ONTWIKKELING VAN EEN STEPPED-CARE PROGRAMMA IN DE BEHANDELING VAN DEPRESSIE DOOR HUISARTSEN EN PAAZ-PSYCHIATERS

Kapucijnenvoer 35 3000 Leuven  +32(0)16 33 69 10 fax: +32(0)16 33 69 22 www.kuleuven.ac.be/lucas

TUSSEN DE LIJNEN WERKINGSVERSLAG 2001 - 2002

ONTWIKKELING VAN EEN STEPPED-CARE PROGRAMMA IN DE BEHANDELING VAN DEPRESSIE DOOR HUISARTSEN EN PAAZ-PSYCHIATERS

IRIS DE COSTER CHANTAL VAN AUDENHOVE HANS VAN DEN AMEELE MICHEL GOETINCK

Leuven maart 2002

COLOFON Initiatiefnemers Dr. Michel Goetinck Koninklijke Geneeskundige Vereniging van Brugge en het Noorden (KGBN) Huisartsen van Brugge en Oostkust (HABO) Dr. Hans Van den Ameele PAAZ AZ St.-Jan AV PAAZ AZ St.-Lucas

Onderzoekers Wetenschappelijke medewerkers Iris De Coster, LUCAS Katleen De Rick, LUCAS Dr. A. Declercq, LUCAS Dr. J. De Fruyt, AZ St.-Jan AV Onderzoeksleiding Prof. dr. Chantal Van Audenhove Coördinator LUCAS

Sponsors Pfizer Lundbeck SmithklineBeecham Wyeth Lilly Interreg

WERKINGSVERSLAG 2000-2001 INHOUD

Hoofdstuk 1:

Het project " Tussen de lijnen" in Regio Brugge: kort verslag

1

Hoofdstuk 2:

De samenwerking tussen huisartsen en psychiaters voor de behandeling van depressie. Een kwalitatief onderzoek

19

Hoofdstuk 3:

Collegiale consultatie bij de aanpak van depressie: de visie van huisartsen en psychiaters in de regio Brugge

53

Hoofdstuk 4:

Zin en onzin van screeningsinstrumenten in de huisartspraktijk. Een overzicht van guidelines, keuzecriteria en instrumenten

79

Hoofdstuk 5:

Een navormingsconcept voor huisartsen over de aanpak van depressie

93

BIJLAGEN Bijlage 1:

Het transmuraal protocol depressie regio Brugge

101

Bijlage 2:

Onderzoeksdossier: de diagnostische processen en besluitvormingsprocessen van de huisarts bij depressie

105

Hoofdstuk 1 HET PROJECT "TUSSEN DE LIJNEN" IN REGIO BRUGGE

INLEIDING Depressie is een belangrijk probleem in de volksgezondheid. Het aantal personen dat aan depressie lijdt is aanzienlijk: ongeveer 7% van de bevolking krijgt vroeg of laat met een depressie te maken. Vaak is de aandoening chronisch of is er sprake van herval (Van Audenhove, e.a. 1996). Een groot aantal depressies wordt niet gedetecteerd omdat andere klachten dan de stemmingsstoornis meer op de voorgrond treden bv. pijnproblemen of relationele problemen. Ook op het vlak van diagnose, behandeling en terugvalpreventie kan er nog heel wat verbeterd worden. Vooral de huisarts komt in aanraking met de brede groep van depressieve patiënten en de huisartsen vormen de grootste groep van verwijzers naar de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Zij spelen een sleutelrol in de detectie van depressie. Een grote groep van depressieve patiënten wordt op de eerste lijn behandeld door de huisarts. Voor een aanzienlijke groep van depressieve patiënten wordt de psychiater geconsulteerd of wordt naar een psychiater of naar een tweede- of derdelijns GGZ-voorziening verwezen. Om de kwaliteiten van de zorg door de huisarts te optimaliseren is het van belang dat er evidence-based protocollen toegepast worden voor de detectie, de diagnose en de behandeling van depressie in de eerste lijn en voor de samenwerking tussen de lijnen in de gezondheidszorg. Dergelijke protocollen en de erbij horende stroomdiagrammen zijn ontwikkeld en geëvalueerd door onderzoeksequipes in ons omringende landen (Paykel & Priest, 1992; Van Marwijk, 1994; Nolen & Hoogduin, 1998), maar ze zijn nog niet goed doorgedrongen tot de dagelijkse praktijk van vele huisartsen en van de geestelijke gezondheidszorg in Vlaanderen.

DOELSTELLING Om deze situatie te verbeteren kwam het project "Tussen de lijnen" tot stand. De centrale doelstelling van dit project is de samenwerking tussen huisartsen en GGZ te verbeteren en een stepped-care programma te ontwikkelen in de zorg voor personen met depressie. De uitbouw

1

KORT VERSLAG

van een stepped-care programma houdt in dat men de patiënt in eerste instantie de meest effectieve, maar minst belastende, kortste en goedkoopste behandeling aanbiedt. Het uitgangspunt is dus: minimale zorg waar het kan, maximale zorg waar nodig. De ontwikkelingsfase wordt ondersteund door een navormingsprogramma dat uitgaat van evidence-based informatie (Thompson e.a., 2000; Wells, 2000) en dat aansluit bij de noden van de huisartsen. Het is de bedoeling dat dit project fungeert als pilootstudie voor de verdere verfijning van het transmuraal protocol depressie en voor de ontwikkeling van gelijkaardige protocollen voor andere patiëntgroepen en in andere regio’s.

ONTSTAAN EN ONTWIKKELING VAN HET PROJECT In het kader van Interreg, een project van de Europese gemeenschap dat samenwerkingsverbanden tussen aanpalende regio's stimuleert, waren er contacten tussen het AZ St.-Jan en Emergis Zeeland. Door deelname aan vormingsactiviteiten voor huisartsen in Terneuzen, op uitnodiging van Paul Rijnders, leerde Dr. Hans Van den Ameele het project 'Tussen de lijnen' kennen dat eind 1999 van start ging in Zeeuws-Vlaanderen en uitgaat van de Nederlandse Overheid. Het betreft een onderzoek in drie regio's naar de effectiviteit en de bruikbaarheid van samenwerkingsverbanden tussen de eerste en de tweede lijn. Het doel is de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een transmuraal zorgprogramma voor de aanpak van depressie, gebaseerd op het principe van "stepped-care." Het Trimbosinstituut (Utrecht) biedt wetenschappelijke begeleiding. Door contact met Dr. Michel Goetinck, die actief is in de Brugse Huisartsenvereniging, groeide het idee om een gelijkaardig project op te zetten in de Brugse regio. De ontmoeting met Nick Kates en Roger Bland, die in Canada een project leiden rond ''shared mental health care' voor de Canadian Psychiatric Association en The College of Family Physicians was inspirerend bij de ontwikkeling van het project. De initiatiefnemers peilden bij de vertegenwoordigers van de eerste lijn, de huisartsenverenigingen Brugse Geneesheren-HABO en Geneesheren van het Noorden, en bij de vertegenwoordigers van de tweede lijn (de PAAZ-psychiaters van het AZ St.-Jan AV en het AZ St.-Lucas) naar de interesse en de motivatie om mee te werken aan een gelijkaardig project. Beide partijen onthaalden het initiatief met enthousiasme. Na overleg met Prof. dr. Chantal Van Audenhove, Coördinator van het onderzoekscentrum LUCAS, over de wetenschappelijke ondersteuning van het project, stond het licht op groen.

2

KORT VERSLAG

In samenspraak met vertegenwoordigers van de Brugse huisartsen en PAAZ-psychiaters en met enkele collega’s uit Zeeuws-Vlaanderen, werd het transmuraal protocol depressie Zeeuws-Vlaanderen herwerkt en aangepast aan de situatie in de Brugse regio. Na een kwalitatief vooronderzoek door LUCAS, eind 2000, rond de ervaringen met samenwerking tussen huisartsen en psychiaters in de regio Brugge, werd het project in januari 2001 in de regio geïntroduceerd tijdens de eerste fusievergadering van de twee grote geneesherenverenigingen. Tijdens deze vergadering werd de voorlopige kerngroep samengesteld van huisartsen en psychiaters die bereid waren om actief te participeren aan het pilootproject.

ACTIE-ONDERZOEK Dit project is in sterke mate gericht op het introduceren van veranderingen in de praktijk. Hiertoe wordt de methodologie van het actie-onderzoek gebruikt waarin protocollen, schema's en instrumenten uit de (internationale) literatuur getoetst worden aan de praktijk. Dit gebeurt door de toepassing ervan in de regionale context door een kerngroep van een twintigtal betrokken huisartsen en psychiaters. Tussen deze artsen is er geregeld overleg over de tussentijdse resultaten. Op basis van de ervaringen met de aangereikte hulpmiddelen, formuleren de kerngroepleden suggesties en bedenkingen. Deze procesmatige wijze van onderzoek laat toe dat de hulpmiddelen om de zorg te optimaliseren stapsgewijs ontwikkeld worden, terwijl de bruikbare elementen onmiddellijk ingang vinden op de werkvloer. De hulpmiddelen en strategieën die tot nu toe ontwikkeld zijn, worden kritisch besproken door een groep van onderzoekers en experten. Het is de bedoeling dat de academici die deel uitmaken van deze groep de verworven inzichten in een later stadium ook integreren in de basisopleiding van huisartsen en psychiaters. Het actie-onderzoek heeft tot doel een nieuwe visie te ontwikkelen op een benadering van depressie in de samenwerking tussen huisartsen en de geestelijke gezondheidssector. Hiertoe worden verschillende types van kennis geïntegreerd: wetenschappelijke kennis, ervaringskennis en persoonlijke affiniteiten. Deze kennis wordt ingebracht door de verschillende partners in het project: de huisartsen en de psychiaters uit het werkveld, de onderzoekers en externe deskundigen. In een later stadium kan overwogen worden om ook betrokkenen (patiënten en familieleden) en andere hulpverleners (bv. uit de thuiszorg) te betrekken. Iedere partner beschikt over meerdere types van kennis. Maar uiteraard zijn er verschillen. Zo beroepen onderzoekers zich overwegend op wetenschappelijke kennis en is het hun taak om deze in het project in te brengen. De artsen beschikken ook over wetenschappelijke kennis

3

KORT VERSLAG

maar vooral hun ervaringskennis kleurt hun inbreng in het project. Zij bepalen welke (wetenschappelijke) kennis bruikbaar is in de praktijk. De onderzoekers op hun beurt gaan na voor welke ervaringskennis er wetenschappelijke evidentie bestaat. Bij de keuzes die gemaakt worden spelen ook de persoonlijke ervaringen en betrokkenheid bij de problematiek 'depressie' een belangrijke rol. Artsen en onderzoekers die zelf of in hun familie ervaring hebben met depressie, kunnen deze kennis ook op een vruchtbare manier integreren in hun praktijk en in dit project.

INHOUD VAN HET RAPPORT Dit activiteitenverslag biedt een overzicht van de activiteiten die in het project "Tussen de lijnen" uitgevoerd werden tussen december 2000 en 31 december 2001 in de regio Brugge en omstreken. Er zijn globaliter vier fasen te onderscheiden. Het project ging van start met een kwalitatief vooronderzoek rond samenwerking tussen huisartsen en psychiaters (hoofdstuk 2). Na de voorstelling van het transmuraal protocol aan de huisartsen en de psychiaters werden twee explorerende studies op touw gezet (hoofdstuk 3 en 4). Vervolgens leek de tijd rijp voor een onderzoek over de diagnostiek van depressie (bijlage 2). Verder bouwend op de resultaten van het onderzoek en in voorbereiding van het volgende projectjaar werd ook al een navormingsconcept ontwikkeld voor huisartsen rond de aanpak van depressie (hoofdstuk 6). In wat volgt wordt eerst een kort overzicht gegeven van de belangrijkste bevindingen en resultaten. Nadien wordt er een volledige beschrijving van elke stap in het project gegeven in afzonderlijke hoofdstukken.

December 2000- januari 2001

Samenwerking In de periode van december 2000 tot januari 2001 werd een vooronderzoek uitgevoerd over de samenwerking tussen huisartsen en psychiaters bij de aanpak van depressie in de regio Brugge en omstreken (Katleen De Rick en Dr. Anja Declercq). Vijftien huisartsen en zeven psychiaters van algemene ziekenhuizen werden hiervoor individueel geïnterviewd. Volgende vragen stonden centraal:  Op welke manier werken huisartsen en psychiaters samen, in het bijzonder als het gaat om de behandeling van patiënten met depressieve stoornissen?  Welke factoren hebben invloed op de samenwerking en in welke zin?

4

KORT VERSLAG



Hoe staan de artsen tegenover het werken met richtlijnen?

Uit de gegevens blijkt dat de samenwerking sterk varieert van huisarts tot huisarts en van psychiater tot psychiater. Het onderzoek biedt in elk geval aanknopingspunten om de samenwerking tussen huisartsen en psychiaters voor de behandeling van depressie verder te optimaliseren. Op het moment van het onderzoek bleef de samenwerking in vele gevallen beperkt tot een paar sleutelmomenten in het behandelproces, zoals de verwijzing van de huisarts naar de psychiater, het eerste contact tussen de patiënt en de psychiater en het ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis. Of er samenwerking is tussen de huisarts en de psychiater hangt niet alleen af van klinische factoren. Ook factoren zoals de bekwaamheid of interesse van de arts, de houding van de patiënt tegenover psychiatrie en de aard van de relatie tussen de huisarts en de patiënt spelen zeker een rol. Zowel de huisartsen als de psychiaters zijn zich daarvan bewust. Elementen die op dit vlak de samenwerking kunnen verbeteren, zijn het uitbreiden van de kennis die artsen hebben over de behandeling van depressie en het verbeteren van de communicatie tussen de arts en de patiënt. Wat de keuze van de psychiater betreft, is het zo dat huisartsen meestal kiezen uit een kleine groep van psychiaters die ze kennen en waarmee ze positieve ervaringen hebben. De keuze van de psychiater zou nog beter verantwoord kunnen worden als de huisartsen goed op de hoogte waren van de specialiteiten en de interesses van alle psychiaters in de regio en als de huisartsen de psychiaters ook persoonlijk konden leren kennen, bijvoorbeeld via bijeenkomsten. Zowel de huisartsen als de psychiaters zien verschillende knelpunten in de samenwerking. Huisartsen zijn bijvoorbeeld niet altijd tevreden over de informatie die ze van de psychiaters krijgen. Vaak vinden ze deze informatie te beperkt of wordt er te weinig frequent informatie gegeven. Voor psychiaters is een belangrijk knelpunt in de samenwerking dat ze niet goed weten wat de huisartsen precies van de psychiaters verwachten of op welke manier de huisartsen willen samenwerken. Om deze knelpunten weg te werken, kan er gedacht worden aan technieken om de verwachtingen die huisartsen en psychiaters van elkaar hebben te expliciteren. Om eventuele ontevredenheid over de behandeling van de huisarts of van de psychiater te doen verdwijnen, lijkt het aangewezen dat huisartsen en psychiaters elkaars specifieke vaardigheden, denkwijzen en werkomstandigheden beter leren kennen. Dat kan er uiteindelijk ook toe leiden dat huisartsen en psychiaters voor hun werk de waardering krijgen die ze verdienen. Verschillende artsen gaven zelf al aan dat samenwerking vlotter verloopt wanneer beide partijen elkaar goed kennen.

5

KORT VERSLAG

Naast het beschrijven van de samenwerking werden ook factoren bestudeerd die de samenwerking kunnen beïnvloeden. Deze factoren waren: de visie van de artsen op de rol van de huisarts en die van de psychiater, de aandacht voor samenwerking in de basisopleiding en bijkomende vorming, praktische factoren zoals de beschikbare tijd voor de behandeling van depressie of voor samenwerking en de bereikbaarheid van de artsen, de financiële implicaties van samenwerken en de houding van de patiënten en de familie tegenover de huisarts en de psychiater. Wat de visie op de rol van de huisarts en de psychiater betreft, tonen de gegevens aan dat huisartsen en psychiaters een vrij gelijkaardige visie hebben. Beide partijen vinden wel dat de andere partij de behandeling vaak te lang op zich neemt. Een betere communicatie waarin het behandelingsproces meer verantwoord wordt zou dit wellicht kunnen verhelderen. De psychiaters benadrukken meer dan de huisartsen dat huisartsen de behandeling door de psychiater kunnen ondersteunen en dat psychiaters huisartsen kunnen adviseren die zelf behandelen. De samenwerking tussen huisartsen en psychiaters wordt, eerder in negatieve zin, ook beïnvloed door het feit dat samenwerking weinig aan bod komt in de basisopleiding en in bijkomende vorming. Op dit ogenblik is het aan de artsen zelf om een goede samenwerkingsstrategie te ontwikkelen. Hierbij zouden de artsen ondersteund kunnen worden, bijvoorbeeld door hen de mogelijkheden en voordelen van samenwerking te leren kennen en door hen samenwerkingstechnieken aan te leren. Opdat huisartsen depressies op een goede manier behandelen, is het aangewezen om de behandeling van depressies regelmatig op te nemen in het vormingsaanbod. Verschillende artsen, zowel huisartsen als psychiaters, wezen er op dat de kennis van de huisartsen hier en daar leemtes vertoont, bijvoorbeeld op het vlak van diagnostiek en gesprekstherapie. De praktische factoren, beschikbare tijd en bereikbaarheid, blijken heel wat invloed te hebben op de samenwerking. Aangezien zowel huisartsen als psychiaters slechts een beperkte tijd kunnen besteden aan samenwerking en aangezien beide groepen niet altijd gemakkelijk te bereiken zijn, is het niet verrassend dat overleg en samenwerking vaak moeilijk verloopt. Samenwerking dient vooral op een efficiënte manier te gebeuren. Alle initiatieven die leiden tot efficiëntie zullen bijdragen tot een betere samenwerking. Men kan bijvoorbeeld denken aan het maken van een overzicht van de momenten waarop huisartsen en psychiaters bereikbaar zijn voor overleg. Omdat op dit ogenblik overleg en samenwerking niet gehonoreerd wordt, werd in dit onderzoek als hypothese vooropgesteld dat het gebrek aan een financiële vergoeding voor samenwerking een negatieve invloed zou uitoefenen op de samenwerking. Deze hypothese werd door de onderzoeksgegevens bevestigd, in die zin dat huisartsen en psychiaters minder

6

KORT VERSLAG

tijd besteden aan samenwerking dan eigenlijk wenselijk is. Bijkomende of andere vormen van honorering zouden dit knelpunt kunnen wegwerken. Verder mag ook niet vergeten worden dat ook de patiënt zelf en zijn of haar familie de samenwerking tussen de huisarts en de psychiater kunnen beïnvloeden. De patiënt en de familie kunnen er enerzijds op aandringen dat een psychiater ingeschakeld wordt, maar ze kunnen anderzijds ook verhinderen dat de huisarts samenwerkt met een psychiater of dat een psychiater samenwerkt met een huisarts. Het is belangrijk dat er voldoende aandacht is voor de wensen en de bekommernissen van de patiënt en de familie en dat huisartsen en psychiaters de patiënt en de familie voldoende informeren over het belang en de voordelen van een samenwerking. Psychiaters en huisartsen die daarmee bezig zijn, bevestigden trouwens dat dat de kans op samenwerking groter maakt. De laatste onderzoeksvraag had betrekking op het werken met richtlijnen. Algemeen kan gesteld worden dat de meeste artsen positief staan tegenover het werken met richtlijnen op voorwaarde dat de richtlijnen geen dwingend karakter hebben maar een leidraad zijn voor de behandeling. De artsen drukken ook hun bekommernis uit om de kwaliteit van de richtlijnen.

Het transmuraal protocol Eind januari 2001 stelden de initiatiefnemers van het project "Tussen de lijnen" (Dr. Hans Van den Ameele en Dr. Michel Goetinck) het transmuraal protocol depressie regio Brugge" (zie bijlage 1) voor aan de geïnteresseerde huisartsen en psychiaters. Dit gebeurde op een HABO-navormingsavond. Het protocol is geen product van het project, maar een belangrijk vertrekpunt bij het uitwerken van het project en het bepalen van de onderzoeksaccenten. Daarom wordt er hier op ingegaan. 'Het transmuraal protocol depressie regio Brugge' werd uitgewerkt door huisartsen van de Koninklijke Brugse Geneeskundige Vereniging (HABO) en van de Geneesherenkring van het Noorden en door een aantal psychiaters van AZ St.-Jan AV en AZ St.-LUCAS. Een protocol is te beschouwen als een soort actieplan dat beschrijft welke interventies op de verschillende momenten van het zorgtraject aangewezen zijn. We spreken over het 'transmuraal' protocol depressie, omdat het protocol zich niet richt op één beroepsgroep, maar het overbrugt de schotten tussen de zorglijnen en betrekt ook andere beroepsgroepen waaronder niet in het minst de psychiaters in het stappenplan van de zorg. Het ontwerp is geïnspireerd op het protocol dat in Zeeuws-Vlaanderen ontwikkeld werd. In België, in tegenstelling tot in Nederland, bestaan er (nog) geen landelijke richtlijnen in de geestelijke gezondheidszorg, waarvan protocollen kunnen worden afgeleid. De protocollen

7

KORT VERSLAG

zijn in Vlaanderen dan ook veeleer actieregels die opgesteld werden binnen een bepaalde voorziening of regio, op grond van de beschikbare kennis en ervaring. Een protocol maakt transparant voor welke keuzen hulpverleners (kunnen) komen te staan doorheen het begeleidingsproces. Om vervolgens bepaalde beslissingen te ondersteunen hebben de hulpverleners een aantal beslissingsbomen en instrumenten ter beschikking, die ze impliciet of expliciet kunnen hanteren. De globale regel binnen een stepped-care benadering is 'minimale zorg waar mogelijk, maximale zorg waar nodig'. Deze algemene regel wordt in het transmuraal protocol depressie meer gedetailleerd uitgewerkt, met oog voor de organisatorische kenmerken. Het protocol bevestigt de functie van de huisarts als sleutelfiguur bij de aanpak van depressie en daagt uit om tot betere verwijzingen en een geoptimaliseerde nazorg te komen. De actiepunten die geformuleerd werden op basis van het overleg over het protocol tijdens de HABO-navormingsavond, worden hier beschreven. Stap 1: diagnostiek door de huisarts Tot op heden gebeurt de detectie van depressie in de huisartspraktijk meestal op intuïtieve gronden. Een belangrijke vaststelling is dat de groep van huisartsen globaliter positief blijkt te staan ten opzichte van het gebruik van een kort en handig screeningsinstrument. Ze vinden dat een korte vragenlijst of schaal een interessante toetssteen zou kunnen zijn om hun subjectieve ‘Fingerspitzengefühl’ over de (depressieve) patiënt te objectiveren. De huisartsen menen ook dat zo'n instrument een handig vertrekpunt kan vormen om een consult aan te vragen bij een psychiater. Daarnaast verschaft het een norm of referentiepunt om te oordelen of een opgestarte therapie effect heeft. In dit project werd in kaart gebracht welke screeningsinstrumenten reeds in gebruik zijn (hoofdstuk 4). Vervolgens werd in overleg met de kerngroep geopteerd voor de Beck-depressieschaal en de INSTEL schaal. Deze schalen werden opgenomen in het onderzoek over de diagnostiek (bijlage 2). De diagnose is een eerste stap en heeft consequenties voor de verdere stappen in het model, namelijk de therapie (stap 2) en eventuele consultatie van (stap 3) of verwijzing naar (stap 4) de tweede lijn. Het is enerzijds belangrijk dat men als huisarts niet blindelings het somatische pad vervolgt wanneer een onderliggende depressie bij de patiënten de aanwezige klachten begrijpelijk maakt. Anderzijds mag het vermoeden van depressie niet ten koste gaan van de noodzakelijke somatische aandacht en dient men eerst de mogelijke organische oorzaken uit te sluiten.

8

KORT VERSLAG

Stap 2: therapie huisarts Over de behandeling van depressieve patiënten zijn de meningen van de huisartsen verdeeld. Sommige artsen leggen de klemtoon overwegend op een farmacologische aanpak. Anderen pleiten voor een aanpak waar de psychosociale aspecten een belangrijke rol krijgen. Voor de keuze tussen verschillende antidepressiva kan men zich beroepen op het ‘STEPS’ model, waarbij naast Safety, Tolerability, Efficacy en Payment, vooral de Simplicity van doorslaggevend belang is. In het algemeen kan gesteld worden dat de waarde van een therapie met antidepressiva niet in vraag gesteld wordt en dat de discussie zich vooral toespitst op de optimale gedragslijn in concrete situaties: ‘Wat zijn de indicaties voor het opstarten van een behandeling met antidepressiva?’, 'In welke gevallen is het zinvol om ‘pillen en praten’ te combineren?’, 'Wanneer moet men een patiënt doorverwijzen naar de tweede lijn?’. De huisartsen realiseren zich dat antwoorden op deze vragen niet enkel geformuleerd kunnen worden vanuit kennis, maar dat ook communicatie- en relatievaardigheden en attitudes een cruciale rol spelen. Stap 3: consult psychiater Uit de bespreking van het transmuraal protocol bleek dat de consultatie van een psychiater, hetgeen in het stappenmodel ingebouwd is, een belangrijke kans betekent tot optimalisering van de aanpak van depressie. Vandaar dat het project 'tussen de lijnen' van start gegaan is met de exploratie van de huidige consultatie-ervaringen van 32 huisartsen en 9 psychiaters en van hun noden en wensen in dat verband. Dit gebeurde aan de hand van een telefonische bevraging van de kerngroepleden van huisartsen en psychiaters. Het protocol voorziet twee mogelijke vormen van consultatie: het telefonisch consult en het consult waarbij de psychiater de patiënt éénmalig ziet, waarna de psychiater de huisarts advies geeft over de diagnose, het medicatiebeleid, de psychotherapeutische aanpak of een eventuele verwijzing. Vooral het éénmalig consult van de psychiater door de huisarts wordt als kansrijk en vernieuwend beschouwd. De formule biedt voordelen voor de verschillende partijen. Uit de verkennende studie bleek dat beide partijen gewonnen blijken voor de idee om de toepassing van collegiale consultatie bij de aanpak van depressie verder uit te bouwen in de praktijk. Beide beroepsgroepen menen dat de inbreng van de andere verrijkend en ondersteunend kan zijn. Het betekent volgens de kerngroepleden een uitdaging om deze vorm van samenwerking verder te ontwikkelen en te optimaliseren. Stap 4: verwijzing tweede lijn Huisartsen zeggen nood te hebben aan een overzicht van alarmsignalen of indicatiecriteria waaronder ze zichzelf verplichten om depressieve patiënten in specialistische handen te geven (bv. psychotische symptomen, alcoholmisbruik, falen van de ingestelde behandeling, …). Om

9

KORT VERSLAG

aan deze nood tegemoet te komen werd een eerste aanzet gedaan tot de ontwikkeling van een stroomdiagram. Het is de bedoeling dat dit stroomdiagram in het vervolg van dit project verdere invulling krijgt. Tijdens het project werd ook reeds aandacht besteed aan de schriftelijke overdracht van informatie over patiënten tussen huisartsen en psychiaters. Bijvoorbeeld: Hoe formuleert de huisarts de vraag naar advies aan de psychiater? Of waarover en wanneer is het zinvol dat de psychiater de huisarts inlicht over zijn begeleidingen van patiënten? Dit aspect wordt hier niet verder besproken, maar kan eventueel in een later stadium van het project aan de orde komen. Stap 5: nazorg Wat betreft de nazorg geven de artsen te kennen dat men een grote nood heeft aan adviezen betreffende de psychotherapeutische aanpak van de patiënt gezien men zich op dat vlak vaak op glad ijs voelt bewegen. Om een optimale nazorg te garanderen zal het belangrijk zijn dat de samenwerkende huisarts en psychiater afspraken maken omtrent wie, waar en op welk momenten bereikbaar is. Aanvankelijk was het de bedoeling om bereikbaarheidsfichen op te stellen van de huisarts en de psychiaters uit de regio Brugge. Bij de psychiaters zou er ook gevraagd worden naar een beschrijving van hun profiel (bv. Vanuit welke therapeutische oriëntatie werkt men? Welk klimaat biedt men aan?). Dit plan kan eventueel gerealiseerd worden in een later stadium van het project, wanneer alle psychiaters uit de regio op de hoogte gebracht zijn en betrokken worden. Dit om te vermijden dat bepaalde verwijzingsstromen ondersteund worden en andere niet. De volgende actiepunten werden als prioritair aangeduid:  komen tot de keuze voor een handig screeningsinstrument voor depressie in de huisartspraktijk;  inzicht verwerven in de diagnostische processen en de besluitvormingsprocessen die het uitgangspunt vormen van verdere behandelen begeleidingsstappen;  stimuleren en beter organiseren van collegiale consultatiemogelijkheden;  zicht krijgen op de belangrijkste indicatiecriteria voor verwijzing en op de mogelijke voorzieningen en hulpverleners van de verschillende lijnen die zorg bieden aan depressieve patiënten.

Februari - juni 2001

Van februari 2001 tot juni 2001 vonden voorbereidende studies plaats. Deze studies hadden tot doel zicht te krijgen op twee aspecten die van belang zijn bij de aanpak van depressie door

10

KORT VERSLAG

de huisarts, namelijk collegiale consultatie tussen huisartsen en psychiaters, en het gebruik van diagnostische instrumenten door de huisarts bij de aanpak van depressie.

