel 2: scores van 9 Brugse huisartsen op de DAQvraag naar prevalentie

De meeste huisartsen schatten dat er gemiddeld bij 11 tot 20 % van hun patiënten sprake is van een depressieve problematiek. Deze inschatting blijft relatief ongewijzigd in de nameting.

24

Hoofdstuk 4

De huisartsen die tijdens de voormeting op de uiteinden van het continuüm scoorden (< 5 % en > 70%) geven nu wel een meer gematigde score.

Voorschrijf- <5% gedrag

510%

Voormeting

2

1

Nameting

1

1

1120% 2

2130%

3140%

4150%

1

1

1

2

5160%

6170%

>70%

2

2

2

Tabel 3: scores van 9 Brugse huisartsen op de DAQvraag naar voorschrijfgedrag

Er is een grote variatie vast te stellen in het voorschrijfgedrag van de Brugse huisartsen. Sommige artsen menen dat slechts een kleine minderheid (< 5%) van de patiënten met depressieve klachten antidepressiva nodig hebben. Andere artsen vinden dat antidepressiva verreist zijn in meer dan 70 % van de patiënten met een depressieve problematiek. De meeste artsen situeren zich ergens tussenin. De nameting laat bij zes op negen artsen duidelijk een verschuiving zien in de richting van meer medicatie voorschrijven. Eén arts scoort stabiel dat hij bij 11-20 % een antidepressivum nodig vindt. Eén arts schuift op van ‘meer dan 70 %’ naar ‘in 61 tot 70 % van de gevallen’. De score van de laatste arts is eigenaardig: ‘meer dan 70 %’ in de voormeting wordt ‘minder dan 5 %’ in de nameting. Vermoedelijk heeft deze huisarts de vraag verschillend geinterpreteerd in de voor- en de nameting. Hierna komen de verschuivingen van de nameting ten opzichte van de voormeting per component aan bod. De gemiddelde scores van de groep Brugse huisartsen worden getoetst aan de gemiddelde scores van de verschillende types huisartsen uit de Londense studie. Ook bespreken we per component de items die de grootste verschuiving vertonen en dus aangeven op welke attitudepunten de huisartsen het meest geëvolueerd zijn in de periode dat ze deelnamen aan het vormingsprogramma. Twee belangrijke verschuivingen zijn dat de huisartsen in de nameting minder professioneel ongemak melden in de behandeling van depressieve patiënten en dat ze meer geloven dat er een aanbod is voor patiënten die niet reageren op het eigen aanbod. Deze bevindingen liggen in de lijn van de opzet van het navormingsprogramma.

Evaluatie van het programma

25

COMPONENT 1: ATTITUDE T.O.V. BEHANDELING (antidepressiva / psychotherapie) sterk oneens o mm

sterk eens 100 mm

50 mm

Laden positief op component 1 4. Een onderliggende biochemische afwijking ligt aan de basis van ernstige gevallen van depressie. 7. Depressief worden is voor mensen met een gering weerstandsvermogen een manier om om te gaan met levensmoeilijkheden. 15. Psychotherapie is veelal niet succesvol bij patiënten met een depressie. 17. Antidepressiva leiden gewoonlijk tot een bevredigend resultaat in de behandeling van patiënten met een depressie in de huisartspraktijk. Laden negatief op component 1 3. De meeste depressieve stoornissen die men in de huisartspraktijk ziet, verbeteren zonder medicatie. 19. Indien psychotherapie vrij beschikbaar was, zou dit voor de meeste patiënten met een depressie heilzamer zijn dan antidepressiva. Gemiddelde scores op component 1

Groep A

Antidepressiva / psychotherapie 41.0

Groep B

Groep C

Huisartsen Voormeting

Huisartsen Nameting

61.3

44.0

54

53

Lage score : De huisarts heeft een voorkeur voor psychotherapie. Hoge score : De huisarts gelooft dat depressie een biochemische storing is en heeft een voorkeur voor antidepressieve medicatie. De huisartsen behalen zowel in de voormeting als in de nameting gemiddelde scores (54 en 53), waaruit blijkt dat ze geen uitgesproken voorkeur hebben voor psychotherapie (groep A, gemid. score 41.0) of voor antidepressiva (groep B, gemid. score 61.3), maar opteren voor de integratie van beide in het aanbod voor depressieve patiënten. Item 3: De meeste depressieve stoornissen die men in de huisartspraktijk ziet, verbeteren zonder medicatie. Evolutie van oneens (3.3) naar neutraal (4.3). De huisartsen zijn het aanvankelijk duidelijk oneens met de stelling dat de meeste depressies in de huisartspraktijk vanzelf of met een niet-medicamenteuze aanpak verbeteren. In de nameting zijn de huisartsen het daar iets meer mee eens maar blijven vinden dat in een heel aantal gevallen antidepressiva nodig zijn om een verbetering te krijgen van het depressief beeld. Item 19: Indien psychotherapie vrij beschikbaar was, zou dit voor de meeste patiënten met een depressie heilzamer zijn dan antidepressiva. Evolutie van eens (6.1) naar neutraal (5.0). De voormeting geeft aan dat huisartsen het eens zijn met de heilzaamheid van psychotherapie. In de nameting evolueren ze naar een neutrale positie, wat erop wijst dat ze het gebruik van antidepressiva van even grote waarde vinden in de aanpak van depressie.

26

Hoofdstuk 4

COMPONENT 2: PROFESSIONEEL ONGEMAK sterk oneens o mm

sterk eens 100 mm

50 mm

Laden positief op component 2 12. Werken met patiënten met een depressie verloopt moeizaam. 18. Psychotherapie voor patiënten met een depressie moet overgelaten worden aan een specialist. Laden negatief op component 2 9. Ik voel mij goed op mijn gemak bij het omgaan met de behoeften van patiënten met een depressie. 14. Het is lonend tijd te besteden aan de van patiënten met een depressie. Gemiddelde scores op component 2

Groep A

Groep B

Groep C

Huisartsen Voormeting

Huisartsen Nameting

Professioneel ongemak

36.2

44.1

64.7

34

29

Lage score: De huisarts voelt zich op zijn gemak in de begeleiding van patiënten met een depressie en vindt het werken met depressieve patiënten lonend. Hoge score: De huisarts voelt zich oncomfortabel in de omgang met depressieve patiënten, beschouwt het als een niet lonende activiteit en gelooft dat de patiënt beter af zou zijn met een behandeling door een specialist. De huisartsen behalen tijdens de voormeting reeds een heel lage score (34), wat betekent dat ze zich op hun gemak voelen in de omgang en begeleiding van patiënten met een depressie en dat ze het werken met depressieve patiënten lonend vinden. De deelnemers aan het vormingsprogramma scoren reeds van bij het begin lager dan de Groep A, die gemiddeld 36.2 scoort op deze component. In de nameting versterkt deze tendens zich nog (29). De deelnemers aan het vormingsprogramma vormen een groep die heel gemotiveerd is om de begeleiding van patiënten met een depressie op te nemen. Uit de nameting blijkt dat de huisartsen zich na hun deelname aan het vormingsprogramma nog beter ondersteund en meer uitgedaagd voelen om depressie aan te pakken. Item 12: Werken met patiënten met een depressie verloopt moeizaam. Evolutie van neutraal (5.1) naar oneens (2.8). Uit de voormeting blijkt dat huisartsen oordelen dat het werken met patiënten met een depressie niet moeizaam, maar ook niet vlot loopt. Na de vorming vinden de huisartsen dat het werken met patiënten met een depressie eigenlijk wel goed loopt.

Figuur 1: Gemiddelde scores van huisartsen (n=9) op de DAQ items. De Scores zijn geplot op een visueel analoge 100 mm-schaal van 0 mm (sterk oneens) tot 100 mm (sterk eens)

Evaluatie van het programma

27

COMPONENT 3: ONBEHANDELBAARHEID (onvermijdelijk verloop van depressie) sterk oneens o mm

sterk eens 100 mm

50 mm

Laden positief op component 3 8. Patiënten met een depressie hebben waarschijnlijk meer deprivatie (verlies en gemis) ervaren in de eerste levensjaren dan andere mensen. 10. Depressie reflecteert een kenmerkende reactie bij patiënten, die niet vatbaar is voor verandering. 11. Depressief worden is een natuurlijk onderdeel van oud zijn. 16. Als patiënten met een depressie antidepressiva nodig hebben, zijn ze beter af met een psychiater dan met een huisarts. Gemiddelde scores op component 3

Groep A

Groep B

Groep C

Huisartsen Voormeting

Huisartsen Nameting

Onbehandelbaarheid *

25.2

23.8

28.8

25

26

* scores verschillen niet significant tussen de verschillende groepen (Anova, p < 0.0001) Lage score: De huisarts is optimistisch over de behandelbaarheid van depressie. Hoge score: De huisarts is pessimistisch over de behandelbaar-heid van depressie, zo schrijft hij het toe aan deprivatie in de eerste levensjaren en beschouwt het als een natuurlijk onderdeel van oud worden. De scores op de voormeting (25) en op de nameting (26) van de huisartsen liggen erg dicht bijeen. Er is dus geen evolutie vastgesteld. De scores zijn gemiddeld te noemen, maar uit onderzoek (Bogota ea., 1992) bleek dat de groepen huisartsen niet statistisch te differentiëren waren op basis van deze component. Item 10: Depressie reflecteert een kenmerkende reactie bij patiënten die niet vatbaar is voor verandering. Evolutie van sterk oneens (1.5) naar oneens (2.2). De huisartsen oordelen in de voormeting dat depressie wel degelijk vatbaar is voor verandering. Er treedt een lichte verschuiving op, maar de huisartsen zijn in de nameting nog steeds optimistisch over de veranderingsmogelijkheden van patiënten met een depressie.

28 Hoofdstuk 4 28

COMPONENT 4: IDENTIFICATIE VAN DEPRESSIE sterk oneens

sterk eens

o mm

50 mm

100 mm

Laden positief op component 4 2. De meerderheid van de depressies in de huisartspraktijk komt voort uit recente tegenslagen van de patiënten. 5. Het is moeilijk uit te maken of patiënten zich presenteren met een ongelukkig gevoel of met een klinische depressieve stoornis die een behandeling vereist. 13. Aan patiënten die niet reageren op het aanbod van huisartsen is er weinig te bieden. Gemiddelde scores op component 4

Groep A

Groep B

Groep C

Huisartsen Voormeting

Huisartsen Nameting

Identificatie van depressie

31.0

50.9

45.0

45

36

Lage score: De huisarts vertrouwt op de eigen bekwaamheid om depressie te identificeren. Hoge score: De huisarts vindt het moeilijk om een onderscheid te maken tussen een ongelukkig gevoel van een recente tegenslag en een klinische stoornis die behandeling veronderstelt, hij vindt ook dat er weinig te verwachten is wanneer de behandeling van de huisarts niets oplevert. De huisartsen scoren aanvankelijk gemiddeld op deze component (45). Op de nameting scoren ze duidelijk lager (36). Deze verschuiving is voornamelijk toe te schrijven aan een verschuiving in item 13. Item 13: aan patiënten die niet reageren op het aanbod van huisartsen is er weinig te bieden. Evolutie van oneens (3.8) naar sterk oneens (1.6). De huisartsen zijn er sterker van overtuigd geraakt dat er naast het eigen aanbod nog een ruime waaier aan behandelmogelijkheden bestaat voor patiënten met een depressie. Zo werd in het vormingsprogramma uitgebreid aandacht besteed aan de mogelijkheden tot collegiale consultatie en samenwerking met de tweede lijn. Er is slechts een kleine verschuiving vast te stellen in de richting van het beter leren detecteren of identificeren van depressie als klinische stoornis.

Evaluatie van het programma

29

Discussie Gezien de kleine onderzoeksgroep worden de resultaten beschouwd als mogelijke aanwijzingen voor trends in de één of andere richting. Het is voorbarig om op basis van dit pilootonderzoek al conclusies te trekken. Een denkpiste voor verder onderzoek is dan ook om deze attitudemeting op verschillende tijdstippen in de tijd aan te bieden en aan een grotere groep huisartsen. De uitbreiding van dit project naar andere regio’s en het internationale EAAD-project (hoofdstuk 5) biedt hier perspectieven. Op dat moment kan de attitudemeting ook gelinkt worden aan andere variabelen zoals oa. het effectieve voorschrijfgedrag van de artsen. De nameting gebeurde bij de afronding van het programma. Dit betekent dat het een meting is van de korte termijneffecten van de vorming en dat er geen uitspraken kunnen gedaan worden op meer duurzame attitudeveranderingen. De literatuur (Williams, Bhogte & Flinn, 1998) wijst op het belang van continuïteit van vorming om het uitdoven van de korte termijn effecten van vorming te voorkomen. Het is de bedoeling om de aandacht voor depressie bij de huisartsen in de focus te houden (hoofdstuk 5). Een andere voorafgaande bemerking is dat het merendeel van de artsen ook vóór de deelname van het vormingsprogramma reeds participeerde aan de stuurgroepen, waardoor er onvermijdelijk al veranderingen waren opgetreden in de attitudes van de huisartsen en de voormeting dus niet te beschouwen is als een echte nulmeting.

Rol van huisartsen Het vormingsprogramma vertrekt vanuit de idee dat de huisarts een centrale rol te vervullen heeft in de behandeling van depressieve patiënten: zijn rol als poortwachter voor de detectie van depressie en zijn taak als behandelaar en begeleider van depressieve patiënten werden benadrukt en ondersteund. Maar er werd ook stil gestaan en expliciet aandacht besteed aan de knelpunten en de grenzen van de huisartsen en aan de nood aan advies en samenwerking met voorzieningen en partners uit de geestelijke gezondheidszorg. De huisartsen zijn het na de vorming sterk oneens met de stelling dat er weinig te bieden is aan patiënten die niet reageren op het aanbod van de huisarts (item 13). Dit sluit aan bij de stepped-caregedachte, namelijk dat de huisarts niet machteloos is als zijn aanbod niet werkt, maar dat hij op dat moment dient over te gaan tot een volgende stap in de zorg en begeleiding van de patiënt.

30

Hoofdstuk 4

Voorschrijfgedrag van huisartsen De attitude depressie vragenlijst toont geen veranderingen in de globale attitude van huisartsen in het voordeel van een medicamenteuze of een psychotherapeutische benadering. Dit werd ook niet verwacht als resultaat van het programma. In het vormingsprogramma werd een evenwichtig aanbod gedaan van handvaten om zowel de medicamenteuze als de nietmedicamenteuze aanpak door de huisarts te ondersteunen. De visie die ten grondslag ligt aan de vorming is duidelijk dat beide benaderingen in vele gevallen complementair zijn en dat het mede afhankelijk is van het (genezings-) perspectief van de patiënt en zijn omgeving welke benadering te verkiezen is. Deze overtuiging weerspiegelt zich in het feit dat er zowel een module gewijd is aan de psychotherapeutische aanpak als aan de medicamenteuze aanpak. Een bevinding is wel dat huisartsen in de nameting aan in verhouding tot de voormeting meer medicatie voor te schrijven bij patiënten bij wie ze een depressieve problematiek herkennen. Het is niet onmiddellijk duidelijk op welke wijze het vormingsprogramma een rol heeft gespeeld in dit resultaat. Een mogelijke interpretatie is dat de huisarts zich naar aanleiding van het vormingsprogramma en de nadruk daarin op zijn centrale rol in de behandeling van depressieve patiënten, relatief gezien meer is gaan toespitsen op het daadwerkelijk aanpakken van depressieve problemen. Een belangrijke kanttekening is dat de depressie attitude vragenlijst expliciet peilt naar de mate waarin de huisarts vindt dat een antidepressivum vereist is, maar niet naar de mate waarin de huisarts vindt dat er een psychotherapeutische begeleiding vereist is. Het is plausibel dat de groep huisartsen op beide vragen naar rechts zou opschuiven in de richting van ‘meer’. Deze denkpiste is interessant voor verder onderzoek. Zoals vooropgesteld in het navormingsconcept, is er gekozen voor docenten die geen enkele binding hadden met de farmaceutische industrie. De verschuiving van de artsen in de richting van meer medicatie bij patiënten bij wie ze een depressie vermoeden, kan dus niet toegeschreven worden aan een expliciete of impliciete stimulering van het voorschrijfgedrag. De aanduiding dat er meer antidepressiva voorgeschreven zouden worden is ook niet toe te schrijven aan een verandering in visie op de aard van depressie of de mate waarin biologie of life-events een rol spelen in het ontstaan van depressie (item 4) en ook niet aan een groter geloof in de effectiviteit van antidepressiva. Uit de attitudemeting blijkt dat de huisartsen ook vóór het volgen van het programma vinden dat antidepressiva gewoonlijk tot een bevredigend resultaat leiden (item 17). Er is wel een verschuiving te merken van een lichte voorkeur voor een psychotherapeutische benadering naar een neutrale positie ten opzichte van medicamenteuze en niet-

Evaluatie van het programma

31

medicamenteuze interventies: psychotherapie is voor de meeste patiënten niet meer of minder ‘heilzaam’ dan antidepressiva (item 19).

Referenties Bogeta, N., Mann, A., Blizard, R.& Wilkinson, G. (1992). General practitioners and the first use of the depression attitude questionnaire. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 2, 171-180. Dowrick, C., Gask, L., Perry, R., Dixon, C. & Usherwood, T. (2000). Do general practitioners’ attitudes towards depression predict theid clinical behaviour? Psychological Medicine, 30, 413-419. Williams, J., Bhogte, M., & Flinn, J. (1998). Meeting the needs of primary care physicians: a guide to content for programs on depression. International Journal of Psychiatry in Medicine, 28, 1, 123-136.

33

Hoofdstuk 5 Toekomstperspectieven

Hieronder volgen enkele denkpistes voor de verderzetting van het project Tussen De Lijnen in de toekomst. Het betreffen zowel vormingsinitiatieven als onderzoeksplannen.

1 Vorming Eén vormingsdag per jaar (Lucas i.s.m. experten) Opzet 

Aanvullend op het lopende vormingsprogramma



Openstaand voor de geïnteresseerde huisartsen, ook diegenen die niet deelnamen aan het huidige vormingsprogramma rond de aanpak van depressie



Opnieuw gericht tot een beperkte deelnemersgroep zodat er een interactieve aanpak kan gerealiseerd worden.



Aandacht voor het betrekken van de psychiaters en andere ggzhulpverleners uit de regio



Evenwicht tussen het aanreiken van informatie en theoretische denkkaders en het casusgericht toepassen in subgroepen.

Inhoud 

de aanpak van depressie bij ouderen (inbreng van gerontopsychiater)



de aanpak van depressie bij jongeren (inbreng van kinderpsychiater)



de aanpak van depressie bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (theoretisch kader M. Linehan: borderline persoonlijkheidsstoornis: handleiding voor training en therapie)



preventie van herval van depressie (de benadering van depressie als een chronische ziekte, verschillende stadia met verschillende behandel- en begeleidingsnoden)



voorkomen van/ omgaan met zelfdoding

34

Hoofdstuk 5

Studiedag of HABO-navormingsavond Doel : Presentatie van de stand van zaken van het project 'tussen de lijnen' en voortelling van de ontwikkelde producten aan de huisartsen uit de regio. In het concept van een volledige studiedag, lijkt de formule van workshops die geïnspireerd zijn op de verschillende stappen uit het transmuraal protocol interessant. Voor de sprekers kan op de eerste plaats gedacht worden aan de deskundigen die participeerden aan het vormingsprogramma. Hun uitleg kan aangevuld worden met de bijdrage van enkele huisartsen die getuigen over hun ervaringen. De samenwerking van de huisarts met de psychiater en met andere hulpverleners uit de ggz, die de rode draad vormt doorheen het project, zou ook op de studiedag voldoende tot zijn recht moeten komen. Hiertoe zou een ‘markt’ georganiseerd kunnen worden van diverse hulpverleners in Brugge voor de uitwisseling van verwachtingen en aanbod.

Opstarten van een intervisiegroep rond de aanpak van depressie Na de voorstelling van het project aan huisartsen uit de Brugse regio, zal er een navraag gebeuren naar de interesse van huisartsen om deel te nemen aan een intervisiegroep in verband met de aanpak van depressie (en uit te breiden tot de aanpak van psychosociale problemen). Concept 

aan de hand van casuïstiek



3 à 4 avonden per jaar



vrijwillige betrokkenheid van psychiaters en ggz-hulpverleners uit de regio

De huisartsen die aanwezig waren op de stuurgroepvergadering waren alvast enthousiast. Ze wezen er wel op dat het belangrijk is om van bij de start te werken met een duidelijke vergaderagenda en –structuur. Ook de aanwezigheid van psychiaters en andere ggzhulpverleners, wordt als een essentieel kenmerk van de intervisiegroep beschouwd. Dit betekent dat er een aantal personen deze vergaderingen grondig zullen moeten voorbereiden en voorzitten. Het is de bedoeling dat de huisartsen gezamenlijk een werkpunt bepalen waar ze in de tijd tussen de intervisievergaderingen extra aandacht zullen aan besteden. In Zeeuws-Vlaanderen heeft men al sedert geruime tijd ervaring met een open intervisiegroep. Het loont dan ook de moeite dat de initiatiefnemende huisartsen in overleg zouden treden met Paul Rijnders en eventueel kennis maken met de groep in Zeeuws-Vlaanderen.