Collegiale consultatie In de eerste studie werd geëxploreerd wat de mogelijkheden zijn en wat de eventuele knelpunten zijn voor collegiale consultatie tussen huisartsen en psychiaters. Collegiale consultatie kan plaatsvinden onder de vorm van een telefonisch overleg tussen de huisarts en de psychiater. Zowel de huisarts als de psychiater kunnen hierbij vragende partij kan zijn. Het kan ook een eenmalig consult betreffen, waarbij de psychiater de patiënt eenmalig ziet naar aanleiding van een specifieke vraag van de huisarts en daarna gericht advies verstrekt aan de huisarts. Tweeëndertig huisartsen en 8 psychiaters werden telefonisch bevraagd om een antwoord te krijgen op de volgende vragen: Voor welke vragen is collegiaal advies aangewezen? Op welke wijze(n) kan collegiaal advies gebeuren? Wie contacteert de huisarts voor advies? Hoe frequent gebeurt collegiale consultatie reeds in de huidige praktijk? Hoe tevreden is men er over? Wat levert het op? Welke knelpunten in verband met collegiale consultatie ervaren huisartsen en psychiaters in de praktijk? Tot slot wordt gepeild of de huisartsen en de psychiaters zelf suggesties hebben voor de optimalisering van de collegiale consultatie. Bijna alle huisartsen en psychiaters vinden het waardevol om momenten in te bouwen waarop men kan leren van elkaars ervaringen en kennis en waarop men indrukken over en ervaringen met patiënten kan toetsen. Het loont bijgevolg de moeite om deze vorm van samenwerking verder uit te bouwen. Het waardevolle van dit collegiaal overleg schuilt volgens de betrokkenen in de complementariteit van hun deskundigheid. De huisarts kan telefonisch, per mail, in een face-to-face contact of via een eenmalig consult advies vragen. Het advies vragen in een face-to-face contact komt voornamelijk voor wanneer huisartsen en psychiater elkaar op een vergadering treffen. Er zijn weinig mogelijkheden om dit te formaliseren. Het advies vragen en verstrekken per mail zal in de komende jaren vermoedelijk geleidelijk aan zijn intrede doen. Momenteel is er nog een aanzienlijk deel van de huisartsen dat niet met dit medium werkt. Dit staat niet los van het feit dat huisartsen een groot deel van de tijd 'op verplaatsing' zijn en dat e-mail dus niet zo'n vanzelfsprekend medium is voor hen. Overigens biedt e-mail weinig mogelijkheden om de privacy van patiënten te beschermen. Meest uitgebreid werd ingegaan op de telefonische adviesvraag en de vraag naar een eenmalige consultatie, omdat deze wijzen van collegiale consultatie meest voorkomen en

11

KORT VERSLAG

meest aangrijpingspunten geven tot systematisering en verbetering van de samenwerking tussen de huisarts en de psychiater. Uit de bevraging komt naar voren dat het advies van de psychiater aan de huisarts een steun kan betekenen tijdens de verschillende fasen van het transmuraal protocol voor de aanpak depressie. De vraag naar advies kan zich helemaal bij het begin van het proces situeren (bij de detectie en diagnose van depressie), verderop in het behandelingsproces, of bij het besluitvormingsproces om de patiënt door te verwijzen. Uit de bevraging blijkt ook dat er grote verschillen zijn in de frequentie waarmee de huisarts en de psychiater elkaars deskundigheid inroepen voor advies bij de aanpak van depressie. Dit heeft zowel te maken met patiëntgebonden factoren, als met artsgebonden factoren en organisatorische factoren. Op basis van deze factoren maken de huisartsen en de psychiaters een kosten-batenanalyse op. Als de voordelen het halen boven de knelpunten zullen ze de stap zetten om collegiaal advies te vragen. Patiëntgebonden factoren Collegiale consultatie wordt aangevraagd wanneer de patiënt vage of complexe klachten presenteert, en wanneer patiënten niet of onvoldoende reageren op een beleid dat bij de meeste patiënten met gelijkaardige symptomen wel het gewenste effect oplevert. Ook de houding van de patiënt speelt een rol. Een collegiale consultatie wordt niet (of minder) aangevraagd als de patiënt er niet mee instemt. Sommige patiënten zullen zich (blijven) verzetten tegen een eenmalige consultatie bij de psychiater. De artsen vermoeden dat dit meestal te begrijpen is vanuit hun schrik voor het stigma van de psychiatrische patiënt. Er zijn patiënten die niet willen dat de psychiater de huisarts op de hoogte brengt van hun begeleiding bij de psychiater, ook niet nadat het belang ervan is uitgelegd en benadrukt. In die situaties, die een minderheid vormen, zal de psychiater geen collegiaal advies kunnen vragen aan de huisarts. Artsgebonden factoren De visie van de huisarts op de eigen rol in het begeleiden van patiënten met depressieve symptomatologie en de inschatting van de eigen competentie hebben een invloed op het al dan niet vragen van advies aan een psychiater. Op basis van de resultaten van de telefonische bevraging, blijkt collegiaal advies vooral aangevraagd te worden door huisartsen die vinden dat ze in de meeste gevallen bevoegd zijn om patiënten met psychosociale klachten waaronder depressieve patiënten, te begeleiden. Doordat deze artsen vinden dat het herkennen en begeleiden van depressieve personen tot hun takenpakket behoort, gaan ze in op de psychosociale problemen indien ze zich presenteren en bouwen zo meestal gaandeweg een

12

KORT VERSLAG

ruime klinische kennis en kunde op. Daarbij botsen ze echter ook op een aantal grenzen. Op dat moment kan collegiale consultatie voor hen een belangrijke ondersteuning bieden. Een andere artsgebonden factor die bepalend is voor de motivatie om collegiaal advies te vragen, is de eerdere ervaring die de huisarts of de psychiater had met de samenwerking met de andere beroepsgroep. Een duidelijke onderzoeksbevinding was dat meerdere huisartsen de ervaring hebben dat patiënten die bij de psychiater terecht komen niet spontaan terugverwezen worden naar de huisarts. Een aantal huisartsen schreven hun geringe motivatie voor collegiale consultatie met de psychiater daaraan toe. Organisatorische factoren De huisartsen en de psychiaters vernoemen ook een aantal organisatorische factoren die een struikelblok vormen om collegiale consultatie te vragen. De tijdsdruk en de werkbelasting vormen de grootste struikelblok. Sommige huisartsen ervaren ook het gebrek aan transparantie in verband met wat de verschillende psychiaters kunnen en willen bieden aan advies als een organisatorische factor die effectieve collegiale consultatie in de weg staat. Daarnaast vinden de huisartsen en de psychiaters ook dat de artsenopleiding hen beter zou moeten voorbereiden op vormen van samenwerking. De huisartsen gaven in de interviews ook nog te kennen dat de artsenopleiding onvoldoende aandacht schenkt aan de herkenning en de behandeling van stoornissen waarbij psychosociale factoren een rol spelen. Een aantal huisartsen zien collegiaal advies als een vorm van intervisie en als een mogelijkheid om hun aanpak te toetsen en om indien nodig bepaalde kennis en vaardigheden te verwerven. De literatuur en de resultaten van het onderzoek leiden tot een aantal aandachtspunten voor de praktijk. Om de reflectie van de betrokken partijen over de huidige praktijk te stimuleren en om de praktijk te ondersteunen worden hieronder een checklist en een aantal adviezen voorgesteld.

Checklist Checklist collegiale consultatie: de huisarts vraagt advies aan de psychiater Voor de huisarts: * Sta stil bij uw persoonlijke visie rond samenwerking. * Bouw een consultatie netwerk op of onderhoud uw consultatie netwerk. * Ga na op welke wijze u best advies kan vragen.  raadpleeg de beslisboom telefonische/eenmalige consultatie

* Bereid de adviesvraag goed voor.

13

KORT VERSLAG

* Formuleer uw vraag duidelijk en afgebakend. * Luister actief naar het advies. * Neem de beslissingsbevoegdheid terug op. * Geef aan wat de psychiater in de toekomst kan verwachten in verband met samenwerking. Voor de psychiater: * Sta stil bij uw persoonlijke visie rond samenwerking. * Luister actief naar de adviesvraag. * Bewaak en verwoord indien nodig uw mogelijkheden en grenzen. * Formuleer uw antwoord duidelijk en praktijkgericht. * Geef aan wat uw verwachtingen rond samenwerking zijn voor de toekomst.

Adviezen Een vraag uit het onderzoek had betrekking op het onderscheid tussen de situaties waarin de huisarts opteert voor telefonisch advies, dan wel voor eenmalige consultatie van de patiënt bij de psychiater. De keuze tussen eenmalige en telefonische consultatie kan eigenlijk ook beschouwd worden als een onderdeel van de voorbereiding. Op basis van de telefonische bevraging kon een beslisboom (zie hoofdstuk 3) opgesteld worden die een aantal aanwijzingen geeft om uit te maken of de huisarts best opteert voor het gebruik van telefonisch advies dan wel voor eenmalig consult. Als de psychiater collegiaal advies vraagt, gaat dit steeds via de telefonische weg. Naast de vraag die de huisarts heeft, spelen ook andere criteria een rol bij het bepalen welke wijze van collegiaal advies vragen meest aangewezen is. De meest belangrijke van deze criteria is de attitude van de patiënt ten opzichte van een consultatie bij de psychiater. Als een patiënt een overwegend negatieve houding heeft, ook nadat de huisarts de patiënt heeft ingelicht over de doelen en de mogelijkheden van zo'n consultatie, kan dit een tegenindicatie zijn voor eenmalige consultatie. Eenmalige consultatie blijkt ook niet aangewezen bij patiënten die weinig mobiel zijn en bij patiënten die krap bij kas zitten. In deze situaties kan een telefonische adviesvraag een uitkomst bieden. Optimaliter verloopt de vraag naar telefonisch advies in de twee richtingen en maakt het onderdeel uit van een ruimer pakket aan samenwerkingsvormen waartoe ook eenmalige consultatie, parallelle begeleidingen en verwijzingen voor begeleiding op korte en/of langere termijn behoren. Uit dit onderzoeksgedeelte is gebleken dat huisartsen en psychiaters het belangrijk vinden om 'collegiale consultatie' verder uit te bouwen in de praktijk. De huisarts weet zich op bepaalde momenten geconfronteerd met vage, moeilijk te identificeren en te behandelen depressies. De huisartsenopleiding bereidt hen maar gedeeltelijk voor op het onderkennen en behandelen van patiënten met psychische problemen. De huisartsen maken zich de specifiek vereiste

14

KORT VERSLAG

vaardigheden meestal gaandeweg eigen in het contact met hun patiënten, op basis van literatuur, door het volgen van bijkomende opleidingen of vormingen. Uit het onderzoek kwam naar voren dat de huisartsen het collegiaal advies vragen aan een psychiater, die deskundig is op het vlak van de geestelijke gezondheidszorg, beschouwen als een interessante bijkomende mogelijkheid voor deskundigheidsbevordering. Ook de psychiaters blijken gewonnen voor collegiale consultatie. Ze wensen de huisarts op de eerste lijn met raad (bij telefonisch advies) én daad (bij eenmalige consultatie) te ondersteunen. De betrokken psychiaters uit de regio Brugge vinden ook dat ze zelf te winnen hebben bij collegiale consultatie. De inbreng van de huisarts over de achtergrond en de draagkracht van de patiënt kan immers een realistisch en verhelderend licht werpen op de situatie.

Screeningsinstrumenten De tweede voorbereidende studie betrof een gerichte literatuursearch naar het gebruik van screeningsinstrumenten voor depressie in de huisartspraktijk. De neerslag van de literatuurstudie is opgenomen in hoofdstuk 4. Hier worden enkel een aantal aandachtspunten onderlijnd. Als onderdeel van deze literatuurstudie werd door Dr. Jürgen De Fruyt een overzicht opgesteld van internationale guidelines over het gebruik van screeningsinstrumenten bij de detectie van depressie. Uit de internationale guidelines over het gebruik van screeningsinstrumenten blijkt dat enkel 'gerichte screening' of 'case-finding' van depressie aangewezen is in de huisartspraktijk. Het gebruik van screeningsinstrumenten wordt in de bestudeerde guidelines als zinvol beschouwd bij de detectie van depressie bij risicopopulaties. Geen enkele guideline of richtlijn benadrukt dat het gebruik ervan strikt aanbevolen of noodzakelijk is. Het veralgemeend en routinematig gebruik van screeningsinstrumenten leidt immers niet tot een verbeterde diagnose, behandeling en therapie-uitkomst. Het nut ligt vooral bij de andere functies van screeningsinstrumenten, namelijk:  het bevorderen van "de aandacht" van de huisarts voor psychosociale problemen;  het bieden van een aanzet tot de bespreking van het psychisch functioneren van een patiënt;  het komen tot een versterkte en meer eenduidige communicatie tussen huisartsen en psychiaters.

15

KORT VERSLAG

In deze studie gebruiken we de term 'screening' dan ook verder in de betekenis van detectie: een voorbereidende stap op de diagnostiek. Globaliter kunnen drie fasen onderscheiden worden in het diagnostisch proces, namelijk detectie, diagnose en ernstinschatting. Het doel van detectie is zo snel mogelijk een goede inschatting te kunnen maken van de mogelijkheid dat er een depressieve stoornis aanwezig is bij de patiënt. In de literatuurstudie wordt uitleg gegeven bij de criteria die relevant zijn om een keuze te maken tussen verschillende instrumenten. Zowel de praktische bruikbaarheid (taal, afnameduur) als de voornaamste psychometrische karakteristieken (betrouwbaarheid, validiteit, sensitiviteit, specificiteit, gevoeligheid voor veranderingen) worden toegelicht. In hoofdstuk 4 is ook een beknopte bespreking opgenomen van een aantal frequent gebruikte schalen en een overzicht van hun psychometrische kwaliteiten.

Augustus - december 2001

Onderzoek over diagnostiek en besluitvorming In de periode van augustus 2001 tot december 2001 werd een onderzoek uitgevoerd in verband met de diagnostiek en de besluitvorming van de huisarts bij de aanpak van depressie. Dit actie-onderzoek is uitgevoerd om de implementatie van nieuwe werken samenwerkingsvormen te ondersteunen in de praktijk. Dergelijk onderzoek heeft tot doel een bepaalde praktijk in beweging te brengen of een veranderingsproces dat reeds aan de gang is te onderbouwen. Het doel van het actie-onderzoek is tweeledig. De huisarts wordt gevraagd om de diagnostische en besluitvormingsprocessen te registreren, met als doel dat hij/zij zich nog bewuster wordt van de eventuele knelpunten en valkuilen die hij/zij daarbij ervaart in de opeenvolgende fasen in het diagnostisch proces. Tegelijkertijd wil het onderzoek ook reeds verbeteringen toelaten in de diagnostische praktijk van de huisarts. Hiertoe worden de onderzoeksdossiers aangevuld met instrumenten en uitleg. Dit kan het besluitvormingsproces van de huisarts in dit onderzoek systematiseren en ondersteunen. De concrete werkwijze van het actie-onderzoek is terug te vinden in bijlage 2.

16

KORT VERSLAG

Navormingsconcept In het najaar 2001 werd er tussen LUCAS en de initiatiefnemers overleg gepleegd met Paul Rijnders (Interreg en CGG Emergis, Goes) omtrent de ontwikkeling van een navormingsprogramma aan de hand waarvan de resultaten van het programma doorstroming zal kunnen vinden naar de praktijk van huisartsen. Kenmerkend aan het vormingsprogramma zal zijn dat het rekening houdt met de huidige kennis over het beïnvloeden van het gedrag van volwassenen. Uit onderzoek is gebleken dat een passieve verspreiding van richtlijnen niet werkt en dat een actieve en geëngageerde deelname aan de vorming nodig is wil men een effect verkrijgen in het gedrag van de huisartsen in de praktijk. Bij het programma zal de inbreng van de deelnemende artsen belangrijk zijn. Er zal getraind worden door middel van casussen. Er zal ruimte zijn voor het uitwisselen van ervaringen en visie en er zal aandacht besteed worden aan de individuele terugkoppeling van de resultaten in de praktijk. Het vormingsprogramma zal geen strikte richtlijnen voorstellen, maar wel pogen om valabele en toepasbare keuzemogelijkheden aan te reiken. De samenwerking tussen de huisartsen en de psychiaters in de regio zal een belangrijke rode draad zijn doorheen het vormingsprogramma.

2002

Toekomstperspectieven In nauwe samenwerking tussen de onderzoekers en de kerngroepleden zal getoetst worden welke hulpmiddelen en protocollen de samenwerking tussen de huisarts en de psychiater, en de detectie, diagnose en behandeling van depressie kunnen optimaliseren. We hanteren hiervoor de methodiek van het vorige projectjaar. Ook zal er in 2002 expliciete aandacht geschonken worden aan de bekendmaking, de verspreiding en implementatie van de ontwikkelde hulpmiddelen en protocollen. Het onderzoek over diagnostiek ter ondersteuning van de praktijk van huisartsen in de regio Brugge en omstreken wordt voortgezet. Eind januari '02 wordt de fase van de dataverzameling afgerond. Het is de bedoeling om de gegevens te verwerken en de ervaringen van alle deelnemende artsen te bundelen. Zo krijgen we een zicht op de wijze waarop de oordeelsprocessen verlopen bij de huisartsen en op de ernst van de depressies van de patiënten die door huisartsen gedetecteerd worden.

17

KORT VERSLAG

Het globale navormingsconcept zal uitgewerkt worden tot een navormingsprogramma. Dat houdt in dat er aan de gespecificeerde inhouden didactische werkvormen gekoppeld worden. De bestaande vormingsprogramma's in Nederland (Jenner e.a., 195) en Canada zullen als inspiratiebron fungeren. De onderzoekers zullen rekening houden met de wetenschappelijke kennis over de impact van navorming op de detectie, diagnose en behandeling van depressie (Hodges, Inch & Silver, 2001, Tiemens, 1999; Titus & Van Os, 1999; Williams, Boghte & Flinn, 1998; Thompson, 2000). Het navormingsprogramma zal een integratie bieden van de eerder ontwikkelde inzichten, vaardigheden en hulpmiddelen en zal inhaken op de noden van de huisartsen in de regio Brugge. Het programma zal niet alleen aan de kerngroep van betrokken huisartsen worden aangeboden, maar ook opengesteld worden en bruikbaar zijn voor andere geïnteresseerde huisartsen in de regio. Er zullen methodes toegepast worden om de impact van het programma te evalueren. In dit verband denken we aan 'goal attainment scaling' gecombineerd met vóóren nametingen van kennis, attitudes en vaardigheden. Het is de bedoeling om de bevindingen van de vorige stappen tijdens een studienamiddag te presenteren aan de belangstellende huisartsen en de psychiaters. Om ze bekend te maken aan een ruimer publiek worden publicaties in wetenschappelijke tijdschriften voorbereid. Het streefdoel is om de resultaten ook te implementeren in de opleiding van de artsen. Professoren en experten van de Vlaamse universiteiten zijn uitgenodigd om hieraan hun bijdrage te leveren. Op langere termijn wordt een verbreding van de focus van het project gepland. Concreet betekent dit dat de aanpak van depressie bij jongeren en ouderen in het project aan de orde kan komen, en de aanpak van aanverwante problematieken zoals b.v. angststoornissen. Ook het optimaliseren van de samenwerking tussen de huisarts en 'andere hulpverleners uit de Geestelijke gezondheidszorg' is een doel.

18

Hoofdstuk 2 DE SAMENWERKING TUSSEN HUISARTSEN EN PSYCHIATERS VOOR DE BEHANDELING VAN DEPRESSIE. EEN KWALITATIEF VOORONDERZOEK Katleen De Rick, dr. Anja Declercq, Prof. dr. Chantal Van Audenhove

Samenwerking tussen hulpverleners op het vlak van geestelijke gezondheidszorg kan tal van voordelen hebben (Kates e.a., 1997). In de eerste plaats zijn er voordelen voor de patiënt: door de samenwerking kan de patiënt bijvoorbeeld betere resultaten boeken en een hogere kwaliteit van leven bereiken. Daarnaast zijn er ook voordelen voor de hulpverleners zelf, zoals een efficiënter gebruik van tijd en middelen en een toename van de vaardigheden. Samenwerking tussen verschillende hulpverleners is echter niet altijd even gemakkelijk te verwezenlijken. Verschillende onderzoekers wijzen op de vele knelpunten die er in de samenwerking kunnen zijn. Het blijkt bijvoorbeeld dat de communicatie tussen de verschillende hulpverleners vaak te wensen overlaat (Thornicroft & Tansella, 2000). Ook de rollen van de hulpverleners zijn niet altijd even duidelijk afgebakend (Railton, Mowat & Bain, 2000; Bindman e.a., 1997) en samenwerking leidt niet altijd tot gedefinieerde verantwoordelijkheden (Valenstein e.a., 1999). Daarnaast zijn er een aantal knelpunten die specifiek zijn voor de huisartsen of voor psychiaters. Wat de huisartsen betreft, is het vaak zo dat zij niet weten welke zorg hun patiënten krijgen binnen de geestelijke gezondheidszorg (Bindman e.a., 1997), hoe hun patiënten beoordeeld zijn en hoe ze verder evolueren (Kates e.a., 1997). Huisartsen zijn bovendien vaak ontevreden over de feedback die ze krijgen van hulpverleners uit de geestelijke gezondheidszorg (Little e.a., 1998). Ook wanneer een patiënt ontslagen wordt uit een ziekenhuis kunnen er zich problemen voordoen, bijvoorbeeld met het ontwikkelen van een plan voor nazorg (Thornicroft & Tansella, 2000). In sommige gevallen moeten huisartsen ook lang wachten voor hun patiënt een afspraak heeft met een hulpverlener uit de geestelijke gezondheidszorg (Little e.a., 1998). Ook voor de psychiaters loopt de samenwerking niet altijd even vlot. Het is bijvoorbeeld belangrijk dat psychiaters de vraag van de huisarts kennen en begrijpen (McDaniel, Campbell & Seaburn, 1995), maar huisartsen maken niet altijd hun vraag duidelijk (Geertsma,

19

KWALITATIEF VOORONDERZOEK

Engelsman & Haaijer-Ruskamp, 1992; Kates e.a., 1997). Psychiaters zijn vaak niet op de hoogte van wat de eerstelijnszorg precies is (McDaniel, Campbell & Seaburn, 1995). Op organisatorisch vlak doen zich ook een aantal knelpunten voor. Twee knelpunten die vaak genoemd worden zijn de tijdsdruk en de bereikbaarheid. Door de tijdsdruk is er weinig tijd om gevallen te bespreken, om teamvergaderingen bij te wonen, om rapporten te lezen, informatie te verschaffen en te verwerken (Haddad & Knapp, 2000). Wat de bereikbaarheid betreft, zijn zowel huisartsen als psychiaters vaak moeilijk te bereiken (Kates e.a., 1997). Naast organisatorische knelpunten kunnen ook culturele verschillen de samenwerking bemoeilijken. Huisartsen en psychiaters hebben vaak andere waarden, een andere praktijkvoering, een ander tijdsbesef, een ander jargon of een andere benadering van vertrouwelijkheid (McDaniel, Campbell & Seaburn, 1995). Een andere benadering van vertrouwelijkheid maakt het uitwisselen van vertrouwelijke informatie moeilijk (Kates e.a., 1997; Simon, 1998). Het opbouwen van een gemeenschappelijke cultuur is iets wat vaak verwaarloosd wordt in de ontwikkeling van systemen voor geestelijke gezondheidszorg (Greenley, 1992). Om zo’n gemeenschappelijke cultuur op te bouwen zijn persoonlijke contacten noodzakelijk (Kates e.a., 1997; McDaniel, Campbell & Seaburn, 1995). Elkaar persoonlijk kennen gaat bovendien ook vooroordelen en een gebrek aan respect tegen. Het is mogelijk om de samenwerking in goede banen te leiden door te werken met protocollen of richtlijnen. Indien zij toegespitst zijn op de huisartsenpraktijk kunnen zij zeker waardevol zijn (Langley e.a., 1998). Huisartsen vinden wel dat de behandeling van depressie moeilijk in richtlijnen te vatten is (Railton, Mowat & Bain, 2000) en dat er ruimte nodig is om soepel met deze richtlijnen om te kunnen gaan (Langley e.a., 1998; Railton, Mowat & Bain, 2000). Velen pleiten ervoor dat de patiënt en de familie deel uitmaken van het zorgsysteem (McDaniel, Campbell & Seaburn, 1995; Lyons & Zarit, 1999, Kates e.a., 1997). Het is bijvoorbeeld belangrijk om de patiënt te ondersteunen om zelf iets aan zijn situatie te doen (Von Korff & Tiemens, 2000). Een knelpunt dat hier vaak voorkomt is dat het soms moeilijk is voor een patiënt om de diagnose van een psychische aandoening te aanvaarden (Railton, Mowat & Bain, 2000; Goldman, Nielsen & Champion, 1999). Het kan ook zijn dat een huisarts niet wenst om een patiënt het label ‘psychisch zieke’ mee te geven, wat de kans op samenwerking vermindert (Schulberg, 1987). Men mag trouwens niet vergeten dat de kenmerken van de patiënt een sterke invloed kunnen hebben op het al dan niet opmerken van psychische problemen, op de gepercipieerde behoefte aan gespecialiseerde zorg en het al dan niet een beroep doen op die zorg (Schulberg, 1987). Met dit onderzoek willen we nagaan hoe de samenwerking verloopt tussen huisartsen en psychiaters in de regio Brugge voor de behandeling van depressie en welke knelpunten er zich

20


voordoen in de samenwerking. De onderzoeksresultaten zullen aanknopingspunten bieden voor het optimaliseren van de samenwerking.

DE ONDERZOEKSOPZET De onderzoeksvragen die het onderzoek leidden, worden beschreven in §2.1. Daarna komen achtereenvolgens de onderzoeksbenadering (§2.2), de onderzoekseenheden (§2.3), de gegevensverzameling (§2.4) en de analysemethode (§2.5) aan bod.

De onderzoeksvragen

Het onderzoek werd uitgevoerd om de volgende vragen te beantwoorden: 1) Op welke manier werken huisartsen en psychiaters samen, in het bijzonder als het gaat om de behandeling van patiënten met depressieve stoornissen? De kenmerken van de samenwerking die in het onderzoek aan bod kwamen, zijn: de aanleiding voor de samenwerking, de keuze van de psychiater en de aard en de intensiteit van de samenwerking. Daarnaast was er ook aandacht voor knelpunten die de artsen uitdrukkelijk zelf aangaven. 2) Welke factoren hebben invloed op de samenwerking en in welke zin? De factoren die in het onderzoek bestudeerd werden waren: de visie van de artsen op de rol van een huisarts en op de rol van de psychiater, praktische factoren zoals de beschikbare tijd voor samenwerking en de bereikbaarheid van de artsen, financiële factoren en de kenmerken van de basisopleiding en bijkomende vorming, de houding van de patiënt en de familie van de patiënt. 3) Hoe staan de artsen tegenover het werken met richtlijnen? Om deze vragen te beantwoorden, werden zowel de visies van de huisartsen als de visies van de psychiaters bestudeerd.

21


Een kwalitatieve benadering

In dit onderzoek werd voor een kwalitatieve benadering gekozen omdat deze benadering de mogelijkheid geeft een zeer gedetailleerd beeld te krijgen van het te onderzoeken probleem, namelijk de samenwerking tussen huisartsen en psychiaters. In kwalitatief onderzoek worden een beperkt aantal gevallen onderzocht op veel verschillende eigenschappen waarvan verondersteld wordt dat ze met elkaar samenhangen. Dit type onderzoek is bedoeld om een sociale realiteit te beschrijven en te verklaren, zonder waarschijnlijkheidsuitspraken te doen (Wester, 1995). Dat brengt met zich mee dat de bevindingen van het onderzoek wel theoretisch veralgemeenbaar zijn, maar dat ze niet veralgemeend kunnen worden naar de volledige populatie van huisartsen en psychiaters. Het gaat er dus om een beeld te krijgen van de variatie, en niet om een beeld te verkrijgen van frequenties (Maso & Smaling, 1998).

De onderzoekseenheden

Het onderzoek werd uitgevoerd bij vijftien huisartsen en zeven psychiaters van algemene ziekenhuizen in de Brugse regio. De onderzoekseenheden werden door de initiatiefnemers van het onderzoek zo gekozen dat men een verscheidenheid aan meningen kon verwachten. Elke huisarts en psychiater die uitgekozen was voor het onderzoek kreeg van de onderzoekers een brief waarin het onderzoek werd voorgesteld en waarin gevraagd werd om deel te nemen aan het onderzoek. Kort na het versturen van de brief nam de interviewer contact op met de arts om een afspraak te maken voor het interview. Alle artsen met wie contact opgenomen werd om deel te nemen aan het onderzoek, stemden toe om mee te werken aan het onderzoek. Eén van de gecontacteerde artsen werd vervangen omdat hij zijn praktijk stopgezet had.

De gegevensverzameling

De gegevens over de samenwerking tussen huisartsen en psychiaters werden verzameld tijdens face-to-face interviews. Deze interviews werden afgenomen door studenten uit de eerste licentie sociologie van de K.U.Leuven. Dat gebeurde in het huis of in de werkruimte van de artsen. Het voordeel hiervan is dat de respondent in zijn eigen vertrouwde omgeving kon blijven en geen moeite moest doen om zich te verplaatsen. Op voorhand was op basis van een literatuurstudie een lijst opgesteld met onderwerpen die aan bod moesten komen tijdens het interview om de onderzoeksvragen te kunnen

22


beantwoorden. Deze lijst werd gebruikt als leidraad. Dat wil zeggen dat de volgorde waarin de onderwerpen behandeld werden, kon variëren naargelang de aard van het gesprek en dat er ruimte was om bepaalde onderwerpen verder uit te diepen of verbanden te leggen tussen de verschillende onderwerpen. De interviews hadden dan ook eerder de vorm van een gesprek dan van het afhandelen van een vragenlijst. De gespreksduur varieerde van dertig minuten tot ruim een uur. Elk interview werd opgenomen op band. Daardoor kon de interviewer zich volledig concentreren op wat de respondent zei. Het gesprek moest ook niet worden onderbroken om notities te nemen zodat de beschikbare tijd optimaal werd benut. Geen van de respondenten had bezwaren tegen deze manier van werken. De interviewbanden werden later door de interviewers woordelijk uitgetypt om het materiaal geschikt te maken voor de analyse. Twee bandopnames mislukten, waardoor de interviewer het gesprek moest reconstrueren op basis van de notities die tijdens het interview gemaakt werden en op basis van de herinnering.

Analysemethode

De transcripten van de interviews werden geanalyseerd in verschillende stappen. Eerst werden alle interviews grondig gelezen om de gegevens te leren kennen. Vervolgens werden de transcripten opgedeeld in fragmenten en werd aan elk fragment één of meerdere codes toegekend. Tenslotte werden alle interviewfragmenten met dezelfde code bij elkaar geplaatst en geanalyseerd op basis van overeenkomsten en verschillen. De analyse was beschrijvend van aard.

DE SAMENWERKING TUSSEN HUISARTSEN EN PSYCHIATERS VOOR DE BEHANDELING VAN DEPRESSIE

Beschrijving van de samenwerking

Het eerste doel van het onderzoek was nagaan hoe de samenwerking tussen huisartsen en psychiaters van algemene ziekenhuizen eruitziet. De samenwerking wordt beschreven aan de hand van vier thema’s: (1) de aanleiding voor samenwerking, (2) de keuze van de psychiater, (3) de aard en de intensiteit van de samenwerking en (4) knelpunten in de samenwerking.

23


De aanleiding voor de samenwerking De visie van de huisartsen De aanleidingen voor samenwerking met een psychiater zijn zeer divers. De huisartsen verwijzen naar de kenmerken van de ziekte, de eigenschappen van de huisarts, de aard van de relatie tussen de huisarts en de patiënt, het gebrek aan tijd en een verzoek van de patiënt of de familie van de patiënt. De meeste geïnterviewde huisartsen vinden de aanleiding voor een samenwerking met een psychiater in de specifieke kenmerken van de ziekte van de patiënt. Zo kunnen de ziekteproblemen zo ernstig zijn dat de huisarts beslist om de psychiater in te schakelen. Voorbeelden van problemen die huisartsen te ernstig noemen om zelf nog te behandelen, zijn psychotische opstoten, acute decompensatie en zelfmoordgedachten. Het kan ook zijn dat de problemen die zich samen met de depressie voordoen te ernstig zijn, zoals alcoholisme en incest. Er zijn patiënten met lichte tot matige depressies die in een korte tijd behandeld kunnen worden, bijvoorbeeld met medicatie of met gesprekken. Als ik met zo‟n patiënt gunstige resultaten behaal, dan verwijs ik die patiënt niet door naar een psychiater. Als gesprekken of medicatie toch niet helpen, dan zal ik de patiënt wel doorverwijzen. (huisarts 2) Een tweede reden om de psychiater in te schakelen is dat de patiënt door de depressie ernstig beperkt is in zijn of haar functioneren. Ik denk bijvoorbeeld aan depressieve patiënten die niet meer zelfstandig kunnen leven. (huisarts 10) In de derde plaats kan de evolutie van de ziekte de aanleiding zijn om een beroep te doen op de psychiater. Een gebrek aan vooruitgang of een verslechtering van de situatie werden regelmatig genoemd. Eigenlijk kan je voor elk psychiatrisch probleem samenwerken met een psychiater, maar problemen waarvan ik verwacht dat ze van relatief korte duur zullen zijn, zal ik zelf behandelen. […] Ik schakel de psychiater meestal pas in als de behandeling niet voldoende resultaten oplevert. (huisarts 15) Tenslotte kunnen de verwachtingen die de huisarts heeft over het slagen van de behandeling door de psychiater bepalend zijn. De huisarts zal bijvoorbeeld doorverwijzen als hij of zij

24


verwacht dat dat positieve resultaten zal opleveren en niet wanneer hij of zij, op basis van de voorgeschiedenis van de patiënt, verwacht dat de behandeling door de psychiater weinig of niets zal opleveren. Naast de kenmerken van de ziekte, spelen ook de eigenschappen van de huisarts zelf een rol. Een eerste eigenschap die bepalend kan zijn, is de bekwaamheid van de huisarts zoals die door de huisarts zelf gepercipieerd wordt. Sommige huisartsen vinden zelf dat ze niet altijd over voldoende kennis beschikken om de patiënt te behandelen of zijn er niet zeker van en verwijzen in dat geval door. Je mist toch ergens bepaalde vaardigheden. Iemand die gedurende twee jaar een therapie-opleiding gevolgd heeft, kan op een zinvolle manier behandelen. Misschien doe ik het wel even goed, maar omdat ik er niet voor opgeleid ben, ben ik minder zeker van mezelf en zal ik een aantal mensen toch sneller doorverwijzen. (huisarts 2) Een tweede eigenschap die invloed kan hebben op het al dan niet doorverwijzen, is de interesse die de huisarts heeft voor het behandelen van depressies. Een huisarts die minder geïnteresseerd is in het behandelen van depressies, kan vlugger geneigd zijn om de behandeling uit handen te geven. Eén huisarts zei uitdrukkelijk dat neurotische of hysterische patiënten bij hem gevoelens van verveling of irritatie („ambetante mensen‟) opwekken. Als je er niet intens mee bezig bent, dan is je interesse ook minder groot. Je selecteert dan de patiënten die je wil volgen en de andere patiënten verwijs je door. (huisarts 15) Een derde eigenschap van de huisarts die aanleiding kan geven tot het inschakelen van een psychiater bij de behandeling is een gebrek aan energie om de behandeling van een depressieve patiënt op zich te nemen. Een reden om een patiënt door te verwijzen is soms dat je niet meer de energie hebt die nodig is om die patiënt te behandelen. Je voelt zelf soms dat je behoefte hebt om de behandeling over te laten aan iemand anders. (huisarts 3) Ik vind dat zo frustrerend dat ik die patiënten eigenlijk vrij vlug doorverwijs. (huisarts 11) Ook de aard van de relatie kan voor de huisarts een aanleiding vormen voor samenwerking. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat het niet klikt tussen de huisarts en de patiënt, dat de patiënt argwanend is tegenover de huisarts of dat de patiënt twijfelt aan de huisarts.

25


Als een depressieve patiënt mij vertrouwt, dan gaat het goed. Is er wat argwaan of twijfel, dan kan een psychiater volgens mij nuttiger werk verrichten of meer gewicht in de schaal leggen. (huisarts 4) Een andere aanleiding die aangehaald wordt voor samenwerking is het gebrek aan tijd om de depressieve patiënt zelf te behandelen. De invloed van de factor tijd wordt grondig behandeld in §3.2.3. Tenslotte kan de houding van de patiënt en de familie de aanleiding zijn voor een samenwerking met de psychiater. Zowel de patiënt zelf als de familie van de patiënt kan uitdrukkelijk om een doorverwijzing naar de psychiater verzoeken. De invloed van de houding van de omgeving wordt gedetailleerd besproken in §3.2.5. De visie van de psychiaters Ook aan de psychiaters werd gevraagd wat volgens hen de aanleiding is voor een samenwerking tussen de huisarts en een psychiater. Net zoals de huisartsen verwijzen de psychiaters in de eerste plaats naar de kenmerken van de ziekte. Zowel de ernst van de ziekte als het verloop ervan worden genoemd. Eén psychiater geeft aan dat er ook een ‘grijze zone’ van patiënten is: patiënten waarvan je niet goed weet waar ze eigenlijk thuishoren. Als de problematiek te complex is of als hetzelfde ziektebeeld blijft terugkomen, dan zullen huisartsen de patiënt sneller doorverwijzen. (psychiater 2) Sommige huisartsen vinden soms ook dat hun patiënt niet in de psychiatrie thuishoort. Het is inderdaad wel zo dat een psychiatrische patiënt moeilijker te plaatsen is. (psychiater 1) De psychiaters geven ook aan dat de eigenschappen van de huisarts een rol kunnen spelen. Als bepalende eigenschappen noemen ze de interesse van de huisarts voor de behandeling van patiënten met een depressie, de geneigdheid van de arts om samen te werken, en de mate waarin een huisarts emotioneel betrokken raakt bij de problematiek. Wat de houding van de omgeving betreft, vermelden een aantal psychiaters dat ze beseffen dat het niet altijd even gemakkelijk is om een patiënt ervan te overtuigen om bij een psychiater hulp te zoeken.

26


Wij onderschatten dat het voor een huisarts niet zo vanzelfsprekend is om een patiënt te overtuigen naar een psychiater te gaan. (psychiater 4) Een aanleiding die door de huisartsen niet vermeld werd, maar wel door een psychiater, is het verzoek van een medisch adviseur. Controleartsen zeggen soms: “Je zou toch beter eens naar een psychiater gaan.” Ik vind het wel jammer dat die druk er is. (psychiater 4) De aard van de relatie tussen de huisarts en de patiënt werd door de psychiaters niet genoemd.

De keuze van een psychiater De huisartsen gaven aan dat de keuze van de psychiater zowel door de patiënt als door de huisarts als in overleg gemaakt kan worden. De keuze van de patiënt kan doorslaggevend zijn wanneer de patiënt al een psychiater goed kent of als de patiënt al in behandeling is bij een psychiater. Als de patiënt een voorkeur heeft voor een bepaald ziekenhuis, dan verwijst de huisarts door naar een psychiater uit dat ziekenhuis. In sommige gevallen stelt de huisarts een aantal psychiaters voor en kan de patiënt daaruit kiezen. Als de mensen zelf iemand kennen, dan mogen ze zelf kiezen bij wie ze willen gaan. Als ze niemand kennen, dan kies ik. (huisarts 1) In andere gevallen kiest de huisarts zelf de psychiater. Sommige huisartsen kiezen altijd voor dezelfde psychiater of voor een beperkt aantal psychiaters, andere huisartsen wisselen meer af. De huisartsen die voor een vaste psychiater of vaste groep van psychiaters kiezen, vermelden zowel argumenten in het voordeel van de huisarts als argumenten in het voordeel van de patiënt. De argumenten in het voordeel van de huisarts zijn: weten dat de samenwerking goed verloopt, dat er vertrouwen is en weten dat de kwaliteit van de zorg goed is (men vindt niet alle psychiaters even bekwaam). En omdat zij inderdaad op een andere manier met ons samenwerken. Je krijgt er informatie van, en als je zelf informatie geeft, dan krijg je ook informatie terug. (huisarts 7)

27


De argumenten in het voordeel van de patiënt zijn dat de specialisatie en de interesses van de psychiater aansluiten bij de problemen van de patiënt, dat de psychiater vlot bereikbaar is, dat men weet dat het zal klikken tussen de patiënt en de psychiater. Ik werk samen met vier of vijf psychiaters die ik, in meerdere of in mindere mate, persoonlijk ken. Naar welke psychiater ik de patiënt doorverwijs, hangt af van de interesses van de psychiater en van de ervaringen die ik met die psychiater heb gehad. (huisarts 2) Huisartsen die niet voor een vaste psychiater kiezen, halen hiervoor eerder negatieve redenen aan. Ze hebben bijvoorbeeld nog met geen enkele psychiater goed samengewerkt, ze vertrouwen de psychiaters niet of de patiënt gaat zelf van de ene psychiater naar de andere. Ik ken geen psychiaters waarmee ik goed kan samenwerken. Dus de ene keer verwijs ik naar de ene psychiater, de volgende keer naar een andere psychiater. Nu, ik heb toch wel een voorkeur voor een paar psychiaters, maar ik heb geen echte goede samenwerking met een psychiater die ik genoeg vertrouw. (huisarts 3)

De aard en de intensiteit van de samenwerking Zowel de aard als de intensiteit van de samenwerking kunnen zeer uiteenlopen. Algemeen kan men stellen dat de samenwerking tussen de huisarts en de psychiater vaak vrij beperkt is en zich beperkt tot samenwerking op een aantal momenten in het behandelingsproces. Visie van de huisartsen Enkele huisartsen zeggen dat er bij hen helemaal geen sprake is van samenwerking met psychiaters voor de behandeling van depressie. Ik werk niet samen met psychiaters voor de behandeling van depressieve mensen. Enkel als het gaat om zelfmoordpogingen, en dan nog. (huisarts 3) Bij de andere huisartsen kan gesteld worden dat er momenten van samenwerking zijn. Een eerste moment van samenwerking kan zich voordoen in de periode dat de huisarts de behandeling volledig op zich neemt, maar op bepaalde vlakken toch advies vraagt aan een psychiater. Deze vorm van samenwerking komt maar af en toe voor. Een tweede moment van samenwerking is het moment waarop de huisarts de patiënt doorverwijst naar een psychiater. Op dat moment houdt de samenwerking hoofdzakelijk in dat

28


de huisarts aan de psychiater informatie verstrekt over de patiënt en zijn of haar vraag verduidelijkt. Of dat telefonisch of schriftelijk gebeurd en hoe uitgebreid de informatie af is, varieert naargelang de aard van de informatie en de situatie van de patiënt Dat hangt van de situatie af. Als de pathologie geen urgente behandeling vraagt, dan schrijf ik een brief. Als het om een delicaat probleem gaat of om een probleem waar ik zelf niet uitraak, dan schrijf ik een brief en neem ik persoonlijk contact op met de psychiater. (huisarts 2) Ik zet heel weinig op papier over psychiatrische patiënten. Depressieve mensen hebben het soms al zo moeilijk om inzicht te hebben in hun ziekte, dat het moeilijk is om veel op papier te zetten. Je loopt het risico van het vertrouwen van de patiënt te verliezen. Zo voel ik dat toch aan.(huisarts 9) Als ik de psychiater persoonlijk aan de lijn heb, bespreek ik met hem de situatie en geef ik een aantal gegevens door die elementair zijn, maar die je niet altijd in een brief kan zetten. (huisarts 14) Een derde moment waarop er sprake is van samenwerking in de ruime zin van het woord, is het moment na het eerste contact van de psychiater met de patiënt waarop de psychiater feedback geeft aan de huisarts. Deze vorm van samenwerking is algemeen verspreid. Feedback tijdens de behandeling zelf is veel minder vanzelfsprekend. Als de huisarts feedback krijgt tijdens de behandeling door de psychiater, gaat het meestal om belangrijke wijzigingen in de behandeling. Bij de intake krijg ik dikwijls informatie van de psychiater. Dat is nooit een probleem. Na een tijd wordt het echter moeilijker omdat de follow-up achterwege blijft. Dat is wel een probleem. Psychiaters houden dikwijls weinig rekening met de huisarts. Op het einde krijg je wel een verslag van de behandeling, maar tijdens de behandeling worden we zeer slecht op de hoogte gehouden. (huisarts 11) Een bijzonder geval van feedback wordt gegeven bij het ontslag van de patiënt na een opname in het ziekenhuis. De ontslagbrief van de psychiater aan de huisarts is algemeen verspreid Visie van de psychiaters Het eerste moment van samenwerking is voor de psychiaters het moment waarop de huisarts een patiënt naar de psychiater verwijst (telefonisch of schriftelijk), het moment waarop de psychiater beslist om de huisarts in te lichten (met de toestemming van de patiënt) als de

29


patiënt rechtstreeks naar de psychiater is gekomen of het moment waarop de patiënt ontslagen wordt uit het ziekenhuis. Ofwel meldt de huisarts een patiënt telefonisch aan ofwel maakt hij een afspraak voor de patiënt en geeft hij een brief mee. […] Het is ook mogelijk dat de patiënt een afspraak maakt nadat de huisarts een psychiater gekozen heeft en dan een briefje van de huisarts met wat gegevens meebrengt. Er zijn ook huisartsen die de patiënt aanraden om naar een psychiater te gaan en een psychiater voorstellen, en die het aan de patiënt overlaten om contact op te nemen. […] Als er dan een nieuw dossier geopend wordt, als ik dat zo mag zeggen, dan wordt de huisarts meestal daarvan op de hoogte gebracht. Een uitzondering daarop wordt gemaakt wanneer de patiënt zelf niet wil dat de huisarts geïnformeerd wordt. Dat gebeurt af en toe. (psychiater 5) Tijdens de behandeling zijn er meestal weinig contacten tussen de psychiater en de huisarts, tenzij de huisarts uitdrukkelijk vraagt om op de hoogte gehouden te worden van de behandeling. Als er contacten zijn met de huisarts, dan is dat meestal om de huisarts op de hoogte te houden van veranderingen in het behandelingsproces. De samenwerking bestaat er tot nu toe uit om bij de doorverwijzing aan de telefoon alle informatie te vragen en om een brief te schrijven naar de huisarts. Tussendoor geef ik met de hand geschreven berichtjes door. Als er iets bijzonders aan de hand was, bijvoorbeeld nevenwerkingen of risicosituaties, dan neem ik telefonisch contact op. (psychiater 4) Opvallend is dat psychiaters de brief voor de huisarts niet altijd zelf aan de huisarts bezorgen, maar meegeven met de patiënt. Op die manier hebben ze er geen controle over of de brief al dan niet bij de huisarts terechtkomt. Ik schrijf tamelijk veel verslagen en dan maak ik altijd een kopie voor de huisarts. Die kopie stuur ik niet op, maar geef ik mee met de patiënt. Ik heb er geen idee van hoeveel brieven er bij de huisarts terecht komen. Om daarvoor speciaal op consultatie te gaan…. Ik hoop dat een aantal patiënten dat wel doen. (psychiater 4) Het gebeurt ook dat er een samenwerking is wanneer de huisarts advies vraagt aan de psychiater, zonder de behandeling over te dragen, maar dat komt minder vaak voor. Huisartsen bellen soms op om te vragen wat ze al kunnen doen voor een patiënt die nog niet rijp is om naar een psychiater te gaan. (psychiater 7)

30


Veel hangt af van de mate waarin de psychiater bereid is om samen te werken en om tijd te besteden aan de samenwerking. Sommige psychiaters zetten zich sterk in voor een samenwerking, andere minder. Ik let er wel op dat ik zelf de huisartsen opbel. Ik overleg nogal vaak. (psychiater 1) Ik ben nogal lui in het schrijven van brieven. Dat is zeker een gebrek. (psychiater 2)

Knelpunten in de samenwerking Visie van de huisartsen Knelpunten in de samenwerking worden volgens de huisartsen veroorzaakt door problemen met de samenwerking zelf, door problemen met betrekking tot de behandeling die de psychiater verleent en door een gebrek aan waardering en erkenning dat de psychiaters geven aan de huisartsen. Wat de samenwerking met de psychiaters betreft, betreuren enkele huisartsen het dat de samenwerking vaak beperkt blijft tot een contact na de eerste afspraak tussen de psychiater en de patiënt. Vele huisartsen vinden ook dat de informatie tijdens de behandeling te beperkt is, bijvoorbeeld omdat de verslagen onleesbaar zijn of omdat ze geen, onvoldoende of weinig zinvolle informatie bevatten, of omdat de huisarts enkel informatie krijgt op uitdrukkelijk verzoek. Huisartsen willen graag informatie over het medicatiegebruik van de patiënt, over veranderingen in de therapie en over de evolutie van de patiënt. Huisartsen zouden het ook zeer op prijs stellen dat ze op de hoogte gebracht worden wanneer de patiënt opgenomen wordt in het ziekenhuis. De huisartsen beseffen ook wel dat psychiaters niet altijd evenveel tijd hebben voor het doorgeven van informatie. De consequentie van een gebrek aan informatie is voor de huisartsen zeer merkbaar wanneer ze opgeroepen worden als de patiënt in een crisissituatie verkeert. Op dat ogenblik kent de huisarts de context niet meer. Ook de patiënten vinden het dan vaak vreemd dat de huisarts niet beter op de hoogte is. Ik vind dat zeker nodig, want als mensen bijvoorbeeld op een zaterdag in een crisissituatie zitten, bellen ze de huisarts. Als je dan van niets weet, sta je daar natuurlijk. Maar het kan zeker beter. Als we mensen doorverwijzen, horen we daar in de eerste maanden niets van. Of je krijgt één brief, nadat ze de eerste keer op consultatie geweest zijn, en dan krijg je jarenlang niets.(huisarts 1) Met betrekking tot de behandeling door de psychiater, zijn een aantal huisartsen van mening dat de psychiaters de patiënten te lang behandelen. Zij twijfelen aan de zinvolheid ervan,

31


zeker wanneer het bovendien om korte consultaties gaat. Een aantal huisartsen vindt dat de behandeling door de psychiater te veelomvattend is, bijvoorbeeld wanneer de psychiater de rol van verwijzer gaat opnemen of somatische problemen gaat behandelen. (Over de rol van de huisarts en de psychiater wordt meer gezegd in §3.2.1). Eén huisarts spreekt over een psychiater die volgens hem gevaarlijke behandelingen toepast. Ik heb wel de ervaring dat patiënten die doorverwezen zijn naar de tweede lijn, vaak in de tweede lijn blijven en dat je ze zelden of nooit terugziet. Het stoort mij niet in de zin dat je een patiënt kwijt bent, maar het stoort mij wel in de zin dat ze vaak in de tweede lijn blijven ook al horen ze daar niet thuis. (huisarts 1) Een laatste knelpunt heeft te maken met een gebrek aan waardering voor en erkenning van het werk van de huisarts door de psychiaters. Dat motiveert de huisartsen zeker niet om samen te werken met psychiaters. En anders blijft men de huisarts zien als het domme kleine broertje van de specialist. […] Psychiaters schrijven bijvoorbeeld in het begin nog hun eigen diagnostiek op, maar na een tijdje doen ze dat niet meer omdat ze beginnen te denken dat de huisarts het toch niet verstaat.[…] Ik, als huisarts, denk dat er weinig psychiaters zijn die weten wat wij voorschrijven. Je moet ook niet denken dat zij alles kennen. Soms weten wij zelfs meer dan hen. Wij zeggen dus ook niet meer wat wij denken over de patiënt. Wij worden als huisarts als de mindere van de specialist beschouwd. Wij zouden geen diagnose kunnen stellen. Dus waarom zouden we het nog opschrijven? Het zal toch niet gelezen worden door de psychiater want die denkt dat het wel om een verkeerde diagnose zal gaan.(huisarts 6) De psychiatrie is blijkbaar een structuur waarin de patiënt verdwijnt en waarin je als hulpverlener op de eerste lijn blijkbaar geen plaats meer hebt. (huisarts 9) Visie van de psychiaters De knelpunten die de psychiaters noemen, zijn terug te vinden in de samenwerking zelf (net zoals dat bij de huisartsen het geval was) en in de behandeling die de huisarts geeft. Op het vlak van de samenwerking ervaren sommige psychiaters dat huisartsen en psychiaters niet dezelfde taal spreken en dat huisartsen niet altijd even goed weten wat psychiaters precies doen. Een tweede knelpunt dat zich voordoet in de samenwerking is dat de verwachtingen die de huisarts heeft niet altijd duidelijk zijn voor de psychiater en dat de psychiater te weinig informatie krijgt van de huisarts. Een derde belangrijk knelpunt doet zich voor wanneer de huisarts de therapie wijzigt die door de psychiater werd uitgewerkt, zonder overleg of zonder

32


de psychiater op de hoogte te brengen. Verschillende psychiaters vertelden ook dat ze eigenlijk niet goed weten in welke mate en op welke manier huisartsen willen samenwerken met psychiaters. Wat ook niet zo gemakkelijk is, is te weten wat de huisarts van ons verlangt. Of hij wil dat we de therapie volledig overnemen of enkel advies wenst. Dat is een heel verschil en het is niet altijd zo duidelijk. […] En huisartsen zullen ook niet zo snel contact met ons opnemen in de loop van een therapie. Het gebeurt bijvoorbeeld vaak dat men wijzigingen aanbrengt in de door ons voorgeschreven therapie zonder dat er met ons overleg is gepleegd. Dat is moeilijk. (psychiater 3) Ook in de behandeling door de huisarts zien de psychiaters oorzaken voor knelpunten in de samenwerking. Zo vinden sommige psychiaters dat huisartsen onvoldoende kennis hebben om een correcte diagnose te stellen, over medicatie of over psychotherapie (al vinden verschillende psychiaters ook dat de kennis goed is en de laatste jaren zelf nog toegenomen is). Ook vindt men dat huisartsen de patiënt soms te lang zelf behandelen. Eén psychiater wijt dit aan een te hoge emotionele betrokkenheid van de huisarts bij de patiënt. Sommige psychiaters zien het feit dat de huisarts soms bang is dat hij of zij de patiënt zal verliezen als één van de mogelijke redenen voor een te lang durende behandeling. Anderzijds beseffen de psychiaters ook wel dat het niet altijd gemakkelijk is om een patiënt te overtuigen van een behandeling door een psychiater. Tenslotte vinden sommige psychiaters dat huisartsen soms te lang wachten met het voorschrijven van medicijnen. Ik denk dat veel huisartsen veel te lang proberen er te geraken door met de patiënt te praten. Of het dilemma praten of pillen: ik vind dat er toch dikwijls te lang gewacht wordt om iets voor te schrijven. Men aarzelt en het duurt meestal te lang. (psychiater 1) De psychiaters beseffen ook dat de informatie die zij zelf aan de huisarts doorspelen vaak beperkt is, maar wijten dit voor een deel aan het feit dat de patiënt soms zelf niet wil dat de huisarts op de hoogte gebracht wordt. De oorzaken hiervan kunnen zijn: het taboe dat op de psychiatrie rust, gêne van de patiënt en respect voor de privacy van de patiënt. (Zie ook §3.2.5). Daarnaast spelen vooral praktische factoren een rol (zie §3.2.3). Net zoals de huisartsen zeggen sommige psychiaters dat samenwerking vlotter verloopt wanneer men de huisarts beter kent. Samenwerking met huisartsen die je goed kent, gaat vlot. Ik bel de huisarts op, we overleggen aan de telefoon, ik geef advies, verwijs de patiënt eventueel terug naar de

33


huisarts, … Over het algemeen loop dat eigenlijk vrij vlot, maar je werkt vooral samen met huisartsen waarin je vertrouwen hebt. (psychiater 1) De ene huisarts heeft een heel andere verwachting dan de andere huisarts. Naarmate je de huisarts beter kent, ken je ook de verwachtingen beter. En als je de verwachtingen kent, kan je er ook beter aan beantwoorden. (psychiater 5)

Factoren die de samenwerking beïnvloeden

Naast het beschrijven van de samenwerking, had dit onderzoek ook als doel een aantal factoren te beschrijven die een invloed hebben op de samenwerking tussen huisartsen en psychiaters van algemene ziekenhuizen. De volgende factoren werden bestudeerd: (1) de visie die de artsen hebben op de rol van de huisarts en de rol van de psychiater, (2) de aandacht voor samenwerking in de basisopleiding van de artsen of in bijkomende vorming, (3) praktische factoren zoals de beschikbare tijd voor de behandeling van depressie of voor samenwerking en de bereikbaarheid van de artsen, (4) de financiële implicaties van samenwerken en (5) de houding van de patiënt en de familie tegenover resp. de huisarts en de psychiater.

Visie op de rol van de huisarts en die van de psychiater Visie van de huisartsen De huisartsen zien zichzelf als de hulpverlener die de diagnose stelt en wanneer nodig de rol van verwijzer opneemt. Dit betekent dat zij de patiënt zolang mogelijk zelf behandelen. Daarnaast zien verschillende huisartsen het bijhouden van het dossier van de patiënt en het opvolgen van de behandeling van de patiënt als hun taak. Ook het helpen van de patiënt om inzicht te krijgen in de problemen is een taak die genoemd wordt. De psychiater wordt door de huisartsen gezien als diegene die zich toespitst op de ‘moeilijke gevallen’. Sommige huisartsen vinden dat de psychiater de taak heeft om een diagnose die door de huisarts gesteld werd te bevestigen of om de behandelingsstrategie uit te werken. Daarna kan de behandeling weer opgenomen worden door de huisarts. Drie huisartsen vinden dat de psychiater het meest geschikt is om therapieën te geven. Eén huisarts vindt dat psychiaters ook de taak hebben om huisartsen op te leiden in de behandeling van psychiatrische problemen.

34


Eén arts vindt dat het zijn taak is om alle depressieve patiënten te behandelen en dat de psychiater hier geen rol heeft. Hoe men zijn eigen rol en de rol van de andere definieert, kan de aard en de intensiteit van de samenwerking beïnvloeden. Het is goed om te beseffen dat het beeld dat huisartsen hebben van psychiaters en het beeld dat psychiaters volgens de huisartsen van huisartsen hebben hier een rol kan spelen. Sommige huisartsen hebben bijvoorbeeld een negatief beeld van de psychiaters en sommige huisartsen vinden dat psychiaters een negatief beeld hebben van de huisartsen. Enkele huisartsen pleiten er daarom voor om regelmatig bijeenkomsten te organiseren voor huisartsen en psychiaters samen, zodat zij elkaar beter kunnen leren kennen. Wat zou kunnen en moeten gebeuren is om bijscholingen of contactavonden te organiseren waarin huisartsen en psychiaters elkaars grieven en vragen beter leren kennen. We hebben dat onlangs gedaan met andere specialisten. […] Door eens met een aantal van die mensen samen te komen en dat allemaal goed te bespreken en uit te praten, is er achteraf toch een veel betere samenwerking, hoor. (huisarts 15) Visie van de psychiaters Volgens de psychiaters heeft de huisarts de taak om de diagnose te stellen, depressies met sociale oorzaken of milde depressies zelf te behandelen, en door te verwijzen indien nodig. Of een doorverwijzing nodig is, hangt af van de aard van de problemen van de patiënt, van de bekwaamheid van de arts of van praktische factoren, zoals de tijd die beschikbaar is voor een behandeling. Als de mensen met klachten naar een huisarts gaan en de huisarts luistert goed en stelt de juiste diagnose […], dan mag hij zelf proberen te behandelen. Als de huisarts op een gegeven moment voelt dat hij strop zit, dan moet hij de patiënt doorverwijzen. (psychiater 7) Een aantal psychiaters vindt ook dat de huisarts de behandeling door de psychiater moet ondersteunen, bijvoorbeeld door de patiënt te ondersteunen of door feedback en relevante informatie (bijvoorbeeld over het gezin) aan de psychiater te geven. De huisarts moet ook de eventuele andere problemen van de patiënt aanpakken. Daarnaast is de huisarts goed geplaatst om de zorg voor de naaste omgeving van de patiënt op zich te nemen. De huisarts krijgt van psychiaters ook de rol toegewezen om de nazorg op zich te nemen, om het dossier van de patiënt bij te houden en om de zorg te coördineren. Eén psychiater vermeldt dat huisartsen de behandeling door de psychiater kritisch moet evalueren.

35


Als de patiënt in behandeling is bij de psychiater is de taak van de huisarts niet altijd zo eenvoudig. Mensen zijn bijvoorbeeld niet altijd tevreden over hun eerste contact, bijvoorbeeld omdat ze denken dat het allemaal wel snel opgelost zal zijn. Dan moet de huisarts de mensen moed geven om verder te doen. Huisartsen moeten ook kritisch zijn tegenover ons werk. Wij zijn ook niet altijd juist. Als de huisarts denkt dat we verkeerd zijn, moet hij feedback geven. Dat is ook een belangrijke taak. Het is ook zijn taak om het ongenoegen van de familieleden op te vangen en oog te hebben voor hun vragen. Dat in ieder geval. En zodra de patiënt beter is, of vooruitgaat, is het zijn taak om de nazorg over te nemen. […] Ik denk dat hij een belangrijke coördinerende functie heeft. (psychiater 4) De psychiaters zien zichzelf als diegenen die de behandeling van specifieke vormen van depressie (endogene depressie en ernstige depressies) op zich nemen en die gespecialiseerde behandelingen toepassen (met medicatie of met psychotherapie). Eén psychiater zegt dat psychiaters ook de huisartsen kunnen ondersteunen bijvoorbeeld door hen te adviseren. Ik denk eerst en vooral dat je als specialist een aantal dingen beter kent. Je kent de medicatie beter, je kent de stemmingsstimulatoren beter. Je hebt veel meer ervaring met een aantal gespecialiseerde, puur medicamenteuze behandelingen. In de tweede plaats denk ik dat je als specialist veel meer voeling hebt met psychotherapeutische behandelingen. (psychiater 1)

Basisopleiding en bijkomende vorming Visie van de huisartsen De basisopleiding en bijkomende vorming van de huisarts zijn twee andere factoren die invloed kunnen hebben op manier waarop huisartsen hun patiënten met depressieve stoornissen gaan behandelen en op de mate waarin ze samenwerken met de psychiaters. Meer dan de helft van de huisartsen (vooral oudere huisartsen) vindt dat de basisopleiding onvoldoende of slechts beperkt inging op psychiatrische aandoeningen. Veel moet nog geleerd worden in de praktijk, zoals het omgaan met medicatie, of met zelfstudie. Opvallend is dat vaak gezegd wordt dat er in de (basis)opleiding meer aandacht zou moeten zijn voor gesprekstherapie. Ik denk dat de opleiding die ik gekregen heb, volstaat om als huisarts te kunnen functioneren in een systeem van eerste en tweede lijn. Ook op het therapeutische vlak. Spelen met antidepressiva leer je door de ervaring, met vallen en opstaan. Dat

36


moet je zelf doen, dat kan je niet in een klaslokaal leren. Wat wel ontbreekt in de opleiding is aandacht voor het gesprek als therapeutisch middel. Dat heb ik altijd al gevonden. […] Op een systematische manier omgaan met mensen met psychiatrische pathologieën en er op een systematische manier een gesprek mee voeren, dat hebben we nooit geleerd en ik denk dat dat een tekort is. (huisarts 2) Huisartsen die geïnteresseerd zijn in psychiatrische problematieken zijn ook sneller geneigd om daar bijscholingen over te volgen. De mogelijkheid om kennis op te doen in persoonlijke contacten met psychiaters wordt erg gewaardeerd. Eén arts uitte kritiek op de informatie die van farmaceutische firma’s komt omdat die informatie niet meer neutraal is. Sommige artsen vinden echter de tijd niet om de bijscholingen te volgen of zijn niet vrij op het moment dat de bijscholingen plaatsvinden. Maar je hebt meer aan het gesproken woord dan aan papier. De kilo‟s papier die huisartsen en andere artsen krijgen, zijn niet te overzien. Je kan het zelfs niet vatten. We hebben daar ook niet de tijd voor. (huisarts 10) Samenwerking komt volgens de artsen noch in de basisopleiding noch in de bijscholing voldoende aan bod. Visie van de psychiaters Wat hun basisopleiding betreft, zeggen de psychiaters dat er weinig aandacht besteedt wordt aan samenwerking. Ook in bijscholingen komt samenwerking wel eens, maar toch relatief weinig, aan bod. Het feit dat huisartsen en psychiaters gedurende zeven jaar samen opgeleid zijn en de ervaring van sommige psychiaters van als huisarts gewerkt te hebben, heeft een positief effect op de belangstelling voor een goede samenwerking, maar of en op welke manier iemand samenwerkt heeft vooral te maken met persoonlijke interesses en mogelijkheden. Ik ben zelf een jaar huisarts geweest. Een verplichte stage van een jaar als huisarts is de beste manier om te leren samenwerken met de huisartsen. Dan leer je hun problemen verstaan. (psychiater 6) Over de opleiding van de huisartsen, zeggen een aantal psychiaters dat huisartsen meer zouden moeten leren over psychiatrische diagnostiek en psychotherapie. Sommige psychiaters klagen over het gebrek aan belangstelling bij huisartsen voor bijscholing. Ja, er worden bijscholingen georganiseerd, maar men komt er niet naartoe. Men komt meestal te laat en men gaat meestal na tien minuten weg. In theorie is het wel

37


goed dat er bijscholingen zijn. Maar ik ga er niet te veel over zeggen want die dingen liggen een beetje moeilijk. Men is nog niet echt geboeid. (psychiater 6)

Praktische factoren: beschikbare tijd en bereikbaarheid Beschikbare tijd Visie van de huisartsen In dit onderzoek werd nagegaan of en op welke manier de mate waarin huisartsen onder tijdsdruk staan, invloed heeft op de behandeling van patiënten met ernstige psychische problemen en op de samenwerking. Zo goed als alle huisartsen zijn het erover eens dat de behandeling van patiënten met ernstige psychische problemen veel tijd vraagt. De manier waarop de artsen hiermee omgaan is wel verschillend. De helft van de huisartsen zegt uitdrukkelijk extra tijd vrij te maken voor de behandeling. Eén arts laat de tijd die hij aan iemand met psychische problemen besteedt ook wel afhangen van het aantal patiënten dat in de wachtkamer zit of een afspraak heeft. Twee artsen zeggen dat ze door tijdsgebrek zelf geen gesprekstherapie geven. Eén huisarts vindt dat de behandeling van depressies in de huisartsenpraktijk weinig tijd vraagt. Als ik een volle wachtzaal heb, kan ik moeilijk twintig minuten besteden aan een patiënt. Of ik maak een afspraak. Dat kan twee keer per maand. (huisarts 4) De tijdsdruk op zich wordt door verschillende artsen niet echt als een probleem ervaren: ze hebben ermee leren werken, het hoort nu eenmaal bij het beroep en de druk wordt gecompenseerd door het feit dat ze hun werk graag doen. Huisartsen die vinden dat ze onvoldoende tijd kunnen besteden aan patiënten met depressieve stoornissen verwijzen die patiënten ook sneller door naar een psychiater. Ik heb een drukke praktijk en er zijn veel momenten, dagen of periodes dat het zo druk is dat ik snel moet werken om door het werk te geraken. Zaken die veel tijd vragen worden dan het snelst doorgestuurd naar iemand anders. Je voelt dat je het anders niet meer goed kan opvolgen. (huisarts 15) Daarnaast zijn er ook huisartsen die vrezen dat de psychiater ook niet de nodige tijd heeft om een patiënt op de goede manier te behandelen.