Toekomstperspectieven

35

2 Onderzoek Onderzoek over de samenwerking van huisartsen met hulpverleners uit de ggz Het onderzoek zou bestaan uit het invullen van een beknopt en overzichtelijk onderzoeksdossier dat de praktijk van de huisarts kan ondersteunen bij het verwijzen en/of samenwerken (naar analogie van onderzoeksdossier bij diagnostiek en besluitvorming met linker en rechterbladzijde) met oa.: 

explicitatie van belangrijke verwijzingscriteria, beslisboom: waar komt deze patiënt met deze kenmerken best terecht? (oa. wanneer is er sprake van een ‘verwikkelde depressie’, die moeilijk zelf als huisarts aan te pakken is, wat zijn kenmerken van de relatie of de problematiek die ervoor pleiten om de behandeling op te nemen als huisarts)



welke factoren spelen een rol in de keuze tussen een psychiater en een psycholoog?



stappenplan voor netwerkvorming of netwerkverbreding (hoe andere hulpverleningsinstanties of -personen leren kennen en de contacten onderhouden?)



checklist van belangrijke samenwerkingsafspraken



voorbeelddocumenten voor verwijzing, aanvraag collegiale consultatie

Onderzoek over de behandeling van depressie door de huisarts Naast de onderdetectie van depressie door de huisarts, is ook de overbehandeling van depressie een hot topic. Er bestaat heel wat literatuur betreffende het spontaan verdwijnen van depressies, ook zonder medicamenteus ingrijpen. Anderzijds kan het niet voorschrijven van antidepressieve medicatie een gemiste kans betekenen voor spoedig herstel van de patiënt. Het onderzoek zou bestaan uit het invullen van een beknopt en overzichtelijk onderzoeksdossier dat de praktijk van de huisarts kan ondersteunen (naar analogie van onderzoeksdossier bij diagnostiek en besluitvorming met linker en rechterbladzijde).

Doel 

inventariseren van psychosociale begeleidingstechnieken (principes van kortdurende cognitieve gedragtherapie als handvat)



inventariseren van voorschrijfgedrag (aandacht voor bespreking van medicatiegebruik met patiënt en/of familie, eveneffecten, therapietrouw)

36

Hoofdstuk 5

Overleg met sleutelfiguren m.b.t. mogelijkheden tot overdracht van project-ervaringen van de brugse regio naar regio Ieper Het is het doel om de producten van het huidige pilootproject in de Brugse regio aan te bieden in andere regio's. De producten zullen echter niet zomaar overgenomen kunnen worden, maar kunnen een belangrijk uitgangspunt zijn om het proces rond samenwerking en een geoptimaliseerde aanpak van depressie tot stand te brengen. De verbreding van de regio opent mogelijkheden om onderzoeksmatig over grotere steekproeven en dus werkbaar materiaal te beschikken.

Introductie en evaluatie van Tussen de Lijnen projecten in verschillende regio’s De opgedane know-how kan gebundeld worden in een manual voor een actieproject in andere regio’s waarbij het effect van een verbetering van de kwaliteit van de aanpak van depressie in samenwerking tussen huisartsen en GGZ wordt nagegaan op verschillende outcome maten : diagnostiek van depressie, behandeling van depressie, samenwerking… Het is de bedoeling om met dit onderzoeksplan aan te kloppen bij de Federale Overheid.

European Alliance Against Depression Naar aanleiding van de oproep van het Public Health Programme van de Europese Gemeenschap werkten de onderzoekers mee aan een internationaal project ter preventie van suïcide. Een samenvatting en overzicht van de doelstellingen en inhoud van dit project vindt u op de volgende pagina’s.

Toekomstperspectieven

PUBLIC HEALTH PROGRAMME APPLICATION FOR FUNDING European Commission Health and Consumer Protection Directorate-General Directorate G – Public Health Financial Cell EUFO 4295 Bâtiment Jean Monnet Rue Alcide de Gasperi L-2920 LUXEMBOURG Reference number of the Call for Proposals: 2003/C 62/04

Submitted by:

Klinikum der Universität München Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie – Innenstadt

Prof. Dr. U. Hegerl

37

38

Hoofdstuk 5

SUMMARY OF THE PROJECT 1.

Subject area

Depression: a major public health problem with severe diagnostic and therapeutic deficits Depressive disorders (point prevalence of 5 per cent) are characterised by a recurrent, often chronic course. They can impair the quality of life more than any other disease, often leading to suicidality. 15 per cent of the patients suffering from severe major depression commit suicide. High suicidality is regarded to be an important indicator for the under-diagnosis and under-treatment of depression. Considering the facts, it is not surprising that a recent WHO-Study identified depression to be heading the list of disorders responsible for the global burden of disease in the developed countries. Although effective treatments (antidepressants, psychotherapy) are available only about 10% of the depressed patients receive an optimal care. The reasons for the under-diagnosis and under-treatment of depression range from deficits at the primary care level (e.g. lack of knowledge concerning diagnosis and treatment of depression, underestimation of the severity of the disorder) to the public attitude (e.g. “depression is not a real disorder” or only “due to personal failure”) and the depressed patient himself (e.g. hopelessness, lack of energy to seek help, compliance problems). Suicidality More than 90% of suicides occur in the context of a psychiatric disorder, depression being by far the most important one. More than 45,000 persons in the countries of the European Union die from suicide every year. Every hour more that 5 men and women commit suicide. The number of suicide attempts is about eight times higher. Suicide rates per country range from 7 per 100,000 for the United Kingdom up to 36 per 100,000 in Estonia (WHO-data of 1995/1996). In most countries the risk of suicide is highest within old men and the risk of suicide attempts within young women. Additionally a study showed that 40 per cent of those who died from suicide had seen a physician within the last 4 weeks before the suicidal act, pointing the necessity to carry out further intervention on the primary care level. Project framework Based on the positive results of the famous “Gotland Study” (Rutz et al. 1989, 1992) a 4-level intervention programme (“Nuremberg Alliance Against Depression”) was conducted in Nuremberg in 2001/2002 (for further information see Hegerl et al. 2003 c(submitted to Lancet), attached to the CV of the project co-ordinator). This project was clearly effective in reducing suicidality and in improving the care of depressed patients. Based on this 4-level intervention concept and complementing it with materials and experiences available in other European countries the intervention concept of the “Europena Alliance Against Depression (EAAD)” will be set up. This concept with the corresponding large set of materials will be used to initiate interventions on a regional level in different countries during the first 18 months (EAAD I). The actual proposal applies only for this first step. The next steps will be to combine the experiences and the evaluation data from the different countries and to extend the activities to many more regions and if possible nation-wide. This will be the aim of “EAAD II” and “EAAD III”. 4-level approach Regional networks will be built up in the framework of EAAD I. They will share their working material, experiences and methodology to benefit from synergistic effects and to assure comparable quality of measures taken in various countries. The four levels on which measures will be taken are: Co-operation with GPs (e.g. training sessions, video, phone hotline) Public relations activities Training sessions for multipliers (e.g. priests, social workers, media etc.) Special offers for high risk groups and self-help activities

Toekomstperspectieven

2.

39

Aim – What are the objectives against which project’s success or failure can be assessed?

The “EAAD I” project and its objectives The EAAD (European Alliance Against Depression)-Project will address the severe diagnostic and therapeutic deficits concerning depression by establishing “4-level intervention programmes on depression” in several European regions. The four levels that will be addressed have been mentioned above. The main focus of this project is to prepare and conduct concrete action programmes based on existing material of the participating partners that will be pooled, adapted by the project group to comply with regional requirements and again distributed among the participating regions. The success or failure of the intervention programme will be assessed with respect to the following questions: Can regional networks be set up including all relevant partners involved in the care of depressed patients? Can suicide rates and rates of suicide attempts be decreased by optimising the treatment of depressed patients? Are special offers for high risk groups (e.g. persons after suicide attempts) accepted by the target group? Can self-help activities be initiated in the participating regions? Can public relations activities change public attitudes about depression? Can action programmes and educational workshops influence GPs, e.g. their prescription of antidepressants or referrals to psychiatrists? Do media guidelines have an impact on media coverage of depression and suicidality? The evaluation of these topics will be co-ordinated among the participating countries. Expected outcome Because of the special study design (baseline and follow-up assessment in several regions) EAAD will allow a careful evaluation of such action programmes. Based on the positive experiences made in a comparable study in Nuremberg (Germany, 500,000 inhabitants) that has been conducted in the framework of the “German Research Network on Depression and Suicidality”, funded by the German Federal Ministry of Education and Research, this project can be expected to provide strong and valid arguments for the effectiveness of 4-level intervention programmes against depression and the extension of such campaigns to other regions. An expected outcome in the intervention regions will be an improved care of depressed patients and a reduction in suicidality. By additionally comparing the different levels of the programme EAAD will obtain complementary information to which part of the action programme can be attributed a decisive role. The results will provide guidance on how to organise economically and structured future action programmes in the field of depression and mental health in general. Health care officials could revert to tested and effective, multilingual information material (posters, cinema spots, posters, information leaflets, brochures, educational packages) originally devised for EAAD to start future campaigns in the field of mental health. The EAAD Project will be able to reach maximum effects with a relatively small budget because the project is designed to revert to measures and actions already available in public health. The possibilities for optimisation that are especially important in this field of public health will be utilised in this synergistic initiative.

40

Hoofdstuk 5

The expected outcome after additionally running EAAD II and EAAD III (each 18 months) will be a considerable improvement of the care of depressed patients in Europe and a relevant reduction of suicidality in the long run. 3.

Methods – How will the objective(s) be achieved?

Following the 4-level approach mentioned above the following concrete measures will be taken consist of: General practitioners (GP) will be invited to educational workshops. They will receive videotapes about depression that can be handed out to patients. Via a hotline GPs can consult a specialist concerning the treatment of individual cases of depression in their practice. The famous “Gotland Study” (Rutz et al. 1989, 1992) suggests, that education of GPs reduces suicidality. The general public will be addressed by posters, cinema spots, information leaflets, brochures and public events and an internet homepage. The aim is to improve the knowledge about and attitudes towards depression. Multipliers such as teachers, priests, police and professionals in geriatric care and in the media will be informed about depression and trained in educational workshops. Persons after suicide attempt will receive an “emergency card” guaranteeing direct access to professional help in a suicidal crisis. Self-help groups will be supported and special events will be organised to initiate new self-help groups on local level. Such a 4-level approach is crucial for the success of action programmes against depression because strong synergistic effects can be expected: Information posters and cinema advertisements can encourage patients to question their GP about depression. In return GPs will be less reluctant to confront their patients with the diagnosis of depression or to attend training sessions on depressive disorders. The large group of male depressed patients who avoid consulting a physician can only be reached by the means of a public relations campaign and by co-operating with multipliers. Another crucial part of the project is to ensure a concerted action using comparable material including logos and lay-out in several countries. The aim will be to recognise “EAAD” in different countries as a common European project. 4.

Deliverable(s) – What are the expected outputs of the project and how will they be disseminated?

The expected outputs of the project are manifold. Beside the most relevant output as it is the improved care for depressed patients the most relevant deliverables will be Videotapes for educational purposes Posters with a comparable lay-out in different sizes Brochures, leaflets and flyers informing about depression and help offers Networks ranging from primary care level to academic partners including representatives from various organisations and institutions as well as representatives of self-help organisations Media guidelines Training manuals for multipliers Instruments for evaluation (e.g. common questionnaires for assessing suicide attempts) An important aspect will be that all material will be produced in nearly all languages spoken within the EU. Additionally the CEEC and EFTA partners will also produce material in Icelandic, Hungarian, Estonian and Slovenian.

41

Hoofdstuk 6 Publicaties

1 Handboek De inbreng van de docenten, als ook de casussen, vragen, antwoorden en opmerkingen van de huisartsen en de uitgenodigde psychiaters en ggz-hulpverleners bieden een rijke bron aan informatie. De onderzoekers en de initiatiefnemers vinden het de moeite om deze toegankelijk te maken voor andere regio’s. Hiertoe zal een boek geschreven worden. Dit boek zal het resultaat vormen van een dialoog tussen evidence-based theorieën en ervaringen uit de dagelijkse huisartspraktijk. Het materiaal is niet volledig en definitief, maar biedt een documentering van de vernieuwende stepped-care benadering van depressie. Het is de bedoeling een praktische leidraad te zijn voor huisartsen die in hun praktijk de aanpak van depressie willen optimaliseren. Het zal de huisarts handvaten bieden om als poortwachter zelf depressieve klachten te behandelen en/of om patiënten te gidsen door het landschap van de geestelijke gezondheidszorg. De geplande publicatie zal zich in twee opzichten onderscheiden van de reeds bestaande psychiatrische handboeken. Ten eerste is het specifiek voor huisartsen geschreven en vertrekt het vanuit hun ervaringen en vragen in verband met de aanpak van depressie. De opzet van dit boek is niet louter kennis over te dragen maar ook om de lezers te ondersteunen en stimuleren om de voorgestelde principes en hulpmiddelen ingang te doen vinden in de praktijk. Daartoe is de theorie zorgvuldig gedocumenteerd met schema’s, kaders, overzichten en hulpmiddelen. Ten tweede pogen de auteurs om een integratieve kijk te bieden op de rol van de huisarts en de samenwerkingskansen met partners uit de geestelijke gezondheidszorg, zowel bij de diagnostiek als bij de besluitvorming, de behandeling en de nazorg van depressie. Elk hoofdstuk wordt ingeleid door een casus uit de huisartspraktijk. Vervolgens komt er een beschrijving van de stand van zaken en de bestaande guidelines. Dit wordt aangevuld met antwoorden op veelvoorkomende vragen en met concrete aandachtspunten en bruikbare instrumenten. Bij de beschrijving van aanbevelingen of suggesties wordt ook aandacht besteed aan de knelpunten (o.a. communicatief, organisatorisch, ...) die de huisarts daarbij kan ervaren. Ieder hoofdstuk behandelt een specifieke topic of fase in de aanpak van depressie maar dient bekeken worden in het ruimere proces.

42

Hoofdstuk 6

In 2002 werd reeds door Roland Rogiers en collega’s een handboek geschreven voor de aanpak van depressie en angststoornissen en depressie door de huisarts. De meerwaarde van de door ons geplande publicatie schuilt in belangrijke mate in de aandacht voor de samenwerking van de huisarts met andere hulpverleners. Ook de medicamenteuze aanpak door de huisarts zal aan bod komen. Deze topics zijn in eerdere publicaties te weinig aan bod gekomen.

2

Onderzoeksrapport

In aanvulling op het werkingsverslag van het eerste jaar werden de resultaten van het onderzoek over de diagnostiek en besluitvorming van de huisarts bij de aanpak van depressie uitgeschreven.

Publicaties

43

DIAGNOSTIEK EN BESLUITVORMING VAN DE HUISARTS BIJ DE AANPAK VAN DEPRESSIE: EEN ACTIE-ONDERZOEK Iris De Coster, Chantal Van Audenhove, Michel Goetinck, Hans Van den Ameele

INLEIDING Detectie en diagnostiek van depressie door de huisarts is een eerste en cruciale stap in de aanpak van depressie. Om een gepast behandelbeleid te bepalen, is het belangrijk dat de arts depressies detecteert, diagnosticeert en de ernst correct inschat. In de literatuur vindt men aanwijzingen voor oorzaken van de ondersignalering en de onderdiagnostiek van depressie door de huisarts (Tiemens, 1999; Goldman, Nielsen & Champion, 1999). Het betreffen zowel patiëntfactoren (oa. somatische presentatie van de klacht) als systeemgebonden factoren (tijdslimiet van een consultatie). Maar ook artsgebonden factoren kunnen hier een rol in spelen. De eerstelijnsdiagnostiek van de huisarts verloopt anders dan tweedelijnsdiagnostiek. Het gaat in vele gevallen om een procesmatig gebeuren dat te situeren is binnen een vertrouwensrelatie. Het gebruik van diagnostische hulpmiddelen en psychiatrische classificatiesystemen in dit proces is niet vanzelfsprekend. In het project ‘tussen de lijnen’, een initiatief van de Brugse huisartsen en PAAZpsychiaters, wordt een stepped-care aanpak van depressie door de huisarts uitgewerkt. Het uitgangspunt daarbij is ‘minimale zorg waar mogelijk, maximale zorg waar nodig’. De verbetering van de detectie en de diagnostiek van depressie door de huisarts vormt de eerste stap. Het doel van het onderzoek was om het diagnostisch proces van de huisarts explicieter te maken en het te ondersteunen waar mogelijk. Het betrof een actie-onderzoek : de onderzoeksinstrumenten werden ontwikkeld op maat van de huisarts zodat de bruikbare elementen dadelijk al ingang konden vinden in de praktijk. Het was niet de bedoeling om de huisartsen een keurslijf op te leggen maar vooral dat de huisartsen uitprobeerden welke richtlijnen, schema’s of instrumenten hen kunnen helpen om bewuster en meer kritisch na te denken over de manier waarop ze tot een diagnose en een aangepast beleid kunnen komen.

44

Hoofdstuk 6

DE ONDERZOEKSMETHODE Ontwikkeling van het instrument Op basis van de literatuur, van klinische consensus en van evidence-based richtlijnen, werd een onderzoeksdossier ontwikkeld. Het onderzoeksdossier wil het proces van diagnostiek en besluitvorming van de huisarts bij depressie op een schematische en gestructureerde wijze ondersteunen en begeleiden. Dit gebeurt aan de hand van een soort stappenplan en door het aanreiken van twee instrumenten, namelijk de Beck en de Instel. Op de rechterbladzijden staan lege kaders waarin de arts gegevens dient in te vullen over zijn diagnostisch proces bij de patiënt. Zo wordt gevraagd hoe lang de arts reeds vermoedt dat er sprake is van depressie, op welke klachten hij het vermoeden baseert, aan welke criteria van de DSM-IV de patiënt volgens hem beantwoordt, hoe ernstig hij de depressie inschat en welk beleid hij voorstelt op basis van zijn analyse van de toestand van de patiënt en van de situatie. Op de linkerbladzijden staat informatie die de huisarts helpt bij het invullen van de rechterbladzijden. De huisarts vindt er uitleg en concrete instructies bij de opeenvolgende diagnostische stappen, namelijk detectie, diagnosestelling en ernstbeoordeling, als ook een overzicht van mogelijke opties in het beleid. De laatste pagina van het dossier is bedoeld voor patiënten bij wie de huisarts een depressie vermoedt maar die hij niet betrekt in het onderzoek. Dit laat toe om zicht te krijgen op selectieprocessen ten aanzien van bepaalde patiëntengroepen. Onderzoeksgroep Er namen 14 huisartsen deel aan het onderzoek. De huisartsen, tien mannelijke en vijf vrouwelijke, waren op voorhand reeds betrokken in het denkproces over de optimalisering van de diagnostiek in de huisartspraktijk maar kregen geen voorafgaande training. Het betroffen zowel jonge als ervaren huisartsen. Verloop van het onderzoek Veertien huisartsen gaven bij een vijftal volwassen patiënten uit hun praktijk bij wie ze een depressie vermoeden hun diagnostisch proces weer aan de hand van het ontwikkelde onderzoeksdossier. We bakenden de leeftijdsgrenzen af tussen 18 en 65 jaar omdat de diagnosestelling van depressie bij jongeren en bij oudere personen nog andere, specifieke overwegingen vraagt (zoals bijvoorbeeld het uitsluiten van dementie bij ouderen). Het onderzoek liep gedurende 3 maanden. De 14 huisartsen vulden in het totaal 60 onderzoeksdossiers in. De gegevens werden onderzoeksmatig verwerkt. Een deel daarvan

Publicaties

45

op een kwalitatieve wijze. Tijdens twee vergaderingen met respectievelijk 16 en 12 huisartsen en 4 psychiaters die deel uitmaken van de stuurgroep van het project Tussen De Lijnen, werd dieper ingegaan op de ervaringen met het onderzoeksdossier en de geselecteerde instrumenten.

DE ONDERZOEKSRESULTATEN Er zijn twee soorten resultaten. Ten eerste is er een beschrijving van de wijze waarop de detectie en de diagnostiek van huisartsen verloopt bij depressie. Deze resultaten werden verkregen op basis van een analyse van de antwoorden op de rechterbladzijden van het ontwikkelde onderzoeksdossier dat voor 60 patiënten werd ingevuld. Ten tweede is er een beschrijving van de ervaringen van de huisartsen met en hun attitudes ten opzichte van het gebruik van diagnostische hulpmiddelen. De schriftelijke reflecties hierover zijn aangevuld met de bedenkingen die de betrokken huisartsen en psychiaters in een stuurgroepvergadering naar voren brachten.