38


Misschien hebben psychiaters geen tijd genoeg. Ze zeggen toch altijd dat ze geen tijd hebben. […] In het begin worden patiënten waarschijnlijk uitgebreid beluisterd, maar de volgende consultaties zijn heel kort. Ik verwacht van een psychiater dat hij er meer tijd insteekt. (huisarts 3) De huisartsen weten ook dat psychiaters vaak onder tijdsdruk werken en dit heeft ook een invloed op de samenwerking: overleg wordt zo kort mogelijk gehouden. Anderzijds kan je ook moeilijk een half uur van iemands tijd afnemen als je opbelt. Dat moet redelijk snel gaan, hé. (huisarts 1) Visie van de psychiaters Volgens de psychiaters heeft tijd vooral een invloed op de samenwerking: ze houden hun verslagen zo beknopt mogelijk en nemen niet persoonlijk contact op met de huisarts. Ze wijzen er op dat ze zelf weinig tijd hebben voor samenwerking maar dat ook de tijd van de huisartsen beperkt is. Ja, en gebrek aan tijd. Als je ziet hoeveel patiënten wij hier hebben… Ik heb daar geen tijd voor. Als ik mijn gewone brieven kan bijhouden, ontslagbrieven en brieven na het eerste contact, ben ik al zeer tevreden. (psychiater 7) En er kruipt enorm veel tijd in. Een verslag maken, telefoneren, … En sommige huisartsen hebben dat graag, maar ik heb soms het gevoel dat andere huisartsen niet graag hebben dat je hen opbelt en zo. Dat is niet vanzelfsprekend. (psychiater 3) Over de invloed van tijd op de behandeling werd niets gezegd. Eén psychiater merkt op dat het de moeite loont om tijd te besteden aan samenwerking omdat dat later kan renderen, maar dat niet alle artsen dit beseffen. Bereikbaarheid Visie van de huisartsen Naast de tijd die beschikbaar is voor samenwerking, kan ook de mate waarin de huisartsen en psychiaters voor elkaar bereikbaar zijn een rol spelen. Over deze bereikbaarheid zijn de meningen sterk verdeeld. Wat de bereikbaarheid van de psychiaters voor overleg betreft, vinden de meeste huisartsen dat die niet zo goed is. Het is vaak moeilijk om de psychiater te bereiken en als men de psychiater persoonlijk kan spreken dan is dat niet altijd op het gepaste moment. Verschillende

39


huisartsen vinden dit echter wel begrijpelijk. Nog meer problematisch is het feit dat psychiaters ’s nachts of in het weekend niet of nauwelijks te bereiken zijn. Ik ken een psychiater die ik altijd mag telefoneren, maar één op de twee keer kom je op zijn beeper of op zijn antwoordapparaat terecht. Als die mensen met therapie bezig zijn, dan willen ze ook niet gestoord worden. En dat is toch zeker begrijpelijk? Maar ja, als je hem dan dringen nodig hebt, dan is hij niet te bereiken en op zo‟n moment is dat wel lastig. (huisarts 6) De samenwerking met psychiaters wordt volgens enkele huisartsen ook bemoeilijkt omdat de patiënt soms lang moet wachten voor hij of zij bij de psychiater op consultatie kan gaan. Eén huisarts vermoedt dat er te weinig psychiaters zijn. Twee huisartsen wijten de lange wachttijd echter aan het feit dat psychiaters hun tijd niet altijd even efficiënt besteden: psychiaters doen dingen die niet zinvol zijn, of ze blijven patiënten te lang (zelf) behandelen. Enkele artsen vinden wel dat de bereikbaarheid van psychiaters verbeterd is door de oprichting van de ‘Eenheid voor Psychiatrische Spoed Interventie’(EPSI). Echt grote problemen zie ik niet, maar ik heb de indruk dat psychiaters nogal zwaar belast zijn op het vlak van consultaties. Het is dus niet altijd even gemakkelijk om een consultatie snel tot stand te laten komen. (huisarts 2) “Weet je, een patiënt zal ook eerder geneigd zijn om naar zijn dokter te bellen in plaats van naar zijn psychiater. Ken jij een psychiater die ‟s nachts om twee uur zou opstaan om naar zijn huis te gaan omdat hij in een zelfmoordcrisis zit? De huisarts wel, hé. Wij doen dat hier dikwijls. Vraag maar aan mijn vrouw. Zij weet er ook alles van.” (huisarts 6) De meeste huisartsen vinden dat zijzelf voor de psychiaters ook niet altijd goed bereikbaar zijn. Huisartsen leggen vaak huisbezoeken af of zijn onderweg. Een GSM maakt de huisartsen wel bereikbaarder al komt het gesprek niet altijd gelegen. Dit geldt ook voor telefoons die huisartsen tijdens de raadpleging krijgen. Wij zijn vaak niet in onze praktijk. Dat geldt voor alle huisartsen. Het is niet evident om telefonisch contact te hebben. Als we niet in onze praktijk zijn, is het moeilijk om rustig te overleggen. Ofwel zit je in de auto, ofwel ben je bij een patiënt. Dat is dikwijls niet het gepaste moment. (huisarts 3) Eén van de artsen ziet een oplossing in een overzicht van de momenten waarop en de plaatsen waar huisartsen en psychiaters voor elkaar bereikbaar zijn.

40


Visie van de psychiaters Alle geïnterviewde psychiaters vinden dat de huisartsen moeilijk bereikbaar zijn, al is de bereikbaarheid tegenover vroeger wel iets verbeterd door de GSM. Eén psychiater zegt dat het er vooral op aankomt moeite te doen. Als ik de huisarts opbel, is hij niet altijd aanwezig. Ik kan er geen rekening mee houden dat ik moet wachten tot na zes uur of totdat de huisarts terug is van zijn huisbezoeken of dat ik hem enkel kan opbellen tussen vier en vijf. Ik kan dat niet bijhouden. Dus dat is moeilijk. De psychiaters vinden van zichzelf dat zij in het algemeen gemakkelijker te bereiken zijn dan de huisartsen omdat zij op één locatie werken en vaste uren hebben. In de praktijk zijn zij echter ook niet zo gemakkelijk te bereiken, bijvoorbeeld omdat een consultatie niet altijd onderbroken kan worden. ’s Nachts of in het weekend zijn de psychiaters normaalgezien niet bereikbaar, maar de Eenheid voor Psychiatrische Spoed Interventie vult deze leemte wel op. Het is niet vanzelfsprekend dat ik bereikbaar ben. Als ik in gesprek ben met mensen, dan ben ik niet bereikbaar. Het is dan heel frustrerend om de psychiater op te bellen en dan te horen dat hij er wel is maar dat hij niet aan de lijn kan komen. Zeer vervelend. (psychiater 5)

Financiële implicaties van samenwerken Visie van de huisartsen Al dan niet samenwerken heeft financiële implicaties voor de huisartsen. Als huisartsen en psychiaters samenwerken, dan is er tijd nodig voor het doorgeven van informatie en voor overleg. In het geval van de huisartsen kan deze tijd dan niet meer besteed worden aan consultaties en samenwerking en dat gaat dus ten koste van hun inkomsten, aangezien zij enkel een honorarium krijgen per consultatie. De meeste huisartsen zeggen dat het financiële aspect geen of weinig invloed heeft op de manier waarop ze mensen met depressie behandelen. De redenen die de huisartsen hiervoor geven zijn uiteenlopend van aard. De ene arts zegt dat de extra tijd die nodig is voor de behandeling van depressieve patiënten bij de gewone werkuren komt, een andere arts is van mening dat lange consultaties gecompenseerd worden door korte consultaties. Eén arts vindt dat er geen problemen zijn aangezien de behandeling van psychische ziekten volgens hem niet

41


veel tijd vraagt. Ten slotte is er ook nog een arts die zegt dat het geen probleem is zolang het aantal patiënten met psychische problemen niet te groot wordt. Als er bijvoorbeeld iemand komt met een angina, dan heb je dat in twintig seconden gezien. […] Die mensen zijn dan binnen de vijf minuten terug buiten. Als de volgende patiënt dan iemand is met een depressie, dan weet je dat de consultatie sowieso veel langer duurt. […] Maar die angina maakt dan meer tijd vrij voor de volgende. Als je aan een gemiddelde tijd van een consultatie kan blijven verder werken… Om het financiële? Neen, neen, neen. Het ene compenseert een beetje het andere. (huisarts 15) Eén arts is van mening dat het gebrek aan een financiële vergoeding voor activiteiten die met samenwerking gepaard gaan, toch een invloed zal hebben op de mate waarin men samenwerkt met de psychiaters. Het is bijkomend werk en dat wordt ook niet verloond. Je krijgt geen vergoeding om te telefoneren, voor gesprekken, om brieven te schrijven of om een collega op de hoogte te brengen. Het dan ook logisch dat je het niet doet of niet blijft doen hé. (huisarts 8) Verschillende huisartsen vragen om alternatieve vormen van honorering. Zij deden zelf verschillende voorstellen: een forfaitaire vergoeding voor samenwerking, een uurloon voor samenwerking, een vergoeding per dossier, extra honorering voor langere consultaties of voor specifieke prestaties zoals gesprekstherapie. Eén arts pleitte voor een afschaffing van het systeem van prestatiegeneeskunde.

Visie van de psychiaters Sommige psychiaters vinden eveneens dat financiële factoren een invloed hebben op de samenwerking. De tijd die besteed wordt aan samenwerking wordt niet vergoed, en wordt daardoor ook beperkt gehouden. Zou het zin hebben dat ik dingen opmerk, een diagnose stel, een therapie start, als ik het belang daarvan niet kan vertalen voor de huisarts? […] Als dat fout loopt heeft het allemaal geen zin, maar het vraagt wel tijd. En dat vraagt ook een vergoeding. Je kan wel een witte ridder zijn en voor elke patiënt nog enkele uren gaan telefoneren en brieven schrijven, maar als dat niet vergoed wordt… (psychiater 3)

42


Twee psychiaters zijn echter ook van mening dat huisartsen om financiële redenen te lang wachten met het doorverwijzen van de patiënt. In Nederland heeft de huisarts een vast salaris en hij heeft er dus alle belang bij om moeilijke patiënten door te verwijzen. Eigenlijk naar iemand bij wie die patiënten in goede handen zijn. En hier zegt men: “Je moet niet naar de psychiater gaan want wij kunnen even goed pilletjes geven.” Dat is de kern van het probleem. (psychiater 6)

De houding van de patiënt en zijn of haar familie Zowel de patiënt als de familieleden van de patiënt kunnen invloed hebben op de mate waarin een psychiater of de huisarts in de zorg ingeschakeld wordt. Visie van de huisartsen Sommige patiënten vragen zelf om een psychiater te mogen raadplegen, terwijl andere patiënten steevast weigeren om naar een psychiater te gaan. Huisartsen vermelden verschillende redenen waarom patiënten zelf vragen om doorgestuurd te worden naar een psychiater. Twee van deze redenen hebben te maken met de psychiatrische problemen: angst voor zelfmoord en het thuismilieu niet meer aankunnen. Een andere reden is van financiële aard: de behandeling bij een psychiater in een ziekenhuis kost minder dan een behandeling bij een psychiater in een privé praktijk. Daarnaast werkt ook het feit dat de patiënt al vertrouwd is met de psychiatrie drempelverlagend. Een aantal patiënten vragen om zelf te gaan. Bijvoorbeeld zwaar depressieve patiënten die bang zijn dat ze zelfmoord zullen plegen. Als ze dat voelen aankomen en zichzelf niet meer vertrouwen. (huisarts 7) Ook de weigering om naar een psychiater te gaan, kan verschillende oorzaken hebben. Er zijn bijvoorbeeld patiënten die helemaal geen ziektebesef hebben of de ernst van hun problemen niet kunnen inschatten en die daardoor ook niet inzien dat een psychiater hen zou kunnen helpen. Daarnaast vrezen patiënten dat ze gestigmatiseerd zullen zijn eens ze met de psychiatrie in aanraking komen. Vele patiënten hebben zelf ook vooroordelen over de psychiatrie. Voor andere patiënten is de behandeling door een psychiater omwille van de kosten van de medicijnen, dan weer te duur. Tot slot zijn er ook patiënten die in het verleden al slechte ervaringen gehad hebben met de psychiatrie.

43


Een stigma, een zeer groot stigma. Dus als die mensen bijvoorbeeld een auto hebben… Een patiënt van mij gaat graag naar X. Dat is nochtans twintig, vijfentwintig kilometer hiervandaan en moeilijk te vinden. (huisarts 14) De samenwerking tussen de huisarts en de psychiater wordt sterk bemoeilijk wanneer de patiënt niet wil dat de psychiater de huisarts op de hoogte brengt. De huisartsen zijn er zich zeker van bewust dat dit regelmatig voorkomt. Net zoals dat bij de patiënten het geval is, zijn er zowel familieleden die voor het inschakelen van een psychiater zijn, als familieleden die ertegen zijn. In sommige gevallen vragen de familieleden om de patiënt naar een psychiater te sturen omdat ze genoeg hebben van de situatie, of omdat ze geen positieve evoluties zien. Ook gebeurt het dat de familie vraagt om de patiënt naar een andere psychiater te sturen wanneer ze ontevreden zijn over de behandeling van de huidige psychiater. De familie van een aantal patiënten zegt: “Wij zijn het beu. Hij gaat naar het ziekenhuis. Stuur hem er maar naartoe.” En die patiënten zijn direct weg. Zo gaat dat. De omgeving heeft daar een sterke invloed op. En een andere omgeving zegt: “En niet naar de psychiatrie, hé.” Dat zeggen ze. Ze hebben er schrik van. Want de afdeling psychiatrie is overal een gekende afdeling. […] Een aantal familieleden weigert dus dat de patiënt er naartoe gaat en van een aantal moet de patiënt daar stellig naartoe. Als de familie er maar vanaf is. (huisarts 7) Ook bij de familieleden gebeurt het dat ze de ernst van de problemen niet durven of willen inzien. Daarnaast vrezen familieleden, net zoals de patiënten, dat ze gestigmatiseerd zullen zijn. Visie van de psychiaters Net zoals de huisartsen bevestigen de psychiaters dat de patiënten een invloed kunnen hebben op de samenwerking, maar volgens de psychiaters is dat vooral in negatieve zin. Het komt vaak voor dat patiënten rechtstreeks naar de psychiater toestappen en dat ze dan zelf liever niet hebben dat de huisarts ingelicht wordt. Drie redenen hiervoor die door de psychiaters gegeven werden, zijn: 1) de patiënt zit ermee verveeld dat hij of zij zelf naar de psychiater is gegaan zonder dat dit besproken is met de huisarts, 2) de patiënt is er zich van bewust dat er een stigma op de psychiatrie rust en wil het ook tegenover de huisarts niet toegeven dat hij of zij een beroep doet op een psychiater, 3) de patiënt vindt dat de huisarts niet alle persoonlijke zaken moet weten. Het gebeurt ook dat een patiënt die doorverwezen is door de huisarts liever niet heeft dat de psychiater de huisarts op de hoogte houdt.

44


Een uitzondering daarop wordt gemaakt wanneer de patiënt niet wil dat de huisarts geïnformeerd wordt. Dat gebeurt af en toe. Dus ik vraag altijd wie moet of mag ik informeren en als ze zeggen dat dat niet kan, dan gebeurt dat niet. En dan wordt ook niet aan de huisarts gezegd dat we die patiënt gezien hebben maar dat we geen informatie mogen doorgeven. […] Hij weet dan gewoon van niets. (huisarts 5) In de gevallen waar de huisarts er niet van op de hoogte is dat zijn of haar patiënt behandeld wordt door de psychiater proberen sommige psychiaters toch om de patiënt ervan te overtuigen dat het beter is dat de huisarts ingelicht wordt. In sommige gevallen stemt de patiënt dan toch toe, in andere gevallen niet. Als mensen achter de rug van de huisartsen komen, proberen we hen toch te overtuigen om een verslag naar de huisarts te laten sturen. (psychiater 7) De psychiaters beseffen ook dat het aan de patiënt kan liggen wanneer een huisarts een patiënt niet of pas laat doorverwijst naar de psychiater. Het valt anderzijds ook voor dat een patiënt zelf aan de huisarts gevraagd heeft om doorverwezen te worden. Wanneer de huisarts erover denkt om de patiënt door te verwijzen omdat hij er niet uitgeraakt, dan moet hij volgens mij nog een hele inspanning leveren om de patiënt zover te krijgen. Het is niet omdat de huisarts zegt dat de patiënt moet verder gaan dat de patiënt dat ook doet. Daar gaat dikwijls heel wat werk aan vooraf. Er komen vaak patiënten bij ons die zeggen: “Zes maanden geleden heeft mijn huisarts gezegd dat ik eens naar een specialist moest gaan.” (psychiater 4) Geen van de geïnterviewde psychiaters vermeldde dat de familie een invloed heeft op de samenwerking.

Mening over het werken met richtlijnen

Aangezien het project waarvan dit onderzoek een onderdeel is, bedoeld is om richtlijnen te ontwerpen voor huisartsen en psychiaters met betrekking tot de behandeling van depressie, werd in dit onderzoek nagegaan hoe de huisartsen en de psychiaters denken over het werken met dergelijke richtlijnen.

45


Visie van de huisartsen De meeste huisartsen staan positief tegenover het werken met richtlijnen. Ze zien de richtlijnen namelijk als een hulpmiddel, iets om op te steunen. Verschillende artsen zijn al vertrouwd met het gebruik van richtlijnen in andere domeinen van de geneeskunde. Voor de behandeling van depressie worden ze eerder impliciet gebruikt. Het is goed om die richtlijnen eens door te nemen. Dat gaat snel. En het geeft zo‟n gevoel van „oef‟. Zoiets geeft een gevoel van zekerheid, da‟s een houvast. Het is zeker goed dat dat bestaat. (huisarts 8) Er worden wel enkele kanttekeningen gemaakt. In de eerste plaats benadrukken de huisartsen het richtinggevende van de richtlijnen en willen ze niet dat de richtlijnen een dwingend karakter krijgen. Hierbij wijzen ze op het feit dat de situatie van elke patiënt specifieke kenmerken heeft en dat ook met de voorkeuren van de patiënt rekening moet worden gehouden. Als het een hulpmiddel is, dan ga ik ermee akkoord. Als het een verplichting is, dan gaan we volgens mij de verkeerde kant op. Want het zijn hulpmiddelen die moeten helpen bij het nemen van beslissingen, maar elke beslissing moet genomen worden in functie van de patiënt en zijn situatie. (huisarts 3) Een tweede kanttekening heeft te maken met de ‘richting’ die de behandeling uitgaat. Men is het ermee eens dat het op een gegeven moment aangewezen kan zijn om een psychiater in te schakelen, maar daarnaast vindt men dat de psychiater ook richtlijnen zou moeten krijgen die aangeven wanneer de behandeling opnieuw door de huisarts kan worden overgenomen.

Visie van de psychiaters Ook onder de geïnterviewde psychiaters zijn er die menen dat de richtlijnen vooral een leidraad moeten zijn en niet dwingend en dat zeker altijd rekening moet worden gehouden met de patiënt. Een richtlijn is iets waartegen elke activiteit die een huisarts of een specialist stelt, kan worden afgewogen. Als iemand afwijkt van een richtlijn moet hij weten waarom hij afwijkt. Als hij kan verantwoorden waarom hij afwijkt is dat goed. Je moet een richtlijn niet volgen. Het kan een leidraad zijn. Dan is het wel goed. (psychiater 2)

46


Daarnaast zijn er bij twee psychiaters verschillende kritische commentaren te horen op de waarde van de richtlijnen. Eén psychiater vindt dat de medicinale behandeling te sterk vereenvoudigd wordt, dat er te weinig aandacht is voor de diagnostiek, dat de richtlijnen enkel geschikt zijn voor lichte depressies. Deze psychiater twijfelt eveneens aan de waarde van de studies waarop de richtlijnen gebaseerd zijn. De andere psychiater betwijfelt eveneens de wetenschappelijke waarde van dergelijke richtlijnen, en vreest dat ze vooral gebruikt zullen worden om snel te kunnen werken. Maar men versimpelt het door die richtlijnen op te stellen. Net alsof problemen met eenvoudige richtlijnen opgelost worden. Daar zijn wij fervente tegenstanders van. Omdat het een kookboek wordt. Omdat er geen duidelijke diagnose is. En in de tweede plaats zijn we het niet eens met de enorme, enorme versimpeling van de medicijnen. (psychiater 6) Eén psychiater merkt op dat richtlijnen niet noodzakelijk een positieve invloed zullen hebben op de samenwerking tussen huisartsen en psychiaters en ziet de oplossingen eerder in het verbeteren van de relaties tussen huisartsen en psychiaters: beide partijen moeten elkaar leren kennen, elkaar leren respecteren en moeten met elkaar leren samenwerken.

BESLUITEN EN AANBEVELINGEN

Het onderzoek werd opgezet om na te gaan welke kenmerken de samenwerking tussen huisartsen en psychiaters heeft voor de behandeling van depressie en welke factoren deze samenwerking, zowel in positieve zin als in negatieve zin, kunnen beïnvloeden. Uit de gegevens blijkt dat de samenwerking sterk varieert van huisarts tot huisarts en van psychiater tot psychiater. Het onderzoek biedt in elk geval aanknopingspunten om de samenwerking tussen huisartsen en psychiaters voor de behandeling van depressie verder te optimaliseren. Op het moment van het onderzoek bleef de samenwerking in vele gevallen beperkt tot samenwerking op een paar sleutelmomenten in het behandelproces, zoals de verwijzing van de huisarts naar de psychiater, het eerste contact tussen de patiënt en de psychiater en het ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis. Of er samenwerking is tussen de huisarts en de psychiater hangt niet alleen af van klinische factoren. Ook factoren die eigen zijn aan de arts, zoals bekwaamheid of interesse, aan de patiënt, zoals de houding tegenover psychiatrie, of aan de aard van de relatie tussen de huisarts en de patiënt spelen zeker een rol. Zowel de huisartsen als de psychiaters zijn zich daarvan bewust. Elementen die op dit vlak de

47


samenwerking kunnen verbeteren, zijn het uitbreiden van de kennis die artsen hebben over de behandeling van depressie en het verbeteren van de communicatie tussen de arts en de patiënt. Wat de keuze van de psychiater betreft, is het zo dat huisartsen meestal kiezen uit een kleine groep van psychiaters die ze kennen en met wie ze positieve ervaringen hebben. De keuze van de psychiater zou nog beter verantwoord kunnen worden als de huisartsen goed op de hoogte waren van de specialiteiten en de interesses van alle psychiaters in de regio en als de huisartsen de psychiaters ook persoonlijk konden leren kennen, bijvoorbeeld via bijeenkomsten. Zowel de huisartsen als de psychiaters zien verschillende knelpunten in de samenwerking. Huisartsen zijn bijvoorbeeld niet altijd tevreden over de informatie die ze van de psychiaters krijgen. Vaak vinden ze deze informatie te beperkt of wordt er te weinig frequent informatie gegeven. Voor psychiaters is een belangrijk knelpunt in de samenwerking dat ze niet goed weten wat de huisartsen precies van de psychiaters verwachten of op welke manier de huisartsen willen samenwerken. Om deze knelpunten weg te werken, kan gedacht worden aan technieken om de verwachtingen die huisartsen en psychiaters van elkaar hebben te expliciteren. Om eventuele ontevredenheid over de behandeling van de huisarts of van de psychiater te doen verdwijnen, lijkt het aangewezen dat huisartsen en psychiaters elkaars specifieke vaardigheden, denkwijzen en werkomstandigheden beter leren kennen. Dat kan er uiteindelijk ook toe leiden dat huisartsen en psychiaters voor hun werk de waardering krijgen die ze verdienen. Verschillende artsen gaven zelf al aan dat samenwerking vlotter verloopt wanneer beide partijen elkaar goed kennen. Naast het beschrijven van de samenwerking had het onderzoek ook als doel factoren te bestuderen die de samenwerking kunnen beïnvloeden. De bestudeerde factoren waren: de visie van de artsen op de rol van de huisarts en die van de psychiater, de aandacht voor samenwerking in de basisopleiding en bijkomende vorming, praktische factoren zoals de beschikbare tijd voor de behandeling van depressie of voor samenwerking en de bereikbaarheid van de artsen, de financiële implicaties van samenwerken en de houding van de patiënten en de familie tegenover de huisarts en de psychiater. Wat de visie op de rol van de huisarts en de psychiater betreft, tonen de gegevens aan dat huisartsen en psychiaters een vrij gelijkaardige visie hebben. Beide partijen vinden wel dat de andere partij de behandeling vaak te lang op zich neemt. Een betere communicatie waarin het behandelingsproces meer verantwoord wordt zou dit wellicht kunnen verhelderen. De psychiaters benadrukken meer dan de huisartsen dat huisartsen de behandeling door de psychiater kunnen ondersteunen en dat psychiaters huisartsen kunnen adviseren die zelf behandelen.

48


De samenwerking tussen huisartsen en psychiaters wordt, eerder in negatieve zin, ook beïnvloedt door het feit dat samenwerking weinig aan bod komt in de basisopleiding en in bijkomende vorming. Op dit ogenblik is het aan de artsen zelf om een goede samenwerkingsstrategie te ontwikkelen. Hierbij zouden de artsen ondersteund kunnen worden, bijvoorbeeld door hen de mogelijkheden en voordelen van samenwerking te leren kennen en door hen samenwerkingstechnieken aan te leren. Opdat huisartsen depressies op een goede manier behandelen, is het aangewezen om de behandeling van depressies regelmatig op te nemen in het vormingsaanbod. Verschillende artsen, zowel huisartsen als psychiaters, wezen er op dat de kennis van de huisartsen hier en daar leemtes vertoont, bijvoorbeeld op het vlak van diagnostiek en gesprekstherapie. De praktische factoren, beschikbare tijd en bereikbaarheid, blijken heel wat invloed te hebben op de samenwerking. Aangezien zowel huisartsen als psychiaters slechts een beperkte tijd kunnen besteden aan samenwerking en aangezien beide groepen niet altijd gemakkelijk te bereiken zijn, is het niet verrassend dat overleg en samenwerking vaak moeilijk verloopt. Samenwerking dient vooral op een efficiënte manier te gebeuren. Alle initiatieven die leiden tot efficiëntie zullen bijdragen tot een betere samenwerking. Men kan bijvoorbeeld denken aan het maken van een overzicht van de momenten waarop huisartsen en psychiaters bereikbaar zijn voor overleg. Omdat op dit ogenblik overleg en samenwerking niet gehonoreerd wordt, werd in dit onderzoek als hypothese vooropgesteld dat het gebrek aan een financiële vergoeding voor samenwerking een negatieve invloed zou uitoefenen op de samenwerking. Deze hypothese werd door de onderzoeksgegevens bevestigd, in die zin dat huisartsen en psychiaters minder tijd besteden aan samenwerking dan eigenlijk wenselijk is. Bijkomende of andere vormen van honorering zouden dit knelpunt kunnen wegwerken. Wat tenslotte niet vergeten mag worden, is dat ook de patiënt zelf en zijn of haar familie de samenwerking tussen de huisarts en de psychiater kunnen beïnvloeden. De patiënt en de familie kunnen er enerzijds op aandringen dat een psychiater ingeschakeld wordt, maar ze kunnen anderzijds ook verhinderen dat de huisarts samenwerkt met een psychiater of dat een psychiater samenwerkt met een huisarts. Het is belangrijk dat er voldoende aandacht is voor de wensen en de bekommernissen van de patiënt en de familie en dat huisartsen en psychiaters de patiënt en de familie voldoende informeren over het belang van of de voordelen van een samenwerking. Psychiaters en huisartsen die daarmee bezig zijn, bevestigden trouwens dat dat de kans op samenwerking groter maakt. De laatste onderzoeksvraag ging over de mening van de artsen over het werken met richtlijnen. Algemeen kan gesteld worden dat de meeste artsen positief staan tegenover het werken met richtlijnen op voorwaarde dat de richtlijnen geen dwingend karakter hebben maar

49


een leidraad zijn voor de behandeling. De artsen drukken ook hun bekommernis uit om de kwaliteit van de richtlijnen. Het onderzoek maakt dus duidelijk dat samenwerking tussen huisartsen en psychiaters zeker mogelijk is, maar dat er nog een aantal knelpunten dienen weggewerkt te worden.

50


Referenties Bindman, J., Johnson, S., Wright, S., Szmukler, G., Bebbington, P., Kuipers, L. & Thornicroft, G. (1997) Integration between primary and secondary services in the care of the severely mentally ill: patients’ and general practitioners’ views. British Journal of Psychiatry, 171, 169-174. Geertsma, A., Engelsman, C. & Haaijer-Ruskamp, F.M. (1992) Overeenstemming van specialistische zorg en bedoeling van de huisarts bij verwijzing van patiënten. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 136 (23), 1107-1111. Greenley, J.R. (1992) Neglected organization and management issues in mental health system development. Community Mental Health Journal, 28 (5), 371-385. Goldman, L.S., Nielsen, N.H.& Champion, H.C. (1999) Awareness, diagnosis and treatment of depression. Journal of General Internal Medicine, 14, 469-580. Haddad, P. & Knapp, M. (2000) Health professionals’ views of services for schizophrenia – fragmentation and inequality. Psychiatric Bulletin, 24, 47-50. Kates, N., Craven, M., Bishop, J., Clinton, T., Kraftcheck, D., LeClair, K., Leverette, J. & Nash, L. (1997) Shared mental health care in Canada. The Canadian Journal of Psychiatry, 42 (8). Langley, C., Faulkner, A., Watkins, C., Gray, S. & Harvey, I. (1998) Use of guidelines in primary care – practitioners’ perspectives. Family Practice, 15 (2), 105-111. Little, D., Hammond, C., Kollish, D., Stern, B., Gagne, R. & Dietrich, A.J. (1998) Referrals for depression by primary care physicians. A pilot study. The Journal of Family Practice, 47 (5), 375-377. Lyons, K. & Zarit, S.H. (1999) Formal and informal support: the great divide. International Journal of Geriatric Psychiatry, (14), 183-196 Maso, I. & Smaling, A. (1998) Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie. Amsterdam: Boom. McDaniel, S.H., Campbell, T.L. & Seaburn, D.B. (1995) Principles for collaboration between health and mental health providers in primary care. Family Systems Medicine, 13 (3-4), 283298. Railton, S., Mowat, H. & Bain, J. (2000) Optimizing the care of patients with depression in primary care: the views of general practitioners. Health and Social Care in the Community, 8 (2), 119-128. Schulberg, H.C. (1987) Ambulatory mental health liaison research: a review and preview. General Hospital Psychiatry, 9, 126-134. Simon, G.E. (1998) Can depression be managed appropriately in primary care? Journal of Clinical Psychiatry, 59 (suppl.2), 3-8.

51


Thornicroft, G. & Tansella, M. (2000) The ethical base of mental health service research. Recent developments in mental health service research in the UK. Acta Psychiatrica Scandinavica, 101, 42-46. Valenstein, M., Klinkman, M., Becker, S., Blow, F.C., Lawton Barry, K., Sattar, A. & Hill, E. (1999) Concurrent treatment of patients with depression in the community. Provider practices, attitudes and barriers to collaboration. The Journal of Family Practice, 48 (3), 180-187. Von Korff, M. & Tiemens, B. (2000) Individualized stepped care of chronic illness. Western Journal of Medicine, 172, 133-137. Wester, F. (1995) Strategieën voor kwalitatief onderzoek. Bussem: Coutinho.