I. Detectie en diagnostiek door huisartsen bij een toevalssteekproef van 60 patiënten waarbij aan depressie gedacht werd Hieronder wordt op basis van de antwoorden op de onderzoeksdossiers een beschrijving gegeven van de opeenvolgende stappen in het diagnostisch proces van de huisarts bij depressie. De patiëntenpopulatie waarbij de huisarts een depressie vermoedde Het onderzoeksdossier werd ingevuld bij 60 patiënten bij wie de huisartsen een depressie vermoeden. Het merendeel van de patiënten (n= 46) was vrouwelijk. De gemiddelde leeftijd bedroeg 39 jaar (Std Dev: 12 jaar). Eén arts gaf op de laatste pagina van het dossier aan dat hij twee patiënten bij wie hij een depressie vermoedde niet betrokken heeft in het onderzoek. De redenen waren tijdsgebrek en het feit dat het een manifest recidief betrof. De andere artsen lieten de laatste pagina blanco. Hieruit leiden we af dat de huisartsen tijdens de afgebakende onderzoeksfase geprobeerd hebben om het onderzoeksdossier toe te passen op alle patiënten bij wie ze een depressie vermoeden en dat er geen systematische selectieprocessen zijn opgetreden.

46

Hoofdstuk 6

Wanneer denkt de huisarts aan depressie bij een patiënt? Aantal dossiers waarin deze klacht gemeld wordt (n=60) Moeheid 36 Vage lichamelijke klachten of onbegrepen pijnklachten 24 Slaapproblemen 17 Huilbuien 17 Geen energie, kan de situatie niet aan 14 Somberheid 14 Gespannen en prikkelbaar 13 Interesseverlies 10 Schuldgevoel, gevoel tekort te schieten 8 Relationele moeilijkheden 6 Werkstress 5 Vraag naar werkonbekwaamheidsattest 5 Concentratiestoornissen 5 Overspannenheid 5 Veranderde eetlust 4 Zo niet verder willen leven 2 Verdachte klachten

Het vermoeden van de huisarts dat er sprake is van een depressie is in de meeste gevallen gebaseerd op een combinatie van klachten waarbij depressie één van de mogelijke denkpistes is (bv. moeheid, onbegrepen pijnklachten, slaapproblemen) en aanvullende klinische observaties (bv. patiënt barst in huilen uit, patiënt ziet er somber uit). Het komt in verhouding minder vaak voor dat de huisarts een duidelijk depressief plaatje door de patiënt voorgeschoteld krijgt (bv. expliciete uiting van somberheid, interesseverlies, …). Hoe lang heeft de huisarts reeds het vermoeden dat de patiënt depressief is? Tijd tussen vermoeden depressie van de huisarts en bespreking met de patiënt Geen tijd tussen, onmiddellijke bespreking Een maand of minder Twee maanden Meer dan twee maanden maar minder dan een jaar Een jaar of langer

Aantal besprekingen (n= 56) 24 16 4 6 6

Publicaties

47

In de meerderheid van de geanalyseerde casussen (n= 40) brengt de huisarts zijn vermoeden van depressie dadelijk tijdens de eerste consultatie of tijdens een volgende consultatie binnen de maand ter sprake. Bij een aanzienlijk aandeel van de patiënten bij wie de huisarts niet dadelijk zijn vermoeden van depressie voorlegt duurt het meer dan een jaar vooraleer de huisarts zijn vermoeden bespreekt (n=6). Aanwezigheid van een somatische comorbiditeit, een sociale problematiek of een andere psychische stoornis? Comorbiditeit Somatisch Psychisch Sociaal Geen

Aantal patiënten uit de onderzoeksgroep (n=60) 8 10 23 19

Bij 8 van de 60 patiënten oordeelt de huisarts dat er sprake is van een somatische problematiek én een depressieve stoornis. In de patiëntengroep bij wie er een vermoeden was van depressie stelden de huisartsen ook de volgende somatische problemen vast: gastritis, ziekte van Crohn, heuplijden, nekproblemen, discuslijden en multiple sclerose. Bij 10 (op 60) patiënten is er volgens de huisarts in combinatie met de depressieve kenmerken ook sprake van een persoonlijkheidsstoornis of een verslavingsproblematiek. Bij meer dan een derde van de patiënten (23 op 60) bij wie de huisarts een depressie vermoedt is er sprake van een ‘deprimerende’ of zwaar belastende sociale context, bijvoorbeeld relationele spanningen met ouders, partner, familie, collega's of de zorg voor een gehandicapte partner. Tot welke diagnose komt de huisarts op basis van de DSM-IV? Elf (op 60) patiënten waarbij de huisarts aanvankelijk een vermoeden had van depressie, scoort volgens de huisarts positief voor ‘majeure depressie’ of ‘depressie in engere zin’ op basis van de DSM-IV criteria. Dit betekent 63 % van de patiëntengroep. Er zijn twee patiënten die de diagnose dysthymie krijgen en één patiënt bij wie de huisarts oordeelt dat het om een oorzaakgebonden depressie gaat. De huisartsen scoren de overige patiënten als niet majeur depressief.

48

Hoofdstuk 6

Welke lichamelijke stoornissen met gelijkaardige symptomatologie sluit de huisarts uit? Somatische stoornissen met gelijkaardige symptomatologie Schildklierstoornissen Anemie Infecties, ijzerdeficiëntie, nier- of Leverfunctiestoornissen Cardiale problematiek Migraine

een Aantal huisartsen (op 60) die zegt deze mogelijkheid uit te sluiten 20 14 5 3 1

Vooral de uitsluiting van schildklieraandoeningen en anemie via de geijkte onderzoeken behoort tot de gebruikelijke gang van zaken. Soms sluit de huisarts ook andere somatische problematieken die aan de oorsprong zouden kunnen liggen uit zoals een infectie, ijzerdeficiëntie, een nier- of leverfunctiestoornis, een cardiale problematiek of migraine. Welke andere diagnoses neemt de huisarts in overweging? In het onderzoeksdossier waren ter ondersteuning de meest kenmerkende differentiële diagnoses voor majeure depressie opgenomen. Het merendeel van de huisartsen laten de vraag naar differentiële diagnosen blanco. Dit resultaat is als volgt te interpreteren: Huisartsen sluiten niet systematisch alle mogelijke differentiële diagnosen uit, maar verkennen heel specifiek, afhankelijk van de klacht van de patiënt andere denksporen dan depressie. Zo stelt een huisarts dat hij op voorhand uitsluit dat het om een borstcarcinoom gaat. Een andere huisarts wil eerst zeker zijn dat er geen sprake is van multiple sclerose. Drie huisartsen hebben nagevraagd of het om overspannenheid of surmenage kon gaan. Twee huisartsen differentiëren tussen depressie en overdreven werkgerelateerde stress en burnout. Vier huisartsen stellen zich de vraag of de klachten van hun patiënt niet te plaatsen zijn binnen een persoonlijkheidsproblematiek. Eén huisarts gaat na of er sprake is van een psychotische problematiek. Een andere screent de patiënt op dementie. Nog een andere huisarts gaat in op het verhaal van de patiënt om helder te krijgen of er een rouwreactie is. Twee huisartsen vinden de scheiding tussen angststoornissen en depressie vaag. Eén huisarts denkt aan de mogelijkheid dat het een aanpassingsstoornis betreft en tenslotte is er nog een huisarts die overweegt of het een somatisatieprobleem kan zijn. De huisartsen benadrukken het belang van differentiële diagnostiek omdat men op basis van de uitkomst van deze overwegingen immers tot een ander beleid komt.

Publicaties

49

Hoe ernstig schat de huisarts de depressie in hoe komt de huisarts tot deze beoordeling? De ernstbepaling betekent een verdere verfijning in het diagnostisch proces en gebeurt op basis van het subjectieve, klinische oordeel van de huisarts over de ernst van de depressieve symptomen zoals gewichtsverlies, slaapstoornissen, psychomotore retardatie. De mate van globaal dysfunctioneren wordt hierbij ook in rekening gebracht. Aan de huisartsen werd gevraagd om te beoordelen of zij de patiënt licht, matig of ernstig depressief vonden. Hij kon zich hierbij beroepen op de specificaties die hiervoor aangegeven staan in de DSM-IV. Inschatting van de ernst Niet depressief Licht depressief Matig depressief Ernstig depressief

Aantal patiënten (n=60) 16 13 18 13

De arts krijgt ook een aanduiding van de ernst op basis van de Beck-score. Beck-score 0-14 15-22 23-25 26-36 37-63

Interpretatie Niet depressief Mild depressief Matig, tamelijk ernstig depressief Ernstig depressief Zeer ernstig depressief

Aantal patiënten (n=60) 14 17 8 13 8

Op basis van de scores op de Beck-depressieschaal variëerde de ernst van de depressies in het onderzoek tussen 6 (niet depressief) en 48 (zeer ernstig depressief). De gemiddelde Beck-score was 23 (mild tot matig depressief). Bijna alle huisartsen geven aan dat ze hun ernstinschatting baseren op een combinatie van het aantal aangeduide DSM-IV criteria, de interferentie met het dagelijkse leven en de Beck-score. Zes huisartsen melden dat er een discrepantie bestaat tussen hun beoordeling op basis van de DSM-IV en de Beck score. Vier van hen zouden de patiënt op basis van de DSM-IV als matig depressief categoriseren, terwijl de Beck-score een ernstige depressie aangeeft. De andere twee huisartsen vinden dat de Beck-score een onderschatting is. Hoe plant de huisarts het beleid? Het transmuraal protocol depressie geeft richtlijnen voor het beleid op basis van de ernstinschatting. Zo zijn antidepressiva niet zonder meer geïndiceerd bij een licht tot

50

Hoofdstuk 6

matige depressie, maar is een behandeling met antidepressiva wel aangewezen bij een ernstige depressie. Drie huisartsen geven aan de richtlijnen in de praktijk niet zomaar navolgbaar zijn omdat het patiëntperspectief niet steeds strookt met het expertperspectief, bijvoorbeeld wanneer een ernstige patiënt zich vezet tegen antidepressieve medicatie. Beleid door huisarts Psychosociale begeleiding SSRI Tricyclische prothiaden Sint-Janskruid

Aantal patiënten bij wie dit beleid gepland wordt (n=60) 57 26 2 5

Uit het actie-onderzoek blijkt dat bijna alle artsen vinden dat psychosociale begeleiding een noodzakelijk onderdeel vormt van het beleid. De helft van de patiënten bij wie aanvankelijk een depressie vermoed werd krijgen antidepressieve medicatie voorgeschreven. De voorkeur gaat uit naar de SSRI's. Bij patiënten met chronische pijn opteren twee huisartsen voor tricyclische prothiaden. Bij 5 patiënten die niet als depressief gediagnosticeerd werden wordt toch een antidepressivum opgestart. Een andere bevinding uit het onderzoek is het gebruik van Sint-Janskruid bij 5 patiënten met verschillende ernstgradaties van depressie gaande van niet depressief (Beck-score van 9) tot mild en matig depressief (beck-scores van 17 en 24) en zelfs ernstig depressief (beck-scores van 28 en 31). Beleid Eénmalige consultatie Psychiater Samenwerking met 2de lijnspsycholoog Verwijzing naar 2de lijnspsycholoog Verwijzing naar 2de lijns psychiater

Aantal patiënten bij wie dit beleid gepland wordt (n=60) 4 4 3 2

Huisartsen hebben bij het plannen van hun beleid ook oog voor de mogelijke samenwerkingsvormen met andere hulpverleners. Bij vier (op 60) patiënten plande de huisarts een éénmalige collegiale consultatie bij een psychiater. Bij één patiënt werd geopteerd voor samenwerking met een tweedelijnspsycholoog. Bij vijf andere patiënten werd beslist tot een tijdelijke verwijzing naar een psychiater of een tweedelijnspsycholoog. Bij één patiënt was er sprake van suicidegedachten en oordeelde de huisarts dat de depressie in die mate ernstig was dat een verwijzing hier de enige verantwoorde beleidskeuze was. Bij de andere patiënten vond de huisarts dat de begeleiding door een tweedelijnshulpverlener een meerwaarde zou betekenen. De beschreven voordelen waren:

Publicaties

51

de extra tijd die er besteed zou worden aan de begeleiding van de patiënt (in een gesprekstherapie) en de meerwaarde van het specifieke aanbod (relaxatie-oefeningen, een gezinsconsult, … ).

II. Positieve ervaringen en knelpunten in het gebruik van diagnostische hulpinstrumenten in de huisartspraktijk Er waren twee instrumenten voorzien in het diagnostisch proces: een beoordelingslijst voor de huisarts en een zelfbeoordelingslijst voor de patiënt. Dit laat toe de bruikbaarheid van beide instrumenten te evalueren. De Instel is een structurerend en gebruiksvriendelijk hulpmiddel om te bepalen of een meer uitgebreide diagnostiek zin heeft. Het is een korte lijst van 8 vragen waarop de patiënt met ja of neen moet antwoorden en die gescoord wordt door de huisarts. Het instrument wordt ook gehanteerd in vorming voor huisartsen in Nederland. De Beck depressieschaal is zowel bedoeld voor de detectie als voor de ernstinschatting van depressie. De Beck bestaat uit 21 items die de patiënt zelf invult, eventueel in het bijzijn van de huisarts. Per vraag worden vier uitspraken gedaan die verschillende ernstgradaties aangeven in de uitingen van depressie. De meeste vragen peilen naar de cognities van de patiënt. Daarnaast zijn er ook vragen over de vegetatieve symptomen, over de stemming, over het sociale functioneren en over de mate waarin de patiënt prikkelbaar is. Wat zijn positieve ervaringen met het gebruik van de Instel en wat ervaart de huisarts eventueel als knelpunten ? Elf huisartsen vinden dat de kennismaking met een eenvoudig en overzichtelijk instrument als de Instel hen alerter maakt voor de tekenen van een mogelijke depressie bij hun patiënten. Het biedt hen als het ware een 'vrijgeleide' om zich op de denkpiste van depressie te begeven. De meeste huisartsen (9 op 14) oordelen dat het gebruik van de standaardvragen van de Instel kunstmatig is. Drie huisartsen merken op dat er geen ruimte is voor een genuanceerde scoring. Dit vormt een probleem wanneer patiënten met een verhaal antwoorden in plaats van met een ja of neen antwoord op de vraag of bepaalde symptomen aanwezig zijn. Drie huisartsen stellen dat de uitkomst op de Instel zich niet leent tot een expliciete bespreking met de patiënt. De waarde van de Instel blijft veelal beperkt tot een soort geheugensteun en hulpmiddel om te bepalen of verdere diagnostiek wenselijk is. Eénennegentig procent van de patiënten bij wie de huisarts een vermoeden had van depressie scoorde bij navraag op basis van de Instel positief. Op basis van de DSM-IV beoordeling werd 63 % van de patiënten depressief bevonden. In het onderzoek werd geen verband gevonden tussen de beoordeling op de Instel en de DSM-IV beoordeling.

52

Hoofdstuk 6

Wat zijn positieve ervaringen met het gebruik van de Beck en wat ervaart de huisarts eventueel als knelpunten ? De huisarts benadrukt dat patiënten zich au serieux genomen voelen. Het overzicht van het klachtenpatroon werkt normaliserend. Soms betekent het een eye-opener voor de patiënt. De schaal biedt de weinig spraakzame depressieve patiënt een mogelijkheid om zich uit te drukken. De antwoorden van de patiënt zijn eenvoudig te scoren en te interpreteren voor de huisarts. De voornaamste meerwaarde van de Beck blijkt echter te schuilen in de interactionele component. De schaal biedt de huisarts de mogelijkheid om de patiënt te betrekken en opent soms nieuwe, onvermoede gespreksthema's die belangrijk zijn voor een juiste inschatting en voor de verdere aanpak. Sommige huisartsen (3 op 14) vinden het moeilijk om de stroom van de interactie te doorbreken en de patiënt te vragen een schaal te scoren. Een huisarts merkt op dat de Beck aandacht schenkt aan verminderde eetlust maar vermeerderde eetlust of gewichtsveranderingen niet gescoord kunnen worden. Een aantal huisartsen zeggen ook items te missen rond medicatie- en alcoholgebruik. Sommige huisartsen (8) stellen dat er tijdens de consultatie weinig tijd is. De ervaring uit het actie-onderzoek leert hen dat het zinvol is om de schaal in de wachtkamer of thuis te laten invullen. De bespreking met de patiënt kan op verschillende wijzen gebeuren. Sommige artsen (5) overlopen alle vragen en gaan in op de opvallende, niet-verwachte scores. Andere artsen (7) focussen zich op de totaalscore en hanteren die als uitgangspunt om een voorstel tot verder beleid voor te leggen aan de patiënt. Zesenzeventig procent van de patiënten bij wie de huisarts een vermoeden had, scoort boven de cut-off score voor depressie op de Beck tegenover 63 % op basis van de DSMIV-criteria. In het onderzoek werd er een positief verband (r= 0.60) gevonden tussen de beoordeling op de Beck en de DSM-IV beoordeling. Wat zijn positieve ervaringen met het gebruik van de DSM-IV en wat ervaart de huisarts eventueel als knelpunten ? Tegenkantingen tegen het gebruik van de DSM-IV hebben vooral te maken met de weerstand van de huisarts om op basis van een éénmalige beoordeling een etiket te plakken. Dit botst met de globale en procesmatige aanpak die kenmerkend is voor de huisarts. De huisartsen vinden anderszijds wel dat de DSM-IV hen helpt om hun expertoordeel expliciet te maken tijdens hun diagnostisch proces en dat het een objectief houvast geeft om de patiënt een beleid voor te stellen. De belangrijkste meerwaarde schuilt volgens de huisartsen echter in de mogelijkheid om tot een meer éénduidige communicatie te komen

Publicaties

53

met andere ggz-hulpverleners en dit is een cruciale doelstelling binnen de stepped-care benadering.

BESPREKING Deze paragraaf gaat in op een aantal bevindingen om te komen tot mogelijkheden voor de verbetering van de kwaliteit van de detectie en diagnosestelling van depressie door de huisarts. De reflecties zijn gebaseerd op de bevindingen uit het actie-onderzoek en de aansluitende stuurgroepvergadering. Bij de beschrijving van de resultaten van het onderzoek over de detectie en het diagnostisch proces van de huisarts valt op dat de belemmerende patiëntenfactoren waar in de literatuur naar verwezen wordt ook hier in het oog springen. We denken hierbij voornamelijk aan het klachtenpatroon waarmee de patiënt zich aanmeldt. In de reflecties achteraf werd duidelijk dat er mogelijkheden zijn om beter te leren omgaan met deze bemoeilijkende factoren bij de detectie en diagnostiek van depressie. Bewust stil staan bij deze valkuilen, het trainen van communicatievaardigheden en het inschakelen van gebruiksvriendelijke instrumenten zijn daarbij cruciaal. De huisarts verwijst naar het belang van de bijhorende verhalen over situationele factoren zoals scheiding, verbouwing, examens, financiële problemen, spanningen op het werk. Deze maken hem alert en maken het meer waarschijnlijk dat hij verder zal kijken dan de lichamelijke en vaak onduidelijke aanmeldingsklacht. Een valkuil waar de huisartsen op wijzen is dat de depressieve klachten die voorkomen in combinatie met een lichamelijke problematiek in een groot aantal gevallen als 'secundair' bestempeld worden. Ze benadrukken dat de depressogene effecten van (de psychosociale gevolgen van) lichamelijke ziekten nochtans evenzeer dienen aangepakt te worden. Dit verdient een bewust aandachtspunt te worden. Uit de bespreking met de huisartsen blijkt dat een lange wachttijd tussen een eerste vermoeden van depressie en het daadwerkelijk navragen door de huisarts vooral voorkomt bij patiënten die vage lichamelijke klachten, chronische pijnklachten of langdurige slaapproblemen naar voren brengen. Huisartsen stellen dat ze bij deze patiënten het mandaat missen om in te gaan op het vermoeden van depressie. Rekening houdend met het lijden dat gepaard gaat met een depressie, kan men deze bevinding niet naast zich neerleggen. Eén van de mogelijkheden voor de optimalisering van het diagnostisch proces, zou volgens de huisartsen dan ook zijn om communicatiestrategieën te ontwikkelen om de problematiek van depressie bij deze ‘moeilijke’ patiëntenpopulaties aan de orde te stellen.