52

Hoofdstuk 3

COLLEGIALE CONSULTATIE BIJ DE AANPAK VAN DEPRESSIE: DE VISIE VAN HUISARTSEN EN PSYCHIATERS IN DE REGIO BRUGGE

Een belangrijke focus van het onderzoek is de optimalisatie van de samenwerking tussen de huisarts en de psychiater. Eén vorm van samenwerking tussen de huisarts en de psychiater is 'collegiale consultatie'. Doordat 'collegiale consultatie' een relatief afgebakend terrein betreft, dat in belangrijke mate nog onbenut is, werd ervoor geopteerd om dit eerst aan bod te laten komen in het project. Op basis van de discussie tijdens de voorstelling van het transmuraal protocol (HABOvergadering, 25.01.2000), bleek ook dat collegiaal advies tussen huisarts en psychiater, door de betrokkenen als een belangrijke kans gezien wordt tot optimalisering van (de samenwerking tussen de lijnen bij) de aanpak van depressie. Depressie is immers een complexe problematiek met vele gezichten, die elk een verschillende aanpak vereisen. De huisarts vervult hierbij een belangrijke poortwachterfunctie. Een groot deel van de depressieve patiënten kan de huisarts zelf behandelen op de eerste lijn. Een andere aanzienlijke groep van depressieve patiënten kan niet adequaat begeleid worden op de eerste lijn en wordt doorverwezen naar de tweede lijn waar men gespecialiseerde hulp biedt. Daarnaast is er ook een groep patiënten die atypische depressieve klachten hebben en/of bij wie de behandeling door de huisarts spaak loopt. In deze gevallen is het interessant wanneer de huisarts beroep kan doen op de expertise van de psychiater zonder dat dit dadelijk hoeft te betekenen dat hij zijn patiënt doorverwijst. In dit rapport wordt deze specifieke vorm van samenwerking belicht. Er werd een onderzoek uitgevoerd om een antwoord te bieden op volgende vragen: Voor welke vragen is collegiaal advies aangewezen? Op welke wijze(n) kan collegiaal advies gebeuren? Wie contacteert de huisarts voor advies? Hoe frequent gebeurt collegiale consultatie reeds in de huidige praktijk? Hoe tevreden is men er over? Wat levert het op? Welke knelpunten in verband met collegiale consultatie ervaren huisartsen en psychiaters in de praktijk? Tot slot wordt gepeild of de huisartsen en de psychiaters zelf suggesties hebben voor de optimalisatie van de collegiale consultatie.

53

COLLEGIALE CONSULTATIE

De gehanteerde methodologie om een antwoord te vinden op deze vragen is die van het actieonderzoek. Actie-onderzoek wordt uitgevoerd om de implementatie van nieuwe werken samenwerkingsvormen te ondersteunen in de praktijk. Dergelijk onderzoek heeft tot doel een bepaalde praktijk in beweging te brengen of een veranderingsproces dat reeds aan de gang is te onderbouwen. Dit kan door zowel de gangbare situatie als de doelen in kaart te brengen, en door op grond van de discrepantie tussen beide, veranderingsvoorstellen en prioriteiten aan te geven.

COLLEGIALE CONSULTATIE: BEGRIPSBEPALING

De term 'consultatie' wordt op zeer verschillende wijzen aangewend. In dit rapport willen wij 'consultatie' aanwenden in de betekenis die Caplan in 1970 gaf. Hij beschreef collegiale consultatie als 'een proces van interactie tussen twee professionele werkers, de consultgever die de deskundige is en de consultvrager die hulp inroept bij een actueel probleem'. Ook andere auteurs hebben later een meer omlijnde betekenis willen toekennen aan het begrip. Zo stelt De Weerd (1980) dat collegiale consultatie te beschouwen is als 'een vorm van overleg waarbij de adviesvrager een actueel onopgelost werkprobleem voorlegt aan de adviesgever die bepaalde kennis en ervaring zodanig ter beschikking stelt dat de adviesvrager weer verder kan'. Hendriksen (2000) voegt daar nog aan toe 'dat de gespreksrelatie gelijkwaardig van aard en vertrouwelijk van karakter dient te zijn'. Collegiaal advies dient volgens hem geplaatst te worden binnen het grotere discours over interdisciplinaire samenwerking met het oog op kwaliteitsbevordering. Het kenmerkende bij collegiale consultatie is dat de beslissingsbevoegdheid in handen van de adviesvrager blijft te liggen. De bedoeling is dat de adviesvrager ondersteuning ontvangt om de eigen begeleiding al dan niet aangepast verder te zetten. Dit is anders dan bij verwijzing. Bij verwijzing geeft de verwijzer de beslissingsbevoegdheid door aan de deskundige naar wie men verwijst. Idealiter beslist men in dat geval om samen te werken en ieders deskundigheid in te schakelen in het voordeel van de patiënt. Collegiale consultatie is van aard eigenlijk incidenteel of toevallig: men vraagt advies wanneer men op een specifiek probleem botst en men vermoedt dat iemand anders over de deskundigheid beschikt om hierover raad te geven. Toch is het belangrijk dat men, op het moment dat er zich een onduidelijkheid of probleem voordoet, hiervoor kan terugvallen op een eerder opgebouwd collegiaal netwerk dat als 'support system' fungeert. In die zin is collegiale consultatie steeds ingebed in een ruimere samenwerkingscontext.

54


Collegiale consultatie zal in dit rapport tweevoudig worden ingevuld. Collegiale consultatie kan plaatsvinden onder de vorm van een telefonisch overleg tussen de huisarts en de psychiater. Zowel de huisarts als de psychiater kunnen hierbij vragende partij kan zijn. Het kan ook een eenmalig consult betreffen, waarbij de psychiater de patiënt eenmalig ziet naar aanleiding van een specifieke vraag van de huisarts en daarna gericht advies verstrekt aan de huisarts. Collegiale consultatie betreft een interactieproces waarin verschillende fasen te onderscheiden zijn, elk met eigen doelen en acties om deze doelen te verwezenlijken. Er gaan twee fasen vooraf aan de bespreking van het actuele werkprobleem, namelijk een voorbereidingsfase en een introductiefase. Vervolgens stelt de adviesvrager het probleem voor en formuleert de adviesgever een antwoord op de vraagstelling. Daarna expliciteert de adviesvrager hoe hij verder zal handelen op basis van het advies. Tenslotte wordt de collegiale consultatie afgerond. Het is belangrijk dat het voor beide partijen duidelijk is wat de wensen tot verdere samenwerking zijn. Het schema (op de volgende bladzijde) toont de opeenvolgende fasen. Essentieel is de rolwisseling die optreedt tussen de adviesvrager en de adviesgever op communicatief vlak. Het schema is op de eerste plaats interessant als leidraad voor een telefonische adviesvraag, maar kan mutatis mutandis ook gebruikt worden voor het verloop van een eenmalig consult wanneer er een telefonisch contact aan voorafgaat en/of op volgt. Wanneer de adviesvraag schriftelijk gesteld en/of beantwoord wordt, verdwijnt het interactieve en communicatieve aspect gedeeltelijk. Begeleidende brieven hebben dan wel weer andere voordelen (cfr. infra).

55

fase

de adviesvrager

1. voorbereiding

voorbereiden van de vraag naar openstaan voor een advies adviesvraag

2. introductie

-kennismaken -verwoorden van de verwachtingen

-kennismaken -verwoorden van de mogelijkheden en grenzen

3. analyse

-de uitgangssituatie en de adviesvraag helder en kort formuleren -een eigen voorstel van aanpak doen (in de mate van het mogelijke)

-actief luisteren -open vragen stellen -doorvragen -spiegelen -feedback geven

4. formulering van een antwoord

-actief luisteren -open vragen stellen -doorvragen -spiegelen -feedback geven

5. afspraken

-opnemen van beslissingsbevoegdheid -formuleren van de keuzen en actiepunten die men optimaal acht -afspraken in verband met feedback -aangeven wat de adviesgever in de nabije toekomst kan verwachten (erkenning)

-opsporen van blinde vlekken -nieuwe perspectieven openen -concrete, oriënterende adviezen geven -beslissingsbevoegdheid aan de De adviesvrager formuleert wat hij opneemt uit het overleg. De adviesgever luistert en geeft hierover feedback. adviesvrager overlaten -ondersteunende feedback

6. afronding

de adviesgever

aandachtspunten Voorafgaand aan de eigenlijke vraag naar advies dient de adviesvrager zich een aantal vragen te stellen: -wat is de specifieke vraag, het probleem waarvoor ik advies wil vragen? -hoe staan andere betrokkenen (patiënt/familie/andere hulpverleners) ertegenover? -probeer in de mate van het mogelijke een antwoord en/of een eigen actieplan op te stellen om aan de adviesgever voor te leggen (Wat zijn mijn doelstellingen ? En hoe denk ik deze doelstellingen te verwezenlijken? Op welke termijn wil ik het probleem aanpakken? Zal ik anderen betrekken?) -wat is mijn motivatie om op deze wijze te handelen? -wat zijn mijn weerstanden om op een alternatieve wijze te handelen? -zijn er dingen die ik eventueel over het hoofd zie? -is collegiaal advies de meest gepaste weg om een antwoord te vinden op mijn vraag? -weet ik wie ik het best kan contacteren (bereikbaarheid, deskundigheid,…)? In deze kennismakingsfase ligt het accent op het 'relationele aspect'. Het is belangrijk dat er een veilige overlegsituatie ontstaat. Dit kan wanneer beide partijen bij het begin aangeven hoe zij het collegiaal advies zien, wat zij als verwachtingen hebben en hoe zij tewerk willen gaan. Beiden zullen elkaar aanvankelijk zien als vertegenwoordigers van een bepaalde beroepsgroep (of organisatie), waarmee allerlei stereotype opvattingen, en (voor)oordelen kunnen verbonden zijn, die kunnen leiden tot misverstanden. Wanneer men herhaaldelijk dezelfde collega('s) advies vraagt, zeker als dit in de twee richtingen gebeurt, zal er vertrouwen ontstaan waardoor deze introductiefase beperkt kan worden gehouden. De adviesvrager formuleert zijn vraag. De adviesgever luistert actief en stelt de gepaste vragen om zicht te krijgen op de vraag. Aandachtspunten daarbij zijn: -Welk type van collegiaal advies wordt hier gevraagd (in verband met diagnostiek, beleid, indicatiestelling)? -Waarom vraagt deze adviesvrager me hulp voor dit geval op dit moment (is het doel dat men informatie verwerft? dat men bevestiging krijgt over het feit dat men goed bezig is ? dat de psychiater voorstelt de begeleiding (even) over te nemen)? -Hanteert men een gemeenschappelijke taal (jargon) ? -Is deze vraag wel te beantwoorden via deze weg (bv. via de telefoon)? Bepaalde vragen zijn moeilijk te beantwoorden op basis van een telefonisch overleg. Het is belangrijk dat de adviesgever deze grenzen bewaakt en duidelijk aangeeft voor welke vragen hij een eenmalig consultatie van de patiënt wenselijk/noodzakelijk acht. De communicatierollen worden nu omgedraaid. De adviesgever formuleert zijn advies en de adviesvrager luistert actief. Bij het formuleren van een antwoord op grond van zijn expertise, houdt de adviesgever ook de volgende vragen in het achterhoofd: -Wat betekent dit advies voor de adviesvrager/adviesgever? -Zijn er weerstanden die de adviesgever zullen tegenhouden om het advies op te volgen?

-afspraken in verband met Het collegiaal advies kan afgerond worden op het moment dat de adviesvrager het gevoel heeft opnieuw zelf verder te kunnen of te feedback weten wat er moet gebeuren. De adviesvrager geeft aan welke verdere stappen hij plant en op welke wijze hij de adviesgever daarvan op de hoogte zal houden of erbij betrekken. Ook de adviesgever kan hier zijn wensen voor verdere samenwerking aan bod brengen.

56


DE ONDERZOEKSOPZET Methode: de telefonische bevraging

Er werd geopteerd om een telefonische bevraging uit te voeren. De telefonische bevraging is omwille van de directe interactie en betrokkenheid van de doelgroep te beschouwen als een geschikte methode voor actie-onderzoek. Voorafgaand aan de telefonische bevraging werd een schriftelijke vragenlijst verzonden naar 34 huisartsen en 9 psychiaters van de regio Brugge, die zich bereid verklaard hadden om mee te werken aan het onderzoek 'tussen de lijnen'. Om redenen van efficiëntie is het de bedoeling dat er eerst in een beperkte kerngroep nagegaan en uitgetest wordt op welke wijze de collegiale consultatie tussen de huisarts en de psychiater kan verbeterd worden. Het is de bedoeling dat de verworven inzichten uit dit pilootproject rond collegiale consultatie in een later stadium doorstromen naar de brede groep van huisartsen in de regio. Er was een versie voor de huisartsen en een complementaire versie voor de psychiater. Deze schriftelijke vragenlijsten boden de respondenten de kans om zich voor te bereiden op de telefonische bevraging die in de weken daarop volgde. Vervolgens werden de huisartsen en de psychiaters telefonisch bevraagd. In het totaal werden 32 huisartsen en 8 psychiaters telefonisch geïnterviewd. Twee huisartsen en 1 psychiater haakten af omwille van tijdsgebrek. Elk interview duurde gemiddeld een 15-tal minuten. Het doel van deze bevraging was tweeërlei: enerzijds zicht krijgen op de huidige praktijk van collegiale consultatie tussen huisarts en psychiater, anderzijds de huisartsen en psychiaters betrekken in het denkproces over de wijze waarop deze vorm van samenwerking nog kan verbeteren.

De resultaten De resultaten van de bevraging worden hier samenvattend beschreven. Collegiaal advies vragen in de aanpak van depressie kan in twee richtingen gebeuren: de huisarts is erbij gebaat om voor bepaalde patiënten de psychiater advies te vragen en omgekeerd kan de psychiater er voordeel bij hebben om informatie in te winnen bij de huisarts. Beiden hebben immers een andere, complementaire invalshoek wanneer het om depressie gaat. Dit biedt de mogelijkheid tot kruisbestuiving van deskundigheid en zo tot een optimale begeleiding van de patiënt.

57


Het eerste luik van de bevraging ging in op de situatie waarbij de huisarts de psychiater om advies vraagt. In het tweede luik werd gekeken of het ook voorvalt dat de psychiater de huisarts consulteert voor advies.

Vraag naar advies van de huisarts aan de psychiater Eerst komt de situatie aan bod waarin de huisarts de vragende partij is. Concreet werd in kaart gebracht voor welke vragen in verband met de aanpak van depressie de huisarts advies vraagt, aan wie hij deze vragen stelt, op welke wijze en hoe frequent dit gebeurt, hoe tevreden de beide beroepsgroepen zijn en wat ze als de belangrijkste voordelen zien. Er werd ook aandacht geschonken aan de ervaren knelpunten en aan suggesties om de collegiale consultatie te optimaliseren. Aan de huisarts en de psychiater werden dezelfde vragen gesteld, maar vanuit een verschillend perspectief. Aard van de vragen Huisartsen weten zich geconfronteerd met uiteenlopende vragen. Tabel 1 geeft alvast een overzicht van de aard van de vragen die gesteld worden. Tabel 1 toont hoeveel van de 32 bevraagde huisartsen en hoeveel van de 8 bevraagde psychiaters aangeven dat ze advies vragen respectievelijk geven rond detectie, diagnose, medicamenteus en psychotherapeutisch beleid en indicatiestelling. Tabel 1: Aard van de vragen aard van de vragen 1. detectie 2. diagnose 3. medicatiebeleid 4. psychotherapeutisch beleid 5. indicatiestelling

aantal huisartsen aantal psychiaters op 32 op 8 2 0 12 2 17 4 14 4 9 2

Uit het telefonisch interview blijkt dat weinig (21) huisartsen een psychiater contacteren voor advies in verband met de detectie van depressie. De meeste vragen voor advies gaan over het medicatiebeleid (17), gevolgd door richtlijnen of advies over de psychotherapeutische 1

De getallen tussen haakjes verwijzen naar het aantal huisartsen op 32 en naar het aantal psychiaters op 8 dat tijdens de telefonische bevraging aangeeft dat iets voor hen van toepassing is.

58


begeleiding in verband met patiënten die eerder in begeleiding waren bij een psychiater of patiënten die de huisarts en de psychiater parallel of afgewisseld op consultatie zien (14). Daarnaast stellen de huisartsen ook vragen naar diagnosestelling (12) en iets mindere mate vragen naar indicatiestelling (9). De verschillende soorten vragen worden hier kort toegelicht. De meest voorkomende vragen in verband met het medicatiebeleid betreffen het aanpassen van de dosis of het veranderen van medicamenteuze groep bij gedeeltelijk of volledig medicamenteus falen. Alle huisartsen lijken het erover eens te zijn dat het medicamenteus behandelen van depressieve patiënten tot hun basiscompetentie behoort en dat het slechts in bepaalde gevallen is dat een collegiale consultatie of een doorverwijzing genoodzaakt is. In welke gevallen dit is, verschilt van huisarts tot huisarts en is afhankelijk van de opleiding en bijscholingen die men volgde en van de interesse die de huisarts in kwestie heeft voor de behandeling van psychische problemen. De huisartsen wensen vooral psychotherapeutisch advies wanneer ze geconfronteerd worden met patiënten die hervallen of die therapie-ontrouw zijn. Ook vragen naar psychotherapeutische follow-up (wanneer een patiënt reeds een tijdje in behandeling is bij de psychiater) en de vraag naar overleg in het kader van een parallelle samenwerkingsafspraak (waarbij de huisarts en de psychiater gezamenlijk instaan voor de begeleiding van de patiënt), horen hieronder thuis. Wat betreft de vragen naar diagnosestelling vinden de huisartsen het erg helpend om de diagnose van depressie te kunnen toetsen aan de visie van een deskundige. Ze vinden het belangrijk om er zeker van te zijn dat ze geen cruciale zaken over het hoofd hebben gezien die in het nadeel van de patiënt zouden kunnen spelen. Zeker als de huisarts vermoedt dat de depressie een onderdeel is van een complexere psychiatrische problematiek of kadert binnen een persoonlijkheidsproblematiek, wenst hij het advies van een psychiater. Daarnaast gebeurt het dat de huisarts de psychiater contacteert met een indicatiestellingsvraag, namelijk met de vraag waar patiënt x met die bepaalde kenmerken en die problematiek best terechtkomt voor verdere begeleiding. De psychiater is immers de deskundige op het vlak van de geestelijke gezondheidszorg en wordt ook geacht een beter zicht te hebben op het zorgaanbod voor patiënten met psychische stoornissen. De meest voorkomende vragen in dit verband zijn vragen naar opnamemogelijkheden en naar collocatie. Sommige huisartsen (4) verwarren vragen naar advies omtrent indicatiestelling met het opnemen van contact met een psychiater om de patiënt door te verwijzen of hem/haar te laten opnemen in crisissituaties. In deze laatste gevallen is er niet echt sprake van advies vragen.

59


De huisartsen noemen nog een aantal andere vragen naar advies die niet onmiddellijk thuishoren in één van de bovenstaande categorieën, bijvoorbeeld: de vraag aan de psychiater of het wenselijk is dat de patiënt 'op de ziekenkas' blijft of al terug naar het werk kan. De antwoorden van de psychiaters stemmen overeen met die van de huisartsen. De psychiaters bevestigen dat het merendeel van de gestelde vragen betrekking heeft op het farmacologisch (4) of psychotherapeutisch (4) beleid, gevolgd door vragen naar de diagnose (2) en indicatiestelling (2), en dat men weinig of geen vragen krijgt in verband met de detectie van depressie (0). Hoe vraagt men advies? Collegiale consultatie bij de aanpak van depressie kan op verschillende wijzen gebeuren. Tabel 2 toont hoeveel huisartsen en hoeveel psychiaters van de bevraagde groep de verschillende wijzen van collegiaal advies kennen en gebruiken in de eigen praktijk. Er dient wel opgemerkt dat het aantal artsen dat aangeeft deze wijzen van collegiaal advies te gebruiken, nog niets zegt over de frequentie waarmee ze dit doen. De frequentie blijkt in de huidige praktijk nog relatief laag te liggen (cfr. infra). Tabel 2: Wijzen waarop collegiale consultatie gebeurt methode om advies te vragen aantal huisartsen op 32 1. telefonisch 14 2. eenmalig consult 12 3. face-to-face 4 4. per mail /

aantal psychiaters op 8 6 3 1 /

Veertien huisartsen geven aan de psychiater op te bellen voor advies. Bijna evenveel huisartsen zeggen een eenmalig consultatie aan te vragen voor de patiënt bij de psychiater (12). Er is slechts een gering aantal huisartsen dat de beide vormen van collegiale consultatie toepast. Vier artsen vernoemen ook het face-to-face contact met een psychiater als gelegenheid om advies in te winnen. Het gaat hier voornamelijk om ontmoetingen op een vergadering of bijeenkomst. Een vierde mogelijkheid, namelijk advies inwinnen en vestrekken via de mail, wordt wel aangehaald, maar blijkt (nog) niet in gebruik te zijn. Met het oog op het ondersteunen van veranderingen in de praktijk, werd in het onderzoek de klemtoon gelegd op de twee meest gebruikte vormen van collegiale consultatie, namelijk het telefonisch advies en het eenmalig consult.

60


Wie contacteert men? Het merendeel van de huisartsen vindt het relationeel contact met de psychiater de doorslaggevende factor om een bepaalde psychiater, en niet een andere, te contacteren voor advies. Daarnaast spelen ook de specifieke bevoegdheid en de bereikbaarheid van de psychiater, en de voorkeur van de patiënt een rol bij de keuze voor een bepaalde psychiater. Tabel 3: Criteria bij de keuze van adviesgevers criterium bij de keuze van adviesgevers aantal huisartsen op 32 1. bekendheid voor de huisarts 25 2. bevoegdheid 10 3. bekendheid door de patiënt 7 4. bereikbaarheid 6 Wanneer een patiënt reeds eerder in behandeling was bij een psychiater en tevreden was over dit contact, zullen de huisartsen (7) in de eerste plaats contact opnemen met deze psychiater, zowel voor een telefonisch, als voor een eenmalig consult. In de andere gevallen zullen de meeste huisartsen (25) die advies willen inwinnen in verband met de vragen die ze hebben rond depressie de psychiater(s) contacteren die ze kennen en waarin ze vertrouwen stellen. Meestal gaat het om een 2 à 3-tal psychiaters. Slechts enkele huisartsen (3) geven aan dat ze steeds dezelfde psychiater contacteren. Een ruim collegiaal consultatienetwerk dat uit een 4 à 5-tal psychiaters bestaat komt niet vaak voor (2). Huisartsen (10) hanteren bij hun keuze voor een adviesgever ook het criterium van de bevoegdheid en (psychotherapeutische)oriëntatie van de psychiater. Een vereiste is wel dat de huisartsen hier voldoende zicht op hebben, hetgeen zeker voor beginnende huisartsen niet gemakkelijk is. Daarnaast zijn er ook acute situaties waar de bereikbaarheid het voornaamste criterium is (6). In crisissituaties vervallen vaak de voorgaande criteria van bekendheid en bevoegdheid, en zal men zich richten op de psychiater die men op dat moment kan bereiken. In de regio Brugge en omstreken kan de huisarts zich beroepen op het EPSI (Eenheid voor Psychiatrische Spoedgevallen Interventies). Huisartsen doen soms ook een beroep op andere disciplines dan de psychiater als ze met vragen zitten in hun begeleiding van depressieve patiënten. Hierbij kan voornamelijk gedacht worden aan psychologen die binnen dezelfde groepspraktijk werken. Eén huisarts zegt meerdere psychiaters te contacteren om verschillende visies te horen. Deze jonge huisarts ziet dit als een deel van de opbouw van een netwerk van psychiaters om mee samen te werken.

61


De psychiaters bevestigen dat ze meestal geconsulteerd worden door huisartsen die hen kennen (6) of die via iemand anders van hen gehoord hebben (4). Daarnaast zegt ook 1 psychiater dat de bereikbaarheid een rol speelt. Hoe frequent gebeurt het? In beide beroepsgroepen is er een grote variatie vast te stellen in de frequentie waarmee men advies vraagt respectievelijk geeft. Toch zijn er ook grote lijnen aan te geven. De meerderheid van de huisartsen (23) benadrukt dat advies vragen aan de psychiater niet tot 'de normale gang van zaken' behoort bij de aanpak van depressie. De meeste psychiaters uit de bevraagde groep geven aan dat ze minstens een aantal keren per jaar vragen krijgen naar advies. Tabel 4: Frequentie waarmee huisartsen collegiaal advies vragen aan psychiaters. vorm van frequentie aantal aantal collegiale consultatie huisartsen psychiaters op 32 op 8 telefonisch advies aan minder dan 1 keer per jaar 15 1 huisarts aantal keren per jaar 8 1 maandelijks 7 4 wekelijks 2 2 eenmalig consult minder dan 1 keer per jaar 10 3 aantal keren per jaar 16 2 maandelijks 6 2 wekelijks 0 1 Telefonisch advies Bijna de helft van de huisartsen (15 op 32) zegt dat ze nooit of zelden (minder dan 1 keer per jaar) telefonisch advies vragen. Een vierde van de bevraagde groep (8 op 32) zegt dat ze een aantal keren per jaar telefonisch advies vragen. 'Ik bel meestal om de psychiater te verwittigen dat ik een patiënt doorstuur, maar eigenlijk telefoneren om advies te vragen gebeurt heel weinig.' Negen huisartsen zeggen frequent, dit is maandelijks of zelfs wekelijks, een psychiater telefonisch te contacteren om advies te vragen. De huisartsen benadrukken dat het moeilijk is om een gemiddelde aan te geven omdat de frequentie in sterke mate seizoen- en patiëntgebonden is. De acht psychiaters die bevraagd werden, zeggen allen ervaring te hebben met de vraag naar telefonisch advies van huisartsen. De frequentie schommelt tussen 'minder dan 1 keer per jaar' (1) tot 'wekelijks' (2). Vier op acht psychiaters geven aan dat ze gemiddeld maandelijks telefonisch advies verstrekken aan een huisarts.

62


Eenmalig consult Het eenmalig consult scoort qua frequentie lager dan de telefonische adviesvraag. Zesentwintig huisartsen geven aan dat het niet vaak voorkomt dat de deskundigheid van de psychiater inroepen via een eenmalig consult. 'Ofwel redden we het alleen, ofwel neemt de psychiater het voor langere tijd van ons over'. Ook vijf van de acht psychiaters zeggen weinig of geen eenmalige consultaanvragen te krijgen. 'Expliciete vragen naar eenmalige consultatie krijg ik eigenlijk nooit, dat zou iets nieuws zijn voor mij: meestal wordt verwacht dat ik zelf beslis wat er best verder gebeurt met de patiënt.' Doordat de psychiater geen heldere vraag krijgt is hij/zij gedwongen hem zelf in te vullen. 'Ik ga ervan uit dat de huisarts die een patiënt verwijst vast zit en wil dat ik de behandeling van hem overneem.' Tijdens het telefonische interview bleek dat er spraakverwarring mogelijk was over de precieze inhoud van de termen telefonische consultatie en eenmalige consultatie. Dit had niet enkel te maken met de terminologie 'consultatie', die artsen onmiddellijk verbinden met het contact met patiënten, maar ook met het weinig bekend zijn van beide vormen van collegiale consultatie. We denken hierbij aan het feit dat een aantal artsen 'het telefonisch contact vóór men verwijst naar de psychiater' ook als een 'telefonische consultatie' beschouwen. Een ander voorbeeld is dat ze een niet-gespecificeerde verwijzing van een patiënt, die omwille van de relatief eenvoudige problematiek na de consultatie of na korte tijd terugverwezen werd, meetellen als een eenmalige consultatie, ook als daar geen expliciet advies aan verbonden is. Zowel de huisartsen als de psychiaters geven aan dat ze vooral een frequentiestijging willen realiseren in het gebruik van het eenmalig consult. Men vindt dat het 'tot de geplogenheden' zou moeten behoren. Een aantal artsen en psychiaters merken op dat ook het tweemalig en driemalig consult hen een interessante optie lijkt. Het is vooral belangrijk dat beide partijen weten wat de afspraak is en met elkaar in overleg treden wanneer men het wenselijk acht om de gemaakte afspraak aan te passen. Ook transparantie naar de patiënt omtrent de onderlinge afspraken is een noodzaak. De houding van de psychiaters ten opzichte van het telefonisch consult van de huisarts is ambivalent. Zolang er geen financiële vergoeding tegenover staat voor de psychiaters, vindt men het niet opportuun om de telefonische adviesverstrekking frequenter te laten gebeuren. Men wil wel aan de organisatie ervan sleutelen om tot tot een kwaliteitsverbetering te komen. Dit kan ondermeer door de bereikbaarheid van de psychiaters meer transparant te maken.

63


Tevredenheid Aan huisartsen en de psychiaters werd gevraagd om op een schaal van 0 tot 10 aan te geven hoe tevreden ze zijn over de wijze waarop de collegiale consultatie voor hen momenteel verloopt. De scores schommelden tussen de 0 en de 10 waarbij 0 verwijst naar 'helemaal niet tevreden' en 10 naar 'helemaal tevreden'. De meerderheid van de huisartsen en de psychiaters kenden mooie tevredenheidcijfers toe (meer dan acht), 'omdat ze het telefonisch advies en/of het eenmalig consult een heel relevante vorm van samenwerking vinden' en het belang ervan willen onderstrepen. Voordelen Huisartsen vinden dat zowel het telefonisch advies van de psychiater als het eenmalig consult kansen in zich dragen om de aanpak van depressie te optimaliseren, en dat het een stuk afhankelijk is van de concrete situatie welke wijze van advies vragen het meest voordelen biedt. Telefonisch advies Alle huisartsen die telefonisch advies vragen beklemtonen dezelfde voordelen, namelijk de efficiëntie en de snelheid. Telefonisch advies laat toe dat de huisarts het eigen handelen toetst en bijstuurt op momenten dat men even de mist dreigt in te gaan. De huisarts krijgt dadelijk antwoord op de vraag en kan het advies met de patiënt bespreken. Voor een oudere depressieve populatie komt daar nog het praktische voordeel bij dat er geen verplaatsing nodig is. Eén van de psychiaters haalt nog een ander voordeel aan: telefonisch advies betekent meestal een belangrijke tijdswinst, zowel voor de patiënt als voor de psychiater. Immers, wanneer de huisarts, op basis van het advies, reeds een behandeling opstart, kan het lijden van de patiënt in de meeste gevallen verkort worden. De psychiater kan op het moment dat de patiënt op consultatie komt, reeds oordelen of en hoe de patiënt reageert op de behandeling en deze gerichter aanpassen indien nodig. Eenmalig consult Het grootste voordeel van het eenmalig consult is dat de psychiater de patiënt ook te zien krijgt zodat hij zich voor het geven van advies op een totaalbeeld van de patiënt kan steunen. Zeven huisartsen onderstrepen dat het eenmalig consult voor hen de prioritaire keuze is wanneer ze raad wensen in verband met de correcte diagnosestelling. Vijf huisartsen beklemtonen dat een eenmalige consultatie niet louter iets is wat men inschakelt als er de begeleiding mank loopt, maar dat het ook voor de patiënt een positieve en verrijkende ervaring kan betekenen: men krijgt extra ondersteuning in zijn proces zonder dat men het label psychiatrische patiënt opgeplakt krijgt.