54

Hoofdstuk 6

De huisartsen pleiten voor een interactieve en actieve navorming waar de uitwisseling van ervaringen en het effectief trainen van vaardigheden centraal staat. De vraag die bij de huisarts op de voorgrond staat is of het gaat om een matige of ernstige majeure depressie waarbij een medicamenteuze behandeling de eerste optie is dan wel of het gaat om een lichte majeure depressie of een normale reactie op moeilijke omstandigheden waarbij één of andere vorm van ondersteuning aangewezen is. Uit de bespreking komt duidelijk naar voren dat het geen zin heeft te zoeken naar het ideale instrument dat de huisarts bij elke patiënt een perfecte aanwijzing zou kunnen bieden voor het gepaste beleid. Ook indien de huisarts op basis van een instrument de ernst van de depressie correct kunnen inschatten, toch zou het niet haalbaar en niet wenselijk zijn om de richtlijnen in verband met het al dan niet voorschrijven van antidepressieve medicatie zomaar toe te passen in de praktijk. Het aftasten van deze grens blijft moeilijk. Er moet met meerdere factoren rekening gehouden worden: zo dient de arts uit te maken of het een eerste of een volgende episode betreft, wat eventuele eerdere behandelervaringen waren en hoe lang de klachten reeds aanwezig zijn. Belangrijker nog is dat de arts niet voorbij mag gaan aan het genezingsperspectief van de patiënt, of de wijze van hulpverlening die volgens de patiënt de meeste kansen biedt op herstel. Indien het patiëntperspectief niet in de zelfde lijn ligt als het expertperspectief, is de beste strategie van de huisarts om in overleg te treden met de patiënt en na te gaan hoe de visie van de patiënt te begrijpen is en welke ervaringen, angsten of verwachtingen aan de oorsprong liggen. Hoewel het gebruik van diagnostische hulpmiddelen en de psychiatrische classificatiesystemen niet vanzelfsprekend is in het diagnostisch proces van de huisarts, stellen we toch vast dat het gebruik van een zelfbeoordelingsschaal, in casu de Beck depressieschaal ook in de huisartspraktijk een meerwaarde kan betekenen. Op basis van de bevindingen lijkt de Instel minder aangewezen. Huisartsen verkiezen zelfbeoordelingsinstrumenten omdat deze de patiënt actief betrekken in het diagnostisch proces. De huisartsen oordeelden dat het gebruik van de Beck schaal mogelijkheden biedt tot deskundigheidsbevordering en tot een betere samenwerking met de tweede lijns geestelijke gezondheidszorg. De Beck depressieschaal vergroot de alertheid en de zorgvuldigheid bij de huisarts en biedt een gemeenschappelijke taal tussen hulpverleners. Het komt er op aan deze hulpmiddelen zo te implementeren dat ze de huisarts ondersteunen om professioneel te werken zonder dat ze moeten inboeten aan spontaneïteit en bang moeten zijn voor het 'vertechniseren' van de arts-patiëntrelatie. De beoordeling van de patiënt kan niet zonder meer gebruikt worden als indicator van de ernst. Er kan sprake zijn van een onderschatting door gebrek aan ziekte-inzicht of van een overschatting of het overroepen van klachten. Een discrepantie tussen het artsoordeel en

Publicaties

55

het patiëntoordeel kan in sommige gevallen psychodiagnostische twijfel scheppen en in andere gevallen corrigerend en verhelderend zijn. Er zijn globaliter drie types huisartsen te onderscheiden in het gebruik van hulpmiddelen bij een vermoeden van depressie. Sommige artsen wensen diagnostische hulpmiddelen in te schakelen om het klinisch oordeelsproces te vereenvoudigen. Deze huisartsen gebruiken de instrumenten als leidraad in hun oordeelsproces en stemmen hun behandelbeleid erop af of hanteren de uitkomst als 'bewijsmateriaal' voor de patiënt. Dit is het geval voor 9 van de 16 deelnemende huisartsen. Vier andere huisartsen beschouwen de hulpmiddelen op de eerste plaats als een mogelijkheid tot verbreding van en aanvulling op hun eigen klinisch oordeel. Ze benadrukken dat de bespreking nieuwe denkpistes kan openen en mogelijkheden biedt tot verdiepend overleg. Daarnaast zijn er ook huisartsen die de bruikbaarheid van dergelijke hulpmiddelen voor de huisarts betwijfelen. Hun belangrijkste kritieken of bekommernissen zijn dat de instrumenten niets toevoegen aan het klinische oordeel van de arts omdat gelijkaardige vragen en antwoorden ook spontaan ter sprake komen in het gesprek, dat het gebruik kunstmatig is in het contact met patiënten en dat het de illusie schept van eenvoud en duidelijkheid hoewel de werkelijkheid genuanceerd en complex is. Deze artsen selecteerden zichzelf en namen niet deel aan het actie-onderzoek. Ze werden wel gehoord tijdens de stuurgroepbesprekingen. Het blijkt vooral om oudere artsen te gaan die reeds heel wat ervaring hebben en die sinds jaar en dag een eigen diagnostisch parcours volgen bij een vermoeden van depressie met welafgebakende vragen waar ze hun beleid op enten. Om de eigenheid van de eerstelijnsdiagnostiek zoveel mogelijk te respecteren werden de hulpmiddelen tijdens de onderzoeksfase niet opgelegd als een keurslijf. De huisartsen pasten de volgorde van de vragen en van het gebruik van de instrumenten aan aan de noden van de patiënt. Vaak verliep het diagnostisch proces ook gespreid over meerdere consultaties. Sommige artsen laten de patiënt de vragenlijst thuis invullen, anderen vragen de patiënt om dit dadelijk te doen (in de wachtzaal, terwijl de arts iets anders doet, of in het bijzijn van de arts). Het thuis laten invullen levert een zekere tijdswinst op, maar heeft ook nadelen. Sommige artsen wijzen erop dat ze de interacties van de patiënt (en van de partner) bij het invullen waardevolle informatie vinden. De vrijheidsgraden die de huisartsen kregen in verband met het gebruik van de hulpmiddelen hadden als groot voordeel dat elke arts uitzocht op welke wijze de implementatie een niet verstorende en helpende impact kon hebben. Deze aanpak helpt zwart-witdenken over de waarde van instrumenten in de eerste lijn te vermijden en daagt

56

Hoofdstuk 6

de huisartsen uit om zelf creatieve oplossingen te vinden om veranderingen te realiseren in de praktijk.

BESLUIT De diagnostiek en besluitvorming van de huisarts bij depressie verloopt op een geïndividualiseerde wijze. Dit is kenmerkend voor zijn specifieke rol in de eerste lijn. De huisarts treedt op als poortwachter en als bewaker van de gezondheid van de hele persoon, waarbij hij rekening houdt met mogelijke somatische, sociale en psychische comorbiditeit. Het diagnostisch proces van de huisarts verloopt vooral globaal en actiegericht. De analyse van wat er gaande is moet de huisarts helpen de patiënt de wenselijke begeleiding te bieden. De hamvraag waar de huisarts een antwoord op wil is wat de optimale aanpak is voor deze patiënt met zijn specifieke klachten, problemen en persoonlijkheid. De uitdaging schuilt er voornamelijk in om een aantal van de bestaande hulpmiddelen op een adequate wijze te integreren in de huisartspraktijk. Een zelfbeoordelingsinstrument biedt het voordeel dat het de patiënt actief betrekt in het oordeelsproces, wat de deuren kan openen voor een overleg vanuit een gedeeld expertsschap. Meer aandacht aan psychoeducatie en het aanmoedigen van patiënten om niet alleen somatische maar ook psychische klachten te presenteren, is vanuit dit standpunt van gedeeld expertschap ook belangrijk. Om de belangrijke rol van de huisarts in de diagnostiek en de stap naar een adequaat beleid bij depressie te ondersteunen kunnen nog andere suggesties geformuleerd worden, zoals het inbouwen van collegiale consultatie van een psychiater of een andere ggz-hulpverlener als stap in de stepped-care benadering. Een éénmalige consultatie van de patiënt bij de ggz-hulpverlener is interessant bij vragen naar de diagnostiek. Collegiale consultatie betekent niet alleen advies vragen naar aanleiding van een concrete (diagnostische) vraag bij depressie. Het kan ook leiden tot deskundigheidsbevordering van de huisarts op langere termijn.

Publicaties

57

3 Artikels In de voorbije maanden werd zowel door de initiatiefnemers als door de onderzoekers gewerkt aan publicaties in tijdschriften. In deze fase van het pilootproject is het belangrijk om de verzamelde kennis en ervaringen bekend te maken. U vindt de (niet-gepubliceerde) artikels hierna in bijlage.

Titel artikel

Ingediend bij

Status

Tussen de lijnen: een stepped-care programma Psyche voor de behandeling van depressie door huisartsen en PAAZ-psychiaters

Gepubliceerd in december 2002 jaargang 14, nr 4

General practitioners’ and psychiatrists’ views British Medical Journal on collaboration in the treatment of depression

In herwerking

Collegiale consultatie tussen huisarts en HANU: Huisarts nu psychiater: een sleutelelement in de aanpak van depressie

Ingediend

Naar een stepped-care programma voor de Tijdschrift voor diagnose en behandeling van depressie door Psychiatrie huisartsen en PAAZ-psychiaters: een actieonderzoek in de regio Brugge

Ingediend

58

Hoofdstuk 6

Title: General practitioners’ and psychiatrists’ views on collaboration in the treatment of depression

Authors: Katleen De Rick, research fellow a, Anja Declercq, postdoctoral researcher b, Chantal Van Audenhove, professor of psychology a c.

a

LUCAS, Katholieke Universiteit Leuven, Kapucijnenvoer 35, B-3000 Leuven, Belgium

b

Faculty of Social Sciences, Department of Sociology, Katholieke Universiteit Leuven, E.

Van Evenstraat 2, B-3000 Leuven, Belgium c Faculty of Medicine, Academic Centre for General Practice, Kapucijnenvoer 33, B-3000 Leuven, Belgium

Correspondence to: Katleen De Rick, [email protected]

Funding: This research is part of a large project funded by Euregio Scheldemond, Pfizer, GlaxoSmithKline, Lundbeck, Wyeth, Lederle and Lilly.

Word count: 1,898

Publicaties

59

Abstract

Objectives: To explore the views held by general practitioners and psychiatrists about difficulties in collaborative care for patients with persistent depressive symptoms. Design: Qualitative study with semi-structured interviews Setting: Primary and secondary care Participants: 15 general practitioners and 7 psychiatrists Main outcome measure: An outline of difficulties in collaborative care for patients with persistent depressive symptoms, based on general practitioners’ and psychiatrists’ views. Results: Difficulties reported by general practitioners and psychiatrists are comparable. Both groups report that difficulties in the collaboration are related to the inadequate transfer of information and to discontent about the treatment given by the other party. General practitioners also mention that some psychiatrists do not fully recognize their work. Conclusions: To ameliorate the collaboration between general practitioners and psychiatrists, techniques to optimise the transfer of information could be teached to both parties. An educational programme to teach the techniques should take the difficulties mentioned by the professionals into account.

60

Hoofdstuk 6

What is already known on this topic The treatment of depression in primary care is often problematic. Joint treatment between primary and secondary care could solve several problems but research has shown that practitioners in primary care say that collaboration with secondary care is not self-evident.

What this study adds As this study investigated both general practitioners’ and psychiatrists’ views, we now know that general practitioners and psychiatrists report quite similar difficulties and that many of these difficulties could be solved by introducing techniques to optimise the transfer of information between the professionals.

Publicaties

61

Introduction

As depression is one of the main causes of disability, its treatment receives a considerable amount of interest. In its latest report on mental health the WHO recommends that treatment should be provided as much as possible in primary care (1). This recommendation is based on the patient’s right to be treated and cared for in his or her own community and in the least restrictive environment possible. In practice, a substantial proportion of the people seen in primary care suffer from depression, but numerous investigators have indicated problems in the treatment of depression in primary care. For example, they indicate problems of underdetection (2, 3) of undertreatment (4), of wrong medication (2), and of inadequate psychotherapy (2). Collaboration between primary care and specialist care causes difficulties as well: communication (5), role definition (6) and delineation of responsibilities (7) are some of the more problematic topics. To solve these problems, several models of joint treatment between primary care and secondary (specialist) care have been proposed (e.g. consultation-liaison model or inter-sector teamwork (8)) and investigated (9-12). A typical feature of these models is that primary care workers, like general practitioners, collaborate with specialists in varying forms such as consultation or shared treatment. In countries like Belgium, models like these have not been implemented yet in general practice and there are no integrated practices in which general practitioners and psychiatrists work together. Therefore, joint working and shared treatment are not selfevident. In order to introduce these methods, both general practitioners and psychiatrists have to work out new routines, what could be stimulated by educational programmes. However, to achieve results, educational programmes should be adapted to the doctors’ day-to-day realities.

62

Hoofdstuk 6

Most research has tended to focus on the views of the general practitioners on collaboration (6, 7, 13-15) There is limited knowledge of how psychiatrists view the collaboration and research in which general practitioners’ and psychiatrists’ views are compared is scarce. This presents a problem as it is important to detect what the current problems in collaboration are, according to the stakeholders, in order to develop and implement successful programmes to optimise concurrent treatment in situations where general practices and psychiatrists’ practices are not integrated. Therefore, a study was conducted to explore the views held by general practitioners and psychiatrists in general hospitals on the concurrent treatment of depression. This paper intends to give an overview of the main difficulties in the collaboration as reported by the general practitioners and psychiatrists. Based on this information priorities to ameliorate the collaboration will be established. This information is useful for the professionals as it will advance the implementation of good practices as well as for policymakers interested in adopting a favourable policy towards continuity of care.

Participants and methods

Approach A qualitative approach was used because of the exploratory nature of the study. This approach offers the opportunity to thoroughly describe and understand complex phenomena such as the collaboration between general practitioners and psychiatrists and emphasises the meanings, experiences and views of all participants. Statistical representativeness is not sought but research results are theoretically generalizable.

Publicaties

63

Participants A wide range of views was ensured by purposive sampling (deliberate choice) of research participants. The sample consisted of 15 general practitioners and 7 psychiatrists. The general practitioners were selected from two regional associations of general practitioners in Bruges and surroundings (Belgium) and the psychiatrists were selected from the psychiatric wards of three general hospitals in Bruges. Shortly after receiving an introductory letter, each doctor was invited by telephone to participate in the study. The research was received well and all invited doctors agreed. One general practitioner was replaced because he had suspended his practice.

Data gathering Data were gathered through in-depth interviews, conducted by trained interviewers. In most cases the interviews were conducted in the practice premises or the home of the doctor. For the doctors, this had the advantage of them not having to change places and being in their familiar surroundings. A literature search helped to identify topics associated with collaboration in the treatment of depression. Based on these topics a list of core questions was established defining the areas to be covered in the interview. The order in which questions were asked could vary depending on the story of the interviewee or on the ideas the interviewer wished to pursue in more detail. The length of the interview ranged from thirty to sixty minutes. As participants were assured that all individual data were confidential, they all agreed to have the interview tape recorded. The tapes were transcribed word for word. In two cases the quality of the audiotape was very poor. Consequently, the interview data had to be

64

Hoofdstuk 6

reconstructed based on notes written during the interview and on what the interviewer remembered.

Data analysis Analysis of the data was done manually. The first stage of analysis involved data reduction. This process consisted of dividing up the raw data in the form of transcripts, into simpler text units. Next, all text units were labelled. Finally, text units with the same label were gathered together and analysed. The researchers compared and discussed their analysis and resulting themes in order to enhance the validity of the research results.

Results General practitioners’ views According to the general practioners, collaboration is hampered by the inadequate transfer of information, by characteristics of the treatment given by the psychiatrists en by the psychiatrists’ lack of appreciation for and recognition of the general practitioners’ work (See Box 1 for illustrations). As for the characteristics of the transfer of information, some general practitioners regret that collaboration often is confined to a single contact between the psychiatrist and the general practitioner after the patient had his or her first appointment with the psychiatrist. Many general practitioners find that they receive too little information during the treatment. In some cases psychiatrists’ reports are illegible, or contain few, insufficient or no meaningful information. In other cases general practitioners only get reports at their special request. General practitioners would like to receive information on the use of medication by the patient, on alterations in the treatment and on significant changes in the

Publicaties

65

patient’s condition. They would also appreciate being well informed about hospital admissions. Of course, general practitioners are fully aware of the fact that psychiatrists work under pressure and do not always have time to pass on information. The consequence of the shortage of information is well noticeable when the general practitioner is called to help a patient in crisis: at that very moment the general practitioner does not know the full context and patients are surprised that their general practitioner is not better informed. Concerning the treatment given by the psychiatrist, some general practitioners are of the opinion that psychiatrists treat patients too long. They question the significance of their treatment, especially when consultations are short. A number of general practitioners think that the psychiatrist’s treatment is too extensive, for example when the psychiatrist makes referrals or treats somatic problems. One general practitioner talked about a psychiatrist whose treatments are dangerous according to him. Finally, a lack of appreciation of and recognition for the general practitioner’s work by psychiatrists does not motivate general practitioners to collaborate with psychiatrists.

Psychiatrists’ views The difficulties in the collaboration mentioned by the psychiatrists are also related to the transfer of information and to the features of the general practitioner’s treatment (See Box 2 for illustrations). Some psychiatrists’ experiences show that general practitioners and psychiatrists do not share the same language and that general practitioners do not always know what psychiatrists do. A second difficulty psychiatrists are confronted with is that general practitioners do not always express what they expect from the psychiatrist or do not pass on sufficient information, making it more probable that the psychiatrist will fall short of

66

Hoofdstuk 6

expectations. Several psychiatrists reported that they actually do not really know to what degree and in what way general practitioners would like to collaborate with psychiatrists. Another major difficulty arises when the general practitioner changes the therapy set out by the psychiatrist, without consulting or informing the psychiatrist. The psychiatrists are aware of the fact that they themselves do not always pass on enough information, but they attribute this partly to the patient’s wish of not having the general practitioner informed. Possible causes are the stigma associated with mental illness and feelings of embarrassment. Psychiatrists mostly respect the patient’s wish. The features of the treatment provided by the general practitioners cause some concern as well. Some psychiatrists for instance think that general practitioners do not have sufficient knowledge to make a diagnosis and that they lack expertise in medicines or psychotherapy, even though several psychiatrists hold the opinion that the general practitioners knowledge is adequate and has grown over the years. Some psychiatrists also think that general practitioners wait too long before referring the patient. One psychiatrist ascribes this to an over-involvement in the patient’s situation. Other psychiatrists attribute this to the fear of the general practitioner of losing his or her patient. On the other hand, psychiatrists are very well aware of the fact that it can be very difficult to persuade a patient of the advantages of being treated by a psychiatrist. Finally, some psychiatrists think that general practitioners wait too long before prescribing medicines.

Discussion

What emerges from this study is that the difficulties reported by general practitioners and psychiatrists are quite similar. Both groups refer to the characteristics of the actual

Publicaties

67

collaboration itself (and to the unsatisfactory transfer of information in particular) and the origin of difficulties lies also in the way general practitioners and psychiatrists perceive each other’s way of treating. These pressure points in practice can be eliminated by introducing techniques to make joint working successful. One of the possibilities is to develop procedures for fraternal consultation. Fraternal consultation is an interaction process between two professionals, one being consulted because of his or her competence to deal with the problem and one who consults with the other in case of a problem (16) The main characteristic of a consultation is that the one who calls in the expert keeps the power of decision. Consultation can take several forms, such as consultation over the telephone, or a single consultation in which the patient meets with the psychiatrist only once. For both forms of consultation it is important that the consultation is well prepared, that the problem and the question are well formulated, and that both parties make their mutual expectations clear. An educational programme to introduce the technique of fraternal consultation should take into account the difficulties that emerged from this study as effective educational programmes are tailored to the day-to-day reality of the practitioners. It is recommended that educational programmes are ongoing, interactive, contextually relevant and aimed at improving knowledge, skills and attitudes (17). Possible topics are: What kind of information should be transferred? How should this be done? When should this happen? How can expectations be made explicit? Finally, it is important for practitioners to have a fraternal network that can act as a support system. In order to achieve this, regular (formal and informal) contacts between the two professions could be organised. In this way general practitioners and psychiatrists would also get to know each other’s competencies, modes of thought and work situation,

68

Hoofdstuk 6

removing eventual feelings of discontent and enhancing feelings of recognition. In the end this can be the key to mutual esteem, a prerequisite for good collaboration.

Publicaties

69

Acknowledgments Thanks are due to the general practitioners and psychiatrists who took part in this study and to the interviewers who gathered the data.

Footnotes Competing interests: None declared

Contributors: KDR and AD designed the method and analysed and interpreted the data. KDR reported the results of the analysis. CVA coordinated the study and acts as a guarantor for this paper. All three authors contributed to the paper.

70

Hoofdstuk 6

References

1. World Health Organization. The World health report: 2001: Mental health: new understanding, new hope. Geneva: WHO, 2001. 2. Simon GE. Can depression be managed appropriately in primary care? J Clin Psychiatry 1998; 59 [suppl. 2]: 3-8. 3. Rost K, Zhang M, Fortney J, et al.. Persistently poor outcomes of undetected major depression in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1998; 20:12-20. 4. McNeil GN. The collaboration between psychiatry and primary care in managed care. The Psychiatric Clinics of North America 2000; 23: 427-435. 5. Thornicroft G, Tansella M The ethical base of mental health services research. Recent developments in mental health service research in the UK. Acta Psychiatr Scand 2000; 101:42-46. 6. Railton S, Mowat H, Bain J. Optimizing the care of patients with depression in primary care: the views of general practitioners. Health and Social Care in the Community 2000; 8:119-128. 7. Valenstein M, Klinkman M, Becker S, Blow FC, Lawton Barry K, Sattar A, Hill E. Concurrent treatment of patients with depression in the community. Provider practices, attitudes and barriers to collaboration. J Fam Pract 1999; 48:180-187. 8. Hibberd PA. The primary/secondary interface. Cross-boundary teamwork – missing link for seamless care? Journal of Clinical Nursing 1998; 7: 274-282. 9. Bower P, Sibbald B. Do consultation-liaison services change the behavior of primary care providers? A review. Gen Hosp Psychiatry 2000; 22: 84-96.

Publicaties

71

10. Katon W. Collaborative care: patient satisfaction, outcomes and medical cost-offset. Fam Syst Med 1995; 13:351-365. 11. Carr VJ, Faehrmann C, Lewin TJ, Walton JM, Reid AA. Determining the effect that consultation-liaison psychiatry in primary care has on family physicians’ psychiatric knowledge and practice. Psychosomatics 1997; 38:217-229. 12. Meredith LS, Rubenstein LV, Rost K, Ford DE, Gordon N, Nutting P, Camp P, Wells KB. Treating depression in staff-model versus network-model managed care in organizations. J Gen Int Med 1999; 14:39-48. 13. Bindman J, Johnson S, Wright S, Szmukler G, Bebbington P, Kuipers L, Thornicroft G. Integration between primary and secondary services in the care of the severely mentally ill: patients’ and general practitioners’ views. Brit J Psychiat 1997; 171:169-174. 14. Little DN, Hammond C, Kollish D, Stern B, Gagne R, Dietrich AJ. Referrals for depression by primary care physicians. A pilot study. J Fam Pract 1998; 47:375-377. 15. Solberg LI, Korsen N, Oxman TE, Fischer LR, Bartels S. The need for a system in the care of depression. J Fam Pract 1999; 48:973-979. 16. Caplan G. The theory and practice of mental health consultation. New York: Basis Books, 1970. 17. Hodges B, Silver I. Improving the psychiatric knowledge, skills and attitudes of primary care physicians, 1950-2000: A review. Am J Psychiatry 2001; 158:1579-1586.

72

Hoofdstuk 6

Box 1: Illustration of the general practioners’ views 

on collaboration with the psychiatrist:

“I certainly think that adequate transfer of information is necessary because in the weekend, people call their GP when they go through a crisis. Not knowing how the matter stands, is not at all easy. Transfer of information could definitely be better. If we refer people [to the psychiatrist], we don’t hear a thing about them during the first months. Or you receive one letter, after the patient’s first consult, and afterwards you don’t receive anything for years.” 

on the treatment given by the psychiatrist:

“I have the experience that patients who are referred to secondary care, are kept in secondary care and you rarely or never see them back. I don’t mind that I have lost a patient, but I do mind that they are cared for by secondary care when that’s not the adequate care.”

Box 2: Illustration of the psychiatrists’ views 

on collaboration with the general practitioner:

“It is not easy to know what the GP expects from us. Whether he wants us to take over the therapy or he just wants advice. That’s a big difference and it is not always clear. […] And GPs are not quick to contact us during a therapy. It happens for instance often that the GP changes the therapy as outlined by us, without consulting us. That’s difficult.”



on the treatment given by the general practitioner:

“I think many GPs try too long to solve the problems by talking to the patient. I think that they often wait too long before prescribing something. They hesitate and mostly it takes too long.”

73

COLLEGIALE CONSULTATIE TUSSEN HUISARTS EN PSYCHIATER EEN SLEUTELELEMENT IN DE AANPAK VAN DEPRESSIE

I. DE COSTER, CH. VAN AUDENHOVE, M. GOETINCK, H.VAN DEN AMEELE

Inleiding Depressie is een complexe problematiek met vele gezichten. De huisarts vervult een belangrijke poortwachterfunctie bij de aanpak van depressie. Een groot deel van de depressieve patiënten kan de huisarts zelf behandelen. Een aanzienlijke groep van depressieve patiënten wordt doorverwezen naar de tweede lijn, bijvoorbeeld indien de depressie gepaard gaat met psychotische symptomen, bij suïcidaliteit, eerdere manische episoden, alcohol misbruik, falen van de ingestelde behandeling of voor een gespecialiseerde psychotherapeutische begeleiding. Daarnaast is er ook een groep patiënten waarvoor de huisarts een beroep kan doen op de expertise van de psychiater zonder dat dit meteen betekent dat hij zijn patiënt doorverwijst. Dit is bijvoorbeeld het geval bij patiënten met atypische depressieve klachten of bij patiënten bij wie de behandeling door de huisarts spaak loopt. Deze vorm van samenwerking tussen de huisarts en de psychiater, noemen we collegiale consultatie.

In de regio Brugge namen de huisartsen en PAAZ-psychiaters het voortouw om de zorg voor depressieve patiënten (detectie, diagnose en behandeling) te verbeteren en efficiënter te laten verlopen. Het plan werd opgevat om een stepped-care programma uit te bouwen, waarbij het uitgangspunt is minimale zorg waar het kan, maximale zorg waar nodig. Het model van stapsgewijze zorg staat uitgeschreven in een transmuraal protocol. Een centraal aandachtspunt daarbij is de optimalering van de samenwerking tussen de huisarts en de psychiater. Het Transmuraal Protocol Depresssie beschrijft voorlopige richtlijnen rond de aanpak van depressie en afspraken betreffende de samenwerking tussen de huisarts en de psychiater. Het betreffen evidence-based aanbevelingen die aangepast zijn aan de werking en noden van de Brugse regio (1). Het protocol voorziet twee mogelijke vormen van collegiale consultatie: het telefonisch consult en het éénmalig consult, waarbij de psychiater de patiënt éénmalig ziet op vraag van de huisarts en daarna advies geeft over de diagnose, het medicatiebleid, de therapeutische aanpak of verwijzingsmogelijkheden. Vooral de idee van een éénmalig consult bij een psychiater blijkt uitdagende mogelijkheden te bieden. Het transmuraal protocol geeft aan dat de huisartsen hiervoor telefonisch contact kunnen opnemen met het secretariaat van de betreffende poliklinieken of een verwijsbrief kunnen meegeven met de patiënt. De verwijsbrief bevat best de volgende gegevens: reden van de éénmalige

74

Hoofdstuk 6

verwijzing, vermoedelijke diagnose, medicatie en (dosis en duur) en co-medicatie, relevante gegevens uit voorgeschiedenis. Indien gewenst of nodig ziet de psychiater, in samenspraak met de huisarts, de betreffende patiënt één van de daaropvolgende dagen. In crisissituaties kan 24 op 24 uur beroep gedaan worden op een crisisdienst (EPSI). De huisarts krijgt na het consult altijd een schriftelijk of telefonisch advies. Begripsbepaling Caplan (2) beschreef collegiale consultatie als 'een proces van interactie tussen twee professionele werkers, de consultgever die de deskundige is en de consultvrager die hulp inroept bij een actueel probleem'. Andere auteurs hebben later een meer omlijnde betekenis willen toekennen aan het begrip. Zo stelt De Weerd (3) dat collegiale consultatie te beschouwen is als 'een vorm van overleg waarbij de consultvrager een actueel onopgelost werkprobleem voorlegt aan de consultgever die bepaalde kennis en ervaring zodanig ter beschikking stelt dat de consultvrager weer verder kan'. Hendriksen (4) voegt daar nog aan toe 'dat de gespreksrelatie gelijkwaardig van aard en vertrouwelijk van karakter dient te zijn'. Collegiale consultatie dient volgens hem geplaatst te worden binnen het grotere discours over interdisciplinaire samenwerking met het oog op kwaliteitsbevordering. Het kenmerkende bij collegiale consultatie is dat de beslissingsbevoegdheid in handen van de consultvrager blijft te liggen. De bedoeling is dat de consultvrager ondersteuning ontvangt om de eigen begeleiding al dan niet aangepast verder te zetten. Dit is anders dan bij verwijzing. Bij verwijzing geeft de verwijzer de beslissingsbevoegdheid door aan de deskundige naar wie men verwijst. Idealiter beslist men in dat geval om samen te werken en ieders deskundigheid in te schakelen in het voordeel van de patiënt (5). Collegiale consultatie heeft op korte termijn het voordeel dat werkproblemen opgelost raken en op lange termijn dat de huisarts deskundiger wordt (6). Collegiale consultatie is eigenlijk incidenteel of toevallig: men vraagt een consult wanneer men op een specifiek probleem botst en men vermoedt dat iemand anders over de deskundigheid beschikt om hierover raad te geven. Toch is het belangrijk dat men, op het moment dat er zich een onduidelijkheid of probleem voordoet, hiervoor kan terugvallen op een eerder opgebouwd collegiaal netwerk dat als 'support system' fungeert. In die zin is collegiale consultatie steeds ingebed in een ruimere samenwerkingscontext (7,8). Collegiale consultatie is ook een interactieproces waarin verschillende fasen te onderscheiden zijn, elk met eigen doelen en acties om deze doelen te verwezenlijken. Tabel 1 geeft een schematisch overzicht.

Fase

de consultvrager

de consultgever

1. voorbereiding

voorbereiden consultvraag

2. introductie

-kennismaken -verwoorden van de verwachtingen

-kennismaken -verwoorden van de mogelijkheden en grenzen

3. analyse

-de uitgangssituatie en de consultvraag helder en kort formuleren -een eigen voorstel van aanpak doen (in de mate van het mogelijke)

-actief luisteren -open vragen stellen -doorvragen -spiegelen -feedback geven

van

4. formulering -actief luisteren van een -open vragen stellen antwoord -doorvragen -spiegelen -feedback geven

de openstaan voor een consultvraag

-opsporen van blinde vlekken -nieuwe perspectieven openen -concrete, oriënterende adviezen geven

Aandachtspunten Voorafgaand aan de eigenlijke vraag naar advies dient de consultvrager zich een aantal vragen te stellen: -wat is de specifieke vraag, het probleem waarvoor ik consult wil vragen? -hoe staan andere betrokkenen (patiënt/familie/andere hulpverleners) ertegenover? -probeer in de mate van het mogelijke een antwoord en/of een eigen actieplan op te stellen om aan de consultgever voor te leggen (Wat zijn mijn doelstellingen ? En hoe denk ik deze doelstellingen te verwezenlijken? Op welke termijn wil ik het probleem aanpakken? Zal ik anderen betrekken?) -wat is mijn motivatie om op deze wijze te handelen? -wat zijn mijn weerstanden om op een alternatieve wijze te handelen? -zijn er dingen die ik eventueel over het hoofd zie? -is collegiale consultatie de meest gepaste weg om een antwoord te vinden op mijn vraag? -weet ik wie ik het best kan contacteren (bereikbaarheid, deskundigheid,…)? In deze kennismakingsfase ligt het accent op het 'relationele aspect'. Het is belangrijk dat er een veilige overlegsituatie ontstaat. Dit kan wanneer beide partijen bij het begin aangeven hoe zij de collegiale consultatie zien, wat zij als verwachtingen hebben en hoe zij tewerk willen gaan. Beiden zullen elkaar aanvankelijk zien als vertegenwoordigers van een bepaalde beroepsgroep (of organisatie), waarmee allerlei stereotype opvattingen, en (voor)oordelen kunnen verbonden zijn, die kunnen leiden tot misverstanden. Wanneer men herhaaldelijk dezelfde collega('s) advies vraagt, zeker als dit in de twee richtingen gebeurt, zal er vertrouwen ontstaan waardoor deze introductiefase beperkt kan worden gehouden. De consultvrager formuleert zijn vraag. De consultgever luistert actief en stelt de gepaste vragen om zicht te krijgen op de vraag. Aandachtspunten daarbij zijn: -Welk type van collegiale consultatie wordt hier gevraagd (i.v.m. diagnostiek, beleid, indicatiestelling)? -Waarom vraagt deze consultvrager me hulp voor dit geval op dit moment (is het doel dat men informatie verwerft? dat men bevestiging krijgt over het feit dat men goed bezig is ? dat de psychiater voorstelt de begeleiding (even) over te nemen)? -Hanteert men een gemeenschappelijke taal (jargon) ? -Is deze vraag wel te beantwoorden via deze weg (bv. via de telefoon)? Bepaalde vragen zijn moeilijk te beantwoorden op basis van een telefonisch overleg. Het is belangrijk dat de consultgever deze grenzen bewaakt en duidelijk aangeeft voor welke vragen hij een eenmalig consult wenselijk/noodzakelijk acht. De communicatierollen worden nu omgedraaid. De consultgever formuleert zijn advies en de consultvrager luistert actief. Bij het formuleren van een antwoord op grond van zijn expertise, houdt de consultgever ook de volgende vragen in het achterhoofd: -Wat betekent dit advies voor de consultvrager/consultgever? -Zijn er weerstanden die de consultgever zullen tegenhouden om het advies op te volgen?

5. afspraken

6. afronding

-opnemen van beslissingsbevoegdheid -formuleren van de keuzen en actiepunten die men optimaal acht -afspraken i.v.m. feedback -aangeven wat de consultgever in de nabije toekomst kan verwachten (erkenning)

-beslissingsbevoegdheid aan de consultvrager overlaten -ondersteunende feedback -afspraken i.v.m. feedback

De consultvrager formuleert wat hij opneemt uit het overleg. De consultgever luistert en geeft hierover feedback.

De collegiale consultatie kan afgerond worden op het moment dat de consultvrager het gevoel heeft opnieuw zelf verder te kunnen of te weten wat er moet gebeuren. De consultvrager geeft aan welke verdere stappen hij plant en op welke wijze hij de consultgever daarvan op de hoogte zal houden of erbij betrekken. Ook de consultgever kan hier zijn wensen voor verdere samenwerking aan bod brengen.

Publicaties

Huidige ervaringen als vertrekbasis voor afspraken over collegiale consultatie Om zicht te krijgen op de huidige ervaringen met deze vorm van samenwerking werden 32 huisartsen en 8 psychiaters uit de regio Brugge telefonisch geïnterviewd. Volgende vragen werden gesteld: Op welke wijze(n) kan collegiale consultatie gebeuren? Voor welke vragen is collegiale consultatie aangewezen? Tot wie richt de huisarts zich met zijn vragen? Welke knelpunten in verband met collegiale consultatie ervaren huisartsen in de praktijk? Op basis van de resultaten van dit praktijkonderzoek kunnen een aantal concrete suggesties geformuleerd worden voor de praktijk. De huisarts kan in een face-to-face contact, per e-mail, telefonisch of via een eenmalig consult advies vragen. Advies vragen in een face-to-face contact doet zich meestal voor wanneer huisartsen en psychiater elkaar toevallig op een vergadering treffen. Er zijn weinig mogelijkheden om dit te formaliseren. Het advies vragen en verstrekken per e-mail zal in de komende jaren vermoedelijk geleidelijk aan zijn intrede doen. Momenteel is er nog een aanzienlijk deel van de huisartsen dat niet met dit medium werkt, omdat ze een groot deel van de tijd 'op verplaatsing' aan de slag zijn. Ook zullen er beveiligde informatiekanalen moeten uitgebouwd worden zodat het beroepsgeheim gegarandeerd kan worden. De telefonische consultvraag komt het meest voor. De huisarts vindt de snelheid en het persoonlijk contact twee grote troeven. Nadelen zijn dat de psychiaters tijdens de consultatie-uren vaak moeilijk bereikbaar zijn en/of de huisartsen het vervelend of zelfs genant vinden om hen te storen als er een patiënt bij hen is. Een suggestie is dat één van beide op een afgesproken uur terug contact opneemt. Momenteel dienen de huisartsen voor dit overleg te rekenen op de goodwil van de psychiaters gezien er geen financiële vergoeding tegenoverstaat. Een gefinancierde helpdesk zou hiervoor een oplossing kunnen bieden. Het eenmalig consult biedt de meeste aangrijpingspunten tot systematisering en verbetering van de samenwerking tussen de huisarts en de psychiater. Momenteel behoort het nog niet tot de geplogendheden: 'ofwel redden de huisartsen het alleen, ofwel neemt de psychiater de begeleiding van een patiënt voor langere tijd over'. De zinvolheid en de wenselijkheid van een eenmalig consult bij de psychiater wordt zowel bepaald door patiëntgebonden factoren als door artsgebonden factoren en organisatorische

77

78

Hoofdstuk 6

factoren. De huisartsen maken een kostenbatenanalyse. Een eenmalig consult vindt enkel plaats wanneer de (verwachte) voordelen meer doorwegen dan de knelpunten. Patiëntgebonden factoren Sommige patiënten stemmen niet (gemakkelijk) in met een eenmalige consultatie bij de psychiater. Dit is vooral te begrijpen vanuit hun angst voor het stigma van psychiatrische patiënt. Soms weegt het verwachte resultaat van een eenmalig consult niet op tegen de inspanning van de huisarts om de patiënt te motiveren. Als de huisarts de patiënt zover krijgt om de stap te zetten naar de psychiater lijkt het volgens de huisarts soms zinvol om het specialisme van de psychiater langer in te schakelen. Stel collegiale consultatie aan de patiënt voor als een uiting van betrokkenheid en gezamenlijk zoeken naar de beste aanpak. Bespreek wat verwachte voordelen en minpunten zijn. Het kan zijn dat de perspectieven verschillen. Treed niet in discussie. Ga bij patiënten die een eenmalige consultatie bij de psychiater weigeren na wat de achterliggende motivatie is. Stel eventueel de mogelijkheid voor van een twee-of driemalige consultatie (bijvoorbeeld om een vastgelopen therapie te deblokkeren). Het is belangrijk dat de verschillende partijen (de huisarts, de psychiater én de patiënt) weten wat de afspraak is en met elkaar in overleg treden wanneer men het wenselijk acht om de gemaakte afspraak aan te passen.

Artsgebonden factoren De visie van de huisarts op de eigen rol in het begeleiden van patiënten met depressieve symptomatologie en de inschatting van de eigen competentie hebben een invloed op het al dan niet vragen van een collegiale consultatie aan een psychiater. Huisartsen die zichzelf niet bevoegd achten om patiënten met psychosociale klachten (depressieve patiënten) te begeleiden en dit ook niet tot hun takenpakket rekenen, zullen eerder verwijzen dan een collegiale consultatie vragen. Huisartsen die wel ingaan op de psychosociale problemen bouwen zo meestal gaandeweg een ruime klinische kennis en kunde op. Daarbij botsen ze echter ook op een aantal grenzen. Op dat moment kan collegiale consultatie voor hen een belangrijke ondersteuning bieden. Beschouw collegiale consultatie niet als een uiting van incompetentie, maar als een vorm van overleg tussen twee professionals die gelijkwaardig zijn en over complementaire kennis en kunde beschikken. Het doel van dit overleg is de optimalisatie van de zorg voor de patiënt.

Ook de eerdere ervaring die de huisarts had in de samenwerking met psychiaters bepaalt of de huisarts zich zal beroepen op een consult van een psychiater. Huisartsen die de ervaring hebben dat psychiaters patiënten niet spontaan terugverwijzen, zullen minder gemotiveerd zijn om een eenmalig consult te plannen. Negatieve ervaringen kunnen ook te maken hebben met de informatie of de return die de huisarts krijgt na een eenmalig consult. Soms beantwoordt het misschien niet aan de verwachtingen. 

Stel een specifieke brief op waarin u de vragen ëxpliciteert waarop u graag een antwoord zou krijgen.

Publicaties

Organisatorische factoren Een belangrijke organisatorische struikelblok voor een eenmalig consult is het gebrek aan transparantie in verband met wat de verschillende psychiaters kunnen en willen delen van kennis en competenties. 

Besteed aandacht aan de uitbouw van een collegiaal consultatienetwerk. Bespreek op voorhand met een aantal psychiaters wat zij als mogelijkheden en beperkingen zien van een eenmalig consult en ook vanuit welk denkkader en volgens welke methodische principes ze de depressieve problematiek benaderen.

Hulpmiddelen voor de praktijk Om de praktijk van de collegiale consultatie te ondersteunen werd een checklist met aandachtspunten en een beslisboom ontwikkeld. Deze hulpmiddelen hebben tot doel een aanzet te geven om de reflectie van de huisartsen over de huidige praktijk te stimuleren en om een aantal handvaten aan te reiken ter verbetering van die praktijk. Zoals bleek uit de begripsbepaling en fasenindeling, betreft collegiale consultatie een interactief proces waarin communicatieve en relationele aspecten een belangrijke rol spelen. De checklist biedt de huisarts een overzicht van aandachtspunten bij dit proces. Checklist

* Sta stil bij uw persoonlijke visie rond samenwerking bij de aanpak van depressie ►Sta zowel stil bij de beweegredenen tot samenwerken als bij de knelpunten zodat u een genuanceerd en realistisch beeld krijgt van de mate waarin en de wijze waarop u wil samenwerken met andere partners

* Bouw een collegiaal consultatienetwerk

consultatienetwerk

op

of

onderhoud

uw

collegiaal

►Voor beginnende huisartsen: contacteer, gedurende een bepaalde periode, eens meerdere psychiaters om kennis te maken en zicht te krijgen op hun specifieke hulpverleningsaanbod ►Voor ervaren huisartsen: Verruim uw horizon en stel uw vraag ook eens aan een aantal andere psychiaters (dan de 2 of 3 vertrouwde) om interessante samenwerkingscontacten een kans te geven. ►Het komt er eigenlijk op neer dat, zowel de jonge als de ervaren huisartsen, aangespoord worden om een genuanceerde sociale kaart op te stellen, waar naast de naam en de bereikbaarheid van de psychiaters uit de regio Brugge en omstreken, ook de therapeutische oriëntatie, het relationeel klimaat dat een bepaalde psychiater biedt, en praktisch-organisatorische informatie in opgenomen is. Collega-artsen kunnen elkaar hier bij helpen door (zo objectief mogelijke) informatie uit te wisselen.

* Bereid de consultvraag goed voor ► Ga na op welke wijze u best consult kan vragen, raadpleeg hiervoor de beslisboom telefonisch/eenmalig consult (zie hierna)

79

80

Hoofdstuk 6

* Formuleer uw vraag duidelijk en afgebakend en luister actief naar het advies * Neem de beslissingsbevoegdheid terug op * Geef aan wat de psychiater in de toekomst kan verwachten i.v.m. samenwerking ► Bepaal in overleg wanneer, op welke wijze en hoe frequent men de ander in de nabije toekomst zal informeren of opnieuw raadplegen. Bij een telefonische consultvraag kan hierover direct onderhandeld worden. Bij eenmalig consult met begeleidende brief gebeurt dit schriftelijk.