64


Knelpunten en suggesties voor optimalisering Zonet werden een aantal voordelen van het telefonisch advies en het eenmalig consult beschreven. Toch bleek eerder ook uit de resultaten dat de frequentie van beide vormen van collegiale consultatie nog beperkt is. Een aantal knelpunten zijn daar verantwoordelijk voor. Maar problemen zijn er om overwonnen te worden. Er zullen dus een aantal suggesties voor optimalisering gekoppeld worden aan de knelpunten. Telefonisch advies Huisartsen geven aan dat ze het niet vanzelfsprekend vinden om de psychiater telefonisch te storen. Het is inderdaad zo dat de psychiaters op het moment dat ze bereikbaar zijn voor de huisartsen eigenlijk op de eerste plaats zelf aan het werk zijn met patiënten. Men stelt voor om de bereikbaarheid meer transparant te maken door vaste afspraken te maken met de psychiaters met wie men samenwerkt. Een huisarts suggereert dat het interessant zou zijn wanneer psychiaters op hun begeleidende brief die ze de patiënt meegeven na een eenmalig consult zouden noteren wanneer de huisarts hen -in het algemeen- best kan bereiken en op welk nummer. Sommige artsen (8) zouden het interessant vinden indien er 1 dag per week een contactuur zou afgesproken worden voor telefonisch overleg tussen huisarts en psychiater. Andere artsen (4) denken dat dit formaliseren van de samenwerking niet zal slagen omdat men dan een overbezette lijn krijgt en dus opnieuw een gebrek aan bereikbaarheid. Dit wijst er op dat er wel degelijk interesse is voor overleg, maar dat de structureel-organisatorische beperkingen moeilijk overbrugbaar lijken. Nog andere artsen vinden dat een dergelijk contactmoment niet helpend zou zijn omdat men voor de vragen die men heeft in verband met een bepaalde patiënt, eigenlijk direct moet kunnen handelen op het moment dat de patiënt erbij is. Vijf huisartsen benadrukken ook dat telefonisch advies van de psychiater enkel opportuun is wanneer de psychiater de patiënt in kwestie kent. Naast eventuele structureel-organisatorische factoren spelen ook nog een aantal belemmerende fantasieën een rol. Een aantal huisartsen (4) geven aan dat een gevoel van gelijkwaardigheid in de relatie een voorwaarde is voor constructief overleg en dat ze dit missen in het contact met de psychiater. Deze huisartsen onderlijnen dat het belangrijk is dat er vertrouwen groeit tussen de psychiater en de huisarts. Ze vinden het belangrijk dat de psychiater zich realiseert en erop vertrouwt dat de huisarts in de mate van het mogelijke zelf selecteert en filtert en dat hij enkel voor acute vragen telefonisch contact opneemt tijdens drukke consultatiemomenten. Ook onderstrepen meerdere huisartsen (7) dat men er niet buiten kan dat de informatie die ze telefonisch geven subjectief gekleurde en onvolledige informatie betreft. Voor vragen in

65


verband met detectie en diagnose stelt een huisarts dat het helpend zou zijn indien huisartsen zich meer zouden beroepen op een aantal standaard checklists of instrumenten, zodat de psychiater ook een meer objectieve grond heeft om op terug te vallen. Eén huisarts geeft aan dat de opleiding in gebreke blijft. Hij vindt dat men in de opleiding expliciet zou moeten focussen op hoe overleg over de 'beste zorg' aan een patiënt dient te gebeuren en aan welke communicatieregels dit overleg gebonden is. Eenmalig consult De huisartsen zijn het unaniem eens dat hét grote knelpunt bij het eenmalige consult is dat er geen terugverwijzing gebeurt en dat de patiënt bij de psychiater en diens collega-specialisten blijft hangen. Voor sommige patiënten vinden de huisartsen het aangewezen dat de psychiater hun psychologische problemen verder opvolgt. Maar dat de psychiaters deze patiënten ook voor somatische problemen niet opnieuw terugverwijzen vinden ze niet acceptabel. Een ander knelpunt zijn de lange wachttijden. Een voorwaarde om het eenmalig consult tot de geplogenheden te laten behoren, is dat de patiënten die voor een eenmalig consult komen een 'speciaal statuut' krijgen met kortere wachttijden. Een andere mogelijkheid die geopperd wordt is dat de psychiaters op raadpleging een halve dag zouden reserveren voor eenmalige consultaties. Dit is voorlopig nog geen haalbare kaart. Het is voor de huisarts vaak een hele opdracht om de patiënt te motiveren en te overtuigen dat een consultatie bij de psychiater zinvol zou zijn. Sommige artsen (4) stellen zich dan ook de vraag of men, eens de stap naar de psychiater gezet is, de patiënt best wat langer in begeleiding kan laten. Een psychiater merkt op: 'Ik voel me niet vrij om een eenmalige consultatie voor te stellen: het vraagt een hele organisatie en is vaak een beladen gebeurtenis voor de patiënt, en het is dan nog niet eens zeker dat mijn eenmalige inbreng een meerwaarde zal betekenen.' Daartegenover staat dat sommige artsen ook van mening zijn dat de stap naar de psychiater net een stuk kleiner zou worden indien het eenmalig consult ingeburgerd zou raken als mogelijke optie. Meerdere artsen geven te kennen dat men zich niet blind mag staren op eenmalige consultaties. Ze benadrukken dat ze het eenmalig consult zeker niet beschouwen als een vervanging van de verwijzing, maar wel als één van de mogelijke vormen van samenwerking met de psychiater, die ze heel interessant en vernieuwend vinden. De meeste patiënten kan de huisarts zonder advies van de psychiater begeleiden, en bij sommige patiënten is de problematiek zo ernstig of complex dat doorverwijzing en langduriger gespecialiseerde begeleiding vereist is. Er is echter ook een tussengroep van patiënten die er baat bij heeft dat de huisarts ten gepaste tijde advies kan vragen aan de psychiater.

66


Een huisarts suggereert dat het goed zou zijn indien het eenmalig consult standaard zou worden opgenomen als een mogelijkheid bij de verwijzing van een patiënt naar de psychiater. Momenteel geeft de huisarts meestal niet expliciet zijn verwachtingen in verband met de verwijzing aan, waardoor de beslissing bij de psychiater komt te liggen, en een eenmalige consultatie hoort (momenteel nog) niet tot de cultuur en de gewoontes. Explicitatie van de verwachtingen, de taken en de grenzen is hier cruciaal. Bij de eenmalige consultatie hoort meestal, maar niet noodzakelijk, ook een begeleidende brief en/of een telefonisch contact tussen de huisarts en de psychiater. De psychiaters vinden dat de huisartsen, meer dan vroeger, werk maken van de begeleidende brief die ze aan de patiënt meegeven. Het computerdossier draagt hier in positieve zin toe bij. Standaardrubrieken zijn: de reden van consultatie, de vermoedelijke diagnose (sommige artsen vinden dat dit het denkpatroon van de psychiater op voorhand kleurt en zullen dit niet vermelden), de dosis (én de duur !) van de huidige medicatie, de co-medicatie, en verder nog de relevante antecedenten en belangrijke elementen uit de familiale context. Het voordeel van een schriftelijk antwoord van de psychiater is dat de huisarts over iets beschikt om op te nemen in het dossier. Dit is zeker van belang wanneer men in een groepspraktijk werkt. Toch vinden ook veel huisartsen dat er iets te zeggen valt voor een telefonisch contact voorafgaand aan de eenmalige verwijzing, bijvoorbeeld om gevoelige of persoonlijke informatie (hetero-anamnestische informatie, informatie over de echtelijke relatie) door te geven. De huisartsen gaan er immers van uit dat de patiënt de begeleidende brief leest. Het voordeel van het telefonisch contact is ook dat de psychiater zelf gerichte vragen kan stellen, wat ertoe bijdraagt dat het antwoord maatwerk wordt. Huisartsen hebben bovendien de ervaring dat een voorafgaand telefonisch contact het engagement van de psychiater verhoogt.

Vraag naar advies van de psychiater aan de huisarts Een tweede luik in de bevraging ging in op de situatie waarbij de psychiater de adviesvrager is en de huisarts de adviesgever. Aard van de vragen Als huisartsen door een psychiater opgebeld worden betreft het meestal vragen naar backgroundinformatie bijvoorbeeld over de draaglast van de patiënt (voorgeschiedenis, antecedenten) de draagkracht van de patiënt, zijn of haar lichamelijke toestand (en huidige medicatie) en familiale situatie. De huisartsen stellen dan hun deskundigheid en aanwezige kennis ter beschikking en geven hun visie op de gevoeligheden en mogelijkheden van de

67


patiënt zodat de psychiater de patiënt beter zou kunnen inschatten en een optimale begeleiding zou kunnen bieden. Hoe frequent gebeurt het? De onderstaande tabel geeft een zicht op de frequentie waarmee psychiaters telefonisch advies vragen aan huisartsen. Tabel 5: Frequentie waarmee psychiaters collegiaal advies vragen aan huisartsen Telefonisch advies gevraagd aantal huisartsen aantal psychiaters door de psychiater op 32 op 8 minder dan 1 keer per jaar 10 1 aantal keren per jaar 14 2 maandelijks 6 2 wekelijks 2 3 Tien van de 32 huisartsen zeggen (zo goed als) geen ervaring te hebben met deze vorm van collegiaal advies waarbij een psychiater hen advies vraagt. Een huisarts zegt: 'Ik zou niet weten waarom het niet gebeurt, ik veronderstel dat de psychiaters andere informatiebronnen moeten hebben, maar ik vraag me af welke.' Vijf van deze artsen leggen er de nadruk op dat ze dit betreuren omdat ze ervan overtuigd zijn dat hun zicht op de draaglast/draagkracht van de patiënt en zijn omgeving een meerwaarde kan betekenen in de zorg voor patiënten. 'Ik vind het spijtig dat het zo uitzonderlijk gebeurt, want áls het gebeurt vind ik het erg waardevol en deugddoend. Voor mij is het een teken van erkenning dat men mijn visie ook in rekening brengt.' Drie artsen schrijven de lage frequentie toe aan het feit dat ze uitvoerige informatie verstrekken bij de verwijzing, wat de vraag naar advies van de psychiater in vele gevallen wellicht overbodig maakt. Eén vierde van de huisartsen zegt dat er frequent (maandelijks of wekelijks) een psychiater opbelt voor advies. In sommige gevallen is de aanleiding van het contact een acute situatie, waarin onmiddellijk gehandeld moet worden en waarin de tijd en de condities niet toelaten dat de psychiater zelf achtergrondgegevens verzamelt en een kijk ontwikkelt op de patiënt, bijvoorbeeld wanneer een patiënt via spoed is opgenomen. De psychiater informeert dan naar de familiale context, naar de algemene gezondheidstoestand en naar de medicatie. Eén huisarts merkt op dat hij slechts enkele woorden in zijn begeleidende brief zet wanneer hij een patiënt doorverwijst naar de psychiater, bijvoorbeeld 'graag uw advies'. Deze arts wordt frequent (maandelijks) gecontacteerd met de vraag naar meer uitleg over doorgestuurde patiënten. Hier kan de vraag van de psychiater beschouwd worden als een (bijna noodzakelijke) poging om de vraag van de huisarts te verduidelijken.

68


Andere huisartsen beklemtonen dat de psychiater niet enkel contact opneemt vanuit een noodzaak (bijvoorbeeld acute opnamesituatie van een patiënt of weinig informatie over de eigenlijke vraag van de huisarts), maar ook vanuit de motivatie om een optimaal zorgaanbod te realiseren voor de patiënt. Het komt voor dat psychiaters hun aanpak toetsen aan de bredere achtergrondkennis waarover de huisarts beschikt. De huisartsen spreken een heel positieve waardering uit over dit contact met de psychiater. Ze vinden het erg belangrijk dat de psychiater uit zijn 'ivoren toren' wil stappen en bereid is om oog te hebben voor de ruimere (psychosociale) context waarin de patiënt leeft. Een huisarts stelt: 'Ik heb een vlotte onderlinge communicatie met één bepaalde psychiater. Hij aarzelt niet om mij op te bellen om mij mijn mening te vragen of om bijkomende informatie in te winnen. Op zo'n manier is het plezierig werken.' Uit de bevraging van de psychiaters komt naar voren dat vijf van de acht psychiaters maandelijks of wekelijks telefoneren naar een huisarts om advies te vragen. De discrepantie tussen de antwoorden van de huisartsen en van de psychiaters houdt waarschijnlijk verband met de samenstelling van de psychiatergroep. De selectie van psychiaters gebeurde niet volgens criteria van representativiteit, maar op basis van de bereidheid om als actieve partner op te treden in het onderzoek en om de inzichten en efficiënt gebleken richtlijnen uit de literatuur toe te passen in de eigen praktijk. Een geïnterviewde psychiater stelt dat hij de huisarts slechts zelden zelf contacteert, maar dat de maatschappelijke dienst dit meestal in zijn plaats doet. Op deze wijze kan hij in zijn begeleiding toch ook rekening houden met de relevante informatie. Een psychiater die frequent contact opneemt met de huisarts, zegt dat dit mede te danken is aan het feit dat hij een beroep kan doen op een secretaresse die het contact met de huisarts voor hem regelt. Zo overbrugt hij de moeilijke bereikbaarheid van de huisarts. Tevredenheid De tevredenheid over deze vorm van samenwerking is erg hoog. Als het gebeurt is het meestal de weerspiegeling van een goede en vertrouwensvolle band tussen de huisarts en de psychiater. Opvallend was dat ook de artsen die een laag cijfer gaven, uitlegden dat ze hiermee een teken willen geven dat ze het betreuren dat het nog zo weinig gebeurt dat de psychiater spontaan contact opneemt voor overleg en advies. Voordelen Huisartsen zijn ervan overtuigd dat hun inbreng een meerwaarde en aanvulling kan betekenen voor de begeleiding van de patiënt. Het feit dat psychiaters contact met hen opnemen

69


beschouwen de huisartsen als een erkenning van hun deskundigheid. Huisartsen kennen immers als geen ander de historiek en de familiale context van de patiënt. De geïnterviewde psychiaters bevestigen dat het telefonisch contact opnemen met de huisarts omtrent de geschiedenis en de huidige context waarin de patiënt leeft, bepaalde zaken kan verhelderen. 'De huisarts kan mij een stuk realiteitszin bijbrengen.' Een andere psychiater merkt op: ' De huisarts heeft een goed zicht op de draagkracht en de gevoeligheden van de patiënt, en ook op zijn financiële, sociale en familiale situatie. Met het oog op therapietrouw en ook op haalbaarheid van een voorgestelde behandeling of opname, is dergelijke informatie cruciaal.' Een telefonisch contact is zeker nodig wanneer de brief van de huisarts slechts beperkte informatie bevat. Psychiaters geven aan dat de brieven van huisartsen in bepaalde gevallen voldoende uitgebreid zijn om verder mee aan de slag te kunnen. Hoewel de begeleidende brief van de huisarts de psychiater al redelijk volledige informatie kan verschaffen, vinden twee psychiaters dat het rechtstreeks uitwisselen van informatie extra mogelijkheden biedt en vaak toch ook nog een nieuw licht op de zaak werpt. Voordelen van een direct contact zijn dat de huisarts accenten kan leggen, en dat de psychiater onmiddellijk kan vragen naar wat hem/haar verwondert of relevant lijkt. Knelpunten en suggesties voor optimalisering Sommige huisartsen menen dat hun eigen bereikbaarheid of 'aanspreekbaarheid' een struikelblok vormt voor de psychiater. Een psychiater bevestigt dit in zijn antwoord: 'Tijdsgebrek en de moeilijke bereikbaarheid van de huisarts zorgen dat ik niet zo vaak contact opneem. Ik heb al naar oplossingen gezocht, maar ik denk dat dergelijke samenwerking moeilijk te formaliseren is.' De aanwezigheid van patiënten (tijdens consultatie en huisbezoek) verhindert de huisarts om openlijk zijn mening en advies te geven aan de psychiater. Het gebruik van mobiele telefoons verhoogt wel de bereikbaarheid, maar niet de aanspreekbaarheid. Een huisarts stelt: 'De psychiaters zijn net als wij overbelast, ze vinden daar waarschijnlijk geen tijd voor'. Andere huisartsen willen zich daar niet bij neerleggen: 'Het zou spijtig zijn om zich achter de organisatorische beperkingen te verschuilen en niet verder te kijken naar mogelijkheden om de collegiale uitwisseling van informatie en ondersteuning uit te bouwen'. 'Ik ben ervan overtuigd dat het de kwaliteit van de zorg voor de patiënt ten goede kan komen, het past trouwens heel mooi in het huidige streven naar integrale kwaliteitszorg en het afstemmen van het zorgaanbod op de patiënt', zegt een andere huisarts.

70


Een aantal huisartsen stellen dat psychiaters het ook nalaten om advies te vragen of de hulp van de huisarts in te roepen als de patiënt somatische klachten presenteert. De huisartsen merken dat psychiaters geneigd zijn om patiënten met somatische klachten door te sturen naar de internist of een andere collega-specialist in plaats van ze terug te verwijzen naar de eerste lijn. Een huisarts merkt op: 'Er heerst momenteel geen samenwerkingscultuur, het is zeker niet evident vanuit het standpunt van de specialisten-psychiaters om een eerstelijns arts te contacteren. Volgens mij draagt de opleiding daar in negatieve zin toe bij.' Deze uitspraak wijst er op dat de knelpunten niet eenvoudig van de baan te schuiven zijn. Introduceren van de veranderingen zal dan ook niet van bovenaf mogen gebeuren. Als men wil dat de hier besproken samenwerkingsvormen ingang vinden in de praktijk, zal dit van onderuit door de betrokkenen aangepakt moeten worden. Om dit proces te faciliteren en te ondersteunen worden in de volgende paragraaf een aantal suggesties gegeven voor de praktijk.

Bespreking van de resultaten en suggesties voor de praktijk Een belangrijk vertrekpunt bij de bespreking van de resultaten is dat bijna alle huisartsen en psychiaters zeggen het waardevol te vinden om momenten in te bouwen waarop men kan leren van elkaars ervaringen en kennis en waarop men indrukken over en ervaringen met patiënten kan toetsen. Het loont bijgevolg de moeite om hieromtrent verder aan de slag te gaan in de praktijk. Het waardevolle van dit collegiaal overleg schuilt volgens de betrokkenen in de complementariteit van hun deskundigheid. De huisarts kan telefonisch, per mail, in een face-to-face contact of via een eenmalig consult advies vragen. Het advies vragen in een face-to-face contact komt voornamelijk voor wanneer huisartsen en psychiater elkaar op een vergadering treffen. Er zijn weinig mogelijkheden om dit te formaliseren. Het advies vragen en verstrekken per mail zal in de komende jaren vermoedelijk geleidelijk aan zijn intrede doen. Momenteel is er nog een aanzienlijk deel van de huisartsen dat niet met dit medium werkt. Dit staat niet los van het feit dat huisartsen een groot deel van de tijd 'op verplaatsing' aan de slag zijn. Meest uitgebreid werd echter ingegaan op de telefonische adviesvraag en de vraag naar een eenmalige consultatie, omdat deze wijzen van collegiale consultatie meest voorkomen en meest aangrijpingspunten geven tot systematisering en verbetering van de samenwerking tussen de huisarts en de psychiater. Uit het onderzoek komt naar voren dat het advies van de psychiater aan de huisarts een steun kan betekenen tijdens de verschillende fasen van het transmuraal protocol voor de aanpak depressie. De vraag naar advies kan zich helemaal bij het begin van het proces situeren (bij de

71


detectie en diagnose van depressie), verder in het behandelingsproces, of bij het besluitvormingsproces om de patiënt door te verwijzen. Uit de bevraging blijkt ook dat er grote verschillen zijn in de frequentie waarmee de huisarts en de psychiater elkaars deskundigheid inroepen voor advies bij de aanpak van depressie. Dit heeft te maken met patiëntgebonden factoren, artsgebonden factoren en organisatorische factoren. Op basis van deze factoren maken de huisartsen en de psychiaters een kostenbatenanalyse op. Als de voordelen het halen boven de knelpunten zullen ze de stap zetten om collegiaal advies te vragen. Patiëntgebonden factoren Collegiale consultatie wordt aangevraagd wanneer de patiënt vage of complexe klachten presenteert en wanneer patiënten niet of onvoldoende reageren op een beleid dat bij de meeste patiënten met gelijkaardige symptomen wel het gewenste effect oplevert. Een ander patiëntkenmerk dat een rol speelt is de houding van de patiënt. Een collegiale consultatie wordt niet (of minder) aangevraagd als de patiënt er niet mee instemt. Sommige patiënten zullen zich (blijven) verzetten tegen een eenmalige consultatie bij de psychiater. De artsen vermoeden dat dit meestal te begrijpen vanuit hun schrik voor het stigma van psychiatrische patiënt. Er zijn ook patiënten die niet willen dat de psychiater de huisarts op de hoogte brengt over hun begeleiding bij de psychiater, ook niet nadat het belang ervan is uitgelegd en benadrukt. In dit situaties, die een minderheid vormen, zal de psychiater ook geen collegiaal advies kunnen vragen aan de huisarts. Artsgebonden factoren De visie van de huisarts op de eigen rol in het begeleiden van patiënten met depressieve symptomatologie, en de inschatting van de eigen competentie hebben een invloed op het al dan niet vragen van advies aan een psychiater. Op basis van de resultaten van de telefonische bevraging, blijkt collegiaal advies vooral aangevraagd te worden door huisartsen die vinden dat ze in de meeste gevallen bevoegd zijn om patiënten met psychosociale klachten waaronder depressieve patiënten, te begeleiden. Doordat deze artsen vinden dat het herkennen en begeleiden van depressieve personen tot hun takenpakket behoort, gaan ze in op de psychosociale problemen indien ze zich presenteren en bouwen zo meestal gaandeweg een ruime klinische kennis en kunde op. Daarbij botsen ze echter ook op een aantal grenzen. Op dat moment kan collegiale consultatie voor hen een belangrijke ondersteuning bieden. De motivatie om collegiaal advies te vragen wordt mede bepaald door de eerdere ervaring die de huisarts of de psychiater had met de samenwerking met de andere beroepsgroep. Een duidelijke onderzoeksbevinding was dat meerdere huisartsen de ervaring hebben dat patiënten

72


die bij de psychiater terechtkomen niet spontaan naar hen terugverwezen worden. Een aantal huisartsen schreven hun geringe motivatie voor collegiale consultatie met de psychiater daaraan toe. Organisatorische factoren De huisartsen en de psychiaters vernoemen ook een aantal organisatorische factoren die een struikelblok vormen om collegiale consultatie te vragen. De tijdsdruk en de werkbelasting vormen de grootste struikelblok. Sommige huisartsen ervaren ook het gebrek aan transparantie in verband met wat de verschillende psychiaters kunnen en willen bieden aan advies als een organisatorische factor die effectieve collegiale consultatie in de weg staat. Daarnaast vinden de huisartsen en de psychiaters ook dat de artsenopleiding hen beter zou moeten voorbereiden op vormen van samenwerking. De huisartsen gaven in de interviews ook nog te kennen dat de artsenopleiding onvoldoende aandacht schenkt aan de herkenning en de behandeling van stoornissen waarbij psychosociale factoren een rol spelen. Een aantal huisartsen zien collegiaal advies als een vorm van intervisie en als een mogelijkheid om te toetsen of ze goed bezig zijn en om indien nodig bepaalde kennis en vaardigheden nog te verwerven. Op basis van de literatuur en op basis van de resultaten van het onderzoek kunnen we nu komen tot een aantal aandachtspunten voor de praktijk. De hieronder geponeerde checklist, adviezen en beslissingsboom zijn niet te nemen of te laten, maar hebben tot doel een eerste aanzet te geven om de reflectie van de betrokken partijen over de huidige praktijk te stimuleren en om een aantal handvaten aan te reiken om die praktijk nog te verbeteren. Checklist collegiale consultatie: de huisarts vraagt advies aan de psychiater Voor de huisarts: * Sta stil bij uw persoonlijke visie rond samenwerking. * Bouw een consultatie netwerk op of onderhoud uw consultatie netwerk. * Ga na op welke wijze u best advies kan vragen.  raadpleeg de beslisboom telefonische/eenmalige consultatie

* Bereid de adviesvraag goed voor. * Formuleer uw vraag duidelijk en afgebakend. * Luister actief naar het advies. * Neem de beslissingsbevoegdheid terug op. * Geef aan wat de psychiater in de toekomst kan verwachten in verband met samenwerking. Voor de psychiater: * Sta stil bij uw persoonlijke visie rond samenwerking. * Luister actief naar de adviesvraag. * Bewaak en verwoord indien nodig uw mogelijkheden en grenzen. * Formuleer uw antwoord duidelijk en praktijkgericht. * Geef aan wat uw verwachtingen rond samenwerking zijn voor de toekomst.

73


Vooreerst is het belangrijk dat de huisartsen en de psychiaters stilstaan bij hun persoonlijke visie op samenwerking. Hun visie zal immers bepalend zijn voor de energie en de tijd die ze zullen investeren en voor hun motivatie om een aantal communicatievaardigheden te verwerven en te trainen. Wat is volgens de huisartsen en de psychiaters de zin of het doel van collegiale consultatie? Voor sommigen zal het verbeteren van de kwaliteit van de zorgverstrekking voor de patiënt of met andere woorden de deskundigheidsbevordering misschien prioritair zijn, terwijl anderen collegiale consultatie vooral beschouwen als een hulpmiddel om actuele werkproblemen het hoofd te bieden. Globaliter is het doel van vragen naar telefonisch advies of eenmalig consult om het beleid/de begeleiding te toetsen en indien nodig bij te sturen. Het advies kan dienst doen om processen in de interactie tussen de adviesvrager en de patiënt te deblokkeren. Het advies kan ook als 'second opinion' fungeren. De aanbevelingen voor het concrete verloop van een collegiale consultatie kunnen gekoppeld worden aan de fasen in het schema van collegiale consultatie. * De adviesvrager dient het overleg goed voor te bereiden. * Het is wenselijk dat de adviesvrager kan kiezen uit een aantal potentiële adviesgevers. Voor beginnende huisartsen verdient het de aanbeveling om gedurende een bepaalde periode eens meerdere psychiaters te contacteren om kennis te maken en zicht te krijgen op hun specifieke hulpverleningsaanbod. Het collegiaal consultatienetwerk van de meeste ervaren huisartsen blijkt een relatief stabiel gegeven te zijn. Men contacteert meestal dezelfde twee of drie psychiaters. De vertrouwdheid heeft voordelen: men weet immers naderhand wat de collega verwacht en te bieden heeft. Toch verdient het aanbeveling om af en toe eens opnieuw te evalueren of men voor bepaalde vragen niet beter terecht zou kunnen bij een andere psychiater of voorziening. Het is belangrijk dat het consultatienetwerk voldoende dynamisch is om de best mogelijke kwaliteit van zorg te verstrekken aan de patiënt. Ervaren huisartsen worden dan ook uitgedaagd om hun horizon te verruimen en hun vraag ook eens aan een aantal andere psychiaters te stellen om zo nieuwe interessante samenwerkingscontacten een kans te geven. Het komt er eigenlijk op neer dat zowel de jonge als de ervaren huisartsen aangespoord worden om een gedifferentieerde sociale kaart op te stellen. Hierin zou naast de naam en de bereikbaarheid van de psychiaters uit de regio Brugge en omstreken, ook de therapeutische oriëntatie, het relationeel klimaat, de persoonsgebonden kenmerken van het aanbod en praktisch-organisatorische informatie opgenomen zijn. Het opbouwen van een gevarieerd en werkbaar collegiaal consultatienetwerk vergt tijd en energie, maar loont zich op langere termijn. In het kader van het project 'Tussen de lijnen' wordt alvast een eerste aanzet gegeven om de informatie over de bereikbaarheid en de profielen van een aantal psychiaters in de regio

74


Brugge in kaart te brengen. Verder kunnen collega-artsen elkaar helpen door (zo objectief mogelijke, uitgeschreven ) informatie hierover uit te wisselen. * Naast de voorbereiding is het concreet relationele en communicatieve aspect van groot belang om de collegiale consultatie een leerrijk moment te laten zijn. Zo is het belangrijk dat zowel de adviesvrager als de adviesgever hun vraag respectievelijk antwoord zo duidelijk mogelijk afbakenen. * Opdat collegiale consultatie werkbaar zou zijn, dient tenslotte in overleg bepaald te worden wanneer, op welke wijze en hoe frequent men de ander in de nabije toekomst zal informeren of opnieuw raadplegen. Bij een telefonische adviesvraag kan hierover direct onderhandeld worden. Bij eenmalige consultatie met begeleidende brief gebeurt dit schriftelijk. Een vraag die in het onderzoek aan de orde was, betrof het onderscheid tussen de situaties waarin de huisarts opteert voor telefonisch advies, dan wel voor eenmalige consultatie van de patiënt bij de psychiater. De keuze tussen eenmalige en telefonische consultatie kan beschouwd worden als een onderdeel van de voorbereiding. Op pagina 76 volgt een beslisboom die een aantal aanwijzingen geeft om uit te maken of de huisarts best opteert voor het gebruik van telefonisch advies dan wel voor eenmalig consult. Als de psychiater collegiaal advies vraagt, gaat dit steeds via de telefonische weg.

75

Beslissingsboom collegiale consultatie Waarover wenst u advies?

DIAGNOSTIEK

eenmalige consultatie

at is er precies aan de and bij deze patiënt?

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - MEDICATIEBELEID reeds farmacologische therapie opgestart?

elke medicatie in welke osis? ombinaties? ijwerkingen?

k

neen

ja, maar dit levert geen of onvoldoende effect op

telefonisch advies

telefonisch advies voor verandering of bijsturing

aarzeling door huisarts of psychiater

ok


verwachting van moeilijkheden door huisarts of psychiater

maak nieuwe afspraak met de patiënt en volg zelf zorgvuldig de effecten op ok

maak onmiddellijk ook al een afspraak voor eenmalige consultatie

geen of onvoldoende effect

eenmalige consultatie - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - PSYCHOTHERAPEUTISCH BELEID was/is de patiënt in begeleiding bij een psychiater? oe omgaan met/begeleiding bieden aan (of ging de patiënt eerder op eenmalige consultatie?)

eze patiënt?

neen

ja


was de patiënt tevreden? neen

ja

vraag telefonisch advies

wenst de patiënt opnieuw extra begeleiding?

neen

ja

spreek eventueel een parallelle begeleiding af met de psychiater - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - NDICATIESTELLING zelf zicht op de sociale kaart?

met welke behandeling bij elke pesoon of in elke voorziening zal eze patiënt meest baat ebben?


neen

ja, maar het betreft een moeilijke situatie


eenmalige consultatie de psychiater treedt dan op als indicator-doorverwijzer - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - Andere riteria: Attitude van de patiënt ten opzichte van een consultatie bij de psychiater Eventueel: Mobiliteit van de patiënt, financiële mogelijkheden van de patiënt - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - Andere mogelijkheden om advies te vragen naast telefonisch advies en eenmalige consultatie: Face-to-face Per mail

76


Uitleg bij de beslisboom telefonisch advies/eenmalige consultatie De wijze waarop u advies vraagt is op de eerste plaats afhankelijk van de vraag die u heeft. De huisartsen en psychiaters zijn het er over eens dat vragen naar diagnostiek best beantwoord worden na eenmalige consultatie van de patiënt bij de psychiater. Bij vragen in verband met het farmacologisch en psychotherapeutisch beleid en bij vragen rond indicatiestelling, is de eerste keuze een telefonisch advies. Daarbij zijn echter ook een paar aanvullingen te maken. Soms bestaan er toch twijfels na of juist naar aanleiding van het telefonisch advies. In die situaties kan eenmalige consultatie een terechte en gewenste keuze zijn. Daarnaast moeten ook de mogelijkheden om face-to-face of per mail advies te vragen vermeld worden.

Naast de vraag die de huisarts heeft, spelen ook nog andere criteria een rol bij het bepalen welke wijze van collegiaal advies vragen meest aangewezen is. De meest belangrijke van deze criteria is de attitude van de patiënt ten opzichte van een consultatie bij de psychiater. Als een patiënt een overwegend negatieve houding heeft, ook nadat de huisarts de patiënt heeft ingelicht over de doelen en de mogelijkheden van zo'n consultatie, kan dit een tegenindicatie zijn voor eenmalige consultatie. Eenmalige consultatie blijkt ook niet aangewezen bij patiënten die weinig mobiel zijn en bij patiënten die erg krap bij kas zitten. In deze situaties kan een telefonische adviesvraag een uitkomst bieden. Een gulden regel voor huisartsen die het niet vanzelfsprekend vinden om de psychiater te storen met hun telefonische vraag naar advies is de volgende: Bevraag jezelf en oordeel over de snelheid waarmee het advies gewenst of noodzakelijk is. Indien u onmiddellijk advies wenst, is de eerste optie telefonisch advies. Indien de vraag kan wachten (omdat het een herhaaldelijk terugkerend probleem en geen acuut werkprobleem betreft), vermijdt u telefonisch contact op te nemen met de psychiater die consultaties aan het doen is. Een oplossing is een afgesproken contactuur af te spreken voor dergelijke vragen. Optimaliter verloopt de vraag naar telefonisch advies in de twee richtingen en maakt het onderdeel uit van een ruimer pakket aan samenwerkingsvormen, waar ook eenmalige consultatie, parallelle begeleidingen en verwijzingen voor begeleiding op korte en/of langere termijn toe behoren.