Beslisboom Zowel het eenmalig consult als het telefonisch consult hebben voor- en nadelen. De beslisboom geeft een aantal aanwijzingen om uit te maken of de huisarts best opteert voor het gebruik van telefonisch consult dan wel voor eenmalig consult.

Publicaties

81

Beslissingsboom collegiale consultatie: Waarover wenst u advies ? DIAGNOSTIEK eenmalig consult wat is er precies aan de hand bij deze patiënt? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - MEDICATIEBELEID reeds farmacologische therapie opgestart? welke medicatie in welke dosis? neen ja, maar dit levert geen of onvoldoende combinaties? effect op bijwerkingen? telefonisch consult telefonisch consult voor verandering of bijsturing ok

aarzeling door huisarts of psychiater

ok

verwachting van moeilijkheden door huisarts of psychiater

eenmalig consult

maak nieuwe afspraak met de patiënt en volg zelf zorgvuldig de effecten op ok

maak onmiddellijk ook al een afspraak voor eenmalig consult

geen of onvoldoende effect

eenmalig consult - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - PSYCHOTHERAPEUTISCH BELEID was/is de patiënt in begeleiding bij een psychiater? hoe omgaan met/begeleiding bieden aan (of ging de patiënt eerder op eenmalige consultatie?) deze patiënt? neen ja eenmalig consult

was de patiënt tevreden? neen

ja

vraag telefonisch consult neen vraag telefonisch consult

wenst de patiënt opnieuw extra begeleiding? ja

spreek eventueel een parallelle begeleiding af met de psychiater - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - INDICATIESTELLING zelf zicht op de sociale kaart? met welke behandeling bij welke pesoon of in neen ja, maar het betreft een moeilijke situatie welke voorziening zal deze patiënt meest baat vraag telefonisch consult eenmalig consult hebben? de psychiater treedt dan op als indicator-doorverwijzer - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - Andere criteria: -Attitude van de patiënt ten opzichte van een consultatie bij de psychiater -Eventueel: Mobiliteit van de patiënt, financiële mogelijkheden van de patiënt - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - Andere mogelijkheden om advies te vragen naast telefonisch en eenmalig consult: -Face-to-face -Per e-mail

82

Hoofdstuk 6

De huisarts stemt de wijze waarop hij advies vraagt best af op de vraag die hij heeft. Vragen naar diagnostiek worden best beantwoord na een eenmalige consultatie van de patiënt bij de psychiater. Bij vragen in verband met het farmacologisch en psychotherapeutisch beleid en bij vragen rond indicatiestelling, is de eerste keuze een telefonisch consult. Als er toch twijfels bestaan na of juist naar aanleiding van het telefonisch consult kan een eenmalig consult een terechte en gewenste keuze zijn. Naast de vraag die de huisarts heeft, spelen ook nog andere criteria een rol bij het bepalen welke wijze van collegiale consultatie vragen meest aangewezen is. De meest belangrijke van deze criteria is de attitude van de patiënt ten opzichte van een consultatie bij de psychiater. Als een patiënt een overwegend negatieve houding heeft, ook nadat de huisarts de patiënt heeft ingelicht over de doelen en de mogelijkheden, kan dit een tegenindicatie zijn voor een eenmalig consult. Eenmalige consultatie blijkt ook niet aangewezen bij patiënten die weinig mobiel zijn en bij patiënten die het niet kunnen betalen. In deze situaties kan een telefonische consultvraag een uitkomst bieden. Een gulden regel voor huisartsen die het vervelend vinden om de psychiater te storen met hun telefonische adviesvraag is zichzelf te bevragen en te oordelen over de dringendheid van de vraag naar advies. Indien u onmiddellijk advies wenst, is de eerste optie een telefonisch consult. Indien de vraag kan wachten (omdat het een herhaaldelijk terugkerend probleem en geen acuut werkprobleem betreft), vermijdt de huisarts telefonisch contact op te nemen met de psychiater tijdens diens raadpleging. Men kan het best een contactuur afspreken voor dergelijke vragen.

Besluit De huisarts weet zich op bepaalde momenten geconfronteerd met vage, moeilijk te identificeren en te behandelen depressies. De huisartsenopleiding bereidt hen maar gedeeltelijk voor op het onderkennen en behandelen van patiënten met psychische problemen. Maar meestal maken de huisartsen zich de specifiek vereiste vaardigheden gaandeweg eigen, in het contact met hun patiënten, op basis van literatuur of door het volgen van bijkomende opleidingen. In dit artikel werd collegiale consultatie van de psychiater voorgesteld als een interessante bijkomende mogelijkheid voor de deskundigheidsbevordering van de huisarts en van zorgverbetering voor de patiënt met depressie. Suggesties en aandachtspunten voor de optimalisering van de praktijk werden gepresenteerd. In de opzet van het project stond de samenwerking tussen de huisarts en de psychiater centraal. Het spreekt vanzelf dat de huisarts evenzeer gebaat kan zijn met een collegiaal consult van andere hulpverleners. Mede dankzij financiering door: Pfizer, Lundbeck, SmithklineBeecham, Wyeth, Lilly, Interrech

Publicaties

Literatuur 1. DE COSTER I, VAN AUDENHOVE CH, VAN DEN AMEELE H, GOETINCK M. Tussen de lijnen: werkingsverslag 2001-2002. Leuven: Lucas, maart 2002. 2. CAPLAN G. The theory and practice of mental health consultation. New York: Basis Books, 1970. 3. DEWEERD J, VAN ECK KR, VAN RAVENZWAAIJ F. Konsultatie: middelpuntzoekende hulpverlening. Achtergronden, werkwijze en organisatorische consequenties voor de konsultatiemethode. Deventer: Van Loghum Slaterus, 1980. 4. HENDRIKSEN J. Collegiale consultatie. Consult vragen, consult geven. Baarn: H. Nelissen, 2000. 5. MULKERS U. Konsultatie in de geestelijke gezondheidszorg. Monografie van de school voor maatschappelijke gezondheidszorg K.U.Leuven. Leuven: Acco, 1978. 6. HAAN de E. Leren met collega’s. Praktijkboek intercollegiaal consult. Assen: Van Gorcum, 2001. 7. CAPLAN G. & CAPLAN R. Principles of community psychiatry. Community mental health journal, 2000, Feb, 36 (1): 4-24. 8. KUSHNER K, DIAMOND R, BEASLEY J, MUNDT M, PLANE M, ROBBINS, K. Primary care physicians’ experience with mental health consultation. Psychiatric services , 2001, Jun, 52 (6): 838-840.

Consultation between general practitioners and psychiatrists: a key aspect in the treatment of depression. I. De Coster, Ch. Van Audenhove, M. Goetinck, H. Van den Ameele Most depressive disorders can be managed in primary care. When problems or questions arise, the general practitioner (GP) has the opportunity to ask a psychiatric consultation: the GP can call the psychiatrist or make a one-session-referral to get advice afterwards. Thirty-two GP's and eight psychiatrists from Bruges were interviewed about their experiences with this form of co-operation between the GP and the psychiatrist in the management of depression. Two thirds of the GP's say that they are not used to count on psychiatric consultation. However, almost all GP's consider psychiatric consultation to be an important means to optimise the diagnostic and treatment of depression. Some suggestions and tools to optimise the colleague consultation are presented. depression general practitioners, psychiatrists mental health consultation, co-operation

83

Publicaties

85

Naar een stepped-care programma voor de diagnose en behandeling van depressie door huisartsen en PAAZpsychiaters: een actie-onderzoek in de regio Brugge H. VAN DEN AMEELE, CH. VAN AUDENHOVE, M. GOETINCK, I. DE COSTER Samenvatting ACHTERGROND Depressie is een belangrijk probleem in de volksgezondheid. De huisarts speelt een sleutelrol in de detectie en behandeling van depressie. Op vlak van diagnose, behandeling en samenwerking tussen eerste en tweede lijn kan heel wat verbeterd worden. DOEL Ontwikkelen van een stepped-care programma in de zorg voor personen met depressie in de Brugse regio; samenwerking tussen huisartsen en psychiaters met betrekking tot deze problematiek verbeteren. METHODE Via methodes van het actie-onderzoek worden protocollen, schema's en instrumenten uit de literatuur door een kerngroep van 20 huisartsen en psychiaters getoetst aan de praktijk. Hulpmiddelen om de zorg te optimaliseren worden stapsgewijs ontwikkeld en bruikbare elementen vinden onmiddellijk ingang in de praktijk. RESULTATEN Dit project leidde tot de ontwikkeling en implementatie van bruikbare instrumenten en strategieën: een overzicht van de visies op samenwerking, ontwerp van een transmuraal protocol, een beslisboom voor collegiale consultatie, selectie van relevante screeningsinstrumenten, een handleiding voor de detectie, diagnostiek en besluitvorming van de huisarts bij de aanpak van depressie, ontwikkeling van een navormingsprogramma. CONCLUSIE Het actie-onderzoek leidde tot een grotere belangstelling van de huisartsen voor de problematiek van depressie. De betrokken artsen stonden model voor de wijze waarop de samenwerking kan verbeterd worden. TREFWOORDEN actie-onderzoek, depressie, huisarts, navorming, stepped-care Inleiding In de loop van 2000 namen enkele huisartsen uit de Brugse huisartsenvereniging HABO (Huisartsen van Brugge en Omstreken) en de PAAZ-psychiaters van het AZ Sint-Jan en het AZ Sint-Lucas, het initiatief een programma te ontwikkelen ter optimalisering van de zorg voor mensen met depressieve stoornissen in de huisartspraktijk. Gelijklopend hieraan werd de samenwerking tussen huisarts en psychiater rond deze problematiek beter uitgebouwd. Voor de wetenschappelijke ondersteuning van het project werd beroep gedaan op de onderzoeksgroep LUCAS van de KU-Leuven. Bij het tot stand komen van dit initiatief werd inspiratie gevonden in het Nederlands project 'Tussen de Lijnen', dat de samenwerking en taakverdeling tussen de eerste en tweedelijns geestelijke gezondheidszorg ondersteunt en stimuleert (Trimbos Instituut 1999, Tiemens 2000). De probleemstelling waarop dit project een antwoord wil bieden kan samenvattend weergegeven worden in zes vaststellingen die hieronder nader toegelicht worden: (1) de hoge prevalentie van depressie in de populatie (Kessler e.a. 1994, Bijl e.a. 1998), (2) de hoge prevalentie van depressie in de huisartspraktijk (Spitzer e.a. 1994, van der Meer e.a. 1996), (3) de belangrijke impact van depressie op het functioneren (Wells & Sherbourne

86

Hoofdstuk 6

1999), (4) de gebrekkige detectie, diagnose en behandeling van depressie in de eerste lijn (Ormel e.a. 1990, Hirschfeld e.a. 1997), (5) de belangrijke rol van de huisarts in de aanpak van depressie (van der Meer e.a. 1996, The World Health Report 2001), (6) de gebrekkige samenwerking tussen eerste en tweede lijn rond deze problematiek (Kates e.a. 1997). Depressie is een belangrijk probleem in de volksgezondheid. Een groot aantal epidemiologische studies in de laatste 10 jaar tonen aan dat stemmingsstoornissen een hoge prevalentie hebben en sterk invaliderend zijn (Kessler e.a. 1994, Murray & Lopez 1996, Wells & Sherbourne 1999). Ruim 15 % van de bevolking krijgt in de loop van hun leven met een majeure depressie te maken (Kessler e.a. 1994). De kans op recidief of op een chronische evolutie is relatief groot (Simon 2000). Grootschalig Nederlands onderzoek naar prevalentie van psychiatrische stoornissen in de algemene populatie (Bijl e.a. 1998) toont voor majeure depressie een maandprevalentie van 2,7 % en een jaarprevalentie van 5,8 %. Van de patiënten die hun huisarts consulteren lijdt ruim 10 % aan een depressieve stoornis (Spitzer e.a. 1994). De impact van depressie wordt vaak onderschat. De invloed op de levenskwaliteit, met beperkingen op tal van terreinen, zowel op fysiek als op psycho-sociaal gebied, blijkt echter zeer uitgesproken te zijn, en groter dan bij veel andere chronische aandoeningen zoals bijvoorbeeld diabetes of chronische artritis (Ormel e.a. 1994, Wells & Sherbourne 1999). Tevens blijkt depressie vaak geassocieerd te zijn met somatische aandoeningen of andere psychiatrische stoornissen zoals angststoornissen en middelenmisbruik (Kessler e.a. 1994, Wittchen e.a. 1999). Uit onderzoek van de WHO blijkt dat majeure depressie wereldwijd de vierde grootste oorzaak is van "disease-burden". Voorspeld wordt dat ze tegen het jaar 2020 op de tweede plaats zal staan, na ischemische hartaandoeningen. Aangezien stemmingsstoornissen minder grote mortaliteit vertonen dan veel andere aandoeningen, is de impact op het functioneren relatief groter. Momenteel staan de stemmingsstoornissen op de eerste plaats op de wereldlijst voor ziekteverzuim en invaliditeit bij de volwassen bevolking (Murray & Lopez 1996). Op het vlak van herkenning, diagnostiek en behandeling van depressie in de eerste lijn kan nog heel wat verbeterd worden (Tiemens e.a. 1996, Hirschfeld e.a. 1997). Mensen met een depressie zoeken weliswaar relatief vaak hulp, doch dikwijls in eerste instantie niet omwille van hun stemmingsproblematiek. Een groot aantal depressies wordt zodoende niet gedetecteerd omdat andere klachten dan de stemmingsstoornis meer op de voorgrond treden b.v. pijnproblemen, vermoeidheid, slaapstoornissen of relationele problemen (Kirmayer e.a. 1993). Wel blijkt dat hoe ernstiger de depressie, hoe groter de kans dat hulp wordt gezocht en dat de diagnose wordt gesteld (Tiemens e.a. 1996). Slechts een vierde van de patiënten met een majeure depressie zou volgens evidence-based richtlijnen behandeld worden (Wang e.a. 2000). Een aanzienlijk deel van de mensen met een majeure depressie komt dus niet in de hulpverlening terecht, wordt niet als dusdanig gediagnosticeerd of niet juist behandeld. Het lijkt dan ook logisch te streven naar optimalisering van kennis en competentie van huisartsen omtrent aanpak van depressie. Zij zijn immers vaak de eerste (en enige) die in aanraking komen met een brede groep van depressieve patiënten en spelen aldus een cruciale rol in de detectie en behandeling van deze problematiek (van der Meer e.a. 1996, World Health Report 2001). Onderzoek toont aan dat depressie effectief kan behandeld worden in de eerste lijn, en dat correcte behandeling, volgens evidence-based richtlijnen,

Publicaties

87

een gunstig effect heeft op de outcome, met zowel symptoomvermindering als verbeterd psychosociaal functioneren (Schulberg e.a. 1998, Van Os e.a. 1999, Wells e.a. 2000). Ongeveer 10 % van de mensen die hulp zoeken voor depressie worden door de huisarts verwezen naar de tweede lijn (van der Meer e.a. 1996). Op het gebied van samenwerking tussen de eerste- en tweedelijns geestelijke gezondheidszorgvoorzieningen kan nog heel wat verbeterd worden (Kates 1997). De communicatie tussen huisartsen en specialisten laat vaak te wensen over (Thornicroft & Tansella 2000) en de onderlinge taakafbakening is onduidelijk (Railton e.a. 2000). Een betere samenwerking tussen huisarts en psychiater kan een belangrijke stap zijn in de richting van een meer geïntegreerde, efficiëntere en kwalitatief betere gezondheidszorg. Huisarts en psychiater zijn immers natuurlijke partners in de geestelijke gezondheidszorg, waarbij beiden een complementaire, en afhankelijk van de ernst en/of het stadium van de aandoening, een specifieke taak hebben (Kates e.a. 1997, Von Korff & Tiemens 2000). Samenwerking biedt mogelijkheden om de competentie van de huisarts in de benadering van psychiatrische problemen te verbeteren, de rol van de psychiater als consulent te bevorderen, de overgang van de patiënt van 1 e naar 2e lijn en omgekeerd te vergemakkelijken en aldus de kwaliteit van zorg te optimaliseren. Doelstelling Gebaseerd op de bovengenoemde vaststellingen werden volgende doelstellingen vooropgesteld. Het project beoogt vooreerst een betere detectie en behandeling van depressie in de eerste lijn, met de huisarts als spilfiguur. De tweede doelstelling van dit project is het verbeteren van samenwerking en communicatie tussen de eerste en tweede lijn. Om dit te bereiken wordt een stepped-care programma ontwikkeld voor de behandeling van depressie door huisarts en psychiater. Stepped-care houdt in dat men de patiënt in eerste instantie de meest effectieve, maar minst belastende, kortste en goedkoopste behandeling aanbiedt: dus ‘minimale zorg waar mogelijk, maximale zorg waar nodig’ (Davison 2000). Indien deze minimale zorg ontoereikend is, wordt, volgens een systematisch stappenplan, geopteerd voor een andere en meer specialistische zorgvorm. De ontwikkelingsfase van het stepped-care programma verloopt door de ontwikkeling, toepassing, evaluatie en bijstelling van een aantal protocollen voor detectie, diagnose en behandeling van depressie. Hierbij wordt vertrokken van wetenschappelijke literatuur en wordt ondersteuning geboden door een navormingsprogramma (Hodges e.a. 2001, Thompson e.a. 2000, Van Os e.a. 1999, Tiemens e.a. 1999). Methode Dit project is in sterke mate gericht op het introduceren van veranderingen in de praktijk. Hiertoe wordt de methodologie van het actie-onderzoek gebruikt (Boog 1996, Stringer 1999). Het actie-onderzoek heeft tot doel een nieuwe visie op de benadering van depressie en op de samenwerking tussen huisartsen en de geestelijke gezondheidszorg te ontwikkelen en een veranderingsproces dat reeds op gang is, te bevorderen en te onderbouwen. Protocollen, schema's en instrumenten uit de literatuur worden getoetst aan de praktijk. Dit gebeurt door de toepassing ervan door een kerngroep van een twintigtal huisartsen en psychiaters. Tussen deze artsen bestaat regelmatig overleg. Op basis van hun ervaringen met de aangereikte hulpmiddelen, formuleren de kerngroepleden suggesties en bedenkingen. Verschillende types van kennis worden hierdoor geïntegreerd: wetenschappelijke kennis, ervaringskennis en persoonlijke affiniteiten. Deze kennis wordt

88

Hoofdstuk 6

ingebracht door de verschillende partners in het project, die ieder beschikken over meerdere specifieke types van kennis. Zo beroepen onderzoekers zich overwegend op wetenschappelijke kennis. De artsen uit de kerngroep beschikken over wetenschappelijke kennis, maar het is vooral hun ervaringskennis die hun inbreng in het project bepaalt. Zij bepalen welke (wetenschappelijke) kennis bruikbaar is in de praktijk. De onderzoekers op hun beurt gaan na voor welke ervaringskennis wetenschappelijke evidentie bestaat. Deze procesmatige wijze van onderzoek laat toe dat de hulpmiddelen om de zorg te optimaliseren stapsgewijs ontwikkeld worden, terwijl de bruikbare elementen onmiddellijk ingang vinden op de werkvloer. Resultaten Het actie-onderzoek leidde tot een aantal onmiddellijk bruikbare instrumenten en strategieën: een transmuraal protocol, een SWOT-analyse (Strength-WeaknessesOpportunities-Threaths-analyse) van de samenwerking tussen de betrokken artsen, een beslisboom en checklist voor collegiale consultatie, een diagnostisch dossier met instrumenten voor detectie, diagnose en behandeling en een navormingsprogramma. Deze instrumenten worden hieronder beschreven. Transmuraal Protocol Depressie Eind 2000 werd door enkele huisartsen en psychiaters het 'Transmuraal protocol depressie regio Brugge' opgesteld. Hierin zijn voorlopige afspraken rond de aanpak van depressie en rond de samenwerking tussen huisartsen en psychiaters vastgelegd. Het protocol is geïnspireerd op een model dat in Zeeuws-Vlaanderen ontwikkeld werd door het Nederlands Steunpunt Tussen de Lijnen (Tiemens 2000). Het is opgebouwd volgens het stepped-care model en omvat wetenschappelijk onderbouwde behandelprincipes en beslissingsregels aangepast aan de specifieke noden in de Brugse regio (van Marwijk e.a. 1994, Nolen en Hoogduin 1998, APA Practice Guideline 2000, AHCPR Depression guide panel 1993). Het fungeert als een rode draad doorheen het project en wordt progressief aangepast conform de resultaten van het actie-onderzoek. Begin 2001 werd dit voorlopig protocol, tijdens de introductie van het project in de regio, voorgesteld aan de Brugse huisartsen. Tevens werd een oproep gedaan voor deelname aan het actie-onderzoek. We spreken over 'transmuraal' protocol depressie, omdat het protocol zich richt op de verschillende beroepsgroepen en de schotten tussen de betrokken zorglijnen overbrugt. Het protocol bevestigt de functie van de huisarts als sleutelfiguur bij de aanpak van depressie. De globale regel binnen de stepped-care benadering (minimale zorg waar mogelijk, maximale zorg waar nodig) wordt in het transmuraal protocol depressie uitgewerkt: diagnostiek door de huisarts (stap 1), therapie door de huisarts (stap 2), consult bij de psychiater (stap 3), verwijzing naar de tweede lijn (stap 4) en nazorg (stap 5). Voor iedere stap worden evidence-based richtlijnen uitgewerkt, aangepast aan de regionale context en de noden van de betrokkenen. Voorbeelden hiervan zijn screenings- en diagnostische instrumenten toepasbaar in de huisartspraktijk, indicatiecriteria voor het gebruik en de keuze van antidepressiva, indicatiecriteria voor psychotherapie, criteria voor éénmalig consult bij een psychiater, alarmsignalen of indicatiecriteria voor verwijzing, richtlijnen voor informatieoverdracht, procedures voor ontslag en nazorgplanning,… (De Coster e.a. 2002).