77


BESLUIT

Uit het onderzoek is gebleken dat huisartsen en psychiaters het belangrijk vinden om 'collegiale consultatie' verder uit te bouwen in de praktijk. Depressie in de huisartsenpraktijk is immers een complexe aangelegenheid. De huisarts weet zich op bepaalde momenten geconfronteerd met vage, moeilijk te identificeren en te behandelen depressies. De huisartsenopleiding bereidt hen maar gedeeltelijk voor op het onderkennen en behandelen van patiënten met psychische problemen. De huisartsen maken zich de specifiek vereiste vaardigheden meestal gaandeweg eigen, in het contact met hun patiënten, op basis van literatuur, door het volgen van bijkomende opleidingen of vormingen. Uit het onderzoek kwam naar voren dat de huisartsen collegiaal advies vragen aan een psychiater, die deskundig is op het vlak van de geestelijke gezondheidszorg, beschouwen als een interessante bijkomende mogelijkheid voor deskundigheidsbevordering. Ook de psychiaters blijken gewonnen voor het idee van collegiale consultatie. Ze wensen de huisarts op de eerste lijn met raad (bij telefonisch advies) én daad (bij eenmalige consultatie) te ondersteunen. De betrokken psychiaters uit de regio Brugge vinden ook dat ze zelf te winnen hebben bij collegiale consultatie. De inbreng van de huisarts over de achtergrond en de draagkracht van de patiënt kan immers een realistisch en verhelderend licht werpen op de situatie. Hopelijk kan collegiale consultatie bij de aanpak van depressie een boeiend 'joined-adventure' worden tussen de huisartsen en de psychiaters, waarbij de beide beroepsgroepen elkaar ondersteunen en helpen, ten dienste van de patiënt.

78

Hoofdstuk 4 ZIN EN ONZIN VAN SCREENINGSINSTRUMENTEN IN DE HUISARTSPRAKTIJK. EEN OVERZICHT VAN GUIDELINES, KEUZECRITERIA EN INSTRUMENTEN in samenwerking met Dr. Jürgen De Fruyt

Psychodiagnostische instrumenten kunnen ingezet worden om uit te maken of er sprake is van depressie (detectie), om de ernst van de depressieve stoornis te bepalen (diagnose), of om evoluties of het effect van behandelingen te meten doorheen de tijd. In deze tekst worden een aantal instrumenten voorgesteld die tot doel hebben een hulpmiddel te zijn bij de detectie en bij de diagnostiek van depressie. In dit document staan de resultaten beschreven van een literatuursearch naar guidelines over het gebruik van screeningsinstrumenten. Daaruit blijkt dat enkel 'gerichte screening' of 'casefinding' van depressie aangewezen is in de huisartspraktijk. Nadat een verfijnde begripsbepaling van 'screening' gegeven is, wordt er aandacht geschonken aan de plaats van screening in het diagnostische proces en wordt er uitleg gegeven bij de criteria die relevant zijn om een keuze te maken tussen verschillende instrumenten. Er volgt een korte toelichting bij een aantal frequent gebruikte schalen en een overzicht van de psychometrische kwaliteiten (betrouwbaarheid, validiteit, sensitiviteit voor veranderingen) van deze schalen. Van een aantal belangrijke en veel gehanteerde schalen vindt u de concrete items.

79

SCREENINGSINSTRUMENTEN

GUIDELINES

Hieronder vindt u een beknopt overzicht van wat een aantal guidelines vermelden in verband met de toepassing van screeningsinstrumenten voor de detectie van depressie in de eerste lijn. Guideline

Vermelding in de guideline

Agency for Health Care Policy and Self-rating en observer-rating scales Research : Clinical Practice Guideline worden vermeld. Het gebruik van self– Depression in Primary Care (1993). rating scales wordt aanbevolen bij patiënten met verhoogd risico op depressie. Verdere klinische evaluatie is vereist bij patiënten met significante depressieve symptomen. American Psychiatric Association : Geen bijzondere vermelding van het Practice guideline for the treatment of gebruik van screeningsinstrumenten. patients with major depressive disorder (2000). Royal College of General Practitioners Het gebruik van sreening instrumenten and Royal College of Psychiatrists : wordt vermeld. Aandacht wordt besteed Recognition and management of aan het verwerken-implementeren van de depression in general practice - bekomen resultaten. consensus statement (1992). American Medical Association : Het gebruik van screeningsinstrumenten Awareness, Diagnosis, and Treatment wordt vermeld, nl bij specifieke of Depression (1999). populaties. United States Preventive Services Task Het gebruik van screeningsinstrumenten Force : Screening for depression (1996) wordt niet aanbevolen. De mogelijkheid en Canadian Task Force on the van depressie moet algemeen in acht Periodic Health Examination : Early genomen worden bij risicogroepen. detection of depression (1998).

Het gebruik van screeningsinstrumenten wordt in deze guidelines als zinvol beschouwd bij de detectie van depressie bij risicopopulaties. Geen enkele guideline of richtlijn benadrukt dat het gebruik ervan strikt aanbevolen of noodzakelijk is. Het veralgemeend en routine-matig gebruik van screeningsinstrumenten leidt immers niet tot een verbeterde diagnose, behandeling en therapie-uitkomst. Het nut ligt vooral bij de andere functies van de instrumenten: 

Een eerste heel belangrijke functie zou wel eens het bevorderen van "the awareness" van de huisarts kunnen zijn. Wanneer een huisarts een screeningsinstrument voor depressie

80


beschikbaar heeft, kan het zijn dat hij of zij meer bewust aandacht gaat besteden aan mogelijke signalen die naar een depressie kunnen verwijzen. Het gebruik van zo'n instrument stimuleert ook om tijd te nemen voor de patiënt en kan zo een stap naar kwaliteitsverbetering betekenen. 

Het gebruik van een screeningsinstrument kan ook een aanzet bieden tot het bespreken van het psychisch functioneren van een patiënt.



Een bijkomend voordeel van zo'n schaal is eventueel de versterkte en meer eenduidige communicatie tussen huisartsen en psychiaters.



Ook met het oog op ervaringsgericht leren, kan het interessant zijn om eens zo'n screeningsinstrument te gebruiken in de eigen huisartspopulatie (vb depression screening day), …

In de literatuur worden verschillende factoren weerhouden die leiden tot een miskennen van een bestaande depressieve stoornis : -cliëntgebonden factoren: oa. geslacht, aard van de depressieve klachten, somatische klachten, ogenblik waarop depressieve klachten worden vermeld -artsgebonden factoren: oa kennis, empathie, interview stijl -organisatorische factoren: tijdsduur van de consultatie Het is de vraag in welke mate instrumenten hiervoor een oplossing bieden.

Begripsomschrijving

Er bestaat heel wat verwarring over het begrip 'screening'. Screening werd in 1951 door de US Commission on Chronic Illeness gedefinieerd als: "De vroegtijdige identificatie van een nog niet herkende ziekte door middel van testen, onderzoeken of andere procedures, die snel kunnen uitgevoerd worden. Screening laat toe om een onderscheid te maken tussen ogenschijnlijk gezonde individuen, die mogelijk toch een bepaalde ziekte hebben, en diegenen die die ziekte niet hebben. Het is niet de bedoeling van een screening test om een diagnose te stellen. Ieder persoon met een positieve test of met verdachte tekens moet naar zijn arts verwezen worden voor verder onderzoek, diagnose en behandeling." Het mag duidelijk zijn dat het in de context van het project 'tussen de lijnen' niet over deze vorm van screening van de totale populatie gaat. De screening waar het hier om gaat betreft eerder een vorm van 'case finding' (ook wel opportunistische screening genoemd), bij een

81


selecte groep van personen die zich aanmelden bij de huisarts en bij wie een depressie vermoed kan worden. Dit vermoeden kan gebaseerd zijn op vage of onduidelijke klachten waarvan gekend is dat ze kunnen verwijzen naar depressie.

Verdachte klachten voor depressie zijn (Jenner e.a., 1995, p. 13): Algemeen:  Moeheid  Vage, niet specifieke klachten  Onbegrepen, langer bestaande pijn Maag/darm:  Veranderde eetlust  Niet specifieke buikklachten Neurologisch  Hoofdpijn Psychisch  Angstig, gespannen, prikkelbaar, geagiteerd  Geen plezier kunnen hebben, verlies van interesse  Apathie, futloos, lusteloos, niet meer aan kunnen, traagheid  Somber, gedeprimeerd  Niet kunnen concentreren  Piekeren, tobben, besluiteloosheid  Schuldig voelen, gevoel tekort te schieten, niet verder willen leven  Slaapproblemen  Geen zin in vrijen Het vermoeden of de aangescherpte aandacht van de huisarts voor depressie kan ook te maken hebben met het optreden van een verliesgebeurtenis in het recente verleden van de persoon. Een verliesgebeurtenis kan zich situeren op het vlak van gezondheid, op het vlak van relaties, werk, vrijheid. Daarnaast zijn er nog een aantal risicogroepen (bv. bejaarden in een RVT, personen met een chronische pathologie, adolescenten) die in aanmerking komen voor doelgerichte screening van depressie. De toepasbaarheid van schalen voor de detectie van depressie bij deze populaties kan in een later stadium van het pilootproject uitgetest worden.

INTEGRATIE IN HET DIAGNOSTISCH GEBEUREN

Het gebruik van een screeningsinstrument heeft in hogervermelde gevallen tot doel om uit te maken of er al dan niet sprake is van een depressieve problematiek. Verfijnde diagnostiek en de beoordeling van de ernst van de problemen zijn hier nog niet aan de orde. Screening is te

82


beschouwen als een voorbereidende stap op verdere diagnostiek. Het zou onterecht zijn om aan een screeningsuitslag onmiddellijk een behandeling te koppelen (bijvoorbeeld met antidepressieve medicatie). Van de patiënten die 'positief scoren', zal slechts een gering aantal werkelijk 'depressief' zijn volgens de criteria van de DSM-IV. Nagaan of er al dan niet sprake is van depressie bij risicopatiënten, betekent een niet te onderschatten tijdsinvestering van de arts, maar ook een uitdaging tot kwaliteitsbevordering. In de praktijk van de GGZ en in onderzoek beschikt men over een aantal instrumenten die ook voor de geïnteresseerde huisarts nuttig kunnen zijn bij detectie en diagnose van depressie. Hieronder worden deze instrumenten beschreven nadat eerst wordt stilgestaan bij de criteria die men kan hanteren om een keuze te maken.

KEUZECRITERIA

Bij de keuze van een instrument kan men zowel met de praktische bruikbaarheid als met de psychometrische kwaliteiten rekening houden.

Praktische bruikbaarheid

Taal Is er een Nederlandstalige versie beschikbaar? Afnameduur Is de tijd nodig voor afname beschikbaar binnen de huisartsenpraktijk? In de huisartsenpraktijk wordt over het algemeen gestreefd naar instrumenten met een afnameduur van een tiental minuten. Maar iedere arts dient zich hierover zelf uit te spreken.

Psychometrische karakteristieken Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid is de mate waarin het instrument vrij is van meetfouten. Men onderscheidt:  De interne consistentie of homogeniteit: de mate waarin de verschillende items hetzelfde meten.

83






De test-hertestbetrouwbaarheid: de mate waarin de test onder dezelfde condities bij dezelfde personen op verschillende tijdstippen dezelfde uitkomst geeft. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: de mate waarin de test wanneer deze door verschillende beoordelaars wordt afgenomen bij dezelfde personen op hetzelfde moment of in dezelfde periode, dezelfde resultaten oplevert.

In de literatuur (Stolker & Zitman, 1994, p.27) worden volgende vuistregels gehanteerd: correlatiecoëfficiënten voor interne consistentie (Cronbach's alfa) minder dan 0.50 =slecht 0.50-0.69 = matig 0.70-0.79 = bevredigend 0.80-0.89 = goed 0.90 = zeer goed correlatiecoëfficiënten voor test-hertestbetrouwbaarheid: 0.30-0.49 = matig 0.50-0.59 = redelijk 0.60-0.69 = voldoende 0.70-0.79 = goed 0.80 en meer= zeer goed interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (kappa) 0.00-0.20 = onvoldoende overeenstemming 0.21-0.40 = enige overeenstemming 0.41-0.60 = matige overeenstemming 0.61-0.80 = goede overeenstemming 0.81-1.00 = zeer goede overeenstemming Validiteit De validiteit is de mate waarin het instrument meet wat het bedoelt te meten. Men onderscheidt:  Inhoudsvaliditeit: de mate waarin de vragen representatief zijn voor het domein dat men wil meten (bv. bevraagt de depressieschaal de verschillende aspecten van depressie?).  De concurrente of gelijktijdige validiteit: mate waarin de resultaten overeenstemmen met resultaten verkregen met een ander instrument dat hetzelfde op een valide wijze meet.  De predictieve validiteit: mate waarin de resultaten een bepaald resultaat kunnen voorspellen.  De begripsvaliditeit: mate waarin het instrument beschouwd kan worden als en maat voor het te meten begrip (in casu: depressie). Sensitiviteit en specificiteit Sensitiviteit is de mate waarin het instrument weinig vals negatieven scoort. Specificiteit is de mate waarin het instrument weinig vals positieven scoort. Gevoeligheid voor veranderingen Deze psychometrische kwaliteit is vooral van belang voor het meten van evoluties door behandelingseffecten (en iets minder als het gaat om de detectie of diagose van depressie).

84


TOELICHTING BIJ EEN AANTAL SCHALEN

Opmerking vooraf: Om te beoordelen of een patiënt depressief is steunen de meeste huisartsen zich op een aantal criteria zoals slaapstoornissen, desinteresse, gewichtsverlies, psychomotorische retardatie. Hun 'klinische intuïtie' is vaak juist en richtinggevend om te handelen. Toch kan het gebruik van schalen bij sommige patiënten een meerwaarde betekenen. De schalen die hier voorgesteld worden zijn bedoeld ter ondersteuning en objectivering van de (meer subjectieve) klinische inschatting van de huisarts. In het diagnostische proces van depressie onderscheidt men globaliter drie fasen: de detectie, de diagnose of psychiatrische classificatie en de beoordeling van de ernst. De drie stadia worden hier beschreven, met de bedoeling dat men zich beter bewust wordt van het onderscheid en toch ook de samenhang tussen de verschillende fasen.

Detectie

Doel = Zo snel mogelijk een goede inschatting maken van wat er aan de hand is of een antwoord krijgen op de vraag of de stoornis al dan niet aanwezig kan zijn. Middelen daartoe zijn: korte screeningsvragenlijsten of zelfbeoordelingsschalen Belangrijke kenmerken van deze instrumenten: kort, snel af te nemen en gemakkelijk te scoren, heldere vraagstelling, overeenkomstig met de belevingswereld van de patiënt, goede psychometrische kenmerken, vooral hoge sensitiviteit en specificiteit. Twee algemene klachtenlijsten: SCL-90 : Symptom Checklist (Derogatis, 1977) 90 items, zelf in te vullen door de patiënt. Meet de 'symptomatisch psychologisch onwelbevinden' Er zijn normtabellen beschikbaar voor normale populatie / poliklinische populatie. Multidimensioneel. Discrimineert weinig tussen angst en depressie. Er is ook een screening in opgenomen van fobische klachten, dwangsymptomen, ernstige psychopathologie (somatisatie, obsessief-compulsief gedrag, interpersoonlijke sensitiviteit, depressie, angst, hostiliteit, fobische angst, paranoïde ideeënvorming, psychotisme). Er bestaan twee Nederlandstalige versies, namelijk de SCL-90 van Arrindell en Ettema (1986) en de HSCL van Luteijn e.a. (1984). Deze laatste schaal bestaat uit 57 items die drie scores geven:

85


psychische klachtenschaal: ernst van ervaren pathologie in psychoneurotische zin  somatische klachtenschaal: ernst van ervaren pathologie in lichamelijke zin  totaalscore Ook voor deze vertaalde versie zijn normen beschikbaar voor 'normalen', psychiatrische patiënten en (psycho)somatische patiënten. 

GHQ: General Health Questionnaire (Goldberg) De General Health Questionnaire is een screeningsinstrument voor detectie van psychiatrische aandoeningen, waaronder depressie. De Nederlandstalige versie werd opgesteld door Koeter en Ormel (1991). Er bestaan verschillende versies :  een 60-itemversie,  een 12- en een 30-itemversie (zonder de somatische items)  een 28-itemversie die uit vier subschalen bestaat (verkregen op grond van factoranalyse): somatische symptomen / angst en slapeloosheid / sociaal disfunctioneren / ernstige depressie.

Een aantal schalen voor het specifieke klachtendomein 'depressie'

Beck Depressieschaal (BDI) (1961) Bouman e.a., 1985. hebben in 1985 normen opgesteld voor een heterogene groep psychiatrische patiënten. Deze schaal is bedoeld voor zowel de screening van depressie als voor het maken van een inschatting van de ernst van depressie. Er worden steeds vier in ernst gerangschikte uitspraken gedaan die verschillende manifestaties van depressie weergeven. Motorische activiteit en angst komen niet aan bod. De volledige schaal bestaat uit 21 items. Er is ook een verkorte versie die 13 items telt. De psychometrische kwaliteit is redelijk. Het betreft een zelfbeoordelingsversie: de patiënt vult de vragenlijst zelf in. De sensitiviteit voor veranderingen is matig tot goed. Zung Zelbeoordelingsschaal voor depressie (SDS) (1965) Vertaling door: Dijkstra, 1974. De Zung is bedoeld voor de screening van depressie. De test bestaat uit 20 items (10 informeren naar de aanwezigheid en 10 naar de afwezigheid van depressieve symptomen) en omvat 3 schalen: affect, fysiologische equivalenten en psychologische equivalenten. De psychometrische kwaliteiten zijn redelijk.

86


Opmerkingen Het gevaar bij zelfbeoordelingsvragenlijsten bestaat in onderrapportering (en dus onderschatting van ernstige depressie) en overrapportering (en dus overschatting bij subgroep van minder ernstig depressieve patiënten). Zelbeoordelingsvragenlijsten hebben daarentegen ook een aantal voordelen zoals de betrokkenheid van de patiënt, als aanknopingspunt om de symptomen bespreekbaar te stellen, voor de patiënt kan de herkenbaarheid van de symptomen betekenen dat wat hij/zij doormaakt niet abnormaal is, 'er is zelfs al onderzoek rond gebeurd'. De meeste van deze schalen zijn te lang voor de huisartspraktijk. Vandaar dat er een aantal verkorte schalen zijn ontwikkeld. Hierbij wordt op de eerste plaats gedacht aan de screeningsschaal die Goldberg ontwikkelde voor depressie in de huisartspraktijk. In een Nederlands vormingsprogramma voor huisartsen (Jenner, van der Meer, van Os, van den Brink, Tiemens & Ormel, 1995) wordt de INSTEL-screeningsvragenlijst voorgesteld. Daarnaast zijn er de CES-D (lijst van het Centrum voor Epidemiologisch onderzoek naar Depressie) en de SADS, een verkorte versie van de Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia. Bij de keuze tussen verschillende instrumenten kan rekening gehouden worden met de itembias of de selectieve overrepresentatie van bepaalde symptoomgebieden door bepaalde instrumenten. Nolen & Hoogduin (1998, p. 22) presenteren het volgende overzichtsschema: Tabel: Percentage van het totale itembestand per instrument voor verschillende symptoomgroepen (overgenomen uit: Nolen & Hoogduin, 1998, p.22) dimensie* IDS HRS-D Bech MADRS BDI SDS CSRS (Hamilton) Montgomery (Beck) (Zung) (Carroll) -Asberg stemming 20 8 18 30 9 15 8 vegetatief 27 28 18 30 29 35 35 motorisch 10 12 18 5 15 sociaal 13 8 9 5 cognitief 13 28 27 30 52 35 27 angst 10 16 9 10 5 15 prikkelbaar 7 5 5 -

Psychiatrische classificatie

Als er een verdenking is van depressie op basis van de uitkomst op een screeningsinstrument, dan gaat men na of er ook daadwerkelijk sprake is van depressie volgens de criteriaset van de DSM-IV. Op basis van deze criteria werden schalen (CES-D (lijst van het Centrum voor

87


Epidemiologisch Onderzoek naar Depressie) en interviewschema's (SCID-I (Structured Clinical Interview for DSM-IV, voor as I), SCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry, Wing, 1990), Manual voor de Diagnose van Depressie IEZ) ontwikkeld. Van deze instrumenten zijn Nederlandstalige versies beschikbaar.

Symptoomevaluatie

Als derde fase in het diagnostisch proces zal men de ernst van de depressie bepalen. Dit gebeurt op basis van wat de patiënt zelf zegt (zelfbeoordelingsschalen voor de patiënt) en op basis van wat men bij de patiënt observeert (interview- en observatieschalen voor de arts). Soms zijn beide versies parallel beschikbaar. Hamilton Depressieschaal (HRS-D) Dijkstra, 1974. Dit is een interviewschema of observatieschaal om de intensiteit en de frequentie van de depressie vast te stellen. Er wordt vooral gepeild naar de vegetatieve, cognitieve kenmerken van de depressie en comorbide angst. De schaal wordt in de Nederlandse praktijk frequent gebruikt, zo wordt de score op HRS-D gebruikt voor de richtlijn depressie (NHG Standaard Depressie). Uit veel onderzoeken blijkt dat de schaal over goede psychometrische kwaliteiten (interne consistentie, betrouwbaarheid, validiteit) beschikt. Minpunten zijn de gevoeligheid voor veranderingen, de vermenging tussen depressie en angst en de itembias. Er is een oververtegenwoordiging van items die aandacht schenken aan de cognitieve aspecten en aan de somatische, melancholische symptomen. De schaal is daardoor minder aangewezen voor het meten van veranderingen bij toepassing van psychotherapie, bij depressies met atypische kenmerken en bij patiënten met veel somatische kenmerken. Er bestaan twee versies, één van 17 en één van 21 items. Van de schaal van 17 items is er ook een zelfbeoordelingsversie beschikbaar, namelijk de Caroll Self Rating Scale (CSRS). De sensitiviteit voor veranderingen is matig. Montgomery Asberg beoordelingsschaal voor depressie (MADRS) Hartong en Goekoop, 1985. Ook deze schaal wordt in de praktijk veel gebruikt. Voordelen ten opzichte van de HRS-D zijn de veranderingsgevoeligheid en de kortheid. Dit instrument meet de ernst van stemmingsklachten en van vegetatieve en cognitieve klachten. In vergelijking met de mHRS-D ligt de klemtoon minder op somatische klachten. De schaal bestaat uit 10 items die op een 7-puntschaal gescoord wordt door de clinicus.

88


Bech-schaal Deze schaal wordt minder gebruikt. Het sterke punt is de gevoeligheid voor verandering (beter dan van HRS-D en MADRS). Het betreft een 11 itemschaal die gescoord wordt op een 5-puntschaal. Eveneens vermeldenswaardig is de Inventory for Depressive Symptomatology (IDS). Meer dan de HRS-D houdt deze schaal rekening met atypische symptomen van depressie, hetgeen in de huisartspraktijk veelvuldig voorkomt. Verder is het ook een voordeel dat er twee versies bestaan: één voor de arts (IDS-C) en één voor de patiënt (IDS-SR). Dit biedt de mogelijkheid om beide perspectieven met elkaar te vergelijken. Er is een Nederlandstalige versie van de schaal beschikbaar. Ook de Zung zelfbeoordelingsschaal en de Beck Depression Inventory kunnen ingezet worden om de ernst van de symptomen te beoordelen.

89

Overzicht van schalen voor de screening van depressie instrumenten en beoordelingscriteria

soort schaal

BDI Beck depression inventory

zelfbeoordeling

ZUNG zelfbeoordelingsschaal Depressie

voor zelfbeoordeling

Goldberg- schaal voor depressie Hopkins Symptom Checklist (Luteyn ea.) zelfbeoordeling

validiteit -itembias

betrouwbaarheid -interne consistentie (Cronbach alfa) -testhertesting -interbeoordelaars -meet intensiteit van de interne consistentie= goed (0.80depressie 0.89) -samenhang met angst en neuroticisme -klemtoon op cognitieve items -meet frequentie van de depressieve symptomen -samenhang met angst en neuroticisme specificiteit= 0.93

sensitiviteit tijds-investering aantal items, itemscoring (voor en afbreekpunten veranderingen )

0.82

enkele minuten

21 items (verschillende versies) 0-3 (4-puntschaal)

enkele minuten

20 items (verschillende versies) 1-4 (4-puntschaal)

geschikt

-inhoudsvaliditeit= tot goed

redelijk Cronbachs alfa 10 minuten PSYCH-schaal=0.85-0.89 SOMAT-schaal=0.68-0.78 TOTAAL-skore=0.93-0.96 ook goede testhertestingsbetrouwbh. zelfbeoordeling specificiteit = 0.80, 0.82, Cronbachs alfa= 0.90, 0.94, 0.93, 0.89, 0.84, afhankelijk GHQ (General Health Questionnaire) 0.82/, 0.87 0.95 0.74, 0.78 de versie 12/28/30/60 -itemversie + Cronbachs alfa= 0.92-0.94 IDS (Inventory for Depressive zelfbeoordeling Symptomatology (Rush, e.a., 1986, 1996) beoordeling door arts Hamilton Beoordelingsschaal depressie (HRDS) --------------------------------------Carroll Zelfbeoordelingsschaal depressie

voor beoordeling door arts -samenhang met angst gelijktijdige validiteit= goed

CES-D lijst vh Centrum Epidemiologisch onderzoek Depressie HARD depressogram

voor naar

voor zelfbeoordeling:

specificiteit= 0.85

-interne consistentie= (0.80-0.89) -interbeoordelaar= zeer (0.81-1.00)

goed beperkt goed

57 items 4punt-schaal

van 12, 28, 30 of 60 items 4 puntschaal

30 minuten (dus: tijdsintensief voor huisartsenpraktij k!)

17 of 21 items 0-2 (3-puntschaal) 0-4 (5-puntschaal) afbreekpunten: 14-17 18-24 25- …

0.59

beoordeling door arts

beoordeling door arts gelijktijdige validiteit= zeer MADRS goed (Montgomery Asberg Depression Rating (minder somatische items Scale) dan Hamilton) SADS verkorte versie van Schedule for zelfbeoordeling Affective Disorders and Schiz. (Endicott & Spitzer, 1978)

specificiteit= 0.87

90

interne consistentie= goed tot zeer goed 30 minuten zeer (met dit doel goed (0.80-1.00) ontwikkeld) interbeoordelaar= zeer goed (0.81-1.00) 0.74

10 items 7-puntschaal

Literatuur Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelson, M., Mock, J.,& Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 53-63. Carroll, B.J., Feiberg, M., Smouse, P.E., Rawson, S.G., & Greden, J.F. (1981). The Carroll Rating Scale for Depression I. Development, reliability and validation. British Journal of Psychiatry, 138, 194-200. Goldberg, D. (1988). Detecting anxiety and depression in general medical settings. British Medical Journal, 297, 897-899. Hamilton, M. (1960). A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 23, 56-62. Montgomery, S.A., & Asberg, M. (1979). A new depression scale designed to be sensitive to change. Britisch Journal of Psychiatry, 134, 382-389. Nolen, W.A. & Hoogduin, C.A.L. (1998). Behandelstrategieën bij depressie. Cure & Care development. Bohn Stafleu Van Loghum. Rufin, J.C. Ferreri, M. (1984). HARDdiagram. British Journal of Clinical Practice, 2, 31-37. Schotte, C.K.W., De Doncker, D., Maes, M. Cluydts, R., Vankerckhoven, C. & Cosyns, P. (1997). Begripsvaliditeit van de Beck Depression Inventory. Diagnostiekwijzer, 1, 161-175. Stolker, J.J. & Zitman, F.G. (red.). (1994). Meetinstrumenten in de psychiatrie. Een praktische handleiding. Swets & Zeitlinger B.V., Lisse. Zung, W.W.K., & Durham, N.C. (1965). A self rating depression scale. Archives of General Psychiatry, 12, 63-70.

91

92

Hoofdstuk 5

EEN NAVORMINGSCONCEPT VOOR HUISARTSEN OVER DE AANPAK VAN DEPRESSIE

Het vormingsconcept beschrijft de volgende topics: het belang van vorming over de aanpak van depressie door de huisarts, de doelgroep, de beoogde leerdoelen, de leercyclus, didactische overwegingen, de docenten, deelnemingsvoorwaarden, huistaken, de wijze waarop de evaluatie zal gebeuren, praktische informatie zoals de locatie, de tijdsplanning en de accreditering en tenslotte de uitdagingen voor de toekomst.

DE AANPAK VAN DEPRESSIE IN DE HUISARTSPRAKTIJK

Depressie is een belangrijk probleem in de volksgezondheid. Het aantal personen dat aan depressie lijdt is aanzienlijk: ongeveer 7 % van de bevolking krijgt vroeg of laat met een depressie te kampen. Vaak is de aandoening chronisch of is er sprake van herval (Van Audenhove, e.a. 1996). Vooral de huisartsen komen in aanraking met de brede groep van depressieve patiënten. De huisartsen fungeren als poortwachters. Ze spelen een sleutelrol in de detectie van depressie. Een grote groep depressieve patiënten wordt op de eerste lijn behandeld door de huisarts. Voor een aanzienlijke groep patiënten wordt de psychiater geconsulteerd of wordt naar een psychiater of naar een tweede of derdelijns GGZvoorziening verwezen. Dit detecteren, correct diagnosticeren en behandelen of ten gepaste tijde doorverwijzen van patiënten vereist specifieke inzichten en vaardigheden van de huisarts. Het gebruik van evidence-based protocollen en hulpmiddelen kan daarbij een belangrijke steun zijn. Maar de tijdsdruk laat huisartsen vaak niet toe om de wetenschappelijke literatuur bij te houden en te overzien, laat staan om de protocollen, hulpmiddelen en tips ingang te doen vinden in hun praktijk. Het navormingsprogramma voor huisartsen over depressie streeft er dan ook naar om een geïntegreerd overzicht te bieden van de relevante evidence-based

93

informatie en om deze op een praktijkgerichte wijze een aanvulling te laten zijn op de reeds bestaande beroepsdeskundigheid van de artsen.

DOELGROEP De doelgroep bestaat uit de huisartsen in de regio Brugge. Het navormingsprogramma zal niet enkel worden aangeboden aan de kerngroep van artsen die betrokken zijn bij de uitbouw van het transmuraal protocol voor depressie. Het programma staat ook open en is ook bruikbaar voor andere geïnteresseerde artsen uit de regio.

LEERDOELEN

De typische invalshoek van dit vormingsprogramma is het werken rond kennis, inzichten, vaardigheden en attitudes die een centrale rol spelen in de aanpak van depressie in de huisartspraktijk. De thema’s die gekozen worden dienen in te spelen op de knelpunten die de huisartsen ervaren in de praktijk. De thema’s die prioritair geacht worden voor vorming voor huisartsen zijn de volgende: (1) het transmurale protocol depressie en de rol en taken van de huisarts daarin (2) het diagnostische proces (3) de behandeling van depressie, (4) communicatie met aandacht voor een aantal basisgesprekstechnieken en relationele grondhoudingen ten opzichte van patiënten zoals actief luisteren, motiveren, informatie geven, (5) indicatiestelling als besluitvormingsproces dat uitmondt in een behandelingsaanbod aan de patiënt en (6) de samenwerking met de psychiater en andere disciplines. Voor de concrete inhoud kan er inspiratie geput worden uit bestaande vormingsprogramma's in Nederland (Jenner ea., 1998). De bovenstaande onderwerpen zullen specifiek benaderd worden vanuit de vragen en de ervaringen van de deelnemersgroep. Het is de bedoeling om de huisartsen te begeleiden in een proces van theoretische verdieping en systematisering van hun opgedane ervaringen. Men beoogt de huisartsen de nodige handvaten aan te reiken om hun deskundigheid verder uit te bouwen en om een scherper inzicht te verwerven in hun eigen rol bij de detectie, diagnose en behandeling van depressie.