Publicaties

89

SWOT-analyse van de samenwerking tussen huisartsen en psychiaters In de periode van december 2000 tot januari 2001 werd een vooronderzoek uitgevoerd naar de bestaande samenwerking tussen huisartsen en psychiaters bij de aanpak van depressie in de regio Brugge. Vijftien huisartsen en zeven psychiaters werden hiervoor geïnterviewd. Het onderzoek is opgezet om na te gaan welke kenmerken de samenwerking tussen huisartsen en psychiaters heeft, wat de knelpunten zijn en welke factoren deze samenwerking in positieve zin kunnen beïnvloeden. Uit de gegevens blijkt dat de samenwerking sterk kan variëren. In vele gevallen bleef deze beperkt tot een paar sleutelmomenten in het behandelproces, zoals de verwijzing van de huisarts naar de psychiater, het eerste contact tussen patiënt en psychiater en het ontslag uit het ziekenhuis. Verder blijkt dat de samenwerking niet alleen afhangt van klinische factoren zoals ernst van een depressie, maar dat ook factoren zoals bekwaamheid of interesse van de arts, de houding van de patiënt tegenover psychiatrie, en de aard van de relatie tussen huisarts en patiënt hierin een rol spelen. De belangrijkste knelpunten zijn de gebrekkige informatieuitwisseling, onduidelijkheid over de verwachtingen, het tekort aan wederzijdse waardering, onbekendheid met elkaar en meer in het bijzonder onbekendheid van elkaars specifieke vaardigheden, denkwijzen en werkomstandigheden. Praktische factoren, zoals de beschikbare tijd en de bereikbaarheid, evenals het ontbreken van een financiële vergoeding voor overleg zijn, volgens de geïnterviewde artsen, eveneens verantwoordelijk voor de gebrekkige samenwerking. Factoren die volgens de geïnterviewde artsen de samenwerking gunstig kunnen beïnvloeden zijn o.a. een betere communicatie waarin het behandelingsproces meer verantwoord wordt, een betere bekendheid met elkaar, ondersteuning door de huisarts van de behandeling door de psychiater, het adviseren van huisartsen die zelf een behandeling opstarten, meer aandacht voor samenwerking in de basisopleiding en de navorming en meer vorming van huisartsen met betrekking tot depressie. Checklist en beslisboom voor collegiale consultatie Huisartsen kunnen een beroep doen op de deskundigheid van de psychiater in verband met diagnostiek, medicatiebeleid, psychotherapeutische aanpak of verwijzingsmogelijkheden door middel van een collegiale consultatie. Collegiale consultatie is 'een vorm van overleg waarbij de consultvrager een actueel werkprobleem voorlegt aan de consultgever die bepaalde kennis en ervaring zodanig ter beschikking stelt dat de consultvrager weer verder kan' (Caplan 1970, De Weerd 1980). Hendriksen (2000) voegt daar aan toe dat de gespreksrelatie gelijkwaardig van aard en vertrouwelijk van karakter dient te zijn. Hij plaatst collegiale consultatie binnen het grotere discours over de interdisciplinaire samenwerking met het oog op kwaliteitsverbetering. Het transmuraal protocol voorziet twee mogelijke vormen van consultatie: het telefonisch consult en het consult waarbij de psychiater de patiënt éénmalig ziet en daarna zijn advies geeft aan de huisarts. Tweeëndertig huisartsen en 8 psychiaters uit de regio Brugge werden telefonisch geïnterviewd over hun ervaringen met collegiale consultatie. Het waardevolle van collegiale consultatie schuilt volgens de betrokkenen in de complementariteit van hun deskundigheid. De beide beroepsgroepen zijn ervan overtuigd dat de inbreng van de andere verrijkend en ondersteunend kan zijn en een zorgverbetering betekent voor de patiënt met depressie. Vooral het éénmalig consult wordt als kansrijk en vernieuwend beschouwd.

90

Hoofdstuk 6

Door deze tussenkomst kan een verwijzing vaak vermeden worden en kan de behandeling in de eerste lijn blijven. Om de praktijk van de collegiale consultatie te ondersteunen werd een checklist en een beslisboom ontwikkeld (De Coster e.a. 2002). De checklist biedt de huisarts een overzicht van aandachtspunten in verband met communicatieve, relationele en organisatorische aspecten doorheen de verschillende fasen van het collegiaal consultatieproces. Dossier voor detectie, diagnostiek en besluitvorming Op basis van de literatuur, van klinische consensus en evidence-based richtlijnen werd een dossier ontwikkeld om het proces van diagnostiek en besluitvorming van de huisarts op een schematische en gestructureerde wijze te ondersteunen. Het dossier is opgebouwd volgens een stappenplan. Op de rechterbladzijden staan lege kaders waarin de arts gegevens dient in te vullen over zijn diagnostisch proces bij de patiënt. Hij vult in hoe lang er reeds een vermoeden van depressie is, op welke klachten dit gebaseerd is, of de patiënt op basis van de DSM-IV criteria beantwoordt aan de diagnose majeure depressie, hoe ernstig hij de depressie inschat en hoe hij het verder beleid plant. Op de linkerbladzijden vindt men uitleg en concrete instructies bij de opeenvolgende diagnostische stappen. Daarbij aansluitend worden ook twee instrumenten aangereikt: de Instel (Jenner e.a. 1995) en de Beck-depressieschaal (Beck e.a. 1961). De Instel is een korte lijst van 8 vragen om te bepalen of een meer uitgebreide diagnostiek zin heeft. De Beck bestaat uit een lijst van 21 items die de patiënt zelf invult en zowel geschikt is voor detectie als voor ernstbepaling. Beide instrumenten zijn geselecteerd op basis van hun praktische bruikbaarheid in de huisartsenpraktijk en hun psychometrische karakteristieken (De Coster e.a. 2002, Demyttenaere & De Fruyt 2003). Met behulp van dit dossier beschreven veertien huisartsen hun diagnostisch proces bij vijf volwassen patiënten bij wie ze een depressie vermoedden. Uit het onderzoek bleek dat de diagnostiek en besluitvorming van de huisarts bij depressie op een geïndividualiseerde wijze verloopt. Dit is kenmerkend voor de rol van de huisarts als poortwachter en als bewaker van de gezondheid van de gehele persoon, waarbij hij rekening houdt met mogelijke somatische, sociale en psychische comorbiditeit. Het gaat hierbij om een procesmatig gebeuren, gesitueerd binnen een vertrouwensrelatie (Ruys e.a. 1999). Het gebruik van gestandaardiseerde diagnostische hulpmiddelen en psychiatrische classificatiesystemen is in deze context dan ook niet vanzelfsprekend. Toch blijkt uit het onderzoek dat het gebruik ervan ook in de huisartspraktijk een meerwaarde kan betekenen. Zo kan de Beck-depressieschaal het klinisch oordeel van de huisarts bijsturen of verruimen en helpt het om bepaalde topics meer bespreekbaar te maken. Het systematisch in kaart brengen van symptomen met behulp van de DSM-IV heeft volgens de huisartsen, naast het diagnostisch belang, ook het voordeel dat het een gemeenschappelijke taal aanreikt om te communiceren met andere hulpverleners. De ervaringen met de Instel waren minder positief. De waarde van de Instel blijft veelal beperkt tot een geheugensteun. In het onderzoek werd geen correlatie gevonden tussen de beoordeling op de Instel en de DSMIV-beoordeling. Op basis van deze bevindingen wordt de Instel geschrapt uit het dossier. Het resultaat van het actie-onderzoek is een aangepast stappenplan met een selectie van richtlijnen, schema’s en instrumenten die de huisartsen als helpend ervaren om bewuster en meer kritisch na te denken over de manier waarop ze tot een diagnose en een aangepast beleid kunnen komen.

Publicaties

91

Navormingsprogramma voor huisartsen Herkenning van psychopathologie is niet noodzakelijk verbonden met een betere behandeling en outcome. Betere herkenning heeft enkel effect op de outcome indien huisartsen voldoende kennis en vaardigheden hebben om te behandelen overeenkomstig klinische richtlijnen (Van Os e.a. 1999). Om dit te bereiken werd, verder bouwend op de resultaten van het onderzoek, een navormingsprogramma ontwikkeld. Uitgangspunt van het vormingsprogramma is het werken rond kennis, inzichten, vaardigheden en attitudes die een centrale rol spelen in de aanpak van depressie in de huisartspraktijk (Hodges e.a. 2001). De thema’s die gekozen werden, spelen in op de knelpunten die de huisartsen ervaren in de praktijk. Het programma is opgebouwd uit acht modules van ieder drie uur, gespreid over één jaar: het transmuraal protocol, het diagnostisch proces, de indicatiestelling, korte psychotherapie door de huisarts, de behandeling van depressie, de collegiale consultatie, de samenwerking huisarts en psychiater en de samenwerking met andere tweede- en derdelijns voorzieningen. De docentengroep werd samengesteld uit externe experts en de onderzoekers en initiatiefnemers van het project. Voor de behandeling van de bovenstaande onderwerpen werd in het vormingsprogramma uitgegaan van de vragen en ervaringen van de deelnemersgroep. Iedere module is voorbereid door middel van observatie-, reflectie-, of literatuuropdrachten, waarop door de docenten ingespeeld wordt. Er wordt geoefend aan de hand van casussen en er is veel aandacht voor de terugkoppeling en de toepasbaarheid in ieders dagelijkse praktijk. Conclusie Door middel van het actie-onderzoek is, in nauwe samenwerking tussen de onderzoekers en de kerngroepleden, op een procesmatige manier getoetst welke hulpmiddelen en protocollen de detectie, de diagnose en de behandeling van depressie in de huisartspraktijk, en de samenwerking tussen de Brugse huisartsen en psychiaters, kunnen optimaliseren. Een continue, interactieve en praktijkgerichte navorming, gericht op het verbeteren van kennis, vaardigheden en attitudes ondersteunt de betrokken huisartsen. Uit de evaluatie van het project blijkt dat de attitude van de betrokken huisartsen ten aanzien van hun eigen rol bij de detectie, diagnose en behandeling van depressie in positieve zin is veranderd (De Coster e.a. 2003). De artsen gebruiken nu strategieën en instrumenten die meer aansluiten bij de wijze waarop men in de geestelijke gezondheidszorg depressie diagnosticeert en behandelt. Bovendien leidde het onderzoek tot een grotere belangstelling van de betrokken huisartsen voor de problematiek van depressie en voor de geestelijke gezondheidszorg in het algemeen. De huisartsen en de psychiaters die betrokken zijn in deze fase staan ook model voor de wijze waarop de samenwerking kan verbeterd worden. Na afloop van dit pilootproject zal een bredere groep van huisartsen en geestelijke gezondheidszorgvoorzieningen betrokken worden. Ook wordt gepland om op termijn de resultaten van het huidige pilootproject te vertalen naar andere doelgroepen. Concreet betekent dit dat de aanpak van depressie bij jongeren en ouderen aan de orde zal komen, evenals de aanpak van aanverwante problematiek zoals angststoornissen. De hulpmiddelen en strategieën die tot nu toe tot stand gekomen zijn, werden begin 2002 geëvalueerd en kritisch beoordeeld door een stuurgroep van onderzoekers en externe deskundigen. Door een brede stuurgroep te betrekken hopen we in de toekomst dit project uit te breiden, zodat de regio Brugge een pilootregio kan worden voor de stepped-care behandeling van depressie.

92

Hoofdstuk 6

Summary Towards a stepped-care program for the diagnosis and treatment of depression by general practitioners and general hospital psychiatrists: action-research in the Bruges region. H. van den Ameele, Ch. Van Audenhove, M. Goetinck, I. De Coster BACKGROUND Depression is an important public-health problem. General practitioners play a key-role in detection and treatment of depression. Concerning diagnosis, treatment and cooperation between first and second line medicine, a lot of improvement can be made. AIM Developing a stepped-care program for the care of depressive persons in the Bruges region; improving cooperation between general practitioners and psychiatrists on this issue. METHOD By using methods of action-research, protocols and tools from the literature are tested in practice by a group of 20 general practitioners and psychiatrists. Tools for optimising care are developed in a stepwise way. Useful elements are implemented in practice immediately. RESULTS This project led to the development and implementation of useful tools and strategies: a review of opinions on cooperation, development of a transmural protocol, a flow-chart for mental health consultation, selection of relevant screening tools, a manual for detection, diagnosis and decision-making of the general practitioner in his approach of depression, development of a training program. CONCLUSION The action-research resulted in more interest of general practitioners for depression. Involved physicians served as a model for the way cooperation can be improved. KEYWORDS action-research, depression, general-practitioner, stepped-care, training

Publicaties

93

Literatuur -

American Psychiatric Association. Practice guideline for major depressive disorder in adults. (2000). The American Journal of Psychiatry, 157(suppl),1-45.

-

Beck, A.T., Ward, C.H.., Mendelson, M. e.a. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 53-63.

-

Bijl, R.V., Ravelli, A., & van Zessen, G. (1998). Prevalence of psychiatric disorders in the general population: results of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33, 587-595.

-

Boog, B. (1996). Theory and Practice of action research. Tilburg: University Press.

-

Caplan, G. (1970). The theory and practice of mental health consultation. New York: Basis Books.

-

Davison, G.C. (2000). Stepped-care: doing more with less? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 580-5.

-

De Coster, I., Van Audenhove, Ch., van den Ameele, H. e.a. (2002). Tussen de lijnen. Ontwikkeling van een stepped-care programma in de behandeling van depressie door huisartsen en PAAZ-psychiaters. Leuven: LUCAS.

-

De Coster, I., Van Audenhove, Ch., van den Ameele, H. e.a. (2003). Tussen de lijnen. Ontwikkeling, uitvoering en evaluatie van een navormingsprogramma voor huisartsen over de behandeling van depressie. Leuven: LUCAS.

-

Demyttenaere, K. & De Fruyt, J. (2003). Getting what you ask for: on the selectivity of depression rating scales. Psychotherapy and Psychosomatics, 72, 61-70.

-

Depression Guideline Panel.(1993). Clinical Practice Guideline Number 5: Depression in Primary Care: Volume 1: Detection and Diagnosis. Volume 2: Treatment of Major Depression. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR publication No.93-0550 & 93-0551.

-

Deweerd, J., Van Eck, K.R., Van Ravenzwaaij, F. (1980). Konsultatie: middelpuntzoekende hulpverlening. Achtergronden, werkwijze en organisatorische consequenties voor de konsultatiemethode. Deventer: Van Loghum Slaterus.

-

Hendriksen, J. (2000). Collegiale consultatie. Consult vragen, consult geven. Baarn: H. Nelissen.

-

Hirschfeld, R.M.A., Keller, M.B., Panico, S., e.a.(1997). The national depressive and manic-depressive association consensus statement on the undertreatment of depression. The Journal of the American Medical Association, 277, 333-340.

-

Hodges, B., Inch, C., & Silver, I. (2001). Improving the psychiatric knowledge, skills and attitudes of primary care physicians, 1950-2000: a review. The American Journal of Psychiatry, 158, 1579-1586.

-

Jenner, J., van der Meer, K., van Os, T., e.a. (1995). Cursusboek psychosociale klachten in de huisartspraktijk: Een trainingsprogramma voor huisartsen. Assen: Van Gorcum.

-

Kates, N., Craven, M., Bishop, J., e.a. (1997). Shared mental health care in Canada. The Canadian Journal of Psychiatry, 42, (8).

94

Hoofdstuk 6

-

Kessler, R.C., McGonagle, K.A., Zhao, S., e.a. (1994). Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the united states. Archives of General Psychiatry, 51, 8-19.

-

Kirmayer, L.J., Robbins, J.M., Dworkind, M., e.a. (1993). Somatization and the recognition of depression and anxiety in primary care. The American Journal of Psychiatry, 150, 734-741.

-

Murray, C.J.L., & Lopez, A.D., red.(1996). The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge: Harvard University Press.

-

Nolen, W.A., & Hoogduin, C.A.L. (1998). Behandelingsstrategieën bij depressie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.

-

Ormel, J., Van Den Brink, W., Koeter, M.W.J., e.a.(1990). Recognition management and outcome of psychological disorders in primary care: a naturalistic follow-up study. Psychological Medicine, 20, 909-923.

-

Ormel, J.,VonKorff, M.,Ustun, T.B., e.a.(1994). Common mental disorders and disability across cultures: results from the WHO Collaborative Study on Psychological Problems in General Health Care. The Journal of the American Medical Association,272, 1741-1748.

-

Railton, S., Mowat, H., Bain, J.(2000) Optimizing the care of patients with depression in primary care: the views of general practitioners. Health and Social Care in the Community,8, 119-128.

-

Ruys, C.D.M., van der Burg-van Walsum, M., & de Melker, R.A. (1999). Wat verklaart de onderdiagnostiek van depressie in de eerste lijn? Huisarts en Wetenschap, 42, 22-25.

-

Schulberg, H.C., Katon, W., Simon,G.E., e.a. (1999). Treating major depression in primary care practice: an update of the Agency for Health Care Policy and Research Practice Guidelines. Archives of General Psychiatry, 55, 1121-1127.

-

Simon,G.E. (2000). Long-term prognosis of depression in primary care. Bulletin of the World Health Organization, 78, 439-445.

-

Spitzer, R.L., Williams, J.B.W., Kroenke, K., e.a. (1994). Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary care: the PRIME-MD 1000 study. The Journal of the American Medical Association, 272, 1749-1756.

-

Stringer, E.T. (1999). Action Research. Thousand Oaks: Sage.

-

The World Health Report 2001. Mental health: new understanding, new hope. World Health Organization.

-

Thompson, C. Kinmonth, A.L.K., Stevens, L., e.a.(2000). Effects of a clinical-practice guideline and practice-based education on the detection and outcome of depression in primary care: The Hampshire Depression Project randomized controlled trial, Lancet, 355, 185- 91.

-

Thornicroft, G. & Tansella, M. (2000). The ethical base of mental health service research. Recent developments in mental health service research in the UK. Acta Psychiatrica Scandinavica, 101, 42-46.

-

Tiemens, B. (2000). Ontwikkeling, evaluatie en implementatie van een stepped-care programma voor depressie. Projectvoorstel. Utrecht: Trimbos-instituut/NIVEL.

Publicaties

95

-

Tiemens, B.G., Ormel, J., Jenner, J.A., e.a. (1999). Training primary-care physicians to recognize, diagnose and manage depression: does it improve patient outcomes? Psychological Medicine, 29, 833-45.

-

Tiemens, B.G., Ormel, J., Simon, G.E. (1996). Occurrence, recognition, and outcome of psychological disorders in primary care. The American Journal of Psychiatry, 153, 636-644.

-

Tussen de lijnen. Achtergrondstudie bij de beleidsvisie GGZ. (1999) Utrecht: Trimbosinstituut.

-

van der Meer, K., Tiemens, B.G., & van den Brink,W. (1996). Depressie in de eerstelijnsgezondheidszorg; internationale gegevens over prevalentie en behandeling, onder meer uit Nederland. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde,140, 2135-2139.

-

van Marwijk, H.W.J., Grundmeijer, H.G.L.M., Brueren, M.M., e.a.(1994) NHGStandaard Depressie. Huisarts en Wetenschap, 37, 482-490.

-

van Os,T.W.D.P., Ormel, J., van den Brink, R.H.S., e.a.(1999). Training primary care physicians improves the management of depression. General Hospital Psychiatry, 21, 168-76.

-

Von Korff, M., Tiemens, B. (2000). Individualized stepped-care of chronic illness. The Western Journal of Medicine, 172, 133-7.

-

Wang, P.S., Berglund, P., & Kessler, R.C.(2000). Recent care of common mental disorders in the United States. Prevalence and conformance with evidence-based recommendations. Journal of General Internal Medicine, 15, 284-292.

-

Wells, K.B., & Sherbourne, C.D. (1999). Functioning and utility for current health of patients with depression or chronic medical conditions in managed, primary care practices. Archives of General Psychiatry, 56, 897-904.

-

Wells, K.B., Sherbourne, C.D., Schoenbaum, M., e.a. (2000). Impact of disseminating quality improvement programs for depression in managed primary care. The Journal of the American Medical Association, 283, 212-220.

-

Wittchen, H., Lieb, R., Wunderlich, U., e.a. (1999). Comorbidity in primary care: presentation and consequences. Journal of Clinical Psychiatry, 60(suppl 7), 29-36.

Auteurs H. VAN DEN AMEELE is psychiater en departementshoofd psychiatrie in het AZ SintJan av te Brugge CH. VAN AUDENHOVE is psycholoog, coördinator van LUCAS-K.U.Leuven en hoofddocent aan het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de K.U.Leuven M. GOETINCK is huisarts te Brugge I. DE COSTER is psycholoog en wetenschappelijk medewerker bij LUCAS-K.U.Leuven Correspondentieadres: Hans van den Ameele, Departement psychiatrie, AZ Sint-Jan av, Ruddershove 10, 8000 Brugge. Email: [email protected]

Het project was mede mogelijk dankzij de financiële ondersteuning van Interreg-Euregio Scheldemond, GlaxoSmithKline, Lundbeck, Pfizer en Wyeth-Lederle.

Bijlage 1

BIJLAGE 1: FOLDER NAVORMINGSPROGRAMMA

DE AANPAK VAN DEPRESSIE: EEN STEPPED-CARE BENADERING

Vierdaags navormingsprogramma voor Huisartsen in het kader van het project "Tussen de Lijnen" 2002-2003

LUCAS, K.U.Leuven in samenwerking met Dr. Michel Goetinck, Huisartsen van Brugge en Oostkust (HABO) & Dr. Hans van den Ameele, AZ Sint-Jan AV

Bijlage 1

DOELSTELLING Het navormingsprogramma voor huisartsen over depressie streeft er naar om een geïntegreerd overzicht te bieden van de relevante evidence-based informatie in verband met de aanpak van depressie door de huisarts en om deze op een praktijkgerichte wijze een aanvulling te laten zijn op de reeds bestaande beroepsdeskundigheid van de artsen. De typische invalshoek van dit vormingsprogramma is het werken rond kennis, inzichten, vaardigheden en attitudes die een centrale rol spelen in de aanpak van depressie in de huisartspraktijk. De thema’s die behandeld worden zullen inspelen op de knelpunten die de huisartsen ervaren in de praktijk.

DOELGROEP Het vormingsprogramma richt zich tot de huisartsen in de regio Brugge en Oostkust.

PROGRAMMA DOELGROEP Het programma is opgebouwd in verschillende modules die evenwel allemaal door alle deelnemers worden gevolgd. Het programma is gespreid over vier zaterdagen. De eerste dag is vastgelegd op zaterdag 22 juni '02. De andere data kunnen nog aangepast worden in overleg met de deelnemers. De sessies vinden telkens plaats van 9.00 tot 12.15 uur en van 13.45 tot 17.00 uur. Dag 1: 22 juni 2002 Module 1: Verkenning (het transmuraal protocol) (Dhr. Paul Rijnders) Wat zijn de voornaamste noden van de deelnemers i.v.m. de aanpak van depressie? Module 2: Het diagnostisch proces Hoe kan men het diagnostisch proces en het besluitvormingsproces optimaliseren (instrumenten, samenwerking)?

Dag 2: 5 oktober 2002 Module 3: Indicatiestelling (Prof. dr. Chantal Van Audenhove) Hoe kan men het proces van overleg en beslissen optimaliseren? Aandacht voor communicatievaardigheden en moeilijke gesprekssituaties Module 4: Korte psychotherapie door de huisarts (Dhr. Paul Rijnders, Dr. Luc Isebaert) Welke basispsychotherapeutische mogelijkheden heeft de huisarts bij de aanpak van depressie (oa. vijfgesprekken-model) Dag 3: 7 december 2002 Module 5: Behandeling (Prof. dr. Koen Demyttenaere) Welke verschillende behandelingssporen kan de huisarts volgen bij depressie? Module 6: Collegiale consultatie Hoe kunnen huisartsen en psychiaters hun samenwerkingsrelatie optimaliseren? Dag 4: 15 februari 2003 Module 7: Samenwerking (Prof. dr. Jan De Lepeleire) Welke samenwerkingsmogelijkheden zijn er met andere hulpverleners van de geestelijke gezondheidszorg? Module 8: Evaluatie Wat zijn de eye-openers geweest en welke (persoonlijke) doelen zijn gerealiseerd? Wat zijn nieuwe of blijvende werkpunten?

PROGRAMMA DOCENTEN EN PROGRAMMALEIDING Huisartsen en psychiaters die deskundig zijn op de specifieke deelgebieden van een module zullen een module voor hun rekening nemen. Ze zullen hierbij een interactieve didactische stijl hanteren. LUCAS staat in voor de coördinatie en de continuïteit van het gehele programma.

Bijlage 1

HUISWERKOPDRACHTEN Om de vormingsmomenten optimaal en efficiënt te laten verlopen, zullen de deelnemende huisartsen iedere module grondig voorbereiden. Deze voorbereiding kan bestaan in beknopte literatuur-opdrachten (bv. schema uit de syllabus bestuderen), (zelf)observatieopdrachten (bv. Hoe pakt men de screening van depressie aan? Welke vragen stelt men?) of reflectie-opdrachten (bv. Wat ziet men als de eigen mogelijkheden en taken, en waar botst men op de eigen grenzen?).

PRAKTISCHE INFORMATIE Locatie: Het programma vindt plaats in Badhotel "DE WIELINGEN" in Cadzand. Na inschrijving ontvangt u een routebeschrijving.

Prijs: De deelnameprijs bedraagt 125 Euro. Daarin is inbegrepen: het totaalpakket van vier vormings-dagen met de bijhorende syllabus, de middag-maaltijden en de koffie. Het geld dient gestort te worden op rekeningnr. 630-6400583-97 van: Navormingsprogramma ‘Tussen de lijnen’, Ruddershove 10, 8000 Brugge, via bijgevoegd overschrijvingsformulier vóór 7 juni '02. De inschrijving is definitief na betaling.

Accreditering werd aangevraagd.

Verdere inlichtingen: Voor meer informatie kan u zich wenden tot het secretariaat psychiatrie AZ St.-Jan av Tel.: 050 45 23 90 Sponsors Deze navorming is mogelijk dankzij de financiële steun van: GSK (Glasko SmithKline) Wyeth Lederle Pfizer Lundbeck Organon België NV

Bijlage 2

BIJLAGE 2: INVENTARISATIE VAN DE PERSOONLIJKE LEERDOELEN

Beste deelnemer, Wij zijn ervan overtuigd dat deelname aan een vormingsprogramma intensiever en gerichter verloopt wanneer de deelnemers op voorhand de persoonlijke doelen expliciteren die ze willen realiseren door de vorming te volgen. Inventarisatie van de doelen maakt het daarenboven voor de organisatoren mogelijk om het programma op maat van de deelnemersgroep te snijden en om veranderingen gedurende het leerproces te evalueren. Daarom vragen we u om de doelen te formuleren die u persoonlijk wil bereiken doorheen het vormingsprogramma. Er wordt gepeild naar uw persoonlijke doelen op het vlak van kennis, vaardigheden en attitudes. De samenwerking met de psychiater en met andere disciplines vormt een belangrijk deelaspect van dit programma. Vandaar dat uw noden en doelen op dat vlak ook apart bevraagd worden.

Beschrijf per module de doelen die u persoonlijk wil realiseren: 1) Welke kennis, vaardigheden en attitudes wenst u te verwerven in de verschillende modules? 2) Wat zou er moeten veranderen in uw samenwerking met psychiaters en andere disciplines om de diverse aspecten in de aanpak van depressie te optimaliseren? Geef ook per module aan op welke wijze u denkt dat het vormingsprogramma kan bijdragen aan het realiseren van uw doelen.

Gelieve dit document ingevuld mee te brengen op de eerste vormingsdag op 22 juni '02.

HET DIAGNOSTISCH PROCES Het doel is om duidelijke genuanceerde kennis te ontwikkelen over de diagnostische criteria van depressie en om kennis te maken met de instrumenten die een steun kunnen bieden in het diagnostisch proces. Meer transparantie in de wijze van diagnosticeren kan ook leiden tot een meer éénduidig taalgebruik tussen huisartsen en psychiaters. Welke kennisvragen heeft u omtrent het diagnostisch proces en de besluitvorming bij depressie?

Wat wilt u in deze module als vaardigheden verwerven?

Welke attitudes wilt u verwerven of veranderen?

Wat wilt u veranderen in de samenwerking met psychiaters en andere disciplines om tot een betere diagnostiek en besluitvorming te komen bij depressieve patiënten?

Hoe zou het vormingsprogramma daartoe kunnen bijdragen?

Bijlage 2

INDICATIESTELLING Het doel is dat de huisartsen inzicht verwerven in de belangrijkste indicatiestellingscriteria en dat ze de gespreksvaardigheden verwerven die van belang zijn bij het overleg met de patiënt over de keuze voor een bepaalde behandeling, therapie of setting. Dit vereist ook een attitudeverandering waarbij de huisarts het oordeel van de patiënt (en van zijn of haar systeem) betrekt in de besluitvorming. Welke kennisvragen heeft u omtrent indicatiestelling bij depressieve patiënten?

Wat wilt u in deze module als vaardigheden verwerven?

Welke attitudes wilt u verwerven of veranderen?

Wat wilt u hieromtrent veranderen in de samenwerking met psychiaters en andere disciplines?

Hoe zou het vormingsprogramma daartoe kunnen bijdragen?

Bijlage 2

BEHANDELING Het doel is inzicht te verwerven in de verschillende behandelingsmogelijkheden bij depressie. Het is de bedoeling om stil te staan bij de eigen visie omtrent omtrent de behandelbaarheid van depressie en de manier waarop dit het beste kan gebeuren (door toediening van antidepressieve medicatie en/of door kortdurende ondersteunende psychotherapie). Het doel op het vlak van samenwerking is om de informatie-overdracht bij een verwijzing of bij een gezamenlijke behandeling onder de loep te nemen en te optimaliseren. Welke kennisvragen heeft u omtrent de behandeling van depressieve patiënten?

Wat wilt u in deze module als vaardigheden verwerven?

Welke attitudes wilt u verwerven of veranderen?

Wat wilt u hieromtrent veranderen in de samenwerking met psychiaters en andere disciplines?

Hoe zou het vormingsprogramma daartoe kunnen bijdragen?

Bijlage 2

KORTE PSYCHOTHERAPIE DOOR DE HUISARTS Het doel is om zicht te verwerven op de basispsychotherapeutische mogelijkheden voor de huisarts bij de aanpak van depressie. Het doel is dat de artsen ervaren wat de valkuilen zijn in de communicatie en dat ze handvaten krijgen om die te verbeteren. Hierbij komt ook de attitude die men heeft ten opzichte van depressieve patiënten aan de orde. Het is de bedoeling dat elke arts komt tot een inschatting van de eigen mogelijkheden en tot het verbeteren van basisattitudes en vaardigheden op het vlak van de begeleiding. Welke kennisvragen heeft u omtrent de basistherapeutische mogelijkheden voor de huisarts bij de aanpak van depressie? Wat wilt u in deze module als vaardigheden verwerven?

Welke attitudes wilt u verwerven of veranderen?

Wat wilt u hieromtrent verkrijgen van de samenwerking met psychiaters en andere disciplines?

Hoe zou het vormingsprogramma daartoe kunnen bijdragen?

Bijlage 2

COLLEGIALE CONSULTATIE Het doel is om kennis te verwerven over de eigenheid van de collegiale consultatierelatie en om zich de vereiste vaardigheden eigen te maken. Het is de bedoeling om knelpunten die de toepassing van collegiale consultatie in de praktijk belemmeren uit de weg te ruimen en om deze door constructieve visies te vervangen. Welke kennisvragen heeft u omtrent collegiale consultatie met psychiaters en andere disciplines?

Wat wilt u in deze module als vaardigheden verwerven?

Welke attitudes wilt u verwerven of veranderen?

Wat wilt u veranderen in de samenwerking met psychiaters en andere disciplines?

Hoe zou het vormingsprogramma daartoe kunnen bijdragen?

Bijlage 2

SAMENWERKING Het doel is om zicht te krijgen op de eigen grenzen en mogelijkheden in het begeleiden van depressieve patiënten en op de samenwerkingsmogelijkheden met andere professionele hulpverleners van de geestelijke gezondheidszorg. Het is de bedoeling om tot een integratie te komen van de samenwerkingsmogelijkheden en -afspraken die ook al in de vorige modules aan bod gekomen zijn. Wat zijn uw persoonlijke doelen op het vlak van samenwerking met andere disciplines?

Wat wilt u in deze module als vaardigheden verwerven?

Welke attitudes wilt u verwerven of veranderen?

Wat wilt u veranderen in de samenwerking met psychiaters en andere disciplines?

Hoe zou het vormingsprogramma daartoe kunnen bijdragen?

Bijlage 2

Bijlage 2

Tot slot: Indien u nog specifieke vragen of noden heeft met betrekking tot de inhoud of de aanpak van het vormingsprogramma, kunt u deze hieronder noteren. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

Bijlage 3

BIJLAGE 3: EVALUATIEFORMULIER NAAM : ………………………………………… EVALUATIEFORMULIER PER VORMINGSDAG Gelieve de gevolgde vormingsdag te beoordelen naar inhoud en vorm. Omcirkel de letter die uw beoordeling best weergeeft en licht toe O onvoldoende

M matig

V voldoende

G goed

ZG zeer goed

Hoe beoordeelt u de vormingsdag op het vlak van: 1. de aansluiting bij uw verwachtingen

O M V G ZG

2. de aansluiting bij uw voorkennis/ werkervaring

O M V G ZG

3. het aanreiken van nieuwe informatie

O M V G ZG

4. de duidelijkheid van de doelstelling

O M V G ZG

5. de realisatie van de doelstelling

O M V G ZG

6. de aanzet tot transfer naar de eigen werksituatie

O M V G ZG

7. het boeien van de deelnemers

O M V G ZG

8. de didactische methoden

O M V G ZG

9. de huiswerkopdracht

O M V G ZG

Bijlage 3

Omcirkel het cijfer dat uw beoordeling best weergeeft en licht toe 1 zeer ontevreden

2 ontevreden

10. Over het voormiddaggedeelte ben ik

3 noch tevreden noch ontevreden

4 tevreden

5 zeer tevreden

zeer ontevreden 1

2

3

4

5 zeer tevreden

11. Over het namiddaggedeelte ben ik

zeer ontevreden 1

2

3

4

5 zeer tevreden

12. Over de dag als geheel ben ik

zeer ontevreden 1

2

3

4

5 zeer tevreden

13. Over de praktische aspecten van de dag (locatie, ruimte, middagmaal) ben ik

zeer ontevreden 1

2

3

4

5 zeer tevreden

14. Wat beschouwt u als de belangrijkste winst uit de vormingsdag?

15. Wat beschouwt u als de belangrijkste leemte in de vormingsdag?

16. Welke vragen zijn bij u nog blijven hangen? (Heeft u specifieke vragen voor docenten van de volgende modules? Zo ja, formuleer uw vragen hier.)

Overige opmerkingen:

Depressie attitude vragenlijst

Bijlage 4

Kapucijnenvoer 35 3000 Leuven  016/33.69.10 fax: 016/33.69.22 www.kuleuven.ac.be/lucas Nederlandse vertaling van de Depression Attitude Questionnaire (DAQ) Botega, Mann, Blizard & Wilkinson (1992) Deze vragenlijst werd ontwikkeld om zicht te krijgen op de brede waaier aan medische visies op depressie. We zijn geïnteresseerd in uw bevindingen die voortkomen uit de dagelijkse huisartspraktijk. Mogen we u vragen om bij het invullen van de items patiënten in beschouwing te nemen bij wie depressie een belangrijk onderdeel is van het klinische beeld en niet enkel deze die een psychiater raadplegen. Uw antwoorden op deze vragenlijst zullen strikt vertrouwelijk behandeld worden. Bedankt voor uw medewerking en voor het eventueel toevoegen van nuttige opmerkingen. Naam: ……………………………………………… Uw geboortejaar: …………… Uw geslacht: man vrouw

0 0

Jaar waarin u uw diploma behaalde: ………… Hoe lang werkt u al als huisarts? minder dan een jaar 0 1 - 2 jaar 0 3 - 5 jaar 0 6 - 7 jaar 0 8 - 9 jaar 0 10 - 19 jaar 0 20 - 29 jaar 0 30-39 jaar 0 Werkt u momenteel voltijds of deeltijds als huisarts? voltijds 0 deeltijds 0 De vragenlijst bevat stellingen die verschillende visies op depressie weergeven. Onder iedere stelling staat een lijn met aan de ene zijde 'sterk oneens' en aan de andere zijde 'sterk eens'. Gelieve op iedere lijn een streepje te zetten op de plaats die het best uw dagelijkse klinische ervaring weergeeft. Bijvoorbeeld: Eerstelijnshulpverlening houdt in dat men te maken krijgt met patiënten met een depressie. sterk oneens

___________________________________________________

sterk eens

Dit antwoord zou aangeven dat u het meer eens bent dan oneens, maar dat u toch enige twijfel heeft bij de stelling. 1 Ned. vertaling van the Depression Attitude Questionnaire (DAQ) - Botega, Mann, Blizard & Wilkinson, 1992

Depressie attitude vragenlijst

Bijlage 4

1. Gedurende de laatste 5 jaar heb ik een toename gemerkt in het aantal patiënten met depressieve symptomen. sterk oneens

___________________________________________________

sterk eens

2. De meerderheid van de depressies in de huisartspraktijk komt voort uit recente tegenslagen van de patiënten. sterk oneens

___________________________________________________

sterk eens

3. De meeste depressieve stoornissen die men in de huisartspraktijk ziet, verbeteren zonder medicatie. sterk oneens

___________________________________________________

sterk eens

4. Een onderliggende biochemische afwijking ligt aan de basis van ernstige gevallen van depressie. sterk oneens

___________________________________________________

sterk eens

5. Het is moeilijk uit te maken of patiënten zich presenteren met een ongelukkig gevoel of met een klinische depressieve stoornis die een behandeling vereist. sterk oneens

___________________________________________________

sterk eens

6. Het is mogelijk om twee grote groepen van depressies te onderscheiden: de ene met een psychologische oorsprong en de andere veroorzaakt door biochemische mechanismen. sterk oneens

___________________________________________________

sterk eens

7. Depressief worden is voor mensen met een gering weerstandsvermogen een manier om om te gaan met levensmoeilijkheden. sterk oneens

___________________________________________________

sterk eens

2 Ned. vertaling van the Depression Attitude Questionnaire (DAQ) - Botega, Mann, Blizard & Wilkinson, 1992

Depressie attitude vragenlijst

Bijlage 4

8. Patiënten met een depressie hebben waarschijnlijk meer deprivatie (verlies en gemis) ervaren in de eerste levensjaren dan andere mensen. sterk oneens

___________________________________________________

sterk eens

9. Ik voel mij goed op mijn gemak bij het omgaan met de behoeften van patiënten met een depressie. sterk oneens

___________________________________________________

sterk eens

10. Depressie reflecteert een kenmerkende reactie bij patiënten, die niet vatbaar is voor verandering. sterk oneens

___________________________________________________

sterk eens

11. Depressief worden is een natuurlijk onderdeel van oud zijn. sterk oneens

___________________________________________________

sterk eens

12. Werken met patiënten met een depressie verloopt moeizaam. sterk oneens

___________________________________________________

sterk eens

13. Aan patiënten die niet reageren op het aanbod van huisartsen is er weinig te bieden. sterk oneens

___________________________________________________

sterk eens

14. Het is lonend tijd te besteden aan de begeleiding van patiënten met een depressie. sterk oneens

___________________________________________________

sterk eens

15. Psychotherapie is veelal niet succesvol bij patiënten met een depressie. sterk oneens

___________________________________________________

sterk eens 3

Ned. vertaling van the Depression Attitude Questionnaire (DAQ) - Botega, Mann, Blizard & Wilkinson, 1992

Depressie attitude vragenlijst

Bijlage 4

16. Als patiënten met een depressie antidepressiva nodig hebben, zijn ze beter af met een psychiater dan met een huisarts. sterk oneens

___________________________________________________

sterk eens

17. Antidepressiva leiden gewoonlijk tot een bevredigend resultaat in de behandeling van patiënten met een depressie in de huisartspraktijk. sterk oneens

___________________________________________________

sterk eens

18. Psychotherapie voor patiënten met een depressie moet overgelaten worden aan een specialist. sterk oneens

___________________________________________________

sterk eens

19. Indien psychotherapie vrij beschikbaar was, zou dit voor de meeste patiënten met een depressie heilzamer zijn dan antidepressiva. sterk oneens

___________________________________________________

sterk eens

Bij welk percentage van de patiënten die u de laatste drie maanden gezien hebt, vermoedt u dat depressie een significant deel uitmaakt van het klinisch beeld ? minder dan 5 % 5-10 % 11-20 % 21-30% 31-40% 41-50 % 51-60 % 61-70 % meer dan 70%

Bij welk percentage van deze patiënten met een depressie heeft u beslist dat een antidepressivum vereist was? minder dan 5 % 5-10 % 11-20 % 21-30% 31-40% 41-50 % 51-60 % 61-70 % meer dan 70%

4 Ned. vertaling van the Depression Attitude Questionnaire (DAQ) - Botega, Mann, Blizard & Wilkinson, 1992