94

LEERCYCLUS

Kenmerkend voor dit programma is de koppeling van inhoudelijke doelstellingen aan een taakgerichte werking van de deelnemersgroep. Er wordt vertrokken van de bestaande vormingsnoden van het deelnemende huisartsen om in de vormingsgroep te komen tot een uitwerking van de knelpunten en het plannen van een aanpak. De theoretische achtergrond, de concrete hulpmiddelen en mogelijke denkpistes neemt de huisarts mee naar zijn praktijk en beoordeelt daar hoe de aangedragen inzichten kunnen bijdragen tot een optimale detectie, diagnose en begeleiding van patiënten. Deze aanpak sluit aan bij de stappen in het onderstaande schema. inventarisatie en analyse noden van de deelnemende huisartsen

planning en vervolgens uitvoering van de vormingsmodules

bepaling van de vormingsdoelen

evaluatie tijdens en na het programma

Dit schema van Polya (1973) beschrijft de best mogelijke te volgen procedure of aanpak in het geval men op voorhand zijn doel nog niet geheel exact kan bepalen. Dit is het geval bij het organiseren van een vormingscyclus. Er kunnen wel doelstellingen of eindtermen voor de vorming bepaald worden, maar het vormingsgebeuren dient anderzijds ook in te haken op de noden van de specifieke doelgroep en in te spelen op de continue ontwikkelingen in het werkveld. Dit kan wanneer men vorming opvat als een proces.

DIDACTISCHE OVERWEGINGEN

Er bestaat zeer veel research en kennis over het beïnvloeden van mensen, waarvan in het huidige vormingsconcept van huisartsen slechts met mondjesmaat gebruik wordt van gemaakt. Globaal zien we dat passieve verspreiding van richtlijnen niet werkt, maar dat gerichte inspanning van de deelnemers nodig is om gedrag te veranderen (Kuipers ea., 2000). Het programma zal een evenwicht zoeken tussen een 'learning' programma en een 'teaching' programma. Enerzijds kan men er niet buiten om kennis en informatie aan te dragen

95

(teaching), maar er is ook voortdurend aandacht voor de implementatie van de kennis in de eigen praktijk (learning). Er wordt vertrokken van de deskundigheid van de huisartsen om deze te toetsen aan de huidige staat van de wetenschap (vertegenwoordigd door de bestaande en opgestelde protocollen). Ook de eventuele weerstand tegen de aangebrachte protocollen kan aan bod komen. Bij het begin van het programma zullen de specifieke noden en verwachtingen van de deelnemers in kaart worden gebracht. Dit is belangrijk wil men mensen persoonlijk motiveren, en het persoonlijk gemotiveerd zijn is een voorwaarde voor gedragsverandering (Prochaska en Diclemente, 1985).

DOCENTEN

Huisartsen en psychiaters die deskundig zijn op de specifieke deelgebieden van een module zullen aangesproken worden om een module voor hun rekening te nemen. De betrokkenheid bij het project 'tussen de lijnen' is geen voorwaarde om als docent op te treden. Wat wel van cruciaal belang is binnen de opzet van het programma is een interactieve didactische stijl van de docenten en hun bereidheid om in te gaan op vragen van de deelnemende artsen. Zij dienen bereid te zijn om hun verhaal op grond van de vragen van de deelnemers op te bouwen. Het doceren zal tot een minimum beperkt worden. Een bijkomend aandachtspunt is dat de docenten best geen binding hebben met één bepaalde farmaceutische industrie. Dit moet toelaten dat de discussie tussen de artsen, bijvoorbeeld over de voor-en nadelen van medicamenteuze therapieën, in een maximale openheid kan gevoerd worden.

DEELNEMINGSVOORWAARDEN

De vorming richt zich op de eerste plaats tot huisartsen die reeds ervaring hebben met het praktijkveld. Het betreft immers gedeeltelijk een learning programma, waarvan de ‘rijkdom’ in grote mate bepaald wordt door de inbreng van de praktijkervaringen van de deelnemers. De deelname vereist een actieve en ononderbroken medewerking aan de verschillende vormingsmodules. Het betreft een totaalpakket wat betekent dat de deelnemers inschrijven voor alle modules. De deelname aan de verschillende sessies biedt de mogelijkheid om een procesgebeuren te starten en de deelnemers onder te dompelen in een manier van denken en probleemoplossend kijken naar de problematiek. In die zin is het volgen van het programma

96

over de aanpak van depressie, ook zinvol voor de omgang met patiënten met andere stoornissen. Er wordt gestreefd naar relatief kleine groepen (12 à 16-tal deelnemers) zodat iedereen aan bod kan komen en boeiende contacten kan leggen.

HUISTAKEN

Om de vormingsmomenten optimaal en efficiënt te laten verlopen, zullen de deelnemende huisartsen een gerichte huistaak krijgen ter voorbereiding van een module. Het kan gaan om:  een literatuuropdracht (bv. schema uit de syllabus bestuderen in verband met indicatiestelling),  een (zelf)observatie-opdracht (bv. hoe pakt men de screening van depressie aan? welke vragen stelt men?)  een reflectie-opdracht (bv. wat ziet men als de eigen mogelijkheden en taken, en waar botst men op de eigen grenzen?)

EVALUATIE

De evaluatie zal zich zowel richten (1) op de impact van het programma op het gedrag van de groep deelnemers als (2) op het leerproces van elke individuele huisarts. Bij de eerste vorm van evaluatie zullen objectieve criteria gehanteerd worden, zoals het aantal verwijzingen en het aantal collegiale consultaties, of veranderingen in het voorschrijfgedrag van bepaalde medicatie. Alle deelnemende artsen zullen voorafgaand aan het programma gevraagd worden om een vragenlijst invullen. Na het beëindigen van het programma zal op verschillende vastgestelde tijdstippen een procesevaluatie gebeuren en zal gekeken worden in welke mate en op welke wijze het programma geïmplementeerd wordt in de praktijk. Daarnaast zal er ook een zelfbeoordeling gebeuren door de artsen aan de hand van 'personal goal attainment scaling'. Dit houdt in dat elke huisarts evalueert welke persoonlijke doelen gerealiseerd zijn en welke (nog) niet. De niet gerealiseerde doelen kunnen dan een werkpunt vormen voor de toekomst.

97

PRAKTISCHE INFORMATIE: ACCREDITERING

LOCATIE,

TIJDSPLANNING

EN

Praktische afspraken in verband met de locatie, de tijdsplanning en accrediteringsvoorwaarden moeten nog verder besproken worden in overleg met de kerngroep van huisartsen.

UITDAGINGEN VOOR DE TOEKOMST

Het vormingprogramma dat in deze projectopzet ontwikkeld wordt, is afgestemd op de aanpak van depressie en richt zich op de huisartsen uit de regio Brugge en omstreken. Naar de toekomst toe is het echter ook het streefdoel om de producten van het huidige pilootproject te vertalen naar andere doelgroepen en aan te bieden in andere regio's. Op langere termijn is het de bedoeling om de verworven inzichten en protocollen ook in te bouwen in de basisopleiding voor de huisartsen.

98

BIJLAGE 1

BIJLAGE 1: HET TRANSMURAAL PROTOCOL DEPRESSIE REGIO BRUGGE Stap 1 : Diagnostiek huisarts Bij vermoeden van depressie dient de diagnose bevestigd te worden aan de hand van de DSM IV criteria. Bij risicogroepen (bv. chronische ziekte) kan in een eerste fase gebruik gemaakt worden van screeningsinstrumenten, met vervolgens evaluatie van de symptomen met behulp van de DSM IV criteria. DSM IV criteria voor Depressieve Stoornis 1. sombere stemming . 2. verlies van interesse of plezier in bijna alle activiteiten. 3. duidelijk gewichtsverlies of gewichtstoename (zonder dat dieet gehouden wordt) of wisselingen in de eetlust. 4. slapeloosheid of overmatig slapen 5. psychomotore agitatie of remming 6. vermoeidheid of verlies van energie 7. gevoelens van waardeloosheid of overmatige of inadequate schuldgevoelens 8. besluiteloosheid of verminderd vermogen om na te denken of zich te concentreren. 9. terugkerende gedachten aan de dood, aan suïcide of een suicidepoging. -Om de diagnose depressieve stoornis te mogen stellen, moet er gedurende ten minste 2 weken aan 5 criteria worden voldaan, waaronder minstens 1 van de kernsymptomen (1.) en (2.). -De symptomen zijn bijna dagelijks aanwezig, gedurende het grootste deel van de dag en veroorzaken in significante mate lijden of disfunctioneren. -Er is geen organische oorzaak aantoonbaar. -De stoornis is geen normale reactie op het verlies van een geliefd persoon. Indien de diagnose Depressieve Stoornis gesteld is, kan nog een onderscheid gemaakt worden tussen ernstige depressieve stoornis en lichte/matige depressieve stoornis. Dit onderscheid kan gemaakt worden met behulp van de Hamilton Rating Scale for Depression (HRDS). De huisarts zal zich echter vooral baseren op subjectieve klinische inschatting (ernst van depressieve symptomen zoals gewichtsverlies, slaapstoornissen, psychomotore retardatie en de mate van disfunctioneren). Het uitgangspunt is dat de huisarts zelf behandelt (stap 2). In volgende omstandigheden is advies (stap 3) of verwijzing (stap 4) naar een psychiater aangewezen: Stap 3: bij twijfel over diagnose of behandelbeleid kan een éénmalige consultatie (of telefonisch advies) gebeuren. Stap 4: indien de depressie gepaard gaat met psychotische symptomen (wanen of hallucinaties), suïcidaliteit, alcohol misbruik, wanneer de patiënt eerdere manische episoden heeft doorgemaakt of indien een ingestelde behandeling faalt, is verwijzing aangewezen. Verwijzing is ook aangewezen indien indicatie voor specifieke psychotherapeutische begeleiding of vragen in verband hiermee (ernstige psychosociale problematiek of persoonlijkheidsstoornis).

101

BIJLAGE 1

Stap 2 : Therapie huisarts Bij een licht tot matige depressie zijn antidepressiva niet zonder meer geïndiceerd; wel: -Uitleg over het ziektebeeld -Voorlichting en psychosociale begeleiding -Zonodig specifieke psychotherapie -Bij recidief van vroegere depressie en eerder gunstige reactie op antidepressivum, of persisteren van de klachten wordt best een antidepressivum gestart Bij een ernstige depressie is een behandeling met antidepressiva aangewezen. Alle antidepressiva zijn even effectief. De keuze zal mede bepaald worden door: vroegere reactie op antidepressivum, co-morbiditeit, suiciderisico,… Op basis van bijwerkingsprofiel en veiligheid bij overdosering hebben de moderne antidepressiva in eerste instantie de voorkeur. SSRI's, SNRI, NRI of TCA Citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline: standaard dosis 1 maal per dag, zonodig optitreren tot 2 maal standaarddosis per dag. Venlafaxine: starten met 75 mg per dag, zonodig optitreren tot 150 mg per dag. Reboxetine: 2 x 2 mg per dag, optitreren naar 2 x 4 mg per dag. Trazodone: starten met 100-150 mg, optitreren naar 300 mg. TCA: starten met 25-75 mg 's avonds, optitreren met 25 mg per 3 dagen tot 100-150 mg per dag. De dosis bij uitblijvend effect na 2-3 weken optitreren. Indien duidelijk respons binnen 4-6 weken: therapie gedurende 6 maanden verder zetten. Was de patiënt eerder depressief: therapie gedurende 1-2 jaar verder zetten. Indien geen duidelijk respons na 6 weken behandeling: overschakelen op een ander modern antidepressivum of een tricyclisch antidepressivum. Stap 3 : Consultatie psychiater Ter ondersteuning van de behandeling kan de huisarts de psychiater telefonisch consulteren of kan een éénmalige consultatie bij de psychiater gebeuren. Consultaties kunnen o.a. betreffen : -advies over diagnostiek -advies over medicatiebeleid -advies over indicatie psychotherapeutische begeleiding -advies over al of niet doorverwijzen Huisartsen kunnen hiertoe contact opnemen met het secretariaat van de betreffende poliklinieken (telefoon nrs……). Een verwijsbrief bevat best de volgende gegevens: reden van verwijzing, vermoedelijke diagnose, medicatie en (dosis en duur) en co-medicatie, relevante gegevens uit voorgeschiedenis. Indien gewenst ziet de psychiater, in samenspraak met de huisarts de betreffende patiënt één van de daaropvolgende dag.

102

BIJLAGE 1

In crisissituaties kan 24/24 uur beroep gedaan worden op crisisdienst (EPSI). De huisarts krijgt na het consult altijd een schriftelijk of telefonisch advies. Stap 4 : Verwijzing naar tweede lijn In de volgende omstandigheden is verwijzing naar de tweede lijn aangewezen: -indien de depressie gepaard gaat met psychotische symptomen -suïcidaliteit -eerdere manische episoden -alcohol misbruik -falen van de ingestelde behandeling (adequate behandeling met 2 verschillende antidepressiva) -ernstige symptomen, met zodanig disfunctioneren, dat opvang in de thuissituatie niet mogelijk is -specifieke psychotherapeutische begeleiding Verwijzing kan gebeuren voor ambulante behandeling of voor opname. Voor ambulante behandeling of voor opname tijdens de kantooruren wordt contact opgenomen met de betreffende secretariaten van de polikliniek. Voor dringende opname buiten de kantooruren wordt best de EPSI gecontacteerd. Ambulante afspraak Een ambulante afspraak vindt plaats binnen de 10 werkdagen. De huisarts ontvangt hiervan binnen 10 werkdagen na de afspraak een verslag met diagnose, behandeling en verder beleid. Verdere behandeling door de tweede lijn Tijdens de verdere behandeling (ambulant of opname) wordt de huisarts, na toestemming van de patiënt, regelmatig op de hoogte gehouden. In geval van bijzondere omstandigheden brengt de psychiater de huisarts telefonisch op de hoogte. Combinaties van behandeling huisarts en psychiater kunnen afgesproken worden. Uiteraard dient er dan onderlinge afstemming te zijn en duidelijk afgesproken te worden wie wat doet. Stap 5 : Nazorg Na stopzetten van de ambulante behandeling of opname ontvangt de huisarts een verslag met de nazorgplanning, waarin afspraken over wie wat doet, eventuele follow-up consultaties bij psychiater, psychotherapeutische follow-up, verder medicatie beleid. Bereikbaarheid

103

BIJLAGE 2

BIJLAGE

2:

ONDERZOEKSDOSSIER:

DE

DIAGNOSTISCHE

PROCESSEN

EN

DE

BESLUITVORMINGSPROCESSEN VAN DE HUISARTS BIJ DEPRESSIE

Het onderzoek bestaat hierin dat u uw diagnostisch proces weergeeft bij de eerste vijf volwassen patiënten uit uw praktijk waarbij u een depressie vermoedt. Het moet gaan om patiënten tussen de 18 en de 65 jaar, bij wie geen geschiedenis van depressie gekend is. Patiënten die u reeds begeleidt of behandelt voor depressie komen dus niet in aanmerking. Voor elk van deze patiënten dient u een dossier in te vullen, waarin u aangeeft op welke klachten u het vermoeden van depressie baseert, hoe u tot een diagnostische classificatie komt, hoe u de ernst van de depressie inschat en hoe dit uitmondt in een beleid. Daarenboven is voorzien dat u elk van deze patiënten de Beck-depressieschaal laat invullen, en dat u zelf de INSTEL-depressieschaal scoort. Op de achterzijde van deze bundel kan u eventueel de gegevens noteren van patiënten waarbij u een depressie vermoedt maar die u om een bepaalde reden niet opneemt in het onderzoek, bv. omwille van tijdsgebrek op het moment van de consultatie. Gebruik dit blad enkel in uitzonderlijke gevallen. Datum: ………………………………………………….….. Uw naam: …………………………………………………... Initialen van de patiënt: ……………………………………. Geslacht van de patiënt: ……………………………………. Geboortedatum van de patiënt: …………………………….. De antwoorden op deze vragenlijst zijn vertrouwelijk en zullen anoniem behandeld worden.

105

BIJLAGE 2 Op de linkerzijde van dit dossier vindt u: -een situering van de diagnostische processen en van de besluitvormingsprocessen in een stepped-care aanpak van depressie, zoals beschreven in het transmuraal protocol; -uitleg bij de opeenvolgende diagnostische stappen: casefinding, classificatie, ernstbepaling; -instructies bij de depressie beoordelingsschalen (Instel / Beck); -ondersteunende informatie (checklist van verdachte klachten, van differentiaal diagnosen, ….). De linkerbladzijden zijn bedoeld als 'werkmiddel' ter ondersteuning van uw redeneerproces. Binnen de kaders op deze bladzijden kan aangekruist of omcirkeld worden.

 STAP 1:DIAGNOSTIEK HUISARTS De eerste stap in het transmuraal protocol voor de aanpak van depressie is de diagnostiek door de huisarts. Het diagnostisch proces van depressie bestaat globaliter uit drie fasen: de casefinding, de classificatie en de beoordeling van de ernst. De huisarts steunt zijn beleid op de uitkomst van dit diagnostische proces. 1. Casefinding Casefinding staat hier voor doelgerichte diagnostiek bij een selecte groep van personen bij wie de huisarts een depressie vermoedt. Dit is te onderscheiden van een veralgemeende screening. Het vermoeden van depressie kan gebaseerd zijn op (Jenner ea., 1995, p. 13): -vage of onduidelijke klachten waarvan gekend is dat ze kunnen verwijzen naar depressie Algemeen:

Moeheid Vage, niet specifieke klachten Onbegrepen, langer bestaande pijn Maag/darm: Veranderde eetlust Niet specifieke buikklachten Neurologisch: Hoofdpijn Psychisch: Angstig, gespannen, prikkelbaar, geagiteerd Geen plezier kunnen hebben, verlies van interesse Apathie, futloos, lusteloos, niet meer aan kunnen, traagheid Somber, gedeprimeerd Niet kunnen concentreren Piekeren, tobben, besluiteloosheid Schuldig voelen, gevoel tekort te schieten, niet verder willen leven Slaapproblemen Geen zin in vrijen -een verliesgebeurtenis in het recente verleden van de persoon. Een verliesgebeurtenis kan zich situeren op het vlak van gezondheid, relaties, werk, vrijheid. -werkverzuim -… Depressieve symptomen kunnen een onderdeel zijn van een somatische stoornis (zoals hypothyroïdie, anemie, …) of van een bipolaire stoornis. De arts zal deze andere mogelijke verklaringen vaak eerst uitsluiten (oa. door bloedonderzoek, door de vraag naar anamnestische gegevens i.v.m. vroeger 'manisch' gedrag) alvorens verder te onderzoeken of er sprake is van een majeure depressie. 106

BIJLAGE 2 Op de rechterbladzijden vindt u: -vragen naar de overwegingen die u maakt tijdens uw besluitvormingsproces; -vragen naar uw ervaringen met het gebruik met de INSTEL en de BECK. De rechterbladzijden zijn bedoeld om de opeenvolgende stappen in uw redeneerproces in kaart te brengen. Noteer uw antwoorden in de vrije ruimte binnen de kaders. De ondersteunende informatie op de linkerbladzijden kan u hierbij helpen. 1. Casefinding Om welke reden denkt u aan depressie bij deze patiënt? Beschrijf zo concreet mogelijk de klachten (p. 2), observatiegegevens en klinische indrukken waarop u uw vermoeden van depressie steunt.

Hoelang heeft u reeds het vermoeden dat deze patiënt depressief is?

Wat was de primaire aanmeldingsklacht van de patiënt?

Welke andere stoornissen heeft u eerst uitgesloten?

Is er volgens u sprake van een somatische comorbiditeit, een sociale problematiek of een andere psychische stoornis (naast de vermoede depressie)? Zo ja, beschrijf waar u aan denkt.

107

BIJLAGE 2 Bij vermoeden van depressie, kan de afname van een beoordelingsschaal door de arts of het invullen van een vragenlijst door de patiënt een meerwaarde betekenen. In het kader van het onderzoek is het belangrijk dat u beide soorten instrumenten gebruikt en uw ervaringen ermee weergeeft.

Beoordelingsschaal voor de arts De INSTEL is bedoeld als een snel en structurerend hulpmiddel om te bepalen of meer uitgebreide diagnostiek zin heeft, maar levert geen enkel diagnostisch bewijs. Stel de twee eerste vragen aan de patiënt. -Als de patiënt op beide vragen neen antwoordt, is de kans op depressie erg klein. -Als de patiënt op één of op beide vragen ja antwoordt, stelt u ook de vragen 3 t/m 8. JA

NEEN

1. Heeft u de laatste tijd uw interesse verloren voor dingen die u gewoonlijk voor uw plezier deed? 2. heeft u zich de laatste tijd gespannen gevoeld? 3. Heeft u zich de laatste tijd somber of neerslachtig gevoeld? 4. Heeft u de laatste tijd gebrek aan energie gehad of zich doodop gevoeld? 5. Heeft u zich de laatste tijd veel moeilijker kunnen concentreren dan gewoonlijk? 6. Heeft u zich de laatste tijd waardeloos gevoeld? 7. Heeft u de laatste tijd problemen gehad met doorslapen, zodat u 's nachts een aantal keren wakker werd? 8. Bent u de laatste tijd het vertrouwen in uzelf kwijtgeraakt? -Als de patiënt op de vragen 3 t/m 8, op drie of meer vragen ja antwoordt, gaat u na of de patiënt beantwoordt aan de DSM-IVcriteria voor depressie (zie p. 8).

108

BIJLAGE 2

Stel de vragen van de INSTEL-depressieschaal aan de patiënt Wat valt u op in het resultaat op de INSTEL-depressieschaal (bv. score op bepaalde items, het itemprofiel)?

Wat zijn positieve ervaringen met het gebruik van een schaal zoals de INSTEL en wat ervaart u eventueel als knelpunten? Positieve ervaringen:

Knelpunten:

Hoe zal u het resultaat bespreken in uw contact met de patiënt?

109

BIJLAGE 2 Beoordelingsschaal voor de patiënt De BECK depressie schaal (zie aparte bijlage) is zowel bedoeld voor de screening van depressie als voor het maken van een inschatting van de ernst. Het betreft een schaal met 21 items die ingevuld wordt door de patiënt. Er worden steeds vier, in ernst gerangschikte uitspraken gedaan die verschillende uitingen van depressie weergeven. De meeste vragen peilen naar de cognities van de patiënt. Daarnaast zijn er ook vragen over de vegetatieve symptomen van de patiënt, over de stemming, over het sociale functioneren en over de mate waarin de patiënt prikkelbaar is. De huisarts is vrij om te beslissen waar en wanneer hij/zij de patiënt de vragenlijst laat invullen, en op welke wijze hij/zij de resultaten van de vragenlijst met de patiënt bespreekt. Scoring en interpretatie van de BECK-scores door de huisarts -Tel de cijfers op die voor de antwoorden staan die de patiënt geeft. Zorg dat u per groep uitspraken maar 1 cijfer neemt. Indien de patiënt meerdere antwoorden aangekruist heeft, neemt u het hoogste cijfer. -Vergelijk de totaalscore met de gegevens uit de normtabel. Bouman, Luteijn, Albersnagel en van der Ploeg hebben in 1985 de volgende cut-offscores bepaald (op basis van onderzoek bij een heterogene psychiatrische patiëntengroep). SCORE 0-2 3-7 8-14 15-22 23-25 26-36 37-63

INTERPRETATIE ernst depressie zeer laag niet depressief laag niet depressief beneden gemiddeld niet depressief gemiddeld mild depressief boven gemiddeld matig depressief hoog ernstig depressief zeer hoog (zeer) ernstig depressief

-Wanneer de patiënt een score haalt van 15 of meer, is het aangewezen dat de huisarts verder diagnostisch onderzoek inzet (op basis van de DSM-IV criteria, zie p. 8) om uit te klaren of er sprake is van een depressieve stoornis. De Beck-score laat ook toe om de ernst van de depressie meer nauwkeurig te bepalen (p. 10). Dit is belangrijk voor het beleid dat de huisarts zal instellen.

110

BIJLAGE 2

 Laat de patiënt de Beck depressie schaal invullen (zie bijlage) Totaalscore: …………op 63 Wat vindt u opvallend in het resultaat op de Beck-schaal (bv. totaalscore, score op bepaalde items, …)?

Wat zijn positieve ervaringen met het gebruik van een zelfbeoordelingsschaal zoals de Beck en wat ervaart u eventueel als knelpunten? Positieve ervaringen:

Knelpunten:

Hoe zal u het resultaat bespreken in uw contact met de patiënt?

111

BIJLAGE 2 2. Classificatie Aan de hand van de DSM-IV criteria moet worden uitgemaakt of er effectief sprake is van een depressie bij de patiënt. Globaliter kan een onderscheid gemaakt worden tussen depressie in engere zin of majeure depressie en dysthymie.

DSM IV criteria voor Majeure Depressieve Stoornis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Sombere stemming . Verlies van interesse of plezier in bijna alle activiteiten. Duidelijk gewichtsverlies of gewichtstoename (zonder dat dieet gehouden wordt) of wisselingen in de eetlust. Slapeloosheid of overmatig slapen Psychomotore agitatie of remming Vermoeidheid of verlies van energie Gevoelens van waardeloosheid of overmatige of inadequate schuldgevoelens Besluiteloosheid of verminderd vermogen om na te denken of zich te concentreren. Terugkerende gedachten aan de dood, aan suïcide of een suicidepoging.

-Om de diagnose majeure depressieve stoornis te mogen stellen, moet er gedurende ten minste 2 weken aan 5 criteria worden voldaan, waaronder minstens 1 van de kernsymptomen (1) en (2). -De symptomen zijn bijna dagelijks aanwezig, gedurende het grootste deel van de dag en veroorzaken in significante mate lijden of disfunctioneren. -Er is geen organische oorzaak aantoonbaar. -De stoornis is geen normale reactie op het verlies van een geliefd persoon.

DSM IV criteria voor Dysthyme Depressieve Stoornis Wanneer er gedurende ten minste twee jaar een depressieve stemming is, in combinatie met twee symptomen van een majeure depressie, spreekt men over 'dysthymie'. De klachten van de patiënt zijn meer dan de helft van de tijd aanwezig. Een contra-indicatie voor dysthymie is wanneer de patiënt rapporteert dat hij/zij gedurende deze twee jaren een langdurige periode (meer dan twee maanden) symptoomvrij was.

Belangrijke differentiële diagnosen voor 'majeure depressie' zijn: -organische stoornissen -psychotische stoornissen -dementie -rouwreactie -angststoornissen -persoonlijkheidsstoornissen -overspanning, burn-out -somatisering

112

BIJLAGE 2 2. Classificatie

Tot welke diagnose komt u op basis van de DSM-IV (majeure depressie, dysthymie, andere…)? Duid op de linkerbladzijde de criteria aan waarop de patiënt volgens u positief scoort.

Welke differentiële diagnosen heeft u in overweging genomen?

113

BIJLAGE 2 3. Ernstbeoordeling Indien de diagnose Depressieve Stoornis gesteld is, kan nog bepaald worden hoe ernstig de depressieve stoornis is. Voor de klinische inschatting van de ernst van de depressie steunt de huisarts zich op: - een evaluatie van de aanwezige depressieve symptomen zoals gewichtsverlies, slaapstoornissen, psychomotore retardatie - de mate van disfunctioneren. De DSM-IV geeft volgende specificaties van de ernst: Licht depressief: -weinig of niet meer symptomen dan nodig om de diagnose te stellen -symptomen leiden enkel tot geringe beperkingen in het beroepsmatig functioneren of in de normale sociale activiteiten of relaties met anderen Matig depressief: -symptomen: tussen 'licht' en 'ernstig' -functionele beperkingen: tussen 'licht' en 'ernstig' Ernstig depressief zonder psychotische symptomen: -verschillende symptomen, meer dan nodig om de diagnose te stellen -én symptomen die duidelijk interfereren met het beroepsmatig functioneren, of met de gewone sociale activiteiten of relaties met anderen Ernstig depressief met psychotische symptomen: -wanen of hallucinaties (specificeer of ze stemmingscongruent of stemmingsincongruent zijn)

-Het onderscheid tussen een lichte, matige of ernstige depressie kan ook gemaakt worden met behulp van de Beck depressie schaal. Hoe hoger de patiënt scoort op de Beck-depressieschaal, hoe ernstiger de depressie wordt ingeschat. Het patiëntenoordeel is heel belangrijk, maar ook subjectief: een valkuil is dat patiënten een over- of onderschatting geven van hun depressieve symptomen. Vandaar dat het belangrijk is om een integratie te maken van de beide perspectieven: het patiëntenoordeel en uw klinisch expertenoordeel. Ze kunnen beschouwd worden als complementair.

114

BIJLAGE 2 3. Ernstbeoordeling Hoe ernstig schat u de depressie in? Geef uw beoordeling op basis van de DSM-IV specificaties. Omcirkel de ernstgraad die volgens u van toepassing is: licht depressief - matig depressief - ernstig depressief Licht toe hoe u tot deze beoordeling komt. Geef ook aan wat u eventueel doet twijfelen.

Wat voegt de kennis van de score op de Beck-schaal en de bespreking ervan met uw patiënt toe aan uw klinisch oordeel?

115

BIJLAGE 2 Stap naar beleid

 STAP 2: THERAPIE HUISARTS Gezien de ernst medebepalend is voor de behandeling die de arts optimaliter kan instellen, is het belangrijk om deze zorgvuldig in te schatten. In het transmuraal protocol voor de aanpak van depressie door de huisarts vindt men het volgende advies:

*Bij een licht tot matige depressie zijn antidepressiva niet zonder meer geïndiceerd; wel: -Uitleg over het ziektebeeld -Voorlichting en psychosociale begeleiding -Zonodig specifieke psychotherapie -Bij recidief van vroegere depressie en eerder gunstige reactie op antidepressivum, of persisteren van de klachten wordt best een antidepressivum gestart *Bij een ernstige depressie is een behandeling met antidepressiva aangewezen. Alle antidepressiva zijn even effectief. De keuze zal mede bepaald worden door: vroegere reactie op antidepressivum, co-morbiditeit, suiciderisico,… . Op basis van bijwerkingsprofiel en veiligheid bij overdosering verdienen de moderne antidepressiva in eerste instantie de voorkeur.

Het uitgangspunt is dat de huisarts zelf behandelt. In sommige omstandigheden is echter advies van of verwijzing naar een psychiater aangewezen.

 STAP 3: CONSULTATIE PSYCHIATER Bij twijfel over diagnose of behandelbeleid kan een éénmalige consultatie (of telefonisch advies) gebeuren.

 STAP 4: VERWIJZING NAAR DE TWEEDE LIJN Indien de depressie gepaard gaat met psychotische symptomen (wanen of hallucinaties), suïcidaliteit, alcohol misbruik, wanneer de patiënt eerdere manische episoden heeft doorgemaakt of indien een ingestelde behandeling faalt, is verwijzing aangewezen. Verwijzing is ook aangewezen indien indicatie voor specifieke psychotherapeutische begeleiding of vragen in verband hiermee (ernstige psychosociale problematiek of persoonlijkheidsstoornis).

 STAP 5: NAZORG Na stopzetten van de ambulante behandeling of opname ontvangt de huisarts een verslag met de nazorgplanning, waarin afspraken over wie wat doet, eventuele follow-up consultaties bij psychiater, psychotherapeutische follow-up, verder medicatie beleid.

116

BIJLAGE 2 Stap naar het beleid Hoe plant u uw beleid naar de patiënt toe? Specificeer zo concreet mogelijk.

Hartelijk dank voor uw medewerking ! 117

BIJLAGE 2 Vermeld op deze bladzijde de patiënten die zich aanmelden en bij wie u een depressie vermoedt, maar die u niet betrekt in het actie-onderzoek. Noteer de datum waarop de patiënt bij u op consultatie kwam en geef ook kort aan wat de reden is waarom u het dossier i.v.m. het diagnostisch proces niet invult voor de patiënt.

PATIËNT

DATUM

REDEN

1

2

3

4

5

…

118

ONTWIKKELING VAN EEN STEPPED-CARE PROGRAMMA IN DE BEHANDELING VAN DEPRESSIE DOOR HUISARTSEN EN PAAZ-PSYCHIATERS

Recommend Documents